INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
DIVISIÓN DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ÁREA DE EDUCACIÓN FORMATIVA
COORDINACIÓN DE PROGRAMA DE ESTUDIOS TÉCNICOS

NOMBRE DEL ALUMNO (A):

A.E.G. HERNANDEZ CUAUHTEMOC ADAI

TEMA:

PROCESO ENFERMERO: SÍNDROME DEMENCIAL

SEDE:

HOSPITAL GENERAL REGIONAL “IGNACIO GARCÍA TELLEZ” No.1

CURSO:

PROFRESIONAL TÉCNICO BACHILLER EN ENFERMERÍA GENERAL (PTBEG)

COORDINADORAS:

E.E.G.D. FATIMA YOLANDA TUYUB CASTILLO

E.E.G.D. LOYDA DEL S MALDONADO PACHECO

MÉRIDA, YUCATÁN MAYO DEL 2023

 Í N D I C
E

INTRODUCCIÓN 1

IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO 2

CONCEPTO 3

EPIDEMIOLOGÍA 3

CLASIFICACIÓN 4

DIAGNÓSTICO 7

TRATAMIENTO 9

RAZONAMIENTO PES 13

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 14

BIBLIOGRAFÍA 17

ANEXOS 19

ESCALAS 30
 INTRODUCCIÓN

En el comienzo de un nuevo siglo aparece como grave problema en el área de

salud, y sobre todo en los países más avanzados, el aumento vertiginoso de casos
de sujetos afectados por una enfermedad terriblemente discapacitante como es la
demencia. Es una enfermedad ligada a la edad, por lo que uno de los factores que
han contribuido a incrementar su incidencia y prevalencia en las últimas décadas
se deriva del envejecimiento progresivo de la población.

El síndrome demencial debe cumplir las siguientes características: presentar un

nivel de conciencia normal, ser adquirido y persistente en el tiempo, afectar a
diferentes funciones y ser de suficiente intensidad como para tener repercusión en
el funcionamiento personal, laboral o social.

1
 IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO

El Proceso de Atención de Enfermería es el método mediante el cual se aplica un

amplio marco teórico a la práctica de la enfermería. Es un enfoque deliberativo de
resolución de problemas que requieren unas capacidades cognoscitivas técnicas
interpersonales y que va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente,
familia y comunidad, ayudando así a la comunida. En donde el proceso enfermero
se trabaja con cinco etapas: Valoración, Diagnóstico de Enfermería, Planificación,
Ejecución y Evaluación.

El proceso de atención de enfermería, es un método sistematizado, que guía los

principios fundamentales de la enfermera en el ámbito profesional. Hoy en día la
enfermera está usando sistemas teóricos y modelos conceptuales para organizar
el cuidado y comprender el estado de salud del paciente guiando en ello su
ejercicio profesional.

2
 SÍNDROME DEMENCIAL

DEFINICIÓN:

La demencia es un síndrome que ha de entenderse como un declinar de las

funciones superiores, entre ellas la memoria, en relación con el nivel previo de los
pacientes. Adicionalmente, completando el cuadro sintomático, se suelen sumar
alteraciones psicológicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto una
discapacidad progresiva.

EPIDEMIOLOGÍA

Se define la prevalencia de una enfermedad como el número total de afectados en

un momento puntual «la foto de la enfermedad». A diferencia de la incidencia, que
es el número de nuevos casos en un período de tiempo determinado «la película
de la enfermedad». Los estudios epidemiológicos en el anciano con demencia
presentan una variabilidad metodológica significativa.

3
CLASIFICACIÓN

La demencia es un síndrome que puede ser causado por múltiples etiologías que,
a veces, más aún en el paciente anciano, se interrelacionan. La causa más
frecuente de demencia en el sujeto anciano occidental es la enfermedad de
Alzheimer.

El diagnóstico y clasificación de la demencia puede abordarse con total ortodoxia

desde diferentes puntos de vista. La clasificación del DSM-IV, guía elaborada por
la Asociación Americana de Psiquiatría y la de la CIE-10, de la Organización
Mundial de la Salud, son dos de las más usadas internacionalmente en estos
momentos, proponiendo ambas, además, criterios diagnósticos estandarizados.

1. Demencias corticales

a) Enfermedad de Alzheimer (EA)

Es una enfermedad degenerativa primaria de origen desconocido, caracterizada

por la pérdida de memoria de instauración gradual y continua, con afectación
global del resto de las funciones superiores, que conlleva la repercusión
consecuente en la actividad laboral o social.

La patogenia no se conoce, aunque se ha demostrado una reducción del grado de

inervación colinérgica en áreas neocorticales e hipocámpicas, y una pérdida de
neuronas de los núcleos colinérgicos del prosencéfalo basal. Se han identificado
factores de riesgo asociados, como la edad avanzada, género femenino, bajo nivel
educativo, historia previa de depresión, traumatismo cerebral, entre otros. Junto a
éstos, se encuentran genotipos que confieren determinada vulnerabilidad, son los
denominados genes de susceptibilidad.

4
b) Demencias frontotemporales

Se caracterizan por declive de las funciones superiores de inicio insidioso y

progresión lenta, acompañado de alteraciones conductuales, sociales, de las
funciones ejecutivas y lenguaje desproporcionado en relación con el defecto de
memoria. Clásicamente estos pacientes han sido referenciados como enfermedad
de Pick. En años recientes se especula que la enfermedad de Pick forma parte de
un amplio grupo de entidades donde predominan las lesiones de localización
frontotemporal, pero con variedades clinicopatológicas diferentes.

Aunque las demencias frontotemporales no son tan frecuentes, es importante

reconocerlas ya que difieren en su manejo. Esto es, sobre todo, importante en
aquellos pacientes que debutan clínicamente con trastornos conductales
complejos y bizarros y con mantenimiento de la función cognitiva. En esos
pacientes se plantea el diagnóstico diferencial con las psicosis de comienzo tardío.

2. Demencias subcorticales

La denominación de demencia subcortical se ha aplicado a las alteraciones

cognitivas que aparecen en los pacientes con corea de Huntington, con parálisis
supranuclear progresiva o con enfermedad de Parkinson. De forma diferente a lo
que suele ocurrir en las demencias corticales, es habitual encontrar alteración de
la marcha, rigidez, bradicinesia, movimientos anormales o afectación de las vías
largas.

La demencia por cuerpos de Lewy, según McKeith, se caracteriza por un deterioro

cognitivo progresivo asociado a cognición y alerta fluctuante, alucinaciones
visuales (alucinaciones no visuales o delirios sistematizados) y parkinsonismo, con
mayor frecuencia de episodios de pérdida transitoria de conciencia y síncopes, y
tendencia a caídas repetidas. La rigidez y la bradicinesia son los signos más
comunes; sin embargo, el temblor de reposo es infrecuente. Las modificaciones en
el estado mental suelen preceder a los signos motores.

5
3. Demencias vasculares

La demencia vascular se define como toda demencia secundaria a muerte

neuronal derivada de procesos isquémicos o hemorrágicos. En una amplia
revisión realizada en Suecia sobre mayores de 85 años, la enfermedad vascular
era la primera causa de demencia, estando presente en el 47% de la población.
Presenta mayor incidencia en varones, pacientes con hipertensión arterial,
cardiopatía y diabetes. Series patológicas, las cuales están basadas en población
hospitalizada, sugieren que el 20% de los ancianos tienen evidencia
neuropatológica de demencia vascular en la autopsia.

La presentación clínica varía en función de la localización y magnitud de los

infartos. Se caracteriza por un comienzo más brusco, deterioro más escalonado,
curso fluctuante y signos neurológicos focales. En la actualidad se reconocen los
criterios de demencia vascular establecidos por la National Institute of Neurological
Disorders and Stroke Association (NINDSAIREN). A su vez, puede ser útil la
escala de isquemia de Hachinski, la cual intenta diferenciar demencia vascular de
enfermedad de Alzheimer, posteriormente validada con criterios
anatomopatológicos por Rossen. Los nuevos criterios diagnósticos incorporan el
uso de métodos de neuroimagen. Las causas pueden ser infartos múltiples, infarto
único en área estratégica, enfermedad de pequeños vasos, hemorragias e
hipoperfusión.

4. Demencias secundarias

Se trata de un conjunto de procesos que pueden producir deterioro cognitivo. En el

paciente anciano hay que destacar cualquier enfermedad del sistema nervioso
central (infecciones, tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia a presión
normal), sistémicos o metabólicos (enfermedades tiroideas, déficit vitamínico B12,
etc.) y polifarmacia. Se estima que el 5% de los pacientes de edad avanzada con
demencia presentan algunas alteraciones metabólica o medicamentosa
responsable o coadyuvante.

6
DIAGNÓSTICO

La detección de deterioro cognitivo debe ser un hecho cotidiano en el día a día de

la práctica médica.

El diagnóstico de la demencia es fundamentalmente clínico, el cual se basa en la

historia clínica, la exploración física y la evaluación neuropsicológica y funcional.

La historia clínica constituye el elemento básico en el acercamiento diagnóstico de

la demencia. En ella se deben constatar los antecedentes personales (factores de
riesgo cardiovascular, abuso de alcohol o sustancias, antecedentes de exposición
a tóxicos, traumáticos, psiquiátricos, neurológicos), sociales (nivel educativo y
escolarización) y familiares (demencia o síndrome de Down).

La exploración deberá incluir siempre una exploración física exhaustiva para

descartar signos de enfermedades sistémicas con presentación atípica, con
impacto en la función cognitiva, y una exploración neurológica lo más completa
posible buscando signos de localidad, extrapiramidalismo, de liberación frontal y,
sobre todo, alteraciones de la marcha.

La valoración neuropsicológica es una de las actividades más importantes en el

proceso del diagnóstico diferencial de las demencias. Esta valoración puede
realizarse de forma estructurada y estandarizada, valiéndose de cuestionarios o
tests o de forma abierta mediante pruebas seleccionadas en función del déficit que
vayamos encontrando en el paciente. La evaluación neuropsicológica puede
alcanzar diferentes niveles de extensión y detalle según la complejidad de los
instrumentos que se apliquen.

a) Escalas breves cognitivas. Los instrumentos de screening son pruebas cortas,

accesibles, de aplicación rápida y sin necesidad de grandes normas de utilización,
que aportan una información inicial y valiosa. Entre estos instrumentos está el Mini
Mental State Examination de Folstein; entre otros, se encuentran el Mental Status
Questionnaire de Khan, el test del reloj de Shulmman, el Short Portable Status
Questionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination. En este apartado

7
podrían encuadrarse, sólo con finalidad esquemática, las entrevistas estructuradas
al informador.

b) Escalas de evaluación funcional. Para establecer el impacto del deterioro

cognitivo sobre la conducta cotidiana se requieren instrumentos de evaluación
funcional, esenciales para el adecuado manejo clínico del paciente. La versión
modificada del índice de Blessed o el Functional Assessment Questionnaire se
recomiendan como instrumentos de rutina en la evaluación de las actividades de
la vida diaria. En aquellos pacientes que no presenten importante deterioro
funcional se aconseja utilizar una escala de actividades instrumentales-avanzadas
de la vida diaria como el índice de Lawton o el Nottingham Extended LDL.

c) Baterías neuropsicológicas. Las baterías breves son, en realidad, escalas

cognitivas extensas que sistematizan una evaluación general del estado mental.

d) Valoración evolutiva. Para el estadiaje de déficit se han usado diferentes

instrumentos, la mayoría de éstos derivados del estudio evolutivo de la
enfermedad de Alzheimer. A pesar de este origen, en general, pueden utilizarse
también para otras formas de demencia. La utilidad de estatificar las distintas
fases de la demencia es evidente, ya que ayuda al diseño terapéutico y a la
planificación de los cuidados. Sin embargo, este hecho tiene como contrapunto la
dificultad que supone la gran heterogeneidad de la enfermedad, tanto por sus
distintas etiologías como por la propia presentación clínica.

e) Valoración conductual. El desarrollo de instrumentos de evaluación de los

trastornos psicológicos y conductuales ha sido muy reciente. La mayoría de las
escalas se basan en la observación empírica de los pacientes con demencia o en
la información obtenida de los cuidadores.

f) Pruebas complementarias. El rendimiento diagnóstico de las pruebas

complementarias es probablemente escaso, pero debe aplicarse a todo paciente
con deterioro cognitivo, con el fin de realizar el diagnóstico diferencial de las
posibles causas.

8
TRATAMIENTO

En la atención del paciente con demencia es importante el tratamiento

farmacológico de los síntomas cognitivos y conductuales, la educación y el soporte
de los cuidados, así como el tratamiento de las complicaciones.

1. Tratamiento sintomático

Los principales correlatos patológicos del deterioro cognitivo en la EA son el

número de células piramidales corticales, la densidad sináptica cortical, el número
de lesiones neurofibrilares y los niveles de acetilcolinesterasa cortical. Esto último
es un indicador de en qué medida el defecto colinérgico es responsable del
deterioro mental, y la intervención sobre él puede dar lugar a beneficios
terapéuticos. Aunque los defectos colinérgicos no son los únicos trastornos de la
neurotransmisión, sí son los más intensos y los que tienen más importancia
fisiopatológica.

El tratamiento colinérgico incluye diversas posibilidades, como son aumentar la

cantidad del precursor, inhibir la colinesterasa, estimulación directa del receptor
colinérgico y estimulación indirecta colinérgica. Desafortunadamente la mayoría de
esas opciones han sido descartadas por sus efectos tóxicos. El único grupo con
desarrollo importante es el de los inhibidores de acetilcolinesterasa.

2. Antipsicóticos atípicos (segunda generación)

La utilización de los neurolépticos atípicos ha supuesto un enorme avance en el

manejo y, sobre todo, en el control de los efectos adversos. Este grupo de
fármacos ha mejorado claramente el perfil de seguridad y tolerabilidad respecto a
los convencionales y son en este momento los fármacos de elección en el
tratamiento de los síntomas psicóticos y conductuales de los pacientes ancianos
con demencia. A una eficacia similar se le añaden un mejor perfil de efectos
adversos y una menor repercusión sobre la capacidad cognitiva como en la
funcionalidad global de los pacientes con demencia avanzada.

9
3. Ansiolíticos

El uso de ansiolíticos puede ser útil en pacientes con demencia y síntomas de

ansiedad. Otros síntomas que pueden mejorar son el insomnio, determinadas
situaciones de inquietud y agitación y algunas alteraciones conductuales de menor
gravedad. Las benzodiazepinas de vida media corta, tipo lorazepam u oxacepam
son de primera elección. Se deben recomendar durante un período de cuatro a
seis semanas y se recomienda una suspensión gradual. Aunque estos fármacos
son útiles se han vinculado a un empeoramiento del rendimiento cognitivo, algo a
evitar en la demencia siempre que sea posible.

4. Antidepresivos

La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia es el tratamiento

de los trastornos depresivos que pueden aparecer en cualquier momento evolutivo
de la enfermedad. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad y la conducta compulsiva
observados en otras circunstancias clínicas pueden ser utilizados con relativo éxito
para tratar estados de agitación y agresividad, así como para determinadas
conductas reiterativas.

5. Antiepilépticos

Cada vez son más los datos aportados con relación a la eficacia de los fármacos
antiepilépticos en el tratamiento de los trastornos de conducta tipo agitación en
pacientes con demencia. Ácido valproico, carbamazepina y gabapentina son
antiepilépticos con posible indicación en el control de algunos síntomas
conductuales, aunque actualmente con resultados muy contradictorios.

10
6. Intervención no farmacológica

Además del acercamiento farmacológico existen instrumentos de actuación no

farmacológica que deben ser utilizados conjuntamente. Las estrategias de
intervención no farmacológica se basan en gran medida en cambiar el modo de
actuar del cuidador o en reestructurar el entorno en varios aspectos a fin de
reducir los comportamientos problemáticos.

Un acercamiento útil para ayudar a los cuidadores a reducir los problemas

asociados a la conducta es enseñarles «las cuatro R» del cuidado de la demencia:

a) Reafirmación: útil en la eliminación de la confrontación, así como a la hora de

ayudar al paciente a darse cuenta de que le rodea un entorno de apoyo y afecto.

b) Reorientación: permite al paciente saber dónde se encuentra y qué está

haciendo.

c) Repetición: recuerda al paciente lo que sucederá en un futuro inmediato y lo

que deberá hacer en cada circunstancia.

d) Redirección: disminuye los comportamientos problemáticos distrayendo la

atención del paciente de una circunstancia enfurecedora y frustrante a otra de
contenido emocional más benigno.

11
12
 PATOLOGÍA ETIOLOGÍA SÍNTOMATOLOGÍA
Disminución de la tolerancia a la
Mala condición física, no se ejercita
Estilo de vida sedentario actividad, deterioro de la movilidad física,
durante el tiempo libre.
dolor.
Déficit de autocuidado: baño,
Depresión, desórdenes mentales, aislamiento social, disminución de la
Síndrome de fragilidad
disfunción cognitiva, apoyo social tolerancia a la actividad, deterioro de la
del anciano
inadecuado. movilidad física, deterioro de la
ambulación.
La actividad física diaria promedio es
menor a la, recomendad por sexo y edad,
Sobrepeso Índice de masa corporal >25kg/m2
patrones anormales de conducta
alimentaria.
Déficit de volumen de Tono muscular insuficiente, ingesta Sequedad en la piel, debilidad,
líquidos insuficiente de líquidos alteración de la turgencia de la piel.
Deterioro de la movilidad física,
disfunción cognitiva, barreras de
Riesgo de estreñimiento
comunicación, ingesta insuficiente de
líquidos.
Enfermedades neurodegenerativas, tono
Disminución de la Debilidad generalizada, disconfort por
muscular insuficiente, disminución de la
tolerancia a la actividad esfuerzo.
fuerza muscular, deterioro de la movilidad
Demencia, enfermedades Dificultad para sentarse en el borde de
Deterioro de la movilidad
neurodegenerativas, incapacidad la cama, dificultad para darse la vuelta
física
musculo-esquelética en la cama.
Déficit de autocuidado: Enfermedades musculoesqueléticas,
Dificultad para acceder al baño
baño debilidad, deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la Dificultad para mantener la
Trastornos del habla
comunicación verbal comunicación
Edema, disminución de la actividad
Riesgo de deterioro de la
física, disminución de la movilidad
integridad cutánea
física.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

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1.- Deterioro de la comunicación verbal r/c trastornos del habla e/p Dificultad para mantener la
comunicación

2.- Déficit de volumen de líquidos r/c Tono muscular insuficiente, ingesta insuficiente de
líquidos e/p Sequedad en la piel, debilidad, alteración de la turgencia de la piel.

3.- Estilo de vida sedentario r/c Disminución de la tolerancia a la actividad, deterioro de la

movilidad física, dolor e/p Mala condición física, no se ejercita durante el tiempo libre.

4.- Sobrepeso r/c La actividad física diaria promedio es menor a la, recomendad por sexo y
edad, patrones anormales de conducta alimentaria e/p Índice de masa corporal >25kg/m 2.

5.- Riesgo de estreñimiento e/p Deterioro de la movilidad física, disfunción cognitiva, barreras
de comunicación, ingesta insuficiente de líquidos.

6.- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea e/p Edema, disminución de la actividad física,
disminución de la movilidad física.

7.- Disminución de la tolerancia a la actividad r/c Enfermedades neurodegenerativas, tono

muscular insuficiente, disminución de la fuerza muscular, deterioro de la movilidad e/p
Debilidad generalizada, disconfort por esfuerzo.

8.- Deterioro de la movilidad física r/c Demencia, enfermedades neurodegenerativas,

incapacidad musculo-esquelética e/p Dificultad para sentarse en el borde de la cama,
dificultad para darse la vuelta en la cama.

9.- Déficit de autocuidado: baño r/c Enfermedades musculoesqueléticas, debilidad, deterioro

de la movilidad física e/p dificultad para acceder al baño.

10.- Síndrome de fragilidad del anciano r/c Depresión, desórdenes mentales, disfunción
cognitiva, apoyo social inadecuado e/p Déficit de autocuidado: baño, aislamiento social,
disminución de la tolerancia a la actividad, deterioro de la movilidad física, deterioro de la
ambulación.

14
15
16
 BIBLIOGRAFÍA

 Cummings JL. La neuropsiquiatría de la enfermedad de Alzheimer y demencias

relacionadas. Londres: Martin Dunitz; 2003.

 Gregorio, P. G. (2020). Tratado de Geriatría para Residentes. Obtenido de

file:///C:/Users/viane/Downloads/S35-05%2017_II.pdf

17
 ANEXOS

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

Nombre: S.R.Ch. Sexo: MASCULINO Edad 89 AÑOS

Lugar de procedencia MERIDA, YUCATAN Escolaridad: ___ Fecha de ingreso:
Servicio: PABELLON HOMBRES Cama:
Ocupación: Estado civil: _____________

DOMINIO 1Promoción de La Salud

Diagnóstico de ingreso: GONARTROSIS RODILLA DERECHA/Sx. DEMENCIAL/Sx. COLON
IRRITABLE/ HAS/ CATARATA BILATERAL Razones para el ingreso: ____________ Tratamiento
antes del ingreso: SE DESCONOCE Inicio de la enfermedad: SE DESCONOCE ¿El enfermo conoce su
diagnóstico? SI Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: NO_ Diagnostico
actual: GONARTROSIS RODILLA DERECHA/Sx. DEMENCIAL/Sx. COLON IRRITABLE/ HAS/
CATARATA BILATERAL

Clases: Toma de conciencia de la salud y gestión de la salud.

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: NO

Actividades que realiza para mantener su salud: ACTIVIDADES EN TIEMPO LIBRE.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: SI Actividades que
realiza para mantener su salud: NINGUNA___

Consume:

Alcohol Cigarrillos Drogas

18
 Desde cuándo: ______ Con qué frecuencia _____
Conocimiento del daño que ocasiona: ___
Hábitos higiénicos personales: POCOS_ Inmunizaciones: SI
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: VIVE EN UN ASILO, CON DIFERENTES PERONAS
ADULTAS MAYORES CON DIFERENTES PATOLOGÍAS. Convive con algún animal: NO

DOMINIO 2Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e

hidratación

Hábitos alimenticios: NINGUNO________ Dieta especial: NINGUNA

Tipo de dieta: NORMAL__ Número de comidas al día: 3 VECES Apetito: POCO ADECUADO
Aumento /pérdida de peso: __ Estado de la mucosa oral: SEMIHIDRATADO Estado dental: POCOS
DIENTES Lengua: SEMIHIDRATADA__
Labios: DESHIDRATADOS____ Piel: RESEQUEDAD EN PIERNAS___

Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas
Apósitos Drenajes

19
Vías intravenosas: ______ Cantidad de líquidos que toma al día: CONSUMO MÍNIMO EN EL DÍA

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Función Urinaria

Características de la orina: Color: AMARILLO Olor: NORMAL __

Cantidad: 600 en 24 hrs.
Hábitos de eliminación urinaria: ______ Medidas para facilitar la micción: _____
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia Globo Obstrucció Glucosuria
urinaria Infección vesical Goteo
V.Urin. Nicturia
Clase 2 Función Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: NORMAL Color: CAFE Consistencia: LIGERO
ESTREÑIMIENTO Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente SI

Debilidad de los músculos abdominales NO
Malos hábitos alimenticios NO

Clase 3 Función Tegumentaria

Temperatura: 36.5° Perdidas insensibles moderado profuso

Clase 4 Función respiratoria Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

20
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo/sueño

Cuantas horas duerme al día: 12 HORAS DIARIAS Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 10 MIN
Despierta durante el sueño: SI _ Frecuencia: SOLO CUANDO REQUIERE IR AL BAÑO
Como se encuentra al despertar: ADINAMICO, TRISTEZA PROFUNDA
Acostumbra algún método para conciliar el sueño NO_

Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos Terrores
nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño: ACOSTUMBRADO A DORMIR EN HAMACA

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio NINGUNO ____
Realiza algún ejercicio: NO Actividades recreativas NO ____
Limitaciones para el movimiento: SI, CONTRACTURA DE CUELLO
Actividades que realiza para su auto cuidado: NO REALIZA AUTOCUIDADO EN SU PERSONA
Presencia de reflejos: Cuáles? _

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia Disnea Estertores Arritmias postura
de:
Cianosis Fatiga Espasmos marcha

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / pulmonares

Cifras
Frecuencia cardiaca 70X´
Frecuencia Respiratoria. 20 X´
Llenado capilar ADECUAD DE 3 SEG.
Tensión arterial 130/80

21
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos

Alteración de las capacidades preceptúales

Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: FALTA DE COMUNICACIÓN, PACIENTE MAYA-HABLANTE
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos: Desconocidos

Presencia de: Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales. CATARATA Ayuda

Oídos/ Auditivos: NIGNUNO Ayuda
Nariz/ Olfatorios: NINGUNO
Lengua/
Gustativos: NINGUNO
Piel/ Tacto: RESEQUEDAD

22
Observar si presenta:
Falta de concentración: NO Agitación: NO___
Cambios en el patrón de conductas: NO_________________ Irritabilidad: NO ___
Alteración de los patrones de comunicación:
Clase 4 Cognición Observar si existen:
Confusión aguda: NO Cambios transitorios:
Actitud psicomotora:
Incapacidad para aprender: SI Retener: SI Recordar: SI
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos:
Seguimiento inexacto de las instrucciones: SI

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales N O _ Percepción correcta de mensajes
verbales: EN ALGUNAS OCASIONES________
Incapacidad para hablar: NO Negativa voluntaria para hablar SI
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Clase 1 Autoconcepto
Auto descripción: ___________

Clase 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima: _____________
Estado de ánimo: HIPOACTIVO, EN DEPRESIÓN.
Como se siente actualmente: _________
Clase 3 Imagen corporal
Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen: SI

23
DOMINIO7 Rol/ Relaciones

Clases: Rol del cuidador, relaciones familiares y desempeño del rol.

Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar: _ Lugar que ocupa en la familia: _____________
Número de hermanos: Ayuda que la enfermera puede darle ______ Ocupación (rol)

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Escolaridad
Sexo Comportamiento

DOMINIO 8 Sexualidad

Clases: Identidad sexual, función sexual y reproducción.

Mujer
Menarquia: Días por ciclo FUM: Telarquia Pubarquia
Prácticas sexuales NO IVSA No. de parejas
¿Practica algún método de Planificación familiar Cual?
Fecha de la última toma de Papanicolau Autoexploración de mamas

No. de Embarazos Partos Cesáreas No. de hijos

Presencia de dismenorrea

Hombre
Desarrollo de los genitales externos SI Pubarquia Cambios en el timbre de
voz Prácticas sexuales
Problemas de identidad sexual

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza

24
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados

Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Taquipnea Arritmias Enrojecido
Bradipnea Cianótico Moteado Apnea
Color pálido

25
DOMINIO 10 Principios vitales

Clases: Valores, Creencias y Valores/creencias/congruencia de las acciones.

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad Sus prácticas religiosas o
ideas culturales interfieren con su tratamiento: Relaciona su enfermedad con
alguna creencia:

DOMINIO11 Seguridad/ Protección

Clases: Infección, lesión física, violencia, peligros del entorno, procesos defensivos y termorregulación.

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral SEMIHIDRATADA Integridad cutánea: COMPLETA
Integridad tisular COMPLETA
Dentición: INCOMPLETA

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia

26
Caída: Traumatismo
Protección: Efectiva: Inefectiva
DOMINIO12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización Características
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

DOMINIO13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 88 KG Talla 1.54 CM Edad 89

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No

Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Prematuridad Si No Anorexia Si No
Si No

27
 Clase 2 Desarrollo

Alteración del crecimiento físico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de

su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal % Leve 70 % Moderado %Severo %

28
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (DOWTOWN)

ESCALA DE ULCERAS POR PRESIÓN

29
ÍNDICE DE BARTHEL

30
ESCALA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

31
ESCALA DE BRISTOL

32
33