INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
DIVISIÓN DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ÁREA DE EDUCACIÓN FORMATIVA
COORDINACIÓN DE PROGRAMA DE ESTUDIOS TÉCNICOS

NOMBRE DEL ALUMNO (A):

A.E.G. AGUILAR OCHOA VIANEY ALEJANDRA

TEMA:

PROCESO ENFERMERO: FRAGILIDAD EN EL ANCIANO

IMPORTANCIA DEL CUIDADO

SEDE:

HOSPITAL GENERAL REGIONAL “IGNACIO GARCÍA TELLEZ” No.1

CURSO:

PROFRESIONAL TÉCNICO BACHILLER EN ENFERMERÍA GENERAL (PTBEG)

COORDINADORAS:

E.E.G.D. FATIMA YOLANDA TUYUB CASTILLO

E.E.G.D. LOYDA DEL S MALDONADO PACHECO

MÉRIDA, YUCATÁN A 08 DE MAYO DEL 2023

 Í N D
I C E

INTRODUCCIÓN 1

IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO 3

CONCEPTO 4

FACTORES CONTRIBUYENTES 5

FACTORES DE RIESGO 6

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS 7

TRATAMIENTO 9

RAZONAMIENTO PES 12

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 13

BIBLIOGRAFÍA 16

ANEXOS 20

ESCALAS 28
 INTRODUCCIÓN

En los últimos decenios, América Latina ha sufrido cambios vertiginosos en los

índices de mortalidad y de natalidad, dando como resultado que el número de
personas de 60 y más años de edad que hoy residen en la Región de las
Américas supere a los 106 millones de habitantes. Para el año 2020 esta cifra
alcanzará los 194 millones de habitantes y para el año 2050, será de
aproximadamente 310 millones, de los cuales 190 millones de habitantes vivirán
en América Latina y el Caribe.

Se proyecta que para el año 2025, por lo menos en veintidós países de las
Américas, 15% o más de la población tendrá o superará los 60 años de edad, lo
cual significa que actualmente las personas viven en promedio más años que
antes y que la proporción de adultos mayores de 60 años de edad con respecto a
los más jóvenes se encuentra en franco crecimiento.

Este envejecimiento poblacional es en sí mismo un fenómeno multidimensional

con consecuencias económicas, sociales, políticas y del sector salud,
representando uno de los mayores desafíos para el mundo actual. A pesar de que
la prolongación de la vida humana es un éxito de la sociedad moderna, aparecen
problemáticas de salud nunca antes vistas, tales como el incremento de las
enfermedades crónicas y degenerativas, el incremento de la dependencia y la
transformación de las características de los usuarios de los servicios de salud,
entre otros.

Estos cambios reclaman que el tema del envejecimiento de la población ocupe un

lugar prioritario en la agenda de los gobiernos, los sistemas de salud y los
sistemas formadores de recursos humanos para la atención de salud de los
pueblos.

1
No obstante, aspectos como la visualización insuficiente de las consecuencias del
envejecimiento para el bienestar de la población, la débil atención a problemáticas
de salud no resueltas, la limitada capacidad económica de muchos países, la falta
de reconocimiento de las adaptaciones necesarias en los sistemas de salud y la
escasa capacidad de adaptación de los sistemas formadores de recursos
humanos en salud a las prioridades de salud de los países, parecen afectar la
posibilidad y agilidad de respuesta de algunos sectores.

Entre los nuevos problemas a enfrentar en el ámbito de la salud se encuentra no

solo el mantenimiento de la funcionalidad de los adultos mayores, la prevención de
la enfermedad y de sus consecuencias y el tratamiento adecuado de la población
adulta mayor actual, sino también el desafío de promover en la población adulta
media estilos de vida saludables que conduzcan a un envejecimiento activo de las
futuras generaciones. La enfermería cobra entonces una vital importancia, tanto
por su participación clave en el equipo de salud como por su potencial de
respuesta a las necesidades de cuidado de la salud de los adultos mayores en
todos los niveles de atención, y en forma especial en la atención primaria y
cuidados a largo plazo.

También le cabe la participación activa en toda forma de expresión social que

conduzca a pautas de comportamiento más tolerantes y solidarias hacia las
personas adultas mayores de la comunidad.

2
 IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO

La enseñanza de los procesos de envejecimiento saludable y el papel crítico y

fundamental de la enfermería en su cuidado y promoción, requiere de un marco
conceptual y operativo que puede resumirse en las siguientes prioridades para la
educación en enfermería:

• Articular las políticas, los programas de salud y la oferta básica de servicios de

las áreas de educación, salud y desarrollo social, a fin de producir convergencias
que redunden en mejorar la pertinencia y adecuación de los planes de estudio de
las carreras de enfermería.

• Flexibilizar los planes de estudios para adaptar sus contenidos a los cambios en
los perfiles epidemiológicos y del sistema de salud que se produzcan en cada país
o región.

• Realizar coordinación con organismos gubernamentales y no gubernamentales

a fin de llevar adelante en forma conjunta la elaboración, ejecución y evaluación
de programas de salud del adulto mayor, que a su vez sirvan de marco referencial
para la enseñanza contextualizada de la enfermería en salud del adulto.

Los enfoques actuales en gerontología y geriatría orientan la enseñanza de la

enfermería en salud del adulto mayor hacia la comprensión del envejecimiento
como un fenómeno de interés social y multisectorial, la promoción de estilos de
vida saludables, el envejecimiento activo y el derecho a la calidad de vida y a la
salud de los adultos mayores.

Ello define la necesidad de abordar el tema del envejecimiento desde múltiples

perspectivas, que permitan al estudiante reconocer su complejidad. La enseñanza
ha de trascender los aspectos geriátricos e incluir los determinantes sociales de la
salud del adulto mayor

3
 FRAGILIDAD DEL ANCIANO

DEFINICIÓN:

El término “fragilidad” ha variado a lo largo del tiempo y fue conceptualizado como:

riesgo de “romperse”, aumento del riesgo de morir, susceptibilidad inusual de
enfermar, pérdida de la fuerza y la resistencia. Los fenotipos más comúnmente
relacionados incluyen: debilidad muscular, fragilidad ósea, desnutrición, riesgo de
caídas, vulnerabilidad al traumatismo, vulnerabilidad a infecciones, alto riesgo de
confusión, presión arterial inestable y disminución de las capacidades. En
geriatría, la palabra fragilidad también describe una serie de condiciones en las
que las alteraciones ocurren simultáneamente.

Las diversas definiciones han incluido distintos focos, entre los que se encuentran:
función física, función cognitiva y factores psicológicos y psicosociales.
Numerosas investigaciones proponen que la fragilidad es un síndrome clínico
basado en la presencia de signos y síntomas específicos. Se incluyen varias
combinaciones de los siguientes componentes: debilidad, fatiga, pérdida de peso,
baja actividad física, alteraciones en la movilidad, deterioro cognitivo, problemas
sociales y mayor vulnerabilidad ante eventos adversos.

Para definir la fragilidad como un síndrome, las alteraciones deben presentarse

combinadas. Una sola manifestación no es suficiente para reconocerlo. Un
consenso de geriatras italianos y norteamericanos publicaron que los criterios para
definir fragilidad física deben basarse en alteraciones fisiológicas que afecten la
movilidad, el equilibrio, la fuerza muscular, el procesamiento motor, la nutrición, la
cognición, la resistencia y la actividad física.

4
FACTORES CONTRIBUYENTES

Las estrategias para identificar un grupo de vulnerabilidades, debilidades,

inestabilidad y limitaciones, que podrían ser útiles para ampliar los fenotipos de
fragilidad, se beneficiarían a su vez con acercamientos multifactoriales para
dilucidar los factores contribuyentes para cada uno de esos grupos. Actualmente
se conocen factores de riesgo para varias condiciones, y otros genéticos,
celulares, psicológicos, fisiológicos y ambientales.

Los estudios de factores con efectos en múltiples sistemas fisiológicos, como por
ejemplo las citoquinas y hormonas, podrían revelar algunos de los grupos.

El valor de acercarse a características individuales y la identificación empírica de

grupos contribuirían a ampliar la definición de fragilidad y son cruciales para
ayudar a comprender las causas y consecuencias de la variedad de estas
características subsumidas bajo la idea general de fragilidad.

5
FACTORES DE RIESGO

Woods y cols. organizan los factores de riesgo en cuatro categorías: fisiológicos,

como disfunción del sistema inmunitario; médicos, como diabetes o deterioro
cognitivo; sociodemográficos y psicológicos, como depresión.

Factores fisiológicos

Un gran número de factores fisiológicos han sido descritos como factores de

riesgo de fragilidad, e incluyen activación de la inflamación, deterioro del sistema
inmunitario y alteraciones del sistema endocrino y musculoesquelético.

Se estudiaron varios marcadores de inflamación con relación a individuos frágiles

y no frágiles, y se encontró que en los frágiles había niveles más altos de proteína
C reactiva y factores relacionados con la coagulación, que incluían dímero D y el
factor VIII, que podría relacionarse con un estado de inflamación crónica
(inflammaging).

Comorbilidad

La fragilidad ha sido asociada con varias enfermedades, en particular las

cardiovasculares en estudios de caso-control y longitudinales. Entre ellas, se
destacan la hipertensión diastólica, los infartos cerebrales y las lesiones
carotídeas, medidas por ecografía y resonancia magnética.

Sumado a estos hallazgos, el diagnóstico temprano de enfermedad cardiovascular

fue asociado independientemente a riesgo de fragilidad. El WHI encontró
vinculación con diagnóstico temprano de accidente cerebrovascular, diabetes,
hipertensión, artritis, cáncer y EPOC, los que fueron predictores de fragilidad.

Algunas concepciones de fragilidad asocian el acúmulo de enfermedades crónicas

y la presencia de síndromes geriátricos con resultados adversos y edad avanzada.

La alteración de los sistemas nerviosos central y periférico, así como el deterioro

cognitivo, también han sido propuestos como predictores de fragilidad, pero hacen
falta más investigaciones al respecto.

6
FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

El estatus socioeconómico bajo, medido por nivel educacional, también se asocia

a fragilidad.

Por otro lado, el nivel socioeconómico es atenuado por el estilo de vida. Por
ejemplo, el bajo nivel educacional es predictor de fragilidad, pero se ve atenuado
luego de ajustar por IMC (índice de masa corporal), etnicidad, tabaquismo,
alcohol, autopercepción de salud y comorbilidad.

La contribución de los factores psicosociales a la fragilidad no ha sido

extensamente estudiada. El WHI encontró una fuerte relación entre síntomas
depresivos y el comienzo de la fragilidad, lo que sugiere a la depresión como
factor predictor.

La hipótesis de la depresión es posible debido a que cursa generalmente asociada

con pérdida de peso, debilidad, sedentarismo, menor tolerancia al ejercicio,
pérdida de masa y fuerza muscular y sensibilidad a enfermedades agudas, todos
ellos relacionados con aumento de citoquinas inflamatorias.

DISCAPACIDAD

La superposición de fragilidad y discapacidad es similar a la superposición de

estas con comorbilidad.

Mientras está claro que muchos individuos que son frágiles tienen también
discapacidad, la fragilidad no es sinónimo de discapacidad, definida esta como la
dificultad o dependencia para algunas actividades de la vida diaria.

Consistente con esto, solo un grupo de los individuos caracterizados como frágiles
en el CHS fueron dependientes para actividades de la vida diaria.

7
En realidad, la fragilidad fue predictora de dependencia para AIVD luego de tres
años de seguimiento en el WHI, el CHS y el WHS (Fried, 2001; Bandeen-
Roche21, 2006; Woods, 2005). Dichos estudios concluyeron que el fenotipo era
viable para identificar a individuos que aumentaban el riesgo de resultados
adversos, muerte y deterioro funcional. Esto apoya la hipótesis de que la fragilidad
podría ser un precursor fisiológico de discapacidad.

8
TRATAMIENTO

El tratamiento del síndrome de fragilidad parte de cinco premisas básicas

derivadas de su etiología multidimensional y de la reversibilidad del proceso. En
primer lugar, debe ser individualizado para cada sujeto debido a la gran
variabilidad en la etiología y presentación del síndrome, así como a la variabilidad
en los condicionantes personales y ambientales de cada persona.

En segundo lugar, las intervenciones deben ser lo suficientemente largas y

mantenidas en el tiempo para garantizar la recuperación o mantenimiento de las
funciones perdidas, y para prevenir y controlar los estresores intercurrentes, entre
los que destacan la hospitalización, la institucionalización, las caídas y los
accidentes.

Tercero, las intervenciones deben ser multidimensionales (físicas, cognitivas y

sociales) y destinadas a que el anciano mantenga su independencia y autocuidado
en su domicilio preferido.

En cuarto lugar, deben promoverse medidas de apoyo que faciliten la adherencia

al plan de intervención, y en quinto y último, es imprescindible la implicación de
familiares y cuidadores en todo el proceso. La terapia que ha demostrado mayor
eficacia hasta el momento para prevenir y tratar la fragilidad es el ejercicio físico,
que ha demostrado reducir la mortalidad y la discapacidad en ancianos,
manteniendo la masa muscular, aumentando la fuerza y funcionalidad,
estabilizando la densidad mineral ósea y favoreciendo el metabolismo
hidrocarbonado y la dinámica cardiovascular.

Se han descrito programas de entrenamiento incluso en nonagenarios, por lo que

la edad no es una contraindicación para el ejercicio. La única condición es que los
programas deben ser individualizados, adaptados a las características de los
mayores, no siendo precisas grandes intensidades para conseguir beneficios
funcionales, pudiendo comenzar con intensidades de alrededor del 40%.

9
En concreto, para el entrenamiento de fuerza en personas sedentarias o frágiles
se debe comenzar con dos o tres sesiones semanales que incluyan 10-15 minutos
de calentamiento, para posteriormente pasar a realizar 5-15 ejercicios que
incluyan: empuje de piernas, cuclillas, extensión y flexión de pierna, puntillas,
empuje de pecho en banco, empuje de hombros y espalda, latísimo del dorso,
remo sentado, abdominales, dorsales y extensión de tríceps.

Se recomienda realizar entre una y cuatro tandas de 8 a 15 repeticiones cada una

al 50-85% de una repetición máxima (1RM), hasta que aparezca fatigabilidad, con
descansos entre cada tanda de 1 o 2 minutos, y con 5 minutos de estiramientos
para concluir. Hay que realizar un total de 45 minutos de ejercicio
aproximadamente. Los programas de ejercicio multicomponente han demostrado
superioridad frente al entrenamiento de fuerza aislado de la extremidad inferior, al
igual que las intervenciones duraderas (más de 5 meses) con una frecuencia de 2-
3 veces por semana.

10
11
 PATOLOGÍA ETIOLOGÍA SÍNTOMATOLOGÍA
Enfermedad crónica, depresión, Aislamiento social, desesperanza,
Riesgo de fragilidad del
ansiedad, tristeza, disminución de la disminución de la tolerancia a la
anciano
fuerza muscular actividad.
Riesgo de nivel de Estilo de vida sedentario, ingesta
Diabetes mellitus
glucemia inestable dietética inadecuada.
Disminución de la fuerza muscular,
Disminución de la síntomas depresivos, mala condición Debilidad generalizada, disconfort por
tolerancia a la actividad física, estilo de vida sedentario, tono esfuerzo
muscular insuficiente
Ansiedad durante la interacción social,
Síntomas depresivos, apoyo social falta de voluntad para cooperar con lo
Deterioro de la
inadecuado, habilidades inadecuadas de demás, interacción mínima con los
interacción social
comunicación. demás, bajos niveles de actividades
sociales.
Enfermedad crónica, apoyo social Retiro social, bajos niveles de
Aislamiento social
inadecuado actividades sociales, expresa soledad.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

12
1.- Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c diabetes mellitus e/p Estilo de vida
sedentario, ingesta dietética inadecuada.

2.- Aislamiento social r/c enfermedad crónica, apoyo social inadecuado e/p retiro
social, bajos niveles de actividades sociales, expresa soledad.

3.- Deterioro de la interacción social r/c síntomas depresivos, apoyo social

inadecuado, habilidades inadecuadas de comunicación e/p ansiedad durante la
interacción social, falta de voluntad para cooperar con lo demás, interacción
mínima con los demás, bajos niveles de actividades sociales.

4.- Disminución de la tolerancia a la actividad r/c disminución de la fuerza

muscular, síntomas depresivos, mala condición física, estilo de vida sedentario,
tono muscular insuficiente e/p debilidad generalizada, disconfort por esfuerzo

5.- Riesgo de fragilidad del anciano r/c enfermedad crónica, depresión, ansiedad,
tristeza, disminución de la fuerza muscular e/ aislamiento social, desesperanza,
disminución de la tolerancia a la actividad.

13
14
15
 BIBLIOGRAFÍA

 Babb Stanley P. Manual de Enfermería Gerontológica. México: Mc Graw HillInteramericana; 1998.

 Ballesteros Pérez E, García Hernández M, Torres Egea M. Guía de intervención rápida en
enfermería geriátrica. 2° ed. España: Elsevier; 2005.
 Burke M, Walsh M. Enfermería Gerontológica: cuidados integrales del adulto mayor. 2° ed. Madrid:
Harcourt Brace; 1998.
 Castanedo Pfeiffer C, García Hernández M. Guía de intervención rápida en enfermería geriátrica.
Madrid: DAE; 2004.
 Fernández Gutiérrez M, Castro O. Guía de prácticas clínicas. Enfermería Geriátrica. Cádiz:
Universidad de Cádiz, Servicio de Publicaciones; 2004.

16
 ANEXOS

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

Nombre: J.P.C. Sexo: FEMENINO Edad 79 AÑOS

Lugar de procedencia MERIDA, YUCATAN Escolaridad: ___ Fecha de ingreso:
Servicio: PABELLON MUJERES Cama:
Ocupación: Estado civil: _____________

DOMINIO 1Promoción de La Salud

Diagnóstico de ingreso: DM TIPO 2, TRASTORNO ANSIOSO DEPRESIVO/ HAS Razones para el
ingreso: ____________ Tratamiento antes del ingreso: SE DESCONOCE Inicio de la enfermedad: SE
DESCONOCE ¿El enfermo conoce su diagnóstico? SI Ha estado hospitalizado anteriormente por el
mismo padecimiento: NO_ Diagnostico actual: DM TIPO 2, TRASTORNO ANSIOSO DEPRESIVO/
HAS

Clases: Toma de conciencia de la salud y gestión de la salud.

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: NO

Actividades que realiza para mantener su salud: ACTIVIDADES EN TIEMPO LIBRE.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: SI Actividades que
realiza para mantener su salud: NINGUNA___

Consume:

Alcohol Cigarrillos Drogas

17
 Desde cuándo: ______ Con qué frecuencia _____
Conocimiento del daño que ocasiona: ___
Hábitos higiénicos personales: ADECUADOS_ Inmunizaciones: SI
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: VIVE EN UN ASILO, CON DIFERENTES PERONAS
ADULTAS MAYORES CON DIFERENTES PATOLOGÍAS. Convive con algún animal: NO

DOMINIO 2Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e

hidratación

Hábitos alimenticios: NINGUNO________ Dieta especial: NINGUNA

Tipo de dieta: NORMAL__ Número de comidas al día: 3 VECES Apetito: ADECUADO PARA SU
EDAD Aumento /pérdida de peso: NO__ Estado de la mucosa oral: SEMIHIDRATADO Estado dental:
POCOS DIENTES Lengua: SEMIHIDRATADA__
Labios: DESHIDRATADOS____ Piel: RESEQUEDAD GENERAL___

Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas
Apósitos Drenajes

18
Vías intravenosas: ______ Cantidad de líquidos que toma al día: CONSUMO MÍNIMO EN EL DÍA

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Función Urinaria

Características de la orina: Color: AMARILLO Olor: NORMAL __

Cantidad: 500 en 24 hrs.
Hábitos de eliminación urinaria: ______ Medidas para facilitar la micción: _____
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia Globo Obstrucció Glucosuria
urinaria Infección vesical Goteo
V.Urin. Nicturia
Clase 2 Función Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: NORMAL Color: CAFE Consistencia: LIGERO
ESTREÑIMIENTO Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente SI

Debilidad de los músculos abdominales NO
Malos hábitos alimenticios NO

Clase 3 Función Tegumentaria

Temperatura: 36.3° Perdidas insensibles moderado profuso

Clase 4 Función respiratoria Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

19
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo/sueño

Cuantas horas duerme al día: 13 HORAS DIARIAS Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 15 MIN
Despierta durante el sueño: SI _ Frecuencia: SOLO CUANDO REQUIERE IR AL BAÑO
Como se encuentra al despertar: ADINAMICA, TRISTEZA PROFUNDA, TARDA EN
LEVANTARSE
Acostumbra algún método para conciliar el sueño MEDICAMENTOS

Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos Terrores
nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño:

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio NINGUNO ____
Realiza algún ejercicio: NO Actividades recreativas NO ____
Limitaciones para el movimiento: NO
Actividades que realiza para su auto cuidado: SE BAÑA POR SÍ SOLA, SE PONE PERFUME,
TALCO Y DESODORANTE, SE PEINA
Presencia de reflejos: Cuáles? _

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia Disnea Estertores Arritmias postura
de:
Cianosis Fatiga Espasmos marcha

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / pulmonares

Cifras
Frecuencia cardiaca 80X´
Frecuencia Respiratoria. 19 X´
Llenado capilar ADECUAD DE 3 SEG.
Tensión arterial 120/80

20
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos

Alteración de las capacidades preceptúales

Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: NO LE INTERESA SU ENTORNO
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos: Desconocidos

Presencia de: Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales. NINGUNO Ayuda

Oídos/ Auditivos: NIGNUNO Ayuda
Nariz/ Olfatorios: NINGUNO
Lengua/
Gustativos: NINGUNO
Piel/ Tacto: RESEQUEDAD GENERALIZADA

21
Observar si presenta:
Falta de concentración: NO Agitación: NO___
Cambios en el patrón de conductas: NO_________________ Irritabilidad: NO ___
Alteración de los patrones de comunicación:
Clase 4 Cognición Observar si existen:
Confusión aguda: NO Cambios transitorios: NO
Actitud psicomotora: NO
Incapacidad para aprender: Retener: SI Recordar: SI
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos:
Seguimiento inexacto de las instrucciones: NO

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales _ Percepción correcta de mensajes
verbales: ________
Incapacidad para hablar: NO Negativa voluntaria para hablar SI
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Clase 1 Autoconcepto
Auto descripción: ___________

Clase 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima: NO REALIZAR NINGUN TIPO DE INTERACCIÓN
SOCIAL_______
Estado de ánimo: EN DEPRESIÓN.
Como se siente actualmente: DEPRESIVA, SIN GANAS DE REALIZAR ACTIVIDAD SOCIAL___
Clase 3 Imagen corporal
Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen: SI

22
DOMINIO7 Rol/ Relaciones

Clases: Rol del cuidador, relaciones familiares y desempeño del rol.

Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar: _ Lugar que ocupa en la familia: _____________
Número de hermanos: Ayuda que la enfermera puede darle ______ Ocupación (rol)

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Escolaridad
Sexo Comportamiento

DOMINIO 8 Sexualidad

Clases: Identidad sexual, función sexual y reproducción.

Mujer
Menarquia: Días por ciclo FUM: Telarquia Pubarquia
Prácticas sexuales NO IVSA No. de parejas
¿Practica algún método de Planificación familiar Cual?
Fecha de la última toma de Papanicolau Autoexploración de mamas

No. de Embarazos Partos Cesáreas No. de hijos

Presencia de dismenorrea

Hombre
Desarrollo de los genitales externos Pubarquia Cambios en el timbre de
voz Prácticas sexuales
Problemas de identidad sexual

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza

23
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados

Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Taquipnea Arritmias Enrojecido
Bradipnea Cianótico Moteado Apnea
Color pálido

24
DOMINIO 10 Principios vitales

Clases: Valores, Creencias y Valores/creencias/congruencia de las acciones.

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad Sus prácticas religiosas o
ideas culturales interfieren con su tratamiento: Relaciona su enfermedad con
alguna creencia:

DOMINIO11 Seguridad/ Protección

Clases: Infección, lesión física, violencia, peligros del entorno, procesos defensivos y termorregulación.

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral SEMIHIDRATADA Integridad cutánea: COMPLETA
Integridad tisular COMPLETA
Dentición: INCOMPLETA

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia

25
Caída: Traumatismo
Protección: Efectiva: Inefectiva
DOMINIO12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización Características
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

DOMINIO13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 60 KG Talla 1.52 CM Edad 79

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No

Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

26
 Clase 2 Desarrollo

Alteración del crecimiento físico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de

su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal % Leve 80 % Moderado %Severo %

27
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (DOWTOWN)

ESCALA DE ULCERAS POR PRESIÓN

28
ÍNDICE DE BARTHEL

29
ESCALA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

30
ESCALA DE BRISTOL

31
32