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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
SALA SUPERIOR DE SAN JUAN

CENTRO MÉDICO DEL TURABO, INC. CIVIL NÚM.: SJ2023CV04899

H/N/C HOSPITALES HIMA SAN PABLO
SALA: 904
Demandante
SOBRE:
v.
ENTREDICHO PROVISIONAL,
TRIPLE-S SALUD, INC.; TRIPLE S INJUNCTION PRELIMINAR Y
ADVANTAGE INC. PERMANENTE, SENTENCIA
DECLARATORIA Y DAÑOS Y
Demandados PERJUICIOS

SENTENCIA PARCIAL

I. Breve resumen del tracto procesal

El presente caso tiene su génesis el 23 de mayo de 2023 cuando el Centro Médico del Turablo, Inc.

h/n/c Hospitales HIMA San Pablo (Hospitales HIMA) presentaron una Demanda jurada en entredicho

provisional, injunction preliminar y permanente, sentencia declaratoria, remedios provisionales y daños y perjuicios al

amparo de la Regla 57 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V, R. 57, y los artículos 675 –687 del Código

de Enjuiciamiento Civil, 32 LPRA secs. 3421–3533, contra Triple-S Salud, Inc. y Triple S Advantage Inc.

(en conjunto, Triple S). En síntesis, Hospitales HIMA alegó que estos tenían un contrato con Triple S por

los últimos 31 años como proveedor de servicios de salud. El 31 de marzo de 2023, Triple S emitió una

Notificación de No Renovación del Contrato entre ambos. Según Hospitales HIMA, esta notificación

responde a que estos han exigido el cobro en los tribunales de múltiples reclamaciones adeudadas y por

presentar una querella ante el Comisionado de Seguros puesto que el foro interno que Triple S aparentaba

tener era simulado. Según estos, se debe emitir un injunction para detener la actuación ilegal de parte de

Triple S de no renovar el contrato sin establecer justa causa como lo requiere la ley. Según estos, no emitir

el injunction preliminar, pudiera causar un daño irreparable e inminente al dislocar e impactar los

servicios médico-hospitalarios de la población que sirven los Hospitales HIMA.

El 30 de mayo de 2023, Triple S presentó una Moción de desestimación. Según estos, el contrato entre

las partes y la Ley Federal que gobierna esta actividad autoriza a una parte a terminar el contrato, incluso

sin justa causa, siempre y cuando lo notifique por escrito, con sesenta (60) días de antelación a la

terminación. Según estos, el estatuto que los demandantes reclaman los protege fue declarado

inconstitucional por el Tribunal de Distrito Federal para el Distrito de Puerto Rico y esa determinación

fue confirmada por el Tribunal de Apelaciones, por lo que las alegaciones de la demanda son insuficientes.
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El 30 de mayo de 2023, se celebró una Vista argumentativa sobre la moción de desestimación

presentada por los Demandados. Ambas partes tuvieron oportunidad de reiterar sus argumentos.

El 1 de julio de 2023, Hospitales HIMA presentó una Oposición a moción de desestimación. Estos

arguyen lo siguiente: 1) que los demandados no pueden invocar la cláusula de no renovación como

represalias en contra de un proveedor que reclama el pago de sus servicios, según la Ley del Procurador

del Paciente; y 2) que no se puede invocar la cláusula de no revocación sin cumplir con las disposiciones

reglamentarias de Medicare sobre el procedimiento de querella y apelación.

Evaluados los escritos de las partes y estando definida la controversia, este Tribunal procede a

resolver.

II. Determinaciones de hecho

Para efectos de esta Sentencia, se toman como ciertos todos los hechos bien alegados de la

demanda. Esto significa, todos los hechos alegados correctamente, sin incluir las alegaciones

concluyentes, conclusiones de derecho y los hechos alegados de forma generalizada que reciten de forma

trillada los elementos de la causa de acción las conclusiones de derecho.

III. Exposición de derecho

A. Moción de desestimación

De entrada, es preciso señalar que la Regla 10.2 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V, R. 10.2,

permite que un demandado en una demanda, reconvención, demanda contra coparte o demanda contra

tercero, presente una moción de desestimación contra las alegaciones en su contra. La referida regla

prescribe:

Toda defensa de hechos o de derecho contra una reclamación se expondrá

en la alegación responsiva excepto que, a opción de la parte que alega, las
siguientes defensas pueden hacerse mediante una moción debidamente
fundamentada: (1) falta de jurisdicción sobre la materia; (2) falta de
jurisdicción sobre la persona; (3) insuficiencia del emplazamiento; (4)
insuficiencia del diligenciamiento del emplazamiento; (5) dejar de exponer
una reclamación que justifique la concesión de un remedio; (6) dejar de
acumular una parte indispensable.

El Tribunal Supremo de Puerto Rico ha expresado en diversas ocasiones que, ante una moción de

desestimación, las alegaciones hechas en la demanda hay que interpretarlas conjuntamente, liberalmente

y de la manera más favorable posible para la parte demandante. Rivera v. Jaume, 157 DPR 562, 584 (2002);

Montañez v. Hosp. Metropolitano, 157 DPR 96 (2002); Sánchez v. Autoridad de los Puertos, 153 DPR 559 (2001).

Por otra parte, es norma reiterada que “la demanda no deberá ser desestimada a menos que se

desprenda con toda certeza que el demandante no tiene derecho a remedio alguno bajo cualquier estado
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de hechos que puedan ser probado en apoyo de su reclamación”. Pressure Vessels P.R. v. Empire Gas P.R., 137

DPR 497, 505 (1994). Debemos considerar “si a la luz de la situación más favorable al demandante, y

resolviendo toda duda a favor de este, la demanda es suficiente para constituir una reclamación válida”.

El Tribunal Supremo expresó que, para disponer de una moción de desestimación, el Tribunal está

obligado “a dar por ciertas y buenas todas las alegaciones fácticas de la demanda presentada”. Autoridad

de Tierras v. Moreno & Ruiz Dev. Corp., 174 DPR 409, 429 (2008). “[Esta] doctrina se aplica solamente a los

hechos bien alegados y expresados de manera clara y concluyente, que de su faz no den margen a dudas”.

First Federal Savings v. Asoc. de Condómines, 114 DPR 426, 431-432(1983). El tribunal dará por admitidos todos

los hechos propiamente alegados en la demanda, así como todas aquellas inferencias razonables que

surjan de los mismos. Montañez v. Hosp. Metropolitano, supra; Rivera v. Otero de Jové, 99 DPR 189, 195 (1970).

De igual manera, “[e]l tribunal debe conceder el beneficio de cuanta inferencia sea posible hacer de los

hechos bien alegados en la demanda”. Montañez v. Hosp. Metropolitano, supra. Sin embargo, dichas

admisiones se toman en consideración únicamente para propósito de resolver la moción de desestimación

sin perjuicio de cualquier controversia material que surja de la evidencia presentada en los procedimientos

subsiguientes ante el tribunal. Sepúlveda v. Casanova, 72 DPR 62, 68 (1951).

Tampoco procede la desestimación de una demanda, si la misma es susceptible de ser enmendada.

Colón v. Lotería, 167 DPR 625, 649 (2006). “La desestimación procederá solo si es evidente de las alegaciones

de la demanda, que alguna de las defensas afirmativas prosperará”. Trans-Oceanic Life Ins. v. Oracle Corp., 184

DPR 689, 701 (2012). Al evaluar la defensa de si la demanda deja de exponer una reclamación que justifique

la concesión de un remedio, el tribunal deberá “determinar si a base de éstos [hechos] la demanda

establece una reclamación plausible que justifique que el demandante tiene derecho a un remedio, guiado

en su análisis por la experiencia y el sentido común”. Trinidad Hernández v. E.L.A., 188 DPR 828, 848 (2013).

Según la doctrina sentada por el Tribunal Supremo de los Estados Unidos en los casos Bell Atlantic

Corp. v. Twombly, 550 US 544 (2007) y Ashcroft v. Iqbal, 129 S.Ct 1937 (2009), el derecho del demandado a

recibir una notificación adecuada de las alegaciones en su contra está enraizado en el debido proceso de

ley, por lo que es necesario establecer el estándar a utilizar ante una moción de desestimación bajo la

defensa de que ésta ha dejado de exponer una reclamación que justifique la concesión de un remedio.

En Ashcroft v. Iqbal, supra, el Tribunal Supremo Federal aclaró que para determinar si las

alegaciones de una demanda son factibles y no meramente especulativas, los tribunales deben hacer un

análisis contextual de las mismas mediante un proceso de dos pasos. El primer paso comprende el aceptar

como ciertas las alegaciones fácticas de la demanda, excepto aquellas alegaciones concluyentes,
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conclusiones de derecho y los hechos alegados de forma generalizada que reciten de forma trillada los

elementos de la causa de acción. El segundo paso comprende el determinar si, a base de las alegaciones

bien formuladas en la demanda, el demandante ha establecido que tiene una rec lamación factible que

amerite la concesión de un remedio.

En esta segunda etapa del análisis, el tribunal debe tomar en cuenta el contexto específico de las

alegaciones y, determinar, si de la totalidad de las circunstancias surge que el demandante ha establecido

una reclamación válida, o si, por el contrario, la causa de acción debe ser desestimada. De determinarse

que no cumple con el estándar de factibilidad antes mencionado, el tribunal debe desestimar la demanda

y no permitir que una demanda insuficiente proceda bajo el pretexto de que con el descubrimiento de

prueba puedan probarse las alegaciones conclusorias de la misma.

De igual forma, un pleito podrá ser desestimado “únicamente cuando de los hechos alegados no

pueda concederse remedio alguno a favor del demandante”. Torres, Torres v. Torres et al., 179 DPR 481, 502

(2010), citando a R. Hernández Colón, Derecho Procesal Civil, 4ta ed., San Juan, Ed. LexisNexis, 2007, pág.

231. Así pues, conforme a las disposiciones de la Regla 10.2 de Procedimiento Civil, supra, y la

jurisprudencia desarrollada sobre la misma, es forzoso concluir que para que una parte demandada

prevalezca en su moción de desestimación, ésta tiene que demostrar que, aunque el tribunal favorezca

totalmente la reclamación del demandante, no puede concederse remedio alguno a favor del demandante.

Consejo de Titulares v. Gómez Estremera et al., 184 DPR 407, 423 (2012); Torres, Torres v. Torres et al., supra.

B. Injunction

El auto de injunction en Puerto Rico está regulado por la Regla 57 de las de Procedimiento Civil,

32 LPRA Ap V., R. 57, y los artículos 675 a 689 del Código de Enjuiciamiento Civil, 32 LPRA. secs. 3521 a

3566. Este recurso extraordinario va dirigido a prohibir u ordenar la ejecución de determinado acto con

el fin de evitar que se causen perjuicios inminentes o daños irreparables a una persona cuando no hay otro

remedio en ley. E.L.A. v. Asoc. de Auditores, 147 DPR 669, 679 (1999).

El interdicto preliminar es el que se emite en cualquier momento antes del juicio en su fondo,

después de haberse celebrado una vista en la cual las partes han presentado prueba en apoyo y en

oposición a tal solicitud. D. Rivé Rivera, Recursos Extraordinarios, 2da ed. rev., San Juan, Programa de

Educuación Jurídica Continuada Facultad de Derecho, 1996, pág. 21.

El propósito primordial de éste es mantener el status quo hasta que se celebre el juicio en sus

méritos, para que la conducta del demandado no produzca una situación que convierta en académica la

sentencia que finalmente se dicte o que se le ocasionen daños de consideración al demandante durante la
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pendencia del litigio. Misión Ind. P.R. v. J.P. y A.A.A., 142 DPR 656, 683 (1997). Se trata de un remedio en

equidad. Noriega v. Gobernador, 122 DPR 650, 681-682 (1988).

Para decidir si expide o no este recurso extraordinario provisional, el tribunal debe de ponderar

los siguientes criterios: (1) la naturaleza de los daños que puedan ocasionársele a las partes de concederse

o denegarse el injunction; (2) su irreparabilidad o la existencia de un remedio adecuado en ley; (3) la

probabilidad de que la parte promovente prevalezca eventualmente al resolverse el litigio en su fondo; (4)

la probabilidad de que la causa se torne académica de no concederse el interdicto; y (5) el po sible impacto

sobre el interés público del remedio que se solicita. Municipio de Ponce v. Gobernador, 136 DPR 776, 784 (1994);

Puerto Rico Telephone Co. v. Tribunal Superior, 103 DPR 200, 202 (1973).

El principio medular que rige la concesión de este remedio extraordinario es la existencia de una

amenaza real de sufrir algún daño para el cual no se tiene un remedio adecuado en ley. En otras palabras,

el daño irreparable debe ser uno tal que provoque el que no exista otro remedio en ley. Wright and Miller,

Federal Practice and Procedures: Civil, sec. 2942, vol. 11, pág. 368. La determinación de la irreparabilidad del

daño se ha de evaluar a la luz de los hechos y circunstancias de cada caso en particular. Véase, A.P.P.R. v.

Tribunal Superior, 103 DPR 903 (1975). Véase, además, D. Rivé Rivera, op. cit., pág. 21 y ss. En el caso Misión

Industrial de P.R. Inc. v. Junta de Planificación de P.R., 142 DPR 656 (1997), el Honorable Tribunal Supremo de

Puerto Rico sostuvo que el daño irreparable requerido para mover la discreción del foro judicial hacia la

expedición de un remedio de naturaleza interdictal debe ser aquel que no pueda ser adecuadamente

satisfecho mediante la utilización de los remedios legales disponibles y el que no puede ser apreciado con

certeza ni compensado mediante un remedio en un pleito ordinario.

El recurso puede expedirse ante circunstancias especiales, incluyendo cuando el peticionario haya

sufrido o esté en riesgo de sufrir daños irreparables. Sólo procede el injunction cuando el remedio

ordinario de ley no protege adecuadamente los derechos sustantivos del promovente rápida y

eficazmente. Para que se dicte el interdicto debe de existir un agravio de patente intensidad al derecho

del que solicite urgente reparación. No puede haber indefinición o falta de concreción en el derecho

reclamado. Com. Pro Perm. Bda. Morales v. Alcalde, 158 DPR 195, 204 (2002). Se ha aclarado que “cuando existe

un remedio de resarcimiento de daños y los hechos de la demanda […] no excluyen de un todo la

adecuacidad de ese recurso de vía orinaria, no debe acudirse al entredicho provisional”. A.P.P.R. v. Tribunal,

130 DPR 903, 908 (1975).

La concesión de un interdicto preliminar descansa en el ejercicio de una sana discreción judicial

que se ejercerá ponderando las necesidades y los intereses de las partes involucradas en la controversia.
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Misión Ind. P.R. v. J.P. y A.A.A., supra, pág. 680. Toda vez que éste es un remedio que en el procedimiento

ordinario no se obtiene hasta que vence en el juicio plenario, debe expedirse con sobriedad y sólo ante una

demostración de clara e intensa violación de un derecho. A.P.P.R. v. Tribunal, supra, pág. 906.

Por otro lado, el interdicto permanente es el remedio extraordinario atendido por el tribunal

siguiendo los trámites de un juicio ordinario o en sus méritos. Mun. de Loíza v. Sucns. Súarez et al, 154 DPR

333, 367-368 (2001). “Al determinar si procede otorgar un interdicto permanente el tribunal debe

considerar los siguientes criterios: (1) si el demandante ha prevalecido en un juicio en sus méritos; (2) si

el demandante posee algún remedio adecuado en ley; (3) el interés público involucrado; y (4) el balance

de equidades”. Plaza las Américas v. N.H., 166 DPR 631, 729 (2005). La jurisprudencia es clara a los fines de

que la existencia de un remedio en daños excluye la procedencia de un injunciton pendente lite. A.P.R.R.

v. Tribunal Superior, supra.; Torres Bonet v. Asencio, 68 DPR 208 (1948).

Conocido es que la naturaleza equitativa del remedio de injunction permite la incorporación de

las defensas clásicas como lo son actos propios, conciencia impura y la de la existencia de transacción

mediante un contrato válido. Systema de P.R., Inc. v. Interface Int’L, 123 DPR 379 (1989); Villa Caparra, Inc. v.

Iglesia Católica Apostólica y Romana de Puerto Rico, 117 DPR 346 (1986). Por lo tanto, antes de expedir un

injunction, ya sea preliminar o permanente, el tribunal debe tomar en consideración la exist encia o

ausencia de algún otro remedio adecuado en ley que evite la expedición del injunction. Pérez Vda. De Muñíz

v. Criado Amunategui, 151 DPR 355 (2000).

El Tribunal Supremo de Puerto Rico ha sido enfático al requerir primordialmente que antes de

expedir el injunction, ya sea preliminar o permanente, los tribunales consideren la existencia de algún

otro remedio eficaz, completo y adecuado en ley. De existir, entonces no se considerará el daño como

irreparable. Pérez Vda. Muñíz v. Criado, 151 DPR 355 (2000) citando a A.P.P.R. v. Tribunal Superior, 103 DPR 903

(1975), Franco v. Oppenheimer, 40 DPR 153 (1929); Martínez v. P.R. Ry. Light & Power Co., 18 DPR 725 (1912).

De la antes citada jurisprudencia se desprende que los Tribunales han sido categóricos en

establecer que el recurso de injunction, por su naturaleza de recurso extraordinario, se expide con

carácter discrecional, y mientras exista algún remedio eficaz, completo y adecuado en ley, no se considera

el daño como irreparable.

En Misión Ind. P.R. v. J.P. y A.A.A., 142 DPR 656, 683 (1997), el Tribunal Supremo de Puerto Rico

expresó que constituye un daño irreparable aquel que no puede ser adecuadamente satisfecho mediante

la utilización de los remedios legales disponibles. Expresó, además, que el prin cipio de equidad que

gobierna la concesión o denegación del injunction exige que la parte promovente demuestre la ausencia
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de un remedio adecuado en ley. Al aplicar el criterio de la irreparabilidad de los daños, se ha reitarado que

la “concesión o denegación [de un injunction] exige que la parte promovente demuestre la ausencia de un

remedio adecuado en ley”. Asoc. Vec. V. Caparra v. Asoc. Fom. Educ., 173 DPR 304, 319 (2008), citando a Misión

Ind. P.R. v. J.P. y A.A.A., supra, pág. 681.

En adición, el Tribunal Supremo ha acentuado la necesidad de que la parte promovente demuestre

la existencia de un daño irreparable “que no puede ser adecuadamente satisfecho mediante la utilización

de los remedios legales disponibles”. Asoc. Vec. V. Caparra v. Asoc. Fom. Educ., supra, pág. 319 citando a Misión

Ind. P.R. v. J.P. y A.A.A., supra, pág. 681; Com. Pro. Perm. Bda. Morales v. Alcalde, 158 DPR 195,205 (2002).

En Pedraza Rivera v. Collazo Collazo, 108 DPR 272 (1979) el Tribunal Supremo de Puerto Rico resolvió

que procede desestimar una demanda de injunction cuando lo alegado como base para la acción es un

hecho escueto que no delata un agravio de patente intensidad al derecho del individuo, que reclame

urgente reparación.

C. Contratos

El Art. 1060 del Código Civil de 2020, 31 LPRA sec. 8981, dispone que, “[l]a obligación es el vínculo

jurídico de carácter patrimonial en virtud de la cual el deudor tiene el deber de ejecutar una prestación

que consiste en dar, hacer o no hacer algo en provecho del acreedor, quien, a su vez, tiene un derecho de

crédito para exigir el cumplimiento”. El Código Civil también establece 2 principios que rigen las

relaciones contractuales en Puerto Rico, a saber, la autonomía de la voluntad y la doctrina de pacta sunt

servanda. Oriental Bank & Trust v. Perapi S.E. y otros, 192 DPR 7, 15 (2014). La doctrina de pacta sunt servanda está

establecida en el Art. 1233 del Código Civil, 31 LPRA sec. 9754, y dispone que las obligaciones que nacen

de los contratos tienen fuerza de ley entre las partes, y por lo tanto, se deben cumplir ante sucesores y

terceros en la forma en que se dispone en la ley. Oriental Bank & Trust v. Perapi S.E. y otros, supra.

Para que un contrato tenga fuerza de ley entre las partes, estas tienen que consentir a obligarse

respecto de la otra parte, a dar alguna cosa o a prestar algún servicio. Art. 1230 del Código Civil de 2020,

31 LPRA sec. 9751. La autonomía de la voluntad, recogida por el Art. 1232 del Código Civil de 2020, 31

LPRA sec. 9753, dispone que, para poder obligarse, las partes pueden establecer cualquier pacto, cláusula

o condición, siempre y cuando no sean contrarios a la ley, la moral o al orden público.

Los contratos son negocios jurídicos bilaterales que constituyen una de las fuentes de las

obligaciones. Amador v. Conc. Igl. Univ. de Jesucristo, 150 DPR 571, 581 (2000). En ese sentido, el Art. 338 del

Código Civil de 2020, 31 LPRA sec. 6301, menciona que los contratos solo producen efecto entre las partes

que los otorgan y sus herederos. Así, para que un contrato nazca válidamente es necesario que concurran
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los siguientes requisitos: 1) consentimiento de los contratantes; 2) objeto cierto que sea materia del

contrato; y 3) causa de la obligación que se establezca. Rodríguez Ramos v. ELA, 190 DPR 448, 455 (2014).

Cuando los términos de un contrato son claros y no crean ambigüedades, los mismos se aplicarán

en atención al sentido literal que tengan. Art. 354 del Código Civil de 2020, 31 LPRA sec. 6342. En Corp.

del FSE v. Unión de Médicos, 170 DPR 443, 450 (2007), el Tribunal Supremo reiteró que los términos de un

contrato son claros cuando son suficientes en contenido para ser entendidos en un único sentido, sin dar

lugar a dudas o controversias, sin diversidad de interpretaciones y sin necesitar, para su comprensión,

razonamientos o demostraciones susceptibles de impugnación. El Tribunal Supremo ha expresado que si

los términos de un contrato o de una cláusula contractual son suficientemente claros como para entender

lo que se pacta, hay que atenerse al sentido literal de las palabras y los tribunales no pueden entrar a

dirimir sobre lo que las partes quisieron pactar al momento de contratar. Id., pág. 450.

D. Código de Seguros y Medicare

La Asamblea Legislativa aprobó la Ley Núm. 90-2019 con el interés de detener la salida de la clase

médica de Puerto Rico y que ocurra en la isla una crisis de salud pública que impida el uso adecuado de

los servicios básicos. Exposición de Motivos de la Ley Núm. 90-2019. Esta ley enmendó el Código de

Seguros, en específico, el Artículo 19.150, 26 LPRA sec. 1915, establece lo siguiente:

Ninguna organización de servicios de salud de Medicare Advantage

o su representante, incluyendo los manejadores y administradores de
beneficios, podrá cancelar o terminar un contrato debidamente establecido
con un proveedor o profesional de la salud sin justa causa. Tampoco podrá
integrar a un acuerdo, contrato, addendum o estipulación con el proveedor
o profesional de servicios de salud cláusula alguna que establezca la
terminación o cancelación de contrato o acuerdo sin justa causa. Dichos
contratos deberán especificar los causales para su cancelación o
terminación. Para propósitos de esta Sección el término justa causa será
interpretado de conformidad como se interpreta dicha norma en la doctrina
del Código Civil de Puerto Rico. Cualquier condición, estipulación o
convenio en contravención con este Artículo se entenderá como nula, sin
que tal nulidad afecte la validez de las demás disposiciones contractuales.

El programa federal de Medicare se estableció mediante el Social Security Act, Pub. L. 74-271, 49

Stat. 620, 42 USC sec. 301. En específico a lo que nos concierne, el Programa de Medicare Advantage, o

Medicare Parte C, se estableció mediante el Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of

2003, Pub. L. 108-173, 117 Stat. 2066, 42 USC secs. 1395w-21-1395w-28 (Medicare Advantage Act). Bajo

este programa, la organización gubernamental conocida como el Centers for Medicare and Medicaid Services

(CMS) contrata con organizaciones privadas, conocidas como Medicare Advantage Organizations

(MAOs), quienes contratan directamente o mediante terceros con los proveedores de salud para que estos
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provean los servicios y beneficios de Medicare. El Congreso de los Estados Unidos, en el Medicare

Advantage Act, estableció una cláusula para ocupar el campo:

The standards established under this part shall supersede any State law or
regulation (other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency) with
respect to [Medicare Advantage] plans which are offered by [Medicare Advantage]
organizations under this part.

42 USC sec. 1395w-26(b)(3).

Ahora bien, la reglamentación federal de Medicare Advantage establece un procedimiento

específico con el cual se debe cumplir si se está terminando o suspendiendo un contrato con un proveedor

que haya contratado con una organización de Medicare Advantage, 42 CFR sec. 422.202:

(a) Notice and appeal rights. An MA organization that operates a coordinated

care plan or network MSA plan must provide for the participation of individual
physicians, and the management and members of groups of physicians, through
reasonable procedures that include the following:
(1) Written notice of rules of participation including terms of payment,
credentialing, and other rules directly related to participation
decisions.
(2) Written notice of material changes in participation rules before the
changes are put into effect.
(3) Written notice of participation decisions that are adverse to
physicians.
(4) A process for appealing adverse participation procedures, including
the right of physicians to present information and their views on the
decision. In the case of termination or suspension of a provider contract
by the MA organization, this process must conform to the rules in §
422.202(d).
(b) Consultation. The MA organization must establish a formal mechanism to
consult with the physicians who have agreed to provide services under the MA plan
offered by the organization, regarding the organization's medical policy, quality
improvement programs and medical management procedures and ensure that the
following standards are met:
(1) Practice guidelines and utilization management guidelines—
(i) Are based on reasonable medical evidence or a consensus of
health care professionals in the particular field;
(ii) Consider the needs of the enrolled population;
(iii) Are developed in consultation with contracting
physicians; and
(iv) Are reviewed and updated periodically.
(2) The guidelines are communicated to providers and, as appropriate,
to enrollees.
(3) Decisions with respect to utilization management, enrollee
education, coverage of services, and other areas in which the guidelines
apply are consistent with the guidelines.
(c) Subcontracted groups. An MA organization that operates an MA plan
through subcontracted physician groups must provide that the participation procedures
in this section apply equally to physicians within those subcontracted groups.
(d) Suspension or termination of contract. An MA organization
that operates a coordinated care plan or network MSA plan providing
benefits through contracting providers must meet the following
requirements:
(1) Notice to physician. An MA organization that
suspends or terminates an agreement under which the
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physician provides services to MA plan enrollees must

give the affected individual written notice of the
following:
(i) The reasons for the action, including, if
relevant, the standards and profiling data used to
evaluate the physician and the numbers and mix
of physicians needed by the MA organization.
(ii) The affected physician's right to appeal the
action and the process and timing for requesting
a hearing.
(2) Composition of hearing panel. The MA organization
must ensure that the majority of the hearing panel
members are peers of the affected physician.
(3) Notice to licensing or disciplinary bodies. An MA
organization that suspends or terminates a contract with
a physician because of deficiencies in the quality of care
must give written notice of that action to licensing or
disciplinary bodies or to other appropriate authorities.
(4) Timeframes. An MA organization and a contracting
provider must provide at least 60 days written notice to
each other before terminating the contract without
cause. (Énfasis nuestro).

IV. Aplicación del Derecho a los hechos

Tenemos ante nuestra consideración una moción de desestimación en la cual se argumentó que

procede la desestimación de la acción presentada, puesto que las alegaciones de la demanda no exponen

una reclamación que justifique la concesión de un remedio. Según estos, la ley que los Demandantes

reclaman les protege fue declarada inconstitucional por el Tribunal de Distrito Federal para el Distrito de

Puerto Rico y por el Circuito de Apelaciones.

En primer lugar, debemos mencionar que, al resolver una moción de desestimación, las alegaciones

bien hechas en la demanda se interpretaron conjuntamente, liberalmente y de la manera más favorable

posible para la parte demandante. Veamos.

En el presente caso, Hospitales HIMA es un conjunto de hospitales que se encuentran alrededor

de todo Puerto Rico y le proveen servicios de salud a una gran cantidad de personas en Puerto Rico. Estos

tenían una relación comercial con Triple S desde hace 31 años hasta el 31 de marzo de 2023, día en que

Triple S les envió una comunicación en la cual notificaron que no estarían renovando el contrato. Estos

no establecieron razón por la cual estaban concluyendo la relación contractual.

En cuanto al primer argumento que presentó Hospitales HIMA, entendemos que no les asiste la

razón. Estos reclaman que, la no renovación de los contratos con Triple S violenta la Carta de Derechos y

Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194-2000, 3 LPRA sec. 3041. Ahora bien, la ley establece que

quien incumpla con las responsabilidades u obligaciones que impone la ley incurrirá en una falta

administrativa y será sancionada con una multa. 3 LPRA sec. 3057. Este caso no se trata de una acción
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administrativa sobre multas recibidas por incumplimiento con la Ley Núm. 194. En adición a lo anterior,

las alegaciones sobre violaciones a la ley son especulativas.

Es importante aclarar que, en nuestro ordenamiento jurídico, es conocido que los contratos se

perfeccionan por el mero consentimiento, y desde entonces obligan, no sólo al cumplimiento de lo

expresamente pactado, sino también a todas las consecuencias que según su naturaleza sean conformes a

la buena fe, al uso y a la ley. Por ello, lo acordado en los contratos tiene fuerza de ley entre las partes, ante

sus sucesores y ante terceros en la forma que dispone la ley. Art. 1233 del Código Civil, 31 LPRA sec. 9754.

Por tanto, toda voluntad así vertida, es la ley entre las partes. Ganadería Esperanza, Inc. v. Vda. de Castañer,

108 DPR 400, 414 (1979).

En el presente caso no existe duda sobre la relación contractual que existía entre los Demandados

y Hospitales HIMA. De los anejos surgen los contratos que ambas partes acordaron. En específico a lo que

nos concierne, el Artículo XVI establece los términos y la forma mediante la cual se debe terminar el

contrato. En particular, el contrato expresa lo siguiente:

16.1 This Participating Provider Agreement will be effective as of [6/1/22] and,

unless previously terminated in accordance with the terms herein, will remain in full force
and effect for a period of one (1) year, ending on [5/31/23] (“Initial Term”). Thereafter,
this Participating Provider Agreement shall automatically renew for subsequent one (1)
year terms (each a “Renewal Term”), unless either Party notifies the other in writing its
intention not to renew, no less than (60) days before the expiration of the initial Term or
then-current Renewal Term.
. . . . . . . .
16.8 The decision to terminate or not renew this Participating Provider
Agreement pursuant to its terms shall be notified to the other Party in writing, and such
notification shall include the effective date of termination or non-renewal.
. . . . . . . .
18.2 The Hospital acknowledges that the terms and conditions of this
Participating Provider Agreement and Triple-S Policies and Procedures are subject to
subsequent changes in legal requirements, as provided by applicable laws, regulations ,
and/or government requirements, as well as to modifications on standard coding issued
by the American Medical Association (AMA), Center for Medicare and Medicaid
Services (CMS) and American Dental Association (ADA), which may supersede the
terms of the Contract Documents. Both Parties are committed and accept to be obligated
to comply with the terms, clauses and conditions that may be required from time to time.

El Demandante arguye que la Ley Núm. 90-2019 establece la obligación para de que, para terminar

un contrato de seguros, se debe hacer mediando justa causa y que cualquier cláusula de un contrato que

sea contraria a lo establecido por la Ley Núm. 90 es nula. El Artículo 1 de la Ley Núm. 90, la cual enmienda

el Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 1915, establece lo siguiente:

Ninguna organización de servicios de salud de Medicare Advantage

o su representante, incluyendo los manejadores y administradores de
beneficios, podrá cancelar o terminar un contrato debidamente establecido
con un proveedor o profesional de la salud sin justa causa. Tampoco podrá
integrar a un acuerdo, contrato, addendum o estipulación con el
proveedor o profesional de servicios de salud cláusula alguna que
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establezca la terminación o cancelación de contrato o acuerdo sin justa

causa. Dichos contratos deberán especificar los causales para su
cancelación o terminación. Para propósitos de esta Sección el término justa
causa será interpretado de conformidad como se interpreta dicha norma en
la doctrina del Código Civil de Puerto Rico. Cualquier condición,
estipulación o convenio en contravención con este Artículo se
entenderá como nula, sin que tal nulidad afecte la validez de las demás
disposiciones contractuales. (Énfasis nuestro).

De una lectura de la ley, no es totalmente claro si esto aplica a las relaciones entre la organización

de servicios de salud de Medicare Advantage y los proveedores en cuanto a los clientes de Medicare

Advantage o si esto también incluye a todas las demás relaciones comerciales con clientes que no son

parte del plan de Medicare Advantage. Ahora bien, debemos acudir a la Exposición de Motivos de la Ley

para entender la intención legislativa al aprobar esta enmienda al Código de Seguros. Según la Asamblea

Legislativa, “[l]a salida de la clase médica de Puerto Rico repercute en una crisis de salud pública que

impide el uso adecuado de los servicios básicos y especializados que nuestros ciudadanos necesitan ”.

Exposición de Motivos de la Ley Núm. 90. Según estos, los Centros de Servicios de Medicare and

Medicaid Services han llevado a cabo cambios para beneficio de los médicos, pero, “este no se reflejó en

los desembolsos recibidos por estos, ya que las aseguradoras de Medicare Advantage no honran las tarifas

por procedimientos y servicios a proveedores así establecidas y continúan pagando por debajo de las

tarifas mínimas aprobadas por CMS al regirse por aquellas aprobadas para periodos anteriores que

establecen pagos más bajos”. Íd.

En adición a lo anterior, existe reglamentación federal aplicable a aquellos momentos en que una

organización de Medicare Advantage que opera un plan coordinado no puede suspender o terminar un

contrato sin: 1) que se le notifique al proveedor la razón por la cual se está terminando el contrato y el

derecho del proveedor de apelar tal determinación; 2) se lleve a cabo una vista ante un panel de pares; 3)

se notifique con, al menos, 60 días de anticipación. 42 CFR sec. 422.202. O sea, que una organización

tiene que cumplir con estos requisitos, puesto que están en la Reglamentación aplicable, solo en cuant o a

los beneficiarios del plan Medicare Advantage. Debemos recordar que, en el mismo contrato entre las

partes se pactó que este queda enmendado por cualquier legislación o reglamentación gubernamental

aplicable. En cuanto al asunto del derecho de apelación de los proveedores a la determinación de no

renovar por tratarse de una decisión de negocios, la agencia aclaró que procedía el derecho a apelación del

proveedor si se mantiene, pues lo contrario iría en contra del punto de la protección original. United

States, Health Care Financing Administration, HHS. "Medicare Program; Changes to the

Medicare+Choice Program." 64 Fed. Reg. 31, 7968, 7977 (Feb. 17, 1999).
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Nos resulta claro, luego de analizar la Exposición de Motivos de la Ley Núm. 90, que la Asamblea

Legislativa buscaba proteger a los beneficiarios del plan de Medicare Advantage de que las aseguradoras

de ese plan no actuaran como requerían las leyes federales. Es una ley diseñada para no permitirle a las

aseguradoras de Medicare Advantage actuar caprichosamente. Es por tal razón que el Tribunal de Distrito

Federal para el Distrito de Puerto Rico determinó que la Ley Núm. 90 estaba violentando la Cláusula de

Supremacía de la Constitución de los Estados Unidos. Según el Tribunal de Distrito Federal, el Congreso

aprobó la Ley del Seguro Social, la cual incluye el programa de Medicare Advantage, y ocupó el campo de

todo lo que tenga que ver con leyes o regulaciones estatales que tengan que ver con planes de Medicare

Advantage ofrecidos por organizaciones de Medicare Advantage, excepto por asuntos de licenciatura y

solvencia.

Para llegar a su conclusión, los tribunales federales que resolvieron el caso entendieron que las

enmiendas al Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico, aprobadas por la Asamblea Legislativa

mediante la Ley Núm. 90, aplicaban a los proveedores de servicios bajo el plan de Medicare Advantage.

Por lo tanto, se trata de un campo ocupado en el cual la legislación local no puede inmiscuirse. En cuanto

al campo ocupado, ambas partes admiten esta posición en cuanto a asuntos de Medicare Advantage.

Debemos recordar que estas enmiendas no le aplican de la misma forma a Medicare o a Medicaid, pue sto

que el texto de la ley establece específicamente que aplica a cualquier “organización de servicios de salud

de Medicare Advantage”. 26 LPRA sec. 1915. Al tratarse de una protección sólo para beneficiarios y

proveedores de Medicare Advantage, debemos concluir que Triple S no puede afectar la relación

contractual entre estos y los proveedores, en este caso hospital, en cuanto a aquellos beneficiarios del plan

de Medicare Advantage.

Ahora bien, nada de lo anterior le aplica a la relación contractual entre Triple S y Hospitales

HIMA, y los servicios a las personas que no son beneficiarias de Medicare Advantage. El contrato entre

ambas partes no requiere que se establezca justa causa para la no renovación del contrato. Debemos

recordar que las cláusulas acordadas son la ley entre las partes y, excepto cuando estas son contrarias a la

ley, como ya explicamos es el caso en cuanto a los servicios a beneficiarios de Medicare Advantage, se

deben tomar como la voluntad de ambas partes. La cláusula en controversia no requiere que Triple S

informe sobre justa causa para la no renovación. Además, no aplican las protecciones que surgen de la ley

en cuanto a Medicare Advantage, por lo que no procede que emitamos un injunction en cuanto a esos

servicios.

V. Sentencia Parcial
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A tenor con lo anterior, expedimos el Auto de injuntion preliminar mediante el cual se Ordena

mantener viva la relación contractual entre Triple S y Hospitales HIMA solo en cuanto a los servicios que

se prestan a los beneficiarios de Medicare Advantage y hasta que se cumpla con el procedimiento

establecido mediante reglamentación federal que requiere justa causa y la celebración de una vista.

Conforme la Regla 57.4 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V, R. 57.4, se fija la fianza en la suma de

$10,000.00 dólares.

En cuanto a las cuentas comerciales entre Triple S y Hospitales HIMA, se desestima la presente

acción, puesto que el contrato acordado por ambas partes permite la no renovación del mismo sin

especificar justa causa.

Por todo lo cual, y por no existir razón para posponer dictar sentencia parcial y final sobre lo aquí

descrito hasta la resolución final de la acción incoada, se ordena se registre y notifique la presente

Sentencia Parcial conforme la Regla 42.3 de las Reglas de Procedimiento Civil, siendo la misma final para

todos los fines en cuanto a las controversias adjudicadas. La misma se dicta sin especial imposición de

costas, gastos ni honorarios de abogado. Resueltos los asuntos extraordinarios, se refiere el expediente de

este caso a la atención de la Secretaria Regional para que se reasigne a la sala de lo civil competente para

el trámite ordinario de las restantes causas de acción y para que se elimine del inventario de casos del

Salón de Sesiones 904.

REGÍSTRESE Y NOTIFÏQUESE.

En San Juan, Puerto Rico a 15 de junio de 2023.

f/ANTHONY CUEVAS RAMOS

JUEZ SUPERIOR