Libro de Texto de Diagnóstico Físico. Historia y Examen

" Físico •, Diagnó stico HISTORIAL Y EXAMEN
LIBRO DE TEXTO DE HISTORIA Y EXÁ MENES WB SAUNDERS COMPANY Una huella de

Elsevier Science Philodelphio Londres Nueva York St. Louis Sydney Toronto
Contenido
SECCIÓ N ! El arte de entrevistar
CAPÍTULO
CAPITULO 2
CAPÍTULO 3
CAPÍTULO 4
CAPÍTULO .
Las preguntas del entrevistador ............ 3 Principios bá sicos 3 Síntomas y signos 7
Realizació n de una entrevista 8 Técnicas bá sicas de entrevista 10 Formato de la historia 16
Pensamientos finales 31
Las respuestas del paciente ........... 35 Respuestas a la enfermedad 35 Respuestas al

entrevistador 38 Influencia de los antecedentes y la edad en la respuesta del paciente 41
Influencia de la enfermedad en la respuesta del paciente 46
Cuidado de pacientes en una sociedad culturalmente diversa ........................... 51

Consideraciones generales 52 Perspectivas transculturales específicas 62 Chino tradicional
Medicina 70 Conclusió n 77
Evaluació n del Estado Nutricional... 79
Historial médico 80 Examen físico 87 Poblaciones especiales 89 Correlaciones

clinicopatoló gicas Pensamientos finales 99
96
Uniendo la historia ........ 101 Entrevista del Sr. John Doe 101 Historia escrita del Sr. John
Doe 110
SECCIÓ N !! La ciencia del examen físico CAPÍTULO El examen físico ............ 115 Los
procedimientos bá sicos 115 Preparació n para el examen 117
CAPÍTULO
CAPÍTULO 8
CAPÍTULO
CAPÍTULO
CAPÍTULO
Precauciones a tomar durante el examen 118 El objetivo del examen físico
119
La piel ................................................ 123 Consideraciones generales 123 Estructura y fisiología

124 Revisió n de Síntomas específicos 127 Impacto de la enfermedad cutá nea en el paciente
129 Exploració n física 129 Descripció n de las lesiones 135 Correlaciones clinicopatoló gicas
141
La cabeza y el cuello .......................... 179 Consideraciones generales 179 Estructura y

fisiología 180 Revisió n de síntomas específicos 183 Impacto de la enfermedad de cabeza y
cuello en el paciente 183 Examen físico 184 Correlaciones clinicopatoló gicas 188
El ojo ................................................. 195 Consideraciones histó ricas 195 Estructura y fisiología
195 Revisió n de síntomas específicos 201 Impacto de la ceguera en el paciente 205 Examen
físico 206 Examen oftalmoscó pico 226 Correlaciones clinicopatoló gicas 233
El Oído y la Nariz ....................... 257
Consideraciones generales 257 Estructura y fisiología 257 Revisió n de síntomas específicos

263 Impacto de la sordera en el examen físico del paciente 269 Correlaciones
clinicopatoló gicas 279
268
La cavidad oral y la faringe ...... 285 Consideraciones generales 285 Estructura y fisiología
286 Revisió n de síntomas específicos 290 Impacto de un trastorno de la voz en el paciente
293 Examen físico 294 Correlaciones clinicopatoló gicas 306
xviii CONTENIDOS
CAPÍTULO 12
CAPÍTULO 13
CAPÍTULO 14
CAPÍTULO 15
CAPÍTULO 16
CAPÍTULO I 7
El tó rax ................................................. 315 Consideraciones generales 315 Estructura y fisiología

315 Revisió n de aspectos específicos Síntomas 320 Impacto de la enfermedad pulmonar en
el paciente 326 Examen físico 327 Correlaciones clinicopatoló gicas 338
El corazó n .................................................. 345 Consideraciones generales 345 Estructura y

fisiología 346 Revisió n de Síntomas 354 Impacto de la enfermedad cardíaca en el paciente
362 Exploració n física 362 Correlaciones clinicopatoló gicas 382
El sistema vascular periférico .......................................... 391 Consideraciones generales 391

Estructura y fisiología 392 Revisió n de Síntomas específicos 392 Impacto de la enfermedad
vascular en el paciente 394 Examen físico 394 Correlaciones clinicopatoló gicas 402
La mama ................................................ 407 Consideraciones generales 407 Estructura y fisiología
408 Revisió n de síntomas específicos 411 Impacto de la enfermedad mamaria en el
paciente 414 Exploració n física 415 Correlaciones clinicopatoló gicas 424
El Abdomen ....................................... 427
Estructura y fisiología 427 Revisió n de síntomas específicos 430 Impacto de la enfermedad

inflamatoria intestinal en el paciente 436 Examen físico 437 Correlaciones
Genitales masculinos y hernias ........... 461 Consideraciones generales 461 Estructura y

fisiología 462 Revisió n de síntomas específicos 467 Impacto de la disfunció n eréctil en el
paciente 474 Examen físico 475 Correlaciones clinicopatoló gicas 486
CAPÍTULO 18
CAPÍTULO 19
CAPÍTULO 20
CAPÍTULO 21
Genitales femeninos ....................... 495 Consideraciones generales 495 Estructura y fisiología

496 Revisió n de síntomas específicos 501 Impacto de la infertilidad en el paciente 507
Examen físico 508 Correlaciones clinicopatoló gicas 522
El sistema musculoesquelético ....... 527 Consideraciones generales 527 Estructura y

fisiología 528 Revisió n de síntomas específicos 543 Impacto de la enfermedad
musculoesquelética en el paciente 545 Examen físico 545 Correlaciones clinicopatoló gicas
566
El sistema nervioso ........... 579 Consideraciones generales 579 Estructura y fisiología 580
Revisió n de síntomas específicos 589 Impacto de la enfermedad neuroló gica cró nica en el
paciente 596 Examen físico 596 Correlaciones clinicopatoló gicas 630
Armando el Examen .......................................................... 637 Las Técnicas 637 El Examen Físico

Escrito examen 644
SECCIÓ N !!!
Evaluació n de pacientes específicos
CAPÍTULO 22
La paciente embarazada ........... 651 Consideraciones generales 651 Estructura y fisiología

652 Revisió n de síntomas específicos 656 Evaluació n del riesgo obstétrico 660 Cá lculo de
la fecha de parto 661 Impacto del embarazo en una paciente 662 Examen físico 662
Evaluació n integral inicial 662 Exá menes prenatales posteriores 666 Correlaciones
CAPÍTULO 23
El paciente pediá trico ............... 671 Consideraciones generales 671 La historia pediá trica
672 Examen del recién nacido 681 Examen del lactante 700
CONTENIDO
CAPÍTULO 2ZI "
CAPÍTULO 25
Examen del niñ o pequeñ o 711 Examen del niñ o mayor 719 Examen del adolescente 722
Correlaciones clinicopatoló gicas 726
El paciente geriá trico ................... 733 Consideraciones generales 733 Estructura y fisiología
734 Principios bá sicos de la medicina geriá trica 738 La historia geriá trica 739 Impacto del
envejecimiento en el paciente 742 Física Exploració n 742 Correlaciones clinicopatoló gicas
744
El paciente agudamente III ............... 747 Encuesta primaria 748 Encuesta secundaria 750 La
emergencia pediá trica 753
EPILOGO 783
ANEXOS Apéndice. Drogas de uso comú n .............. 787 Apéndice B Signos y síntomas en
estados carenciales .................. ..................... 789 Apéndice C Tablas de conversió n .......................
792 Índice .................................................. .............. 795
SECTI Putting CAPÍTULO 26
ON IV los Datos para Trabajar
Razonamiento diagnó stico en el diagnó stico físico ................................. 759 Arte, ciencia y
observació n 759 Razonamiento diagnó stico a partir de signos y síntomas 761
CAPÍTULO 2'7 La Historia Clínica .......................... 775
Juntando la historia y el examen físico 775 La dimensió n humana 781

SECCIÓ N
El entrevistador
Preguntas
Bá sico
Príncipe
Lo que se habla de "cuadro clínico" no es só lo una fotografía de un hombre enfermo en

cama; es una pintura impresionista del paciente rodeado de su casa, su trabajo, sus
relaciones, sus amigos, sus alegrías, tristezas, esperanzas y miedos.
FRANCISCO WELD PEABODY 1881- 1927
iplés
Las buenas habilidades de comunicació n son la base de una excelente atenció n médica.
Incluso con la nueva tecnología emocionante que ha aparecido en la ú ltima década, el
comportamiento comunicativo sigue siendo primordial en el cuidado de los pacientes. Los
estudios han demostrado que una buena comunicació n mejora los resultados de salud al
resolver los síntomas y reducir la angustia y la ansiedad psicoló gicas de los pacientes. La
medicina tecnoló gica no puede sustituir las palabras y los comportamientos al servicio de
los enfermos. La calidad de la atenció n al paciente depende en gran medida de las
habilidades de entrevista, porque la relació n que tiene un paciente con un médico es
probablemente la relació n má s extraordinaria entre dos seres humanos. En cuestió n de
minutos, dos extrañ os, el paciente y el sanador, comienzan a discutir detalles íntimos sobre
la vida de una persona. Una vez que se establece la confianza, el paciente puede sentirse
có modo para discutir los detalles má s personales de la enfermedad. Claramente, se debe
haber establecido un vínculo fuerte, una alianza terapéutica. El objetivo principal de una
entrevista es recopilar toda la informació n bá sica pertinente a la enfermedad del paciente y
la adaptació n del paciente a la enfermedad. A continuació n, se puede realizar una
evaluació n del estado del paciente. Un entrevistador experimentado considera todos los
aspectos de la presentació n del paciente y luego sigue las pistas que parecen merecer la
mayor atenció n. El entrevistador también debe ser consciente de la influencia de los
factores sociales, econó micos y culturales en la configuració n de la naturaleza de los
problemas del paciente. Otros aspectos importantes de la entrevista son la educació n del
paciente sobre el diagnó stico, la negociació n de un plan de tratamiento y el asesoramiento
sobre los cambios de comportamiento. Cualquier paciente que busque la consulta de un
médico necesita ser evaluado en el sentido má s amplio. El clínico debe ser muy consciente
de todas las pistas, sutiles u obvias. Aunque el lenguaje corporal es importante, la palabra
hablada sigue siendo la herramienta de diagnó stico central en medicina. Por ello, el arte de
hablar y escuchar sigue siendo parte central de la interacció n médico-paciente. Una vez que
se han recopilado todas las pistas de la historia, la asimilació n de esas pistas en un
diagnó stico final es relativamente fá cil. La comunicació n es la clave para una entrevista
exitosa. El entrevistador debe poder hacer preguntas al paciente libremente. Estas
preguntas siempre deben entenderse fá cilmente y adaptarse a la sofisticació n médica del
paciente. Si es necesario, se pueden usar palabras de la jerga que describan ciertas
condiciones para facilitar la comunicació n y evitar malentendidos.
4 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
Para cualquier paciente que hable un idioma que no sea el del médico, es importante
buscar la ayuda de un intérprete médico capacitado. A menos que domine el idioma y la
cultura del paciente, el médico siempre debe utilizar un intérprete. Se puede considerar al
intérprete como un puente que une las ideas, las costumbres, los prejuicios, las emociones
y los problemas del médico y del paciente. La comunicació n está muy influenciada por la
medida en que el paciente, el intérprete y el médico comparten la misma comprensió n y
creencias con respecto al problema del paciente. Los mejores intérpretes son aquellos que
está n familiarizados con la cultura del paciente. La presencia del intérprete, sin embargo,
añ ade otra variable en la relació n médico-paciente. Por ejemplo, un miembro de la familia
que traduce para el paciente puede alterar el significado de lo que se ha dicho. Cuando un
miembro de la familia es el intérprete, el paciente puede mostrarse reacio a brindar
informació n sobre temas delicados, como antecedentes sexuales o abuso de sustancias. Por
lo tanto, es ventajoso que un observador objetivo actú e como intérprete. En ocasiones, el
paciente puede solicitar que un familiar sea el intérprete. En tal caso, respete los deseos del
paciente. Aunque son ú tiles en tiempos de emergencia, se debe evitar que los amigos del
paciente sirvan de traductores porque se desconocen sus habilidades y la confidencialidad
es una preocupació n. El médico también debe dominar una serie de palabras y frases clave
en varios idiomas comunes para ganarse el respeto y la confianza de los pacientes. Cuando
use un intérprete, recuerde las siguientes pautas: 1. Elija una persona capacitada en
terminología médica 2. Elija una persona del mismo sexo que el paciente y de edad
comparable 3. Hable con el intérprete de antemano para establecer un enfoque 4. Al hablar
al paciente, observe al paciente, no al intérprete 5. No espere una traducció n palabra por
palabra 6. Pregunte al intérprete sobre los temores y expectativas del paciente 7. Utilice
preguntas breves 8. Utilice un lenguaje sencillo 9. Sea breve en sus explicaciones 10. Evite
las preguntas con "si". "haría." y podría." porque estos requieren matices de lenguaje 11.
Evitar expresiones idiomá ticas Al hablar con el paciente, el entrevistador debe determinar
no só lo los principales problemas médicos sino también la reacció n del paciente ante la
enfermedad. Esto es de gran importancia. ¿Có mo ha afectado la enfermedad al paciente?
¿Có mo ha reaccionado él o ella? ¿Qué impacto ha tenido en la familia? ¿Trabajar? ¿Vida
social? La mejor entrevista es realizada por un entrevistador alegre, amistoso y
genuinamente preocupado por el paciente. Este tipo de enfoque es claramente mejor que el
del entrevistador que actú a como un interrogador lanzando preguntas de una lista
está ndar al paciente pobre e indefenso. Bombardear a los pacientes con preguntas rá pidas
es una técnica que no debe utilizarse. Al principio, el paciente traerá a colació n los temas
que son má s fá ciles de discutir. Se pueden obtener experiencias má s dolorosas mediante
preguntas discretas. El entrevistador novato necesita ganar experiencia para sentirse
có modo haciendo preguntas sobre temas que son má s dolorosos, delicados o
desagradables. El momento de tales preguntas es crítico. Un principio cardinal de la
entrevista es permitir que los pacientes expresen sus historias con sus propias palabras. La
forma en que los pacientes cuentan sus historias revela mucho sobre la naturaleza de sus
enfermedades. La observació n cuidadosa de las expresiones faciales de un paciente, así
como de los movimientos corporales, puede proporcionar valiosas pistas no verbales. El
entrevistador también puede usar lenguaje corporal como una sonrisa, un movimiento de
cabeza, un silencio, un gesto con la mano o una mirada inquisitiva para animar al paciente a
continuar con la historia. Escuchar sin interrupció n es importante y requiere habilidad. Si
se les da la oportunidad, los pacientes a menudo revelan sus problemas espontá neamente.
Los entrevistadores necesitan escuchar lo que se dice. Con demasiada frecuencia, una
entrevista puede no revelar todas las pistas porque el entrevistador no escuchó al paciente.
Varios estudios han demostrado que los médicos comú nmente no escuchan a sus pacientes.
Son bruscos, parecen desinteresados en la angustia del paciente y tienden a controlar la
entrevista. La mejor entrevista clínica se centra en el paciente, no en la agenda del médico.
Una regla importante para mejorar las entrevistas es escuchar má s, hablar menos e
interrumpir con poca frecuencia. Interrumpir interrumpe el tren de pensamiento del
paciente. Permita que el paciente, al menos en parte, controle la entrevista.
Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 5
Los entrevistadores deben estar atentos a có mo los pacientes usan sus palabras para
ocultar o revelar sus pensamientos e historia. Los entrevistadores deben tener cuidado con
declaraciones rá pidas y muy positivas como. "Todo está bien." "Estoy muy feliz" o "No hay
problema". Si los entrevistadores tienen razones para dudar de estas afirmaciones, pueden
responder diciendo: "'¿Está todo realmente tan bien como podría estar?" Si la historia dada
es vaga, el entrevistador puede usar preguntas directas. Preguntar "có mo", "dó nde" o
"cuá ndo" es generalmente má s efectivo que preguntar "por qué", lo que tiende a poner a los
pacientes a la defensiva. El entrevistador debe tener especial cuidado de no desaprobar
ciertos aspectos de la entrevista. la historia del paciente. Las diferentes culturas tienen
diferentes costumbres, y el entrevistador debe escuchar sin ninguna sugerencia de
prejuicio. Siempre trate al paciente con respeto. No contradiga ni imponga sus normas
morales al paciente. El conocimiento de los antecedentes sociales y econó micos del
paciente hará que la la entrevista progrese con mayor facilidad Respete a todos los
pacientes independientemente de su edad, género, creencias, inteligencia, antecedentes
educativos, estatus legal, prá cticas, cultura, enfermedad, constitució n corporal, condició n
emocional o estado econó mico. y debe ser compasivo e interesado en la historia del
paciente. Deben crear una atmó sfera de apertura en la que el paciente se sienta có modo y
se anime a describir el problema. Estas pautas sientan las bases para una entrevista eficaz.
La apariencia del entrevistador puede influir en el éxito de la entrevista. Los pacientes
tienen una imagen de los médicos. La pulcritud cuenta. Un entrevistador desaliñ ado puede
ser considerado inmaduro o descuidado, y su competencia puede ser cuestionada desde el
principio. Las encuestas a los pacientes indican que los pacientes prefieren que el personal
médico vista batas blancas y use zapatos en lugar de zapatillas. Como una regla. a los
pacientes les gusta responder a las preguntas de una manera que satisfaga al médico para
obtener su aprobació n. Esto puede representar miedo por parte de los pacientes. El clínico
debe ser consciente de este fenó meno. El entrevistador debe poder interrogar a los
pacientes sobre temas que puedan resultar angustiantes o vergonzosos para el
entrevistador, el paciente o ambos. Las respuestas a muchas preguntas rutinarias pueden
avergonzar a los entrevistadores y dejarlos sin palabras. Por lo tanto, existe una tendencia
a evitar tales preguntas. La habilidad del entrevistador para ser abierto y franco sobre tales
temas promueve la posibilidad de discusió n en esas á reas. Muy a menudo, los pacientes se
sienten có modos discutiendo lo que un entrevistador consideraría un comportamiento
antisocial. Esto puede incluir adicció n a las drogas, acciones ilegales o "aberraciones" del
comportamiento sexual. Los entrevistadores deben tener cuidado de no juzgar este
comportamiento "inusual". Si un entrevistador emite un juicio, el paciente puede
rechazarlo como un oyente inadecuado. La aceptació n, sin embargo, le indica al paciente
que el entrevistador es sensible. Puede ser apropiado que el entrevistador asienta con la
cabeza y diga. "Entiendo." (Algunos pacientes pueden interpretar la declaració n "Entiendo"
como una señ al de que el entrevistador ha escuchado suficiente, por lo que debe usarse con
cuidado). También es importante no implicar aprobació n del comportamiento; esto puede
reforzar un comportamiento que en realidad es destructivo. Siga la "regla de las cinco
vocales" al realizar una entrevista. Esta regla establece que una buena entrevista contiene
los elementos de audició n, evaluació n, indagació n, observació n y comprensió n. La audició n
le recuerda al entrevistador que escuche atentamente la historia del paciente. La
evaluació n se refiere a separar los datos relevantes de los irrelevantes ya la importancia de
los datos. La indagació n lleva al entrevistador a indagar en á reas significativas que
requieren má s aclaració n. La observació n se refiere a la importancia de la comunicació n no
verbal, independientemente de lo que se diga. Comprender las preocupaciones y temores
del paciente permite que el entrevistador desempeñ e un papel má s empá tico. Los patrones
del habla, denominados componentes del paralenguaje, son relevantes para la entrevista.
Al manipular la entonació n, la velocidad, el énfasis y el volumen del discurso, tanto el
entrevistador como el paciente pueden transmitir un significado emocional significativo a
través de su diá logo. Al controlar la entonació n, el entrevistador o el paciente pueden
cambiar todo el significado de las palabras. Debido a que muchas de estas características no
está n bajo control consciente, pueden proporcionar una declaració n importante sobre los
atributos personales del paciente. Estos pará metros audibles son ú tiles para detectar la
ansiedad o la depresió n de un paciente, así como otros estados emocionales y efectivos. El
uso por parte del entrevistador de un tono cá lido y suave tranquiliza al paciente y mejora la
comunicació n. Se ha desarrollado un amplio interés en el lenguaje corporal. Este tipo de
comunicació n no verbal, en asociació n con el lenguaje hablado, puede brindar una imagen
má s completa del
comportamiento del paciente. Es bien sabido que el entrevistador puede aprender má s

sobre el paciente por la forma en que el paciente cuenta la historia que por la historia
misma. Un paciente que golpea una mesa con el puñ o mientras habla está enfatizando
dramá ticamente lo que se ha dicho. Un paciente que se mueve en una silla y parece
avergonzado se siente incó modo. Un ceñ o fruncido indica molestia o desaprobació n. Un
paciente que se pone y se quita el anillo de matrimonio puede ser ambivalente acerca de su
matrimonio. Una palma colocada sobre el corazó n afirma sinceridad o credibilidad. Muchas
personas se frotan o tapan los ojos cuando se niegan a aceptar algo que se les señ ala.
Cuando los pacientes desaprueban una afirmació n del entrevistador pero se abstienen de
hablar, pueden empezar a quitarse el polvo o las pelusas de la ropa. La falta de
comprensió n se indica con el ceñ o fruncido. La interpretació n completa del lenguaje
corporal solo se puede hacer en el contexto de los antecedentes culturales y étnicos del
paciente, porque las diferentes culturas tienen diferentes está ndares de comportamiento
no verbal. Los pacientes á rabes y asiá ticos a menudo hablan con los pá rpados caídos. Este
tipo de lenguaje corporal indicaría depresió n o falta de atenció n en un paciente de los
Estados Unidos. El entrevistador puede usar expresiones faciales para facilitar la
entrevista. Una apariencia de atenció n demuestra interés en lo que el paciente está
describiendo. La atenció n por parte del entrevistador también se indica al inclinarse
ligeramente hacia el paciente. Tocar al paciente también puede ser muy ú til. El tacto puede
comunicar calidez, afecto, cuidado y comprensió n. Muchos factores, incluidos el género y
los antecedentes culturales, así como la ubicació n del contacto, influyen en la respuesta al
contacto. Aunque existen amplias variaciones dentro de cada grupo cultural, los latinos
tienden a ser un grupo de contacto, mientras que los britá nicos tienden a ser un grupo sin
contacto. Los estadounidenses escandinavos y anglosajones se encuentran en el medio de
este rango. En general, cuanto mayor es el paciente, má s importante es el tacto. La
colocació n adecuada de una mano sobre el hombro de un paciente sugiere apoyo. Un
entrevistador que camina con una buena postura al lado de la cama del paciente puede
esperar ganarse el respeto y la confianza del paciente. Un entrevistador que mantiene
contacto visual con el paciente transmite interés en el paciente. En esta era de avances
biomédicos ha surgido un nuevo problema: la despersonalizació n de la relació n médico-
paciente. Los médicos pueden solicitar tomografías computarizadas o sonogramas sin
tomarse el tiempo adecuado para hablar con el paciente sobre las pruebas. Tanto el médico
como el paciente pueden sentirse cada vez má s desatendidos, rechazados o abusados. Los
pacientes pueden sentirse deshumanizados al ingresar al hospital. Muchos se encuentran
en un entorno extrañ o, acostados desnudos mientras personas vestidas entran y salen de la
habitació n y los tocan, les dicen qué hacer, etc. Pueden estar aprensivos porque tienen un
problema que su proveedor de atenció n médica considera demasiado grave para ser
tratado de forma ambulatoria. El futuro está lleno de incertidumbre. A un paciente
ingresado en el hospital se le quita la ropa y, a menudo, la dentadura postiza, los anteojos,
los audífonos y otras pertenencias personales. Se coloca una etiqueta con el nombre en la
muñ eca del paciente y él o ella se convierte en "el paciente en 9W-310". Esto baja la moral
del paciente aú n má s. Al mismo tiempo, los médicos pueden estar presionados por el
tiempo, sobrecargados de trabajo y, a veces, incapaces de hacer frente a las presiones
cotidianas. Pueden estar irritables y prestar atenció n inadecuada a la historia del paciente.
Eventualmente pueden llegar a confiar en los resultados e informes técnicos. Esta falta de
comunicació n debilita la relació n médico-paciente. Los entrevistadores sin experiencia no
só lo deben aprender acerca de los problemas del paciente, sino que también deben conocer
sus propios sentimientos, actitudes y vulnerabilidades. Tal introspecció n realza la
autoimagen del entrevistador y hace que el paciente perciba al entrevistador como un ser
humano má s cuidadoso y compasivo a quien el paciente puede acudir en un momento de
crisis. Una buena sesió n de entrevista determina lo que los pacientes comprenden sobre
sus propios problemas de salud. ¿Qué piensan los pacientes que les pasa? No acepte
simplemente el diagnó stico. Indagar específicamente sobre lo que el paciente piensa que
está sucediendo. ¿Qué tipo de impacto tiene la enfermedad en el trabajo, la familia o la
situació n financiera del paciente? ¿Hay una sensació n de pérdida de control? ¿El paciente
se siente culpable por la enfermedad? ¿Piensa el paciente que va a morir? Al reflexionar
sobre estas preguntas, puede aprender mucho sobre los pacientes, y los pacientes se dará n
cuenta de que está interesado en ellos como personas completas, no simplemente como
estadísticas entre las admisiones hospitalarias. La literatura indica que las demandas por
mala praxis han aumentado a un ritmo alarmante. Una buena relació n médico-paciente es
probablemente el factor má s importante para prevenir demandas por mala praxis. La
mayoría de los litigios por negligencia médica son el resultado de un deterioro en la
comunicació n y la insatisfacció n del paciente, má s que el resultado de una verdadera
negligencia médica.
El paciente que es probable que demande se ha vuelto insatisfecho con el médico y puede
haber perdido el respeto por él o ella. Desde el punto de vista del paciente, las barreras má s
serias para una buena relació n son la falta de tiempo del médico; aparente falta de
preocupació n por el problema del paciente: incapacidad para ser contactado; actitud de
superioridad, arrogancia o indiferencia; y falta de informació n adecuada al paciente sobre
su enfermedad. El no hablar de la enfermedad y el tratamiento del paciente en términos
comprensibles se considera un rechazo por parte del paciente. Ademá s, la simpatía y la
competencia del personal del consultorio de un médico pueden contribuir en gran medida
a evitar demandas por mala praxis. Aquellos médicos que nunca han sido demandados
orientan a sus pacientes sobre el proceso de la visita, usan comentarios facilitadores, piden
opiniones al paciente, usan el aprendizaje activo, usan el humor y la risa, y tienen visitas
má s largas. Por lo tanto, se reconoce que una relació n médico-paciente basada en la
honestidad y la comprensió n es esencial para la buena prá ctica médica y el bienestar del
paciente. A veces es difícil para un entrevistador novato recordar que no es necesario tratar
de hacer un diagnó stico a partir de toda la informació n obtenida de la entrevista. Acepte
todas las pistas y trabaje con ellas má s adelante cuando trate de establecer un diagnó stico.
Si durante la entrevista no puede responder a una pregunta, no lo haga. Siempre puede
actuar como defensor del paciente: escuche la pregunta y luego encuentre a alguien que
pueda proporcionar una respuesta adecuada. Una tarea muy importante de la
comunicació n es involucrar al paciente. Una forma ú til de establecer una buena relació n
con su paciente es sentir curiosidad por la persona en su conjunto. Pregunta: "Antes de
comenzar, cuéntame algo sobre ti". Cuando el paciente regrese, mencione algo personal que
haya aprendido de una visita anterior. "¿Có mo estuvo tu viaje a Seattle para ver a tu hijo?"
Otra parte del compromiso es determinar las expectativas del paciente de la visita. Pedir.
"¿Qué esperabas lograr hoy?" Al finalizar la visita, pregunte "¿Hay algo má s que le
preocupara?" Si el paciente tiene varios problemas, es aceptable decir: "Es posible que
necesitemos discutir ese problema en otra visita. Quiero estar seguro de que hoy
evaluaremos completamente su principal preocupació n". En resumen, la entrevista médica
es una combinació n de las habilidades cognitivas y técnicas del entrevistador y los
sentimientos y personalidades tanto del paciente como del entrevistador. La entrevista
debe ser flexible y espontá nea y no interrogativa. Cuando se usa correctamente, es una
poderosa herramienta de diagnó stico.
Síntomas
y Signos
El médico debe ser capaz de obtener y reconocer una amplia variedad de síntomas y signos.
El síntoma se refiere a lo que siente el paciente. Los síntomas son descritos por el paciente
para aclarar la naturaleza de la enfermedad. Dificultad para respirar, dolor en el pecho,
ná useas, diarrea y visió n doble son síntomas. Estas etiquetas ayudan al paciente a describir
la incomodidad o angustia que está experimentando. Los síntomas no son absolutos; está n
influenciados por la cultura, la inteligencia y el entorno socioeconó mico. Como ejemplo,
considere el síntoma del dolor: los pacientes tienen diferentes umbrales de dolor. Esto se
analiza con má s detalle en el Capítulo 3. El cuidado de los pacientes en una sociedad
culturalmente diversa. Constitucional se refiere a aquellos síntomas que comú nmente
ocurren con problemas en cualquiera de los sistemas del cuerpo, como fiebre, escalofríos,
pérdida de peso o sudoració n excesiva. Signo se refiere a lo que encuentra el examinador.
Los signos pueden ser observados y cuantificados. Ciertos signos también son síntomas.
Por ejemplo, un paciente puede describir episodios de sibilancias; esto es un síntoma.
Ademá s, un examinador puede escuchar sibilancias durante el examen físico de un
paciente; esto es una señ al La principal tarea del entrevistador es clasificar los síntomas y
signos asociados con una enfermedad específica. Una gran ventaja que tiene el
entrevistador experimentado sobre el principiante es una mejor comprensió n de la
fisiopatología de los estados de enfermedad. El novato opera bajo la limitació n de no
conocer todos los signos y síntomas de las enfermedades asociadas. Con experiencia y
educació n, el novato reconocerá la combinació n de síntomas y signos relacionados con la
enfermedad subyacente. Para cualquier enfermedad dada, generalmente hay una
agrupació n de sym. ptos y signos que tienden a ocurrir juntos. Cuando solo hay un síntoma
aislado, el entrevistador debe tener cuidado al hacer una evaluació n definitiva.
Realizació n de una introducció n
Entrevista
El proceso de diagnó stico comienza en el primer momento de la reunió n. Debe estar

vestido apropiadamente, usando una bata blanca con su credencial que lo identifica como
miembro del equipo de atenció n médica. Los pacientes esperan este está ndar de
vestimenta profesional. La vestimenta informal puede significar condescendencia. El
entrevistador debe saludar al paciente por su nombre, mirarlo a los ojos, estrecharle la
mano con firmeza y sonreír. El entrevistador puede desear decir,
"Buenos días, Sr. Smith, soy Mary Jones, estudiante de medicina en la... Escuela de Medicina.
Me han pedido que lo entreviste y lo examine en la pró xima hora".
En general, se debe evitar el término estudiante de medicina, porque es posible que los
pacientes no entiendan realmente este término; es posible que solo escuchen la palabra
doctor. La introducció n también incluye una declaració n del propó sito de la visita. El
apretó n de manos de bienvenida puede servir para relajar al paciente. Es apropiado
dirigirse a los pacientes por sus títulos correctos: Sr., Sra., Dr., Sra., a menos que sean
adolescentes o má s jó venes. Una direcció n formal aclara la naturaleza profesional de la
entrevista. No se deben usar sustitutos del nombre como "querido", "cariñ o" o "abuelo". Si
no está seguro de la pronunciació n, pregú ntele al paciente có mo decir su nombre
correctamente. El paciente puede dirigirse al entrevistador. como la Sra. Jones, por ejemplo,
o podría optar por usar el nombre de pila del entrevistador. No es correcto que el
entrevistador se dirija al paciente por su nombre de pila, porque esto cambia la naturaleza
profesional de esta primera reunió n. Si el paciente está comiendo, pregunte si puede
regresar cuando él o ella haya terminado de comer. Si el paciente está usando un orinal o
un orinal, permita privacidad. No comience una entrevista en este entorno. Si el paciente
tiene un visitante, puede preguntar si el paciente desea que el visitante se quede. No asuma
que el visitante es un miembro de la familia. Permita que el paciente le presente a la
persona. La entrevista puede verse favorecida o dificultada por el entorno físico en el que
se lleva a cabo. Si es posible , la entrevista debe llevarse a cabo en un lugar tranquilo y bien
habitació n iluminada. Desafortunadamente, la mayoría de las habitaciones de los hospitales
no permiten ese lujo. El hospital universitario con cuatro pacientes en una habitació n rara
vez es propicio para buenas interacciones humanas. Por lo tanto, aproveche al má ximo el
entorno existente. Las cortinas deben correrse alrededor de la cama del paciente para crear
privacidad y minimizar las distracciones. Puede solicitar que se baje el volumen de las
radios o televisores de los pacientes vecinos. Las luces y las cortinas de las ventanas se
pueden ajustar para eliminar el brillo o la sombra excesivos. Disponga la luz de la cama del
paciente de modo que no se sienta como si estuviera bajo interrogatorio. Debe hacer que el
paciente se sienta lo má s có modo posible. Si se quitaron los anteojos, los audífonos o la
dentadura postiza del paciente, pregú ntele si le gustaría usarlos. Puede ser ú til usar su
estetoscopio como audífono para pacientes con discapacidad auditiva. Las olivas se colocan
en los oídos del paciente y se utiliza el diafragma como micró fono. El paciente puede estar
en una silla o acostado en la cama. Permita que el paciente elija la posició n. Esto hace que el
paciente sienta que usted está interesado y preocupado, y le permite cierto control sobre la
entrevista. Si el paciente está en la cama, es un buen gesto preguntar si las almohadas
deben arreglarse para que se sienta má s có modo antes de comenzar la entrevista.
Normalmente, el entrevistador y el paciente deben sentarse có modamente al mismo nivel.
A veces es ú til que el paciente se siente incluso má s alto que el entrevistador para darle al
paciente una ventaja visual. En esta posició n, al paciente le puede resultar má s fá cil abrirse
a las preguntas. El entrevistador debe sentarse en una silla directamente frente al paciente
para hacer un buen contacto visual. Sentarse en la cama es demasiado familiar y no
apropiado. Por lo general, se prefiere que el entrevistador se siente a una distancia de
aproximadamente 3 a 4 pies del paciente. Las distancias superiores a 5 pies son
impersonales y las distancias inferiores a 3 pies interfieren con el "espacio privado" del
paciente. El entrevistador debe sentarse en una posició n relajada sin cruzar los brazos
sobre el pecho. La posició n de brazos cruzados no es adecuada, ya que este lenguaje
corporal proyecta una actitud de superioridad y puede interferir con el desarrollo de la
entrevista.
Si el paciente está postrado en cama, levante la cabecera de la cama o pídale que se siente
para que sus ojos y los ojos del paciente estén al mismo nivel. Evite pararse sobre el
paciente. Intente bajar la barandilla de la cama para que no actú e como una barrera de
comunicació n. Recuerde volver a colocarlo al final de la sesió n. Independientemente de si el
paciente está sentado en una silla o acostado en la cama. asegú rese de que él o ella esté
apropiadamente cubierto con una sá bana o bata. Una vez que se haya hecho la
presentació n, puede comenzar la entrevista con una pregunta general y abierta, como
"¿Qué problema médico lo ha llevado al hospital?" Este tipo de comentario de apertura
permite que el paciente hable primero. El entrevistador puede entonces determinar la
queja principal del paciente o el problema que se considera primordial. Si el paciente dice:
"¿No has leído mis registros?" es correcto decir: "No, me han pedido que lo entreviste sin
ninguna informació n previa". Alternativamente, el entrevistador podría decir, "Me gustaría
escuchar su historia en sus propias palabras". Los pacientes pueden determinar muy
rá pidamente si usted es amigable y está personalmente interesado en ellos. Es posible que
desee establecer una relació n preguntá ndoles algo sobre ellos mismos. antes de comenzar
su interrogatorio de diagnó stico. Tó mese unos minutos para conocer a su paciente. Si el
paciente no está gravemente enfermo, puede decirle: "Antes de que me entere de su dolor
de cabeza, cuénteme un poco sobre usted". La técnica tranquiliza al paciente y lo hace
hablar. El paciente generalmente habla de cosas felices en lugar de problemas médicos.
También dice que está interesado en el paciente como persona, no solo como un vehículo
de enfermedad.
La narrativa
Los entrevistadores novatos a menudo se preocupan por recordar la historia del paciente.
Es de mala educació n escribir notas extensas durante la entrevista. La atenció n debe
centrarse má s en lo que dice la persona y menos en la palabra escrita. Ademá s, al tomar
notas, el entrevistador no puede observar las expresiones faciales y el lenguaje corporal
que son tan importantes para la historia del paciente. Se puede usar un bloc de papel para
anotar fechas o nombres importantes durante la sesió n. Después de la pregunta
introductoria, el entrevistador debe continuar con las preguntas relacionadas con la queja
principal. Estos deberían evolucionar naturalmente hacia preguntas relacionadas con las
otras partes formales de la historia médica, como la enfermedad actual, las enfermedades
pasadas, la historia social y familiar y la revisió n de los sistemas corporales. En gran
medida, se debe permitir que los pacientes conduzcan la narració n a su manera. El
entrevistador debe seleccionar ciertos aspectos que requieren mayor detalle y orientar al
paciente hacia ellos. Debe evitarse el exceso de direcció n, porque sofoca la entrevista y
evita que se aclaren puntos importantes. La charla trivial es un método ú til para mejorar la
narrativa. Las conversaciones triviales no son aleatorias ni inú tiles, y los estudios de
aná lisis de conversaciones indican que son realmente ú tiles en la comunicació n. Se ha
demostrado que durante las conversaciones, el individuo que cuenta una anécdota
humorística es quien tiene el control. Por ejemplo, si un entrevistador intercala un
comentario humorístico durante una entrevista y el paciente se ríe, el entrevistador tiene el
control de la conversació n. Si el paciente no se ríe, el paciente puede tomar el control. Esté
atento a un paciente que dice: "Déjeme hacerle una pregunta hipotética" o "Tengo un amigo
con..., ¿qué piensa usted sobre w?" En cada caso, la pregunta probablemente esté
relacionada con las propias preocupaciones del paciente. Un paciente a menudo usa
palabras como "uh", "ah" y "bueno" para evitar temas desagradables. Es natural que un
paciente se demore en hablar sobre una situació n o condició n desagradable. Las pausas
entre palabras, así como el uso de estas Las palabras proporcionan un medio para que el
paciente posponga la discusió n de un tema doloroso. Cuando los pacientes usan términos
vagos como "a menudo", "algo", "un poco", "regular", "razonablemente bien", "a veces",
"rara vez", ” o “promedio”, el entrevistador siempre debe pedir una aclaració n. Pregunte:
“¿Qué significa 'a veces'?” O, “¿Con qué frecuencia es 'frecuentemente'?” Incluso términos
como “mareado”, “débil”. diarrea." y "cansado" necesitan má s explicació n. La comunicació n
precisa siempre es deseable, y estos términos, entre otros, tienen variaciones significativas
en el significado. El entrevistador debe estar alerta a las sub tle pistas del paciente para
guiar má s la entrevista. Hay una variedad de técnicas para animar y sostener la narrativa.
Estas pautas consisten en la facilitació n verbal y no verbal, la reflexió n, la confrontació n, la
interpretació n y el cuestionamiento dirigido. Estas técnicas se analizan má s adelante en
este capítulo.
El cierre
Es importante que el entrevistador establezca el ritmo de la entrevista de modo que se deje

el tiempo adecuado para cualquier pregunta del paciente y el examen físico.
Aproximadamente 5 minutos antes del final de la entrevista, el entrevistador debe
comenzar a cerrar los temas importantes que se discutieron. Al concluir la entrevista, el
entrevistador debe tener una impresió n clara de la razó n por la cual el paciente buscó
ayuda médica, la historia de la enfermedad actual, la historia médica anterior del paciente y
la posició n social y econó mica del paciente. En este momento, el entrevistador puede
desear decir: "Ha sido de gran ayuda. Ahora me gustaría tomar algunas notas". Si alguna
parte de la historia necesita aclaració n, este es el momento de obtenerla. El entrevistador
puede desear resumir para el paciente las partes má s importantes de la historia para
ayudar a iluminar los puntos importantes señ alados. Si el paciente pide una opinió n, es
prudente que el entrevistador novato responda: "Soy estudiante de medicina. Creo que
sería mejor hacerle esa pregunta a su médico". No le ha proporcionado al paciente la
respuesta que buscaba; sin embargo, no ha puesto en peligro la relació n médico-paciente
existente al posiblemente brindar informació n incorrecta o una opinió n diferente. Al
concluir, es de buena educació n animar al paciente a discutir cualquier problema adicional
o hacer cualquier pregunta. "¿Hay algo má s que le gustaría decirme que no le haya
preguntado ya?... ¿Hay alguna pregunta que le gustaría hacer?" Por lo general, se han
agotado todas las vías posibles de discusió n, pero estos comentarios le permiten al paciente
la "ú ltima palabra". En este momento. usted, el entrevistador, puede agradecer al paciente y
decirle que está listo para comenzar el examen físico.
Bá sico
Técnicas de entrevista
La entrevista exitosa es fluida y espontá nea. El entrevistador debe ser consciente de las
sutilezas y ser capaz de captar estas pistas. El entrevistador exitoso sostiene la entrevista.
Se pueden usar varias técnicas para animar a alguien a que continú e hablando, y esta
secció n analiza esas técnicas de entrevista. Cada uno de ellos tiene sus limitaciones, y no
todos se utilizan en todas las entrevistas.
Interrogatorio
El secreto de una entrevista efectiva radica en el arte de hacer preguntas. La redacció n de la

pregunta suele ser menos importante que el tono de voz utilizado para formularla. En
general, se prefieren las preguntas que estimulen al paciente a hablar libremente.
Preguntas abiertas Las preguntas abiertas se utilizan para pedir al paciente informació n
general. Este tipo de pregunta es má s ú til para abrir la entrevista o para cambiar el tema a
discutir. Una pregunta abierta permite que el paciente cuente su historia de forma
espontá nea y no presupone una respuesta específica. Puede ser ú til permitir que el
paciente "divague". Ejemplos de preguntas abiertas son los siguientes:
"¿Qué tipo de problema médico tienes?" "¿Có mo ha estado tu salud?" "¿Tienes dolor de
estó mago? Cuéntamelo". "Há blame de tu dolor de cabeza". "¿Có mo estaba su salud antes de
su ataque al corazó n?" "¿Puedes describir tus sentimientos cuando sientes el dolor?"
"Tengo curiosidad por.
Demasiadas divagaciones, sin embargo, deben ser controladas por el entrevistador de una
manera sensible pero firme. Obviamente, esta libertad de expresió n debe evitarse con
pacientes que hablan demasiado, mientras que debe usarse a menudo con pacientes
silenciosos.
Preguntas directas Después de un período de preguntas abiertas, el entrevistador debe

dirigir la atenció n a hechos específicos aprendidos durante el período de preguntas
abiertas. Estas preguntas directas sirven para aclarar las á reas y agregar detalles a la
historia. Este tipo de pregunta le da al paciente poco espacio para explicaciones o
calificaciones. Por lo general, una pregunta directa se puede responder con una palabra o
una oració n breve. Por ejemplo, "¿Dó nde te duele?" "¿Cuá ndo te arde?" "¿Có mo compara
este dolor con el dolor de la ú lcera?" Se debe tener cuidado para evitar hacer preguntas
directas de una manera que pueda sesgar la respuesta. Los síntomas se caracterizan
clá sicamente en varias dimensiones o elementos, incluida la ubicació n corporal, la calidad,
la cantidad, la cronología, el entorno, los factores precipitantes (y paliativos) y las
manifestaciones asociadas. Estos elementos pueden utilizarse como marco para aclarar la
enfermedad. A continuació n se muestran ejemplos de preguntas apropiadas.
Ubicació n corporal
"¿Dó nde en tu espalda?" "¿Puedes decirme dó nde sientes el dolor?" "¿Lo sientes en algú n
otro lugar?" Inicio (Cronología)
"¿Cuá ndo lo notaste por primera vez?" "¿Cuá nto duró ?" "¿Has tenido el dolor desde
entonces?" "¿Y luego qué pasó ?" "¿Has notado que es peor durante tu período menstrual?"
"Cuando tienes el dolor, ¿es constante o cambia?"
Factores precipitantes
"¿Qué lo hace peor?" "¿Qué parece provocar el dolor?" "¿Has notado que ocurre en un
momento determinado del día?" "¿Hay algo má s ademá s del ejercicio que lo empeore?" "¿El
ejercicio aumenta la dificultad para respirar?" "¿El estrés precipita el dolor?"
Factores paliativos
"¿Qué haces para sentirte má s có moda?" "¿Acostarse tranquilamente en la cama te ayuda?"

"¿Ayuda el descanso?" "¿Alivia la aspirina el dolor de cabeza?" "¿Comer lo hace mejor?"
Calidad
"¿Có mo se siente?" "¿Puedes describir el dolor?" "¿Qué quieres decir con un 'dolor
punzante'?" "¿Fue agudo, sordo o doloroso?"
Radiació n
"Cuando te duele el pecho, ¿lo sientes en alguna otra parte del cuerpo?" "Cuando
experimenta su dolor abdominal, ¿tiene dolor en alguna otra á rea de su cuerpo?"
Gravedad (Cantidad)
"¿Cuá ntas toallas sanitarias usas?" "¿Qué quieres decir con 'mucho'?" "¿Cuá ntas veces
vomitaste?" "¿Qué tipo de efecto tiene el dolor en tu trabajo?" "¿Có mo se compara el dolor
con el momento en que te rompiste la pierna?" "¿Puedes quedarte dormido con el dolor?"
"¿Có mo ha afectado el dolor tu estilo de vida?" "En una escala del 1 al 10, siendo 10 el peor
dolor que puedas imaginar, ¿có mo calificarías este dolor?"
Ajuste
"¿Alguna vez ocurre en reposo?" "¿Alguna vez sientes dolor cuando está s emocionalmente
alterado?" "¿Dó nde estabas cuando ocurrió ?" "'¿El dolor ocurre con tu ciclo menstrual?"
"¿Te despierta del sueñ o?" "¿Has notado alguna relació n con la comida?" Manifestaciones
asociadas
"¿Alguna vez has tenido ná useas con el dolor?" "¿Has notado otros cambios que ocurren
cuando empiezas a sudar?" "Antes de que te dé dolor de cabeza, ¿alguna vez experimentas
un sabor u olor extrañ o?" El mnemotécnico OPQRST, que significa inicio (cronología),
precipitació n (paliativo), calidad, radiació n, gravedad (marco) y temporal, es ú til para
ayudarlo a recordar estas importantes dimensiones de un síntoma.
Tipos de preguntas que se deben evitar Hay varios tipos de preguntas que se deben evitar.
Una es la pregunta sugerente, que proporciona la respuesta a la pregunta. Por ejemplo,
"¿Sientes el dolor en el brazo izquierdo cuando lo tienes en el pecho?" Una mejor manera
de hacer la misma pregunta sería: "Cuando siente dolor en el pecho, ¿lo nota en algú n otro
lugar?" La pregunta de por qué lleva tonos de acusació n. Este tipo de pregunta casi siempre
le pide al paciente que explique su comportamiento y tiende a poner a la persona a la
defensiva. Por ejemplo, "¿Por qué dejó de tomar el medicamento?" "¿Por qué esperaste
tanto para llamarme?" Trate de reformular la pregunta "por qué" a "¿Cuá l es la razó n...?" La
pregunta "por qué" es ú til en nuestra vida diaria con amigos y familiares, pero no la use con
los pacientes. También se debe evitar la pregunta mú ltiple o rá pida. En este tipo de
pregunta, hay má s de un punto de indagació n. El paciente puede confundirse fá cilmente y
responder incorrectamente, sin responder adecuadamente ninguna parte de la pregunta. El
paciente puede responder só lo a la ú ltima consulta escuchada. Por ejemplo. "¿Ha tenido
sudores nocturnos, fiebre o escalofríos?" "¿Cuá ntos hermanos y hermanas tienes, y alguno
de ellos ha tenido alguna vez asma, enfermedad cardíaca, neumonía o tuberculosis?" Las
preguntas deben ser concisas y fá cilmente comprensibles. El contexto debe estar libre de
jerga médica. Frecuentemente, los entrevistadores novatos tratan de usar sus nuevos
vocabularios médicos. A veces pueden responder al paciente con términos técnicos,
dejando al
Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador
el paciente se siente confundido o menospreciado. Este uso de términos técnicos a veces se

denomina "doctorese". Por ejemplo, "Parece que tiene una hemianopsia homó nima". "¿Ha
tenido alguna vez un infarto de miocardio?" "Realizamos frotis de Papanicolaou para
verificar si hay carcinoma in situ". La terminología médica, como regla, no debe usarse en
conversaciones con pacientes. Los términos técnicos asustan a los pacientes. Todos los
estudiantes de medicina y enfermería entienden el término insuficiencia cardíaca, pero un
paciente podría interpretarlo como una falla del corazó n para bombear: es decir, parada
cardíaca o muerte. Aunque los pacientes deben recibir solo la informació n que puedan
manejar, siempre se deben proporcionar explicaciones adecuadas. Una explicació n parcial
puede dejar al paciente confundido y temeroso. Tenga en cuenta que los pacientes pueden
intentar usar términos médicos ellos mismos. No tome estos términos al pie de la letra.
Pida a los pacientes que describan lo que quieren decir. Por ejemplo, algunos pacientes
pueden usar "ataque cardíaco" para describir la angina, "accidente cerebrovascular" para
describir un ataque isquémico transitorio, "episodios" para describir mareos o "píldoras de
agua" o "píldoras para el corazó n" al referirse a su medicació n. Una pregunta sugestiva o de
Mased sugiere el tipo de respuesta que busca el entrevistador. Por ejemplo, "No has usado
ninguna droga recreativa, ¿verdad?" sugiere que el entrevistador desaprueba el uso de
drogas por parte del paciente. Si el paciente ha consumido drogas recreativas, no podrá
admitirlo bajo esta línea de interrogatorio. En su lugar, haz la pregunta: "¿Usas drogas
recreativas?" Siempre haga preguntas en positivo, no en negativo. Es incorrecto preguntar:
"No tienes diabetes, ¿verdad?" o "'No has estado jadeando, ¿verdad?" En su lugar, pregunte:
"¿Tiene diabetes?" o "¿Ha estado jadeando?" Una pregunta captiva invita a una respuesta
particular. Por ejemplo, "¿Notaste que el dolor apareció después de vomitar?" Ademá s de
evitar ciertos tipos de preguntas, el entrevistador debe evitar ciertas situaciones. Por
ejemplo, los pacientes pueden responder a una pregunta de manera inesperada, lo que
resulta en un período de silencio inesperado. Este "silencio perplejo" puede ser
interpretado por el paciente de varias maneras. El entrevistador debe poder responder
rá pidamente en tales casos, incluso si eso significa abordar otro tema. Las falsas garantías
restauran la confianza del paciente pero ignoran la realidad de la situació n. Decirle a un
paciente que "la cirugía siempre tiene éxito" claramente descarta las tasas conocidas de
morbilidad y mortalidad asociadas con ella. El paciente quiere escuchar lo que se ha dicho,
pero esto puede ser una falsa tranquilidad. Si un paciente sugiere que no se realice una
prueba, tal vez debido a un miedo subyacente a la prueba, el entrevistador nunca debe
responder diciendo: "Yo soy el médico". Yo tomaré las decisiones". El entrevistador debe
reconocer la ansiedad y manejar la respuesta desde ese punto de vista. Pregú ntele al
paciente: "¿Cuá les son sus preocupaciones acerca de hacerse la prueba?". ha habido algú n
cambio en el peso del paciente antes de preguntarle si él o ella ha intentado perder peso. El
paciente puede haber perdido 30 libras pero todavía tiene sobrepeso. Finalmente, no
asuma nada sobre el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad, sus preferencias
sexuales o experiencias, su educació n, su familia o el conocimiento de la enfermedad en
general. Todos venimos de diferentes orígenes y tenemos diferentes creencias basadas en
nuestra cultura, religió n y experiencia. Es incorrecto suponer que si a un paciente se le ha
recetado un medicamento para una enfermedad, él o ella lo está tomando correctamente o
en absoluto. Ni siquiera suponga que una persona está feliz o triste por un evento en su
vida o en la vida de amigos y familiares. Es mucho má s seguro preguntar: " como te sientes
ut él?" "¿Qué sabes acerca de. . . ?" "¿Con qué frecuencia toma este medicamento?" "¿Có mo
recuerda tomar este medicamento?" "¿Có mo se siente?" Silencio
Esta técnica es má s ú til con pacientes silenciosos. Nunca se debe usar el silencio con
pacientes que hablan demasiado, porque dejarles "'tener la palabra" no permitiría que el
entrevistador controle la entrevista. Este tipo difícil de comunicació n bf, cuando se usa cor-
Rectamente, puede indicar interés y apoyo. El silencio por parte del paciente puede estar
relacionado con hostilidad, timidez o vergü enza. El entrevistador debe permanecer en
silencio, manteniendo el contacto visual directo y la atenció n. El entrevistador puede
inclinarse hacia adelante e incluso asentir. Después de no má s de 2 minutos de silencio, el
entrevistador puede decir:
"¿Qué está s pensando?" "Estabas diciendo . . ." "Es difícil hablar de estas cosas". "Estabas a
punto de decir"
Si el paciente permanece en silencio, se debe elegir otro método para sostener la entrevista.
El entrevistador debe usar el silencio cuando el paciente se siente abrumado por la
emoció n. Este acto le permite al paciente liberar parte de la tensió n provocada por la
historia y le indica que está bien llorar. Entregar al paciente una caja de pañ uelos es un
gesto de apoyo. Es inapropiado que el entrevistador diga "No llores" o "Contró late", porque
estas afirmaciones implican que el paciente está perdiendo el tiempo del entrevistador o
que es vergonzoso mostrar emociones. Es importante usar el silencio correctamente. Un
entrevistador que permanece en silencio, se pone nervioso, revisa notas o hace una
expresió n facial de evaluació n inhibirá al paciente. El paciente puede percibir el uso
frecuente del silencio por parte del entrevistador como distanciamiento o falta de
conocimiento.
Facilitació n
La facilitació n es una técnica de comunicació n verbal o no verbal que anima al paciente a

seguir hablando pero no lo dirige a un tema. Una facilitació n verbal comú n es "'Uh huh".
Otros ejemplos de facilitaciones verbales incluyen "Continú a", "Cuéntame má s sobre eso",
"¿Y luego?" y "Mmm". Una facilitació n no verbal importante es asentir con la cabeza o hacer
un gesto con la mano para continuar. Avanzar hacia el paciente connota interés. Tenga
cuidado de no asentir demasiado, ya que esto puede transmitir aprobació n en situaciones
en las que la aprobació n puede no ser la intenció n. A menudo, una expresió n de perplejidad
se puede usar como una facilitació n no verbal para indicar "No entiendo".
Confrontació n
La confrontació n es una respuesta basada en una observació n por parte del entrevistador
que señ ala algo llamativo sobre el comportamiento del paciente o declaració n previa. Esta
técnica de entrevista dirige la atenció n del paciente a algo de lo que él o ella puede o no ser
consciente. La confrontació n puede ser una afirmació n o una pregunta. Por ejemplo,
"Te ves molesto." "¿Hay alguna razó n por la que siempre miras hacia otro lado cuando
hablas conmigo?" "Está s enojado." "Suenas incó modo al respecto", "¿Cuá l es la razó n por la
que no respondes a mis preguntas?" "Parece que vas a llorar".
La confrontació n es particularmente ú til para animar al paciente a continuar con la

narració n cuando se dan pistas sutiles. Al confrontar al paciente, el entrevistador puede
permitir que el paciente explique má s el problema. La confrontació n también es ú til para
aclarar discrepancias en la historia. La confrontació n debe usarse con cuidado; el uso
excesivo se considera descortés y prepotente. Sin embargo, si se usa correctamente, la
confrontació n puede ser una técnica poderosa. Supongamos que un paciente está
describiendo un síntoma de dolor en el pecho. Al observar al paciente, nota que ahora tiene
lá grimas en los ojos. Al decir comprensivamente: "Pareces muy alterado", animas al
paciente a expresar sus emociones.
Interpretació n
La interpretació n es un tipo de confrontació n que se basa en la inferencia má s que en la
observació n. El entrevistador interpreta el comportamiento del paciente, animando al
paciente a observar su propio papel en el problema. El entrevistador debe comprender
completamente las pistas que el paciente ha dado antes de poder ofrecer una
interpretació n. El entrevistador debe buscar signos de miedo o ansiedad subyacentes que
puedan estar indicados por otros síntomas, como dolor recurrente, mareos, dolores de
cabeza o debilidad. Una vez que se han descubierto estos miedos subyacentes, se puede
llevar al paciente a reconocer el evento incitador durante futuras entrevistas. La
interpretació n frecuentemente abre líneas de comunicació n previamente no reconocidas.
Ejemplos son los siguientes:
"Pareces estar muy feliz por eso". "Suena como si estuvieras asustado". "¿Tienes miedo de
haber hecho algo malo?" "Su mareo parece estar agravado por sus discusiones con su
esposa".
La interpretació n puede demostrar apoyo y comprensió n si se usa correctamente.
Reflexió n
Respuesta del paciente
La reflexió n es una respuesta que refleja o hace eco de lo que acaba de ser expresado por el
paciente. El tono de voz es importante en la reflexió n. La entonació n de las palabras puede
indicar significados completamente diferentes. Por ejemplo,
Estaba tan enfermo que no he trabajado desde octubre de 1999.
¿No has trabajado desde 1999?
En este ejemplo, el énfasis debe estar en "1999". Esto le pide al paciente que describa las
condiciones que no le permitieron trabajar. Si el énfasis se coloca incorrectamente en
"trabajó ", el entrevistador inmediatamente pone al paciente a la defensiva, lo que implica:
"¿Qué hizo con su tiempo?" Aunque generalmente es muy ú til, la reflexió n puede
obstaculizar el progreso de una entrevista si se usa de manera incorrecta.
Apoyo
El apoyo es una respuesta que indica un interés o una comprensió n del paciente. Los
comentarios de apoyo promueven un sentimiento de seguridad en la relació n médico-
paciente. Una respuesta de apoyo podría ser: "Entiendo". Un momento importante para
usar el apoyo es inmediatamente después de que el paciente haya expresado sentimientos
fuertes. El uso de apoyo cuando un paciente comienza a llorar repentinamente fortalece la
relació n médico-paciente. Dos subgrupos importantes de apoyo son la tranquilidad y la
empatía.
Seguridades
La tranquilidad es una respuesta que transmite al paciente que el entrevistador entiende lo
que se ha expresado. También puede indicar que el entrevistador aprueba algo que el
paciente ha hecho o pensado. Puede ser una herramienta poderosa, pero la falsa
tranquilidad puede ser devastadora. Ejemplos de tranquilidad son los siguientes:
"¡Eso es maravilloso! Estoy encantado de que hayas comenzado el programa de

rehabilitació n en el hospital". "Está s mejorando constantemente".
El uso de la tranquilidad es particularmente ú til cuando el paciente parece molesto o

asustado. La tranquilidad siempre debe basarse en hechos.
Empatía La empatía es una respuesta que reconoce el sentimiento del paciente y no lo

critica. Es comprensió n, no un estado emocional de symlathy. La respuesta empá tica es
dicho. "Estoy contigo". El uso de la empatía puede fortalecer la relació n médico-paciente y

permitir que la entrevista fluya sin problemas. Ejemplos de empatía son los siguientes:
"Seguro que el problema de tu hija te ha dado mucha ansiedad". "La muerte de alguien tan
cercano a ti es difícil de aceptar". "Supongo que esto ha sido una especie de miedo
silencioso toda tu vida". "Debes haber estado muy triste". "Sé que no es fá cil para ti. Estoy
encantado de ver que está s tratando de comer todo lo que hay en tu bandeja". El ú ltimo
ejemplo ilustra un punto importante: dar crédito a los pacientes para fomentar su papel en
su propia mejora. Las respuestas empá ticas también pueden ser no verbales. Un
asentimiento de comprensió n es una respuesta empá tica. Colocar una mano en el hombro
de un paciente molesto comunica apoyo. El entrevistador transmite que comprende y
aprecia có mo se siente el paciente sin mostrar ninguna emoció n.
Formato de la Historia
La informació n obtenida por el entrevistador se organiza en una declaració n completa

sobre la salud del paciente. Tradicionalmente, la historia se ha obtenido utilizando un
enfoque orientado a la enfermedad que enfatiza el proceso de la enfermedad que llevó al
paciente a buscar consejo médico. Por ejemplo, un paciente puede presentar dificultad para
respirar. La entrevista se llevaría a cabo para determinar las causas patoló gicas de la
dificultad para respirar. Un enfoque alternativo para obtener la historia es uno orientado al
paciente. Esto evalú a de manera má s holística al paciente y sus problemas. Al usar este
enfoque, el proveedor de atenció n médica puede obtener una historia má s completa,
teniendo en cuenta que otros síntomas (p. ej., dolor por artritis, debilidad, depresió n,
ansiedad) pueden tener un impacto en la dificultad para respirar del paciente. Por ejemplo,
si un paciente tiene artritis y no puede caminar, la dificultad para respirar puede
manifestarse como menos grave que si el paciente pudiera caminar y experimentara
dificultad para respirar con una actividad mínima. De esta forma, se tiene en cuenta a todo
el paciente. Las principales secciones tradicionales de la historia, con algunos cambios
orientados al paciente, son las siguientes: • Fuente y confiabilidad • Queja principal •
Historial de la enfermedad actual y síntomas debilitantes • Historial médico pasado •
Mantenimiento de la salud • Historial ocupacional y ambiental • Informació n biográ fica •
Antecedentes familiares • Antecedentes psicosociales y espirituales • Antecedentes
sexuales, reproductivos y ginecoló gicos • Revisió n de sistemas
Fuente y confiabilidad La fuente suele ser el paciente. Si el paciente requiere un traductor,

la fuente es el paciente y el traductor. Si los miembros de la familia ayudan en la entrevista,
sus nombres deben incluirse en una declaració n de una sola oració n. Se debe evaluar la
confiabilidad de la entrevista.
queja principal
La queja principal es la breve declaració n del paciente que explica por qué buscó atenció n
médica. Es la respuesta a la pregunta: "¿Cuá l es el problema que te trajo al hospital?" En la
historia escrita, frecuentemente es una declaració n citada del paciente; por ejemplo,
"Dolor en el pecho durante las ú ltimas 5 horas". "Ná useas y vó mitos terribles durante 2
días". "Dolor de cabeza durante la ú ltima semana, intermitentemente". "Examen de rutina
para la escuela". Los pacientes a veces usan términos médicos. El entrevistador debe
pedirle al paciente que defina dichos términos para determinar qué quiere decir el paciente
con ellos.
Historia de la enfermedad actual y síntomas debilitantes La historia de la enfermedad

actual se refiere a los cambios recientes en la salud que llevaron al paciente a buscar
atenció n médica en este momento. Describe la informació n relevante para la queja
principal. Debe responder a las preguntas qué, cuá ndo, có mo, dó nde, cuá l, quién y por qué.
La cronología es el marco má s prá ctico para organizar la historia. Permite al entrevistador
comprender el desarrollo secuencial del proceso patoló gico subyacente. En esta secció n el
entrevistador recopila toda la informació n necesaria, comenzando por los primeros
síntomas de la enfermedad actual y siguiendo su evolució n hasta el día de hoy. Es
importante verificar que el paciente estaba completamente bien antes del síntoma má s
temprano para establecer el comienzo de la enfermedad actual. Los pacientes a menudo no
recuerdan cuá ndo se desarrolló un síntoma. Si el paciente no está seguro de la presencia de
un síntoma en un momento determinado. el entrevistador puede relacionarlo con un
evento importante o memorable. Por ejemplo, "¿Sintió dolor durante sus vacaciones de
verano?" En esta parte de la entrevista, se hacen principalmente preguntas abiertas, ya que
le brindan al paciente la mayor oportunidad de describir la historia. En la evaluació n
centrada en el paciente, el entrevistador debe determinar si también se presentan síntomas
debilitantes y có mo afectan al paciente. Estos síntomas incluyen dolor, estreñ imiento,
debilidad, ná useas, dificultad para respirar, depresió n y ansiedad. El dolor es uno de los
síntomas má s debilitantes y tradicionalmente ha sido poco reconocido. El dolor que no se
alivia es muy comú n y es uno de los síntomas má s temidos de la enfermedad. Las encuestas
indican que entre el 20 y el 30 % de la població n de EE. UU. experimenta dolor agudo o
cró nico, y es el síntoma má s comú n que experimentan los adultos hospitalizados. Má s del
80 % de los pacientes con cá ncer y má s de dos tercios de los pacientes que mueren por
diagnó sticos no relacionados con el cá ncer experimentan dolor de moderado a intenso. Hay
aproximadamente 75 millones de episodios de dolor agudo por añ o como resultado de
lesiones traumá ticas y procedimientos quirú rgicos. El dolor agudo es causado por
traumatismos o condiciones médicas, suele ser breve y disminuye con la resolució n de la
lesió n. El dolor cró nico persiste má s allá del período de curació n o está presente por má s
de 3 meses. Es importante entender el efecto del dolor en la calidad de vida. El dolor no
tratado o subtratado deteriora la salud física y psicoló gica, el estado funcional y la calidad
de vida. En particular, el dolor puede producir sufrimiento innecesario; disminuir la
actividad física, el sueñ o y el apetito, lo que debilita aú n má s al paciente; aumentar el miedo
y la ansiedad de que el final está cerca, hacer que el paciente rechace un tratamiento
adicional; disminuir la capacidad de trabajar productivamente; disminuir la concentració n
disminuir la funció n sexual alterar la apariencia; y disminuir el disfrute de la recreació n y
las relaciones sociales. Ademá s, el dolor se ha asociado con un aumento de las
complicaciones médicas, un mayor uso de los recursos sanitarios, una disminució n de la
satisfacció n del paciente y un sufrimiento innecesario. En los Estados Unidos, los costos
econó micos del dolor subtratado se acercan a los 80 mil millones de dó lares al añ o en
tratamiento, compensació n y salarios perdidos. Debido a la falta de conocimiento de los
profesionales de la salud sobre los analgésicos, las actitudes negativas hacia el uso de
analgésicos, las regulaciones de medicamentos, la falta de comprensió n sobre la adicció n y
el costo del manejo eficaz del dolor, los pacientes a menudo sufren innecesariamente de
dolor inadecuado. control. Un estudio de pacientes médicos hospitalizados y el uso de
analgésicos narcó ticos reveló que el 32% de los pacientes continuaban experimentando
angustia "grave" a pesar del régimen analgésico, y el 41% experimentaba angustia
"moderada". Breitbart et al (1996) también demostraron que el dolor se subtrataba
drá sticamente en pacientes ambulatorios con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). De los pacientes con dolor intenso, solo el 7,3% recibió analgésicos opioides en las
dosis recomendadas. Aproximadamente el 75% con dolor intenso no recibió ningú n
analgésico opioide. El estudio SUPPORT (1995) indicó que el 50% de los pacientes
conscientes que fallecieron en un hospital sufrieron dolor “moderado-severo” durante su
ú ltima semana de vida.
Cleeland et al (1997) informaron que es probable que los miembros de grupos étnicos
minoritarios reciban un tratamiento inadecuado para el dolor. Su estudio mostró que los
pacientes de minorías tenían tres veces má s probabilidades de recibir tratamiento
insuficiente para el dolor. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes pertenecientes a
minorías no recibieron las prescripciones de analgésicos recomendadas por la guía. Los
pacientes latinos reportaron menos alivio del dolor que los pacientes afroamericanos.
Morrison et al (2000) observaron la disponibilidad de analgésicos opioides comú nmente
recetados en las farmacias de la ciudad de Nueva York. El estudio mostró que el 50% de
una muestra aleatoria de farmacias encuestadas no tenían suficientes medicamentos para
tratar adecuadamente a los pacientes con dolor intenso. Las farmacias en á reas no blancas
tenían menos probabilidades de almacenar analgésicos opioides que las farmacias en
vecindarios predominantemente blancos. Cualquiera que sea la causa del dolor, los
profesionales de la salud deben preguntar repetidamente sobre la presencia de dolor y la
idoneidad de su control. Pregú ntele al paciente: "¿Tiene dolor?" "¿Ha tenido dolor en la
ú ltima semana?" "Dime dó nde se encuentra tu dolor o dolores". "¿Có mo ha afectado el
dolor a tu vida?" "¿Está satisfecho con su control del dolor?" "Cuéntame un poco má s sobre
tu dolor". Con los pacientes geriá tricos suele ser ú til decir: "Mucha gente tiene dolor. ¿Hay
algo que le gustaría contarme?" En pacientes con deterioro cognitivo, pregunte sobre la
evaluació n del dolor en tiempo real: dolor ahora, no dolor en los ú ltimos 3 días. Los
pacientes deben ser capaces de evaluar el dolor con escalas de calificació n fá ciles de
administrar y deben documentar la eficacia del alivio del dolor a intervalos regulares
después del inicio o la modificació n.
ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLE DE INTENSIDAD DEL DOLOR 1
No Leve Moderado Severo Muy Peor dolor dolor dolor dolor severo posible dolor dolor
0-10 ESCALA NUMÉ RICA DE INTENSIDAD DEL DOLOR 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Moderado El peor dolor dolor dolor posible
ESCALA VISUAL ANALÓ GICA (EVA) 2
Sin dolor
la mayoría del dolor
ESCALA DE CARA
Si se utiliza como escala de calificació n grá fica, se recomienda una línea de base de 10 cm.
2Se recomienda una línea de base de 10 cm para las escalas VAS.
FIGURA 1-1. Ejemplos de escalas de dolor. A, Escala Descriptiva Simple de Intensidad del
Dolor. B, Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10. C, Escala Analó gica Visual. D, escala
facial.
ció n del tratamiento. Ademá s, es vital enseñ ar a los pacientes y sus familias có mo
promover un manejo efectivo del dolor en el hogar. Pida a los pacientes que cuantifiquen su
dolor. Trate de usar algú n tipo de escala de calificació n del dolor. Hay cuatro de uso comú n.
• Escala descriptiva simple de intensidad del dolor • Escala numérica de intensidad del
dolor 0-I0 • Escala analó gica visual • Escala facial
Estas escalas se ilustran en la Figura 1-1.
Historial médico pasado El historial médico pasado consiste en la evaluació n general de la

salud del paciente antes de la enfermedad actual. Incluye todo lo siguiente: • Estado
general de salud • Enfermedades pasadas • Lesiones • Hospitalizaciones • Cirugía •
Alergias • Inmunizaciones • Abuso de sustancias • Dieta • Patrones de sueñ o •
Medicamentos actuales • Terapias alternativas Como introducció n al historial médico
pasado, el entrevistador puede preguntar, "¿Có mo ha estado su salud en el pasado?" Si el
paciente no da detalles sobre enfermedades específicas sino que solo dice "Excelente" o
"Regular", por ejemplo, el entrevistador podría preguntar: "¿Qué significa 'excelente' para
usted?" El interrogatorio directo es apropiado y permite que el entrevistador se concentre
en los puntos pertinentes que necesitan elaboració n. El registro de enfermedades pasadas
debe incluir una declaració n de los problemas de la niñ ez y la edad adulta. Evidentemente,
registrar las enfermedades infantiles es má s importante para los entrevistados pediá tricos
y adultos jó venes. No obstante, se debe preguntar a todos los pacientes sobre sarampió n,
paperas, tos ferina, fiebre reumá tica, varicela, poliomielitis y escarlatina. Los pacientes
mayores pueden responder: "Realmente no recuerdo". Es importante recordar que un
diagnó stico dado al entrevistador por un paciente nunca debe considerarse absoluto.
Incluso si el paciente fue evaluado por un médico competente en un centro médico
acreditado, el paciente puede haber entendido mal la informació n proporcionada. Se debe
preguntar al paciente sobre lesiones o accidentes anteriores. Pregunte: "¿Alguna vez ha
estado involucrado en un accidente grave?" Es importante registrar el tipo de lesió n y la
fecha. Todas las hospitalizaciones deben ser indicadas, si no está n ya descritas. Estos
incluyen admisiones por enfermedades médicas, quirú rgicas y psiquiá tricas. El
entrevistador no debe avergonzarse de preguntar específicamente sobre una enfermedad
psiquiá trica, que es un problema médico. La vergü enza del entrevistador conduce
inevitablemente a la vergü enza del paciente y refuerza la "vergü enza" asociada con la
enfermedad psiquiá trica. Los estudiantes deben aprender a hacer preguntas directas de
manera sensible. El entrevistador podría preguntar: "¿Alguna vez ha estado en terapia o
asesoramiento?" o "¿Qué problemas nerviosos o emocionales has tenido?" Todos los
procedimientos quirú rgicos deben ser especificados. Si es posible, debe obtenerse el tipo
de procedimiento, la fecha, el hospital y el nombre del cirujano. Todas las alergias deben
ser descritas. Estos incluyen ambientales, ingeribles y relacionados con las drogas. El
entrevistador debe buscar la especificidad y la verificació n de la respuesta alérgica del
paciente. "¿Có mo sabes que eres alérgico?... ¿Qué tipo de problema tuviste cuando
tomaste...?" Los síntomas de una alergia (p. ej., erupciones cutá neas, picazó n, anafilaxia)
deben estar claramente indicados. Es importante determinar el historial de vacunació n de
todos los pacientes. La inmunidad contra el tétanos y la difteria está presente en menos del
25% de los adultos, y menos del 25% de los grupos objetivo reciben vacunas contra la
influenza anualmente.
El tétanos y la difteria se pueden prevenir, y la recomendació n actual es usar el toxoide

combinado siempre que se considere cualquiera de las inmunizaciones. Cualquier paciente
que nunca haya recibido este toxoide recibe una inyecció n inicial y seguimientos al mes ya
los 6 a 12 meses. Se requiere una dosis de refuerzo cada 10 añ os. Todos los pacientes con
trastornos cardiovasculares, pulmonares, metabó licos, renales o hematoló gicos cró nicos y
los pacientes con inmunosupresió n deben vacunarse anualmente contra la influenza. Los
pacientes mayores de 65 añ os también deben recibir la vacuna. Las indicaciones de la
vacuna antineumocó cica de polisacá ridos son similares a las de la vacuna antigripal.
Ademá s, los pacientes con mieloma mú ltiple, linfoma, alcoholismo, cirrosis y asplenia
funcional o anató mica deben recibir la vacuna. Esta vacuna generalmente proporciona
inmunidad de por vida. La revacunació n cada 6 añ os es necesaria solo en pacientes
asplénicos porque tienen un alto riesgo de infecció n neumocó cica. La vacuna contra la
hepatitis B debe administrarse a todos los proveedores de atenció n médica, personal de
instituciones para personas con discapacidades del desarrollo, drogadictos por vía
intravenosa, hombres con comportamiento homosexual, pacientes con mú ltiples parejas
sexuales, pacientes en hemodiá lisis, parejas sexuales de portadores de hepatitis B y
hemofílicos. La inmunizació n completa requiere tres inyecciones: una inicial y
seguimientos al mes ya los 6-12 meses. No se requieren dosis de refuerzo. Para obtener los
mejores resultados, los pacientes de alto riesgo (especialmente los estudiantes de
medicina, odontología y enfermería) deben vacunarse antes de una posible exposició n. La
vacuna Haernophilus influenzae tipo B ahora se usa de forma rutinaria en niñ os para
prevenir enfermedades invasivas por H. influenzae. Entre 1991 y 1992 hubo una
disminució n del 75% en el nú mero de casos de sarampió n, paperas y rubéola (MMR),
presumiblemente debido al uso de la vacuna MMR. Esta vacuna ahora se administra
típicamente en la infancia, pero también se debe administrar a los proveedores de atenció n
médica adultos que no han tenido las enfermedades. Debido a que la vacuna es una vacuna
viva, no debe administrarse a pacientes embarazadas, aquellas con neoplasias malignas
generalizadas, aquellas que reciben terapia con esteroides, aquellas con tuberculosis activa
o aquellas que reciben antimetabolitos. Se incluye una revisió n cuidadosa de cualquier
abuso de sustancias por parte del paciente en el historial médico anterior. El abuso de
sustancias incluye fumar cigarrillos y el uso de alcohol y drogas recreativas. El
entrevistador debe determinar si el paciente fuma y por cuá nto tiempo. Pregunte: "¿Utiliza
nicotina en alguna forma: cigarrillos, puros, pipas, tabaco de mascar?" Un paquete-añ o es el
nú mero de añ os que un paciente ha fumado cigarrillos multiplicado por el nú mero de
paquetes por día. Un paciente que ha fumado dos paquetes de cigarrillos al día durante los
ú ltimos 25 añ os tiene un historial de tabaquismo de 50 paquetes-añ o. Se ha estimado que
la incidencia del consumo peligroso de alcohol en los Estados Unidos oscila entre el 4 y el 5
% entre las mujeres y entre el 14 y el 18 % entre los hombres. En entornos de atenció n
primaria, las tasas de prevalencia oscilan entre el 9 y el 34% para el consumo de riesgo.
Aunque los estudios han demostrado los efectos beneficiosos del consumo moderado de
alcohol (una o dos bebidas al día), estos efectos se pierden con dosis má s altas. El consumo
excesivo de alcohol está asociado con muchos problemas médicos (p. ej., hipertensió n,
disminució n de la funció n cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular hemorrá gico,
accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad hepá tica, aumento del riesgo de cá ncer
de mama), así como problemas de conducta y psiquiá tricos. Segú n la Asociació n Americana
de Psiquiatría y el Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo. "beber con
moderació n" para los hombres se define como menos de dos tragos por día: para las
mujeres y las personas mayores de 65 añ os, se define como menos de un trago por día. La
historia de consumo y dependencia de alcohol debe integrarse en la historia
inmediatamente después de que el entrevistador pregunte sobre temas menos
amenazantes como el tabaquismo. Es fá cil pasar por alto a los pacientes con dependencia
del alcohol a menos que se hagan preguntas directas específicas. Es aceptable abordar el
tema del alcoholismo preguntando: "Por favor, cuénteme acerca de su consumo de alcohol".
El entrevistador no debe centrarse en la cantidad de alcohol consumido sino en los efectos
adversos de la bebida. Al preguntar, "¿Cuá nto bebes?" el entrevistador puede poner al
paciente a la defensiva. Este tipo de pregunta también puede crear una lucha de poder
innecesaria entre el paciente y el entrevistador. Pregunte en su lugar, "¿Cuá nto puedes
beber?" lo que pone al paciente y al entrevistador en una posició n de alianza. La mayoría de
las personas que beben también subestiman las cantidades que consumen. El entrevistador
a menudo puede aprender má s sobre la cantidad de alcohol consumido preguntando sobre
los sentimientos del paciente y sus relaciones interpersonales que preguntando
directamente sobre la cantidad. Determinar si el paciente maneja en estado de ebriedad, ha
sufrido amnesia de eventos mientras bebe, descuida o abusa de su familia y ha faltado al
trabajo como consecuencia del consumo de alcohol.
Ewing y Rouse (1970) desarrollaron el cuestionario CAGE como un instrumento de

detecció n formal para ayudar a identificar pacientes en atenció n primaria con problemas
de alcohol. El acró nimo CAGE ayuda al entrevistador a recordar las cuatro preguntas de la
entrevista clínica que se enfocan en los aspectos sociales y conductuales de los problemas
con el alcohol. Una vez que se establece que un paciente bebe alcohol, se deben hacer las
siguientes preguntas: "¿Alguna vez sintió que debería reducir su consumo de alcohol?" "¿La
gente te ha molestado criticá ndote por tu forma de beber?" "¿Alguna vez te has sentido mal
o culpable por tu forma de beber?" "¿Alguna vez ha tomado un trago a primera hora de la
mañ ana (abrelatas) para calmar los nervios o deshacerse de la resaca?" Desde su
introducció n, el cuestionario CAGE ha demostrado ser uno de los dispositivos de cribado
má s eficientes y efectivos para detectar el alcoholismo. En un entorno de atenció n primaria,
las puntuaciones CAGE de 2 (dos respuestas positivas) tienen una sensibilidad del 77-94 %
y una especificidad del 79-97 % para un diagnó stico actual de abuso de alcohol. Una
respuesta CAGE positiva tiene una sensibilidad del 21 al 71 % y una especificidad del 84 al
95 %. El historial de consumo y dependencia del alcohol se puede evaluar má s a fondo
utilizando los conjuntos de preguntas a los que se hace referencia con los acró nimos HALT,
BUMP y FATAL DT. Las preguntas HALT son las siguientes: "¿Suele beber para drogarse?"
"¿Bebes solo?" "¿Alguna vez te encuentras deseando beber?" "¿Has notado si pareces
volverte tolerante con el alcohol?" Las preguntas BUMP son las siguientes: "¿Alguna vez ha
tenido apagones?" "¿Alguna vez has consumido alcohol de forma no planificada*?" "¿Alguna
vez bebes alcohol por razones legales?" "¿Te encuentras protegiendo tu suministro de
alcohol?" El acró nimo final le recuerda al entrevistador otras asociaciones importantes con
el alcoholismo. Las preguntas del DT FATAL son las siguientes: "¿Hay antecedentes
familiares de problemas alcohó licos?" "¿Alguna vez ha sido miembro de Alcohó licos
Anó nimos?" "¿Crees que eres un alcohó lico?" "¿Alguna vez has intentado o tenido
pensamientos de suicidio?" "¿Alguna vez ha tenido algú n problema legal relacionado con el
consumo de alcohol?" "¿Alguna vez conduces en estado de ebriedad?" "¿Alguna vez usas
tranquilizantes para calmar tus nervios?" Estas preguntas proporcionan al entrevistador
un enfoque ú til, reflexivo y organizado para la estrategia de entrevista diseñ ada para
identificar a los pacientes con problemas con la bebida. En las ú ltimas etapas del
alcoholismo, una persona puede sufrir delirium tremens (DT) Las DT son completamente
diferentes de las alucinaciones que ocurren en las primeras etapas del alcoholismo.
Durante las alucinaciones, el paciente puede ver u oír "cosas". Los DT ocurren entre 24 y 96
horas después de la abstinencia del alcohol; ocasionalmente el paciente puede alucinar,
pero siempre tiembla y puede tener convulsiones. Los DT son la forma má s grave de
abstinencia y son mortales en uno de cada cuatro casos. El entrevistador debe preguntar a
todos los pacientes sobre el uso de otras drogas. Las personas que consumen drogas
recreativas a menudo generan sentimientos negativos o de ira en el entrevistador. Estos
sentimientos son casi inevitables. El entrevistador no debe permitir que estos sentimientos
interfieran con la entrevista empá tica. Una forma ú til de abordar el tema de las drogas
recreativas es preguntar: "¿Alguna vez ha consumido otras drogas ademá s de las
requeridas por razones médicas?" "¿Utiliza drogas distintas a las prescritas por un
médico?" "¿Has abusado de medicamentos recetados?"
* Beba má s de lo que pretendía o tome un trago adicional después de haber decidido que ya
había bebido suficiente. Como cura para la ansiedad, la depresió n o los "temblores". :
Comprar suficiente alcohol por si llega "compañ ía".
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, determine los tipos de drogas,

la frecuencia o el uso. En contraste con los alcohó licos, es má s probable que los drogadictos
magnifiquen su uso. El entrevistador debe hacer a todos los pacientes con antecedentes de
abuso de drogas las siguientes preguntas: "¿Qué tipo de drogas consume?" "¿A qué edad
empezaste a consumir drogas?" "¿Cuá l fue su período de mayor uso?" "¿Cuá l es su patró n
de uso reciente?" "¿Son necesarias dosis mayores para obtener el mismo efecto ahora?"
"¿Qué sientes cuando tomas la droga?" "¿Alguna vez ha tratado de dejar de fumar? ¿Qué
pasó ?" "¿Alguna vez ha tenido convulsiones después de tomar la droga?" "¿Usas má s de una
droga a la vez?" "¿Usas drogas de manera continua?" "¿Ha tenido problemas en el trabajo
debido al consumo de drogas?" "¿Alguna vez ha tenido síntomas de abstinencia como
resultado de su uso de drogas?" Es importante utilizar palabras y expresiones sencillas
cuando se pregunta sobre drogas recreativas. También puede ser má s apropiado usar jerga
que usar términos má s formales. Por ejemplo. "¿Alguna vez te inyectas o inhalas coca?"
puede entenderse mejor que "¿Alguna vez ha tomado cocaína por vía intravenosa o por
insuflació n?" Con la experiencia, el entrevistador adquirirá conocimientos relevantes sobre
las drogas recreativas. Conocer los nombres de las calles locales de las drogas puede ser tan
importante como conocer la farmacología y puede proporcionar un medio de mejor
comunicació n. Debe reconocerse que estos nombres de calles a menudo son diferentes de
un lugar a otro y cambian de vez en cuando. El Apéndice A, Drogas de uso comú n, enumera
los nombres de las calles y los principales síntomas y signos asociados con cada una de
ellas. Al interrogar a un paciente sobre la dieta, es ú til pedirle que describa lo que comió el
día anterior, incluidas las tres comidas má s los refrigerios. ¿Cuá ntas comidas de pescado
come cada semana? ¿Cuá l es la proporció n de carne roja en la dieta en comparació n con el
pescado o las aves? ¿Cuá nta grasa saturada hay en la dieta? ¿El paciente agrega sal cuando
cocina y agrega sal en la mesa? ¿Ha cambiado su dieta recientemente? ¿Qué tipos de
alimentos le gustan o le desagradan al paciente y por qué? ¿Existen intolerancias
alimentarias? ¿El paciente come alimentos con alto contenido de fibra, como panes y
cereales integrales, salvado. frutas y verduras frescas? Los bocadillos ricos en fibra
incluyen palitos de pan de sésamo, pan de dá tiles y nueces, galletas de avena, barras de
higo, barras de granola y chips de maíz. ¿Cuá l es el consumo de sodio? Los alimentos en
escabeche, las carnes curadas, los bocadillos y las sopas preparadas tienen un alto
contenido de sodio. Es importante determinar el consumo de productos que contienen
cafeína, como café, té, refrescos de cola y chocolate. La ingestió n de cafeína puede producir
una variedad de síntomas, que incluyen palpitaciones, fatiga, mareos, dolores de cabeza,
irritabilidad y muchos síntomas gastrointestinales. Consulte el Capítulo 4, Evaluació n del
estado nutricional. para una descripció n detallada. El entrevistador también debe
determinar la cantidad de ejercicio que hace el paciente. Es importante conocer los
patrones de sueñ o de un paciente, porque esto puede proporcionar informació n sobre los
problemas psicoló gicos del paciente. Las quejas relacionadas con el sueñ o, como el
insomnio y la somnolencia diurna excesiva, perjudican la vida del 20-50% de los
estadounidenses. Má s del 60% de los pacientes con problemas psiquiá tricos se quejan de
patrones de sueñ o alterados. El ochenta por ciento de los pacientes con depresió n se
quejan de trastornos del sueñ o. El problema má s comú n en pacientes con trastorno de
estrés postraumá tico es la alteració n del sueñ o; má s del 50% de los pacientes con dolor
cró nico experimentan problemas para dormir. Se estima que 200.000 accidentes
automovilísticos al añ o son causados por somnolencia excesiva por parte de los
conductores; El 20% de los conductores informan que se han quedado dormidos al volante.
Pregú ntele a su paciente, "¿Cuá ndo te vas a la cama?" "¿Tienes problemas para conciliar el
sueñ o?" "¿Te quedas dormido toda la noche o te despiertas en medio de la noche y no
puedes volver a dormirte?" "¿Te acuestas só lo cuando tienes sueñ o?" "¿Se adhiere a un
horario regular para despertarse?"
Se deben anotar todos los medicamentos actuales. Si es posible, pídale al paciente que le
muestre los frascos y le diga có mo se toman los medicamentos. Tenga en cuenta si el
paciente los está tomando de acuerdo con las instrucciones del frasco. Pregú ntele al
paciente si está tomando otros medicamentos. Con frecuencia, los pacientes consideran que
no vale la pena mencionar los medicamentos de venta libre, como vitaminas, laxantes,
antiá cidos o remedios para el resfriado. Pregunte específicamente sobre cada uno de estos
tipos de medicamentos. Determine el tipo de anticonceptivo utilizado, si lo hay, y si una
mujer ha usado o usa píldoras anticonceptivas. El uso de terapias alternativas es
extremadamente comú n, como se discutirá en el Capítulo 3, Cuidado de pacientes en una
sociedad culturalmente diversa. El paciente y el proveedor de atenció n médica deben
sentirse có modos con la forma en que se formulan las preguntas sobre estas terapias. Evite
usar los términos otras terapias, no ortodoxos o medicina alternativa. Estas etiquetas
pueden percibirse como críticas y podrían inhibir la discusió n libre. Puede comenzar
diciendo: "Muchos pacientes usan con frecuencia otros tipos de terapia cuando tienen los
síntomas que usted describió . ¿Ha usado o ha pensado en usar masajes, hierbas,
quiroprá ctica, acupuntura, vitaminas u otras terapias para su problema o para cualquier
otro problema?" ¿razones?"
Los médicos de mantenimiento de la salud pueden desempeñ ar un papel clave en la

identificació n y el manejo de problemas médicos, sociales y psiquiá tricos. Las habilidades
de asesoramiento incluyen la construcció n de una relació n terapéutica de apoyo con el
paciente y la familia. La familia de un paciente a menudo puede ser ú til para confirmar el
diagnó stico y desarrollar el plan de tratamiento. El mantenimiento de la salud consta de
tres á reas principales: detecció n de enfermedades, prevenció n de enfermedades y
promoció n de la salud. Pregunte a los pacientes si tienen médicos regulares y chequeos
médicos de rutina. ¿Cuá ndo fue su ú ltimo examen dental? ¿Se revisan los ojos
perió dicamente? ¿Son conscientes de sus niveles de colesterol? ¿Hacen algo para hacer
ejercicio? Si la paciente es mujer, ¿visita regularmente al ginecó logo? ¿Se hace ella misma
un autoexamen de mamas? ¿Cuá ndo fue su ú ltima mamografía y su ú ltima prueba de
Papanicolaou? Si el paciente es varó n, ¿realiza autoexamen testicular de rutina? El
consumo de tabaco es probablemente la principal causa evitable de morbilidad y
mortalidad en el mundo. Es responsable de má s de 450,000 muertes por cá ncer,
enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y enfermedad pulmonar obstructiva cró nica
solo en los Estados Unidos. Sin embargo, a pesar de este hecho. el consumo de tabaco sigue
siendo frecuente. Los Centros para el Control y la Prevenció n de Enfermedades estiman
que el 25 % de todos los estadounidenses todavía fuman, y má s de 3000 niñ os y
adolescentes se convierten en consumidores regulares todos los días. Se estima que el
costo de la atenció n médica por enfermedades relacionadas con el tabaco en los Estados
Unidos supera los 50 000 millones de dó lares anuales, y el costo de la pérdida de
productividad y la pérdida de salarios debido a la discapacidad es de 50 000 millones de
dó lares adicionales por añ o. A pesar de estas asombrosas estadísticas, los proveedores de
atenció n médica a menudo no tratan el consumo de tabaco de manera efectiva. Los
proveedores de atenció n médica tienen un acceso ú nico a los pacientes que consumen
tabaco, sin embargo, los estudios muestran que menos de la mitad de las personas que
consumen tabaco informaron que sus médicos les instaron a dejar de fumar. Los
proveedores de atenció n médica deben determinar y documentar el estado de consumo de
tabaco de todos los pacientes. Si los pacientes consumen tabaco, se les debe ofrecer un
tratamiento para dejar de fumar en cada visita al consultorio. Se ha demostrado que una
discusió n de solo 3 minutos por visita puede ser efectiva. Un tratamiento má s intensivo con
terapia de reemplazo de nicotina, apoyo social y otras habilidades específicas es má s
efectivo para producir resultados a largo plazo. Sin embargo, se ha demostrado que hay
momentos en que los pacientes no son receptivos o incluso se resienten si se aborda el
tema. De acuerdo con el modelo de "etapas de cambio", el éxito es má s probable cuando el
proveedor de atenció n médica es sensible a la etapa del paciente. La etapa 1 es la etapa de
precontemplació n en la que el fumador niega los peligros de fumar y no está dispuesto a
dejar de hacerlo. La etapa 2 es la etapa de contemplació n, cuando el paciente reconoce la
voluntad de dejar de fumar pero no ha determinado cuá ndo ocurrirá . La etapa 3 es la etapa
de acció n durante la cual el paciente se ha preparado para un cambio, se compromete a
cambiar su comportamiento y tiene un plan para dejar de fumar. La etapa 4 es la etapa de
mantenimiento durante la cual el proveedor de atenció n médica debe alentar al paciente
sobre la experiencia de dejar de fumar. La etapa 5 es la recaída. Los fumadores
generalmente hacen tres o má s intentos para dejar de fumar antes de lograr un éxito
permanente. Se debe decir a los pacientes en un lenguaje claro y fuerte que deben dejar de
fumar. Diga: "Creo que es importante que dejes de fumar y te ayudaré. Necesito que sepas
que dejar de fumar es lo má s importante que puedes hacer para proteger tu salud actual y
futura".
24. SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA

Ademá s, recuerda hacer las preguntas sobre el consumo de alcohol discutidas en la secció n
anterior. Por ú ltimo, no olvide preguntar a todos los pacientes si usan cinturó n de
seguridad en los automó viles o usan cascos si andan en bicicleta o motocicleta.
Antecedentes ocupacionales y ambientales Los antecedentes ocupacionales y ambientales

se refieren a la exposició n a sustancias o ambientes potencialmente productores de
enfermedades. Las exposiciones ocupacionales representan un estimado de 50.000-70.000
muertes anuales en los Estados Unidos. Cada añ o se reconocen má s de 350.000 nuevos
casos de enfermedades profesionales. Estas enfermedades pueden afectar a todos los
sistemas de ó rganos. Debido a que a menudo imitan otras enfermedades, las enfermedades
profesionales pueden atribuirse incorrectamente a alguna otra causa. Una de las barreras
importantes para el diagnó stico preciso de enfermedades ocupacionales y ambientales es
la larga latencia entre la exposició n y la aparició n de la enfermedad. Muchas enfermedades
profesionales han sido bien descritas a lo largo de los añ os: mesotelioma maligno en
trabajadores expuestos al amianto; cá ncer de vejiga en trabajadores de tintes de anilina;
neoplasias malignas de las fosas nasales en trabajadores de la madera; neumoconiosis en
mineros del carbó n; silicosis en chorreadores de arena y canteros; leucemia en personas
expuestas al benceno; angiosarcoma hepá tico en trabajadores expuestos a cloruro de
vinilo; bisinosis en trabajadores de la industria algodonera; cá ncer de piel en personas
expuestas cró nicamente al sol, como los marineros; ornitosis en criadores de aves;
hepatitis tó xica en usuarios de solventes y trabajadores de la industria del plá stico; y
bronquitis cró nica en individuos expuestos a polvos industriales. Se ha demostrado que
existe una asociació n entre la esterilidad en hombres y mujeres y la exposició n a ciertos
pesticidas, y entre la demencia y la exposició n a ciertos solventes. El medio ambiente
también es responsable de importantes tasas de morbilidad y mortalidad. El plomo, el
radó n, los pesticidas y la contaminació n del aire causan enfermedades y la muerte. Por
ejemplo, recordemos Chernobyl, con sus altos niveles de radiació n generalizados; la bahía
de Minamata en Japó n, con su envenenamiento por mercurio; Hopewell, Virginia, con su
plaguicida clordecona que envenena; y Bhopal, India, donde una fuga en una planta
industrial expuso a cientos de miles de personas al tó xico gas isocianato de metilo. En India,
miles murieron poco después de la exposició n y má s de 200.000 personas sufrieron
enfermedades a causa del gas. Aú n no se han determinado los efectos a largo plazo de estos
agentes. Una historia ocupacional y ambiental cuidadosa es el medio má s efectivo para
diagnosticar adecuadamente las enfermedades ocupacionales y ambientales. Es importante
informarse sobre todas las ocupaciones y la duració n de cada una. El historial debe incluir
algo má s que una lista de trabajos. Se debe determinar la duració n y las actividades
precisas. También se debe determinar el uso de dispositivos de protecció n y prá cticas de
limpieza, así como el trabajo en á reas adyacentes. El título del trabajo (p. ej., electricista,
operador de má quinas) es importante, pero es posible que estas descripciones no reflejen
la exposició n real a materiales peligrosos. Las á reas de trabajo industrial son complejas y es
importante determinar la ubicació n real del trabajo en relació n con otras á reas donde se
utilizan materiales peligrosos. Es bien sabido que el simple hecho de vivir cerca de á reas de
toxinas industriales está relacionado con el desarrollo de enfermedades muchos añ os
después. Por lo tanto, es relevante indagar si el paciente reside o alguna vez residió cerca
de minas, granjas, fá bricas o astilleros. Las siguientes preguntas con respecto a la
exposició n ocupacional y ambiental deben hacerse a todos los pacientes: "¿Qué tipo de
trabajo hace?" "¿Cuá nto tiempo has estado haciendo este trabajo?" "Describa su trabajo".
"¿Está expuesto a algú n material peligroso? ¿Alguna vez usa equipo de protecció n?" "¿Qué
tipo de trabajo hacía antes de tener su trabajo actual?" "¿Cuá l fue su empleo durante la
guerra, si alguno?" "¿Dó nde vives? ¿Por cuá nto tiempo?" "¿Ha vivido alguna vez cerca de
fá bricas, astilleros u otras instalaciones potencialmente peligrosas?" "¿Alguien en su hogar
ha trabajado alguna vez con materiales peligrosos que podrían haber sido llevados a casa?"
"¿Qué tipo de pasatiempos tienes? ¿Qué tipos de exposiciones está n involucradas?" "¿Ha
tenido o ha tenido exposició n ambiental u ocupacional a asbesto, plomo, humos, productos
químicos, polvo, ruido fuerte, radiació n u otros factores tó xicos?"
Se debe prestar atenció n a cualquier relació n temporal entre el inicio de la enfermedad y la

exposició n tó xica en el lugar de trabajo. ¿Los síntomas comenzaron después de que el
paciente comenzara un nuevo trabajo? ¿Los síntomas disminuyeron durante unas
vacaciones y luego reaparecieron cuando el paciente reanudó el trabajo? ¿Estuvieron los
síntomas relacionados con la implementació n de algú n químico o proceso nuevo? ¿Hay
alguien má s en el trabajo o hay vecinos con una enfermedad similar?
Informació n biográ fica La informació n biográ fica incluye la fecha y lugar de nacimiento,
sexo, raza y antecedentes étnicos.
Historia familiar
La historia familiar proporciona informació n sobre la salud de toda la familia, vivos y

muertos. Preste especial atenció n a los posibles aspectos genéticos y ambientales de la
enfermedad que puedan tener implicaciones para el paciente. Se debe determinar la edad y
la salud de todos los miembros de la familia inmediata. Si un miembro de la familia ha
fallecido, se debe registrar la edad de la persona y la causa de la muerte. Es importante
indagar có mo afecta psicoló gicamente al paciente la enfermedad de un familiar. Es
importante preguntar dó nde nacieron los padres del paciente. ¿Dó nde nacieron los
abuelos? ¿En qué entorno creció el paciente? ¿Urbano? ¿Rural? ¿En qué país se criaron los
padres? Si el paciente nació en otro país, ¿a qué edad vino a los Estados Unidos? ¿El
paciente mantiene contacto con otros miembros de la familia? ¿Se cambió el apellido
original? Si el paciente está casado, ¿el có nyuge es del mismo origen étnico que el paciente?
¿Cuá l es el idioma nativo del paciente? Las respuestas a estas preguntas proporcionan
informació n valiosa como valoració n del patrimonio.
Historia psicosocial y espiritual La historia psicosocial incluye informació n sobre la

educació n, las experiencias de vida y las relaciones personales del paciente. Esta secció n
debe incluir el estilo de vida del paciente, otras personas que viven con el paciente,
escolaridad, servicio militar, creencias religiosas (en relació n con las percepciones de salud
y tratamiento), y relaciones maritales y/o significativas. Puede comenzar preguntando:
"Cuénteme un poco sobre usted... sus antecedentes, educació n, trabajo, familia". "¿Quiénes
son las personas importantes en tu vida?" "¿Qué haces para divertirte?... ¿Có mo te sientes
acerca de có mo va tu vida?" Es importante una declaració n sobre el conocimiento del
paciente de los síntomas y la enfermedad. ¿La enfermedad ha causado que el paciente
pierda tiempo de trabajo? ¿Qué tipo de insight tiene el paciente con respecto al síntoma?
¿É l o ella piensa en el futuro? Si es así, ¿có mo se ve? Una excelente pregunta que puede
obtener una gran cantidad de informació n es "¿Có mo es tu día típico?" Una historia
espiritual proporciona informació n sobre lo que da sentido a la vida del paciente. La
espiritualidad ayuda a los pacientes a sobrellevar enfermedades graves, debilitamiento y
muerte. Esta parte del historial médico proporciona una excelente perspectiva de las
necesidades espirituales y los sistemas de creencias de su paciente. La meditació n y la
oració n pueden complementar la atenció n médica. La espiritualidad puede ofrecer
esperanza a las personas con enfermedades cró nicas e incluso puede proporcionar un
nuevo significado a su sufrimiento. Varios estudios en los ú ltimos añ os han demostrado el
efecto beneficioso de la espiritualidad con respecto a la reducció n del estrés, la
recuperació n de enfermedades, la mitigació n del dolor y una recuperació n má s rá pida de la
cirugía. Puchalski y Romer (2000) sugieren que una historia espiritual podría comenzar
con una pregunta introductoria como "¿Te consideras espiritual o religioso?" "¿Cuá n
importantes son estas creencias para ti? ¿Influyen en có mo te cuidas a ti mismo?"
Historia sexual, reproductiva y ginecoló gica La historia sexual tradicionalmente ha sido

parte de la historia psicosocial o revisió n de sistemas. Sin embargo, debido a que la historia
sexual, reproductiva y ginecoló gica es tan vital para la evaluació n completa de la paciente,
estas historias ahora se consideran una parte separada de la entrevista.
'er,e, ,r_ ,kr taia ,a .histo_ sexual. x,u .dri .es ,un indicador .sasitiw del bienestar general. La
ansiedad, la depresió n y la ira pueden relacionarse con la disfunció n sexual; sin embargo,
muchos síntomas físicos pueden conducir a problemas sexuales. Ademá s, es crítico
identificar los comportamientos de riesgo. Una historia sexual bien realizada permite al
examinador establecer normas de sexualidad para el paciente. Abrir la entrevista a temas
de sexualidad le permite al entrevistador educar al paciente sobre las enfermedades
relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las enfermedades de
transmisió n sexual y la prevenció n del embarazo. Es una excelente oportunidad para
brindar informació n ú til al paciente. Es importante preguntar sobre la actividad sexual
tanto en niñ os como en adultos mayores. El abuso infantil es muy comú n y el entrevistador
debe identificarlo lo antes posible. No asuma que una persona mayor es sexualmente
inactiva. La sexualidad es parte de la vida normal y muchos adultos mayores disfrutan del
contacto sexual. Adapte sus preguntas y términos a cada entrevista específica. ¿Se pueden
utilizar términos verná culos en la entrevista? Los pacientes y los entrevistadores pueden
temer el uso de estos términos debido a su carga emocional. A veces, los pacientes, debido a
la vergü enza de usar estos términos, pueden tratar de expresar sus síntomas con una
terminología médica inexacta. A menudo, el uso del lenguaje de la calle lleva a una
discusió n má s relajada e informativa, especialmente con los adultos má s jó venes. El
entrevistador debe preguntar acerca de las relaciones sexuales sin juzgar. Las preguntas
directas sobre sexo oral y anal, contactos sexuales y problemas sexuales son muy
importantes. Con frecuencia, los pacientes se muestran menos inhibidos que los
entrevistadores novatos al hablar sobre el comportamiento sexual. Si la preferencia sexual
de un paciente está en duda, el término pareja en lugar de un término específico de género
es apropiado. No hay una manera fá cil de preguntar sobre la preferencia sexual, pero es
vital saberlo. Es apropiado preguntar al paciente si ha tenido algú n contacto con personas
con SIDA o enfermedades relacionadas con el SIDA. Debe evitarse el término homosexual
como adjetivo de género (p. ej., hombre homosexual). Hay varias preguntas generales que
pueden ayudar a abordar el tema de la actividad sexual. Comience preguntando. "¿Eres
sexualmente activo?" Si la respuesta es no, pregunte: "¿Ha sido sexualmente activo alguna
vez?" Si la respuesta es afirmativa, pregunte: "¿Sus parejas son hombres, mujeres o
ambos?". Algunas de las siguientes preguntas también pueden ser ú tiles.
"¿Tienes algú n problema sexual?" "¿Está satisfecho con su rendimiento sexual?" "¿Crees
que tu pareja lo es?" Si no, "¿Qué es insatisfactorio para usted (o su pareja)?" "¿Ha tenido
alguna dificultad para alcanzar el orgasmo?" "¿Con qué frecuencia ocurre que tu pareja
desea tener relaciones sexuales y tú no?" "¿Qué actividades y posiciones incluye tu sexo?"
"¿Hay alguna pregunta relacionada con su desempeñ o sexual que le gustaría discutir?" "La
mayoría de las personas experimentan alguna decepció n en su funció n sexual. ¿Puede
decirme qué decepciones podría tener?" "Muchas personas experimentan lo que otros
pueden considerar pensamientos sexuales inusuales o desean realizar actos sexuales que
otros consideran anormales. A menudo nos molestan estos pensamientos. ¿Cuá l ha sido su
experiencia?" "¿Tienes sexo protegido?" "¿Alguna vez ha tenido una enfermedad de
transmisió n sexual?" "¿Te has hecho la prueba del VIH?" En caso afirmativo, "¿Cuá l fue el
resultado?"
No es aceptable preguntar si la persona ha "tenido relaciones sexuales". Existe una gran

variabilidad en la forma en que los individuos definen esta frase. En un estudio, se preguntó
a 599 estudiantes universitarios que asistían a una importante universidad del Medio
Oeste: "¿Dirías que 'tuviste sexo' con alguien si el comportamiento má s íntimo que tuviste
fue... (marca 'sí' o 'no' para cada conducta)". Había elementos II en la lista, incluidos "besos
profundos", "contacto oral en sus senos/pezones", "toca los genitales de otra persona",
"contacto oral con los genitales de otra persona". y "relaciones sexuales pene-vaginales".
Aunque el 99,7 % estuvo de acuerdo en que las relaciones sexuales entre el pene y la vagina
calificaban como "tener relaciones sexuales", el 19 % no creía que las relaciones sexuales
entre el pene y el ano significaran "tener relaciones sexuales". Só lo el 40% sintió que "tenía
sexo" si el contacto oral-genital era su comportamiento má s íntimo. Por lo tanto, una mejor
pregunta para hacer es: "¿Cuá l es el contacto físico má s íntimo que ha tenido con alguien
má s?" Los proveedores de atenció n médica, independientemente de su orientació n sexual,
deben brindar el má s alto nivel de atenció n a todos los pacientes. Deben conciliar sus
propios miedos y prejuicios.
sobre la homosexualidad. En 1978, solo un tercio de los estadounidenses creía conocer a un

hombre gay o lesbiana; en 1996, alrededor de dos tercios de los estadounidenses
informaron que conocían a alguien que era gay o lesbiana. A pesar de este hecho, existe un
grado importante de homofobia en la sociedad. Por definició n, la hornofobia es el "miedo
irracional, la aversió n o la discriminació n contra la homosexualidad o los homosexuales".
Los efectos médicos y psicoló gicos de la homofobia pueden representar un peligro
significativo para la salud de los pacientes gay o lesbianas y pueden ser perjudiciales para
establecer una relació n médico-paciente só lida. Si un paciente gay o lesbiana siente esta
discriminació n, puede alejarse del sistema de atenció n médica y no utilizar las modalidades
está ndar de detecció n, con lo que corre el riesgo de una mayor mortalidad y morbilidad por
enfermedad. Un estudio reciente mostró que el 98 % de los pacientes homosexuales y
lesbianas sentían que era médicamente importante informar a sus médicos sobre su
orientació n sexual, pero el 64 % creía que, al hacerlo, corrían el riesgo de recibir una
atenció n deficiente. En el mismo estudio, el 88% de los pacientes informaron que sus
médicos hicieron comentarios pú blicos despectivos sobre los pacientes homosexuales y
lesbianas. Con toda la homofobia que existe en la sociedad, un paciente gay o lesbiana debe
tener la confianza para hablar con franqueza con su médico. La violencia doméstica, la
violació n, el abuso infantil, la violencia entre hermanos y el abuso de ancianos son
rampantes y han alcanzado proporciones asombrosas. Entre el 95% y el 95% de todas las
víctimas de violencia doméstica son mujeres, y los perpetradores son hombres. Se estima
que entre 2 y 4 millones de mujeres estadounidenses son víctimas de violencia doméstica
cada añ o. La violencia suele ser una combinació n de abuso físico, sexual y psicoló gico, y los
signos y síntomas pueden ser sutiles u obvios. Por lo tanto, es importante preguntar a todos
los pacientes si alguna vez han sido abusados emocional, física o sexualmente. Gran parte
de la violencia contra las mujeres es perpetrada por sus parejas íntimas o en relaciones que
suelen ser protectoras, como la de padre e hija. Los estudios del Departamento de Justicia
de EE. UU. indican que una mujer tiene má s probabilidades de ser violada, agredida o
asesinada por su pareja o ex pareja masculina que por un extrañ o. Hasta el 45% de las
mujeres maltratadas son golpeadas durante el embarazo. El cuatro por ciento de todas las
víctimas masculinas de homicidio son asesinados por có nyuges o parejas femeninas. Hasta
una de cada siete mujeres atendidas en las salas de emergencia tiene síntomas
relacionados con el abuso. Una encuesta nacional indicó que má s de 2 millones de mujeres
son severamente golpeadas por sus parejas masculinas cada añ o. Se reconoce que dicha
violencia está muy poco denunciada; el nú mero real de casos es probablemente el doble del
nú mero informado. Con frecuencia, los médicos tratan las lesiones só lo de manera jarabe-
tomatica y, a menudo, no reconocen el abuso. Segú n el Washington Post, entre 1981 y 1991
la tasa de violaciones en los Estados Unidos se cuadruplicó en comparació n con la tasa
general de delincuencia. Se ha estimado que el 60-80% de todas las mujeres universitarias
han sido agredidas sexualmente por citas o amigos. Aunque muchas mujeres que son
víctimas de abuso no brindan ninguna informació n, a menudo hablará n de los incidentes si
se les hacen preguntas sencillas y directas sin juzgar y en un entorno confidencial. Sea
consciente de la posibilidad de violencia doméstica en cualquier mujer con mú ltiples
consultas médicas por disfunció n sexual, dolor pélvico cró nico, fatiga, dolor de pecho,
trastornos gastrointestinales, dolores de cabeza, depresió n, ansiedad, ataques de pá nico,
trastornos alimentarios, abuso de sustancias, intentos de suicidio y dolor abdominal.
Debido a que el perpetrador suele estar con la víctima, pídale a cualquier otra persona
presente que se vaya mientras usted habla con el paciente. Comience con la siguiente
pregunta directa: "Dado que la violencia doméstica es tan comú n, he comenzado a
preguntar sobre ella de forma rutinaria. En algú n momento, ¿su pareja la ha golpeado,
pateado, lastimado o asustado de otra manera?" Si la paciente responde afirmativamente,
anímela a que hable sobre ello. Alternativamente, puedes preguntar "¿Te sientes seguro en
tu relació n?" Escuche siempre sin juzgar para animar a la mujer a seguir hablando sobre el
episodio. Mostrar apoyo es muy importante. Una declaració n como "No está solo" o "Hay
ayuda disponible para usted" muestra empatía. Es fundamental evaluar el peligro para la
paciente lo antes posible antes de que abandone el centro médico. Si el paciente está en
peligro inminente, determine si puede quedarse con amigos o familiares. Un albergue para
mujeres maltratadas puede ser una alternativa. Finalmente, proporció nele el nú mero de
teléfono de la línea directa local de violencia doméstica. Si el paciente responde que no a su
pregunta introductoria y sospecha alguna forma de violencia doméstica, tenga en cuenta
los hallazgos clínicos que pueden indicar abuso.
• Lesió n en la cabeza, el cuello, los senos, el abdomen o los genitales • Lesiones mú ltiples •
Retraso en buscar tratamiento • Explicació n inusual de la lesió n • Lesió n durante el
embarazo
• Síndrome de dolor cró nico • Malestar psicoló gico • Una pareja que parece demasiado
protectora Cualquiera de estas lesiones debe tener una explicació n plausible. Si no, es
apropiado hacer má s preguntas, pero asegú rese de que la pareja no esté presente. Podrías
decir: "Parece que te lastimaron. ¿Puedes decirme có mo sucedió ?". Otro enfoque podría
ser: "A veces, cuando las personas se sienten como tú , es porque pueden haber sufrido
abusos. ¿Te está pasando esto a ti?". Incluso si una mujer se encuentra en un entorno
abusivo y no lo reconoce una vez que le ha brindado la oportunidad, permítale volver para
discutirlo en una fecha posterior. Las lesiones graves y el homicidio a menudo resultan
cuando una mujer intenta dejar a su pareja abusiva. Deja que ella tome la decisió n. Le has
indicado tu apoyo. En 1986, má s de 1,5 millones de niñ os en todo el país fueron
denunciados como abusados, un aumento del 74% desde 1980. Los informes de abuso
sexual infantil se han triplicado desde 1980, a má s de 350.000 casos por añ o. Una historia
de abuso sexual infantil casi siempre se asocia con secuelas físicas y psicoló gicas duraderas.
Hay muchos trastornos somá ticos que pueden resultar después del abuso. Estos incluyen
eccema, trastornos del sueñ o, disfunció n sexual, abuso de sustancias, trastornos
alimentarios, dolores de cabeza, dolor "misterioso", depresió n, asma y una amplia variedad
de fobias. Los proveedores de atenció n de la salud tienen la responsabilidad ética y legal de
denunciar todos los casos de sospecha de abuso infantil y de proteger al niñ o de nuevos
abusos. Cualquier lesió n que no pueda explicarse adecuadamente debe suscitar
preocupació n sobre lesiones no accidentales o negligencia. Se observan lesiones en la piel
en el 90% de los niñ os maltratados (ver Figura 23-20). Las lesiones mú ltiples en varias
etapas de curació n casi siempre indican palizas repetidas. La violació n masculina también
va en aumento. Segú n el Centro de Crisis por Violació n del Distrito de Columbia, uno de
cada siete hombres en los Estados Unidos será violado antes de los 18 añ os. La mayoría de
las víctimas masculinas de violació n son violadas por otros hombres, en el sentido de que
se ven obligadas a someterse al coito anal, la masturbació n del agresor, el sexo oral u otro
acto sexual. La informació n sobre la violació n masculina es escasa porque las víctimas
masculinas, al igual que sus contrapartes femeninas, sienten humillació n y vergü enza y se
resisten a denunciarlo. Muchos hombres creen que si han sido violados por otro hombre,
implica que la víctima tiene tendencias homosexuales. La historia reproductiva y
ginecoló gica obtiene informació n sobre la edad de la menarquia de una mujer, la
regularidad del flujo menstrual y la duració n de los períodos. Ademá s, el nú mero de
embarazos, el nú mero de partos, el nú mero de abortos (espontá neos o inducidos) y las
complicaciones de los embarazos se incluyen en esta parte de la historia. También es vital
determinar si la mujer estuvo expuesta al dietilestilbestrol (DES) a través del uso de su
madre durante el embarazo. Esto es particularmente importante en cualquier mujer nacida
antes de 1975. Otras cuestiones importantes se analizan en el Capítulo 18, Genitales
femeninos. En la historia reproductiva de un hombre, es importante indagar sobre el
interés sexual, la funció n, la satisfacció n y cualquier problema sexual. ¿Ha sido incapaz el
hombre de procrear? Si es así, ¿es consciente de la razó n? En el Capítulo 17, Genitales
masculinos y hernias, se analizan otras preguntas para los hombres.
Revisió n de sistemas La revisió n de sistemas resume en términos de sistemas corporales

todos los síntomas que pueden haberse pasado por alto en la historia de la enfermedad
actual o en la historia médica. Al revisar de manera ordenada la lista de posibles síntomas,
el entrevistador puede verificar específicamente cada sistema y descubrir síntomas
adicionales de enfermedades "no relacionadas" que aú n no se han discutido. La revisió n de
los sistemas se organiza mejor desde la cabeza hasta las extremidades. Se les dice a los
pacientes que se les preguntará si alguna vez han tenido un síntoma en particular y que
deben responder "sí" o "no". Si responden afirmativamente, es apropiado realizar má s
preguntas directas. El entrevistador no necesita repetir las preguntas que se respondieron
previamente, a menos que sea necesaria la aclaració n de los datos. La tabla 1-1 es la
revisió n de los sistemas que se debe hacer a todos los pacientes. Las preguntas deben ser
comprensibles para el paciente. Por ejemplo, una pregunta sobre disnea paroxística
nocturna debe hacerse en este aner: "¿Alguna vez se despierta en medio de la noche con
falta de aire repentina o dificultad repentina para respirar?"
TABLA 1--1. Revisió n de sistemas
General Estado de salud habitual Fiebre Escalofríos Peso habitual Cambio de peso
Debilidad Fatiga Sudores Intolerancia al calor o al frío Historial de anemia Tendencias al
sangrado Transfusiones de sangre y posibles reacciones Exposició n a la radiació n
Erupciones en la piel Picazó n Urticaria Facilidad de tener moretones Historial de eccema
Sequedad Cambios en el color de la piel Cambios en la textura del cabello Cambios en la
textura de las uñ as Cambios en la apariencia de las uñ as Historial de trastornos cutá neos
anteriores Bultos Uso de tintes para el cabello "Mareos" en la cabeza Dolores de cabeza
Dolor Desmayos Historial de lesió n en la cabeza Accidente cerebrovascular Ojos Uso de
anteojos Visió n actual Cambio en la visió n Doble visió n Lagrimeo excesivo Dolor Exá menes
oculares recientes Dolor al mirar la luz Sensaciones inusuales Enrojecimiento Secreció n
Infecciones Historial de glaucoma Cataratas Lesiones Oídos Discapacidad auditiva Uso de la
audició n Secreció n "Mareos" Dolor Zumbido de oídos Infecciones
Nariz Hemorragias nasales Infecciones Flujo Frecuencia de resfriados Obstrucció n nasal

Historial de lesió n Infecciones de los senos paranasales Fiebre del heno Boca y garganta
Condició n de los dientes Ú ltima cita dental Condició n de las encías Sangrado de las encías
Dolores de garganta frecuentes Ardor en la lengua Ronquera Cambios en la voz Goteo
posnasal Bultos en el cuello Bocio Dolor al moverse Sensibilidad Historial de "glá ndulas
inflamadas" Problemas de tiroides Tos en el pecho Dolor Dificultad para respirar
Producció n de esputo (cantidad, apariencia) Tuberculosis Asma Pleuresía Bronquitis Tos
con sangre Sibilancias Ú ltima radiografía Ú ltima prueba para tuberculosis Historial de
vacunació n con el bacilo Calmette-Gurin Cardíaco Dolor en el pecho Presió n arterial alta
Palpitaciones Falta de volumen dificultad para respirar con el esfuerzo Dificultad para
respirar cuando está acostado Dificultad repentina para respirar mientras duerme Historial
de ataque cardíaco Fiebre reumá tica Soplo cardíaco Ú ltimo electrocardiograma Otras
pruebas para la funció n cardíaca Vascular Dolor en piernas, pantorrillas, muslos o caderas
al caminar Hinchazó n de piernas Venas varicosas Tromboflebitis Cool de las extremidades
Pérdida de pelo en las piernas Decoloració n de las extremidades Ú lceras
Senos Bultos Secreció n Dolor Sensibilidad Autoexamen Gastrointestinal Apetito Hambre

excesiva Sed excesiva Ná useas Deglució n Estreñ imiento Diarrea Acidez Vó mitos Dolor
abdominal Cambio en el color de las heces Cambio en el calibre de las heces Cambio en la
consistencia de las heces Frecuencia de las deposiciones Vó mitos con sangre Sangrado
rectal Heces negras y alquitranadas Laxante o Uso de antiá cidos Eructos excesivos
Intolerancia alimentaria Cambio de tamañ o abdominal Hemorroides Infecciones Ictericia
Dolor rectal Radiografías abdominales previas Hepatitis Enfermedad hepá tica Enfermedad
de la vesícula Frecuencia urinaria Urgencia Dificultad para iniciar el chorro Incontinencia
Micció n excesiva Dolor al orinar Ardor Sangre en la orina Infecciones Piedras Mojar la
cama Dolor en el costado Despertarse de noche para orinar Antecedentes de retenció n
Color de la orina Olor de la orina Genitales masculinos Lesiones en el pene Secreció n
Impotencia Dolor Masas escrotales Hernias Frecuencia de las relaciones sexuales
Capacidad para disfrutar de las relaciones sexuales Problemas de fertilidad Problemas de
pró stata Antecedentes de enfermedades venéreas ase y tratamiento"
Genitales femeninos Lesiones en los genitales externos Comezó n Secreció n Ú ltima prueba
de Papanicolaou y resultado Dolor en las relaciones sexuales Frecuencia de las relaciones
sexuales Métodos anticonceptivos Habilidad para disfrutar de las relaciones sexuales
Problemas de fertilidad Hernias Historial de enfermedades venéreas y tratamiento
Historial de exposició n al dietilestilbestrol Edad de la menarquia Intervalo entre períodos
Duració n de períodos Cantidad de flujo Fecha del ú ltimo período Sangrado entre períodos
Nú mero de embarazos Abortos Partos a término Complicaciones de los embarazos
Descripció n(es) del parto Nú mero de hijos vivos Dolor menstrual Edad de la menopausia
Síntomas de la menopausia Sangrado posmenopá usico Debilidad musculoesquelética
Pará lisis Rigidez muscular Limitació n del movimiento Dolor articular Articulació n rigidez
Artritis Gota Problemas de espalda Calambres musculares Deformidades Neuroló gicas
Desmayos "Mareos" "Desmayos" Pará lisis Accidentes cerebrovasculares "Entumecimiento"
Hormigueo Ardor Temblores Pérdida de la memoria Trastornos psiquiá tricos Cambios de
humor Nerviosismo Trastornos del habla Inestabilidad de la marcha Comportamiento
general c Cambio Pérdida del conocimiento Alucinaciones Desorientació n
29
Cada uno de los capítulos específicos de ó rganos y sistemas que siguen analiza la revisió n
de los síntomas con má s detalle. También se proporcionan sugerencias sobre preguntas
específicas y características fisiopatoló gicas de los síntomas. A veces, un paciente puede
responder afirmativamente a todas las preguntas. Si el entrevistador detecta que esto está
ocurriendo, puede ser ú til hacer una pregunta sobre una condició n fisioló gicamente
imposible. Por ejemplo, si un paciente responde "sí" cuando se le pregunta "¿Sus heces
brillan en la oscuridad?" el entrevistador no debe continuar con la revisió n de los sistemas.
El entrevistador puede afirmar en la historia escrita o en la presentació n verbal que "el
paciente tiene una revisió n positiva de los sistemas". Debido a que el objetivo de la historia
clínica es adquirir la mayor cantidad de informació n posible sobre cada enfermedad, es
posible que se indiquen otras preguntas específicas relacionadas con el paciente en
particular. Mire al paciente que se muestra en la Figura 1-2. Si vio a un paciente así, podría
tratar de determinar cuá ndo ocurrieron los cambios faciales. En tal caso, podría
preguntarle al hombre si ha notado un cambio en el tamañ o de su sombrero y cuá ndo lo
notó por primera vez. Observe la figura 1-3, en la que se compara la mano derecha del
mismo paciente (a la derecha) con la mano derecha de un individuo normal. Preguntar
sobre un cambio en el tamañ o del guante sería ú til con este paciente en particular. Sería
apropiado preguntar si también ha habido un cambio en el tamañ o del zapato. Una
informació n ú til puede ser una fotografía antigua del paciente para ayudar a determinar
cuá ndo ocurrieron los cambios sospechosos. Compare la fotografía de la figura 1-4 (del
mismo paciente tomada 20 añ os antes) con la de la figura 1-2. Observe la frente abultada y
la mandíbula prominente en la fotografía posterior. El paciente tiene acromegalia, una
condició n de exceso anormal de hormona de crecimiento secretada por un tumor
hipofisario. Los cambios son insidiosos y ocurren durante muchos añ os. La fotografía fue
ú til para determinar los cambios en la estructura ó sea y de los tejidos blandos.
FIGURA 1-2. Acromegalia: características faciales.
FIGURA 1-3. Acromegalia: características de las manos. Observe los dedos rechonchos del
paciente a la derecha en comparació n con los dedos de una mano normal a la izquierda.
FIGURA 1-4. Fotografía del paciente que se muestra en la Figura 1-2 tomada 20 añ os antes.
Compara los rasgos faciales en las dos fotografías.
Concluyendo
Pensamientos
Una historia clínica debe ser diná mica. Cada historia es diferente. A todos los pacientes se
les hacen las preguntas está ndar, pero cada paciente debe ser evaluado individualmente.
No hay límite para las preguntas que se pueden hacer. La historia escrita es un documento
legal permanente del historial de salud del paciente. La informació n que se registre debe
ser precisa y objetiva. Sobre la base de toda la informació n recopilada del historial del
paciente, el entrevistador resume cuidadosamente todos los datos en un formato legible.
Cualquier cosa que esté escrita en el registro de un paciente podría presentarse ante un
tribunal de justicia. Só lo se deben incluir datos objetivos. Deben evitarse las opiniones o
afirmaciones sobre cuidados y terapias anteriores. Por convenció n, cuando se declara o se
escribe la revisió n de sistemas, se indican en primer lugar todos los síntomas que ha
experimentado el paciente. Los síntomas nunca experimentados se indican después. Los
síntomas positivos pertinentes son síntomas que tienen posible relevancia para la
enfermedad presente. Los síntomas negativos pertinentes son síntomas que no está n
presentes pero que a menudo está n relacionados con la enfermedad presente. Si la
informació n en la revisió n de sistemas se ha descrito previamente en la historia de la
enfermedad actual, por ejemplo, es correcto indicar en la revisió n de sistemas de ese
síntoma, "ver historia de la enfermedad actual". A medida que avanza con la entrevista,
puede sentir que no va bien. ¿Está có modo el paciente? ¿Hay una barrera del idioma?
¿Dijiste o hiciste algo que interfirió con la relació n? ¿Está el paciente intimidado? ¿El
paciente está preocupado por la confidencialidad? ¿El paciente es reacio a hablar en
presencia de miembros de la familia? ¿El paciente es capaz de expresar sus sentimientos?
Estas son solo algunas de las razones comunes de la falta de progresió n de una entrevista.
Si puedes aliviar los problemas, hazlo. Tal vez entrevistar al paciente otro día con el mismo
enfoque tenga má s éxito.
SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
La clave del éxito en una entrevista es la capacidad de tranquilizar al paciente. Para ello, el
entrevistador debe estar relajado. ¿Qué técnicas está n disponibles para que el
entrevistador y el paciente se relajen? Un enfoque ú til es la visualizació n del color. Por
ejemplo, si el entrevistador dijera. "Cierre los ojos y visualice el color azul", el paciente
sentiría una respuesta definida tanto en el cuerpo como en la mente. Si el paciente dejara
que esa imagen se disolviera, tomara algunas respiraciones, cerrara los ojos nuevamente y
visualizara el color rojo, notaría que la respuesta a este color es bastante diferente. El rojo
crea un estado mental diferente al que producen el azul, el verde, el amarillo, etc. Si esto es
enteramente el resultado de una asociació n psicoló gica es irrelevante para esta discusió n.
El punto es que debido a que las personas responden fuertemente al color, los
entrevistadores pueden influir en el estado mental de los pacientes y de ellos mismos al
sugerir una atmó sfera de color que calma, calienta, anima, refresca, etc., dependiendo de lo
que se requiera en la situació n. . Debido a que el color puede ayudar a un paciente a
relajarse, puede tener efectos beneficiosos sobre la presió n arterial, la frecuencia cardíaca y
otras funciones corporales. Lo mismo ocurre con la visualizació n de ambientes agradables,
hermosos y pacíficos. Hacer que el paciente se tome unos momentos, con los ojos cerrados,
para imaginarse a sí mismo en un jardín o en un bosque de pinos tranquilo puede disminuir
sustancialmente el nerviosismo y la tensió n. La conexió n entre la relajació n y la salud se
está comprendiendo y aceptando cada vez má s. Segú n estudios recientes en medicina del
comportamiento, la prá ctica de la meditació n tiene un efecto beneficioso en el tratamiento
de la hipertensió n, algunos problemas cardíacos, la depresió n y la ansiedad, entre otras
enfermedades. Muchas técnicas de visualizació n está n lejos de ser nuevas. En el enfoque
tibetano de la medicina, un sistema que se desarrolló entre los siglos IV y XII, existe una
conexió n directa entre el estado mental de una persona y el estado de su salud. En el
siguiente capítulo, se investigan las respuestas del paciente a las preguntas y se observa la
influencia de los antecedentes y la edad en esas respuestas.
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CAPÍTULO
Las respuestas del paciente
Respuestas
Ansiedad
Es nuestro deber recordar en todo momento y de nuevo que la medicina no es só lo una

ciencia, sino también el arte de dejar que nuestra propia individualidad interactú e con la
individualidad del paciente.
ALBERTO SCHWEITZER 1875- 1965
a la enfermedad
La salud se caracteriza por un estado de bienestar, entusiasmo y una bú squeda enérgica de

los objetivos de la vida. La enfermedad se caracteriza por sentimientos de incomodidad,
impotencia y disminució n del interés por el futuro. Una vez que los pacientes reconocen
que está n enfermos y posiblemente enfrentan su propia mortalidad, se produce una serie
de reacciones emocionales, que incluyen ansiedad, miedo, depresió n, negació n, proyecció n,
regresió n, ira, frustració n, retraimiento y una exageració n de los síntomas. Estas reacciones
psicoló gicas son generales y no son específicas de ninguna enfermedad física en particular.
Los pacientes deben aprender a enfrentarse no só lo a los síntomas de la enfermedad, sino
también a la vida alterada por la enfermedad.
La ansiedad es un estado de inquietud en el que el paciente tiene una sensació n de peligro

inminente. Es la respuesta fundamental al estrés de cualquier tipo, como la separació n, las
lesiones, la desaprobació n social o la disminució n de la autoestima. La ansiedad y el miedo
son reacciones comunes al estrés de la enfermedad. Los términos ansiedad y miedo a
menudo se usan indistintamente. Hay, sin embargo, dos diferencias importantes. Primero.
el miedo tiende a ser específico y es desencadenado por un evento u objeto específico. Por
el contrario, la ansiedad tiende a ser má s difusa, a menudo sin un desencadenante
específico. En segundo lugar, el miedo es má s agudo y tiende a aparecer rá pidamente,
mientras que la ansiedad se desarrolla má s lentamente y tarda má s en resolverse. Los
sentimientos de pérdida de control, culpa y frustració n contribuyen a la reacció n emocional
del paciente, la enfermedad hace que los pacientes se sientan impotentes. Reconocer la
mortalidad del cuerpo lleva a los pacientes a un intenso sentimiento de ansiedad. Ademá s
de la reacció n emocional, el miedo puede manifestarse fisioló gicamente por inquietud,
problemas gastrointestinales o dolores de cabeza. Otros síntomas comunes de ansiedad
incluyen dificultad para conciliar el sueñ o, pesadillas, micció n frecuente, palpitaciones,
fatiga, molestias y dolores vagos, parestesias y dificultad para respirar. No es raro que los
pacientes sientan que se está n "desmoronando". El joven que ha sufrido un infarto se siente
impotente. Mientras yace en la cama de su unidad de cuidados intensivos, comienza a
reconocer que realmente es mortal. El paciente cree que debe depender de todos y de todo:
la enfermera, el médico, la vía intravenosa, incluso el monitor. Su ansiedad, basada en la
impotencia, es una respuesta normal a su enfermedad. Su repentina enfermedad y la
amenaza de una posible muerte se oponen a su creencia de que es indestructible. Un
hombre de 72 añ os que ha vivido solo durante añ os desde la muerte de su esposa ingresa
en un hospital para una prostatectomía transuretral. Está ansioso por llegar a depender de
sus hijos. Puede sentirse má s amenazado por su miedo a la dependencia que por la propia
enfermedad.
35
El paciente hospitalizado que es llevado al departamento de radiología para una radiografía

de tó rax de rutina y se ve obligado a esperar 2 horas para que un transportador la lleve de
regreso a su habitació n sufre ansiedad. Está enfadada porque la han dejado esperando y tal
vez se ha perdido algunas visitas, pero no dice nada. Su ansiedad se basa en el temor de
expresar enojo a las enfermeras y miembros del personal en el piso. Ella cree que si
expresara su enojo, el personal del hospital podría interferir con su atenció n médica.
Algunos pacientes hospitalizados no pueden aceptar el amor y el cuidado expresados por
familiares o amigos. Esta incapacidad para aceptar la ternura es una fuente comú n de
ansiedad. Dichos pacientes se sienten amenazados por estos actos afectivos porque sirven
para reforzar su dependencia. Todos los pacientes que ingresan en un hospital
experimentan ansiedad. Los pacientes deben poner su bien má s importante, sus vidas, en
manos de un grupo de extrañ os que pueden o no ser competentes para asumir la
responsabilidad de la supervivencia de los pacientes. Este es el miedo a los extrañ os. Es
muy importante que el entrevistador identifique las causas o las raíces del miedo o la
ansiedad del paciente, así como reconocer la existencia de los sentimientos del paciente sin
expresar un juicio. Siempre que sea posible, el entrevistador debe proporcionar alguna
informació n para disipar el miedo o la ansiedad del paciente.
Depresió n
La depresió n es un término utilizado para describir un estado cró nico de disminució n del
estado de á nimo. Algunos pacientes tienen predilecció n por la depresió n, pero la depresió n
es un estado comú n que ocurre en má s del 20% de todos los pacientes con enfermedades
importantes, en particular el cá ncer. La depresió n es una reacció n psicoló gica a la pérdida
de la salud, de un ser querido o de la propia autoestima. Ciertos grados de depresió n
probablemente acompañ an a todas las enfermedades cró nicas. Hay muchos tipos de
depresió n: reactiva, neuró tica, maníaca, melancó lica y agitada son solo algunos tipos. En
general, los pacientes con depresió n tienen tonos pesimistas en el habla y una expresió n
facial abatida. Pueden expresar sentimientos de futilidad y autoacusació n. Responden a las
preguntas con respuestas breves. Su habla es lenta; su volumen es bajo; su tono es
monó tono. Los pacientes deprimidos se sienten inadecuados, inú tiles y derrotados.
También sufren profundos sentimientos de culpa. Un comentario como "Te ves triste"
invita a estos pacientes a hablar sobre su depresió n. El llanto puede aliviar los sentimientos
depresivos severos, aunque sea momentá neamente, y permite que los pacientes continú en
con su historia. Aunque el llanto puede ser provocado por la preocupació n de los pacientes
por su propia enfermedad, el llanto generalmente ocurre cuando los pacientes piensan en
la enfermedad o la muerte de un ser querido o en una posible pérdida. Suelen tener mucha
hostilidad y resentimiento y sufren rechazo y soledad. Los delirios de autoacusació n y
autodesprecio pueden ocurrir en pacientes severamente deprimidos. Cuando estos delirios
está n presentes, tales sentimientos de inutilidad son tan abrumadores que los pacientes
pueden creer que el suicidio es la ú nica salida. Un estudiante de derecho de 23 añ os está
sumido en la ansiedad cuando se entera de que ha adquirido el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Cuando sus amigos y familiares se enteran de la
enfermedad, inmediatamente queda excluido de todas las relaciones. Tiene sentimientos
extremos de culpa. Su depresió n se agrava cuando se entera de que su universidad le ha
pedido que suspenda sus estudios. Má s tarde lo encuentran ahorcado en el á tico de sus
padres. Su ú nica forma de sobrellevar su enfermedad era a través del suicidio. La depresió n
puede ser la reacció n má s comú n a la enfermedad, así como la que se pasa por alto con má s
frecuencia. Los síntomas diagnó sticos má s importantes de la depresió n son los siguientes: •
Interés o placer notablemente disminuidos en casi todas las actividades • Insomnio •
Cambios en el apetito o el peso • Fatiga o pérdida de energía • Agitació n • Sentimientos de
culpa o inutilidad • Disminució n de la capacidad para pensar o concentrarse •
Pensamientos de muerte o suicidio No ignore ninguna conversació n sobre suicidio. Si los
pacientes tienen pensamientos suicidas, obtenga la ayuda de alguien con experiencia en el
campo.
Capítulo 2 Las respuestas del paciente: 37
Negació n
La negació n es actuar y pensar como si una parte de la realidad no fuera cierta. La negació n
es uno de los mecanismos psicoló gicos de defensa má s comunes y se observa tanto en los
pacientes como en los proveedores de atenció n médica. La negació n suele ser una
respuesta emocional a la tensió n interna y evita que un conflicto doloroso produzca una
ansiedad manifiesta. En realidad, es una forma de autoengañ o. La negació n se ve a menudo
en pacientes con enfermedades terminales o con enfermedades cró nicas incurables. En
general, cuanto má s aguda es la enfermedad, mayor es la aceptació n del paciente; cuanto
má s insidiosa, mayor la negació n. Un paciente que muere lentamente de cá ncer puede
observar la disminució n de su peso y los efectos secundarios de sus medicamentos. Sus
frecuentes visitas al hospital para recibir quimioterapia o radioterapia confirman la
gravedad de su enfermedad; sin embargo, a pesar de todo esto, puede continuar negando
su enfermedad. Hará planes para el futuro y hablará sobre cuá ndo se curará . La negació n es
el mecanismo psicoló gico que mantiene a este paciente en marcha. El entrevistador no
debe confrontar su negació n a pesar de su aparente absurdo. Decirle a un paciente así que
"enfrente los hechos" es cruel. Romper la negació n en tal paciente solo sirve para aumentar
la miseria del paciente moribundo. Sin embargo, la familia del paciente debe comprender y
aceptar el mal pronó stico. La negació n a veces puede obstruir la atenció n médica adecuada.
Una mujer se presenta en una clínica de mamas con una masa del tamañ o de una naranja
en la mama. La masa ya ha comenzado a ulcerarse, con una infecció n maloliente resultante.
Cuando se le pregunta cuá nto tiempo ha tenido la masa, responde que la notó ayer. A
menudo es mejor entrevistar a un informante confiable cuando se reconoce al paciente con
negació n.
Proyecció n
La proyecció n es otro mecanismo de defensa comú n por el cual las personas rechazan
inconscientemente una característica emocional inaceptable en sí mismas y la "proyectan"
en otra persona. Es el principal mecanismo implicado en el desarrollo de los sentimientos
paranoides. Por ejemplo, los pacientes hostiles pueden decir a los entrevistadores. "¿Por
qué eres tan hostil conmigo?" En realidad, tales pacientes está n proyectando su hostilidad
sobre los entrevistadores. Los pacientes suelen proyectar sus ansiedades en los médicos.
Los pacientes que utilizan la proyecció n está n constantemente observando la cara de un
médico en busca de signos sutiles de sus propios miedos. Por ejemplo, una mujer de 42
añ os con un fuerte historial familiar de muerte por cá ncer de mama tiene miedos intensos
de desarrollar cá ncer. Durante la parte de inspecció n del examen físico, el paciente puede
estar mirando la cara del médico para obtener informació n. Si el médico frunce el ceñ o o
hace algú n tipo de gesto negativo, el paciente puede interpretarlo como "¡Ve algo mal!". El
médico puede haber hecho esta expresió n pensando en la cantidad de trabajo que queda
por hacer ese día o qué tipo de medicamento recetar para otro paciente. La paciente ha
proyectado su angustia sobre el físico. El médico debe ser consciente de estas
"conversaciones" silenciosas. En algunos casos, la proyecció n puede tener un valor
constructivo, evitando que el paciente se sienta abrumado por la enfermedad.
Regresió n
La regresió n es un mecanismo de defensa comú n mediante el cual el paciente con ansiedad

extrema intenta inconscientemente volver a etapas de desarrollo anteriores y má s
deseables. Durante estos períodos, el individuo disfrutaba de plena gratificació n y libertad
de ansiedad. Los pacientes regresivos se vuelven dependientes de los demá s y se liberan de
los problemas complejos que han creado su ansiedad. Por ejemplo, considere a un hombre
casado de mediana edad a quien recientemente le dijeron que tiene un cá ncer de pulmó n
inoperable que ya se ha extendido a sus huesos. Está afligido por el dolor y la ansiedad
intensa. Hay tantas preguntas sin respuesta. ¿Cuá nto vivirá ? ¿Estará n sus ú ltimos meses
plagados de un dolor incesante? ¿Có mo podrá su esposa criar sola a su pequeñ o hijo?
¿Có mo se las arreglará financieramente sin sus ingresos? Mediante la regresió n, el paciente
puede huir de esta ansiedad volviéndose infantil y dependiente. El paciente se vuelve
retraído, tímido ya menudo rebelde; ahora requiere má s afecto. Un adolescente se entera
de que la causa de su historial de debilidad y sangrado de las encías durante 6 meses ha
sido diagnosticada como leucemia aguda. Aprende que gastará lo poco
38 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTAR
tiempo que le queda en el hospital sometido a quimioterapia. Su reacció n a su ansiedad

puede ser la regresió n. Ahora necesita a sus padres junto a su cama durante todo el día. Se
vuelve má s deseoso del amor y los besos de sus padres. Su nuevo desarrollo de la enuresis,
u orinarse en la cama, es parte de su reacció n psicoló gica a su enfermedad. Una mujer de 25
añ os con enfermedad inflamatoria intestinal ha tenido muchos ingresos en hospitales por
exacerbaciones de su enfermedad. Teme el futuro y la posibilidad de que ya haya
comenzado a desarrollarse un cá ncer. La envuelve un sentimiento de terror y aprensió n.
Teme que algú n día pueda necesitar una colostomía y que se vea privada de una de sus
funciones má s importantes: el control intestinal. Actú a de manera inapropiada, tiene
rabietas y es indecisa. Su dependencia de sus padres es una manifestació n de regresió n.
Respuestas
al entrevistador
Gran parte del disfrute de la prá ctica médica proviene de hablar con los pacientes. Cada
paciente presenta un desafío para el entrevistador. Así como no hay dos entrevistas
idénticas, no hay dos personas que entrevisten al mismo paciente de la misma manera. Esta
secció n describe algunos "tipos" de pacientes característicos y problemá ticos e indica
algunas estrategias sobre có mo se puede modificar la entrevista en cada caso. Muchos de
estos pacientes difíciles pueden despertar sentimientos intensamente negativos en el
entrevistador; como tal, a estos pacientes se les ha llamado colectivamente "el paciente
odioso". El entrevistador debe reconocer estos sentimientos y tratarlos directamente para
que no interfieran con la interacció n. El entrevistador debe reconocer temprano en la
interacció n las características generales de estos tipos de pacientes para que él o ella pueda
facilitar la entrevista apropiadamente. Desafortunadamente, se ha dado una variedad de
etiquetas peyorativas a muchos de estos tipos de pacientes. Las etiquetas solo sirven para
reducir el estrés del entrevistador mediante el uso del humor. Este humor es degradante
para los pacientes y, a menudo, no les permite recibir la atenció n médica adecuada.
El paciente silencioso
Algunos pacientes tienen un historial de timidez de por vida. Algunas de estas personas
carecen de confianza en sí mismas. Está n muy preocupados por su propia imagen y no
quieren decir o hacer algo incorrecto. Estos pacientes se avergü enzan fá cilmente. Otros
individuos se vuelven hostiles o silenciosos a medida que se desarrolla el miedo a la
enfermedad. El paciente silencioso con frecuencia se encuentra seriamente deprimido, lo
que puede ser una respuesta primaria como resultado de la propia enfermedad o una
respuesta secundaria a la misma. Estos pacientes comú nmente tienen muchos de los otros
signos de depresió n, como se ve en su actitud, expresiones faciales y postura. El uso de
preguntas abiertas con estos pacientes es generalmente de poco valor. Las preguntas
cuidadosamente dirigidas pueden proporcionar algunas de las respuestas.
El paciente demasiado hablador
El paciente demasiado hablador presenta un desafío para el entrevistador novato. Estos

pacientes dominan la entrevista: el entrevistador apenas puede decir una palabra. Cada
pregunta tiene una respuesta larga. Incluso las respuestas a las preguntas de "sí o no"
parecen interminables. Suele haber una cualidad agresiva en las comunicaciones de este
paciente. Cada respuesta es demasiado detallada. Una interrupció n cortés seguida de otra
pregunta directa se centrará en el tema de la entrevista. Debe evitarse el uso de preguntas
abiertas, facilitaciones o silencios, ya que estas técnicas animan al paciente a seguir
hablando. Si todo lo demá s falla, el entrevistador debe tratar de relajarse y aceptar el
problema.
El paciente seductor
Uno de los tipos de pacientes má s difíciles de entrevistar y examinar para el novato es el

paciente seductor. En muchos sentidos, el paciente seductor es má s difícil que un paciente
hostil. Muchos de estos pacientes son histéricos que tienen fantasías de desarrollar
Capítulo 2 Las respuestas del paciente 39
una relació n íntima con su médico. Estos pacientes suelen ser atractivos y llamativos en la
forma en que se visten y caminan. y hablar. Por lo general, ofrecen cumplidos inapropiados
al entrevistador para llamar su atenció n. Los pacientes son frecuentemente
emocionalmente lá biles. No es raro que estos pacientes se expongan físicamente al
principio de la entrevista. El entrevistador puede optar por cubrir al paciente, pero por lo
general esto no tiene éxito. Hacer frente a los propios sentimientos cuando uno se siente
atraído por un paciente así es difícil. El sentimiento de atracció n es natural y el
entrevistador debe aceptarlo. Sin embargo, el entrevistador debe mantener siempre un
comportamiento estrictamente profesional. La empatía y la tranquilidad deben mantenerse
al mínimo, ya que estas técnicas de apoyo estimulan má s fantasías en el paciente. El
entrevistador debe mantener siempre la distancia profesional. Puede ser necesario decir,
gracias por sus agradables cumplidos, pero para que yo pueda ayudarlo, debemos
mantener nuestra relació n estrictamente profesional. Espero que lo entiendas.” Si es
necesario, el entrevistador debe obtener el consejo de alguien en quien confíe.
El paciente enojado Los pacientes enojados, desagradables u hostiles son comunes. Algunos
son degradantes o sarcá sticos, mientras que otros son exigentes, agresivos y
descaradamente hostiles. Algunos pacientes pueden permanecer en silencio durante la
mayor parte de la entrevista. En otras ocasiones, pueden hacer comentarios inapropiados
que son condescendientes con el novato o incluso con el clínico experimentado. El
entrevistador puede sentir resentimiento, ira, autoridad amenazada, impaciencia o
frustració n. Debe evitarse la hostilidad recíproca, ya que puede desarrollarse una lucha por
el poder. El entrevistador debe darse cuenta de que estas reacciones son las respuestas del
paciente a la enfermedad y no necesariamente una respuesta al entrevistador. Estas
reacciones pueden estar profundamente arraigadas en el pasado del paciente. Todo
entrevistador debe ser consciente de que las mismas emociones, como la ira, la envidia o el
miedo, está n presentes tanto en el paciente como en el entrevistador. Un paciente puede
expresar sus sentimientos hacia el entrevistador, quien debe actuar de manera profesional
e imparcial y no debe sentirse ofendido ni ponerse a la defensiva. A los estudiantes de las
profesiones de la atenció n de la salud se les puede haber enseñ ado que deben querer a sus
pacientes para poder tratarlos apropiadamente. La ambivalencia en el entrevistador puede
ser un problema. Los proveedores de atenció n médica deben tratar a los pacientes
médicamente de forma correcta y con respeto, pero de hecho no es necesario agradar al
paciente para brindar una buena atenció n. Debido a su enfermedad, los pacientes pueden
tener sentimientos de pérdida de control, autoridad amenazada y miedo. Su ira es el
mecanismo por el cual intentan manejar sus miedos. Una vez que los entrevistadores
obtienen esta percepció n y se vuelven conscientes de sus propios sentimientos, pueden
tratar mejor a estos pacientes. Los entrevistadores deben aceptar y contener sus propios
sentimientos negativos hacia los pacientes para que su juicio profesional no se distorsione.
La conciencia de los entrevistadores de sus propias ansiedades y sentimientos ayudará a
realizar una entrevista má s productiva. La expresió n consciente de los propios
sentimientos de una manera franca y no insultante facilitará el proceso de la entrevista. El
objetivo es la regulació n y el control de los sentimientos del entrevistador. La
confrontació n puede ser una técnica ú til para entrevistar a estos pacientes. Al decir:
"Suenas muy enojado", el entrevistador permite que los pacientes descarguen algunos de
sus temores. Otro enfoque de confrontació n es decir: "Obviamente está s enojado por algo.
Dime qué crees que está mal". Mantenga la ecuanimidad y evite ponerse a la defensiva. Si al
comienzo de la entrevista el paciente está enojado, intente calmarlo. Proceda lentamente
con las preguntas, evite las interpretaciones y haga preguntas que se limiten a la historia de
la enfermedad actual.
El paciente paranoico
El paciente paranoico pregunta constantemente: "¿Por qué me pregunta eso? ¿Tengo...?"

Cuando el entrevistador hace las muchas preguntas en la revisió n de los sistemas, el
paciente responde: "¿Quién le dijo eso?" Los pacientes paranoicos piensan que hay algú n
plan tortuoso y que la gente habla constantemente de ellos. La suspicacia de los pacientes a
veces puede ser manejada por el entrevistador diciendo: "Estas son preguntas de rutina
que les hago a todos mis pacientes". La tranquilidad tiende a ser amenazante para estos
pacientes y no debe usarse porque tiende a producir má s paranoia. El engañ o de los
pacientes está má s allá de la razó n. Por lo tanto, el entrevistador debe completar el
interrogatorio y no tratar de convencer a estos pacientes de sus falsas ideas. Evitar
cualquier ira en el entrevistador es de suma importancia.
4.0 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
El paciente insaciable Los pacientes insaciables nunca está n satisfechos. Tienen muchas
preguntas y, a pesar de las explicaciones adecuadas, sienten que el entrevistador no ha
respondido a todas sus preguntas. Tienden a ser personas muy sensibles y ansiosas. Estos
pacientes se manejan mejor con un finlandés. enfoque no condescendiente. Una declaració n
de cierre definitiva es ú til, como: "Hemos llegado al final de nuestro tiempo por hoy, pero
volveré". Alternativamente. el entrevistador podría decir, "'Hemos llegado al final de
nuestro tiempo por hoy. Voy a referir sus inquietudes al Dr.
el congraciar
Paciente
El paciente congraciador intenta complacer al entrevistador. Dichos pacientes creen que

deben proporcionar las respuestas "correctas" para satisfacer al entrevistador. Piensan que
si responden una pregunta con la desaprobació n del entrevistador, el entrevistador los
abandonará . Sentimientos intensos de posible rechazo está n presentes en este tipo de
pacientes. El entrevistador debe reconocer que la ansiedad es la causa del comportamiento
del paciente y debe tratar de no responder a ese comportamiento. El entrevistador debe
reconocer la tendencia del paciente de tratar de complacer y debe enfatizar al paciente lo
importante que es ser preciso.
El paciente agresivo El paciente agresivo a menudo tiene un trastorno de personalidad.

Dichos pacientes se irritan fá cilmente y, a menudo, se enfurecen cuando se enfrentan al
estrés normal de la vida diaria. Son dominantes y tratan de controlar la entrevista. Sin
embargo, si se les permite salirse con la suya. pueden ser bastante agradables.
Frecuentemente. los pacientes agresivos tienen intensas necesidades de dependencia que
no pueden manejar conscientemente. Estos pacientes enmascaran el problema principal
volviéndose agresivos y hostiles para disfrazar su ansiedad y sentimientos de insuficiencia
e inferioridad. Los pacientes agresivos son difíciles de entrevistar. Uno debe tratar
cuidadosamente de mantenerse alejado de las á reas que provoquen ansiedad al comienzo
de la entrevista. Una vez que se establece una relació n, el entrevistador puede intentar
profundizar en las á reas má s profundas. En general, los pacientes agresivos rechazan
cualquier tipo de psicoterapia.
El paciente que rechaza la ayuda Los pacientes que rechazan la ayuda generalmente no son
hostiles. Describen haber sido vistos por muchos médicos "expertos" en busca de ayuda y
se sienten satisfechos al decirles a los entrevistadores que nadie puede averiguar qué les
pasa. Regresan una y otra vez a los consultorios médicos, indicando que las "sugerencias de
los médicos" no funcionaron. Comú nmente, cuando un síntoma parece aliviarse, aparece
otro repentinamente. Estos pacientes usan sus síntomas para mejorar su relació n con sus
médicos. Los pacientes a menudo está n muy deprimidos, aunque pueden negarlo. Creen
que han hecho muchos sacrificios y han tenido innumerables decepciones, que atribuyen a
su "enfermedad". El mejor enfoque para estas personas es un fuerte apoyo emocional y un
razonamiento suave. A pesar de la necesidad de ayuda psiquiá trica, estos pacientes
generalmente se niegan a aceptarla.
El paciente exigente El paciente exigente hace demandas de todos: el médico, la enfermera,

el estudiante, el ayudante. Estos pacientes usan la intimidació n y la culpa para obligar a
otros a cuidarlos. Se ven a sí mismos como abandonados y abusados. Pueden tener
arrebatos de ira hacia los médicos, quienes pueden temer por su propia reputació n. Puede
resultar una lucha de poder.
el compulsivo
Paciente
Los pacientes compulsivos está n preocupados por cada detalle de sus vidas. Estos
pacientes se enorgullecen de su capacidad para resolver todos los problemas, pero cuando
su salud se deteriora, pierden la compostura porque no pueden lidiar con la ambigü edad o
la incertidumbre.
manchado Niegan sus sentimientos de ira y ansiedad, y la proyecció n es una reacció n

comú n a su enfermedad. Al tratar con el paciente compulsivo, el entrevistador debe
proporcionar informació n muy detallada y específica al paciente de manera directa. Se
debe permitir al paciente el mayor control posible, y todas las posibilidades discutidas
deben explicarse claramente.
El paciente dependiente El paciente dependiente encuentra la vida difícil sin la ayuda de los
demá s. Estas otras personas brindan el apoyo necesario, tanto emocional como físico. Si se
retira este apoyo, el paciente se siente herido y abandonado y exige aú n má s ayuda. Cuando
las personas dependientes enferman, imaginan que su enfermedad les llevará a perder sus
grupos de apoyo. Por lo tanto, los pacientes dependientes deben ser atendidos má s de
cerca. A veces, sin embargo, estos pacientes pueden aprovecharse de un proveedor de
atenció n médica compasivo exigiendo enormes cantidades de tiempo. Sea lo má s directo
posible a la hora de informar a dichos pacientes de los límites adecuados sin dejarlos
rechazados. El entrevistador podría decir: "Me has dado mucho en qué pensar. Tengo que
irme ahora. Por favor, no sientas que te estoy rechazando. Volveré má s tarde para hablar
sobre algunos de tus otros problemas".
El paciente masoquista
El paciente masoquista, o autodestructivo, pasa por el sufrimiento de la vida. Aunque estos

pacientes necesitan seguir sufriendo mentalmente, no buscan el maltrato físico ni el dolor.
El paciente masoquista se dedica a una vida de autosacrificio. A diferencia de otros tipos de
pacientes, este tipo se adapta bien a la enfermedad y, de hecho, puede sentirse amenazado
por la recuperació n. Por lo tanto, tales pacientes a menudo frustran a los médicos. El
objetivo para estos pacientes es poder funcionar a pesar de sus problemas. No prometa
curas porque esto crea má s problemas para el paciente y el proveedor de atenció n médica.
El paciente límite
Los pacientes borderline se definen como individuos con un trastorno de personalidad que
tienen inestabilidad en sus relaciones personales, comportamiento impulsivo y estados de
á nimo inestables. Las emociones intensas y fluctuantes de amor y odio son típicas de los
pacientes borderline. Necesitan apoyo emocional porque está n constantemente
amenazados por personas y circunstancias. A menudo es muy difícil desarrollar una buena
relació n médico-paciente con pacientes borderline porque los cambios de afecto son
rá pidos. Los pacientes límite siempre tienen miedo, pero este miedo puede estar
enmascarado por brotes de ira. Estos pacientes se manejan mejor con palabras
tranquilizadoras.
Influencia
de los antecedentes y la edad en la respuesta del paciente
Aunque la enfermedad es universal, los pacientes responden a sus enfermedades de

manera diferente. Una pregunta particular hecha a diferentes pacientes será respondida en
un estilo que se rige por el origen étnico, las emociones, las costumbres, la edad, la historia
médica, la historia social y la historia familiar del paciente. Estos factores determinan la
forma en que un paciente percibe y responde a una pregunta. Esta secció n ilustra la
importancia de comprender los antecedentes de un paciente como una ayuda para una
mejor comunicació n. La importante influencia de los antecedentes étnicos y culturales en la
respuesta del paciente se analiza en detalle en el Capítulo 3, Cuidado de los pacientes en
una sociedad culturalmente diversa.
El niñ o que es III
Los niñ os tienden a estar siempre "en guardia". Los niñ os III son especialmente vulnerables
y cautelosos. En primer lugar, son sacados de su entorno familiar "amigable". En segundo
lugar, los médicos, las enfermeras y los estudiantes los miran constantemente con una
amplia variedad de expresiones faciales. Muchos niñ os mayores creen que el médico tiene
una especie de "ojo má gico" que puede
ver a través de ellos y saber todo acerca de ellos. Todo esto se suma a una experiencia
aterradora para los jó venes. Con frecuencia, las pruebas que pueden causar molestias
pueden tener que ser realizadas por esas "personas de blanco". Los proveedores de
atenció n médica se convierten en un símbolo de peligro y dolor. Cuando los médicos,
enfermeras o técnicos llevan al joven a una prueba, el niñ o experimenta su mayor temor: la
separació n de los padres. Esta separació n produce miedo y ansiedad intensos,
manifestados por llanto, irritabilidad y comportamiento agresivo. El miedo del niñ o
proviene de la preocupació n de no volver a ver a sus padres. Este miedo en realidad puede
ser subconsciente. Los proveedores de atenció n médica deben explicarle al niñ o, si tiene la
edad suficiente, que saben por qué llora y deben asegurarle que pronto verá a sus padres.
Se debe instar a los padres a que hablen con sus hijos, informá ndoles que el médico los va a
ayudar. Los padres deben tener cuidado de no indicar que el médico no lastimará al niñ o,
porque si el niñ o tiene dolor como resultado de una prueba. la relació n padre-hijo puede
verse comprometida. Se debe animar a los padres a quedarse con el niñ o en el hospital el
mayor tiempo posible e incluso a dormir en la habitació n del niñ o por la noche, si está
permitido. Los estudios han demostrado que cuando a los padres se les permite quedarse
con sus hijos, la recuperació n es má s rá pida y hay menos trauma emocional. Una parte
importante del cuidado de los niñ os es hablar con los padres. Si los padres entienden la
situació n, pueden hacer mucho para ayudar a la relació n médico-niñ o. Los niñ os
discapacitados, al igual que los adultos discapacitados, está n extremadamente preocupados
por la atmó sfera del hospital. Les recuerda experiencias anteriores. El entrevistador debe
tener tiempo para jugar con el niñ o mientras habla con el padre o la persona que acompañ a
al niñ o. Halagar al joven con afirmaciones como "Qué bonita está s" o "Qué bonito vestido
llevas" parece fomentar la buena voluntad. Estos niñ os anhelan amor, afecto y atenció n. Se
debe asegurar a los padres que los miembros del personal son confiables y afectuosos. Esto
le dará tranquilidad a los padres. Si un niñ o desea quedarse con su juguete o manta
favorita, no debería haber restricciones. La separació n del hogar y la familia es una
experiencia terrible para cualquier niñ o, pero má s aú n para el discapacitado que se
desenvuelve mejor en un entorno familiar.
El paciente anciano El paciente anciano requiere mucha atenció n. La depresió n es

frecuente entre los ancianos. Los pacientes de edad avanzada deben hacer frente con
frecuencia a la pérdida de seres queridos y otras personas importantes en su vida. También
está n estresados por los cambios en la imagen que tienen de sí mismos y en la forma en que
los demá s los perciben. Un deterioro en la funció n corporal también contribuye a la
depresió n en pacientes de edad avanzada. La depresió n de un paciente puede ser tan
severa que él o ella puede considerar el suicidio como una alternativa razonable a vivir con
una enfermedad cró nica grave o vivir solo después de la muerte de un có nyuge. Entre esta
població n en duelo, ocurren má s muertes por suicidio dentro de los primeros 4 añ os
posteriores a la muerte del có nyuge que por todas las demá s causas. El entrevistador nunca
debe asumir que las quejas de los pacientes mayores son naturales para su edad. La gente
no muere de vejez; mueren de enfermedades. La mayoría de estos pacientes está n alertas y
son capaces de llevar una vida independiente. Los que no pueden valerse por sí mismos
suelen estar acompañ ados por un familiar o un asistente. El entrevistador debe obtener la
mayor cantidad de informació n posible de estas fuentes. El entrevistador también debe
abstenerse de usar manierismos condescendientes que menosprecien al individuo. Un
acercamiento amigable y respetuoso tranquilizará al paciente. Los pacientes de edad
avanzada deben ser informados sobre todo lo que se les hará . Esto hace que los pacientes
estén seguros de que no habrá sorpresas desagradables. Debido a la edad avanzada, estos
pacientes pueden tener miedo de morir. A los que tienen miedo se les debe asegurar que se
hará todo lo posible para mejorarlos. Muchas personas sobreviven a una enfermedad por
sus ganas de vivir y por lo tanto luchan por mantenerse con vida. La tranquilidad
demasiado entusiasta no es apropiada para todos los pacientes de edad avanzada, muchos
consideran que la muerte es un resultado razonable.
El paciente viudo
Muchos pacientes viudos llegan al hospital solos, con la idea de que debido a que sus
có nyuges se han ido, nadie se preocupa por ellos. Pueden estar sufriendo de depresió n
como resultado de la soledad. El entrevistador debe preguntar amablemente si hay alguna
hijos, parientes o amigos a los que se pueda contactar o que vengan a visitar. Estos
pacientes pueden estar en desacuerdo con sus hijos y pueden preferir que no sepan que el
paciente ha ingresado en un hospital. En otros casos, la familia puede vivir lejos. Los
pacientes no quieren que su familia se preocupe, así que no se lo dicen a la familia. En estos
casos, es recomendable que el médico alerte al trabajador social de la situació n particular.
Los voluntarios que visitan al paciente, así como los miembros del clero, pueden brindarle
consejos tranquilizadores. Un cá lido apretó n de manos y tranquilidad son formas efectivas
de poner a este paciente en un estado mental relajado. Muchos pacientes viudos son
bastante activos. El médico no debe suponer que todas las personas viudas está n aisladas.
El paciente con trastorno de estrés postraumá tico Aunque los efectos de las calamidades
naturales y sus secuelas han sido reconocidos desde los tiempos de la antigua Grecia, es
solo desde 1980 que la Asociació n Estadounidense de Psiquiatría incluyó el trastorno de
estrés postraumá tico (TEPT) en su manual de psiquiatría. - tics, Manual Diagnó stico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). Una de las primeras descripciones del
TEPT fue realizada por el historiador griego Heró doto. En el 490 a. C. describió , durante la
Batalla de Marató n, a un soldado ateniense que no sufrió heridas de guerra pero quedó
ciego de forma permanente después de presenciar la muerte de un compañ ero soldado. Los
proveedores de atenció n médica recién está n comenzando a reconocer el enorme costo que
el trauma puede tener en el sufrimiento personal y el deterioro funcional. El PTSD también
puede afectar a las generaciones futuras a través de los efectos sobre el comportamiento y
la competencia de los padres (o tutores). Durante muchos añ os, el PTSD se consideró solo
una aflicció n de tiempos de guerra. Se ha estimado que entre el 25 y el 30 % de los
veteranos de la Guerra de Vietnam padecen PTSD. Estos pacientes tienen una variedad de
síntomas, que incluyen pesadillas, trastornos del sueñ o, reacciones de evitació n, culpa,
recuerdos intrusivos y flashbacks disociativos. Ademá s, tanto como el 9-10% de la
població n de los EE. UU. puede tener alguna forma de PTSD. Los estudios han demostrado
que el PTSD se desarrolla en el 2 % de las personas expuestas a cualquier tipo de accidente,
el 30 % de las personas expuestas a un desastre comunitario, el 25 % de las personas que
han experimentado un duelo traumá tico, el 65 % de las personas que no sufren agresió n
sexual; 85% de las mujeres maltratadas en albergues; y 50-90% de las que fueron violadas.
De todos los trastornos psiquiá tricos, el PTSD plantea uno de los mayores desafíos para el
proveedor de atenció n médica debido a su complejidad y variabilidad de signos y síntomas.
En 1987, el DSM-III-R definió el PTSD como aquellos eventos traumá ticos que estaban
"fuera del rango de la experiencia humana habitual y que serían marcadamente
angustiosos para casi cualquier persona". El PTSD es una reacció n normal a una cantidad
anormal de estrés. Aunque el trauma generalmente se considera como una lesió n en una
parte del cuerpo, puede ser aú n má s devastador para la psique. Herir las emociones, el
espíritu, la voluntad de vivir, la dignidad y la sensació n de seguridad puede ser traumá tico.
Algunos eventos traumá ticos pueden durar meses o añ os, mientras que otros pueden
ocurrir en unos pocos segundos y tener los mismos efectos duraderos que los eventos má s
largos. En minutos, el sentido de sí mismo de una persona y el sentido del mundo como un
lugar seguro pueden hacerse añ icos. Un problema con la descripció n del DSM-III-R es que
no reconoce la importancia de la valoració n subjetiva del evento; esto incluye los aspectos
etnoculturales del PTSD. El nuevo DSM-IV ahora enumera el PTSD como el ú nico
diagnó stico que identifica el origen de los síntomas a partir de eventos externos en lugar de
dentro del individuo. Todos los siguientes criterios del DSM-IV deben cumplirse para hacer
un diagnó stico de PTSD: 1. Experiencia de un evento traumá tico 2. Reexperimentació n del
trauma 3. Evidencia de insensibilidad u otro comportamiento de evitació n 4. Exhibició n de
signos de hiperexcitació n 5. Evidencia de síntomas durante al menos 1 mes 6. Experiencia
de dificultades en el hogar, el trabajo o en otras á reas importantes de la vida como
resultado de los síntomas La vida está llena de muchas crisis, como perder a uno de los
padres o que le roben. Aunque estos eventos pueden ser estresantes, no se consideran
"traumá ticos". Un evento traumá tico se define como un acontecimiento inusual que no
forma parte de la experiencia humana normal y que evoca impotencia extrema, miedo y
desesperació n. Los ejemplos de eventos traumá ticos incluyen una catá strofe natural, como
un tornado, un huracá n, un volcá n, un terremoto, un incendio, un deslizamiento de tierra,
o inundació n; una catá strofe humana, como una guerra, campos de concentració n, campos
de refugiados, agresió n sexual, agresió n física u otras formas de victimizació n; presenciar
una muerte, violació n, tortura o paliza; el suicidio de un familiar o amigo cercano; y
cualquier exposició n al peligro de la seguridad y la vida de uno mismo. Volver a
experimentar el trauma puede tomar muchas formas, incluidos sueñ os, escenas
retrospectivas o situaciones que le recuerdan a la persona el evento traumá tico. Mientras
sueñ a, la persona puede gritar, temblar o revolverse en la cama. Aunque la persona se
despierte repentinamente, es posible que no recuerde la pesadilla, pero la sensació n
intensa puede persistir durante largos períodos. El adormecimiento psíquico o emocional
es una forma de autoprotecció n contra el dolor emocional insoportable. Después del
evento, el individuo puede experimentar períodos en los que se siente emocionalmente
muerto o entumecido. Esa persona puede tener grandes dificultades para expresar ternura
o sentimientos amorosos. El comportamiento de evitació n es otro aspecto importante del
PTSD. Las personas con PTSD a menudo se sienten alienadas y separadas de los demá s.
Pueden perder interés en actividades que alguna vez les dieron placer. Otros son incapaces
de recordar ciertos aspectos del evento traumá tico. Los síntomas de hiperexcitació n
incluyen dificultad para conciliar o permanecer dormido, irritabilidad, arrebatos de ira,
dificultad para concentrarse, sobreprotecció n de uno mismo o de los demá s y una
respuesta de sobresalto exagerada. Las personas que sufrieron abusos en una cama
comú nmente experimentan insomnio. Las personas con una respuesta de sobresalto
exagerada pueden saltar ante los ruidos fuertes o si alguien les toca la espalda. La duració n
de los síntomas es variable, pero segú n los criterios oficiales de PTSD, los síntomas deben
durar al menos 1 mes. El ú ltimo criterio se relaciona con el impacto del trauma psíquico en
el estilo de vida. Los sobrevivientes de catá strofes humanas, en general, sufren má s que los
sobrevivientes de catá strofes naturales. Ademá s, los efectos devastadores del trauma
emocional pueden verse influidos por la exposició n del individuo a uno o má s eventos
traumá ticos. La violació n es traumá tica, pero las violaciones mú ltiples son aú n má s
traumá ticas. ¿Los síntomas de la persona interfieren con su capacidad para trabajar,
estudiar, socializar o mantener relaciones familiares saludables? Se han reconocido
muchos trastornos relacionados con el trauma e incluyen psicosis reactiva breve, trastorno
de personalidad mú ltiple, fuga disociativa, amnesia disociativa, trastorno de conversió n,
trastorno de despersonalizació n, trastorno de ansiedad onírica, trastorno de somatizació n,
trastorno de personalidad límite y trastorno de personalidad antisocial. Se han postulado
muchos otros trastornos relacionados con el trauma. Estos trastornos y el trauma que los
puede preceder se indican a continuació n:
Psicosis reactiva breve: cualquier evento que sería estresante para cualquier persona
Trastorno de personalidad mú ltiple: abuso u otro trauma emocional infantil Fuga
disociativa: estrés psicoló gico grave, como peleas maritales, conflictos militares, desastres
naturales o rechazo personal Amnesia disociativa: Estrés psicoló gico grave, como la muerte
trá gica de un ser querido, abandono o amenaza de lesiones personales. Trastorno de
conversió n: estrés psicoló gico extremo, como una guerra o la muerte trá gica reciente de un
ser querido. Trastorno de despersonalizació n: estrés grave, como un combate militar. o un
accidente automovilístico Trastorno de ansiedad del sueñ o: cualquier estrés importante de
la vida, depresió n, abuso de sustancias o abstinencia de sustancias Trastorno de
somatizació n: abuso en la primera infancia Trastorno límite de la personalidad: trauma en
la primera infancia Trastorno antisocial de la personalidad abuso en la primera infancia
El síndrome de indefensió n aprendida es una condició n que se observa con frecuencia en

sobrevivientes de traumas, comú nmente mujeres y niñ os, prisioneros de guerra,
sobrevivientes de campos de concentració n, sobrevivientes de campos de refugiados u
otros sobrevivientes torturados. El nombre se desarrolló a partir de experimentos con
animales de Seligman (1975). Los animales sometidos a descargas eléctricas e incapaces de
escapar a pesar de sus intentos se hundirían en la apatía y la desesperació n. Má s tarde,
volvieron a recibir descargas, pero aunque se les enseñ ó a presionar una palanca para
detener las descargas, los animales no hicieron ningú n esfuerzo por hacerlo. Los animales
habían aprendido a ser indefensos. Se ha postulado que existe un problema de
neurotransmisores suprarrenales en animales y humanos.
expuestos a eventos traumá ticos severos y repetidos que pueden servir como base
bioló gica para las fases de hiperexcitació n y adormecimiento del TEPT. Aunque casi
cualquier síntoma puede resultar del PTSD, algunos de los má s comunes son los siguientes:
• Trastornos de la alimentació n • Ira o rabia • Autocondenació n • Automutilació n •

Depresió n • Autodesprecio • Pensamientos suicidas • Pensamientos homicidas • Dolores de
cabeza • Dolores de espalda • Problemas gastrointestinales cró nicos • Empeoramiento o
activació n de problemas médicos cró nicos (p. ej., diabetes, hiper- tensió n) • Abuso de
drogas • Exceso de trabajo • Autoaislamiento
Un ejemplo de una persona con PTSD es el sobreviviente del Holocausto. Los

sobrevivientes del Holocausto tienen problemas complejos que han afectado sus vidas
durante má s de 50 añ os. Son sobrevivientes; por lo tanto, nunca dejaron de luchar por la
supervivencia. Tienen especial miedo a enfermarse porque, en el pasado, sobrevivir
significaba gozar de buena salud; la alternativa era enfrentarse a la perdició n. Estos
pacientes tienen miedo de perder el control de sus vidas así como de perder su dignidad.
Los pacientes sobrevivientes del Holocausto pueden tener muchos síntomas
psicosomá ticos comú nmente relacionados con el tracto gastrointestinal. El dolor torá cico,
que a menudo se alivia con los eructos, puede estar relacionado con la deglució n frecuente
de aire. Estos pacientes experimentan sueñ os vívidos y pesadillas. Son sospechosos y no
confían fá cilmente en las personas porque sufrieron mucho en el pasado. El entrevistador
debe ser especialmente amable y comprensivo. La mayoría de los supervivientes de los
campos de concentració n nazis tienen ahora entre 75 y 80 añ os. y muchos sufren de PTSD.
Muchos sufren de depresió n severa, ataques de pá nico y ansiedad. El entrevistador debe
tener cuidado al preguntar sobre antecedentes y antecedentes familiares. La mayoría de los
sobrevivientes perdieron familias enteras; muchos perdieron a su primer có nyuge e hijos.
Las heridas psicoló gicas son profundas y cualquier cosa puede desencadenar una
avalancha de dolor. Con frecuencia es difícil averiguar algo sobre la historia familiar porque
los padres y abuelos de los pacientes podrían haber sido asesinados a edades tempranas. A
estos pacientes se les debe asegurar que será n tratados con delicadeza y competencia. A
ellos, como a todos los pacientes con PTSD, se les debe garantizar la seguridad. Sentirse
seguros es la má xima prioridad en sus vidas.
El médico enfermo Quizá s el paciente má s difícil de cuidar es el médico enfermo. La

ansiedad de los médicos enfermos no debe subestimarse. La expresió n "Un poco de
conocimiento es algo peligroso" se aplica al médico enfermo. Todo estudiante de medicina
o enfermería pasa por el "síndrome del estudiante", que es la sospecha de que ha sido
atacado por la enfermedad sobre la que está aprendiendo. Imagine la ansiedad que se
produce cuando el médico está herido. Ademá s de la ansiedad por la salud, existe la nueva
identificació n del rol de ser el paciente. Los médicos se sienten impotentes y tienen grandes
dificultades para divorciarse del papel de médico. Constantemente preguntan qué muestra
el electrocardiograma y los resultados de los aná lisis de sangre. Pueden sugerir pruebas
adicionales o incluso pueden estar en desacuerdo con las pruebas que se han ordenado. El
entrevistador novato debe proporcionar suficiente tiempo para que el médico enfermo
exprese sus temores y ansiedades. Con el apoyo del entrevistador, los médicos enfermos
eventualmente reconocen y aceptan su nuevo papel como pacientes.
Influencia de la enfermedad en la respuesta del paciente
Así como los antecedentes y la edad gobiernan la respuesta de un paciente, también lo

hacen la enfermedad actual del paciente y las enfermedades médicas pasadas. Esta secció n
ilustra la influencia de la enfermedad en el tipo de respuesta.
El paciente discapacitado
Los pacientes discapacitados pueden llegar al hospital con gran aprensió n y desconfianza.
Por lo general, está n familiarizados con las deficiencias de los hospitales porque
probablemente han sido hospitalizados por pruebas dolorosas o cirugía. Pueden estar
agobiados por un complejo de inferioridad y pueden sentirse poco atractivos. El
entrevistador debe tener todo esto en cuenta y asegurar a los pacientes que se hará todo lo
posible para que se sientan có modos. El entrevistador debe diferenciar los problemas
emocionales de las personas discapacitadas de los físicos que los llevaron al hospital. Una
sonrisa amistosa o unas pocas palabras amables pueden ayudar a que estos pacientes
cooperen, asegurando así una mejor relació n médico-paciente. Muchas personas
discapacitadas han desarrollado sus propias rutinas que les funcionan. A menudo no
quieren que el personal médico imponga su forma de hacer algo si la forma del paciente
funciona. Los pacientes con discapacidad auditiva deben recibir un trato diferente al de
otros pacientes discapacitados. Siéntese directamente frente a estos pacientes para
permitirles beneficiarse de la lectura de labios. Asegú rate de que la iluminació n de la
habitació n sea la correcta para que tu cara esté bien iluminada. Es importante hablar
despacio con gestos y expresiones adecuadas para puntuar la pregunta. Pregunte a estos
pacientes si es necesario que levante la voz. Si usan audífonos, es posible que no sea
necesario levantar la voz. Si todo lo demá s falla, el uso de preguntas escritas puede ser ú til.
Otro tipo especial de paciente discapacitado es el paciente con discapacidad visual. Debido
a que el paciente con visió n limitada o nula no tiene ninguna referencia para usted en la
habitació n, es ú til que ocasionalmente toque al paciente en el brazo o el hombro. Esto se
puede hacer en lugar de las facilitaciones no verbales má s está ndar, que no tienen ningú n
valor en este paciente. El paciente con retraso mental severo debe estar acompañ ado por
un familiar o tutor para proporcionar una historia adecuada.
El paciente de cá ncer El paciente de cá ncer tiene cinco preocupaciones principales: pérdida

de control, dolor, alienació n, mutilació n y mortalidad. La pérdida de control hace que este
paciente se sienta impotente. El conocimiento de que algo crece sin control dentro del
cuerpo de un paciente crea frustració n, miedo e ira. Sufrir con dolor es uno de los aspectos
má s temidos del cá ncer. El sentimiento de alienació n proviene de las reacciones de las
personas que rodean al paciente. Los temores a la mutilació n son comunes entre los
pacientes con cá ncer. El temor de ser percibido como carente de "totalidad" contribuye a la
depresió n y la ansiedad. La joven con cá ncer de mama que requiere una mastectomía teme
ser rechazada por no ser má s una mujer completa. Los miembros de la familia que la
apoyan son la clave para asegurarle a esta paciente que la amará n tal como antes de la
cirugía. Un diagnó stico de cá ncer hace que el paciente sea consciente de la mortalidad y
conduce a un miedo intenso al dolor incesante. Los familiares y amigos a menudo expresan
dolor antes de que ocurra la muerte. El resentimiento y la ira pueden dirigirse hacia el
paciente con cá ncer. Los médicos a menudo albergan sentimientos de inadecuació n acerca
de estos pacientes y tienen dificultad para hablar con ellos. Los pacientes son así
rechazados por su propio médico. El médico tiene miedo de que el paciente pueda hacer
algunas preguntas, tal vez sobre la muerte, que el médico no pueda manejar. El médico
debe reconocer su reacció n emocional y conductual y ser realista acerca de las limitaciones
de la ciencia médica. El entrevistador debe permitir que el paciente descargue sus
ansiedades y promueva el diá logo. Escuchar al paciente ayuda a la relació n médico-
paciente.
El paciente de SIDA
Los pacientes con SIDA temen por sus vidas y por ser estigmatizados como miembros de un
grupo indeseable. Son conscientes de que sus posibilidades de supervivencia son escasas.
El miedo y la incomprensió n comunes en los grupos de alto riesgo dan como resultado un
tratamiento médico tardío. La negació n es el factor importante en la mayoría de estos
pacientes. El paciente tiene un miedo intenso.
de médicos, enfermeras, estudiantes y personal paramédico, quienes pueden tener

emociones fuertes relacionadas con esta enfermedad y sus grupos de riesgo. El miedo del
paciente es paralelo a la ansiedad de los trabajadores del hospital que tienen que tratar a
un individuo con esta enfermedad mortal. Su miedo a contraer la enfermedad, incluso por
contacto casual, es formidable. Estos miedos también está n presentes entre los amigos y
familiares del paciente, quienes a menudo destierran al paciente de todas las actividades. El
paciente puede haber sido despedido de un trabajo porque el empleador tiene miedo de
contraer la enfermedad. Hay un rechazo antipá tico hacia los pacientes de SIDA. Sufren
confusió n emocional, lo que contribuye a una intensa ansiedad, hostilidad y depresió n.
Puede que tengan que morir solos. El entrevistador debe brindar el mayor apoyo posible
sin dar falsas garantías. La mayoría de los pacientes con SIDA reconocen su pronó stico. Se
les debe proporcionar tantos datos como sea apropiado, y el personal que los atiende debe
ser educado sobre la enfermedad.
El paciente disfá sico El paciente disfá sico tiene un impedimento del habla y no puede
ordenar las palabras correctamente. La disfasia generalmente es causada por una lesió n
cerebral, como un derrame cerebral. El grado de disfasia puede variar enormemente, casi
hasta completar la afasia. Aunque los pacientes pueden parecer relativamente insensibles,
pueden ser totalmente conscientes de todas las conversaciones. Por lo tanto, todas las
conversaciones que se lleven a cabo en presencia de dichos pacientes deben hacerse con la
suposició n de que los pacientes pueden entender. Antes de la entrevista, el entrevistador
puede dar a los pacientes un lá piz y papel para determinar si pueden responder por escrito.
Las respuestas "Sí" y "No" se pueden dar asintiendo con la cabeza.
El paciente psicó tico Los pacientes psicó ticos tienen un deterioro de sus habilidades de
prueba de la realidad. Tienen una gran incapacidad para comunicarse de manera efectiva.
También pueden sufrir alucinaciones, delirios o sentimientos de persecució n. Los pacientes
psicó ticos no pueden lidiar con su miedo. Ellos está n constantemente luchando con las
demandas siempre cambiantes de su entorno. Es muy importante que el entrevistador
reconozca pronto al paciente psicó tico y mantenga la mayor calma posible. Si el paciente ha
tenido episodios violentos, tenga ayuda disponible. En general, entrevistar a pacientes
psicó ticos presenta una tarea difícil para el entrevistador inexperto. Algunos de estos
pacientes tienden a ser inarticulados y preocupados por fantasías, mientras que otros está n
razonablemente lú cidos. Los síntomas y signos de su psicosis no son claramente evidentes
en la primera evaluació n. Hay varias pistas sobre la existencia de una psicosis. Preste
especial atenció n al patró n del habla y su organizació n. ¿Hay un revoltijo de ideas? Los
pacientes psicó ticos se distraen fá cilmente y el entrevistador debe recordarles
constantemente el tema. Estos pacientes no logran completar ninguna cadena de
pensamiento y no pueden seguir ninguna idea hasta su finalizació n. Pueden tener
impresiones extrañ as sobre sus cuerpos. Pueden quejarse de que han notado que un brazo
se ha acortado recientemente o que sus genitales externos se han encogido o agrandado
repentinamente. Ademá s, pueden tener evidencia de un afecto inapropiado. El paciente
puede reírse mientras cuenta la muerte de un amigo o pariente. Un tipo especial de
trastorno psicó tico de la personalidad se encuentra en pacientes con síndrome de
Mnchausen. Tales pacientes son los clá sicos simuladores de hospital. Son mentirosos
patoló gicos y viajan de médico en médico, de hospital en hospital. Se quejan de una amplia
variedad de síntomas y, de hecho, crean signos de enfermedad para buscar una ventaja. Sus
historias está n bien ensayadas y tienen una perpetuació n masoquista de autolesiones. Por
ejemplo, el paciente de Mnchausen puede realmente pincharse la piel debajo de una uñ a
para que no sea obvio, dejar caer un poco de sangre en la orina y llamar al médico para
decirle que hay sangre en la orina. Estos pacientes buscan frecuentemente procedimientos
diagnó sticos y terapéuticos dolorosos. A veces, incluso pueden someterse a procedimientos
quirú rgicos.
El paciente demente y delirante
Los pacientes dementes han perdido la funció n intelectual previamente adquirida, má s

típicamente la memoria. Los pacientes delirantes tienen un trastorno de la conciencia que
no les permite interactuar correctamente con el entorno. Los pacientes delirantes con
frecuencia se vuelven má s
48 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTAR
confundidos cuando se les saca de su ambiente normal, especialmente por la noche. El

término puesta del sol se utiliza en tales circunstancias. El miedo es comú n en ambos tipos
de pacientes. Al entrevistar a estos pacientes, trate de ser lo má s sensible posible a sus
emociones. y sobre todo, tratar de disipar sus miedos. Esté especialmente atento a las
preguntas que puedan resultar amenazantes para el paciente. Los pacientes con un
síndrome mental orgá nico presentan un problema especial. A veces estos pacientes
parecen lú cidos; otras veces está n desorientados con respecto a la persona, el lugar o el
tiempo. Si el paciente puede responder algunas de las preguntas, registre las respuestas.
Las mismas preguntas se deben volver a hacer má s tarde para determinar si el paciente
responderá de manera similar. Estos pacientes tienen defectos en la capacidad de atenció n,
la memoria y el pensamiento abstracto. Esté alerta a las respuestas inconsistentes, lentas y
vacilantes. De vez en cuando, los pacientes pueden intercalar algo de humor para tratar de
encubrir su dificultad en la memoria. Un examen cuidadoso del estado mental indicará el
problema. Puede ser ú til recordarle al paciente su nombre y decirle que le pedirá el nombre
en unos minutos. Con frecuencia, tales pacientes lo han olvidado. Ademá s, la historia que
dan estos pacientes puede no ser confiable.
El paciente agudamente III El paciente gravemente enfermo exige atenció n inmediata. En

estas situaciones, una historia concisa y un examen físico está n en orden. Se debe tomar
rá pidamente una historia cuidadosa de las enfermedades presentes y pasadas para que se
pueda hacer el diagnó stico y comenzar el tratamiento. Puede ser apropiado en este entorno
entrevistar al paciente mientras se realiza el examen físico. El tiempo es la esencia. Sin
embargo, los pacientes que está n gravemente enfermos pueden responder a las preguntas
con má s lentitud de lo normal debido al dolor, las ná useas o los vó mitos. Sea considerado
con sus problemas y déles tiempo para responder a sus preguntas. Una vez que se ha
estabilizado a un paciente, habrá tiempo para regresar y tomar un historial má s completo.
El paciente quirú rgico Los pacientes que se enfrentan a un procedimiento quirú rgico
pueden tener miedo a pesar de una apariencia tranquila. Pueden sentirse impotentes y
fuera de control. El miedo a la anestesia, la desfiguració n, la discapacidad o la muerte
siempre está presente. El miedo a no despertar de la anestesia puede ser devastador.
Cuando despierten, ¿encontrará n que su cuerpo ya no está "completo"? ¿El cirujano
encontró algo que no se esperaba? Estos pacientes temen a lo desconocido. Una pregunta
sobre la habilidad del cirujano es una expresió n de la ansiedad del paciente. A menudo, los
pacientes se hacen pruebas y se les dice que son normales "excepto" por un á rea pequeñ a:
necesitará n cirugía para "verificarlo". Esta falta de comunicació n por parte del cirujano se
suma a la ansiedad del paciente. El horario de un cirujano es frecuentemente errá tico. La
cirugía puede retrasarse o posponerse, lo que aumenta la ansiedad y la ira del paciente
quirú rgico. Existen muchas posibles dificultades de comunicació n. La mejor manera de
evitar situaciones innecesarias que provoquen ansiedad es mantener una comunicació n
abierta entre el paciente, el médico y la familia del paciente. En el período postoperatorio,
el alivio del paciente por haber sobrevivido a la cirugía puede manifestarse de diversas
formas. El paciente puede ser apá tico y mostrar una falta general de interés o puede estar
de mal humor, irritable, agresivo, enojado o lloroso. Subconscientemente, los pacientes
pueden desear dañ ar al cirujano por "cortar" sus cuerpos, mientras que conscientemente
quieren agradecer al cirujano. Esta dicotomía puede ser la raíz de la ira tan comú n en los
pacientes posoperatorios. En otros pacientes, la depresió n puede verse como resultado de
la pérdida de una parte del cuerpo. El mejor ejemplo de esto es el "miembro fantasma". Los
pacientes que se han sometido a una amputació n de una pierna suelen reclamar sensació n
en la extremidad perdida. Parte de esto puede ser fisioló gico, pero ciertamente parte del
dolor de la pierna fantasma está relacionado con la depresió n. El entrevistador
comprensivo debe permitir que el paciente libere estas tensiones y sentimientos de
pérdida.
El paciente alcohó lico
Los pacientes alcohó licos son fisioló gica y psicoló gicamente dependientes del alcohol. La
mayoría de las veces, los entrevistadores realizan las sesiones cuando el paciente no está
ebrio. El consumo excesivo de alcohol suele ser un intento de amortiguar los sentimientos
de culpa y fracaso. Cuanto má s beben los pacientes, má s los abandonan sus familiares y
amigos.
castigado y solo. Se quedan con su ú nico "amigo": el alcohol. A menudo está n dispuestos a
hablar y su relato de sus há bitos de bebida puede ser interesante. Los alcohó licos
generalmente tienen una baja opinió n de sí mismos. Incluso pueden estar molestos por sus
persistentes há bitos de bebida. Su odio hacia sí mismos puede ser una manifestació n de un
deseo autodestructivo. Los pacientes alcohó licos también pueden tener temores sobre la
inadecuació n sexual o la homosexualidad. No es fá cil abrir estos temas, porque es probable
que estos pacientes respondan de manera explosiva. El entrevistador sensible debe
abordar estos temas de una manera que no sea condescendiente ni moralista.
El paciente psicosomá tico Así como la enfermedad física puede producir problemas
psicoló gicos, los problemas psicoló gicos pueden crear dolencias físicas. La interacció n
íntima de la mente y el cuerpo se demuestra claramente en el trastorno psicosomá tico. Los
pacientes psicosomá ticos expresan malestar emocional y angustia en forma de síntomas
corporales. Es posible que desconozcan por completo el estrés psicoló gico en sus vidas o la
relació n del estrés con los síntomas. Hay muchas maneras de tratar con pacientes
psicosomá ticos. En primer lugar, identifica el trastorno: no te pierdas el posible diagnó stico
de un trastorno afectivo o de ansiedad. El tratamiento de la somatizació n está dirigido a
enseñ ar al paciente a afrontar los problemas psicoló gicos. El médico debe ser consciente de
que la somatizació n opera inconscientemente; el paciente realmente está sufriendo. Sobre
todo, nunca le diga al paciente que su problema está "en su cabeza". La ansiedad, el miedo y
la depresió n son los principales problemas psicoló gicos asociados con la enfermedad
psicosomá tica. La lista de jarabe comú n asociado. toms y enfermedades es largo e incluye
dolor torá cico, dolores de cabeza, ú lcera péptica, colitis ulcerosa, síndrome del intestino
irritable, ná useas, vó mitos, anorexia nerviosa, urticaria, taquicardia, hipertensió n, asma,
migrañ a, síndromes de tensió n muscular, obesidad, erupciones cutá neas, y mareos
Respuestas a una pregunta abierta como "¿Qué ha estado pasando en tu vida?" a menudo
proporcionan una idea de los problemas. Finalmente, el entrevistador debe legitimar el
sufrimiento de los pacientes reconociendo que su sufrimiento es real. El entrevistador debe
ayudar a los pacientes a reconocer la forma en que el estrés puede generar sufrimiento
físico. Dar a los pacientes la libertad de hablar sobre sus esperanzas y temores suele ser
má s beneficioso que una receta escrita para los medicamentos.
El paciente moribundo Pocos pacientes son tan conscientes de ocupar el tiempo de un

médico como aquellos a los que les queda menos tiempo. Al principio, los pacientes
moribundos pueden tener muchas preguntas, pero a medida que pasa el tiempo, preguntan
cada vez menos a sus cuidadores. Muchos proveedores de atenció n médica tienen un miedo
a la muerte tan intenso que se comportan de manera irracional. Evitan a los pacientes que
se está n muriendo o aquellos con enfermedades incurables. Las necesidades emocionales
de los pacientes moribundos pueden ser ignoradas en gran medida. Muchos pacientes
tienen má s miedo a morir que a la muerte misma. El miedo a vivir como un paciente
cró nico puede ser casi tan intolerable como (ya menudo má s) que el miedo a la muerte. Los
pacientes moribundos sufren dolor, ná useas o vó mitos causados por la enfermedad o el
tratamiento. Pueden ser rechazados por sus familias, miembros del personal del hospital o
incluso por sus propios médicos. Muchos pacientes tienen fuertes sentimientos de ira,
culpa, resentimiento y frustració n. "¿Por qué yo?... Debería haber sido diagnosticado antes".
Pueden envidiar a los individuos sanos. Pueden negar su muerte inminente; esta es la
primera etapa de morir. No es raro que un paciente moribundo sea entrevistado y no le
cuente al entrevistador sobre la enfermedad. Incluso cuando se le pregunta
específicamente sobre la enfermedad, el paciente negará cualquier conocimiento de tener
una enfermedad fatal. Este mecanismo de negació n permite al paciente afrontar la vida tal
como es. Cada persona afronta la muerte de manera diferente. Algunos pueden enfrentarlo
de frente; otros no pueden. Algunos lo abordan con miedo y lá grimas, mientras que otros
llegan a aceptarlo como un evento inevitable. Con el tiempo suficiente y la comprensió n
necesaria, la mayoría de los pacientes moribundos pueden llegar a la etapa final de la
muerte: la aceptació n. Esta etapa se caracteriza por la apatía y el retraimiento social. Los
consejeros específicamente capacitados en el proceso de duelo a menudo son ú tiles para el
paciente, la familia y los proveedores de atenció n médica. El paciente moribundo necesita
hablar con alguien. El médico debe estar alerta a las pistas sutiles de que el paciente desea
discutir el tema de la muerte. Por ejemplo, si un paciente comenta que su "esposa está bien
provista", es correcto continuar con este punto haciendo una declaració n interpretativa
como: "Siento que está muy preocupado por su
enfermedad". Aunque la conversació n que sigue puede ser emocionalmente agotadora para
el entrevistador, es responsabilidad del entrevistador permitir que el paciente moribundo
hable. A veces, la respuesta má s apropiada a una expresió n de dolor es un período de
silencio reflexivo.
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CAPÍTULO 3
El cuidado de los pacientes en una sociedad culturalmente diversa
Lo que el bisturí es para el cirujano, lo son las palabras para el clínico. la conversació n entre
médico y paciente es el corazó n de la prá ctica de la medicina.
PHILIP A. TUMULTY, MD 1912-1989
Los aspectos culturales del diagnó stico físico y la medicina se han vuelto cada vez má s
importantes. A mediados del siglo XXI, la mayoría de la població n de los Estados Unidos ya
no será blanca. Es imperativo que todos los miembros de las profesiones del cuidado de la
salud se concentren en la diversidad de creencias y prá cticas culturales que existen dentro
de la sociedad estadounidense. Todo proveedor de atenció n de la salud debe comprender
las dimensiones y complejidades del cuidado de personas de orígenes culturalmente
diversos. Igualmente importante es el conocimiento del proveedor de los factores
culturales y socioeconó micos que afectan el acceso del paciente y el uso de los recursos de
atenció n médica. Al tratar a inmigrantes recientes, es necesario ser consciente de que sus
actitudes hacia la enfermedad y el tratamiento pueden ser muy diferentes de las de la
població n indígena. Los inmigrantes de segunda generació n pueden tener una apreciació n
diferente. Estados Unidos alberga una de las poblaciones má s heterogéneas étnica y
culturalmente del mundo. Hay má s de 100 grupos étnicos y 400 tribus de nativos
americanos en los Estados Unidos, cada uno con prá cticas y creencias específicas. Este
capítulo proporciona una muestra de la diversidad cultural y tiene como objetivo
sensibilizar al proveedor de atenció n médica sobre la importancia de comprender el
impacto de la diversidad cultural en la prestació n de atenció n médica. Este capítulo no es
completo porque no todos los grupos está n representados; ninguna cultura fue omitida a
propó sito. El capítulo se divide en tres secciones principales: una discusió n de algunas
consideraciones generales en la prestació n de atenció n médica en una sociedad
multicultural; perspectivas interculturales seleccionadas; y una revisió n de la medicina
tradicional china. Los estudios han demostrado que la frecuencia de uso de terapias
médicas no convencionales o alternativas en los Estados Unidos es mucho mayor de lo que
se informó anteriormente. La medicina no convencional consiste en técnicas de relajació n,
imá genes, quiroprá ctica, masajes, sanació n espiritual, hierbas medicinales, acupuntura,
homeopatía, remedios caseros y oració n, por nombrar algunos. Se estima que una de cada
tres personas en la població n adulta de los EE. UU. usa estos y otros métodos de curació n
alternativos: ¡se estima que 80 millones de estadounidenses! El nú mero de visitas a los
proveedores de esta atenció n de salud es mayor que el nú mero de visitas a todos los
médicos de atenció n primaria a nivel nacional. Má s del 70% de estos pacientes nunca
mencionan el uso de una terapia alternativa a sus médicos. El dinero gastado en estas
visitas asciende a aproximadamente $13.700 millones, de los cuales $10.300 millones se
pagan de su bolsillo. Esta cifra es comparable a los $12,800 millones gastados de su bolsillo
anualmente para todas las hospitalizaciones en los Estados Unidos. Una de las razones por
las que los pacientes buscan terapias alternativas puede deberse a fallas en la relació n
médico-paciente. Los proveedores de atenció n médica a menudo no discuten el uso de
terapias alternativas porque carecen de los conocimientos adecuados en esta á rea. Esta
falta de comunicació n puede resultar perjudicial para el paciente, porque el uso de algunas
formas de medicina no convencional, si no se supervisa, puede ser peligroso para el
paciente.
51
La atenció n médica debe considerarse en el contexto del consumidor, no ú nicamente desde

la perspectiva del proveedor. Los ejemplos de prá cticas de atenció n de la salud en este
capítulo ilustran las diferencias culturales tradicionales. No debe malinterpretarse que
todos los pacientes de un determinado grupo tengan estas creencias. Es posible que
muchos pacientes que ahora son estadounidenses de segunda o tercera generació n no
sigan o no crean en estas prá cticas, pero pueden saber de ellas por sus padres o abuelos.
Los nombres utilizados para identificar a varios grupos cambian con el tiempo. Dentro de
un grupo cultural, existen variaciones en cuanto a có mo se identifican sus miembros y qué
nombre prefieren. Los nombres de grupos culturales a menudo surgen de movimientos
étnicos e ideoló gicos. Estereotipar al paciente por raza, estilo de vida, antecedentes
culturales o religiosos, estatus econó mico o nivel de educació n puede ser perjudicial para
establecer una relació n médico-paciente só lida. Lo siguiente no pretende estereotipar o
etiquetar a ningú n grupo en particular, sino má s bien enseñ ar có mo reconocer
características culturales comunes y comprender mejor las necesidades de los pacientes. El
proveedor de atenció n médica debe reconocer que también existe una gran variabilidad
intragrupo. Dicho conocimiento de la raza, la cultura y la religió n se puede utilizar para
ayudar a comprender las actitudes y el comportamiento expresados por un paciente.
General
Consideraciones
Segú n el censo de 2000, se contaron 281,4 millones de personas en los Estados Unidos, un
aumento del 13,2 por ciento con respecto a la població n del censo de 1990 de 248,7
millones. El crecimiento demográ fico de 32,7 millones de personas entre 1990 y 2000
representa el mayor aumento de censo a censo en la historia de Estados Unidos. El
aumento récord anterior fue de 28,0 millones de personas entre 1950 y 1960,
principalmente debido al baby boom posterior a la Segunda Guerra Mundial. De los 281,4
millones de personas, había 211,4 millones (75,1%) blancos: 34,6 millones (12,3%)
afroamericanos o negros; 10,2 millones (3,6%) asiá ticos; 2,4 millones (0,9%) nativos
americanos (indios americanos, inuit e inupiat y aleutianos); y 398.835 (0,1 %) nativos de
Hawá i y otras islas del Pacífico. Los individuos "blancos" son aquellas personas que tienen
orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio Oriente o Á frica del
Norte. Incluye a aquellas personas que indicaron su(s) raza(s) como "blanca" o inglesa,
italiana, francesa, holandesa, escocesa irlandesa, escocesa, irlandesa, sueca, noruega,
españ ola, alemana, italiana, polaca, libanesa, del Cercano Oriente o Á rabe. Los miembros de
la comunidad asiá tica son chinos, filipinos, indios asiá ticos, japoneses, coreanos,
vietnamitas y otros asiá ticos. Los nú meros reales son probablemente varios millones má s
altos, dado que muchas personas no se cuentan debido a su condició n de indocumentados
(es decir, sin papeles de inmigració n) y conteos inadecuados en el censo. Había 35.305.818
personas (12,5% de la població n total) de origen hispano/latino que componen un grupo
multicultural diverso. La definició n federal de hispano/latino es "una persona de cultura u
origen cubano, mexicano, puertorriqueñ o, sudamericano o centroamericano, u otra cultura
u origen españ ol, independientemente de la raza". Entre la població n hispana/latina, 66.1%
eran de origen mexicano; el 14,5% eran centro y sudamericanos; el 9,0% eran
puertorriqueñ os; el 4,0% eran cubanos; y el 6,4% restante eran de otros orígenes hispanos.
Estados Unidos ahora ocupa el sexto lugar en el mundo en términos del nú mero de latinos
que residen dentro de sus fronteras. Ha habido cambios significativos en la població n de
EE. UU. en las ú ltimas décadas: la mayoría blanca se está reduciendo y envejeciendo,
mientras que la proporció n de hispanos/latinos, afroamericanos, asiá ticos americanos y
nativos americanos es joven y está creciendo. Se ha proyectado que para el añ o 2010 habrá
una disminució n de 3,8 millones de jó venes blancos y un aumento de 44 millones de
jó venes no blancos. El idioma puede ser una barrera significativa para una buena atenció n
médica. Segú n el censo de 2000, hay má s de 15 millones de personas en los Estados Unidos
que tienen un "dominio limitado del inglés".* Má s del 5% de la població n de California,
Nueva York, Texas, Nuevo México y Hawá i tienen un inglés limitado. habilidades
lingü ísticas.
* "Dominio limitado del inglés" es un término utilizado por el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de EE. UU. para definir la porció n de la població n que no habla inglés o
habla inglés limitado.
Capítulo 3 Atenció n de pacientes en una sociedad culturalmente diversa 53
Raza, cultura y origen étnico La raza, tal como la define el diccionario colegiado de Merriam
Webster, décima edició n, es una "clase o tipo de personas unidas por una comunidad de
intereses, há bitos o características físicas heredadas". El término cultura tiene un
significado amplio. Se refiere a las creencias unificadoras de cualquier grupo de personas
de religió n, valores, actitudes, prá cticas rituales, estructura familiar, idioma o modo de
organizació n social similares. La cultura proporciona valores que son compartidos por los
miembros de una sociedad específica o un grupo social dentro de una sociedad. La cultura
socializa a sus miembros sobre có mo percibir el mundo, có mo comportarse en el mundo y
có mo experimentar el mundo emocionalmente. Elementos como el idioma, los roles
sociales o familiares y las creencias sobre el universo, la naturaleza del bien y el mal, la
vestimenta apropiada, los há bitos alimentarios e higiénicos, los modales y la comida
representan valores y nociones culturales. La cultura impregna todas las vidas y da forma a
toda la identidad humana. Todas las experiencias y normas personales se perciben a través
de la cultura de la que emergen. La cultura da forma a la percepció n humana de la realidad
e influye en las formas de conducta de la sociedad. Diferentes culturas refuerzan diferentes
comportamientos; lo que es aceptable en una cultura puede considerarse desviado en otra.
Los valores culturales, en parte, determinan có mo se comportará una persona como
paciente, los tipos de tratamiento aceptados y el seguimiento permitido, y quién tomará las
decisiones. Desde el punto de vista médico estadounidense, el médico y el paciente toman
las decisiones, pero cuando la familia del paciente ejerce una gran influencia, el panorama
puede ser muy diferente. En algunas culturas tradicionales, la familia asume este papel por
el paciente. Las figuras de autoridad, como los padres o los abuelos, a menudo tienen
prioridad. Por ejemplo, en el caso de los pacientes gitanos, es posible que el principal
responsable de la toma de decisiones ni siquiera sea un familiar. Entre los pacientes judíos
ortodoxos, solo se puede tomar una decisió n médica después de consultar con su rabino.
Entre los Amish, toda la comunidad puede desempeñ ar un papel en la toma de decisiones.
La etnicidad es el sentido de identificació n de un grupo cultural asociado con la herencia
social y cultural comú n del grupo. La Enciclopedia de Harvard de Grupos É tnicos
Estadounidenses define la etnicidad como "un origen geográ fico comú n, idioma, fe religiosa
y lazos culturales (por ejemplo, tradiciones compartidas, valores, símbolos, literatura,
mú sica y preferencias alimentarias)".
Enfermedad, dolencia y salud Los términos enfermedad y dolencia a menudo se usan

indistintamente. Sin embargo, los soció logos médicos y los antropó logos culturales hacen
una distinció n. La palabra enfermedad se refiere a un trastorno en el que hay un cambio de
lo normal en la estructura o funció n del cuerpo, que afecta a uno o má s ó rganos del cuerpo.
La enfermedad es la angustia subjetiva que siente el paciente y sus allegados, má s que el
estado real de mala salud. La cultura del paciente a menudo determina có mo el paciente
interpreta, explica, responde y trata una enfermedad. También influye cuá ndo un paciente
buscará decisiones de atenció n médica y de quién. Algunas culturas tratan de "normalizar"
sus síntomas, manteniendo que los síntomas no son anormales para una persona de ese
grupo de edad. Podrían decir que han experimentado los síntomas antes y que, por lo tanto,
los síntomas son normales para ellos. Otras culturas dictan atenció n inmediata incluso si
los síntomas son mínimos. Algunas culturas enseñ an que estar enfermo es un castigo o una
maldició n, mientras que otras pueden enfatizar que estar enfermo es ser débil,
irresponsable o poco masculino. Para muchas personas en los Estados Unidos, el médico es
solo uno de los muchos proveedores de atenció n médica y, a menudo, no el primero. Es
probable que algunos pacientes consulten a un sanador de su propia cultura antes de
buscar la consulta de un médico capacitado en Occidente. Dos pacientes de diferentes
culturas pueden responder de manera diferente a la misma enfermedad o síntomas. Por lo
tanto, tratar la enfermedad, en lugar de tratar la enfermedad, requiere que el proveedor de
atenció n médica tenga no solo un conocimiento amplio de la medicina, sino también una
comprensió n de los antecedentes culturales del paciente. La salud, tal como se define en
The Random House Dictionary of the English Language, es "la condició n general del cuerpo
o la mente con referencia a la solidez y el vigor". A menudo se define de manera má s
abstracta como la "ausencia de enfermedad". En algunas culturas, la salud es vista como la
libertad del mal. Otras culturas consideran la salud como día y la enfermedad como noche.
Por extrapolació n, la salud se vuelve liviana y limpia, y la enfermedad se vuelve oscura y
sucia. Estas representaciones forman la base de las creencias de muchas culturas, que se
analizan má s adelante en este capítulo.
Cultura y salud Es fundamental que cualquier proveedor de atenció n médica tenga una
apreciació n de los valores familiares, el idioma, las normas, la religió n y la ideología política
transculturales. Se estima que entre el 80 y el 90 % de todos los episodios de enfermedad
reconocidos por uno mismo se tratan exclusivamente fuera de un sistema de atenció n de la
salud formal. Los curanderos tradicionales, los médiums, los grupos de autoayuda y los
practicantes religiosos proporcionan una proporció n sustancial de esta atenció n de salud.
Dentro de los Estados Unidos, hay muchos grupos culturalmente distintos. Incluso dentro
de estos grupos, existen muchas variables, como el logro educativo, la clase
socioeconó mica, el estado generacional y la relació n política entre el país de origen y los
Estados Unidos. Todos estos factores influyen en el establecimiento de la realidad diná mica
de un grupo étnico. Estar en un nivel socioeconó mico bajo parece ser un fuerte predictor de
si el origen étnico influirá en el comportamiento de dichos pacientes, independientemente
de si son recién llegados o nativos. Los siguientes factores son otros predictores del
comportamiento étnico: • Emigració n de á reas rurales • Visitas frecuentes de regreso al
á rea nativa • Falta de educació n formal • Inmigració n a los Estados Unidos a una edad
mayor • Una gran diferencia en la vestimenta o la dieta Inmigrantes recién llegados a
menudo experimentar prejuicios; el costo para su psique puede ser pesado. El cambio
cultural no se limita meramente a la inmigració n. Moverse dentro del mismo país o cambiar
de profesió n puede resultar fá cilmente en un choque cultural. La nueva cultura puede ser
vista como carente de empatía, cruel y crítica. El recién llegado experimenta con frecuencia
frustració n, irritabilidad, fatiga, pérdida de flexibilidad e incapacidad para comunicar sus
sentimientos a los demá s. Pueden desarrollarse desconfianza, tendencias paranoicas,
depresió n, ansiedad y enfermedades físicas y psicosomá ticas. Por lo tanto, es necesario
incluir el historial migratorio e inmigratorio del paciente y su familia en la evaluació n del
paciente. La familia es portadora de rasgos étnicos e identidad. Los matrimonios
interculturales pueden ofrecer lo mejor y lo peor de ambos mundos. La reconciliació n de
diferentes normas y tradiciones puede brindar una experiencia enriquecedora, pero el
choque de diferentes rasgos culturales puede conducir a relaciones tensas entre los
có nyuges y las familias. La influencia de la etnicidad y la cultura en la salud y las prá cticas
de creencias sobre la salud se ha reconocido desde hace mucho tiempo como resultado de
la presencia de enfermedades y síndromes relacionados con la raza, así como de
predisposiciones sociales a la enfermedad. Es muy importante indagar acerca de las
percepciones de los pacientes sobre sus síntomas y enfermedad. Para comprender mejor
las influencias culturales en el problema médico de un paciente, Lipkin et al. han sugerido
varias preguntas para obtener las explicaciones de los pacientes sobre sus síntomas o
prá cticas de creencias sobre la salud: • ¿Có mo llama usted a su problema? • ¿Qué causa su
problema? ? • ¿Por qué crees que comenzó cuando comenzó ? • ¿Có mo funciona? ¿Qué está
pasando en tu cuerpo? • ¿Qué tipo de tratamiento crees que sería mejor para este
problema? • ¿Có mo ha afectado este problema a tu vida? • ¿Qué es lo que má s le asusta o le
preocupa de este problema y tratamiento?
Enfermedades genéticas
La manifestació n simultá nea de dos o má s formas o alelos de un gen en una població n es un

polimorfismo genético. Ciertos estados polimó rficos genéticos, como los grupos
sanguíneos, está n bien asociados con la enfermedad. Ya en 1953 se reconoció una
asociació n del grupo sanguíneo A con el carcinoma gá strico. La relació n causal de la
hemoglobina S con la anemia de células falciformes es bien conocida. La talasemia
comprende má s de 50 trastornos genéticos caracterizados por una eritropoyesis ineficaz
que conduce a anemia grave, fiebre, hiperuricemia y deformidades esqueléticas. Se ha
establecido la asociació n de estos trastornos con pacientes de origen mediterrá neo. El
complejo del gen del antígeno leucocitario humano y las muchas enfermedades asociadas
con él continú an recibiendo atenció n. La tabla 3-1 resume algunas enfermedades
específicas segú n la distribució n geográ fica y las poblaciones étnicas.
TABLA 3--1. Enfermedad específica Incidencia má s alta Cá ncer de piel Este de Australia
Cá ncer de mejilla Sur de India Nueva Guinea Cá ncer de nasofar- Sudeste de Asia ynx Kenia
Cá ncer de esó fago
Distribuciones geográ ficas y étnicas de enfermedades específicas Enfermedad específica
Cá ncer de estó mago
Norte de Francia (Bretañ a) Sudá frica Rhodesia oriental Kenia occidental Este del Mar
Caspio
Japó n Corea Finlandia oriental Regió n montañ osa de Colombia Zaire oriental Sudoeste de
Uganda
Cá ncer de colon América del Norte Europa occidental Cá ncer de hígado Á frica subsahariana
Linfoma de Burkitt Á frica (100 ° al norte y al sur del ecuador) Apendicitis América del
Norte América del Sur Europa Enfermedad diverticular América del Norte Europa
occidental Australia Nueva Zelanda Hemorroides América del Norte América del Sur
Europa Colelitiasis Sudoeste de Estados Unidos Estados Suecia Ú lcera duodenal
estenosante Sur de India Cer Este de Zaire Cardiopatía isquémica América del Norte
América del Sur Europa Finlandia
Incidencia má s alta Hipertensió n Japó n Taiwá n Trombosis venosa América del Norte
América del Sur Europa Venas varicosas América del Norte Diabetes América del Norte
América del Sur Europa Cá lculos en la vejiga Rural Tailandia Esclerosis mú ltiple Norte de
Estados Unidos Europa del Norte Rosá cea Gran Bretañ a, especialmente Escocia Vogt-
Koyanagi-Harada Síndrome de Japó n Italia Enfermedad de Takayasu Japó n Deficiencia de
lactasa Grecia El pueblo judío Afroamericanos Tailandia Esquimales Japó n
Coroideremia Norte de Finlandia Abetalipoproteinemia Judíos asquenazíes

Glicoesfingolipidosis Judíos asquenazíes Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-
Pick Enfermedad de Tay-Sachs
Fiebre familiar de judíos sefardíes mediterrá neos armenios
Creencias médicas tradicionales Las personas interpretan las creencias médicas

tradicionales sobre la forma y el tamañ o del cuerpo, la estructura interna y las funciones en
términos de sus antecedentes culturales. Para ilustrar varias creencias culturales acerca de
las funciones corporales, considere que los pacientes a menudo atribuyen sus jarabes a la
sangre que es "demasiado diluida", "demasiado espesa", "demasiado poca" o "demasiado
lenta". La sangre se puede utilizar como índice de un estado emocional (rubor); un tipo de
personalidad ("sangre fría" o "sangre caliente"); un parentesco ("la sangre es má s espesa
que el agua"); una dieta ("sangre diluida"); o una relació n social ("mala sangre entre las
personas"). "Mala sangre" también se usa con frecuencia para referirse a la sífilis. Como
otro ejemplo de las creencias culturales sobre la sangre, considere las opiniones sobre la
menstruació n. Un estudio realizado en 1977 por Snow y Johnson evaluó las opiniones de
las mujeres del centro de la ciudad en una clínica pú blica en Michigan. Muchas de las 40
mujeres entrevistadas sintieron que la menstruació n era un método para eliminar las
impurezas del cuerpo que podrían causar enfermedades o envenenarlo. Muchas de estas
mujeres creían que, cuando el ú tero estaba "abierto" durante el flujo menstrual, eran
vulnerables a las enfermedades. También sintieron que era solo en este momento cuando
una mujer podía quedar embarazada. En todos los demá s momentos del ciclo menstrual, el
ú tero estaba "cerrado" y el embarazo era imposible. Otro temor comú n entre las mujeres
era el flujo menstrual impedido. Temían que la interrupció n pudiera causar una
acumulació n de veneno y, por lo tanto, un derrame cerebral, cá ncer o esterilidad. Este
miedo puede ser una de las razones por las que estas mujeres evitan el uso de ciertos
métodos anticonceptivos, como los dispositivos intrauterinos y los diafragmas. Skultans
estudió otra creencia sobre la menstruació n en dos grupos de mujeres de un pequeñ o
pueblo minero en el sur de Gales. Un grupo de mujeres sentía que la menstruació n era un
proceso por el cual el cuerpo se "limpiaba" a sí mismo; cuanto má s largo sea el período o
mayor la pérdida de sangre, mejor. Estas mujeres consideraban la menstruació n como
normal y esencial para una vida sana. Por otro lado, otro grupo de mujeres del mismo
pueblo minero consideraba que la menstruació n era perjudicial para su salud en general;
temían que la pérdida de sangre fuera una amenaza para su salud y dieron la bienvenida a
la idea de la menopausia. Finalmente, Ngubane describió las creencias de las mujeres
zulú es de Sudá frica sobre la menstruació n. Sentían que las mujeres que menstrú an tenían
una "contaminació n contagiosa" que era perjudicial para otras criaturas vivientes y para el
mundo natural. La virilidad de un hombre se reduciría si tuviera relaciones sexuales con
una mujer que está menstruando. Las cosechas se arruinarían y el ganado moriría si la
sangre menstrual entrara en contacto con ellos. En algunas de estas comunidades africanas,
las mujeres que menstrú an está n aisladas de la comunidad debido a su "peligrosa
contaminació n". Aunque los alimentos son una fuente de nutrició n, desempeñ an muchas
funciones y está n profundamente arraigados en casi todos los aspectos de la vida cotidiana.
Algunos alimentos consumidos en una sociedad está n prohibidos en otras. Cada cultura
tiene sus propias reglas de preparació n de alimentos: có mo se sirve y có mo se debe comer.
Cada cultura define los alimentos que son comestibles y los que no lo son. En Francia, las
ancas de rana y los caracoles son delicias, mientras que en el cercano Reino Unido rara vez
se comen. Algunos alimentos se consideran sagrados y otros está n prohibidos. Las
abstenciones de alimentos ocurren durante el ayuno judío de Yore Kippur y el ayuno
musulmá n de Ramadá n. En el hinduismo, los hindú es ortodoxos tienen prohibido matar o
comer cualquier animal, especialmente la vaca. Sin embargo, se puede consumir leche o
productos lá cteos porque no requieren la muerte del animal. Los seguidores ortodoxos del
Islam y el judaísmo tienen prohibido comer productos derivados del cerdo. Só lo la carne de
los mamíferos que rumian y que tienen pezuñ as hendidas es comestible, siempre que el
animal haya sido sacrificado ritualmente: halal (islam) o kosher (judío). Entre los judíos
ortodoxos, la carne y los productos lá cteos nunca se comen juntos. En el sijismo, se permite
la carne de cerdo, pero nunca la de res. Los rastafaris son generalmente vegetarianos y el
alcohol está estrictamente prohibido. Algunos grupos culturales en el mundo islá mico, el
subcontinente indio, América Latina y China creen en la "teoría del calor y el frío" de la
enfermedad. Esta creencia, intuitiva y comú n en toda América Latina, afirma que el cuerpo
está regulado por "humores" fríos y calientes. La creencia se deriva de las teorías
humorales hipocrá ticas traídas a este hemisferio en los siglos XVI y XVII por los españ oles y
portugueses. La salud es el equilibrio de estos fluidos corporales fríos y calientes, la
enfermedad se define por un desequilibrio humoral de estas fuerzas. Todos los estados
mentales, enfermedades y fuerzas naturales y sobrenaturales se agrupan en categorías
calientes y frías. Los alimentos, las hierbas y los medicamentos también se clasifican como
calientes o fríos y sirven para restaurar el equilibrio natural del cuerpo. Aunque puede
Parece que el sistema se basa en la temperatura, el estado térmico en el que se toman los
alimentos o medicamentos no es importante. Ciertos tipos de té de hierbas, que se sirven
calientes, se consideran fríos. mientras que la cerveza fría, por su contenido alcohó lico, se
considera caliente. En la teoría de la enfermedad frío-calor, las condiciones que son
calientes, como la ú lcera, el estreñ imiento, el embarazo, la diarrea y las erupciones
cutá neas, deben equilibrarse y tratarse con alimentos fríos, como el coco, el aguacate, la
cañ a de azú car y las habas. Las mujeres en período de menstruació n o posparto que creen
en la teoría del calor y el frío pueden evitar ciertas verduras y frutas "frías" porque estas
frutas son propensas a coagular su sangre menstrual "caliente", impidiendo su flujo,
haciendo que fluya hacia atrá s en el cuerpo y causar nerviosismo o locura. Las
enfermedades del resfriado, como la artritis o los dolores articulares, se tratan con terapia
de calor, como aspirina, tabletas de hierro, penicilina, chiles, chocolate, leche evaporada,
cebolla, ajo o canela. Como otro ejemplo, considere lo siguiente. Un paciente puede estar en
tratamiento con diuréticos y requerir suplementos de potasio. El médico puede aconsejar
al paciente que coma alimentos ricos en potasio, como naranjas o plá tanos. Si el paciente
contrae una infecció n de las vías respiratorias superiores, que es una enfermedad del
resfriado, puede dejar de comer estas frutas, que se clasifican como resfriadas, porque
comerlas solo empeorará el desequilibrio. Esta creencia debe reconocerse porque
contribuye significativamente al incumplimiento de la terapia por parte del paciente.
Pueden surgir problemas cuando un médico prescribe un medicamento "caliente" para una
enfermedad "caliente" o un medicamento "frío" para una enfermedad "fría". La teoría de
frío-calor es aú n má s compleja porque la asignació n de las cualidades "caliente" o "frío"
varía de una cultura a otra. A menudo es difícil para el proveedor de atenció n médica
recordar las diversas combinaciones de frío-calor. Si hay pacientes hispanos/latinos con
estas creencias, pregunte a los colegas hispanos/latinos del equipo médico o directamente
al paciente y la familia. Indagar respetuosamente sobre la cultura del paciente puede ser
eficaz para mejorar las relaciones médico-paciente. Para lograr los má ximos beneficios
terapéuticos para los pacientes que creen en la teoría de la enfermedad caliente-fría, se
aconseja al proveedor de atenció n médica trabajar dentro de su marco, si es posible, en la
prescripció n de medicamentos y dieta. Trate de consultar a colegas médicos, enfermeras y
trabajadores sociales que compartan los antecedentes del paciente. La creencia en la
brujería como causa de enfermedad está muy extendida. En la població n hispana/latina,
términos como real puesto, rnal de ojo, rnal artificial, brujería, hechicerfa y enfermedad
endaada se utilizan para describir la "enfermedad del dañ o"; alguien ha hecho algo para
causar lesiones, enfermedades o la muerte. Se cree que el mal de ojo es el resultado del
respeto o amor excesivo de otra persona, especialmente hacia los niñ os recién nacidos. Un
tema recurrente en la creencia en la brujería es que los animales está n presentes en el
cuerpo y se introducen por medios má gicos. Casi siempre, el animal ofensor es un reptil, un
insecto o un anfibio. Estos animales han sido secados y pulverizados, rociados sobre
alimentos y reconstituidos en el cuerpo de la víctima. Los síntomas a menudo se describen
como animales que se arrastran por el cuerpo o se retuercen por los intestinos. La creencia
es que esta es una expresió n má gica de amigos, parientes o extrañ os que desean que la
mala suerte llegue a un individuo. Un maleficio es un maleficio, una desgracia o un caso de
mala suerte que una persona puede imponer a otra. El uso de aceites má gicos, inciensos,
artículos religiosos y velas puede usarse para repeler el mal. En la comunidad
hispana/latina, una bot(nica, o tienda de artefactos religiosos, vende muchos de estos
artículos. El comerciante sirve como consultor en temas de salud y relacionados. Las
figuras 3-1 y 3-2 fueron tomadas en el Otto Chicas Rendó n Botá nica en la calle 116 en la
ciudad de Nueva York. A menudo, la entrada a una botnica, como se muestra en la Figura 3-
1, muestra predominantemente imá genes cató licas romanas. Velas, flores, plantas y
tazones de coco y melaza frecuentemente rodean las estatuas cristianas. Aviso la influencia
del cristianismo, así como de las culturas africana y á rabe en los ídolos que se muestran en
la figura 3-2 A mediados de 2000, había má s de 500 botnicas en las guías telefó nicas
comerciales de los Estados Unidos, con má s de 50 en Manhattan en la ciudad de Nueva
York. Probablemente hay muchos má s que no está n en la lista. Muy a menudo, los pacientes
que creen que son víctimas de brujería no buscará n atenció n médica de un médico. Ciertos
miembros de su comunidad pueden ser consultados para cantar oraciones especiales y
conjuros. ons para curar la enfermedad. En otras ocasiones, pueden requerir exorcismo o
alguna otra terapia dramá tica para expulsar la enfermedad del cuerpo. Otras "curas"
comunes incluyen trementina, queroseno, bolas de naftalina y tetracloruro de carbono.
,58 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
FIGURA 3-1. Entrada a Otto Chicas Rendon Bottnica en 116th Street, New York City.
FIGURA 3-2. Ídolos en un botá nico&
Cultura y respuesta al dolor Es importante reconocer las variaciones socioculturales en la

expresió n del dolor físico. El dolor es una forma importante de biorretroalimentació n y es
esencial, como señ al de alarma, para suva]. Sin embargo, la experiencia del dolor físico
tiene tres componentes: (1) la sensació n de dolor de una persona, (2) la tolerancia de una
persona al dolor y (3) la expresió n de dolor de una persona. Los proveedores de atenció n
médica deben confiar en la persona que sufre dolor para describir el síntoma del dolor, la
suma de estos tres componentes. De los tres, el ú ltimo es la tolerancia cultural al dolor
como e]]. En algunas culturas, las quejas de dolor se tratan con una mayor atenció n y un
comportamiento reconfortante. IndMdua]s de origen hispano/latino o del medio oriente o
á reas editerrá neas comú nmente expresan su dolor y gran emoció n. algunos creen que
deben expresar abiertamente su dolor; si no lo hacen, pueden agravar su enfermedad. Por
el contrario, los pacientes del sudeste asiá tico, asiá tico-indio, japonés y nativo americano
creen que el control emocional es extremadamente importante. Sus culturas fomentan el
estoidismo. Estas personas rara vez expresan abiertamente o incluso indican la presencia
de dolor, a menos que sea extremadamente severo. En muchos casos, la capacidad de
soportar un gran dolor es un signo de El antropó logo Zboros] había estudiado el dolor en
cuatro grupos de pacientes masculinos en un hospital de veteranos. Los estadounidenses
de tercera generació n generalmente expresaron su dolor con un comportamiento poco
emocional y se convirtieron en enemigos de sus amigos. Los hombres italianos y Jesh eran
muy expresivos y preferían estar con los demá s cuando sufrían. Los hombres irlandeses
soportaron el dolor como un evento "privado" y no buscaron ningú n medicamento ni
quisieron socializar con otros. Estas generalizaciones sobre las respuestas culturales al
dolor deben usarse con cautela y no convertirse en la base de los estereotipos. También es
importante para el médico reconozca que muchos pacientes de culturas del sudeste
asiá tico y nativos americanos expresan con frecuencia su enfermedad a través de estados
alterados de conciencia, como trances y alucinaciones. El médico que desconoce este tipo
de presentació n puede diagnosticarlo incorrectamente como alguna forma de psicosis
Etnicidad y farmacoterapia Durante los ú ltimos añ os, se ha reconocido que existen

diferencias étnicas en la respuesta a los agentes farmacoló gicos. Por ejemplo, en
psicofarmacología, la nueva investigació n ha comenzado a proporcionar informació n sobre
los mecanismos bioló gicos que subyacen a esta respuesta diferencial. Se han acumulado
datos sobre las diferencias étnicas en el metabolismo de los fá rmacos, así como sobre las
proteínas plasmá ticas que se unen a los agentes psicotró picos. Varias diferencias étnicas en
el metabolismo de los fá rmacos parecen estar relacionadas con diferentes formas genéticas
en el sistema enzimá tico del citocromo P-450, que es la vía principal del metabolismo de
los fá rmacos en humanos. Se ha demostrado que un alto porcentaje de asiá ticos y
afroamericanos tienen una forma enzimá tica que metaboliza las drogas a un ritmo mucho
má s lento; las personas con esta forma pueden desarrollar niveles sanguíneos
potencialmente tó xicos de drogas después de la administració n de dosis está ndar de
ciertos agentes psicotró picos. Se ha demostrado que algunas hierbas chinas, como el
ginseng y el muscone, tienen potentes efectos estimulantes sobre las enzimas del
citocromo; otras hierbas inhiben sustancialmente las actividades de estas enzimas. Por
tanto, es importante determinar los niveles séricos de fá rmacos en un paciente en el que se
ha desarrollado una respuesta atípica. Otros estudios han demostrado que los pacientes
asiá ticos e hispanos/latinos con esquizofrenia requieren dosis má s bajas de neurolépticos,
como la clorpromazina, que los pacientes blancos. Los pacientes asiá ticos también tienen
má s probabilidades de presentar los efectos secundarios extrapiramidales de los
neurolépticos que los pacientes blancos.
Diferencias transculturales en las tasas de morbilidad y mortalidad Es importante ser

consciente de la considerable diversidad cultural en los patrones de las tasas de morbilidad
y mortalidad en los Estados Unidos. Algunos patrones pueden ser puramente genéticos,
como en la enfermedad de Tay-Sachs entre las personas de ascendencia judía (asquenazí)
de Europa del Este o la anemia de células falciformes entre los afroamericanos. El patró n de
salud de los afroamericanos es muy diferente al de sus homó logos blancos. La expectativa
de vida promedio de los afroamericanos es de 69,6 añ os en comparació n con los 75,9 añ os
de los blancos. Parte de esto puede estar relacionado con una mayor tasa de mortalidad
infantil entre los afroamericanos. La incidencia de la hipertensió n y sus consecuencias es
mucho mayor en los afroamericanos que en los blancos. Los hombres afroamericanos
mueren a causa de accidentes cerebrovasculares a casi el doble de la tasa de los hombres
blancos. Ademá s, la muerte por enfermedad arterial coronaria en mujeres afroamericanas
es má s comú n que en mujeres blancas. La diabetes es un 35% má s comú n entre los
afroamericanos que entre la població n blanca. Muchos afroamericanos, al igual que otros
grupos étnicos, han tenido experiencias negativas con el sistema médico occidental. La
percepció n de una actitud crítica o impersonal en un proveedor de atenció n médica blanco
puede contribuir al temor o la desconfianza hacia el sistema de atenció n médica
tradicional. Esta falta de confianza con frecuencia hace que el paciente afroamericano
busque un tratamiento médico alternativo. Los hispanos/latinos (mexicoamericanos,
puertorriqueñ os y cubanoamericanos) son la minoría de má s rá pido crecimiento en los
Estados Unidos. Muchos corren un mayor riesgo de alcoholismo, cirrosis, hipertensió n,
cá nceres específicos y tuberculosis. Los hispanos/latinos tienen una incidencia má s alta
que el promedio de diabetes y cá ncer de vesícula biliar. hígado, pá ncreas, cuello uterino y
estó mago. Los cá nceres de cuello uterino y de estó mago ocurren con má s del doble de
frecuencia entre los hispanos/latinos que entre los blancos no hispanos/latinos. También
hay una mayor incidencia de leucemia promielocítica aguda en hispanos/latinos. Dentro
del grupo hispano/latino, los puertorriqueñ os son los que tienen peor salud. Esto puede
estar relacionado con el hecho de que muchos pacientes mayores no confían en la medicina
convencional o en los proveedores de atenció n médica. Ademá s, las personas migrantes a
menudo se ven obligadas a vivir en á reas de hacinamiento y malas condiciones sanitarias.
El idioma también puede ser una barrera. La tasa de tuberculosis entre los chino-
estadounidenses es má s alta que en la població n general. De hecho, la incidencia de la
tuberculosis es má s de 40 veces mayor entre los asiá ticos del sudeste que entre la
població n no asiá tica. Tanto los chinos-estadounidenses de primera como de segunda
generació n tienen una mayor incidencia de enfermedad de las arterias coronarias que los
chinos asiá ticos, presumiblemente debido a una diferencia en la dieta y el estrés en los
Estados Unidos. Los japoneses y los coreanos tienen la mayor incidencia de cá ncer gá strico,
presumiblemente relacionado con la dieta y su alto consumo de sal. La incidencia de cá ncer
de hígado es má s de 12 veces mayor entre los chinos, japoneses y coreanos que entre la
població n no asiá tica. La hepatitis B también es má s comú n en los asiá ticos del sudeste.
Los nativos americanos tienen una de las tasas de morbilidad y mortalidad má s altas: su
tasa de mortalidad es un 30% má s alta que la de la població n general de los Estados
Unidos. Este riesgo puede estar relacionado con el hecho de que los nativos americanos son
uno de los grupos étnicos má s desfavorecidos de los Estados Unidos. Tienen una alta
incidencia de síndrome alcohó lico fetal y efectos del alcoholismo fetal. Ademá s, la
incidencia de hiperplasia suprarrenal congénita es mayor en los nativos americanos que en
la població n blanca.
Sistemas tradicionales de curació n Los médicos tradicionales, o folkló ricos, todavía

desempeñ an un papel importante en la medicina en las sociedades industrializadas. Cada
cultura tiene sus propios curanderos: curanderos espirituales, médiums, herbolarios,
chamanes, médicos bomberos, curanderos, astró logos, curanderos ocultos, curadores de
huesos, parteras legas y alargadores de piernas son solo algunos. La meditació n, la oració n,
los masajes, el ejercicio, las técnicas de relajació n, la acupuntura, la acupresió n, la hipnosis,
las imá genes, el toque terapéutico, las artes marciales y las hierbas son modalidades
terapéuticas importantes de muchos de estos curanderos. La curació n espiritual está muy
extendida. La curació n de la Ciencia Cristiana, iniciada en 1879 en Boston, enseñ a que
aquellos que siguen a Jesú s deben seguirlo en la curació n, la cual se hace a través de la
mente. Los grupos hispanos/latinos llaman a sus curanderos tradicionales por diferentes
nombres, como curanderos(as) y parteras mexicano-estadounidenses, espiritistas
puertorriqueñ os y santeros cubanos. Los curanderos vudú haitianos, los inuit y los
chamanes africanos*, los kahunas hawaianos y los cantantes navajos también son
curanderos populares importantes para sus grupos étnicos. Es fundamental que el
proveedor de atenció n médica respete a los pacientes que siguen estas prá cticas y los
anime a expresar su necesidad de estos proveedores sin vergü enza ni miedo. Hable con los
pacientes sobre có mo combinar la ayuda de estos proveedores y la terapia médica. Ademá s
de las tradiciones curativas naturales, existen muchas tradiciones má gico-religiosas. Como
se dijo anteriormente, la religió n juega un papel importante en la percepció n que uno tiene
de la enfermedad. El "mal de ojo" es una de las supersticiones má s antiguas y extendidas.
La naturaleza del mal de ojo se define de manera diferente por diferentes grupos, pero
generalmente se acepta que un mal de ojo causa una lesió n o enfermedad repentina que
puede prevenirse o curarse mediante rituales o símbolos. La persona afligida puede o no
conocer la fuente del mal de ojo. Hay varias prá cticas tradicionales utilizadas en la
protecció n de la salud; incluyen usar objetos, como amuletos, que protegen al usuario.
Figura 3-3
Figura 3-3. Perlas de ojo para proteger del "mal de ojo".
FIGURA 3-4, Brazaletes y amuletos de jade.
* El chamá n es un curandero o sacerdote. Cura enfermedades, dirige sacrificios comunales

y escolta las almas de los muertos al otro mundo. É l lleva a cabo estas tareas por su
voluntad de dejar su cuerpo a voluntad durante un estado de trance. Una persona se
convierte en chamá n al heredar la profesió n chamá nica o por elecció n de una agencia
sobrenatural. La mayoría de los chamanes hechos a sí mismos son considerados má s
débiles que aquellos que heredan la profesió n. Se dice que el chamá n que nace para su rol
tiene má s huesos o dientes que los demá s.
FIGURA 3-5. Raíz de ginsén.
FIGURA 3-6. Tazó n de raíces de ginseng y otros productos de ginseng.

muestra una fotografía que se tomó en una bot(mica, y muestra amuletos de cuentas de ojo
que se usan en una cuerda o cadena alrededor del cuello, la muñ eca o la cintura para
proteger a un individuo. Los griegos suelen usar la cuenta de ojo azul para protegerse El
rnal occhio es usado por personas de ascendencia italiana: el rnano rnilagroso por los
mexicanos, el rnano negro por los bebés puertorriqueñ os, la Mano de Dios por los judíos, el
ayn por las culturas á rabes, el Thunderbird por los indios Hopi y el Thunderbird por los
indios Hopi. cabello anudado o fragmentos del Corá n por parte de la gente del sur de Asia y
cintas rojas por los judíos de Europa del Este. Los chinos usan jade para protegerse de las
enfermedades. Cuando el objeto de jade verde o rojo se decolora o se vuelve marró n, se
reemplaza porque la persona tiene estado expuesto al mal de ojo u otra enfermedad. La
figura 3-4 muestra varias pulseras y amuletos de jade. Esta fotografía fue tomada en una
joyería china en el barrio chino de San Francisco. Varias culturas tradicionales usan
sustancias alimenticias para proteger la salud. Mucha gente come ajo crudo o en iones o
usarlos alrededor de sus cuellos para prevenir enfermedades. Los miembros de los grupos
étnicos griego, italiano y nativo americano pueden colgar cebollas y ajos en sus hogares
para protegerse. Durante mucho tiempo se ha pensado que la sopa de pollo, un remedio
judío, protege la salud y acelera la recuperació n. Nervo forza es un tó nico vitamínico
guatemalteco de uso comú n en América Central. Los chinos tradicionales comen huevos de
"1000 añ os" para prevenir enfermedades. La má s famosa de todas las hierbas chinas es el
ginseng (Panax schinseng), que se deriva de la raíz de una planta que se asemeja a una
figura humana. La figura 3-5 muestra una raíz típica de ginseng. El ginseng ha sido
venerado durante miles de añ os como una panacea general. Conocido como un
"adaptó geno", el ginseng tiene muchos propó sitos medicinales; naturalmente "adapta" las
funciones vitales del sistema humano para compensar las condiciones adversas como el
estrés, la desnutrició n y el deterioro asociado con el envejecimiento. El ginseng es una raíz
ligeramente amarga que se usa para promover la secreció n de fluidos corporales y se
recomienda para má s de 25 problemas médicos. Se usa comú nmente para la anemia, la
indigestió n, la impotencia, la depresió n, para reponer energía y para mejorar el sueñ o. Al
"construir la sangre" y estimular las energías de los ó rganos vitales, se pretende equilibrar
el yin y el yang en todo el cuerpo. El ginseng debe prepararse en loza y no en metal porque
el metal destruirá sus propiedades curativas. El ginseng está contraindicado en pacientes
con exceso de calor. La figura 3-6 muestra un tazó n de raíces de ginseng y otras
preparaciones de ginseng. Finalmente, muchos objetos religiosos se usan para proteger a
las personas de enfermedades. La Virgen de Guadalupe es la patrona de México. Se cree que
protegerá a las personas y sus hogares del mal de ojo. Su imagen está representada en
medallones. El bautismo y la mikve (o bañ o ritual) son prá cticas religiosas que limpian el
cuerpo y el alma. En la tradició n cató lica romana, hay muchos santos que se preocupan
FIGURA 3-7. Tarjetas sagradas

con enfermedades específicas. Las personas pueden usar medallas con el nombre y la
imagen del santo para prevenir el desarrollo de un problema. La figura 3-7 muestra tarjetas
sagradas con imá genes de santos. Estas imá genes se utilizan para curar y proteger a las
personas de enfermedades. Los gris-gris son símbolos del vudú ; pueden tomar una
variedad de formas y usarse para proteger o dañ ar a una persona. Muchas prá cticas
médicas asiá ticas tradicionales se está n volviendo má s reconocidas en los Estados Unidos.
Estos incluyen la acupuntura, la acupresió n (shiatsu) y las hierbas medicinales. Se analizan
má s adelante en este capítulo. Ademá s de los curanderos tradicionales, la medicina
quiroprá ctica, la medicina osteopá tica, la homeopatía, la naturopatía, la hidroterapia y la
aromaterapia son otros importantes sistemas médicos alternativos. Está má s allá del
alcance de este libro discutirlos. Se dirige al lector a la bibliografía al final de este capítulo.
Específico
Perspectivas transculturales
En esta secció n, se examinan algunas perspectivas transculturales, incluidas algunas

creencias comunes con respecto a la salud y la enfermedad. En esta secció n también se
analizan algunas estrategias que se pueden aplicar para mejorar la atenció n de los
pacientes. La intenció n es sensibilizar al lector sobre las grandes diferencias entre los
principales grupos étnicos de los Estados Unidos. Está má s allá del alcance de este libro
incluir a todos los grupos étnicos; se remite nuevamente al lector a la bibliografía al final de
este capítulo.
Afroamericano
Los afroamericanos constituyen un grupo étnico heterogéneo, por lo que es imposible

hacer generalizaciones porque no existe un paciente afroamericano prototípico. Los
afroamericanos viven en todas las á reas de los Estados Unidos y está n representados en
todos los grupos socioeconó micos, con un nú mero desproporcionado que vive en la
pobreza. Cualquier paciente en un nivel socioeconó mico bajo se preocupa por mantener la
dignidad y la autonomía, y esto nunca debe verse comprometido a los ojos del clínico.
Ademá s, una actitud respetuosa puede ser de gran ayuda para ganarse la confianza de
cualquier paciente. Esto es especialmente cierto para muchos pacientes afroamericanos, así
como para pacientes de otros grupos que son pobres y temen que no será n tratados con
respeto. Es importante dirigirse al paciente con el título apropiado, como Dr., Miss, Ms., Mr.,
o Ј Mrs.. En muchas poblaciones del centro de la ciudad, la falta de acceso a una atenció n
médica de calidad tiene consecuencias perjudiciales particulares que afectan a muchos
afroamericanos. Un resultado alarmante es que
Capítulo 3 Atenció n de pacientes en una sociedad culturalmente diversa 6:3

muchas enfermedades prevenibles a menudo progresan a etapas potencialmente mortales.
Algunas enfermedades, como la diabetes mellitus y la hipertensió n, son muy prevalentes
entre los afroamericanos. En consecuencia, al examinar a un paciente afroamericano,
independientemente de su nivel socioeconó mico, el médico debe detectar estas
enfermedades y educar tanto al paciente como a su familia. Debido a los estereotipos de los
medios, los afroamericanos pueden reaccionar negativamente a una prueba de detecció n
general del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o al abuso de sustancias. Los
médicos deben abordar esto con sensibilidad y reservar esta prueba para el segmento de la
comunidad afroamericana que está en riesgo. Tradicionalmente, en Á frica se ha atribuido la
enfermedad a varias causas, principalmente a los demonios y espíritus malignos. Las
creencias sobre el papel de los espíritus en causar enfermedades pueden persistir. Los
patrones dietéticos son particularmente importantes para investigar en el paciente
afroamericano. Ciertos alimentos étnicos, como el arroz, el plá tano, el ñ ame y la okra,
tienen profundas raíces culturales y, si es posible, no deben eliminarse de la dieta. Otros
alimentos étnicos, como las coles y los nabos, que suelen estar muy sazonados con sal y
carne curada, pueden plantear un problema de salud. Sin la sal, estos alimentos son partes
saludables de una dieta. El consumo de almidó n de Argo tiene una base histó rica. Los
esclavos comían arcilla y tierra, pues se les había enseñ ado que estos eran ricos en hierro y
otros minerales. Algunos afroamericanos, incluso hoy en día, consumen almidó n de Argo
como sustituto de la arcilla y fuente de minerales. Así como la cultura define la salud y la
enfermedad, también define las prá cticas aceptables de atenció n y tratamiento de la salud.
Todas las culturas ofrecen remedios caseros como parte del cuidado personal. Para algunos
afroamericanos, la siguiente es una lista parcial de remedios caseros: • Cataplasmas para
combatir infecciones • Tés de hierbas • Té de limó n caliente con miel para los resfriados •
Toddies calientes para los resfriados y la congestió n • Cebollas crudas colocadas en los pies
en casos de fiebre • Colocar la membrana blanca de un huevo crudo sobre el hervor para
que hierva. • Aceite alcanforado caliente y emplasto de mostaza en el pecho para la
congestió n del pecho. • Ajo colocado en una persona enferma o en la habitació n de la
persona para eliminar los malos espíritus.
Hispanos/Latinos El grupo minoritario de má s rá pido crecimiento en los Estados Unidos

comprende a los pueblos de habla hispana de varias partes del hemisferio occidental:
Puerto Rico; Cuba; Repú blica Dominicana, México y otros países centroamericanos; y
América del Sur. Los latinos que residen en los Estados Unidos son uno de los grupos
étnicos má s jó venes. En el Censo 2000, el 35,7% de los hispanos/latinos tenían menos de
18 añ os. Los demó grafos predicen que, dada la corta edad de los latinos, su alta tasa de
fertilidad y sus patrones migratorios, para el 2010 los latinos se convertirá n en el grupo
étnico má s grande de los Estados Unidos, representando el 42% de la població n. Aunque
unidos por un idioma comú n y agrupados por sus apellidos en españ ol, el grupo latino tiene
una gran heterogeneidad y diversidad en sus diferentes tradiciones. Aunque el españ ol no
tiene dialectos, muchas palabras pueden tener diferentes significados para varios grupos
latinos, dependiendo de su comunidad de origen. La prevenció n de enfermedades es una
prá ctica comú n que se logra frecuentemente con la oració n, el mantenimiento de reliquias
en el hogar y el uso de amuletos o medallas religiosas. La Figura 3-8 muestra algunos
amuletos religiosos; La figura 3-9 muestra una variedad de rosarios y cuentas de buena
suerte colgando en primer plano y aceites má gicos y elixires en segundo plano. Estas
fotografías fueron tomadas en una botá nica en la ciudad de Nueva York. Los latinos, como
otros grupos tradicionales, son conocidos por tener una unidad familiar muy unida, la
familia. Las familias latinas tienen fuertes lazos y han mantenido muchas de las cualidades
del sistema de familia extensa. Pueden tener un gran temor de ser hospitalizados y, por lo
tanto, separados de sus familias. A los que solo hablan españ ol les preocupa no poder
comunicarse con el personal médico cuando se necesite ayuda. Tienen un sentido de
obligació n hacia los demá s y se espera que sean responsables de todos los miembros de la
familia. No es raro que un paciente de 90 añ os que no habla inglés sea acompañ ado al
hospital por sus hijos, nietos, bisnietos y hasta tataranietos. La toma de decisiones es
también un asunto de familia. Nunca presione al paciente para que tome una decisió n.
Permita que el paciente tenga tiempo para discutir un problema con su familia.
64. SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTAR
FIGURA 3-8.
Amuletos religiosos.
FIGURA 3-9. Cuentas, rosarios y aceites má gicos.
Es comú n que los residentes estadounidenses hispanos/latinos de primera y segunda

generació n, al igual que muchos otros grupos de inmigrantes, consideren las instituciones
de atenció n médica con cierta desconfianza. Al atender a un paciente hispano/latino, es
imperativo que el médico tenga en cuenta a la familia. Algunos hispanos/latinos (má s a
menudo los ancianos, los inmigrantes recientes y los menos educados) todavía creen en los
curanderos(as), espiritistas o santeros, que son los médicos holísticos, familiares y
consejeros espirituales. Estos espiritistas creen que la enfermedad es causada por un acto
intencional de Dios, fuerzas sobrenaturales o la mala voluntad de otros, y enfatizan la
curació n a través de ceremonias religiosas o médicas, pociones y amuletos. Utilizan
variedad de yerbas (hierbas, especialmente tés), amuletos, masajes y rituales má gicos. Las
limpias, o limpieza, se realizan pasando un huevo entero o hierbas seleccionadas atadas
juntas sobre el cuerpo de la persona enferma. Estos curanderos no hacen publicidad, pero
son bien conocidos en sus comunidades individuales y juegan un papel importante en el
cuidado de la salud de los hispanos/latinos. Una yerberia o bot(mica es un recurso
comunitario tradicional para comprar remedios y amuletos tradicionales. La Figura 3-10
muestra recipientes con hierbas y tés exó ticos secos. Nuevamente, observe las influencias
cristianas y á rabes. prá cticas con los médicos. Por esta razó n, cuando se sientan lo
suficientemente confiados para hacerlo, es importante que el proveedor de atenció n
médica reciba esta informació n de manera que el paciente no se sienta irrespetado. Trate
de trabajar con la creencia. Porque muchos Los remedios a base de hierbas son
farmacoló gicamente activos, puede ser necesario pedir al paciente que no los consuma
simultá neamente con los productos farmacéuticos. Suele haber una relació n personal y
cercana entre el paciente y el curandero. Al utilizar el conocimiento médico y adaptarlo a la
creencias del paciente, el médico puede ganarse la confianza del paciente y mejorar la
cooperació n. Las velas juegan un papel importante en la curació n tradicional. Las velas
votivas son para d deidades o santos o para solicitudes específicas, como dinero, amor,
salud y éxito. Se encienden las velas y se recitan oraciones. La figura 3-11 muestra algunas
de las velas a la venta en una botella. Dos valores importantes en la cultura latina son el
respeto y la dignidad. El respeto se demuestra a un paciente hispano/latino cuando el
proveedor de atenció n médica se viste con el atuendo tradicional de la profesió n esperada
por el paciente latino y comunica una
FIGURA 3-11.
Velas votivas.
FIGURA 3-10. Hierbas y tés exó ticos secos en una botnica.
interés por su vida y su salud. Los hispanos/latinos también disfrutan de una breve
conversació n social antes de hablar sobre su enfermedad. Esto ayuda a desarrollar un
sentido de confianza. La creencia en la santerfa se originó hace má s de 400 añ os en Cuba a
partir de las tradiciones del pueblo africano yoruba de Nigeria y Benin. Estas personas
fueron transportadas a Cuba para trabajar como esclavos en las plantaciones de azú car.
Desde Cuba, este culto religioso se extendió a las islas vecinas ya los Estados Unidos: llegó a
Nueva York a fines de la década de 1940. La santería combina elementos de las creencias de
Á frica occidental con el catolicismo romano. Una vez que fue solo una religió n de gueto,
Santerfa tiene un nú mero creciente de profesionales de clase media, incluidos blancos,
afroamericanos, latinos y asiá tico-americanos. Los seguidores creen en un Ser Supremo
pero también en divinidades africanas conocidas como orishas, cada una de las cuales
representa una característica humana, como el poder, y un aspecto de la naturaleza, como
el trueno. Cada una de estas deidades es adorada a imagen de un santo cató lico. Hay varios
orishas relacionados con problemas de salud: el orisha Chango está vinculado a Santa
Bá rbara*, quien es la diosa del trueno, el relá mpago y la muerte violenta; orisha Bacoso,
con San Cristó bal (infecciones); orisha Ira, con San Antonio (fertilidad). Las estatuas de
santos o deidades se compran comú nmente para el hogar. Las Figuras 3-2 y 3-12 muestran
algunas estatuas religiosas vendidas en una botnica. Los creyentes oran a estos ídolos para
que intervengan ante Dios para mejorar sus vidas y obtener bendiciones. Muchos de estos
ídolos se utilizan para oraciones por la salud. Note los elementos africanos mezclados con
el catolicismo en los ídolos. La figura sentada con la corbata roja es Maximó n, un
guatemalteco que se cree que tiene poderes para producir salud, tranquilidad, protecció n,
felicidad, riqueza y un mejor desempeñ o sexual. La figura de pie con traje negro a la
derecha es el médico venezolano, Dr. José Gregorio Herná ndez Cisnero. Era conocido por
sus milagros relacionados con la salud y los pacientes le rezan por su salud. La figura de la
tú nica rosa rojiza y dorada con la corona es la famosa estatua del Niñ o Jesú s de Praga
(también, Atacha), conocido en españ ol como El Niñ o Jesú s de Praga (también, Atacha). La
Figura 3-13 muestra al orisha Chango.
* Al padre de Santa Bá rbara le cayó un rayo cuando la decapitaba por su fe.
FIGURA 3-12. Santer religioso[a estatuas.
FIGURA 3-13. El orisha Chango a la Izquierda.
Hay una jerarquía muy estructurada en la prá ctica de la Santerfa. A cargo está el babalow;
le sigue el presidente, el médium principal; y el tercer practicante es el santero. Se dice que
el santero, un miembro importante y respetado de la comunidad latina, posee el poder
má gico de los orishas, conocido como ache. Devociones rituales que involucran ritmos y
bailes africanos; ofrendas de alimento y sacrificio de animales; adivinació n con conchas,
huesos y huevos; estados de trance; y se cree que otros ritos revelan las fuentes de los
problemas y ayudan a resolverlos. Durante el ritual, el santero se viste con tú nicas blancas
con collares y pulseras de cuentas. La santerfa se puede practicar en casas, parques,
escaparates o só tanos. La partera o la cornadrona es la partera tradicional o partera
tradicional de la cultura latina. Estas mujeres se describen como cá lidas, cariñ osas y
cooperativas. Su funció n es dar consejos a las mujeres embarazadas, tratar a las mujeres
embarazadas por enfermedades con hierbas y masajes, y estar presentes durante el trabajo
de parto y el parto. Las mujeres ofrecen apoyo tanto emocional como instrumental durante
y después del parto. La mayoría de las parteras tienen salas de parto en sus casas. Hay
varias enfermedades tradicionales o ligadas a la cultura de los latinos. Una enfermedad
ligada a la cultura es aquella que está culturalmente definida. Puede o no tener un
equivalente desde una perspectiva médica occidental. El trauma emocional y las emociones
fuertes se reconocen en toda América Latina como causas de enfermedad. Condiciones
tales como mal de ojo, mal de ojo, ataque de nervios, susto, male aire y caida de mollera son
ejemplos de síndromes latinos "ligados a la cultura". El mal de ojo* es el resultado de
peligrosos desequilibrios en las relaciones sociales; la enfermedad se atribuye a la "mirada
fuerte" de una persona envidiosa. La fiebre, el insomnio y los dolores de cabeza son
síntomas comunes. Ernpacho, o malestar estomacal, ocurre cuando un paciente latino está
estresado psicoló gicamente durante o inmediatamente después de comer. El síntoma
principal es una sensació n de "bola en el estó mago" asociada con dolor abdominal. El
ataque de nervios se manifiesta por un estallido repentino de gritos o palabrotas,
acompañ ado de una variedad de síntomas que incluyen disnea, opresió n en el pecho,
pérdida de memoria, temblores, sensació n de calor, palpitaciones, mareos y parestesias;
puede estar acompañ ada de, o debido a, hiperventilació n. A menudo se ve cuando el
paciente se enfrenta a eventos vitales estresantes, como un accidente, una enfermedad
grave aguda, un funeral o una muerte. Durante el episodio, la persona puede caer al suelo
con convulsiones o permanecer inmó vil. Un ataque de nervios puede progresar a susto, que
es una condició n prolongada que experimenta un paciente después de haber estado
expuesto a un evento traumá tico. El paciente está deprimido, carece de interés por vivir, es
introvertido y tiene una alteració n de los há bitos alimentarios e higiénicos. El susto, un
estado de fuga no cinético, es una reacció n de estrés comú n y puede describirse en parte
como un estado de desorientació n y confusió n. Las oraciones rituales y los remedios
herbales son el tratamiento comú n. Se dice que el mal aire, o mal aire, causa dolor,
espasmos faciales y pará lisis en los niñ os. A las madres les preocupa que sus niñ os
pequeñ os desarrollen aire caliente cuando se exponen al aire frío. Por lo tanto, es
importante
Algunos grupos también lo utilizan para referirse a enfermedades oculares reales.
mantener a los niñ os latinos cubiertos durante un examen. Caida de rnollera, o fontanela
caída, afecta a los infantes; la fontanela se desplaza de su posició n normal en la parte
superior de la cabeza. La diarrea y la inquietud son síntomas asociados. Es importante
reiterar que las creencias en la curació n popular no se pueden generalizar a todos los
latinos. Estas creencias tradicionales varían de generació n en generació n y dependen en
gran medida del grado de asimilació n a la cultura dominante.
Asiá tico-americanos Los asiá tico-americanos ponen mucho énfasis en la obligació n, la

autoridad y el honor. Los que han deshonrado a sus familias, en consecuencia, sufren la
culpa. Esta culpa puede transformarse en enfermedad psicosomá tica, que es comú n en esta
cultura. Los pacientes asiá tico-americanos rara vez se quejan de dolor. Pueden sufrir con
eso, pero sus quejas son pocas. Si el proveedor de atenció n médica sospecha que un
paciente tiene dolor, es adecuado preguntar si hay dolor presente. En general, después de
que se le pregunte, el paciente reconocerá el dolor. Los chinos de la generació n anterior
tienden a no mostrar sus emociones abiertamente a los extrañ os. Tampoco suelen aceptar
con comodidad cualquier tipo de contacto físico reconfortante, como tocarse el hombro o la
mano, como forma de empatía. A diferencia de los chinos o japoneses, en la cultura coreana
tocar es comú n entre hombres y mujeres. De hecho, es mucho má s comú n que en las
culturas occidentales. Los títulos son importantes en la comunicació n con el paciente
japonés, al igual que con otros grupos. El apellido familiar suele escribirse primero. La
reverencia es muy comú n e indica respeto, se usa al saludar y al irse. Evitar el contacto
visual, particularmente en el paciente japonés mayor, demuestra respeto. Otro aspecto de
tratar con pacientes japoneses o coreanos se relaciona con la pregunta "sí-no" y el uso poco
frecuente de la palabra "no". La mayoría de los japoneses y coreanos mayores sienten que
responder "no" pone a la persona a la defensiva. Por lo tanto, pueden responder "sí", lo que
significa que entienden, no necesariamente respondiendo afirmativamente a la pregunta.
Asentir con la cabeza generalmente indica atenció n del paciente japonés y no
necesariamente acuerdo. Con algunos pacientes japoneses, como en otras culturas, reírse a
menudo es una señ al de vergü enza. Los entrevistadores requieren paciencia y es posible
que deban proceder con má s lentitud al interrogar al paciente asiá tico sobre informació n
íntima, como el comportamiento sexual. Por lo general, es mejor evitar el humor al
entrevistar a un paciente japonés, especialmente a un paciente mayor. Muchos
estadounidenses de origen asiá tico creen en la medicina tradicional y desconfían de la
medicina occidental. Algunos estadounidenses de origen asiá tico todavía aceptan la teoría
de la enfermedad "frío-calor". Otro ejemplo del equilibrio de las fuerzas internas se ve en la
creencia china en el yin y el yang. Todo en el mundo se compone de fuerzas yin y yang. La
clave de la buena salud es el equilibrio entre el yin y el yang; Las hierbas chinas y la
acupuntura ayudan a restablecer este equilibrio. Un problema comú n entre los pacientes
chinos está relacionado con la medicació n. Segú n la medicina tradicional china, una dosis
de un remedio a base de hierbas suele "curar" una enfermedad. Las recetas de
medicamentos occidentales pueden requerir dosis mú ltiples durante períodos má s largos.
Los pacientes chinos pueden tener dificultades para cumplir con este horario. Es
responsabilidad del médico explicar cuidadosamente esta diferencia en la terapia "médica".
La Figura 3-14 es una fotografía tomada en una farmacia tradicional de hierbas en San
Francisco; muestra frascos que contienen hierbas medicinales chinas. Astas de ciervo,
mercurio, caparazones de tortuga, toro
FIGURA 3-14. Hierbas medicinales chinas.
|" ,
testículos, carne de serpiente, caballitos de mar y cuernos de rinoceronte son otras curas
chinas populares. El entrevistador debe respetar la creencia del paciente y, al intentar
comprenderla, estará equipado para brindar una mejor atenció n. Muchos chinos y
vietnamitas, como otros, tienen un miedo intenso a ser admitidos en un hospital occidental.
Esta ansiedad proviene de la barrera del idioma, la imposibilidad de encontrar un
traductor, el miedo al aislamiento de la familia, las diferentes prá cticas e incluso la comida.
Muchos asiá ticos del sudeste son intolerantes a la lactosa. Explicar en detalle el plan de
tratamiento al paciente y a los miembros de la familia. Si se necesita un intérprete,
asegú rese de que el intérprete hable el mismo dialecto. Al igual que otras culturas
tradicionales, los estadounidenses de origen asiá tico tienen varios síndromes ligados a la
cultura importantes: hwa-byung, taijin kyofusho, hsieh-ping, amok, wagamama, shinkei-
shitsu y koro. Hwa-byung es un trastorno somá tico y psicoló gico comú n y mú ltiple que se
observa generalmente en mujeres coreanas casadas. El dolor epigá strico es el síntoma de
presentació n; se teme que el dolor lleve a la muerte, y el insomnio, la disnea, las
palpitaciones y los dolores musculares son síntomas asociados. A menudo parece que la ira
es la causa precipitante. Taijin kyofusho es un síndrome en pacientes japoneses en el que
los pacientes se quejan de que las partes o funciones de su cuerpo son ofensivas para los
demá s. Hsieh-ping es un estado similar al trance en el que los pacientes chinos creen que
está n poseídos por un pariente o amigo muerto a quien han ofendido. Amok, que afecta a
los hombres malayos. es una ola repentina de ataques violentos contra personas, animales
y objetos. Wagamama se observa en pacientes japoneses y presenta un comportamiento
infantil apá tico con arrebatos emocionales. Shinkeishitsu es una forma de ansiedad severa
y neurosis obsesiva que se observa en pacientes japoneses jó venes. Koro, un nombre de
origen malayo, es una condició n delirante que se observa en pacientes masculinos del
sudeste asiá tico y chino; el paciente de repente agarra su pene, temiendo que se retraiga
hacia su abdomen y finalmente le cause la muerte. Con frecuencia se pide a los miembros
de la familia que sostengan el pene. Este trastorno puede continuar durante varios días. La
condició n puede estar relacionada con otra creencia asociada llamada "ansiedad del
semen", en la que el paciente siente que tiene una deficiencia de semen, lo que se cree que
es una condició n fatal.
Indios asiá ticos
Los indios asiá ticos son personas de India, Pakistá n. Nepal, Bangladesh y Sri Lanka. Aunque
la mayoría de los indios asiá ticos hablan bien inglés, algunos modismos pueden generar
confusió n. Los grupos religiosos má s comunes entre los indios asiá ticos son los hindú es, los
musulmanes y los sikhs. Los hindú es creen que la vida es un círculo continuo sin principio
ni fin. También hay una fuerte creencia en la astrología. La familia hindú es una unidad muy
fuerte, y las decisiones sobre el cuidado de la salud generalmente las toman los miembros
mayores de la familia. La vaca se considera sagrada; comer carne de res o de ternera, por lo
tanto, está estrictamente prohibido. Los musulmanes siguen las enseñ anzas de Mahoma y
el Islam. Los principios fundamentales del Islam son la generosidad, la justicia, el respeto, la
limpieza y la honestidad. Está terminantemente prohibido fumar y el consumo de alcohol,
carne de cerdo o manteca de cerdo. La educació n sexual, las autopsias y la cremació n
también está n comú nmente prohibidas. Los pacientes musulmanes mayores pueden tener
una actitud fatalista, lo que puede interferir con el cumplimiento de la terapia médica. Las
mujeres musulmanas usan un velo sobre la cabeza cuando está n en presencia de hombres
fuera de la familia y prefieren a las mujeres proveedoras de atenció n médica. En algunos
casos, si el esposo de una paciente está presente, se puede permitir que un médico
masculino examine a la paciente. El sijismo comenzó en el siglo XV en el norte de la India.
Los sijs creen en un solo Dios y en la reencarnació n. Los sijs bautizados no se cortan el pelo
y no fuman ni beben alcohol; muchos son vegetarianos. Un saludo sij tradicional, similar al
de otros indios asiá ticos, es con las palmas de las manos juntas frente al pecho. Por lo
general, las mujeres no se dan la mano y el contacto visual puede considerarse una falta de
respeto. La població n asiá tico-india depende en gran medida de una farmacopea de amplio
alcance. Los remedios pueden provenir de casi cualquier sustancia natural. La medicina
ayurvédica es el antiguo sistema médico indio; enseñ a que el desequilibrio en los humores
del cuerpo da como resultado la enfermedad. El tratamiento es restablecer el equilibrio.
Aunque la medicina occidental es reconocida en la India, se estima que hay cerca de 4000
personas por cada médico enseñ ado en Occidente. Es importante que el médico reconozca
que el sabor y la comida son partes importantes de las creencias asiá tico-indias. Se cree que
cada sabor tiene propiedades especiales: el dulce aumenta la flema y aplaca el hambre y la
sed; el á cido aumenta la salivació n y mejora la digestió n; la sal purifica la sangre; la comida
picante provoca el apetito; comida amarga
estimula el apetito y aclara la tez. El estudio de las medicinas es má s importante que el

estudio de la enfermedad: el curandero tradicional se ocupa de los síntomas y
normalmente ignora la enfermedad.
Nativos americanos Los nativos americanos constituyen un grupo heterogéneo que

comprende má s de 400 naciones reconocidas a nivel federal. Los indios americanos, los
aleutianos y los inuits (e inupiats)* son los grupos má s grandes de nativos americanos. La
creencia tradicional sobre la salud es que refleja vivir en total armonía con la naturaleza y
tener la capacidad de sobrevivir en circunstancias extremas. Las personas deben tratar sus
cuerpos con respeto. Muchos nativos americanos creen que existe una razó n para cada
enfermedad; enfermedad es el precio pagado por algo malo que ha ocurrido o ocurrirá .
Varias tribus asocian la enfermedad con los espíritus malignos, la enfermedad también
puede ser el resultado de romper un tabú o el ataque de un fantasma o una bruja. El
curandero tradicional es el curandero o curandero. A menudo, el curandero o curandera
utiliza la meditació n y las bolas de cristal. De vez en cuando, el curandero o la curandera
utiliza la raíz de estramonio para producir un trance que le permita tratar mejor al
paciente. La causa de la enfermedad se diagnostica mediante tres tipos de adivinació n:
movimiento de la mano, observació n de estrellas y escucha. El canto es una parte
importante del proceso. Muchos nativos americanos también creen en la brujería. Los
remedios a base de hierbas y un acto de purificació n son pasos importantes para curar la
enfermedad. Dos problemas importantes de los nativos americanos son el abuso del
alcohol y la violencia doméstica. El abuso del alcohol es un problema de salud crítico que
está muy extendido y es inmensamente costoso para la comunidad nativa americana. En el
hogar nativo americano tradicional má s antiguo, el abuso del alcohol no era comú n.
Actualmente, la violencia doméstica es un problema importante y con frecuencia está
relacionada con el abuso del alcohol. La tasa de suicidio también es alta entre esta
població n. Ademá s, existe una mayor proporció n de muertes posnatales entre los nativos
americanos, presumiblemente porque las mujeres tienen una atenció n prenatal
inadecuada.
El Pueblo Judío Aproximadamente 6 millones de judíos viven en los Estados Unidos. Hay
dos grandes grupos: los Ashkenazirn, cuyos orígenes se remontan al este o norte de
Europa, y los sefardíes, cuyos orígenes son de los países mediterrá neos o de la península
ibérica. La mayoría de los judíos en los Estados Unidos siguen las tradiciones Ashkenazi.
Los Ashkenazi está n vinculados lingü ísticamente a través del yiddish, y los sefardíes está n
vinculados por el ladino, el españ ol, el portugués, el francés o el á rabe. En los Estados
Unidos, existen tres divisiones principales del pueblo judío, basadas en la adhesió n a las
prá cticas tradicionales y la interpretació n de la ley judía: ortodoxa, conservadora y
reformista. Aunque la mayoría de los judíos se visten de manera indistinguible de los
demá s, muchas personas ortodoxas observan la ley judía cubriéndose la cabeza con un
casquete llamado yarrnulke o kipá . Muchas mujeres ortodoxas casadas se cubren la cabeza
con sombreros, pelucas o pañ uelos. Debido a la tradició n, los hombres y las mujeres suelen
estar separados en situaciones sociales. Otra divisió n del pueblo judío es el Hasidirn. Este
grupo se separó de la corriente principal del judaísmo en el siglo XVII para servir a Dios sin
la necesidad de sumergirse en el estudio religioso que era el está ndar en la comunidad
judía de Europa del Este en ese momento. Los jasidim suelen vestir tú nicas o trajes negros
del siglo XVII con sombreros negros. Los hombres se enrollan el cabello en tirabuzones a
los lados de la cara. Los jasidim son generalmente apasionados por su adoració n y se
adhieren estrictamente a las leyes bíblicas. Estas leyes incluyen restricciones con respecto
a los alimentos permitidos (leyes de Kashrut o Kosher*) y alimentos prohibidos (productos
de cerdo o mariscos).
* El pueblo esquimal se identifica por lugar de residencia. Los esquimales orientales viven
desde el este de Groenlandia hasta el norte de Alaska. Los esquimales occidentales viven al
oeste de Alaska: el mar de Bering, la isla de San Lorenzo y el Pacífico norte. Ahora se piensa
que el término esquimal es poco halagü eñ o. Los hablantes del idioma esquimal oriental se
llaman a sí mismos inuit, segú n el idioma inuit que hablan. Aunque el término inuit se ha
usado para describir a todos los esquimales, es apropiado solo para aquellos que hablan el
idioma oriental. En Alaska, los esquimales se hacen llamar inupiat, basado en el dialecto
inupiat del idioma inuit. Los esquimales occidentales ahora se conocen como yupik, segú n
el idioma que hablan. I Las reglas de la dieta kosher ordenan la exclusió n de mariscos y
productos de cerdo. Ademá s, solo se pueden comer pescados con escamas y aletas y solo
ciertos tipos de carne de animales con pezuñ a hendida y que rumian.
El sá bado es un día de descanso estrictamente observado. Al programar citas, tenga en

cuenta el sá bado y no programe pruebas o visitas a la clínica desde el viernes por la tarde
hasta después del sá bado por la noche. Muchos judíos religiosos no usan nada eléctrico en
sá bado. Por lo tanto. cuando visite a una persona judía religiosa en el hospital, puede
encontrar que las habitaciones está n oscuras porque no se les permite encender las luces:
sin embargo, puede encenderlas. A pesar de las muchas reglas del judaísmo ortodoxo, la
salud siempre es lo primero. Incluso en los días de ayuno, se pueden tomar pastillas y se
permite comer a los enfermos y ancianos. Muchas festividades judías no está n marcadas en
los calendarios. Pregú ntele al paciente acerca de ellos cuando programe pruebas para
determinar si las vacaciones presentará n un problema con las citas. Muchos judíos pueden
querer consultar a su rabino antes de realizarse una determinada prueba o tomar algú n
tipo de medicamento. Esto no debe malinterpretarse como una desconfianza hacia el
proveedor de atenció n médica; a menudo tiene una motivació n cultural. Hay varias
condiciones genéticas que existen con mayor frecuencia en la població n judía. Estos
incluyen la enfermedad de Tay-Sachs, la enfermedad de Gaucher, el síndrome de Bloom, la
ataxia-telangiectasia, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la fiebre mediterrá nea familiar,
la trombastenia de Glanzmann, el pénfigo vulgads, la policitemia vera y la enfermedad de
Niemann-Pick. Cuando muere un judío ortodoxo. el cuerpo nunca se deja solo desde el
momento de la muerte hasta el entierro; Los amigos y familiares ortodoxos orará n
alrededor del cuerpo. El cuerpo no está embalsamado y el entierro suele ser dentro de las
24 horas. Una excepció n a esta regla sería si la muerte ocurriera un viernes por la noche (el
sá bado); el entierro sería entonces el domingo. Por lo general, no se permiten las autopsias,
a menos que sean aprobadas por el rabino de la familia. El grupo principal objetivo de la
aniquilació n en la Segunda Guerra Mundial fue el pueblo judío. Debido a estas experiencias,
los pacientes judíos, especialmente la generació n inmigrante mayor, pueden manifestar
mayor incomodidad, miedo y ansiedad cuando está n confinados en un hospital y cuando se
toman decisiones sobre ellos. Para obtener má s informació n, consulte la discusió n sobre el
trastorno de estrés postraumá tico en el Capítulo 2.
Grupo de Conciencia de Krishna Un grupo importante, pequeñ o y originariamente indio en

los Estados Unidos es el Grupo de Conciencia de Krishna. Sus miembros creen en cuatro
reglas de conducta: (1) no comer carne, pescado o huevos; (2) no sexo ilícito; (3) sin
intoxicantes; y (4) no apostar. Creen que el cuerpo se rige por la pasió n y el alma por la
serenidad. El estilo de vida de Krishna está estrictamente regulado y la enfermedad nunca
debe interferir con estas actividades. Los seguidores buscan asistencia médica solo cuando
está n extremadamente enfermos.
romaníes
La tradició n de los romaníes o gitanos plantea importantes problemas sanitarios. Segú n la

cultura gitana, el origen de todas las enfermedades son los demonios, el mal de ojo, la
ruptura de tabú es y el propio miedo a la enfermedad. Varios tratamientos romaníes
implican transferir simbó licamente la enfermedad a otra persona u objeto. En general, los
gitanos recurren a la atenció n sanitaria organizada só lo en tiempos de crisis. No dudan en
venir al hospital por una enfermedad grave a menudo, la familia extendida o la tribu entera
pueden acompañ ar al paciente. La medicina preventiva y la atenció n de seguimiento rara
vez se utilizan. Las mujeres romaníes son extremadamente reacias a exponerse a los
proveedores de atenció n médica masculinos. Para proteger su anonimato, los gitanos son
reacios a identificarse como gitanos, a menudo usan nombres falsos y es posible que no
proporcionen respuestas veraces a los no gitanos. Sin embargo, una vez que se ha
establecido una relació n de confianza con un proveedor de atenció n médica, muchos
gitanos se sentirá n má s inclinados a confiar en esa persona.
Tradicional
Medicina china
Hay muchas prá cticas médicas tradicionales. De particular interés son los sistemas de
curació n chinos, ayurvédicos y griegos. Debido a las limitaciones de espacio en este
capítulo, se considera un sistema tradicional de curació n, la medicina china, que ha influido
en muchos otros sistemas.
Capítulo 3 Atenció n de pacientes en una sociedad culturalmente diversa 7'1
Hay má s de 10 millones de personas que constituyen el grupo de asiá ticos e isleñ os del
Pacífico, que representan el tercer grupo mayoritario má s grande en los Estados Unidos. El
enfoque chino de la curació n es una tradició n rica y compleja. Enfatiza la importancia de
promover el equilibrio y la armonía en el cuerpo, la mente y el espíritu y se ha convertido
en la base de muchos otros sistemas médicos tradicionales. La medicina china tiene sus
orígenes hace má s de 2500 añ os y todavía se usa para tratar a millones de personas en
China y en todo el mundo. Como resultado, para los curanderos chinos, la medicina
alopá tica es nueva y experimental. La medicina china se basa en la idea de que el sistema
humano es un espejo microcó smico del universo macrocó smico. Ninguna cosa puede
existir sin la existencia de las demá s. Cada persona está sujeta a las mismas leyes que
gobiernan las estrellas, los planetas, los á rboles y la tierra. Tao, a veces traducido como "el
origen infinito", es la ú nica fuente unificada de la que se originaron toda la vida y el
universo entero; es el camino a la realidad ú ltima. Seguir las leyes de la naturaleza es ser
bendecido con buena salud, larga vida y buena fortuna. Dado que la naturaleza es la
manifestació n má s duradera de Tao, gran parte de la terminología tradicional de la
medicina china se deriva de fenó menos naturales, como el fuego y el agua, el viento y el
calor, y la sequedad y la humedad. Cuando los elementos en el cuerpo humano permanecen
en equilibrio, se dice que el "buen tiempo" prevalece en el cuerpo, y el ser humano está
bien tanto física como mentalmente. Tao creó dos fuerzas opuestas, yin y yang, que son los
opuestos que se combinan para crear todo en el mundo. Yin es una fuerza de la oscuridad y
se asocia con cualidades como la feminidad, el frío, el descanso, la pasividad, el vacío, la
interioridad y la energía negativa. Yang es una fuerza de brillo y está asociado con la
masculinidad, el calor. estimulació n, actividad, excitació n, vigor, plenitud, exterioridad y
energía positiva. La tabla 3-2 enumera los aspectos de la polaridad yin y yang. La medicina
china reconoce cinco ó rganos internos yin (corazó n, pulmones, bazo, hígado y riñ ones) y
seis ó rganos internos yang (vesícula biliar, estó mago, intestino delgado, colon, vejiga
urinaria y "triple quemador"). "Triple quemador" es la traducció n al inglés de este ó rgano,
cuya anatomía se desconoce. Se cree que es necesario para la regulació n del agua. La
funció n de los ó rganos yin es producir, transformar y regular las cinco sustancias
esenciales, que se enumeran en el siguiente pá rrafo. La funció n de los ó rganos yang es
recibir, descomponer y absorber aquella parte del alimento que se transforma en las
sustancias fundamentales y excretar la parte no utilizada. La medicina china reconoce las
siguientes categorías de enfermedades: • Exceso de yin por deficiencia de yang • Exceso de
yang por deficiencia de yin • Deficiencia de yang por exceso de yin • Deficiencia de yin por
exceso de yang Hay cinco sustancias esenciales de las que surge la vida y en las que la
armonía y la desarmonía existe: Qi, Shen, Jing, Xue y Jin-Ye. Qi (anglificado como chee) es la
fuerza vital de la vida que late en todo el universo. La idea de Qi es fundamental para el
pensamiento médico chino y ninguna palabra en inglés puede captar su verdadero
significado. En el cuerpo, el Qi tiene cinco funciones principales: es la fuente de todo
movimiento en el cuerpo; protege el cuerpo; es la fuente de la transformació n armoniosa
del cuerpo; mantiene los ó rganos en sus lugares apropiados; y calienta el cuerpo. Hay cinco
tipos principales de Qi: ó rgano, meridiano, nutritivo, protector y ancestral (pecho). Los
meridianos son una parte ú nica de la teoría médica china; son los canales a través de los
cuales el Qi fluye entre los ó rganos, ajustando y armonizando sus actividades. Los
meridianos, que no son vasos sanguíneos, tienen un diá metro de 20 a 50 milimicras (m/) y
unen todas las sustancias y ó rganos fundamentales. Son bilaterales y existen debajo de la
superficie de la piel. Los lugares en los que las ramas alcanzan la superficie de la piel se
designan como sitios de acupuntura. Cada meridiano tiene un punto de entrada y salida; la
energía entra por el punto de entrada y fluye hasta el punto de salida. Hay 12 meridianos
primarios del cuerpo, cada uno de los cuales corre verticalmente, llevando Qi y las otras
cuatro sustancias esenciales a partes específicas del cuerpo. Ninguna parte del cuerpo
carece de Qi; un bloqueo provoca un desequilibrio en el flujo de la fuerza vital. Shen es el
fluido, exclusivo de la vida humana, que es responsable del espíritu, la conciencia, las
emociones y los pensamientos. Se asocia con la fuerza de la personalidad humana. Jing es el
fluido que es la base de la reproducció n y el desarrollo. Xue (schwhey) se mueve en los
mismos canales que el Qi y es similar a la sangre pero es producido por los alimentos,
refinado en el bazo y transportado a los pulmones donde el Qi nutritivo lo convierte en Xue.
Jin Ye es todo
7'2 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
TABLA 3--2. Aspectos de la polaridad yin y yang Aspecto Yin Yang Cuerpos có smicos Tierra
Sol Luna Condició n energética Pasivo Mentalmente activo Dormido Débil Vacío Deficiente
Frío
Agresivo Físicamente activo Despierto Fuerte Lleno Excesivo Caliente
Hora del día Noche Día Estació n Otoñ o Primavera Invierno Verano Polo magnético
Negativo Positivo Temperatura Frío Caliente Velocidad Lento Rá pido
ubicació n del cuerpo
Interior Torso superior Torso inferior Extremidades superiores Extremidades inferiores

Cabeza Pies Lado izquierdo Lado derecho Frente Atrá s Exterior
Género Femenino Masculino Nú meros Par Impar Distancia Cercano Lejos Humedad
relativa Muy hú medo, saturado Seco Claro Oscuro Claro Á cido/base Alcalino Á cido
Velocidad Lento Rá pido Metabolismo Anabolismo Catabolismo Tipo psíquico
Contemplativo Activo Introvertido Extrovertido Amable Robusto
fluidos que no sean Xue. Incluye sudor, orina, saliva, moco, bilis y jugo gá strico. Estas cinco
sustancias esenciales son los fundamentos del sistema médico tradicional chino. Hay dos
conceptos principales en la medicina tradicional china. La primera es que la aparició n de la
enfermedad representa un fracaso en la atenció n preventiva de la salud. La segunda es que
la salud es una responsabilidad compartida a partes iguales por el paciente y el médico. Un
proverbio chino dice: "El médico superior enseñ a a sus pacientes a mantenerse saludables".
En la medicina tradicional china, los médicos tratan al paciente como un sistema completo
en lugar de tratar con partes separadas, como es comú n en la medicina occidental. Una
creencia importante es que la mente se dedica a controlar y guiar la energía para sanar y
reparar el cuerpo. La medicina china es un sistema para preservar la salud y curar
enfermedades que trata la mente, el cuerpo y el espíritu como un todo.
Mientras que el clínico occidental comienza con un síntoma e intenta buscar la causa de
una enfermedad específica, el clínico chino dirige su atenció n al paciente en su totalidad y
forma un "patró n de desarmonía". Este patró n describe la situació n de "desequilibrio" en el
cuerpo del paciente. El clínico chino no pregunta "¿Cuá l A está causando B?" sino "¿Cuá l es
la relació n entre A y B?" Los patrones de desarmonía proporcionan el marco para la
terapia. En la medicina china, una persona no contrae la gripe: una persona desarrolla una
falta de armonía. Si un paciente requiere un antibió tico, se pueden usar hierbas o
acupuntura para disipar la desarmonía. Independientemente de la dolencia, la mente, el
cuerpo y el espíritu deben tratarse como un todo. La curació n se logra reequilibrando el yin
y el yang y restaurando la armonía en toda la persona. El clínico chino tradicional
inspecciona a un paciente en cuatro etapas: mirar, escuchar u oler, preguntar y tocar. La
inspecció n de la lengua y la palpació n del pulso son los dos exá menes má s importantes. Se
cree que la lengua es el indicador má s claro de la naturaleza de la desarmonía. Los chinos
reconocen má s de 100 condiciones diferentes de desequilibrio energético interno, segú n el
color y la textura del "pelo" de la lengua. La condició n de los cinco principales sistemas de
energía de ó rganos se evalú a de acuerdo con sus á reas correspondientes en la lengua. Estos
sistemas son los riñ ones, el hígado, el bazo, los pulmones y el corazó n. En la medicina
tradicional china, el diagnó stico del pulso se evalú a en la arteria radial. Se cree que las
desarmonías del cuerpo dejan una impresió n específica en el pulso. Hay al menos 28 tipos
específicos de anomalías del pulso. El pulso se evalú a ejerciendo una presió n sutil con los
tres dedos medios en tres puntos del pulso radial. Cuando el pulso es fuerte y regular, se
considera que la persona goza de buena salud. El médico chino puede evaluar seis ó rganos
en cada muñ eca. La forma dominante de terapia en la medicina tradicional china es la
acupuntura. La acupuntura es una terapia utilizada para la prevenció n y el tratamiento de
enfermedades y para el mantenimiento de la salud mediante la manipulació n del flujo de Qi
y Xue a través de los canales del cuerpo. Aunque la mayoría de los médicos occidentales
han oído hablar de la acupuntura, pocos la entienden. Los chinos han utilizado la
acupuntura durante má s de 6000 añ os para estimular o despertar el poder natural dentro
del cuerpo. Se estima que hay de 9 a 12 millones de tratamientos al añ o en los Estados
Unidos. La acupuntura implica el uso de nueve agujas finas, cada una con un propó sito
específico. Hay hasta 2000 puntos específicos, cada uno de 3 mm de diá metro, a lo largo de
las líneas meridianas de la piel en las que se pueden insertar estas agujas. La mayoría de los
acupunturistas usan solo 150 de estos puntos. Los chinos tienen diferentes nombres para
cada punto de acupuntura. La figura 3-15 muestra un modelo masculino en el que se
indican los meridianos y los sitios de acupuntura. Las agujas actú an como antenas para
dirigir Qi a los ó rganos del cuerpo. En otras ocasiones, las agujas pueden drenar Qi cuando
es excesivo.
FIGURA 3-15. Meridianos y sitios de acupuntura en modelo masculino.
FIGURA 3-16. Sitios de acupuntura de la oreja.
Dientes inferiores
Frente
Ojo
Amígdala
', Oído medio
Oído interno
Dientes superiores
La acupuntura del oído, conocida como auriculoterapia, es practicada por acupunturistas

chinos tradicionales para el diagnó stico y tratamiento de la desarmonía del sistema de
ó rganos. La figura 3-16 muestra los sitios de acupuntura de la oreja. La auriculoterapia se
basa en el concepto de que hay partes específicas de la oreja que se pueden relacionar con
partes específicas del cuerpo. El conocimiento de las ubicaciones es ú til para la anestesia
quirú rgica de la mayoría de las á reas del cuerpo porque evitará que las agujas se coloquen
cerca del campo quirú rgico. La moxibustió n es una forma específica de acupuntura que usa
hierbas ardientes para estimular sitios de acupuntura específicos. Si una enfermedad no
responde a la acupuntura tradicional, se utiliza la moxibustió n. Las hojas de moxa
(Artemisia chinensis) se enrollan en un palo en forma de cigarro o se pulverizan y se
convierten en un cono. Se enciende la barra de moxa y se sostiene el extremo brillante
sobre el punto vital que se va a tratar; el cono se coloca sobre la piel sobre el sitio de
acupuntura y se enciende, dejando que se queme lentamente hacia la piel. Se usa
moxibustió n
para condiciones en las que hay un exceso de yin y está contraindicado para desarmonías
de calor y exceso de yang. Los chinos han utilizado bolas de hierro para la salud desde la
dinastía Ming, que se remonta a 1368-1644. Originalmente só lidas, las bolas actualmente
son huecas con una placa de sonido dentro de ellas. Cada par tiene uno que produce un
tono alto y el otro un tono bajo. Se cree que las bolas de hierro mejoran la salud y el
bienestar del usuario. Al mover las bolas de hierro con los dedos, se estimulan varios
puntos de acupuntura de la mano, lo que aumenta la circulació n de energía vital y sangre a
los ó rganos internos. Quienes usan estas bolas creen que, con el uso diario, el cerebro se
puede mantener en buen estado de salud con una memoria mejorada, se aliviará la fatiga y
se prolongará la vida. Otro concepto importante en la medicina tradicional china es la
teoría de los cinco elementos, también conocida como las cinco fases (Wu Xing). Esta teoría
intenta clasificar los fenó menos en términos de cinco procesos por excelencia
representados por la madera, el fuego, la tierra, el metal y el agua. Cada fase tiene
cualidades y funciones que describen los diversos procesos en el cuerpo y sus interacciones
con el medio ambiente. Las fases son las siguientes: • Madera: adecuada y recta caracteriza
el hígado, la vesícula biliar, la ira, el sabor amargo y el clima ventoso • Fuego: ascendente y
floreciente; caracteriza el corazó n, el intestino delgado, la alegría, el sabor amargo y el
clima cá lido • Tierra: só lida y tranquila; caracteriza el bazo, el estó mago, la melancolía, el
sabor dulce y el clima hú medo. • Metal: firme y fuerte; caracteriza el pulmó n, colon, dolor,
sabor picante. y clima seco • Agua—hacia adentro y clara; caracteriza el riñ ó n, la vejiga
urinaria, el miedo, el sabor salado y el clima frío Los curanderos chinos tradicionales
utilizan esta teoría para diagnosticar y tratar enfermedades. A menudo trazadas en un
círculo, las cinco fases muestran una unidad en el mundo y en el cuerpo. Hay muchas
condiciones correspondientes a las cinco fases. La tabla 3-3 enumera algunas de las
asociaciones médicamente relevantes. La acupresió n y el masaje también son aspectos
importantes de las artes curativas tradicionales chinas. La acupresió n, o dian hsueh, es la
precursora de la técnica japonesa llamada shiatsu. La acupresió n es la técnica de transferir
energía del cuerpo del terapeuta directamente al sistema del paciente presionando el
pulgar y las manos en las á reas vitales del paciente. La acupresió n implica la aplicació n de
presió n profunda en los mismos puntos a lo largo de los canales utilizados en la
acupuntura. Una vez que se localiza un punto, se aplica presió n rotatoria durante 10 a 15
segundos, se libera y luego se repite tantas veces como el terapeuta lo considere necesario.
El masaje (tui na), por el contrario, se centra principalmente en los mú sculos, la oreja, el
abdomen, los pies y la columna vertebral. El masaje ofrece la energía de la acupuntura, la
serenidad de la meditació n y el refrigerio espiritual. Tui na estimula la circulació n y la
energía dentro del cuerpo. activa y drena la linfa, tonifica los mú sculos y mejora la funció n
nerviosa. La terapia Tui na se acompañ a de ventosas, una técnica llamada ba guan. Ba guan
usa vasos de vidrio o bambú que contienen pequeñ as cantidades de alcohol. Las copas se
aplican a las á reas de la enfermedad y se encienden, creando un vacío en el interior. El
tejido subyacente se hincha y la presió n del vacío extrae energías de calor, humedad o
viento. Esta técnica ha sido adaptada por muchos otros grupos étnicos.
TABLA 3--3. __ __ Madera Fuego Tierra Metal Agua Sabor Agrio Amargo Dulce Picante
Salado I Yinorgan Hígado Corazó n Bazo Pulmones Riñ ó n .Ó rgano Yang Vesícula biliar
Intestino delgado Estó mago Colon Vejiga urinaria _Orificio Ojos Lengua Boca Nariz Oídos I
Tendones Vasos sanguíneos Carne Piel Huesos
La terapia herbal china abarca ocho métodos: sudoració n, vó mitos, purgas, armonizació n,
calentamiento, eliminació n, suplementació n y reducció n. Hay 5767 remedios a base de
hierbas conocidos en la medicina tradicional china, menos del 10% de los cuales se usan
comú nmente en la actualidad. La mayoría se derivan de las plantas. A través de la
experiencia clínica, la medicina china reconoce que cada remedio a base de hierbas tiene
afinidad por un meridiano u ó rgano en particular. Si la enfermedad se debe al calor, se
utiliza el enfriamiento con terapia a base de hierbas; si es por carencia, con medicamentos
que restablezcan. En un manual de remedios herbales chinos, cada hierba se enumera
segú n la parte de la planta utilizada (P), el sabor y la naturaleza (T&N), el meridiano u
ó rgano afectado (M). las acciones (Act), la cantidad y forma de uso (A&F), y las
precauciones y contraindicaciones (C&C). Como ejemplo:* Acorus gramineus (bandera
dulce japonesa) Shichangpu P: Tallo de la raíz T&N: Acrid; ligeramente tibio M: Corazó n,
hígado, bazo Actuar: Abrir orificios y conductos, eliminar esputo, regular Qi, movilizar
sangre, dispersar viento, excretar humedad A&_F: 3-6 g (fresco 9-24 g) como decocció n,
píldora o polvo C&C: Yin menguante con yang creciente, inquietud con diaforesis, tos,
vó mitos de sangre, emisió n espontá nea de semen
La fotografía de la Figura 3-17 se tomó en una farmacia de hierbas tradicional china. Tenga
en cuenta la receta escrita en chino, que es necesaria para comprar estos medicamentos a
base de hierbas. Ha habido un interés creciente en todo el mundo en el uso de ingredientes
naturales para la salud. El té es la segunda bebida má s popular del mundo después del
agua. El té verde representa aproximadamente el 20% de todo el té consumido. Se ha
afirmado que el consumo de té verde puede mantener la salud general del cuerpo,
especialmente de la cavidad bucal. El té verde contiene polifenoles que se inactivan en el
proceso de fermentació n de la producció n de té negro. El té verde se ha consumido en el
Lejano Oriente, donde se han reclamado sus beneficios durante siglos. Los polifenoles del té
verde poseen propiedades antioxidantes y antivirales que explican sus beneficios; estos
beneficios incluyen la reducció n de la presió n arterial, la reducció n del colesterol, la
estabilizació n de la glucosa en sangre, la inhibició n del crecimiento bacteriano y el bloqueo
de muchos agentes cancerígenos. Recientemente, se ha demostrado que los polifenoles
inhiben el crecimiento de Streptococcus mutans, la principal bacteria etioló gica asociada
con la caries dental, y Porphyromonas gingivalis, la bacteria asociada con la enfermedad
periodontal.
FIGURA 3-17. Prescripció n con medicamentos a base de hierbas. Anote la prescripció n en la

parte inferior izquierda.
* Adaptado de Warner JW, Fan, MD: A Manual of Chinese lerbal Medicine: Principles &
Practice for Easy Reference Shambhala Publications, 1996.
Conclusió n
No se puede esperar que los profesionales de la salud sepan todo sobre cada cultura; má s
bien, es importante que sepan que es importante tener en cuenta las consideraciones
culturales en el proceso de tratamiento y la relació n médico-paciente. La medicina
alternativa ha desempeñ ado durante mucho tiempo un papel clave en el cuidado de la
salud de las personas en los Estados Unidos. La mayoría de los proveedores de atenció n
médica no han reconocido la magnitud de estas formas de curació n. Muchas de las terapias
no se basan en ningú n conocimiento médico só lido. Algunos se han derivado de tradiciones
étnicas y populares, cultos semirreligiosos, movimientos metafísicos y grupos de atenció n
médica que se rebelan contra la tecnología y la impersonalizació n percibida de la atenció n
médica del siglo XX. Este capítulo ha presentado al proveedor de atenció n médica la
riqueza de varias de estas terapias alternativas. Idealmente, el médico puede estar mejor
preparado para tratar con pacientes que usan medicina alternativa y con los desafíos de
cuidar a los pacientes en una sociedad multicultural.
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CAPÍTULO
Evaluació n del Estado Nutricional
Hay que comer para vivir, y no vivir para comer.
JUAN BAUTISTA MOLIIRE 1622-1673
La nutrició n es uno de los factores má s importantes que afectan la salud y la enfermedad de

un individuo porque afecta a casi todos los sistemas. Se ha demostrado que los há bitos
dietéticos contribuyen de manera importante a la patogenia de muchas de las principales
causas de muerte en los Estados Unidos. Uno de los problemas nutricionales má s
desafiantes en los Estados Unidos hoy en día es la obesidad. Entre 1976 y 1980 y entre
1988 y 1991, la prevalencia de la obesidad aumentó un 33%. Alrededor de 97 millones de
estadounidenses adultos tienen sobrepeso o son obesos. Hoy, má s del 20% de los
adolescentes tienen sobrepeso. Aproximadamente un tercio de la població n
estadounidense y casi la mitad de las mujeres afroamericanas tienen sobrepeso. La
obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades, incluidas la hipertensió n, la
enfermedad de las arterias coronarias, la diabetes, la artrosis, el cá ncer de mama y
endometrio y la enfermedad hepatobiliar. Hay una mayor conciencia sobre la obesidad,
pero sigue siendo un problema importante. Se estima que el costo total de la obesidad para
la sociedad es de má s de 100 mil millones de dó lares por añ o. La desnutrició n también es
un problema en los Estados Unidos. Las encuestas han demostrado que entre las
admisiones médicas y quirú rgicas generales a los hospitales, aproximadamente el 50% de
los pacientes sufren algú n tipo de desnutrició n. Aproximadamente el 25% puede tener una
enfermedad funcional relacionada con ella, y el 10% puede tener evidencia muy avanzada
de desnutrició n. La desnutrició n es un problema que afecta a una serie de poblaciones
específicas, incluidos los ancianos que viven solos, los pacientes con enfermedades
cró nicas, los adolescentes que comen y hacen una dieta errá tica y los pacientes con cá ncer
recientemente diagnosticados, ya que los protocolos de quimioterapia y radioterapia
pueden promover problemas nutricionales. . Incluso los pacientes obesos pueden sufrir de
desnutrició n, que ocurre con mayor frecuencia como consecuencia del estrés catabó lico.
Los proveedores de atenció n médica tienen una oportunidad ú nica de educar a los
pacientes y ayudarlos a modificar su comportamiento. Má s de la mitad de estos
comportamientos que promueven la salud está n relacionados con la nutrició n. Incluyen
limitar el consumo de sal, reducir el consumo de colesterol, tomar vitaminas y disminuir el
consumo de grasas en la dieta. El profesional de la salud debe tener una só lida
comprensió n de la nutrició n clínica y su impacto en la salud y la enfermedad. La capacidad
de un paciente para recuperarse de una enfermedad o de una cirugía depende con
frecuencia de su estado nutricional pasado y presente. La desnutrició n proteico-caló rica
puede ser importante en la cicatrizació n de heridas, la recuperació n de infecciones, el
desarrollo de ú lceras por decú bito, la ruptura de heridas y la respuesta al tratamiento.
Cinco de las principales causas de muerte en este país (enfermedad cardíaca, cá ncer,
accidente cerebrovascular, diabetes mellitus y aterosclerosis) está n relacionadas con la
dieta. Por lo tanto, conocer lo que comen los pacientes, la adecuació n nutricional de sus
dietas y su estado nutricional clínico es un componente necesario del diagnó stico físico.
Este capítulo fue escrito en colaboració n con Robert F. Kushner, MD, Profesor de Medicina
en la Facultad de Medicina de la Universidad Northwestern.
79
Este capítulo se centra en aquellos aspectos de la historia y el examen físico que

constituyen una evaluació n nutricional. En la actualidad, no existe un conjunto
estandarizado de preguntas sobre la historia dietética o un método para evaluar el estado
nutricional. Bastante. la evaluació n nutricional requiere la integració n de la informació n
obtenida de la historia clínica y el examen físico. A lo largo de este capítulo, se brindan
preguntas enfocadas en la nutrició n y ejemplos de enfermedades relacionadas con la dieta
para ayudar a desarrollar las habilidades de anamnesis y examen físico. El capítulo
comienza con una revisió n de la historia clínica y el examen físico, lo que demuestra la
integració n de la informació n enfocada en la nutrició n. Luego cubre la evaluació n
nutricional de grupos de pacientes seleccionados, seguida de algunas correlaciones
fisiopatoló gicas.
Historial médico
queja principal
A menudo, la queja principal está directamente relacionada con la nutrició n del paciente, lo
que puede afectar el tratamiento y el pronó stico. Las preocupaciones nutricionales má s
comú nmente expresadas son "pérdida de apetito", "pérdida de peso" y "debilidad". Los
cambios en la ingesta dietética y en el peso se encuentran entre los primeros signos de
problemas médicos. Estas quejas deben impulsar una investigació n detallada sobre la dieta
y los síntomas relacionados con la historia de la enfermedad actual.
Historial de la enfermedad actual Después de pedirle al paciente que describa los síntomas
o el problema médico que hizo que buscara atenció n médica, comience a explorar cualquier
relació n dieta-enfermedad que pueda existir. Las siguientes preguntas autodirigidas deben
guiar su consulta: • ¿Contribuye la nutrició n a la causa, la gravedad o el tratamiento de la
enfermedad? Por ejemplo, la diabetes tipo 2 se observa con mayor frecuencia entre
pacientes obesos y responde a la dieta. Se debe investigar el historial de peso corporal y la
dieta del paciente, incluido el contenido caló rico, el patró n y los tipos de alimentos
ingeridos y la relació n con los niveles de azú car en la sangre. • ¿Có mo ha afectado la
enfermedad la dieta y el estado nutricional del paciente? Por ejemplo, un paciente con
disfagia por cá ncer de esó fago normalmente experimenta una dificultad creciente para
tragar alimentos só lidos y vó mitos ocasionales. pérdida de peso y reducció n de la fuerza
muscular. • ¿El paciente ve una relació n entre la dieta y la enfermedad? Por ejemplo, ¿es
consciente un paciente con hipercolesterolemia de que el consumo de grasas saturadas,
á cidos grasos trans y colesterol en la dieta aumenta el colesterol en la sangre, mientras que
el consumo de fibra dietética lo reduce? • ¿Alguna vez se aconsejó al paciente que siguiera
una dieta especial o usara otra terapia nutricional, como suplementos de fó rmula definida,
alimentació n por sonda o nutrició n intravenosa (parenteral)? ¿Cuá les fueron los aspectos
particulares de esta terapia? ¿Cuá l fue la comprensió n del paciente sobre có mo funciona el
tratamiento? ¿Cuá l fue la comprensió n del paciente de su eficacia potencial? Por ejemplo,
un paciente celíaco debe aprender a seguir una dieta estricta sin gluten para controlar la
enfermedad. El paciente debe conocer las fuentes de gluten en la dieta, có mo leer las
etiquetas de los alimentos y có mo hacer sustituciones dietéticas. Esto requiere la
orientació n de un dietista registrado.
Historial del peso corporal El peso corporal es un indicador global de la salud en general.
Preguntar a un paciente si ha experimentado alguna pérdida de peso es una buena
indicació n general de la gravedad o la naturaleza sistémica de los síntomas que presenta,
ya sean agudos o cró nicos. Se ha demostrado que tanto el bajo peso corporal como la
pérdida de peso involuntaria predicen una mayor morbilidad y mortalidad. Aunque la
causa de la pérdida de peso a menudo está relacionada con el problema médico que se
presenta, a menudo no es aparente una causa física identificable. En todos los casos, el
Capítulo 4 Evaluació n del estado nutricional 81
Se deben explorar las razones subyacentes del cambio de peso y definir claramente la
cantidad de pérdida de peso. Las preguntas informativas incluyen las siguientes: "¿Ha
cambiado su peso, ya sea hacia arriba o hacia abajo, en las ú ltimas semanas o meses?" ¿Si es
así, de qué manera?" "¿Cuá nto peso perdiste o ganaste?" "¿Cuá l era su peso antes de que
comenzaran los síntomas?" "¿Durante qué período de tiempo experimentó la pérdida o el
aumento de peso?" "¿Có mo estuvo tu apetito esta vez?" "¿Sabes qué pudo haber
contribuido a tu cambio de peso?" El aumento rá pido de peso suele ser un indicador de
retenció n de líquidos y puede estar acompañ ado de edema o ascitis. Las enfermedades
comunes asociadas con el rá pido aumento de peso incluyen insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad hepá tica y enfermedad renal. Por el contrario, la pérdida de peso
rá pida generalmente significa pérdida de tejido corporal, a menos que el paciente haya
estado sometido a diuresis terapéutica (en cuyo caso el paciente informaría un aumento
notable de la micció n) o esté experimentando deshidratació n (en cuyo caso el paciente
informaría una disminució n de la ingestió n de líquidos). , boca seca, debilidad y mareos). Si
el paciente ha experimentado pérdida de peso, es ú til pensar en términos del porcentaje de
peso perdido durante un período de tiempo específico. Para convertir libras absolutas en
porcentaje perdido, use la siguiente ecuació n simple:
% de cambio de peso = [(peso habitual - peso actual)/peso habitual] × 100
La pérdida de peso involuntaria significativa generalmente se define como má s del 5% del

peso habitual durante los 6 meses anteriores o el 10% o má s dentro del añ o. Cuando un
paciente ha experimentado pérdida de peso, es ú til dirigir sus preguntas hacia las causas
subyacentes. Hay cuatro categorías fisioló gicas para la pérdida de peso: (1) disminució n de
la ingesta caló rica, (2) malabsorció n o mala digestió n, (3) alteració n del metabolismo o
aumento de los requisitos y (4) aumento de las pérdidas o la excreció n (cuadro 4-1).
TABLA 4--1. Categoría
Categorías fisioló gicas asociadas con la pérdida de peso Síntomas
Enfermedades
Disminució n de la ingesta caló rica
Pérdida del apetito (anorexia) o plenitud (saciedad) prematura Cambio en el gusto, boca
seca o dolor en la boca y la lengua Dificultad para masticar o tragar Ná useas o vó mitos
Incapacidad para alimentarse por sí mismo u obtener alimentos Dieta autoimpuesta
Aislamiento social, depresió n Dismotilidad Gingivitis, mala dentició n Gastroparesia

Obstrucció n (esofá gica, gá strica o intestinal) Anorexia nerviosa Cá ncer
Mala digestió n/malabsorció n
Diarrea Heces grasosas y malolientes Cambios en los há bitos intestinales Partículas de

comida en las heces
Insuficiencia pancreá tica Enteritis por radiació n Enfermedad de Crohn Síndrome del
intestino corto Intolerancia a la lactosa Enfermedad celíaca
Deterioro del metabolismo / aumento de los requisitos
Fiebre Aumento o disminució n del apetito
SIDA Neumonía, sepsis Cirugía mayor o traumatismo Hipertiroidismo Enfermedad

hepá tica, renal o pulmonar cró nica Embarazo y crecimiento
Aumento de pérdidas/excreció n
Fístulas que supuran o heridas abiertas Diarrea Aumento de la orina Vó mitos excesivos
Quemaduras Sangrado gastrointestinal oculto (hierro) Hemodiá lisis Diabetes (glucosuria)
Historial médico pasado A medida que los pacientes enumeran sus enfermedades pasadas,
considere el papel de la nutrició n o la dieta en la causa o el tratamiento. Las enfermedades
comunes relacionadas con la dieta incluyen enfermedades cardiovasculares (enfermedad
de las arterias coronarias, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular),
hipertensió n, diabetes, hiperlipidemia, algunas formas de cá ncer y enfermedades
gastrointestinales (GI). Ademá s de preguntar có mo se diagnosticó la enfermedad y qué
tratamiento se brindó , pregú ntele al paciente si recibió asesoramiento dietético o modificó
su dieta en respuesta al diagnó stico. Trate de determinar la comprensió n del paciente del
papel que juega la dieta en la condició n.
Antecedentes quirú rgicos pasados Todos los procedimientos quirú rgicos deben registrarse
en esta secció n, junto con las complicaciones quirú rgicas graves, como fístulas de drenaje,
abscesos, heridas abiertas y pérdida cró nica de sangre. Estas complicaciones a menudo
conducen a la desnutrició n y la necesidad de apoyo nutricional especializado, incluida la
alimentació n enteral y parenteral. Si el paciente se encuentra actualmente en el período
postoperatorio, debe considerar el papel del soporte nutricional en el proceso de
recuperació n y có mo la cirugía en particular ha alterado los há bitos y requisitos dietéticos
del paciente. (Por ejemplo, un paciente con una gastrectomía total necesita modificar su
dieta para reducir los azú cares simples, comer varias comidas pequeñ as cada día y recibir
suplementos de vitamina B12 y hierro para mantener una buena salud nutricional).
medicamentos
El historial de medicamentos debe incluir medicamentos recetados y de venta libre. Dado

que las terapias complementarias y alternativas se han vuelto populares, muchos pacientes
toman vitaminas, minerales, hierbas (tabla 4-2) y otros suplementos dietéticos que no
pueden mencionar sin que se les indique. Una revisió n exhaustiva del uso de la terapia
alternativa
TABLA 4--2. Hierbas de uso comú n y sus efectos secundarios Hierba Uso comú n Efecto
secundario e interacció n Echinacea Tratamiento y prevenció n de Erupció n superior,
prurito, mareos, infecciones respiratorias, resfriado comú n St. Johnswort Tratamiento de
malestar gastrointestinal leve a moderado, presió n de fotosensibilidad Gingko biloba
Tratamiento de demencia Molestias gastrointestinales leves, dolor de cabeza; puede tener
efectos anticoagulantes Ajo Tratamiento de la hipertensió n, hipertrofia gastrointestinal,
gases, reflujo, ná useas, recolesterolemia alérgica, acció n ateroscleró tica, efectos
antiplaquetarios Palma enana americana Tratamiento de la hipertensió n prostá tica
benigna Poco comú n perplasia Ginseng Promoció n de la salud general, energía Dosis altas
puede causar diarrea, hipertensió n, insomnio, nerviosismo Sello de oro Tratamiento de la
diarrea, hipertensió n, infecciones por vasoconstricció n de las vías respiratorias superiores,
resfriado comú n Aloe Aplicació n tó pica para dermatitis, Puede retrasar la cicatrizació n de
heridas después de la aplicació n tó pica diarrea herpes rhea e hipopotasemia con uso oral
Siberiano ginseng Similar al ginseng Puede alterar los niveles de digoxina Valeriana
Tratamiento del insomnio, ansiedad Fatiga, temblor, dolor de cabeza, insomnio paradó jico
Capítulo 4 Evaluació n del estado nutricional 8:3
debe ser una parte está ndar de la medicació n del paciente y del historial de estilo de vida.
Al obtener esta informació n, tenga cuidado de no juzgar ni acusar. Muchos pacientes no
revelan esta informació n por temor a ser censurados. Las preguntas sugeridas son: "¿Está
tomando vitaminas, minerales, hierbas u otros suplementos dietéticos, ya sea recetados o
de venta libre?" Si es así. "¿Cuá l es la dosis?" "¿Cuá l es la razó n por la que está tomando el
suplemento?" "¿Ha experimentado algú n efecto secundario o beneficio de los
suplementos?" "¿Alguien lo está controlando, como su médico, nutricionista o herbolario?"
Los medicamentos y los nutrientes interactú an de muchas maneras para afectar tanto el
estado nutricional como la eficacia de la terapia con medicamentos. Las drogas pueden
influir en el estado nutricional por varios mecanismos fisioló gicos: alterando la ingesta de
alimentos (cambios en el apetito, ná useas, sensaciones alteradas del gusto), produciendo
malabsorció n (alteraciones en la mucosidad intestinal, la motilidad o el pH; competencia
con los nutrientes por los sitios de absorció n). ; unió n de á cidos biliares), o modificando la
excreció n (reabsorció n o secreció n tubular renal). Las deficiencias de nutrientes inducidas
por fá rmacos generalmente se desarrollan lentamente y son má s probables en pacientes
que usan drogas cró nicamente, especialmente en los ancianos. Otros factores de riesgo
incluyen dosis altas de medicamentos, dosis mú ltiples de medicamentos, regímenes de
mú ltiples medicamentos, dietas deficientes y reservas marginales de nutrientes. La tabla 4-
3 enumera ejemplos de interacciones farmacoló gicas y metabolismo de nutrientes.
TABLA 4--3. Interacciones farmacoló gicas y metabolismo de nutrientes Clase de fá rmaco

Nutrientes afectados Antiá cidos Hidró xido de aluminio Fó sforo Trisilicato de magnesio
Hierro Antibió ticos Tetraciclinas Calcio, magnesio, hierro, vitamina Neomicina, kanamicina
Vitaminas liposolubles, vitamina Sulfasalazina Folato Anticonvulsivos Fenobarbital,
fenitoína Calcio, vitamina D, folato Hipolipidémicos Colestiramina, colestipol Vitaminas
liposolubles y grasas Agentes citotó xicos Metotrexato Folato Laxantes Aceite mineral Agua,
electrolitos, vitaminas liposolubles y grasas Antituberculosos Isoniazida Piridoxina
(vitamina B) Anticoagulantes Warfarina Vitamina K Analgésicos Aspirina, antiinflamatorios
no esteroideos Fá rmacos de hierro Diuréticos Tiazidas, furosemida Potasio , magnesio,
calcio, zinc Agentes antineoplá sicos Cisplatino Potassiurfl, magnesio.
84. SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA
Alergias e intolerancias Ademá s de preguntar sobre alergias a medicamentos y alérgenos

ambientales, indague sobre alergias e intolerancias alimentarias. Los alimentos alergénicos
má s comunes entre los adultos son los cacahuetes, los frutos secos, los mariscos, el
pescado, los huevos, la soja, el trigo y la leche. Los primeros cuatro alimentos enumerados
pueden causar reacciones potencialmente mortales. Si el paciente dice que tiene una
alergia alimentaria, pregunte qué sucede cuando se comen esos alimentos. Los síntomas
alérgicos pueden afectar las vías respiratorias (rinorrea, estornudos, sibilancias, opresió n
torá cica, edema laríngeo), la piel (urticaria, angioedema, prurito, erupció n macular
eritematosa) y/o G! (ná useas, vó mitos, diarrea, calambres abdominales). Es necesario
diferenciar una alergia alimentaria de una intolerancia alimentaria. Los síntomas de la
intolerancia alimentaria generalmente se limitan al tracto GI y pueden ser agudos o
cró nicos. Los síntomas del tracto gastrointestinal superior de eructos e hinchazó n pueden
deberse a aerofagia (tragar aire durante la ingestió n de alimentos o bebidas), que
comú nmente se asocia con fumar, comer rá pidamente o hablar mientras se come, mascar
chicle y caramelos, o ingerir bebidas carbonatadas. Los síntomas cró nicos del GI bajo de
hinchazó n, calambres, flatulencia y/o diarrea pueden deberse a la ingestió n de sustitutos
del azú car (sorbitol, xilitol) o fructosa, ingesta alta de fibra o deficiencia de lactasa. De estas
posibles causas, la intolerancia a la lactosa es la má s comú n y afecta al 25 % de la població n
de los Estados Unidos y hasta al 80 % de los afroamericanos. En individuos intolerantes a la
lactosa, los síntomas ocurren después del consumo de productos que contienen lactosa,
como leche, queso, helado, yogur y algunos alimentos procesados.
Historia social
Mú ltiples factores sociales afectan el estado dietético y nutricional de los pacientes. Por
ejemplo, el nivel socioeconó mico bajo, los ingresos fijos bajos, la falta de vivienda o la falta
de acceso a una variedad de opciones de alimentos pueden contribuir a las deficiencias
nutricionales. El alcoholismo cró nico y el consumo de drogas recreativas son dos
condiciones adicionales que ponen a las personas en alto riesgo nutricional. Las actitudes
del paciente sobre la comida y la nutrició n, así como las prá cticas religiosas, también
determinan los patrones de alimentació n y la selecció n o evitació n de alimentos
específicos. Es importante anotar y documentar esta informació n.
Há bitos de estilo de vida
La secció n de há bitos de estilo de vida del historial médico incluye el historial dietético, el
historial de actividad física, el consumo de alcohol y el historial de tabaquismo. Las
preguntas relacionadas con el consumo de alcohol y el tabaquismo se discutieron en el
Capítulo 1, Las preguntas del entrevistador.
Historial dietético El historial dietético proporciona informació n sobre los há bitos

alimentarios del paciente, la dieta y cualquier asesoramiento que haya recibido.
Dependiendo de los problemas médicos del paciente, la historia dietética puede ser breve o
completa. A menudo es difícil obtener informació n precisa sobre la dieta de un paciente
debido a la variabilidad, la falta general de atenció n a lo que come y los olvidos. Por ello, el
objetivo principal es obtener una descripció n cualitativa de los patrones alimentarios y de
los alimentos y bebidas que se eligen habitualmente. junto con cualquier cambio en la dieta
que haya ocurrido durante el curso de la enfermedad. Hay tres métodos comú nmente
utilizados: un recordatorio de ingesta de 24 horas, un día típico y frecuencia de alimentos.
Un recordatorio de ingesta de 24 horas se usa ampliamente y puede abordarse de la
siguiente manera: "Me gustaría saber qué comió y bebió durante todo el día de ayer.
¿Podría comenzar con el primer artículo que comió o bebió y traerlo?" durante todo el día?
También me gustaría saber las veces que comiste y las cantidades". La ventaja de este
método es que los pacientes generalmente pueden recordar lo que comieron en el
transcurso de un día reciente. La desventaja es que un día en particular puede no
representar adecuadamente la dieta habitual del paciente, especialmente si ha habido un
cambio reciente. El método preferido es pedirle al paciente que describa un día típico. Una
buena apertura es: "Me gustaría saber acerca de su dieta habitual o típica. ¿Puede
explicarme un día típico, comenzando con el primer alimento que come o bebe? También
me gustaría saber las horas en que come y las cantidades". ." La ventaja es que es má s
probable que capture una imagen de la dieta habitual del paciente. Si el paciente afirma que
cada
el día es diferente y no hay días típicos, luego pídale que describa uno o dos días como
ejemplos. El tercer método es la frecuencia de los alimentos. Aquí le interesa saber con qué
frecuencia el paciente consume determinados grupos de alimentos o nutrientes y sobre
otras prá cticas dietéticas. Los ejemplos de preguntas incluyen: "¿Con qué frecuencia come
frutas y verduras: diariamente, cada pocos días, semanalmente o rara vez? Cuando las
come, ¿cuá ntas porciones elige?" La misma pregunta cualitativa se puede extender al
consumo de productos lá cteos, panes y cereales integrales, carnes rojas, grasas visibles, etc.
Ejemplos de otras preguntas informativas para tomar un historial dietético son los
siguientes: "¿Cuá les son sus comidas y refrigerios favoritos?" "¿Sigue alguna dieta especial
(diabética, baja en sodio, baja en grasas, kosher, vegetariana, baja en proteínas,
comercial)?" Si es así, "¿Qué implica esta dieta?" "¿Con qué frecuencia se cocinan las
comidas en casa? ¿Quién prepara las comidas?" "¿Qué tipo de grasas o aceites (si los hay)
utiliza para cocinar?" "¿Con qué frecuencia comes fuera o pides comida?" (Las comidas
preparadas fuera del hogar son generalmente má s altas en calorías, grasas y sodio). "¿Có mo
se preparan los alimentos (al horno, a la parrilla, fritos, hervidos, al vapor, escalfados)?" Se
deben hacer preguntas específicas centradas en la enfermedad, segú n el historial médico
del paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene osteoporosis, las preguntas pertinentes deben
investigar el consumo de alimentos que contienen calcio, como leche, queso, sardinas y
verduras. Para un paciente con hipercolesterolemia o enfermedad de las arterias
coronarias, preguntaría sobre la ingesta de grasas saturadas, productos lá cteos enteros,
yemas de huevo, alimentos fritos, aceites tropicales y fuentes de fibra. Para un paciente con
diabetes mellitus, usted preguntaría si las comidas y los refrigerios está n programados
para corresponder con las inyecciones de insulina, si el paciente sigue el sistema de
intercambio de grupos de alimentos de la Asociació n Estadounidense de Diabetes y cuenta
los gramos de carbohidratos, y si el paciente conoce el jarabe. toms de la hipoglucemia y
có mo tratarla. Se debe preguntar a los pacientes si leen las etiquetas de informació n
nutricional y, en caso contrario, instruirles sobre có mo leerlas. Desde mayo de 1994, el
etiquetado nutricional es obligatorio para casi todos los alimentos. Ahora hay definiciones
uniformes para los términos "libre", "bajo", "ligero", "reducido", "alto", "poco", "muy bajo",
etc. La etiqueta actual de los alimentos, conocida como Informació n Nutricional, permite a
las personas elegir alimentos má s saludables con mayor facilidad. El etiquetado nutricional
proporciona el "% del valor diario", que muestra có mo encaja un alimento en la dieta diaria
general. Este valor se basa en una dieta de 2000 calorías e informa al individuo si el
alimento es alto o bajo en el nutriente específico. Estas etiquetas deben incluir el tamañ o de
la porció n, las calorías totales, las calorías de las grasas, las grasas totales, las grasas
saturadas, el colesterol, el sodio, los carbohidratos totales, la fibra dietética, los azú cares y
las proteínas. El "% del valor diario" de cuatro vitaminas y minerales clave (vitamina A,
vitamina C, calcio y hierro) también es obligatorio en estas etiquetas. La informació n sobre
otras vitaminas y minerales es opcional. La informació n sobre tiamina, riboflavina y niacina
ya no es necesaria porque las deficiencias de estas vitaminas son raras en los Estados
Unidos. El "% del valor diario" es solo una guía; si un paciente ingiere má s de 2000 calorías
al día, el alimento contribuirá con un "% de valor diario" má s bajo a la dieta. En general, se
recomienda cumplir con las siguientes pautas para una dieta saludable: Carbohidratos: 50-
60 % de las calorías Grasas: menos del 30 % de las calorías (<10 % de grasas saturadas)
Proteínas: 15-20 % de las calorías Sodio: menos del 2400 mg de calorías Colesterol: menos
de 300 mg de calorías Como guía adicional, el Departamento de Agricultura de EE. UU. y el
Departamento de Salud y Servicios Humanos desarrollaron la Pirá mide de Alimentos para
reemplazar los cuatro grupos de alimentos bá sicos tradicionales en la educació n del
pú blico. Indica que una dieta saludable se basa en porciones abundantes de carbohidratos
complejos, junto con verduras y frutas. Los cinco grupos principales de alimentos de la
pirá mide y las porciones diarias recomendadas son los siguientes: Pan, cereales, arroz y
pasta: 6-11 porciones Vegetales: 3-5 porciones Frutas: 2-4 porciones
Leche, yogur y queso: 2-3 porciones Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos y nueces:
2-3 porciones Las grasas, los aceites y los dulces deben usarse con moderació n. La Figura 4-
1 ilustra la Pirá mide Guía de Alimentos. La mayoría de las personas que siguen una dieta
equilibrada consumen alimentos que contienen todas las vitaminas y minerales que
necesitan. Algunas personas, sin embargo, podrían beneficiarse de los suplementos
vitamínicos. Estos individuos incluyen personas que hacen dieta habitualmente, los
enfermos (especialmente aquellos con pérdida de apetito o absorció n alterada), mujeres
embarazadas o lactantes, bebés con fó rmula, algunos vegetarianos y pacientes con anorexia
nerviosa.
Actividad Física Tanto la nutrició n como la actividad física regular juegan un papel
importante en la salud general del individuo. Se recomienda que todos los adultos tengan al
menos 30 minutos de actividad física diaria. Hay muchos beneficios de la actividad física
regular: aumento de la condició n física; construir y mantener huesos, mú sculos y
articulaciones saludables mejorando la resistencia y la fuerza muscular; reducir el riesgo de
ciertas enfermedades (p. ej., diabetes, enfermedades cardiovasculares, cá ncer de colon);
controlar la presió n arterial; promover y mejorar la sensació n de bienestar; reducir los
sentimientos de ansiedad y depresió n; y manejar los problemas de peso. Siempre pregunte
a los pacientes sobre su nivel actual de actividad física y funcionamiento. Algunas
preguntas ú tiles incluyen las siguientes: "¿Qué es lo má s activo físicamente que hace en el
transcurso del día?" "¿Có mo pasa su día de trabajo y su tiempo libre?" "¿Qué tipos de
actividad física disfrutas? ¿Con qué frecuencia las haces?"
Grasas, aceites y dulces: usar con moderació n
Grupo de leche, yogur y queso: 2 a 3 porciones
Grupo de carnes, aves, pescado, frijoles secos, huevos y nueces: 2 a 3 porciones
Grupo de frutas: 2 a 4 porciones Grupo de pan, cereales, arroz y pasta:
Grupo de vegetales: 3 a 5 porciones
FIGURA 4-1. Pirá mide guía de alimentos.
"¿Haces ejercicio regularmente?" Si es así, "¿Qué ejercicios hace regularmente? ¿Con qué
frecuencia?" "¿Qué se interpone en su camino para hacer actividad física constantemente?"
"¿Cuá ntas horas de televisió n ves todos los días?" "¿Cuá ntas horas está s en una
computadora o escritorio todos los días?" "¿Perteneces (y asistes) a un club de salud o
clases de ejercicio?"
Revisió n de sistemas La secció n de revisió n de sistemas es un nuevo examen de la historia

del paciente por sistema de ó rganos. Esta secció n debe incluir una declaració n general
sobre el historial de peso corporal y el apetito del paciente si no se incluye en el historial de
enfermedad actual o historial médico anterior.
Signos vitales físicos
Examen
Ademá s de registrar la frecuencia cardíaca, el pulso, la presió n arterial y la temperatura del

paciente, también debe registrar de forma rutinaria la altura y el peso del paciente. Aunque
normalmente no se considera un verdadero "signo vital", la altura y el peso brindan
informació n importante sobre el estado de salud general del paciente y se usan con
frecuencia para la dosificació n de medicamentos. La altura y el peso deben medirse, si es
posible, aunque los valores no medidos son mejores que ningú n valor. Si no se mide, debe
registrarlos como valores informados en lugar de valores medidos. El peso corporal varía
con el estado de hidratació n y la presencia de ropa o vendajes hú medos. Las condiciones
que afectan el equilibrio de líquidos, como la insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca
congestiva, también afectan el peso corporal. El estado nutricional del paciente en funció n
de la altura y el peso se interpreta mediante el índice de masa corporal (IMC). El IMC es una
designació n internacional de peso relativo para la estatura y es un índice de obesidad má s
confiable que las tablas de altura y peso má s antiguas. Se calcula de la siguiente manera:
IMC = peso (kg)/altura (metros) 2, o
IMC = peso (libras)/altura (pulgadas) 2 × 703
La ventaja del IMC es que es relativamente fá cil de calcular y se puede usar fá cilmente para
hacer comparaciones entre mujeres y hombres y personas de diferentes alturas. El IMC se
puede determinar fá cilmente a partir de tablas, como se muestra en la Figura 4-2. Una
desventaja de usar el IMC es que no mide directamente la composició n corporal y, por lo
tanto, puede generar una interpretació n falsa. Por ejemplo, un paciente desnutrido con
exceso de líquido puede clasificarse erró neamente como que tiene un IMC saludable. Una
persona con un IMC inferior a 18,5 kg/m 2 se considera bajo peso, entre 18,5 y 25,0 peso
saludable, entre 25,1 y 29,9 sobrepeso y 30 y má s obesidad.
Apariencia
Siempre se encuentra una descripció n del aspecto general del paciente al comienzo del
informe del examen físico. Por ejemplo, "En el examen, la Sra. B. es una mujer blanca,
delgada y bien desarrollada". Otros términos nutricionalmente descriptivos son Emaciado
Peso normal Caquéctico En forma Desnutrido Sobrepeso Delgado/delgado Obeso Bajo peso
Edematoso Los aspectos del examen físico orientados a la nutrició n se enfocan en la piel,
los ojos, la boca, el mú sculo esquelético y las reservas de grasa. La piel "proporciona un
excelente baró metro de la nutrició n clínica y es accesible para el proveedor de atenció n
médica en su totalidad. Emaciació n cró nica asociada con la pérdida de grasa subcutá nea
por deficiencia de calorías o proteínas
IMC 19 20 21 22
Altura (pulgadas)
58 91 96 100 105 59 94 99 104 109 60 97 102 107 112 61 100 106 111 116 62 104 109
115 120 63 107 113 118 124 64 110 116 122 128 65 114 120 120 126 132 66 118 124 130
136 67 121 127 134 140 68 125 131 138 144 69 128 135 142 149 70 132 139 146 153 71
136 143 150 150 157 72 140 147 154 162 73 144 151 159 166 74 148 155 163 171 75 152
160 168 176 76 156 164 172 180
23 24 25 26 27 28 29 30
Peso corporal (libras)
110 115 119 124 129 134 138 143 114 119 124 124 128 133 138 143 148 118 123 123
133 138 143 148 153 122 127 132 137 143 148 153 158 126 131 131 136 142 142 153
158 158 164 130 135 141 146 152 158 163 139 134 134 140 145 151 157 163 169 174
138 144 150 156 162 168 174 180 142 148 155 161 161 167 173 179 186 146 153 159
166 172 178 185 191 151 158 164 171 177 184 190 197 155 169 176 182 189 196 203
160 167 17414 181 181 188 195 202 209 165 172 179 186 193 200 208 215 169 177 184
191 199 206 213 213 221 182 189 197 204 212 219 227 179 186 194 202 210 218 225
233 184 184 192 20028 216 224 232 240 189 197 205 213 221 230 238 246
31 o 32 33 34 35
148 153 158 162 167 153 158 163 168 173 156 163 168 174 179 164 164 169 174 180
185 169 175 180 186 191 175 180 186 191 197 180 186 192 197 204 186 192 192 19724
210 192 198 204 210 216 198 204 211 223 223 203 210 216 223 230 209 216 223 230
236 216 222 229 236 243 222 229 236 243 243 250 228 235 242 250 258 235 242 250
257 265 241 249 256 264 272 248 256 264 272 279 254 263 271 279 237
IMC 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
58 172 177 181 186 191 196 201 205 210 215 220 224 229 234 239 244 248 253 258 258
59 178 183 188 193 198 203 208 212 217 222 227 232 237 242 247 252 257 262 267 60
184 189 194 194 204 209 215 220 225 230 235 240 245 250 255 261 266 271 276 61 190
195 201 206 211 217 222 227 232 232 238 243 248 254 259 269 269 275 280 285 62 196
202 207 213 218 224 229 229 235 240 246 251 251 262 267 273 278 284 295 295 295
295 295 295 295 295. 63 203 208 214 220 225 231 237 242 248 254 259 265 270 278 282
287 293 299 304 64 209 215 221 227 232 238 244 250 256 262 267 273 279 285 291 296
302 308 314 65 216 222 228 234 240 246 252 258 264 270 278 282 288 294 300 306 312
318 324 66 223 229 235 241 247 253 260 260 266 278 278 284 291 297 303 309 315 322
328 334 67 230 236 242 242 249 255 261 268 274 280 287 293 299 306 312 325 331 331
331 338 68 236 243 249 256 262 269 276 282 289 295 302 306 315 322 328 335 341 348
354 69 243 250 257 263 270 277 284 291 297 304 311 318 324 331 338 345 351 358 365
70 250 257 264 271 278 285 292 298 306 313 320 327 3 34 341 348 355 362 369 376 71
257 265 272 279 286 293 301 308 315 322 329 338 343 351 358 365 372 379 386 72 265
272 279 287 294 302 309 316 324 331 338 346 353 361 338 375 283 288 295 302 310
318 325 333 340 348 355 363 371 378 386 393 401 408 74 280 287 295 303 311 319 328
334 342 350 358 365 373 381 389 396 404 412 420 75 287 295 303 311 319 327 335 343
351 359 367 375 383 391 399 407 415 423 431 76 295 304 312 320 328 336 344 353 361
369 377 385 394 402 410 416 426 435 443
FIGURA 4-2. Tabla de índice de masa corporal. 1. Mire hacia abajo en la columna de la
izquierda para encontrar la altura (medida en pulgadas); 2, mire a través de esa fila y
encuentre el peso; y 3, busque en la parte superior de la columna para encontrar el nú mero
que es el índice de masa corporal (IMC).
Capítulo 4 Evaluació n del estado nutricional 89 TABLA 4--4. Manifestaciones comunes de

deficiencias nutricionales Sitio Signo Deficiencia Piel Seca y escamosa, apariencia de
celofá n Proteína (ver Fig. 4-6) Dermatitis descamativa Zinc (ver Fig. 4-12) Hiperqueratosis
folicular Vitamina A (ver Fig. 4-7) Cambios en la pigmentació n Niacina (ver Fig. 4-11)
Petequias Vitamina C Pú rpura Vitamina C (ver Fig. 4-9), vitamina K Palidez Hierro,
vitamina B12, folato
Ojos Ceguera nocturna Vitamina A Palidez de la conjuntiva Hierro, vitamina B12, á cido
fó lico Boca Estomatitis angular Queilosis (labios secos, agrietados, ulcerados) Glositis
Sangrado de las encías
Riboflavina, piridoxina, niacina Riboflavina, piridoxina, niacina Riboflavina, niacina,

vitaminas B, hierro, folato (ver Fig. 4-10) Vitamina C (ver Fig. 4-8), riboflavina
Mú sculos
Atrofia de los mú sculos interó seos, hombros encuadrados, agarre deficiente de las manos y
fuerza de las piernas
Proteínas, calorías (ver Fig. 4-6)
resulta en una fina arruga de la piel. La aparició n de moretones puede resultar de

deficiencias vitamínicas. En á reas de la piel donde las glá ndulas sebá ceas son densas, como
los pliegues nasolabiales, el cuello, las mejillas y la frente, una deficiencia de nutrientes
esenciales puede provocar la alteració n de su funció n secretora y el bloqueo de sus
conductos con tapones de sebo seco. Alrededor de los folículos pilosos, puede haber
acumulaciones de queratina asociadas con deficiencias de vitaminas y á cidos grasos. El
edema puede ser el resultado de deficiencias de proteínas. Esto ocurre como consecuencia
de la albú mina plasmá tica baja y una presió n oncó tica reducida. También se puede
observar una pigmentació n excesiva de la piel. En las deficiencias de niacina o triptó fano,
se produce un aumento de la pigmentació n en las zonas de la piel expuestas al sol. Los
cambios en el cabello y las uñ as también son comunes en las deficiencias nutricionales. La
ceguera puede resultar de la deficiencia de vitamina A. La fisuració n de los labios es
indicativa de deficiencia de riboflavina. La lengua puede ser grande en la deficiencia de
yodo o niacina. Algunos de los signos físicos má s comunes de deficiencia nutricional se
enumeran en la tabla 4-4.
Poblaciones Especiales
Pacientes Obesos
Segú n la tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen (1988-1994), el 55% de los adultos
estadounidenses se clasifican con sobrepeso u obesidad (definido como un IMC de 25 kg/m
2 o superior), lo que representa casi 100 millones de personas. Entre la població n, el 32%
se considera con sobrepeso (IMC 25-29,9) y el 22,5% se considera obeso (IMC 30 o
superior). Por lo tanto, la obesidad representa el problema de salud relacionado con la
dieta má s importante al que se enfrentan los profesionales de la salud. Hay varios factores
de estilo de vida que pueden predisponer a la obesidad. Cuando la ingesta de calorías
supera continuamente los requisitos, se produce obesidad. Lo contrario es igualmente
cierto. Menos del 1% de todos los casos de obesidad está n relacionados con causas
neuroendocrinas, y estas condiciones rara vez causan obesidad masiva. Estos síndromes
incluyen hipotiroidismo, hipopituitarismo, exceso adrenocortical, síndrome de ovario
poliquístico, insulinoma y tumores hipotalá micos o dañ o a esta parte del cerebro, así como
algunas enfermedades hereditarias raras. El síndrome de Prader-Willi es un síndrome de
microdeleció n cromosó mica poco comú n asociado con obesidad infantil masiva, retraso
mental y falta de desarrollo sexual. En la figura 4-3 se muestra un paciente con síndrome de
Prader-Willi y obesidad mó rbida.
FIGURA 4-3. Paciente con síndrome de Prader-Willi.
Historial centrado en la obesidad Un historial centrado en la obesidad debe incluir una

historia cronoló gica del peso del paciente, identificando la edad de inicio, la descripció n del
aumento de peso y los eventos desencadenantes. Para las mujeres, el aumento de peso a
menudo ocurre durante la adolescencia, el embarazo, los añ os de crianza y la menopausia.
Para muchos pacientes, el aumento de peso se produce al dejar de fumar u otros cambios
en el estilo de vida, como el estado civil, la ocupació n o la vivienda. La historia del paciente
puede sugerir, como ya se mencionó , varias causas endocrinoló gicas para el aumento de
peso. Con la excepció n del síndrome de ovario poliquístico, estas condiciones son causas
poco comunes de obesidad. Se sabe que varios medicamentos causan aumento de peso
como efecto secundario no deseado. Los grupos de fá rmacos má s comunes son los
antidepresivos (tricíclicos), el litio, los antipsicó ticos (fenotiazinas, butirofenonas), los
anticonvulsivos (á cido valproico, carbamazepina), las hormonas esteroides (derivados de
corticosteroides, acetato de megestrol, estró genos) y los antidiabéticos (insulina,
sulfonilureas). , tiazolidinedionas). Al tomar el historial de peso de un paciente, es
importante ser sensible. Muchos pacientes se sienten discriminados por su obesidad o se
sienten avergonzados y frustrados por no poder controlar su peso. Las siguientes
preguntas deben considerarse parte de una historia centrada en la obesidad: "¿Cuá ndo se
consideró por primera vez con sobrepeso o con un problema de peso?" "¿Recuerdas cuá nto
pesabas cuando estabas en la escuela secundaria? ¿En la universidad? ¿Tus 20, 30, etc.?"
"¿Cuá l fue su peso má s bajo como adulto?" "¿Cuá l fue su mayor peso como adulto?" "¿Hubo
algú n evento particular de la vida que te hizo subir de peso, como un embarazo, dejar de
fumar, cambiar de trabajo, divorciarte, etc.?" "¿Experimentó aumento de peso después de
tomar algú n medicamento?" Si es así, "¿Qué medicamento y cuá nto peso ganó ?" Ademá s de
caracterizar la historia cronoló gica del peso del paciente, es importante apreciar qué
impacto ha tenido la obesidad en el paciente. La obesidad puede afectar el funcionamiento
de la salud física y mental del paciente, los cuales son aspectos importantes de la calidad de
vida. Los efectos físicos de la obesidad incluyen dificultades de movilidad, como agacharse,
arrodillarse y subir escaleras; los efectos sobre la salud mental pueden incluir baja
autoestima, mala imagen corporal y aislamiento social. También debe averiguar si el
paciente participó en algú n programa de control de peso en el pasado.
y cuá l fue la respuesta al tratamiento. Esta informació n se puede obtener con las siguientes
preguntas: "¿Có mo le afecta su peso corporal?" "¿Hay algo que no pueda hacer debido a su
peso?" "¿Tu peso afecta tu propio sentido de autoestima?" "¿Ha participado en algú n
programa de control de peso en el pasado?" Si es así, "¿Cuá les fueron y có mo respondió ?"
Examen físico centrado en la obesidad De acuerdo con las pautas má s recientes del
Instituto Nacional del Corazó n y los Pulmones, la evaluació n del estado de riesgo debido al
sobrepeso y la obesidad se basa en el IMC del paciente, la circunferencia de la cintura y la
existencia de condiciones comó rbidas. Tener sobrepeso u obesidad aumenta
sustancialmente el riesgo de morbilidad y mortalidad por hipertensió n, diabetes mellitus
tipo 2, dislipidemia, arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular, cá lculos biliares,
osteoartritis, problemas respiratorios (incluida la apnea del sueñ o) y varios tipos de
cá ncer. Los riesgos de estos trastornos se asocian independientemente con el exceso de
grasa abdominal, que puede definirse clínicamente como una circunferencia de la cintura
superior a 40 pulgadas (102 cm) en hombres y superior a 35 pulgadas (88 cm) en mujeres.
Para medir la circunferencia de la cintura, se dibuja una marca horizontal justo encima del
borde lateral superior de la cresta ilíaca. Luego se coloca una cinta de tela o de metal en un
plano horizontal alrededor del abdomen al nivel de la marca (Fig. 4-4). La medició n se
realiza a una respiració n mínima normal. Tener una circunferencia de cintura aumentada
puede indicar un aumento
FIGURA 4-4. Posició n de la cinta métrica para determinar la circunferencia abdominal.

TABLA 4--5. Clasificació n del estado de peso y riesgo de enfermedad Riesgo de enfermedad
Circunferencia de la cintura* Circunferencia de la cintura* 35 pulgadas o menos (mujeres),
má s de 35 pulgadas (mujeres), Clasificació n IMC 40 pulgadas o menos (hombres) má s de
40 pulgadas (hombres) Bajo peso < 18.5 -- -- Peso saludable 18.5-24.9 -- -- Sobrepeso 25.0-
29.9 T 1` 1` Obesidad 30.0-34.9 1' 1` 1" 1" 1" Obesidad 35.0-39.9 1` 1' 1' 1' 1' 1" Obesidad
extrema ->40 1" 1" 1" 1' 1' 1' 1" 1'
* Mida la circunferencia de la cintura justo por encima de la cresta lila. Una circunferencia
de cintura aumentada puede indicar un mayor riesgo de enfermedad incluso con un peso
normal. IMC, Índice de Masa Corporal. Adaptado de los Institutos Nacionales de Salud,
Instituto Nacional del Corazó n, los Pulmones y la Sangre: Pautas clínicas para la
identificació n, evaluació n y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos. Rockville,
MD, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Servicio de Salud Pú blica,
1998.
riesgo incluso con un peso saludable. Por el contrario, la circunferencia de la cintura es

menos ú til como marcador independiente de riesgo médico cuando el IMC es superior a 35
kg/m 2 . La tabla 4-5 muestra la clasificació n del estado de peso y el riesgo de enfermedad.
El proceso de exploració n física para pacientes con obesidad es idéntico al de otros
pacientes adultos, con la excepció n de medidas específicas para determinar la categoría de
obesidad (talla, peso y circunferencia de la cintura) y el uso de un manguito de presió n
arterial adecuado. Un manguito vesical que no tenga el ancho adecuado para la
circunferencia del brazo del paciente puede causar un error sistemá tico en la medició n de
la presió n arterial; si la vejiga es demasiado estrecha, la presió n se sobreestimará y
conducirá a un falso diagnó stico de hipertensió n. Para evitar errores, el ancho de la vejiga
debe ser del 40 al 50 % de la circunferencia del brazo. Por lo tanto, se debe elegir un
manguito de adulto grande (15 cm de ancho) para pacientes con obesidad leve a moderada;
se debe usar un manguito para el muslo (18 cm de ancho) para pacientes cuya
circunferencia del brazo es mayor a 16 pulgadas. Al completar la secció n de revisió n de
sistemas de la historia y realizar el examen físico, es importante tener un alto índice de
sospecha de enfermedades relacionadas con la obesidad. Clínicamente, la obesidad afecta al
menos nueve sistemas de ó rganos. La obesidad se ha relacionado con un mayor riesgo de
cá ncer de mama y de endometrio en las mujeres. Se cree que el mecanismo está
relacionado con el aumento de los estró genos circulantes como consecuencia del aumento
de la conversió n de andró genos en estró genos en el tejido adiposo. La obesidad aumenta el
riesgo de formació n de cá lculos biliares al aumentar el volumen de la vesícula biliar y la
estasis biliar. También se cree que el aumento de la producció n de colesterol juega un
papel. La enfermedad articular degenerativa se observa con mayor frecuencia en personas
obesas. Sea o no un factor causal, la artrosis agrava los síntomas articulares. Se ha
observado una asociació n positiva entre los niveles séricos de triglicéridos y colesterol de
baja densidad y la obesidad. El colesterol de alta densidad tiende a ser má s bajo en
pacientes con obesidad. El síndrome pickwickiano, u obesidad-ventilació n, se caracteriza
por obesidad marcada, somnolencia, apnea perió dica (cese transitorio de la respiració n),
hipoxemia cró nica (oxigenació n deficiente de la sangre), hipercapnea (retenció n de dió xido
de carbono) y policitemia (aumento del nú mero de de gló bulos rojos). La tabla 4-6
enumera los síntomas y enfermedades que está n directa o indirectamente relacionados con
la obesidad. Aunque los individuos varían, el nú mero y la gravedad de las comorbilidades
específicas de los ó rganos suelen aumentar con el aumento de los niveles de obesidad.
Pacientes desnutridos
La desnutrició n se asocia con una cicatrizació n má s lenta de las heridas, un aumento de las
complicaciones, una estancia hospitalaria má s prolongada, unos costes sanitarios má s
elevados y una mayor mortalidad. Al realizar una historia clínica y un examen físico
centrados en la nutrició n, puede identificar a las personas
TABLA 4--6. Síntomas y enfermedades asociadas a la obesidad Sistema cardiovascular

Sistema respiratorio Hipertensió n Disnea y fatiga Insuficiencia cardíaca congestiva Apnea
obstructiva del sueñ o Cor pulmonale Síndrome de hipoventilació n (pickwickian) Venas
varicosas Embolia pulmonar Enfermedad coronaria Sistema endocrino Sistema
gastrointestinal Sensibilidad reducida a la insulina Enfermedad por reflujo gastroesofá gico
Intolerancia a la glucosa Esteatosis hepá tica tipo 2 diabetes mellitus Esteatohepatitis no
alcohó lica Dislipidemia Colelitiasis Síndrome de ovario poliquístico Hernia Infertilidad
Cá ncer de colon Amenorrea Sistema musculoesquelético Psicosocial Inmovilidad
Incapacidad laboral Artritis degenerativa Discriminació n social Lumbalgia Depresió n
Integumento Genitourinario Estasis venosa de piernas Incontinencia urinaria de esfuerzo
Celulitis Hipogonadismo Disminució n de la higiene Cá ncer de mama y endometrio
Intertrigo, á ntrax Célula renal cá ncer Acantosis nigricans Neuroló gica Accidente
cerebrovascular Meralgia parestésica Hipertensió n intracraneal idiopá tica
que está n en alto riesgo nutricional o está n desnutridos. Los elementos clave de la historia
y el examen físico se revisaron anteriormente en este capítulo. La Evaluació n Global
Subjetiva (SGA) proporciona una integració n de datos histó ricos y de examen físico para
llegar a una evaluació n del estado nutricional del paciente. Como se muestra en la figura 4-
5, se combinan cinco características de la historia y ocho características del examen físico
para evaluar el riesgo. Las características histó ricas son pérdida de peso, cambios en la
ingesta dietética, síntomas GI significativos, estado funcional o nivel de energía. y la
demanda metabó lica del estado patoló gico subyacente del paciente. Los hallazgos físicos se
califican como normales (0), leves (1+), moderados (2+) o graves (3+) e incluyen
agotamiento de la grasa subcutá nea en el tó rax y los tríceps, atrofia muscular en los
mú sculos cuá driceps y deltoides, y la presencia de edema o ascitis. Con base en los
hallazgos de la historia y el examen físico, los pacientes se clasifican de acuerdo con las
siguientes tres categorías: A, buena nutrició n; B, desnutrició n moderada o sospechada; y C,
desnutrició n severa. Pérdida de peso. la ingesta dietética deficiente, la pérdida de tejido
subcutá neo, el desgaste muscular y el deterioro funcional se consideran los factores má s
significativos. Estos nutricionales
Seleccione la categoría apropiada con una marca de verificació n o ingrese el valor numérico
donde se indica con A "#" A. Historial 1. Cambio de peso y altura Pérdida total en los
ú ltimos 6 meses: Amt. = #__ kg; % de pérdida = # __ Altura = #__cm Cambio en las ú ltimas 2
semanas:__ aumento, __ sin cambios, __ disminució n. 2. Cambio en la ingesta dietética (en
relació n con lo normal) __ Sin cambios. __ Cambiar __ duració n = #__ semanas. Tipo: __ dieta
só lida subó ptima, __ dieta líquida completa, __ líquidos hipocaló ricos, __ inanició n.
Suplemento: (círculo) cero, vitaminas, minerales, # __ frecuencia/semana. 3. Síntomas
gastrointestinales (que persistieron durante > 2 semanas) __ ninguno,_ ná useas, __ vó mitos,
__ diarrea, __ anorexia. 4. Capacidad funcional Sin disfunció n (p. ej., plena capacidad). __
Disfunció n: duració n #__ semanas. tipo: __ trabajando de manera subó ptima, _ ambulatorio,
__ postrado en cama. 5. Enfermedad y su relació n con los requerimientos nutricionales
Diagnó stico primario (especificar) Demanda metabó lica (estrés): __ sin estrés, __ estrés
bajo, __ estrés moderado, __ estrés alto. B. Físico (para cada rasgo, especifique: 0 = normal,
1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave) # ___ Pérdida de grasa subcutá nea (tríceps, tó rax) #
__ Ascitis # __ Atrofia muscular (cuá driceps, deltoides) , temporalis) # __ # __ Edema de
tobillo # __ # Edema sacro # __ C. Calificació n SGA (seleccione uno) Bien nutrido. __
Moderadamente (o sospechoso de estar) desnutrido. __ Gravemente desnutrido.
Lesiones mucosas Lesiones cutá neas Cambio de cabello
FIGURA 4-5. Evaluació n global subjetiva (SGA) (de Jeejeebhoy KN Clinical and Functional
Assessments In Shils ME, Olson JA, Shike M, eds: Modern Nutrition in Health and Disease,
8th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, 805-811).
Se pueden utilizar categorías para clasificar la gravedad del riesgo nutricional y la

necesidad de intervenció n. Ademá s, un IMC bajo, generalmente inferior a 19 kg/m 2, debe
considerarse un predictor importante de mortalidad en un paciente hospitalizado. La figura
4-6 muestra tres pacientes con desnutrició n proteico-energética o deficiencia de
macronutrientes. Nó tese la pérdida severa de las reservas de grasa subcutá nea y de masa
muscular y el protagonismo de los huesos. El deterioro de la funció n secundario a la
pérdida de proteínas corporales y reservas de energía es el componente má s importante de
la evaluació n del estado nutricional. La funció n se evalú a mientras se realiza el examen
físico y observando la actividad del paciente. La fuerza de agarre se puede evaluar
pidiéndole al paciente que apriete con fuerza los dedos índice y medio durante al menos 10
segundos. La funció n de los mú sculos respiratorios se evalú a pidiéndole al paciente que
exhale rá pidamente o que tosa profundamente. Se puede notar dificultad para respirar en
reposo. La fuerza de los mú sculos de las piernas se evalú a pidiéndole al paciente que
empuje sus piernas y pies contra su mano y observá ndolo mientras camina.
,!
FIGURA 4-6. A a C, Pérdida de grasa y mú sculo subcutá neos en tres pacientes con
desnutrició n proteico-energética.
Pacientes de edad avanzada
Los ancianos representan un grupo diverso que está en riesgo específico de una variedad
de problemas nutricionales. Estos problemas son causados por una combinació n de
factores ambientales, sociales y econó micos y se ven agravados por numerosos cambios
fisioló gicos que ocurren a diferentes velocidades a medida que las personas envejecen. La
Iniciativa de Evaluació n Nutricional, un esfuerzo multidisciplinario para promover la
evaluació n nutricional y una mejor atenció n nutricional en el sistema de atenció n médica
de los Estados Unidos, ha identificado los siguientes factores de riesgo asociados con el
estado nutricional deficiente en los estadounidenses mayores: ingesta inadecuada de
alimentos, pobreza, aislamiento social, dependencia o discapacidad, enfermedades o
condiciones agudas o cró nicas y uso cró nico de medicamentos. Estos factores se han
incorporado a una lista de verificació n de factores de riesgo utilizando el acró nimo
DETEI;IIIINE, que identifica varias señ ales de advertencia para las personas en riesgo de
tener un estado nutricional deficiente.
• Enfermedad: Cualquier enfermedad puede hacer que el paciente cambie su forma de

comer o que le resulte difícil comer, cocinar o comprar. La confusió n o la pérdida de
memoria pueden dificultar que las personas recuerden qué o có mo comer. La depresió n
puede provocar cambios en el apetito, el nivel de energía y el peso. • Comer mal: Esto
puede implicar comer muy poco o demasiado, beber demasiado alcohol o no comer los
alimentos necesarios para la salud todos los días. Una disminució n del sentido del gusto y
el olfato puede disminuir el apetito e influir en la elecció n de alimentos. A menudo, los
ancianos tienen una capacidad disminuida para saborear la sal, lo que resulta en la salazó n
abundante de los alimentos. Un sentido del olfato reducido puede dificultar que una
persona mayor detecte alimentos en mal estado. Se debe recomendar a las personas
mayores que lean todas las fechas estampadas en los productos alimenticios. • Pérdida de
dientes o dolor en la boca: Algunas personas no comen bien porque han perdido dientes o
tienen problemas con la boca, los dientes o las encías. • Dificultades econó micas: cuando un
paciente tiene muy poco dinero para gastar en alimentos. él o ella puede no comer
suficientes alimentos o puede comer alimentos que no tienen suficientes vitaminas,
minerales o calorías para mantenerse saludable. En su lugar, el individuo puede comprar
alimentos preenvasados o precocinados que normalmente tienen un alto contenido de
sodio, potasio y azú car. • Contacto social reducido: Cocinar y comer solo es difícil. Algunas
personas que viven solas no tienen ganas de comprar o preparar los alimentos que
necesitan. La pérdida de un có nyuge, la jubilació n o el aislamiento social pueden provocar
soledad, depresió n y falta de motivació n para comer.
• Mú ltiples medicamentos o drogas: Las drogas y otros medicamentos pueden deprimir el

apetito y alterar la absorció n y excreció n de nutrientes. Las drogas pueden alterar aú n má s
el sentido del gusto y el olfato, cambiar la secreció n de saliva, irritar el estó mago y causar
ná useas. Algunos medicamentos pueden contribuir directamente a las deficiencias
dietéticas, como los antiá cidos, que absorben el á cido fó lico y los laxantes de calcio, que
absorben las vitaminas liposolubles; y aspirina, que aumenta la excreció n de á cido fó lico. •
Pérdida o ganancia de peso involuntaria. • iNecesidad de ayuda con el autocuidado. •
Mayores de edad: mayores de 80 añ os. Las intervenciones nutricionales específicas son
componentes vitales del sistema de atenció n de salud para pacientes de edad avanzada. Los
ancianos pueden comer en exceso como una forma de sobrellevar los sentimientos de
soledad. Algunas de estas personas, sin embargo, pueden tener sobrepeso pero estar
desnutridas; su dieta consiste en pasteles y dulces, que son altos en calorías pero bajos en
nutrientes. El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento sugiere que la dieta diaria para la
població n geriá trica incluya lo siguiente: • Dos porciones de leche o productos lá cteos bajos
en lactosa • Dos porciones de alimentos ricos en proteínas • Cuatro porciones de frutas y
verduras, incluida una fruta cítrica y un vegetal de hoja verde oscuro • Cuatro porciones de
pan o productos de cereales
Correlaciones clinicopatoló gicas
Existen innumerables deficiencias de vitaminas y oligoelementos, y está má s allá del

alcance de este libro describirlas. Sin embargo, hay varios que vale la pena considerar. La
vitamina A, una vitamina liposoluble, es un componente integral de la rodopsina y la
yodopsina, las proteínas sensibles a la luz en los bastones y conos de la retina. Una
deficiencia de vitamina A se asocia con hiperqueratosis folicular y ceguera nocturna. La
figura 4-7 muestra un paciente con deficiencia de vitamina A e hiperqueratosis folicular. La
vitamina C, o á cido ascó rbico, es un antioxidante bioló gico y un eliminador de radicales
libres. La biosíntesis de á cidos biliares, colá geno y norepinefrina, así como el
funcionamiento normal del sistema de oxigenasa hepá tica, depende de estas propiedades
antioxidantes. Vitamina
FIGURA 4-7. Efectos de la deficiencia de vitamina A.

Capítulo 4 Evaluació n del estado nutricional 97'
FIGURA 4-8. A y B, estos dos pacientes con deficiencia de vitamina C tienen enfermedad
periodontal marcada
La deficiencia de C rara vez se encuentra en los Estados Unidos. El estado carencial clá sico
se conoce como escorbuto. Se caracteriza por depresió n, fatiga y anomalías generalizadas
en el tejido conectivo. Se observan con frecuencia lesiones orales (incluida la inflamació n
de las encías), petequias, hemorragia, cicatrizació n deficiente de heridas, hiperqueratosis y
sangrado en las cavidades corporales. La figura 4-8 muestra dos pacientes con escorbuto y
marcada enfermedad periodontal. La figura 4-9 muestra pú rpura perifolicular y equimosis
en un paciente con deficiencia de vitamina C. El folato es necesario para la síntesis de
nucleó tidos y el metabolismo de varios aminoá cidos. La inhibició n del metabolismo del
folato en bacterias y en el crecimiento de células cancerosas es el mecanismo de acció n de
los antibió ticos de sulfonamida y agentes quimioterapéuticos como metotrexato y 5-
fluorouracilo (5-FU). La deficiencia de folato se observa en mujeres en edad fértil y en
alcohó licos. Se presenta con una anemia megaloblá stica que refleja una síntesis de ADN
ineficaz. La depapilació n de la lengua y la diarrea son hallazgos comunes. La figura 4-10A
muestra la glositis clá sica por deficiencia de folato en un paciente alcohó lico; La figura 4-
10B muestra la lengua después del reemplazo de folato. La niacina, una vitamina del
complejo B, se requiere como coenzima para formar nicotinamida adenina dinucleó tido o
nicotinamida adenina dinucleó tido fosfato. Hay má s de 200 enzimas que requieren las
formas de coenzimas activas de la niacina como aceptores de electrones o donantes de
hidró geno. La deficiencia clá sica de niacina es la pelagra. Se ve en poblaciones
FIGURA 4-9. Pú rpura perifolicular y equimosis por deficiencia de vitamina C
FIGURA 4-10. Lengua de un paciente con deficiencia de folato. A, Antes de la terapia. B,

Después de la terapia.
FIGURA 4-11. Piernas y pies de un paciente con deficiencia de niacina. A, Antes de la

terapia. B, después de la terapia
B
FIGURA 4-12. Piernas de un paciente con deficiencia de zinc. A, Antes de la terapia. B,

Después de la terapia.
en China, Á frica e India, donde el maíz es la principal fuente de energía. Los síntomas má s
comunes son diarrea, demencia y dermatitis pigmentada en á reas expuestas al sol.
También son frecuentes la glositis, la estomatitis, el vértigo y las parestesias quemantes. La
figura 4-11A muestra un paciente alcohó lico con una marcada dermatitis pigmentada
secundaria a deficiencia de niacina; La figura 4-11B muestra al mismo paciente después de
la terapia de reemplazo. El zinc es un oligoelemento necesario para una variedad de
procesos metabó licos. Es un componente de má s de 100 enzimas, incluidas la ADN
polimerasa, la ARN polimerasa y la ARNt sintetasa. La deficiencia de zinc se asocia con
retraso del crecimiento e hipogonadismo en los niñ os. En adultos, la infertilidad, la mala
cicatrizació n de heridas, la diarrea y la dermatitis son síntomas frecuentes. La figura 4-12A
muestra una dermatitis descamativa generalizada secundaria a la deficiencia de zinc en un
paciente con malabsorció n de grasas. La figura 4-12B muestra al paciente después del
tratamiento con zinc.
Concluyendo
Pensamientos El pú blico está fascinado con la reducció n de peso y rá pidamente compra

libros sobre dietas de moda, medicamentos para suprimir el apetito y curas para
enfermedades. La mayoría de estos hacen poco por los pacientes, excepto que les cuestan
dinero. En cambio, un buen proveedor de atenció n médica debe informar a los pacientes
sobre có mo comer de manera saludable. Cualquier buena dieta debe: • Incluir una amplia
variedad de alimentos para garantizar cantidades adecuadas de todos los nutrientes
esenciales • Educar a la persona sobre la nutrició n adecuada • Estar basada en hechos
bioquímicos só lidos • No tener riesgos médicos ni efectos secundarios metabó licos • Ser
econó mica • Ser adaptable a un Variedad de estilos de vida Para los profesionales de la
salud, tratar con pacientes que siguen dietas de dudoso valor nutricional requiere tacto y
habilidad. Su éxito a menudo depende má s de có mo satisface las necesidades emocionales
de su paciente que de sus credenciales académicas. Manténgase siempre informado sobre
las dietas y curas de moda contemporá neas. Discú talos abiertamente con sus pacientes:
nunca los condene por su ignorancia o falta de voluntad para aprender sobre ellos. La
evaluació n nutricional no es un proceso independiente por sí solo; debe integrarse en toda
la historia clínica y el examen físico. La profundidad de la evaluació n y la informació n
registrada dependen de los problemas médicos específicos del paciente. Este capítulo le ha
proporcionado el marco "para integrar preguntas y consideraciones clave relacionadas con
la nutrició n en las evaluaciones de los pacientes.
Bibliografía
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CAPÍTULO
5
Uniendo la historia
El médico también puede aprender má s sobre la enfermedad por la forma en que el

paciente cuenta la historia que por la historia misma.
JAMES B. HERRICK 1861-1954
En los primeros capítulos, se discutieron las preguntas del entrevistador y las respuestas
del paciente. En este capítulo, estos materiales se juntan para dar forma a una entrevista
simulada. En la entrevista subsiguiente, tenga en cuenta la forma en que el entrevistador
permite que el paciente hable y có mo se incorporan las diversas técnicas. Las notas al pie
se refieren al tipo de técnica utilizada oa algunos otros aspectos importantes de la
entrevista.
entrevista
Entrevistador
Paciente
Entrevistador
Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente
f Sr. John Doe El Sr. John Doe, el paciente, está acostado có modamente en una habitació n de
cuatro camas en el Hospital Mount Hope. Es un hombre blanco, ligeramente obeso y tiene
alrededor de 40 añ os. El Sr. Doe está viendo la televisió n. El entrevistador entra en la
habitació n, vestido con una bata blanca. (El entrevistador sonríe y extiende la mano para
un firme apretó n de manos) Buenos días, Sr. Doe. Soy Susan Smith, estudiante de segundo
añ o de medicina. Me han pedido que te entreviste y te examine hoy. (El paciente sonríe,
pareciendo amistoso) El Dr. James, mi residente, me dijo que vendría a verme. (El
entrevistador corre la cortina alrededor de la cama; acerca una silla al lado de la cama del
paciente y se sienta; piernas cruzadas, brazos en el regazo) ¿Le importaría si apagamos la
televisió n? (Paciente apaga la televisió n) En absoluto. ¿Có mo está s hoy? ESTÁ BIEN. Sin
dolor durante los ú ltimos 2 días. ¿Cuá l fue el problema que lo trajo al hospital, Sr. Doe?* He
tenido un dolor de pecho terrible durante los ú ltimos 6 meses... (pausa) * Indagar sobre la
queja principal usando una pregunta abierta.
101

Entrevistador Paciente
Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente
Entrevistador
Paciente
Supongo que debería empezar por el principio.... Hace unos 4 añ os. Empecé a tener esta
extrañ a sensació n en el pecho. No era dolor exactamente. . . era una incomodidad dolorosa
y sorda. No le presté atenció n. Supongo que debería haberlo hecho... Bueno, de todos
modos, pude ir a trabajar, jugar al tenis y divertirme. De vez en cuando, cuando discutía en
el trabajo, tenía esta sensació n. (mirando triste) Mi esposa nunca supo nada al respecto.
nunca le dije Nadie sabía. No quería molestarlos. Entonces, de repente, el 15 de julio de
2000, sucedió . (silencio) ¿Pasó ?* Sí. Tuve mi primer ataque al corazó n, estaba jugando al
tenis cuando tuve este dolor horrible. Nunca tuve algo así antes. Me estaba preparando
para servir cuando este dolor me golpeó . Todo lo que podía hacer era acostarme en la
cancha. Mi pareja corrió hacia mí y todo lo que recuerdo es ese dolor. Me desperté en el
Kings Hospital. (pausa) Me dijeron que perdí el conocimiento y que me llevaron al hospital
en ambulancia. Recuerdo que, cuando llegué al hospital, todavía tenía el dolor. Estuve allí
por 2 semanas. ¿Có mo te sentiste cuando saliste del hospital? Realmente me sentí bien. No
má s dolor en el pecho. Mi médico allí me había dado unas pastillas y dijo que estaría bien.
¿Y luego qué pasó ? Volví al trabajo después de unas 3 semanas. ¡Realmente me sentí genial!
(sonríe) ¿Qué tipo de trabajo haces? soy abogado Mencionaste que este fue tu primer
ataque al corazó n. ¿Has tenido otros? Lamentablemente (mirando hacia abajo) sí.
Cuéntame sobre eso. ' (incliná ndose hacia adelante) Seis meses después, tuve mi segundo
ataque. (pausa) ¿Qué estabas haciendo? Jugando tenis. (silencio) Esta vez no recuerdo
nada. . . ni siquiera el dolor. Recuerdo estar en la cancha y despertarme en la unidad de
cuidados intensivos del Kings Hospital. Dijeron que tuve un infarto masivo y que tenía una
irregularidad en el pulso que me hizo
* Este es un ejemplo de reflexió n. I El paciente ahora está contando la historia de la

enfermedad actual. : Posiblemente falsa tranquilidad del médico, o el paciente escuchó lo
que quería escuchar. § Continú a obteniendo informació n con otra pregunta abierta sobre la
enfermedad presente. II Un ejemplo de facilitació n verbal. Un ejemplo de facilitació n no
verbal.
Capítulo 5 Uniendo la historia 103
Entrevistador
Paciente
tenue. Pero salí del hospital en 3 semanas sintiéndome mucho mejor. Volví al trabajo
después de 3 semanas en casa. ¿Le hicieron alguna prueba mientras estuvo en el hospital?
No (pausa, mano sobre la boca) el médico me acaba de dar unas pastillas para fortalecer el
corazó n y para la irregularidad. (silencio, luego después de 10 segundos) Tu silencio me
hace pensar que quieres decirme algo.* Debería haberlo escuchado. (pausa, sacudiendo la
cabeza) ¿A quién? Mi médico sugirió después de mi primer ataque al corazó n que debería
hacerme un cateterismo cardíaco. Le dije que estaba bien, que no lo necesitaba. Incluso
después de mi segundo ataque, no lo escuché. (pausa) Espero que no sea demasiado tarde.
¿Demasiado tarde? Sí. Por eso estoy aquí. Voy a tener el cateterismo cardíaco mañ ana.
Emily finalmente me convenció de tenerlo. (pausa) Realmente no he podido hacer nada
durante los ú ltimos 6 meses. (pausa, mirando hacia abajo) Tuve que dejar mi trabajo en la
oficina. Claro, todavía me llaman para pedir consejo, pero no es lo mismo. (pausa, casi con
lá grimas en los ojos) Los desplazamientos en coche acaban de afectarme. (pausa) Mi hijo y
sus amigos gritando por la casa. (pausa má s larga) No puedo soportarlo má s. ¿Qué le dijo su
médico acerca de la prueba? El médico me dijo que si tengo alguna obstrucció n, me la opera
o me la arregla con un globo o una especie de Roto-Rooter. ¿Volveré a ser normal? (pausa)
Después del estudio, su médico estará en la mejor posició n para responder esa pregunta.
(pausa) Cuéntame sobre el dolor que has estado teniendo. Parece que tengo el dolor todo el
tiempo. Apenas puedo subir las escaleras en casa sin sentir dolor.
* Un ejemplo de confrontació n. Preguntar sobre la comprensió n de la prueba por parte del

paciente. :El entrevistador no quiere dar falsas garantías. Por lo tanto, ella elige no
responder la pregunta directamente. Observe có mo el entrevistador vuelve a encaminar la
narració n.
Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente
Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador

Paciente Entrevistador
Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente Entrevistador Paciente

¿Có mo es el dolor ahora? Es una opresió n horrible, como un tornillo de banco. (cierra el
puñ o sobre el pecho*) aquí mismo. Cuando te duele, ¿lo sientes en algú n otro lugar? Sí. Va
directo a mi espalda y mi brazo izquierdo. El brazo se siente tan pesado. ¿Hay otros
momentos en los que sienta dolor? Parece que lo consigo con el má s mínimo esfuerzo o
emoció n. ¿Te duele durante las relaciones sexuales? Tuve que parar incluso eso hace 6
meses. Sentiría el dolor justo cuando estaba a punto de correrme y tendría que parar. ¿Ha
tenido alguna dificultad para respirar? Cuando me duele, me falta el aire. ¿Alguna vez te
falta el aire sin el dolor? Me doy cuenta de que ya no puedo caminar mucho sin quedarme
sin aliento. ¿Cuá ntos bloques llanos puedes caminar ahora sin que te falte el aire? Sobre
una cuadra. ¿Cuá nto podías caminar hace 6 meses? Supongo que unas dos o tres cuadras.
Desde su ataque al corazó n, ¿ha tenido saltos o palpitaciones en su corazó n? No nunca.
¿Alguien le ha dicho alguna vez que su colesterol o grasas en su sangre estaban altos? No.
¿Ha fumado alguna vez? Me detuve después de mi primer ataque al corazó n. ¿Cuá nto
fumaste? Unos dos paquetes al día. ¿Por cuá nto tiempo? Oh, desde que tenía unos 18 añ os.
¿Puedo preguntarle su edad? l'rn 42. ¿Alguna vez ha tenido presió n arterial alta? Sí... Mi
médico me dio algunos medicamentos para eso, pero nunca volví a llenar las pastillas
después de que se terminaron. . Sentí línea. ¿Sabes qué tan alta era tu presió n? Realmente
caliente.
*Este ejemplo de lenguaje corporal se ha denominado el signo de Levine. Se analiza en el

Capítulo 13, El corazó n. El entrevistador ahora está comenzando a determinar si el paciente
tiene algú n factor de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias. : Observe que el
entrevistador acaba de decidir preguntar la edad del paciente. § Notar que el entrevistador
ignora la afirmació n de que el paciente no tomó sus medicamentos Preguntar al paciente
"¿Por qué no?" só lo pondría al paciente a la defensiva.
Entrevistador

¿Tienes diabetes? Gracias a Dios, yo no... Mi padre sí, aunque... Ha estado bastante enfermo
ú ltimamente. . Tiene algú n tipo de problema con los ojos. El doctor dijo que es por su
diabetes. Va a ver a un especialista en un par de semanas... Ha tenido muchos problemas. Se
rompió la cadera hace unos añ os cuando paseaba a nuestro perro. Un tipo grande vino
sacando un carrito del supermercado y atropelló a mi padre. Estuvo hospitalizado durante
varias semanas porque realmente no podía cuidar de sí mismo. Su cadera está bien ahora.
Lo haría (el entrevistador interrumpe) Me alegro de que su cadera esté bien curada. ¿Hay
alguien má s en su familia que tenga diabetes?*
No. ¿Alguien que haya tenido un ataque al corazó n? Creo que el padre de mi madre murió
de un infarto. ¿Cuantos añ os tenía? Alrededor de 75. ¿Qué hay de tu madre? Murió cuando
tenía 64 añ os... cá ncer de estó mago. Ella realmente sufrió . ¿Tienes hermanos o hermanas?
Mi hermana tiene 37 añ os y está bien. ¿Algú n otro hermano? Mi hermano tiene 45 añ os.
Tuvo un infarto cuando tenía 40. ¿Tienes hijos? Un chico de 15 añ os. ¿Có mo está la salud de
su hijo? No hay problema, excepto que tiene un poco de sobrepeso. Está s casado. A una
gran chica. Emily fue quien me convenció de hacerme la prueba. ¿Alguien en su familia
tiene presió n arterial alta? No. ¿Asma? No. Tuberculosis? No.
justo después de mi primer ataque al corazó n. Ella tenía • Supongo que es una bendició n.
* Nó tese que el paciente empezaba a divagar. El entrevistador interrumpió cortésmente y

redirigió la entrevista. Ahora está indagando sobre la historia familiar. I Note que el
entrevistador no asume nada sobre el bienestar o la salud de la madre. Debido a que la
paciente se acercó al historial de salud de la familia, la entrevistadora ahora está dirigiendo
sus preguntas a ese historial. : Nó tese que el paciente no mencionó a su hermano cuando se
le preguntó por primera vez acerca de otros miembros de la familia con ataques al corazó n
o cuando se le preguntó acerca de otros hermanos o hermanas. El paciente ni siquiera
reconoció el problema cardíaco de su hermano. § Note que el entrevistador no asume que
el Sr. Doe está casado ahora, aunque se refirió a su esposa al comienzo de la entrevista y
reconoció a "Emily". "Emily" puede no ser su esposa. II En este caso, "Emily" es la esposa
del paciente. Es extremadamente importante que el paciente identifique a los miembros de
la familia. Nunca asuma que otra persona con el paciente o descrita en el historial está
relacionada con el paciente.

|entrevistador Paciente entrevistador Paciente entrevistador Paciente entrevistador
Paciente entrevistador Paciente entrevistador Paciente entrevistador Paciente
entrevistador Paciente entrevistador Paciente entrevistador

Paciente
¿Defectos de nacimiento o enfermedades congénitas? No que yo sepa. ¿Alguna vez ha sido

hospitalizado aquí en Mount Hope Hospital? No.* ¿Alguna vez ha sido hospitalizado en
algú n otro momento que no sea por sus ataques al corazó n? Me sacaron el apéndice cuando
tenía 15 añ os. ¿Recuerdas el nombre del cirujano y el hospital? Creo que fue un Dr. Meyers
en el Booth Hospital. Vivíamos en Rochester. ¿Alguna otra operació n? No. ¿Alguna vez ha
sido hospitalizado por alguna otra razó n? ¿No, qué quieres decir? Só lo una pregunta de
rutina• ¿Tiene alguna alergia? No. ¿Có mo era su salud de niñ o? Supongo que está bien.
Tenía los dolores de garganta y de oído habituales que tienen la mayoría de los kds.
¿Alguien le dijo alguna vez que tenía fiebre reumá tica? No. ¿Tuviste alguna de estas
enfermedades: varicela? • . ¿polio? . ¿paperas? ¿tos ferina? (El paciente niega con la cabeza
"no") ¿Toma algú n medicamento? Só lo Inderal e Isordil. ¿Conoces las dosis? Tomo Inderal
LA 120 rng una vez al día e Isordil 20 rng cuatro veces al día.
¿Crees que los medicamentos te ayudan? Supongo que sí. Creo que me siento mejor con
ellos. ¿Algú n otro medicamento? (pausa) Nitroglicerina cuando me da el dolor. ¿Cuá nto
tarda en hacer efecto la nitroglicerina? Muy rá pido. ¿Cuá nto tiempo es eso? Alrededor de 4
a 5 minutos.
¿sarampió n? ¿difteria?
* Si el paciente hubiera respondido afirmativamente, el entrevistador habría preguntado

cuá ndo y la historia del paciente habría sido revisada má s tarde. l El entrevistador está
preguntando específicamente sobre hospitalizaciones no médicas, por ejemplo, por
razones psiquiá tricas. Este tipo de pregunta no es ofensiva. Si el paciente ha tenido tales
admisiones en hospitales, generalmente puede describirlas en este momento. Si no, como
en este caso, observe có mo avanza la entrevista. (Observe có mo el entrevistador continú a
directamente con la siguiente pregunta). {Esta pregunta puede seguir muy bien después del
historial de dolores de garganta. §La entrevistadora pregunta lentamente sobre cada
enfermedad, luego hace una pausa para que el paciente responda.
Entrevistador
Entrevistador Paciente Entrevistador
Entrevistador Paciente Entrevistador
¿Toma algú n otro medicamento (pausa) de venta libre? ¿hierbas medicinales? (El paciente
piensa por un momento) Tomo Chlor-Trirneton cuando tengo un resfriado pero eso es
todo. ¿Alguna vez ha tenido otros problemas de salud? No. ¿Algú n problema con tu hígado?,
¿riñ ones? ¿estó mago? . (El paciente niega con la cabeza) ¿Có mo está su apetito? Bastante
bien. Ú ltimamente no he tenido mucha hambre. Comenzando con el desayuno de ayer, ¿qué
comiste? Tostadas, café y jugo para el desayuno (pausa) un sá ndwich de jamó n con Tab
para el almuerzo (pausa) oh sí, pastel de ará ndanos para el postre (pausa) y bistec con
papa al horno y ensalada para la cena ¿Algú n refrigerio entre comidas? Me comí una
magdalena con leche antes de acostarme. ¿Comes pescado? Algunas veces. Con qué
frecuencia. Tal vez (pausa) una vez cada 2 semanas. Me gustan los camarones, pero sé que
no son buenos para mí. ¿Ha tenido algú n cambio de peso recientemente? Perdí alrededor
de 10 libras en los ú ltimos 3 meses.
(pausa) pero yo quería. ¿Estabas a dieta? No . no exactamente. Qué bien duermes.
Ú ltimamente no he tenido demasiada hambre.
¿Algo má s?
¿pulmones?
Debido a que este paciente ha demostrado tanta negació n, el entrevistador desea preguntar
específicamente sobre las enfermedades de los ó rganos principales. Cada pregunta se hace
lentamente y el entrevistador hace una pausa después de cada pregunta. esperando por
una respuesta. I El entrevistador no está satisfecho con declaraciones cualitativas. Ella
persigue cada pregunta para cuantificar lo mejor posible. : A pesar de que sabe que los
camarones no son tan saludables como el pescado. todavía lo come. Esta es una negació n
má s de su enfermedad. § El entrevistador ahora ha captado algú n otro elemento somá tico
de la depresió n y ahora lo investigará .
Paciente
Entrevistador
Paciente
Paciente
Entrevistador

Como un bebe . (pausa) aunque me he estado levantando bastante temprano ú ltimamente.

Srnrnrn? Sí . Recientemente me voy derecho a dormir. pero parece que se levanta
alrededor de las 3 de la mañ ana y no puede volver a dormir. (pausa) Supongo que tengo
muchas cosas en la cabeza. (pausa, mirando hacia abajo, mano a la boca) Parece
deprimido.* (Paciente hace una pausa) Supongo que lo estoy. ¿Qué me va a pasar? .
(Empezando a llorar) He sido tan estú pido (pausa) Mi hijo solo tiene 15 añ os. ¿Vas a
mostrarte? . este dolor.t (El entrevistador está en silencio, entregando una caja de pañ uelos
al paciente) (El paciente está sollozando, tratando de controlar sus emociones) Lo siento. .
No puedo evitarlo (limpiá ndose las lá grimas) Supongo que tendremos que esperar hasta
mañ ana. Solo tengo algunas preguntas má s para ti. ¿Bebes alcohol? (El paciente niega con
la cabeza "no") Só lo socialmente un trago tal vez después del trabajo, a veces. ¿Alguna vez
siente que tiene la necesidad de beber algo a medida que avanza el día? ¡Sí, seguro que sí!
¿Alguna vez ha sentido la necesidad de reducir su consumo de alcohol? No. ¿La gente lo ha
molestado al criticar su forma de beber? Nunca, pero a mi esposa no le gusta que beba.
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Sí... Una vez, hace unos 10
añ os, el padre de mi amigo hizo un poco de vino. Nos emborrachamos mucho. fue terrible .
¡pero nunca má s! ¿Bebes por la mañ ana? Nunca. ¿Alguna vez conduces en estado de
ebriedad? ¡No! Eso es suicidio.
Realmente quiero vivir.
• . . Es un gran chico... Me necesita. ¿Cuá l es la prueba? Espero poder operarme o el globo

para aliviarme.
* Un ejemplo de una interpretació n. I El entrevistador podría haber optado por preguntarle

al paciente sus reacciones si no se puede realizar la cirugía. ¿Có mo enfrentará la vida?
¿Existe la posibilidad de suicidio? El entrevistador optó por no crear má s ansiedad en este
momento. { Un ejemplo de apoyo empá tico. La entrevistadora no puede responder a las
preguntas del paciente, pero permite que el paciente exprese sus emociones. Ella está , en
esencia, diciendo: "Estoy contigo".
Cinapter 5 Uniendo la historia 109
Entrevistador

Paciente
¿Bebes café o té? Unas tres tazas de café al día en el trabajo. Só lo tomo té cuando estoy
resfriado. ¿Alguna vez has consumido drogas recreativas? Probé la marihuana un par de
veces y nunca me hizo nada. . Nada má s. ¿Có mo es su día normal?* Antes de dejar de
trabajar en la oficina, me levantaba alrededor de las 5:30, me vestía y estaba en mi
escritorio en la oficina a las 7:30. Por lo general, salía de la oficina alrededor de las 7 y
llegaba a casa a las 8:15. Cenaríamos y estaría en la cama a las 11:30. después de la noticia.
Parece que tienes un día bastante ocupado. Sí, disfruto mi trabajo o al menos solía hacerlo.
¿Cuá nto tiempo lleva trabajando en su oficina actual? Empecé justo después de la facultad
de derecho. Supongo que he estado allí. unos 17 añ os. Soy uno de los socios principales.
(pausa) Me acaban de ascender. . Mucho bien que hará ahora. Ahora tengo varias preguntas
que me gustaría hacerle. Puedes responder solo
'sí" o "no" a cada una. f (pausa) ¿Ha tenido fiebre recientemente? No. ¿Escalofríos? No.
¿Sudores? No. ¿Erupciones? No. ¿Cambios en el cabello o las uñ as? No. ¿Dolor de cabeza?
Rara vez, aproximadamente una vez cada 2 o 3 meses. ¿Durante cuá nto tiempo ha tenido
dolores de cabeza? Añ os, supongo que alrededor de 20 a 25 añ os. ¿Me los puede describir?
Eso es difícil. Está n aquí. (señ alando el centro de su frente) Ellos duran alrededor de 1 a 2
horas.¿Qué los alivia?Generalmente, la aspirina.
* El entrevistador pregunta sobre el estilo de vida y la historia psicosocial del paciente. lEl
entrevistador ahora comenzará a pedir la revisió n de los sistemas. Preguntará acerca de
cada síntoma. Si el paciente responde afirmativamente, es apropiado realizar má s
preguntas.

Entrevistador de pacientes
Paciente Entrevistador Paciente
Entrevistador
¿Ha notado un cambio en el patró n o la gravedad de sus dolores de cabeza? No. ¿Ha tenido
alguna herida en la cabeza? Nunca. ¿Alguna vez has [aintido? No. ¿Tiene algú n problema
con. * (el entrevistador completa la revisió n de sistemas y luego pregunta) ¿Hay algo má s
que le gustaría decirme que no haya preguntado? No, ciertamente has sido muy minucioso.
Me gustaría resumir su historia brevemente para asegurarme de que tengo los detalles
correctos antes de proceder con su examen físico. Esta es su primera vez aquí en Mount
Hope Hospital. Tuviste tu primer infarto el 15 de julio de 2000, mientras jugabas al tenis.
Estuvo hospitalizado en Kings Hospital durante 2 semanas. Su segundo ataque al corazó n
fue 6 meses después. Usted fue nuevamente hospitalizado en el Kings Hospital. Sus
medicamentos desde entonces han sido Inderal LA 120 rng una vez al día y dinitrato de
isosorbida (Isordil) 20 rng, cuatro veces al día. Debido a un empeoramiento de su dolor
torá cico y un aumento de su dificultad para respirar en los ú ltimos 6 meses, ahora está
ingresado para un cateterismo cardíaco. ¿Es eso correcto, Sr. Doe? ¡Exactamente! ¿Tiene
alguna pregunta para mí antes de que comience su examen físico? No, no puedo pensar en
ninguno. (La entrevistadora se levanta, coloca el equipo en la mesa de luz y va al fregadero
a lavarse las manos. Luego comienza el examen físico.) (Entrevistador concluye el examen
físico) Quiero agradecerle su tiempo. Bueno . ¿qué piensas? ¿Lo lograré? (El entrevistador
abre la cortina alrededor de la cama del paciente) Ahora voy a reunirme con mi preceptor.
Después, volveremos.
Escrito
Historia del Sr. John Doe
La entrevista anterior ha revelado mucho sobre este abogado de 42 añ os. Superficialmente,

es un paciente con enfermedad de las arterias coronarias. Tan importante como su
enfermedad física es su reacció n emocional ante ella. A medida que avanzaba la entrevista,
el entrevistador reconoció que el paciente está asustado y ansioso. ¿Qué pasará "después
de mañ ana"? ¿Será candidato a una angioplastia con baló n? ¿Se puede realizar? ¿Es un buen
candidato para la cirugía de bypass? ¿Vivirá ? La ansiedad de estas preguntas ha resultado
en su depresió n, que también debe tratarse. La historia escrita es un resumen de la
informació n obtenida durante la entrevista. Por lo general, se escribe después de que se
hayan completado la entrevista y el examen físico. El siguiente es un ejemplo de la historia
escrita del Sr. Doe, basado en la entrevista anterior. Queja principal: "Dolor en el pecho
durante los ú ltimos 6 meses".
* El entrevistador continú a con la revisió n completa de los sistemas y hace má s preguntas
cuando es necesario. I Al indicarle a la paciente que el entrevistador y su preceptor
regresará n, es menos probable que la paciente presione al entrevistador para que dé su
opinió n en ese momento. El entrevistador nunca debe dar una respuesta en este punto. Las
falsas garantías pueden ser peligrosas.
Antecedentes de la enfermedad actual: esta es la primera admisió n en Mount Hope del Sr.
John Doe, un abogado de 42 añ os con enfermedad de las arterias coronarias. Su historia se
remonta a aproximadamente 4 añ os antes del ingreso, cuando comenzó a experimentar
una vaga molestia en el pecho. Lo describe como "un dolor sordo", provocado por
trastornos emocionales en el trabajo. Sufrió su primer infarto el 15 de julio de 2000,
mientras jugaba al tenis. Estuvo hospitalizado durante 3 semanas en el Kings Hospital.
Después de 3 semanas en casa, volvió al trabajo. Seis meses después, sufrió su segundo
infarto, nuevamente mientras jugaba al tenis. Fue nuevamente hospitalizado en el Kings
Hospital y le dijeron que tenía una "irregularidad" en el corazó n. Se le iniciaron algunos
medicamentos para esta irregularidad. El paciente niega palpitaciones desde entonces.
Durante los ú ltimos 6 meses, el paciente ha tenido un dolor torá cico cada vez mayor con la
radiació n en el brazo izquierdo a pesar de Inderal LA 120 mg diarios y dinitrato de
isosorbida (Isordil) 20 mg qid.* El dolor torá cico del paciente es producido por el ejercicio,
las emociones y las relaciones sexuales. - curso. El paciente toma nitroglicerina segú n sea
necesario, con alivio a los 5 minutos. También se presenta disnea de esfuerzo de un bloque.
Esto ha empeorado en los ú ltimos 6 meses, antes de lo cual podía caminar de dos a tres
cuadras. Los factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria del paciente incluyen
antecedentes de hipertensió n no tratada, antecedentes de tabaquismo de 40 paquetes por
añ o (2 paquetes por día durante 20 añ os) y un hermano con un infarto de miocardio a la
edad de 40 añ os. El hermano del paciente tiene ahora 45 añ os. El paciente niega
antecedentes de diabetes o hiperlipidemia. A pedido de su médico y de su esposa, ingresó al
hospital para un cateterismo cardíaco electivo. El paciente tiene una negació n significativa
de su enfermedad y una depresió n secundaria.* Aunque se sugirió el cateterismo cardíaco
después del primer infarto del paciente, se negó a aceptarlo hasta esta admisió n.
Antecedentes médicos anteriores: el paciente fue hospitalizado a los 15 añ os por una
apendicectomía en el Booth Hospital de Rochester, Nueva York. La cirugía fue realizada por
un Dr. Meyers. Las ú nicas otras hospitalizaciones fueron por los dos ataques cardíacos del
paciente, como se indicó anteriormente. El paciente es predominantemente un comedor de
carne roja con poco pescado en su dieta. Recientemente, presumiblemente debido a la
depresió n, ha habido una pérdida de apetito con una pérdida de peso de 10 libras. El
paciente admite tener un problema de sueñ o. Se duerme normalmente pero se despierta
temprano y no puede volver a dormirse. Sus ú nicos medicamentos está n indicados en la
historia de la enfermedad actual. No hay antecedentes de enfermedad renal, hepá tica,
pulmonar o gastrointestinal. No hay antecedentes de alergia. Antecedentes Familiares: El
padre del paciente tiene 75 añ os de edad y antecedentes de diabetes. Al parecer tiene algú n
problema ocular (cataratas o retinopatía). La madre del paciente murió a los 64 añ os de
cá ncer de estó mago. El hermano mayor del paciente, como se mencionó anteriormente,
tiene 45 añ os de edad y tiene enfermedad de las arterias coronarias. El paciente tiene una
hermana menor que tiene 37 añ os y se encuentra bien. No hay antecedentes de
enfermedad congénita. El paciente está casado y tiene un hijo de 15 añ os, que se encuentra
bien. Antecedentes psicosociales: El paciente es una personalidad "tipo A". Admite tener la
necesidad de beber alcohol de vez en cuando después del trabajo. Bebe café unas tres veces
al día. Ha consumido só lo marihuana en contadas ocasiones y niega el uso de otras drogas
recreativas. Revisió n de sistemas: Hay una historia de 20 a 25 añ os de dolores de cabeza
sin ningú n cambio reciente en su patró n o gravedad. El paciente niega cualquier lesió n en la
cabeza. Hay.. No hay antecedentes de claudicació n. El resto de la revisió n de sistemas es no
contributiva.”
* Cuatro veces al día. Nó tese que la historia de la enfermedad actual resume

cronoló gicamente toda la informació n relacionada con la enfermedad actual,
independientemente de cuá ndo se obtuvo la informació n durante la entrevista. La revisió n
de los sistemas indicaría entonces cualquiera de los otros síntomas que pueden estar
presentes. § Nó tese que se indican primero los síntomas positivos. A continuació n, se
enumeran los aspectos negativos importantes o pertinentes. Un negativo pertinente en este
paciente es la falta de claudicació n. La enfermedad de las arterias coronarias se asocia a
menudo con la enfermedad vascular periférica. La ausencia de un síntoma principal de
enfermedad vascular periférica, la claudicació n, hace que la claudicació n en este paciente
sea un aspecto negativo pertinente. El capítulo 14, El sistema vascular periférico, tiene una
discusió n adicional sobre los aspectos positivos y negativos pertinentes. II Esta declaració n
indica que ninguno de los otros síntomas está "presente o contribuye a la enfermedad
actual del paciente.
SECCIÓ N II ' La ciencia de los exá menes físicos
CAPÍTULO
-- YO
Examen físico
Lo bá sico
Inspecció n
No toque al paciente: diga primero lo que ve; cultiva tus poderes de observació n.
SIR GUILLERMO OSLER 1849-1919
Procedimientos
En los capítulos anteriores, se discutieron las reglas generales para dominar el arte de
tomar la historia. En este capítulo se analizan las habilidades específicas necesarias para
realizar un examen físico adecuado. Los cuatro principios del examen físico son los
siguientes: 1. Inspecció n 2. Palpació n 3. Percusió n 4. Auscultació n Para lograr la
competencia en estos procedimientos, el estudiante debe, en palabras de Sir William Osler,
"'enseñ ar al ojo a ver, al dedo para sentir, y el oído para oír". La capacidad de coordinar
toda esta informació n sensorial se aprende con el tiempo y la prá ctica. Aunque los
examinadores no usará n todas estas técnicas para cada sistema de ó rganos, deben pensar
en estas cuatro habilidades antes de pasar a la siguiente á rea a evaluar.
La inspecció n puede proporcionar una enorme cantidad de informació n. La técnica

adecuada requiere algo má s que una simple mirada. Los examinadores deben entrenarse
para mirar el cuerpo utilizando un enfoque sistemá tico. Con demasiada frecuencia, el
examinador novato se apresura a utilizar el oftalmoscopio, el estetoscopio o el otoscopio
antes de haber utilizado los ojos desnudos para la inspecció n. Un ejemplo de lo que
significa "enseñ ar al ojo a ver" se puede demostrar en la siguiente ilustració n. Lee la
oració n en el recuadro. Luego cuente el nú mero de "f" en la oració n.
Los archivos terminados son el resultado de añ os de estudio científico combinado con la

experiencia de añ os.
¿Cuá ntos contaste? La respuesta se da en una nota al pie al final de este capítulo. Este
ejemplo muestra claramente que los ojos deben estar entrenados para ver *
Esta prueba se ha difundido ampliamente en la comunidad médica. El autor original es

desconocido.
115
116 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
Mientras toma la historia, el examinador debe observar los siguientes aspectos del
paciente:
• Apariencia general • Estado de nutrició n • Constitució n corporal • Simetría • Postura y

marcha • Habla
El aspecto general incluye el estado de conciencia y el aseo personal. ¿El paciente se ve bien
o enfermo? ¿Está có modo en la cama o parece angustiado? ¿Está alerta o está aturdido?
¿Parece una enfermedad aguda o cró nica? La respuesta a esta ú ltima pregunta a veces es
difícil de determinar a partir de la inspecció n, pero hay algunos signos ú tiles para ayudar al
examinador. La mala nutrició n, los ojos hundidos, el desgaste temporal y la piel floja se
asocian con enfermedades cró nicas. ¿El paciente parece limpio? Aunque la paciente esté
enferma, no tiene por qué parecer descuidada. ¿Está peinada? ¿Se muerde las uñ as? Las
respuestas a estas preguntas pueden proporcionar informació n ú til sobre la autoestima y el
estado mental del paciente. La inspecció n puede evaluar el estado de nutrició n. ¿El paciente
parece delgado y frá gil? ¿El paciente es obeso? La mayoría de las personas con
enfermedades cró nicas no tienen sobrepeso. Estos pacientes son caquécticos. Las dolencias
de larga duració n, como el cá ncer, el hipertiroidismo o las enfermedades cardíacas, pueden
dar como resultado una persona con un aspecto marcadamente atrofiado. Consulte el
Capítulo 4, Evaluació n del estado nutricional. Es ú til observar el há bito corporal porque
ciertos estados de enfermedad son má s comunes en diferentes estructuras corporales. El
paciente asténico o ectomó rfico es delgado, tiene un desarrollo muscular deficiente y una
estructura ó sea pequeñ a, y parece desnutrido. El paciente estenico o mesomó rfico es del
tipo atlético con un excelente desarrollo de los mú sculos y una estructura ó sea grande. El
paciente hiperesténico o endomó rfico es un individuo bajo y redondo con buen desarrollo
muscular, pero con frecuencia tiene un problema de peso. Debido a que el cuerpo es una
estructura simétrica, se debe notar cualquier asimetría. Muchas enfermedades sistémicas
brindan pistas que pueden descubrirse en la inspecció n. Por ejemplo, una tumefacció n
supraclavicular unilateral obvia o una pupila mió tica unilateral menos obvia es una pista
que puede ayudar al examinador a llegar a un diagnó stico final. Una tumefacció n
supraclavicular izquierda en un hombre de 61 añ os puede representar un ganglio linfá tico
supraclavicular agrandado y podría ser el ú nico signo de carcinoma gá strico. Una pupila
mió tica en una mujer de 43 añ os puede ser una manifestació n de interrupció n de la cadena
simpá tica cervical por un tumor del vértice del pulmó n. El varicocele izquierdo de reciente
aparició n en un hombre de 46 añ os podría estar relacionado con un hipernefroma
izquierdo. El paciente suele estar en la cama cuando se le presenta al examinador. Si el
paciente estuviera caminando, el examinador podría usar este tiempo para observar la
postura y la forma de andar del paciente. La capacidad de caminar normalmente implica la
coordinació n de los sistemas nervioso y musculoesquelético. ¿El paciente arrastra un pie?
¿Hay una marcha arrastrando los pies? ¿El paciente cojea? ¿Los pasos son normales? El
examinador puede aprender mucho sobre el paciente a partir de sus patrones de habla. ¿El
habla es arrastrada? ¿El paciente usa las palabras apropiadamente? ¿Está el paciente
ronco? ¿Hay una voz inusualmente aguda o grave? ¿Está el paciente orientado en persona,
lugar y tiempo? Esto se puede evaluar fá cilmente preguntando al paciente: "¿Quién es
usted?... ¿Dó nde está ?... ¿Cuá l es la fecha, la estació n o el mes?" y "¿Cuá l es el nombre del
presidente de los Estados Unidos?" Estas preguntas ciertamente no tienen que hacerse al
principio, pero deben hacerse en algú n momento durante la entrevista y el examen. Estas
preguntas proporcionan una idea del estado mental del paciente. El examen del estado
mental se analiza con má s detalle en el capítulo 20, El sistema nervioso. El examinador
debe ser capaz de reconocer los signos cardinales de la inflamació n: hinchazó n, calor,
enrojecimiento, dolor y alteració n de la funció n. La hinchazó n se produce por edema o
congestió n en los tejidos locales. El calor es la sensació n resultante de un aumento del
suministro de sangre al á rea afectada. El enrojecimiento es una manifestació n del aumento
del suministro de sangre. El dolor a menudo resulta de la hinchazó n, que ejerce una mayor
presió n sobre las fibras nerviosas. Debido al dolor y la hinchazó n, puede ocurrir una
alteració n de la funció n.
Capítulo 6 El examen físico 117
Palpació n
Percusió n
Auscultació n
La palpació n es el uso del sentido del tacto para determinar las características de un
sistema de ó rganos. Por ejemplo, se puede sentir un impulso anormal en el lado derecho
del tó rax que podría estar relacionado con un aneurisma de la aorta ascendente. Una masa
pulsá til en el abdomen podría ser un aneurisma abdominal. Una masa muy sensible en el
cuadrante superior derecho del abdomen que desciende con la inspiració n es
probablemente una vesícula biliar inflamada.
La percusió n se relaciona con la sensació n tá ctil y el sonido que se produce cuando se da un

golpe fuerte en el á rea que se está examinando. Esto proporciona informació n valiosa sobre
la estructura del ó rgano o tejido subyacente. La diferencia en la sensació n en comparació n
con lo normal puede estar relacionada con el líquido en un á rea que de otro modo no
contiene líquido. El colapso de un pulmó n cambia la nota de percusió n, al igual que una
masa só lida en el abdomen. La percusió n que produce una nota sorda en la línea media de
la parte inferior del abdomen en un hombre probablemente representa una vejiga urinaria
distendida.
La auscultació n consiste en escuchar los sonidos producidos por los ó rganos internos. Esta
técnica proporciona informació n sobre la fisiopatología de un ó rgano. Se insta al
examinador a aprender tanto como sea posible de las otras técnicas antes de usar el
estetoscopio. Este instrumento debe corroborar los signos que fueron sugeridos por las
otras técnicas. La auscultació n no debe usarse sola para examinar el corazó n, el tó rax y el
abdomen. Esta técnica debe utilizarse junto con la inspecció n, percusió n y palpació n.
Escuchar los soplos carotídeos, oftá lmicos o renales puede proporcionar informació n para
salvar vidas. La ausencia de ruidos intestinales normales podría indicar una emergencia
quirú rgica.
Preparació n para el examen

El examen físico generalmente comienza después de que se ha completado la toma de
antecedentes. El examinador debe tener un maletín portá til diseñ ado para contener todo el
equipo necesario, que incluye los elementos enumerados en la Tabla 6-I
TABLA 6--1. Equipo para examen físico Disponible en la mayoría de los pacientes
Requerido Á reas de cuidados opcionales Estetoscopio Iluminador nasal
Esfigmomanó metro Oto-oftalmoscopio Espéculo nasal Palas linguales Penlight Diapasó n:
512 Hz Varillas aplicadoras Martillo de reflejos Almohadillas de gasa Diapasó n: 128 Hz
Guantes Imperdibles o una caja de Gel lubricante recto alfileres* Cinta métrica Tarjeta de
guayaco para sangre oculta Tarjeta de agudeza visual de bolsillo Espéculo vaginal *Se debe
usar un alfiler nuevo para cada paciente como precaució n contra la transmisió n de los virus
del SIDA y la hepatitis. 1-Accesorio para el mango del otoscopio.
El examinador debe colocar el equipo en la mesa de noche o en la cama del paciente. Al

presentar todas las "herramientas", es menos probable que el examinador se olvide de
realizar un examen específico. Es preferible utilizar la luz del día para la iluminació n,
porque los cambios de color de la piel pueden quedar enmascarados por la luz artificial. Las
cortinas del paciente deben correrse al comienzo de la entrevista. Antes de examinar al
paciente, lá vese las manos, preferiblemente mientras el paciente observa. Lavarse con agua
y jabó n es una forma eficaz de reducir la transmisió n de enfermedades. El paciente debe
llevar una bata que se abra por delante o por detrá s. Los pijamas también son aceptables.
Lo má s importante es considerar la comodidad del paciente. Debe permitir al paciente el
uso de almohadas si así lo solicita. Esta es una de las pocas relaciones en las que los
individuos está n dispuestos a exponerse a un extrañ o después de un breve contacto. Es
importante que te vuelvas fá cil en cada examen de sistema de ó rganos. Incorpore las
evaluaciones individuales al examen completo con la menor cantidad de movimiento del
paciente. Independientemente de la edad, los pacientes se cansan rá pidamente cuando se
les pide "sentarse", "recostarse", "voltearse sobre el lado izquierdo", "sentarse",
"recostarse", etc. Debe realizar la mayor parte del examen posible con el paciente en una
posició n. También es importante que nunca se le pida al paciente que se siente en la cama
sin apoyo durante un período prolongado. Por convenció n, el examinador se coloca a la
derecha del paciente mientras este se acuesta en la cama. El examinador usa la mano
derecha para la mayoría de las maniobras del examen. Es una prá ctica comú n que incluso
las personas zurdas aprendan a realizar el examen desde el lado derecho usando la mano
derecha. Cada uno de los capítulos subsiguientes del sistema de ó rganos analiza la
colocació n de las manos. Aunque es necesario que el paciente se desnude por completo, el
examen debe realizarse exponiendo solo las á reas que se está n examinando en ese
momento, sin exposició n indebida de otras á reas. Al examinar el seno de una mujer, por
ejemplo, es necesario comprobar si hay alguna asimetría inspeccionando ambos senos al
mismo tiempo. Una vez completada la inspecció n, el médico puede usar la bata de la
paciente para cubrir el seno que no se está examinando. El examen del abdomen puede
hacerse discretamente colocando una toalla o la sá bana sobre los genitales. El examen del
corazó n con el paciente en decú bito supino puede realizarse con la mama derecha cubierta.
Este cuidado de la privacidad del paciente contribuye en gran medida a establecer una
buena relació n médico-paciente. Mientras realiza el examen físico, el examinador debe
continuar hablando con el paciente. El examinador puede desear seguir varias partes de la
historia y decirle al paciente lo que se está haciendo. El examinador debe abstenerse de
comentarios como "Eso está bien", "Eso es normal" o "Está bien" en referencia a cualquier
parte del examen. Aunque esto tranquiliza inicialmente al paciente, si el examinador no
hace tal afirmació n durante otra parte del examen, el paciente asumirá automá ticamente
que hay algo mal o anormal. Los capítulos que siguen discuten los exá menes de sistemas de
ó rganos individuales. Luego, el Capítulo 21, Có mo armar el examen, resume un método
para combinar todas las evaluaciones individuales en un examen continuo y fluido.
Precauciones a tomar durante el examen
Los estudiantes y los médicos está n frecuentemente expuestos a pacientes con hepatitis o
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El miedo de los médicos a estas
enfermedades frecuentemente interfiere con el desarrollo de una buena relació n médico-
paciente. Una vez que se implementen procedimientos claramente definidos para
garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud, este temor se puede manejar mejor.
Los Centros para el Control y la Prevenció n de Enfermedades (1986) y la Administració n
de Seguridad y Salud Ocupacional (1991) han establecido varias pautas de precaució n.
Todos los trabajadores de la salud deben seguir estas pautas de manera rutinaria siempre
que exista la posibilidad de exposició n a materiales potencialmente infecciosos, como
sangre u otros fluidos corporales. 1. El uso de guantes debe proporcionar una protecció n
adecuada al realizar el examen físico o al manipular sá banas o prendas de vestir sucias de
sangre o fluidos corporales.
2. Se deben usar guantes al examinar a cualquier individuo con lesiones exudativas o

dermatitis exudativa. 3. Cuando se realiza un procedimiento, se indica el uso de batas,
má scaras y cubiertas para los ojos resistentes a los fluidos si se prevén salpicaduras o
aerosolizació n de fluidos corporales. 4. Las manos u otras superficies de la piel
contaminadas deben lavarse minuciosa e inmediatamente si accidentalmente se ensucian
con sangre u otros fluidos corporales. 5. Todos los elementos afilados, como agujas, hojas
de bisturí y otros elementos puntiagudos, deben manipularse con sumo cuidado para evitar
lesiones. 6. Para evitar lesiones por pinchazos de agujas, no se deben volver a tapar las
agujas. Deben desecharse en contenedores resistentes a pinchazos claramente marcados. 7.
Si es necesario el contacto boca a boca, se deben usar boquillas, bolsas de reanimació n u
otros dispositivos de ventilació n. 8. Las muestras de sangre y otros fluidos corporales
deben manipularse con guantes. 9. Las á reas que se han ensuciado con sangre u otros
fluidos corporales deben limpiarse y descontaminarse con un desinfectante apropiado. 10.
Todos los artículos reutilizables deben procesarse de acuerdo con las recomendaciones
actuales. El nivel de desinfecció n y/o esterilizació n se basa en los tejidos específicos con los
que estuvo en contacto el artículo. 11. Si se produce una herida cortante o exposició n a
sangre o fluidos corporales, se debe limpiar el á rea inmediatamente y si las membranas
mucosas está n expuestas, se deben irrigar completamente con agua. Se debe informar el
incidente y derivar a la persona expuesta de inmediato para su manejo y asesoramiento.
12. Todos los proveedores de atenció n médica que tienen contacto directo con los
pacientes deben completar la serie de vacunas contra la hepatitis B. En ciertas poblaciones,
puede estar indicado realizar pruebas de inmunidad antes de administrar la vacuna. Un
paciente puede estar aislado o con precauciones especiales, lo que indica que padece una
enfermedad contagiosa, como tuberculosis o infecció n por varicela-zoster, o está
colonizado con un organismo multirresistente. Consulte el manual institucional de control
de infecciones para conocer las pautas relacionadas con las restricciones de entrada a la
habitació n del paciente y la vestimenta de protecció n.
los
Meta
del Examen Físico
El objetivo del examen físico es obtener informació n vá lida sobre la salud del paciente. El
examinador debe ser capaz de identificar, analizar y sintetizar la informació n acumulada en
una evaluació n integral. La validez de un hallazgo físico depende de muchos factores. La
experiencia clínica y la fiabilidad de las técnicas de exploració n son las má s importantes.
Los resultados falsos positivos o falsos negativos reducen la precisió n de las técnicas. La
variació n puede ocurrir cuando las técnicas son realizadas por diferentes examinadores,
con diferentes equipos, en diferentes pacientes. Los conceptos de validez y precisió n se
analizan con má s detalle en el Capítulo 26, Razonamiento diagnó stico en el diagnó stico
físico. El sesgo inconsciente es un concepto importante de entender. Es bien sabido que el
sesgo inconsciente en un examinador puede influir en la evaluació n de un hallazgo físico.
Por ejemplo, en pacientes con fibrilació n auricular rá pida, la frecuencia ventricular es
irregular y varía de 150 a 200 latidos por minuto. La frecuencia del pulso radial es
significativamente má s baja debido a un déficit de pulso (explicado en el Capítulo 13. El
corazó n). Si los examinadores registran primero la frecuencia cardíaca apical, encontrará n
que la frecuencia varía de 150 a 200 latidos por minuto. Si luego verifican el pulso radial,
detectará n una frecuencia de pulso má s rá pida que si hubieran medido el pulso radial
primero. La primera observació n, por lo tanto, sesga la segunda observació n.
Alternativamente, si los examinadores determinan primero el pulso radial y luego la
frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca apical será má s lenta, pero la probabilidad de
sesgo es menor porque el error del observador es menor en el vértice. Es importante
revisar los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la frecuencia de una
prueba o técnica positiva en individuos con una enfermedad o condició n. La especificidad
es la frecuencia de una prueba o técnica negativa en individuos sin una enfermedad o
condició n. La sensibilidad y la especificidad se refieren a las propiedades de la prueba o
técnica, mientras que el profesional de la salud está interesado en las propiedades o
características de la prueba o técnica.
el paciente, que vienen dadas por los valores predictivos. El valor predictivo positivo es la
frecuencia de enfermedad en pacientes con resultados de prueba positivos. El valor
predictivo negativo es la frecuencia de ausencia de enfermedad en pacientes con resultados
de prueba negativos. La pregunta, "¿Cuá l es la posibilidad de que una mujer con una masa
mamaria dura como piedra tenga cá ncer?" aborda el valor predictivo positivo. El valor
predictivo depende de la prevalencia de la enfermedad en la població n respectiva, así como
de la sensibilidad y especificidad de la prueba. Una prueba positiva en un individuo de una
població n con una baja prevalencia de la enfermedad aú n arrojará un valor predictivo
positivo bajo. Por ejemplo, provocar la presencia de matidez cambiante es una técnica muy
sensible para detectar ascitis. Por lo tanto, un examinador que no detecta matidez
cambiante en el abdomen de un paciente puede estar razonablemente seguro de que este
hallazgo negativo descarta la ascitis. Por el contrario, el hallazgo de microaneurismas en el
á rea macular de la retina es un hallazgo muy específico de diabetes. De este modo. un
examinador que encuentra microaneurismas en el
• Vocabulario ú til El vocabulario de la medicina es difícil y amplio. Memorizar un término

es menos ú til que ser capaz de determinar el significado mediante la comprensió n de su
etimología o raíces. La ortografía de los términos también será má s fá cil. Aquí se enumeran
algunos prefijos, raíces y sufijos generales que es importante comprender. Al final de cada
capítulo de esta secció n hay una lista de terminología para esa á rea del cuerpo. La siguiente
lista no debe ser memorizada en este momento. Debe utilizarse junto con las listas de los
capítulos siguientes.
Prefijo/raíz Perteneciente al ejemplo Definició n ab- lejos de la abducció n Lejos del cuerpo
ad- hacia la aducció n Hacia el cuerpo aden- adenopatía de las glá ndulas Enfermedad
glandular an- sin anosmia Sin el sentido del olfato aniso- anisocoria desigual Pupilas
desiguales asthen- astenopía débil Fatiga ocular contra- contra; contralateral opuesto
Perteneciente al lado opuesto diplo- doble diplopía Doble visió n duc- abducció n de plomo
Vuelta hacia afuera mala; mal disuria Dolor al orinar eso- en esotropia Ojo desviado hacia
adentro eu- bueno; eupnea Respiració n fá cil ventajosa exo- hacia fuera exotropía Ojo
desviado hacia afuera hemi- mitad hemiplejía Pará lisis de un lado del cuerpo hidro- agua
hidrofílica Absorció n de agua con facilidad
macula puede estar razonablemente seguro de que este hallazgo gobierna en la diabetes,
porque las personas normales sin diabetes no tienen microaneurismas maculares. Es decir,
el hallazgo de microaneurismas en la má cula tiene un alto grado de especificidad.
Desafortunadamente, una técnica rara vez es a la vez muy sensible y muy específica. Se
deben aplicar varias técnicas juntas para hacer una evaluació n adecuada. En resumen: 1. Se
puede utilizar con confianza una técnica o prueba con alta sensibilidad para descartar la
enfermedad en un paciente con un resultado negativo. 2. Una técnica o prueba con alta
especificidad se puede utilizar con confianza para descartar la enfermedad de un paciente
con un resultado positivo. Estos conceptos se analizan con má s detalle en el capítulo 26.
Razonamiento diagnó stico en el diagnó stico físico.
Prefijo/raíz Perteneciente al ejemplo Definició n hiper- má s allá de la hiperemia Exceso de

sangre hipno- sueñ o hipnó tico Inducir el sueñ o idio- separado; distinta idiopá tica De causa
desconocida infra- debajo del infrahioideo Debajo de la glá ndula hioides intra- dentro
intracraneal Dentro del crá neo ipsi- auto ipsilateral Situado en el mismo lado iso- igual
isotó nico Igual tensió n leuco- leucocito blanco Célula blanca lito- piedra litotomía Incisió n
de un ó rgano para quitar un cá lculo macro- grande macrocefalia Cabeza anormalmente
grande neo- nueva neoplasia Crecimiento anormal nuevo pedia- niñ o pediatría Rama de la
medicina que trata enfermedades de los niñ os peri- alrededor del pericardio Saco
alrededor del corazó n poli- muchos poliquísticos Muchos quistes presbicia- antigua
presbicia Deterioro de la visió n debido a añ os avanzados retro- situado detrá s de
retrobulbar Detrá s del ojo soma- cuerpo somá tico Perteneciente al cuerpo sten- estenosis
estrechada Trans- a través transuretral estrechada A través de la uretra
El recuadro continú a en la pá gina siguiente
122 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO Sufijo/raíz Perteneciente al ejemplo

Definició n -dinia dolor cefalodinia Dolor de cabeza -ectomía extirpació n de apendicectomía
Extirpació n del apéndice -gnosis reconocimiento estereognosis Reconocimiento de un
objeto por el tacto -gram algo escrito mielograma Radiografía del estado de -ismo de la
médula espinal; afecció n gigantismo Estado de sobrecrecimiento anormal -itis inflamació n
de colitis Inflamació n del colon -cinesia movimiento bradicinesia Movimiento lento
anormal -lisis disolució n hemó lisis Liberació n de hemoglobina en solució n -malacia
ablandamiento osteomalacia Reblandecimiento de los huesos -megal- agrandamiento
cardiomegalia Agrandamiento cardíaco -micosis hongo blastomicosis A infecció n fú ngica
específica -oide parecido a humanoide Semejante a un humano -ó logo especialista en
cardió logo Especialista en enfermedades cardíacas estudio de -oma tumor; fibroma de
crecimiento Tumor del tejido fibroso -orrafia sutura; reparació n de herniorrafia
Reparació n de una hernia -osis estado de enfermedad endometriosis Estado de
enfermedad del tejido uterino ubicado anormalmente -patía enfermedad uropatía
Enfermedad de las vías urinarias -fobia miedo; dolor fotofobia Intolerancia anormal a la luz
-plastia reparació n valvuloplastia Reparació n quirú rgica de una vá lvula -plejía pará lisis
hemiplejía Pará lisis de una mitad del cuerpo -ptosis caída blefaroptosis Pá rpados caídos -
rragia hemorragia otorragia Hemorragia del oído -rrexis ruptura gastrorrexis Rotura del
estó mago -instrumento de alcance para oftalmoscopio Herramienta para el examen del ojo
examen -espasmos espasmo blefaroespasmo Contracciones de los pá rpados -stom-
apertura de ileostomía Creació n quirú rgica de una abertura en el íleon -tomo microtomo
cortado Un instrumento para cortar rodajas finas La lista anterior representa los prefijos,
raíces má s comunes y sufijos. Cada capítulo mejorará aú n má s su conocimiento con má s
raíces específicas de ó rganos.
Bibliografía Chalmers TC: El ensayo clínico. Milbank Mere Fund Q 59:324, 1981. *
Respuesta al acertijo: Hay seis "f" en la oració n del recuadro Regrese y cuéntelas La
mayoría de las personas cuentan solo tres, sin incluir las "f" en las tres "de ."
CAPÍTULO 7
La piel
¿Qué es lo má s difícil de todo? Lo que tienes por má s simple; viendo con tus propios ojos lo
que se despliega ante ti.
JOHANN WOLFGANG VON GOETHE 1749-1832
General
Consideraciones
La piel, que es el ó rgano má s grande del cuerpo, es uno de los mejores indicadores de la
salud general. Incluso la persona no capacitada es capaz de detectar cambios en el color y la
textura de la piel. El examinador capacitado puede detectar estos cambios y al mismo
tiempo evaluar signos cutá neos má s sutiles de enfermedad sistémica. Las enfermedades de
la piel son comunes. Aproximadamente un tercio de la població n de los Estados Unidos
tiene un trastorno de la piel que requiere atenció n médica. Casi el 8% de todas las visitas
ambulatorias de adultos está n relacionadas con problemas dermatoló gicos. Los cá nceres de
piel no melanoma, los carcinomas de células basales y los carcinomas de células escamosas
son, con mucho, las neoplasias malignas má s comunes que ocurren en los Estados Unidos.
La Sociedad Estadounidense del Cá ncer estimó que hubo má s de 800.000 casos nuevos en
1996. La gran mayoría de estos casos ocurrieron en la cabeza y el cuello, lo que respalda la
importancia de la exposició n al sol como estímulo causal. Aunque la mayoría de estos
pacientes son tratados y curados, el cá ncer de piel todavía causa má s de 5000 muertes al
añ o. La incidencia del melanoma maligno está aumentando a un ritmo má s rá pido que el de
cualquier otro tumor. En el añ o 2000, la Sociedad Americana del Cá ncer estimó que hubo
47.700 casos nuevos diagnosticados y 7700 muertes por este tumor. La incidencia de
melanoma ha aumentado un 7% por añ o durante la ú ltima década, y se estima que la tasa
de desarrollo de melanoma durante la vida es de 1 en 75. Las razones de esto no está n
claras, pero la exposició n excesiva al sol es un factor importante. La detecció n temprana y
el tratamiento del melanoma maligno, como ocurre con la mayoría de los cá nceres, ofrece
la mejor posibilidad de curació n. Entre los pacientes con un melanoma superficial (menos
de 0,76 mm de profundidad), la tasa de supervivencia es superior al 99 %, mientras que
entre aquellos con una lesió n má s grande (má s de 3,64 mm de profundidad), la tasa de
supervivencia a 5 añ os es solo del 42 % . La naturaleza externa del melanoma brinda al
examinador la oportunidad de detectar estas pequeñ as lesiones curables. La funció n má s
importante de la piel es proteger el cuerpo del medio ambiente. La piel ha evolucionado en
los seres humanos para convertirse en una capa superficial relativamente impermeable
que evita la pérdida de agua, protege contra los peligros externos y aísla contra los cambios
térmicos. También participa activamente en la producció n de vitamina D. La piel parece
tener la permeabilidad al agua má s baja de cualquier membrana producida naturalmente.
Su barrera a la invasió n retarda la entrada de agentes potencialmente nocivos en el cuerpo
y causa dañ o interno. Esta barrera protege contra muchas tensiones físicas y prohíbe la
invasió n de microorganismos. Al observar pacientes con problemas extensos de la piel,
como quemaduras, se puede apreciar la importancia de este ó rgano.
123
mú sculo de la píldora del arrector
Estrato có rneo Melanocitos Glá ndula sebá cea Capa de células basales Papilas dérmicas
Membrana basal
EPIDERMIS DERMIS
TEJIDO SUBCUTÁ NEO
Glá ndula apocrina Folículo piloso Glá ndula ecrina Tejido adiposo Vasos sanguíneos
FIGURA 7-1. Secció n transversal de la piel que muestra las estructuras de la epidermis y los
tejidos subcutá neos.
Estructura
y Fisiología Las tres capas de tejido de la piel. representado en la figura 7-1. son la •
Epidermis • Dermis • Tejido subcutá neo La epidermis es la capa delgada y má s externa de
la piel. Está compuesto por varias capas de queratocitos o células productoras de queratina.
La queratina es una proteína insoluble que aporta a la piel sus propiedades protectoras. El
estrato có rneo es la capa má s externa y sirve como una barrera física importante. El estrato
có rneo está compuesto por células queratinizadas, que aparecen como escamas secas,
aplanadas, anucleares y adherentes. La capa de células basales es la capa má s profunda de
la epidermis. La capa de células basales forma una sola fila de células que proliferan
rá pidamente y migran lentamente hacia arriba, se queratinizan y finalmente se desprenden
del estrato có rneo. El proceso de maduració n, queratinizació n y desprendimiento dura
aproximadamente 4 semanas. Las células de la capa basal se entremezclan con melanocitos,
que producen melanina. El nú mero de melanocitos es aproximadamente igual en todas las
personas. La diferencia en el color de la piel está relacionada con la cantidad y el tipo de
melanina producida, así como con su dispersió n en la piel. Debajo de la epidermis se
encuentra la dermis, que es el estroma de tejido conjuntivo denso que forma la mayor parte
de la piel. La dermis está unida a la epidermis suprayacente por proyecciones en forma de
dedos que se proyectan hacia arriba en los huecos correspondientes de la epidermis. En la
dermis, los vasos sanguíneos se ramifican y forman un rico lecho capilar en las papilas
dérmicas. Las capas má s profundas de la dermis también contienen los folículos pilosos con
sus mú sculos y glá ndulas cutá neas asociadas. La dermis está provista de fibras nerviosas
sensoriales y autonó micas. Los nervios sensoriales terminan como terminaciones libres o
especiales.
Capítulo 7 La piel 125
Ó rganos terminales que median la presió n, el tacto y la temperatura. Los nervios

autó nomos inervan los mú sculos erectores del pelo, los vasos sanguíneos y las glá ndulas
sudoríparas. La tercera capa de la piel es el tejido subcutá neo, que se compone en gran
parte de tejido conectivo graso. Esta capa adiposa altamente variable es un regulador
térmico y también una protecció n para las capas má s superficiales de la piel de las
prominencias ó seas. Las glá ndulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñ as se
denominan apéndices de la piel. La evaporació n del agua de la piel por las glá ndulas
sudoríparas proporciona un mecanismo termorregulador para la pérdida de calor. La
figura 7-2 ilustra los tipos de glá ndulas sudoríparas. Dentro de la piel, hay de 2 a 3 millones
de pequeñ as glá ndulas ecrinas enrolladas. Las glá ndulas ecrinas se distribuyen por la
superficie del cuerpo y son particularmente abundantes en la frente, las axilas, las palmas
de las manos y las plantas de los pies. Está n ausentes en los lechos ungueales y en algunas
superficies mucosas. Estas glá ndulas son capaces de producir má s de 6 litros de sudor
acuoso en 1 día. Las glá ndulas ecrinas está n controladas por el sistema nervioso simpá tico.
Las glá ndulas apocrinas son má s grandes que las glá ndulas ecrinas. Las glá ndulas
apocrinas se encuentran en estrecha asociació n con los folículos pilosos, pero tienden a
tener una distribució n mucho má s limitada que las glá ndulas ecrinas. Las glá ndulas
apocrinas se encuentran principalmente en las axilas, las areolas, el pubis y el perineo.
Alcanzan la madurez só lo en la pubertad, secretando una sustancia lechosa y pegajosa. Las
glá ndulas apocrinas está n mediadas por adrenérgicos y parecen ser estimuladas por el
estrés. Las glá ndulas sebá ceas también se encuentran alrededor de los folículos pilosos. Las
glá ndulas sebá ceas se distribuyen por todo el cuerpo; las glá ndulas má s grandes se
encuentran en la cara y la parte superior de la espalda. Está n ausentes en las palmas de las
manos y las plantas de los pies. El producto secretor, el sebo, se descarga directamente en
la luz del folículo piloso, donde lubrica el tallo del cabello y se esparce por la superficie de la
piel. El sebo consiste en células sebá ceas y lípidos. La producció n de sebo depende del
tamañ o de la glá ndula, que está directamente influenciado por la secreció n de andró genos.
Las uñ as protegen las puntas de los dedos de manos y pies contra traumatismos. Se derivan
de la queratinizació n de las células de la matriz ungueal, que se encuentra en el extremo
proximal de la lá mina ungueal. La lá mina ungueal consta de la raíz ungueal incrustada en el
pliegue ungueal posterior, una porció n media fija y un borde libre distal. La matriz ungueal
blanquecina de la proliferació n
Glá ndula sebá cea
Glá ndula ecrina Glá ndula apocrina FIGURA 7-2. Tipos de glá ndulas sudoríparas.
Folículo capilar
126 SECCIÓ N 11 LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
FIGURA 7-3. Relaciones estructurales del clavo: secció n transversal y desde arriba.
Matriz ungueal. Espacio paroniquial Á ngulo de Lovibond Placa ungueal /. Lecho ungueal
Pliegue ungueal proximal Lú nula Pliegue ungueal lateral
Las células epiteliales crecen en un patró n semilunar. Se extiende hacia afuera má s allá del
pliegue ungueal posterior y se llama lú nula. Las relaciones estructurales del clavo se
muestran en la figura 7-3. Un tallo piloso es una estructura queratinizada que crece fuera
del folículo piloso. Su extremo inferior, llamado matriz pilosa, consta de células epiteliales
en proliferació n activa. Las células en este extremo del folículo, junto con las de la médula
ó sea y el epitelio intestinal, son las células que se dividen y crecen má s rá pidamente en
nuestro cuerpo. Esta es la razó n por la cual la quimioterapia causa pérdida de cabello,
anemia, ná useas y vó mitos. El vello visible está presente en toda la superficie del cuerpo,
excepto en las palmas de las manos, las plantas de los pies, los labios, los pá rpados, el
glande y los labios menores. En á reas aparentemente sin pelo, los folículos pilosos son
pequeñ os y los tallos producidos son microscó picos. Los folículos pilosos muestran una
notable heterogeneidad morfoló gica y funcional. Los folículos y sus ejes en desarrollo
difieren de un lugar a otro en cuanto a la longitud, el color, el grosor, el rizo y la sensibilidad
a los andró genos. Algunos folículos, los de la axila y las zonas inguinales, son muy sensibles
a los andró genos, mientras que otros en la ceja son insensibles. Los mú sculos arrector pili
se adhieren al folículo debajo de la abertura de la glá ndula sebá cea. La contracció n de este
mú sculo eriza el cabello y provoca "piel de gallina". La estructura de un folículo piloso se
muestra en la figura 7-4.
Pelo
Sebá ceo g
arreglista
FIGURA 7-4. El folículo piloso y sus estructuras circundantes.
Pelo
Matriz de cabello
Revisar
de síntomas específicos
Los principales síntomas de la enfermedad de la piel. cabello y uñ as son los siguientes: •

Sarpullido o lesió n en la piel • Cambios en el color de la piel • Comezó n (prurito) • Cambios
en el cabello • Cambios en las uñ as
Erupció n o lesió n cutá nea Hay algunos puntos importantes que se deben aclarar al
entrevistar a un paciente acerca de una nueva erupció n o lesió n cutá nea. El momento
específico del inicio y la ubicació n de la erupció n o lesió n cutá nea son críticos. Una
descripció n cuidadosa de las primeras lesiones y cualquier cambio es vital. Al paciente con
una erupció n o una lesió n en la piel se le deben hacer las siguientes preguntas: "¿La
erupció n inicialmente era plana? ¿Levantada? ¿Con ampollas?" "¿La erupció n cambió de
cará cter con el tiempo?" "¿Ha habido nuevas á reas involucradas desde que comenzó la
erupció n?" "¿La erupció n pica o arde?" "¿La lesió n está sensible o entumecida?" "¿Qué hace
que la erupció n mejore? ¿empeore?" "¿La erupció n fue iniciada por la luz del sol?" "¿La
erupció n se agrava con la luz del sol?" "¿Qué tipo de tratamiento has probado?" "¿Tiene
dolores en las articulaciones? ¿Fiebre? ¿Fatiga?" "¿Alguien cerca de ti tiene un sarpullido
similar?" "¿Has viajado recientemente?" Si es así, "¿A dó nde?" "¿Ha tenido algú n contacto
con alguien que haya tenido un sarpullido similar?" "¿Hay antecedentes de alergia?" Si es
así, "¿Cuá les son sus síntomas?" "¿Tienes alguna enfermedad cró nica?" Tenga en cuenta si
el paciente ha usado algú n medicamento que pueda haber cambiado la naturaleza del
trastorno de la piel. Pregunte si el paciente usa algú n medicamento recetado o de venta
libre. Pregunte específicamente sobre aspirina y productos que contengan aspirina. Los
pacientes pueden desarrollar repentinamente una reacció n a los medicamentos que han
tomado durante muchos añ os. No ignore una prescripció n de larga data. ¿El paciente ha
recibido inyecciones recientes o ha tomado algú n medicamento nuevo? ¿El paciente usa
drogas "recreativas"? Preguntar al paciente sobre el uso de jabones, desodorantes,
cosméticos y colonias. ¿Ha cambiado el paciente alguno de estos elementos recientemente?
Se debe anotar un historial familiar de trastornos cutá neos similares. El efecto del calor, el
frío y la luz solar sobre el problema de la piel es importante. ¿Puede influir algú n factor
contribuyente, como la ocupació n, las alergias alimentarias específicas, el alcohol o la
menstruació n? ¿Hay antecedentes de trabajos de jardinería o reparació n del hogar? ¿Ha
habido algú n contacto con animales recientemente? El entrevistador también debe
recordar preguntar sobre los factores psicó genos que pueden contribuir a un trastorno de
la piel. Determinar la ocupació n del paciente, si no se conoce ya. Determinar las actividades
recreativas y recreativas. La informació n es importante incluso si el paciente ha estado
expuesto a productos químicos o agentes similares durante añ os. Los fabricantes cambian
con frecuencia los componentes bá sicos sin notificar al consumidor. También pueden pasar
añ os hasta que un paciente se sensibilice a una sustancia.
Cambios en la piel
Color Los pacientes pueden quejarse de un cambio generalizado en el color de la piel como
primera manifestació n de una enfermedad. La cianosis y la ictericia son ejemplos de este
tipo de problema. Determinar si el paciente es consciente de alguna enfermedad cró nica
que pueda ser responsable de estos cambios. Los cambios localizados en el color de la piel
pueden estar relacionados con el envejecimiento o con cambios neoplá sicos. Ciertos
medicamentos también pueden ser responsables de los cambios de color de la piel. El
examinador debe preguntar si el paciente está tomando o ha tomado recientemente algú n
medicamento.
Prurito
El prurito, o picazó n, puede ser un síntoma de un trastorno generalizado de la piel o de una

enfermedad interna. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente con prurito:
"¿Cuá ndo notó la picazó n por primera vez?" "¿La picazó n comenzó de repente?" "¿La
picazó n está asociada con algú n sarpullido o lesió n en su cuerpo?" "¿Estas tomando alguna
medicació n?" "¿Ha habido algú n cambio en la sudoració n o sequedad de su piel?" "¿Te han
dicho que tienes una enfermedad cró nica?" "¿Has viajado recientemente?" Si es así, "¿A
dó nde?" El prurito difuso se observa en la cirrosis biliar y en el cá ncer, especialmente en el
linfoma. El prurito en asociació n con una erupció n difusa puede ser dermatitis
herpetiforme. Determine si el prurito se ha asociado con un cambio en la transpiració n o
sequedad de la piel, ya que cualquiera de estas condiciones puede ser la causa del prurito.
Cambios en el cabello
El entrevistador debe preguntar si ha habido pérdida de cabello o aumento de cabello.
Determinar cualquier cambio en la distribució n o textura. El entrevistador debe hacer las
siguientes preguntas: "¿Cuá ndo notó los cambios por primera vez?" "¿Ocurrió el cambio de
repente?" "¿La pérdida de cabello es simétrica?" "¿Se ha asociado el cambio con picazó n?
¿Fiebre? ¿Estrés reciente?" "¿Está al tanto de alguna exposició n a alguna toxina?
¿Compuestos comerciales para el cabello?" "¿Has cambiado tu dieta?" "¿Qué medicamentos
está tomando?" Los cambios en la dieta y los medicamentos suelen ser responsables de los
cambios en los patrones del cabello. El hipotiroidismo se asocia frecuentemente con la
pérdida del tercio lateral de las cejas. La enfermedad vascular en las piernas a menudo
causa pérdida de cabello en las piernas. Alternativamente, los tumores ová ricos y
suprarrenales pueden causar un aumento del vello corporal.
Cambios en las uñ as Los cambios en las uñ as pueden incluir divisió n, decoloració n, surcos,
engrosamiento o separació n del lecho ungueal. Há gale al paciente las siguientes preguntas:
"¿Cuá ndo notó por primera vez los cambios en las uñ as?" "¿Ha tenido alguna enfermedad
aguda recientemente?" "¿Tienes alguna enfermedad cró nica?" "¿Has estado tomando algú n
medicamento?" "¿Ha estado expuesto a productos químicos en el trabajo o en casa?" La
enfermedad fú ngica causará el engrosamiento de la uñ a. Se pueden encontrar indicios de
enfermedad sistémica mediante un examen minucioso del pliegue ungueal proximal, la
lú nula, el lecho ungueal, la lá mina ungueal y el hiponiquio. Las enfermedades agudas se
asocian con líneas y crestas en el lecho ungueal y la uñ a. Los medicamentos y los productos
químicos son notorios por causar cambios en las uñ as.
Sugerencias generales Se debe preguntar a todos los pacientes si ha habido algú n cambio
en los lunares, marcas de nacimiento o manchas en el cuerpo. Determine cualquier cambio
de color, crecimiento irregular, dolor, descamació n o sangrado. Cualquier crecimiento
reciente de una lesió n pigmentada plana es informació n relevante. Pregunte a todos los
pacientes si hay á reas de piel enrojecidas, escamosas o con costras que no sanan. ¿El
paciente ha tenido cá ncer de piel alguna vez? Si el paciente ha tenido cá ncer de piel, es
apropiado realizar má s preguntas sobre la ubicació n del cuerpo, el tratamiento y la
descripció n.
Impacto
de la enfermedad de la piel en el paciente
Las enfermedades de la piel juegan un papel profundo en la forma en que el paciente

afectado interactú a socialmente. Si se localizan en superficies visibles de la piel, las
enfermedades de la piel de larga duració n pueden interferir con el desarrollo emocional y
psicoló gico del individuo. La actitud de una persona hacia sí misma y hacia los demá s
puede verse marcadamente afectada. La pérdida de autoestima es comú n. El adulto con un
trastorno de la piel a menudo se enfrenta a una limitació n de la actividad sexual. Esta
interrupció n de la intimidad aumenta la hostilidad y la ansiedad del paciente. La piel es un
marcador sensible de las emociones de un individuo. Se sabe que sonrojarse puede reflejar
vergü enza, sudar puede indicar ansiedad y la palidez o la piel de gallina puede estar
asociada con el miedo. Los pacientes con erupciones siempre han evocado sentimientos de
repugnancia. Las erupciones se han asociado con la impureza y el mal. Incluso hoy en día,
los amigos y la familia pueden rechazar al individuo con una enfermedad de la piel. Los
pacientes con piel enrojecida, supurante, descolorida o descamada son rechazados no solo
por los miembros de la familia, sino también, quizá s, incluso por sus médicos. En otras
ocasiones, las lesiones cutá neas hacen que los demá s miren fijamente al paciente, lo que
provoca má s molestias. Algunos trastornos de la piel pueden estar asociados con un dolor
físico o emocional tan extremo que puede provocar una depresió n marcada y, en ocasiones,
conducir al suicidio. Las enfermedades de la piel a menudo se tratan de forma paliativa.
Debido a que numerosos trastornos de la piel no tienen cura, muchos pacientes pasan por
la vida indefensos y frustrados, al igual que sus médicos. Con frecuencia se observa el papel
de la ansiedad como factor estresante natural en la producció n de erupciones. El estrés
tiende a empeorar ciertos trastornos de la piel, como el eczema. Esto crea un círculo
vicioso, porque la erupció n exacerba la ansiedad. Las erupciones son síntomas y signos
comunes de trastornos psicosomá ticos. Los médicos deben discutir estas ansiedades con el
paciente en un intento de romper el ciclo. El entrevistador que trata de obtener los
sentimientos del paciente acerca de la enfermedad le permitirá "abrirse". Entonces se
pueden discutir los miedos y las fantasías. El examinador también debe sentirse có modo al
tocar al paciente para tranquilizarlo. Esto tiende a mejorar la relació n médico-paciente, ya
que el paciente tendrá una menor sensació n de aislamiento.
Físico
Examen
El ú nico equipo necesario para el examen de la piel es una linterna. El examen de la piel
consiste en • Inspecció n • Palpació n El examen de la piel depende de la inspecció n, pero
también debe realizarse la palpació n de una lesió n cutá nea. Aunque la mayoría de las
lesiones cutá neas no son contagiosas, es prudente usar guantes para evaluar cualquier
lesió n cutá nea. Esto es especialmente cierto debido a la prevalencia de enfermedades de la
piel asociadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La palpació n de una
lesió n ayuda a definir sus características: textura, consistencia, fluidez, edema en el á rea
adyacente, sensibilidad y palidez. El paciente y el examinador deben estar có modos
durante el examen de la piel. La iluminació n debe ajustarse para producir la iluminació n
ó ptima. Es preferible la luz natural. Incluso en ausencia de molestias relacionadas con la
piel, se debe realizar un examen cuidadoso de la piel en todos los pacientes porque la piel
puede proporcionar indicios sutiles de una enfermedad sistémica subyacente. El examen de
la piel se puede realizar como un enfoque de sistema separado o, preferiblemente, se debe
examinar la piel cuando se evalú an las otras partes del cuerpo.
Principios generales El examinador debe sospechar de cualquier lesió n que el paciente
describa como que ha aumentado de tamañ o o ha cambiado de color. El desarrollo de
cualquier nuevo crecimiento merece atenció n. Al examinar la piel, se realiza la evaluació n
inicial para determinar los aspectos generales de la piel. Evaluar el color, la humedad, la
turgencia y la textura de la piel.
Tenga en cuenta cualquier cambio de color, como cianosis, ictericia o anomalías

pigmentarias. Las lesiones vasculares rojas pueden ser sangre extravasada en la piel,
conocidas como petequias o pú rpura, o angiomas, que son elementos malformados del
á rbol vascular. Cuando se aplica presió n con un portaobjetos de vidrio sobre un angioma,
se blanqueará . Esta es una prueba ú til para diferenciar un angioma de una petequia, que no
cambiará cuando se aplique presió n con un portaobjetos de vidrio. Durante el examen
físico, inspeccione todas las lesiones pigmentadas y tenga en cuenta los signos de
advertencia ABCD asociados con el melanoma maligno: Asimetría de la forma Irregularidad
del borde Variació n de color Diá metro mayor de 6 mm La asimetría significa que la mitad
de la lesió n parece diferente de la otra mitad. La irregularidad del borde describe un
contorno festoneado o mal delimitado. La variació n de color puede mostrar tonos de
bronceado y marró n, negro y, a veces, blanco, rojo o azul. Un diá metro mayor de 6 mm. que
es del tamañ o de un borrador de lá piz, se considera una señ al de peligro para el melanoma.
Recuerde el axioma en dermatología: "'Se cometen má s errores por no mirar que por no
saber". La humedad excesiva puede verse en individuos normales o puede estar asociada
con fiebres, emociones, enfermedades neoplá sicas o hipertiroidismo. La sequedad es un
cambio normal del envejecimiento, pero también se puede observar en el mixedema, la
nefritis y ciertos estados inducidos por fá rmacos. Busque excoriaciones, que podrían
indicar la presencia de prurito como un indicio de una enfermedad sistémica subyacente.
Al palpar la piel, evaluar su turgencia y textura. La turgot tisular proporciona un
mecanismo para estimar el estado general de hidratació n del paciente. Si la piel sobre la
frente se tira hacia arriba y se suelta, debe reasumir rá pidamente su contorno normal. En
un paciente con hidratació n disminuida, la piel mostrará una respuesta tardía. A menudo es
difícil para el examinador inexperto evaluar la textura de la piel porque la textura es un
pará metro cualitativo. En ocasiones, la suavidad se ha comparado con la textura de la piel
sobre el abdomen de un bebé. La piel de textura "suave" se observa en el hipotiroidismo
secundario, el hipopituitarismo y los estados eunucoideos. La piel de textura "dura" se
asocia con esclerodermia, mixedema y amiloidosis. La piel "aterciopelada" se asocia con el
síndrome de Ehlers-Danlos.
Exploració n con el paciente sentado Cuando el paciente esté sentado, examine el pelo y la
piel de las manos y las extremidades superiores.
Inspeccione el cabello El cabello y el cuero cabelludo se evalú an en busca de lesiones. ¿Hay
alopecia o hirsutismo presente? Preste atenció n al patró n de distribució n y textura del
cabello sobre el cuerpo. En ciertas enfermedades, como el hipotiroidismo, el cabello se
vuelve escaso y á spero. En contraste, los pacientes con hipertiroidismo tienen cabello de
textura muy fina. La pérdida de cabello ocurre en muchas condiciones: anemia;
envenenamiento por metales pesados; hipopituitarismo; y algunos estados de
enfermedades nutricionales, como la pelagra. En la enfermedad de Cushing se observan
patrones de cabello aumentados; síndrome de Stein-Leventhal; y varias condiciones
neoplá sicas, como tumores de las glá ndulas suprarrenales y las gó nadas.
Inspeccione los lechos ungueales La evaluació n de las uñ as puede proporcionar pistas

importantes sobre enfermedades. Las uñ as pueden verse afectadas en muchas condiciones
sistémicas y dermatoló gicas. Los cambios en el lecho ungueal no suelen ser
patognomó nicos de una enfermedad específica. Los trastornos derivados de condiciones
renales, hematopoyéticas o hepá ticas pueden ser evidentes en las uñ as. Inspeccione las
uñ as para ver si tienen forma. tamañ o, color, fragilidad, hemorragias debajo de las líneas
transversales de la uñ a o surcos en la uñ a o lecho ungueal, y un aumento del á rea blanca del
lecho ungueal. La figura 7-5 ilustra algunos cambios típicos en las uñ as asociados con
enfermedades médicas.
LÍNEAS DE BEAU
MEES' BANDAS LINDSAY'S NAILS
LAS UÑ AS DE TERRY
FIGURA 7-5. Hallazgos comunes en las uñ as asociados con enfermedades médicas
PSORIASIS CLUB DE COILONIQUIA
Las líneas de Beau son surcos transversales o depresiones paralelas a la lú nula. A menudo
se asocian con infecciones (tifus, fiebre reumá tica aguda, paludismo, SIDA), trastornos
nutricionales (carencia de proteínas, pelagra); problemas circulatorios (infarto de
miocardio, enfermedad de Raynaud); estados dismetabó licos (diabetes, hipotiroidismo,
hipocalcemia); enfermedades digestivas (diarrea, enterocolitis, pancreatitis cró nica,
sprue); drogas (agentes de quimioterapia); operaciones; y alcoholismo. Las líneas de Beau
son causadas por condiciones que hacen que la uñ a crezca lentamente o incluso deje de
crecer por intervalos cortos. El punto de crecimiento detenido se ve como un surco
transversal en la uñ a. Estas líneas se ven má s comú nmente en las uñ as de los pulgares y de
los pies. La figura 7-6A muestra los dedos de un paciente con las líneas de Beau en las uñ as.
La figura 7-6B muestra las líneas de Beau en las uñ as de los pies de un paciente que se
sometió a una cirugía mayor 5 meses antes. Ocasionalmente, una línea o banda transversal
blanca resultará de un envenenamiento o una enfermedad sistémica aguda. Estas líneas,
llamadas bandas de Mees, está n histó ricamente asociadas con el envenenamiento cró nico
por arsénico. Estas líneas o bandas también son paralelas a la lú nula. Midiendo el ancho de
la línea y aproximando el crecimiento de la uñ a a 1 mm por semana, puede ser posible
determinar la duració n de la enfermedad aguda antecedente. La figura 7-7 muestra las
uñ as de un paciente que recibió quimioterapia varias semanas antes.
FIGURA 7-6. Las líneas de Beau. A, uñ as. B, uñ as de los pies.
132 SECCIÓ N II TlE CIENCIA DEL TlE EXAMEN PIIÍSICO
FIGURA 7-7. Las bandas de Mees.
FIGURA 7-8. Las uñ as de Lindsay.
Las uñ as de Lindsay también se llaman "uñ as mitad y mitad". La porció n proximal del lecho
ungueal es blanquecina, mientras que la porció n distal es roja o rosada. La enfermedad
renal cró nica y la azotemia se asocian comú nmente con este tipo de anormalidad ungueal.
La figura 7-8 muestra un paciente con uñ as de Lindsay secundarias a insuficiencia renal
cró nica. Las uñ as de Terry son lechos ungueales blancos dentro de 1-2 mm del borde distal
de la uñ a. Estos hallazgos en las uñ as se asocian má s comú nmente con cirrosis,
hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva cró nica y diabetes mellitus del adulto.
La figura 7-9 muestra un paciente con las clá sicas uñ as de Terry. Las hemorragias en astilla
se forman por la extravasació n de sangre de los vasos sanguíneos longitudinales del lecho
ungueal hacia los canales adyacentes. Las hemorragias en astilla son muy comunes. Se ha
estimado que hasta el 20% de todos los pacientes hospitalizados tienen hemorragias en
astilla. Su presencia se relaciona con mayor frecuencia con traumatismos leves locales, pero
estas hemorragias se asocian comú nmente con enfermedades sistémicas. Asociadas
clá sicamente con endocarditis bacteriana subaguda, las hemorragias en astilla se pueden
observar en leucemia, vasculitis, infecció n, artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad renal, enfermedad hepá tica y diabetes mellitus, por nombrar
algunas. En la figura 7-10 se muestra un paciente con hemorragias en astilla. ¿Está presente
la coiloniquia? La coiloniquia, o uñ a de cuchara, es un estado distró fico en el que la
superficie de la uñ a se adelgaza y se desarrolla una depresió n en forma de copa. Las uñ as
en cuchara se asocian má s comú nmente con la anemia por deficiencia de hierro, pero se
pueden observar en asociació n con el adelgazamiento de la superficie de la uñ a por
cualquier causa, incluidos los irritantes locales. La figura 7-11 muestra una uñ a normal
comparada con una uñ a con coiloniquia secundaria a anemia ferropénica.
FIGURA 7-9. Las uñ as de Terry. FIGURA 7-10. Hemorragias en astilla.
FIGURA 7-11. Koiloniquia.
• FIGURA 7-12. Discotecas tardías.
Inspeccione las uñ as en busca de hipocratismo El á ngulo entre la base normal de la uñ a y el

dedo es de aproximadamente 160° y el lecho de la uñ a es firme. El á ngulo se conoce como
á ngulo de Lovibond. Cuando se desarrolla la acropaquia, este á ngulo se endereza a má s de
180° y el lecho ungueal, al palparlo, se vuelve esponjoso o flotante. A medida que progresan
las acropaquias, la base de la uñ a se hincha y el á ngulo de Lovibond supera con creces los
180°. La uñ a tiene una forma bullosa con curvaturas longitudinales y horizontales
exageradas. También puede ocurrir un agrandamiento fusiforme del dedo distal. En la
figura 7-12 se compara un dedo normal con un dedo en palillo de tambor. Para examinar la
hipocratismo, el dedo del paciente se coloca sobre la pulpa de los pulgares del examinador
y la base del lecho ungueal se palpa con los dedos índices del examinador. La figura 7-13
ilustra la técnica para evaluar si existe hipocratismo temprano. La acropaquia de las uñ as
se adquiere con má s frecuencia, pero puede heredarse como un rasgo autosó mico
dominante. Cuando se adquiere, las discotecas se asocian con cardiopatía cianó tica
congénita, fibrosis quística y enfermedad pulmonar adquirida. La causa pulmonar
adquirida má s frecuente es el carcinoma broncogénico. En un paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva cró nica que manifiesta acropaquias, se deben buscar otras causas,
como bronquiectasias o carcinoma broncogénico. La manifestació n inicial de las discotecas
es un reblandecimiento del tejido sobre el pliegue ungueal proximal.
Inspeccione las uñ as en busca de picaduras Las picaduras de las uñ as se asocian

comú nmente con la psoriasis y la artropatía psoriá sica. La afectació n del lecho ungueal y la
matriz ungueal por la psoriasis hace que la superficie de la uñ a se engrose y se agujeree. La
afectació n ungueal ocurre en alrededor del 50% de todos los pacientes con psoriasis.
Mú ltiples hoyos en la uñ a son producidos por focos psoriá sicos discretos en la matriz
ungueal. También se observan grados menores de picaduras en personas sin otras
afecciones de la piel. Las picaduras rara vez ocurren en las uñ as de los pies. En la figura 7-
14 se muestra un paciente con depresió n ungueal psoriá sica.
FIGURA 7-13. Técnica para evaluar la presencia de hipocratismo FIGURA 7-14. Psoriasis:
picaduras en las uñ as.

FIGURA 7-15. Secció n transversal de picaduras de uñ as.
La Figura 7-15 ilustra una secció n transversal de picaduras. La figura 7-16A muestra otro
paciente con lesiones ungueales psoriá sicas. Observe los cambios ungueales
característicamente distró ficos debido a la hiperqueratosis subungueal. La figura 7-16B
muestra un primer plano de una uñ a típica con cambios psoriá sicos.
Inspeccione la piel de la cara y el cuello Evalú e cuidadosamente los pá rpados, la frente, las
orejas, la nariz y los labios. Evalú e las membranas mucosas de la boca y la nariz en busca de
ulceració n, sangrado o telangiectasias. ¿Es normal la piel del surco nasolabial y de la boca?
Inspeccione la piel de la espalda Examine la piel de la espalda del paciente. ¿Hay alguna
lesió n presente?
Examen con el paciente acostado Inspeccione la piel del tó rax, el abdomen y las
extremidades inferiores Pida al paciente que se acueste para completar el examen de la
piel. Inspeccione la piel del tó rax y el abdomen. Se debe prestar especial atenció n a la piel
del á rea inguinal y genital. Inspeccione el vello pú bico. Elevar el escroto. Inspeccione el
á rea perineal. Las á reas pretibiales se evalú an para detectar la presencia de ulceraciones o
depó sitos cerosos. Los pies y las plantas se examinan cuidadosamente para detectar
cualquier cambio en la piel. Los dedos de los pies deben estar separados para evaluar las
redes entre ellos a fondo. Se le pide al paciente que gire sobre el lado izquierdo para poder
examinar la piel de la espalda, los glú teos y las á reas perianales.
UNA FIGURA 7-16. A y B, Lesiones ungueales psoriá sicas.
Descripció n
de lesiones
Si se encuentra una lesió n en la piel, se debe clasificar como lesió n primaria o secundaria y
se debe dar una descripció n de su forma y distribució n. Las lesiones primarias surgen de la
piel normal. Son el resultado de cambios anató micos en la epidermis, la dermis o el tejido
subcutá neo. La lesió n primaria es la lesió n má s característica del trastorno de la piel. Las
lesiones secundarias resultan de cambios en la lesió n primaria. Se desarrollan durante el
curso de la enfermedad cutá nea. El primer paso para identificar un trastorno de la piel es
caracterizar la apariencia de la lesió n primaria. En la descripció n de la lesió n cutá nea, anote
si la lesió n es plana o elevada y si es só lida o contiene líquido. Una linterna es a menudo ú til
para determinar si la lesió n está ligeramente elevada. Si se dirige una linterna a un lado de
una lesió n, se formará una sombra de acuerdo con la altura de la lesió n. La ubicació n de la
lesió n en el cuerpo es importante. Por lo tanto, la distribució n de la erupció n es crucial para
hacer un diagnó stico. Puede ser gratificante inspeccionar la ropa de un paciente cuando se
sospecha dermatitis de contacto o pediculosis (infestació n de piojos). Ocasionalmente, la
exposició n ocupacional puede dejar rastros de contaminació n con aceites u otros
materiales que pueden ser visibles en la ropa y ayudar en la evaluació n. Los tres criterios
específicos para un diagnó stico dermatoló gico se basan en la morfología, configuració n y
distribució n, siendo la morfología el má s importante. El propó sito de la siguiente secció n es
familiarizar al lector con la morfología de las lesiones primarias y secundarias y el
vocabulario asociado con ellas.
Lesiones primarias y secundarias Para facilitar la lectura, las lesiones primarias se

enumeran segú n sean planas o elevadas y só lidas o llenas de líquido (figs. 7-17, 7-18, 7-19,
7-20). No existe un tamañ o "está ndar" de una lesió n primaria. Las dimensiones indicadas
son solo aproximadas. Las lesiones secundarias se agrupan segú n su aparició n por debajo o
por encima del plano de la piel (figs. 7-21 y 7-22). En la figura 7-23 se muestran y describen
otras lesiones importantes.
Lesiones cutá neas primarias No palpables, planas Lesió n Características Ejemplos Má cula
Menos de 1 cm Pecas, lunares Parche Mayor de 1 cm Vitíligo, manchas con leche
FIGURA 7-17.
Lesiones cutá neas primarias Masa só lida palpable Lesió n Características Ejemplos Pá pula
Menor de 1 cm Nevus, verruga Nó dulo 1-2 cm Eritema nodoso Tumor Mayor de 2 cm
Neoplasias Placa Pá pula plana, elevada, superficial con Psoriasis, queratosis seborreica
á rea superficial mayor que la altura Habó n Superficial á rea de edema cutá neo Urticaria,
picadura de insecto
FIGURA 7-18.
Ak PLACA
Lesiones cutá neas primarias Palpables, llenas de líquido Lesió n Características Ejemplos
Vesícula Menor de 1 cm; llena de líquido seroso Ampolla, herpes simple Bulla Mayor de 1
cm; lleno de ampolla serosa. líquido del pénfigo vulgar Pú stula Similar a una vesícula; llena
de pus Acné, impétigo
FIGURA 7-19.
Lesiones cutá neas primarias especiales Lesió n Características Ejemplos Comedó n Apertura
de glá ndula sebá cea tapada Espinilla Madriguera Tú nel elevado de menos de 10 carneros
Sarna Quiste Lesió n palpable llena de material semilíquido o líquido Quiste sebá ceo
Absceso Un tipo específico de lesió n primaria con acumulació n localizada de material
purulento en la dermis o subcutis. Generalmente, la acumulació n es tan profunda que el
pus no es visible desde la superficie de la piel. Furú nculo Un tipo específico de lesió n
primaria que es una forma necrosante de inflamació n de un folículo piloso Carbunco Una
coalescencia de varios furú nculos Milia Quistes diminutos llenos de queratina que
representan una acumulació n de queratina en la porció n distal de la glá ndula sudorípara
FIGURA 7-20.
QUISTE DE MADRIGUERA
Lesiones cutá neas secundarias Debajo del plano de la piel esió n Características Erosió n
hú meda Pérdida de parte o toda la epidermis; la superficie es Pérdida de epidermis y
dermis; puede brotar Fisura Grieta lineal de la epidermis a la dermis I. Excoriació n Un á rea
traumatizada superficial lineal, o "dougout", generalmente autoinducida Adelgazamiento
de la piel con pérdida de marcas en la piel Endurecimiento difuso o circunscrito de la piel
Ejemplos Ruptura de una vesícula Ú lcera por estasis, chancro
Queilitis, pie de atleta Abrasió n, rasguñ os Estrías
FIGURA 7-21.
Lesiones cutá neas secundarias Por encima del plano de la piel Lesió n Características
Ejemplos Descamació n Células queratinizadas acumuladas; epidermis exfoliada Caspa,
psoriasis Formació n de costras Residuo seco de pus, suero o sangre Costras, impétigo
FIGURA 7-22.

Lesiones vasculares de la piel Lesió n Características Ejemplos Eritema Coloració n rosada o
roja de la piel que se puede blanquear secundaria a la dilatació n de los vasos sanguíneos
Petequias Pú rpura rojiza; no palidece; Defectos intravasculares menores de 0,5 cm Pú rpura
Pú rpura rojizo; no palidece; Defectos intravasculares mayores de 0,5 cm Equimosis
Pú rpura rojizo; no palidece; Tamañ o variable Traumatismo, vasculitis Telangiectasia Vasos
sanguíneos dilatados finos e irregulares Dilatació n de capilares Angioma en forma de arañ a
Cuerpo central rojo con espina radiante Enfermedad hepá tica, estró genos Brazos en forma
de gradas que palidecen con presió n en el á rea central Lesiones cutá neas diversas
Características de la lesió n Ejemplos Cicatriz Reemplazo de la dermis destruida por tejido
fibroso de la herida cicatrizada; puede ser atró fico o hiperplá sico Queloide Cicatriz elevada
y agrandada que crece má s allá de los límites de la herida Liquenificació n Aspereza y
engrosamiento de la epidermis; Dermatitis ató pica marcas en la piel acentuadas
FIGURA 7-23.
' . LICHENIFICACION __ '.-' " ..ERITEMA DE CICATRIZ - .. ECCHMOSIS PETECHI RPURA
Configuració n de las lesiones de la piel No es esencial que el examinador haga un

diagnó stico definitivo de todas las enfermedades de la piel. Una descripció n cuidadosa de la
lesió n, el patró n de distribució n y la disposició n de la lesió n a menudo conducirá n al
examinador a un grupo de estados patoló gicos relacionados con signos dermatoló gicos de
presentació n similares (p. ej., erupciones maculares confluentes, enfermedades ampollosas,
vesículas agrupadas, erupciones papulares sobre una base eritematosa). Por ejemplo, las
lesiones de urticaria agrupadas con una depresió n central sugieren picaduras de insectos.
En la figura 7-24 se enumeran los términos utilizados para describir las configuraciones de
las lesiones.
Términos dermatoló gicos descriptivos Características de la lesió n
Anular Arcuato Bizarro Circinado Confluente Discoide Discreto Eczematoide Generalizado

Iris agrupado Querató sico Lineal Multiforme Papuloescamoso Reticulado Serpiginoso
Telangiectá sico Universal Zosteriforme*
Ejemplos
En forma de anillo Anillos parciales Patró n irregular o geográ fico no relacionado con
ninguna estructura anató mica subyacente Circular Las lesiones se juntan En forma de disco
sin aclaramiento central Las lesiones permanecen separadas Una inflamació n con
tendencia a formar vesículas y formar costras Extendida Lesiones agrupadas Círculo dentro
un circulo; una lesió n en ojo de buey Engrosamiento có rneo En líneas Má s de un tipo de
forma de lesió n Pá pulas o placas asociadas con descamació n Red en forma de encaje En
forma de serpiente, reptante Dilatació n relativamente permanente de los vasos sanguíneos
superficiales Compromiso de todo el cuerpo Disposició n lineal a lo largo una distribució n
nerviosa
Tiñ a Sífilis Dermatitis facticia
Exantemas infantiles Lupus eritematoso
Eczema
Herpes simple Eritema multiforme
Psoriasis Dermatitis por hiedra venenosa Eritema multiforme
Soriasis
Liquen plano oral Larva migrans cutá nea Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
Alopecia universalis Herpes zoster
* También conocido como derrnatornal.
ANULAR ARCUADO CIRCINADO
.- @ DISCOIDE CONFLUENTE
FIGURA 7-24.
ECZEMATOIDEA AGRUPADA RETICULADA SERPIGINOSA
LINEAL QUERATOTICO
ZOSTERIFORME TELANGIECTÁ SICA
clinicopata
correlaciones ló gicas
Los trastornos de la piel con frecuencia desconciertan al examinador. Cuando uno ve una
erupció n, el pensamiento comú n es: "¿Por dó nde empiezo?" Con demasiada frecuencia, el
examinador puede frustrarse y ni siquiera intentar hacer un diagnó stico. Los términos
dermatoló gicos son complicados y los nombres de los trastornos dermatoló gicos pueden
resultar intimidantes. A menudo, las descripciones de los trastornos de la piel en los libros
de texto son má s confusas que ú tiles. Hay má s de 2500 diagnó sticos dermatoló gicos
nombrados por separado. En vista de la baja frecuencia de la mayoría de estas
enfermedades, solo 10 a 15 condiciones comunes componen alrededor del 50% de todos
los diagnó sticos dermatoló gicos. Si se consideraran las 50 condiciones má s comunes, se
podría realizar un diagnó stico para má s del 95% de todos los pacientes. Al abordar una
lesió n cutá nea, haga lo siguiente: • Primero, identifique la lesió n primaria • Segundo,
identifique su distribució n • Tercero, identifique cualquier hallazgo asociado • Cuarto,
considere la edad del paciente Las enfermedades de la piel evolucionan y sus
manifestaciones cambian. Una lesió n puede evolucionar de ampolla a erosió n, de vesícula a
pú stula, o de pá pula a nó dulo o tumor. Hay muchos trastornos o lesiones comunes de la
piel con los que el examinador debe estar familiarizado. En las figuras de este capítulo se
ilustran ejemplos de algunas de estas afecciones; estos diagramas transversales ilustran las
ubicaciones de estas anomalías en la piel y la participació n de las diversas capas de la piel
en la patogenia de las condiciones. El texto describe las lesiones primarias. Una verruga
comú n es un crecimiento benigno comú n generalmente causado por una infecció n de una
célula epidérmica por un virus. Estos nó dulos firmes con superficies queratínicas á speras
varían en tamañ o desde la cabeza de un alfiler hasta el tamañ o de un guisante y pueden
coalescer para formar un lecho extenso. Hay vacuolizació n de la epidermis con
descamació n y crecimiento ascendente de la papila dérmica. La figura 7-25 muestra una
secció n transversal de una verruga. Las figuras 7-26A y B muestran dos ejemplos de
verrugas en los dedos. Las verrugas también pueden ocurrir en las plantas de los pies
(verruga plantar) donde tienen una apariencia distintiva debido a la presió n constante. Son
muy dolorosos debido a la presió n constante que fuerza el material queratinoso hacia el
tejido má s profundo. En la figura 7-27A se muestra un ejemplo de una verruga plantar en el
taló n. Observe la lesió n querató sica con un centro amarillo dentro del cual hay á reas
visibles 6f mú ltiples puntos rojos a negros que
FIGURA 7-25. Corte transversal a través de una verruga Obsérvese la epidermis engrosada
y la hiperqueratosis.
UNA FIGURA 7-26.
A y B, Verrugas.
UNA FIGURA 7-27. excisió n.
Verruga plantar. A, Obsérvese la lesió n querató sica con el centro amarillo y las á reas de
hemorragia en su interior. B, después
AB
FIGURA 7-28. Carcinoma de células escamosas de la piel. A, oído. B, Cara.
representan hemorragia de las puntas de las papilas dérmicas. Clá sicamente, también hay
una interrupció n de las líneas normales de la piel. La figura 7-27 muestra la lesió n
extirpada. Observe la profundidad de la lesió n cuando se ve horizontalmente. Dado que las
verrugas se encuentran en la epidermis, la escisió n hasta el nivel de la dermis es suficiente
para eliminarlas por completo con una cicatriz mínima o nula. Un carcinoma de células
escamosas es una neoplasia maligna de queratocitos en la epidermis y es localmente
invasivo en la dermis. El tumor da como resultado un nó dulo o una placa que se descama y
forma una costra que puede ulcerarse y sangrar. El carcinoma de células escamosas es una
lesió n potencialmente peligrosa que puede infiltrarse en las estructuras circundantes y
hacer metá stasis en los ganglios linfá ticos y otros ó rganos. Las causas varían, pero incluyen
radiació n ultravioleta, rayos X, hidrocarburos policíclicos (p. ej., alquitrá n, aceites
minerales, brea y hollín), enfermedades de las mucosas (p. ej., liquen plano y enfermedad
de Bowen), cicatrices, trastornos cró nicos de la piel, enfermedades genéticas. (p. ej.,
albinismo y xeroderma pigmentoso), y virus del papiloma humano. El tumor se desarrolla
predominantemente en á reas de piel expuestas a la luz solar. La latencia desde la
exposició n del carcinó geno hasta el desarrollo del tumor puede ser de 25 a 30 añ os. La
figura 7-28 muestra dos ejemplos de carcinoma de células escamosas de la piel. Obsérvese
que las lesiones está n ulceradas con un margen firme, elevado e indurado. La figura 7-29
muestra un carcinoma de células escamosas en el labio de otro paciente. Observe el tumor
ulcerado central redondo. La Figura 7-30 muestra una secció n transversal de un carcinoma
de células escamosas. Un carcinoma de células basales es una neoplasia maligna de las
células basales de la epidermis y es la neoplasia maligna má s comú n de la piel. La
epidermis está engrosada y la dermis puede estar invadida por las células basales malignas.
Puede manifestarse como una lesió n con un aspecto perlado,
Carcinoma de células escamosas de labio.
.o II? 0\:yo ,yo
FIGURA 7-30. Secció n transversal de una célula escamosa FIGURA 7-29. carcinoma.
Obsérvese la invasió n de la dermis.

FIGURA 7-31. Secció n transversal de un carcinoma de células basales.
FIGURA 7-32. Carcinoma basocelular (ú lcera de roedor).
FIGURA 7-33. Carcinoma de células basales Observe el margen enrollado y bien definido.
margen enrollado, bien definido y una depresió n central ulcerada. Aunque la luz solar es un
factor etioló gico importante, los carcinomas de células basales casi siempre se observan en
la cara y rara vez en otras á reas expuestas al sol. Son tumores de crecimiento lento y rara
vez metastatizan a diferencia de los carcinomas de células escamosas. Son localmente
invasivos y cuando se localizan cerca del ojo o la nariz pueden invadir la cavidad craneal. Si
se produce ulceració n, sangrado y formació n de costras, se dice que hay una ú lcera de
roedor. Cualquier lesió n que no cicatrice debe evaluarse cuidadosamente para detectar la
posibilidad de un carcinoma de células basales. Las figuras 7-31, 7-32 y 7-33 ilustran las
características típicas de un carcinoma de células basales. Un melanoma es una neoplasia
maligna de los melanocitos de la epidermis. Si no se trata o no se reconoce, un melanoma
causará metá stasis fatales. La mayoría de los melanomas tienen una fase de crecimiento
superficial u horizontal prolongada en la que hay una expansió n lateral progresiva. Con el
tiempo, el melanoma entra en la fase vertical o profunda al penetrar en la dermis y puede
ocurrir una diseminació n metastá sica. Los melanomas malignos son la neoplasia maligna
má s comú n vista por los dermató logos. La incidencia del melanoma maligno está
aumentando má s rá pidamente que la de cualquier otra forma de malignidad. La mayoría de
los melanomas tienen una pigmentació n atípica en la epidermis, como tonos de rojo,
blanco, gris, azul, marró n y negro, todo en una sola lesió n. Hay cuatro tipos de melanoma
maligno: melanoma lentigo maligno, melanoma de extensió n superficial, melanoma
maligno nodular y melanoma maligno acral-lentiginoso. La figura 7-34 muestra las
características típicas de un melanoma lentigo maligno en la cara. El melanoma lentigo
maligno se observa con frecuencia en la població n geriatrica. Este tipo de melanoma tiene
una fase de crecimiento horizontal prolongada y aparece en zonas de sol.
FIGURA 7-34. Melanoma léntigo maligno.
FIGURA 7-35. Melanoma maligno de extensió n superficial.
piel expuesta y dañ ada por el sol. La variedad de extensió n superficial, Figura 7-35, es el
tipo má s comú n de melanoma (70% de todos los melanomas). Por lo general, se observa
una placa de color irregular con muescas afiladas y pigmentació n abigarrada. Si se
diagnostica a tiempo, el pronó stico es excelente, con una supervivencia a los 5 añ os del
95%. La figura 7-36 ilustra una secció n transversal de un melanoma. El crecimiento vertical
y la invasió n profunda siguen a la fase de propagació n de los melanomas malignos
superficiales. La figura 7-37 muestra otro paciente con un melanoma de extensió n
superficial que ha desarrollado un crecimiento vertical. El melanoma nodular es el segundo
tipo má s comú n, visto en aproximadamente el 15% de los casos de melanoma. A diferencia
del tipo de propagació n superficial, estos melanomas suelen ser negros, marrones o azul
oscuro y tienden a crecer rá pidamente durante meses. Los melanomas ocurren en
individuos blancos y tienen predilecció n por la espalda en hombres y mujeres y las á reas
tibiales anteriores en mujeres. En general, las lesiones en la espalda, axilas,
FIGURA 7-36. Secció n transversal a través de un melanoma. Tenga en cuenta los nidos de
células de melanoma en la dermis.
FIGURA 7-37.
Melanoma de extensió n superficial.
146
SECCIÓ N I LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
FIGURA 7-38. melanoma.
Acral-lentiginoso
FIGURA 7-39.
Melanoma de la uñ a.
el cuello y el cuero cabelludo (la llamada á rea BANS) tienden a tener peor pronó stico que
los melanomas en las extremidades. Un gran contraste entre el riesgo de adquirir
melanoma y carcinoma de células basales o escamosas es que los carcinomas de células
basales y escamosas ocurren con mayor frecuencia en personas que está n expuestas a la
luz solar constante, como marineros y trabajadores agrícolas. Los melanomas ocurren con
mayor frecuencia en personas de piel bastante clara que está n expuestas a una exposició n
solar breve e intensa, como la que se adquiere durante las vacaciones en las latitudes del
sur. Menos del 5% de todos los melanomas ocurren en la població n afroamericana. El
melanoma acral-lentiginoso es la forma má s comú n en los afroamericanos y se presenta en
las palmas de las manos, las plantas de los pies y el lecho ungueal. Estos melanomas tienen
una fase de crecimiento superficial corta y una fase de crecimiento vertical precoz y, como
tales, se asocian a un mal pronó stico. En la figura 7-38 se muestra un melanoma acral-
lentiginoso en la planta de un paciente afroamericano. El melanoma maligno del aparato
ungueal representa del 2% al 3% de todos los melanomas en individuos de raza blanca y
alrededor del 20% en individuos de piel oscura. El tipo patoló gico má s comú n es el
melanoma acral-lentiginoso. Con frecuencia se diagnostica en la sexta década, afectando
má s a las mujeres que a los hombres. El pulgar y el dedo gordo del pie son los sitios má s
comunes. La figura 7-39 muestra un paciente con un melanoma maligno clá sico de la uñ a.
Nó tese la ancha banda longitudinal con los colores abigarrados. La figura 7-40 muestra
otro paciente con un melanoma maligno del lecho ungueal. Observe que el ancho de banda
es má s ancho en la base que en la punta, lo que indica una lesió n de rá pido crecimiento.
FIGURA 7-40. Melanoma del lecho ungueal.
FIGURA 7--42. Secció n transversal a través de un lipoma.
RGURA 7-41. lipoma de espalda
Un lipoma es un crecimiento benigno de grasa subcutá nea y tiene una apariencia gomosa.
La epidermis es normal. Con frecuencia, un lipoma encapsulado puede crecer hasta un
tamañ o muy grande y elevar la dermis y la epidermis suprayacentes, como se muestra en la
figura 7-41; en la figura 7-42 se muestra una secció n transversal a través de un lipoma.
Tenga en cuenta que el examinador puede empujar fá cilmente el tumor de tejido blando.
Otro ejemplo de lipoma se muestra en el brazo del paciente en la figura 7-43. Las manchas
de Caf au lair son lesiones de parche bien delimitadas y de color marró n. Pueden ocurrir
como una marca de nacimiento solitaria en hasta el 10% de la població n normal. La má cula
o parche café con leche resulta de un mayor nú mero de melanocitos funcionalmente
hiperactivos. Mú ltiples parches de café con leche en un paciente pueden sugerir
neurofibromatosis. La figura 7-44 muestra un paciente con neurofibromatosis y un parche
café con leche. Un neurofibroma es un tumor producido por una proliferació n focal de
tejido neural en la dermis. La epidermis es normal. Los neurofibromas pueden aparecer
como pá pulas o nó dulos. Los neurofibromas cutá neos son de consistencia blanda. La
neurofibromatosis es un trastorno en el que está n presentes mú ltiples neurofibromas, a
veces hasta varios cientos. Aunque los tumores son benignos, la aparició n de estas lesiones
ocupantes de espacio puede producir desfiguració n grave y/o enfermedad neuroló gica.
Otras características dermatoló gicas de
FIGURA 7-44. Mancha café con leche en un paciente con neurofi- FIGURA 7-43. Lipoma de
brazo. bromatosis.
FIGURA 7-46. Secció n transversal a través de un neurofibroma. Obsérvese que el tumor es

una masa bien delimitada de elementos neurales poco empaquetados.
FIGURA 7-45. Neurofibromatosis.
I1111111 i1 crn t 2 5 4 5 6 7 8 9
FIGURA 7-47. Neurofibromatosis: pecas axilares (signo de Crowe).
neurofibromatosis incluyen mú ltiples parches café con leche y pecas axilares. La Figura 7-
45 muestra varios neurofibromas en un paciente con neurofibromatosis; una vista
transversal se muestra en la Figura 7-46. La figura 7-47 muestra pecas axilares (signo de
Crowe) en un paciente con neurofibromatosis. La figura 7-48 muestra mú ltiples
neurofibromas en la cara de otro paciente con neurofibromatosis. La dermatitis de contacto
es una reacció n inflamatoria de la piel que se precipita por el contacto con un irritante o
alérgeno, como detergentes, á cidos, á lcalis, plantas, medicamentos y solventes. Se producen
vesículas en la epidermis e inflamació n perivascular. La Figura 7-49 muestra un paciente
con dermatitis de contacto por hiedra venenosa; el á rea se muestra en secció n transversal
en la Figura 7-50. Obsérvese la característica distribució n lineal de pá pulas, vesículas y
bullas en la pantorrilla de este paciente donde las hojas de la lant tocaban la pierna. La
distribució n de las lesiones ampollosas junto con su localizació n es fuertemente sugestiva
del diagnó stico, que fue confirmado por biopsia.
FIGURA 7-48. neurofibromatosis
II II lllll I ocm I 2 3 ' 5
FIGURA 7-49. Reacció n de la hiedra venenosa
FIGURA 7-50. Corte transversal a través de un á rea de dermatitis de contacto. Obsérvese la

inflamació n perivascular en la dermis, así como las vesículas y ampollas en la epidermis.
FIGURA 7-51. Las rodillas.
Lesiones psoriá sicas en
FIGURA 7-52. hendidura terclú tea.
Psoriasis del in-

La psoriasis es uno de los trastornos cutá neos no infecciosos má s comunes. Con frecuencia
es hereditario, a menudo cró nico, y también puede afectar las articulaciones y las uñ as. La
erupció n se caracteriza por placas hiperquerató sicas (descamativas) bien definidas,
ligeramente elevadas. Rascarse la lesió n revelará pequeñ os puntos sangrantes, que es un
signo específico de la enfermedad. Las lesiones son frecuentemente simétricas y pueden
causar mucha picazó n. El estrato có rneo se espesa y se forman placas eritematosas con
escamas plateadas. Dentro de la dermis, hay proliferació n capilar con inflamació n
perivascular. Las lesiones se localizan característicamente en codos, rodillas, cuero
cabelludo y hendidura interglú tea. La figura 7-51 muestra las lesiones simétricas típicas en
las rodillas de este paciente. La figura 7-52 muestra las clá sicas lesiones descamativas en la
hendidura interglú tea de otro paciente. La figura 7-53 ilustra una secció n transversal de un
á rea de psoriasis (v. también fig. 7-15). La figura 7-54 muestra un paciente con psoriasis
del cuero cabelludo. Las lesiones comú nmente se extienden má s allá de las á reas con
cabello hacia la piel adyacente. Sorprendentemente, esta lesió n rara vez provoca la caída
del cabello. La figura 7-55 (AE) muestra a un hombre de 56 añ os con psoriasis difusa grave
que afecta a má s del 85% de su cuerpo. Este paciente con psoriasis sufrió picazó n
persistente, ardor y sangrado con psoriasis durante má s de 35 añ os. La psoriasis puede
producir varios cambios en las uñ as. Ya se ha comentado la formació n de hoyuelos en la
uñ a (v. fig. 7-14). Hay varios otros cambios en las uñ as: manchas aceitosas, onicó lisis,
hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla.
FIGURA 7-53. Secció n transversal a través de un á rea de psoriasis. Nó tese el á rea de

hiperqueratosis.
FIGURA 7-54 Psoriasis del cuero cabelludo.
FIGURA 7-55. Soriasis. A a E ilustran la psoriasis severa en un paciente de 56 añ os.
mi

FIGURA 7-56. Secció n transversal a través de un á rea de tinea corporis. Obsérvese el
estrato có rneo engrosado, que está infiltrado por el hongo.
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FIGURA 7-57. Tiñ a corporal.
La tiñ a corporal es una infecció n por "tiñ a". Las infecciones fú ngicas de la piel producen un
parche eritematoso descamativo, a menudo con un borde enrojecido, elevado y
serpiginoso. El término tinea indica la causa fú ngica, mientras que la segunda palabra
denota el á rea del cuerpo involucrada: tinea corporiso body: tinea pedis, foot: tinea faciale,
face; tiñ a de la barba, á rea de la barba y el bigote en los hombres; tinea cruris, ingle; tinea
capitis, cabeza. En todos los casos, la epidermis está engrosada, con el estrato có rneo
infiltrado por hifas fú ngicas. La dermis subyacente muestra una inflamació n leve. Las
figuras 7-56 y 7-57 muestran la clá sica lesió n anular de la tiñ a del cuerpo con su borde
eritematoso elevado y aclaramiento central. La figura 7-58 muestra otro ejemplo de tinea
corporis. En la figura 7-59 se muestra un niñ o con tiñ a facial. La figura 7-60 muestra un
paciente con tinea cruris. Esta lesió n pruriginosa comú n se ve comú nmente en hombres
jó venes: es inusual en mujeres. Se extiende desde la ingle hacia el muslo, dejando una
pigmentació n posinflamatoria. El borde de avance está bien definido, rojo, escamoso y
ligeramente elevado. Si no se trata, la erupció n puede extenderse a la parte inferior del
abdomen, como se muestra, y las nalgas. La figura 7-61 muestra el pie de un paciente con
tinea pedis. Nó tese la maceració n con erosiones y descamació n. La pitiriasis rosada es una
enfermedad inflamatoria comú n, aguda y autolimitada de causa desconocida que
generalmente ocurre durante la primavera. La erupció n generalizada está precedida por
una "placa heraldo", que es una lesió n ú nica que se asemeja a la tiñ a corporal. En varios
días aparece la erupció n generalizada. Las placas papuloescamosas aparecen sobre el
tronco y rara vez en la cara y extremidades distales. Aunque los pacientes pueden quejarse
de picazó n leve, se sienten bastante bien. El cuadro completo se desarrolla lentamente
durante 5 a 10 días y dura aproximadamente de 3 a 6 semanas. Se produce una ligera
hiperqueratosis de la epidermis con moderada infiltració n dérmica perivascular. La figura
7-62 muestra un parche heraldo y las lesiones características de la pitiriasis rosada; vea la
Figura 7-63 para una vista transversal.
FIGURA 7-58. Tiñ a corporal.
FIGURA 7-59. Tiñ a facial.
FIGURA 7-60. Tinea cruris.
FIGURA 7-61. Tiñ a del pie.

o
FIGURA 7-63. Corte transversal a través de una lesió n de pityria- FIGURA 7-62. Pityriasis
rose& Tenga en cuenta el parche heraldo, sis rosea.
UNA FIGURA 7-64. A y B, Herpes zoster en distribució n T3
FIGURA 7-65. Herpes zoster, generalizado.
FIGURA 7-66. Secció n transversal de una de las vesículas del herpes zoster. Obsérvense las
grandes ampollas epidérmicas con las clá sicas células multinucleares.
FIGURA 7-67. Vesículas de herpes zó ster.
Observe la delicada escala en el borde de la lesió n anular. La sífilis secundaria puede

manifestarse con una erupció n similar. Por lo tanto, es importante ordenar una prueba
seroló gica para sífilis en cualquier individuo con pitiriasis rosada. El herpes zoster, o
culebrilla, es una erupció n vesicular intraepidérmica que ocurre en una distribució n
dermatomal. Bullas y células gigantes multinucleadas está n presentes en la epidermis, con
inflamació n perivascular de la dermis. La condició n es causada por la activació n del virus
zoster-varicela. Hay grupos de vesículas y bullas sobre bases eritematosas a lo largo de la
distribució n de los nervios periféricos. Un dolor intenso a menudo precede a la erupció n.
Las Figuras 7-64A y B muestran dos pacientes con herpes zoster a lo largo de la
distribució n T3. En general, la distribució n puede ocurrir a lo largo de los nervios espinales
o craneales, pero puede generalizarse como se muestra en la figura 7-65. Consulte la Figura
7-66 para ver una secció n transversal. La figura 7-67 muestra un primer plano de las
vesículas típicas sobre una base eritematosa en una distribució n dermatomal. Las
infecciones por el virus del herpes se encuentran con frecuencia en pacientes con infecció n
por VIH: aproximadamente del 25% al 50% de los pacientes desarrollan alguna forma de
enfermedad herpética durante el curso de su enfermedad. Se cree que las infecciones por el
virus del herpes predicen la progresió n futura de la infecció n por VIH al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA); esta asociació n con la progresió n es del 23% a los 2
añ os y hasta del 73% a los 6 añ os. Cuando los recuentos de CD4+ caen por debajo de 100
células/mm 3, la probabilidad de infecció n por el virus del herpes se acerca al 95 %. Las
infecciones por herpes zoster pueden ser graves y fulminantes en pacientes
inmunocomprometidos, como en el paciente que se muestra en la figura 9-2 I.
/ FIGURA 7-66. Secció n transversal a través de un á rea de dolor. Obsérvese la ruptura de la

glá ndula sebá cea en la dermis como resultado de un folículo piloso obstruido, lo que
produce una inflamació n dérmica.
FIGURA 7-69.
Acné.
FIGURA 7-70.
Dolor.
FIGURA 7-71. Acné.
El acné es una enfermedad pustulosa que afecta los folículos pilosos y las glá ndulas
sebá ceas. En esta condició n, las lesiones primarias son pú stulas, pá pulas y comedones. Hay
colecciones de neutró filos intradérmicos e intrafoliculares. Dentro de la dermis, el folículo
piloso está ocluido por una colecció n de queratina, sebo y células inflamatorias. El folículo
piloso a menudo se rompe en la dermis como resultado del aumento de la presió n, lo que
provoca una mayor inflamació n dérmica (figs. 7-68, 7-69, 7-70 y 7-71). La tiñ a versicolor es
una infecció n fú ngica superficial, no inflamatoria y no contagiosa de la piel de adultos
jó venes que se presenta con má s frecuencia durante el verano. El embarazo, el clima cá lido,
los corticoides y la debilidad parecen ser factores predisponentes. Las personas mayores
de 40 añ os rara vez se ven afectadas. La lesió n consta de parches escamosos muy finos que
se unen a medida que aumentan de tamañ o. Las lesiones hipopigmentadas se observan con
frecuencia en á reas seborreicas del cuerpo: cuello, parte superior del tronco, parte superior
de los brazos, hombros y ocasionalmente en la ingle. Las lesiones suelen ser asintomá ticas,
pero pueden ser levemente pruriginosas. La figura 7-72 muestra la espalda de un paciente
con las clá sicas placas hipopigmentadas de tiñ a versicolor. La figura 7-73 muestra otro
paciente con tiñ a versicolor. Un quiste de ganglio es una lesió n cró nica e indolora en el
dorso de la muñ eca o el tobillo. Contiene líquido procedente de la fuga de líquido sinovial a
través de la vaina del tendó n de la cá psula de la articulació n. Este líquido finalmente se
encapsula y se forma un quiste. La figura 7-74 muestra un ganglio en la ubicació n típica.

FIGURA 7-72. Tiñ a versicolor.
FIGURA 7-73. Tiñ a versicolor.
Un angioma de arañ a es una lesió n comú n de color rojo pá lido, generalmente de menos de
2 cm de diá metro, con una arteriola central pulsá til, a menudo elevada, rodeada de eritema
y piernas radiantes. Si se ejerce presió n sobre el cuerpo central, se produce el
blanqueamiento de las patas de la arañ a. Estas lesiones benignas se ven comú nmente en la
cara, el cuello, los brazos y la parte superior del tronco; rara vez se ven en las extremidades
inferiores. Aunque se observan en individuos normales, los angiomas de arañ a se
encuentran con mayor frecuencia en mujeres embarazadas y en pacientes con enfermedad
hepá tica o deficiencia de vitamina B. Estos angiomas frecuentemente se vuelven má s
evidentes durante varios momentos del ciclo menstrual de una mujer. La figura 7-75
muestra a una mujer joven con un angioma en forma de arañ a en la cara. Observe la
arteriola central con el rubor periférico.
FIGURA 7-74. Quiste de ganglio. FIGURA 7-75. Arañ a angioma.
FIGURA 7-77. Secció n transversal a través de un á rea de vitiligo. Nó tese la ausencia de

melanocitos y pigmentació n de la piel.
FIGURA 7-76. Vitíligo.
El vitíligo consiste en parches de piel aclarada como resultado de la disminució n de la

pigmentació n de melanina. El vitíligo es esencialmente una má cula grande que está
totalmente despigmentada. La epidermis muestra una completa ausencia de pigmento,
mientras que la dermis es normal. El vitíligo puede ocurrir en cualquier á rea, pero
comú nmente se encuentra en el cuello, las rodillas, los codos y el dorso de las manos. La
figura 7-76 muestra a una mujer con vitíligo extenso en la cara y el cuello; una secció n
transversal se muestra en la Figura 7-77. El vitíligo difuso se muestra en el paciente en la
Figura 7-78.
FIGURA 7-78. vitíligo difuso
FIGURA 7-79. Urticaria.
FIGURA 7-80. Secció n transversal a través de un á rea de urticaria.

La urticaria es una condició n comú n. La lesió n primaria es la roncha o urticaria. En la
urticaria, la epidermis es normal. La dermis muestra edema papilar. Se pueden encontrar
células inflamatorias alrededor de los vasos sanguíneos dilatados. La picazó n es una queja
comú n. Hay varios mecanismos para el desarrollo de la urticaria, que incluyen causas
inmunoló gicas y no inmunoló gicas. Independientemente de la causa, el factor comú n es la
liberació n de sustancias, como la histamina, que modifican la permeabilidad vascular y
producen edema dérmico. La figura 7-79 muestra la urticaria y la figura 7-80 muestra la
secció n transversal. El eritema multiforme es una reacció n inmunoló gica en la piel
desencadenada por varios agentes causales, incluidos virus, bacterias, fá rmacos y rayos X.
En muchos casos, el agente no puede ser identificado. Como su nombre lo indica, la afecció n
incluye una variedad de lesiones: pá pulas, ampollas, placas y "lesiones diana". Las lesiones
diana son las lesiones diagnó sticas y tienen tres zonas de color. Una bulla central tensa, o
á rea oscura, está rodeada por una zona de palidez relativa bordeada por un á rea delgada de
eritema. Por lo general, las lesiones en diana se observan en las palmas de las manos y las
plantas de los pies (Figura 7-81). La epidermis suele ser
FIGURA 7-81. Lesiones en diana en palmas y manos en un paciente con eritema multiforme.
FIGURA 7-82.
Eritema multiforme.
FIGURA 7-83.
Eritema multiforme.
FIGURA 7-84. Corte transversal a través de un á rea de eritema multiforme. Nó tese la

separació n de la epidermis de la dermis.
normal, En la dermis, hay una separació n subepidérmica con células inflamatorias en la

dermis papilar. La penicilina y las sulfonamidas son los fá rmacos má s comú nmente
implicados como causantes de esta afecció n. La forma má s severa de eritema multiforme
involucra las membranas mucosas y se llama síndrome de Stevens-Johnson. Las lesiones
cutá neas clá sicas de eritema multiforme se muestran en las Figuras 7-82 y 7-83: consulte la
Figura 7-84 para una vista transversal. La sarna es un trastorno cutá neo comú n e
intensamente pruriginoso causado por un á caro, Sarcoptes scabiei var. homínidos. El á caro
hembra excava en el estrato có rneo de la piel y pone sus huevos. Puede pasar un mes o má s
antes de que se desarrolle el síntoma de prurito generalizado. El signo físico de diagnó stico
es la madriguera, que es una pista palpable, serpiginosa de aproximadamente 1 cm de
longitud que puede terminar en una pá pula, un nó dulo o una vesícula diminuta. El á caro
hembra adulto está presente en la madriguera. La erupció n extremadamente pruriginosa
de la sarna tiene predilecció n por los espacios interdigitales de los dedos de manos y pies,
así como por la ingle. Las nalgas también se ven afectadas con frecuencia, al igual que los
genitales de los hombres y los pezones de las mujeres. Puede producirse una erupció n
papular o urticaria generalizada después de una infecció n de sarna localizada. La presencia
de pá pulas en los genitales en un paciente con prurito intenso es muy sospechosa de sarna.
Los brotes de sarna son comunes en grupos de població n en los que prevalece el VIH. La
Figura 7-85 muestra las manos de un paciente con sarna. Note la clá sica erupció n entre los
dedos. La figura 17-16 muestra otro paciente con sarna; se ve claramente la erupció n
papular en la ingle y en el pene. La sarna noruega es una forma rara y altamente infecciosa
de sarna que a menudo se observa en pacientes inmunodeprimidos y pacientes con
enfermedades psiquiá tricas; recientemente, esta forma de sarna se ha visto en pacientes
con SIDA. Se caracteriza por escamas hiperquerató sicas blancas muy gruesas que
contienen miles de á caros. Las caras dorsales de las manos, los pies y las superficies
extensoras de los codos y las rodillas suelen estar afectadas. La figura 7-86 muestra la
mano de un paciente con sarna noruega. La figura 7-87 muestra otro paciente con lesiones
difusas de la variante noruega de sarna.
FIGURA 7-85. Sarna.
FIGURA 7-86. Sarna noruega.
FIGURA 7-87. Sarna noruega.
ocm 1
FIGURA 7-88. Pioderma gangrenoso de la espinilla
FIGURA 7-89. Picaduras de chinches.
El pioderma gangrenoso es una afecció n cutá nea que consiste en ú lceras necró ticas,
dolorosas y grandes que tienen un borde saliente violá ceo con una base purulenta. Las
lesiones se observan con mayor frecuencia en la cara, la parte inferior de las piernas y el
abdomen. Aunque la mayoría de las veces se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal,
esta afecció n también se observa en asociació n con varias discrasias sanguíneas
(especialmente mieloma mú ltiple), hepatitis cró nica activa, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico y leucemias agudas. Sin embargo, aproximadamente el 10% de todos
los pacientes con colitis ulcerosa tienen manifestaciones cutá neas, especialmente pioderma
gangrenoso. Las lesiones cutá neas del pioderma gangrenoso está n estrechamente
relacionadas con la enfermedad intestinal; las exacerbaciones de los síntomas intestinales
se asocian con la extensió n de las lesiones existentes o el desarrollo de otras nuevas. La
extirpació n del intestino enfermo a menudo conduce a una mejoría de las manifestaciones
cutá neas. La figura 7-88 muestra un paciente con enteritis regional y las clá sicas lesiones
de pioderma gangrenoso en la espinilla. Véase también la figura 16-6, que muestra otro
paciente con una exacerbació n de colitis ulcerosa y pioderma gangrenoso de la espinilla.
FIGURA 7-90. Picaduras de chinches.
FIGURA 7-91. Picaduras de pulgas.
FIGURA 7-92. Sarcoma de Kaposi, clá sico.
Las picaduras de insectos son comunes y siempre deben considerarse cuando un paciente
se queja de una erupció n cutá nea pruriginosa. Pá pulas, vesículas y ronchas en medio de
excoriaciones sugieren el diagnó stico. Las pá pulas en una disposició n agrupada o lineal en
un brazo o la cara sugieren picaduras de chinches. Estos insectos, que viven en las grietas
de los muebles, evitan la luz y se alimentan de noche en las á reas expuestas del cuerpo.
Muerden y luego caminan solo para volver a morder. La figura 7-89 muestra las pá pulas
lineales en el brazo de un paciente que fue picado por chinches. La figura 7-90 muestra otro
paciente con pá pulas eritematosas persistentes como resultado de chinches. Las picaduras
de pulgas fueron la causa de la erupció n prudencial en los pies del paciente que se muestra
en la figura 7-91. Note las excoriaciones. La parte inferior de las piernas y los pies son sitios
comunes para las picaduras de pulgas. El sarcoma de Kaposi (KS) es una neoplasia
caracterizada por má culas, pá pulas, nó dulos y placas de color azul oscuro-pú rpura. La
forma clá sica de la enfermedad es una neoplasia rara de crecimiento lento que se presenta
principalmente en las extremidades inferiores, especialmente en los tobillos y las plantas
de los pies, de hombres ancianos de ascendencia mediterrá nea o judía de Europa oriental.
La relació n hombre-mujer es de 10-15:1, y la mayoría de los pacientes tienen entre 60 y 80
añ os de edad. La figura 7-92 muestra una placa grande de color rojizo, de crecimiento lento,
en la planta del pie de un hombre de 60 añ os de origen europeo oriental. Actualmente, el KS
es la neoplasia má s frecuente que se presenta en pacientes con SIDA. Aproximadamente el
35% de los pacientes con SIDA que adquirieron la enfermedad por contacto sexual se ven
afectados, a diferencia de alrededor del 5% de los pacientes cuya infecció n fue adquirida
por el uso de drogas por vía intravenosa. En general, el 24% de todos los pacientes con
SIDA desarrollan esta forma rá pidamente progresiva de la enfermedad, también conocida
como forma epidémica asociada al VIH. Las lesiones ampliamente diseminadas está n
presentes en las piernas, el tronco, los brazos, el cuello y la cabeza. Comienzan como
pá pulas o nó dulos de color claro y se fusionan en lesiones má s grandes y oscuras. A
diferencia de la forma clá sica, la forma epidémica asociada al VIH se asocia comú nmente
con compromiso visceral, lesiones orales frecuentes y linfadenopatía. La duració n media de
la supervivencia del paciente desde el inicio de la enfermedad es de 18 meses. Las lesiones
cutá neas del sarcoma de Kaposi asociado al VIH epidémico se muestran en la figura 7-93.
La figura 7-93A muestra un paciente con el
FIGURA 7-93. Sarcoma de Kaposi, asociado a VIH epidémico. A y B, Lesiones en placa. C.

Lesió n violá cea que afecta al pá rpado lateral inferior. D. Placa confluente de sarcoma de
Kaposi en el paladar duro. E. Lesió n nodular de sarcoma de Kaposi en encía y nariz.
AB
FIGURA 7-94. A. Lesiones tempranas de sarcoma de Kaposi en la espalda. B, Fotografía de

seguimiento, 6 meses después, que muestra un rá pido desarrollo de placas violá ceas del
sarcoma de Kaposi.
lesiones típicas en el brazo y el pecho; La figura 7-93B muestra las lesiones de placa
ampliamente diseminadas que varían en color de rojo oscuro a violeta; La figura 7-93C
muestra una lesió n violá cea en la cara lateral del pá rpado inferior; La figura 7-93D muestra
una gran placa confluente de KS en el paladar duro; La figura 7-93E muestra una lesió n
nodular de KS de color rojo pú rpura en la encía y una lesió n tumoral violá cea infiltrante de
la nariz. La figura 7-94 demuestra la rapidez del crecimiento del KS epidémico. La figura 7-
94A muestra la espalda de un hombre homosexual de 36 añ os que presentaba solo unas
pocas lesiones maculares de KS en la espalda; una fotografía de seguimiento, tomada solo 6
meses después, muestra las placas violá ceas de KS ampliamente diseminadas (fig. 7-94B).
La esclerodermia, también conocida como esclerosis sistémica progresiva, es una
importante enfermedad reumá tica caracterizada por el endurecimiento de la piel. Los
cambios vasculares ocurren con compromiso visceral e involucran los microvasos y las
arterias pequeñ as. El inicio de la enfermedad a menudo es anunciado por el desarrollo del
fenó meno de Raynaud, que se comenta en el capítulo 14, El sistema vascular periférico. Las
manifestaciones cutá neas de la esclerodermia implican tirantez de la piel, especialmente en
la cara y las manos. Como resultado de las contracturas del endó n, se produce la flexió n de
los dedos. Mire los dedos del paciente con esclerodermia que se muestra en la figura 7-95.
Observe que la piel está fuertemente unida y oscurece la vasculatura superficial. Las líneas
de la piel está n ausentes. La figura 7-96 muestra el rostro del mismo paciente. Observe la
tirantez y las arrugas de la piel alrededor de la boca y el semblante fijo e inexpresivo como
resultado del aplanamiento de los pliegues nasolabiales. La paciente tenía gran dificultad
para abrir la boca. La piel alrededor de la boca tiene muchos surcos que se extienden hacia
afuera, dando una apariencia similar a la de un rató n conocida como "mauskopf".
FIGURA 7-95. Esclerodermia: manos.
FIGURA 7-96. Esclerodermia: cara.
Erytherna nodosurn es una reacció n comú n asociada con infecciones estreptocó cicas,
sarcoidosis, tuberculosis, enfermedades inflamatorias del intestino y enfermedades
fú ngicas. Se asocia con poca frecuencia a trastornos reumá ticos. Los pacientes,
principalmente mujeres jó venes, buscan atenció n médica después de la aparició n de
nó dulos eritematosos extremadamente dolorosos en la parte inferior de las piernas,
especialmente sobre la tibia anterior. Las lesiones varían en tamañ o de 1 a varios
centímetros de diá metro. Las lesiones pueden fusionarse y extenderse por toda la pierna.
Las lesiones de eritema nodoso comienzan a retroceder después de 1-2 semanas. A medida
que desaparecen, sufren una serie de cambios de color característicos: eritema brillante a
tonos de pú rpura, amarillo y verde. La figura 7-97 muestra las lesiones tempranas de
eritema nodoso en una mujer de 33 añ os a quien se le diagnosticó sarcoidosis 3 meses
después. El liquen plano es un trastorno de la piel relativamente comú n de causa
desconocida. La lesió n primaria es una pá pula poligonal, brillante, plana en la parte
superior, de color violá ceo. Las lesiones pruriginosas se pueden ver en cualquier parte del
cuerpo, pero tienen predilecció n por la parte anterior de las muñ ecas y los antebrazos, el
dorso de las manos, los tobillos, las espinillas, los genitales y las zonas lumbares. Las
lesiones varían en tamañ o desde 2 mm hasta má s de 1 cm. La figura 7-98A muestra a un
paciente con el exantema característico en el ano. Son visibles finas escamas reticuladas
(Figura 7-98B). Las lesiones orales se observan en el 50% de todos los pacientes con liquen
plano y consisten en una red blanca como encaje en la mucosa bucal. En ocasiones, la
afectació n de la boca puede ser la ú nica afectació n del liquen plano. El paciente suele
experimentar un dolor intenso a medida que las lesiones se ulceran. La figura 11-15
muestra un paciente con liquen plano de la mucosa bucal. El liquen plano también puede
afectar los genitales. La figura 7-99 muestra un paciente con liquen plano del pene. Tenga
en cuenta las marcas reticulares en el pene. La figura 17-10 muestra otro paciente con
liquen plano del pene. Nó tense las finas marcas reticulares. La dermatitis seborreica es un
trastorno papuloescamoso asociado con hiperplasia epidérmica y descamació n. Las
lesiones tienen una escama de aspecto "graso" en una distribució n seborreica: cuero
cabelludo, cejas, surco nasolabial, á rea perioral, medio pecho e ingles. La dermatitis
seborreica es una de las afecciones de la piel má s comunes asociadas con la infecció n por
VIH; se estima que el 85% de los pacientes infectados por el VIH presentan esta lesió n
cutá nea en algú n momento. En algunos pacientes, el desarrollo de dermatitis seborreica es
el primer signo de infecció n por VIH. La figura 7-100 muestra un paciente con sida y las
típicas escamas grasosas de la dermatitis seborreica en la cara.
FIGURA 7-97. Eritema nodoso.
AB FIGURA 7-98. A y B, liquen plano. Observe las finas escamas blancas reticuladas.
FIGURA 7-99. Liquen plano del pene FIGURA 7-100. Dermatitis seborreica.
FIGURA 7-101.
Queratosis seborreica.
FIGURA 7-102. Verruga seborreica, primer plano.
Las verrugas seborreicas son tumores cutá neos benignos comunes que se observan en
personas de piel clara; ocurren con má s frecuencia con la edad avanzada. También
conocidas como queratosis seborreicas (Figura 7-101), las verrugas seborreicas pueden ser
lesiones solitarias o mú ltiples. Ocurren en cualquier á rea del cuerpo expuesta a la luz
ultravioleta. Las lesiones está n bien definidas, sobreelevadas y tienen una superficie
fisurada. Las lesiones resultan de una falla en la maduració n normal de los queratinocitos,
lo que produce una acumulació n de células inmaduras dentro de la epidermis. A veces las
lesiones pueden ser pedunculadas. Una condició n similar conocida como dermatosis
papulosis nigra se observa en los afroamericanos. La figura 7-102 muestra un primer plano
del aspecto característico de una verruga seborreica. Un queloide es una respuesta
hiperproliferativa del tejido fibroso a una lesió n, inflamació n o infecció n. Tiene un aspecto
liso con una superficie brillante y está elevado y firme a la palpació n. Se ve má s
comú nmente en personas de piel oscura. La lesió n característicamente se extiende má s allá
del sitio del factor iniciador. La figura 7-103 muestra un queloide extenso en el hombro.
Los nevos son anomalías comunes y localizadas de la piel que pueden estar presentes al
nacer o aparecer en las primeras décadas de vida. A veces llamados "lunares", los nevos
pueden surgir de casi cualquier á rea de la piel. Son bien definidos, de superficie lisa y forma
redondeada (fig. 7-104). A veces, el cabello puede sobresalir de la superficie. Un nevus de
fresa es un tumor vascular o hemangioma que ocurre poco después del nacimiento y es
rojo y elevado. É stos crecen rá pidamente y se ven a menudo en la cara de un niñ o. Pueden
sangrar y ulcerarse. Afortunadamente, la mayoría de los nevus de fresa involucionan a la
edad de 6 o 7 añ os. La figura 23-8 muestra a un niñ o con nevus en fresa. La figura 23-9
muestra a otro niñ o con un hemangioma.
FIGURA 7-103. Queloide. FIGURA 7-104. nevo azul.
FIGURA 7-105. A y B, Pénfigo vulgar. B muestra una forma vegetativa a veces llamada
pénfigo vegetante.
Las enfermedades ampollares o vesiculoampollosas de la piel son raras pero importantes

de reconocer. El pénfigo vulgar, el pénfigo vegetante y el penfigoide ampolloso son
enfermedades autoinmunes que afectan la piel y las superficies mucosas. El pénfigo vulgads
es una enfermedad vesiculoampollosa de mediana edad, que se observa con má s frecuencia
en los judíos. Las lesiones son ampollas flá cidas superficiales que se rompen con facilidad,
dejando la piel desnuda y erosionada. Las ampollas rotas pueden formar costras pero no
sanan espontá neamente. Estas lesiones no son prudenciales pero son dolorosas. La
enfermedad es causada por la producció n de anticuerpos contra las uniones intercelulares
de la epidermis. Las uniones defectuosas conducen a la formació n de fisuras y ampollas
traumá ticas. La figura 7-105A muestra a un paciente con pénfigo vulgar y bulla rota. La
figura 7-105B muestra un paciente con pénfigo vegetante. Las lesiones pueden estar
presentes en cualquier á rea de la piel, especialmente en tronco, ombligo, á reas
intersticiales y cuero cabelludo. Las lesiones se encuentran frecuentemente en las
membranas mucosas de la cavidad oral, faringe y genitales. La figura 7-106 muestra un
paciente con pénfigo vegetante de los labios.
FIGURA 7-106. Pénfigo vegetante de los labios.

El penfigoide ampolloso es un trastorno ampollar que se observa con mayor frecuencia en
pacientes de edad avanzada. Es má s comú n que el pénfigo vulgar. No hay predilecció n
racial y la enfermedad no es tan grave como el pénfigo. Las lesiones son intensamente
pruriginosas, ampollas tensas a menudo sobre una base eritematosa y son simétricas en las
extremidades, cara interna de los brazos, muslos y tronco. Las lesiones orales y mucosas
son raras en comparació n con las del pénfigo. La figura 7-107 muestra un paciente con
penfigoide ampolloso generalizado. La figura 7-108 muestra otro paciente con penfigoide
ampolloso. Observe las ampollas tensas, que ayudan a diferenciar esta enfermedad del
pénfigo. En la figura 7-109 se muestra un primer plano de las ampollas tensas del
penfigoide ampolloso en otro paciente. La dermatitis ató pica, una forma de eczema, es una
enfermedad comú n asociada con otras enfermedades ató picas como el asma y la rinitis
alérgica. Se caracteriza por picazó n, sequedad e inflamació n de la piel. Los síntomas de la
dermatitis ató pica a menudo comienzan a una edad temprana. Los lactantes y los niñ os
pequeñ os pueden tener parches eccematosos en la cara, el cuero cabelludo y las superficies
extensoras de las extremidades. Estos parches pueden erosionarse y supurar. A menudo se
desarrollan placas eritematosas descamativas. A medida que el niñ o crece, la dermatitis
ató pica comienza a afectar las á reas de flexió n, como el cuello, las fosas antecubitales y las
fosas poplíteas. Las lesiones pruriginosas resultan en excoriaciones; son comunes el
engrosamiento y la liquenificació n de la piel con aumento de las marcas en la piel. En el
adulto, las placas supurantes, supurantes y excoriadas pueden generalizarse. Aunque se
desconoce la patogenia de la dermatitis ató pica, muchos pacientes tienen niveles elevados
de inmunoglobulina E sérica. En los ú ltimos 30 añ os, la incidencia de dermatitis ató pica ha
aumentado del 4 % al 12 %, por razones poco claras. La desregulació n inmunitaria parece
desempeñ ar un papel importante en la dermatitis ató pica. Hasta el 50% de los niñ os con
dermatitis ató pica pueden tener evidencia de sensibilidad a los alimentos. Los estresores
emocionales no causan dermatitis ató pica pero exacerban los síntomas. La figura 7-110
muestra un paciente con lesiones clá sicas de dermatitis ató pica en la axila. La figura 7-111
muestra otro paciente con dermatitis ató pica. Observe las lesiones supurantes y las
excoriaciones. La enfermedad de Lyme es una infecció n causada por la espiroqueta Borrelia
burgdorferi que se transmite por la picadura generalmente asintomá tica de ciertas
garrapatas del género Ixodes. La borreliosis de Lyme ocurre en las regiones nororiental,
atlá ntica media, norcentral y occidental
FIGURA 7-107. Penfigoide ampolloso.
FIGURA 7-108.
Penfigoide ampolloso
FIGURA 7-109.
Penfigoide ampolloso; primer plano de tiempo
FIGURA 7-110. Dermatitis ató pica FIGURA 7-111. Dermatitis ató pica
FIGURA 7-113. Eritema migrans de la enfermedad de Lyme
FIGURA 7-112. Eritema migrans de la enfermedad de Lyme
de los Estados Unidos. El eritema migrans es el sello distintivo clínico de la enfermedad de

Lyme. Es una lesió n diná mica cuya apariencia puede cambiar drá sticamente en un período
de días. La erupció n se reconoce en 90% de los pacientes con evidencia objetiva de
infecció n por B. burgdorferi. El eritema comienza como una má cula o pá pula roja en el sitio
de la picadura de la garrapata que ocurrió entre 7 y 10 días antes. La erupció n se expande
como una placa eritematosa anular a medida que las espiroquetas se esparcen
centrífugamente a través de la piel. La compensació n central puede o no estar presente. Los
síntomas locales de prurito o sensibilidad apenas se notan. Los síntomas sistémicos son
comunes e incluyen fatiga (54 %), mialgia (44 %), artralgia (44 %), dolor de cabeza (42 %),
fiebre y escalofríos (39 %) y rigidez en el cuello (35 %). Los síntomas neuroló gicos también
son comunes. El signo má s comú n es la linfadenopatía regional.
FIGURA 7-114. Manifestaciones cutá neas del SIDA.
Capítulo 7 La piel 17'3
FIGURA 7-115. Onicomicosis subungueal.
FIGURA 7-116. Onicomicosis subungueal.
tu (23%). Las figuras 7-112 y 7-113 muestran el eritema migratorio clá sico de la
enfermedad de Lyme. Obsérvese la lesió n central en la figura 7-113 que era el á rea de la
picadura de la garrapata. Como se indicó en este capítulo, existen muchas manifestaciones
cutá neas del SIDA. Tres de estas lesiones comunes se muestran en la cara de un paciente
con sida en la figura 7-114. Las pá pulas blancas umbilicadas en y alrededor de los labios, la
nariz y las mejillas son lesiones de molusco contagioso. La pá pula verrugosa en el labio
superior es una verruga. Las lesiones violá ceas del KS está n presentes en los labios y el
mentó n. Las infecciones fú ngicas de las uñ as y el cabello son muy comunes. Los principales
hongos responsables de las enfermedades del cabello y las uñ as son los dermatofitos de los
géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. La onicomicosis es una infecció n
en la que organismos fú ngicos invaden el lecho ungueal y es el trastorno ungueal má s
comú n. Representa casi el 50% de todos los problemas de las uñ as. Su prevalencia en la
població n general oscila entre el 2% y el 14%. Esta infecció n provoca cambios progresivos
en el color, estructura y textura de la uñ a. Rara vez se resuelve espontá neamente e, incluso
con tratamiento, puede tardar meses o añ os en desaparecer. Las figuras 7-115 y 7-116
muestran ejemplos de onicomicosis subungueal distal/lateral, la forma má s comú n de
infecció n de las uñ as, causada por Trichophyton rubrum. La onicomicosis da como
resultado la inflamació n del lecho ungueal, lo que promueve la hiperqueratosis del epitelio
y el engrosamiento del lecho ungueal. Esto puede provocar que la placa de la uñ a se
levante, como se muestra en la Figura 7-117.
FIGURA 7-117. Onicomicosis y levantamiento de la lá mina ungueal.
ACNÉ COMÚ N
DERMATITIS ATÓ PICA
ERUPCIONES FOTOSENSIBLES
PITIRIAS ROSEA
SORIASIS
FIGURA 7-118. Distribuciones típicas de afecciones comunes de la piel.
DERMATITIS SEBORREICA
La distribució n típica de las lesiones en seis trastornos cutá neos comunes se muestra en la
figura 7-118. El cuadro 7-1 describe el diagnó stico diferencial de las enfermedades
maculopapulares comunes. La tabla 7-2 enumera la diferenciació n de algunos trastornos
eccematosos comunes y brinda algunas sugerencias especiales sobre sus causas derivadas
de la historia. El cuadro 7-3 proporciona un diagnó stico diferencial de las enfermedades
vesiculoampollosas. El cuadro 7-4 clasifica algunos de los tumores benignos comunes por
colores. La tabla 7-5 enumera algunos de los alérgenos comunes asociados con la
dermatitis de contacto.
TABLA 7--1. Enfermedades maculopapulares comunes* Pitiriasis Tinea Psoriasis rosada

seborreica Dermatitis versicolor Liquen plano Color Rojo opaco Rosado Rojizo Rosado
Violá ceo amarillo marró n amarillo Escama Abundante Fino, ad- Fino Graso Brillante,
adherente Induració n 1 +t 0 0 1 + 1 + Lesiones faciales Rara vez Rara vez Ocasionalmente
Comú n Rara vez Lesiones orales 0 0 0 0 2 + Lesiones ungueales 4+ 0 0 0 Rara vez *Ver
Figuras 7-14, 7-51, 7-52, 7-54, 7-55, 7-62, 7-72 , 7-73, 7-98, 7-100, 11-15. t O, raramente
visto; 1 +, ocasionalmente visto; 2 +, frecuentemente visto; 4+, casi siempre asociado. •
TABLA 7--2. Enfermedades eczematosas comunes* Dermatitis de contacto Dermatitis
ató pica Neurodermatitis Dermatitis por estasis Historia Aguda, localizada en Historia en el
paciente o en la familia Cró nica, en la misma ar- Varicosidades, historia previa miembro del
á rea específica de asma, asma asociada con tromboflebitis o fiebre, o eccema ansiedad
celulitis Ubicació n Á reas de exposició n a Pá rpados, ingle, ar- Cabeza, parte inferior de las
piernas, brazos Parte inferior de las piernas _____ ailergen_ .... ea___s *Consulte las Figuras 7-
49, 7-110, 7-111, 14-2. TABLA 7--3. Enfermedades vesiculoampollosas* Pénfigo Dermatitis
Epidermó lisis Ampolla vulgaris herpetiforme ampollosa** Penfigoide Edad del paciente 40-
60 añ os Niñ os y adultos Lactantes y niñ os 60-70 añ os Sitio inicial Mucosa oral Cuero
cabelludo, tronco Extremidades Extremidades Lesiones Piel normal en Base eritematosa
Bullas producidas por Piel normal en los má rgenes trauma má rgenes Sitios Boca, abdomen
Rodillas, sacro, espalda, Manos, rodillas, codos, Tronco, extremidades, cuero cabelludo,
codos boca, dedos de los pies ingle Agrupaciones 0 t 4 + 1 + 0 Pérdida de peso Marcado
Ninguno Ninguno Duració n mínima 1 o má s Varios añ os Vida normal Meses a añ os añ os
Prurito 0 4 + 0 _+ Dolor oral 4 + 0 + -+ Palmas/plantas afectadas No No Sí Sí Lesió n típica
Bulla flá cida Vesículas agrupadas Vesículas flá cidas Bulla tensa *Ver Figuras 7-105 , 7-106,
7-107, 7-108, 7-109. ** Se refiere a un grupo de enfermedades hereditarias. t O, raramente
visto; 1 +, ocasionalmente visto; 4 +, casi siempre asociado; _+, a veces presente.
17'6 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
TABLA 7--4. Color
Tumores benignos comunes por color Tumor Benigno
Color de piel
Verrugas (ver Figs. 7-26 y 7-27) Quistes Queloides (ver Fig. 7-103) Nevos (ver Fig. 7-104)
Hemangiomas rosados o rojos (v. figs. 23-8 y 23-9) Queloides (v. fig. 7-103) Queratosis
seborreicas marrones (v. fig. 7-101) Nevos (v. fig. 7-104) Lentiginos (v. fig. 7-101)
Dermatofibromas (v. fig. 7-48) Xantomas de color amarillo bronceado (v. figs. 13-12, 13-13,
13-14 y 13-15) Xantelasma (v. fig. 13-18) Verrugas (v. Fig. 7-26A) Queloides (ver Fig. 7-
103)
azul oscuro o negro

Queratosis seborreicas (v. fig. 7-101) Hemangiomas (v. fig. 23-8 y 23-9) Nevos azules (v. fig.
7-104) Dermatofibromas (v. fig. 7-48)
• TABLA 7--5.
Alérgenos asociados con la dermatitis de contacto
Localizació n Posible Alérgeno Cuero cabelludo Tintes para el cabello Champú s Tó nicos
Pá rpados Maquillaje de ojos Aerosoles para el cabello Lociones para después del afeitado
de cuello Perfumes Jabones Lavantes Joyas de níquel Tronco Ropa Lavantes Axilas
Desodorantes Jabones Genitales Jabones Anticonceptivos Desodorantes Lavantes Pies
Zapatos Zapatillas Desodorantes Calcetines Lavamanos Manos Joyas de níquel Jabones
Tintes Plantas
Capítulo 7 La piel 177 Vocabulario ú til A continuació n se enumeran las raíces específicas
que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades
de la piel. Raíz Perteneciente a Ejemplo Definició n querato(o)- queratoma có rneo
Crecimiento có rneo derm(a)- dermatitis de la piel Inflamació n de la piel tricoide(o)-
tricoide del cabello Semejanza del cabello seb(o)- seborrea del sebo Exceso de flujo de sebo
hidr(o)- hidradenitis sudorípara Inflamació n de las glá ndulas sudoríparas onico(o)- uñ as
onicomicosis Enfermedad de las uñ as causada por hongos m I
Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n del

examen de la piel. • Hay placas ovaladas con bordes bien definidos y escamas plateadas
presentes simétricamente en los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la hendidura
glú tea. Las placas en el cuero cabelludo está n a lo largo de la línea del cabello. Las escamas
son grandes. El examen de las uñ as revela picaduras en las placas ungueales. El cabello es
de textura normal. • Hay una lesió n anular de 3-4 cm de diá metro en el antebrazo derecho.
La escama está presente en el borde eritematoso elevado y estrecho (1-2 mm). La zona
central está ligeramente hipopigmentada. El cabello y las uñ as son normales. • Hay una
erupció n ampollosa lineal a lo largo de la cara lateral de la pierna izquierda. La erupció n
consiste en pá pulas y ampollas edematosas de color rojo brillante. No hay lesiones en las
palmas de las manos ni en las plantas de los pies ni en la boca. • Se observa una amplia
variedad de lesiones en la cara, los hombros y la espalda. Las lesiones predominantes son
pú stulas de base inflamatoria. Hay muchas pú stulas y varias se han vuelto confluentes
sobre el mentó n y la frente. Hay comedones abiertos y cerrados en la cara, especialmente a
lo largo de los pliegues nasolabiales. Pá pulas inflamatorias está n presentes en la parte
inferior de las mejillas y el mentó n. Grandes abscesos y quistes ulcerados está n presentes
en las á reas superiores del hombro. Numerosas cicatrices está n presentes en la cara y la
parte superior de la espalda. • Hay una erupció n maculopapular eritematosa difusa en el
tronco. Algunas excoriaciones está n presentes sobre los hombros y el pecho. El cabello y las
uñ as son normales. • El examen de la piel revela varios tipos de lesiones. Las principales
lesiones son pequeñ as pá pulas en fosa antecubital y poplítea. Las pá pulas en algunas á reas
se han vuelto confluentes y hay placas. En el dorso de los pies, el eccema está presente con
eritema, supuració n, formació n de costras y descamació n. Está presente la liquenificació n
del á rea anogenital, especialmente el escroto. • La piel está ligeramente fresca y seca.
Léntigos dispersos está n presentes sobre el tronco. El pelo es muy fino y suave. Hay
pérdida del tercio lateral de las cejas. No hay anomalías en las uñ as presentes.
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Apéndice
Debido a los trá gicos acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 y los días siguientes,
se ofrece lo siguiente como anexo a este capítulo. Á ntrax Á ntrax (del griego, á ntrax,
"carbó n") es una enfermedad causada por Bacillus anthracis. La manifestació n má s comú n
de la enfermedad es la forma cutá nea. Por lo general, alrededor de tres días después de la
exposició n, aparece una pá pula elevada e inflamada. La pá pula puede volverse pruriginosa
y se forman rá pidamente vesículas alrededor de la lesió n (fig. 7-119). Es comú n el edema
extenso del á rea (fig. 7-120). Los ganglios linfá ticos adyacentes se hinchan y pueden
volverse sensibles. Las vesículas aumentan de tamañ o y se rompen, con la formació n de
una costra o escara negra, dura y adherente, que se forma en el centro de la lesió n en
desarrollo (fig. 7-121). La forma de á ntrax por inhalació n o pulmonar generalmente ocurre
dos o tres días después de la exposició n, aunque los períodos de incubació n má s largos
pueden seguir a grados má s leves de exposició n. Durante la etapa inicial de la enfermedad,
los síntomas similares a los de la influenza son comunes: mialgias, fiebre, tos, dificultad
para respirar. Por lo general, sigue un período de uno a dos días de mejoría seguido de una
rá pida progresió n de tos severa y colapso cardiovascular, a menudo con un desenlace fatal
en dos o tres días. La diseminació n de persona a persona no es un riesgo significativo, ya
que las principales lesiones se encuentran en los ganglios linfá ticos mediastínicos y el
tejido circundante. B. anthracis es sensible a los antibió ticos comunes, como la penicilina,
las tetraciclinas o la ciprofloxacina, y la recuperació n de la forma cutá nea suele ser
excelente. La forma de inhalació n conlleva un mal pronó stico y puede ser mortal en el 80-
90% de los casos.
FIGURA 7-121. escara negra.
FIGURA 7-119. Á ntrax intencional (exposició n secundaria a bioterrorismo), tratado

parcialmente.
FIGURA 7-120 • Á ntrax. Nó tese la lesió n temprana y el edema marcado.
Á ntrax. Nota la
Viruela La viruela es una enfermedad viral altamente contagiosa causada por el virus de la
viruela. Hay un período de incubació n de 10 a 12 días después de la exposició n. El ú ltimo
caso natural de viruela fue en 1977 en Somalia. En 1980, la Organizació n Mundial de la
Salud declaró oficialmente que la viruela había sido erradicada en todo el mundo como
resultado de un programa mundial de vacunació n. La enfermedad comienza con los
síntomas de fiebre, fatiga y mialgias. Luego se desarrolla un exantema vesicular distintivo,
de distribució n centrífuga, durante los siguientes 1 a 2 días, y las lesiones aparecen
temprano en la cara (fig. 7-122) y los brazos con relativa preservació n del tronco. A medida
que avanza la enfermedad, aparecen lesiones en el tronco. Las lesiones son uniformes en su
etapa de desarrollo ya menudo está n umbilicadas (fig. 7-123). Después de un par de
semanas, estas lesiones forman costras, que eventualmente se caen después de 3 a 4
semanas. La tasa de letalidad es del 30-40%. Aunque la viruela se ha temido durante mucho
tiempo como una de las enfermedades infecciosas má s devastadoras, su potencial
devastació n hoy en día es mucho mayor que nunca. En una població n mó vil ahora
altamente susceptible, médicamente ignorante de esta infecció n que alguna vez se
consideró obsoleta, la viruela podría propagarse amplia y rá pidamente por todo el mundo.
FIGURA 7-122. (Izquierda) Viruela. Nó tese la etapa uniforme de desarrollo de las vesículas.
FIGURA 7-123. (Derecha) Viruela. Obsérvense las lesiones umbilicadas en el tronco.
CAPÍTULO 8
La cabeza y el cuello
General
Una señ ora, de veinte añ os, se vio afectada por unos síntomas que se suponía histéricos.. .
Después de haber estado en este estado nervioso unos tres meses, se observó que su pulso
se había vuelto singularmente rá pido... Luego se quejó de debilidad por el esfuerzo y
comenzó a verse pá lida y delgada... Se observó que los ojos adquirieron una apariencia
singular, pues los globos oculares aparentemente estaban agrandados. A los pocos meses...
apareció un tumor, en forma de herradura, en la parte anterior de la garganta y
exactamente en la situació n de la glá ndula tiroides.
ROBERT JAMES GRAVES 1796-1853
Consideraciones
La apariencia de la cabeza y la cara, sus contornos y textura, a menudo proporciona la

primera idea de la naturaleza de la enfermedad. Las mejillas hundidas, la atrofia de los
mú sculos temporales y el enrojecimiento de la cara son indicios visibles importantes de
una enfermedad sistémica. Algunas apariencias faciales son patognomó nicas de la
enfermedad. La cara pá lida e hinchada de la nefritis, la expresió n de sobresalto del
hipertiroidismo y la mirada inmó vil del parkinsonismo son ejemplos de facies clá sica. La
apariencia del rostro del paciente también puede proporcionar informació n sobre la
estructura psicoló gica: ¿la persona está feliz, triste, enojada o ansiosa? La enfermedad de la
tiroides toma muchas formas. La Organizació n Mundial de la Salud estima que má s de 200
millones de personas en el mundo tienen glá ndulas tiroideas agrandadas, una condició n
conocida como bocio. Los asiá ticos describieron por primera vez el bocio alrededor del añ o
1500 a. Incluso en ese momento, reconocieron que las algas marinas en la dieta tendían a
disminuir el bocio. El yodo no se descubrió hasta el siglo XIX, pero ahora se cree que esos
bocios estaban relacionados con una deficiencia de yodo que se corrigió parcialmente con
el yodo de las algas. Los antiguos griegos y romanos reconocieron que cuando se rompía un
fino hilo atado alrededor del cuello de una mujer recién casada, ella estaba embarazada.
Esto fue causado por un aumento en el tamañ o de la tiroides durante el embarazo. En los
Estados Unidos, el cá ncer de cabeza y cuello constituye aproximadamente el 5% de todos
los tumores malignos en hombres y el 2% en mujeres. Hay má s de 28.000 nuevos casos de
cá ncer de cabeza y cuello al añ o. Se ha estimado que casi el 90% de estos casos está n
asociados con una mala higiene dental, el consumo de tabaco. exposició n al níquel y al
alcohol. El tabaco, ya sea masticado, fumado o simplemente guardado en la bolsa bucal,
predispone a un individuo a tumores del tracto aerodigestivo superior. Los fumadores de
pipa y los mascadores de tabaco corren el riesgo de padecer tumores de la cavidad oral, y
los chinos corren el riesgo de padecer carcinomas nasofaríngeos. La Sociedad
Estadounidense del Cá ncer estimó que hubo 18 400 nuevos casos de cá ncer de tiroides en
2000, con 1200 muertes relacionadas con él.
179
Estructura y Fisiología
La cabeza
El crá neo está compuesto por 22 huesos, 14 solo en la cara. Esta estructura ó sea actú a
como soporte y protecció n para los tejidos má s blandos del interior. El esqueleto facial está
compuesto por la mandíbula, el maxilar y los huesos nasal, palatino, lagrimal y vó mer. La
mandíbula no apareada forma la mandíbula inferior. El maxilar es un hueso irregular y
forma la mandíbula superior a cada lado. Los huesos nasales forman el puente de la nariz.
Los otros huesos no son relevantes para esta discusió n. Los huesos principales del
esqueleto craneal incluyen los huesos frontal, temporal, parietal y occipital. Los huesos
frontales forman la frente. Los huesos temporales forman las paredes anterolaterales del
cerebro. La apó fisis mastoides, que forma parte del hueso temporal, es especialmente
importante en las enfermedades del oído y se comenta en el capítulo 10, El oído y la nariz.
Los huesos parietales forman las porciones superior y posterolateral del crá neo. Los
huesos occipitales forman la porció n posterior del crá neo. Los huesos de la cara y el crá neo
se muestran en la figura 8-1. El mú sculo principal de la boca es el orbicularis oris. Este
ú nico mú sculo rodea los labios, con muchos otros mú sculos faciales insertá ndose en él. La
acció n del orbicularis oris es cerrar los labios. El mú sculo orbicularis oculi rodea el ojo. Su
funció n es cerrar los pá rpados. Este mú sculo y su acció n se analizan con má s detalle en el
Capítulo 9, El ojo. El platisma es un mú sculo delgado y superficial del cuello que cruza el
borde exterior de la mandíbula y se extiende sobre la porció n anterior inferior de la cara.
La acció n principal del platisma es tirar de la mandíbula hacia abajo y hacia atrá s, lo que da
como resultado una expresió n facial triste. Los mú sculos de la masticació n incluyen el
masetero, el pterigoideo y el temporal. Estos mú sculos se insertan en la mandíbula y
efectú an la masticació n. El masetero es un mú sculo fuerte y grueso y es uno de los
mú sculos má s poderosos de la cara. La acció n del masetero es cerrar la mandíbula
elevando y tirando de la mandíbula hacia atrá s. La tensió n en el masetero se puede sentir
apretando la mandíbula. Aunque son importantes para la funció n mandibular, los otros
mú sculos de la masticació n no son clínicamente relevantes para el diagnó stico físico y no se
analizan aquí. Las ubicaciones de estos mú sculos se muestran en la figura 8-2. El nervio
trigémino o quinto craneal transporta fibras sensoriales de la cara, la cavidad oral y los
dientes y transporta fibras motoras eferentes a los mú sculos de la masticació n. Las
principales divisiones de este nervio se analizan en capítulos posteriores.
Vó mer palatino
FIGURA 8-1. Huesos de la cara y el crá neo.
Capítulo 8 La cabeza y el cuello 181

Mú sculo orbicular de los pá rpados
" J' Orbicularis oris muscle Mú sculo temporal . Mú sculo masetero \ Mú sculo
esternocleidomastoideo
mú sculo trapecio
; mú sculo platisma
FIGURA 8-2. Mú sculos de la cara y el crá neo. A, Los mú sculos má s superficiales. B, Los
mú sculos subyacentes
El cuello
El cuello está dividido por el mú sculo esternocleidomastoideo en las estructuras del

triá ngulo anterior o medial y del triá ngulo posterior o lateral. Esto se ilustra en la Figura 8-
3. El esternocleidomastoideo es un mú sculo fuerte que sirve para elevar el tallo durante la
respiració n. El esternocleidomastoideo tiene dos cabezas: la cabeza esternal surge del
manubrio esternó n y la cabeza clavicular se origina en el extremo del tallo de la clavícula.
Las dos cabezas se unen y se insertan en la cara lateral del proceso mastoideo. El
esternocleidomastoideo está inervado por el nervio espinal accesorio o undécimo nervio
craneal.
FIGURA 8-3. Límites de los triá ngulos del cuello.
POSTERIO TERIOR ." Cabeza clavicular Sternocleidonastoi6 musde '" "} Cabeza esternal
FIGURA 8-4. Glá ndula tiroides.
Auricular anterior
Submentoniano
cuello uterino superficial
cervical profunda
FIGURA 8-5. Ganglios linfá ticos del cuello y su drenaje.
Anterior al mú sculo esternocleidomastoideo se encuentra el triá ngulo anterior. Los otros

límites del triá ngulo anterior son la clavícula por debajo y la línea media por delante. El
triá ngulo anterior contiene la glá ndula tiroides, la laringe, la faringe, los ganglios linfá ticos,
la glá ndula salival submandibular y la grasa. La glá ndula tiroides envuelve la trá quea
superior y consta de dos ló bulos conectados por un istmo. Es la glá ndula endocrina má s
grande del cuerpo. Vista de frente, la tiroides tiene forma de mariposa y envuelve las
porciones anterior y lateral de la laringe y la trá quea, como se muestra en la figura 8-4. El
istmo tiroideo se encuentra a través de la trá quea justo debajo del cartílago cricoides de la
laringe. Los ló bulos laterales se extienden a ambos lados de la laringe, alcanzando el nivel
medio del cartílago tiroides de la laringe. Ocasionalmente. la glá ndula tiroides puede
extenderse hacia abajo y agrandarse dentro del tó rax, produciendo un bocio subesternal.
La funció n de la glá ndula tiroides es producir hormona tiroidea de acuerdo con las
necesidades del cuerpo. La faringe y la laringe se analizan en el Capítulo 11, La cavidad
bucal y la faringe. El mú sculo esternocleidomastoideo recubre la vaina carotídea. La vaina
carotídea se encuentra lateral a la laringe. Esta vaina contiene la arteria caró tida comú n, la
vena yugular interna y el nervio vago. Posterior al esternocleidomastoideo se encuentra el
triá ngulo posterior. Está delimitado por el mú sculo trapecio en la parte posterior y por la
clavícula en la parte inferior. El triá ngulo posterior también contiene ganglios linfá ticos. Se
ha estimado que el cuello contiene má s de 75 ganglios linfá ticos a cada lado. Las cadenas de
estos ganglios linfá ticos reciben el nombre de su ubicació n. Comenzando posteriori- orly,
son el occipital, auricular posterior, cervical posterior, cervical superficial y profundo
(adyacente al mú sculo esternocleidomastoideo), amigdalino, submaxilar, submentoniano
(en la punta de la mandíbula en la línea media), auricular anterior y supraclavicu - cadenas
lar (por encima de la clavícula). El conocimiento del drenaje linfá tico es importante porque
la presencia de un ganglio linfá tico agrandado puede indicar una enfermedad en el á rea que
drena hacia él. Los principales grupos de ganglios linfá ticos y sus á reas de drenaje se
muestran en la figura 8-5.
Revisar
de Síntomas Específicos Los síntomas má s comunes relacionados con el cuello son • Masa
en el cuello • Rigidez en el cuello
Masa en el cuello
El síntoma má s comú n es un bulto o hinchazó n en el cuello. Una vez que un paciente se

queja de un bulto en el cuello, haga las siguientes preguntas: "¿Cuá ndo notó el bulto por
primera vez?" "¿Duele?" "¿El bulto cambia de tamañ o?" "¿Ha tenido alguna infecció n de
oído? ¿Infecciones en la boca?" "¿Ha habido ronquera asociada con la masa?" Si hay dolor
asociado con una masa en el cuello, es probable que se trate de una infecció n aguda. Las
masas que han estado presentes durante solo un par de días suelen ser inflamatorias,
mientras que las que han estado presentes durante meses tienen má s probabilidades de ser
neoplá sicas. Una masa que ha estado presente durante meses o añ os sin ningú n cambio de
tamañ o a menudo resulta ser una lesió n benigna o congénita. El bloqueo de un conducto de
la glá ndula salival puede producir una masa que fluctú a en tamañ o mientras el paciente
come. La edad del paciente es relevante en la evaluació n de una masa en el cuello. Un bulto
en el cuello de un paciente menor de 20 añ os puede ser un ganglio linfá tico amigdalino
agrandado o una masa congénita. Si la masa está en la línea media, es probable que se trate
de un quiste tirogloso.* A partir de los 20 a los 40 añ os, la enfermedad tiroidea es má s
comú n, aunque siempre se debe considerar el linfoma. Cuando un paciente es mayor de 40
añ os, una masa en el cuello debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.
La ubicació n de la masa también es importante. Las masas de la línea media tienden a ser
lesiones benignas o congénitas, como quistes tiroglosos o quistes dermoides. Las masas
laterales son frecuentemente neoplá sicas. Las masas ubicadas en la parte lateral superior
del cuello pueden ser lesiones metastá sicas de tumores de cabeza y cuello, mientras que las
masas en la parte lateral inferior del cuello pueden ser metastá sicas de tumores de mama y
estó mago. Una masa cervical lateral benigna es un quiste de la hendidura branquial, que
puede manifestarse como una masa cervical indolora cerca del tercio anterior del borde
superior del mú sculo esternocleidomastoideo. La ronquera asociada con un nó dulo
tiroideo sugiere pará lisis de las cuerdas vocales debido al pinzamiento del nervio laríngeo
recurrente por el tumor.
Rigidez en el cuello
La rigidez del cuello suele estar causada por un espasmo de los mú sculos cervicales y suele
ser la causa de la cefalea tensional. La aparició n repentina de rigidez en el cuello, fiebre y
dolor de cabeza debe hacer sospechar una posible irritació n meníngea. El dolor de cuello
puede estar asociado con dolor referido desde el pecho. Los pacientes con angina o infarto
de miocardio pueden quejarse de dolor de cuello.
Impacto
de la enfermedad de cabeza y cuello en el paciente
El concepto de imagen corporal es importante. La cabeza y el cuello son las partes má s

visibles del cuerpo. La forma de los ojos, la boca, la cara y la nariz es muy importante para
las personas. A muchos no les gusta su imagen corporal y quieren cambiarla mediante
cirugía estética.
*Un quiste tirogloso puede surgir en cualquier lugar a lo largo de la ruta de descenso de la
glá ndula tiroides desde el agujero ciego de la lengua hasta su ubicació n adulta en el cuello.
La glá ndula tiroides es una estructura mó vil e indolora que se mueve al tragar o con el
movimiento de la lengua. Consulte la figura 23-24.

Otros requieren cirugía estética para reparar alteraciones provocadas por traumatismos.
Otros sufren de cá ncer de cabeza y cuello que los desfigura y necesitan someterse a
procedimientos quirú rgicos para extirpar estas lesiones. Muchos de estos procedimientos
son en sí mismos mutiladores. La distorsió n de la imagen corporal, especialmente en la
cabeza y el cuello, puede tener un efecto devastador en el paciente. La reacció n má s comú n
a la enfermedad de cabeza y cuello es la depresió n. Muchos de estos pacientes sufren
sentimientos de tristeza y desesperanza. Se miran al espejo con la esperanza de que algú n
día se verá n con una imagen corporal má s aceptable. Los pensamientos recurrentes de
suicidio son comunes. Muchos de estos pacientes deprimidos recurren al alcohol u otras
drogas. En ocasiones, los pacientes que se han sometido a una cirugía estética no está n
satisfechos con los resultados. Muchos de estos pacientes está n tratando de escapar de los
sentimientos de inferioridad y de inadaptació n social. Es posible que solo hayan tenido
defectos menores, pero vieron esos defectos como una fuente importante de sus problemas
interpersonales. La cirugía estética es una forma de cambiar su imagen con la esperanza de
mejorar su desajuste social. Algunas personas pueden incluso culpar a sus médicos por
"destruir" sus rostros. Incluso después de má s revisiones, es posible que estos pacientes
nunca estén satisfechos. Una de las claves del éxito de la cirugía estética es la correcta
selecció n de los pacientes.
Físico
Examen
No se necesita equipo especial para el examen de la cabeza y el cuello. Se realiza con el

paciente sentado, frente al examinador. El examen consiste en
• Inspecció n • Auscultació n de soplos carotídeos (discutido en el Capítulo 14. El sistema

vascular periférico) • Palpació n
Inspecció n
Inspeccione la posició n de la cabeza. ¿El paciente mantiene la cabeza erguida? ¿Hay alguna
asimetría de la estructura facial? ¿Está la cabeza en proporció n con el resto del cuerpo?
Inspeccione el cuero cabelludo en busca de lesiones. Describa el cabello. ¿Hay masas
presentes? Si es así, describe su tamañ o, consistencia y simetría. Mire la figura 23-24, que
muestra a un niñ o con un quiste en el conducto tirogloso en la línea media. Este quiste
resulta de la falla en la obliteració n del tracto embrioló gico a lo largo del cual la tiroides
desciende desde la base de la lengua hasta la parte anterior del cuello, dejando tejido
tiroideo activo a lo largo del trayecto. El quiste es liso, firme y de línea media. Cuando se le
pide al paciente que trague o saque la lengua, el quiste del conducto tirogloso se mueve
hacia arriba. Inspeccione los ojos en busca de proptosis (desplazamiento hacia adelante o
protuberancia del globo ocular). La proptosis puede ser causada por una disfunció n
tiroidea o por una masa en la ó rbita. Inspeccione el cuello en busca de á reas de asimetría.
Pida al paciente que extienda el cuello. Inspeccione el cuello en busca de cicatrices,
asimetría o masas. La tiroides normal es apenas visible. Pida al paciente que trague
mientras observa cualquier movimiento ascendente de la tiroides al tragar. Una glá ndula
tiroides difusamente agrandada a menudo causa un agrandamiento generalizado del cuello.
Mire al paciente con tiromegalia difusa que se muestra en la figura 8-6. Este paciente tiene
la enfermedad de Graves con proptosis bilateral. ¿Hay nodularidad del cuello presente? En
la figura 8-7 se muestra un paciente con masas nodulares en el cuello debidas a un bocio
multinodular. ¿Está presente la distensió n venosa superficial? Es importante evaluar la
distensió n venosa en el cuello, ya que este hallazgo puede estar asociado con un bocio.
Palpació n
Palpar la cabeza y el cuello La palpació n confirma la informació n obtenida por inspecció n.

La cabeza debe estar ligeramente flexionada y acunada en las manos del examinador, como
se muestra en la figura 8-8.
FIGURA 8-6.
La enfermedad de Graves.
FIGURA 8-7.
Bocio multinodular.
Se deben palpar todas las á reas del crá neo en busca de sensibilidad o masas. Las yemas de
los dedos del examinador deben hacer rodar la piel subyacente sobre el crá neo con
movimientos circulares para evaluar su contorno y sentir la presencia de ganglios linfá ticos
o masas. A partir de la regió n occipital, las manos del examinador se mueven hacia la regió n
auricular posterior, que es superficial al proceso mastoideo; hacia abajo en el triá ngulo
posterior para palpar la cadena cervical posterior; a lo largo del mú sculo
esternocleidomastoideo para palpar la cadena cervical superficial; enganchar alrededor del
mú sculo esternocleidomastoideo para palpar la cadena cervical profunda hasta el mú sculo;
en la regió n del triá ngulo anterior; hasta el margen de la mandíbula para palpar el grupo
amigdalino; a lo largo de la mandíbula para palpar la cadena submaxilar; hasta la punta de
la mandíbula para los ganglios submentonianos; y hasta la cadena auricular anterior por
delante de la oreja. Esta secuencia de examen se muestra en la figura 8-9.
FIGURA 8-8. Palpació n de la cabeza y el cuello.
mú sculo esternocleidomastoideo
FIGURA 8-9. Enfoque sugerido para la palpació n de los ganglios linfá ticos del cuello.
FIGURA 8-10. adenopatía
Auricular posterior y cervical posterior
FIGURA 8-11. glá ndula tiroides.
Abordaje anterior para la palpació n de la
En la figura 8-10 se muestra un paciente con ganglios auriculares posteriores y cervicales

posteriores aumentados de tamañ o. Se debe observar la movilidad, la consistencia y la
sensibilidad de cualquier nó dulo que se palpe. Los ganglios linfá ticos sensibles son
indicativos de inflamació n, mientras que los ganglios fijos y firmes son compatibles con una
neoplasia maligna.
Palpar la glá ndula tiroides Hay dos enfoques para palpar la glá ndula tiroides. El abordaje
anterior se realiza con el paciente y el examinador sentados frente a frente. Flexionando el
cuello del paciente o girando el mentó n ligeramente hacia la derecha, el examinador puede
relajar el mú sculo esternocleidomastoideo de ese lado, lo que facilita la realizació n del
examen. La mano izquierda del examinador debe desplazar la laringe hacia la izquierda y,
durante la deglució n, se palpa el ló bulo tiroideo izquierdo desplazado entre el pulgar
derecho del examinador y el mú sculo esternocleidomastoideo izquierdo. Esto se demuestra
en la Figura 8-11. Después del ló bulo izquierdo
FIGURA 8-12. Abordaje posterior para la palpació n de la glá ndula tiroides.
FIGURA 8-13. Técnica de palpació n de los ganglios linfá ticos supraclaviculares.
ha sido evaluado, la laringe se desplaza hacia la derecha y el ló bulo derecho se evalú a

invirtiendo las posiciones de las manos. En este punto del examen, el examinador debe
pararse detrá s del paciente para palpar la tiroides por el abordaje posterior. En este
enfoque, el examinador coloca dos manos alrededor del cuello del paciente, que está
ligeramente extendido. El examinador usa la mano izquierda para empujar la trá quea hacia
la derecha. Se le pide al paciente que trague mientras la mano derecha del examinador
rueda sobre el cartílago tiroides. Mientras el paciente traga, la mano derecha del
examinador palpa la glá ndula tiroides contra el mú sculo esternocleidomastoideo derecho.
Se le pide nuevamente al paciente que trague mientras se empuja la trá quea hacia la
izquierda, y el examinador usa la mano izquierda para palpar la glá ndula tiroides contra el
mú sculo esternocleidomastoideo izquierdo. Dar de beber agua al paciente facilita la
deglució n. El abordaje posterior se muestra en la figura 8-12. Aunque por lo general se
realizan los abordajes de palpació n tanto anterior como posterior, el examinador rara vez
puede sentir la glá ndula tiroides en su estado normal. Se debe evaluar la consistencia de la
glá ndula. La glá ndula tiroides normal tiene una consistencia de tejido muscular. La dureza
inusual se asocia con cá ncer o cicatrizació n. La blandura, o esponjosidad, a menudo se
observa con un bocio tó xico. La sensibilidad de la glá ndula tiroides se asocia con
infecciones agudas o con hemorragia en la glá ndula. Si la tiroides está agrandada, también
debe examinarse mediante auscultació n. La campana del estetoscopio se coloca sobre los
ló bulos de la tiroides mientras el examinador escucha la presencia de un soplo (un soplo
que se escucha cuando aumenta la turbulencia en un vaso). El hallazgo de un soplo tiroideo
sistó lico o de vaivén, particularmente si se escucha sobre el polo superior, indica un flujo
sanguíneo anormalmente grande y es altamente sugestivo de un bocio tó xico.
Palpar los ganglios supraclaviculares La palpació n de los ganglios supraclaviculares

concluye el examen de la cabeza y el cuello. El examinador se para detrá s del paciente y
coloca los dedos en las fosas supraclaviculares mediales, profundas a la clavícula y
adyacentes a los mú sculos esternocleidomastoideos. Se le indica al paciente que respire
profundamente mientras el examinador presiona profundamente dentro y detrá s de las
clavículas. Los ganglios supraclaviculares que estén agrandados se sentirá n cuando el
paciente inspire. Esta técnica se muestra en la figura 8-13. El examen de la trá quea se
analiza en el Capítulo 12, El tó rax. El examen de las pulsaciones de la arteria caró tida y la
vena yugular se analiza en el Capítulo 13, El corazó n.
Se refiere a dos soplos separados, sistó lico y diastó lico.
FIGURA 8-14. ,A y B, signo de Pemberton. AB
Aunque la deficiencia de yodo sigue siendo una causa mundial de agrandamiento de la

tiroides, otras causas importantes de bocio son infecciones, enfermedades autoinmunes,
cá ncer y nó dulos aislados. Una tiroides agrandada puede estar asociada con
hipertiroidismo, hipotiroidismo o bocio simple o multinodular de funció n normal. Como se
mencionó anteriormente en este capítulo, la tiroides puede agrandarse en la cavidad
torá cica. Si la tiroides es lo suficientemente grande, puede afectar el flujo venoso de la
cabeza y el cuello e incluso puede ser responsable del compromiso vascular o de las vías
respiratorias. El signo de Pemberton es una maniobra ú til para detectar una obstrucció n
latente en la entrada torá cica. Para determinar si el signo está presente, se le pide al
paciente que levante ambos brazos hasta que toquen los lados de la cabeza. Si la prueba es
positiva, lo que indica que el signo de Pemberton está presente, se desarrollará sufusió n
facial con dilatació n de las venas cervicales en unos pocos segundos. Después de 1-2
minutos, la cara puede incluso volverse cianó tica. La figura 8-14 muestra un paciente con
signo de Pemberton positivo. El paciente es un hombre de 62 añ os con una masa cervical
anterior conocida desde hace 25 añ os. El borde superior de la tiroides se palpaba a la
exploració n, pero el polo inferior descendía por debajo de la clavícula y no era palpable.
Como se indica en la cita al comienzo de este capítulo, el hipertiroidismo puede
manifestarse con una variedad de síntomas y signos generalizados. Se ha dicho: "Conocer la
enfermedad tiroidea es conocer la medicina", porque hay muchos efectos generalizados del
exceso de hormona tiroidea. La tabla 8-1 indica la variedad de síntomas clínicos
relacionados con el exceso de hormona tiroidea. Un paciente nervioso, sudoroso, con
mirada fija y ojos saltones, ofrece una combinació n inconfundible de signos físicos
asociados con el hipertiroidismo. El tipo má s comú n de hipertiroidismo es el bocio tó xico
difuso, conocido como enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves sintomá tica tiene
una incidencia de 1 por 1000 mujeres en estudios multinacionales. Esta enfermedad puede
presentarse a cualquier edad y en todas las razas. La enfermedad de Graves se considera un
trastorno autoinmune provocado por la elaboració n de una inmunoglobulina estimulante
de la tiroides. Las numerosas manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves son
verdaderamente multisistémicas e incluyen las siguientes: • Piel hú meda y caliente •
Temblor de manos • Eritema • Fá cil fatigabilidad • Hiperhidrosis (aumento de la
sudoració n) • Ansiedad • Insomnio • Alopecia (pérdida de cabello)
• TABLA 8-1.
Síntomas del hipertiroidismo Sistema de ó rganos Síntoma General Preferencia por el

resfriado Pérdida de peso con buen apetito Ojos Prominencia de globos oculares*
Hinchazó n de pá rpados Visió n doble Disminució n de la motilidad Cuello Bocio Cardíaco
Palpitaciones Edema periférico- Gastrointestinal Aumento de deposiciones Genitourinario
Poliuria Disminució n de la fertilidad Fatiga neuromuscular Debilidad Temblores
Nerviosismo emocional Irritabilidad Dermatoló gico Adelgazamiento del cabello Aumento
de la transpiració n Cambio en la textura de la piel Cambio en la pigmentació n * Parece
deberse a la deposició n de mucopolisacá ridos detrá s de la ó rbita. 1-Parece deberse a un
depó sito excesivo de mucopolisacá ridos debajo de la piel, especialmente en las piernas.
• Hiperpigmentació n • Cambios en el crecimiento de las uñ as • Palpitaciones • Proptosis •

Retracció n del pá rpado • Reflujo gastroesofá gico • Pérdida de peso • Aumento de la
motilidad intestinal • Amenorrea • Disminució n de la libido • Intolerancia al calor •
Sudores En ocasiones, la enfermedad de Graves se manifiesta con proptosis unilateral,
como se muestra en la figura 8-15. Este paciente presentó proptosis y fue tratado por la
enfermedad de Graves 20 añ os antes de que se tomara esta fotografía. Como es comú n, la
proptosis nunca desapareció . A veces, el hipertiroidismo es causado por un solo nó dulo
caliente.* El bocio adenomatoso tó xico, también conocido como enfermedad de Plurner,
representa menos del 10% de todos los pacientes con hipertiroidismo. El hipertiroidismo
puede ser causado por un ú nico adenoma tiroideo autó nomo. El adenoma suele ser papilar
y no está relacionado con ninguna enfermedad autoinmune.
* Los términos caliente y frío son descripciones de nó dulos observados en una

gammagrafía tiroidea y se utilizan para indicar si un nó dulo acumula má s o menos yodo
radiactivo que el tejido tiroideo circundante. Un nó dulo caliente es tejido tiroideo funcional
y tiene una mayor captació n que el tejido circundante. Un nó dulo frío no funciona y no
capta el trazador radiactivo.
FIGURA 8-15. La enfermedad de Graves.
proceso. La hiperfunció n también puede ocurrir en mú ltiples nó dulos. Las características

distintivas del hipertiroidismo causado por las enfermedades de Graves y Plummer se
resumen en el cuadro 8-2. Aproximadamente el 5% de la població n tiene un nó dulo
tiroideo ú nico de má s de 1 cm de diá metro. Aunque la mayoría de estos nó dulos son
benignos y no necesitan tratamiento, todos deben investigarse en busca de malignidad. La
historia y el examen físico pueden proporcionar algunas pistas sobre la naturaleza del
bulto. El cuadro 8-3 resume algunas de las características importantes de los nó dulos
benignos y malignos.
TABLA 8--2. Características distintivas de la enfermedad de Graves Enfermedad de

Plummer Enfermedad de Graves (característica tó xica bocio difuso*)
y enfermedad de Plummer (bocio adenomatoso tó xico)
Edad de inicio 40 añ os 40 añ os Inicio Agudo Insidioso Bocio Difuso Nodular

Signos/síntomas Claramente Vago Miopatía (enfermedad muscular) Presente Ausente
Compromiso cardíaco Taquicardia sinusal Fibrilació n auricular frecuente Fibrilació n
auricular ocasional Insuficiencia cardíaca congestiva
Oftalmopatía
Exoftalmos Cambios en la visió n Anomalías en la motilidad Quemosis (edema conjuntival)*
Retraso del pá rpado Retracció n del pá rpado
* Ver Figuras 8-6 y 8-15. tConsulte la Figura 8-7. :1: Consulte la Figura 9-27.

Muchos síntomas y signos de enfermedad tiroidea han sido evaluados por su sensibilidad y
especificidad. La mayoría de estos hallazgos son específicos pero demasiado insensibles
para que sean ú tiles. El cuadro 8-4 resume las características que son significativas cuando
se evalú a un nó dulo tiroideo en busca de malignidad. Los signos má s ú tiles son un nó dulo
duro palpable y una masa fija. Un paciente pesado, con cara hinchada, letá rgico, con piel
seca, cabello escaso y voz ronca proporciona el cuadro clá sico de hipotiroidismo. El
hipotiroidismo se desarrolla insidiosamente. A menudo, la ú nica queja es una sensació n de
cansancio o "desgaste". El entrevistador y el examinador cuidadosos deben estar alerta
ante cualquier paciente, especialmente si es mayor de 60 añ os. con estos síntomas. Los
pacientes con hipotiroidismo comú nmente tienen reflejos colgados o retrasados. La
medició n del tiempo de relajació n del reflejo del tendó n de Aquiles se ha utilizado durante
mucho tiempo para seguir los efectos del tratamiento en pacientes con hipotiroidismo. Sin
embargo, es inú til como técnica de detecció n porque puede haber muchos resultados falsos
negativos o falsos positivos. La tabla 8-5 enumera algunos de los principales síntomas y
signos de hipotiroidismo.
CAPÍTULO 8--3. Características de los nó dulos tiroideos benignos y malignos __ Nó dulo

benigno ____ Nó dulo maligno I - Adulto ____ Adulto __ IG endear __ Femenino ____ Masculino
__ I Historial del paciente Síntomas presentes Tratamiento previo de rayos X a I .... cabeza o
cuello I Antecedentes familiares Tiroides benigno enfermedades Ninguna _Velocidad de
agrandamiento Lento Rá pido I Cambio de voz Ausente Presente I Nú mero de nó dulos Má s
de uno Uno I Ganglios linfá ticos Ausente Presente I Resto de tiroides Anormal Normal
TABLA 8--4. Características de los nó dulos tiroideos sospechosos de cá ncer Sensibilidad

Especificidad Característica __ __ (%) (%) Nó dulo duro palpable 42 89 Masa fija ____ 31 94
Síntomas locales ____ 3 97 Disfagia 10 93 Adenopatía unilateral 5 96 Nó dulo encontrado en
examen de rutina 50 56 Antecedentes familiares de bocio 17 79 Datos de Kendall y Condon
(1976); y Haft et al (1976).
TABLA 8--5. Sistema
Síntomas
y signos de hipotiroidismo Síntoma Signo General Aumento de peso con una dieta regular
Obesidad Escalofríos mientras que otros tienen calor Gastrointestinal Estreñ imiento
Agrandamiento de la lengua Cardiovascular Fatiga Hipotensió n Bradicardia Nervioso
Trastornos del habla Hiporreflexia Breve lapso de atenció n Resumen defectuoso Temblor
de razonamiento Espasticidad Temblor Depresió n afectiva
Musculoesquelético Letargo Hipotonía Piel engrosada y seca Cara hinchada Caída del
cabello Uñ as quebradizas Calambres en las piernas Pá rpados hinchados Mejillas hinchadas
Reproductiva Menstruaciones má s copiosas Disminució n de la fertilidad
• Vocabulario ú til Aquí se enumeran las raíces específicas que son importantes para
comprender la terminología relacionada con las enfermedades de la cabeza y el cuello. Raíz
Perteneciente a Ejemplo Definició n capit- cabeza capitada Cefalometría de la cabeza en
forma de cabeza Medició n de la cabeza cleido- garra cleidomastoideo Relativo a la clavícula
y el proceso mastoideo crá neo- crá neo craneomalacia Reblandecimiento anormal del
crá neo occipito- porció n posterior del occipitoparietal Relativo a los huesos occipital y
parietal el odont(o)- diente del crá neo; dientes odontorragia Hemorragia después de la
extracció n del diente glá ndula tiroides tiromegalia Agrandamiento de la glá ndula tiroides
Redacció n del examen físico que se enumeran aquí son ejemplos de la redacció n para el
examen de la cabeza, el cuello y la tiroides. • La cabeza es normocefá lica sin evidencia de
trauma. El cuello es flexible, con un rango completo de movimiento. No hay adenopatías en
el cuello. La tiroides no es dolorosa y no está agrandada. No se palpan nó dulos tiroideos. •
La cabeza es normocefá lica y atraumá tica. Hay una masa gomosa no dolorosa de 2 cm en la
cadena cervical superficial del lado izquierdo. La masa se mueve libremente y no está fijada
a la piel o al mú sculo subyacente. Se palpa otra masa gomosa no dolorosa de 4 cm en la fosa
supraclavicular derecha. La tiroides es normal. • Hay protuberancia frontal de la cabeza con
prominencia de los pó mulos. No hay evidencia de trauma. El cuello es flexible, sin presencia
de adenopatías. Hay un nó dulo tiroideo blando e indoloro de 2 cm que se palpa a 3 cm de la
línea media en la parte superior del ló bulo derecho (aproximadamente a las 10 en punto).
El nó dulo no está fijado a la piel o los mú sculos que lo recubren.
Bibliografía
Haff RC, Schecter BC, Armstrong RG, et al: Factores que aumentan la probabilidad de
malignidad en los nó dulos tiroideos. Am J Surg 131:707. 1976. Kendall LW, Condon RE:
Predicció n de malignidad en nó dulos tiroideos solitarios. Lancet 1:1019, 1976. Murphy SL:
Deaths: Final Da[a for 1998. National Vital Statistics Report. Vol. 48(11). Hyattsville, MD,
Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2000. Wallace C, Siminoski K: El signo de
Pemberton. Ann Intern Med 125:568, 1996.
CAPÍTULO
El ojo
Histó rico
Estructura un
¿Quién iba a creer que un espacio tan pequeñ o pudiera contener las imá genes de todo el
universo? ¡Oh poderoso proceso!
LEONARDO DA VINCI 1452-1519
Consideraciones
Los ojos son las ventanas humanas al mundo. La mayor parte de la entrada sensorial al
cerebro es a través de los ojos. Durante siglos, el ojo ha sido considerado la esencia de la
persona, representando el "yo". En la mitología y los escritos de la antigü edad, el ojo es un
ó rgano asociado a poderes místicos. El ojo se ha asociado durante mucho tiempo con dioses
míticos. En el antiguo Egipto, el ojo era el símbolo de la Gran Diosa. Se creía que el Ojo de
Horus protegía contra todo mal y aseguraba el éxito. El "mal de ojo" del mito de Medusa era
una expresió n de envidia y codicia (ver Fig. 3-3). Otra asociació n interesante es la
vinculació n subconsciente del "globo ocular" con los genitales. La ceguera puede simbolizar
la castració n, ya que los testículos y los globos oculares tienen la misma forma y son
importantes en el desarrollo del sentido de identidad. Esta vinculació n se remonta a la
leyenda de Edipo, quien se perforó los ojos cuando descubrió que había estado casado con
su madre y había matado a su padre. Esto puede considerarse como un acto de
autocastració n, así como un medio para aislarse de todas las relaciones mundanas. A lo
largo de la literatura, el cegamiento de un individuo era frecuentemente una forma de
castigo por la lujuria. La antigua noció n de que la masturbació n causará ceguera sirve para
reforzar aú n má s esta estrecha asociació n de ó rganos.
y fisiología
Los puntos de referencia externos del ojo se muestran en la figura 9-1 y la anatomía
transversal del ojo se muestra en la figura 9-2.
Pá rpado superior
FIGURA 9-1. Puntos de referencia externos del ojo.
Conjuntiva lateral Iris Canto de la pupila sobre la escleró tica
canto medial
Limbo puncturn inferior "'""' Pá rpado inferior
195

FIGURA 9-2. Anatomía transversal del ojo.
Levator palpebrae mú sculo MfJller's muscle / J OrbiculadSupper ocUlieyelidmuscle. Len" - '

-">"-- f Mú sculo recto superior Conjuntiva Humor vítreo Me i nací en una glá ndula // L
Pestañ aeEspupila k-'I / ///' Nervio ó ptico Có rnea '- ' J// Cabeza del nervio ó ptico Cá mara
anterior f k' .,: ",/" ,>" ,& 7 "Retina Posterior charnber Lowirr::)(, iri/s // Choroid Zonules \
"Sclera Cuerpo ciliar Mú sculo recto inferior
Los pá rpados y las pestañ as sirven para proteger los ojos. Los pá rpados cubren el globo y
lubrican su superficie. Las glá ndulas de Meibomio, que son glá ndulas sebá ceas modificadas
en los pá rpados, secretan una sustancia lubricante aceitosa para retardar la evaporació n.
Las aberturas de estas glá ndulas está n en los má rgenes de los pá rpados. El mú sculo
orbicularis oculi rodea los pá rpados y es responsable de su cierre. Este mú sculo está
inervado por el nervio facial o séptimo craneal. El mú sculo elevador del pá rpado sirve para
elevar los pá rpados y está inervado por el oculomotor o tercer crá neo. nervio. El mú sculo
de M/311er es una pequeñ a parte del mú sculo elevador, que tiene una funció n interna
simpá tica. El globo tiene seis mú sculos extraoculares que controlan su movimiento. Hay
cuatro mú sculos rectos y dos oblicuos: el recto medial, el recto lateral, el recto superior, el
recto inferior, el oblicuo superior y los mú sculos oblicuos inferiores. Estos seis mú sculos
extraoculares se muestran en la figura 9-3. Los mú sculos extraoculares trabajan de manera
paralela y conjugada para mantenerse solos. visió n binocular. Cuando la cabeza se gira para
mirar a la izquierda. por ejemplo, el recto lateral izquierdo y el recto medial derecho se
contraen para girar los ojos hacia la izquierda. Las acciones e inervaciones de los mú sculos
extraoculares se muestran en el cuadro 9-1 y los movimientos extraoculares se ilustran en
la figura 9-4. El mú sculo recto lateral, que está inervado por el nervio motor ocular externo,
abduce el ojo (lo gira lateralmente), al igual que ambos mú sculos oblicuos.
FIGURA 9-3. Los mú sculos extraoculares.
Recto lateral oblicuo superior .,) Inferi°'ectus/ /, oblicuo inferior j / "
Capítulo 9 El ojo 197
TABLA 9--1.
Mú sculo
Acciones e inervaciones de los mú sculos extraoculares* Nervio craneal Acció n inervació n
Aducció n del recto medial (el ojo se mueve nasalmente)
Oculomotor (111)
recto lateral
Abducció n (el ojo se mueve temporalmente [alejá ndose de la nariz])
Abducens (VI)
recto inferior
Depresió n (el ojo se mueve hacia abajo) Extorsió n (la posició n de las 12 en punto en la
có rnea rota temporalmente) Aducció n
Oculomotor (111)
recto superior
Elevació n (el ojo se mueve hacia arriba) Intorsió n (la posició n de las 12 en punto en la
có rnea gira nasalmente) Aducció n
Oculomotor (enfermo)
Oblicuo superior
Intorsió n Depresió n Abducció n
Troclear (IV)
oblicuo inferior
Extorsió n Elevació n Abducció n
Oculomotor (111)
* Recuerde "LR6SO4". Este nemotécnico establece que el mú sculo recto lateral (LR) está
inervado por el sexto nervio craneal, y el mú sculo oblicuo superior (SO) está inervado por
el cuarto nervio craneal. Todos los demá s mú sculos está n inervados por el tercer nervio
craneal.
La conjuntiva es una membrana mucosa delgada, vascularizada y transparente que recubre

los pá rpados y la porció n anterior del globo de forma continua. ¡La palpebra! La porció n
cubre la superficie interna de los pá rpados, mientras que la porció n bu!bar cubre la
escleró tica hasta el limbo, que es la unió n có rneo-escleral. La conjuntiva contiene muchos
vasos sanguíneos pequeñ os que, cuando se dilatan, producen un ojo "rojo". Hay poca
inervació n nerviosa en la conjuntiva. El aparato lagrimal está formado por la glá ndula
lagrimal, las glá ndulas lagrimales accesorias, los canalículos, el saco lagrimal y el conducto
nasolagrimal. Estos se muestran en la Figura 9-5.
extorsió n
Secuestro
Elevació n
" Intorsió n Aducció n Depresió n ..//////"
Glá ndula lagrimal , __Puncta "'""'"'"'7 )/ Canaliculi" / ( '; \aasolagrimal duct
FIGURA 9-4. Movimientos extraoculares. FIGURA 9-5. El aparato lagrimal.
La glá ndula lagrimal produce lá grimas acuosas y está situada por encima y ligeramente
lateral al globo ocular. La secreció n ocurre principalmente como un reflejo de lagrimeo o
llanto. Las lá grimas drenan a través de los puntos lagrimales en los pá rpados y hacia los
canalículos superior e inferior. Estos canalículos se unen y entran en el saco lagrimal,
ubicado en el canto interno del ojo. El conducto nasolagrimal drena el saco hacia la nariz.
Del aparato lagrimal, solo los puntos lagrimales son visibles en el examen de rutina. La
escleró tica es la capa exterior blanca y fibrosa del globo ocular que se ve justo debajo de la
conjuntiva. Los mú sculos extraoculares se insertan en la escleró tica. La có rnea es un tejido
avascular transparente y liso que cubre el iris y las iones con la escleró tica y el reflejo
conjuntival en el limbo. La có rnea funciona como una ventana protectora que permite el
paso de la luz al ojo. La có rnea está ricamente inervada por el trigémino o quinto nervio
craneal y, por lo tanto, es exquisitamente sensible al tacto. La cá mara anterior, o espacio
entre la có rnea por delante y el iris por detrá s, está lleno de humor acuoso claro. El humor
acuoso es producido por el cuerpo ciliar en la cá mara posterior, el á rea detrá s del iris y
delante del cristalino. El humor acuoso circula desde la cá mara posterior a través de la
pupila hacia la cá mara anterior y se extrae a través del canal de Schlemm, desde donde
finalmente ingresa al sistema venoso. La presió n dentro del ojo está regulada por esta
filtració n. El á ngulo es el formado por la unió n de la có rnea y el iris en el lumbus. En la
figura 9-6 se muestra una secció n del ojo a este nivel. El iris es la porció n circular y
coloreada del ojo. La pequeñ a abertura redonda en el medio del iris es la pupila. La pupila
funciona como la apertura de una cá mara, controlando la cantidad de luz que entra al ojo.
Cuando se ilumina un ojo con una luz, ambas pupilas se contraen de forma consensuada.
Esta constricció n es el reflejo pupilar a la luz. Para comprender este reflejo, es necesaria
una breve revisió n de la neuroanatomía. La figura 9-7 ilustra las vías del reflejo pupilar a la
luz. Los nervios ó pticos, o segundos craneales, está n compuestos por un 80% de fibras
visuales y un 20% de fibras pupilares aferentes. Los nervios ó pticos salen de ambas retinas
y recorren un trayecto corto hasta donde se unen entre sí. Esta unió n es el quiasma ó ptico.
En el quiasma ó ptico, las fibras nasales se cruzan y se unen a las fibras no cruzadas del otro
lado, formando el tracto ó ptico. Las fibras visuales continú an en el tracto ó ptico hasta el
cuerpo geniculado lateral, donde se producen las sinapsis, cuyos axones terminan en la
corteza visual primaria del ló bulo occipital. Las fibras pupilares aferentes pasan por alto el
cuerpo geniculado y terminan en el colículo superior y el á rea pretectal del mesencéfalo.
Los impulsos de luz hacia el ojo hacen que la retina transmita impulsos nerviosos al nervio
ó ptico, el tracto ó ptico, el mesencéfalo y la corteza visual de los ló bulos occipitales. Esta es
la rama aferente del reflejo de luz. En el mesencéfalo, las fibras pupilares divergen y se
transmiten mediante fibras cruzadas al nú cleo de Edinger-Westphal opuesto del nervio
oculomotor o tercer nervio craneal. Algunas fibras permanecen en el mismo lado. El tercer
nervio craneal es la rama eferente, que va a través del cuerpo ciliar al mú sculo del esfínter
del iris para que se contraiga. El efecto directo es la constricció n de la pupila del ojo sobre
el cual se proyecta la luz (el ojo ipsilá tero). El consenso! El efecto es la constricció n
simultá nea de la pupila opuesta (el ojo contralateral).
Cá mara posterior \ Iris Cá mara anterior \ / Á ngulo / Canal de Schlemm
FIGURA 9-6. Secció n transversal de las estructuras de á ngulo normal, que muestra el flujo
de humor acuoso.
Nervio ó ptico
Quiosco ó ptico
corteza visual occipital
/%, f Edinger-Westphal Fibras pupilares // ,.. " Á rea pretectal k " Cuerpo geniculado lateral
FIGURA 9-7. El reflejo pupilar a la luz.
El reflejo cercano se produce cuando el sujeto mira a un objetivo cercano. Las tres partes
del reflejo cercano son la acomodació n, la convergencia y la constricció n pupilar. La
acomodació n se define como el enfoque cercano del ojo, que se efectú a aumentando la
potencia del cristalino mediante la contracció n del mú sculo ciliar, inervado por el tercer
par craneal. También hay inervació n autonó mica de los ojos. El iris está inervado por fibras
simpá ticas y parasimpá ticas. Cuando se estimulan las fibras simpá ticas, se produce la
dilatació n pupilar y la elevació n del pá rpado. Piensa en el gato acechando a su presa, con
las pupilas dilatadas, listo para saltar en la oscuridad. El gato necesita toda la luz que pueda
conseguir. El reflejo es puramente simpá tico. Cuando se estimulan las fibras parasimpá ticas
del nervio oculomotor, se produce la constricció n pupilar. La lente se encuentra
directamente detrá s del iris. Es una estructura biconvexa, avascular e incolora que cambia
de forma para enfocar la imagen sobre la retina. La forma es cambiada por los mú sculos del
cuerpo ciliar. El humor vítreo es el gel transparente y avascular que se encuentra detrá s del
cristalino y delante de la retina. Ocupa el 80% del volumen del ojo. Esta matriz
transparente se compone de colá geno, á cido hialuró nico y agua. Está delimitado por la
cá psula posterior del cristalino en la parte anterior y la retina en la parte posterior. La
coroides es la capa vascular media del globo ocular entre la escleró tica y la retina. Actú a
como fuente de nutrició n y como disipador de calor, sirviendo para eliminar el calor
extremo producido por la energía de la luz que ingresa al ojo. La membrana de Bruch
separa la coroides de la retina. Superficial a la membrana de Bruch (má s cerca de la retina)
se encuentra el epitelio pigmentario de la retina (EPR). El RPE es una monocapa de células
entre la membrana de Bruch y la retina. Algunas de las funciones importantes del RPE son
absorber la luz que pasa a través de la retina y regenerar los pigmentos visuales. La retina
es la capa má s interna, o "película de cá mara", del ojo. La retina está unida firmemente a la
coroides subyacente en el nervio ó ptico en la parte posterior y en la ora serrata en la parte
anterior. Entre estos dos puntos, la retina está en contacto con la coroides pero no está
adherida. La ora serrata es la unió n de la retina y el cuerpo ciliar. La retina tiene solo 0,4
mm de espesor y es má s delgada en la regió n de la má cula. Histoló gicamente, la retina se
compone de diez capas distintas. Bá sicamente, la retina detecta la luz a través de los
bastones y conos en su capa externa (la má s cercana al RPE), realiza el procesamiento de la
señ al inicial en su capa intermedia y codifica y transmite los datos en su capa interna, la
capa de fibra nerviosa. La capa de fibras nerviosas está directamente debajo de la
membrana limitante interna de la retina, la capa má s cercana al vítreo. Estas fibras
nerviosas discurren a lo largo de la porció n interna de la retina para agregarse y formar el
nervio ó ptico. Al salir del ojo, las fibras nerviosas se mielinizan.
FIGURA 9--8. La retina del ojo izquierdo.
Dentro de la retina hay varias estructuras importantes: el disco ó ptico, los vasos retinianos
y la má cula. La figura 9-8 ilustra la retina del ojo izquierdo. El disco ó ptico se encuentra en
la cara nasal del polo posterior de la retina. Esta es la cabeza del nervio ó ptico, desde donde
las fibras nerviosas de la retina salen del ojo. El disco ó ptico tiene 1,5 mm de diá metro y es
ovoide. Es má s claro que la retina circundante y aparece de color rosa amarillento. Los
má rgenes del disco son nítidos con algo de borrosidad normal de la porció n nasal. Los
pacientes afroamericanos pueden tener pigmentació n en los má rgenes. La copa fisioló gica
es el centro del disco, donde penetran los vasos retinianos. Esta pequeñ a depresió n
normalmente ocupa alrededor del 30% del diá metro del disco. Los vasos retinianos
emergen del disco y arborizan en la superficie retiniana. Las arterias son de un rojo má s
brillante y má s delgadas que las venas. Una relació n arteria-vena de 2:3 es normal. La
má cula es un á rea pequeñ a y redonda, aproximadamente del tamañ o del disco, ubicada a
3,5 mm temporal y 0,5 mm por debajo del disco. La má cula se ve fá cilmente porque carece
de vasos retinianos. En el centro de la má cula se encuentra la fó vea, un á rea deprimida
compuesta ú nicamente por conos. Los conos proporcionan una visió n detallada y una
percepció n del color. Las á reas restantes de la retina contienen principalmente bastones,
que componen el otro elemento neurosensorial de la retina. Las varillas son responsables
de la detecció n de movimiento y la visió n nocturna. Cabe recordar que la imagen en la
retina está al revés e invertida de izquierda a derecha. El mundo derecho se proyecta en la
mitad izquierda de la retina. El mundo izquierdo se proyecta en la mitad derecha de la
retina. Una imagen en el mundo superior incidirá en la parte inferior de la retina y
viceversa. Este concepto se muestra en la Figura 9-9. Al nacer, hay poco pigmento en el iris,
por lo que todos los bebés nacen con ojos azules. A los 6 meses, la pigmentació n se
completa. El cristalino es má s esférico al nacer que en la edad adulta. La mayoría de los
bebés nacen hipermétropes (hipermetropía). A los 3 meses del nacimiento, se completa el
proceso de medulació n del nervio ó ptico. A medida que el niñ o crece, la hipermetropía
aumenta hasta los 8 añ os y luego disminuye gradualmente. Después de los 8 añ os, la miopía
(visió n corta) parece aumentar. Con el avance de la edad, se produce una pérdida gradual
de elasticidad de la piel alrededor de los ojos. La có rnea puede mostrar una infiltració n de
material degenerativo alrededor del limbo, lo que se conoce como arcus senilis. La
consistencia de la lente cambia de plá stica a rígida, lo que hace cada vez má s difícil cambiar
su forma para enfocar objetos cercanos. Esta condició n es la presbicia. El cristalino puede
sufrir cambios derivados de trastornos metabó licos que provocan su opacificació n; esta
condició n se llama catarata. El humor vítreo puede desarrollar condensaciones, llamadas
flotadores. Las arterias retinales pueden desarrollar aterosclerosis, con isquemia o infarto
retinal resultante.
Retina derecha Mundo derecho
Mundo superior Retina superior / / .x,,",- _ Mundo izquierdo Retina inferior Mundo inferior
FIGURA 9-9. Las imá genes en la retina
Repaso de
Síntomas específicos Los principales síntomas de la enfermedad ocular son los siguientes: •
Pérdida de la visió n • Dolor ocular • Diplopía (visió n doble) • Lagrimeo o sequedad •
Secreció n • Enrojecimiento
Pérdida de visió n
Cuando un paciente se queja de pérdida de visió n, se deben hacer las siguientes dos
preguntas: "¿La pérdida de visió n ocurrió repentinamente?" "¿Te duele el ojo?" Es
extremadamente importante determinar la agudeza de la pérdida de visió n y la presencia o
ausencia de dolor. La pérdida repentina e indolora de la visió n puede deberse a una
oclusió n vascular retiniana o un desprendimiento de retina. La pérdida repentina y
dolorosa de la visió n ocurre en los ataques de glaucoma agudo de á ngulo estrecho. La
pérdida gradual e indolora de la visió n ocurre comú nmente en el glaucoma cró nico simple.
Dolor de ojo
el dolor puede deberse a una variedad de causas. Há gale al paciente las siguientes
preguntas: "¿Puede describir el dolor?" "¿El dolor apareció de repente?" "¿Te molesta la luz
en el ojo?" "¿Tienes dolor cuando parpadeas?" "¿Tienes la sensació n de algo en el ojo?"
"¿Tienes dolores de cabeza?" "¿Tiene dolor al mover el ojo?" "¿Tiene dolor en la frente del
mismo lado?"
El dolor puede experimentarse como "ardor", "pulsá til", "sensibilidad" o "sensació n de

tirantez". Cada una de estas descripciones puede tener una variedad de causas. Es
importante determinar si el paciente tiene la sensació n de un cuerpo extrañ o en el ojo. El
dolor en el ojo al parpadear ocurre en abrasiones corneales y con cuerpos extrañ os en el
ojo. La fotofobia es el dolor ocular asociado a la luz, como se observa en las inflamaciones
del iris y de la capa media del ojo. Las inflamaciones de la conjuntiva, conjuntivitis,
producen una sensació n arenosa. Las enfermedades de la có rnea se asocian con un dolor
significativo porque la có rnea está ricamente inervada. Los dolores de cabeza y el dolor
ocular se observan comú nmente en el glaucoma agudo de á ngulo estrecho. El dolor con el
movimiento del ojo ocurre en la neuritis ó ptica. El dolor ocular asociado con dolor en la
frente o temporal puede ser una indicació n de arteritis temporal (capítulo 24, El paciente
geriá trico).
diplopía
La diplopía, o visió n doble, es una queja comú n. La diplopía resulta de una alineació n
defectuosa de los ojos. Normalmente, cuando los ojos se fijan en un objeto, el objeto se ve
claramente a pesar de que las dos imá genes retinianas no se superponen exactamente.
Estas imá genes ligeramente diferentes, sin embargo, son fusionadas por el cerebro; es esta
fusió n la que produce la visió n binocular, o la percepció n de la profundidad. Cuando los
ojos está n desalineados, las dos imá genes caen en diferentes partes de la retina, y solo una
cae normalmente en la fó vea. El campo de visió n del ojo desviado es diferente, por lo que su
imagen no se proyecta sobre su fó vea; por tanto, esta segunda imagen será diferente y no
superponible. El paciente puede cerrar un ojo para aliviar esta angustiosa situació n. El
paciente puede utilizar una postura compensatoria de la cabeza para aliviar la visió n doble
(v. fig. 9-115). Se utilizará la elevació n o depresió n del mentó n del paciente para superar
una desviació n vertical. La inclinació n de la cabeza se utiliza a menudo para contrarrestar
la desviació n torsional y vertical. Las preguntas sugeridas para el paciente con diplopía se
encuentran en el Capítulo 20, El sistema nervioso.
Lagrimeo o Sequedad Lagrimeo excesivo o sequedad de los ojos es una queja comú n. El
lagrimeo anormal puede deberse a una producció n excesiva de lá grimas oa una
obstrucció n del flujo de salida. La sequedad resulta de la secreció n defectuosa de las
glá ndulas lagrimales o lagrimales accesorias. Una causa comú n es el síndrome de Sjgren,
que es una falla generalizada de las glá ndulas secretoras. Este síndrome está asociado con
una variedad de estados de enfermedad.
Descarga
La secreció n del ojo puede ser acuosa, mucoide o purulenta. Una secreció n acuosa o
mucoide a menudo se asocia con condiciones alérgicas o virales, mientras que una
secreció n purulenta ocurre en asociació n con infecciones bacterianas.
Enrojecimiento
El síntoma del ojo rojo es muy comú n. El entrevistador debe hacer las siguientes preguntas:
"¿Ha tenido alguna lesió n en el ojo?" "¿Alguien má s en la familia tiene un ojo rojo?" "¿Ha
tenido ataques de tos recientes? ¿Vó mitos?" "¿Ha tenido algú n dolor ocular asociado?"
"¿Hay alguna descarga asociada?" El ojo puede aparecer inyectado en sangre. El
enrojecimiento puede deberse a un traumatismo, una infecció n, una alergia o un aumento
de la presió n en el ojo. Los accesos de tos intensos o los vó mitos recurrentes pueden
provocar una hemorragia conjuntival en el paciente. Un familiar o amigo con conjuntivitis
viral puede ser el origen del ojo rojo de este paciente. El dolor ocular y un ojo rojo pueden
indicar glaucoma agudo de á ngulo estrecho. (Consulte el cuadro 9-2 para ver un resumen
del diagnó stico diferencial del ojo rojo).
Capítulo 9 El ojo 203 • TABLA 9--2. Diagnó stico diferencial de ojo rojo* Presentació n
Conjuntivitis aguda t Iritis aguda** Glaucoma de á ngulo estrecho Abrasió n corneal Historial
Inicio repentino Inicio bastante repentino Inicio rá pido Trauma Exposició n al conjunto A
veces historia de Dolor juntivitis A menudo recurrente ataque anterior Incidencia má s alta
entre judíos, suecos, y los inuit
Visió n Normal Deterioro si no se pierde rá pidamente si no se trata* Puede verse afectado si

se trata dolor central Sensació n arenosa Fotofobia Severa Exquisita Bilateralidad Frecuente
Ocasional Ocasional Generalmente unilateral Vó mitos Ausente Ausente Comú n Ausente
Có rnea Clara (kera epidémica) Variable "vaporosa" (como mirar Irregular luz re -
atoconjuntivitis tiene a través de una aleta vaporosa (depó sitos corneales flexibles) dow)
Pupila Normal, reactivo Lentamente reactivo Parcialmente dilatado, ovalado, Normal,
reactivo A veces irregu- no reactivo en forma lar Iris Normal Normal{ Difícil de ver, debido
a la sombra de la cor- có rnea El defecto de edema neal se puede proyectar en el iris con una
linterna.
Secreció n ocular Mucopurulenta o acuosa Acuosa Acuosa Acuosa o mucopurulenta Efecto
sistémico Ninguno Pocos Muchos Ninguno Pronó stico Autolimitado Mal si no se trata Mal si
no se trata Bueno si no hay infecció n
* Ver Figura 9-68. ** Consulte la Figura 9-42. 1 Puede ser viral, bacteriano o alérgico. : Ver
"arcoíris" puede ser un síntoma temprano durante un ataque agudo. § El examen con
lá mpara de hendidura que revela células en la cá mara anterior es diagnó stico
Sugerencias generales Es importante determinar los medicamentos que está tomando un

paciente, porque muchas drogas tienen efectos nocivos en el ojo. Algunos medicamentos
antipalú dicos, antituberculosos, antiglaucomatosos y antiinflamatorios pueden causar
trastornos oculares. Una historia familiar completa revelará tendencias de enfermedades
familiares como glaucoma, cataratas, degeneració n retiniana, estrabismo o distrofias
corneales. Hay muchos síntomas específicos relacionados con la enfermedad ocular. Los
síntomas comunes visuales, no visuales pero dolorosos y no visuales e indoloros y algunas
posibles causas se enumeran en las tablas 9-3, 9-4 y 9-5, respectivamente.
TABLA 9--3. Síntomas comunes del ojo visual y estados de enfermedad Síntoma visual
Causas posibles
Pérdida de visió n
Neuritis ó ptica Desprendimiento de retina Hemorragia retiniana Oclusió n vascular de la

retina central Enfermedad del sistema nervioso central
Manchas Sin significado patoló gico* Destellos Migrañ a Desprendimiento de retina

Desprendimiento de vítreo posterior Pérdida del campo visual o presencia de sombras o
cortinas de desprendimiento de retina Hemorragia de retina Deslumbramiento, fotofobia
Iritis (inflamació n del iris) Meningitis (inflamació n de las meninges) Distorsió n de la visió n
Desprendimiento de retina Edema macular Dificultad para ver con poca luz Miopía
Deficiencia de vitamina A Degeneració n de la retina Halos de colores alrededor de las luces
Glaucoma agudo de á ngulo estrecho Opacidades en el cristalino o la có rnea Cambios en la
visió n de colores Cataratas Fá rmacos (la digital aumenta la visió n amarilla) Visió n doble
Pará lisis o pará lisis de los mú sculos extraoculares * Puede preceder a un desprendimiento
de retina o puede asociarse con la ingestió n de medicamentos para la fertilidad.
TABLA 9--4. Síntomas oculares dolorosos no visuales comunes y estados patoló gicos
Síntoma doloroso no visual Causas posibles
Sensació n de cuerpo extrañ o Cuerpo extrañ o Abrasió n corneal Ardor Error de refracció n
no corregido Conjuntivitis Síndrome de SjOgren Palpitaciones, dolor Iritis aguda
(inflamació n del iris) Sinusitis (inflamació n de los senos paranasales) Sensibilidad
Inflamació n de los pá rpados Conjuntivitis Iritis Dolor de cabeza Errores de refracció n
Migrañ a Snusitis Sensació n de tirantez Errores de refracció n no corregidos
TABLA 9--5. Síntomas oculares comunes no visuales e indoloros y estados patoló gicos
Síntoma doloroso no visual Causas posibles
Picazó n Ojos secos Fatiga ocular Alergias Lagrimeo Estados emocionales Hipersecreció n de
lá grimas Obstrucció n del drenaje Sequedad Síndrome de SjOgren Disminució n de la
secreció n como resultado del envejecimiento Arenoso, sensació n de arenilla Conjuntivitis
Plenitud de los ojos Proptosis (abultamiento del globo ocular) Cambios de envejecimiento
en los pá rpados Sacudidas Fibrilació n del orbicular de los pá rpados pesadez Fatiga Edema
palpebral Mareos Error de refracció n Enfermedad cerebelosa Enfermedad vestibular
Parpadeo excesivo Irritació n local Tic facial Pá rpados pegados Enfermedad inflamatoria de
pá rpados o conjuntivas
Impacto
de la ceguera en el paciente
La pérdida de la vista es una experiencia aterradora. La persona vidente vive

mayoritariamente en un mundo visual y auditivo iluminado por luces y colores. Cuando
ocurre la ceguera, la persona pierde no solo la capacidad de ver, sino también el centro de
percepció n del mundo. Este centro ahora debe ser reemplazado por el oído y el tacto.
Debido a que la luz a menudo se equipara con la vida, la incapacidad de ver la luz se asocia
con la muerte. El paciente recién ciego debe ocupar un nuevo lugar en la sociedad. É l o ella
ya no puede leer libros ordinarios, ya no puede recibir estímulos visuales y es incapaz de
apreciar el mundo de la comunicació n visual. Esto puede resultar en una depresió n
reactiva. El médico debe mostrar un cuidado genuino por los pacientes ciegos y tratar de
comprender sus sentimientos de desá nimo y desesperació n. La persona ciega de
nacimiento o en la primera infancia tiene poca o ninguna concepció n del mundo visual. Al
no haber podido ver nunca, este paciente no tiene un marco de referencia Ocasionalmente,
una persona ciega recupera la vista como resultado de un procedimiento quirú rgico má s
adelante en su vida. Pueden surgir muchas dificultades debido a la reorganizació n de la
percepció n del paciente. Su marco de referencia se ha desplazado del tacto a la vista.
Sorprendentemente, muchos de estos pacientes se deprimen después de lograr la visió n.
Las expresiones faciales no significan nada, porque solo con la experiencia se pueden
comprender. La siguiente cita de un caso clínico de Gregory y Wallace ilustra la respuesta
de tal individuo:
Sufrió una de las mayores penalidades (ceguera) y sin embargo vivió con energía y
entusiasmo. Cuando aparentemente se eliminó su discapacidad, como por milagro, perdió
la paz y el respeto por sí mismo.
Del mismo modo, el paciente con visió n normal puede desarrollar problemas oculares
psicosomá ticos como consecuencia de la ansiedad. Cabe mencionar la pérdida de visió n
que puede acompañ ar a los trastornos de pá nico. Estas personas pueden tener pérdida
parcial o total de la visió n en uno o ambos ojos. La atenció n de apoyo del problema
primario por lo general resulta en el retorno de la visió n.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen del ojo es el siguiente: un oftalmoscopio, una linterna,
una tarjeta de agudeza visual de bolsillo y una tarjeta de 3 x 5 pulgadas. El examen físico del
ojo incluye lo siguiente: • Agudeza visual • Campos visuales • Movimientos oculares •
Estructuras externas e internas del ojo • Examen oftalmoscó pico
Agudeza visual
La agudeza visual se expresa como una proporció n, como 20/20. El primer nú mero es la
distancia a la que el paciente lee el grá fico. El segundo nú mero es la distancia a la que una
persona con visió n normal puede leer la misma línea del grá fico. La abreviatura OD se
refiere al ojo derecho; OS se refiere al ojo izquierdo OU se refiere a ambos ojos.*
Uso de la tabla está ndar de Snellen Si hay disponible una tabla está ndar de Snellen, el
paciente debe pararse a 20 pies de la tabla. Si el paciente usa anteojos, debe usarlos para el
examen. Se le pide al paciente que se tape un ojo con la palma* y lea la línea má s pequeñ a
posible. Si lo mejor que puede ver es la línea 20/200, la visió n del paciente en ese ojo es
20/200; esto significa que a 20 pies el paciente puede ver lo que una persona con visió n
normal puede ver a 200 pies. Si un paciente a 20 pies no puede ver la línea 20/200, se le
acercará hasta que reconozca las letras. Si el paciente puede leer estas letras a 5 pies, la
agudeza visual del paciente en ese ojo es 5/200.
Uso de una tarjeta de agudeza visual de bolsillo Si no se dispone de la tabla de Snellen

está ndar, es ú til una tarjeta de agudeza visual de bolsillo. Esto se ve a 14 pulgadas. Se le
pide nuevamente al paciente que lea la línea má s pequeñ a posible. Si no se dispone de
ninguna tabla optométrica, se puede utilizar cualquier material impreso. El examinador
debe recordar que la mayoría de los pacientes mayores de 40 añ os requieren anteojos para
leer. Aunque la agudeza visual no se puede cuantificar, ciertamente se puede determinar si
el paciente tiene alguna visió n. En tal caso, se le pide al paciente que se cubra un ojo y lea la
línea má s pequeñ a posible en una pá gina impresa determinada.
Evaluació n de pacientes con mala visió n

Los pacientes con problemas de visió n que no pueden leer ninguna línea de letra deben
someterse a una prueba de habilidad para contar con los dedos. Esta medida cruda de la
agudeza visual se obtiene levantando los dedos frente a uno de los ojos del paciente con el
otro ojo cerrado. Luego se le pregunta al paciente cuá ntos dedos se ven. Si el paciente aú n
no puede ver, es importante evaluar si tiene alguna percepció n de la luz. Esto se realiza
cubriendo un ojo y dirigiendo una luz al otro ojo. El examinador le pregunta al paciente si
puede ver cuando la luz está encendida y apagada. Sin percepció n de luz (PNL) es el
término que se usa cuando una persona no puede percibir la luz.
*Las abreviaturas son latinas: OD oculus dexter: OS = oculus sinister; OU = ó culo externo.
Pida siempre al paciente que se cubra el ojo con la palma de la mano. Cuando se usan los
dedos para cubrir el ojo, un paciente puede mirar entre los dedos.
Capítulo 9 El Ojo 20"/
Evaluació n de pacientes que no saben leer
Para las personas que no saben leer, como los niñ os pequeñ os o los analfabetos, es ú til el
uso de la letra "E" en diferentes tamañ os y direcciones. El examinador le pide al paciente
que señ ale la direcció n de la letra: arriba, abajo, derecha, izquierda.
Campos Visuales
Las pruebas de campo visual son ú tiles para determinar las lesiones de la vía visual.
Muchas técnicas se utilizan para este propó sito. El examinador debe aprender a realizar la
técnica conocida como prueba de campo visual de confrontació n. En esta técnica, el
examinador compara su visió n periférica con la del paciente.
Evaluació n de los campos mediante pruebas de confrontació n El examinador se para o se

sienta a 3 pies frente al paciente ya la altura de los ojos. Se le pide al paciente que cierre el
ojo derecho mientras el examinador cierra el ojo izquierdo, cada uno fijá ndose en la nariz
del otro. El examinador levanta los puñ os con las palmas hacia él o ella. Luego, el
examinador muestra uno o dos dedos en cada mano simultá neamente y le pregunta al
paciente cuá ntos dedos ve. Las manos se mueven del cuadrante superior al inferior y se
repite el examen. Luego se repite el examen, con el otro ojo del paciente y del examinador.
Los dedos deben ser vistos por el paciente y el examinador simultá neamente. Para colocar
al paciente en una mejor posició n, las manos se levantan un poco má s cerca del
examinador. Esto proporciona un campo má s amplio para el paciente. Si el examinador
puede ver los dedos, el paciente puede verlos a menos que tenga un déficit de campo. Esta
técnica para examinar el ojo izquierdo del paciente se muestra en la figura 9-10. Debido a
que las lesiones a lo largo de la vía visual se desarrollan de manera insidiosa, es posible que
el paciente no perciba ningú n cambio en los campos visuales hasta una etapa avanzada de
la evolució n de la enfermedad. Los campos de confrontació n, realizados por el internista,
pueden proporcionar la primera evidencia objetiva de que el paciente tiene una lesió n que
afecta la vía visual. Un á rea de visió n deprimida se llama escotoma. La visió n central
normal se extiende aproximadamente 30° en todas las direcciones de fijació n central. El
punto ciego es el escotoma fisioló gico situado a unos 15-20° de temporal a la fijació n
central, correspondiente a la cabeza del nervio ó ptico. No hay elementos sensoriales como
los bastones o los conos que se encuentran en la cabeza del nervio.
AB FIGURA 9-10. Pruebas de campo visual de confrontació n. A, Vista del paciente durante
el examen de los campos inferiores del ojo izquierdo del paciente. B, Posició n del
examinador durante el examen de los campos superiores del ojo izquierdo del paciente.
Anomalías del campo visual Se pueden apreciar escotomas patoló gicos en las pruebas del
campo visual. Los escotomas pueden ser el resultado de una enfermedad ocular primaria,
como el glaucoma, o de lesiones en el sistema nervioso central, como los tumores. La figura
9-11 ilustra algunos de los defectos comunes. La pérdida total de la visió n en un ojo es un
ojo ciego, como resultado de una enfermedad del ojo o una lesió n del nervio ó ptico. La
hemianopsia se refiere a la ausencia de la mitad de un campo visual. Un defecto en ambos
campos temporales se denomina hernianopsia biterporal. Es el resultado de una lesió n que
involucra los nervios ó pticos a nivel del quiasma ó ptico. Los tumores pituitarios son causas
comunes. Una hemianopsia homó nima resulta del dañ o al tracto ó ptico, radiació n ó ptica. o
corteza occipital. El término homó nimo indica que la pérdida visual se encuentra en
campos similares. Un paciente con hemianopsia homó nima izquierda no puede ver la mitad
izquierda de los campos de ambos ojos. Este defecto ocurre con dañ o en el tracto ó ptico
derecho. La hemianopsia homó nima es la forma má s comú n de pérdida de campo y ocurre
con frecuencia en pacientes con accidentes cerebrovasculares. Una cuadrantanopsia es una
pérdida de campo en un cuadrante. Un paciente con cuadrantanopsia homó nima superior
izquierda tiene dañ o en las radiaciones ó pticas inferiores derechas o en la regió n occipital
inferior derecha. La visió n de tú nel puede ocurrir en el glaucoma avanzado. Sin embargo,
los campos visuales aumentan con el aumento de la distancia de prueba, en contraste con la
histeria, en la que el tamañ o del campo suele permanecer igual en todo momento.
Evalú e el nistagmo optocinético Ocasionalmente, un paciente con problemas psiquiá tricos

puede fingir ceguera. Una prueba ú til para descartar tal simulació n implica el nistagmo
optocinético (OKN). OKN es el movimiento alternante rá pido de los ojos que ocurre cuando
los ojos intentan fijarse en un objetivo en movimiento. Por ejemplo, observe los ojos de una
persona que viaja en un tren cuando ingresa a la estació n.
Ó ptica Quiasma ó ptico Tracto ó ptico
ESCOTOMA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA

Vista gorda
Hemianopsia bitemporal
Hernianopsia homó nima izquierda
Cuadrantanopsia homó nima superior izquierda
Cuadrantanopsia homó nima inferior izquierda
Corteza occipital inferior Corteza occipital superior
Radiació n occipital inferior Radiació n occipital superior
FIGURA 9-11. Defectos del campo visual.
Capítulo 9 El Fye 209
Los ojos se mueven rá pidamente de un lado a otro mientras la persona trata de fijar su
atenció n en el letrero de una estació n. La presencia de OKN indica continuidad fisioló gica
de las vías ó pticas desde la retina hasta la corteza occipital. La OKN se puede obtener en la
sala de exploració n haciendo que el paciente se fije en los nú meros de una cinta métrica
mientras usted retira rá pidamente la cinta. Debido a que la OKN es involuntaria, una
respuesta positiva proporciona una excelente verificació n de que el paciente está fingiendo
ceguera.
Movimientos Oculares
Los movimientos oculares se efectú an por la contracció n y relajació n de los mú sculos

extraoculares. Esto da como resultado un movimiento simultá neo de los ojos hacia arriba o
hacia abajo o de lado a lado, así como también convergencia.
Evaluació n de la alineació n de los ojos La alineació n de los ojos se observa observando la

ubicació n de la luz reflejada en la có rnea. La linterna debe sostenerse directamente frente
al paciente. Si el paciente mira de frente a la distancia, el reflejo de la luz debe estar en el
centro de cada có rnea. Si la luz cae en el centro de la có rnea de un ojo pero se desplaza lejos
del centro de la có rnea en el otro ojo, existe desviació n del ojo. La condició n de un ojo
desviado o cruzado es el estrabismo o tropía. El estrabismo es la no alineació n de los ojos
de tal forma que el objeto que se observa no se proyecta simultá neamente sobre la fó vea de
cada ojo. La esotropía es la desviació n de un ojo nasalmente; la exotropía es la desviació n
de un ojo temporalmente; La hipertropía es la desviació n hacia arriba. Una tropía
alternante es el término que se usa para describir la condició n en la que cualquiera de los
ojos se desvía. La figura 9-12 muestra un paciente con exotropía izquierda.
Realice la prueba de cobertura

La prueba de cobertura es ú til para determinar si los ojos son rectos o si hay un ojo
desviado. Se instruye al paciente para que mire a un objetivo distante. Un ojo está cubierto
con una tarjeta de 3 x 5 pulgadas. El examinador debe observar el ojo descubierto. Si el ojo
descubierto se mueve para tomar la fijació n del punto distante, ese ojo no estaba derecho
antes de que el otro ojo fuera cubierto. Si el ojo no se movía, estaba recto. Luego se repite la
prueba con el otro ojo.
Evalú e las seis posiciones diagnó sticas de la mirada Una causa importante de un ojo
desviado son los mú sculos extraoculares paréticos (débiles) o paralizados. La pará lisis de
estos mú sculos se detecta mediante el examen de las seis posiciones diagnó sticas de la
mirada. Debido a que las acciones de rotació n de los mú sculos oblicuos y rectos verticales
no se pueden evaluar fá cilmente, el ojo debe moverse en seis posiciones de diagnó stico de
la mirada que mejor se adapten a sus necesidades.
FIGURA 9-12. Exotropía izquierda.
FIGURA 9-13. A y B, Técnica para probar la motilidad ocular.
aislar las acciones verticales de estos mú sculos para probar sus inervaciones. Los mú sculos
oblicuos se prueban en aducció n para maximizar su acció n vertical. Por el contrario, los
mú sculos rectos verticales se prueban en abducció n; en estas posiciones, el recto superior
actú a ahora como puro elevador y el recto inferior como puro depresor. Sostenga la
barbilla del paciente con la mano izquierda y pídale que siga la mano derecha trazando una
gran "H" en el aire. Sostenga el dedo índice derecho a unas 15 a 18 pulgadas de la nariz del
paciente. Desde la línea media, mueva el dedo alrededor de un pie a la izquierda del
paciente y haga una pausa; luego suba unas 8 pulgadas y haga una pausa, como se muestra
en la Figura 9-13; baje unas 16 pulgadas y haga una pausa; hacia arriba unas 8 pulgadas, y
luego lentamente de regreso a la línea media. Invierta sus manos, ahora sosteniendo la
barbilla con su mano derecha. Cruza la línea media y repite el movimiento de los dedos del
otro lado. Estas son las seis posiciones diagnó sticas de la mirada. Observe el movimiento de
ambos ojos, que debe seguir el dedo suavemente. Busque los movimientos paralelos de los
ojos en todas las direcciones. Ocasionalmente, cuando se mira hacia el lado extremo, los
ojos desarrollan un movimiento rítmico llamado nistagmo de punto final. Hay un
movimiento rá pido en la direcció n de la mirada. que es seguido por un retorno lento. Esta
prueba diferencia el nistagmo de punto final del nistagmo patoló gico, en el cual el
movimiento rá pido es siempre en la misma direcció n, independientemente de la mirada. Si
el ojo y el pá rpado no se mueven juntos, hay retraso del pá rpado. Las seis posiciones
diagnó sticas de la mirada se muestran en la figura 9-14 y el cuadro 9-6 resume la motilidad
ocular anormal causada por los mú sculos paréticos. Las imá genes proyectadas en la retina
pueden ser interpretadas por el cerebro de tres maneras: fusió n, diplopía o supresió n. Ya
se han comentado la fusió n y la diplopía. En los niñ os, el estrabismo conduce a la diplopía,
que conduce a la confusió n, luego a la supresió n de la imagen y finalmente a la ambliopía.
La ambliopía es la pérdida de la agudeza visual
recto superior rectos inferiores - *
Recto medial Recto lateral
Oblicuos inferiores Recto superior Oblicuos superiores Recto inferior
FIGURA 9-14. Posiciones diagnó sticas de la mirada.
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
TABLA 9--6.
Mú sculos paréticos que causan motilidad ocular anormal Posició n a la que
El ojo del mú sculo parético no gira Recto medial Nasal Oblicuo inferior Arriba y nasal
Oblicuo superior Abajo y nasal Recto lateral Temporal Recto superior Arriba y temporal
recto inferior
Abajo y temporal
secundario a la represió n. La ambliopía es reversible hasta que las retinas está n

completamente desarrolladas alrededor de los 7 añ os. La ambliopía es un fenó meno que
ocurre solo en niñ os. Un adulto que adquiere un estrabismo secundario a un ictus, por
ejemplo, no puede suprimir la imagen del ojo desviado y tendrá diplopía.
Evalú e el reflejo de luz pupilar El examinador debe pedirle al paciente que mire a lo lejos
mientras él o ella dirige una luz brillante en el ojo del paciente. La fuente de luz debe
provenir del costado, la nariz se usa como una barrera para la luz hacia el otro ojo. El
examinador debe observar las respuestas pupilares directas y consensuales. Luego, el
examinador repite la prueba en el otro ojo. La prueba de luz oscilante es una modificació n
para probar el reflejo de luz pupilar. Esta prueba revela diferencias en la respuesta a
estímulos aferentes de los dos ojos. El paciente se fija en un objetivo distante mientras el
examinador mueve rá pidamente una luz de un ojo al otro, observando la constricció n de las
pupilas. En algunas condiciones, hay una dilatació n paradó jica de la pupila sobre la que se
ilumina la luz. Esta condició n, llamada pupila de Marcus Gunn, está asociada con un defecto
de la extremidad aferente en el ojo que se está iluminando. El ejemplo má s extremo de un
ojo que muestra el fenó meno de Marcus Gunn es un ojo ciego. Cuando la luz brilla en el ojo
ciego, no hay una respuesta directa ni consensuada. Cuando la luz se mueve hacia el otro
ojo, hay una respuesta tanto directa como consensuada porque tanto las vías aferentes
como las eferentes son normales. Cuando la luz vuelve al ojo ciego, la retina (aferente) no
recibe ningú n impulso. y la pupila del ojo ciego ya no permanece contraída: se dilata.
Existen diferentes grados de severidad de las pupilas de Marcus Gunn, dependiendo de la
afectació n del nervio ó ptico.
Evaluar el reflejo cercano
El reflejo cercano se prueba haciendo que el paciente mire primero a un objetivo distante y
luego a un objetivo colocado a unas 5 pulgadas de su nariz. Cuando el paciente enfoca el
objetivo cercano, los ojos deben converger y las pupilas deben contraerse.
Estructuras externas e internas del ojo El examen de las estructuras externas del ojo
incluye lo siguiente: • Pá rpados y ó rbitas • Conjuntiva • Escleró tica • Có rnea • Pupilas • Iris
• Cá mara anterior • Cristalino • Aparato lagrimal
FIGURA 9-15. Enucleació n del ojo izquierdo.
FIGURA 9-16. Ptosis bilateral.
Inspeccione las ó rbitas y los pá rpados ¿Está n presentes los globos en las ó rbitas? La figura
9-15 muestra un paciente con enucleació n del ojo izquierdo. La extirpació n de todo el globo
ocular de la ó rbita puede deberse a un traumatismo, una cirugía, como en el caso de una
rotura del globo ocular, o una lesió n autoinducida por una persona psicó tica. Examine los
pá rpados en busca de signos de caída, infecció n, eritema, hinchazó n, formació n de costras,
masas u otras anomalías. Tenga en cuenta la posició n de los pá rpados. Cuando el ojo está
abierto, el pá rpado superior normalmente cubre solo el margen superior del iris. Cuando el
ojo está cerrado, los pá rpados deben aproximarse completamente. La distancia entre los
pá rpados superior e inferior es la fisura palpebral. La caída del pá rpado se conoce como
blefaroptosis o ptosis. La figura 9-16 muestra a un paciente con una marcada ptosis
bilateral y una fisura palpebral estrechada debido a un trastorno que debilita los mú sculos,
la rniastenia gravis. Un entropió n es un giro hacia adentro del margen del pá rpado de tal
manera que las pestañ as desgastan la có rnea y el globo ocular. La figura 9-17 muestra un
paciente con entropió n. Un ectropió n es una desviació n del margen del pá rpado hacia
afuera. En la figura 9-18 se muestra un paciente con ectropió n. Tanto los entropiones como
los ectropiones pueden verse como cambios involutivos asociados con el envejecimiento.
Un chalazió n es una reacció n granulomatosa a las secreciones espesas de las glá ndulas de
Meibomio en el pá rpado. Se presenta como una masa localizada en el pá rpado alrededor
del orificio de la glá ndula, generalmente indolora cuando es cró nica. La figura 9-19 muestra
un paciente con un chalazió n. La figura 9-20 muestra un paciente con chalaziones
bilaterales.
FIGURA 9-17. Entropió n.
FIGURA 9-18. ectropió n.
FIGURA 9-19. Chalació n.
FIGURA 9-20. Chalaziones bilaterales.
FIGURA 9-21.
Herpes zó ster oftá lmico
FIGURA 9-22. Ojos de mapache secundarios a una fractura del piso orbitario.
FIGURA 9-23. Xantelasma.
En el herpes zoster oftá lmico, hay filas de vesículas, ú lceras y costras con costras que se
encuentran dispersas a lo largo de una o má s de las ramas de la divisió n oftá lmica del
nervio facial trigémino. El dolor puede ser insoportable. Consulte la Figura 9-21, que
muestra un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y herpes zoster
oftá lmico. ¿Hay pigmentació n orbitaria? La pigmentació n orbital, también conocida como
ojos de mapache, es un signo importante de una fractura orbital. Esta decoloració n es
causada por sangre extravasada de la fractura de la base del cerebro. Este es un signo
importante para reconocer, especialmente en un paciente inconsciente, cuando no se puede
obtener un historial. La figura 9-22 muestra un paciente con una fractura del suelo de la
ó rbita. Obsérvense también las hemorragias subconjuntivales en las caras laterales. Haga
que el paciente abra y cierre los pá rpados. El movimiento debe ser suave y simétrico.
Inspeccione los pá rpados en busca de xantelasrna. Aunque no son específicas de la
hipercolesterolemia, estas placas amarillentas se asocian comú nmente con anomalías de
los lípidos y son causadas por el depó sito de lípidos en la piel periorbitaria. En la figura 9-
23 se muestra un paciente con xantelasma.
Un orzuelo, u orzuelo agudo, es un absceso localizado en el folículo de una pestañ a y es

causado por una infecció n estafilocó cica. Es una infecció n roja y dolorosa que parece un
grano que apunta al borde del pá rpado. La figura 9-24 muestra un paciente con un orzuelo.
La blefaritis es una inflamació n cró nica de los má rgenes de los pá rpados. La forma má s
comú n se asocia con pequeñ as escamas blancas alrededor del borde del pá rpado y las
pestañ as, que se pegan y se caen. Hay varios síntomas molestos: irritació n, lagrimeo y
enrojecimiento. Se asocia frecuentemente con dermatitis seborreica. La figura 9-25
muestra un paciente con blefaritis. La manifestació n ocular má s comú n del SIDA que afecta
a los pá rpados son las lesiones del sarcoma de KaposFs. La presentació n inicial puede ser
sutil y confundirse con una blefaritis o un chalazió n. Mire la figura 7-93C, que muestra a un
paciente con SIDA y sarcoma de Kaposi del pá rpado.
Inspeccione la conjuntiva Ambas conjuntivas deben examinarse en busca de signos de

inflamació n (es decir, inyecció n o dilatació n de sus vasos sanguíneos), palidez,
pigmentació n inusual, nó dulos, hinchazó n y hemorragia. La conjuntiva tarsal puede verse
evirtiendo el pá rpado. Pida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire hacia abajo.
Sujete algunas de las pestañ as del pá rpado superior. Luego se separa el pá rpado del globo y
se presiona la punta de un aplicador contra el borde superior de la placa tarsal. A
continuació n, la placa tarsal se gira rá pidamente sobre el bastoncillo aplicador, utilizá ndolo
como punto de apoyo. Ahora se puede usar el pulgar para sujetar el pá rpado invertido y se
puede quitar el aplicador. Después de inspeccionar la conjuntiva tarsal, haga que el
paciente mire hacia arriba para devolver el pá rpado a su posició n normal. La conjuntiva
normal debe ser de color rosa. Tenga en cuenta el nú mero de vasos sanguíneos.
Normalmente,
FIGURA 9-24. Orzuelo.
FIGURA 9-25. Blefaritis.
FIGURA 9-26. Hemorragia conjuntival
solo se ve un pequeñ o nú mero de vasos. Pida al paciente que mire hacia arriba y tire hacia
abajo de los pá rpados inferiores. Compare la vascularidad en los dos ojos. La figura 9-26
muestra un paciente con una gran hemorragia subconjuntival. La conjuntiva está unida a la
episclera por conexiones sueltas. Este espacio potencial puede llenarse fá cilmente con
fluidos como sangre o suero. La quernosis es la presencia de líquido en este espacio. Los
traumatismos, las alergias y la exposició n cró nica, como se observa en el hipertiroidismo y
los déficits neuroló gicos, son causas importantes de quemosis. La figura 9-27 muestra un
paciente con quemosis secundaria a fiebre del heno. Otro paciente que se muestra en la
figura 9-28 tiene quemosis hemorrá gica. Este hombre de 42 añ os tenía una historia de 10
añ os de proptosis progresiva secundaria a un melanoma. Dos crecimientos benignos
comunes en la conjuntiva son la pinguécula y el pterigió n. Una pinguécula es un
crecimiento nodular triangular de color amarillo blanquecino en la conjuntiva bulbar
adyacente a la unió n có rneo-escleral (limbo); no cruza a la có rnea como se ve en la figura 9-
29. Un pterigió n es un crecimiento má s vascular en la conjuntiva bulbar que comienza en el
canto medial y se extiende má s allá de la unió n có rnea-escleró tica hasta la có rnea. Este
tejido conjuntivo fibrovascular típicamente en forma de triá ngulo puede causar
astigmatismo o incluso disminució n de la visió n si se extiende a través del margen pupilar.
Se desconoce la causa del pterigió n, pero su frecuencia es mayor entre las personas que
viven cerca del ecuador. La figura 9-30A muestra un paciente con pterigió n. La figura 9-30B
muestra un primer plano de otro paciente con pterigió n. Observe la vascularizació n y sus
posiciones a través del limbo. La melanomasis primaria adquirida es una afecció n
unilateral en la que se desarrolla una pigmentació n melanó tica en el epitelio conjuntival.
Comienza insidiosamente durante la mediana edad. A menudo se necesita una biopsia para
descartar un melanoma maligno. La figura 9-31 muestra un paciente con melanosis ocular.
FIGURA 9-27. Chemosis. Note la presencia de líquido en el espacio subconjuntival.
FIGURA 9-28.
Quemosis hemorrá gica.
FIGURA 9-29.
Pingü écula.
UNA FIGURA 9-30.
A y B, Pterigió n. Un primer plano se ve en B
FIGURA 9-31. Melanosis adquirida primaria
FIGURA 9-32. Escleró ticas azules secundarias a osteogénesis imperfecta.
FIGURA 9-33. epiescleritis.

FIGURA 9-34. escleritis nodular
Inspecció n de la escleró tica Se examina la escleró tica en busca de nó dulos, hiperemia y

decoloració n. La escleró tica normal es blanca. En personas de piel oscura, la escleró tica
puede tener un color ligeramente fangoso. La ictericia, o ictericia, es una decoloració n
amarillenta de la escleró tica, la piel y las membranas mucosas y es causada por la retenció n
de bilirrubina o sus productos del metabolismo. La ictericia se ve má s fá cilmente en la
escleró tica de las personas blancas y puede pasar desapercibida en las personas de color o
en condiciones de poca luz. El caroteno también puede causar coloració n amarillenta de la
piel, pero no de la escleró tica. Consulte la Figura 16-5. La escleró tica puede aparecer
azulada, normalmente en lactantes o patoló gicamente en osteogénesis imperfecta. La
osteogénesis imperfecta es un grupo de trastornos hereditarios con fragilidad ó sea. La
forma autosó mica dominante es la forma má s reconocida. De esta forma, las escleró ticas
son muy delgadas y adquieren un tono azul causado por el pigmento uveal que brilla a
través de la escleró tica. Las personas con estos trastornos tienen fracturas ó seas con poco
traumatismo. La sordera también se observa en esta forma del trastorno. La figura 9-32
muestra un paciente con osteogénesis imperfecta y escleró tica azul. La epiescleritis es un
trastorno benigno, generalmente indoloro, comú nmente recurrente que afecta con
frecuencia a ambos ojos de adultos jó venes. Es una inflamació n no infecciosa que es
subconjuntival pero superficial a la escleró tica subyacente. El á rea afectada puede ser plana
y difusa o localizada y nodular (1-4 mm de diá metro). Aunque la causa en la mayoría de los
casos no está clara, la epiescleritis también ocurre en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, herpes zoster (7%), enfermedad vascular del colá geno (5%), gota
(3%), sífilis (3%). y artritis reumatoide. La figura 9-33 muestra un paciente con las
características clá sicas de la epiescleritis. La escleritis es un trastorno doloroso, a menudo
bilateral, recurrente y menos comú n que la epiescleritis que afecta a los grupos de mayor
edad y se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Hay inflamació n de la
escleró tica con posible afectació n de la có rnea, tracto uveal (iris, coroides y tracto ciliar) o
retina. La fotofobia es comú n. La escleritis suele estar relacionada con un trastorno
sistémico. Ocurre mucho má s comú nmente en pacientes con conectivo
FIGURA 9-35. Arcus senilis.
FIGURA 9-36. Arcus senilis.
trastornos de los tejidos. Puede ser difuso o localizado y nodular. La escleritis nodular se
caracteriza por manchas azules oscuras localizadas en la porció n anterior de la escleró tica,
como resultado de la visibilidad de la coroides a través de la escleró tica translú cida. La
condició n puede resolverse espontá neamente. La figura 9-34 muestra un paciente con
escleritis nodular.
Inspeccione la có rnea La có rnea debe estar clara y sin turbidez, ulceració n u opacidad. Un
anillo blanquecino en el perímetro de la có rnea es probablemente un arcus senilis. En
pacientes mayores de 40 añ os, este hallazgo suele ser un fenó meno de envejecimiento
normal. Aunque hay muchos hallazgos falsos positivos, los pacientes menores de 40 añ os
pueden tener hipercolesterolemia. En el paciente de la figura 9-35 se ve un arcus senilis.
Otro ejemplo de un paciente con arcus senilis se ve en la figura 9-36. Un anillo amarillo
verdoso anormal cerca del limbo, má s evidente en la parte superior e inferior, es un anillo
de Kayser-Fleischer. Este anillo es un signo específico y sensible de la enfermedad de
Wilson, que es una degeneració n hepatolenticular como resultado de un trastorno
hereditario del metabolismo del cobre. El anillo de Kayser-Fleischer se debe al depó sito de
cobre en la có rnea. Las ú lceras corneales son lesiones extremadamente dolorosas debido a
la pérdida de sustancia de la có rnea por erosió n progresiva y necrosis del tejido. Estas
ú lceras pueden ser causadas por una variedad de agentes, que incluyen bacterias, virus,
hongos y reacciones de hipersensibilidad. El neumococo es una bacteria comú n asociada
con la ulceració n corneal. La infecció n por Pseudomonas es menos comú n pero se asocia
con una rá pida diseminació n y perforació n de la có rnea. El virus del herpes simple (HSV) es
otra causa comú n de ulceració n corneal y es la causa má s comú n de ceguera relacionada
con la có rnea. Casi siempre es unilateral y puede afectar a cualquier grupo de edad. La
queratitis se asocia comú nmente con dolor, lagrimeo y fotofobia. Los ataques recurrentes
pueden ser menos dolorosos o indoloros a medida que se desarrolla la anestesia corneal
generalizada. Los pacientes con SIDA u otra inmunosupresió n son muy susceptibles a esta
infecció n recurrente. La figura 9-37 muestra un paciente con una ulceració n corneal.
FIGURA 9-37. Ulceració n corneal. Observe el pus en la cá mara anterior.
FIGURA 9-38. Queratitis por virus del herpes simple. El ojo ha sido teñ ido con rosa de
bengala.
secundario a VHS. El blefaroespasmo marcado es comú n con la ulceració n corneal. El

hallazgo característico má s comú n de la queratitis por HSV es la ú lcera dendrítica en la
có rnea. Esta ú lcera es el resultado de la replicació n viral activa en las células epiteliales de
la có rnea. La figura 9-38 muestra un paciente con queratitis por herpes simple. El ojo se ha
teñ ido con rosa de bengala. Las células desvitalizadas e hinchadas cargadas con el virus que
se replica se tiñ en brillantemente con esta tinció n. El queratocono es una anomalía
adquirida de la forma de la có rnea. Es de inicio gradual. Suele ser bilateral pero es
asimétrica. Se estima que ocurre en 1 de cada 20.000 personas. La có rnea sobresale como
un cono y el vértice se vuelve delgado y cicatrizado. Los pacientes experimentan un
deterioro visual lento. Cuando se le pide al paciente que mire hacia abajo, el cono puede
volverse bastante obvio, como se ve en la figura 9-39. Esto se conoce como el signo de
Munson. Los pacientes con queratocono o cicatrices en la có rnea por otras causas pueden
requerir un trasplante de có rnea. En la figura 9-40 se muestra un paciente con un
trasplante de có rnea reciente. Obsérvense las suturas y el leve edema.
Inspeccione las pupilas Las pupilas deben ser del mismo tamañ o, redondas y reactivas a la
luz y la acomodació n. En alrededor del 5% de los individuos normales, el tamañ o pupilar
no es igual; esto se llama anisocoria. La anisocoria puede ser una indicació n de enfermedad
neuroló gica. El agrandamiento pupilar, o midriasis, se asocia con la ingestió n de agentes
simpaticomiméticos o con la administració n de gotas dilatadoras. En el glaucoma de cierre
de á ngulo agudo se puede observar una pupila medio dilatada y perezosa. La constricció n
pupilar, o rniosis, ocurre con la ingestió n de fá rmacos parasimpaticomiméticos, con la
inflamació n del iris y con el tratamiento farmacoló gico del glaucoma. Muchos
FIGURA 9-39. Signo de queratocono de Munson. FIGURA 9-40. Trasplante de có rnea
TABLA 9--7. Anomalías pupilares | Síndrome de Argyll Robertson Horner I ____ Síndrome de
la pupila tó nica de Adie I Lateralidad A menudo unilateral Bilateral Unilateral I No reactivo
Reactivo _Acomodació n Lentamente reactivo Reactivo Reactivo I Mió tico Mió tico I Otros
signos Tendó n ausente o disminuido Ausencia de articulació n de la rodilla Ptosis leve tt
reflejos reflejos Anhidrosis I 1 La ptosis es leve, debido a la interrupció n de la cadena
simpá tica que inerva solo la porció n del mú sculo I de m011er del elevador del pá rpado. El
resto del elevador del pá rpado funciona normalmente; por lo tanto, la ptosis no es grave.
los medicamentos pueden causar anisocoria. Por lo tanto, es importante determinar si el

paciente ha usado gotas para los ojos o si ha tomado algú n medicamento. Las anomalías
pupilares suelen ser marcadores de enfermedad neuroló gica. Una condició n conocida como
pupila tó nica de Adie es una pupila dilatada de 3 a 6 mm que se contrae poco en respuesta
a la luz y la acomodació n. Esta pupila a menudo se asocia con reflejos tendinosos profundos
disminuidos o ausentes en las extremidades. Ocurre má s comú nmente en mujeres de 25 a
45 añ os de edad y se desconoce la causa. No hay implicaciones clínicas graves. La pupila de
Argyll Robertson es una pupila constreñ ida de 1 a 2 mm que reacciona a la acomodació n
pero no reacciona a la luz. Ocurre en asociació n con neurosífilis. El síndrome de Homer es
una pará lisis simpá tica del ojo debida a la interrupció n de la cadena simpá tica cervical.
Ademá s de la miosis y la ptosis, también se presenta anhidrosis*. La tabla 9-7 indica
algunas de las anomalías pupilares má s significativas.
Inspeccione el iris El iris se evalú a por su forma, color, nó dulos y vascularidad.

Normalmente, los vasos sanguíneos del iris no se pueden ver a simple vista. Un coloboma
del iris es una muesca o espacio en el iris. Resulta del fracaso de la fusió n del tejido
embrionario. El coloboma típico del iris suele ser parte de un coloboma coroideo, que es un
rasgo autosó mico dominante. A menudo es bilateral, suele localizarse en la parte inferior y
afecta al iris, la coroides o la retina suprayacente (v. fig. 9-111). La agudeza visual puede ser
normal si se respetan la má cula y la cabeza del nervio ó ptico. La figura 9-41 muestra un
paciente con un coloboma del iris que afectó el cuerpo ciliar y la coroides.
FIGURA 9-41. oboma.
Iris col-
* La ausencia de sudoració n en este síndrome está relacionada con la interrupció n de la

cadena simpá tica. La cantidad de sudoració n se evalú a examinando la frente o la axila del
lado afectado.
FIGURA 9-42. Iritis aguda.
La inflamació n del iris, iritis o iridociclitis, se asocia con dolor intenso, fotofobia, lagrimeo,
disminució n de la visió n y congestió n circuncorneal. Esta congestió n se debe a la inyecció n
de los vasos epiesclerales profundos (rubor ciliar). La dilatació n de los vasos del iris
conduce a la trasudació n de proteínas al humor acuoso y al depó sito de células
inflamatorias en el endotelio corneal conocidas como precipitados querá ticos. Como
resultado de esta deposició n, el iris se vuelve borroso y pierde su apariencia radial
distintiva y se denomina "iris fangoso". Hay muchas causas de iritis, incluida la infecció n
exó gena por lesiones perforantes; infecció n secundaria de la có rnea, la escleró tica o la
retina; infecciones endó genas tales como tuberculosis, gonorrea, sífilis e infecciones virales
y micó ticas; y enfermedades sistémicas tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad de Reiter, síndrome de Behget y policondritis recidivante. La figura
9-42 muestra un paciente con las características clá sicas de la iritis aguda. Como resultado
de la reacció n inflamatoria del iris, el iris puede adherirse a la có rnea, formando sinequias
anteriores; Las sinequias posteriores son adherencias entre el iris y el cristalino. El
glaucoma es una conocida secuela de la iritis y la formació n de sinequias.
Inspeccione la cá mara anterior ¿Está despejada la cá mara anterior? Si no, ¿está lleno de pus
o sangre? La figura 9-37 muestra un paciente con queratitis por HSV y pus en la cá mara
anterior, lo que se conoce como hipopió n. En la figura 9-43 se muestran otros ejemplos de
hipopió n. La figura 9-43B muestra un gran hipopió n junto con una intensa inyecció n
conjuntival. ¿Hay sangre en la cá mara anterior? Esta condició n, conocida como hypherna,
se ilustra en las figuras 9-44A y B. Obsérvese la hemorragia subconjuntival también en la
UNA FIGURA 9-43.
A y B, dos ejemplos de hipopió n El panel B muestra un hipopió n con inyecció n corjuntival

UNA FIGURA 9-44. A y B, dos ejemplos de hifema.
paciente de la figura 9-44A. Un hifema siempre indica que el ojo ha sufrido un traumatismo
significativo que ha provocado sangrado. El sangrado proviene del á ngulo de la cá mara
anterior o del iris y, como tal, las anomalías pupilares son comunes. La figura 9-45 muestra
un ejemplo de un hipema en "bastó n de caramelo" resultante de la neovascularizació n del
iris como consecuencia de una oclusió n de la vena central de la retina. La fotografía
muestra productos de descomposició n de la sangre entremezclados con sangre fresca.
Evaluar la profundidad de la cá mara anterior. Haciendo brillar una luz oblicuamente sobre
el ojo, se puede hacer una estimació n aproximada de la profundidad de la cá mara. Si se ve
una sombra en forma de media luna en la parte má s alejada del iris, la cá mara anterior
puede ser poco profunda. El sombreado de la cá mara anterior se refiere a la disminució n
del espacio entre el iris y la có rnea. La técnica para estimar la profundidad de la cá mara
anterior se ilustra en la figura 9-46. La presencia de una cá mara anterior poco profunda
predispone a un individuo a una condició n llamada glaucoma de á ngulo estrecho. El
término glaucoma se refiere a un complejo de síntomas que ocurre en una variedad de
estados de enfermedad. El hallazgo característico en todos los tipos de glaucoma es un
aumento de la presió n intraocular. Esto se puede medir con el tonó metro de Schiotz, que es
un instrumento pequeñ o y portá til que se utiliza para la evaluació n cuantitativa de la
presió n intraocular. La palpació n del globo para determinar la presió n intraocular es una
técnica de baja sensibilidad. La palpació n, si se realiza incorrectamente, puede ser
perjudicial, especialmente en un ojo que ha sido sometido a una cirugía reciente, porque
puede resultar en un desprendimiento de retina. Por lo tanto, no se debe realizar la
palpació n del ojo.
FIGURA 9-45.
Hipema del "bastó n de caramelo".
Có rnea./.Anterior r. cá mara
Á NGULO NORMAL
FIGURA 9-46. Valoració n de la profundidad de la cá mara anterior.

Á NGULO ESTRECHO
Inspeccione la lente Con iluminació n oblicua, inspeccione la lente. ¿La lente es

transparente? Tenga en cuenta cualquier opacidad que pueda ser visible a través de la
pupila. La anormalidad má s comú nmente observada del cristalino es la opacificació n; la
causa má s comú n de opacificació n es el envejecimiento. La pérdida de visió n lenta y
gradual es el síntoma. Otras causas incluyen enfermedades hereditarias, como el
mongolismo y el cretinismo; enfermedades oculares, como miopía alta, iritis y distrofia
retiniana; enfermedad sistémica, como diabetes e hipoparatiroidismo; medicamentos; y
trauma, como una herida ocular penetrante.
FIGURA 9-47. Catarata del ojo izquierdo. FIGURA 9-48. catarata nuclear densa
Una catarata es cualquier opacificació n del cristalino, una opacidad que provoca una
disminució n de la agudeza visual o una opacidad que interfiere en la vida cotidiana del
paciente. La figura 9-47 muestra a un paciente con una catarata densa en el ojo izquierdo.
Obsérvese la leucocoria relacionada con la catarata. La figura 9-48 muestra otro paciente
con una catarata central o nuclear densa del ojo izquierdo. El reflejo rojo, descrito en la
siguiente secció n sobre oftalmoscopia, está ausente en estos pacientes. ¿Está la lente en la
posició n normal o está dislocada? El cristalino puede dislocarse anteriormente,
presionando el iris contra la có rnea posterior y bloqueando la salida del humor acuoso, o
puede dislocarse posteriormente. Puede resultar en glaucoma secundario. El síndrome de
Marfan es una condició n autosó mica dominante, a menudo con expresió n incompleta, en la
que hay aumento de la longitud de los huesos largos. Las complicaciones oculares incluyen
la luxació n o subluxació n del cristalino, generalmente en la parte superior y nasal. La figura
9-49 muestra un paciente con una subluxació n del cristalino secundaria al síndrome de
Marfan. Esta es la pupila del ojo izquierdo del paciente. Tenga en cuenta el borde inferior
de la lente y las zó nulas adheridas que son evidentes entre las 3 y las 7 en punto (líneas
blancas). El rojo detrá s de estas líneas es el reflejo rojo de la retina en el fondo. Muchos
pacientes ahora tienen implantes de lentes intraoculares después de la extracció n de una
lente con cataratas. La figura 9-50 muestra un implante de lente intraocular dislocado.
Tenga en cuenta el accesorio de cable dislocado.
OJO IZQUIERDO
Lado lateral temporal nasal
Lente
- Alumno
zó nulas
FIGURA 9-49. Cristalino subluxado en el síndrome de Marfan.
FIGURA 9-50. Lente intraocular dislocada.
-"- f
FIGURA 9-51. Agrandamiento bilateral de glá ndulas lagrimales. Observe la clá sica forma
sigmoidea de los pá rpados.
FIGURA 9-52. Hipertiroidismo. Proptosis y agrandamiento de las glá ndulas lagrimales.
Inspeccione el aparato lagrimal En general, se ve poco del aparato lagrimal, con la

excepció n del punto lagrimal. Si hay desgarro, también conocido como epífora, puede haber
alguna obstrucció n para fluir a través de la punció n. Si hay humedad excesiva, verifique si
hay un bloqueo del conducto nasolagrimal presionando suavemente el saco lagrimal contra
el borde orbital interno. Si hay un bloqueo, el material puede expresarse a través del
punctum. La figura 9-51 muestra a un paciente con agrandamiento masivo de la glá ndula
lagrimal como resultado de sarcoidosis. La figura 9-52 muestra una marcada proptosis
bilateral del globo ocular en un paciente con hipertiroidismo. Obsérvese el agrandamiento
masivo de la glá ndula lagrimal. La dacriocistitis es un término que describe la inflamació n
de las vías lagrimales inferiores que generalmente se observa en bebés o personas
mayores. Las causas incluyen anomalías congénitas, infecció n y estenosis del conducto
lagrimal. La dacriocistitis cró nica, como se ve en la figura 9-53, es un trastorno comú n y
casi siempre surge como consecuencia de una obstrucció n ductal.
Examen oftalmoscó pico El oftalmoscopio Antes de discutir el examen del fondo de ojo, se
imponen algunas palabras sobre el oftalmoscopio. El oftalmoscopio es un instrumento con
un sistema ó ptico de espejo para la visualizació n de la anatomía interior del ojo. Hay dos
diales en el oftalmoscopio: uno ajusta las aberturas de luz y los filtros, y el otro cambia las
lentes para corregir los errores de refracció n tanto del examinador como del paciente.
FIGURA 9-53. Dacriocistitis cró nica.
Capítulo 9 El Ojo 227'
FIGURA 9-54. A y B, Posició n correcta para sujetar el oftalmoscopio y el ojo del paciente. El
panel B muestra el oftalmoscopio Pan©ptic.
Las aperturas y filtros má s importantes son la apertura pequeñ a, la apertura grande y el
filtro libre de rojo (verde). La abertura pequeñ a es para una pupila no dilatada; la abertura
grande es para una pupila dilatada; y el filtro libre de rojo excluye los rayos de luz roja y
está diseñ ado para la visualizació n de vasos sanguíneos y hemorragias. Con este filtro, la
retina aparece gris, el disco aparece blanco, la má cula aparece amarilla y la sangre aparece
negra.
Uso del oftalmoscopio El oftalmoscopio se sostiene en la mano derecha frente al ojo

derecho del examinador para examinar el ojo derecho del paciente. Se le pide al paciente
que mire al frente y se fije en un objetivo distante. Si el examinador usa anteojos, se los
debe quitar para una mejor visualizació n de la retina. La luz del oftalmoscopio se enciende
y la apertura se cambia a la apertura pequeñ a. El examinador debe comenzar con el dial de
dioptrías* del lente en 0 si no usa anteojos. El examinador miope debe comenzar con lentes
"menos", que se indican con nú meros rojos; el examinador hipermétrope necesita lentes
"má s", que se indican con nú meros negros. El dedo índice permanece en el dial para
permitir un fá cil enfoque. El oftalmoscopio se coloca contra la frente del examinador
mientras el pulgar izquierdo del examinador eleva suavemente el pá rpado superior
derecho del paciente. El oftalmoscopio y la cabeza del examinador deben funcionar como
una sola unidad. El examinador que mira a través del oftalmoscopio debe acercarse al
paciente a la altura de los ojos desde unas 15 pulgadas de distancia en un á ngulo de unos
20° lateral desde el centro, como se muestra en la figura 9-54. La luz debe brillar sobre la
pupila. Un resplandor rojo, el reflejo rojo, se puede ver en el
*Unidad de potencia ó ptica de una lente para hacer divergir o converger los rayos de luz.
FIGURA 9-55. Posició n correcta para examinar la retina.
pupila si el camino de la luz no está obstruido por una lente opaca. El examinador debe
notar cualquier opacidad en la có rnea o el cristalino. Al acercarse al paciente a lo largo de la
misma línea de 20°, el examinador comenzará a ver los vasos sanguíneos de la retina. El
examinador debe acercarse al paciente, acercando la mano que sostiene el oftalmoscopio a
la mejilla del paciente. A medida que se establece contacto con el paciente, se verá n el disco
ó ptico o los vasos. Al girar la rueda de dioptrías con el dedo índice, el examinador enfocará
estas estructuras con nitidez. La Figura 9-55 muestra la posició n correcta del examinador y
el paciente; La figura 9-56 muestra un fondo de ojo normal; La Figura 9-56A muestra el ojo
derecho y la Figura 9-56B muestra el ojo izquierdo. Observe que la má cula es temporal al
disco ó ptico. Después de examinar el ojo derecho, el oftalmoscopio se sostiene en la mano
izquierda del examinador y el examinador usa su ojo izquierdo para examinar el ojo
izquierdo del paciente. La evaluació n cuidadosa del fondo ó ptico es importante por varias
razones. El fondo ó ptico es la ú nica zona donde se pueden ver los vasos sanguíneos in vivo;
puede dar una excelente idea del estado de la vasculatura de otros ó rganos. Ademá s, el
fondo ó ptico a menudo se ve afectado por manifestaciones de enfermedades sistémicas
como SIDA, endocarditis infecciosa, hipertensió n y diabetes; una evaluació n minuciosa del
fondo de ojo puede proporcionar pistas valiosas para su diagnó stico. Finalmente, debido a
que el ojo es una extensió n del sistema nervioso central, la evaluació n del fondo ó ptico
puede proporcionar informació n sobre muchos trastornos neuroló gicos. El fondo ó ptico
debe evaluarse metó dicamente, comenzando por el disco ó ptico, siguiendo los vasos
retinianos que emergen de él. inspeccionar la má cula y evaluar el resto de la retina.
Una má cula FIGURA 9-56
B Arteria Vena Disco ó ptico Fotografía de las retinas de los ojos derecho (A) e izquierdo (B)
..... Arteria - Vena
- Copa ó ptica - Disco ó ptico - Vena - Arteria
FIGURA 9-57. Disco ó ptico normal, ojo izquierdo.
Inspecció n del disco ó ptico La marca má s llamativa de la retina es el disco ó ptico (fig. 9-57).
El disco ó ptico es la porció n intraocular del nervio ó ptico y se ve con el oftalmoscopio.
Deben determinarse sus má rgenes, color y relació n copa-disco. El disco debe ser redondo o
ligeramente ovalado con el eje largo generalmente vertical y con bordes bien definidos. El
borde nasal normalmente está ligeramente borroso. El disco es de color rosado en las
personas de piel clara y de color naranja amarillento en las personas de piel má s oscura. La
palidez relativa del disco ó ptico es causada por el reflejo de la luz de las vainas de mielina
del nervio ó ptico. En el centro del disco ó ptico normal, hay una depresió n en forma de
embudo conocida como copa fisioló gica. La copa es la porció n del disco que es central, de
color má s claro y penetrada por los vasos retinianos. La relació n normal entre el diá metro
de la copa y el disco varía de 0,1 a 0,5. El examinador debe verificar la simetría de la
relació n copa-disco en ambos ojos. Las fibras nerviosas mielinizadas o medulares son una
afecció n benigna que se observa en el 0,3-0,6% de todos los individuos. En esta condició n,
la capa de fibras nerviosas continú a hacia la médula en la retina má s allá de la lá mina
cribosa. Las fibras aparecen como parches blancos con bordes plumosos que se irradian
desde el disco ó ptico y oscurecen los vasos retinianos por los que pasan. La afecció n está
presente al nacer, no cambia y, por lo general, no causa discapacidad visual. La figura 9-58
muestra la retina de un paciente con fibras nerviosas medulares.
FIGURA 9-58. Retina con fibras nerviosas meduladas.

FIGURA 9-59. Fibras nerviosas mielinizadas en el disco ó ptico.
FIGURA 9-60. Fibras nerviosas mielinizadas en la retina periférica.
Otro ejemplo espectacular de fibras nerviosas mielinizadas en el disco se muestra en la

figura 9-59. La figura 9-60 muestra fibras nerviosas mielinizadas en la retina periférica.
Inspecció n de los vasos de la retina Los vasos de la retina se evalú an a medida que
arborizan sobre la retina. La arteria central de la retina entra en el globo a través de la copa
fisioló gica. Se divide dentro de la copa y nuevamente en la superficie, dando lugar a cuatro
ramas principales que irrigan los cuadrantes temporal y nasal superior e inferior del fondo
ó ptico. Las arterias tienen de dos tercios a cuatro quintos del tamañ o de las venas en
diá metro y tienen un reflejo de luz prominente. Este reflejo de luz es un reflejo de la luz del
oftalmoscopio en la pared arterial y normalmente tiene aproximadamente un cuarto del
diá metro de la columna de sangre. Las venas presentan pulsaciones espontá neas en el 85%
de los pacientes. Esto se puede demostrar mejor cuando la vena retiniana entra en el nervio
ó ptico, donde se puede ver de punta. A medida que todos los vasos se alejan del disco,
parecen estrecharse. El cruce de las arterias y venas ocurre dentro de 2 diá metros de disco
desde el disco. La pared normal del vaso es invisible, con su delgado reflejo de luz. En la
hipertensió n, el vaso puede tener á reas focales o generalizadas de estrechamiento o
espasmo, lo que hace que el reflejo de la luz se estreche. Con el tiempo, la pared del vaso se
vuelve má s gruesa y escleró tica, y hay un ensanchamiento del reflejo de la luz a má s de la
mitad del diá metro de la columna de sangre. El reflejo de la luz desarrolla una apariencia
metá lica anaranjada llamada cableado de cobre (Fig. 9-61). Cuando una arteria de este tipo
cruza una vena, parece haber una discontinuidad de la columna venosa como resultado de
la pared arterial ensanchada, pero invisible. Esto se denomina mella arteriovenosa. Siga los
vasos en las cuatro direcciones: temporal superior, nasal superior, nasal inferior y temporal
inferior. Recuerde mover la cabeza y el oftalmoscopio como una sola unidad.
Inspeccione la má cula Cuando el oftalmoscopio se mantiene nivelado con el disco y se

mueve temporalmente alrededor de 1,5 a 2 diá metros del disco, se ve la má cula. Esto
aparece como un á rea avascular con un centro reflectante puntiforme, la fó vea. Si el
examinador tiene dificultad para ver la má cula, se le puede indicar al paciente que mire
directamente a la luz; entonces se verá la fó vea. El filtro libre de rojo también es ú til para
localizar la má cula. La figura 9-62 muestra una má cula normal del ojo izquierdo.
Describa cualquier lesió n retinal Cuando se observa una lesió n, su color y forma son
importantes para determinar su causa. ¿Es rojo, negro, gris o blanquecino? Las lesiones
rojas suelen ser hemorragias. Se pueden ubicar

FIGURA 9-61. Hipertensió n. Obsérvese el cableado de cobre de las arterias y las numerosas
manchas algodonosas que son exudados en la capa de fibras nerviosas.
FIGURA 9-62.
Má cula normal, ojo izquierdo.
mejor utilizando el filtro de contraste verde del oftalmoscopio. Las hemorragias lineales o
en forma de llama ocurren en la capa de fibras nerviosas de la retina (fig. 9-63), mientras
que las hemorragias redondas se localizan en capas intrarretinianas má s profundas. ¿Los
bordes de las lesiones son nítidos o borrosos? Un hallazgo retiniano benigno comú n es la
hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esto aparece como una
lesió n pigmentada dramá ticamente oscura, redonda, a menudo de uno a varios diá metros
de disco de tamañ o. La superficie es plana y los bordes son muy afilados. En su interior
suelen estar presentes varios agujeros perforados pequeñ os. Los vasos retinianos parecen
normales. Esta es una lesió n asintomá tica y suele ser unilateral; puede ocurrir en cualquier
posició n en la retina. Su reconocimiento es importante y no debe ser mal diagnosticado
como un melanoma maligno. La figura 9-64 muestra una retina con hipertrofia congénita
del epitelio pigmentario de la retina. Las lesiones negras que tienen forma de espículas
ó seas se asocian con retinosis pigmentaria. En esta condició n, la melanina tiende a
desenvainar los vasos retinianos. A menudo se encuentra una lesió n en forma de rosquilla
en la coriorretinitis inactiva cró nica. Un pigmentado, levantado. lesió n en forma de disco
sugiere un melanoma. El manchado difuso de la retina es a menudo un estado
degenerativo. Las lesiones planas y grises suelen ser nevus benignos. Las lesiones blancas
pueden aparecer como á reas blandas algodonosas o pueden ser densas. Las exudaciones o
manchas algodonosas blandas son causadas por infartos de la capa de fibras nerviosas de la
retina.
FIGURA 9-63. Hemorragias en forma de llama y algodó n- FIGURA 9-64. Hipertrofia

congénita de la mancha de lana de cerdo retiniana en un paciente con hipertensió n epitelio
de mérito.
232 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO TABLA 9--8. Diferenciació n de lesiones
blanquecinas del fondo de ojo Manchas algodonosas* Prueba de exudado graso Drusas*
Coriorretinitis Etiología
Hipertensió n Retinopatía diabética Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Lupus

eritematoso Dermatomiositis Papiledema
Diabetes mellitus Puede ser normal con Toxoplasmosis Envejecimiento venoso retiniano
Sarcoidosis Oclusió n Macular relacionada con la edad Citomegalovirus Retinopatía
degenerativa hipertensiva
Borde borroso Bien definido Bien definido, no A menudo grande con borde irregular
pigmentado, muy pigmentado Forma Irregular Pequeñ o, irregular Redondo, bien
delimitado Patrones muy variables trazados Variable A menudo agrupado Variable;
simétrica Variable en círculos o cal en ambos ojos estrellas Comentarios Causada por una
isquemia en retina profunda A menudo se confunde con aguda con exudado blanco; fart de
los exudados grasos de la capa de fibra nerviosa; lesió n curada con cerdo- capa de la retina;
oh- profunda a la cicatriz mental retiniana (toxoplasma) sels; por lo general varios en
nú mero
* Ver Figuras 9-61 y 9-63. 1 También conocido como "residuos de edema". Ver Figuras 9-83
y 9-84. $ También conocidos como "cuerpos coloides". Consulte la Figura 9-97. §Las
enfermedades señ aladas no comprenden una lista etioló gica completa. Só lo se indican las
causas má s comunes. I] Ver figuras 9-100 a 9-106.
(ver Figuras 9-61 y 9-63). Las lesiones blancas son comunes y frecuentemente se asocian
con hipertensió n o diabetes. La diferenciació n de las lesiones blancas de la retina se resume
en el cuadro 9-8.
Dificultades en el uso del oftalmoscopio Con frecuencia surgen dificultades en el uso del
oftalmoscopio. Estos incluyen los siguientes: • Pupila pequeñ a • Luz extrañ a • Uso
inadecuado del oftalmoscopio • Miopía en el paciente • Catarata en el paciente Es
importante el uso de gotas midriá ticas para visualizar mejor la retina. Muchos estudiantes
de medicina temen que estas gotas precipiten un ataque de glaucoma de á ngulo estrecho.
Está claro a partir de los datos que se pierden má s hallazgos retinianos al no dilatar las
pupilas que cuando las gotas precipitan tal ataque. Incluso si el 0,1% de las personas que
tienen esta reacció n tuvieran un ataque de glaucoma, se encuentran en las mejores
instalaciones posibles para recibir tratamiento. El examinador debe utilizar una gota de
tropicamida al 0,5% en cada ojo. Se debe tener cuidado de colocar la gota en el interior del
pá rpado inferior y no en la có rnea. Se debe informar al paciente que la gota picará
levemente y causará fotofobia a la luz del sol. La duració n de la acció n midriá tica depende
principalmente de la sensibilidad del paciente a la medicació n: un iris má s pigmentado
requiere má s tiempo para lograr la midriasis. La acció n ciclopégica dura unas 6 horas. Estas
gotas se pueden
* Produce pará lisis de la acomodació n.
utilizado en pacientes que usan lentes de contacto. Debe evitarse la atropina, porque su
efecto dura hasta 2 semanas. La gran apertura del oftalmoscopio se utiliza cuando el ojo
está dilatado. Registre en la tabla que el(los) ojo(s) del paciente estaban dilatados y qué
medicamentos se usaron. La habitació n debe oscurecerse tanto como sea posible para
facilitar la evaluació n de la retina. Otro problema comú n es el reflejo comeal. A menudo, la
luz se refleja desde la có rnea, lo que dificulta el examen. El uso de la abertura pequeñ a o un
filtro polarizador, que incluyen muchos oftalmoscopios, puede ser ú til. Los pacientes con
miopía presentan la mayoría de los problemas para el examinador novato. En los ojos
miopes, la imagen de la retina se agranda, lo que a veces dificulta la visualizació n adecuada
de la retina. Si el paciente es severamente miope, puede ser necesario que el paciente use
lentes correctivos mientras se lo examina. Una catarata no permite una adecuada
visualizació n de la retina, especialmente si la catarata es central.
Hay muchas condiciones oftalmoscó picas con las que el examinador debe estar
familiarizado. Normalmente, una imagen se enfoca directamente en la retina. Cuando la
imagen no está enfocada en la retina, existe un error de refracció n. Los lentes se utilizan
para corregir los errores de refracció n. La ausencia de un error de refracció n se denomina
emmetropía. Los errores de refracció n son extremadamente comunes. A continuació n se
enumeran los errores de refracció n comunes y sus causas: Hipermetropía (hipermetropía):
la luz se enfoca en la parte posterior de la retina. Miopía (visió n corta): la luz se enfoca por
delante de la retina. Astigmatismo: la luz no se enfoca uniformemente en todas las
direcciones. El astigmatismo se debe comú nmente a una có rnea que no es perfectamente
esférica. Presbicia: Disminució n progresiva de la visió n cercana como resultado de una
disminució n en la capacidad de acomodació n del ojo. La presbicia ocurre después de los 40
añ os. La figura 9-65 ilustra ojos emétropes, hipermétropes, miopes y astigmá ticos.
FIGURA 9-65. Errores refractivos comunes.
HIPERMETROPÍA
ASTIGMATISMO
OJO NORMAL
MIOPÍA
2:34 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
AB
FIGURA 9-66. A y B, Asimetría de copa ó ptica en glaucoma. La relació n copa-disco es de

aproximadamente 30 % en A (derecha) y 70 % en B (izquierda)
Las cataratas (v. figs. 9-47, 9-48) son la causa má s frecuente de ceguera. Una catarata es un
tipo de enfermedad ocular degenerativa. Uno de los primeros síntomas que experimentan
los pacientes con cataratas es una visió n borrosa. Los pacientes suelen dar una historia en
la que la visió n se ha vuelto "como mirar a través de una ventana sucia". A medida que
aumenta la opacidad lenticular con el tiempo, hay una disminució n de la agudeza visual
asociada con el deslumbramiento en luz brillante. Este efecto se debe a la constricció n
pupilar que limita los rayos de luz que pasan a través del cristalino a la parte central del
cristalino, donde la opacidad suele ser má s densa. Estos pacientes pueden llevar gafas
oscuras y mantener la cabeza baja para evitar el exceso de luz. El glaucoma de á ngulo
estrecho resulta de una obstrucció n al drenaje del humor acuoso en el canal de Schlemm.
Los pacientes con glaucoma de á ngulo estrecho tienen ataques perió dicos de elevació n
aguda de la presió n intraocular causada por obstrucció n intermitente. Esto se asocia con
dolor, halos y mala visió n. Este tipo de glaucoma comú nmente ocurre en una habitació n
oscura, cuando ocurre la dilatació n pupilar. Cuando la pupila está completamente dilatada
en una persona con un á ngulo estrecho, los pliegues redundantes del iris en su base
provocan una mayor obstrucció n y una disminució n del drenaje. El glaucoma primario de
á ngulo abierto o cró nico simple, por el contrario, se asocia con un á ngulo abierto. Hay
muchas causas para el glaucoma simple, que es una de las principales causas de ceguera
lentamente progresiva. La diferencia diagnó stica má s importante con respecto al glaucoma
de á ngulo estrecho es que en el glaucoma cró nico simple no hay dolor. Los pacientes tienen
una salida reducida de humor acuoso a través de la malla trabecular y hacia el canal de
Schlemm, lo que resulta en una presió n intraocular elevada. Como resultado, se produce un
ahuecamiento progresivo del nervio ó ptico (es decir, pérdida de sustancia nerviosa) y el
campo visual
FIGURA 9-67. Ahuecamiento glaucomatoso de la cabeza del nervio ó ptico. La relació n copa-
disco es de aproximadamente 50-60%.
se producen cambios. Aunque el á ngulo abierto primario suele ser bilateral, su inicio
asimétrico da lugar a una diferencia en el tamañ o de la copa ó ptica entre los dos ojos, uno
de los signos tempranos má s característicos (fig. 9-66). Los defectos del campo periférico,
especialmente en el aspecto nasal, son comunes en las primeras etapas de la enfermedad.
La visió n se deteriora cada vez má s a medida que continú a la atrofia progresiva del nervio
ó ptico debido al aumento de la presió n intraocular. Al final de la enfermedad, puede quedar
só lo una pequeñ a á rea en la cara nasal de la cabeza del nervio. La figura 9-67 muestra un
primer plano del disco ó ptico de un paciente con un 50-60% de copa en la cabeza del
nervio ó ptico. La tabla 9-9 enumera las principales características de ambos tipos de
glaucoma. Las inflamaciones oculares agudas son comunes. Pueden estar asociados con
enfermedades locales o sistémicas. El diagnó stico diferencial del ojo rojo es importante. La
presencia de dolor, pérdida visual e irregularidades de las pupilas son signos importantes
que indican un trastorno grave y potencialmente cegador. La figura 9-68 muestra un
paciente con un ojo rojo. La tabla 9-2 proporciona un enfoque para el diagnó stico del ojo
rojo. La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en los estadounidenses de 20
a 75 añ os. Se estima que má s de 12 millones de estadounidenses tienen diabetes. La
retinopatía diabética es una complicació n vascular muy específica de la diabetes mellitus
tipo I y tipo II y está directamente relacionada con la duració n de la enfermedad. 25 añ os
después
TABLA 9--9.
Características del glaucoma Glaucoma primario de á ngulo abierto Glaucoma de á ngulo

estrecho Ocurrencia 85% de todos los casos de glaucoma 15% de todos los casos de
glaucoma Causa Poco clara* El á ngulo cerrado impide el drenaje acuoso Edad de inicio
Variable 50-85 añ os Cá mara anterior Generalmente normal Á ngulo de cá mara superficial
Normal Estrecho Síntomas Generalmente ninguno Dolor de cabeza Disminució n de la
visió n, tarde Halos alrededor de las luces Inicio repentino de dolor ocular intenso Vó mitos
durante el ataque
ventosas de disco
Progresivo si no se trata (ver Figs. 9-66 y 9-67)
Después de ataques no tratados
campos visuales
Campos periféricos comprometidos temprano Compromiso central un signo muy tardío
La participació n es una señ al tardía
Presió n ocular Progresivamente má s alta si no Precoz: detectada solo con pruebas de

provocació n controladas médicamente Tardía: alta Otros signos Pupila fija, parcialmente
dilatada Inyecció n conjuntival Có rnea "vaporosa" Tratamiento Médico Quirú rgico Cirugía
lá ser Pronó stico Bueno si se reconoce temprano Bueno Muy dependiente del cumplimiento
del paciente * Se cree que es un defecto en la ultraestructura de la red trabecular 1 Como
mirar a través de una ventana empañ ada.
FIGURA 9-68. Ojo rojo.
la aparició n de la diabetes, casi todos los pacientes con diabetes tipo I y el 65% de los
pacientes con diabetes tipo II tienen algú n grado de retinopatía. Los hallazgos retinianos de
la retinopatía diabética son el resultado de una microangiopatía retiniana. Como resultado
de esta microangiopatía, existe un aumento de la permeabilidad vascular que produce
edema macular y disminució n de la visió n. Ademá s, los cambios oclusivos vasculares dan
como resultado proliferació n fibrovascular, hemorragia y cicatrizació n. Los primeros
cambios de la retinopatía no proliferativa son microaneurismas capilares, dilatació n,
tortuosidad de los vasos y falta de perfusió n de á reas de la retina. A medida que la
enfermedad progresa a retinopatía proliferativa. la neovascularizació n retiniana aparece
en el disco ó ptico (NVD) o en otra parte de la retina (NVE). La neovascularizació n puede
disminuir aú n má s la visió n por hemorragia vítrea o desprendimiento por tracció n de la
retina. La retinopatía no proliferativa o de fondo es la primera etapa de la retinopatía
diabética. Un signo temprano es el desarrollo de microaneurismas. Estos generalmente
tienen bordes suaves y formas redondas y afiladas. Ademá s, las hemorragias
intrarretinianas resultan de la ruptura de microaneurismas, capilares y vénulas. La
ubicació n de la hemorragia dentro de las capas de la retina determina la forma de la
hemorragia: las hemorragias en la capa de fibras nerviosas suelen tener forma de llama con
bordes plumosos, mientras que las hemorragias en las á reas profundas de la retina tienen
una apariencia borrosa en forma de mancha. . Los exudados pueden aparecer como
racimos, rayas o anillos alrededor de la má cula. Estos exudados resultan de fugas a través
de las paredes capilares anormalmente permeables. Comú nmente, estos microaneurismas,
hemorragias y exudados ocurren cerca de la má cula. Los hallazgos retinianos en un
paciente con retinopatía diabética no proliferativa se muestran en la figura 9-69.
Exudados
FIGURA 9-69. Retinopatía diabética no proliferativa.
hemorragias
FIGURA 9-70. Retinopatía diabética no proliferativa Obsérvense los vasos marcadamente

tortuosos.
FIGURA 9-71. Retinopatía diabética no proliferativa. Obsérvense las hemorragias en forma

de llama.
FIGURA 9-72. Retinopatía no proliferativa, retinopatía circinada. Obsérvese el anillo de

exudados alrededor o cerca de la má cula, así como las hemorragias en la má cula.
Obsérvense las hemorragias y los exudados. La figura 9-70 muestra la marcada tortuosidad
de los vasos en otro paciente con retinopatía de fondo. La figura 9-71 muestra las
hemorragias y exudados en forma de llama que son característicos de la retinopatía
diabética no proliferativa. La figura 9-72 muestra un paciente diabético con retinopatía
circinada. La retinopatía diabética proliferativa se caracteriza por la neovascularizació n, es
decir, nuevos vasos sanguíneos que surgen de los vasos de la retina y del disco ó ptico. La
neovascularizació n aparece como una fina red (mechones o bucles) de vasos sanguíneos
que parecen brotar de otros vasos. NVD se muestra en la Figura 9-73; NVE se muestra en la
Figura 9-74. Estos vasos proliferan a lo largo de la superficie de la retina y hacia el humor
vítreo, a menudo con componentes de bandas fibrosas. Los vasos a menudo se adhieren al
vítreo posterior y se producirá n hemorragias prerretinianas como resultado de la
separació n vitreorretiniana que tira de los vasos friables. La sangre resultante de una
hemorragia prerretiniana quedará atrapada dentro del espacio potencial entre la retina y el
vítreo (debajo de la membrana limitante interna) formando una hemorragia clá sica en
forma de bote (fig. 9-75). Un tiró n adicional en la retina puede progresar a desgarros de
retina y desprendimientos de retina por tracció n. Las figuras 9-76, 9-77 y 9-78 muestran
hebras vítreas en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. La figura 9-78 muestra
una tracció n del vítreo y un agujero macular. Tenga en cuenta el á rea de color claro que
rodea la má cula.
. FIGURA 9-74. Neovascularizació n en otros lugares NVD (NVE).
FIGURA 9-73. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvese la neovascularizació n del disco

(NVD).
FIGURA 9-75. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvese la hemorragia prerretiniana.
-- - Hemorragia prerretiniana
r = Bandas de tracció n
FIGURA 9-76. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvense las bandas fibrosas

vitreorretinianas
RGURA 9-77. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvense las bandas fibrosas

vitreorretinianas.
FIGURA 9-78. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvense las bandas fibrosas

vitreorretinianas y el agujero macular.
La terapia para la retinopatía proliferativa es la fotocoagulació n panretiniana (PRP) para

provocar la regresió n de la neovascularizació n. Las figuras 9-79 y 9-80 muestran la
retinopatía proliferativa y las quemaduras por lá ser del PRP. Tenga en cuenta las á reas
tratadas con PRP que aparecen como puntos redondos perforados con pigmentació n en el
centro o en los má rgenes. Las á reas tratadas primero aparecen blancas o amarillas, pero
dentro de varias semanas se produce la pigmentació n. Los rayos lá ser se llevan hasta las
arcadas vasculares y hasta un diá metro de disco desde el disco ó ptico. La vitrectomía
también está indicada para los desprendimientos traccionales. Las etapas finales de la
retinopatía diabética, conocidas como retinopatía involutiva o quemada, muestran una
marañ a de vasos nuevos, hemorragias, tracció n y fibrosis. La hipertensió n también produce
importantes rasgos característicos de la retina. La hipertensió n sistémica puede reflejarse
en la retina en términos de irregularidades en el tamañ o de las arteriolas, tortuosidad de
las arterias retinianas, edema retiniano y cambios en los cruces arteriovenosos. Los
cambios progresivos de la hipertensió n incluyen estrechamiento arteriolar con aumento de
las á reas de isquemia retiniana, que es evidente por el desarrollo de exudados algodonosos,
hemorragias, edema retiniano y papiledema. La figura 9-81 muestra los cambios en la
retina de un paciente con hipertensió n. Observe la tortuosidad de los vasos retinianos en
otro paciente con hipertensió n que se muestra en la figura 9-82; se utiliza un filtro de
contraste libre de rojo (verde) para mejorar la visualizació n de los vasos. Obsérvense las
manchas algodonosas y las hemorragias retinianas en forma de llama en otro paciente con
hipertensió n que se muestra en la figura 9-63. A medida que las arteriolas engrosan sus
paredes como resultado de la hipertensió n sostenida, pierden su transparencia y se
observan cambios notables en los cruces de las arterias y venas. La vena parece
desaparecer abruptamente a ambos lados de la arteria. Algunas de las arterias desarrollan
un empañ amiento del reflejo rojo. Los exudados maculares también son frecuentes en la
hipertensió n (fig. 9-83). Se trata de colecciones intrarretinianas de lípidos de color amarillo
blanquecino bien definidas secundarias a fugas vasculares. Una estrella macular es una
acumulació n de residuos de edema dispuestos en un patró n estrellado alrededor de la
má cula. Las estrellas maculares se ven comú nmente en pacientes con hipertensió n,
papiledema, papilitis y oclusió n venosa central de la retina. En la figura 9-84 se muestra
una estrella macular. También pueden desarrollarse dilataciones arteriolares. Estos se
conocen como macroaneurismas arteriolares y son propensos a perder sangre y líquido
seroso. En la figura 9-85 se muestra una hemorragia de un macroaneurisma. El aumento de
la presió n intracraneal, frecuentemente secundario a una lesió n intracraneal ocupante de
espacio, produce un cuadro clá sico de papiledema. El papiledema es una inflamació n del
disco ó ptico. Se cree que este aumento de presió n se transmite a la vaina del nervio ó ptico
provocando estasis de flujo axoplá smico en el disco. Esto a su vez provoca inflamació n
axonal y congestió n vascular secundaria. El hallazgo má s característico es la borrosidad del
disco ó ptico. Esto se ve en asociació n con la pérdida de la pulsació n venosa retiniana
espontá nea, hiperemia del disco, hemorragias y exudados del disco, y venas retinianas
tortuosas y dilatadas. A pesar de estos cambios, la visió n permanece notablemente normal
en las etapas tempranas o agudas. La figura 9-86 muestra una fotografía y un esquema
etiquetado de
FIGURA 9-79. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvense las lesiones de

fotocoagulació n panretiniana.
-' Quemaduras de lá ser frescas
FIGURA 9-80. Retinopatía diabética proliferativa. Obsérvense las lesiones de

fotocoagulació n panretiniana.
FIGURA 9-81. Cambios retinales en un paciente con hipertensió n de larga data. Obsérvense
las manchas algodonosas y las hemorragias en forma de llama. Parte de una estrella
macular se ve en la parte inferior derecha.
FIGURA 9-82. Retinopatía hipertensiva. Nó tense los vasos marcadamente tortuosos vistos a
través del filtro de contraste verde.
FIGURA 9-83. Exudados maculares en un paciente hipertenso.
FIGURA 9-84.
Estrella macular en la retinopatía hipertensiva.
FIGURA 9-85. Macroaneurismas en la retinopatía hipertensiva.
UNA FIGURA 9-86.
Foto (A) y esquema (B) que muestran los cambios retinianos en el papiledema.
FIGURA 9-87. Papiledema. Note la hiperemia del disco.
TABLA 9--10. Diferenciació n de má rgenes de disco borrosos Mielinizado Retiniano central

Presentació n Papiledema* Papilitis t Drusent fibras nerviosas vena oclusió n Agudeza visual
Normal Disminuida Normal Normal Disminuida Pulsaciones venosas Ausente Variable
Presente Presente Generalmente ausente Dolor Cefalea Movimiento ocular No No Sin dolor
Reacció n a la luz Presente Marcus Gunn Presente Presente Presente (ver texto) Hemorragia
Presente Presente Poco comú n No Marcado Campos visuales Agrandamiento ciego
Escotoma central Agrandamiento ciego Escotoma Punto variable corresponde a á reas de
mielinizació n Lateralidad Bilateral Unilateral Bilateral Rara vez bilateral Unilateral
* Edema del disco ó ptico resultante del aumento de la presió n intracraneal. Ver Figuras 9-
86 y 9-87. 1- Inflamació n del disco ó ptico. :1: Consulte la figura 9-96. § Mielinizació n del
nervio ó ptico termina en el disco ó ptico. Cuando continú a hacia la retina, á reas blancas en
forma de llama oscurecen los má rgenes del disco. Ver Figuras 9-58 y 9-59. II Véanse las
Figuras 9-94 y 9-95.
manchas de roth
FIGURA 9-88. Leucemia. Obsérvense las hemorragias mú ltiples, los infiltrados

perivasculares y las manchas de Roth.
los cambios retinianos en el papiledema cró nico. La figura 9-87 muestra otro paciente con
papiledema. Observe la borrosidad de los má rgenes del disco y la hiperemia del disco. Hay
otras causas de un margen de disco borroso. La tabla 9-10 proporciona una diferenciació n
de los má rgenes borrosos del disco. Las discrasias sanguíneas se diagnostican con
frecuencia a partir del examen de la retina. La figura 9-88 muestra la retina de un paciente
con leucemia. Obsérvense las hemorragias mú ltiples, los infiltrados perivasculares de las
arteriolas retinianas y las manchas de Roth. Estos puntos tienen un centro blanco claro y
está n rodeados de hemorragia; se cree que son á reas de émbolos e infartos retinianos.
También se ven en la endocarditis infecciosa. Los trastornos oclusivos de la circulació n
retiniana son dramá ticos. Una oclusió n de la arteria central de la retina (CRAO, por sus
siglas en inglés) generalmente es causada por un émbolo del corazó n o una arteria grande.
Resulta en la pérdida repentina e indolora de la visió n en un ojo. Se pierde el reflejo pupilar
directo a la luz y no hay pulsaciones venosas espontá neas. En cuestió n de minutos, la retina
se vuelve pá lida y de color blanco lechoso con arterias estrechadas y aparece una mancha
rojo cereza en la má cula. Esta mancha rojo cereza es el resultado del hecho de que en el
á rea foveal la retina es delgada, lo que permite la visibilidad de la circulació n coroidea
subyacente que está oscurecida en otras partes por el edema retiniano. Esta es una
verdadera emergencia ocular porque si se trata dentro de los 45 minutos, se puede salvar
parte de la retina. La figura 9-89 muestra la retina derecha de un paciente con CRAO.
Observe la retina pá lida con la mancha rojo cereza en la má cula. La figura 9-90 muestra la
retina de otro paciente con un CRAO con conservació n de la arteria ciliorretiniana. Las
arterias ciliorretinianas está n presentes en el 40% de los individuos normales. Se derivan
de la circulació n ciliar posterior y por lo general emergen de la temporal
FIGURA 9-90. Oclusió n de la arteria central de la retina con cilio- RGURA 9-89. Oclusió n de
la arteria central de la retina, conservació n de la arteria retiniana.

FIGURA 9-91. CRAO pigmentado en una persona de color.
cara del disco para irrigar una pequeñ a porció n de la retina. Observe el á rea de retina
preservada debido a la perfusió n de la arteria ciliorretiniana. La figura 9-91 muestra un
tercer paciente con CRAO. Observe que en este ejemplo la retina también está pá lida
(isquémica y edematosa), pero el á rea de la mancha rojo cereza en la má cula está muy
pigmentada. Este es el hallazgo en individuos de piel oscura con CRAO. Las placas de
Hollenhorst son émbolos de colesterol que se encuentran en la bifurcació n de las arterias
de la retina. La fuente de estos émbolos suele estar en el corazó n o en las arterias caró tidas.
Suelen ser unilaterales y ocurren en personas de edad avanzada con aterosclerosis
avanzada. Síntomas de alteraciones fugaces de la visió n pueden acompañ ar a estos
émbolos. La figura 9-92 muestra un ejemplo clá sico de una placa de Hollenhorst. La figura
9-93 muestra una oclusió n de una rama de la arteria retiniana (BRAO). Obsérvese el á rea
de la retina isquémica y las manchas algodonosas y la hemorragia adyacente en forma de
llama. La oclusió n venosa es uno de los trastornos vasculares de la retina má s comunes. Se
produce una oclusió n venosa central de la retina (OVCR) en la lá mina cribosa. El paciente
experimenta pérdida indolora de la visió n en un ojo. El fondo muestra dilatació n venosa y
tortuosidad, edema del disco, hemorragias en forma de llama en todos los cuadrantes, disco
ó ptico borroso, manchas algodonosas y, a menudo, una gran hemorragia en la má cula. El
disco suele estar edematoso con má rgenes borrosos. El fondo en una CRVO se ha descrito
como una "pizza lanzada contra una pared". Los pacientes suelen tener entre 70 y 80 añ os
de edad. Las causas de la OVCR son muchas: hipertensió n, glaucoma, aterosclerosis,
diabetes y síndromes de hiperviscosidad. La figura 9-94 muestra la retina de un paciente
con oclusió n venosa central de la retina. Observe las venas retinianas oscuras, hinchadas,
tortuosas y de color oscuro. Las oclusiones de las ramas venosas de la retina (BRVO, por
sus siglas en inglés) ocurren en el sitio de los cruces arteriovenosos de la retina. La BRVO
se asocia comú nmente con pacientes con hipertensió n sistémica, aunque cualquier
enfermedad sistémica asociada con hipercoagulabilidad puede predisponer a la oclusió n de
una rama venosa. Distal al sitio de la oclusió n, la vena retiniana se hincha y se vuelve
tortuosa con disfunció n capilar asociada que conduce a edema intrarretiniano y
hemorragia. La figura 9-95 muestra dos ejemplos de retinas de pacientes con una BRVO.
Placa de Hollenhorst Arteria Vena
FIGURA 9-92. Placa de Hollenhorst.
FIGURA 9-93. Oclusió n de rama arterial retiniana
- Manchas algodonosas
Hemorragia en forma de llama

FIGURA 9-94. Oclusió n venosa central de la retina
AB FIGURA 9-95. Dos ejemplos (A y B) de oclusiones venosas retinianas de rama
FIGURA 9-96. Drusas de disco ó ptico.
- Má cula Drusas
FIGURA 9-97. La degeneració n macular relacionada con la edad.
FIGURA 9-98. Primer plano de las drusas de la retina.
Las drusas del disco ó ptico son depó sitos hialinos calcificados acelulares dentro de la
sustancia del nervio ó ptico que se producen como consecuencia de la degeneració n axonal.
Los má rgenes del disco son irregulares o borrosos. Las drusas son bilaterales en 70% de
los pacientes y la afecció n se transmite como un rasgo dominante irregular con penetrancia
incompleta. Las drusas ocurren casi exclusivamente en individuos blancos. La figura 9-96
muestra las drusas del disco ó ptico. Observe la apariencia festoneada del borde del nervio
ó ptico. Debido al borde irregular del disco, las drusas del disco ó ptico a veces se pueden
confundir con papiledema. La ausencia de hiperemia del disco ó ptico, exudados y
congestió n venosa diferencia las drusas del papiledema. Las drusas del disco ó ptico no
deben confundirse con las drusas retinianas que forman parte del trastorno conocido como
degeneració n macular relacionada con la edad (AMD). AMD es la causa má s comú n de
ceguera en pacientes mayores de 60 añ os en los Estados Unidos. Las drusas retinianas son
lesiones redondas de color blanco amarillento que pueden variar en tamañ o y que con
frecuencia se concentran en el polo posterior. La figura 9-97 muestra la retina de un
paciente con AMD y neovascularizació n subretiniana (coroidea). Estos nuevos vasos
sanguíneos crecen desde la coroides entre ésta y el epitelio pigmentario de la retina. Los
vasos en crecimiento filtran sangre, lípidos y suero debajo de la capa de la retina sensorial
que estimula la formació n de una cicatriz fibrosa, dañ ando aú n má s las capas de la retina
sensorial. La figura 9-98 muestra un primer plano de las drusas maculares en otro paciente.
La atrofia ó ptica es la reducció n del tamañ o y la sustancia del nervio ptico causada por la
pérdida de axones y vainas de mielina. La atrofia ó ptica puede resultar de una lesió n en
cualquier parte del

FIGURA 9-99. Retina derecha con atrofia ó ptica. Nó tese la marcada palidez de la cara
temporal del disco.
FIGURA 9-100. Coriorretinitis por toxoplasmosis aguda en un paciente con sida.
vía visual anterior entre la retina y el cuerpo geniculado lateral. El sello oftalmoscó pico de
la atrofia ó ptica es la palidez del disco ó ptico. El paciente puede tener una pérdida de
agudeza visual, campos visuales reducidos, déficit en la visió n del color o un defecto
aferente. La palidez del disco se debe a la pérdida de su red capilar ya la formació n de
tejido glial. Hay dos tipos bá sicos de atrofia ó ptica: "primaria", que tiene palidez de disco
con un margen claramente definido debido a enfermedad retrobulbar o intracraneal; y
"secundario", que tiene palidez de disco con un margen de disco borroso debido a neuritis
ó ptica o papiledema cró nico. La figura 9-99 muestra la retina derecha de un paciente con
atrofia ó ptica. Obsérvese la palidez de la cara temporal del disco. La coriorretinitis es un
proceso inflamatorio que se origina en los tejidos coroideos y posteriormente se propaga
para involucrar la retina. La mayoría de los cambios inflamatorios en la coroides son de
origen endó geno, incluyendo tuberculosis, sífilis, fiebre Q, virus de inmunodeficiencia
humana, herpes zoster, citomegalovirus, sarampió n, sarcoidosis, histoplasmosis,
Aspergillus, Candida, criptococosis, coccidioidomicosis, toxoplasmosis, Toxocara,
oncocercosis y retinoblastoma. En la coriorretinitis aguda, hay visió n nublada como
resultado de una neblina vítrea, destellos de luz y mú ltiples manchas flotantes. La pérdida
de la visió n puede ocurrir si la má cula está involucrada. En la coriorretinitis cró nica, hay
acumulació n de pigmento alrededor de las lesiones, que se ven blanquecinas debido a la
presencia de tejido cicatricial y la escleró tica subyacente que es visible debido a la
destrucció n de la retina y la coroides. La toxoplasmosis, causada por el organismo
Toxoplasma gondii, suele ser una afecció n congénita, transmitida al feto por la madre
durante el primer trimestre del embarazo. Las primeras lesiones curan una vez que los
organismos se enquistan; só lo se observa cicatrizació n retinocoroidea en la oftalmoscopia
de rutina. La recurrencia puede ocurrir con la liberació n de los organismos enquistados y
mayor dañ o retiniano. La figura 9-100 muestra la retina del ojo derecho de un paciente con
sida y coriorretinitis aguda por toxoplasmosis. Las lesiones agudas son redondas y tienen
un color amarillento suprayacente.
FIGURA 9-101. Cicatriz de coriorretinitis por toxoplasmosis cró nica (inactiva).
FIGURA 9-102. Presunto síndrome de histoplasmosis ocular.
neblina blanca; las lesiones agudas se han descrito como un "faro en la niebla". Observe las
á reas multifocales de afectació n retiniana. Este paciente tenía lesiones multifocales
similares en el ojo izquierdo. Las á reas multifocales y la bilateralidad son típicas de la
retinitis aguda por toxoplasmosis en el paciente con sida. La figura 9-101 muestra la retina
de otro paciente con una lesió n curada e inactiva de coriorretinitis por toxoplasmosis en la
má cula. Una lesió n en la má cula sugiere toxoplasmosis congénita. El síndrome de
histoplasmosis ocular presunta (POHS, por sus siglas en inglés) tiene una apariencia
retiniana distinta caracterizada por pequeñ as á reas atró ficas en la retina. La histoplasmosis
es causada por una levadura dimó rfica, Histoplasma capsulatum. Existe en los humanos en
forma de levadura y en el suelo como forma de moho. Es endémica en el suelo a lo largo de
los valles de los ríos Ohio y Mississippi y en Maryland, Florida y Texas. La histoplasmosis
ingresa al cuerpo a través de la inhalació n de las esporas. La infecció n puede ser
asintomá tica o puede causar un síndrome similar a la gripe leve. Puede ocurrir
diseminació n por todo el cuerpo. Las infecciones por histoplasmosis en pacientes
inmunocomprometidos pueden causar una infecció n sistémica fulminante y
potencialmente mortal. En POHS, hay un anillo de cicatrizació n atró fica pigmentada que
rodea el nervio ó ptico. La má cula también puede verse afectada. El POHS se llama así
porque el organismo nunca se ha aislado de la coroides de individuos que han estado
enfermos con histoplasmosis y han desarrollado lesiones retinianas. La figura 9-102
muestra la lesió n clá sica de POHS. La coriorretinitis por citomegalovirus (CMV) es la
infecció n oportunista ocular má s comú n en pacientes con sida. Los estudios de autopsia
han demostrado que má s del 95% de los virus
FIGURA 9-103. Retinitis por CMV en un paciente con sida, retina derecha.
FIGURA 9-104. Coriorretinitis por CMV, retina izquierda.
FIGURA 9-105. Coriorretinitis por CMV, retina derecha.
la coriorretinitis en pacientes con SIDA es el resultado de una infecció n por CMV. La

coriorretinitis por CMV es progresiva ya menudo preterminal. Parece que el paciente con
SIDA tiene mayor riesgo de retinitis por CMV cuando el recuento de CD4+ es inferior a
40/mm3. La figura 9-103 muestra necrosis retiniana y vasculitis en un paciente con SIDA y
coriorretinitis por CMV. La figura 9-104 muestra la retina del ojo izquierdo de un paciente
con coriorretinitis por CMV. Obsérvese la marcada necrosis retiniana que se extiende desde
el nervio ó ptico en sentido superior y temporal. La figura 9-105 muestra la retina del ojo
derecho de otro paciente con retinitis por CMV. Hay neuritis ó ptica necrosante extensa con
necrosis retiniana y vasculitis retiniana. Observe la cubierta blanca de los vasos retinianos
(especialmente en la parte superior del disco), que es típica de la vasculitis. La figura 9-106
muestra la retina izquierda de un paciente con infecció n por coriorretinitis por VIH.
Observe las manchas algodonosas y la hemorragia extremadamente grande en forma de
llama. Hay varios tumores importantes del fondo de ojo. El retinoblastoma es el tumor
maligno má s comú n de la retina sensorial. Se ha estimado que ocurre en 1 de cada 18.000
nacidos vivos. Puede ser esporá dico o familiar con un modo de herencia autosó mico
dominante. El gen anormal se localizó en el brazo largo del cromosoma 13. Los pacientes
que heredan el gen tienen má s probabilidades de tener retinoblastomas bilaterales. Los
niñ os con retinoblastomas presentan leucocoria o una pupila blanca. Mire la figura 9-107.
La leucocoria está presente porque la mayor parte del mundo contiene
FIGURA 9-106. Coriorretinitis por VIH. FIGURA 9-107. Leucocoria.
FIGURA 9-108. Retinoblastoma. A, Retina derecha. B, Retina izquierda.
contiene el gran tumor blanco endo- o exofítico. La figura 9-108 muestra las retinas
derecha (A) e izquierda (B) de un niñ o con retinoblastomas bilaterales. Obsérvese la gran
masa tumoral en la retina izquierda (Figura 9-108B). Los dos tumores má s importantes de
la coroides son el nevo coroideo y el melanoma coroideo. El nevo coroideo es el tumor de
fondo de ojo má s frecuente. Suele ser una lesió n plana de color gris pizarra con un borde
ligeramente mal definido. La figura 9-109 muestra un paciente con nevus coroideo. Un
nevus debe diferenciarse de un melanoma coroideo. El melanoma coroideo es la neoplasia
maligna intraocular primaria má s comú n. Ocurre en alrededor de 6 por un milló n de
personas por añ o. No tiene predisposició n sexual y generalmente no es familiar. Es raro en
afroamericanos y es má s comú n en personas blancas. A diferencia del nevus coroideo, el
melanoma coroideo tiene profundidad y con frecuencia tiene forma de cú pula o de hongo.
La figura 9-110 muestra la retina de un paciente con melanoma coroideo. Los colobomas de
la retina y la coroides son defectos congénitos en estos tejidos causados por la falta de
fusió n adecuada de la fisura embrionaria. Los colobomas aparecen como grandes á reas
blancas de ausencia de retina o coroides que permiten ver la escleró tica blanca. Los vasos
retinales pueden cruzar hacia la lesió n. Por lo general, los colobomas se ven en la cara
inferior del fondo de ojo, ya que la fisura embrionaria es inferonasal en el ojo en desarrollo.
Figura 9-III
FIGURA 9-109. Nevo coroideo. FIGURA 9-110. Melanoma maligno de coroides.
FIGURA 9-111. Colobomas de retina.
FIGURA 9-112. Desgarro de retina.

muestra las características clá sicas de una coloborna. Revise también la figura 9-41 que
muestra un coloboma del iris. La figura 9-112 muestra un desgarro de retina gigante. Una
gran á rea de coroides desnuda es visible a través de la ruptura. Las anomalías de la mirada
no son infrecuentes. La oftalmoplejía es la pará lisis de los mú sculos oculares. Las lesiones
que causan esta pará lisis pueden ser agudas, cró nicas o progresivas. Obsérvese el paciente
que se muestra en la figura 9-113. Cuando se le pide que mire al frente, el ojo derecho está
abducido. Nó tese la ptosis del pá rpado derecho. Cuando se le pide al paciente que mire
hacia el extremo derecho, ambos ojos se mueven normalmente, aunque se ve bien la ptosis
derecha. Cuando se le pide al paciente que mire hacia el extremo izquierdo, el ojo derecho
no puede cruzar la línea media. Este paciente tiene una pará lisis oculomotora aguda
secundaria a una lesió n fú ngica cerca del nú cleo del tercer par craneal. Obsérvese el
paciente que se muestra en la figura 9-114. Cuando se le pide al paciente que mire hacia
adelante o hacia la derecha, ambos ojos se mueven suavemente en el movimiento correcto.
Sin embargo, cuando se le pide al paciente que mire a la izquierda, el ojo izquierdo no cruza
la línea media. La diplopía se produjo como resultado de una pará lisis del abducens
izquierdo secundaria a una meningitis carcinomatosa.
FIGURA 9-113. Pará lisis aguda del nervio oculomotor derecho. A, cuando se le pide al
paciente que mire al frente, el ojo derecho se gira lateralmente (observe la posició n de los
reflejos de luz de la có rnea). La fisura palpebral derecha está marcadamente estrechada, lo
que requiere elevar el pá rpado para visualizar la posició n del ojo. B, cuando se le pide al
paciente que mire hacia el extremo derecho, ambos ojos pueden moverse en esa direcció n.
Obsérvese la marcada ptosis del pá rpado derecho. C, Cuando se le pide al paciente que mire
hacia el extremo izquierdo, el ojo derecho no puede cruzar la línea media.
FIGURA 9-114. Pará lisis aguda del abducens izquierdo. A. Cuando se le pide al paciente que
mire al frente, ambos ojos está n rectos. B, Cuando se le pide al paciente que mire a la
derecha, ambos ojos giran normalmente. C, Cuando se le pide al paciente que mire a la
izquierda, el ojo izquierdo no puede cruzar la línea media, lo que indica pará lisis del
abducens izquierdo.
CD
FIGURA 9-115. Posiciones clá sicas de inclinació n de la cabeza en pacientes con pará lisis de
los mú sculos oblicuos. A, Oblicuo superior derecho; B, oblicuo superior izquierdo; C,
oblicuo inferior derecho; D, oblicuo inferior izquierdo.
La inclinació n de la cabeza puede ser un signo de debilidad de los mú sculos extraoculares.

Una debilidad del mú sculo oblicuo superior, a menudo debido a un traumatismo en el
parto, puede no reconocerse hasta mucho má s tarde en la vida. La diplopía puede
desarrollarse asociada con una inclinació n característica de la cabeza. La cabeza se
mantiene habitualmente en una posició n tal que evite la diplopía horizontal, vertical o
torsional. Con una pará lisis del oblicuo superior (fig. 9-115A y B), la cara se gira y la cabeza
se inclina hacia el lado no afectado; el mentó n está deprimido. Con una pará lisis del oblicuo
inferior (fig. 9-115C y D), la cara se gira hacia el lado no afectado, la cabeza se inclina hacia
el lado afectado y el mentó n está elevado. La figura 9-115 ilustra las clá sicas inclinaciones
de la cabeza asociadas con la pará lisis de los mú sculos oblicuos. La inclinació n de la cabeza
también puede verse en la pará lisis de los mú sculos rectos verticales. Los hallazgos
retinianos de enfermedades comunes se resumen en el cuadro 9-II. Muchas enfermedades
comunes muestran sus trastornos en la má cula de la retina. El cuadro 9-12 proporciona
una diferenciació n de algunas de estas lesiones.
TABLA 9--11. Condició n
Características retinianas de enfermedades comunes Hallazgos primarios Distribució n
Hallazgos secundarios
Diabetes (ver Figs. 9-69 a 9-78)
Microaneurismas Neovascularizació n Retinitis proliferans*
Polo posterior
Exudados duros Hemorragias profundas Oclusiones venosas retinales Hemorragias vítreas
Hipertensió n (ver Figs. 9-61, 9-63, 9-82 a 9-85)
Estrechamiento arteriolar "Cableado de cobre" Hemorragias en llamas Corte arteriovenoso
A lo largo de la retina
Exudados duros y blandos Oclusiones venosas de la retina Estrellas maculares (v. fig. 9-84)
Papiledema (v. figs. 9-86 y 9-87)

Hiperemia del disco Ingurgitació n venosa Hemorragias retinianas Elevació n del disco
Pérdida de pulsaciones venosas espontá neas Manchas algodonosas
En o cerca del disco
Exudados duros Atrofia ó ptica tardía
Oclusió n venosa retinal (ver Figs. 9-94 y 9-95)
Hemorragias Neovascularizació n
Confinado al á rea drenada por la vena afectada
Exudados
Oclusió n arterial retinal (v. figs. 9-89 a 9-93)
Palidez de la retina Disminució n del ancho de la arteria É mbolo posiblemente visible
Confinado al á rea suministrada
Atrofia ó ptica, tardía
Esclerosis arteriolar
Ampliació n del reflejo de luz "Cableado de cobre" Corte arteriovenoso
A lo largo de la retina
Disminució n del pigmento retiniano
Discrasias sanguíneas (v. fig. 9-88)
Hemorragias difusas Dilatació n venosa, manchas de Roth comunes (lesiones hemorrá gicas
con centros blancos)
Enfermedad de células falciformes Corte agudo de arteriolas Facilidad de retina periférica

Anastomosis arteriovenosas Neovascularizació n en formaciones de "abanico de mar" (que
se asemejan al organismo marino con un patró n similar)
Hemorragias vítreas Desprendimientos de retina
*Un crecimiento de una lá mina de color claro de tejido conjuntivo opaco sobre la superficie
interna de la retina. Se observa neovascularizació n del tejido con vasos tortuosos. Estos
vasos sangran fá cilmente. Exudado es el término utilizado para las pequeñ as lesiones
intrarretinianas causadas por alteraciones retinianas en una variedad de trastornos.
TABLA 9--12. Diferenciació n de lesiones maculares comunes Degeneració n macular*

Retinopatía estrella macular Apariencia Moteado pigmentario, Exudado blanquecino que |
a menudo con hemorragia que se irradia alrededor de la má cula Etiología Hipertensió n |
Papiledema | Papilitis | Vena central de la retina.... oclusio_n * Suele ser bilateral en el
anciano. Ver Figuras 9-97 y 9-98. 1 Consulte la Figura 9-84. cVéase la figura 9-72.
Exudado blanquecino en forma de anillo roto alrededor de la má cula
Diabetes Oclusió n de la vena central de la retina
comprender la terminología relacionada con las enfermedades de los ojos. Raíz
Perteneciente al Ejemplo Definició n blefaro- blefaroplastia del pá rpado Reparació n
quirú rgica de la coroiditis coroidea del pá rpado Inflamació n de la coroides anisocoria
pupilar Desigualdad de las pupilas Cicloplejía del cuerpo ciliar Pará lisis de la acomodació n
Dacrio- Dacriocistitis lagrimal Inflamació n del saco lagrimal -ducció n a la abducció n del
cable Volviendo hacia afuera irid- iridectomía del iris Escisió n quirú rgica de parte del iris
querato- có rnea queratopatía Enfermedad de la có rnea lacri- lá grimas lagrimales Relativo a
las lá grimas nyct- noche nyctalopa Ceguera nocturna -ocular- ojo intraocular Dentro del ojo
oftalmoscopio- ojo oftalmoscopio Instrumento para visualizar la retina -opsia visió n
hemianopsia Ceguera en la mitad del campo visual -phak(os)- lente afalda Sin lente foto-
fotosensible a la luz Sensible a la luz presbicia- presbicia antigua Deterioro de la visió n
como resultado del aumento de la edad tarsorrafia de la estructura del pá rpado Quirú rgico
sutura del pá rpado -trop- gire esotropía Ojo girado hacia adentro

examen del ojo. • La agudeza visual es OD 20/20 y OS 20/30 segú n la tabla de Snellen
está ndar. Los campos visuales por confrontació n son normales. El examen de las
estructuras externas de los ojos es normal. Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a
la luz ya la acomodació n.* Los movimientos extraoculares* son normales. En el examen
oftalmoscó pico, los má rgenes del disco son nítidos. Está presente una relació n copa-disco
normal. La vasculatura es normal • La agudeza visual es OD 20/60 y OS 20/20 segú n la
tarjeta de agudeza visual de bolsillo. El examen de los ojos revela una inyecció n conjuntival
marcada en el lado derecho con una pupila dilatada en el mismo lado. Las pupilas son
redondas y reactivas a la luz. Los campos visuales por pruebas de campo de confrontació n
son normales. Los má rgenes del disco ó ptico son nítidos y la vascularizació n de ambas
retinas parece normal. • El paciente es capaz de leer el perió dico sin lentes correctivos. Los
movimientos extraoculares son normales La pupila izquierda es mió tica y es 2 mm má s
pequeñ a que la pupila derecha. Una ptosis leve del pá rpado superior izquierdo está
presente. Ambas pupilas reaccionan a la luz directa y consensualmente. Los campos de
confrontació n está n dentro de los límites normales. El examen de fondo de ojo está dentro
de los límites normales. • La agudeza visual con lentes corregidos parece normal. Hay una
pará lisis de abducció n del ojo izquierdo, acompañ ada de diplopía al intentar la mirada
lateral izquierda. Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz. Los má rgenes del
disco ó ptico son nítidos. La vasculatura es normal. • Hay disminució n de la agudeza visual
en ambos ojos. El paciente tiene dificultad para leer una letra de 1/4 de pulgada en el
perió dico a unas 6 pulgadas con el ojo derecho. Existe OS NLP. El examen del ojo externo es
normal. Los movimientos extraoculares está n intactos. El margen del disco ó ptico izquierdo
está ligeramente borroso en su aspecto nasal. La relació n copa-disco es normal. Se
observan mú ltiples exudados algodonosos, blandos, bilateralmente. Se observa una gran
hemorragia en forma de llama en el ojo derecho en la posició n de las 2 en punto. El corte
arteriovenoso está presente bilateralmente. • La agudeza visual es OD 20/40 y OS 20/100
segú n la tarjeta de agudeza visual de bolsillo. Una hemianopsia bitemporal está presente
por pruebas de campo de confrontació n. Los MOE son normales. El examen oftalmoscó pico
revela visió n borrosa de ambos discos ó pticos con pérdida de pulsaciones venosas
espontá neas. Hay una hemorragia en forma de llama en el ojo derecho de 1 diá metro de
disco en la posició n de las 10 en punto.
* A menudo abreviado como PERRLA.
1 A menudo abreviado como EOM.
Bibliografía
Albert DM, Jakobiec FA: Atlas de Oftalmología Clínica. Philadelphia, WB Saunders Co., 1996.
Batterbury M, Bowling B: Ophthalmology: An lllustrated Color Text. Edimburgo, Churchill
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funduscó pica: un estudio de la duració n de la acció n. Ann Intern Med 107:181, 1987.
Zadnik K: El examen ocular: mediciones y hallazgos. Filadelfia, WB Saunders Co., 1997.
CAPÍTULO
El oído y la nariz
General
Sin embargo, no me era posible decirle a la gente: "Habla má s fuerte, grita, que soy sordo".
• . . ¡Pobre de mí! có mo podría declarar la debilidad de un sentido que en mí debería ser

má s agudo que en otros, un sentido que antes poseía en la má s alta perfecció n, una
perfecció n como pocos en mi profesió n disfrutan o han disfrutado alguna vez.
LUDWIG VAN BEETHOVEN 1770-1827
Consideraciones
La mayoría de nosotros tenemos la suerte de escuchar los sonidos de la mú sica, el ruido y,

sobre todo, el habla. A veces, "el silencio es oro", pero el silencio puede ser oro solo cuando
uno puede elegir no escuchar. Aunque los niñ os normales nacen con el aparato necesario
para producir el habla, no nacen con el habla. El oído y el cerebro integran y procesan el
sonido, lo que permite que el niñ o aprenda a imitarlo. Si el sonido no se puede escuchar, no
se puede imitar. Los sonidos no se convertirá n en palabras: las palabras no se convertirá n
en oraciones: las oraciones no se convertirá n en habla; el habla no se convertirá en
lenguaje. La audició n es un proceso perceptivo. Para ilustrar este concepto, considere el
tinnitus como ejemplo• Tinnitus, el nombre dado a una sensació n de sonido en uno o
ambos oídos, es un acompañ ante comú n de la sordera• Cuando hay tinnitus, casi siempre
hay algú n grado de pérdida auditiva. Por el contrario, cuando no hay una pérdida auditiva
apreciable, rara vez hay tinnitus. Sin embargo, los niñ os que nacen sordos no se quejan de
tinnitus.
estructura la oreja
y fisiología
El oído se puede dividir en las cuatro partes siguientes: I. Oído externo 2. Oído medio 3.
Oído interno 4. Inervació n nerviosa En la figura I0-I se muestra una secció n transversal del
oído. El oído externo está formado por el pabelló n auricular y el conducto auditivo externo.
El pabelló n está compuesto de cartílago elá stico y piel. La figura 10-2 ilustra las partes del
pabelló n auricular. El conducto auditivo externo tiene una longitud de aproximadamente 1
pulgada. Su tercio externo es cartilaginoso y sus dos tercios internos está n compuestos de
hueso. Dentro de la porció n cartilaginosa, hay folículos pilosos, glá ndulas pilosebá ceas y
glá ndulas ceruminosas o productoras de cera.
257
OIDO EXTERNO MEDIO INTERNO OIDO OIDO

FIGURA 10-1. Vista transversal a través de la oreja.
Hueso temporal
conducto auditivo externo
Hélice
-- Antihelix
Meato auditivo externo Tragus Antitragus
FIGURA 10-2. Puntos de referencia de la pinna.
ló bulo
Las secreciones de estas glá ndulas ceruminosas, los desechos y la queratina descamada son
"cerumen". Las glá ndulas secretan su producto alrededor de la base de los pelos, como se
muestra en la figura 10-3. La figura 10-4 muestra cerumen en el conducto auditivo externo.
El color y la consistencia del cerumen dependen del tipo de cerumen secretado, la cantidad
de queratina presente y la presencia de residuos. La forma marró n suave que se muestra
aquí es el tipo má s comú n. La porció n cartilaginosa se continú a con el pabelló n auricular. El
canal se curva ligeramente y se dirige hacia adelante y hacia abajo. La inervació n de la
mayor parte del canal externo es a través del nervio trigémino o quinto craneal. La porció n
má s interna del canal está inervada por el nervio vago o décimo nervio craneal.*
* Ocasionalmente, cuando se limpia el canal externo distal, se puede producir tos. Este
reflejo de la tos está mediado por el nervio vago.
Capítulo 10 El oído y la nariz 259
FIGURA 10-3. Cerumen en la base de los pelos.
FIGURA 10-4. Cerumen en el conducto auditivo externo.
El oído medio, o cavidad timpá nica, consta de conexiones con el antro mastoideo y sus
células de aire de conexió n y, a través de la trompa de Eustaquio, con la nasofaringe. La
funció n de la trompa de Eustaquio es proporcionar un paso de aire desde la nasofaringe
hasta el oído para igualar la presió n en ambos lados de la membrana timpá nica. La trompa
de Eustaquio normalmente está cerrada, pero se abre durante la deglució n y el bostezo. La
membrana timpá nica forma el límite lateral del oído medio. El límite medial está formado
por la có clea. La membrana timpá nica es gris, con vasos sanguíneos en su periferia. Se
compone de dos partes: la pars flaccida y la pars tensa. La pars flaccida es la porció n
superior y má s pequeñ a de la membrana timpá nica. La pars tensa compone el resto de la
membrana. El mango del martillo es un hito prominente y divide la pars tensa en los
pliegues anterior y posterior. La membrana timpá nica está ligeramente inclinada hacia el
canal externo. La porció n inferior es má s medial que la porció n superior. La figura 10-5
ilustra la membrana timpá nica izquierda. El sonido se conduce desde la membrana
timpá nica hasta el oído interno a través de tres huesecillos auditivos: el martillo, el yunque
y el estribo. El martillo es el osículo má s grande. En su extremo superior está el proceso
corto, que aparece como una pequeñ a protuberancia. El mango (proceso largo) del
martillo, o manubrio, se extiende hacia abajo hasta su punta, llamada umbo. El proceso
corto y el mango del martillo se adhieren directamente a la membrana timpá nica. En el otro
extremo del martillo está su cabeza, que se articula con el yunque. Luego, el yunque se
articula con la cabeza del estribo, cuya base se une a la ventana oval del oído interno.
FIGURA 10-5. Puntos de referencia de la membrana timpá nica izquierda.
Proceso corto __Pars flaccida del martillo / Pliegue anterior / /Pliegue posterior Reflejo de
luz _ ,,'/ Mango del martillo
El oído medio también contiene dos mú sculos: el tensor del tímpano y el estapedio. El
mú sculo tensor del tímpano se une al martillo y el mú sculo estapedio se une al cuello del
estribo. El mú sculo tensor del tímpano está inervado por el nervio trigémino, y el mú sculo
estapedio está inervado por el nervio facial o séptimo craneal. Ambos mú sculos se contraen
en respuesta a un sonido de alta intensidad. El nervio facial pasa por el oído medio y
proporciona, ademá s del nervio del mú sculo estapedio, el nervio de la cuerda del tímpano.
La cuerda del tímpano viaja a través del oído medio entre el yunque y el martillo y sale
cerca de la articulació n temporomandibular. Transmite la sensació n gustativa de los dos
tercios anteriores de la lengua. El oído interno es el ó rgano terminal para la audició n y el
equilibrio. Está situado en la porció n petrosa del hueso temporal y consta de los tres
canales semicirculares, el vestíbulo y la có clea. Cada una de estas estructuras se compone
de tres partes: el laberinto ó seo, el laberinto membranoso y el espacio intermedio. El
laberinto ó seo es la cubierta exterior del hueso. El laberinto membranoso interno está
dentro del laberinto ó seo y contiene un líquido llamado endolinfa y las estructuras
sensoriales. El espacio entre estos dos laberintos está lleno de otro líquido, llamado
perilinfa. En la Figura 10-6 se muestra una secció n transversal a través de esta á rea. Los
tres canales semicirculares se dirigen hacia atrá s, hacia arriba y horizontalmente. Cada
canal tiene un extremo dilatado, la ampolla, que es el ó rgano final sensorial para el
equilibrio. La có clea es una estructura en forma de concha de caracol compuesta por 23/4
vueltas. Dentro de su laberinto membranoso se encuentra el ó rgano final de la audició n. El
nervio acú stico, u octavo nervio craneal, consta de dos partes: las divisiones vestibular y
coclear. Estos se conectan a los canales semicirculares y la có clea, respectivamente. Se unen
y pasan a través del conducto auditivo interno al tronco encefá lico. Las ondas sonoras
estimulan las fibras aferentes por conducció n ó sea o por conducció n aérea. La conducció n
ó sea es directamente a través de los huesos del crá neo. La conducció n del aire es a través
del conducto auditivo externo, la membrana timpá nica y los huesecillos hasta la ventana
oval. La mayor parte de la audició n está mediada por la conducció n aérea. Las ondas
sonoras generan vibraciones que ingresan al canal externo y se transmiten a los
huesecillos, que vibran. Esta vibració n provoca un movimiento hacia adentro de la base del
estribo y deforma la ventana oval. Se crean ondas en el líquido perilinfá tico del laberinto.
Estos cambios en el movimiento de los fluidos se transmiten en forma de ondas al fluido
endolinfá tico, lo que provoca la distorsió n de las células pilosas del ó rgano de Corti. Estas
células ciliadas convierten la fuerza mecá nica en una señ al electroquímica que se propaga
por el nervio acú stico y finalmente se interpreta como sonido. Se ha estimado que existen
má s de 30.000 de estas fibras capilares aferentes, que constituyen la divisió n auditiva.
Después de muchas sinapsis, el impulso llega a la corteza temporal, donde se produce la
apreciació n del sonido. En la figura 10-7 se muestra una secció n transversal del conducto
coclear.
Canal semicircular .. Laberinto membranoso , _ \:- , ,:, Ampolla.:. o.-" --/ _Endolymph .? " -,?
o.. ._ Vest bu,e "Coch,ea Laberinto ó seo / Perilinfa
FIGURA 10-6. Vista transversal a través de la có clea.
Divisió n auditiva del nervio craneal VIII
endolinfa
Las células de pelo
gan de corti
FIGURA 10-7. Vista transversal a través del conducto coclear.
perilinfa
El sentido del equilibrio se logra mediante los sentidos visual, vestibular y propioceptivo*.
La pérdida de uno de estos sentidos suele pasar desapercibida. El aparato vestibular parece
ser el má s importante. El movimiento dentro del líquido endolinfá tico estimula las células
ciliadas dentro de la ampolla de los canales semicirculares. Los impulsos eléctricos se
transmiten a la porció n vestibular del octavo par craneal. Las sinapsis ocurren en los
nú cleos vestibular y oculomotor, que envían fibras eferentes a los mú sculos extraoculares y
esqueléticos. Esto produce una desviació n de los ojos con rá pidos movimientos
compensatorios para mantener la mirada y un aumento del tono en los mú sculos
esqueléticos. Cualquier alteració n en el mecanismo endolinfá tico puede afectar el control
de los ojos. El nistagmo es un movimiento rá pido e involuntario de los ojos hacia adelante y
hacia atrá s, que puede ser horizontal, vertical, rotatorio o mixto. La direcció n del nistagmo
está determinada por la direcció n del componente rá pido. Las anomalías del laberinto
tienden a producir nistagmo horizontal; los trastornos del tronco encefá lico a menudo
producen nistagmo vertical: las lesiones retinianas pueden producir nistagmo ocular, que
es lento y da una calidad de bú squeda irregular a los ojos.
La nariz
El esqueleto nasal externo consta de los huesos nasales, parte del maxilar y el cartílago. El
tercio superior del esqueleto está compuesto por huesos nasales, que se articulan con el
maxilar y los huesos frontales. Los dos tercios inferiores está n hechos de cartílago. La
porció n interna de la nariz consta de dos cavidades divididas por el tabique nasal, que
forma la pared medial de la cavidad nasal. Sobresaliendo de la pared lateral hay tres
cornetes o cornetes. El cornete inferior es el má s grande y contiene
* Estimulació n sensorial desde dentro de los tejidos del cuerpo en relació n con su
movimiento o posició n.
SlJ
meato medio
tabique m
meato inferior
FIGURA 10-8. Pared lateral de la nariz.
tejido semieréctil. Inferior a cada cornete se encuentran las aberturas de los senos
paranasales: cada abertura se conoce como meato. Cada meato lleva el nombre del cornete
que tiene encima. El conducto nasolacrirnal desemboca en el meato inferior. El meato
medio, debajo del cornete medio, contiene las aberturas de los senos frontal, maxilar y
etrnoideo anterior. El seno etmoidal posterior drena en el meato superior. La regió n
olfativa se encuentra en la parte superior de la nariz entre el tabique nasal y el cornete
superior. La figura 10-8 ilustra la pared lateral de la nariz. El suministro de sangre a la nariz
se deriva de las arterias caró tidas interna y externa. Los cornetes son vasculares y
contienen grandes espacios vasculares. Los vasos sanguíneos del tabique nasal anterior se
encuentran en un á rea de aproximadamente 1 pulgada de la unió n mucocutá nea, conocida
como á rea de Little. Esta es el á rea generalmente responsable de la epistaxis o hemorragia
nasal. Los vasos sanguíneos está n bajo el control del sistema nervioso autó nomo. Si hay un
exceso de estimulació n simpá tica, los vasos sanguíneos se contraen y los espacios
vasculares de los cornetes se encogen. Si hay un aumento en el tono parasimpá tico, la
sangre se acumula en los cornetes, lo que provoca su hinchazó n y obstrucció n del flujo de
aire. y elaboració n de una descarga acuosa. La inervació n de la parte interna de la nariz
proviene de ramas del nervio trigémino. El epitelio olfativo está inervado por el nervio
olfativo o primer nervio craneal. El aire hú medo con las partículas olorosas disueltas actú a
como estímulo. Las fibras nerviosas de esta á rea perforan la placa cribosa hasta el bulbo
olfatorio del cerebro. En los seres humanos, la capacidad de los receptores olfativos para
discernir un estímulo disminuye rá pidamente con la exposició n al estímulo. Las principales
funciones de la nariz son proporcionar lo siguiente: • Una vía aérea • Olfato •
Humidificació n del aire inspirado • Calentamiento del aire inspirado • Filtrado del aire
inspirado El aire inspirado fluye por encima y por debajo del cornete medio. Esto produce
corrientes de Foucault que sirven para proteger el epitelio olfativo en la parte superior de
la nariz. La mucosa nasal produce mucosidad, lo que aumenta la humedad relativa hasta
casi el 100%. Esto evita la desecació n del epitelio y una posible infecció n. El aire, por su
circulació n alrededor de los cornetes, se calienta casi a la temperatura corporal cuando
ingresa a la nasofaringe. La mucosidad y los vellos nasales, o vibrisas, evitan que las
partículas entren en el tracto respiratorio distal. El manto mucoso es barrido
posteriormente por los cilios y se traga. El moco también contiene inmunoglobulinas y
enzimas, que sirven como línea de defensa.
FIGURA 10-9. senos paranasales
Nasal
en nosotros
en nosotros
Los cuatro senos paranasales de la cabeza son el maxilar, el etrnoideo, el frontal y el

esfenoides. Estas son cavidades llenas de aire revestidas con membranas mucosas. El seno
maxilar es el má s grande y está limitado por el ojo, la mejilla, la cavidad nasal y el paladar
duro. Los senos etmoidales son mú ltiples y está n presentes en el hueso etmoides, que se
encuentra medial a la ó rbita y se extiende hasta la fosa pituitaria. El seno frontal se
encuentra por encima de los senos etmoidales y está limitado por la frente, la ó rbita y la
fosa craneal anterior. Detrá s de los senos etmoidales se encuentra el seno esfenoidal. No
hay funciones conocidas para los senos paranasales. Los senos maxilar, frontal y etmoidal y
sus conexiones con la nariz se ilustran en la figura 10-9.
Revisa el oído
Los principales síntomas de la enfermedad del oído son los siguientes: • Pérdida de la
audició n • Vértigo • Tinnitus • Otorrea • Otalgia • Prurito
Pérdida de la audició n La pérdida de la audició n puede ser unilateral o bilateral y puede

desarrollarse lentamente o aparecer repentinamente. Para cualquier paciente con pérdida
auditiva, haga las siguientes preguntas: "¿La pérdida auditiva es en un oído?" "¿Cuá nto
tiempo ha estado consciente de una pérdida de audició n?" "¿Fue repentina la pérdida?"
"¿Hay antecedentes familiares de pérdida de audició n?" "¿Qué tipo de trabajo haces?"
"'¿Qué has hecho?" "¿Qué tipo de pasatiempos tienes?" "¿Has notado que puedes oír mejor
cuando hay ruido?" "¿Qué tipo de medicamentos está tomando actualmente?" ¿Sabe si
alguna vez le han dado un antibió tico llamado estreptomicina o gentarnicina?
FIGURA 10-10. Cuenta de plá stico transparente en el conducto auditivo externo.
La historia ocupacional es extremadamente importante para determinar. Los pacientes con

otosclerosis* a menudo pueden oír mejor en un entorno ruidoso. Es bien sabido que las
drogas causan una pérdida auditiva bilateral repentina. Los salicilatos y los diuréticos como
la furosemida y el á cido etacrínico pueden producir pérdida transitoria de la audició n
cuando se administran en dosis altas. Los antibió ticos aminoglucó sidos como la
estreptomicina y la gentamicina pueden destruir las células ciliadas del ó rgano de Corti y
provocar una pérdida auditiva permanente. Un medicamento contra el cá ncer, el cisplatino,
también está relacionado con la ototoxicidad grave. Hay dos tipos principales de pérdida
auditiva: conductiva y neurosensorial. Cualquier condició n que interfiera o bloquee la
transmisió n de ondas sonoras desde el oído externo al oído interno puede provocar una
pérdida auditiva conductiva. El bloqueo puede ocurrir como resultado de cerumen
(cerumen), cuerpos extrañ os, infecció n o anomalías congénitas. A menudo, la posició n del
cerumen es má s importante que la cantidad presente. No es raro que una pequeñ a cantidad
de cerumen que se encuentra contra la membrana timpá nica puede producir una pérdida
auditiva significativa. La obstrucció n por cuerpos extrañ os ocurre principalmente en niñ os
de 2 a 5 añ os. Una vez que los niñ os descubren el canal externo, pueden experimentar y
colocar cuentas u otros objetos dentro. La figura 10-10 muestra una cuenta de plá stico
transparente en el canal externo de un niñ o pequeñ o. Los derrames por infecciones en el
oído medio representan una de las causas má s comunes de sordera conductiva entre los
niñ os de 4 a 15 añ os. El líquido impide la transmisió n de impulsos sonoros por la
membrana timpá nica y los huesecillos. La otosclerosis es la principal causa de hipoacusia
conductiva en personas de 15 a 50 añ os. Con la excepció n de la otosclerosis, las condiciones
que causan una pérdida auditiva conductiva producen alteraciones en la apariencia de la
membrana timpá nica. La pérdida auditiva neurosensorial se debe a un proceso patoló gico
en las estructuras del oído interno o nervio auditivo. Estas condiciones pueden ser
congénitas o adquiridas, con aparició n tardía. La sordera congénita representa el 50% de
todas las sorderas en los niñ os. En muchos casos de pérdida auditiva neurosensorial
congénita, no se observa ninguna otra anomalía congénita. En otras ocasiones, la sordera
puede acompañ ar a otros defectos, especialmente en el riñ ó n. La infecció n por rubéola
durante el embarazo explica la mayoría de los casos de sordera neurosensorial que se
deben al desarrollo anó malo de la có clea del feto. Los tipos adquiridos de pérdida auditiva
neurosensorial de inicio tardío pueden o no ser de origen genético. Hay muchos síndromes,
demasiado numerosos para mencionarlos, así como infecciones virales y fá rmacos
ototó xicos que pueden causar sordera neurosensorial adquirida de aparició n tardía. Las
enfermedades sistémicas, los tumores y el ruido también se asocian con este tipo de
pérdida auditiva. La voz de un paciente puede proporcionar una pista sobre la naturaleza
de su sordera. La voz que habla está regulada por la forma en que uno se escucha a sí
mismo. Los pacientes con pérdida auditiva conductiva oyen mejor su propia voz por vía
ó sea que por vía aérea. Por lo tanto, piensan que sus voces son altas y tienden a hablar en
voz baja. Por el contrario, los pacientes con un defecto auditivo neurosensorial oyen menos
por vía aérea y ó sea; por lo tanto, tienden a hablar má s alto.
* La otosclerosis es la formació n de hueso nuevo en el laberinto, provocando la fijació n

progresiva de la platina del estribo a la ventana oval
Vértigo El vértigo es una sensació n de dar vueltas o dar vueltas mientras está en una
posició n de reposo. Con frecuencia se asocia con una pérdida de la funció n vestibular, como
inestabilidad en la marcha. Para cualquier paciente con vértigo, haga las siguientes
preguntas: "¿Cuá nto hace que tiene esta sensació n?" "¿Ha tenido ataques repetidos?"
"¿Cuá nto dura un ataque? ¿Segundos? ¿Minutos? ¿Horas? ¿Días?" "¿El inicio de un ataque es
abrupto?" "¿La sensació n fue provocada o empeorada por los cambios de posició n?" "¿La
sensació n de giro progresa durante un ataque?" "¿Hay alguna posició n que te haga sentir
mejor?" “Durante un ataque, ¿ha tenido visió n doble? ¿Pérdida de fuerza? ¿Disminució n de
la audició n? "¿Qué tipo de medicamentos está tomando actualmente?" "¿Sabe si alguna vez
le han dado un antibió tico llamado estreptorinicina o gentarnicina?" El vértigo puede
deberse a causas otoló gicas, neuroló gicas, psicoló gicas o iatrogénicas. La enfermedad de
Mni#re causa vértigo paroxístico severo como resultado de lesiones laberínticas. El vértigo
tiene un inicio abrupto y puede durar varias horas. A menudo se asocia con ná useas,
vó mitos, dolor de cabeza, sensació n de zumbido en el oído y disminució n de la audició n.
Las anomalías auditivas con frecuencia anteceden al vértigo. El vértigo asociado con un
neuroma acú stico generalmente es leve. Algunos antibió ticos, como la gentamicina, la
estreptomicina y la kanamicina, son vestibulotó xicos y causan vértigo. Las causas
neuroló gicas del vértigo se comentan con má s detalle en el capítulo 20, El sistema nervioso.
Tinnitus
El tinnitus es la sensació n de escuchar un sonido, como un zumbido o un timbre, en
ausencia de informació n ambiental. A menudo se asocia con una pérdida auditiva
conductiva o neurosensorial. Por lo general, la descripció n del tipo de tinnitus (p. ej.,
"zumbido" o "zumbido") es de poca ayuda para determinar su causa. Las causas má s
comunes son las enfermedades del oído interno, como la enfermedad de Mnire, los
traumatismos por ruido, los fá rmacos ototó xicos y la otosclerosis. Ocasionalmente, los
pacientes describen tinnitus pulsá til. Este tipo de tinnitus late al mismo ritmo que el
corazó n y puede ser un síntoma de un tumor vascular de la cabeza o el cuello. Consulte la
Tabla 10-1 para obtener una lista de causas comunes de tinnitus.
• TABLA 10--1. Ubicació n
Causas comunes de tinnitus Pulsá til/chasquido
no pulsá til
Oído externo
Otitis externa Miringitis ampollosa Cuerpo extrañ o
Cerumen Perforació n de la membrana timpá nica Cuerpo extrañ o
Oído medio
Otitis media Anomalías vasculares Neoplasia Disfunció n de la trompa de Eustaquio
Otosclerosis Otitis media serosa
Oído interno
anomalías vasculares
Otosclerosis coclear Enfermedad de Meniere Laberintitis Trauma por ruido Toxicidad por
fá rmacos Presbiacusia
Sistema nervioso central Anomalías vasculares Sífilis Hipertensió n Enfermedad

degenerativa Aterosclerosis cerebral
Otorrea La otorrea, o secreció n del oído, generalmente indica una infecció n aguda o
cró nica. A cualquier paciente que se queje de una secreció n del oído se le debe preguntar lo
siguiente: "¿Puede describir la secreció n?" "¿Has tenido episodios similares?"
"¿Experimentas mareos?" "¿Tienes dolor de oído?" "¿Ha tenido una infecció n reciente de
oído o garganta?" "¿Ha tenido algú n cambio en su audició n?" '¿Ha usado gotas para los
oídos?' '¿Ha estado nadando recientemente?' '¿Ha tenido alguna lesió n reciente en la
cabeza o en el oído?' Una descarga sanguinolenta puede estar asociada con carcinoma o
trauma. Una secreció n clara y acuosa puede indicar una fuga de líquido cefalorraquídeo.
Determine cuá nto tiempo ha estado presente la descarga, así como su color, su olor y su
relació n con la picazó n, el dolor o el trauma.
Otalgia La otalgia, o dolor de oído, puede estar relacionada con condiciones inflamatorias
en o alrededor del oído o puede ser referida* desde sitios anató micos distantes en la cabeza
y el cuello. La otitis externa y la otitis media son infecciones del oído externo y medio,
respectivamente, y son causas comunes de dolor producido localmente. El dolor de los
dientes, la faringe y la columna cervical comú nmente se refiere al oído. La inflamació n, el
traumatismo y las neoplasias en cualquier lugar a lo largo del trayecto de los nervios
craneales trigémino, facial, glosofaríngeo y vago o los nervios cervicales C2 o C3 pueden ser
responsables del dolor referido al oído ipsolateral.
Picazó n El prurito (picazó n) del oído puede deberse a un trastorno primario del oído
externo oa una secreció n del oído medio. Una enfermedad sistémica, como diabetes,
hepatitis o linfoma, también puede ser la causa.
La nariz
Los síntomas específicos relacionados con la nariz son los siguientes: • Obstrucció n •
Secreció n • Sangrado
Obstrucció n El síntoma má s comú n de la enfermedad nasal es la obstrucció n. Si el síntoma

de obstrucció n nasal está presente, haga las siguientes preguntas: "¿La obstrucció n es de
un lado?" '¿Alguna vez ha tenido una lesió n en la nariz?' '¿Cuá nto tiempo ha estado
presente la obstrucció n?' '¿Tiene alguna alergia?' '¿La obstrucció n empeora con el estrés?'
'¿Hay antecedentes de pó lipos nasales?' ¿La obstrucció n está asociada con otros síntomas?"
"¿Hay un cambio estacional en sus síntomas?" Si es así, "¿Qué estació n es la peor?" La
rinitis, que es la inflamació n de la mucosa nasal, puede ser alérgica o no alérgica en
etiología. La rinitis es la congestió n de la mucosa nasal desencadenada por un alérgeno
como el polen, cuyos principales síntomas son la obstrucció n nasal, estornudos y una clara,
* El dolor referido se siente en un á rea que está separada del á rea que realmente es la
fuente del dolor. Por ejemplo, el dolor de la enfermedad de la vesícula biliar se siente con
frecuencia en el hombro derecho. El capítulo 16, El abdomen, analiza otros aspectos del
dolor referido.

secreció n nasal acuosa. Es ú til tratar de determinar el alérgeno. Las malas hierbas polinizan
en primavera y otoñ o, los á rboles en primavera y los pastos en verano. La rinitis alérgica no
estacional puede deberse a caspa de animales, moho o polvo. La rinitis no alérgica produce
los mismos síntomas pero no es estacional y no es desencadenada por alérgenos. Un
ejemplo de rinitis no alérgica es la rinitis vasomotora. La rinitis vasomotora ocurre en
momentos de estrés y da como resultado la congestió n venosa de los cornetes, lo que causa
obstrucció n. Hay muchas otras causas de rinitis vasomotora, como el abuso de aerosoles
nasales (también conocida como rinitis medicarnentosa), el embarazo y el hipotiroidismo.
Los pó lipos nasales, generalmente bilaterales, también causan obstrucció n y son la causa
má s comú n de anosrnia o pérdida del olfato. La obstrucció n nasal puede ser responsable de
síntomas atribuibles a otros ó rganos. El lagrimeo puede deberse a la obstrucció n del
conducto nasolagrimal por debajo del cornete inferior. Los síntomas de los senos
paranasales pueden deberse a la obstrucció n de su drenaje. El dolor de oído o una
sensació n de "tapado" se asocia comú nmente con la obstrucció n de la trompa de Eustaquio.
Secreció n La secreció n nasal puede ser unilateral o bilateral. Suele acompañ ar a la

obstrucció n nasal. El flujo se puede caracterizar como • Fino y acuoso • Espeso y purulento
• Con sangre • Maloliente Un flujo fino y acuoso generalmente se debe a la producció n
excesiva de mucosidad como resultado de una infecció n viral o una condició n alérgica. Una
secreció n nasal espesa y purulenta resulta de una infecció n bacteriana. Una secreció n
sanguinolenta puede deberse a una neoplasia, un traumatismo o una infecció n oportunista,
como la mucormicosis (enfermedad fú ngica). Una secreció n maloliente a menudo se asocia
con cuerpos extrañ os en la nariz. sinusitis cró nica o enfermedad maligna. Una secreció n
clara y acuosa que aumenta al inclinar la cabeza hacia adelante o al toser sugiere una fuga
de líquido cefalorraquídeo.
Hemorragia La epistaxis, o hemorragia, suele deberse a la rotura traumá tica o espontá nea
de los vasos mucosos superficiales en el á rea de Little. Para excluir otras causas, determine
si la epistaxis está relacionada con un traumatismo o con un trastorno hemorrá gico.
También puede ser el resultado de una sinusitis cró nica o malignidad dentro de los senos
paranasales. La causa má s comú n de epistaxis es hurgarse la nariz. Otro factor causal
prevalente es el abuso de cocaína.
Síntomas de la enfermedad de los senos paranasales Los síntomas de la enfermedad de los

senos paranasales son similares a los síntomas de la enfermedad nasal. Fiebre, malestar
general, tos, congestió n nasal, dolor de muelas maxilares, secreció n nasal purulenta, dolor
de cabeza y poca mejoría de los síntomas con descongestionantes aumentan la
probabilidad de enfermedad de los senos paranasales. El dolor, que a menudo empeora al
inclinarse hacia adelante, es un síntoma importante. El dolor de la enfermedad sinusal
localizada generalmente está presente en el á rea que recubre el seno afectado. La ú nica
excepció n es la enfermedad del seno esfenoidal, que se siente de forma difusa. El dolor del
seno maxilar se siente detrá s del ojo y cerca del segundo premolar y el primer y segundo
molar. El dolor del seno frontal se localiza por encima del ojo. El dolor del seno etmoidal
suele ser periorbitario. A veces, el dolor de los senos paranasales se puede referir a otra
á rea. Ademá s del dolor, también pueden presentarse anomalías oculares con enfermedades
de los senos paranasales. Se ha evaluado la precisió n de los síntomas y signos de la
sinusitis. La secreció n nasal coloreada, la tos y los estornudos fueron los síntomas má s
sensibles, con sensibilidades del 72%, 70%. y 70%, respectivamente; sin embargo, estos
síntomas no fueron muy específicos. La odontalgia maxilar fue el síntoma má s específico de
sinusitis, con una especificidad del 93%; sin embargo, solo el 11% de los pacientes
reportaron este síntoma. Este síntoma tuvo la mayor razó n de verosimilitud positiva (LR+)
de 2,5. La conclusió n fue que la combinació n de dolor de muelas maxilares, respuesta
deficiente a los descongestionantes, secreció n nasal coloreada y transiluminació n anormal
de los senos paranasales (discutido má s adelante en este capítulo) fue el predictor má s
fuerte de sinusitis en las poblaciones de atenció n primaria. Si todos estos síntomas estaban
presentes, el LR+ era de 6,4 y era probable que el paciente tuviera sinusitis; si ninguno
estaba presente, se descartó sinusitis.
La tabla 10-2 resume la ubicació n del dolor asociado con la enfermedad de los senos
paranasales. La tabla 10-3 enumera los otros signos y síntomas clínicos asociados con la
enfermedad de los senos paranasales
TABLA 10--2. Ubicació n del dolor asociado con la enfermedad de los senos Senos afectados
Dolor local Dolor referido
Maxilar Detrá s del ojo Dientes Mejilla Retrobulbar Nariz Dientes superiores Labio superior
Etmoides Periorbitario Occipital Retronasal Cervical superior Retrobulbar
Frontal Supraorbitario Frontal
Cefalea bitemporal y occipital
TABLA 10--3.
Signos y síntomas clínicos en la enfermedad de los senos Senos comprometidos Signos y

síntomas
Maxilar
Anomalías oculares Diplopía Proptosis Epífora (lagrimeo) Obstrucció n nasal y rinorrea

Epistaxis Aflojamiento de los dientes
Etmoides
Hinchazó n orbitaria Obstrucció n nasal y rinorrea purulenta Anomalías oculares Proptosis

Diplopía Sensibilidad sobre el canto interno del ojo
Frontal
Obstrucció n nasal y rinorrea Sensibilidad sobre el seno frontal Pus en el meato medio
Signos de meningitis
Impacto de
Sordera en el paciente
El oído es el ó rgano sensorial de la audició n. La audició n es una de las principales vías de

comunicació n. Cualquier perturbació n en la recepció n de ondas sonoras por parte del oído
externo o la transmisió n de impulsos eléctricos al cerebro puede dar lugar a una
interpretació n anormal del lenguaje. Se estima que hay má s de 15 millones de personas en
los Estados Unidos con algú n grado de pérdida auditiva que interfiere con su capacidad
para comprender el habla. Aproximadamente la mitad de estas personas, 7,2 millones,
tienen problemas auditivos bilaterales. Aunque las personas mayores de 70 añ os
representan el 30% de todas las personas sordas, hay má s de 250.000 niñ os sordos
menores de 3 añ os de edad. Desde finales de la década de 1970, la tasa de prevalencia
general ha aumentado sustancialmente.
Para comprender el impacto de la sordera en un individuo, es necesario considerar la edad

de inicio, la gravedad de la pérdida, la rapidez de la pérdida y la audició n residual. Las
personas con pérdida auditiva insidiosa o repentina experimentan dolor y depresió n.
Considere, por ejemplo, el dolor expresado en la cita de Beethoven al comienzo de este
capítulo. Los efectos psicoló gicos de la sordera incluyen paranoia, depresió n, retraimiento,
irritabilidad y ansiedad. Aunque no se ha demostrado, parece que las personas sordas
tienen una mayor tendencia a la paranoia. La mayoría de las personas sordas tienden a
desconfiar de las conversaciones de los demá s. Las respuestas má s profundas a un déficit
auditivo severo son la depresió n y el retraimiento. La siguiente cita de Beethoven
dramatiza estas respuestas:
¡Oh, ustedes, hombres que piensan que soy malévolo, terco o misá ntropo, cuá nto me
agravian! No conoces la causa secreta que me hace parecerte así. . Para mí no puede haber
relajació n con mis semejantes, ni conversaciones refinadas, ni intercambio mutuo de ideas.
Debo vivir solo, como quien ha sido desterrado. Qué humillació n para mí cuando alguien
parado a mi lado escuchó una flauta en la distancia, y yo no escuché nada má s de eso y
hubiera terminado con mi vida, era solo mi arte lo que me detenía.
Las personas con discapacidad auditiva también tienen problemas de identidad social. Con
frecuencia se apartan de asociaciones anteriores. Si usan el lenguaje de señ as, ya no pueden
disfrutar de la compañ ía de personas que no conocen el lenguaje de señ as. Es posible que
haya que modificar el trabajo o la carrera. El estigma asociado con el uso de audífonos
puede reforzar el sentimiento de alienació n de los demá s. Un paciente puede evitar usar un
audífono por temor a ser estigmatizado. Los niñ os sordos presentan problemas aú n má s
graves. Su falta de informació n auditiva influye en el cará cter, las experiencias de la
primera infancia, las actitudes y las relaciones interpersonales. Está n privados de muchos
de los sonidos tranquilizadores, amorosos y reconfortantes que facilitan el desarrollo de la
personalidad. Son incapaces de obtener señ ales verbales del afecto de los padres. Tampoco
pueden ser alertados por señ ales auditivas de peligro. Los problemas psicoló gicos, la
inadecuació n social y el retraso educativo son comunes entre los niñ os sordos. Cuanto peor
es la discapacidad, peores son las implicaciones psicoló gicas y educativas. Un niñ o pequeñ o
con problemas de audició n que muestra un retraso en el desarrollo del lenguaje puede ser
diagnosticado como retrasado. En general, los niñ os que son sordos congénitos o que
sufren una discapacidad auditiva severa antes de los 3 añ os de edad son los que má s
sufren. A medida que el tipo de lesió n que causa la sordera avanza desde la periferia hacia
adentro, aumentan los efectos deletéreos.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen del oído y la nariz es el siguiente: otoscopio, elecció n de
espéculos, linterna y diapasó n de 512 Hz. Un accesorio iluminador nasal para el otoscopio y
un espéculo nasal son opcionales. El examen físico del oído y la nariz se realiza con el
examinador sentado frente al paciente.
La oreja
Si el paciente tiene síntomas atribuibles a un oído, examine primero el oído no afectado. El

examen físico del oído incluye lo siguiente:
• Examen externo • Prueba de agudeza auditiva • Examen otoscó pico
Examen externo
Inspeccione el pabelló n auricular y la piel retroauricular. Tenga en cuenta la posició n, el

tamañ o y la forma del pabelló n auricular. El pabelló n auricular debe colocarse en el centro
y debe estar en proporció n con la cara y la cabeza. Debe anotarse cualquier anormalidad
obvia o cicatrices quirú rgicas.
Inspeccione las estructuras del oído externo Un pequeñ o hoyuelo frente al trago suele ser
un remanente del primer arco branquial. Se inspecciona el oído externo en busca de
deformidades, nó dulos, inflamació n o lesiones. La presencia de tofos es un signo de gota
altamente específico pero no sensible. Los tofos son depó sitos de cristales de á cido ú rico.
Aparecen como nó dulos duros en el hélix o antihélix. En casos raros, se puede ver una
secreció n blanca en asociació n con ellos. Una "oreja de coliflor" es un pabelló n auricular
que está nudoso como resultado de un trauma repetido. Inspeccione para ver si hay
descarga. Si hay secreció n presente, anote sus características, como el color. consistencia y
claridad.
Palpar las estructuras del oído externo Se palpa el pabelló n auricular en busca de
sensibilidad, hinchazó n o nó dulos. Si se provoca dolor al tirar hacia arriba y hacia abajo del
pabelló n auricular o al presionar el trago, es probable que haya una infecció n del canal
externo. La regió n auricular posterior debe inspeccionarse en busca de cicatrices o
hinchazó n. El examinador debe aplicar presió n en la punta de la mastoides, que debe ser
indolora. La sensibilidad puede indicar un proceso supurativo del hueso mastoideo.
Prueba de agudeza auditiva La prueba de agudeza auditiva es la siguiente parte del examen
físico. El método má s fá cil de evaluar una pérdida auditiva grave es que el examinador
ocluya un canal externo presionando el trago hacia adentro y hable suavemente en el otro
oído. El examinador debe ocultar su boca para evitar que el paciente lea los labios. El
examinador debe susurrar palabras como "parque", "oscuro" o "soñ ar despierto" en el oído
no ocluido y determinar si el paciente puede oírlas. Este procedimiento se repite luego con
el otro oído. Preguntar a un paciente si oye el tictac de un reloj pegado a la oreja
generalmente no tiene sentido, porque el paciente sabe qué esperar. El uso de la prueba del
diapasó n para la pérdida auditiva es má s preciso y debe realizarse independientemente de
los resultados de la prueba del susurro. Aunque hay varias frecuencias de diapasó n
disponibles, la mejor para evaluar la audició n es el diapasó n de 512 Hz.* Un diapasó n se
sostiene por su vá stago y los dientes se golpean enérgicamente contra la palma de la mano.
Nunca debe golpearse con un objeto só lido de madera o metal. Las dos pruebas de
diapasó n para evaluar la audició n son la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
Prueba de Rinne
La prueba de Rinne compara la conducció n aérea con la conducció n ó sea. Cada oído se
prueba por separado. El examinador debe golpear un diapasó n de 512 Hz y colocar su
mango en la punta mastoidea cerca del meato auditivo externo. Luego se le pregunta al
paciente si escucha el sonido y que indique cuá ndo ya no lo escucha. Cuando el paciente ya
no puede escuchar el sonido, los dientes del diapasó n vibratorio se colocan frente al
conducto auditivo externo del mismo oído y se le pregunta al paciente si todavía puede
escuchar el sonido. Los dientes del diapasó n vibratorio no deben tocar ningú n cabello, ya
que el paciente puede tener una discapacidad auditiva pero aú n así sentir la vibració n. La
prueba de Rinne se muestra en la figura 10-11. Normalmente, la conducció n aérea (AC) es
mejor que la conducció n ó sea (BC), y los pacientes pueden escuchar el diapasó n en el
meato auditivo externo después de que ya no pueden escucharlo en la punta mastoidea;
esta es una prueba Rinne positiva (AC > BC). Sin embargo, los pacientes con pérdida
auditiva conductiva tienen una conducció n ó sea mejor que la conducció n aérea.
* Diferentes examinadores prefieren diapasones de diferentes frecuencias para detectar la
agudeza auditiva. Un diapasó n de una frecuencia demasiado alta se desvanecerá demasiado
rá pido.
AB
FIGURA 10-11. La prueba de Rinne. A, El diapasó n se coloca primero en el proceso

mastoideo. B, Cuando ya no se escucha el sonido, se coloca el diapasó n delante del conducto
auditivo externo. Normalmente, la vía aérea es mejor que la vía ó sea (AC > BC).
ció n: una prueba de Rinne negativa (BC > AC). Los pacientes con sordera neurosensorial
tienen alteració n de la conducció n aérea y ó sea, pero mantienen la respuesta normal (AC >
BC). El oído medio amplifica el sonido en ambas posiciones. Si hay sordera total en un oído,
el paciente puede escuchar el diapasó n incluso cuando se coloca en la apó fisis mastoides
del oído sordo. Esto se debe a la transmisió n de vibraciones por el hueso a través del
crá neo hacia el lado opuesto, donde son percibidas por el oído sano. Esto se denomina
Rinne falso negativo.
Prueba de Weber
La prueba de Weber compara la conducció n ó sea en ambos oídos y determina si la

deficiencia monoaural es de origen neural o conductivo. Pá rese frente al paciente y coloque
un diapasó n vibrante de 512 Hz firmemente contra el centro de la frente del paciente. Pida
al paciente que indique si escucha o siente el sonido en el oído derecho, en el oído izquierdo
o en el medio de la frente. Escuchar el sonido o sentir la vibració n en el medio es la
respuesta normal. Si el sonido no se escucha en el medio, se dice que el sonido está
lateralizado y hay una pérdida auditiva. El sonido se lateraliza hacia el lado afectado en la
sordera conductiva. Pruébelo usted mismo. Ocluya su oído derecho y coloque un diapasó n
vibrante en el centro de su frente. ¿Dó nde lo escuchas? A la derecha. Ha creado una pérdida
auditiva conductiva en el lado derecho al bloquear el canal derecho; el sonido se lateraliza
hacia el lado derecho. La prueba de Weber se ilustra en la figura 10-12. La explicació n de la
prueba de Weber se basa en el efecto de enmascaramiento del ruido de fondo. En
condiciones normales, existe un ruido de fondo considerable, que llega a la membrana
timpá nica por conducció n aérea. Esto tiende a enmascarar el sonido del diapasó n que se
escucha por conducció n ó sea. En un oído con pérdida auditiva conductiva, la conducció n de
aire disminuye y, por lo tanto, disminuye el efecto de enmascaramiento. Por lo tanto, el
oído afectado escucha y siente la vibració n del diapasó n mejor que el oído normal. En
pacientes con sordera neurosensorial unilateral, el sonido no se escucha en el lado afectado
sino que se escucha o se localiza en el oído no afectado. Para probar la confiabilidad de las
respuestas del paciente, es ú til golpear ocasionalmente el diapasó n contra la palma de la
mano y sostenerlo brevemente para silenciarlo. Las dos pruebas se realizan entonces como
se indica, utilizando el diapasó n silencioso. Esto sirve como un buen control.
FI61JRE 10-12. La prueba de Weber. Cuando se coloca un diapasó n en vibració n en el

centro de la frente, la respuesta normal es que el sonido se escuche en el centro, sin
lateralizació n hacia ningú n lado. A, En presencia de una pérdida auditiva conductiva, el
sonido se escucha del lado de la pérdida conductiva. B, En presencia de una pérdida
neurosensorial, el sonido se escucha mejor en el lado opuesto (no afectado).
En resumen, considere los siguientes dos ejemplos: • Ejemplo 1 Oído derecho: AC > BC
(Rinne positivo) Oído izquierdo: BC > AC (Rinne negativo) Weber: lateralizació n al oído
izquierdo Diagnó stico: sordera conductiva izquierda • Ejemplo 2 Oído derecho: AC > BC
(Rinne positivo) Oído izquierdo: AC > BC (Rinne positivo) Weber: lateralizació n al oído
derecho Diagnó stico: sordera neurosensorial izquierda
Examen otoscó pico El resto del examen del oído se realiza con el otoscopio. El otoscopio
incorpora una fuente de luz haló gena y una distribució n circunferencial de la luz de fibra
ó ptica. Esto proporciona un anillo de 360 ° de fibras conductoras de luz dentro de la
cubierta del otoscopio a través del cual el observador ve las estructuras internas del oído.
La mayoría de los otoscopios se iluminan con una bombilla haló gena de cuarzo brillante
que requiere una fuente de alimentació n de 3,5 V. Los espéculos desechables o reutilizables
de polipropileno especialmente diseñ ados se deslizan sobre la punta del instrumento. La
mayoría de las cabezas otoscó picas se pueden usar con una pera de goma para otoscopia
neumá tica (descrita má s adelante en este capítulo). Tenga cuidado en el uso del otoscopio.
La mejor visualizació n de la estructura no requiere que el espéculo esté encajado en el
canal. Sea cuidadoso para lograr la mejor vista de la anatomía. Elija el tamañ o de espéculo
correcto: lo suficientemente pequeñ o para evitar molestias al paciente y lo suficientemente
grande para proporcionar un haz de luz adecuado. Por lo general, se utiliza un diá metro de
punta de 4 a 6 mm para adultos, de 3 a 4 mm para niñ os y de 2 mm para bebés.
Las Técnicas Para examinar el oído derecho del paciente, el examinador sostiene el
otoscopio en la mano derecha. El canal se endereza con la mano izquierda del examinador
tirando del pabelló n auricular hacia arriba, hacia afuera y hacia atrá s. Cuanto má s recto sea
el canal, má s fá cil será la visualizació n y má s có modo será el examen para el paciente. En un
niñ o, el canal debe enderezarse tirando del pabelló n auricular hacia abajo y hacia atrá s. Se
le pide al paciente que gire la cabeza ligeramente hacia un lado para que el examinador
pueda examinar el oído con mayor comodidad. El otoscopio se puede sostener en
cualquiera de dos posiciones. La primera y preferida posició n implica sostener el otoscopio
como un lá piz, entre el pulgar y el índice, en una posició n hacia abajo con la cara cubital de
la mano del examinador apoyada contra el costado de la cara del paciente. Esta posició n
proporciona un amortiguador contra movimientos repentinos del paciente. Sosteniendo el
extremo del mango del otoscopio, el examinador inclina el espéculo hacia el canal externo.
Esta técnica al principio se siente má s engorrosa que la técnica alternativa, pero es má s
segura. especialmente para los niñ os. Esta técnica se muestra en la figura 10-13. La
segunda posició n consiste en sostener el otoscopio hacia arriba mientras se introduce el
espéculo en el canal. Esta técnica se siente má s có moda, pero un movimiento repentino del
paciente puede causarle dolor y lesiones. Esta técnica se muestra en la figura 10-14.
FIGURA 10-13. Técnica para el examen otoscop=c. Observe que la oreja se tira hacia arriba,
hacia afuera y hacia atrá s.
FIGURA 10-14. Técnica alternativa para el examen otoscó pico. La oreja se tira hacia arriba,
hacia afuera y hacia atrá s.
10-15. Conducto auditivo externo con hematoma grande.
Inspeccione el canal externo Inserte suavemente el espéculo e inspeccione el canal externo.

El conducto auditivo externo mide 24 mm de largo en el adulto y es el ú nico conducto del
cuerpo revestido de piel y con extremos ciegos. El canal sigue un curso tortuoso desde el
meato externo hasta la membrana timpá nica. Las técnicas descritas anteriormente se
utilizan para enderezar el canal. No debe haber evidencia de enrojecimiento, hinchazó n o
sensibilidad, lo que indica inflamació n. Las paredes del canal deben estar libres de cuerpos
extrañ os, descamació n y secreció n. Si observa un cuerpo extrañ o, preste especial atenció n
al inspeccionar el canal auditivo opuesto, la nariz y otros orificios corporales accesibles.
Cualquier cerumen debe dejarse como está , a menos que interfiera con la visualizació n del
resto del canal y la membrana timpá nica. Es mejor dejar el cerumen en manos de un
examinador experimentado, ya que cualquier manipulació n puede provocar traumatismos
o abrasiones. La figura 10-15 muestra un canal auditivo externo con un gran hematoma
secundario al uso agresivo de un bastoncillo aplicador con punta de algodó n. Observe la
membrana timpá nica en el fondo. Si hay una descarga presente, busque el sitio de origen.
Inspeccione la membrana timpá nica A medida que el espéculo se introduce má s en el canal

en direcció n hacia abajo y hacia adelante, se visualiza la membrana timpá nica. La
membrana timpá nica debe aparecer como una membrana gris perla intacta, ovoide,
semitransparente al final del canal. Los cuatro quintos inferiores de la membrana
timpá nica se denominan pars tensa; el quinto superior, la pars flaccida. El mango del
martillo debe verse cerca del centro de la pars tensa. Desde el extremo inferior del mango,
con frecuencia hay un cono de luz triangular brillante reflejado desde la pars tensa. Esto se
denomina reflejo de luz, que se dirige anteroinferiormente. Deben identificarse la pars
flaccida, el proceso corto del martillo y los pliegues anterior y posterior. La figura 10-16
muestra una membrana timpá nica normal con los puntos de referencia importantes
identificados. La presencia o ausencia del reflejo de luz no debe considerarse indicativo de
normalidad o enfermedad. La sensibilidad del reflejo de luz para indicar enfermedad es
baja. Hay tantas membranas timpá nicas normales sin reflejo de luz como membranas
anormales con reflejo de luz. Describir el color, la integridad, la transparencia, la posició n y
los puntos de referencia de la membrana timpá nica. Las membranas timpá nicas sanas
suelen ser de color gris perla. Las membranas timpá nicas enfermas pueden perder brillo y
volverse rojas o amarillas. el tambor es inyectado? La inyecció n se refiere a la dilatació n de
los vasos sanguíneos, haciéndolos má s evidentes. Los vasos sanguíneos deben ser visibles
solo alrededor del perímetro de la membrana. Las placas blancas y densas en la membrana
timpá nica pueden ser causadas por timpanoesclerosis. La timpanoesclerosis está causada
por el depó sito de material hialino y la calcificació n dentro de las capas de la membrana
timpá nica. Esta condició n es comú nmente (en 50-60% de los "casos) secundaria a la
inserció n de tubos de ventilació n. La clá sica forma de herradura de la timpanoesclerosis se
ve en
FIGURA 10-16.
Reflejo de luz de EE. UU.
Fotografía (A) y esquema etiquetado (B) que muestran una membrana timpá nica derecha
normal.
la membrana timpá nica que se muestra en la figura 10-17. A pesar del tamañ o de estas
lesiones, por lo general no afectan la audició n y rara vez tienen importancia clínica. Sin
embargo, si la lesió n se extiende hacia el oído medio, puede resultar en sordera conductiva.
¿La membrana timpá nica está abultada o retraída? El abultamiento de la membrana puede
indicar líquido o pus en el oído medio. No deben verse burbujas ni líquido detrá s de la
membrana timpá nica en el oído medio. Una membrana timpá nica se retrae cuando se
reducen las presiones de la cavidad intratimpá nica, por ejemplo, cuando se obstruye la
trompa de Eustaquio. La figura 10-18 muestra una "bolsa de retracció n" justo encima de la
apó fisis lateral del martillo, una condició n conocida como retracció n del á tico. En
ocasiones, toda la membrana timpá nica puede retraerse sobre los huesecillos del oído
medio. Los huesecillos pueden erosionarse con el desarrollo de una pérdida auditiva
conductiva. Si la membrana timpá nica está perforada, describa las características. La
perforació n de la membrana timpá nica puede ocurrir después de un traumatismo o una
infecció n. La posició n normal de la membrana timpá nica es oblicua al canal externo. El
margen superior está má s cerca del ojo del examinador. Con frecuencia, esto se ve mejor en
los bebés que en los adultos. En el oído normal, el mango del martillo unido a la membrana
timpá nica es el punto de referencia principal. Con frecuencia, el largo proceso del yunque
puede verse posterior al martillo. El nervio de la cuerda del tímpano, que suministra el
gusto a los dos tercios anteriores de la lengua, suele verse en el cuadrante superior
posterior; pasa horizontalmente a través del oído medio detrá s de la membrana timpá nica
entre el proceso largo del yunque y el mango del martillo. Los parches de queratina
aparecen como mú ltiples parches blancos discretos en la membrana timpá nica de todas las
membranas normales; si ilumina-
FIGURA 10-17. timpanoesclerosis. FIGURA 10-18. Bolsillo de retracció n.
nació n no es suficiente, sin embargo, es posible que no se visualicen. En presencia de una

membrana timpá nica retraída, el martillo se ve con un contorno nítido. Hay muchas
diferencias en el color, la forma y el contorno de la merabrana timpá nica, que só lo pueden
reconocerse con la experiencia. Después de examinar el oído derecho, examine el oído
izquierdo sujetando el otoscopio con la mano izquierda y enderezando el canal con la mano
derecha.
Determinar la movilidad de la membrana timpá nica Si hay duda de infecció n del oído
medio, se debe realizar una otoscopia neumá tica Esta técnica requiere el uso de un
espéculo lo suficientemente grande como para encajar perfectamente en el canal externo
para establecer una cá mara de aire cerrada entre el canal y el interior de la cabeza
otoscó pica. Se adjunta una pera de presió n de goma a la cabeza otoscó pica. Al apretar el
bulbo, se puede aumentar la presió n de aire en el canal. La otoscopia neumá tica debe
realizarse con cuidado y se debe informar al paciente que puede experimentar un ruido de
soplo durante el procedimiento. Cuando se aumenta la presió n en la cabeza otoscó pica al
apretar el bulbo, la membrana timpá nica normal muestra un rá pido movimiento hacia
adentro. En pacientes con una trompa de Eustaquio obstruida, la membrana timpá nica se
mueve lentamente hacia adentro. Si hay líquido en el oído medio, se detectará una marcada
disminució n o ausencia de movimiento. La reducció n del movimiento de la membrana
timpá nica aumenta la probabilidad de infecció n del oído medio hasta en un 40%. Esta
sencilla técnica puede proporcionar una ayuda inestimable en el diagnó stico precoz de
muchos problemas del oído medio.
La nariz
El examen de la nariz consiste en lo siguiente: • Examen externo • Examen interno

Examen externo Inspecció n de la nariz El examen externo consiste en la inspecció n de la
nariz en busca de inflamació n, trauma o anomalías congénitas. ¿La nariz es recta? ¿La
desviació n involucra la porció n ó sea superior o la porció n cartilaginosa inferior?
Inspeccione las narinas externas. ¿Son simétricos? Pruebe la permeabilidad de cada fosa
nasal. Ocluya una fosa nasal colocando suavemente un dedo sobre la abertura. Pida al
paciente que olfatee. No comprima la fosa nasal contralateral con presió n agresiva.
Cualquier hinchazó n o deformidad debe palparse para detectar dolor y firmeza.
Rhinophyrna es una condició n comú n en la que hay hipertrofia prominente de las
glá ndulas sebá ceas de la nariz con crecimiento excesivo de los tejidos blandos. Esta
condició n es má s comú n en los hombres (fig. 10-19). El paciente que se muestra en la
figura también tiene acné rosado.
FIGURA 10-19 Rhino .... phyma.
FIGURA 10-20. la nariz.
Inspecció n de las estructuras internas de
FIGURA 10-21. Uso de un iluminador nasal para inspeccionar las estructuras internas de la
nariz.
cea, que es una condició n asociada comú n que consiste en pá pulas, pú stulas y eritema de la
cara. Se desconoce la causa. La erupció n empeora con las bebidas calientes, los alimentos
muy condimentados y el alcohol.
Palpar los senos paranasales La palpació n de los senos frontales y maxilares puede revelar
sensibilidad que indica sinusitis.
Examen interno La clave para el examen interno es la posició n adecuada de la cabeza. Pida
al paciente que mantenga la cabeza hacia atrá s. El examinador coloca la mano izquierda
firmemente sobre la cabeza del paciente y usa el pulgar izquierdo para elevar la punta de la
nariz del paciente. De esta manera, cambie la posició n de la cabeza del paciente para
visualizar las estructuras intranasales. Utilice una fuente de luz para iluminar las
estructuras internas. Esta técnica se muestra en la figura 10-20. Inspeccione la posició n del
tabique a los cartílagos laterales de cada lado. Examine el vestíbulo en busca de inflamació n
y el tabique anterior en busca de desviació n o perforació n. Se debe evaluar el color de la
mucosa nasal. Las membranas mucosas nasales normales son de color rojo opaco y
hú medo y tienen una superficie lisa y limpia. La mucosa nasal suele ser de color má s oscuro
que la mucosa oral. Inspeccione en busca de exudado, hinchazó n, sangrado y trauma. Si se
ha producido epistaxis, se debe examinar el á rea de Little en busca de congestió n vascular o
formació n de costras. ¿Hay una descarga presente? Si es así, debe describirse como
purulento, acuoso, turbio o sanguinolento. ¿Está presente la formació n de costras? ¿Hay
masas o pó lipos presentes? Incline la cabeza del paciente má s hacia atrá s y compruebe si
hay desviació n o perforació n en el tabique posterior. Debe anotarse el tamañ o y el color de
los cornetes inferiores. Los dos cornetes inferiores rara vez son simétricos. Inspeccione el
tamañ o, el color y el estado de la mucosa de los cornetes medios. ¿Hay pó lipos presentes?
La mayoría de los pó lipos se encuentran en el meato medio.
Usa un iluminador nasal
Si se usa un iluminador nasal, el examinador coloca el pulgar izquierdo en la punta de la

nariz del paciente mientras la palma de la mano del examinador sujeta la cabeza del
paciente. El cuello del paciente se extiende ligeramente mientras se inserta la punta del
espéculo del iluminador en la fosa nasal. Después de evaluar una fosa nasal, el iluminador
se coloca en la otra fosa nasal. La técnica de usar un iluminador nasal se muestra en la
figura 10-21.
FIGURA 10-22. Uso de un espéculo nasal para inspeccionar las estructuras internas de la
nariz. Tenga en cuenta la posició n del dedo índice izquierdo.
FIGURA 10-23. Transiluminació n del seno maxilar. Tenga en cuenta el brillo rojo que se ve
en el paladar duro.
Use un espéculo nasal Si se usa un espéculo nasal, el examinador sostiene el instrumento

con la mano izquierda y el espéculo se introduce en la fosa nasal del paciente en posició n
vertical (hojas hacia arriba y hacia abajo). El espéculo no debe descansar sobre el tabique
nasal. Las hojas se insertan aproximadamente 1 cm en el vestíbulo y el cuello del paciente
debe estar ligeramente extendido. El dedo índice izquierdo del examinador se coloca en el
ala de la nariz del paciente para anclar la hoja superior del espéculo mientras la mano
derecha del examinador sujeta la cabeza del paciente. La mano derecha se usa para cambiar
la posició n de la cabeza para una mejor visibilidad de las estructuras internas. Después de
que se ha examinado una fosa nasal, el espéculo, que todavía se sostiene en la mano
izquierda del examinador, se introduce en la otra fosa nasal del paciente. La técnica de
sujetar el espéculo se muestra en la figura 10-22. Aunque el espéculo nasal proporciona el
mejor método de inspecció n, los internistas rara vez utilizan este instrumento.
Transiluminar los senos paranasales
Si un paciente tiene síntomas atribuibles a problemas de los senos paranasales, se realiza la

transiluminació n de los senos paranasales. Este examen se realiza en una habitació n oscura
y se coloca una fuente de luz brillante en la boca del paciente en un lado del paladar duro.
La luz se transmite a través de la cavidad del seno maxilar y se ve como un brillo opaco en
forma de media luna debajo del ojo. Luego se examina el otro lado. Normalmente, el brillo
en cada lado es igual. Si un seno contiene líquido, una masa. o engrosamiento de la mucosa,
habrá una disminució n del brillo, lo que indica pérdida de aireació n en ese lado. Un método
alternativo para examinar el seno maxilar es dirigir una luz hacia abajo desde debajo de la
cara medial del ojo. Se pide al paciente que abra la boca y se observa el brillo en el paladar
duro. Esta técnica se ilustra en la figura 10-23. El seno frontal se puede examinar de
manera similar dirigiendo la luz hacia arriba debajo de la cara medial de la ceja y
observando el brillo sobre el ojo. Los senos etmoidal y esfenoidal no pueden examinarse
mediante transiluminació n. La variabilidad de paciente a paciente de la transiluminació n
sinusal es enorme. En ausencia de síntomas sinusales, estas diferencias en la
transiluminació n hacen que la técnica no sea específica.
clinicopata
Las enfermedades infecciosas, inflamatorias, traumá ticas y neoplá sicas son comunes en los
ó rganos del oído y la nariz. En esta secció n se analizan algunas de las infecciones de oído
má s comunes. La otitis externa aguda es una afecció n inflamatoria comú n del conducto
auditivo externo, causada con mayor frecuencia por Pseudornonas aeruginosa. El síntoma
má s destacado es el dolor de oído intenso (otalgia) que se acentú a con la manipulació n del
pabelló n auricular y, en especial, con la presió n sobre el trago. El edema del conducto
auditivo externo, el eritema y una secreció n de color verde amarillento son signos
destacados de esta enfermedad. Por lo general, el canal está tan sensible e hinchado que es
imposible una visualizació n adecuada de todo el canal y la membrana timpá nica. El "oído
de nadador" es una forma de otitis externa en la que hay una pérdida del cerumen
protector y se produce irritació n cró nica y maceració n por agua y bacterias. La picazó n es
un precursor comú n de la otalgia. La figura 10-24 muestra el conducto auditivo externo de
un paciente con otitis externa aguda. Observe la apariencia folicular del canal debido a la
inflamació n epitelial. A medida que avanza la condició n, la luz puede ocluirse, produciendo
sordera conductiva. La miringitis ampollosa es una forma localizada de otitis externa,
comú nmente asociada con una infecció n viral aguda de las vías respiratorias superiores.
Hay otalgia severa. Esto se debe a lesiones ampollosas, a menudo hemorrá gicas, en la piel
en el conducto auditivo externo profundo y en la membrana timpá nica. También puede
ocurrir una descarga teñ ida de sangre. Afortunadamente, la miringitis ampollosa es una
afecció n autolimitada. La figura 10-25 muestra la membrana timpá nica de un paciente con
mydngitis ampollosa. Observe las ampollas llenas de sangre en la membrana. La figura 10-
26 muestra el oído izquierdo de otro paciente con miringitis ampollosa. Obsérvese la
enorme bulla llena de líquido serosanguinolento que surge del suelo del conducto auditivo
externo ó seo. La bulla es tan grande que oscurece la membrana timpá nica a la vista.
FIGURA 10-24. Otitis extrema aguda.
FIGURA 10-25. miringitis bullosa
FIGURA 10-26. Miringitis ampollosa.
FIGURA 10-27. Otitis media aguda.
La otitis media aguda es una infecció n bacteriana del oído medio, que se observa con mayor
frecuencia en niñ os. Hasta el 50% de todos los niñ os experimentan un ataque de otitis
media aguda antes de cumplir 1 añ o de edad, y el 75% de los niñ os se ven afectados antes
de su segundo cumpleañ os. Después de los 5 añ os de edad, la incidencia disminuye
rá pidamente. Los pacientes afectados sufren dolor de oído y tienen síntomas
constitucionales de fiebre y malestar general, a menudo asociados con problemas
gastrointestinales y pérdida auditiva conductiva. A diferencia de la otitis externa, en la que
se produce dolor al tirar del pabelló n auricular y del trago, no se produce dolor cuando
estas maniobras se realizan en un paciente con otitis media aguda. La merebrana timpá nica
se inyecta y toda la membrana es de un rojo intenso. Un exudado mucopurulento en el oído
medio hace que la membrana sobresalga hacia afuera. En la mayoría de los casos. la terapia
con antibió ticos resuelve la condició n y restaura la audició n normal. La figura 10-27
muestra la membrana timpá nica de un niñ o pequeñ o con las características clá sicas de la
otitis media aguda. Nó tese el eritema, debido a la inflamació n aguda, y la turbidez y
abombamiento de la membrana timpá nica, debido al exudado del oído medio. La ruptura
espontá nea de la membrana timpá nica puede ocurrir por el aumento de la presió n, con
descarga del exudado mucopurulento en el conducto auditivo externo. Si esto ocurre, se
dice que hay otitis media aguda avanzada. La figura 10-28 muestra una membrana
timpá nica que se ha perforado como resultado de una otitis media. Las perforaciones
pueden ser centrales o marginales y pueden deberse a otitis media o traumatismo. Una
perforació n central no afecta el margen o el anillo de la membrana timpá nica; una
perforació n marginal involucra el margen. Las perforaciones marginales son má s graves
porque predisponen al paciente al desarrollo de una colesteatorna, que es una afecció n
cró nica del oído medio. Una perforació n marginal permite que el epitelio escamoso del
canal externo crezca hacia el oído medio. A medida que estas células invaden, se descaman
y los desechos se acumulan en el oído medio. formando un colesteatoma. El agrandamiento
lento del colesteatoma conduce a la erosió n de los huesecillos y la expansió n hacia el antro
mastoideo. La figura 10-29 muestra un colesteatoma.
nervioCorda tímpano articulació n edial Punta del martillo Anillo fibroso Nicho de ventana
redonda "Pared medial del oído medio B
FIGURA 10-28. Fotografía (A) y esquema etiquetado (B) que muestra una perforació n
central de la membrana timpá nica derecha
Colesteatoma de / Cholesteatoma pars flaccidahind drum , 'f" / I nxJeCin°ac°af nal Tipof

/@/e malleus _ ... ),j / reflejo de lucha /
FIGURA 10-29. Fotografía (A) y esquema etiquetado (B) que muestra un colesteatoma del
oído izquierdo que resultó de una perforació n marginal de la membrana timpá nica.
Obsérvese la inyecció n del canal externo distal.
En la figura 10-30 se muestra un colesteatoma congénito del oído medio derecho. Se

observa un colesteatoma blanco y liso en la parte anterior del oído medio, medial a una
membrana timpá nica normal. La figura 10-31 muestra a un paciente con una perforació n
cró nica de la membrana timpá nica del oído derecho. Observe el margen liso cubierto de
epitelio de la perforació n cró nica, así como los parches de timpanoesclerosis. La otitis
media serosa ocurre principalmente en adultos con infecciones virales de las vías
respiratorias superiores o durante cambios repentinos de la presió n atmosférica. En
presencia de una trompa de Eustaquio bloqueada, el aire queda atrapado en su interior. Los
diminutos vasos sanguíneos del oído medio absorben
Umbo de colesteatoma congénito del martillo
FIGURA 10-30. Colesteatoma congénito.
Membrana timpá nica normal
Conducto auditivo externo anterior
yunque estribo
FIGURA 10-31. Perforació n cró nica de la membrana timpá nica.
Promontorio de la có clea Nicho de ventana redonda
Maleo
Margen de perforació n
timpanoesclerosis
FIGURA 10-32. Fotografía (A) y esquema etiquetado (B) que muestran otitis media serosa
del oído derecho. Note la burbuja de aire en el oído medio detrá s de la membrana
timpá nica.
gran parte del aire, produciendo un vacío que atrae o retrae la membrana timpá nica. Se
produce la sensació n de "oídos tapados". Si no se alivia la presió n, este vacío extrae líquido
seroso no purulento de los vasos sanguíneos hacia el oído medio. La membrana timpá nica
aparece de color naranja amarillento como resultado del líquido de color á mbar, y los
puntos de referencia se ven claramente cuando la membrana se retrae contra estas
estructuras. La obstrucció n parcial de la trompa de Eustaquio produce burbujas de aire o
un nivel hidroaéreo en el oído medio. La figura 10-32 muestra la membrana timpá nica de
un paciente con otitis media serosa. Las infecciones recurrentes del oído medio y la ruptura
de la membrana timpá nica pueden provocar otitis media cró nica. Las infecciones cró nicas
pueden producir una secreció n maloliente, que es el síntoma principal de la otitis media
cró nica; el dolor generalmente no está presente. Puede desarrollarse erosió n de los
huesecillos y tejido cicatricial, lo que provoca una pérdida auditiva conductiva. La figura
10-33 muestra la membrana timpá nica derecha de un paciente adulto con disfunció n
cró nica de la trompa de Eustaquio. Se observa una bolsa de retracció n temprana de pars
flaccida. Estas bolsas de retracció n resultan de la presió n negativa cró nica dentro del oído
medio y pueden progresar hasta formar un colesteatoma adquirido. Se ha colocado un tubo
de compensació n de presió n, llamado tubo de timpanostomía o tubo en T, para eliminar la
presió n negativa del oído medio. La figura 10-34 muestra la membrana timpá nica derecha
de otro paciente con disfunció n de la trompa de Eustaquio desde hace mucho tiempo cuyo
oído medio se ventila con un tubo en T cró nico. Se observa otitis extema leve en resolució n,
con eritema de la piel del canal y descamació n del epitelio. La tabla 10-4 resume las
características comparativas de la sordera conductiva y neurosensorial. La tabla 10-5
enumera las causas comunes de sordera. El cuadro 10-6 diferencia la otitis externa aguda
de la otitis media aguda.
Maleo
Bolsillo de retracció n pars flaccida
Otitis externa
• Tubo en T
Maleo
tubo timpanosto
FIGURA 10-34. Membrana timpá nica ventilada con FIGURA 10-33. Disfunció n cró nica de la
trompa de Eustaquio. tubo en T.
TABLA 10--4. pérdida de la audició n
Características comparativas de la pérdida auditiva conductiva y neurosensorial Pérdida

auditiva conductiva Pérdida auditiva neurosensorial
Patología Canal externo Có clea Oído medio Nervio coclear Tronco cerebral Volumen del
habla Má s bajo de lo normal Má s alto de lo normal Canal externo Puede ser anormal
Normal Membrana timpá nica Generalmente anormal Normal Prueba de Rinne Negativo
Positivo Prueba de Weber Se escucha en el lado "sordo" Se escucha en el lado mejor (solo
en pérdida unilateral) TABLA 10--5. Causas comunes de sordera Paciente Sordera
conductiva Sordera neurosensorial Niñ o Congénita Congénita Otitis media aguda Paperas
laberintitis Otitis media cró nica Rubéola materna durante el primer trimestre Cerumen
Traumatismo de nacimiento Trauma Sífilis congénita
Adulto
Otitis media serosa Otitis media cró nica Otitis externa Cerumen Obstrucció n de la trompa
de Eustaquio Miringitis viral Colesteatoma Otosclerosis
Enfermedad de M#nire congénita de aparició n tardía Fá rmacos ototó xicos Laberintitis viral
Neuroma del acú stico Presbiacusia (sordera relacionada con la edad)
TABLA 10--6. Diferenciació n entre otitis externa aguda y otitis media aguda Signos y
síntomas Otitis externa aguda* Otitis media aguda Presió n en el trago Dolorosa Sin dolor
Linfadenopatía Frecuente Ausente Conducto externo Edematosa Normal Estació n Verano
Invierno Membrana timpá nica Normal Líquido detrá s del tímpano brana posiblemente
perforada Fiebre Sí Sí Pérdida auditiva Ligero o normal Disminuido *Ver Figura "10-24. 1-
Ver Figura 10-27.
284 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO Vocabulario ú til A continuació n se

enumeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología
relacionada con las enfermedades del oído y la nariz. Raíz Perteneciente a Ejemplo
Definició n audio- para oír audió metro Dispositivo para medir la audició n aurícula- oído
aurícula Porció n del oído externo no contenida dentro de la cabeza -cusis audició n
presbiacusia Disminució n progresiva de la audició n con la edad -lalia habla ecolalia
Repetició n sin sentido por parte de un paciente de las palabras dirigidas a él o ella miringo-
miringotomía timpá nica Incisió n quirú rgica de la membrana de la membrana timpá nica
o(o)- otitis del oído Inflamació n del oído fon- sonido; el sonido fonestenia Debilidad de la
voz de una voz rino- nariz rinoplastia Cirugía plá stica de la nariz tímpano(o)-
timpanotomía del oído medio Punció n quirú rgica de la membrana timpá nica
Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n de los

exá menes del oído y la nariz. • El oído externo parece normal sin evidencia de inflamació n
o lesiones. El paciente no tiene dificultad para escuchar la palabra susurrada. El resultado
de la prueba de Weber es línea media. CA > BC. Los canales externos son normales, al igual
que las membranas timpá nicas. No hay inyecció n de los canales externos o las membranas
timpá nicas. No hay descarga presente. • Una masa de 1 cm, redonda, dura e indolora está
presente en el pabelló n auricular derecho. El paciente no tiene ningú n problema con la
audició n. El resultado de la prueba de Weber no muestra lateralizació n. Los canales
externos y las membranas timpá nicas son normales. • Las estructuras externas de los oídos
está n dentro de los límites normales. Hay una pérdida de audició n en el oído izquierdo. La
prueba de Weber lateraliza al oído izquierdo. La membrana timpá nica izquierda aparece
opaca. Los huesecillos no se ven a la izquierda. La membrana timpá nica derecha parece
normal. Los huesecillos parecen normales a la derecha. • La nariz no está desviada. No se
ven hinchazones. El tabique anterior aparece rosado sin secreció n ni congestió n vascular.
El tabique es la línea media. No hay sensibilidad en los senos paranasales. • La nariz
aparece desviada hacia la derecha. Las membranas mucosas nasales son de color rojo
brillante y hú medas. Una secreció n de color amarillo blanquecino está presente en un
tabique desviado a la derecha. Los senos paranasales no está n sensibles.
Bibliografía
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1990. Hawke M, Kwok P: Un mini-atlas de patología del tímpano. Can Fam Physician
33:1501, 1987. Hawke M, McCombe A: Enfermedades del oído: un atlas de bolsillo. toronto
Manticore Communication, 1995. Orlans H (ed): Adaptació n a la pérdida auditiva en
adultos. San Diego, College-Hill Press, 1985. Williams JW, Simel DL: ¿Este paciente tiene
sinusitis? Diagnó stico de la sinusitis aguda por la historia y el examen físico. JAMA
270:1242, 1993. Williams JW, Simel DL, Roberts L, et al: Evaluació n clínica para la sinusitis:
Realizació n del diagnó stico por anamnesis y examen físico. Ann Intern Med 117:705, 1992.
--CAPÍTULO
La cavidad oral y la faringe
General
Mira a tu boca; Aquí entran las enfermedades.
JORGE HERBERTO 1593-1632
Consideraciones
Las personas utilizan la boca y la cavidad bucal para expresar toda la gama de emociones.
Ya en la infancia, la boca proporciona gratificació n y placer sensorial. Aproximadamente el
20% de todas las visitas a los médicos de atenció n primaria está n relacionadas con
problemas de la cavidad oral y la garganta. La mayoría de los pacientes con estos
problemas presentan dolor de garganta, que puede ser agudo y estar asociado con fiebre o
dificultad para tragar. Un dolor de garganta puede ser el resultado de una enfermedad local
o puede ser una manifestació n temprana de un problema sistémico. Se ha estimado que
má s del 90% de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
tendrá n al menos una manifestació n oral de su enfermedad. Parece que a medida que se
desarrolla un mayor deterioro inmunoló gico, aumenta el riesgo de lesiones orales. Hay
varias manifestaciones orales importantes que está n altamente asociadas con la infecció n
temprana por VIH. La presencia de cualquiera de ellos exige la prueba del VIH. El cá ncer de
cavidad oral y faringe es responsable de 7800 muertes por añ o. con una relació n hombre-
mujer de 2:1. La Sociedad Estadounidense del Cá ncer estimó que hubo 30.200 casos nuevos
en 2000: 6.900 casos de cá ncer de lengua; 10.900 de la boca; 8200 de la faringe; y 4200 en
otros sitios orales. Muchas visitas al médico por problemas orales está n asociadas con
trastornos psiquiá tricos. A menudo, los síntomas de la enfermedad psicosomá tica se
centran en la boca. Los pacientes con enfermedades psicosomá ticas pueden quejarse de
"ardor" o "sequedad" de la boca o la lengua. El bruxismo, o el rechinar de los dientes que no
sean para masticar, ocurre especialmente durante el sueñ o. Este uso excesivo de los
mú sculos de la masticació n a menudo se ha interpretado como una manifestació n de ira o
agresió n que no se muestra abiertamente; también puede ser una respuesta infantil para
reducir la tensió n psíquica. El bruxismo puede producir dolor facial, lo que provoca má s
espasmos de los mú sculos y bruxismo continuo, lo que da como resultado un círculo
vicioso. Las personas que habitualmente tienen algo en la boca, como una pipa, un pulgar o
un lá piz, en realidad pueden causar dañ o a sus cavidades bucales. Aunque a menudo se
piensa que la cavidad bucal es examinada ú nicamente por dentistas, otros profesionales de
la salud deben ser competentes para evaluar esta importante regió n del cuerpo. El
proveedor de atenció n médica debe ser capaz de hacer lo siguiente: 1. Evaluar la higiene
oral 2. Reconocer la caries dental y la enfermedad periodontal 3. Reconocer la presencia de
lesiones orales, así como trastornos de los ganglios linfá ticos regionales, las glá ndulas
salivales y las estructuras ó seas 4. Reconocer manifestaciones orales de enfermedades
sistémicas 5. Reconocer problemas sistémicos causados por enfermedades y
procedimientos orales 6. Evaluar hallazgos físicos relacionados con el rango y la suavidad
del movimiento de la mandíbula 7. Identificar aparatos dentales 8. Saber cuá ndo se
requiere o debe una consulta dental posponerse debido a un problema médico
285
La Cavidad Oral
La cavidad bucal consta de lo siguiente: • Mucosa bucal • Labios • Lengua • Paladar duro y
blando • Dientes • Glá ndulas salivales La cavidad bucal se extiende desde la superficie
interna de los dientes hasta la faringe oral. Formando el techo de la boca está n los
paladares duro y blando. El paladar blando termina posteriormente en la ú vula. La lengua
forma el suelo de la boca. En el aspecto má s posterior de la cavidad oral se encuentran las
amígdalas entre los pilares anterior y posterior. La cavidad oral se muestra en la figura 11-
1. La mucosa bucal es una membrana mucosa que se continú a con la encía y recubre el
interior de las mejillas. La línea alba, o línea de mordida, es una línea pá lida o blanca a lo
largo de la línea de oclusió n dental. Puede estar ligeramente elevado y mostrar impresiones
de los dientes. Los labios está n rojos como resultado del aumento del nú mero de papilas
dérmicas vasculares y la delgadez de la epidermis en esta zona. Un aumento de la
hemoglobina desaturada, cianosis, se manifiesta como labios azules. La decoloració n azul
comú n de los labios en un ambiente frío está relacionada con la disminució n del suministro
de sangre y el aumento de la extracció n de oxígeno. La lengua se encuentra en el piso de la
boca y está unida al hueso hioides. Es el ó rgano principal del gusto, ayuda en el habla y
cumple una funció n importante en la masticació n. El cuerpo de la lengua contiene mú sculos
intrínsecos y extrínsecos y contiene el mú sculo má s fuerte del cuerpo. La lengua está
inervada por el nervio hipogloso, o duodécimo nervio craneal. El dorso de la lengua tiene
una superficie convexa con un surco mediano. La figura 11-2 muestra la lengü eta vista
desde arriba. En la parte posterior del surco se encuentra el forarnen cecum, que marca el
á rea de origen de la glá ndula tiroides. Detrá s del agujero ciego hay glá ndulas secretoras de
mucina y un agregado de tejido linfá tico llamado amígdalas linguales. La textura rugosa de
la lengua se debe a la presencia de papilas. las mayores de las cuales son las papilas
circunvaladas (fig. 11-3). Hay aproximadamente 10 de estas papilas redondas, que está n
ubicadas justo en frente del foramen.
ala Paladar blando / Ú vula - Pilar posterior Pilar anterior Amígdalas - Lengua
=(_.. Epiglotis Amígdala palatina Amígdalas linguales " Agujero ciego Papilas fungiformes
Papilas filiformes Medan sulcus
FIGURA 11-1. La cavidad bucal. FIGURA 11-2. La lengua vista desde arriba
Capítulo 11 La cavidad bucal y la faringe 287'

FIGURA 11-3. Papilas circunvaladas.
FIGURA 11-4. Rugos palatinos.
ciego y dividir la lengua en los dos tercios anteriores y el tercio posterior. Las papilas
filiformes son las papilas má s comunes y está n presentes sobre la superficie de la porció n
anterior de la lengua. Las papilas fungiformes se encuentran en la punta y los lados de la
lengua. Estas papilas se pueden reconocer por su color rojo y su amplia superficie. Las
papilas gustativas se ubican a los lados de las papilas circunvaladas y fungiformes. El gusto
se percibe desde los dos tercios anteriores de la lengua por el nervio corda tyrnpani, una
divisió n del nervio facial. El nervio glosofangeo, o noveno nervio craneal, percibe la
sensació n gustativa del tercio posterior de la lengua. Hay cuatro sensaciones gustativas
bá sicas: dulce, salado, agrio y amargo. El dulzor se detecta en la punta de la lengua. La
salinidad se siente en los má rgenes laterales de la lengua. La acidez y el amargor se
perciben en la cara posterior de la lengua y son transportados por el nervio glosofaríngeo.
Cuando se eleva la lengua, se puede ver una unió n mucosa, el frenillo, debajo de la lengua
en la línea media que conecta la lengua con el piso de la boca. El paladar de rebañ o es una
estructura ó sea có ncava. La porció n anterior tiene pliegues elevados o rugosidades. La
figura 11-4 muestra las arrugas palatinas. El paladar blando es un á rea muscular y flexible
posterior al paladar duro. El margen posterior termina en la uula. La ú vula ayuda a cerrar
la nasofaringe durante la deglució n. Los dientes está n compuestos por varios tejidos:
esmalte, dentina, pulpa y cernenturn. El esmalte cubre el diente y es el tejido má s
calcificado del cuerpo. La mayor parte del diente es la dentina. Debajo de la dentina se
encuentra la pulpa, que contiene ramas del nervio trigémino o quinto craneal y vasos
sanguíneos. El cemento cubre la raíz del diente y lo une al hueso. La figura 11-5 muestra
una secció n transversal de un diente molar.
FIGURA 11-5. Vista transversal a través de un diente molar.
Esmalte
dentina
Pulpa
cemento
La dentició n temporal, o deciduos, consta de 20 dientes que erupcionan entre los 6 y los 30
meses de edad. La dentició n temporal por cuadrante de la mandíbula consta de dos
incisivos, un canino y dos premolares. Estos dientes se caen entre los 6 y los 13 añ os de
edad. La dentició n secundaria, o dientes permanentes, consta de 32 dientes que erupcionan
entre los 6 y los 22 añ os de edad. La dentició n secundaria por cuadrante de la mandíbula
consta de dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares. La figura 11-6 ilustra la
dentició n primaria y secundaria, y la tabla 23-5 resume la cronología de la dentició n.
Aunque no forman parte de la cavidad oral propiamente dicha, las glá ndulas salivales se
consideran parte de la boca. Hay tres glá ndulas salivales principales: la paró tida, la
submandibular y las glá ndulas sublinguales. La glá ndula paró tida es la má s grande de las
glá ndulas salivales. Se encuentra anterior a la oreja en el lado de la cara. El nervio facial, o
séptimo craneal, discurre a través de la glá ndula. El conducto de la glá ndula paró tida se
llama conducto de Stensen y entra en la cavidad oral a través de una pequeñ a papila
opuesta al primer o segundo molar superior. La glá ndula submandibular es la segunda
glá ndula salival má s grande. Se encuentra debajo y delante del á ngulo de la mandíbula. El
conducto de la glá ndula submandibular se llama conducto de Wharton y termina en una
papila a cada lado del frenillo en la base de la lengua. La glá ndula sublingual es la má s
pequeñ a de las principales glá ndulas salivales. Se encuentra en el piso de la boca debajo de
la lengua. Hay numerosos conductos de la glá ndula sublingual, algunos de los cuales
desembocan en el conducto de Wharton. Ademá s de estas glá ndulas salivales mayores, hay
cientos de glá ndulas salivales muy pequeñ as ubicadas en toda la cavidad oral.
la faringe
La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, también conocida como

laringofaringe. La nasofaringe se encuentra por encima del paladar blando y posterior a las
cavidades nasales. En su pared posterolateral se encuentra la abertura de la trompa de
Eustaquio. Las adenoides son amígdalas faríngeas y cuelgan de la pared posterosuperior
cerca de la abertura de la trompa de Eustaquio. La orofaringe se encuentra debajo del
paladar blando, detrá s de la boca y por encima del hueso hioides. Posteriormente está
limitado por el mú sculo constrictor superior y las vértebras cervicales. Debajo de la
orofaringe se encuentra el á rea conocida como hipofaringe. La hipofaringe está rodeada
por tres mú sculos constrictores, que está n inervados por los nervios glosofaríngeo y vago.
los
FIGURA 11-6. Dentició n primaria y secundaria.
DENTICIÓ N PRIMARIA
DENTICIÓ N SECUNDARIA
Capítulo 11 La cavidad bucal y la faringe 289
NASOFARINGE ]OROFARINGE --HIPOFARINGE
FIGURA 11-7. Partes funcionales de la faringe.

La hipofaringe termina a nivel del cartílago cricoides, donde se comunica con el esó fago a
través del esfínter esofá gico superior. La figura 11-7 ilustra las partes funcionales de la
faringe. Las paredes musculares de la faringe está n formadas por los mú sculos
constrictores, que funcionan durante el acto de tragar. El suministro de sangre se deriva de
la arteria caró tida externa. El tejido linfá tico es abundante en la faringe. El tejido linfoide
está formado por las amígdalas palatinas, las adenoides y las amígdalas linguales. Estos
tejidos forman el anillo de Waldeyer. Las amígdalas palatinas se encuentran en la fosa
amigdalina, entre los pilares anterior y posterior. Las ondulaciones palatinas tienen forma
de almendra y varían considerablemente de tamañ o. Las adenoides se encuentran en la
pared posterior de la nasofaringe y las amígdalas linguales se encuentran en la base de la
lengua. La porció n superior de la faringe drena a los ganglios retrofaríngeos y la parte
inferior drena a los ganglios linfá ticos cervicales profundos. Las funciones de la faringe son:
• Tragar • Hablar • Una vía aérea La deglució n, o deglució n, se divide en tres etapas. La
etapa voluntaria se produce cuando la lengua fuerza un bolo alimenticio a través de las
amígdalas hacia la pared faríngea posterior. La segunda etapa es la constricció n
involuntaria de los mú sculos faríngeos, que impulsan el bolo desde la faringe hasta el
esó fago. La tercera etapa también es involuntaria, en la que los mú sculos del esó fago
empujan el bolo hacia el estó mago. La laringe primero se levanta y luego se cierra durante
las dos primeras etapas de la deglució n. Las trompas de Eustaquio se abren durante la
deglució n cuando se cierra la nasofaringe. La faringe también actú a como estructura de
resonancia y articulació n. La resonancia se refiere a la vibració n de una estructura. La
articulació n es el cambio de forma de una estructura para producir el habla. Al contraer los
mú sculos faríngeos, se produce un cambio en la calidad acú stica del habla. Los cambios en
el tamañ o y la forma de la faringe afectan la resonancia. El paladar blando afecta la
resonancia abriendo y cerrando la partició n entre las cavidades oral y nasal. Si el cierre es
incompleto, "resulta el habla nasal". La faringe es parte de las vías respiratorias desde la
nariz y la boca hasta la trá quea.
',i:\',, ,," ' ",_-xx, hueso hioides . l/lil thyr°id n°tch Cailaje tiroideo . CadJlage desnudo de la
membrana cricotiroidea
FIGURA 11-8. Cartílagos laríngeos.
j ,,,, • Cartílago aritenoides
FIGURA 11-9. esqueleto laríngeo.
la laringe
La laringe se encuentra en el margen superior de la trá quea y debajo del hueso hioides, que
se encuentra en la base de la lengua. La laringe está al nivel de la cuarta a la sexta vértebra
cervical. La laringe funciona como resguardo contra la entrada de só lidos y líquidos a la
trá quea, ademá s de ser el ó rgano de producció n de la voz. La epiglotis se une por encima de
la laringe. Generalmente se cree que la funció n de la epiglotis es la protecció n de las vías
respiratorias durante la deglució n. El cuerpo de la laringe consta de una serie de
estructuras cartilaginosas: los cartílagos cricoides, tiroides y aritenoides. El cartílago
tiroides forma la mayor parte de la estructura de la laringe y produce la prominencia en el
cuello conocida como nuez de Adá n. Hacia la parte superior del cartílago tiroides se
encuentra la muesca tiroidea. Má s abajo en el cartílago tiroides, hay un espacio, el espacio
cricotiroideo y la membrana. Esto separa el cartílago tiroides del cartílago cricoides. El
cartílago cricoides se articula con la membrana cricotiroidea superiormente y con la
trá quea inferiormente. Es el ú nico anillo completo de cartílago en la laringe. Los cartílagos
aritenoides emparejados proporcionan un á rea importante para la unió n de las cuerdas
vocales. En la figura 11-8 se muestra una proyecció n de los cartílagos tiroides y cricoides
sobre el cuello, y en la figura 11-9 se muestra el esqueleto laríngeo. Las cuerdas vocales
vibran para generar el habla. El sonido es producido por la rá pida vibració n de las cuerdas
vocales excitadas por la corriente de aire exhalada. Las cuerdas vocales se aproximan y su
tensió n cambia por la acció n de varios mú sculos laríngeos. La inervació n de la laringe se
deriva de las ramas laríngeas superior y recurrente del nervio vago o décimo nervio
craneal. La voz producida en la laringe es modificada por la faringe y la cavidad oronasal.
Revisar La Cavidad Oral
A todos los pacientes se les debe preguntar lo siguiente: "¿Cuá ndo fue la ú ltima vez que
visitó a un dentista?" "¿Qué hizo el dentista?" "¿Te sangran las encías?" "¿Tiene algú n dolor,
llagas o masas en la boca?" "¿Ha tenido algú n problema después de la extracció n de un
diente?"
Los síntomas má s importantes de la enfermedad de la cavidad bucal son • Dolor •

Ulceració n • Sangrado • Masa • Halitosis (mal aliento) • Xerostomía (boca seca)
Dolor Cuando un paciente se queja de dolor en la boca, es importante preguntar lo

siguiente: "¿Dó nde está el dolor?" "Describa el dolor". "¿Sientes el dolor en algú n otro
lugar?" "¿Cuá nto tiempo ha estado presente el dolor?" "¿Qué provoca el dolor?" "¿Qué lo
hace mejor? ¿Peor?" "Cuando tienes el dolor, ¿tienes algú n otro síntoma?" El dolor de
muelas puede ser un síntoma de una enfermedad gingival subyacente. Se debe tomar un
historial de procedimientos dentales y trabajos dentales recientes. El dolor en los dientes a
veces puede provenir del tó rax. Los pacientes con angina en realidad pueden quejarse de
dolor en los dientes asociado con el esfuerzo. Está indicado un interrogatorio cuidadoso y
reflexivo.
Ulceració n Las lesiones ulcerativas orales se observan con frecuencia y pueden representar
manifestaciones de enfermedades locales o sistémicas de origen inmunó geno, infeccioso,
maligno o traumá tico. La historia del paciente es muy importante porque indica si las
lesiones son agudas o cró nicas, ú nicas o mú ltiples, primarias o recurrentes. El dolor oral se
relaciona con frecuencia con la ulceració n de los labios o la lengua. El cá ncer no es la causa
má s comú n de ulceració n de la cavidad oral, pero siempre debe tenerse en cuenta. Cuando
un paciente se queja de ulceració n, haga las siguientes preguntas: "¿Ha tenido una lesió n
como esta antes?" "¿Hay mú ltiples lesiones?" "¿Cuá nto tiempo han estado presentes las
lesiones?" "¿Hay lesiones en alguna otra parte del cuerpo, como en la vagina? ¿En la uretra?
¿En el ano?" "¿Son dolorosas las lesiones?" "¿Fumas?" Si es así, "¿Cuá nto?" "¿Bebes
alcohol?" "¿Tiene antecedentes de enfermedades venéreas?" Preguntar sobre los há bitos
sexuales del paciente. Estas preguntas se discutieron en el Capítulo 1, Las preguntas del
entrevistador. Fumar y beber alcohol predispone a un individuo a lesiones precancerosas
de la boca, como leucoplasia y eritroplasia.
Sangrado El sangrado puede deberse a un trastorno hematoló gico primario oa una

inflamació n o neoplasia local. Muchos medicamentos también pueden causar o predisponer
a un paciente al sangrado. Siempre pregunte si el paciente está tomando algú n
medicamento.
Masa
Si un paciente se queja o en el examen físico se encuentra que tiene una masa intraoral o
una masa en la regió n de una glá ndula salival, determine su duració n y si la masa es
dolorosa. Una masa indolora suele ser un signo de un tumor. ¿Existen síntomas asociados
como salivació n excesiva, conocida como ptialismo, o sequedad de boca, conocida como
xerostomía? ¿Hay disfagia (dificultad para tragar) presente?
Halitosis La halitosis afecta aproximadamente al 50% de todos los adultos.

Afortunadamente, solo en un pequeñ o porcentaje el problema persiste durante todo el día.
A la mayoría de las personas con halitosis les dicen que tienen mal aliento, aunque es
posible que ellos mismos no se den cuenta del problema. En algunos casos, el olor en la
boca es tan desagradable que puede comprometer la vida social y profesional del paciente.
El origen del mal aliento se encuentra en la cavidad bucal en el 90% de los casos; el otro
10% tiene trastornos en las fosas nasales o los pulmones o una enfermedad sistémica. Es
cuestionable si el tracto gastrointestinal es una fuente de halitosis. Se cree que la halitosis
es causada por azufre volá til y otros compuestos exhalados en el aire durante el habla y la
respiració n. Estos compuestos son producidos por bacterias anaerobias gramnegativas
putrefactivas que colonizan el dorso posterior de la lengua, las bolsas periodontales y
alrededor de algunas restauraciones y pró tesis dentales. Los compuestos de azufre
volá tiles son generados por el metabolismo bacteriano de los aminoá cidos que contienen
azufre. La xerostomía aumenta el nivel de compuestos volá tiles de azufre. Pacientes con
enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, cirrosis, uremia y cá ncer; infecciones de
las regiones periorales; y trimetilaminuria (síndrome de olor a pescado) pueden sufrir de
mal aliento. Estas condiciones deben considerarse en ausencia de enfermedad oral y
sinonasal. El tratamiento de la halitosis debe dirigirse hacia la causa subyacente. Una vez
que se ha determinado que la fuente del mal aliento es la regió n oral, se debe instruir al
paciente en los procedimientos de buena higiene bucal, incluido el cepillado de dientes
adecuado, el uso de hilo dental y. lo má s importante, la limpieza del dorso posterior de la
lengua con un raspador especial o un cepillo de dientes. También se puede utilizar un
enjuague bucal apropiado. Estos procedimientos deben realizarse al menos dos veces al día
para eliminar las bacterias y los productos metabó licos acumulados.
Xerostornia La xerostomía, o boca seca, es un síntoma comú n de secreció n salival reducida

o ausente. Es má s comú n en mujeres y también se observa con má s frecuencia en
poblaciones que envejecen. Con frecuencia se observa como un efecto secundario de varios
medicamentos, incluidos los antihistamínicos, descongestionantes, antidepresivos
tricíclicos, antihipertensivos y varios medicamentos anticolinérgicos. También puede
ocurrir con respiració n bucal, trastornos neuroló gicos. radioterapia en la cabeza y el cuello,
infecció n por VIH y trastornos autoinmunes. El paciente tiene saliva espesa y las superficies
mucosas orales está n secas; la lengua suele estar fisurada y atró fica. El ambiente seco
predispone a la candidiasis ya la caries dental.
la faringe
Los síntomas má s comunes de la enfermedad de la faringe incluyen los siguientes: •

Obstrucció n nasal • Dolor • Disfagia • Sordera • Ronquidos
Obstrucció n nasal
La obstrucció n nasal puede deberse a adenoides agrandadas oa la formació n de un tumor

en la nasofaringe. Es importante determinar si el paciente tiene alergias o problemas de
sinusitis o si ha sufrido un traumatismo nasal.
Dolor
El dolor puede resultar de la inflamació n de las amígdalas o faringe posterior, así como de
un tumor en esta á rea. El dolor de garganta agudo puede ser causado por procesos
inflamatorios o lesiones. Un cuerpo extrañ o en la faringe a menudo produce un dolor
intenso que empeora al tragar. A menudo, el dolor de garganta puede referirse al oído
ipsolateral. El dolor de garganta cró nico puede ser causado tanto por procesos
inflamatorios como por neoplasias. Los ló bulos tiroideos agrandados o el agrandamiento
tiroideo difuso pueden causar dolor de garganta asociado con disfagia. La histeria es otra
causa de dolor de garganta cró nico.
Capítulo 11 La cavidad oral y la faringe 29:3
Disfagia La disfagia es la dificultad para tragar. Determinar el sitio de la obstrucció n. ¿La

disfagia ocurre con líquidos, só lidos o tabletas? Las preguntas relacionadas con las
infecciones de las amígdalas son relevantes, porque las amígdalas agrandadas pueden
interferir con la deglució n. Es prudente preguntar si se produce regurgitació n de alimentos.
Esto resulta de una bolsa faríngea anormal. El paciente puede describir que "la comida se
atasca". Esto a menudo se asocia con una enfermedad importante.
Sordera Un tumor en el extremo distal de la trompa de Eustaquio en la nasofaringe puede

producir sordera conductiva. Las masas benignas, como las adenoides hipertrofiadas,
pueden ser responsables. Las neoplasias malignas nasofaríngeas también pueden ser la
causa de la sordera conductiva. En muchos casos, los derrames serosos en el espacio del
oído medio causan disfunció n de la trompa de Eustaquio.
Roncar El roncar es una queja comú n. Un problema importante que a menudo se asocia con
los ronquidos intensos es la apnea obstructiva del sueñ o. Muchos pacientes afectados
tienen sobrepeso y antecedentes de somnolencia diurna excesiva. Un compañ ero de cama
puede describir al paciente durmiendo tranquilamente; luego se produce una transició n a
ronquidos má s fuertes, seguido de un período de cese de los ronquidos, durante el cual el
paciente se vuelve inquieto, tiene movimientos de jadeo y parece estar luchando por
respirar. Este período termina con un fuerte resoplido y la secuencia puede comenzar de
nuevo. Es comú n que los pacientes con apnea del sueñ o tengan muchos de estos episodios
cada noche.
la laringe
Disfonía El principal síntoma de la enfermedad laríngea es un cambio en la voz,

especialmente el desarrollo de disfonía o ronquera. Haga las siguientes preguntas:
"¿Cuá nto tiempo hace que tiene ronquera?" "¿Qué parece hacerlo mejor? ¿Peor?" "¿Hay
algú n momento del día en que es peor?" "¿Ha tenido alguna cirugía que requiera anestesia
general?" "¿Ha tenido alguna lesió n en el cuello?" Determinar si el paciente es o era
fumador. La aparició n reciente de ronquera puede deberse al pinzamiento del nervio
laríngeo recurrente cuando se engancha alrededor del bronquio izquierdo. Esto puede ser
causado por un tumor o por un agrandamiento de la aurícula izquierda. El uso excesivo de
la voz o las neoplasias de las cuerdas vocales son otras causas de la ronquera. Los
procedimientos que involucran anestesia general requieren el uso de un tubo
endotraqueal, que podría dañ ar una cuerda vocal y causar ronquera.
Impacto de
un trastorno de voz en el paciente
La fonació n es el proceso de producció n de sonido por la interacció n del flujo de aire a

través de la glotis y la apertura y cierre de las cuerdas vocales de la laringe. El volumen de
la voz es proporcional a la presió n del aire debajo de la glotis; el tono está relacionado con
esta presió n y con la longitud de las cuerdas vocales. La calidad de la voz puede cambiar
cuando hay interferencia con las cuerdas vocales o la vibració n de la cavidad faríngea (es
decir, resonancia). Un trastorno de la voz puede estar relacionado con un agrandamiento
de las cuerdas vocales, una masa laríngea o un problema neuroló gico o psicoló gico. Un
trastorno de la voz se define como la presencia de una voz que es diferente en tono, calidad,
volumen o flexibilidad en comparació n con las voces de otras personas de la misma edad,
sexo y grupo étnico. Una voz anormal puede ser un síntoma o signo de enfermedad, y se
debe determinar su causa. En un estudio de una població n en edad escolar, se encontraron
trastornos de la voz en hasta el 23% de los niñ os. La mayoría de estos trastornos estaban
relacionados con el abuso de la voz y no con problemas orgá nicos. En otro estudio, el 7% de
los hombres y el 5% de las mujeres de 18 a 82 añ os
se encontró que tenían trastornos de la voz. La mayoría de estos trastornos estaban

relacionados con problemas orgá nicos. Muchos pacientes con trastornos orgá nicos del
habla son rechazados por otras personas. Su forma de hablar puede ser aguda o nasal y ser
motivo de vergü enza. Su autoestima es baja. Son rechazados por los demá s porque sus
patrones de voz son objetables. Así como un trastorno de la voz tiene un impacto en una
persona, una persona puede usar su voz para tener un impacto en los demá s. La forma en
que habla una persona (la calidad, el tono, el volumen, los patrones de acentuació n, el
ritmo) refleja su personalidad. Los trastornos psicó genos de la voz son trastornos
funcionales que son manifestaciones de un desequilibrio psicoló gico. La voz es un
indicador ú til de los trastornos afectivos, como la depresió n, los estados maníacos y los
cambios de humor, así como de la esquizofrenia.
Físico
Examen El equipo necesario para el examen de la cavidad oral consta de una linterna,
gasas, guantes, bastoncillos aplicadores y bajalenguas.
La Cavidad Oral
El examen físico de la cavidad oral incluye la inspecció n y palpació n de: • Labios • Mucosa
bucal • Encías • Dientes • Lengua • Piso de la boca • Paladar duro y blando • Glá ndulas
salivales • Nervio craneal XII El paciente debe estar sentado con el examinador sentado o
pararse directamente frente a él o ella. La cara del paciente debe estar bien iluminada. El
examinador debe trabajar sistemá ticamente de adelante hacia atrá s para que no se omitan
á reas. El examinador debe ponerse un par de guantes al palpar cualquier estructura en la
boca. Cuando se encuentra alguna lesió n, se debe anotar su consistencia y sensibilidad. Si el
paciente lleva dentaduras postizas, se le debe pedir que se las quite. Inspeccione la cara y la
boca en busca de asimetrías y anomalías. Evalú a la respiració n. ¿Hay algú n olor
característico en el aliento del paciente? Esto puede sugerir una mala higiene bucal o una
enfermedad sistémica. Un olor fétido puede ser causado por caries extensas o enfermedad
periodontal. Haga que el paciente abra la boca. Si la boca se puede abrir mucho má s allá de
35 mm, puede existir subluxació n de la mandíbula. La desviació n de la mandíbula sugiere
un problema de la articulació n neuromuscular o temporomandibular.
Inspeccione los labios Inspeccione los labios en busca de inflamaciones localizadas o

generalizadas y evalú e la capacidad del paciente para abrir la boca. Se debe evaluar el color
de los labios. ¿Hay cianosis presente? ¿Hay alguna lesió n en los labios? Si se detecta una
lesió n, se debe realizar una palpació n para caracterizar la textura y consistencia de la
lesió n. La figura 11-10 muestra a un paciente con mú ltiples ú lceras herpéticas,
comú nmente conocidas como herpes labial, en los labios y narinas externas. La figura 11-
11 muestra un paciente con mú ltiples lesiones telangiectá sicas en la lengua secundarias al
síndrome de Osler-Weber-Rendu. En este síndrome, mú ltiples telangiectasias está n
presentes en todo el tracto gastrointestinal. Estos pueden sangrar insidiosamente,
causando anemia. La figura 11-12 muestra los cambios pigmentarios marrones clá sicos en
los labios de un paciente con síndrome de Peutz-Jeghers. Este es un trastorno autosó mico
dominante que se caracteriza por polposis hamartomatosa gastrointestinal generalizada y
pigmentació n mucocutá nea.
FIGURA 11-10.
Herpes simplex labialis.
FIGURA 11-11. Síndrome de Osler-Weber-Rendu Obsérvense las lesiones telangiectá sicas.
FIGURA 11-12. Síndrome de Peutz-Jeghers. Tenga en cuenta los cambios pigmentarios.
Un mucocele del labio es una lesió n azulada comú n, de apariencia quística, indolora,
translú cida, inducida traumá ticamente. Los mucoceles, que ocurren principalmente en el
labio inferior, varían en tamañ o desde varios milímetros hasta varios centímetros y surgen
de la obstrucció n o ruptura de la glá ndula salival menor. Cuando se rompe, libera un
líquido claro y espeso. La figura 11-13 muestra un paciente con mucocele del labio inferior.
FIGURA 11-13. Mucocele del labio inferior
FIGURA 11-14. Inspecció n de la boca.

FIGURA 11-15. Liquen plano no erosivo de la mucosa bucal.
Inspeccione la mucosa bucal Se debe pedir al paciente que abra la boca ampliamente. La
boca debe iluminarse con una fuente de luz. La mucosa bucal debe evaluarse en busca de
lesiones o cambios de color, y la cavidad bucal debe inspeccionarse en busca de evidencia
de asimetría o á reas de inyecció n (vasos dilatados que generalmente indican inflamació n).
La mucosa bucal, los dientes y las encías se evalú an fá cilmente utilizando un bajalenguas
para separar la mejilla de las encías, como se muestra en la figura 11-14. Inspeccione en
busca de decoloraciones, evidencia de traumatismo y el estado del orificio del conducto
parotídeo. ¿Hay ulceraciones de la mucosa bucal? ¿Hay lesiones blancas en la mucosa
bucal? Una lesió n blanca comú n e indolora en la boca es el liquen plano, que aparece como
una erupció n reticulada o similar a un encaje bilateral en la mucosa bucal. Una variante
erosiva y dolorosa es similar en apariencia excepto por la presencia de lesiones
hemorrá gicas y ulceradas. El liquen plano no erosivo se muestra en la figura 11-15. ¿Hay
leucoplasia presente? En la boca, la leucoplasia puede presentarse como una placa blanca
precancerosa e indolora en las mejillas, las encías y la lengua. La figura 11-16 muestra un
paciente con leucoplasia de las encías. A lo largo de 15 añ os, esta lesió n se convirtió en
hiperplasia verrugosa, carcinoma verrugoso y, finalmente, carcinoma de células escamosas.
Se requirió una resecció n del maxilar y el paladar. La figura 11-17 muestra otro paciente
con leucoplasia de la lengua. Observe las placas gruesas, blancas y adherentes que está n
bien delimitadas y no se pueden quitar de la lengua.
FIGURA 11-16.
FIGURA 11-17. Leucoplasia de la lengua gingival.
Leucoplasia de la
FIGURA 11-18. Manchas de Fordyce (grá nulos) de la mucosa bucal.
FIGURA 11-19.
Angioqueratomas de la mucosa bucal.
Las pequeñ as pá pulas amarillas, del tamañ o de una cabeza de alfiler, en la membrana
mucosa bucal suelen ser manchas o grá nulos de Fordyce. Las manchas de Fordyce son
glá ndulas sebá ceas ectó picas, prominentes y normales que se ven comú nmente en los
labios o en la mucosa bucal cerca de la salida del conducto parotídeo. Estas lesiones son
probablemente la anormalidad má s comú n en la boca. La figura 11-18 muestra las manchas
de Fordyce en la mucosa bucal. También se pueden encontrar glá ndulas sebá ceas ectó picas
en el eje del pene (v. fig. 17-11) y en los labios (v. fig. 18-13). La figura 11-19 muestra
angioqueratomas de la mucosa bucal en un paciente con enfermedad de Fabry o
angioqueratoma corporis diffusum. Consulte la Figura 17-18. que muestra
angioqueratomas en el escroto del mismo paciente.
Inspeccione las encías Las encías normales está n punteadas, rosadas y firmes. ¿El tejido
gingival ocupa completamente el espacio interdental? ¿Son visibles las raíces de los dientes,
lo que indica una recesió n del tejido periodontal? ¿Hay pus o sangre a lo largo del margen
gingival? ¿Está n inflamadas las encías? ¿Hay evidencia de sangrado? ¿Hay inflamació n
gingival presente? ¿Hay una coloració n anormal presente? La eritroplasia es un á rea de la
membrana mucosa en la que hay pá pulas granulares y eritematosas que sangran. La
eritroplasia tiene un mayor potencial maligno que la leucoplasia. La figura 11-20 muestra
un paciente con eritroplasia de la encía (a la derecha) y gingivitis inflamatoria (a la
izquierda). ¡Hay muchas causas de encía! hiperplasia, incluida la herencia, desequilibrios
hormonales de la pubertad y el embarazo, medicamentos y leucemia. La hiperplasia
gingival se observa comú nmente en pacientes que toman fenitoína (Dilantin), un
medicamento contra la epilepsia, y nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio. Se ha
estimado que el 30-50% de todos los pacientes que toman fenitoína desarrollan hiperplasia
gingival. La encía hiperplá sica
FIGURA 11-20. Eritroplasia de la encía.
FIGURA 11-21. Hipertrofia gingival en un paciente que toma fenitoína (Dilantin).
FIGURA 11-22. Hipertrofia gingival en un paciente con leucemia monomielocítica aguda.

Observe las encías sangrantes.
los cambios de los desequilibrios hormonales generalmente retroceden una vez que las
hormonas han regresado a sus niveles normales má s bajos. La figura 11-21 muestra una
marcada hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fenitoína. La infiltració n leucémica
densa de la encía se observa con frecuencia en la leucemia monocítica aguda y
monomielocítica aguda. La figura 11-22 muestra agrandamiento gingival y sangrado
causado por infiltració n leucémica monomielocítica aguda.
Inspeccione los dientes Hay 32 dientes en la dentició n adulta completa. ¿La dentició n es
adecuada para la edad del paciente? Los dientes deben ser inspeccionados en busca de
caries y maloclusió n. ¿Está n limpios los dientes, especialmente alrededor de la línea de las
encías? ¿Hay decoloració n de los dientes? ¿Hay pérdida de dientes? La inspecció n de los
dientes a menudo proporciona informació n sobre la actitud del paciente hacia la higiene
general. ¿Está n los dientes alineados correctamente? Pida al paciente que muerda con
normalidad mientras usted retrae la mucosa bucal con un bajalenguas. Cuá ntos dientes
soportan fuerza en la masticació n. Repita en el otro lado. ¿Los dientes maxilares se
superponen a los mandibulares y está n en contacto con ellos? Si es así, la mordedura es
probablemente normal. Si el paciente usa aparatos dentales, como dentaduras postizas o
puentes, pídale que se los quite para una evaluació n completa.
Inspeccione la lengua Inspeccione la mucosa y observe cualquier masa o ulceració n. ¿La

lengua está hú meda? Pida al paciente que saque la lengua. Una debilidad neuromuscular
puede estar presente si la lengua no puede sobresalir en la línea media o moverse
rá pidamente en todas las direcciones. ¿Hay lesiones de masa en los lados o en la superficie
inferior de la lengua? Pida al paciente que levante la lengua hasta el techo de la boca para
poder inspeccionar la cara inferior de la lengua. En personas mayores, las venas grandes de
la cara ventral de la lengua pueden ser tortuosas. Estas vá rices nunca sangran y no tienen
importancia clínica. La figura 11-23 muestra un paciente con vá rices sublinguales. La figura
11-24 muestra un paciente con un lipoma benigno de la lengua. La lengua geográ fica es una
afecció n benigna en la que el dorso de la lengua muestra á reas rojas, lisas y localizadas,
desprovistas de papilas filiformes, rodeadas de má rgenes blancos amarillentos bien
definidos y elevados y papilas filiformes normales. Estas á reas juntas le dan a la lengua una
apariencia de "mapa". La apariencia de la lengua cambia gradualmente a medida que sanan
las á reas despapiladas y se producen nuevas á reas despapiladas. Una lengua vellosa negra
es otra condició n benigna en la que las papilas filiformes en el dorso de la lengua está n muy
alargadas; estas papilas agrandadas y "peludas" se pigmentan con un color negro pardusco
debido a la tinció n de los alimentos o el tabaco o la proliferació n de microorganismos
cromogénicos. Esta condició n, má s comú n en los hombres, puede ser una secuela de la
terapia con antibió ticos. Una lengua escrotal o fisurada es otra variante normal;
aproximadamente el 5% de la població n tiene fisuras anormales en la
FIGURA 11-23. Vá rices sublinguales de la lengua.
FIGURA 11-24. Lipoma benigno de la lengua.
lengua. Las fisuras se desarrollan por primera vez al final de la niñ ez y se vuelven má s
profundas con la edad. El patró n de fisura es bastante variable. Los restos de comida
pueden acumularse en las fisuras y causar inflamació n, pero por lo demá s la afecció n es
benigna. La halitosis puede ser un problema. La figura 11-25 muestra estas tres variantes
normales de la lengua. ¿Hay candidiasis presente? La candidiasis, también conocida como
moniliasis o aftas, es una infecció n micó tica oportunista. Con frecuencia involucra la
cavidad oral, el tracto gastrointestinal, el perineo o la vagina. Las lesiones aparecen como
membranas blancas, poco adheridas,
A"-C
FIGURA 11-25. Tres variantes normales de la lengua. A, lengua geográ fica. B, Lengua peluda
negra. C, Lengua escrotal o fisurada.
:300 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
FIGURA 11-26. Candidiasis oral.
FIGURA 11-27. Leucoplasia vellosa oral.
debajo de la cual la mucosa es de color rojo fuego. La candidiasis oral es la causa má s

comú n de lesiones blancas en la boca. Es poco comú n en personas sanas que no han estado
recibiendo antibió ticos de amplio espectro o terapias basadas en esteroides. La presencia
de aftas en un paciente así puede ser una manifestació n inicial del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La candidiasis es la infecció n oral má s comú n en
pacientes con SIDA. La lengua de un paciente con SIDA y candidiasis oral se muestra en la
figura 11-26. ¿Hay leucoplasia presente? Una forma de leucoplasia descrita recientemente,
denominada leucoplasia vellosa oral, se asocia con el desarrollo posterior de SIDA. Estas
lesiones blancas elevadas parecen onduladas o "peludas" y varían en tamañ o desde unos
pocos milímetros hasta 2-3 cm. Se encuentran con mayor frecuencia en los má rgenes
laterales de la lengua, pero también pueden verse en la mucosa bucal. En ausencia de otras
causas de inmunosupresió n, la leucoplasia vellosa oral es diagnó stica de infecció n por VIH.
Se ve en má s del 40% de los pacientes con infecció n por VIH. La figura 11-27 muestra la
lengua de un paciente de SIDA con leucoplasia vellosa oral. Busque ú lceras induradas o
masas en la parte media lateral de la lengua. Este es el sitio má s comú n para el carcinoma
de células escamosas intraoral.
Palpe la lengua Después de una inspecció n minuciosa de la lengua, el examen continú a con
la palpació n. El paciente saca la lengua sobre un trozo de gasa. Luego, la lengua se sujeta
con la mano derecha del examinador mientras se inspeccionan y palpan los lados de la
lengua con la mano izquierda. Esto se ilustra en la figura 11-28. Para examinar el otro lado
de la lengua, invierta las manos. Los dos tercios anteriores y los má rgenes laterales de la
lengua se pueden evaluar sin causar un reflejo nauseoso. Palpe los má rgenes laterales de la
lengua, porque má s del 85% de todos los cá nceres linguales surgen en esta á rea. Todas las
lesiones blancas deben palparse. ¿Hay evidencia de induració n (dureza)? La induració n o
ulceració n sugiere fuertemente carcinoma. Después de palpar la lengua, se desenvuelve la
lengua y se desecha la gasa. Cualquier lesió n, ú lcera o masa intraoral presente por má s de 2
semanas debe ser examinada por biopsia y evaluada por un pató logo oral.
Inspecció n del suelo de la boca El suelo de la boca se inspecciona pidiendo al paciente que
levante la lengua hasta el techo de la boca. ¿Hay edema en el piso de la boca? La apertura de
la glá ndula submandibular. Debe observarse el conducto de Wharton. Busque leucoplasia,
eritroplasia o una masa. Una rá nula es un gran quiste de retenció n mucoso en el piso de la
boca en asociació n con glá ndulas submandibulares y sublinguales. La lesió n es unilateral,
indolora y de color azulado. Es lateral al frenillo y típicamente es má s grande que un
mucocele. A medida que una rá nula aumenta de tamañ o, puede haber una reducció n en el
movimiento de la lengua y dificultad para hablar y tragar. En la figura 11-29 se muestra un
ejemplo de rá nula.
FIGURA 11-28. Palpació n de la lengua.
FIGURA 11-29. Rá nula.
Palpar el suelo de la boca El suelo de la boca debe examinarse mediante palpació n

bimanual. Esto se realiza colocando un dedo debajo de la lengua y otro dedo debajo del
mentó n para evaluar cualquier engrosamiento o masa. Siempre que palpe en la boca de un
paciente, el examinador debe sujetar las mejillas del paciente, como se muestra en la figura
11-30. Esto se hace como precaució n en caso de que el paciente intente hablar
repentinamente o muerda el dedo del examinador. Observe que el dedo índice derecho se
coloca debajo de la lengua; el pulgar izquierdo y el tercer dedo empujan las mejillas del
paciente hacia adentro para evitar que muerda; y el dedo índice izquierdo palpa debajo de
la barbilla del paciente.
Inspeccione los paladares duro y blando Inspeccione las rugosidades y la forma de bó veda
de los paladares. Los paladares también deben inspeccionarse en busca de ulceraciones y
masas. Las masas suelen ser tumores menores de las glá ndulas salivales, en su mayoría
malignos. ¿Hay placas blancas presentes? ¿El paladar blando está edematoso? ¿Está la
ú vula en
AB
FIGURA 11-30. A y B, Técnica de palpació n del suelo de la boca
FIGURA 11-31. Candidiasis pseudomembranosa.
la línea media? La figura 11-31 muestra un paciente con sida y candidiasis seudonervial del
paladar y la ú vula. Candida albicans es un organismo comensal normal del tracto
gastrointestinal. En pacientes con inmunidad alterada, o en aquellos cuya flora microbiana
ha sido alterada por antibió ticos, este organismo puede volverse altamente invasivo, como
se ve en este paciente. ¿Hay petequias presentes? Las petequias se observan comú nmente
en asociació n con endocarditis infecciosa, leucemia, sexo oral e infecciones virales como la
mononucleosis infecciosa. La felació n suele producir petequias, de manera característica en
la unió n de los paladares duro y blando, como se muestra en la figura 11-32. Un hallazgo
comú n es un torus palatinus, que es una hinchazó n discreta, lobulada y dura en la línea
media de la porció n posterior del paladar duro. Esta lesió n benigna es un crecimiento
excesivo del hueso palatino. Es indoloro y asintomá tico y ocurre dos veces má s en mujeres
que en hombres. Puede pasar desapercibido hasta la mediana edad, cuando puede
interferir con el ajuste de una dentadura postiza. Má s del 20% de la població n tiene al
menos un pequeñ o torus palatinus. La figura 11-33 muestra un paciente con un torus
palatinus. Un torus mandibularis es una tumefacció n dura, ó sea, a menudo bilateral, que
sobresale de la superficie lingual de la mandíbula al nivel de los premolares. Es mucho
menos comú n que un torus palatinus. Alrededor del 5-10% de la població n tiene un torus
mandibularis; sin embargo, una quinta parte de los toros mandibulares son unilaterales. La
figura 11-34 muestra un paciente con tori mandibular bilateral.
FIGURA 11-32. Petequias palatinas. FIGURA 11-33. Toro palatino
FIGURA 11-34. Toros mandibulares bilaterales.
La figura 11-35 muestra a un paciente con eritroplasia invasiva temprana (placa roja) del
paladar.
Inspecció n de las glá ndulas salivales Se deben visualizar los orificios ductales de la glá ndula
paró tida y la glá ndula submandibular. Inspeccione el estado de las papilas. ¿Hay un flujo de
saliva? Esto se evalú a mejor secando la papila con un aplicador de algodó n y observando el
flujo de saliva producido al ejercer presió n externa sobre la propia glá ndula. Las glá ndulas
salivales no suelen ser visibles. La observació n cuidadosa de la cara determina cualquier
asimetría que se deba a un agrandamiento unilateral de las glá ndulas salivales. La
obstrucció n al flujo o la infiltració n de la glá ndula da como resultado un agrandamiento
glandular. La figura 11-36 ilustra a un paciente con agrandamiento de la paró tida izquierda
como resultado de la obstrucció n del flujo por un cá lculo. Palpe las glá ndulas paró tidas y
submandibulares. Determinar la consistencia de cada glá ndula. ¿Está presente la ternura?
Inspeccione el nervio craneal Xll Pida al paciente que saque la lengua. ¿La lengua se desvía
hacia un lado? Una pará lisis del nervio hipogloso, o del duodécimo nervio craneal, no
permite que los mú sculos linguales del lado afectado se contraigan normalmente. En
consecuencia, el lado contralateral "empuja" la lengua hacia el lado de la lesió n.
FIGURA 11-35. Eritroplasia del paladar. FIGURA 11-36. Agrandamiento de la paró tida
izquierda.
FIGURA 11-37. A, Uso del bajalenguas para inspeccionar la faringe. B, Uso del aditamento
depresor de lengua para inspeccionar la faringe oral.
la faringe
Inspeccionar la faringe El examen de la faringe se limita a la inspecció n. Para visualizar

adecuadamente el paladar y la orofaringe, el examinador generalmente debe usar un
bajalenguas. Se le pide al paciente que abra la boca ampliamente, saque la lengua y respire
lentamente por la boca. En ocasiones, dejar la lengua en el suelo de la boca proporciona una
mejor visibilidad. El examinador debe sostener el bajalenguas en la mano derecha y una
fuente de luz en la izquierda. El depresor lingual debe colocarse en el tercio medio de la
lengua. La lengua está deprimida y levantada hacia adelante detrá s de los dientes frontales.
El examinador debe tener cuidado de no presionar el labio inferior o la lengua del paciente
contra los dientes con el bajalenguas. Si el bajalenguas se coloca demasiado anteriormente,
la parte posterior de la lengua se amontonará , lo que dificultará la inspecció n de la faringe;
si se coloca demasiado en la parte posterior, puede provocar un reflejo nauseoso. ¿Hay
infecció n presente? ¿Hay candidiasis presente? Un accesorio para el mango del
otooftalmoscopio es una fuente de luz que sostiene el depresor de lengua y facilita el
examen. Ambas técnicas para sujetar el bajalenguas se muestran en la figura 11-37.
Inspeccionar las amígdalas Evaluar el tamañ o de las amígdalas. El agrandamiento de las

amígdalas resulta de una infecció n o un tumor. En la infecció n amigdalina cró nica, las
criptas amigdalinas profundas pueden contener restos similares al queso. ¿Hay un parche o
membrana pseudoarnerbranosa sobre las amígdalas? Una membrana se asocia con
amigdalitis aguda, mononucleosis infecciosa y difteria. La figura 11-38 muestra la cavidad
oral de un paciente con difteria caracterizada por eritema y exudado gris membranoso.
Inspeccione la pared faríngea posterior ¿Hay secreció n, masa, ulceració n o infecció n? Pida
al paciente que diga "aahhh" mientras observa la elevació n del paladar blando.
Inspeccione el reflejo nauseoso Al final de la inspecció n, dígale al paciente que ahora va a

probar el reflejo nauseoso. La punta del bajalenguas debe tocar suavemente "la superficie
posterior de la lengua o la pared faríngea posterior. Debe seguir un reflejo nauseoso rá pido.
FIGURA 11-38. Pseudomembrana secundaria a la difteria.

la laringe
Uso del espejo laríngeo Se sujeta la lengua mientras se introduce en la boca un pequeñ o
espejo ligeramente calentado. El espejo no debe estar excesivamente caliente y debe
evitarse el contacto con la lengua. Se le pide al paciente que respire normalmente por la
boca. El espejo debe empujarse hacia arriba contra la ú vula y colocarse en la orofaringe.
Luego, un haz de luz puede reflejarse en el espejo hacia las estructuras laríngeas internas.
Esta técnica se muestra en la figura 11-39. Aunque el examen de la laringe es importante, la
laringoscopia indirecta por lo general solo la realizan especialistas. Ciertamente, cualquier
paciente que presente síntomas de enfermedad laríngea debe ser evaluado má s a fondo.
FIGURA 11-39. Laringoscopia en espejo. A. Técnica adecuada para sujetar la lengü eta y
colocació n del espejo. B, Vista transversal a través de la faringe, que ilustra la colocació n del
espejo. C, Reflexió n en espejo de las cuerdas vocales.
Cuerdas vocales
FIGURA 11-40. Ú lcera aftosa solitaria.
FIGURA 11-41. Penfigoide benigno de las mucosas.
Las lesiones de la cavidad oral son comunes. La ú lcera oral aguda má s comú n es la ú lcera
traumá tica; la ú lcera aftosa, o afta, es la siguiente má s comú n. Las lesiones traumá ticas y
aftosas varían mucho en tamañ o, aunque estas ú ltimas suelen tener menos de 1 cm de
diá metro. Ambos son relativamente superficiales con bordes elevados. Las ú lceras aftosas
generalmente se localizan en la mucosa bucal o labial laxa, mientras que las ú lceras
traumá ticas pueden ocurrir en cualquier lugar. A pesar del pequeñ o tamañ o de muchas de
estas ú lceras, pueden ser extremadamente dolorosas. Ademá s, las ú lceras aftosas pueden
reaparecer en muchos pacientes. Ambos tipos de ú lceras suelen sanar en 2 a 3 semanas sin
dejar cicatrices. En la figura 11-40 se muestra una ú lcera aftosa solitaria o gigante del
paladar. Este paciente tiene periadenitis mucosa necró tica recurrente, también conocida
como ú lcera aftosa mayor. Estas lesiones son má s grandes que las ú lceras aftosas mú ltiples
y comienzan como lesiones submucosas que se rompen para formar ú lceras que pueden
persistir durante muchas semanas antes de curar por segunda intenció n. Cualquier parte
de la orofaringe puede verse afectada, pero las amígdalas y el paladar blando son los sitios
má s comunes. Las ú lceras mú ltiples agudas que está n precedidas por vesículas o asociadas
con ellas pueden tener causas infecciosas o inmunoló gicas. El herpes simple primario, el
herpes zoster, el virus coxsackie y el VIH son agentes causales en la categoría infecciosa.
Estomatitis alérgica, penfigoide benigno de las mucosas, pénfigo vulgar. La enfermedad de
Behqet y el eritema multiforme son causas inmunoló gicas frecuentes. La radioterapia o la
quimioterapia pueden predisponer a un individuo al desarrollo de ú lceras mú ltiples
agudas. La pernfigoide benigna de las mucosas, o pernfigoide cicatricial, es una enfermedad
ampollosa mucocutá nea cró nica de los ancianos en la que las lesiones suelen limitarse a la
cavidad oral y la conjuntiva. Está n presentes ampollas subepidérmicas, de hasta 2 cm, y
autoanticuerpos contra la membrana basal; la erosió n también puede estar presente.
compromiso de la piel-
FIGURA 11-42. Penfigoide cicatricial. FIGURA 11-43. Pemphigus vulgaris.

FIGURA 11-44. Pemphigus vulgaris.
ment es raro y por lo general no grave. El signo de Nikolsky suele ser positivo; en este
signo, la ampolla o capa externa de la membrana mucosa o la piel se separa fá cilmente del
tejido subyacente mediante una ligera fricció n. La figura 11-41 muestra un paciente con
penfigoide benigno de las mucosas. Obsérvese la denudació n de la encía. La figura 11-42
muestra un paciente con penfigoide cicatricial. El hallazgo oral má s comú n es la gingivitis
descamativa parcheada, como se ve en este paciente. Pernphigus vulgaris afecta la cavidad
oral en el 75% de los casos. Los autoanticuerpos está n presentes contra la sustancia
intercelular epitelial. El signo de Nikolsky es negativo. Las lesiones son casi siempre
dolorosas. La figura 11-43 muestra un paciente con pénfigo vulgar; observe la gingivitis
descamativa. En la figura 11-44 se ve otro paciente con pénfigo. Obsérvense las
ulceraciones grandes y confluentes, que eran dolorosas, en el paladar blando. Las ú lceras
ú nicas cró nicas grandes pueden deberse a infecciones fú ngicas como la aspergilosis o la
histoplasmosis. Las infecciones por virus del herpes simple, citomegalovirus,
Mycobacteriurn (causante de tuberculosis) y Treponerna pallidurn (causante de sífilis)
también son causas bien conocidas de este tipo de ú lcera. Los trastornos inmunoló gicos
como el pénfigo, el lupus eritematoso sistémico, el penfigoide ampolloso y el liquen plano
erosivo suelen ser la causa de las ú lceras mú ltiples cró nicas. El cá ncer de la cavidad oral es
comú n. El carcinoma de labio representa el 30% de todos los cá nceres en esta á rea y
aproximadamente el 0,6% de todos los cá nceres. La mayoría de estos tumores malignos
son carcinomas de células escamosas. El labio inferior es el sitio má s frecuentemente
afectado (95%). Los pacientes suelen tener entre 50-70 añ os de edad, con un fuerte
predominio masculino (95%). El carcinoma de células escamosas se caracteriza por una
ú lcera dura, infiltrante y generalmente indolora. Los factores de riesgo que predisponen al
carcinoma de células escamosas de la cavidad oral son los mismos que para la leucoplasia:
tabaquismo, bebidas espirituosas (alcohol), especias, sífilis y clavos (dentaduras postizas
mal ajustadas), las "5 S". La figura 11-45 muestra un paciente con carcinoma de células
escamosas del labio inferior.
FIGURA 11-45. Carcinoma epidermoide de labio inferior.
308
SECCIÓ N
LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO

FIGURA 11-46.
Carcinoma de lengua.
FIGURA 11-47. Carcinoma epidermoide de lengua y suelo de boca.
El carcinoma lingual a menudo se pasa por alto fá cilmente porque, en sus primeras etapas,
generalmente es indoloro. Ocurre en los aspectos laterales de la lengua o en su superficie
inferior; comú nmente puede haber extensió n a la lengua desde una lesió n en el piso de la
boca. La figura 11-46 muestra un paciente con carcinoma del borde lateral derecho de la
lengua. La figura 11-47 muestra otro paciente con carcinoma epidermoide del borde lateral
derecho de la lengua, con extensió n al suelo de la boca. El carcinoma del piso de la boca
representa del 10 al 15% de todos los cá nceres orales y es el sitio má s comú n de cá ncer
oral en los afroamericanos. Ocurre principalmente en hombres que tienen un promedio de
65 añ os de edad. Aproximadamente el 20% de los pacientes con carcinoma del piso de la
boca tienen un segundo tumor primario. Es particularmente importante examinar el á rea
detrá s del ú ltimo molar y el piso de la boca y la base de la lengua asociados; esta á rea a
menudo se conoce como la "esquina del ataú d". La figura 11-48 muestra un paciente con
carcinoma de células escamosas del piso de la boca. Las neoplasias de las glá ndulas
salivales no son infrecuentes. Ocurren con una incidencia anual de 6 por cada 100.000
individuos. Má s del 70% ocurren en la glá ndula paró tida. Hay má s de 50 tumores
diferentes de las glá ndulas salivales. El tumor de las glá ndulas salivales má s comú n (65%)
es el adenoma pleomó rfico, y el 20% de estos tumores de células mixtas son malignos. Los
tumores de la glá ndula submandibular son mucho menos frecuentes, pero el 40% de estos
tumores son malignos. Los tumores de las glá ndulas sublinguales son raros. pero cuando se
desarrollan, por lo general son malignos. La gingivoestomatitis herpética es la infecció n de
las encías y la mucosa oral por el virus del herpes simple. Se forman pequeñ as vesículas en
la membrana mucosa oral y se descomponen rá pidamente en ú lceras dolorosas sobre una
base intensamente eritematosa. La Figura 11-49 muestra un
FIGURA 11-48. Carcinoma epidermoide de suelo de boca.
FIGURA 11-49. Gingivoestomatitis herpética.
FIGURA 11-50. Lesiones herpéticas en el paladar
Paciente con gingivoestomatitis herpética. Obsérvense las erosiones mú ltiples y la

gingivitis marginal. La figura 11-50 muestra un paciente con lesiones herpéticas en el
paladar con ulceració n. La gingivoestornatitis aguda necrosante o ulcerativa es una
enfermedad grave no transmisible de los adultos jó venes como resultado de la infecció n
por Fusobacteriurn nucleatum o Borrelia vincentii. La mayoría de los casos ocurren
repentinamente en primavera u otoñ o. Los pacientes, comú nmente hombres con mala
higiene oral, presentan sangrado gingival, alteració n del gusto, dolor gingival, malestar
general, fiebre y halitosis. A medida que progresa la enfermedad, se desarrolla una
pseudomembrana blanquecina a lo largo de los má rgenes gingivales, con ulceració n y
embotamiento de las papilas interdentales. La gingivitis necrosante aguda puede ser una
característica temprana de la infecció n por VIH. La figura 11-51 muestra un paciente con
gingivitis necrosante aguda, también conocida como gingivitis de Vincent. La Organizació n
Mundial de la Salud ha estimado que má s de 5 millones de personas en el mundo tienen
VIH. Los Centros para el Control y la Prevenció n de Enfermedades pronosticaron que para
fines de 2002 habrá casi 900 000 casos en los Estados Unidos con aproximadamente 40
000 nuevas infecciones de VIH cada añ o en los Estados Unidos. Aunque se vio por primera
vez en la població n homosexual, el VIH ahora se está propagando principalmente entre la
població n heterosexual. Estos casos está n relacionados con el uso de drogas ilegales y
agujas contaminadas, prostitució n y sexo sin protecció n. Se ha estimado que má s del 90%
de los pacientes infectados por el VIH tendrá n al menos una manifestació n oral de su
enfermedad. Parece que a medida que se desarrolla un mayor deterioro inmunoló gico,
aumenta el riesgo de lesiones orales. También se ha demostrado que las manifestaciones
bucales pueden utilizarse como marcador de compromiso inmunitario, que es
independiente del recuento de linfocitos CD4+. Si no se tratan, las lesiones orales pueden
interferir con la masticació n, la deglució n y el habla. Muchos pacientes tienen un dolor tan
intenso que reducen su ingesta oral, lo que da como resultado una pérdida de peso
adicional, desnutrició n y má s emaciació n.
FIGURA 11-51. Gingivitis necrosante aguda.
FIGURA 11-52.
Queilitis angular.
FIGURA 11-53.
Sarcoma de Kaposi de la lengua.
Una manifestació n oral comú n de la infecció n por VIH es la queilitis angular, también
conocida como perl#che. Esta condició n dolorosa se caracteriza por lesiones maceradas,
fisuradas, erosionadas, incrustantes, blanquecinas (ocasionalmente eritematosas) en las
comisuras de la boca. Las acumulaciones de saliva se acumulan en los pliegues de la piel y
posteriormente son colonizados por organismos de levadura como C. albicans. La queilitis
angular puede estar asociada con candidiasis intraoral. Los pacientes con inmunidad
normal que usan dentaduras postizas mal ajustadas o dentaduras postizas durante la noche
también pueden desarrollar queilitis angular. En la figura 11-52 se muestra un paciente con
queilitis angular. Las figuras 11-26 y 11-31 muestran pacientes con candidiasis oral, otra
condició n extremadamente comú n asociada con la infecció n por VIH. La candidiasis oral se
caracteriza por un dolor intenso y cró nico en la garganta que empeora al tragar o comer.
Las placas blancas parecidas a cuajada son suaves y friables y se pueden limpiar fá cilmente,
dejando un á rea de mucosa intensamente eritematosa. La figura 11-27 muestra un paciente
con leucoplasia vellosa oral. Como se mencionó anteriormente, esta lesió n se observa con
mayor frecuencia de forma unilateral o bilateral en los má rgenes laterales de la lengua. La
lesió n es blanca, no se borra y, en ocasiones, aparece en otras partes de la boca y la
orofaringe. Aunque no se correlaciona con la etapa de la infecció n por VIH, la leucoplasia
vellosa oral puede ser el primer signo de infecció n. Se ve má s comú nmente en hombres
homosexuales y bisexuales infectados con el VIH. Se ha sugerido que Epstein-Barr vires
puede ser un cofactor en el desarrollo de leucoplasia vellosa oral. El hallazgo de leucoplasia
vellosa oral exige la prueba del VIH. Como se comenta en el capítulo 7, La piel, las lesiones
orales del sarcoma de Kaposi son frecuentes. La figura 7-93 muestra algunas de las lesiones
orales típicas. Las lesiones del sarcoma de Kaposi de la lengua (fig. 11-53) y el paladar duro
(fig. 11-54) se encuentran con frecuencia en pacientes con sida. La tabla 11-1 resume los
signos y síntomas importantes de algunas de las lesiones orales má s comunes. En el cuadro
11-2 se revisan las lesiones orales má s frecuentes que se observan durante las etapas de la
infecció n por VIH. La tabla 23-5 enumera la cronología de la dentició n.
FIGURA 11-54. Sarcoma de Kaposi del paladar duro.
Capítulo 11 La cavidad bucal y la faringe 311 TABLA 11--1. Síntomas y signos de lesiones
orales Lesió n Síntomas Signos Otra informació n
Ú lcera aftosa (aftas) (v. fig. 11-40)
Llaga blanca recurrente y dolorosa con borde rojo en los labios, la cara interna de las
mejillas, la punta y los lados de la lengua o el paladar
Lesió n ú nica de 0,5 a 2 cm de diá metro que primero es maculopapular pero luego se ulcera
y tiene un á rea de eritema en su borde; lesiones por lo general só lo en á reas mucosas
mó viles
El 60% de la població n tiene aftas perió dicas que duran hasta 2 semanas; se desconoce la
causa
Ú lcera herpética (herpes labial, ampolla febril) (v. figs. 11-10, 11-49, 11-50)
Llagas dolorosas y recurrentes en los labios.
Mú ltiples vesículas, pá pulas o ú lceras en la unió n mucocutá nea, paladar duro o encías; a
medida que las ampollas se rompen, se forman costras
Infecció n herpética primaria en niñ os; lesiones mú ltiples en racimos en membranas
mucosas fijas; vesículas pequeñ as, discretas, blanquecinas antes de la ulceració n; ú lceras
de aproximadamente 1 mm de diá metro, que pueden coalescer; linfadenopatía dolorosa,
fiebre y malestar presente; las lesiones labiales representan la forma recurrente, comú n en
adultos; enfermedad autolimitada, 1-2 semanas, en las formas primaria y recurrente
Chancro
Llaga indolora en los labios o la lengua que dura de 2 semanas a 3 meses
Lesió n ulcerada ú nica con borde indurado; lesió n sin material necró tico central;
linfadenitis sensible puede estar presente
Busque lesiones genitales
Carcinoma de células escamosas (ver Figs. 11-45 a 11-48)
Llaga ulcerada en los labios, el piso de la boca o la lengua (especialmente en los bordes
laterales) Eritroplasia del piso de la boca, paladar blando
Lesió n ú nica indurada con borde indurado y elevado; a menudo en un á rea de leucoplasia o
eritroplasia; ausencia de material necró tico en el crá ter; base a menudo eritematosa;
pueden producirse alteraciones del habla si la lesió n es grande: puede haber linfadenopatía
indolora en el cuello; puede haber evidencia de metá stasis a distancia
Frecuente en alcohó licos y/o fumadores
Eritema multiforme
Inicio repentino de mú ltiples ú lceras dolorosas en la boca o los labios
Á reas hemorrá gicas de ulceració n con bases eritematosas a menudo con

pseudomembrana; las lesiones comienzan como ampollas; compromiso de la piel comú n
(lesiones diana)
Muchos factores desencadenantes incluyen reacciones a fá rmacos, infecciones por

herpesvirus, cambios endocrinos y una neoplasia maligna subyacente; má s comú n en
invierno y primavera en adultos jó venes; frecuentemente recurrente
hiperplasia de la dentadura
Exceso de tejido indoloro en el borde de la dentadura
Tejido esponjoso, redundante, a menudo eritematoso con impresió n del borde de la

dentadura; frecuente en la mucosa maxilar anterior
La tabla continú a en la pá gina siguiente

;312 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO TABLA 11--1. Síntomas y signos de
lesiones orales Continuació n Lesió n Síntomas Signos Otra informació n
Candidiasis (moniliasis, aftas) (v. figs. 11-26, 11-31)
Á reas ardientes de la lengua, el interior de la mejilla o la garganta
Pseudomembrana blanquecina, parecida a la cuajada de leche, que puede desprenderse

dejando un á rea eritematosa en carne viva que puede sangrar; se observa variante
eritematosa secundaria a antibió ticos de amplio espectro
A menudo se observa en personas con discapacidad cró nica, pacientes inmunosuprimidos

o pacientes con terapia antibió tica a largo plazo; comú nmente visto en personas con SIDA
Eritroplasia (ver Figs. 11-20, 11-35)
Á rea roja indolora en el interior de la mejilla, la lengua o el piso de la boca
Pá pulas granulares y eritematosas que sangran
Alto potencial maligno
Leucoplasia (ver Figs. 11-16, 11-17 11-27)
Á rea blanca indolora en el interior de la mejilla, la lengua, el labio inferior o el piso de la

boca
Lesió n blanquecina hiperqueratinizada que no se puede raspar; se parece a la pintura

blanca descascarada; a menudo salpicado de á reas rojizas; la adenopatía asociada puede
indicar cambios malignos de la lesió n
Los pacientes suelen ser hombres mayores de 40 añ os; relacionado con el tabaquismo, el
SIDA, el alcoholismo y el tabaco de mascar
Lipoma (v. fig. 11-24)
Masa indolora de crecimiento lento en la superficie interna de la mejilla o la lengua
Masa amarillenta, no dolorosa, blanda; libremente mó vil
Liquen plano (v. fig. 11-15)
Por lo general, sin síntomas; la forma erosiva causa llagas dolorosas y ardientes en la cara
interna de las mejillas o la lengua
Lesiones blancas en mucosa bucal bilateralmente en forma de pá pulas reticuladas en
patró n de encaje; la forma erosiva aparece como una lesió n ulcerada hemorrá gica con
posibles á reas blancas o ampollas; la pseudo-membrana puede estar presente sobre la
lesió n
La forma no erosiva es una causa comú n de lesiones blancas en la boca; compromiso de la

piel en 10-35% de los pacientes; má s frecuente en pacientes con estrés emocional
Ú lcera traumá tica
Dolor en el á rea de una llaga; corta duració n (1-2 semanas)
Lesió n ú nica con eritema elevado en su borde; centro a menudo con restos necró ticos;
ocasionalmente purulenta; puede haber linfadenitis leve
El paciente puede relatar con frecuencia la causa (p. ej., morderse la mejilla mientras come)
Mucocele (v. fig. 11-13)
Hinchazó n intermitente e indolora del labio inferior o del interior de la mejilla; ligeramente
azulado; ocasionalmente se rompe
Lesió n quística en forma de cú pula, de 1-2 cm de diá metro, libremente mó vil
Está relacionado con un traumatismo en el sistema ductal de las glá ndulas salivales labiales
menores.
Lengua vellosa (v. fig. 11-25B)
Sensació n de arcadas asociada con sensació n de "vellosidad" en la lengua; gran lesió n

marró n o negruzca sin dolor en la parte superior de la lengua
Elongació n de papilas filiformes en el dorso de la lengua con cambio de color a casi negro o
marró n
Son frecuentes los antecedentes de uso excesivo de antibió ticos, uso excesivo de enjuagues
bucales, mala higiene bucal, tabaquismo o alcohol.
Manchas de Fordyce (ver Fig. 11-18)
Ninguna
Grupos de lesiones pequeñ as, amarillentas y elevadas que se ven mejor en la mucosa bucal
opuesta a los molares.
Comú n en personas mayores; son glá ndulas sebá ceas hiperplá sicas normales
Capítulo 11 La cavidad bucal y la faringe ;313
TABLA 11--2. infecció n
Ocurrencia de lesiones orales durante las etapas del VIH
Ocurrencia durante Ocurrencia durante Ocurrencia durante VIH primario VIH temprano
VIH avanzado Candidiasis (ver Comú n Ocasional Muy comú n Figs. 11-26, 11-31) Infecció n
de lesiones orales enfermedad Candidiasis No Ocasional Muy comú n plaquia (ver Fig. 11-
27) Sarcoma de Kaposi No Raro Muy comú n (ver Figs. 7-93, 11-53, 11-54) Ery gingival
lineal No Comú n Muy comú n thema Gingivitis necrotizante No Raro Comú n (ver Fig. 11-51)
Estomatitis necrotizante No No Frecuentes Herpes simplex (ver No Ocasionales Frecuentes
Figs. 11 - 10, 11-49, 11-50) Ú lceras aftosas (ver Frecuentes Ocasionales Muy frecuentes Fig.
11-40)
* Recuento de CD4+ >500 células/rnrn 3. 1 Recuento de CD4+ <200 células/rnrn 3.

Adaptado de Weinert M, Grimes RM, Lynch DP: Manifestaciones orales de la infecció n por
VIH. Ann Intern Med 125:485, 1996.
comprender la terminología relacionada con las enfermedades de la boca y la faringe. Raíz
Perteneciente a Ejemplo Definició n aritenoide- aritenoiditis en forma de jarra Inflamació n
del cartílago aritenoideo buco- mejilla bucofaríngea Relativo a la mejilla y faringe cheil(o)-
labio queilitis Inflamació n del labio dent- diente dental Relativo a los dientes gingiv-
gingiva(e ) gingivectomía Escisió n quirú rgica de encía enferma(e) glosa(o)- lengua
glosoplejía Pará lisis de la lengua -labi- labios nasolabiales Relativo a la nariz y los labios
leuco- leucoplasia blanca Mancha blanca en la membrana mucosa; a menudo lengua
premaligna linguo- lengua linguopapilitis Ú lceras dolorosas alrededor de las papilas de la
lengua - placa de plaquia eritroplasia Placa roja en la membrana mucosa; a menudo
ptialismo salival ptialismo premaligno Salivació n excesiva estoma- boca; estomatitis
abierta Inflamació n de la boca
Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n de los

exá menes de la cavidad oral y la faringe. • Los labios parecen normales. La mucosa de la
cavidad oral está roja y sin masas, leucoplasia u otras lesiones. Hay una buena dentició n y
una buena higiene dental. La lengua está en la línea media y no se desvía hacia ningú n lado.
Las amígdalas está n ausentes. La faringe parece normal. El paladar es normal sin ú lceras ni
masas. • Hay una lesió n vesicular dolorosa de 1-2 cm en la unió n mucocutá nea del lado
derecho de la boca. Hay hipertrofia amigdalina con secreció n purulenta en las criptas de
ambas amígdalas. Hay adenopatías bilaterales del triá ngulo anterior, mayor a la derecha. El
resto del examen de la cavidad bucal es normal. • Hay una pseudomembrana blanquecina
sobre los paladares duro y blando, así como sobre la lengua. Cuando se levanta, su base
eritematosa es friable y sangra. El resto de la boca y garganta parece normal. • El borde
lateral de la lengua presenta una lesió n ulcerada e indurada de 2 x 1 cm. • El paladar
muestra una masa en forma de cú pula de 3 cm a la derecha de la línea media. Se
recomienda biopsia.
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CAPÍTULO l 12_
El pecho
General
Al principio, la enfermedad (tuberculosis) es má s fá cil de curar pero difícil de detectar,
pero luego se vuelve fá cil de detectar pero difícil de curar.
NICCOLO MAQUIAVELLO 1469-1527
Consideraciones
El oxígeno permite el aliento de la vida: sin una funció n pulmonar adecuada, la vida no
puede sostenerse. Los pacientes con enfermedad pulmonar deben trabajar má s para una
oxigenació n adecuada. Estos pacientes se quejan de "hambre de aire" o "muy poco aire".
Cualquiera que haya viajado a zonas de gran altitud, donde la concentració n de oxígeno es
reducida, ha experimentado dificultad para respirar. La magnitud de la enfermedad
pulmonar es enorme. En 1998, hubo 112.584 muertes por enfermedad pulmonar
obstructiva cró nica, má s de 5 millones de personas tenían algú n grado de discapacidad
pulmonar y má s de 20 millones tenían jarabes pulmonares. Ademá s, hubo 91.871 muertes
por neumonía e influenza. El asma representó má s de 5.400 muertes. En 1967, el costo
estimado de morbilidad y mortalidad por enfermedad pulmonar fue de 1.800 millones de
dó lares. En el añ o 2000, esta cifra se disparó a má s de 60 mil millones de dó lares. El cá ncer
de pulmó n y bronquios es la principal causa de muerte por cá ncer en los Estados Unidos.
La Sociedad Americana del Cá ncer estimó que en 2000 se diagnosticaron 164.100 nuevos
casos de cá ncer de pulmó n, con 156.900 muertes. La mayor tasa de incidencia y tasa de
mortalidad por cá ncer de pulmó n y bronquios se encuentra en los afroamericanos: 73,9
por 100.000 y 60,5 por 100.000, respectivamente. La probabilidad de desarrollar cá ncer de
pulmó n y bronquios desde el nacimiento hasta los 80 añ os es del 8,1% (1 en 12) en
hombres y del 5,7% (1 en 18) en mujeres. Las enfermedades pulmonares surgen cuando
los pulmones no pueden proporcionar una oxigenació n adecuada o eliminar el dió xido de
carbono. Cualquier alteració n de estas funciones indica una funció n respiratoria anormal.
Durante un período de 24 horas, los pulmones oxigenan má s de 5700 litros de sangre con
má s de 11400 litros de aire en los pulmones. El á rea de superficie total de los alvéolos de
los pulmones comprende un á rea má s grande que una cancha de tenis.
El tó rax forma la caja ó sea que alberga y protege los pulmones, el corazó n y el esó fago a
medida que pasa al estó mago. El esqueleto ó seo del tó rax consta de 12 vértebras torá cicas,
12 pares de costillas, la clavícula y el esternó n. La estructura ó sea se muestra en la figura
12-1.
315
Muesca supraesternal Clavícula

3ula
á ngulo
cartílagos
proceso
FIGURA 12-1. Esqueleto torá cico ó seo.
Los pulmones continuamente proporcionan oxígeno y eliminan el dió xido de carbono del
sistema circulatorio. La fuerza necesaria para respirar procede de los mú sculos
intercostales y del diafragma. La acció n integrada de estos mú sculos actú a como un fuelle
para aspirar aire hacia los pulmones. La caducidad es pasiva. El control de la respiració n es
complejo y está controlado por el centro de respiració n en la médula del cerebro. El aire
inspirado es calentado, filtrado y humidificado por las vías respiratorias superiores.
Después de atravesar el cartílago cricoides de la laringe, el aire viaja a través de un sistema
de tubos flexibles, la trá quea. A nivel de la cuarta o quinta vértebra torá cica, la trá quea se
bifurca en los bronquios izquierdo y derecho. El bronquio derecho es má s corto, má s ancho
y má s recto que el bronquio izquierdo. Los bronquios continú an subdividiéndose en
bronquios má s pequeñ os y luego en bronquiolos dentro de los pulmones. Cada bronquiolo
respiratorio termina en un conducto alveolar, del cual se ramifican muchos sacos
alveolares. Se estima que hay má s de 500 millones de alvéolos en los pulmones. Cada pared
alveolar contiene fibras de elastina que permiten que el saco se expanda con la inspiració n
y se contraiga con la espiració n por retroceso elá stico. Este sistema de pasajes conductores
de aire se muestra en la Figura 12-2. Los pulmones se subdividen en ló bulos: superior,
medio e inferior a la derecha, y superior e inferior a la izquierda. Los pulmones está n
envueltos en un saco delgado, la pleura. La pleura visceral cubre el parénquima pulmonar,
mientras que la pleura parietal recubre la pared torá cica. Las dos superficies pleurales se
deslizan una sobre la otra durante la inspiració n y la espiració n. El espacio entre la pleura
es la cavidad pleural. Para describir con precisió n los signos físicos dentro del tó rax, el
examinador debe comprender los puntos de referencia topográ ficos de la pared torá cica.
Los puntos de referencia de importancia clínica son los siguientes: • Esternó n • Clavícula •
Muesca supraesternal • Á ngulo esternomanubrial • Línea medioesternal • Líneas
medioclaviculares • Líneas axilares anteriores • Líneas medioaxilares
Capítulo 12 El Cofre 317
bronquio derecho
Trá quea
bronquio izquierdo
-- Conducto alveolar
-- Sacos alveolares
FIGURA 12-2. Sistema de pasajes conductores de aire.
• Líneas axilares posteriores • Líneas escapulares • Línea medioespinal La figura 12-3

muestra el tó rax anterior y las vistas laterales, y la figura 12-4 muestra el tó rax posterior.
La muesca supraesternal se encuentra en la parte superior del esternó n y se puede sentir
como una depresió n en la base del cuello. El á ngulo esternonubrial a menudo se denomina
á ngulo de Louis. Esta cresta ó sea se encuentra aproximadamente 5 cm por debajo de la
muesca supraesternal. Cuando mueve los dedos fuera de la cresta lateralmente, la costilla
adyacente que siente es la segunda costilla. El espacio intermedio debajo de la segunda
costilla es el segundo espacio intercostal. Usando esto como punto de referencia, debería
poder identificar las costillas y los espacios intermedios anteriormente. Pruébelo usted
mismo. Para identificar á reas, se dibujan varias líneas imaginarias en el pecho anterior y
posterior. La línea rnidsternal se dibuja a través de la mitad del esternó n. Las líneas
medioclaviculares se dibujan a través de los puntos medios de las clavículas y paralelas a la
línea medioesternal. Las líneas axilares anteriores son líneas verticales trazadas a lo largo
de los pliegues axilares anteriores paralelas a la línea medioesternal. Las líneas
mediaxilares se dibujan desde cada vértice de la axila paralelas a la línea medioesternal.
Las líneas axilares posteriores son paralelas a la línea medioesternal y se extienden
verticalmente a lo largo de los pliegues axilares posteriores. Las líneas escapulares son
paralelas a la línea medioespinal y pasan por los á ngulos inferiores de las escá pulas. La
línea medioespinal es una línea vertical que pasa a través de las apó fisis espinosas
posteriores de las vértebras. El conteo de costillas desde el tó rax posterior es un poco má s
complicado. El ala inferior de la escá pula se encuentra al nivel de la séptima costilla o
espacio intermedio. Se puede encontrar otro punto de referencia ú til haciendo que el
paciente flexione el cuello; la apó fisis espinosa cervical má s prominente, la vértebra
prorninens, sobresale de la séptima vértebra cervical.
FIGURA 12-3. Puntos de referencia de la caja torá cica. A, Marcas topográ ficas del tó rax
anterior. B, Marcas en la vista lateral.
- Escotadura supraesternal Á ngulo esternomanubrial -- Línea medioesternal , líneas

medioclaviculares
A Línea axilar anterior Línea medioaxilar Línea axilar posterior
B
.ll i '1 Escapulalines Línea media espinal
FIGURA 12-4. Marcas topográ ficas del tó rax posterior.
Solo las siete primeras costillas se articulan con el esternó n. Las costillas octava, novena y
décima se articulan con el cartílago superior. Las costillas undécima y duodécima son
costillas flotantes y tienen una porció n anterior libre. Las fisuras interlobulares, que se
muestran en la figura 12-5, está n situadas entre los ló bulos de los pulmones. Tanto el
pulmó n derecho como el izquierdo tienen una fisura oblicua, que comienza en la parte
anterior del tó rax al nivel de la sexta costilla en la línea medioclavicular y se extiende
lateralmente hacia arriba hasta la quinta costilla en la línea medioaxilar, terminando en la
parte posterior del tó rax en la línea espinosa. proceso de T3. El ló bulo inferior derecho se
encuentra debajo de la fisura oblicua derecha; los ló bulos superior y medio derechos son
superiores a la fisura oblicua derecha. El ló bulo inferior izquierdo está debajo de la fisura
oblicua izquierda; el ló bulo superior izquierdo es superior a la fisura oblicua izquierda. La
fisura horizontal está presente solo a la derecha y divide el ló bulo superior derecho del
ló bulo medio derecho. Se extiende desde la cuarta costilla en el borde esternal hasta la
quinta costilla en la línea axilar media. Los pulmones se extienden superiormente unos 3-4
cm por encima del extremo medial de las clavículas. Los má rgenes inferiores de los
pulmones se extienden hasta la sexta costilla en la línea medioclavicular, la octava costilla
en la línea medioaxilar y entre T9 y T12 posteriormente. Esta variació n está relacionada
con la respiració n. La bifurcació n de la trá quea, la carina, está ubicada detrá s del á ngulo de
Louis aproximadamente en el nivel T4 en la parte posterior del tó rax. El hemidia derecho
A Ló bulo medio derecho Fisura horizontal [--- / ':li-; Z ... Ló bulo superior izquierdo ..... .. /
" /:J &k' Ló bulo superior derecho N Apó fisis pinosa oblicua derecha de T31g rI ló bulo
inferior , Espinosa pro//..de C7;, ( Inferior izquierda Io " Ló bulo inferior derecho Fisura
oblicua derecha
FIGURA 12-5. Topografía superficial y las fisuras interlobares subyacentes. A, Vista

anterior. B, Vista posterior. C, Vista lateral.
fisura horizontal
;320 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
El fragma al final de la espiració n se encuentra a nivel de la quinta costilla por delante y T9

por detrá s. La presencia del hígado en el lado derecho hace que el hemidiafragma derecho
sea un poco má s alto que el izquierdo. Durante la respiració n tranquila, la contracció n
muscular ocurre solo durante la inspiració n. La espiració n es pasiva y resulta del retroceso
elá stico de los pulmones y el tó rax.
Revisar
los
Los principales síntomas de la enfermedad pulmonar son los siguientes: • Tos • Producció n
de esputo • Hemoptisis (tos con sangre) • Disnea (dificultad para respirar) • Sibilancias •
Cianosis (coloració n azulada de la piel) • Dolor torá cico • Apnea del sueñ o
Tos
El síntoma má s comú n de la enfermedad pulmonar es la tos. La tos es tan comú n que con
frecuencia se la considera una queja trivial. El reflejo de la tos es un mecanismo de defensa
normal de los pulmones que los protege de cuerpos extrañ os y secreciones excesivas. Las
infecciones de las vías respiratorias superiores se asocian con tos que suele mejorar en 2-3
semanas. Una tos persistente requiere má s investigació n. La tos es una espiració n forzada
coordinada, interrumpida por el cierre repetido de la glotis. Los mú sculos espiratorios se
contraen contra la glotis parcialmente cerrada, creando una alta presió n dentro de los
pulmones. Cuando la glotis se abre repentinamente, hay una rá faga explosiva de aire que
despeja las vías respiratorias. Cuando un paciente se queja de tos, haga estas preguntas:
"¿Puede describir su tos?" "¿Cuá nto tiempo hace que tienes tos?" "¿Hubo un inicio
repentino de tos?" "¿Fumas?" Si es así, "¿Qué fumas?" "¿Cuá nto y por cuá nto tiempo?" "¿Tu
tos produce esputo?" Si es así, "¿Puede estimar la cantidad de sus expectoraciones? ¿De qué
color es el esputo? ¿Tiene mal olor el esputo?" "¿La tos ocurre por períodos prolongados?"
"¿La tos ocurre después de comer?" "¿La tos es peor en alguna posició n?" "¿Qué alivia la
tos?" "¿Hay otros síntomas asociados con la tos? ¿Fiebre? ¿Dolor de cabeza? ¿Sudores
nocturnos? ¿Dolor en el pecho? ¿Secreció n nasal? ¿Falta de aire? ¿Pérdida de peso?
¿Ronquera? ¿Pérdida del conocimiento?" "¿Tienes algú n pá jaro como mascota? ¿Alimentas
a las palomas?" "¿Alguna vez ha estado expuesto a alguien con tuberculosis?" La tos puede
ser voluntaria o involuntaria, productiva o no productiva. En una tos productiva, se expulsa
moco u otros materiales. Una tos seca no produce secreciones. Fumar es probablemente la
causa má s comú n de tos cró nica. La tos del fumador resulta de la inhalació n de irritantes en
el tabaco y es má s marcada por la mañ ana. La tos normalmente disminuye durante el
sueñ o. Cuando el fumador se despierta por la mañ ana, la tos productiva tiende a despejar
las vías respiratorias. La tos disminuye y puede desaparecer en pacientes que dejan de
fumar. La tos también puede ser psicó gena. Esta tos improductiva ocurre en personas con
estrés emocional. Cuando se le llama la atenció n, la tos aumenta. Durante el sueñ o, o
cuando el paciente está distraído, la tos cesa. La tos psicó gena es una
• TABLA 12--1. Descriptores de la tos Descripció n Posibles causas Sequedad, carraspera

Infecciones virales, enfermedad pulmonar intersticial, tumor, alergias, ansiedad Cró nica,
productiva Bronquiectasias, bronquitis cró nica, absceso, neumonía bacteriana, tuberculosis
Sibilancias Broncoespasmo, asma, alergias, insuficiencia cardíaca congestiva Ladridos
Enfermedad epiglotal (p. ej., crup) Estridor Obstrucció n traqueal Matutino Tabaquismo
Nocturno Goteo posnasal, insuficiencia cardíaca congestiva Asociado con comer o
Enfermedad neuromuscular del esó fago superior al beber Inadecuado Debilidad, debilidad
diagnó stico de exclusió n: solo después de que se hayan eliminado todas las demá s causas
se puede hacer este diagnó stico. Hay muchos términos usados por pacientes y médicos
para describir la tos. La Tabla 12-I proporciona una lista de algunos de los descriptores má s
comunes y sus posibles causas.
Producció n de esputo El esputo es la sustancia expulsada al toser. Aproximadamente 75-

100 ml de esputo son secretados diariamente por los bronquios. Por acció n ciliar, se lleva
hasta la garganta y luego se traga inconscientemente con la saliva. Un aumento en la
cantidad de producció n de esputo es la manifestació n má s temprana de la bronquitis. El
esputo puede contener restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos. El esputo
debe describirse de acuerdo con el color, la consistencia, la cantidad, el nú mero de veces
que se expulsa durante el día y la noche y la presencia o ausencia de sangre. Una
descripció n adecuada puede indicar una causa del proceso de la enfermedad. El esputo no
infectado es inodoro, transparente y gris blanquecino, parecido al moco; se denomina
mucoide. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento; el esputo puede ser
amarillo, verdoso o rojo. La tabla 12-2 enumera las apariencias del esputo y sus posibles
causas.
hemoptisis
La hemoptisis es la expectoració n de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en los

pacientes como la hemoptisis. La descripció n cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que
puede incluir coá gulos de sangre y esputo teñ ido de sangre. Las implicaciones de cada uno
son muy diferentes. La expectoració n de coá gulos de sangre es un síntoma de extrema
importancia porque a menudo anuncia una enfermedad grave. Los coá gulos de sangre
generalmente son indicativos de una lesió n pulmonar cavitaria, un tumor del pulmó n,
ciertas enfermedades cardíacas o embolia pulmonar. El esputo teñ ido de sangre
generalmente se asocia con el tabaquismo o infecciones menores, pero también se puede
observar con tumores y enfermedades má s graves. Cuando un paciente se queja de tos con
sangre, há gale las siguientes preguntas: "¿Fuma?" En caso afirmativo, "¿Qué fumas?" "¿La
tos con sangre ocurrió de repente?" "¿Ha habido episodios recurrentes de tos con sangre?"
"¿El esputo está teñ ido de sangre o hay coá gulos de sangre reales?" "¿Cuá nto tiempo has
notado la sangre?"
• TABLA 12--2. Aspecto del esputo Aspecto Posibles causas Mucoide Asma, tumores,
tuberculosis, enfisema, neumonía Mucopurulento Asma, tumores, tuberculosis, enfisema,
neumonía Amarillo verdoso, purulento Bronquiectasia, bronquitis cró nica Color ó xido,
purulento Neumonía neumocó cica Gelatina de grosella Klebsiella pneumoniae Infecció n
Mal olor Absceso pulmonar Rosa, teñ ida de sangre Neumonía estreptocó cica o
estafilocó cica Grava Broncolitiasis Rosada, espumosa Edema pulmonar Profuso, incoloro
(también conocido como carcinoma de células alveolares como broncorrea) Sanguinolento
É mbolos pulmonares, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, tumor, causas cardíacas ,
trastornos hemorrá gicos
"¿Qué parece provocar la tos con sangre? ¿Vó mitos? ¿Tos? ¿Na usea?" "¿Ha tenido
tuberculosis alguna vez?" "¿Hay antecedentes familiares de tos con sangre?" "¿Ha tenido
una cirugía reciente?" "¿Tomas algú n 'diluyente de la sangre'?" "¿Es usted consciente de
alguna tendencia al sangrado?" '¿Ha tenido algú n viaje reciente en avió n?' '¿Ha tenido
sudores nocturnos? ¿dificultad para respirar? palpitaciones? latidos del corazó n
irregulares? ¿ronquera? ¿pérdida de peso? ¿Inflamació n o dolor en las piernas? ¿Sintió
alguna sensació n inusual en el pecho después de toser sangre? ¿Si es así, donde?" Para una
mujer con hemoptisis, "¿Usa anticonceptivos orales?" Cualquier proceso supurativo
(asociado a la producció n de pus) de las vías respiratorias o de los pulmones puede
producir hemoptisis. La bronquitis es probablemente la causa má s comú n de hemoptisis.
Las bronquiectasias y el carcinoma broncogénico también son causas importantes. La
hemoptisis resulta de la invasió n de la mucosa, la necrosis tumoral y la neumonía distal a la
obstrucció n bronquial por el tumor. La neumonía neumocó cica característicamente
produce esputo de color herrumbre. El esputo rosado y espumoso puede resultar del
edema pulmonar. Ocasionalmente, los pacientes tienen una sensació n de calor dentro del
tó rax en el lugar donde se originó la hemoptisis. Por lo tanto, es ú til preguntar a los
pacientes con hemoptisis reciente si experimentaron tal sensació n. Esta informació n puede
conducir a una revisió n má s cuidadosa del examen físico y las radiografías de esa á rea. Los
pacientes que se han sometido a una cirugía reciente o que han viajado durante largos
períodos de tiempo en un avió n tienen riesgo de tromboflebitis venosa profunda con
embolia pulmonar. Las mujeres que toman anticonceptivos orales también corren el riesgo
de sufrir una enfermedad embó lica pulmonar. La hemoptisis ocurre cuando la embolia
pulmonar resulta en infarto, con necrosis del parénquima pulmonar. Los episodios
recurrentes de hemoptisis pueden deberse a bronquiectasias, tuberculosis o estenosis
mitral. La fibrilació n auricular es una causa comú n de "latidos cardíacos irregulares" y
fenó menos embó licos. A veces, puede ser difícil determinar si el paciente tosió o vomitó
sangre. La mayoría de los pacientes pueden proporcionar una historia suficientemente
clara. La tabla 12-3 enumera las características que ayudan a distinguir la hemoptisis de la
hematemesis (vó mitos de sangre).
TABLA 12--3. Características que distinguen la hemoptisis de la hematemesis

Características Hemoptisis Pró dromo Tos Historia previa Posible historia de enfermedad
cardiopulmonar Apariencia Espumosa No espumosa Color Rojo brillante Manifestació n
Mezclada con pus Síntomas asociados Disnea Ná useas
Hematemesis Ná useas y vó mitos Posible antecedente de enfermedad gastrointestinal
Rojo oscuro, marró n o "posos de café" Mezclado con alimentos
disnea
La sensació n subjetiva de "falta de aire" es disnea. La disnea es una manifestació n

importante de la enfermedad cardiopulmonar, aunque se encuentra en otros estados como
neuroló gicos, metabó licos y psicoló gicos. Es importante diferenciar la disnea del hallazgo
objetivo de taquipnea o respiració n rá pida. Se puede observar que un paciente respira
rá pidamente mientras afirma que no le falta el aire. Lo contrario también es cierto: un
paciente puede estar respirando lentamente pero tener disnea. Nunca asuma que un
paciente con una frecuencia respiratoria rá pida tiene disnea. Es importante que el
examinador pregunte cuá ndo ocurre la disnea y en qué posició n. La disnea paroxística
nocturna es la aparició n repentina de dificultad para respirar que se produce durante la
noche durante el sueñ o. Los pacientes experimentan repentinamente una intensa
sensació n de estrangulamiento. Se sientan frenéticamente y, clá sicamente, corren hacia la
ventana en busca de "aire". Tan pronto como adoptan una posició n erguida, la disnea suele
mejorar. La ortopnea es la dificultad para respirar mientras se está acostado. Los pacientes
requieren dos o má s almohadas para respirar có modamente. La platipnea es un síntoma
raro de dificultad para respirar al sentarse y se alivia con una posició n reclinada. La
trepopnea es una afecció n en la que los pacientes se sienten má s có modos respirando
mientras está n recostados sobre un lado. (Algunas de las causas má s comunes de disnea
posicional se enumeran en el cuadro 12-4.) Haga las siguientes preguntas a todos los
pacientes que se quejan de disnea: "¿Cuá nto tiempo hace que tiene dificultad para
respirar?" "¿La dificultad para respirar ocurrió de repente?" "¿La dificultad para respirar es
constante?" "¿La dificultad para respirar ocurre con el esfuerzo? ¿En reposo? ¿Acostado?
¿Sentado?"
CAPÍTULO 12--4.
Disnea posicional Tipo Posibles causas
ortopnea
Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad de la vá lvula mitral Asma grave (rara vez)
Enfisema (rara vez) Bronquitis cró nica (rara vez) Enfermedades neuroló gicas (rara vez)
Trepopnea Insuficiencia cardiaca congestiva

Playpnea
Estado posneumonectomía Enfermedades neuroló gicas Cirrosis (derivaciones

intrapulmonares) Hipovolemia
sibilancias
Cianosis
"¿Qué empeora la dificultad para respirar? ¿Qué la alivia?" "¿Cuá ntas cuadras llanas puedes
caminar sin que te falte el aire?" "¿Cuá ntos bloques llanos podías caminar hace 6 meses?"
"¿La dificultad para respirar se acompañ a de sibilancias? ¿Fiebre? ¿Tos? ¿Tos con sangre?
¿Dolor en el pecho? ¿Palpitaciones? ¿Ronquera?" "¿Fumas?" Si es así, "¿Cuá nto? ¿Por cuá nto
tiempo?" "¿Ha tenido alguna exposició n al asbesto? ¿Lijado con chorro de arena? ¿Crianza
de palomas?" "¿Ha tenido alguna exposició n a personas con tuberculosis?" "¿Ha vivido
alguna vez cerca del Valle de San Joaquín? ¿Medio oeste o sureste de los Estados Unidos?"
Es fundamental tratar de cuantificar la disnea. Preguntas como "¿Cuá ntos bloques de nivel
puedes caminar?" proporcionar un marco para la tolerancia al ejercicio. Por ejemplo, si el
paciente responde "dos bloques", se dice que tiene disnea de esfuerzo de dos bloques. El
entrevistador puede entonces preguntar: "¿Cuá ntos bloques de nivel podías caminar hace 6
meses?" El entrevistador puede así hacer una evaluació n aproximada de la progresió n de la
enfermedad o la eficacia de la terapia. El interrogatorio cuidadoso con respecto a la
exposició n industrial es primordial en cualquier paciente con disnea inexplicable. En el
Capítulo 1, Las preguntas del entrevistador, se analizan ejemplos de otras preguntas
relacionadas con la historia ocupacional y ambiental. La exposició n a las palomas puede
provocar psitacosis. Se han producido brotes de coccidioidomicosis en personas que viven
en el suroeste de los Estados Unidos. Vivir en el medio oeste y sureste de los Estados
Unidos se ha relacionado con brotes de histoplasmosis.
La sibilancia es un ruido anormalmente agudo que resulta de una vía aérea parcialmente
obstruida. Suele estar presente durante la espiració n cuando se produce fisioló gicamente
una ligera broncoconstricció n. Las causas habituales son broncoespasmo, edema de la
mucosa, pérdida del soporte elá stico y tortuosidad de las vías respiratorias. El asma causa
broncoespasmo, lo que provoca las sibilancias asociadas con esta afecció n. La obstrucció n
por material intraluminal, como cuerpos extrañ os aspirados o secreciones, es otra causa
importante de sibilancias. Una sibilancia bien localizada, sin cambios al toser, puede indicar
que un bronquio está parcialmente obstruido por un cuerpo extrañ o o un tumor. Cuando
un paciente se queja de sibilancias, el examinador debe determinar lo siguiente: "¿A qué
edad comenzaron las sibilancias?" "¿Con qué frecuencia se presenta?" "¿Hay algú n factor
precipitante, como alimentos, olores, emociones, animales, etc.?" "¿Qué suele detener el
ataque?" "¿Han empeorado los síntomas con los añ os?" "¿Hay algú n síntoma asociado?"
"¿Hay antecedentes de pó lipos nasales?" "¿Cuá l es su historial de tabaquismo?" "¿Hay
antecedentes de enfermedades del corazó n?" Un axioma importante para recordar es: el
asma se asocia con sibilancias, pero no todas las sibilancias son asma. No equipare las
sibilancias con el asma. Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva generalmente se asocia
con sonidos respiratorios anormales llamados crepitantes (que se analizan má s adelante),
a veces hay un broncoespasmo tan severo en la insuficiencia cardíaca que el hallazgo físico
principal es una sibilancia en lugar de un crepitante. Una disminució n de las sibilancias
puede deberse a la apertura de las vías respiratorias o al cierre progresivo de las mismas.
Un tó rax "silencioso" en un paciente con un ataque asmá tico agudo generalmente es una
mala señ al: indica un empeoramiento de la obstrucció n.
La cianosis es comú nmente detectada por un familiar o amigo. La sutil decoloració n

azulada puede pasar completamente desapercibida para el paciente. La cianosis central
ocurre con un intercambio gaseoso inadecuado en los pulmones que resulta en una
reducció n significativa en la oxigenació n arterial. Problemas pulmonares primarios o
enfermedades que causan sangre venosa mixta
Capítulo 12 El cofre 325
derivar los pulmones (p. ej., derivació n intracardíaca) son con frecuencia los factores
causales. La decoloració n azulada se ve mejor en las membranas mucosas de la boca (p. ej.,
el frenillo) y los labios. La cianosis periférica resulta de una extracció n excesiva de oxígeno
en la periferia. Se limita a la cianosis de las extremidades (p. ej., los dedos de las manos y
los pies, la nariz). Haz las siguientes preguntas:
"¿Dó nde está presente la cianosis?" "¿Cuá nto tiempo ha estado presente la cianosis?" "¿Está
al tanto de algú n problema pulmonar? ¿Problema cardíaco? ¿Problema sanguíneo?" "¿Qué
hace que la cianosis empeore?" "¿Hay dificultad para respirar asociada? ¿tos? ¿sangrado?"
"¿Qué tipos de trabajo has realizado?" "¿Hay alguien má s en su familia que tenga cianosis?"
La cianosis de nacimiento se asocia con lesiones cardíacas congénitas. El desarrollo agudo

de cianosis puede ocurrir en enfermedades respiratorias graves, especialmente en la
obstrucció n aguda de las vías respiratorias. La cianosis periférica se debe a una mayor
extracció n de oxígeno en estados de bajo gasto cardíaco y se observa en á reas má s frías del
cuerpo, como el lecho ungueal y las superficies externas de los labios. La cianosis periférica
desaparece a medida que se calienta la zona. La cianosis de las uñ as y el calor en las manos
sugieren que la cianosis es central. La cianosis central ocurre solo después de que la
saturació n de oxígeno ha caído por debajo del 80%. La cianosis central afecta de forma
difusa a la piel y las mucosas y no desaparece con el calentamiento de la zona. Debe haber
al menos 2-3 g de hemoglobina insaturada por 100 ml de sangre para que el paciente
manifieste cianosis central. El ejercicio empeora la cianosis central porque los mú sculos
que se ejercitan requieren una mayor extracció n de oxígeno de la sangre. En pacientes con
anemia grave, en los que los niveles de hemoglobina está n notablemente disminuidos, es
posible que no se observe cianosis. Las discotecas se observan en asociació n con cianosis
central y trastornos cardiopulmonares significativos. Algunos trabajadores, como los
soldadores de arco, inhalan niveles tó xicos de gases nitrosos que pueden producir cianosis
por metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia hereditaria es una anomalía primaria
de la hemoglobina que causa cianosis congénita.
Dolor de pecho
El dolor torá cico relacionado con una enfermedad pulmonar generalmente se debe a la
afectació n de la pared torá cica o la pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes en
esta zona. El dolor pleurítico es un síntoma comú n de la inflamació n de la pleura parietal.
Se describe como un dolor agudo y punzante, que generalmente se siente durante la
inspiració n. Puede estar localizado en un lado y el paciente puede entablillarse para evitar
el dolor. El Capítulo 13, El corazó n, resume las preguntas importantes que debe hacerle a
un paciente que se queja de dolor torá cico. La dilatació n aguda de la arteria pulmonar
principal también puede producir un sensació n de presió n, a menudo indistinguible de la
angina de pecho. Esto resulta de las terminaciones nerviosas que responden al
estiramiento de la arteria pulmonar principal. Aunque el dolor torá cico ocurre en la
enfermedad pulmonar, el dolor torá cico es el síntoma cardinal de la enfermedad cardíaca y
se analiza con má s detalle en el Capítulo 13, El corazó n.
Apnea del sueñ o
El síndrome de apnea del sueñ o es una afecció n potencialmente incapacitante

caracterizada por fatiga o somnolencia diurna excesiva, ronquidos perturbadores,
episodios de obstrucció n de las vías respiratorias superiores durante el sueñ o e hipoxemia
nocturna. Durante el sueñ o, la faringe colapsa repetidamente. El paciente lucha por
respirar contra la vía aérea cerrada, lo que resulta en hipoxemia. El paciente finalmente se
despierta del sueñ o; los mú sculos faríngeos posteriores se contraen, abriendo las vías
respiratorias; y el aire entra rá pidamente, creando un fuerte ronquido o jadeo. El paciente
se vuelve a dormir, solo para que los eventos se repitan. El patró n de sueñ o deficiente y la
hipoxemia a menudo conducen a los síntomas de fatiga diurna excesiva. Se desconoce la
verdadera prevalencia, pero se ha estimado que es del 4% en hombres y del 2% en
* Entablillar es poner rígidos los mú sculos del tó rax para evitar el movimiento de esa
"parte del tó rax".
mujeres de 30 a 60 añ os. La prevalencia puede ser mayor en personas mayores de 60 añ os.

Pregú ntele a su paciente "¿Le han dicho que ronca?" "¿Con qué frecuencia roncas?" "¿Tus
ronquidos molestan a otras personas?" "¿Se han notado pausas en la respiració n?" "¿Está s
cansado después de dormir?" "¿Está s cansado durante el día?" "¿Alguna vez te has quedado
dormido mientras conduces?" "¿Tiene la presió n arterial alta?" La presencia de ronquidos,
somnolencia y cansancio sugiere un diagnó stico de apnea del sueñ o.
Otros síntomas Ademá s de los síntomas principales de la enfermedad pulmonar, existen

otros síntomas menos comunes. Estos incluyen los siguientes: • Estridor (respiració n
ruidosa) • Cambios en la voz • Hinchazó n de los tobillos (edema dependiente) El estridor es
un tipo á spero de respiració n ruidosa y generalmente se asocia con la obstrucció n de un
bronquio principal que ocurre con la aspiració n. Pueden ocurrir cambios en la voz con
inflamació n de las cuerdas vocales o interferencia con el nervio laríngeo recurrente. La
hinchazó n de los tobillos es una manifestació n de edema dependiente, que se asocia con
insuficiencia cardíaca derecha, enfermedad renal, enfermedad hepá tica y obstrucció n del
flujo venoso. A medida que la condició n empeora, las acumulaciones anormales de líquido
producen un edema generalizado, conocido como QF]QsQrCQ.
Impacto de la enfermedad pulmonar en el paciente
El impacto de la enfermedad pulmonar en el paciente varía mucho segú n la naturaleza de la

dolencia. al igual que la sensació n subjetiva de falta de aire. Algunos pacientes con
enfermedad pulmonar apenas se dan cuenta de la disnea. La disminució n de la tolerancia al
ejercicio es tan insidiosa que estos pacientes pueden no ser conscientes de ningú n
problema. Solo cuando se les pide que traten de cuantificar la disnea, estos pacientes se dan
cuenta de su deficiencia. En otros pacientes, la disnea progresa tan rá pidamente que
experimentan depresió n severa. Reconocen que poco se puede hacer para mejorar sus
condiciones pulmonares y, por lo tanto, alterar notablemente su estilo de vida. Quedan
incapacitados y muchos se ven obligados a retirarse del trabajo. Ya no pueden
experimentar el má s mínimo esfuerzo sin volverse disneicos. A menudo, la enfermedad
pulmonar cró nica se desarrolla como resultado de riesgos laborales. Estos pacientes son
amargados y hostiles. Ha habido mucha publicidad sobre la exposició n ocupacional, pero
algunas industrias aú n brindan poca protecció n a sus empleados. La enfermedad pulmonar
obstructiva cró nica se puede dividir en dos tipos: enfisema y bronquitis cró nica. Ambos se
caracterizan por un curso lentamente progresivo, obstrucció n del flujo de aire y
destrucció n del parénquima pulmonar. Clá sicamente, los pacientes con enfisema son los
"infladores rosas". Está n delgados y débiles debido a una disnea severa asociada con poca
tos o producció n de esputo. Los clá sicos "hinchazones azules" sufren principalmente de
bronquitis. Está n cianó ticos y tienen tos productiva, pero les molesta menos la disnea; son
generalmente cortos y fornidos. Estas descripciones clá sicas son interesantes, pero la
mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró nica tienen
características de ambos tipos. Desde la antigü edad, los médicos han reconocido que los
factores emocionales juegan un papel en el inicio y mantenimiento de los síntomas del
asma bronquial. Los ataques de asma pueden ser provocados por una variedad de
emociones: miedo, ira, ansiedad, depresió n, culpa, frustració n y alegría. Es el intento del
paciente de reprimir la emoció n, má s que la emoció n misma, lo que precipita el ataque de
asma.
Un paciente que sufre un ataque de asma se vuelve ansioso y temeroso, lo que tiende a
perpetuar el ataque. La hiperventilació n puede contribuir a la disnea del paciente asustado.
A pesar de recibir la terapia médica adecuada, estos pacientes continú an disneicos. En tales
pacientes, es la ansiedad y sus causas lo que requiere atenció n. Necesitan apoyo médico y
psicoló gico continuo después de un ataque agudo. Ya en el siglo XII, Maimó nides reconoció
que "la mera dieta y el tratamiento médico no pueden curar por completo este trastorno".
Los niñ os con asma presentan un problema especial. La ansiedad, el bajo rendimiento, la
presió n de los compañ eros y el incumplimiento de los medicamentos pueden exacerbar los
episodios de asma. Estos niñ os faltan a la escuela má s que sus compañ eros no asmá ticos, lo
que hace que el trabajo escolar se resienta: esto crea un círculo vicioso. La incidencia de
trastornos emocionales es má s del doble en niñ os asmá ticos en edad escolar en
comparació n con la població n general. El asma puede afectar la funció n sexual de una
persona tanto fisioló gica como psicoló gicamente. Los pacientes asmá ticos pueden volverse
má s disneicos como resultado de las mayores demandas físicas de las relaciones sexuales.
Puede ocurrir broncoespasmo debido a la excitació n, la ansiedad o el pá nico. La ansiedad
por precipitar un ataque de asma durante las relaciones sexuales empeora la disnea y el
desempeñ o sexual del paciente; se pone en marcha otro círculo vicioso. Los pacientes
pueden entonces tender a evitar las relaciones sexuales.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen del tó rax es un estetoscopio. Después de una

evaluació n general del paciente, el examen de la parte posterior del tó rax se realiza
mientras el paciente aú n está sentado. Los brazos del paciente deben estar cruzados sobre
su regazo. Una vez que se completa el examen del tó rax posterior, se le pide al paciente que
se acueste y se comienza el examen del tó rax anterior. Durante el examen, el examinador
debe tratar de imaginar las á reas pulmonares subyacentes. Si el paciente es un hombre, se
le debe quitar la bata hasta la cintura. Si la paciente es una mujer, la bata debe colocarse de
manera que se evite la exposició n innecesaria o vergonzosa de los senos. El examinador
debe pararse frente al paciente. El examen de los aspectos anterior y posterior del tó rax
incluye lo siguiente: • Inspecció n • Palpació n • Percusió n • Auscultació n
Evaluació n general Inspeccione la expresió n facial del paciente ¿Está el paciente muy
angustiado? ¿Hay aleteo nasal o respiració n con los labios fruncidos? El aleteo nasal es el
movimiento hacia afuera de las fosas nasales durante la inhalació n. Esto se ve en cualquier
condició n que cause un aumento en el trabajo de la respiració n. ¿Hay signos audibles de
respiració n, como estridor y sibilancias? Estos está n relacionados con la obstrucció n al
flujo de aire. ¿Hay cianosis presente?
Inspeccione la postura del paciente Los pacientes con enfermedad obstructiva de las vías
respiratorias tienden a preferir una posició n en la que puedan apoyar los brazos y fijar los
mú sculos de los hombros y el cuello para facilitar la respiració n. Una técnica comú n que
utilizan los pacientes con obstrucció n bronquial es sujetar los costados de la cama y usar el
mú sculo dorsal ancho para ayudar a superar la mayor resistencia al flujo de salida durante
la espiració n. Los pacientes con ortopnea permanecen sentados o se acuestan sobre varias
almohadas.
Inspeccione el cuello ¿La acció n de los mú sculos accesorios ayuda a la respiració n del
paciente? El uso de los mú sculos accesorios es uno de los primeros signos de obstrucció n
de las vías respiratorias. en respiratorio
FIGURA 12-6.
Cifoescoliosis severa
FIGURA 12-7.
Tó rax en embudo.
FIGURA 12-8. Pectus carinatum.
angustia, los mú sculos trapecio y esternocleidomastoideo se contraen durante la

inspiració n. Los mú sculos accesorios ayudan en la ventilació n; elevan la clavícula y la parte
anterior del tó rax para aumentar el volumen pulmonar y producir un aumento de la
presió n intratorá cica negativa. Esto da como resultado la retracció n de las fosas
supraclaviculares y los mú sculos intercostales. Un movimiento hacia arriba de la clavícula
de má s de 5 mm durante la respiració n se ha asociado con enfermedad pulmonar
obstructiva grave.
Inspeccione la configuració n del tó rax Una variedad de condiciones pueden interferir con la
ventilació n adecuada y la configuració n del tó rax puede indicar una enfermedad pulmonar.
En la enfermedad pulmonar obstructiva cró nica avanzada se observa un aumento del
diá metro anteroposterior. El diá metro anteroposterior tiende a ser igual al diá metro lateral
y se produce un tó rax en tonel. Las costillas pierden su á ngulo de 45° y se vuelven má s
horizontales. Un tó rax inestable es una configuració n de tó rax en la que una pared torá cica
se mueve paradó jicamente hacia adentro durante la inspiració n. Esta condició n se ve con
mú ltiples fracturas de costillas. La cifoescoliosis por deformidad espinal da como resultado
un diá metro anteroposterior anormal y una curvatura lateral de la columna que restringe
gravemente la expansió n del tó rax y los pulmones. La figura 12-6 muestra un paciente con
cifoescoliosis grave. El pectus excavatum, o tó rax en embudo, es una depresió n del
esternó n que produce un problema pulmonar restrictivo solo si la depresió n es marcada.
Los pacientes con pectus excavatum pueden tener anomalías de la vá lvula mitral,
especialmente prolapso de la vá lvula mitral. La figura 12-7 muestra un paciente con pectus
excavatum. El pectus carinatum, o pecho de paloma, que resulta de una protrusió n anterior
del esternó n, es una deformidad comú n pero no compromete la ventilació n. La figura 12-8
muestra un paciente con pectus carinatum. Observe la cresta esternal prominente y las
costillas cayendo abruptamente a ambos lados. La figura 12-9 ilustra las diversas
configuraciones de la caja.
Evalú e la frecuencia y el patró n respiratorios Cuando evalú e la frecuencia respiratoria,

nunca le pida al paciente que respire "normalmente". Las personas cambian
voluntariamente sus patrones y frecuencias respiratorias una vez que se dan cuenta de que
se está evaluando la respiració n. Una mejor manera es, después de tomar el pulso radial,
dirigir los ojos al tó rax y evaluar las respiraciones sin dejar de sostener la muñ eca. El
paciente no se da cuenta de que ya no se le está tomando el pulso y no se producirá n
cambios voluntarios en la frecuencia respiratoria. Contar el nú mero de respiraciones en un
período de 30 segundos y multiplicar ese nú mero por dos proporciona una frecuencia
respiratoria precisa. El adulto normal toma entre 10 y 14 respiraciones por minuto. La
bradipnea es una ralentizació n anormal de la respiració n; la taquipnea es un aumento
anormal. La apnea es temporal
FIGURA NORMAL 12-9.
CIFOSIS EN "TORÁ FICO DE BARRIL"
Configuraciones comunes de cofres.
TÓ RAX EN EMBUDO
PECTUS CARINATUM
CHEYNE-STOKES KUSSMAUL DE APNEA BLOT
Ii attern pnea lot's heyne-Stokes ussmaul's
Característica Causa Ausencia de respiració n Paro cardíaco Respiració n irregular con

largos periodos de apnea
Aumento de la presió n intracraneal Depresió n respiratoria inducida por fá rmacos Dañ o
cerebral (generalmente a nivel medular)
Respiració n irregular con periodos intermitentes de depresió n respiratoria inducida por

fá rmacos, aumento y disminució n de las frecuencias y profundidades Insuficiencia cardíaca
congestiva de las respiraciones alternando con periodos de apnea Dañ o cerebral
(generalmente a nivel cerebral) Acidosis metabó lica rá pida y profunda
FIGURA 12-10. Patrones de respiració n anormal.
cese de la respiració n. La hiperpnea es un aumento de la profundidad de la respiració n,

generalmente asociado con acidosis metabó lica. También se conoce como respiració n de
Kussmaul. Hay muchos tipos de patrones de respiració n anormales. La figura 12-10 ilustra
y enumera los tipos má s comunes de respiració n anormal.
Inspeccione las manos ¿Hay hipocratismo? La técnica para evaluar las discotecas se
describe en el Capítulo 7, La piel. El hallazgo má s temprano de acropaquia es la pérdida del
á ngulo entre la uñ a y la falange terminal. Mire la figura 7-12, en la que se compara un dedo
índice normal con un dedo índice gravemente golpeado en palillo de tambor de un paciente
con carcinoma broncogénico. Las discotecas se han asociado con una serie de trastornos
clínicos, como los siguientes: • Tumores intratorá cicos • Derivaciones venosas a arteriales
mixtas • Enfermedad pulmonar cró nica • Fibrosis hepá tica cró nica La patogenia de las
discotecas no está clara. En muchas condiciones, sin embargo, se produce desaturació n
arterial. Esto, de alguna manera, puede ser el problema de fondo. En algunas personas, las
discotecas pueden heredarse sin ningú n proceso patoló gico.
Cofre posterior
Ahora muévase hacia la parte posterior del paciente para examinar el tó rax posterior.
Palpació n La palpació n se utiliza para evaluar lo siguiente: • Á reas de sensibilidad •
Simetría de la excursió n torá cica • Frémito tá ctil
AB
FIGURA 12-11. Técnica para evaluar la excursió n torá cica posterior. A, Colocació n de las
manos durante la espiració n normal. B, Colocació n de las manos después de una
inspiració n normal.
Palpe en busca de sensibilidad Palpe firmemente con los dedos cualquier á rea del tó rax
donde el paciente experimente sensibilidad. Una queja de "dolor torá cico" puede estar
relacionada solo con una enfermedad musculoesquelética local y no con una enfermedad
del corazó n o los pulmones. Sea meticuloso al evaluar las á reas sensibles.
Evaluar la excursió n torá cica posterior
El grado de simetría de la excursió n del tó rax puede determinarse colocando las manos
planas contra la espalda del paciente con los pulgares paralelos a la línea media
aproximadamente al nivel de la décima costilla y tirando ligeramente de la piel subyacente
hacia la línea media. Se pide al paciente que inhale profundamente y se anota el
movimiento de las manos. El movimiento de la mano debe ser simétrico. La enfermedad
pulmonar localizada puede hacer que un lado del tó rax se mueva menos que el lado
opuesto. La ubicació n de las manos se muestra en la figura 12-11.
Evaluar Frémitus tá ctil El habla crea vibraciones que se pueden escuchar cuando se
escucha el pecho y los pulmones. Estas vibraciones se denominan frenitus vocal. Cuando
uno palpa la pared torá cica mientras un individuo está hablando, estas vibraciones se
pueden sentir y se denominan frenitos tá ctiles. El sonido se conduce desde la laringe a
través del á rbol bronquial hasta el parénquima pulmonar y la pared torá cica. El frémito
tá ctil proporciona informació n ú til sobre la densidad del tejido pulmonar subyacente y la
cavidad torá cica. Las condiciones que aumentan la densidad del pulmó n y lo hacen má s
só lido, como la consolidació n, aumentan la transmisió n del frémito tá ctil. Los estados
clínicos que disminuyen la transmisió n de estas ondas sonoras dan como resultado una
reducció n del frémito tá ctil. Si hay exceso de tejido adiposo en el pecho, aire o líquido en la
cavidad torá cica, o sobreexpansió n del pulmó n, el frémito tá ctil disminuirá . El frémito tá ctil
se puede evaluar de dos maneras. En la primera técnica, el examinador coloca el lado
cubital de la mano derecha contra la pared torá cica del paciente, como se muestra en la
figura 12-12, y le pide al paciente que diga "noventa y nueve". Se evalú a el frémito tá ctil y
se mueve la mano del examinador a la posició n correspondiente del otro lado. Luego se
evalú a y compara el frémito tá ctil en el lado opuesto. Moviendo la mano de lado a lado y de
arriba abajo, el examinador puede detectar diferencias en la transmisió n del sonido a la
pared torá cica. "Noventa y nueve" es una de las frases utilizadas porque provoca buenos
tonos vibratorios. Si el paciente habla má s alto o má s profundo, se mejora la sensació n
tá ctil. El frémito tá ctil debe evaluarse en las seis ubicaciones que se muestran en la figura
12-13.
FIGURA 12-12.
Técnica para evaluar el frémito tá ctil
FIGURA 12-13. Ubicaciones en la parte posterior del tó rax para evaluar el frémito tá ctil.
El otro método para evaluar el frémito tá ctil es usar las yemas de los dedos en lugar del
lado cubital de la mano. Se utilizan las mismas posiciones de lado a lado y de arriba a abajo
que se muestran en la Figura 12-13. La evaluació n del frémito tá ctil debe realizarse
utilizando solo una de estas técnicas. El examinador debe probar ambos métodos
inicialmente para determinar cuá l es preferible. El cuadro 12-5 enumera algunas de las
causas patoló gicas importantes de los cambios en el frémito tá ctil.
Percusió n La percusió n se refiere a tocar una superficie para determinar la estructura

subyacente. Es similar a un sistema de detecció n de radar o eco. El golpeteo en la pared
torá cica se transmite al tejido subyacente, se refleja y es captado por los sentidos tá ctil y
auditivo del examinador. El sonido que se escucha y la sensació n tá ctil que se siente
dependen de la relació n aire-tejido. Las vibraciones iniciadas por la percusió n del tó rax
permiten al examinador evaluar el tejido pulmonar a una profundidad de só lo 5 a 6 cm,
pero la percusió n es valiosa porque muchos cambios en la relació n aire-tejido son
evidentes. La percusió n sobre un ó rgano só lido, como el hígado, produce una nota sorda, de
baja amplitud y corta duració n sin resonancia. La percusió n sobre una estructura que
contiene aire dentro de un tejido, como el pulmó n, produce una nota resonante de mayor
amplitud y tono má s bajo. La percusió n sobre una estructura hueca que contiene aire, como
el estó mago, produce un
TABLA 12--5. Frémito tá ctil Aumentado Disminuido
Neumonía
Unilateral Neumotó rax Derrame pleural Obstrucció n bronquial Atelectasia (expansió n

incompleta del tejido pulmonar) Bilateral Enfermedad pulmonar obstructiva cró nica
Engrosamiento de la pared torá cica (mú sculo, grasa)
FIGURA 12-14. Técnica de percusió n
nota timpá nica, aguda, de calidad hueca. La percusió n sobre una gran masa muscular, como
el muslo, produce una nota plana y aguda. Normalmente, en el pecho, se escuchan y se
sienten embotamiento sobre el corazó n y resonancia sobre los campos pulmonares. A
medida que los pulmones se llenan de líquido y se vuelven má s densos, como en la
neumonía, la resonancia es reemplazada por embotamiento. El término hiperresonancia se
ha aplicado a la nota de percusió n obtenida de un pulmó n con densidad disminuida, como
la que se encuentra en el enfisema. La hiperresonancia es una nota resonante sostenida de
tono bajo, de calidad hueca, que bordea el timpanismo. En la percusió n del tó rax, el
examinador coloca firmemente el dedo medio de una mano contra la pared torá cica del
paciente, paralelo a las fibrilas en un espacio intermedio, con la palma y los otros dedos
separados del tó rax. La punta del dedo medio de lucha de la otra mano asesta un golpe
rá pido y agudo a la falange terminal del dedo izquierdo en la pared torá cica. El movimiento
del dedo que golpea debe provenir de la muñ eca y no del codo. Los jugadores de pá del usan
este movimiento de forma natural, mientras que los jugadores de tenis deben aprender a
concentrarse en usar este movimiento de muñ eca. La técnica de percusió n se esquematiza
en la figura 12-14 y se muestra en la figura 12-15.
FIGURA 12-15. A, Posició n de la mano derecha lista para percutir. B, Ubicació n de las aletas
después del golpe. Note que el movimiento es de la muñ eca.
FIGURA 12-16. Ubicaciones en la parte posterior del tó rax para percusió n y auscultació n.
Prueba la percusió n tú mismo. Percuta sobre el pulmó n derecho (resonante), el estó mago
(timpá nico), el hígado (sordo) y el muslo (plano).
Percutir el tó rax posterior
Los sitios en la parte posterior del tó rax para la percusió n está n por encima, entre y por
debajo de las escá pulas en los espacios intercostales, como se muestra en la figura 12-16.
Las escá pulas ó seas no se percuten. El examinador debe comenzar en la parte superior y
trabajar hacia abajo, procediendo de lado a lado, comparando un lado con el otro.
Evaluar el movimiento diafragmá tico La percusió n también se utiliza para detectar el

movimiento diafragmá tico. Se le pide al paciente que tome una respiració n profunda y la
contenga. La percusió n en la base del pulmó n derecho determina el á rea de resonancia má s
baja, que representa el nivel má s bajo del diafragma. Por debajo de este nivel está el
embotamiento del hígado. Luego se le indica al paciente que exhale tanto como sea posible
y se repite la percusió n. Con la espiració n, el pulmó n se contrae, el hígado se mueve hacia
arriba y la misma á rea se vuelve embotada, es decir, el nivel de embotamiento sube. La
diferencia entre los niveles de inspiració n y espiració n representa el movimiento
diafragmá tico, que normalmente es de 4-5 cm. En pacientes con enfisema, el movimiento se
reduce. En pacientes con pará lisis del nervio frénico, el movimiento diafragmá tico está
ausente. Esta prueba se ilustra en la figura 12-17.
Auscultació n La auscultació n es la técnica de escuchar los sonidos producidos en el cuerpo.

La auscultació n del tó rax se utiliza para identificar los sonidos pulmonares. El estetoscopio
suele tener dos cabezas: la campana y el diafragma. La campana se usa para detectar
sonidos de tono bajo y el diafragma es mejor para detectar sonidos de tono má s alto. La
campana debe aplicarse sin apretar sobre la piel; si se presiona con demasiada fuerza, la
piel actuará como un diafragma y se filtrará n los sonidos má s graves. Por el contrario, el
diafragma se aplica firmemente a la piel. En individuos muy caquécticos, la campana puede
ser má s ú til porque las costillas que sobresalen en estos pacientes dificultan la colocació n
del diafragma. La colocació n correcta de las cabezas del estetoscopio se muestra en la
figura 12-18. Nunca es aceptable escuchar a través de la ropa. La campana o el diafragma
del estetoscopio siempre debe estar en contacto con la piel.
Dull ull Inspiració n Caducidad
FIGURA 12-17. Técnica para evaluar el movimiento diafragmá tico. Durante la inspiració n,
en el ejemplo de la izquierda, la percusió n en el séptimo espacio posterior derecho en la
línea medioescapular sería resonante como resultado de la presencia del pulmó n
subyacente. Durante la espiració n, en el ejemplo de la derecha, el hígado y el diafragma se
mueven hacia arriba. La percusió n en la misma zona ahora sería sorda, debido a la
presencia del hígado subyacente.
Tipos de sonidos respiratorios Los sonidos respiratorios se escuchan en la mayoría de los

campos pulmonares. Consisten en una fase inspiratoria seguida de una fase espiratoria.
Hay cuatro tipos de sonidos respiratorios normales. • Traqueal • Bronquial •
Broncovesicular • Vesicular Los sonidos respiratorios traqueales son sonidos á speros,
fuertes y agudos que se escuchan en la porció n extratorá cica de la trá quea. Los
componentes inspiratorio y espiratorio tienen aproximadamente la misma longitud.
Aunque estos sonidos siempre se escuchan cuando uno escucha por encima de la trá quea,
rara vez se evalú an porque no representan ningú n problema pulmonar clínico. Los sonidos
respiratorios bronquiales son fuertes y agudos y suenan como el aire que pasa a través de
un tubo. El componente espiratorio es má s fuerte y má s largo que el inspiratorio.
AB FIGURA 12-18. Colocació n de cabezas de estetoscopio. A, Colocació n correcta del

diafragma Observe que la cabeza está bien aplicada sobre la piel. B, Colocació n de la
campana. Observe que la campana se aplica ligeramente a la piel.
INSPIRACIÓ N CADUCIDAD
• Característica Traqueal Bronquial Broncovesicular Vesicular Intensidad Muy alto Alto

Alto Moderado Bajo Tono Muy alto Alto Moderado Bajo Relació n I:E* 1:1 1:3 1:1 3:1
Descripció n Fuerte Tubular Ruido pero tubular Ruido suave Ubicaciones normales Trá quea
extratorá cica Manubrio Sobre el tronco principal bronquios La mayor parte del pulmó n
periférico * Relació n entre la duració n de la inspiració n y la espiració n.
FIGURA 12-19. Características de los sonidos respiratorios.
componente. Estos sonidos normalmente se escuchan cuando uno escucha sobre el

manubrio. Se escucha una pausa definida entre las dos fases. Los sonidos respiratorios
broncovesiculares son una mezcla de sonidos bronquiales y vesiculares. Los componentes
inspiratorio y espiratorio tienen la misma longitud. Normalmente se escuchan só lo en los
espacios intermedios primero y segundo en la parte anterior y entre las escá pulas en la
parte posterior. Esta es el á rea que recubre la carina y los bronquios del tallo principal. Los
sonidos respiratorios vesiculares son los sonidos suaves y de tono bajo que se escuchan en
la mayoría de los campos pulmonares. El componente inspiratorio es mucho má s largo que
el componente espiratorio, que también es mucho má s suave y frecuentemente inaudible.
Los cuatro tipos de sonidos respiratorios se muestran y resumen en la figura 12-19.
Auscultar la parte posterior del tó rax La auscultació n del tó rax debe realizarse en un
entorno tranquilo. Se le pide al paciente que inhale y exhale por la boca. El examinador
debe concentrarse primero en la duració n de la inspiració n y luego en la espiració n. Los
sonidos respiratorios muy suaves se denominan distantes. Los sonidos respiratorios
distantes se encuentran comú nmente en pacientes con pulmones hiperinflados, como en el
enfisema. El examen debe proceder de un lado a otro y de arriba hacia abajo,
compará ndose un lado con el otro. Las posiciones se ilustran en la Figura 12-16. Debido a
que la mayoría de los sonidos respiratorios tienen un tono alto, el diafragma se usa para
evaluar los sonidos pulmonares.
Pecho anterior
El examinador ahora debe moverse al frente del paciente. La primera parte del examen del
tó rax anterior se realiza con el paciente sentado, después de lo cual se le pide que se
acueste.
FIGURA 12-20. Técnica para determinar la posició n de la trá quea.
FIGURA 12-21. Desviació n traqueal. Observe la marcada desviació n traqueal hacia la

derecha.
Evalú e la posició n de la trá quea La posició n de la trá quea se puede determinar colocando el
dedo índice derecho en la muesca supraesternal y moviéndolo ligeramente lateralmente
para sentir la ubicació n de la trá quea. Esta técnica se repite moviendo el dedo desde la
escotadura supraesternal hacia el otro lado. El espacio entre la trá quea y la clavícula debe
ser igual. Un desplazamiento del mediastino puede desplazar la trá quea hacia un lado. Esta
técnica se muestra en la figura 12-20. Mire al paciente que se muestra en la figura 12-21.
Nó tese que la trá quea está marcadamente desplazada hacia la derecha en esta mujer muy
caquéctica. Se sugiere el diagnó stico de una masa que empuja o tira de la trá quea hacia la
derecha. Ahora pídale al paciente que se acueste boca arriba durante el resto del examen
del tó rax anterior. Los brazos del paciente está n a los lados. Si la paciente es una mujer,
pídale que eleve los senos o que los desplace usted mismo segú n sea necesario durante la
palpació n, la percusió n y la auscultació n. Estos exá menes no deben realizarse sobre tejido
mamario.
Evaluar frémito tá ctil
El frémito tá ctil se evalú a en las fosas supraclaviculares y en los espacios intermedios

anteriores alternos, comenzando en la clavícula. Ya se han discutido las técnicas para
evaluar el frémito tá ctil. Proceda desde la fosa supraclav{cular hacia abajo, comparando un
lado con el otro.
FIGURA 12-22. Ubicaciones en el tó rax anterior para percusió n y auscultació n.
Percutir el tó rax anterior
La percusió n del tó rax anterior incluye las fosas supraclaviculares, la axila y los espacios
intermedios anteriores, como se muestra en la figura 12-22. La nota de percusió n de un
lado siempre se compara con la obtenida en la posició n correspondiente del otro lado. Se
puede notar matidez en los espacios intercostales tercero a quinto a la izquierda del
esternó n, lo cual está relacionado con la presencia del corazó n. Percuta en la parte alta de
la axila porque los ló bulos superiores se evalú an mejor en estas posiciones. La percusió n
axilar a veces es má s fá cil de realizar mientras el paciente está sentado.
Auscultar el tó rax anterior
La auscultació n de la parte anterior del tó rax se realiza en las fosas supraclaviculares, la

axila y los espacios intermedios anteriores del tó rax, como se ilustra en la figura 12-22. Las
técnicas de auscultació n ya han sido discutidas. Los sonidos respiratorios de un lado se
comparan con los sonidos respiratorios que se escuchan en la posició n correspondiente del
otro lado.
Ademá s de los sonidos respiratorios normales discutidos, se pueden producir otros

sonidos pulmonares en estados clínicos anormales. Estos sonidos anormales que se
escuchan durante la auscultació n se denominan sonidos adventicios. Los sonidos
adventicios incluyen los siguientes: • Crepitantes • Sibilancias • Ronquidos • Frotamiento
pleural Los crepitantes son sonidos breves, discontinuos y no musicales que se escuchan
principalmente durante la inspiració n. También conocidos como estertores o crepitaciones,
los crepitantes son causados por la apertura de las vías respiratorias distales y los alvéolos
colapsados. Una ecualizació n repentina de la presió n parece dar como resultado un crujido.
Los crepitantes má s gruesos está n relacionados con vías respiratorias má s grandes. Los
crujidos se asemejan al sonido que se produce al frotar el cabello junto a la oreja o al sonido
que se produce cuando se abre el velcro. Se pueden describir como tempranos o tardíos,
dependiendo de cuá ndo se escuchen durante
TABLA 12--6. Momento de los crepitantes inspiratorios comunes Enfermedad Crepitante

precoz
Crepitantes tardíos Insuficiencia cardiaca congestiva Muy frecuente Frecuente Enfermedad

pulmonar obstructiva Presente Ausente Fibrosis intersticial Ausente Presente
Neumonía Ausente Presente
inspiració n. El momento de los crepitantes inspiratorios comunes se resume en el cuadro

12-6. Las causas má s comunes de crepitantes son edema pulmonar, insuficiencia cardíaca
congestiva y fibrosis pulmonar. Las sibilancias son sonidos continuos, musicales y agudos
que se escuchan principalmente durante la espiració n. Se producen por el flujo de aire a
través de los bronquios estrechados. Este estrechamiento puede deberse a hinchazó n,
secreciones, espasmos, tumores o cuerpos extrañ os. Las sibilancias se asocian comú nmente
con el broncoespasmo del asma. Los roncos son sonidos pulmonares má s sonoros y de tono
má s bajo. Se cree que son má s comunes con taponamiento mucoso transitorio y
movimiento deficiente de las secreciones de las vías respiratorias. ¡Una pleura! frotar es un
sonido chirriante producido por el movimiento de la pleura, que es impedido por la
resistencia friccional. Se escucha mejor al final de la inspiració n y al comienzo de la
espiració n. El sonido de un roce pleural es como el sonido del cuero crujiendo. Los roces
pleurales se escuchan cuando las superficies pleurales está n rugosas o engrosadas por
células inflamatorias o neoplá sicas o por depó sitos de fibrina. Todos los sonidos
adventicios deben describirse en cuanto a su ubicació n, tiempo e intensidad. Hay mucha
confusió n con respecto a la terminología de los sonidos adventicios. La tabla 12-7 resume
los sonidos adventicios. Ocasionalmente, los sonidos respiratorios se transmiten de manera
anormal. Esto puede resultar en cambios auscultatorios conocidos como • Egofonía •
Pectoriloquia susurrada • Broncofonía Se dice que la egofonía (egobroncofonía) está
presente cuando la palabra hablada que se escucha a través de los pulmones aumenta en
intensidad y adquiere una calidad nasal o de balido. Se le pide al paciente que diga "'eeee'"
mientras el examinador escucha un á rea en la que se sospecha consolidació n. Si está
presente la egofonía, el "eeee'" se escuchará como "aaaa"" Esta 'e to
TABLA 12--7. Sonidos adventicios Término recomendado Término antiguo Mecanismo

Causas Crepitantes Estertores Exceso de secreciones en las vías respiratorias Bronquitis,
infecciones respiratorias, pulmonares Crepitació n edema, atelectasia, fibrosis, insuficiencia
cardíaca congestiva Sibilancias Estertores sibilantes Flujo de aire rá pido a través de Asma,
edema pulmonar, bronquitis, Estertores musicales obstrucció n de las vías respiratorias
insuficiencia cardíaca congestiva Sonoro estertores Sibilancias de tono bajo Ronco Tapó n
transitorio de las vías respiratorias - Bronquitis Envejecimiento Frotamiento pleural
Inflamació n de la pleura Neumonía, infarto pulmonar
Se observa un cambio en la consolidació n del tejido pulmonar. El á rea de pulmó n

comprimido por encima de un derrame pleural a menudo produce egofonía. La
pectoriloquia susurrada es el término para la intensificació n de la palabra susurrada que se
escucha en presencia de consolidació n del pulmó n. para susurrar "uno-dos-tres" mientras
el examinador escucha el á rea sospechosa de tener consolidació n. Normalmente, el susurro
produce sonidos agudos que tienden a ser filtrados por los pulmones. Es posible que se
escuche poco o nada cuando uno escucha a un tó rax normal. Sin embargo, si hay
consolidació n, la transmisió n de las palabras habladas aumentará y las palabras se
escuchará n claramente. La broncofonía es el aumento de la transmisió n de las palabras
habladas que se escuchan en presencia de consolidació n de los pulmones. Se le pide al
paciente que diga "noventa y nueve" mientras el examinador escucha el tó rax. Si hay
broncofonía, las palabras se transmitirá n má s fuerte de lo normal. Uno de los principios
má s importantes Lo que interesa al examen del tó rax es correlacionar los hallazgos de la
percusió n, la palpació n y la auscultació n. El embotamiento, los crepitantes, el aumento de
los ruidos respiratorios y el aumento del frémito tá ctil sugieren consolidació n. El
embotamiento, la disminució n de los sonidos respiratorios y la disminució n del frémito
tá ctil sugieren un derrame pleural. Muchos signos físicos está n asociados con la
enfermedad pulmonar obstructiva. Estos incluyen ruidos respiratorios alterados, tó rax en
tonel, expansió n torá cica disminuida, matidez cardiaca alterada, uso de mú sculos
accesorios, impulso cardiaco ausente, cianosis y excursió n diafragmá tica disminuida.
Aunque todos estos son hallazgos físicos importantes, los primeros tres tienen el mayor
valor intrínseco como herramientas de diagnó stico. El cuadro 12-8 enumera algunas de las
causas comunes de disnea y sus síntomas asociados. La tabla 12-9 resume algunas
manifestaciones importantes de afecciones pulmonares comunes.
TABLA 12--8. Condiciones comunes asociadas con disnea Condició n Disnea Otros síntomas
Asma Episó dico, síntoma- Sibilancias, dolor torá cico, tos productiva libre entre ataques
Neumonía Comienzo insidioso Tos Edema pulmonar Abrupto Taquipnea, tos, ortopnea y
disnea nocturna paroxística con estado cró nico Fibrosis pulmonar Taquipnea progresiva,
seca tos Neumonía Esfuerzo Tos productiva, dolor pleurítico Neumotó rax Repentino,
moderado a Repentino dolor pleurítico severo Enfisema Comienzo insidioso, severo Tos a
medida que la enfermedad progresa Bronquitis cró nica A medida que la enfermedad
progresa Tos productiva cró nica y con infecció n Obesidad Esfuerzo
Capítulo 12 El Cofre :341 TABLA 12--9. Diferenciació n de afecciones pulmonares comunes
Condició n Signos vitales Inspecció n Palpació n Percusió n Auscultació n Asma* Taquipnea;
disnea; uso de A menudo normal; A menudo normales; expita- taquicardia accesoria
prolongada mus- hiperresonante disminuida; racionar; sibilancias; claves; posible fremitus
diafragma bajo disminució n cianosis pulmonar; inflació n de hipersonidos
Enfisema Estable Aumento Disminució n tac- Aumento de la resonancia pulmonar

anteropostenor fremitus nance; de- sonidos; de diá metro; uso de la mú sica accesoria excur-
arrugada de los frémitus cles; delgado individuo diafragma vidual
Broncocró nica Taquicardia Posible ciano- A menudo normal A menudo normal Crepitantes
tempranos; chitis hermana; individuo bajo, ronchi fornido
Neumonía Taquicardia; re- Posible ciano- Aumento de tac- Crepitaciones tardías sordas;
ver; taquipnea sis; posible respiració n bronquial fremitus azulejo entablillado en el lado
afectado
em- Taquicardia pulmonar; A menudo normal Habitualmente normal Habitualmente

normal Habitualmente normal bolismo taquipnea
taquicardia pulmonar; Posibles signos A menudo normales A menudo normales

Crepitantes tempranos; edema taquipnea del lado derecho elevado sibilancias presió n
cardiaca
neumotó rax taquipnea; A menudo normal Frémito ausente; Retraso de taquicardia de

respiració n ausente nyperresonante en la trá quea afectada puede ser un lado del sonido
desplazado hacia el otro lado
Derrame pleural Taquipnea; A menudo normales; Disminució n de la embotamiento

Retraso de taquicardia de respiració n ausente en el frémito afectado; tra-sounds side chea
se desplazó al otro lado
Atelectasia Taquipnea A menudo normal; Disminució n del embotamiento Falta de

respiració n en el frémito afectado; tra- suena lado chea desplazado hacia el mismo lado
Taquicardia respiratoria del adulto; Uso de acce- Usualmente normal A menudo normal
Normal inicialmente; angustia sin- taquipnea mú sculos dolorosos; crepitantes y drome
cianosis disminució n de los ruidos pulmonares,
* A menudo, los hallazgos físicos en el asma no son confiables para predecir su gravedad. 1-
La broncofonía, la pectoriloquia y la egofonía también suelen estar presentes. :1: distensió n
venosa yugular elevada, edema de los pies, hepatomegalia.
:342 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO Vocabulario ú til A continuació n se
enumeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología
relacionada con las enfermedades del tó rax. Raíz Perteneciente a Ejemplo Definició n
bronco- bronquio bronquitis Inflamació n del bronquio - capnia dió xido de carbono
hipercapnia Exceso de dió xido de carbono en la sangre condro- cartílago crondroma
Crecimiento hiperplá sico del cartílago costo- costillas costocondritis Inflamació n del
cartílago costal muco(o)- moco mucolítico Agente que disuelve el moco fren- diafragma
frenhepá tico Relativo al diafragma y al hígado pleur(o)- pleura pleurítica Relativo a la
inflamació n de la pleura -pne(o)- respiració n disnea Dificultad para respirar; dificultad
para respirar neumo- pulmones neumonectomía Extirpació n quirú rgica de tejido pulmonar
espiro- para respirar espirograma Un seguimiento de los movimientos respiratorios -
stern(o)- esternó n costoesternal Relativo a las costillas y el esternó n

examen del tó rax. • La trá quea está en la línea media. El pecho es de apariencia normal. La
palpació n es normal. El tó rax está claro a la percusió n y auscultació n. • La trá quea está en
la línea media. Un leve pectus excavatum está presente. Hay un aumento del frémito tá ctil
en el tó rax posterior izquierdo, hasta un tercio desde la base. Esta á rea también es aburrida
para la percusió n. Ruidos respiratorios bronquiales y crepitantes está n presentes en el á rea
de matidez. La broncofonía y la pectoriloquia susurrada también está n presentes en esta
zona. • La trá quea está desviada hacia la izquierda. La estructura torá cica está dentro de los
límites normales. Hay disminució n del frémito tá ctil en la parte posterior derecha del tó rax,
hasta tres cuartas partes de la base. La nota de percusió n es sorda en el á rea de
disminució n del frémito. No se escuchan sonidos respiratorios en esta á rea. Un á rea de
egofonía está presente por encima del á rea de embotamiento. • La trá quea está en la línea
media. El fremitus tá ctil es normal, al igual que la percusió n. La auscultació n revela ruidos
respiratorios normales con presencia de crepitantes basilares bilaterales.
Bibliografía
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Filadelfia, WB Saunders, 1998. Zackon H: Diagnó stico diferencial pulmonar. Filadelfia, WB
Saunders, 2000.
CAPÍTULO
El corazó n
General
• . . Porque es el corazó n por cuya virtud y pulso la sangre se mueve, se perfecciona, se hace
apta para nutrir y se preserva de la corrupció n y la coagulació n. . De hecho, es la fuente de
la vida, la fuente de toda acció n.
GUILLERMO HARVEY 1578- 1657
Consideraciones
El corazó n no descansa má s de una fracció n de segundo cada vez• Durante toda la vida, se
contrae má s de 4 mil millones de veces• Para mantener este estado activo, las arterias
coronarias suministran má s de 10 millones de litros de sangre al corazó n. miocardio y má s
de 200 millones de litros a la circulació n sistémica. El gasto cardíaco puede variar en
condiciones fisioló gicas de 3 a 30 L/lluvia, y el flujo sanguíneo regional puede variar en un
200%. Este amplio rango ocurre sin ninguna pérdida de eficiencia en el estado normal. Las
enfermedades del corazó n son comunes. Las principales categorías de enfermedades son la
cardiopatía coronaria, la hipertensió n, la cardiopatía reumá tica, la endocarditis bacteriana
y la cardiopatía congénita. Las consecuencias clínicas de estas condiciones son
generalmente serias. La enfermedad cardíaca coronaria (CHD, por sus siglas en inglés) es la
principal causa de muerte en los Estados Unidos. En 1998 hubo 940.565 muertes por
enfermedades cardiovasculares, incluidas 459.841 muertes relacionadas con cardiopatía
isquémica. A la edad de 60 añ os, casi uno de cada cinco hombres estadounidenses tiene
CHD sintomá tica causada por aterosclerosis coronaria. Los estudios de autopsias durante la
Guerra de Corea mostraron que el 40% de todos los soldados estadounidenses que
murieron cuando tenían poco má s de veinte añ os tenían afectació n ateromatosa de una o
má s de sus arterias coronarias. La cardiopatía coronaria también es la principal causa de
mortalidad en las mujeres en los Estados Unidos y es responsable de la muerte de casi
250,000 mujeres cada añ o. Se cobra má s vidas que las siguientes 14 causas de muerte
combinadas. En mujeres. CHD es altamente dependiente de la edad; una de cada ocho o
nueve mujeres de 45 a 64 añ os tiene evidencia clínica de CHD, mientras que una de cada
tres mujeres mayores de 65 añ os está afectada• Entre las mujeres de 55 a 64 añ os con CHD
clínicamente significativa, el 36% está discapacitada por sus síntomas; esta discapacidad
aumenta al 55% para las mujeres mayores de 75 añ os. Numerosos estudios han
demostrado que la mortalidad por infarto de miocardio es peor para las mujeres que para
los hombres, aunque má s hombres mueren repentinamente a causa de un infarto de
miocardio. el riesgo de por vida de morir por cá ncer de mama es del 2,8%. En los Estados
Unidos en 1998, se sufrieron má s de un milló n de infartos de miocardio, lo que resultó en
203 551 muertes, la mitad de las cuales fueron repentinas• Otras 158 448 personas
murieron por accidentes cerebrovasculares y enfermedades cerebrovasculares
relacionadas• El costo total de las enfermedades cardiovasculares en 1999. productividad y
muerte prematura, se ha estimado en 286.500 millones de dó lares. A diferencia de otras
formas de enfermedad cardíaca, la CC puede ser grave y potencialmente mortal a pesar de
los resultados normales en el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía de
tó rax•
345
La hipertensió n arterial sistémica afecta aproximadamente al 20% de la població n

estadounidense. Es un factor de riesgo importante para la enfermedad de las arterias
coronarias, así como una causa principal de insuficiencia cardíaca congestiva y accidentes
cerebrovasculares. Está bien establecido que entre los pacientes con presiones sistó licas o
diastó licas má s altas, existe una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad. Desde la
implementació n de la terapia con antibió ticos, la incidencia de la cardiopatía reumá tica ha
ido disminuyendo en los países má s ricos. En 1998 hubo 4792 muertes relacionadas con la
fiebre reumá tica y la cardiopatía reumá tica. En á reas de hacinamiento y en á reas menos
pró speras, la fiebre reumá tica y la enfermedad valvular cardíaca que resulta de ella siguen
siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad cardíaca. La endocarditis
bacteriana sigue siendo un problema médico importante a pesar del amplio uso de
antibió ticos. El creciente nú mero de casos está relacionado con el uso intravenoso de
drogas callejeras. El diagnó stico de endocarditis a menudo no se sospecha hasta que se
desarrollan secuelas graves. Ademá s de causar dañ o valvular, la bacteria persistente puede
propagar la infecció n al cerebro, el miocardio, el bazo, los riñ ones y otros sitios del cuerpo.
La incidencia de cardiopatías congénitas promedia 5 por 1000 nacidos vivos. Si se incluyen
otras condiciones congénitas que se encuentran comú nmente, como el prolapso de la
vá lvula aó rtica bicú spide y la vá lvula rnitral, la incidencia se acerca a 1 por cada 100
nacidos vivos. Es claro que la magnitud de la enfermedad cardiaca es enorme, y el costo de
la morbilidad y mortalidad es directamente proporcional.
Estructura
y fisiología
La funció n principal del sistema cardiovascular es entregar nutrientes y eliminar
metabolitos de cada célula del cuerpo. Este sistema de intercambio metabó lico es
producido por un sistema de suministro de alta presió n, un á rea de intercambio y un
sistema de retorno de baja presió n. El sistema de suministro de alta presió n es el lado
izquierdo del corazó n y las arterias, y el sistema de retorno de baja presió n incluye las
venas y el lado derecho del corazó n. La circulació n de la sangre a través del corazó n se
ilustra en la figura 13-I.
De cabeza y extremidades superiores
Aorta
a los pulmones
Para almorzar Su Pulmonar, Pulmonic
Tricusp Ventrículo derecho Vena inferior
venas Aurícula izquierda Vá lvula mitral
vá lvula
De las extremidades inferiores FIGURA 13-1. Circulació n de la sangre a través del corazó n.
Capítulo 13 El corazó n 347
Nó dulo auriculoventricular
paquete de su
rama izquierda del haz
FIGURA 13-2. Vías de conducció n del corazó n.
fibras de Purkinje
rama
El corazó n está envuelto por un delgado saco pericá rdico. La parte inferior de este saco está
adherida al diafragma y la parte superior está flojamente unida a la parte superior del
esternó n. El pericardio visceral es la capa epicá rdica, o má s externa, de células del corazó n.
El pericardio parietal es el saco exterior. Entre estas dos superficies, una pequeñ a cantidad
de líquido pericá rdico en el saco pericá rdico proporciona una interfaz lubricante para el
corazó n en constante movimiento. El pericardio parietal está inervado por el nervio
frénico, que contiene fibras de dolor. El pericardio visceral es insensible al dolor. La
contracció n sincró nica del corazó n resulta de la conducció n de impulsos generados por el
nó dulo sinoauricular (SA) y propagados a través del sistema de conducció n. El nó dulo SA se
encuentra en la unió n de la vena cava superior y el atrio de lucha. El impulso SA se propaga
concéntricamente desde su punto de origen. Cuando el impulso llega al nó dulo
auriculoventricular (AV), en el tabique interauricular cerca de la entrada del seno
coronario, el impulso se ralentiza. Luego se transmite al tejido de conducció n especializado
conocido como las ramas derecha e izquierda del haz, que conducen el impulso a las vías de
conducció n especializadas dentro de los ventrículos, las fibras de Purkinje. El impulso se
propaga desde la superficie endocá rdica a la epicá rdica del corazó n. Estas vías de
conducció n se ilustran en la figura 13-2. El corazó n está inervado extensamente por ramas
del sistema nervioso autó nomo. Tanto las fibras simpá ticas como las parasimpá ticas está n
presentes en los nó dulos SA y AV. El mú sculo auricular también está inervado por ambos
tipos de fibras. La musculatura ventricular está inervada predominantemente por el
sistema nervioso simpá tico. Las fibras parasimpá ticas viajan a lo largo del nervio vago o
décimo nervio craneal. Las fibras simpá ticas descienden en la médula espinal hasta el nivel
de T1-TS, donde emergen a través de las raíces ventrales para formar una sinapsis en los
ganglios simpá ticos torá cicos y cervicales. Las fibras posganglionares viajan a través de los
nervios cardíacos cervicales para unirse a las fibras parasimpá ticas y formar el plexo
cardíaco, que se encuentra cerca del cayado aó rtico y la bifurcació n traqueal. Estas vías
neurales se muestran en la figura 13-3. La estimulació n simpá tica por la norepinefrina
produce incrementos notables en la frecuencia cardíaca y la contractilidad. La estimulació n
parasimpá tica mediada por la acetilcolina enlentece la frecuencia cardíaca y disminuye la
contractilidad. Ademá s, varios sitios receptores proporcionan informació n circulatoria al
centro cardiovascular medular del cerebro. Este centro cuenta con cardioexcitadores y
cardioinhibidores.
fibras parasimpá ticas
-- Nervio vago
Fibras simpá ticas
T1 T2 T3 T4 T5
-- Nervios cardíacos
FIGURA 13-3. Vías neuronales autonó micas del corazó n.
Plexo cardíaco
á reas tory que regulan la salida neural a las fibras simpá ticas y parasimpá ticas. Los
receptores de estiramiento en el arco aó rtico y en el seno carotídeo monitorean la presió n
arterial. Estos barorreceptores responden a una disminució n de la presió n arterial al
disminuir sus impulsos al centro medular. El centro detecta esta actividad disminuida y
aumenta su actividad eferente simpá tica y disminuye su actividad eferente parasimpá tica.
El resultado neto es aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Un aumento de la
presió n arterial provoca un aumento de la actividad aferente al centro y se producen los
cambios opuestos. Para describir los signos físicos, el examinador debe ser capaz de
identificar los hitos topográ ficos de la superficie importantes. Capítulo 12. El Cofre.
describe las á reas principales. Estas á reas deben ser revisadas en este momento. La
proyecció n superficial del corazó n y los grandes vasos se muestra en la figura 13-4. La
mayor parte de la superficie cardíaca anterior es el ventrículo derecho. La aurícula derecha
forma un borde estrecho desde la tercera a la quinta costilla a la derecha del esternó n. El
ventrículo izquierdo se encuentra a la izquierda y detrá s del ventrículo derecho. El vértice
del ventrículo izquierdo normalmente se encuentra en el quinto espacio intercostal en la
línea medioclavicular. Esta ubicació n se suele escribir como 51CS-MCL. Este impulso apical
se denomina punto de má ximo impulso (PMI). Las otras cá maras y vasos del corazó n por lo
general no son identificables en el examen. Las cuatro á reas auscultatorias clá sicas
corresponden a puntos sobre el precordio, en los que se escuchan mejor los eventos que se
originan en cada vá lvula. Las á reas no está n necesariamente relacionadas con la posició n
anató mica de la vá lvula, ni se escuchan todos los sonidos en el á rea directamente
producidos por la vá lvula que da nombre al á rea. Las á reas normales son las siguientes:
-- Apex cardíaco 5 ICS-MCL
FIGURA 13-4. Topografía superficial del corazó n. (5 ICS-MCL = quinto espacio intercostal
en la línea medioclavicular).
FIGURA 13-5. Á reas de auscultació n.
á rea tricuspídea
Á rea pulmonar Á rea mitral
Aó rtica Segundo espacio intercostal, borde esternal derecho (21CS-RSB) Pulmonar

Segundo espacio intercostal, borde esternal izquierdo (21CS-LSB) Tricuspídea Borde
esternal inferior izquierdo (LLSB) Mitral Á pice cardíaco (51CS-MCL) Ademá s de estas
cuatro á reas, la El tercer espacio intercostal izquierdo, conocido como punto de Erb, suele
ser el á rea en la que se escuchan mejor los sonidos pulmonares o aó rticos. Las cinco á reas
se ilustran en la Figura 13-5. El segundo espacio intercostal a la derecha e izquierda del
esternó n se llama base.
hay k recordar que la auricula izquierda es la porcion mas posterior del corazon. Cuando la
aurícula izquierda se agranda, se extiende hacia atrá s y hacia la derecha.
El ciclo cardíaco Para comprender el ciclo cardíaco, se debe revisar el movimiento de las
vá lvulas y las presiones dentro de las cá maras. Las interrelaciones del movimiento de las
vá lvulas son de vital importancia y deben comprenderse. Solo con el conocimiento de estos
ciclos puede comprender completamente el examen físico cardíaco y los sonidos cardíacos.
Los trazados de presió n y los movimientos de la vá lvula se muestran en la Figura 13-6.
Normalmente, solo se puede escuchar el cierre de las vá lvulas cardíacas. El cierre de las
vá lvulas auriculoventriculares, la tricú spide y la mitral, produce el primer ruido cardíaco
($I). El cierre de las vá lvulas semilunares, la aó rtica y la pulmonar, produce el segundo
ruido cardíaco ($2). La apertura de las vá lvulas solo se puede escuchar si está n dañ adas.
Cuando una vá lvula auriculoventricular está estrechada o estenó tica, la apertura de la
vá lvula puede escucharse y se denomina chasquido de apertura. Si una vá lvula semilunar
está estenó tica, la apertura puede escucharse y se denomina clic de eyecció n. Cabe señ alar
en la figura 13-6 que el término chasquido de apertura se refiere a la apertura de una
vá lvula auriculoventricular con dañ o patoló gico que se produce durante la diá stole; el
término clic de eyecció n se refiere a la apertura de una vá lvula semilunar dañ ada que se
produce durante la sístole. La secuencia de apertura y cierre de las cuatro vá lvulas es la
siguiente:
MVcTVcPVoAVoAVcPVcTVoMVo
en la que MV = vá lvula mitral. TV = vá lvula tricú spide, PV = vá lvula pulmonar, AV = vá lvula

aó rtica, c = cierre, o = apertura. El componente mitral de $I se produce como resultado del
cierre de la vá lvula mitral cuando la presió n del ventrículo izquierdo aumenta por encima
de la presió n de la aurícula izquierda; se escribe como MI. El componente tricuspídeo del SI
se produce como resultado del cierre de la vá lvula tricú spide cuando la presió n del
ventrículo derecho aumenta por encima de la presió n de la aurícula derecha; se escribe
como T. El tiempo entre el cierre de las vá lvulas auriculoventriculares y la apertura de las
vá lvulas semilunares es el período de contracció n isovolumétrica. Cuando la presió n en el
ventrículo derecho excede la presió n diastó lica en la arteria pulmonar, la vá lvula pulmonar
se abre. En este momento se escucha un clic de eyecció n pulmonar si la vá lvula pulmonar
está estenó tica. Cuando la presió n en el ventrículo izquierdo excede la presió n diastó lica en
la aorta, la vá lvula aó rtica se abre. En este momento se escucha un clic de eyecció n aó rtica
si la vá lvula aó rtica está estenó tica. El tiempo entre la apertura y el cierre de las vá lvulas
semilunares es el período sistó lico de eyecció n. El punto en el que se completa la eyecció n y
se separan las curvas aó rtica y ventricular izquierda se denomina incisura o escotadura
dicró tica, y es simultá neo con el componente aó rtico de $2, o cierre de la vá lvula aó rtica;
esto se escribe como A. La vá lvula pulmonar se cierra en el punto en que la presió n del
ventrículo derecho cae por debajo de la presió n diastó lica pulmonar. Este es el componente
pulmonar de $2 y comú nmente se escribe como P2. El tiempo entre el cierre de las vá lvulas
semilunares y la apertura de las vá lvulas auriculoventriculares se denomina relajació n
isovolumétrica. La vá lvula tricú spide se abre cuando la presió n en la aurícula derecha
excede la presió n del ventrículo derecho. Se puede escuchar un chasquido de apertura
tricuspídea si la vá lvula tricú spide está estenó tica. La vá lvula mitral se abre cuando la
presió n en la aurícula izquierda excede la presió n del ventrículo izquierdo. Puede ocurrir
un chasquido de apertura mitral en este momento si la vá lvula mitral está estenó tica. Con la
apertura de las vá lvulas auriculoventriculares se produce el período de llenado rá pido de
los ventrículos. Aproximadamente el 80% del llenado ventricular se produce en este punto.
Al final del período de llenado rá pido, es posible que se escuche un tercer ruido cardíaco
($3). Un $3 ocurre 120-170 mseg después de $2. Este período es aproximadamente el
mismo tiempo que se tarda en decir "yo también". El "yo" es el $2, y el "también" es el $3.
Un $3 es normal en niñ os y adultos jó venes. Cuando se presenta en personas mayores de
30 añ os, significa una sobrecarga de volumen al ventrículo. Las lesiones valvulares
regurgitantes y la insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser responsables. Al final de la
diá stole se produce la contracció n auricular y el 20% adicional de llenado ventricular. Es
posible que se escuche un cuarto ruido cardíaco ($4). El intervalo de $4 a S es
electrocardiograma
Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo
Arteria pulmonar Ri Ventrículo derecho
TV c PV o IIII I vo, S 4 S 1 EC II Ciclo cardíaco ),[ Eyecció n (ventrículo izquierdo) Llenado

diastó lico Contracció n isovolumétrica
Movimiento/sonidos de vá lvula
pV c TV o Derecha AVcl II Iv° Izquierda S 2 OS S - Llenado diastó lico Relajació n

isovolumétrica
FIGURA 13-6. El ciclo cardiaco. (TV c = cierre de la vá lvula tricú spide, PVo = apertura de la
vá lvula pulmonar, MVo = cierre de la vá lvula mitral, AVo = apertura de la vá lvula aó rtica, EC
= chasquido de eyecció n, OS = chasquido de apertura y $1-$4 = primer a cuarto ruidos
cardíacos)
aproximadamente el tiempo que lleva decir "medio". el "mi-" es el $4 y el "ddle" es el $I.

Tenga en cuenta que el "mi" es mucho má s suave que el "ddle", que es bastante similar a la
cadencia $4-$I. Un $4 es normal en niñ os y adultos jó venes. Cuando está presente en
personas mayores de 30 añ os, indica una falta de cumplimiento o "rígida". ventrículo. La
sobrecarga de presió n en un ventrículo provoca hipertrofia concéntrica, lo que produce un
ventrículo no distensible. Ademá s, la cardiopatía coronaria es una de las principales causas
de la rigidez del ventrículo. Dos mnemotécnicos ú tiles para recordar la cadencia y la
fisiopatología del tercer y cuarto ruido cardíaco son
S $2 $3 S $2 $3 S $2 $3
a- pared RÍGIDA a- pared RÍGIDA a- pared RÍGIDA $4 $1 $2 $4 $1 S 2 $4 $1 $2
La presencia de un $3 o un S 4 crea una cadencia que se asemeja al galope de un caballo.

Estos sonidos se denominan, por tanto, sonidos de galope o ritmos. El primer ruido
cardíaco es má s fuerte en el vértice cardíaco. El desdoblamiento del primer tono cardíaco
puede escucharse en el á rea tricuspídea. El segundo ruido cardíaco es má s fuerte en la base.
Los términos A2 y P2 indican el componente aó rtico y el componente pulmonar de $2,
respectivamente. A2 normalmente precede a P2, lo que significa que la vá lvula aó rtica se
cierra antes que la vá lvula pulmonar. Con la inspiració n, la presió n intratorá cica disminuye.
Esto hace que se extraiga má s sangre de las venas cavas superior e inferior hacia el corazó n
derecho. El ventrículo derecho se agranda y toda la sangre tarda má s en expulsarse hacia la
arteria pulmonar; por lo tanto, la vá lvula pulmonar permanece abierta por má s tiempo. P2
ocurre má s tarde en la inspiració n, y la divisió n entre A2 y P2 se amplía durante la
inspiració n en comparació n con la espiració n. Esta es la causa del desdoblamiento
fisioló gico de $2, que se representa en la figura 13-7. Luego, la sangre del ventrículo
derecho se bombea al gran lecho de capacitancia de los pulmones. Por lo tanto, el retorno
de sangre desde los pulmones al corazó n izquierdo disminuye y la aurícula izquierda y el
ventrículo izquierdo se vuelven má s pequeñ os. Los receptores auriculares desencadenan
una taquicardia refleja que compensa la disminució n del volumen del ventrículo izquierdo.
Este aumento de la frecuencia cardíaca con la inspiració n se denomina arritmia sinusal. Es
un nombre inapropiado, porque en realidad no es una arritmia sino una respuesta
fisioló gica normal a una disminució n del volumen ventricular izquierdo durante la
inspiració n.
El pulso arterial El pulso arterial se produce por la eyecció n de sangre hacia la aorta. La
configuració n normal del pulso consiste en un ascenso suave y rá pido que comienza unos
80 mseg después del primer componente de S. A veces hay una pequeñ a muesca en la
pulsació n arterial hacia el final del período de eyecció n rá pida. Esto se llama muesca
anacró tica. El pico del pulso es suave, tiene forma de cú pula y ocurre alrededor de 100 ms
después del inicio del pulso. La rama descendente desde el pico es menos empinada. Hay
un descenso gradual hasta la escotadura dicró tica, que representa el cierre de la vá lvula
aó rtica. El contorno y el volumen del pulso arterial está n determinados por varios factores,
incluido el volumen sistó lico del ventrículo izquierdo, la velocidad de eyecció n, la
distensibilidad y capacidad relativas de las arterias y las ondas de presió n que resultan del
flujo sanguíneo anteró grado. La figura 13-8 muestra un pulso arterial característico. A
medida que el pulso arterial se desplaza hacia la periferia, se producen varios cambios. El
ascenso inicial se vuelve má s pronunciado, el pico sistó lico es má s alto y la muesca
anacró tica se vuelve menos evidente. Ademá s, la muesca dicró tica se produce má s tarde en
el pulso periférico. Esto ocurre aproximadamente 300 ms después del inicio del pulso. La
onda positiva que sigue a la muesca dicró tica se llama onda dicró tica. Comú nmente, dos
ondas pueden estar presentes en el pulso arterial, que precede a la muesca dicró tica. La
onda de percusió n es la onda anterior y está asociada con la tasa de flujo en la arteria. La
onda de percusió n se produce durante la velocidad má xima de flujo. La onda de marea es la
segunda onda, está relacionada con la presió n en el vaso y se produce durante la presió n
sistó lica má xima. La onda de marea suele ser má s pequeñ a que la onda de percusió n, pero
puede aumentar en pacientes hipertensos o de edad avanzada.
Capítulo 13: El corazó n: 353
Vencimiento
S 1 S 2 A2 P2
Inspiració n
S1S2
FIGURA 13-7. Desdoblamiento fisioló gico del segundo ruido cardíaco.
ola de sion
FIGURA 13-8. ]-él pulso arterial.
Presió n arterial
La presió n sanguínea arterial es la presió n lateral ejercida por una columna de sangre
contra la pared arterial. Es el resultado del gasto cardíaco y la resistencia vascular
periférica. La presió n arterial depende del volumen de sangre expulsado, su velocidad, la
distensibilidad de la pared arterial, la viscosidad de la sangre y la presió n dentro del vaso
después de la ú ltima eyecció n. La presió n arterial sistó lica es la presió n má xima en las
arterias. Está regulado por el volumen sistó lico y la distensibilidad de los vasos sanguíneos.
La presió n arterial diastó lica es la presió n má s baja en las arterias y depende de la
resistencia periférica. La diferencia en la presió n sistó lica y diastó lica es la presió n del
pulso. La presió n arterial sistó lica en las piernas es de 15 a 20 mm Hg mayor que en los
brazos, incluso cuando el individuo está acostado. Esto está en parte relacionado con la ley
de Poiseuille, que establece que la resistencia total de los vasos conectados en paralelo es
mayor que la resistencia de un solo vaso grande. La presió n sanguínea en la aorta es menor
que la presió n sanguínea en las arterias ramificadas de las extremidades inferiores. La
presió n arterial varía mucho, de acuerdo con el grado de excitació n del paciente, el grado
de actividad, los há bitos de fumar, el dolor, la distensió n de la vejiga y el patró n dietético.
Normalmente hay una disminució n inspiratoria de hasta 10 mm Hg en la presió n arterial
sistó lica durante la respiració n tranquila.
FIGURA 13-9. El pulso venoso.
Presió n ventricular: onda "a" ] Descenso "x" Descenso "x'" Descenso "y"
Pulso venoso yugular El pulso venoso yugular proporciona informació n directa sobre las
presiones en el lado derecho del corazó n, porque el sistema yugular está en continuidad
directa con la aurícula derecha. Durante la diá stole, cuando la vá lvula tricú spide está
abierta, las venas yugulares también se continú an con el ventrículo derecho. Si no hay
lesió n estenó tica en las vá lvulas pulmonar o mitral, el ventrículo derecho controlará
indirectamente las presiones en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. La causa
má s comú n de insuficiencia cardíaca del lado derecho es la insuficiencia cardíaca del lado
izquierdo. El examen de las venas del cuello también proporciona informació n sobre el
ritmo cardíaco. La comprensió n de la fisiología normal es importante en la consideració n
de la pulsació n venosa yugular. La figura 13-9 es una ampliació n de las curvas de presió n
auricular y ventricular que se muestran en la figura 13-6. La onda "a" del pulso venoso
yugular se produce por la contracció n de la aurícula derecha. Cuando la onda "a" se
sincroniza con el electrocardiograma, se encuentra que ocurre alrededor de 90 ms después
del inicio de la onda P. Este retraso de tiempo está relacionado con el tiempo que
transcurre desde la estimulació n eléctrica de las aurículas hasta la contracció n auricular y
la onda resultante que se propaga en el cuello. El descenso x es causado por la relajació n
auricular, que ocurre justo antes de la contracció n ventricular. Esta caída en la presió n de la
aurícula derecha termina con la onda "c". Este aumento de la presió n auricular derecha se
debe al cierre de la vá lvula tricú spide secundario a la contracció n del ventrículo derecho. El
descenso de los anillos de la vá lvula auriculoventricular, también conocido como descenso
de la base del corazó n, produce el siguiente cambio en la presió n de la aurícula derecha,
llamado descenso x prime. A medida que la pared libre del ventrículo derecho se acerca al
tabique durante la contracció n, los anillos de la vá lvula auriculoventricular descienden
hacia el vértice a medida que avanza la contracció n. Esto aumenta el tamañ o de la aurícula,
provocando una caída en su presió n (de ahí el descenso "x prime"). Durante la sístole
ventricular, la aurícula derecha comienza a llenarse de sangre que regresa a través de las
venas cavas. Este aumento de la presió n en la aurícula derecha como consecuencia de su
llenado produce la rama ascendente de la onda "v". Al final de la sístole ventricular, la
presió n del ventrículo derecho cae rá pidamente. En el punto en el que cae por debajo de la
presió n de la aurícula derecha, se abre la vá lvula tricú spide. Esta caída en la presió n de la
aurícula derecha produce el descenso y. Normalmente, solo las ondas "a'" y "'v" son visibles
en el examen. Debido a que la onda "c" con frecuencia no se observa, los descensos primos
x y x se suman en un solo descenso x. Ocasionalmente, la porció n posterior de la onda "c"
puede agrandarse por un artefacto de pulsació n de la arteria caró tida. La evaluació n del
pulso venoso yugular proporciona informació n sobre el nivel de presió n venosa y el tipo de
patró n de onda venosa. Estos se describen en una secció n posterior.
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas importantes de la enfermedad cardíaca son los

siguientes: • Dolor torá cico • Palpitaciones • Disnea
• Síncope • Fatiga • Edema dependiente • Hemoptisis • Cianosis
Dolor de pecho
El dolor torá cico es probablemente el síntoma má s importante de la enfermedad cardíaca.

Sin embargo, no es patognomó nico de enfermedad cardiaca. Es bien sabido que el dolor
torá cico puede deberse a trastornos pulmonares, intestinales, de la vesícula biliar y
musculoesqueléticos. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente que se queje de
dolor torá cico: "¿Dó nde está el dolor?" "¿Cuá nto tiempo has tenido el dolor?" "¿Tiene
episodios recurrentes de dolor?" "¿Cuá l es la duració n del dolor?" "¿Con qué frecuencia
tienes el dolor?" "¿Qué haces para mejorarlo?" "¿Qué empeora el dolor? ¿Respirar?
¿Acostarse? ¿Mover los brazos o el cuello?" "¿Có mo describiría el dolor?* ¿Ardor?
¿Opresió n? ¿Aplastamiento? ¿Sordo? ¿Dolor? ¿Pulsante? ¿Como cuchillo? ¿Afilado?
¿Constriñ endo? ¿Pegando?" "¿El dolor ocurre en reposo? ¿Con el esfuerzo? ¿Después de
comer? ¿Al mover los brazos? ¿Con tensió n emocional? ¿Durante el sueñ o? ¿Durante las
relaciones sexuales?" "¿El dolor está asociado con dificultad para respirar? ¿Palpitaciones?
¿Ná useas o vó mitos? ¿Tos? ¿Fiebre? ¿Tos con sangre? ¿Dolor en las piernas?" La angina de
pecho es el verdadero síntoma de la cardiopatía coronaria. La angina es comú nmente la
consecuencia de la hipoxia del miocardio resultante de un desequilibrio entre el suministro
coronario y la demanda miocá rdica. La tabla 13-1 enumera las características que
diferencian la angina de pecho de los otros tipos de dolor torá cico. Comú nmente, un
paciente puede describir la angina apretando el puñ o y colocá ndolo sobre el esternó n. Este
es un signo patognomó nico de angina comú nmente conocido como signo de Levine. La
figura 13-10 demuestra este lenguaje corporal.
TABLA 13--1. Características del dolor torá cico* Angina No angina Ubicació n Retroesternal,
difusa Inframamaria izquierda, localizada Radiació n Brazo izquierdo, mandíbula, espalda
Brazo derecho Descripció n "Dolor", "sordo", "presionante", "agudo", "punzada", "cortante"
" apretando", "como un tornillo de banco" Intensidad De leve a grave Insoportable
Duració n Minutos Segundos, horas, días Precipitado por Esfuerzo, emoció n, comer, frío
Respiració n, postura, movimiento Aliviado por descanso, nitroglicerina Inespecífico * La
angina y otros dolores de pecho pueden presentarse en un Variedad de formas. Las
características enumeradas aquí son las presentaciones comunes. Esta lista, sin embargo,
no es exhaustiva. Esta lista debe usarse solo como una guía.
* En general, es mejor dejar que el paciente describa el cará cter del dolor. Estas
descripciones se proporcionan para que el entrevistador las use solo cuando el paciente no
puede caracterizar el dolor.
FIGURA 13-10. el signo de ine
Lev-
Cuando el dolor torá cico está relacionado con una causa cardíaca, la a[heroesclerosis
coronaria y la enfermedad valvular aó rtica son las má s comunes. La tabla 13-2 enumera
algunas causas frecuentes de dolor torá cico.
palpitaciones
Las palpitaciones son sensaciones incó modas en el pecho asociadas con una variedad de
arritmias. Los pacientes pueden describir las palpitaciones como "aleteo", "latidos
saltados", "golpes", "saltos", "paradas" o "irregularidad". Determinar si el paciente ha
tenido episodios similares y qué se hizo para extinguirlos. Las palpitaciones son comunes y
no necesariamente indican una enfermedad cardíaca grave. Cualquier condició n en la que
haya un aumento del volumen sistó lico, como en la regurgitació n aó rtica, puede estar
asociada con una sensació n de "contracció n forzada". Cuando un paciente se queja de
palpitaciones, haga las siguientes preguntas: "¿Cuá nto tiempo hace que tiene
palpitaciones?" "¿Tiene ataques recurrentes?" Si es así, "¿Con qué frecuencia ocurren?"
"¿Cuá ndo comenzó el ataque actual?" '¿Cuá nto duró ?' '¿Có mo se sintió ?' '¿Alguna maniobra
o posició n lo detuvo?' '¿Se detuvo abruptamente?' '¿Podrías contar tu pulso durante el
ataque?' ¿Có mo era el ritmo en la mesa? ¿Notó palpitaciones después de un ejercicio
intenso? ¿En el esfuerzo? ¿Estando acostado sobre su lado izquierdo? ¿Después de una
comida? ¿Cuando estaba cansado? "Durante las palpitaciones, ¿alguna vez se ha
desmayado? ¿Ha tenido dolor en el pecho?" "¿Hubo rubor, dolor de cabeza o sudor
asociados con las palpitaciones?"* "¿Ha notado intolerancia al calor? ¿al frío?" "¿Qué tipo de
medicamentos está s tomando?" "¿Toma algú n medicamento para sus pulmones?"
Síntomas asociados con un feocromocitoma.
TABLA 13--2. Causas comunes de dolor en el pecho Sistema de ó rganos Causa
Cardíaco
Enfermedad de las arterias coronarias Enfermedad valvular aó rtica Hipertensió n pulmonar

Prolapso de la vá lvula mitral Pencarditis Estenosis subaó rtica hipertró fica idiopá tica
Disecció n vascular de la aorta Pulmonar Embolia pulmonar Neumonía Pleuritis

Neumotó rax Musculoesquelético Costocondritis* Artritis Espasmo muscular Tumor ó seo
Neural Herpes zoster t Gastrointestinal Enfermedad ulcerosa Enfermedad intestinal Hernia
de hiato Pancreatitis Colecistitis
Depresió n de ansiedad emocional
* Síndrome de Tietze, que es una inflamació n de los cartílagos costales. 1 Herpes zó ster,
que es una invasió n viral de los nervios periféricos en una distribució n dermatomal.
"¿Está s tomando algú n medicamento para la tiroides?" "¿Alguna vez te han dicho que tienes
un problema con la tiroides?" "¿Cuá nto té, café, chocolate o refrescos de cola consume al
día?" "¿Fumas?" En caso afirmativo, "¿Qué fumas?" "¿Tomas bebidas alcohó licas?" "¿Notó
que después de las palpitaciones tenía ganas de orinar?"* Ademá s de las causas
cardiovasculares primarias, la tirotoxicosis, la hipoglucemia, la fiebre, la anemia, el
feocromocitoma y los estados de ansiedad se asocian comú nmente con las palpitaciones. El
hipertiroidismo es una causa importante de alteraciones del ritmo que se originan fuera del
sistema cardiovascular. La cafeína, el tabaco y las drogas también son factores importantes
en la arritmogenicidad. Las aminas simpaticomiméticas utilizadas en el tratamiento de la
broncoconstricció n también son potentes estímulos para la arritmia. En pacientes con
trastornos de pá nico y otros estados de ansiedad, la sensació n de palpitaciones puede
ocurrir durante períodos de frecuencia y ritmo normales. A los pacientes que han tenido
ataques previos de palpitaciones se les debe preguntar lo siguiente: "¿Có mo terminó su
ataque anterior?" "¿Con qué frecuencia tienes los ataques?" "¿Eres capaz de acabar con
ellos?" ¿Si es así, có mo?" "¿Alguna vez le han dicho que tiene el síndrome de Wolff-
Parkinson-White?"
* Después de un ataque de taquicardia auricular paroxística, los pacientes a menudo tienen

ganas de orinar. La fisiopatología no se conoce bien, pero la asociació n está presente. 1" El
uso de este término técnico es apropiado, porque a un paciente que tiene esta forma de
preexcitació n se le puede haber informado sobre esta condició n y puede reconocer el
nombre.
La tabla 13-3 describe las causas comunes de palpitaciones.
TABLA 13--3. Causas comunes de palpitaciones Extrasístoles Latidos auriculares

prematuros* Latidos prematuros nodales Latidos prematuros ventriculares*
Taquiarritmias Taquicardia supraventricular paroxística Aleteo auricular Fibrilació n
auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardia ventricular Bradiarritmias Bloqueo
cardíaco Paro sinusal Fá rmacos Broncodilatadores Digitales Antidepresivos Tabaquismo
Cafeína Tirotoxicosis * También conocida como contracció n auricular prematura o una
contracció n auricular prematura. 1 También conocida como contracció n ventricular
prematura o contracció n ventricular prematura.
disnea
La queja de disnea es importante. Los pacientes informan que tienen "dificultad para
respirar" o que "no pueden obtener suficiente aire". La disnea se relaciona comú nmente
con afecciones cardíacas o pulmonares. Las preguntas relacionadas con la disnea se
analizan en el capítulo 12, El tó rax. Esta secció n delinea má s la disnea como un síntoma
cardíaco. La disnea paroxística nocturna (DPN) ocurre por la noche o cuando el paciente
está en decú bito supino. Esta posició n aumenta el volumen de sangre intratorá cica y es
posible que un corazó n debilitado no pueda manejar esta mayor carga; puede resultar en
insuficiencia cardiaca congestiva. El paciente se despierta unas 2 horas después de haberse
quedado dormido, presenta marcada disnea, a menudo tose y busca alivio corriendo hacia
una ventana para "tomar má s aire". Los episodios de PND son relativamente específicos
para la insuficiencia cardíaca congestiva. El síntoma de PND a menudo se asocia con el
síntoma de ortopnea, la necesidad de usar má s almohadas para dormir. Pregunte a todos
los pacientes: "¿Cuá ntas almohadas necesita para dormir?" Para ayudar a cuantificar la
ortopnea, puede indicar, por ejemplo, "ortopnea de 3 almohadas durante los ú ltimos 4
meses". La disnea de esfuerzo (DOE) generalmente se debe a insuficiencia cardíaca
congestiva cró nica o enfermedad pulmonar grave. Cuantifique la gravedad de la disnea
preguntando: "¿Cuá ntos bloques planos puede caminar ahora?... ¿Cuá ntos bloques planos
podía caminar hace 6 meses?" El examinador puede ahora intentar cuantificar la disnea:
por ejemplo, "El paciente ha tenido DOE de bloque l durante los ú ltimos 6 meses. Antes de
hace 6 meses, el paciente podía caminar 4 cuadras sin tener dificultad para respirar.
Ademá s , durante los ú ltimos 3 meses el paciente ha notado ortopnea de 4 almohadas.

CAPÍTULO 13--4. Causas comunes de disnea Enfermedad o sistema de ó rganos Causa
Cardíaca Insuficiencia ventricular izquierda Estenosis mitral Pulmonar Enfermedad
pulmonar obstructiva Asma Enfermedad pulmonar restrictiva Embolia pulmonar
Hipertensió n pulmonar Ansiedad emocional Exposició n a gran altitud Disminució n de la
presió n de oxígeno Anemia Disminució n de la capacidad de transporte de oxígeno
La trepopnea es una forma rara de disnea posicional en la que el paciente disneico tiene
menos disnea mientras está acostado sobre el lado izquierdo o derecho. La fisiopatología
de la trepopnea no se conoce bien. El cuadro 13-4 enumera las causas frecuentes de disnea.
Síncope
El desmayo o síncope es la pérdida transitoria de la conciencia debida a una perfusió n

cerebral inadecuada. Pregunte a los pacientes qué quieren decir con "desmayo" o "mareos".
El síncope puede estar relacionado con causas cardíacas y no cardíacas. Cuando un
paciente describa un desmayo, há gale las siguientes preguntas: "¿Qué estaba haciendo
justo antes de desmayarse?" "¿Ha tenido desmayos recurrentes?" Si es así, "¿Con qué
frecuencia tiene estos ataques?" "¿Hubo un inicio abrupto del desmayo?" "¿Perdiste el
conocimiento?" "¿En qué posició n estabas cuando te desmayaste?" "¿El desmayo fue
precedido por algú n otro síntoma? ¿Ná useas? ¿Dolor en el pecho? ¿Palpitaciones?
¿Confusió n? ¿Entumecimiento? ¿Hambre?" "¿Tuviste alguna advertencia de que te ibas a
desmayar?" —¿Tuviste heces negras y alquitranadas después del desmayo? La actividad
que precedió al síncope es importante porque algunas causas cardíacas se asocian con
síncope durante el ejercicio (p. ej., estenosis aó rtica valvular, estenosis subaó rtica
hipertró fica idiopá tica e hipertensió n pulmonar primaria). Si un paciente describe
palpitaciones antes del síncope, puede haber una causa arritmogénica. El gasto cardíaco
puede verse reducido por arritmias o lesiones obstructivas. La posició n del paciente justo
antes del desmayo es importante porque esta informació n puede ayudar a determinar la
causa del síncope. Por ejemplo, si un paciente se desmaya después de levantarse
repentinamente de la cama en medio de la noche para correr a contestar el teléfono, la
hipotensió n ortostá tica puede ser la causa. La hipotensió n ortostá tica es una forma comú n
de síncope postural y es el resultado de una limitació n autonó mica periférica. Hay una
caída repentina en la presió n arterial sistémica como resultado de una falla de los reflejos
adaptativos para compensar una postura erguida. Los síntomas debidos a la hipotensió n
ortostá tica incluyen mareos, visió n borrosa, debilidad profunda y síncope. Muchos
medicamentos pueden causar hipotensió n ortostá tica al provocar cambios en el volumen
intravascular o [uno. El paciente geriá trico es má s propenso a la hipotensió n ortostá tica. El
síncope miccional generalmente ocurre en hombres durante el esfuerzo con la micció n
nocturna. Puede ocurrir después de un consumo considerable de alcohol. El síncope
vasovagal es el tipo má s comú n de desmayo y es uno de los má s difíciles de manejar. Se ha
estimado que el 40% de todos los eventos sincopales son vasovagales.
360 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO TABLA 13--5. Causas comunes de síncope
Afecció n o sistema de ó rganos Causa Cardíaca Disminució n de la perfusió n cerebral
secundaria a una alteració n del ritmo cardíaco Obstrucció n del gasto del ventrículo
izquierdo Hipoglucemia metabó lica Hiperventilació n Hipoxia Psiquiá trica Histeria
Neuroló gica Epilepsia Enfermedad cerebrovascular Hipotensió n ortostá tica Depleció n de
volumen Medicamentos antidepresivos Medicamentos antihipertensivos Vasovagal
Vasodepresió n Micció n Reflejo visceral (vasodepresor) Tos Cró nica enfermedad pulmonar
Seno carotídeo Respuesta vasodepresora a la sensibilidad del seno carotídeo
en naturaleza. El síncope vasovagal ocurre durante períodos de experiencias repentinas,

estresantes o dolorosas, como recibir malas noticias, manipulació n quirú rgica, trauma,
pérdida de sangre o incluso ver sangre. A menudo va precedida de palidez, ná useas,
debilidad, visió n borrosa, mareos, transpiració n, bostezos, diaforesis, hiperventilació n,
malestar epigá strico o "sensació n de hundimiento". Hay una caída repentina de la
resistencia vascular sistémica sin un aumento compensatorio del gasto cardíaco como
resultado de un aumento de la vagotonía. Si el paciente se sienta o se acuesta rá pidamente,
se puede abortar el síncope franco. El síncope del seno carotídeo se asocia con un seno
carotídeo hipersensible y se observa con mayor frecuencia en la població n anciana. Cada
vez que un paciente con síncope del seno carotídeo usa un cuello de camisa ajustado o gira
el cuello de cierta manera, hay una mayor estimulació n del seno carotídeo. Esto provoca
una caída repentina de la presió n sistémica y se produce un síncope. Existen dos tipos de
hipersensibilidad del seno carotídeo: un tipo cardioinhibidor (bradicardia) y un tipo
vasodepresor (hipotensió n sin bradicardia). El síncope postusígeno generalmente ocurre
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró nica. Se han postulado varios
mecanismos para explicar su aparició n. Generalmente se acepta que la tos produce un
aumento de la presió n intratorá cica, lo que disminuye el retorno venoso y disminuye el
gasto cardíaco. También puede haber un aumento en la presió n del líquido cefalorraquídeo,
lo que produce una disminució n de la perfusió n al cerebro. Hay otras preguntas sugeridas
para hacerle a un paciente con síncope que dirigen la atenció n a una causa neuroló gica.
Estos se resumen en el Capítulo 20, El sistema nervioso. La tabla 13-5 enumera las causas
comunes de síncope.
Fatiga
La fatiga es un síntoma comú n de la disminució n del gasto cardíaco. Los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad de la vá lvula mitral se quejan con
frecuencia de fatiga. Sin embargo, la fatiga no es específica de los problemas cardíacos. Las
causas má s comunes de fatiga son la ansiedad y la depresió n. Otras condiciones asociadas
con la fatiga incluyen anemia y enfermedades cró nicas. El examinador debe intentar
diferenciar la fatiga orgá nica de la psicó gena. Haga las siguientes preguntas: "¿Cuá nto
tiempo ha estado cansado?" "¿Fue el comienzo abrupto?" "¿Te sientes cansado todo el día?
¿Por la mañ ana? ¿Por la noche?"
"¿Cuá ndo te sientes menos cansado?" "¿Te sientes má s cansado en casa que en el trabajo?"
"¿Se alivia la fatiga con el descanso?"
Los pacientes con fatiga psicó gena está n cansados "todo el tiempo". Suelen estar má s
cansados en casa que en el trabajo, pero en ocasiones describen estar má s cansados por la
mañ ana. Pueden sentirse mejor al final del día, que es cuando la mayoría de los pacientes
con causas orgá nicas se sienten peor.
Edema dependiente La hinchazó n de las piernas, una forma de edema dependiente, es una
queja frecuente de los pacientes. El entrevistador debe preguntar: "¿Cuá ndo se notó la
hinchazó n por primera vez?" "¿Está n ambas piernas hinchadas por igual?" "¿La hinchazó n
apareció de repente?" "¿Empeora la hinchazó n en cualquier momento del día?"
"¿Desaparece después de una noche de sueñ o?" "¿La elevació n de los pies reduce la
hinchazó n?" "¿Qué tipo de medicamentos está s tomando?" "¿Hay antecedentes de
enfermedad renal, cardíaca o hepá tica?" "¿Tienes dificultad para respirar?" Si es así, "¿Qué
fue primero, el edema o la dificultad para respirar?" "¿Tienes dolor en las piernas?"
"¿Tienes alguna ú lcera en las piernas?" Si [el paciente es una mujer], "¿Está tomando
anticonceptivos orales?" "¿El edema está asociado con los cambios menstruales?" El
paciente con insuficiencia cardíaca congestiva tiene edema simétrico de las extremidades
inferiores que empeora a medida que avanza el día. Es menor por la mañ ana después de
dormir con elevació n de las piernas en la cama. Si el paciente también se queja de disnea, es
ú til determinar qué síntoma apareció primero. En pacientes con disnea y edema secundario
a causas cardíacas, la disnea suele preceder al edema. Los pacientes postrados en cama
pueden tener edema dependiente en el á rea sacra.
hemoptisis
La hemoptisis se analiza en el Capítulo 12, El tó rax. Ademá s de las causas pulmonares, la

estenosis mitral no debe olvidarse como una causa importante de hemoptisis. La ruptura
de las venas bronquiales, que se encuentran bajo alta contrapresió n en la estenosis mitral,
produce la hemoptisis.
Cianosis
La cianosis también se analiza en el Capítulo 12, El tó rax. Las preguntas importantes con
respecto a la cianosis se indican en [hat chapter. Ocasionalmente, se observa cianosis solo
en las extremidades inferiores. Esto se denomina cianosis diferencial. Está relacionado con
un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un conducto arterioso permeable
(PDA). En un cortocircuito de derecha a izquierda por hipertensió n pulmonar, la sangre de
la arteria pulmonar cruza el PDA, que se encuentra por debajo del nivel de las arterias
caró tida y subclavia izquierda; la sangre desoxigenada se bombea solo a la extremidad
inferior, lo que produce cianosis solo en esa ubicació n. Parte de la sangre llega a los
pulmones para la oxigenació n y, finalmente, se bombea a través de la aorta para producir
un color de piel normal en la extremidad superior. Mire la figura 13-11. El paciente es un
inmigrante ruso de 30 añ os que fue evaluado en los Estados Unidos por cianosis. Hasta la
edad de 20 añ os, había marcado "'decoloració n azulada" de sus extremidades inferiores y
color relativamente normal en sus extremidades superiores. Durante los siguientes diez
añ os, hubo un oscurecimiento gradual de su parte superior
FIGURA 13-11. Cianosis diferencial de las extremidades: conducto arterioso permeable.
extremidades Nó tese una marcada cianosis de las extremidades y lechos ungueales de los
dedos de manos y pies. El paciente tenía un CAP con marcada hipertensió n pulmonar.
Impacto
de la enfermedad cardiaca en el paciente
Los pacientes cardíacos son intensamente temerosos. Una vez que se ha diagnosticado la
enfermedad cardíaca, se producen una serie de reacciones. El miedo, la depresió n y la
ansiedad son los resultados. Los pacientes, que estaban totalmente asintomá ticos hasta su
episodio de "muerte sú bita" por oclusió n coronaria, está n asustados. Fueron resucitados la
primera vez; ¿ocurrirá de nuevo? ¿Cuá ndo? Durante la recuperació n en el hospital, tienen
miedo de salir de la unidad de cuidados intensivos por temor a que "nadie los esté
mirando". En el momento del alta del hospital, está n llenos de ansiedad. Aunque desean
desesperadamente irse a casa, se preguntan: "¿Qué pasará si tengo dolor en el pecho en
casa? ¿Quién me brindará asistencia médica?". Pasan por un período de depresió n,
reconociendo lo que han pasado. Después de la convalecencia, se vuelven temerosos de las
situaciones cotidianas que pueden provocar otro ataque. ¿Pueden volver a los "problemas"
diarios en el trabajo? ¿Es seguro tener relaciones sexuales? A pesar de las garantías
apropiadas del médico, su nivel de ansiedad puede permanecer alto. El "lisiado cardíaco" se
ha desarrollado. Los pacientes cardíacos que presenciaron un paro cardíaco fatal de otro
paciente en su habitació n a menudo se niegan a admitir cuá n estresante fue realmente este
evento. Los pacientes discuten libremente sobre la eficiencia del equipo de paro cardíaco o
se quejan de que el ruido les impide dormir. Se niegan a identificarse con el paciente
fallecido. El paciente cardíaco que se acerca a la cirugía tiene los mismos temores que todos
los pacientes quirú rgicos; estos temores se analizan en el Capítulo 2, Las respuestas del
paciente. Sin embargo, los procedimientos quirú rgicos para el paciente cardíaco involucran
el "nú cleo" del cuerpo. El médico concienzudo se tomará tiempo para explicar la naturaleza
del problema y el abordaje quirú rgico. Antes del procedimiento, el médico debe permitir
que el paciente, y especialmente la familia, visiten la unidad de cuidados intensivos donde
el paciente estará unos días después de la cirugía. Se debe asegurar a los pacientes que se
hará todo lo posible por ellos. Su coraje y determinació n y el apoyo del médico son
esenciales.
Físico
Examen El equipo necesario para el examen del oído es un estetoscopio, una linterna y un
aplicador.
Capítulo 13 El corazó n; 363
FIGURA 13-12. Xantomas tendinosos.
El examen físico del corazó n incluye lo siguiente: • Inspecció n del paciente • Evaluació n de
la presió n arterial • Evaluació n del pulso arterial • Evaluació n del pulso venoso yugular •
Percusió n del corazó n • Palpació n del corazó n • Auscultació n del corazó n • Examen de
edema dependiente El paciente debe estar en decú bito supino y el examinador debe
pararse en el lado derecho de la cama. La cabecera de la cama puede elevarse ligeramente
si el paciente se siente má s có modo en esta posició n.
Inspecció n
Evaluar la apariencia general La inspecció n general del paciente ofrece pistas para el
diagnó stico cardíaco. ¿Está el paciente en angustia aguda? ¿Có mo es la respiració n del
paciente? ¿Está trabajado? ¿Se utilizan mú sculos accesorios?
Inspeccione la piel La piel puede revelar muchos cambios asociados con la enfermedad
cardíaca. Inspeccione el color de la piel. ¿Hay cianosis presente? Si es así, ¿aparece central o
periférico? ¿Está presente la palidez? La temperatura de la piel puede reflejar una
enfermedad cardíaca. La anemia grave, el beriberi y la tirotoxicosis tienden a calentar la
piel; la claudicació n intermitente se asocia con frialdad de la extremidad inferior en
comparació n con la extremidad superior. ¿Está n presentes las xanthornatas? Los xantomas
tendinosos son masas duras como la piedra, ligeramente amarillentas, que se encuentran
comú nmente en los tendones extensores de los dedos y son patognomó nicas de la
hipercolesterolemia familiar. El tendó n de Aquiles y los tendones plantares de las plantas
también son ubicaciones comunes para los xantomas tendinosos. La figura 13-12 muestra
xantomas tendinosos en las superficies extensoras de los dedos de un paciente con una
concentració n de colesterol total superior a 450 mg/dl.*
La concentració n de colesterol total para un adulto normalmente es inferior a 220 mg/dl.
FIGURA 13-13. Mú ltiples xantomas tuberosos de la mano.

FIGURA 13-14. Xantomas eruptivos en el abdomen
FIGURA 13-15. Xantomas eruptivos en la cara.
FIGURA 13-16. Hemorragias en astilla.
La figura 13-13 muestra otro paciente con mú ltiples xantomas tuberosos de la mano. Este
paciente tenía cirrosis biliar primaria y niveles de colesterol extremadamente elevados. La
cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepá tica rara, progresiva y, a menudo, mortal
que se observa principalmente en mujeres. El prurito es un síntoma comú n. Los xantomas
se desarrollan en aproximadamente el 15-20% de los pacientes y normalmente se
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies, las rodillas, los codos y las
manos. El colesterol, por lo general en lipoproteínas de alta densidad, suele ser tan alto
como 1000-1500 mg/dL. El anticuerpo antimitocondrial está presente en casi el 90% de los
pacientes. La xanthornata eruptiva se observa en varios trastornos familiares del
metabolismo de las grasas, específicamente en la hiperlipidemia tipos I y IV. El pecho, las
nalgas, el abdomen, la espalda, la cara y los brazos son los má s afectados. La figura 13-14
muestra xantomas eruptivos en el abdomen de un paciente con diabetes mellitus no
controlada e hipertrigliceridemia. El xantoma eruptivo en la cara de un paciente se muestra
en la figura 13-15. Los xantomas eruptivos resultan de elevaciones en los triglicéridos
plasmá ticos, por lo general má s de 1500 rag/dl.* Después de un consumo excesivo de
alcohol, este paciente desarrolló estas lesiones; sus triglicéridos séricos excedieron los
2000 mg/dL. Las lesiones, frecuentemente encontradas en el abdomen, glú teos, codos,
rodillas y espalda, son pequeñ as pá pulas amarillentas de 1-3 mm de diá metro sobre una
base eritematosa. Con la reducció n en el nivel de triglicéridos, las lesiones pueden
retroceder.
La concentració n de triglicéridos en suero para un adulto normalmente es inferior a 200

mg/dL
FIGURA 13-18. Xantelasma.
FIGURA 13-17. Pliegues del ló bulo de la oreja.
¿Hay una erupció n presente? La presencia de eritema arnarginoso (eritema en el que las
á reas enrojecidas tienen forma de disco con bordes elevados) en un paciente febril sugiere
fiebre reumá tica aguda. ¿Hay lesiones dolorosas en los dedos de las manos o de los pies?
Los nó dulos de Osler son lesiones dolorosas que se producen en los mechones de los dedos
de las manos y los pies en pacientes con endocarditis infecciosa. Son evanescentes, pero se
dice que ocurren en 10 a 25% de los pacientes con endocarditis infecciosa.
Inspeccione las uñ as Con frecuencia, las hemorragias en astilla son visibles como pequeñ as
líneas de color marró n rojizo en el lecho ungueal. Estas hemorragias discurren
proximalmente desde el margen libre y clá sicamente se asocian con endocarditis
infecciosa. Sin embargo, el hallazgo es inespecífico porque se encuentra en muchas otras
condiciones, incluso en traumatismos locales en la uñ a. En la figura 13-16 se muestra un
clavo que muestra hemorragias en astilla en un paciente con endocarditis.
Inspeccione la facies Las anomalías del corazó n también pueden estar asociadas con
peculiaridades de la cara y la cabeza. La estenosis aó rtica supravalvular, un problema
congénito, ocurre en asociació n con ojos muy separados, estrabismo, orejas de
implantació n baja, nariz respingona e hipoplasia de la mandíbula. La cara de luna llena y los
ojos muy separados son sugestivos de estenosis pulmonar. En el hipotiroidismo se observa
facies inexpresiva con pá rpados hinchados y pérdida del tercio externo de la ceja. Las
personas afectadas pueden tener una miocardiopatía. El pliegue del ló bulo de la oreja, o
signo de Lichtstein, es un pliegue oblicuo, a menudo bilateral, que se observa con
frecuencia en pacientes mayores de 50 añ os con cardiopatía coronaria significativa. Este
signo se muestra en la Figura 13-17. Aunque es un signo ú til, hay demasiados resultados
falsos positivos y falsos negativos para que este signo sea muy fiable.
Inspeccione los ojos La presencia de placas amarillentas en los pá rpados, llamadas

xantelasrna, debe hacer sospechar una hiperlipoproteinemia subyacente, aunque esta
lesió n es menos específica que el xantoma. En la figura 13-18 se muestra un paciente con
xantelasma e hipercolesterolemia. El examen de los ojos puede revelar un arcus seni'lis. Un
arco (v. figs. 9-35, 9-36) visto en un paciente menor de 40 añ os debe despertar la sospecha
de
FIGURA 13-19. Petequias palatinas.
hipercolesterolemia. Las opacidades en la có rnea pueden ser evidencia de sarcoidosis, que

puede ser responsable de la afectació n del miocardio o del cot pulmonale. El
desplazamiento del cristalino se observa con frecuencia en pacientes con síndrome de
Marfan, una causa importante de insuficiencia aó rtica (v. fig. 9-49). Las hemorragias
conjuntivales se observan con frecuencia en la endocarditis infecciosa. El hipertelorismo, u
ojos muy separados, se asocia con cardiopatías congénitas, especialmente estenosis
pulmonar y estenosis aó rtica supravalvular. La evaluació n de la retina puede proporcionar
informació n valiosa sobre la diabetes (Figuras 9-69 a 9-80), hipertensió n (Figuras 9-81 a 9-
85) y aterosclerosis. Los pacientes con endocarditis infecciosa pueden desarrollar manchas
de Roth, como se muestra en la figura 9-88.
Inspeccione la boca Haga que el paciente abra la boca ampliamente. Inspeccionar el

paladar. ¿El paladar está muy arqueado? Un paladar ojival puede estar asociado con
problemas cardíacos congénitos, como el prolapso de la vá lvula mitral. ¿Hay petequias en el
paladar? La endocarditis infecciosa a menudo se asocia con petequias palatinas, como se ve
en el paciente de la figura 13-19.
Inspeccione el cuello El examen del cuello puede revelar membranas. Se observa

membrana en individuos con síndrome de Turner*, que pueden tener coartació n de la
aorta, y en pacientes con síndrome de Noonan. La estenosis pulmonar es la anomalía
cardíaca asociada en esta afecció n.
Inspeccione la configuració n del tó rax La inspecció n del tó rax a menudo revela informació n
sobre el corazó n. Debido a que el tó rax y el corazó n se desarrollan aproximadamente al
mismo tiempo durante la embriogénesis, no sorprende que cualquier cosa que interfiera
con el desarrollo del tó rax pueda interferir con el corazó n. En el síndrome de Marfan y en el
prolapso de la vá lvula mitral se observa un pectus excavaturn, o tó rax hundido (v. fig. 12-
7). El pectus carinaturn, o pecho de paloma, también se relaciona con el síndrome de
Marfan (v. fig. 12-8). ¿Hay movimientos cardíacos visibles?
Inspeccione las extremidades Algunas anomalías congénitas del corazó n se asocian con
anomalías de las extremidades. Los pacientes con comunicació n interauricular pueden
tener una falange adicional, un dedo adicional o un dedo adicional del pie. Los dedos largos
y delgados sugieren síndrome de Marfan y posible regurgitació n aó rtica. La baja estatura, el
cú bito en valgo y la desviació n medial del antebrazo extendido son típicos de los pacientes
con síndrome de Turner.
* Estatura baja, desarrollo sexual retardado y cuello palmeado en una mujer, asociado con
una anomalía de los cromosomas sexuales (45,XO). Síndrome de Male Turner (46,XY).
Evaluació n de la presió n arterial Los principios La presió n arterial se puede medir

directamente con un catéter intraarterial o indirectamente con un esfigmomanó metro. El
esfigmomanó metro consta de una vejiga de goma inflable dentro de una cubierta de tela, un
bulbo de goma para inflar la vejiga y un manó metro para medir la presió n en la vejiga. La
medició n indirecta de la presió n arterial implica la detecció n auscultatoria de la aparició n y
desaparició n de los ruidos de Korotkoff sobre la arteria comprimida. Los sonidos de
Korotkoff son sonidos de tono bajo que se originan en el vaso y está n relacionados con la
turbulencia producida por la oclusió n parcial de una arteria con un manguito de presió n
arterial. Varias fases ocurren en secuencia a medida que cae la presió n de oclusió n. La fase
1 ocurre cuando la presió n de oclusió n cae a la presió n arterial sistó lica. Los sonidos de
golpeteo son claros y aumentan gradualmente en intensidad a medida que cae la presió n de
oclusió n. La fase 2 ocurre a una presió n de aproximadamente 10-15 mm Hg má s baja que la
fase 1 y consiste en sonidos de golpeteo seguidos de soplos.* La fase 3 ocurre cuando la
presió n de oclusió n cae lo suficiente como para permitir que una gran cantidad de volumen
atraviese la arteria parcialmente ocluida. Los sonidos son similares a los sonidos de la fase
2, excepto que solo se escuchan los golpes. La fase 4 es la amortiguació n abrupta y la
disminució n de la intensidad de los sonidos a medida que la presió n se acerca a la presió n
arterial diastó lica. La fase 5 es la desaparició n completa de los sonidos. El manguito de
oclusió n ya no comprime el vaso. El flujo turbulento ya no está presente. La presió n arterial
normal para adultos es de hasta 140 mm Hg sistó lica y hasta 85 mm Hg diastó lica. El punto
de desaparició n de los sonidos de Korotkoff es probablemente má s preciso que el punto de
amortiguamiento de la lectura de la presió n arterial diastó lica. Sin embargo, si el punto de
desaparició n es má s de 10 mm Hg má s bajo que el punto de amortiguació n, el punto de
amortiguació n probablemente sea má s preciso. Registrar tanto el punto de silenciamiento
como el de desaparició n con frecuencia ayuda en la comunicació n. Una presió n arterial
podría registrarse como 125/75-65: la presió n arterial sistó lica es 125: el punto de
atenuació n es 75; el punto de desaparició n es 65 (la presió n arterial diastó lica). La presió n
arterial debe registrarse solo con una precisió n de 5 mm Hg, porque existe un límite de
precisió n de +/- 3 mm Hg para todos los esfigmomanó metros. Ademá s, los cambios
normales de la presió n arterial ocurren de un momento a otro, y medir menos de 5 mm Hg
proporciona una falsa sensació n de precisió n. El tamañ o del manguito es importante para
la determinació n precisa de la presió n arterial. Se recomienda que el manguito se coloque
ceñ idamente alrededor del brazo, con su borde má s bajo 1 pulgada por encima de la fosa
antecubital. El manguito debe ser aproximadamente un 20% má s ancho que el diá metro de
la extremidad. La vejiga debe cubrir la arteria. El uso de un manguito demasiado pequeñ o
para un brazo grande dará como resultado una lectura erró neamente alta de la presió n
arterial. Otra causa de lecturas de presió n arterial falsamente elevadas es la falta de apoyo
del brazo del paciente. Para obtener una medició n precisa, el manguito debe estar al nivel
del corazó n. Si el brazo no está apoyado, el paciente estará realizando ejercicio isométrico,
lo que elevará la presió n registrada. Por el contrario, la presió n excesiva sobre el diafragma
del estetoscopio produce una lectura falsamente má s baja de la presió n arterial diastó lica
sin que se produzca una alteració n significativa de la presió n sistó lica. Si el brazo se sujeta
correctamente, no deberían producirse muescas en la piel. El hueco auscultatorio es el
silencio provocado por la desaparició n de los sonidos de Korotkoff tras la aparició n inicial y
la reaparició n a menor presió n. La brecha auscultatoria está presente cuando hay una
disminució n del flujo sanguíneo a las extremidades, como se encuentra en la hipertensió n y
en la estenosis aó rtica. La importancia clínica radica en que la presió n arterial sistó lica
puede confundirse con la presió n arterial má s baja, punto de reaparició n.
Determinació n de la presió n arterial por palpació n La evaluació n de la presió n arterial se

realiza con el paciente recostado có modamente en posició n supina. La vejiga del manguito
se centra sobre la arteria braquial derecha. Si el brazo es obeso, se debe usar un manguito
grande para adultos o muslo. El brazo debe estar ligeramente flexionado y apoyado
aproximadamente al nivel del corazó n. Para determinar adecuadamente la presió n arterial
sistó lica y excluir un error como resultado de una brecha auscultatoria, la presió n arterial
se evalú a primero mediante palpació n. En este procedimiento, el braquial derecho
*Un soplo es un signo auscultatorio de soplo producido por turbulencia en el flujo
sanguíneo. Estas vibraciones pueden originarse en el corazó n o en los vasos sanguíneos
como resultado de cambios hemodiná micos.
FIGURA 13-20. Técnica para la evaluació n de la presió n arterial por palpació n.
FIGURA 13-21. por auscultació n
Técnica para la evaluació n de la presió n arterial.
FIGURA 13-22. pulsos terrosos.
Técnica de evaluació n de la ar-
o se palpa la arteria radial derecha mientras se infla el manguito por encima de la presió n
necesaria para obliterar el pulso. El tornillo ajustable se abre lentamente para desinflarlo.
La presió n sistó lica se identifica por la reaparició n del pulso braquial. Tan pronto como se
siente el pulso, el tornillo ajustable se abre para desinflarlo rá pidamente. Esta es la presió n
arterial sistó lica. Esto se muestra en la Figura 13-20.
Determinació n de la presió n arterial por auscultació n La presió n arterial por auscultació n

se evalú a en el brazo derecho inflando el manguito hasta unos 20 mm Hg por encima de la
presió n sistó lica determinada por palpació n. El diafragma del estetoscopio debe colocarse
sobre la arteria lo má s cerca posible del borde del manguito, preferiblemente justo debajo
del borde. El manguito se desinfla lentamente mientras se evalú an los sonidos de Korotkoff.
Se determinan la presió n arterial sistó lica, el punto de amortiguamiento y el punto de
desaparició n. La presió n arterial sistó lica es el punto en el que se escuchan los golpes
iniciales. La técnica para determinar la presió n arterial auscultatoria se muestra en la
figura 13-21. Si la presió n arterial es alta, es ú til volver a tomar la presió n arterial al final
del examen, cuando el paciente puede estar má s tranquilo.
Descarte la hipotensió n ortostá tica Después de que el paciente haya estado acostado
durante al menos 5 minutos, mida la presió n arterial y el pulso de referencia. Luego haga
que el paciente se ponga de pie y repita las mediciones inmediatamente.
La hipotensió n ortostá tica se define como una caída de la presió n arterial sistó lica de 20
mm Hg o má s al adoptar la posició n de pie en asociació n con el desarrollo de síntomas
como mareos o síncope. En la mayoría de los pacientes, también hay un aumento en la
frecuencia cardíaca.
Descartar estenosis aó rtica supravalvular Si se detecta hipertensió n en el brazo derecho,

realice la siguiente prueba. Coloque el manguito en el brazo izquierdo del paciente y
determine la presió n auscultatoria. No es necesario volver a tomar la presió n palpatoria o
volver a evaluar los cambios ortostá ticos. En la estenosis aó rtica supravalvular, hay una
diferencia en las presiones arteriales en los brazos; la hipertensió n puede detectarse en el
brazo derecho, mientras que la hipotensió n estará presente en el brazo izquierdo.
Descartar coartació n de aorta
Si la presió n arterial está elevada en los brazos, la determinació n de la presió n arterial en

las extremidades inferiores es importante para descartar una coartació n de la aorta. Se
pide al paciente que se acueste boca abajo mientras se coloca el manguito del muslo, que es
6 cm má s ancho que el manguito del brazo, alrededor de la cara posterior de la mitad del
muslo. El estetoscopio se coloca sobre la arteria en la fosa poplítea. Los sonidos de
Korotkoff se determinan como en la extremidad superior. Si no se dispone de un manguito
para el muslo, se puede aplicar el manguito normal en la parte inferior de la pierna con el
borde distal justo en los maléolos. El estetoscopio se coloca sobre la tibial posterior o la
arteria dorsal del pie y se toma la presió n arterial auscultatoria. Una presió n arterial
sistó lica en la pierna inferior a la del brazo debe hacer sospechar una coartació n de la
aorta.
Descartar taponamiento cardíaco En presencia de presió n arterial baja y pulso rá pido y

débil, es necesario descartar la presencia de taponamiento cardíaco. Un signo clínico
valioso que sugiere taponamiento cardíaco es la presencia de un pulso paradó jico marcado
(también conocido como pulso paradó jico), que se caracteriza por una exageració n de la
caída inspiratoria normal de la presió n sistó lica. Existe mucha confusió n acerca de la
definició n de un pulso paradó jico normal. Un pulso paradó jico normal debe definirse como
la caída normal (alrededor de 5 mm Hg) en la presió n arterial sistó lica durante la
inspiració n. Es la magnitud del fenó meno lo que debe determinar si el pulso paradó jico es
normal o anormal. La técnica para evaluar la magnitud de un pulso paradó jico es la
siguiente: Haga que el paciente respire lo má s normalmente posible. Infle el manguito de
presió n arterial hasta que no se escuche ningú n sonido. Desinfle gradualmente el manguito
hasta que se escuchen sonidos solo en la espiració n. Tenga en cuenta esta presió n. Continú e
desinflando el manguito lentamente hasta que se escuchen sonidos durante la inspiració n.
Tenga en cuenta esta presió n. Si la diferencia en estas dos presiones excede los 10 mm Hg,
hay un pulso paradó jico marcado (anormal); el taponamiento cardíaco puede ser la causa.
El taponamiento cardíaco se produce cuando hay un aumento de la presió n
intrapericá rdica que interfiere con el llenado diastó lico normal. Un pulso paradó jico
marcado no es un fenó meno específico del taponamiento porque también se observa en
derrames pericá rdicos grandes, en pericarditis constrictiva y en afecciones asociadas con
un mayor esfuerzo ventilatorio, como asma y enfisema.
El pulso arterial La siguiente informació n se obtiene de la palpació n del pulso arterial: • La
frecuencia y el ritmo del corazó n • El contorno del pulso • La amplitud del pulso
Determinar la frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca se evalú a de forma rutinaria mediante el pulso radial. El examinador

debe pararse frente al paciente y agarrar ambas arterias radiales. Los dedos índice, anular y
anular deben cubrir la arteria radial, como se muestra en la figura 13-22. El examinador
debe contar el pulso durante 30 segundos y multiplicar el nú mero de latidos por 2 para
obtener los latidos por minuto. Este método es preciso para la mayoría de los ritmos
regulares. Si el paciente tiene un ritmo irregular irregular, como se encuentra en la
fibrilació n auricular, un déficit de pulso puede ser
presente. En la fibrilació n auricular, muchos impulsos bombardean el nó dulo AV y los

ventrículos. Debido a la duració n variable de los períodos de llenado diastó lico, algunas de
las contracciones pueden ser muy débiles e incapaces de producir una onda de pulso
adecuada a pesar de la contracció n ventricular. Se producirá un déficit de pulso, que es la
diferencia entre los pulsos apical (precordial) y radial. En tales casos, solo la auscultació n
del corazó n, no el pulso radial, proporcionará una evaluació n precisa de la frecuencia
cardíaca.
Determine el ritmo cardíaco Al palpar el pulso, evalú e cuidadosamente la regularidad del

ritmo. Cuanto má s lento sea el ritmo, má s tiempo deberá palpar. Si el ritmo es irregular,
¿hay un patró n en la irregularidad? El ritmo cardíaco puede describirse como regular,
regularmente irregular o irregularmente irregular. Un ritmo regularmente irregular es un
pulso con una irregularidad que ocurre en un patró n definido. Un pulso irregularmente
irregular no tiene patró n. El electrocardiograma es realmente el mejor medio para
diagnosticar el ritmo, pero el examen físico puede proporcionar algunas pistas. Los latidos
prematuros pueden reconocerse por la presencia de latidos adicionales aislados durante un
ritmo regular. El bigeminismo es un ritmo acoplado de latidos en parejas. El primer latido
es el latido sinusal, seguido de un latido prematuro, generalmente ventricular. Si el latido
prematuro es muy temprano en el período diastó lico, el pulso de este latido puede
perderse si el examinador evalú a el ritmo solo por palpació n. Un ritmo que es
extremadamente irregular sin patró n es irregularmente irregular y es el pulso en pacientes
con fibrilació n auricular.
Palpe la arteria caró tida Evalú e el pulso de la arteria caró tida colocá ndose al lado derecho
del paciente, con el paciente acostado boca arriba. Auscultar primero las arterias caró tidas
en busca de soplos (véase el capítulo 14, El sistema vascular periférico). Si hay un soplo, no
palpe la arteria caró tida. Si hay una placa de colesterol, la palpació n puede producir un
émbolo. Para palpar la arteria caró tida, coloque los dedos índice y anular sobre el cartílago
tiroides y deslícelos lateralmente entre la trá quea y el mú sculo esternocleidomastoideo.
Debería poder sentir las pulsaciones de la caró tida medialmente al mú sculo
esternocleidomastoideo. La palpació n debe realizarse en la parte baja del cuello para evitar
la presió n sobre el seno carotídeo, lo que provocaría una caída refleja de la presió n arterial
y la frecuencia cardíaca. Cada arteria caró tida se evalú a por separado. Nunca presione
ambas arterias caró tidas al mismo tiempo. Después de evaluar la arteria caró tida derecha,
pá rese en la misma posició n y vuelva a colocar los mismos dedos sobre la trá quea y
deslícelos lateralmente hacia la izquierda para palpar la arteria caró tida izquierda. Esta
técnica se muestra en la figura 13-23.
AB
FIGURA 13-23. A y B, Técnica de evaluació n de las pulsaciones de la arteria caró tida.
Evaluar las características del pulso
La arteria caró tida se utiliza para la evaluació n del contorno y la amplitud del pulso. El
contorno es la forma de la onda. Con frecuencia se describe como la velocidad de la
pendiente ascendente, la pendiente descendente y la duració n de la ola. El examinador
debe colocar una mano firmemente contra la arteria caró tida hasta sentir la fuerza má xima.
En este momento, la forma de onda debe ser discernible. El pulso puede describirse como
normal, disminuido, aumentado o con doble pico. La onda del pulso carotídeo normal es
suave, con un recorrido ascendente má s pronunciado y má s rá pido que el recorrido
descendente. Un pulso disminuido es un pulso pequeñ o y débil. El dedo que palpa siente un
aumento suave de la presió n con un pico distintivo. Un aumento del pulso es un pulso
grande, fuerte e hipercinético. El dedo que palpa siente un aumento de la tasa de ascenso
de la rama ascendente del pulso y un golpe rá pido en su punto má ximo. Un pulso de doble
pico tiene una percusió n prominente y una onda de marea con o sin onda dicró tica. En la
figura 13-24 se presenta un resumen de las anomalías del pulso arterial.
El pulso venoso yugular La vena yugular interna proporciona informació n sobre las formas
de onda y la presió n de la aurícula derecha. Las pulsaciones de la vena yugular interna
está n debajo del mú sculo esternocleidomastoideo y son visibles a medida que se
transmiten a través del tejido circundante. La vena en sí no es visible. Debido a que la vena
yugular interna derecha es má s recta que la izquierda, solo se evalú a la vena yugular
interna derecha. El sistema yugular externo, que es má s fá cil de visualizar, es mucho menos
preciso y no debe usarse.
Determinació n de las formas de las ondas yugulares Para visualizar las formas de las ondas
yugulares, el examinador debe hacer que el paciente se acueste sin almohada para que el
cuello no se flexione e interfiera con las pulsaciones. El tronco del paciente debe estar
aproximadamente a 25° con la horizontal. Cuanto mayor sea la presió n venosa, mayor será
la elevació n que se requerirá ; cuanto menor sea la presió n, menor será la elevació n
necesaria. La cabeza del paciente debe girarse ligeramente hacia la derecha y ligeramente
hacia abajo para relajar el mú sculo esternocleidomastoideo derecho. De pie sobre el lado
derecho del paciente, el examinador debe colocar la mano derecha, sosteniendo una
pequeñ a linterna de bolsillo, sobre el esternó n del paciente y hacer brillar la luz
tangencialmente a través del lado derecho del cuello del paciente. Las sombras de las
pulsaciones se proyectará n sobre la sá bana detrá s del paciente. La luz y las sombras
magnifican las formas de onda. Esta técnica se muestra en la figura 13-25. Si no se ven
formas de onda, se debe reducir el á ngulo de elevació n de la cabecera de la cama. Para
ayudar a identificar las formas de onda, el examinador puede cronometrar el ciclo cardíaco
palpando el impulso cardíaco debajo de la mano derecha o sintiendo el impulso carotídeo
izquierdo con la mano izquierda. Los descensos, má s que las olas en sí, tienden a ser má s
evidentes. Si las venas del cuello son visibles en el margen de la mandíbula mientras el
paciente está sentado, el examinador debe observar las formas de onda en el á ngulo de la
mandíbula con el paciente sentado en posició n vertical. El pulso yugular debe diferenciarse
de la pulsació n de la arteria caró tida. La tabla 13-6 enumera las diferencias características
má s importantes de estos pulsos.
Estimar la Presió n Venosa Yugular Para evaluar la presió n en el lado derecho del corazó n,
es necesario establecer un nivel de referencia. La referencia está ndar es el á ngulo
manubrioesternal. En cualquier grado de elevació n, esta posició n se usa para medir la
presió n en el sistema yugular interno. El examinador primero debe determinar la altura de
la distensió n venosa observando la parte superior de las formas de onda en las pulsaciones
venosas yugulares internas. Luego se dibuja una línea horizontal imaginaria desde esta
altura hasta el á ngulo esternal. Luego, el examinador debe medir la distancia desde el
á ngulo esternal hasta esta línea imaginaria. También se estima el á ngulo de elevació n de la
cabecera de la cama. Podría decirse: "A 45° de elevació n, el pulso yugular está 7 cm por
encima del á ngulo esternal". A 45°, el límite superior de la normalidad es de 4-5 cm por
encima del á ngulo esternal: si el paciente está a 30°, el límite superior de la normalidad es
de 6 cm. Cuando la altura de la columna venosa es igual o inferior al á ngulo esternal en
posició n supina, la presió n venosa suele ser normal. Hay una gran imprecisió n al intentar
determinar la presió n en la aurícula derecha con el manó metro yugular, como se acaba de
indicar. "Se ha demostrado numerosos
SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
Tipo Descripció n Causa Anacró tico* Pulso de estenosis aó rtica retardado, de aumento
lento, pequeñ o, con una muesca o un hombro en la rama ascendente Martillo de ariete
Expansió n de la regurgitació n aó rtica sistó lica rá pida y repentina Bisferiens Pulso de doble
pico con un descenso mesosistó lico
Insuficiencia aó rtica Estenosis aó rtica combinada e insuficiencia aó rtica Estenosis
subaó rtica hipertró fica idiopá tica (IHSS)
Alternancia Amplitud alternante del pulso Insuficiencia cardíaca congestiva presió n

Paradó jico Detectado por la evaluació n de taponamiento (marcado) de la presió n arterial.
Una caída exagerada de pericarditis constrictiva en la presió n arterial sistó lica Enfermedad
pulmonar obstructiva cró nica segura durante la inspiració n * También conocida como
pulso de meseta o pulsus parvus et tardus.
electrocardiograma
NORMAL
ANACROTICO
GOLPE DE AGUA
BISFERIENS
ALTERNOS
PARADÓ JICO
Caducidad Inspiració n Caducidad
FIGURA 13-24. Alteraciones del pulso arterial.
Capítulo 13 El corazó n 37'3
FIGURA 13-25. Técnica para evaluar las formas de onda yugulares.
TABLA 13--6. Diferenciació n de formas de onda yugular y carotídea ____ __ Pulso yugular
interno __ Pulso carotídeo Palpació n __ No palpable __ Palpable Forma de onda__s
Multiforma: 2 o 3 componentes Calidad ú nica Suave, ondulante Presió n vigorosa* Formas
de onda borradas Sin efecto Inspiració n Disminució n de la altura de las formas de onda Sin
efecto Sentado __ Disminució n de la altura de las formas de las olas Sin efecto Maniobra de
Valsalva Aumento de la altura de las formas de las olas Sin efecto I *Presió n leve en el vaso
por encima del extremo esternal de la clavícula
FIGURA 13-26. Distensió n de la vena del cuello
veces que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba son bajas, lo que hace que esta
prueba sea inexacta para predecir presiones elevadas. La ú nica afirmació n precisa es que la
presió n de la aurícula derecha es alta cuando hay distensió n de las venas del cuello hasta el
margen de la mandíbula mientras el paciente está sentado a 90°. En este momento, la
presió n en la aurícula derecha generalmente supera los 15 mm Hg. El paciente que se
muestra en la figura 13-26 tenía las venas del cuello distendidas hasta el á ngulo de la
mandíbula mientras estaba sentado en posició n vertical. Su presió n auricular derecha era
de 21 mm Hg.
Evalú e el reflujo hepatoyugular Una prueba ú til para evaluar la presió n venosa yugular alta
es el reflujo hepatoyugular, también conocido como compresió n abdominal. Al aplicar
presió n sobre el hígado, el examinador puede evaluar macroscó picamente la funció n del
ventrículo derecho. Los pacientes con insuficiencia ventricular derecha tienen sinusoides
dilatados en el hígado. La presió n sobre el hígado empuja la sangre fuera de estos
sinusoides hacia la vena cava inferior y el corazó n derecho, lo que provoca una mayor
distensió n de las venas del cuello. El procedimiento se realiza con el paciente acostado en
cama, con la boca abierta, respirando normalmente; esto evita una maniobra de Valsalva. El
examinador coloca la mano derecha sobre el hígado en el cuadrante superior derecho y
aplica una presió n firme y progresiva. La compresió n se mantiene durante 10 segundos. La
respuesta normal es que las venas yugulares interna y externa muestren un aumento
transitorio de la distensió n durante los primeros ciclos cardíacos, seguido de una caída a
los niveles basales durante la ú ltima parte de la compresió n. En pacientes con insuficiencia
ventricular derecha o presió n de enclavamiento arterial pulmonar elevada, las venas del
cuello permanecen distendidas durante todo el período de compresió n; esta distensió n cae
rá pidamente (al menos 4 cm) al soltar repentinamente la mano que comprime. Si el
examen se realiza incorrectamente con la boca del paciente cerrada, se producirá una
maniobra de Valsalva y producirá resultados inexactos de la prueba de reflujo
hepatoyugular. Como la mayoría de las otras maniobras clínicas, el reflujo hepatoyugular
debe realizarse de manera estandarizada. Si se realiza correctamente, esta prueba puede
tener un valor considerable en la evaluació n del paciente al lado de la cama. El resultado de
la prueba se correlaciona mejor con la presió n de enclavamiento de la arteria pulmonar y,
como tal, es un reflejo del aumento del volumen sanguíneo central. Ewy evaluó esta prueba
y mostró que, en ausencia de insuficiencia ventricular derecha, un resultado positivo de la
prueba sugiere una presió n de enclavamiento de la arteria pulmonar de 15 mm Hg o má s.
Percusió n
Percutir las fronteras del corazó n
La técnica de percusió n se discutió en el Capítulo 12, El Cofre. La percusió n del corazó n se

realiza en los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto desde la línea axilar anterior
izquierda hasta la línea axilar anterior derecha. Normalmente, habrá un cambio en la nota
de percusió n de la resonancia a la sordera unos 6 cm lateralmente a la izquierda del
esternó n. Este embotamiento se debe a la presencia del corazó n. Una distancia de matidez
a la percusió n de má s de 10,5 cm en el quinto espacio intercostal izquierdo tiene una
sensibilidad del 91,3 % y una especificidad del 30,3 % para detectar un aumento del
volumen telediastó lico del ventrículo izquierdo (LVEDV) o de la masa del ventrículo
izquierdo (LVM). La matidez a la percusió n de má s de 10,5 cm en el quinto espacio
intercostal tuvo una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 67,2% en la detecció n
de cardiomegalia. En pacientes con un impulso apical palpable de má s de 3,0 cm en
decú bito izquierdo, la sensibilidad para detectar un aumento de LVEDV o LVM aumenta al
100 % y la especificidad al 40 %.
Palpació n
La palpació n se realiza para evaluar el impulso apical, el ventrículo derecho, la arteria

pulmonar y los movimientos del ventrículo izquierdo. La presencia o ausencia de
emociones* también se determina por palpació n. El punto de má ximo impulso (PMI)
describe el movimiento hacia afuera del vértice cardíaco a medida que gira en sentido
antihorario, visto desde abajo, para golpear la pared torá cica anterior durante la
contracció n isovolumétrica.
Palpar el PMI El examinador debe pararse del lado derecho del paciente, con la cama a un
nivel có modo para el examinador. La palpació n del PMI se realiza má s fá cilmente con el
paciente sentado. Solo las yemas de los dedos deben aplicarse al tó rax en el quinto espacio
intercostal, línea medioclavicular, porque son las má s sensibles para evaluar el movimiento
localizado. El PMI debe tenerse en cuenta. Esta técnica se demuestra en
Vibraciones cutá neas de baja frecuencia asociadas con soplos cardíacos fuertes.
FIGURA 13-27. impulso de mamá .
Técnica para evaluar el punto de má xima
FIGURA 13-28. Técnica para evaluar el movimiento cardíaco localizado.
Figura 13-27. Si no se siente el impulso apical, el examinador debe mover las yemas de los
dedos en el á rea del vértice cardíaco. El PMI suele estar dentro de los 10 cm de la línea
medioesternal y no tiene má s de 2-3 cm de diá metro. Un PMI que se desplaza lateralmente
o se siente en dos espacios intermedios durante la misma fase de la respiració n sugiere
cardiomegalia. El PMI se siente en aproximadamente el 70% de las personas normales
mientras está n sentados. Si no se puede sentir en la posició n sentada, el paciente debe ser
reevaluado en posició n supina y en decú bito lateral izquierdo. La posició n del PMI en
decú bito lateral izquierdo debe evaluarse sabiendo que el impulso cardíaco normal ahora
se desplazará ligeramente hacia la izquierda. Si en decú bito lateral izquierdo el PMI no está
desplazado lateralmente, el examinador puede sospechar que no hay cardiomegalia. En un
paciente sin condiciones que predispongan a la hipertrofia ventricular izquierda, se dice
que un impulso apical palpable sentido en decú bito lateral izquierdo mayor de 3 cm es un
indicador específico (91%) y sensible (92%) de hipertrofia ventricular izquierda.
ampliació n. Un diá metro apical de má s de 3 cm predice (86%) un aumento del volumen
telediastó lico del ventrículo izquierdo. En pacientes con un diá metro apical de menos de 3
cm y un volumen diastó lico final del ventrículo izquierdo normal, el valor predictivo
negativo es del 95%. Aunque el PMI generalmente corresponde al vértice del ventrículo
izquierdo, en pacientes con un ventrículo derecho agrandado, el corazó n gira en el sentido
de las agujas del reloj, visto desde abajo, y el PMI en realidad puede ser producido por el
ventrículo derecho. Esta rotació n gira el ventrículo izquierdo hacia atrá s y dificulta la
palpació n. El impulso apical del ventrículo derecho es má s difuso que el del ventrículo
izquierdo, que tiende a ser má s localizado. En pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva cró nica, la sobreinflació n de los pulmones desplaza el PMI hacia abajo y hacia la
derecha. El PMI en tales pacientes se siente en el á rea epigá strica, en el extremo inferior del
esternó n. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró nica, un PMI en la
ubicació n normal sugiere cardiomegalia.
Palpar en busca de movimiento localizado Ahora se debe indicar al paciente que se acueste
para poder realizar la palpació n de las cuatro á reas cardíacas principales. El examinador
utiliza las yemas de los dedos para evaluar cualquier movimiento localizado. Esta técnica se
FIGURA 13-30. Técnica de amplificació n de la detecció n del movimiento cardíaco.
FIGURA 13-29. Técnica para evaluar el movimiento cardíaco generalizado.
La presencia de un impulso sistó lico en el segundo espacio intercostal a la izquierda del

esternó n es sospechosa de hipertensió n pulmonar. Este impulso se debe al cierre de la
vá lvula pulmonar al aumentar la presió n. La presencia de este impulso sugiere una arteria
pulmonar dilatada, pero también se puede sentir en personas delgadas sin hipertensió n
pulmonar.
Palpe el movimiento generalizado Después de palpar el tó rax con las yemas de los dedos, el
examinador usa la parte proximal de la mano para palpar cualquier á rea grande de
movimiento sostenido hacia afuera, lo que se denomina levantamiento o levantamiento. El
examinador vuelve a palpar cada una de las cuatro á reas cardíacas principales. La técnica
para evaluar los movimientos se muestra en la Figura 13-29. La presencia de una roca RV,
que es un impulso paraesternal izquierdo sostenido asociado con retracció n lateral, sugiere
un ventrículo derecho grande. Cualquier condició n que aumente la tasa de llenado
ventricular durante la diá stole temprana puede producir un impulso palpable que ocurre
después del impulso ventricular izquierdo principal. Este segundo impulso en la zona del
punto de má ximo impulso suele sentirse en asociació n con un $3. Con frecuencia, un $3 se
siente má s fá cilmente que se escucha. El uso de un depresor de lengua o un bastoncillo
aplicador puede ser ú til para reforzar visualmente lo palpado. La punta del palo se coloca
directamente sobre el á rea y se mantiene en su lugar con el dedo del examinador. Esto
actú a como punto de apoyo y los movimientos tienden a ser magnificados por el
movimiento del palo. La técnica se muestra en la figura 13-30.
Palpar en busca de emociones Las emociones son las sensaciones vibratorias superficiales
que se sienten en la piel que recubre un á rea de turbulencia. La presencia de un escalofrío
indica un fuerte murmullo. Las emociones se sienten mejor usando las cabezas de los
huesos metacarpianos en lugar de las yemas de los dedos y aplicando una presió n muy
suave sobre la piel. Si se aplica demasiada presió n, no se sentirá n emociones. La palpació n
del frémito es generalmente de poca importancia, porque la auscultació n revelará la
presencia del soplo fuerte que ha producido el frémito. Por lo tanto, el hallazgo de un
frémito agrega poco al diagnó stico, pero es un signo físico interesante para alertar al
examinador sobre lo que se escuchará .
Auscultació n
La técnica La auscultació n adecuada requiere un á rea tranquila. Debe hacerse todo lo

posible para eliminar el ruido extrañ o de radios, televisores, etc. Los auriculares del
estetoscopio está n dirigidos anteriormente o paralelos a la direcció n del canal auditivo
externo. Si los auriculares se colocan hacia atrá s, las aberturas de los auriculares chocará n
contra la pared del canal externo y disminuirá n la intensidad de los sonidos. Los
auriculares deben ajustarse correctamente para que sean có modos pero lo suficientemente
apretados para excluir los ruidos externos. A menudo es ú til que cierres los ojos cuando
escuchas el corazó n. Los sonidos que son má s difíciles de escuchar en realidad sonará n má s
fuertes. Esto está relacionado con el hecho de que nuestros cerebros está n inundados con
todo tipo de informació n sensorial. La entrada de nuestros ojos parece ser la má s
importante. La siguiente entrada sensorial importante es la auditiva, a la que sigue la
entrada tá ctil. Si elimina la distracció n de los estímulos visuales, el cerebro se concentrará
má s en la entrada auditiva y los sonidos se hará n má s evidentes. Como se indicó en el
capítulo anterior, la campana del estetoscopio debe aplicarse ligeramente sobre la piel,
mientras que el diafragma debe presionarse firmemente contra la piel. Los sonidos agudos,
como el cierre de vá lvulas, eventos sistó licos y soplos de regurgitació n, se escuchan mejor
con el diafragma. Los sonidos de tono bajo, como los ritmos de galope o el soplo de la
estenosis auriculoventricular, se escuchan mejor con la campana. Nunca escuche a través
de ningú n tipo de ropa. Hay varias otras trampas en la auscultació n. Asegú rese de que el
estetoscopio esté en buen estado. Los tubos agrietados ciertamente interferirá n con una
buena escucha. Tanto el examinador como el paciente deben estar có modos para obtener la
mejor audició n. Un examinador que se esfuerza sobre el paciente y se siente incó modo
querrá terminar el examen rá pidamente sin una evaluació n adecuada. Inspeccione y palpe
siempre antes de la auscultació n. ¡Acumula la mayor cantidad de informació n posible antes
de escuchar!
Auscultar las á reas cardíacas
El examinador debe estar del lado derecho del paciente mientras el paciente yace plano
sobre la espalda. Si aú n no está a la altura adecuada, la cama debe ajustarse para que el
examinador se sienta có modo. El examinador debe escuchar en las á reas aó rtica, pulmonar,
tricuspídea y mitral. Sin embargo, el examinador no debe limitar la auscultació n
ú nicamente a estas á reas. El examinador debe comenzar en cualquier á rea y "pulgadas" el
estetoscopio sobre el precordio de un á rea a otra. Las á reas se han establecido para
proporcionar cierto grado de estandarizació n. Mientras escucha en el vértice y borde
esternal inferior izquierdo con la campana. el examinador debe determinar si está presente
un $3 o un $4. Los soplos cardíacos pueden irradiarse ampliamente. Determine dó nde los
sonidos son má s fuertes o se escuchan mejor. No hay paredes acú sticas en el cofre. Un
soplo que normalmente se escucha en el vértice con radiació n a la axila puede escucharse
en el cuello, si es lo suficientemente fuerte. El soplo en este ejemplo probablemente sea
má s fuerte en el vértice y la axila.
Las posiciones de auscultació n está ndar Las cuatro posiciones de auscultació n está ndar se
muestran en la figura 13-31. Son los siguientes: • Supino • Decú bito lateral izquierdo • De
pie • De pie, inclinado hacia adelante Todas las á reas precordiales se examinan mientras el
paciente está en decú bito supino. Usando un enfoque sistemá tico, el examinador comienza
en el á rea aó rtica o en el vértice y escucha atentamente los sonidos del corazó n. Después de
examinar todas las á reas, se le indica al paciente que gire hacia el lado izquierdo. El
examinador debe ahora escuchar en el vértice el soplo diastó lico de tono bajo de la
estenosis rnitral, que se escucha mejor con la campana del estetoscopio. El examinador
hace que el paciente se siente derecho y examina todas las á reas con el diafragma del
estetoscopio. Finalmente, le pedí al paciente que se sentara y se inclinara hacia adelante. Se
le pide al paciente que exhale y contenga la respiració n mientras el examinador, usando el
FIGURA 13-31. Posiciones para auscultació n. A, La posició n supina, utilizada para escuchar
todas las á reas. B. La posició n de decú bito lateral izquierdo, utilizada para escuchar con la
campana en el á rea mitral. C, La posició n vertical, utilizada para escuchar todas las á reas. D,
La posició n vertical, inclinada hacia adelante, utilizada para escuchar con el diafragma en
las posiciones bá sicas.
diafragma, ausculta el soplo diastó lico agudo de regurgitació n aó rtica en el segundo y
tercer espacios intercostales derecho e izquierdo.
La influencia de la respiració n El examinador debe prestar especial atenció n a la influencia

de la respiració n sobre la intensidad de los sonidos cardíacos. La mayoría de los soplos o
sonidos que se originan en el corazó n derecho se acentuará n con la inspiració n. Esto está
relacionado con el aumento del retorno de sangre que se produce con la inspiració n y el
aumento resultante del gasto ventricular derecho. Ademá s, durante la inspiració n se
acentuará un $3 o un $4 que se origine en el lado derecho del corazó n.
Cronometrar los eventos cardíacos
Para interpretar con precisió n los sonidos cardíacos, el examinador debe poder
cronometrar los eventos del ciclo cardíaco. La forma má s fiable de identificar $I y $2 es
cronometrar los sonidos palpando la arteria caró tida. Mientras la mano derecha del
examinador coloca el
FIGURA 13-32. Técnica para cronometrar los sonidos del corazó n.
estetoscopio, la mano izquierda se coloca sobre la arteria caró tida del paciente. Esta técnica
se muestra en la figura 13-32. El sonido que precede al pulso carotídeo es el $I. El $2 sigue
el pulso. Debe usarse el pulso carotídeo, no el radial. El retraso de tiempo desde $2 hasta el
pulso radial es significativo y se producirá n errores en la sincronizació n.
Abordaje de la auscultació n cuidadosa Hasta que el examinador adquiera experiencia en el

examen cardíaco, los ruidos cardíacos deben evaluarse de la manera sugerida en el cuadro
13-7. El examinador debe tomarse un tiempo en cada á rea antes de continuar con la
siguiente á rea. El examinador debe escuchar varios ciclos cardíacos en cada posició n para
estar seguro de las observaciones realizadas, que incluyen los efectos respiratorios.
Describa cualquier soplo presente Si hay un soplo presente, se debe prestar atenció n a las
siguientes características: • Momento en el ciclo cardíaco • Ubicació n • Radiació n •
Duració n • Intensidad • Tono • Calidad • Relació n con la respiració n • Relació n con la
posició n del cuerpo
CAPÍTULO 13--7. Abordaje de la auscultació n cardíaca __ Evaluar en decú bito supino $1 en

todas las á reas S2 en todas las á reas Soplos o sonidos sistó licos en todas las á reas Decú bito
lateral izquierdo Eventos diastó licos en el vértice con campana de estetoscopio Vertical Sl
en todas las á reas $2 en todas las á reas Soplos o sonidos sistó licos en todas las á reas
Diastó lica soplos o sonidos en todas las á reas De pie, inclinado hacia adelante Eventos
diastó licos en la base con el diafragma del estetoscopio
El momento de los soplos en cuanto a sístole y diá stole es primordial. ¿El soplo sistó lico
comienza con o después de $I? ¿Termina antes, con o después de $2? ¿El soplo ocupa todo
el período sistó lico? Los soplos que ocurren a lo largo de la sístole se denominan
holosistó licos o pansistó licos. Estos murmullos comienzan con $I y terminan después de
$2. Un soplo de eyecció n sistó lico comienza después de S y termina antes de $2. ¿El soplo
ocurre solo en la sístole temprana, mesosístole o sístole tardía? ¿Persiste el soplo durante
todo el período diastó lico? Estos soplos se denominan holodiastó licos. ¿En qué á rea se
escucha mejor el soplo? La radiació n del soplo puede proporcionar una pista sobre su
causa. ¿Irradia a la axila? ¿el cuello? ¿la parte de atrá s? La intensidad de un soplo se
clasifica de I a VI. basado en el aumento de la sonoridad. El siguiente sistema de
clasificació n, aunque anticuado, sirve como medio para comunicar a otros la intensidad del
soplo: I Intensidad má s baja, a menudo no escuchada por oyentes inexpertos II Intensidad
baja, generalmente audible por oyentes inexpertos III Intensidad media sin
estremecimiento IV Intensidad media con frémito V El soplo má s fuerte que se escucha
cuando se coloca el estetoscopio en el tó rax. Asociado a una emoció n. Vl Intensidad má s
alta: audible cuando se retira el estetoscopio del tó rax. Asociado con una emoció n. Los
soplos se pueden describir, por ejemplo, como "grado II/VI", "grado IV/VI" o "grado
II-III/VI". Cualquier soplo asociado a un frémito debe ser al menos de grado IV/VI. Un soplo
de grado IV/VI es má s fuerte que un soplo de grado II/VI solo porque hay má s turbulencia;
ambos o ninguno pueden tener importancia clínica. El "/VI" se usa porque hay otro sistema
de calificació n menos popular que usa solo cuatro categorías. Un axioma importante a
recordar es el siguiente:
En general, la intensidad de un soplo no dice nada sobre la gravedad del estado clínico.
La cualidad de un soplo se puede describir como retumbante, soplo, á spero, musical,

mecá nico o chirriante.
Describa cualquier frotamiento pericá rdico Los frotamientos por fricció n son sonidos
extracardíacos de corta duració n que tienen una cualidad ú nica similar al sonido de rascar
papel de lija. Los roces pueden deberse a la irritació n de la pleura (es decir, un roce pleural)
o del pericardio (es decir, un roce pericá rdico). Los roces pericá rdicos suelen tener tres
componentes: uno sistó lico y dos diastó licos. El componente sistó lico ocurre durante la
eyecció n; los dos componentes diastó licos ocurren durante el llenado rá pido y la
contracció n auricular. Los roces pericá rdicos se escuchan mejor con el paciente sentado
mientras contiene la respiració n durante la espiració n. Los pacientes con roce pericá rdico
comú nmente tienen dolor torá cico que se alivia al sentarse hacia adelante. Un roce que
desaparece mientras el paciente contiene la respiració n se origina en la pleura.
Los objetivos de la auscultació n

Los objetivos al final de la auscultació n son poder describir lo siguiente:
• La intensidad de S en todas las á reas • La intensidad de S en todas las á reas • La

caracterizació n de cualquier sonido sistó lico • La caracterizació n de cualquier sonido
diastó lico
Con experiencia, el examinador podrá escuchar todas las partes del ciclo cardíaco en un
á rea y comparar los sonidos y eventos con los de otras á reas. Normalmente, $I es má s
fuerte en el vértice y S es má s fuerte en la base. La divisió n de S en A2 y P2 durante la
inspiració n se escucha mejor en el á rea pulmonar con el paciente acostado boca arriba.
Esto aumenta el retorno venoso y amplía la divisió n A2-P.
Capítulo 13 El corazó n: 381
AB
FIGURA 13-33. Técnica para probar el edema con fó vea. A muestra al examinador
presionando en el á rea de la espinilla. B muestra la muesca que se produce después de que
se levantan los dedos cuando hay edema con fó vea.
examen para
Edema Cuando la presió n venosa periférica es alta, como en la insuficiencia cardiaca

congestiva, la presió n dentro de las venas se distribuye retró gradamente a los vasos má s
pequeñ os. Ocurre trasudació n de líquido y resulta edema de las á reas declives. Este
aumento de líquido tisular produce un edema que se “pica”.
Prueba de edema
Para probar el edema con fó vea, los dedos se presionan en un á rea dependiente, como la
espinilla, durante 2 a 3 segundos. Si hay edema con fó vea, los dedos se hundirá n en el tejido
y, cuando se extraigan los dedos, permanecerá la impresió n de los dedos. Esta técnica se
muestra en la figura 13-33. El edema con fó vea generalmente se cuantifica de 1+ a 4+,
dependiendo de cuá nto tiempo persista la hendidura. El má s notable es 4+. En pacientes
postrados en cama, la zona dependiente suele ser el sacro y no las espinillas. El examinador
debe evaluar si hay edema sobre el sacro en estos pacientes. La figura 13-34 ilustra el
edema sacro 4+ en un paciente postrado en cama.
FIGURA 13-34. Técnica para probar el edema con fó vea sobre el sacro A muestra al
examinador presionando el sacro B muestra el edema con fó vea en este paciente postrado
en cama
La discusió n ahora se enfoca en los cambios patoló gicos que resultan en lo siguiente: •
Anomalías del primer ruido cardíaco • Anomalías del segundo ruido cardíaco • Clics
sistó licos • Crujidos de apertura diastó lica • Soplos
Anomalías del primer sonido cardíaco Anomalías de la intensidad de $1 Los factores que
son responsables de la intensidad de $I son los siguientes: • La tasa de aumento de la
presió n ventricular • El estado de la vá lvula • La posició n de la vá lvula • La distancia del
corazó n a la pared torá cica Cuanto mayor sea la tasa de aumento de la presió n del
ventrículo izquierdo, má s fuerte será el componente mitral de S]. El aumento de la
contractilidad aumentará la intensidad de $2. La contractilidad disminuida ablandará $I.
Cuando la vá lvula auriculoventricular se endurece como consecuencia de una fibrosis o
calcificació n, su cierre será má s ruidoso. La vá lvula patoló gicamente deformada de la
estenosis mitral producirá una S acentuada o má s fuerte. Después de muchos añ os, a
medida que la vá lvula se vuelve má s y má s calcificada, no podrá moverse, lo que hará que la
S se ablande. La posició n de la vá lvula en el momento de la contracció n ventricular afecta la
intensidad de S. El arco de coaptació n es el á ngulo por el que se cierra la vá lvula. Si la
vá lvula está en una posició n media, su recorrido es menor que cuando se cierra desde una
posició n completamente abierta. Cuanto má s se abre, má s ancho es el arco de coaptació n y
má s fuerte es S. Esto está directamente relacionado con la presió n en la aurícula izquierda
en el momento en que la presió n del ventrículo izquierdo la supera y cierra la vá lvula. Esto
se puede ver en condiciones en las que hay un intervalo PR acortado en el
electrocardiograma. La vá lvula mitral se abre normalmente durante la diá stole para el
llenado ventricular. La onda P del electrocardiograma corresponde a la contracció n
auricular, que eleva la presió n de la aurícula izquierda (la onda "a" del trazado de la
aurícula izquierda), abriendo aú n má s la vá lvula mitral en la diá stole tardía. Si el intervalo
PR es corto, la contracció n ventricular se produce tan rá pidamente después de la
contracció n auricular que la presió n auricular sigue siendo alta cuando la presió n del
ventrículo izquierdo la supera. La vá lvula mitral permanece abierta má s tiempo y se cierra
má s tarde de lo normal, durante el rá pido aumento de la presió n del ventrículo, que
acentú a $I. En general, cuanto má s largo es el intervalo PR, má s suave es la S. El
alargamiento de los intervalos PR, como se ve en el fenó meno de Wenckebach*, produce
una $I que se suaviza hasta que se produce el latido caído. Siempre que el corazó n esté má s
alejado de la pared torá cica, S será má s suave de lo normal. En pacientes muy obesos o con
enfermedad pulmonar obstructiva cró nica, la intensidad de S será má s suave de lo normal.
En pacientes con gran derrame pericá rdico, S será igualmente blanda.
Anomalías del Segundo Ruido Cardiaco Anomalías de la Intensidad de S 2 Las condiciones

que modifican la intensidad de $2 son las siguientes: • Cambios en la presió n sistó lica •
Estado de la vá lvula Cualquier condició n que produzca un aumento de la presió n sistó lica
aumentará la intensidad de S. Por el contrario, las condiciones que reducen la presió n
sistó lica suavizará n la S. La hipertensió n aumenta la presió n sistó lica aó rtica y produce un
componente A fuerte de S.
* Aumentar gradualmente los intervalos PR hasta que se produzca un latido caído.
La calcificació n o fibrosis de las vá lvulas semilunares producirá un reblandecimiento de su

cierre, $2. Debido a que las vá lvulas semilunares son un tipo de vá lvula morfoló gicamente
diferente, la fibrosis no provoca un aumento de la intensidad, como en el cierre de una
vá lvula auriculoventricular fibró tica.
Anomalías del desdoblamiento de $2 El desdoblamiento fisioló gico normal de $2 se

discutió en la secció n sobre anatomía y fisiología. Esta secció n se ocupa de las anomalías de
la divisió n. Cualquier condició n que retrase la sístole del ventrículo derecho, ya sea
eléctrica o mecá nicamente, retrasará P y producirá una divisió n ampliada de $2. El vaciado
del ventrículo derecho se retrasará por un bloqueo de rama derecha o una estenosis
pulmonar. El componente pulmonar de S se retrasará durante la inspiració n y la espiració n,
y se producirá un desdoblamiento amplio de S. Cualquier condició n que acorte la sístole del
ventrículo izquierdo permitirá que A ocurra antes de lo normal, y también ocurrirá un
desdoblamiento amplio. Condiciones como la regurgitació n mitral, la comunicació n
interventricular y el conducto arterioso permeable acortan la sístole del ventrículo
izquierdo y el intervalo S1 a A2 será má s corto de lo normal. En estas condiciones, hay una
"doble salida" al ventrículo izquierdo, por lo que la sístole será má s corta. En una
comunicació n interventricular, con un shunt de izquierda a derecha, no só lo la sístole del
ventrículo izquierdo será má s corta, sino que también se prolongará la sístole del
ventrículo izquierdo, siendo ambos factores clave para producir el desdoblamiento amplio
de S. Cualquier condició n, ya sea eléctrica o mecá nica, que retrasa el vaciado ventricular
izquierdo produce una divisió n paradó jica de S. El bloqueo de rama izquierda o la estenosis
aó rtica retrasan el vaciamiento ventricular izquierdo. Estas condiciones retrasan el cierre
de la vá lvula aó rtica después de que se han producido la sístole del ventrículo derecho y la
P. La secuencia normal de A-P2 se invierte. Durante la inspiració n, P2 normalmente se aleja
de S1 hacia A. Se dice que la divisió n se estrecha. Con la expiració n, P2 se mueve
normalmente y se acerca a Sl: la divisió n P-A se ensancha. Este ensanchamiento durante la
espiració n es paradó jico. Otras condiciones, como la insuficiencia ventricular izquierda y la
hipertensió n grave, retrasan la eyecció n del ventrículo izquierdo y provocan una divisió n
paradó jica de S. La divisió n fija de S es el sello distintivo auscultatorio de una comunicació n
interauricular. En esta situació n, la hendidura es amplia y no cambia con la respiració n.
Esto se debe a que los aumentos inspiratorios del retorno venoso a la aurícula derecha
normalmente elevan su presió n. Durante la espiració n, la presió n de la aurícula derecha es
má s baja, pero la derivació n auricular de izquierda a derecha mantiene constante el
volumen en la aurícula derecha durante la respiració n; por lo tanto, no se produce la
divisió n normal. La divisió n fisioló gica normal del segundo ruido cardíaco y las anomalías
de la divisió n se ilustran en la figura 13-35.
Clics sistó licos
Los chasquidos de eyecció n son sonidos agudos que ocurren temprano en la sístole al inicio
de la eyecció n y son producidos por la apertura de vá lvulas semilunares patoló gicamente
deformadas. La estenosis pulmonar o aó rtica puede producir chasquidos de eyecció n. Los
sonidos son cortos y tienen la calidad de un "clic". Los chasquidos de eyecció n pulmonar se
escuchan mejor en el á rea pulmonar, y los chasquidos de eyecció n aó rtica se escuchan en el
á rea aó rtica. A medida que avanza la calcificació n, la movilidad de la vá lvula disminuye y
desaparece el clic de eyecció n. Los clics mesosistó licos no son clics de eyecció n. Ocurren en
la mitad de la sístole. Pueden ser ú nicos o mú ltiples y pueden cambiar de posició n durante
el ciclo cardíaco con diversas maniobras que modifican la geometría ventricular. La
condició n má s comú n asociada con un clic mesosistó lico es el prolapso de la vá lvula mitral
o tricú spide.
Chasquidos de apertura diastó lica La apertura de una vá lvula auriculoventricular

normalmente es silenciosa y ocurre alrededor de 100 mseg después de $2. Esto es lo que se
tarda en decir "ma-ma" rá pidamente. Un chasquido de apertura es un evento diastó lico que
es el sonido de la apertura de una vá lvula atrioventricular patoló gicamente deformada. El
sonido es agudo y agudo. El chasquido de apertura mitral de la estenosis mitral ocurre
después de A; el chasquido de apertura tricuspídea de la estenosis tricuspídea ocurre
después de P2-
INSPIRACIÓ N CADUCIDAD
DIVISIÓ N NORMAL
SPLITTING ANCHO (Estenosis pulmonar, BRD, Insuficiencia mitral, VSD, PDA)
DIVIDIR PARADOXICAL (estenosis aó rtica, BRI)
SPLITTING FIJO [-} A2 (Defecto del tabique interauricular)
$1 A2 L P2
FIGURA 13-35. Anomalías del desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. (BRD = bloqueo
de rama derecha; VSD = comunicació n interventricular; PDA = conducto arterioso
permeable; BRI = bloqueo de rama izquierda).
El intervalo entre $2 y el chasquido de apertura se denomina intervalo $2-0S y tiene un
significado específico en cuanto a la gravedad de la estenosis. A medida que empeora la
estenosis mitral, aumentan la resistencia y la obstrucció n al flujo. La presió n en la aurícula
izquierda aumenta y el gradiente a través de la vá lvula mitral aumenta. La vá lvula mitral,
por lo tanto, se abre antes de lo normal cuando la presió n del ventrículo izquierdo cae por
debajo de la presió n de la aurícula izquierda. El tiempo de $2-OS se acorta a medida que
aumenta la gravedad. Intenta decir "ma-da" lo má s rá pido posible. Este intervalo es de unos
50-60 ms y se aproxima a un intervalo Sa-OS muy corto, como se escucha en la estenosis
mitral grave.
Soplos
Los soplos se producen cuando hay energía turbulenta en las paredes del corazó n y los
vasos sanguíneos. La obstrucció n al flujo o el flujo desde un vaso de diá metro estrecho a
uno de mayor diá metro produce turbulencia. La turbulencia crea remolinos que golpean las
paredes para producir vibraciones que el examinador reconoce como un murmullo.
También se pueden producir soplos cuando hay un gran volumen de sangre por una
abertura normal. En esta circunstancia, la apertura normal es relativamente estenó tica
para el aumento de volumen. Los soplos de "soplo" son producidos por grandes gradientes
con volú menes de flujo variables. Los soplos "retumbantes" resultan de á reas de pequeñ os
gradientes que dependen del flujo. Los soplos "fuertes" resultan de grandes gradientes y
alto flujo. Un soplo de eyecció n es un soplo producido por la turbulencia a través de una
vá lvula semilunar durante la sístole, como en la estenosis aó rtica o la estenosis pulmonar.
Los soplos de eyecció n tienen forma de diamante y se describen como "crescendo-
decrescendo". Comienzan un poco después de $I y terminan antes de Sa. Un chasquido de
eyecció n por estenosis de la vá lvula semilunar puede preceder al soplo. Estos soplos son de
tono medio y se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Debido a que se basan
en el flujo, la intensidad de estos soplos no indica el grado de severidad. El aumento del
flujo a través de una vá lvula aó rtica mínimamente estrechada produce un soplo fuerte; la
disminució n del flujo a través de una vá lvula aó rtica severamente estenó tica puede
producir un soplo apenas audible. Cualquier aumento en el flujo o el volumen puede
producir un soplo de eyecció n incluso en presencia de una vá lvula normal. Un soplo de
eyecció n como signo de estenosis aó rtica es un hallazgo de alta sensibilidad pero baja
especificidad. La figura 13-36 ilustra un soplo de eyecció n.
Aoda
Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo
Aorta Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo

Clic de eyecció n Sl S2
FIGURA 13-36. Un soplo sistó lico de eyecció n como el que ocurre en la estenosis aó rtica.
S1 S2 S3
FIGURA 13-37. Un soplo sistó lico de regurgitació n como el que ocurre en la regurgitació n
mitral.
Los soplos sistó licos de regurgitació n se producen por flujo retró grado desde un á rea de
mayor presió n a un á rea de menor presió n durante la sístole, como en la regurgitació n
mitral o tricuspídea. Estos soplos son holosistó licos o pansistó licos. Comienzan con $I y
terminan después. Estos soplos se extienden má s allá de $2 porque la presió n ventricular
es má s alta que la presió n auricular. incluso después del cierre de la vá lvula semilunar. A
menudo se escucha un $3 indicativo de sobrecarga de volumen en el ventrículo. Estos
soplos son agudos y se escuchan mejor con el diafragma. Los términos regurgitació n,
incompetencia e insuficiencia a menudo se usan como sinó nimos para este tipo de soplo. El
término preferido es regurgitació n, porque implica la direcció n retró grada del flujo. El
soplo holosistó lico de insuficiencia valvular auriculoventricular es un hallazgo de alta
sensibilidad. La figura 13-37 ilustra un soplo regurgitante. Los soplos auriculoventriculares
diastó licos comienzan un tiempo finito después de $2 con la apertura de la vá lvula
auriculoventricular. La estenosis mitral y la estenosis tricuspídea son ejemplos de este tipo
de soplo. Hay una pausa entre S y el comienzo del soplo. La relajació n isovolumétrica se
produce durante este período. El soplo tiene una forma decrescendo, comenzando con un
chasquido de apertura, si la vá lvula es mó vil. Estos soplos son de tono bajo y se escuchan
mejor con la campana del estetoscopio, con el paciente acostado en decú bito lateral
izquierdo. Debido a que la vá lvula auriculoventricular está estenó tica, no se produce un
llenado rá pido y persiste un gradiente a lo largo de la diá stole. Si el paciente está en ritmo
sinusal normal, la contracció n auricular aumentará el gradiente al final de la diá stole, o
presístole, y habrá un aumento del soplo en este momento. El soplo auriculoventricular
diastó lico es un signo sensible y específico de estenosis de la vá lvula auriculoventricular. El
primer sonido del corazó n es el sonido má s fuerte. La cadencia y el énfasis de los sonidos se
escuchan mejor diciendo el siguiente mnemó nico: MIT'-- ral-vaaaaalve MIT'--ral-vaaaaalve
$I $2 OS DM $I $2 OS DM OS es el chasquido de apertura mitral, y DM es el soplo diastó lico.
El "aaaalve" es la acentuació n presistó lica que se escucha cuando un paciente con estenosis
mitral se encuentra en ritmo sinusal normal. La figura 13-38 ilustra un soplo
auriculoventricular diastó lico. Los soplos semilunares diastó licos comienzan
inmediatamente después de $2, como se escuchan en la regurgitació n aó rtica o pulmonar. A
diferencia de los soplos auriculoventriculares diastó licos, no hay retraso
Aorta
Aurícula izquierda
Ventrículo izquierdo
Aorta
aurícula __ ventrículo izquierdo
S1
FIGURA 13-38. Un soplo auriculoventricular diastó lico como el que ocurre en la estenosis
mitral.
S2 Sl S 1 S 2 S1 Broche de apertura FIGURA 13-39. Un soplo semilunar diastó lico como el

que ocurre en la regurgitació n aó rtica. Obsérvese el soplo de eyecció n sistó lico, que se
relaciona con el aumento del volumen y el flujo.
TABLA 13--8. Sonidos cardíacos Ciclo cardíaco Sonido Sistó lico temprano Clic de eyecció n
Sonido de apertura de la vá lvula protésica aó rtica* Sistó lico tardío Clic mesosistó lico Frotar
Diastó lico temprano Chasquido de apertura S3 Sonido de apertura de la vá lvula protésica
mitral t Tumor plop Mesodiastó lico S3 Suma galopante Diastó lico tardío (a veces llamado
S4 presistó lico) Sonido de marcapasos
* La apertura y el cierre de la vá lvula aó rtica protésica se escuchan con muchas vá lvulas

protésicas. La apertura es comparable a un clic de expulsió n; el cierre es una "pró tesis" $2.
1 La apertura y el cierre de la vá lvula mitral protésica se escuchan con muchas vá lvulas
protésicas. La apertura es comparable a un chasquido de apertura; el cierre es una
"pró tesis" $1. :I:Un rixoma auricular izquierdo que es pedunculado puede "desplomarse"
dentro y fuera del anillo rnitral, simulando los signos auscultatorios de la estenosis mitral.
§ A ritmos cardíacos rá pidos, el período diastó lico se acorta. Si está n presentes $3 y $4, los
sonidos pueden sumarse en un solo sonido llamado galope de suma.
después de $2 hasta el comienzo del murmullo. El soplo agudo tiene una forma
decrescendo y se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio mientras el paciente está
sentado e inclinado hacia adelante. Un soplo semilunar diastó lico es un signo de baja
sensibilidad pero alta especificidad. La figura 13-39 ilustra las curvas de presió n
responsables de la generació n de un soplo semilunar diastó lico. La tabla 13-8 enumera los
sonidos cardíacos importantes segú n el ciclo cardíaco. La figura 13-40 enumera
características importantes de los soplos sistó licos de estenosis aó rtica e insuficiencia
mitral. El cuadro 13-9 resume la diferenciació n de algunos soplos sistó licos adicionales. La
figura 13-41 enumera características importantes de los soplos diastó licos de estenosis
mitral e insuficiencia aó rtica.
_Pitch I Calidad
Estenosis aó rtica Regurgitació n mitral Á rea aó rtica Á pice Cuello Axila Diamante
Holosistó lico Medio Alto Soplo severo
Disminució n de A2 Clic de eyecció n S4 Presió n de pulso estrecha Pulso de aumento lento y

retardado
Disminució n de Sl S3 PMI difuso desplazado lateralmente
Hacia el cuello S 4 S 1 P2A t Expulsió n click x. " _ -"' A la axila AB Sl SS a
FIGURA 13-40. Soplos sistó licos. A, Fisiopatología de la estenosis aó rtica. Tenga en cuenta
la divisió n paradó jica del segundo sonido del corazó n (S), el $ 4 y el clic de eyecció n. B.
Insuficiencia mitral. Observe que el murmullo termina después de S y observe la presencia
de $3. (PMI = punto de má ximo impulso.)
TABLA 13--9. Diferenciació n de otros soplos sistó licos Pulmó nico Tricuspídeo Estenosis
ventricular Regurgitació n Defecto septal Zumbido venoso Soplo inocente Localizació n Á rea
pulmonar Á rea tricuspídea Á rea tricuspídea Por encima de la clavícula Extendido*
Radiació n Cuello Derecho del esternó n Derecho del esternó n Cuello derecho Mínima Forma
Diamante Holosistó lico Holosistó lico Continuo Paso de diamante Medio Alto Alto Alto
Medio Calidad Duro Soplado Duro Rugido; tarareo Twanging; vibratorio * Generalmente
entre el vértice y el borde esternal inferior izquierdo. Soplos diastó licos Estenosis mitral
Regurgitació n aó rtica Ubicació n Á pice Á rea aó rtica Radiació n No No Forma Decrescendo
Decrescendo Tono Bajo Alta calidad Retumbo Soplo Signos asociados
Aumento de S1 Snap de apertura Rock VD Acentuació n presistó lica
83 PMI desplazado lateralmente Presió n de pulso amplia* Pulsos saltones Soplo de Austin
Flint* Soplo de eyecció n sistó lico*
* La presió n del pulso amplia es la causa de muchos signos físicos de insuficiencia aó rtica:
pulso de Quincke, signo de De Musset, signo de Duroziez, pulso de Corrigan, etc. 1 Un soplo
diastó lico apical que se escucha en asociació n con la insuficiencia aó rtica simulando una
estenosis mitral. :1: Un soplo de flujo a través de una vá lvula que es relativamente estrecha
para el aumento del volumen de sangre como resultado de la regurgitació n aó rtica. Es
relativamente estenó tica y no necesita ser anató micamente estenó tica, como en la
estenosis aó rtica verdadera. § Impulso ventricular derecho en el borde esternal inferior
izquierdo.
A
$1 S 2 Broche de apertura
FIGURA 13-41. Soplos diastó licos. A. Fisiopatología de la estenosis mitral Obsérvese la

intensidad de Sl y la acentuació n del soplo diastó lico en la diá stole tardía. B. Insuficiencia
aó rtica. Obsérvese el soplo de flujo sistó lico. (PMI = punto de má ximo impulso.)
388
Capítulo 13 El corazó n 389 Vocabulario ú til A continuació n se enumeran las raíces

específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con la
enfermedad cardíaca. Raíz Perteneciente al ejemplo Definició n bradi- bradicardia lenta
Ritmo cardíaco lento -cardio- corazó n cardiomegalia Agrandamiento del corazó n esfigmo-
pulso esfigmomanó metro Instrumento para medir la presió n arterial supra- arriba
supraventricular Por encima del nivel de los ventrículos taqui- taquicardia rá pida Ritmo
cardíaco rá pido

examen del corazó n. • El PMI está en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular. $1
y $2 son normales.* Hay divisió n fisioló gica. No se escuchan murmullos, galopes, ni roces.
No hay hipocratismo, cianosis o edema. • El PMI está en el sexto espacio intercostal, línea
axilar anterior. $1 es suave. $ 2 se divide ampliamente en la inspiració n y la expiració n. Se
escucha un soplo holosistó lico agudo de grado III/VI en el vértice con radiació n a la axila.
Un $3 palpable está presente en el vértice. Hay 2+ edema con fó vea en las espinillas
bilateralmente. No hay cianosis ni hipocratismo. • El PMI está en el quinto espacio
intercostal, línea medioclavicular. $1 es normal. $2 es suave. Un $4 está presente en el
vértice. Un soplo de grado IV/VI, á spero, de tono medio, en crescendo-decrescendo, que
comienza poco después de $1 y termina antes de $2, está presente en el á rea aó rtica. Este
soplo se irradia a ambas caró tidas. No hay hipocratismo, cianosis o edema. • El PMI está en
el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular. La S está acentuada. $2 es normal. Una
roca RV está presente en el borde esternal inferior izquierdo. Hay un retumbo diastó lico de
grado II/VI, de tono bajo, que se escucha en el vértice, se escucha mejor en la posició n de
decú bito lateral izquierdo. Se escucha un soplo holosistó lico grado III/VI, agudo, en el
borde esternal inferior izquierdo, que aumenta de intensidad con la inspiració n. Un
ventrículo derecho $3 puede estar presente en el borde esternal inferior izquierdo.* Hay 4+
edema sacro con fó vea. No hay cianosis ni hipocratismo.
*Los descriptores de $1 y $2 son normal, aumentado, disminuido, ampliamente dividido,

estrechamente dividido, fijo dividido o paradó jicamente dividido. Nunca indique que $1 y S
está n presentes. 1 Nó tese que en este ejemplo el examinador indicó que un hallazgo puede
estar presente.
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CAPÍTULO
14
El Sistema Vascular Pe ip eral
Venas que por el engrosamiento de sus tú nicas en los ancianos restringen el paso de la
sangre, y por esta falta de alimento destruyen su vida sin fiebre alguna, llegando los
ancianos a decaer poco a poco en una muerte lenta.
General
LEONARDO DA VINCI 1452-1519
Consideraciones
Las enfermedades del sistema vascular periférico son comunes y pueden afectar las
arterias, las venas o los vasos linfá ticos. Las afecciones arteriales incluyen enfermedades
oclusivas y aneurismá ticas cerebrovasculares, aortoilíacas, femoropoplíteas, renales y
aó rticas. Las dos enfermedades má s importantes de las arterias periféricas son la
aterosclerosis de las arterias má s grandes y la enfermedad microvascular. La causa má s
frecuente de enfermedad oclusiva arterial periférica es la aterosclerosis que afecta a los
vasos medianos y grandes de las extremidades. El estrechamiento del vaso provoca una
disminució n del suministro de sangre, lo que resulta en isquemia. Ademá s, la aterosclerosis
puede manifestarse por dilatació n aneurismá tica. La aorta abdominal es la arteria má s
frecuentemente involucrada. El aneurisma suele estar por debajo de las arterias renales y
puede extenderse hasta las arterias ilíacas externas. A menudo, este aneurisma produce
pocos o ningú n síntoma. El examinador puede descubrir una masa pulsá til como hallazgo
incidental. Con frecuencia, la primera manifestació n es la rotura catastró fica del aneurisma.
Un aneurisma aó rtico abdominal de má s de 5 cm de diá metro conlleva un riesgo del 20 %
de ruptura dentro del primer añ o del descubrimiento y un riesgo del 50 % de ruptura
dentro de los 5 añ os. Sin embargo, no fue sino hasta 1951 que un aneurisma abdominal fue
tratado quirú rgicamente mediante resecció n e injerto. Desde 1951, se han logrado grandes
avances en la comprensió n de la historia natural de la enfermedad vascular, así como en el
desarrollo de nueva tecnología para ayudar a diagnosticarla y tratarla. La enfermedad
arterial microvascular ocurre en pacientes con diabetes. Se desarrollan cambios en las
arteriolas pequeñ as que alteran la circulació n hacia la piel o los nervios, especialmente de
las extremidades inferiores, produciendo síntomas de isquemia. La neuropatía periférica es
una secuela comú n de la enfermedad microvascular. Esta neuropatía puede manifestarse
como un defecto en el sistema sensorial, motor o autó nomo. La enfermedad microvascular
afecta a má s de 15 millones de personas en los Estados Unidos. La enfermedad venosa
periférica a menudo progresa a estasis venosa y trastornos trombó ticos. Una de las
temibles complicaciones de la enfermedad trombó tica es la embolia pulmonar. En los
Estados Unidos, má s de 175 000 muertes por añ o se atribuyen a la embolia pulmonar
aguda.
391
Estructura
y fisiología
Las enfermedades del sistema arterial periférico causan isquemia de las extremidades.
Cuando el cuerpo está en reposo, los vasos sanguíneos colaterales pueden proporcionar
una circulació n adecuada. Durante el ejercicio, cuando aumenta la demanda de oxígeno,
esta circulació n puede no ser suficiente para los mú sculos que se contraen activamente, lo
que produce isquemia. El sistema venoso consta de una serie de vasos de capacitancia de
baja presió n. Casi el 70% del volumen de sangre está contenido en este sistema. Aunque
ofrecen poca resistencia, las venas está n controladas por una variedad de estímulos
neurales y humorales que mejoran el retorno venoso al lado derecho del corazó n. Ademá s,
las vá lvulas ayudan en el retorno de la sangre. Cuando un individuo está en posició n
erguida, la presió n venosa en la extremidad inferior es má xima. Durante muchos añ os, la
dilatació n de las venas se produce como resultado del debilitamiento de sus paredes. A
medida que las paredes se dilatan, las venas no pueden cerrarse adecuadamente y se
produce un reflujo de sangre. Ademá s, la bomba venosa se vuelve menos eficiente para
devolver la sangre al corazó n. Ambos factores son responsables de la estasis venosa que se
observa en pacientes con insuficiencia venosa cró nica. Las complicaciones de la estasis
venosa incluyen pigmentació n, dermatitis, celulitis, ulceració n y formació n de trombos. El
sistema linfá tico es una extensa red vascular y es responsable de devolver el líquido tisular
(linfa) al sistema venoso. Las extremidades está n ricamente provistas de tejido linfá tico.
Los ganglios linfá ticos, muchos de los cuales está n ubicados entre las principales
articulaciones proximales, ayudan a filtrar el líquido linfá tico antes de que ingrese a la
sangre. Los síntomas clínicos má s importantes de la obstrucció n linfá tica son el linfedema y
la linfangitis.
Revisar
Muchos pacientes con enfermedad vascular periférica son asintomá ticos. Cuando los
pacientes son sintomá ticos, la enfermedad vascular causa lo siguiente: • Dolor • Cambios
en la temperatura y el color de la piel • Edema • Ulceració n • É mbolos • Accidente
cerebrovascular • Mareos
Dolor
El dolor es el síntoma principal de la aterosclerosis. Siempre que un paciente se queje de

dolor en la pantorrilla, el arco del pie, los muslos, las caderas o las nalgas al caminar, se
debe considerar la enfermedad vascular periférica de las arterias. El síntoma de dolor en la
extremidad inferior durante el ejercicio se denomina claudicació n intermitente. El sitio del
dolor siempre es distal a la enfermedad oclusiva. A medida que avanza la enfermedad, se
presenta dolor en reposo. Esto suele ser grave y se agrava con las bajas temperaturas y la
elevació n, especialmente durante la noche en la cama. El dolor también puede ocurrir con
la trombosis venosa profunda. Si un paciente masculino se queja de dolor en las nalgas o
los muslos mientras camina, el examinador debe preguntar sobre la disfunció n eréctil. El
síndrome de Leriche es una obstrucció n aortoilíaca cró nica; el paciente presenta
claudicació n intermitente y disfunció n eréctil. En esta condició n, la aorta terminal y las
arterias ilíacas está n involucradas por aterosclerosis severa en la bifurcació n aó rtica. En
ocasiones, los pacientes se quejan de dolor bilateral en las piernas o entumecimiento que se
produce al caminar y al descansar. Esto se llama pseudoclaudicació n y es un síntoma de
enfermedad musculoesquelética en el á rea lumbar.
Cambios en la piel
Los cambios de color son comunes con la enfermedad vascular. La insuficiencia arterial
cró nica produce una extremidad fría y pá lida. La insuficiencia venosa cró nica produce una
extremidad má s caliente de lo normal. La pierna se vuelve eritematosa y las erosiones
producidas por excoria-
Capítulo 14 El sistema vascular periférico :393
resultado de la ció n. Con la insuficiencia cró nica, los cambios de estasis producen un
aumento de la pigmentació n, la hinchazó n y un "dolor" o "pesadez" en las piernas. Estos
cambios ocurren característicamente en el tercio inferior de la extremidad y son má s
prominentes medialmente. Cuando ocurre insuficiencia venosa, se produce edema de las
á reas dependientes. Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda tienen una
inflamació n secundaria del tejido que rodea la vena. Esto produce signos de inflamació n:
calor, enrojecimiento y fiebre. La hinchazó n es el síntoma y signo má s confiable asociado
con la obstrucció n venosa. Este hallazgo es indicativo de obstrucció n venosa profunda
severa, porque las venas superficiales de la extremidad inferior transportan solo el 20% del
drenaje total y no se asocian con hinchazó n. Deben compararse las extremidades y debe
considerarse significativa una diferencia de 2 cm de circunferencia en el tobillo o en la
mitad de la pantorrilla.
Edema
El linfedema es el resultado de una anomalía primaria en el desarrollo del sistema linfá tico
o de una obstrucció n adquirida del flujo. Ya sea que se trate de la forma congénita o
adquirida, el resultado neto es la estasis del líquido linfá tico en los tejidos, lo que produce
un edema firme sin fó vea. Durante varios añ os, la piel adquiere una consistencia rugosa
similar a la piel de cerdo. Como el linfedema suele ser indoloro, el ú nico síntoma es la
"pesadez" de la extremidad.
Ulceració n
La isquemia persistente de una extremidad se asocia con ulceració n isquémica y gangrena.

La ulceració n es casi inevitable una vez que la piel se ha espesado y la circulació n está
comprometida. La ulceració n relacionada con la insuficiencia arterial se produce como
resultado de un traumatismo en los dedos de los pies y el taló n. Estas ú lceras son
dolorosas, tienen bordes discretos que producen una apariencia de "perforació n" y, a
menudo, está n cubiertas con una costra. Cuando se infecta, el tejido está eritematoso. En
contraste con la ulceració n por insuficiencia arterial, la insuficiencia venosa conduce a la
ulceració n por estasis, que es indolora y ocurre en el á rea del tobillo o en la parte inferior
de la pierna, justo por encima del maléolo medial. La presentació n clá sica es un á rea
engrosada y enrojecida difusamente sobre el maléolo medial. La piel tiene un aspecto
empedrado debido a la fibrosis y la estasis venosa. La ulceració n se produce con el menor
traumatismo. Las ú lceras de desarrollo rá pido suelen ser causadas por insuficiencia
arterial, mientras que las ú lceras de desarrollo lento suelen ser el resultado de insuficiencia
venosa. Las figuras 14-1 y 14-2 muestran dos pacientes con dermatitis por estasis y
ulceraciones en los maléolos mediales. A los pacientes con ú lceras en las piernas se les debe
preguntar lo siguiente: "¿Có mo era la ú lcera cuando apareció por primera vez?" "¿Qué
crees que comenzó la ú lcera?" "¿Qué tan rá pido se desarrolló ?" "¿Qué tan dolorosa es la
ú lcera?" "¿Qué tipo de medicamentos has estado tomando?" ¿Hay antecedentes de alguna
enfermedad generalizada, como anemia? ¿Reumatismo, artritis? "¿Hay antecedentes
familiares de ú lceras en las piernas?"
émbolos
Una historia de émbolos es importante. La formació n de trombos resulta de la estasis y la

hipercoagulabilidad. Sin embargo, parece que la estasis venosa es la causa má s importante
de formació n de trombos. El reposo en cama, la insuficiencia cardíaca congestiva, la
obesidad, el embarazo, los viajes recientes prolongados en avió n y los anticonceptivos
orales se han asociado con la formació n de trombos y émbolos. Los síntomas secundarios a
la embolia pueden incluir dificultad para respirar por embolia pulmonar; dolor abdominal
por émbolos en las arterias esplénica, intestinal o renal; síntomas neuroló gicos de mbol de
la arteria caró tida o vertebrobasilar; y dolor y parestesias por émbolos arteriales
periféricos.

FIGURA 14-1. Dermatitis por estasis y ulceració n bilateral sobre los maléolos mediales.
FIGURA 14-2. Dermatitis por estasis y ulceració n sobre el maléolo medial
Síntomas neuroló gicos La enfermedad oclusiva cerebrovascular causa muchos síntomas

neuroló gicos, incluidos accidentes cerebrovasculares,* mareos y cambios en la conciencia.
La oclusió n de la arteria caró tida interna produce un síndrome de hemiplejía contralateral,
déficit sensitivo contralateral y disfasia. La enfermedad vertebrobasilar se asocia con
diplopía, disfunció n cerebelosa, cambios en la conciencia y paresia facial.
Impacto de la enfermedad vascular en el paciente
Un paciente con insuficiencia arterial cró nica tiene un empeoramiento del dolor al caminar.
A medida que avanza la afecció n, se desarrolla la ulceració n de los dedos de los pies, los
pies y las á reas susceptibles a traumatismos, como las espinillas. El dolor puede volverse
insoportable. Puede desarrollarse gangrena de un dedo del pie, y la amputació n del dedo
del pie frecuentemente es seguida por la amputació n del pie y la pierna. El paciente se
deprime cada vez má s por la continua mutilació n del cuerpo.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen del sistema vascular periférico es un estetoscopio, un

torniquete y una cinta métrica. El examen físico del sistema vascular periférico consiste en
inspecció n, palpació n de los pulsos arteriales y algunas pruebas adicionales si se cree que
hay enfermedad. Todas estas técnicas suelen estar integradas con el resto de la exploració n
física.
*Un ictus también se conoce como accidente cerebrovascular.
Capítulo 14 El sistema vascular periférico 395
El paciente se acuesta en decú bito supino, con el examinador de pie a la derecha de la cama.
La evaluació n del sistema vascular periférico incluye lo siguiente: • Inspecció n • Examen de
los pulsos arteriales • Examen del sistema linfá tico • Otras técnicas especiales
Inspecció n
Inspeccione la simetría de las extremidades Las extremidades deben compararse en busca

de asimetrías en tamañ o, color, temperatura y patrones venosos. Mire al paciente de la
figura 14-3. Esta paciente tiene linfedema masivo de la extremidad superior derecha
secundario a una mastectomía total derecha 18 añ os antes.
Inspecció n de las extremidades inferiores Las extremidades inferiores deben
inspeccionarse en busca de anomalías pigmentarias, ú lceras, edema y patrones venosos.
¿Hay cianosis presente? ¿Hay edema presente? Si hay edema, ¿se desmorona? Observe los
cambios de color bilaterales y la hinchazó n de las piernas del paciente que se muestra en la
figura 14-4. Este paciente tenía insuficiencia venosa cró nica. Murió de una embolia
pulmonar masiva 1 día después de que se tomara esta fotografía.
Evalú e la temperatura de la piel Evalú e la temperatura con el dorso de la mano. Compara

á reas similares de cada extremidad. La frialdad de una extremidad se encuentra
comú nmente con insuficiencia arterial.
Inspeccione las varicosidades Pida al paciente que se ponga de pie e inspeccione las
extremidades inferiores en busca de varicosidades. Fíjate en la zona del anillo femoral
proximal, así como en la porció n distal de las piernas. Las venas varicosas en estos lugares
pueden no haber sido visibles cuando el paciente estaba acostado.
FIGURA 14-3. Linfedema FIGURA 14-4. Estasis venosa cró nica.
FIGURA 14-5. Varicosidades marcadas de la fosa poplítea.
Mire la figura 14-5. La paciente es una mujer de 37 añ os con insuficiencia cardiaca derecha
severa. Nó tense las marcadas venas dilatadas y tortuosas en la fosa poplítea. Observe
también el aumento de la pigmentació n de la piel sobre la parte inferior de las piernas.
Examen de los pulsos arteriales
El hallazgo má s importante cuando se examina el á rbol arterial periférico es un pulso

disminuido o ausente. Los pulsos radial, braquial, femoral, poplíteo, dorsal del pie y tibial
posterior se evalú an de forma rutinaria.
Palpar el pulso radial El examinador debe pararse frente al paciente. Los pulsos radiales se
evalú an sujetando ambas muñ ecas del paciente y palpando los pulsos con los dedos índice,
medio y anular. El examinador sujeta la muñ eca derecha del paciente con los dedos de la
mano izquierda y la muñ eca izquierda del paciente con los dedos de la mano derecha, como
se muestra en la figura 13-22. La simetría de los pulsos se evalú a para el tiempo y la fuerza.
Palpe el pulso braquial Debido a que el pulso braquial es má s fuerte que los pulsos
digitales, el examinador puede usar los pulgares para palpar los pulsos braquiales del
paciente. La arteria braquial se puede palpar medialmente justo debajo del vientre o el
tendó n del mú sculo bíceps. Con el examinador aú n de pie frente al paciente, ambas arterias
braquiales se pueden sentir simultá neamente. La mano izquierda del examinador sostiene
el brazo derecho del paciente y la mano derecha del examinador sostiene el brazo
izquierdo del paciente. Una vez que se siente la pulsació n braquial con los pulgares, el
examinador debe aplicar presió n progresiva hasta sentir la fuerza sistó lica má xima. Esto se
muestra en la Figura 14-6. El examinador ahora debería poder evaluar su forma de onda.
Auscultar la arteria caró tida La auscultació n de los soplos carotídeos* se realiza colocando
el diafragma del estetoscopio sobre la arteria caró tida mientras el paciente está en decú bito
supino. Esto se muestra en la Figura
*Un soplo es un sonido o murmullo que se escucha en un buque como resultado del
aumento de la turbulencia
FIGURA 14-6. Técnica de palpació n de la arteria braquial.
14-7. La cabeza del paciente debe estar ligeramente elevada sobre una almohada y alejada
ligeramente de la arteria caró tida que se está evaluando. A menudo es ú til que el
examinador le pida al paciente que contenga la respiració n durante la auscultació n.
Normalmente, no se escucha nada o se escuchan los sonidos del corazó n transmitidos.
Después de evaluar una arteria caró tida, se examina la otra. Después de la auscultació n de
las arterias caró tidas, se palpan (véase el capítulo 13, El corazó n). Debe notarse la
presencia de un soplo. Esto puede ser un soplo resultante de la enfermedad ateroscleró tica
de la arteria caró tida. Ocasionalmente, los soplos fuertes que se originan en el corazó n
pueden transmitirse al cuello. Con experiencia, el examinador podrá determinar si el
trastorno es local en el cuello o distal en el corazó n.
Palpar la aorta abdominal Los aneurismas de la aorta abdominal matan aproximadamente

a 10 000 personas en los Estados Unidos cada añ o. Muchas de estas muertes podrían
evitarse si los pacientes fueran conscientes de la presencia de este defecto. Una vez que se
reconoce el defecto, la tasa de mortalidad operatoria de un aneurisma no roto es inferior al
5% y, después de la operació n, la tasa de supervivencia es igual a la de la població n general.
Un aneurisma aó rtico abdominal que se rompe conlleva una tasa de mortalidad de casi el
90%. Incluso entre los pacientes que llegan vivos al quiró fano, la tasa de mortalidad
quirú rgica es del 50%.
FIGURA 14-7. Técnica de auscultació n de la arteria caró tida.

TABLA 14-1. Características de los signos físicos para la detecció n de un aneurisma de
aorta abdominal Sensibilidad Especificidad Signo físico____ (%) (%)_ Masa pulsá til definida
____ 28 97 _ Masa pulsá til definida o sugestiva 50 91 _ Soplo abdominal 11 95 _ Soplo
femoral 17 87 Déficit de pulso femoral 22 91 ata de Lederle FA, Walker JM, Reinke DB:
Detecció n selectiva de aneusmos aó rticos abdominales con exploració n física y ecografía.
Arch Intern Med 148:1753, 1988.
El examen se realiza palpando profundamente, pero suavemente, en el abdomen medio. La

presencia de una masa con pulsació n lateralmente expansiva sugiere un aneurisma aó rtico
abdominal. Se recomienda cierta cautela al hacer este diagnó stico en individuos delgados,
en quienes la aorta pulsá til normal puede palparse fá cilmente. Sin embargo, la alta tasa de
falsos positivos con este examen no debería ser un problema, porque la confirmació n con
ecografía abdominal es segura y econó mica. Otros hallazgos asociados con un aneurisma
aó rtico abdominal incluyen un soplo abdominal, un soplo femoral y un déficit de pulso
femoral. En menos del 10% de los pacientes con aneurismas aó rticos abdominales, puede
haber un soplo. La ruptura aguda de un aneurisma aó rtico abdominal se sugiere cuando un
soplo se asocia con dolor intenso en el abdomen o la espalda y cuando hay un pulso distal
ausente o disminuido que regresa má s tarde. El cuadro 14-1 resume los signos físicos ú tiles
para detectar una aorta abdominal.
Descartar soplos abdominales
El paciente debe estar en decú bito supino. El examinador coloca el diafragma del
estetoscopio en la línea media del abdomen a unas 2 pulgadas por encima del ombligo y
escucha atentamente en busca de un soplo aó rtico. Esta técnica se muestra en la Figura 14-
8
FIGURA 14-8. Técnica de auscultació n de la aorta abdominal.
FIGURA 14-9. Técnica de palpació n de las arterias femorales.
FIGURA 14-10. Técnica de cronometraje de los pulsos femoral y radial.
Un soplo renal puede ser el ú nico indicio de estenosis de la arteria renal. La auscultació n
debe realizarse aproximadamente 2 pulgadas por encima del ombligo y 1-2 pulgadas
lateralmente a la derecha ya la izquierda de la posició n media. Los soplos abdominales que
está n presentes só lo durante la sístole suelen tener poco valor clínico, porque se
encuentran tanto en individuos normales como en pacientes con hipertensió n esencial. Sin
embargo, la presencia de un soplo abdominal sistó licodiastó lico debe hacer sospechar
hipertensió n renovascular. Casi el 60% de todos los pacientes con hipertensió n
renovascular tienen este soplo. La presencia de un soplo abdominal combinado sistó lico-
diastó lico tiene una sensibilidad del 39% y una especificidad del 99% para detectar
hipertensió n renovascular. La presencia de este tipo de soplo tiene una razó n de
verosimilitud positiva (LR+) de 39 y, en caso de ausencia, una razó n de verosimilitud
negativa (LR-) de 0,6. En un estudio que evaluó la presencia de cualquier soplo epigá strico
o de flanco y su asociació n con hipertensió n renovascular, la sensibilidad fue del 63%, pero
la especificidad descendió al 90%. La presencia de cualquier soplo abdominal confiere un
LR+ mucho má s bajo para la hipertensió n renovascular (es decir, 6,4).
Palpar el pulso femoral El pulso femoral se evalú a con el paciente acostado boca arriba y el
examinador a su lado derecho. Se observan y palpan los á ngulos laterales del triá ngulo del
vello pú bico. La arteria femoral debe pasar oblicuamente a través de la esquina del
triá ngulo del vello pú bico inferior al ligamento inguinal en un punto a medio camino entre
el tubérculo pú bico y la espina ilíaca anterosuperior. Ambos pulsos femorales pueden
compararse simultá neamente. La técnica se muestra en la figura 14-9. Si uno de los pulsos
femorales está disminuido o ausente, es necesaria la auscultació n de un soplo. El diafragma
del estetoscopio se coloca sobre la arteria femoral. La presencia de un soplo puede indicar
enfermedad aortoiliofemoral obstructiva.
Descartar coartació n de aorta
El momento de los pulsos femorales y radiales es importante. Normalmente, estos pulsos

alcanzan su punto má ximo al mismo tiempo o con el pulso femoral que precede al pulso
radial. Al colocar una mano sobre la arteria femoral y la otra sobre la arteria radial, el
examinador puede determinar el pico de estos pulsos. Esta técnica debe realizarse en un
solo lado. Cualquier retraso en el pulso femoral debe hacer sospechar una coartació n de la
aorta, especialmente en un individuo hipertenso. Esta técnica se muestra en la figura 14-10.
Palpar el pulso poplíteo La arteria poplítea suele ser difícil de evaluar. Cada arteria se
evalú a por separado. Mientras el paciente está acostado boca arriba, el examinador coloca
los pulgares sobre la ró tula y presiona los dedos restantes de ambas manos en la fosa
poplítea medial a la
AB
FIGURA 14-11. Técnica de palpació n de la arteria poplítea. A, Posició n correcta de las

manos desde el frente. B, Vista desde detrá s de la fosa poplítea.
tendó n lateral del bíceps femoral, como se muestra en la figura 14-11. El examinador debe
sostener la pierna en un leve grado de flexió n. No se debe pedir al paciente que eleve la
pierna, porque esto tensará los mú sculos y hará que sea má s difícil sentir el pulso. Ambas
manos deben apretar la fosa poplítea. Por lo general, se requiere una presió n firme para
sentir la pulsació n.
Palpar el pulso dorsal del pie El pulso dorsal del pie se siente mejor mediante la
dorsiflexió n del pie. La arteria dorsal del pie pasa a lo largo de una línea desde el retiná culo
extensor del tobillo hasta un punto justo lateral al tendó n extensor del dedo gordo del pie.
Por lo general, se palpa fá cilmente en el surco entre el extensor largo de los dedos y el
tendó n largo del dedo gordo. Los pulsos dorsalis pedis se pueden sentir simultá neamente,
como se muestra en la figura 14-12.
Palpar el pulso tibial posterior La arteria tibial posterior puede palparse justo por detrá s
del maléolo medial entre el tendó n del tibial posterior y el tendó n del flexor largo de los
dedos. Ambas arterias se pueden evaluar simultá neamente. La figura 14-13 muestra este
procedimiento. Aunque el pulso tibial posterior está ausente en el 15% de los sujetos
normales, el signo má s sensible de enfermedad arterial periférica oclusiva en pacientes
mayores de 60 añ os es la ausencia del pulso tibial posterior.
FIGURA 14-12. Técnica de palpació n del dorsalis FIGURA 14-13. Técnica de palpació n de
las arterias posteriores del pie, arterias tibiales
Clasificació n de los pulsos La descripció n de la amplitud del pulso es de suma importancia.

El siguiente es el sistema de calificació n má s aceptado: 0 Ausente I Disminuido 2 Normal 3
Aumentado 4 Delimitado Es importante que se quiten los calcetines o las medias del
paciente cuando el examinador evalú a los pulsos periféricos de las extremidades inferiores.
Si hay confusió n acerca de si el examinador está tomando el pulso del paciente o su propio
pulso, el examinador puede palpar el pulso del paciente con la mano derecha y usar la
mano izquierda para palpar su propio pulso radial derecho. Si los pulsos son diferentes, el
examinador está tomando el pulso del paciente con la mano derecha.
Examen del sistema linfá tico Los signos físicos de la enfermedad del sistema linfá tico
incluyen los siguientes: • Ganglios linfá ticos palpables • Linfangitis • Linfedema Los
ganglios linfá ticos deben describirse como indoloros o sensibles y como ú nicos o
apelmazados. La linfadenopatía generalizada y la linfadenopatía localizada sugieren
diagnó sticos diferentes. La linfadenopatía generalizada es la presencia de ganglios
linfá ticos palpables en tres o má s cadenas de ganglios linfá ticos. El linfoma, la leucemia, los
trastornos vasculares del colá geno y las infecciones bacterianas, virales y protozoarias
sistémicas pueden ser responsables. La linfadenopatía localizada suele ser el resultado de
una infecció n o neoplasia localizada. La linfangitis es una diseminació n linfá tica que se
manifiesta por finas rayas rojas en la piel. La obstrucció n del flujo linfá tico produce
linfedema, que suele ser indistinguible de otros tipos de edema. Mire la figura 15-8. Esta
paciente tiene un linfedema marcado en el brazo izquierdo secundario a un carcinoma de
mama inflamatorio. Los exá menes para la linfadenopatía de la cabeza, el cuello y las á reas
supraclaviculares se describen en el Capítulo 8, La cabeza y el cuello, y el Capítulo 12, El
tó rax. El capítulo 15, La mama, describe el examen para palpar adenopatías axilares.
Capítulo 17, Genitales masculinos y hernias. describe la técnica para palpar los ganglios
linfá ticos inguinales. La ú nica otra cadena importante de ganglios linfá ticos son los ganglios
epitrocleares, que se analizan en la siguiente secció n.
Palpar los ganglios epitrocleares Los ganglios epitrocleares se palpan haciendo que el
paciente flexione el codo unos 90°. El examinador palpa los ganglios de la fosa a unos 3 cm
proximales al epicó ndilo medial del hú mero, en el surco entre los mú sculos bíceps y
tríceps. Los ganglios epitrocleares rara vez son palpables, pero si está n presentes, se debe
describir su tamañ o, consistencia y sensibilidad. Las infecciones agudas de la cara cubital
del antebrazo y la mano pueden ser responsables de la adenopatía epitroclear. Los ganglios
epitrocleares también se observan en el linfoma no Hodgkin.
Otras técnicas especiales Todas las pruebas especiales descritas aquí se deben usar junto
con otras formas de prueba. Cada una de estas técnicas vasculares está asociada con
muchos hallazgos falsos positivos y falsos negativos. Los resultados, por lo tanto, deben ser
considerados como parte de la evaluació n total.
Evalú e el suministro arterial en la extremidad inferior El signo má s importante de

insuficiencia arterial es la disminució n del pulso. En pacientes en quienes se sospecha
insuficiencia arterial cró nica de la extremidad inferior, puede ser ú til otra prueba. La
cantidad de palidez que se desarrolla después de la elevació n y la dependencia de
la extremidad isquémica proporciona una guía aproximada del grado de disminució n de la

circulació n. Se pide al paciente que se acueste boca arriba y el examinador eleva las piernas
del paciente a unos 60° por encima de la cama. Se le pide al paciente que mueva los tobillos
para ayudar a drenar la sangre del sistema venoso, lo que hace que los cambios de color
sean má s evidentes. Después de unos 60 segundos, se inspeccionan los pies en busca de
palidez. Normalmente no hay palidez presente (grado 0). La palidez definitiva en 60
segundos es grado 1; palidez en 30-60 segundos es grado 2; la palidez en menos de 30
segundos es de grado 3; y la palidez sin elevació n es de grado 4. Luego se le pide al paciente
que se siente colgando los pies fuera del costado de la cama y el examinador evalú a el
tiempo para que regrese el color. Normalmente toma 10-15 segundos para que el color
regrese y 15 segundos para que las venas superficiales se llenen. Si el retorno del color
tarda entre 15 y 25 segundos, existe una enfermedad oclusiva moderada; si tarda má s de
40 segundos en recuperar el color, hay isquemia grave. También se puede desarrollar un
color oscuro o cianó tico. Esta prueba es ú til só lo si las vá lvulas de las venas superficiales
son competentes.
Evalú e el tiempo de llenado capilar en la extremidad inferior El tiempo de llenado capilar

suele ser de 3 a 5 segundos. Se puede determinar comprimiendo los mechones de los dedos
de los pies hasta que blanqueen. La prolongació n del tiempo que tarda en recuperar la
coloració n rosada normal después de la liberació n es sinó nimo de insuficiencia vascular
arterial.
Evalú e el suministro arterial en la extremidad superior La insuficiencia arterial cró nica de

la extremidad superior es mucho menos comú n que la de la extremidad inferior. La prueba
de Allen, que determina la permeabilidad de las arterias radial y cubital, se puede utilizar
para evaluar si existe insuficiencia arterial en la extremidad superior. (La arteria cubital
normalmente no es palpable.) Esta prueba aprovecha el asa radial-cubital. Primero se
ocluye la arteria radial aplicando presió n firme sobre ella por parte del examinador. Se le
pide al paciente que apriete el puñ o con fuerza. Luego se le pide al paciente que abra el
puñ o y se observa el color de la palma. La prueba se repite con oclusió n de la arteria
cubital. La palidez de la palma durante la compresió n de una arteria indica oclusió n de la
otra.
Prueba de venas safenas incompetentes El diagnó stico de vá lvulas de venas safenas

incompetentes es fá cil de demostrar en el examen. Se le pide al paciente que se ponga de
pie y la vena varicosa dilatada se hará evidente. El examinador comprime el extremo
proximal de la vena varicosa con una mano mientras coloca la otra mano unos 15-20 cm
por debajo en el extremo distal de la vena. Las vá lvulas safenas incompetentes en la
porció n de la vena examinada dan como resultado la transmisió n de un impulso a los dedos
distales.
Prueba de llenado retró grado La maniobra de Trendelenburg se utiliza para evaluar la

competencia valvular venosa en las venas comunicantes, así como en el sistema safeno. Se
coloca un torniquete alrededor de la parte superior del muslo del paciente después de
haberlo elevado 90° durante 15 a 20 segundos. El torniquete ocluye la gran vena safena y
no debe ocluir el pulso arterial. Luego se le indica al paciente que se ponga de pie mientras
el examinador observa el llenado venoso. La vena safena debe llenarse lentamente desde
abajo en unos 30 segundos a medida que la arteria femoral empuja la sangre a través del
lecho capilar hacia el sistema venoso. El llenado rá pido de las venas superficiales desde
arriba indica flujo retró grado a través de vá lvulas incompetentes de las venas
comunicantes. Después de 30 segundos, se suelta el torniquete. Cualquier llenado adicional
repentino también indica vá lvulas incompetentes de la vena safena.
Los signos de una oclusió n arterial aguda son las cinco p: dolor. palidez, parestesia.
pará lisis y falta de pulso. La enfermedad progresiva cró nica de los vasos pequeñ os es
característica de la diabetes mellitus. Se observa comú nmente que los pulsos arteriales
está n presentes después de una extremidad gangrenosa. Mire la figura 14-14. El paciente,
que era diabético, tenía gangrena seca en los dedos de los pies.
FIGURA 14-14. Gangrena diabética.
FIGURA 14-15. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Observe la superficie brillante y cerosa.
La diabetes se ha asociado con muchos trastornos de la piel. El sello cutá neo de la diabetes
es una lesió n cerosa, de color amarillo o marró n rojizo, bien delimitada, similar a una placa,
conocida como necrobiosis lipoidica diabeticorum. Estas lesiones se encuentran
clá sicamente en la superficie anterior de la parte inferior de las piernas. Son brillantes y
atró ficos, con marcadas telangiectasias en su superficie. Las lesiones tienen tendencia a
ulcerarse y las ú lceras, una vez presentes, cicatrizan muy lentamente. La necrobiosis
lipoidica diabeticorum a menudo es anterior al desarrollo franco de la diabetes. La
severidad de la lesió n cutá nea no está relacionada con la severidad de la diabetes. La Figura
14-15 muestra un paciente con necrobiosis lipoídica diabeticorum; La figura 14-16
muestra un primer plano de la lesió n en otro paciente con diabetes. La trombosis venosa
profunda de una extremidad inferior se diagnostica cuando hay inflamació n marcada
unilateral, distensió n venosa, eritema, dolor, aumento del calor y sensibilidad.
FIGURA 14-16. Primer plano de una lesió n de necrobiosis lipoidica diabeticorum.

FIGURA 14-17. La trombosis venosa profunda.
A menudo hay resistencia a la dorsiflexió n del tobillo. La hinchazó n de la pantorrilla está

presente en la mayoría de los pacientes con compromiso venoso femoral o poplíteo,
mientras que la hinchazó n del muslo ocurre con la trombosis iliofemoral. La figura 14-17
muestra la trombosis de la vena femoral profunda secundaria a cá ncer. Nó tese la marcada
hinchazó n de la pierna izquierda. La compresió n suave de la pantorrilla afectada o la
dorsiflexió n lenta del tobillo pueden producir dolor en la pantorrilla en aproximadamente
el 50% de los pacientes con trombosis de la vena femoral. El dolor provocado por esta
técnica se denomina signo de Homans positivo. Lamentablemente, debido a la baja
sensibilidad del signo de Homans, este hallazgo no debe utilizarse como criterio ú nico para
el diagnó stico de tromboflebitis venosa profunda. Una variedad de condiciones no
relacionadas también pueden provocar una respuesta de falso positivo. Como consecuencia
de la trombosis venosa, puede producirse una inflamació n alrededor de la vena. Luego se
presenta eritema, calor y fiebre, y hay tromboflebitis. Con frecuencia, el examinador puede
palpar esta vena dolorosa e indurada en la ingle o la parte media del muslo. Esto se conoce
comú nmente como un cable. La tromboflebitis venosa profunda se asocia con embolia
pulmonar sintomá tica en aproximadamente el 10% de los pacientes. Si el émbolo es
grande, puede producirse una obstrucció n de la arteria pulmonar principal, lo que puede
provocar la muerte. Se estima que un 45% adicional de los pacientes con tromboflebitis
sufren embolia pulmonar asintomá tica. En el cuadro 14-2 se describen varios factores que
son importantes para precipitar la tromboembolia. Una condició n vascular periférica
importante y comú n es la enfermedad o fenó meno de Raynaud. Clá sicamente, esta afecció n
se asocia con tres cambios de color en la parte distal de los dedos de las manos o de los
pies: blanco (palidez), azul (cianosis) y rojo (rubor). Estos cambios de color está n
relacionados con el arterioespasmo y la disminució n del suministro de sangre (palidez), el
aumento de la extracció n periférica de oxígeno (cianosis) y el retorno del suministro de
sangre (rubor). El paciente puede experimentar dolor o entumecimiento del á rea afectada
como resultado de la palidez y la cianosis. Durante la etapa de hiperemia o rubor, el
paciente puede quejarse de parestesias quemantes. Entre los episodios, es posible que no
haya síntomas ni signos de la afecció n. La enfermedad de Raynaud primaria o idiopá tica
debe diferenciarse del fenó meno de Raynaud secundario. La tabla 14-3 enumera algunas de
las diferentes características de estas condiciones. La gangrena es la necrosis de los tejidos
profundos como resultado de una disminució n del suministro de sangre. Las características
de las principales enfermedades vasculares que causan gangrena en las extremidades
inferiores se resumen en el cuadro 14-4.
CAPÍTULO 14--2.
Factores precipitantes del tromboembolismo Factor Causa

Estasis
Arritmia Insuficiencia cardíaca Inmovilizació n Obesidad Venas varicosas Deshidratació n
Lesió n de vasos sanguíneos Traumatismo Fractura Aumento de la coagulabilidad
Neoplasia Anticonceptivos orales Embarazo Policitemia Tromboembolismo previo
TABLA 14--3. Diagnó stico diferencial de la enfermedad de Raynaud y el fenó meno de

Raynaud Característica de Raynaud Fenó meno de la enfermedad de Raynaud
Sexo Mujer Mujer Bilateralidad Presente (a menudo simétrica) _+(asimétrica) Precipitada

por el resfriado Comú n Aumenta los síntomas Cambios isquémicos Rara Comú n Gangrena
Rara Má s frecuente Asociació n de enfermedades* No Sí * Como esclerodermia, lupus
eritematoso sistémico, dermatomiositis o artritis reumatoide.
TABLA 14--4. Diagnó stico diferencial de las principales enfermedades vasculares que
causan gangrena Tromboangeítis I .Característica Diabetes Aterosclerosis obliterante
Enfermedad de Raynaud Edad Cualquiera Mayor de 60 añ os Menor de 40 Menor de 40
añ os añ os I Sexo Cualquiera Cualquiera Masculino Femenino I Inicio Gradual Gradual
Gradual Gradual I Dolor Moderado Moderado Severo Moderado I .Pulsos distales Puede
estar ausente Puede estar ausente Puede estar ausente Presente I *La arteria afectada no
tiene pulsació n.
Embolia arterial Cualquiera Cualquiera
Repentino Frecuentemente severo Ausente*
406 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO Vocabulario ú til A continuació n se

enumeran las raíces específicas que son importantes en la terminología relacionada con la
enfermedad vascular. Raíz Perteneciente a Ejemplo Definició n angio(o)- angiografía de
vasos sanguíneos visualizació n de rayos X de vasos sanguíneos embolo- cuñ a; embolia de
tapó n Bloqueo repentino de un vaso por un coá gulo flebo(o)- venas flebotomía Incisió n en
una vena para extraer sangre trombo- coá gulo tromboembolismo Obstrucció n de un vaso
sanguíneo por un coá gulo que se ha desprendido de su sitio de formació n varico- torcido;
vá rices hinchadas Antinaturalmente hinchadas y retorcidas

examen del sistema vascular. • Las extremidades son de color, tamañ o y temperatura
normales. Todos los pulsos en las extremidades superiores e inferiores son de grado 2 y
son iguales. No hay soplos presentes. No hay hipocratismo, cianosis o edema. • Hay lesiones
amarillas, cerosas, claramente delimitadas en ambas espinillas anteriores. Ambas piernas
parecen ligeramente frías, la izquierda má s grande que la derecha. Hay una ulceració n en
sacabocados en la cara lateral del tobillo izquierdo. El dedo gordo del pie izquierdo está
ennegrecido, con una demarcació n aguda. Los pulsos femorales son de grado 2
bilateralmente. No se sienten pulsos distales. Hay 1+ edema pretibial presente
bilateralmente. No hay hipocratismo ni cianosis. • La extremidad inferior derecha es 3 cm
mayor que la izquierda, medida 4 cm por debajo de la cara inferior de la ró tula. La
pantorrilla derecha está sensible, caliente y eritematosa. Se palpa un cordó n en la ingle
derecha. Ambas extremidades inferiores está n edematosas e hiperpigmentadas. Hay 3+
edema pretibial a la derecha y 2+ edema pretibial a la izquierda. Una pequeñ a ulceració n
está presente por encima del maléolo medial izquierdo. Los pulsos arteriales son de grado
2 en las femorales y de grado 1 en las poplíteas. No se palpan pulsos distales a los poplíteos.
No hay hipocratismo ni cianosis.
Bibliografía
Grim CE, Luft FC, Myron H, et al: Sensibilidad y especificidad de las pruebas de detecció n
para la hipertensió n vascular renal. Ann Intern Med 91:617, 1979. Lederle FA, Walker JM,
Reinke DB: Detecció n selectiva de aneurismas aó rticos abdominales con exploració n física
y ecografía. Arch Intern Med 148:1753, 1988. Tumbull JM: ¿Es ú til escuchar los soplos
abdominales en la evaluació n de la hipertensió n? JAMA 274:1299, 1995.
CAPÍTULO
La mama
General
La forma del pecho es como una calabaza. Son redondos para contener la sangre que se
transformará en leche. Tienen tetinas, para que el niñ o recién nacido pueda mamar de ellas.
MONDINO DE' LUZZI 1275-1326
Consideraciones
En Estados Unidos, el Instituto Nacional del Cá ncer estima que una mujer de cada 8
(aproximadamente el 12,6%) desarrollará cá ncer de mama a lo largo de su vida. Entre las
enfermedades malignas en las mujeres, el cá ncer de mama es el cá ncer má s comú n que se
desarrolla y es la segunda causa de muerte por cá ncer má s comú n. Representa el 26% de
los nuevos cá nceres en mujeres estadounidenses y el 18% de las muertes por cá ncer. En
2000, hubo 184.200 casos nuevos con 41.200 muertes en los Estados Unidos. La incidencia
de cá ncer de mama es mayor en los Estados Unidos que en los países europeos o asiá ticos.
Está bien establecido que las mujeres en países subdesarrollados tienen tasas má s bajas de
cá ncer de mama que las mujeres de sociedades má s pró speras. Entre los grupos
raciales/étnicos, las mujeres blancas y afroamericanas tienen las tasas de incidencia má s
altas de riesgo de cá ncer de mama (113,2 y 99,3 por 100.000 habitantes, respectivamente).
Las mujeres asiá ticas/isleñ as del Pacífico y latinas tienen un riesgo menor (72,6 y 69,4 por
100.000 habitantes, respectivamente). El nivel má s bajo de riesgo ocurre entre los nativos
americanos (33,9 por 100.000 habitantes). La tasa de mortalidad por cá ncer de mama es
má s alta en las mujeres afroamericanas (31,4 por 100 000) en comparació n con la de las
mujeres blancas (25,7 por 100 000). La tasa de mortalidad má s baja por cá ncer de mama se
encuentra en las mujeres asiá ticas/isleñ as del Pacífico (11,4 por 100.000). Una vez que se
ha producido cá ncer de mama en una familia, el riesgo de que otras mujeres de la misma
familia desarrollen cá ncer de mama es significativamente mayor. Los parientes de primer
grado, como hermanas o hijas, tienen má s del doble de riesgo de desarrollar cá ncer de
mama si la paciente original desarrolló cá ncer en una mama después de la menopausia. Las
mujeres con antecedentes familiares de cá ncer de mama premenopá usico en un seno
tienen tres veces má s riesgo. Si la paciente original tenía cá ncer posmenopá usico en ambos
senos, los familiares de primer grado tienen má s de cuatro veces el riesgo. Los familiares de
primer grado de pacientes con cá ncer en ambos senos antes de la menopausia tienen un
riesgo casi nueve veces mayor. La edad de inicio de la menarquia y el ciclo reproductivo
parecen desempeñ ar algú n papel en el desarrollo del cá ncer de mama. En mujeres con
menarquia antes de los 12 añ os, la incidencia de cá ncer de mama parece ser mayor. Las
mujeres que tuvieron su primer hijo a la edad de 30 añ os o má s tienen tres veces má s
riesgo que aquellas que tienen su primer hijo a una edad má s temprana. La mayoría de los
cá nceres de mama se detectan como masas indoloras detectadas por el paciente o el
examinador durante un examen físico de rutina. Cuanto má s temprano sea el diagnó stico,
mejor será el pronó stico. La detecció n del cá ncer de mama se realiza mejor mediante un
examen clínico completo de las mamas, un autoexamen de las mamas y una mamografía. La
mamografía es el método má s sensible para la detecció n del cá ncer de mama y se ha
demostrado que reduce la tasa de mortalidad por cá ncer de mama.
407
Estructura
y fisiología
Las glá ndulas mamarias son la característica distintiva de todos los mamíferos. Los senos
humanos tienen forma có nica y, a menudo, son de tamañ o desigual. La mama se extiende
desde la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima costilla, desde el borde esternal
hasta la línea axilar anterior. La "cola" del seno se extiende hacia la axila y tiende a ser má s
gruesa que las otras á reas del seno. Este cuadrante superior externo contiene la mayor
parte del tejido mamario y es frecuentemente el sitio de neoplasia. La figura 15-1 ilustra la
mama normal. El seno normal consta de tejido glandular, conductos, tejido muscular de
soporte, grasa, vasos sanguíneos, nervios y linfá ticos. El tejido glandular consta de 15-25
ló bulos. cada uno de los cuales drena en un conducto excretor separado que termina en el
pezó n. Cada conducto se dilata al entrar en la base del pezó n para formar un seno de leche.
Esto sirve como depó sito de leche durante la lactancia. Cada ló bulo se subdivide en 50-75
ló bulos, que drenan en un conducto que desemboca en el conducto excretor del ló bulo.
Tanto el pezó n como la areola contienen mú sculo liso que sirve para contraer la areola y
comprimir el pezó n. La contracció n del mú sculo liso hace que el pezó n esté erecto y firme,
lo que facilita el vaciado de los senos mamarios.
Manzana areola gorda
FIGURA 15--1. Anatomía de una mama normal
Capítulo 15 El seno 409
axilar central
subclavia
Supraclavicular
Lateral
Subescapular (posterior)
pectoral (anterior
FIGURA 15-2. Drenaje linfá tico de la mama.
La piel del pezó n está profundamente pigmentada y sin pelo. Las papilas dérmicas
contienen muchas glá ndulas sebá ceas, que se agrupan cerca de las aberturas de los senos
mamarios. La piel de la areola también está profundamente pigmentada pero. a diferencia
de la piel del pezó n, contiene folículos pilosos ocasionales. Sus glá ndulas sebá ceas se ven
comú nmente como pequeñ os nó dulos en la superficie areolar y se denominan tubérculos
de Montgomery. Los ligamentos de Cooper son proyecciones del tejido mamario que se
fusionan con las capas externas de la fascia superficial y sirven como estructuras
suspensorias. El suministro de sangre al seno es llevado por la arteria mamaria interna. La
mama tiene una extensa red de drenaje venoso y linfá tico. La mayor parte del drenaje
linfá tico desemboca en los ganglios de la axila. Otros ganglios se encuentran debajo del
margen lateral del mú sculo pectoral mayor, a lo largo del lado medial de la axila y en la
regió n subclavicular. Las principales cadenas de ganglios linfá ticos y el drenaje linfá tico de
la mama se muestran en la figura 15-2. Varios cambios fisioló gicos ocurren en el seno.
Estos cambios son el resultado de los siguientes factores: • Crecimiento y envejecimiento •
El ciclo menstrual • Embarazo Al nacer, los senos contienen un sistema ramificado de
conductos que desembocan en un pezó n desarrollado. Hay elevació n de só lo el pezó n en
esta etapa. Poco después del nacimiento, hay una ligera secreció n de material lechoso.
Después de 5 a 7 días, esta actividad secretora se detiene. Antes de la pubertad, hay una
elevació n de la mama y el pezó n, lo que se denomina etapa de botó n mamario. La areola ha
aumentado de tamañ o. Al comienzo de la pubertad, la areola se agranda aú n má s y se
oscurece. Una masa distinta de tejido glandular comienza a desarrollarse debajo de la
areola. Al comienzo de la menstruació n, los senos está n bien desarrollados y hay una
proyecció n hacia adelante de la areola y el pezó n en el á pice del seno. Uno o dos añ os má s
tarde, cuando el seno ha alcanzado la madurez, só lo el pezó n se proyecta hacia adelante; la
areola ha retrocedido al contorno general del seno. Las etapas del desarrollo de los senos
FIGURA 15-3. Etapas del desarrollo de los senos.
Prepubertad infantil
Pubertad temprana Pubertad tardía Adulto
ment desde el nacimiento hasta la edad adulta se ilustran en la figura 15-3. La figura 23-29
(Capítulo 23, El paciente pediá trico) ilustra y describe con má s detalle las etapas de
desarrollo mamario. La nodularidad, la densidad y la plenitud de la mama adulta dependen
de varios factores. Lo má s importante es la presencia de exceso de tejido adiposo. Debido a
que la glá ndula mamaria se compone principalmente de tejido adiposo, las mujeres con
sobrepeso tienen senos má s grandes. El embarazo y la lactancia también alteran el cará cter
de los senos. Las mujeres que han amamantado a menudo tienen senos má s suaves y
menos nodulares. Sin embargo, debido a que el tejido glandular es aproximadamente igual
en todas las mujeres, el tamañ o del seno no está relacionado con la lactancia. Con la
menopausia, los senos disminuyen de tamañ o y se vuelven menos densos. Hay un aumento
asociado en el tejido elá stico a medida que las mujeres envejecen. El principal cambio
fisioló gico relacionado con el ciclo menstrual es la ingurgitació n, que ocurre de 3 a 5 días
antes de la menstruació n. Este es un aumento en el tamañ o, la densidad y la nodularidad de
los senos. También hay una mayor sensibilidad de los senos en este momento. Debido a que
aumenta la nodularidad de las mamas, el examinador no debe intentar diagnosticar una
masa mamaria en este momento. El paciente debe ser reevaluado durante el período medio
del pró ximo ciclo. Con el embarazo, los senos se vuelven má s llenos y firmes. La areola se
oscurece y los pezones se vuelven erectos a medida que aumentan de tamañ o. A medida
que la mujer se acerca al tercer trimestre, se puede notar una secreció n delgada y
amarillenta, llamada calostro. Después del nacimiento del niñ o, si la madre comienza a
amamantar dentro de las 24 horas, la secreció n de calostro se detendrá y comenzará la
secreció n de leche. Durante la lactancia, los senos se hinchan notablemente. Después de
que la mujer haya dejado de amamantar, la lactancia continuará por un período breve. El
control neuroendocrino de las mamas se puede resumir de la siguiente manera. La succió n
produce impulsos nerviosos que viajan al hipotá lamo. El hipotá lamo estimula a la hipó fisis
anterior para que secrete prolactina, que actú a sobre el tejido glandular de la mama para
producir leche. El hipotá lamo también estimula la hipó fisis posterior para que produzca
oxitocina, que estimula las células musculares que rodean el tejido glandular para que se
contraigan y fuercen la leche hacia el sistema ductular. Muchas anomalías de la mama está n
relacionadas con su embriología. Una cresta epitelial, llamada línea de la leche, se forma a
lo largo de cada lado del cuerpo desde la axila hasta la regió n inguinal. A lo largo de esta
línea de leche hay mú ltiples rudimentos para el futuro desarrollo de los senos. En los seres
humanos, solo persiste un par rudimentario en la regió n pectoral y eventualmente se
convierte en senos normales. Los senos o pezones accesorios ocurren en hasta el 2% de las
mujeres blancas. Los senos accesorios pueden existir como tejido glandular, pezó n o solo la
areola. La axila es el sitio má s comú n para estas estructuras anó malas, seguido por
FIGURA 15-5. Pezó n accesorio
FIGURA 15-4. La línea de la leche.
un sitio justo debajo del seno normal. En má s del 50% de todas las pacientes con tejido
mamario accesorio, las anomalías son bilaterales. En general, el tejido mamario accesorio
tiene poca importancia clínica. Por lo general, no tiene una funció n fisioló gica y rara vez se
asocia con enfermedad. La figura 15-4 ilustra la línea de leche. La figura 15-5 muestra a una
mujer con un pezó n accesorio.
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas má s importantes de la enfermedad mamaria son los

siguientes: • Masa o hinchazó n • Dolor • Secreció n del pezó n • Cambio en la piel sobre el
seno
Masa o hinchazó n Durante el autoexamen, una paciente puede descubrir una masa
mamaria. Haga las siguientes preguntas: "¿Cuá ndo notó el bulto por primera vez?" "¿Has
notado que la masa cambia de tamañ o durante tus períodos menstruales?" "¿La misa es
tierna?" "¿Alguna vez has notado una masa en tu seno antes?" "¿Has notado algú n cambio
en la piel del seno?" "¿Ha tenido alguna lesió n reciente en el seno?" "¿Hay alguna secreció n
del pezó n? ¿Retracció n del pezó n?" "¿Tienes implantes mamarios?" Si es así, "¿De qué está n
hechos?"

FIGURA 15-6. Gran masa mamaria encontrada en el autoexamen.
Si el bulto aumenta de tamañ o durante las etapas premenstrual y menstrual del ciclo, es
probable que la mujer esté detectando solo una nodularidad fisioló gica. La asociació n de
secreció n del pezó n, inversió n del pezó n o cambios en la piel que recubre la masa sugiere
fuertemente una neoplasia. La figura 15-6 muestra a una paciente con una gran masa
mamaria encontrada en el autoexamen.
Dolor
El dolor o la sensibilidad en los senos es un síntoma comú n. Muy a menudo, estos síntomas
se deben al ciclo fisioló gico normal. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente con
dolor en los senos: "¿Puede describir el dolor?" "¿Cuá ndo experimentaste el dolor por
primera vez?" "¿Hay algú n cambio en el dolor con tu ciclo menstrual?" "¿Tienes dolor en
ambos senos?" "¿Ha tenido alguna lesió n en el pecho?" "¿El dolor está asociado con una
masa en el seno? ¿Secreció n del pezó n? ¿Retracció n del pezó n?" "¿Ha habido un cambio en
tu talla de sostén?" Los quistes que crecen rá pidamente pueden ser dolorosos. La
enfermedad quística de las mamas suele ser indolora. Aunque el dolor mamario es una
presentació n relativamente poco frecuente del cá ncer de mama, su presencia no excluye el
diagnó stico. Nunca demore la evaluació n de una masa mamaria dolorosa.
Secreció n del pezó n La secreció n del pezó n no es un síntoma comú n, pero siempre debe
despertar la sospecha de una enfermedad mamaria, especialmente si la secreció n ocurre
espontá neamente. A cualquier paciente que describa una secreció n del pezó n se le deben
hacer las siguientes preguntas: "¿De qué color es la secreció n?" "¿Tiene secreció n de ambos
senos?" "¿Cuá ndo notaste la descarga por primera vez?" "¿La descarga está relacionada con
su ciclo menstrual?" "¿Cuá ndo fue tu ú ltimo ciclo menstrual?" "¿La secreció n está asociada
con la retracció n del pezó n? ¿Masa en los senos? ¿Sensibilidad en los senos?"
"¿Tienes dolores de cabeza?" "¿Estas tomando alguna medicació n?" "¿Está s usando
anticonceptivos orales?" Si la mujer ha dado a luz recientemente, "¿Hubo algú n problema
durante el parto de su ú ltimo hijo?" Los tipos má s comunes de flujo son serosos y
sanguinolentos. Una secreció n serosa es fina y acuosa y puede aparecer como una mancha
amarillenta en la ropa del paciente. Esto comú nmente resulta de un papiloma intraductal
en uno de los grandes conductos subareolares. Las mujeres que toman anticonceptivos
orales pueden quejarse de secreció n serosa bilateral. Una secreció n serosa también puede
ocurrir en mujeres con carcinoma de mama. Una secreció n sanguinolenta se asocia con un
papiloma intraductal, que es comú n entre las mujeres embarazadas y que menstrú an. Sin
embargo, puede estar asociado con un carcinoma papilar intraductal maligno. La presencia
de cualquier secreció n del pezó n es má s importante que su cará cter, porque ambos tipos de
secreció n está n asociados con enfermedades benignas o malignas. Una secreció n lechosa
suele ser leche. Es comú n que las mujeres continú en secretando leche durante algunos
meses después de dejar de amamantar. En raras ocasiones, la secreció n puede continuar
durante un añ o. La lactancia persistente, también conocida como galactorrea, puede ser el
resultado de una hemorragia masiva que ocurre durante el parto y produce necrosis
hipofisaria. La lactancia anormal también puede deberse a un tumor pituitario que
interfiere con el circuito de retroalimentació n hipotá lamo-pituitaria normal o al uso de
ciertos medicamentos tranquilizantes. La estimulació n mecá nica o la succió n pueden
producir estimulació n fisioló gica.
Cambio en la piel sobre la mama Un cambio en el color o la textura de la piel de la mama o

la areola es un síntoma importante del carcinoma de mama. La presencia de hoyuelos,
arrugas o descamació n justifica una mayor investigació n. La presencia de poros
inusualmente prominentes, indicativos de edema de la piel, es un signo importante de
malignidad. Este signo clínico se denomina piel de naranja por su apariencia de piel de
naranja. Durante las primeras etapas del carcinoma de mama, los vasos linfá ticos de la
mama está n dilatados y contienen émbolos ocasionales de células de carcinoma. Está
presente piel de naranja limitada sobre la mitad inferior de la areola. A medida que avanza
la enfermedad, má s vasos linfá ticos se llenan de células de carcinoma que los bloquean,
creando un edema má s generalizado. La figura 15-7 muestra el aspecto clá sico de la piel de
naranja.
Sugerencias generales El entrevistador debe prestar especial atenció n a los antecedentes

familiares de cualquier mujer que presente síntomas de enfermedad mamaria. Como se
indicó anteriormente, el cá ncer de mama puede ser
FIGURA 15-7. piel de naranja
un trastorno familiar. La aparició n de enfermedad mamaria en un pariente cercano y la

edad a la que se desarrolló son relevantes para la enfermedad del paciente. Pregunte al
paciente:
"¿Te has hecho una mamografía?" Si es así, "¿Cuá ndo y cuá l fue el resultado?" "¿Ha tenido
cá ncer de mama?" "¿Ha tenido cá ncer de mama sin la extirpació n de su mama?" "¿Tienes
implantes mamarios?" "¿Ha tenido alguna biopsia de mama o cirugía de mama?" "¿Alguna
vez ha tenido tratamientos de radiació n en sus senos?" "¿Tu madre natural tenía cá ncer de
mama?" En caso afirmativo, "¿Premenopá usica o posmenopá usica? ¿A qué edad se le hizo
el diagnó stico?" "¿Tiene una hermana o una hija con cá ncer de mama?" En caso afirmativo,
"¿Premenopá usica o posmenopá usica? "¿A qué edad se hizo su diagnó stico?" "¿Usas
pastillas anticonceptivas?" "¿Tomas terapia de reemplazo de estró geno?"
Impacto
de la enfermedad mamaria en el paciente
Los problemas psicosociales derivados del cá ncer de mama son de gran alcance. Si bien la
pérdida de una extremidad es má s incapacitante en la vida cotidiana, la pérdida de un seno
produce intensos sentimientos de pérdida de la identidad femenina. Muchas mujeres que
pierden un seno se deprimen porque sienten que se les ha quitado su símbolo de
feminidad. Temen que ya no sean consideradas mujeres "íntegras" porque sus cuerpos han
sido mutilados. Temen que ya no puedan ser amados normalmente y que ya no puedan
experimentar satisfacció n sexual. Temen mirarse en un espejo y se perciben feos. La
asimetría a menudo se describe como "mutilació n" o "crá ter de bomba". Después de la
mastectomía, las mujeres a menudo sufren inhibició n sexual y frustració n sexual. Una vez
que una mujer ha descubierto una masa en su seno, se vuelve intensamente temerosa. El
miedo al cá ncer de mama es doble: es un cá ncer, muchas veces de mal pronó stico, y está
asociado a la desfiguració n. Por estas razones, el paciente suele negar la presencia de la
masa y demora en buscar atenció n médica. No es raro que un paciente busque asistencia
médica por primera vez con una gran masa tumoral del tamañ o de una naranja que se ha
erosionado a través de la piel y se ha infectado. Cuando se le pregunta cuá nto tiempo ha
estado presente la masa, la mujer podría responder que "la descubrió ayer". Después de
una mastectomía, la paciente probablemente sufrirá depresió n y baja autoestima. El
paciente debe ser apoyado y aconsejado si es necesario. La comunicació n abierta y el
intercambio de sentimientos entre la paciente, el esposo, la pareja, el médico y la familia
son factores importantes en la rehabilitació n psicoló gica de la mujer. Mire la figura 15-8. La
paciente tiene un carcinoma inflamatorio de la mama izquierda, con linfedema masivo del
brazo izquierdo. La paciente había notado que su brazo había estado hinchado durante los
ú ltimos meses y ahora necesitaba apoyo para levantarlo. Acudió a la clínica quejá ndose
ú nicamente de la pesadez de su brazo. Cuando el examen reveló la lesió n mamaria, afirmó
que había notado los cambios mamarios "hace só lo unos días". Esta es la historia de la
negació n. Má s comú nmente, las mujeres con cá ncer de mama invasivo y compromiso de los
ganglios linfá ticos axilares requerirá n quimioterapia durante períodos de hasta 6 o 7 meses
después de la mastectomía. Muchos de los agentes usados para tratar al paciente tienen
efectos secundarios significativos que incluyen ná useas, vó mitos y alopecia. Hay
medicamentos disponibles para ayudar a controlar las ná useas y los vó mitos, pero la
alopecia presenta otro problema especial. Aunque la mujer reconoce que perderá el cabello
y sabe que volverá a crecer, sufre aú n má s de baja autoestima. En nuestra sociedad, el
cabello es la "persona" de una mujer: un hombre calvo es aceptable; una mujer calva no lo
es. Finalmente al final de la quimioterapia-
FIGURA 15-8.
Carcinoma inflamatorio de mama.

Cola Superior interior Superior Inferior exterior .- , Inferior interior
FIGURA 15-9. Los cuatro cuadrantes mamarios.
apy, la mujer puede enfrentar má s depresió n. Mientras está en el protocolo de

quimioterapia, se siente segura de que no se puede desarrollar má s cá ncer, pero ¿qué le
depara el futuro cuando estos agentes se suspenden?
Físico
Examen
No se necesita ningú n equipo especial para el examen de la mama. El examen de la mama

consta de lo siguiente: • Inspecció n • Examen axilar • Palpació n El examen de la mama
consta de dos partes. La primera se realiza con el paciente sentado. La inspecció n de las
mamas y la palpació n de los ganglios linfá ticos se realizan en esta posició n. El segundo se
realiza con el paciente acostado. El examinador palpa sistemá ticamente toda la mama
usando una presió n suave y firme ejercida por la pulpa del dedo en lugar de las yemas de
los dedos. Para facilitar la comunicació n, la mama se divide en cuatro cuadrantes. Se
dibujan dos líneas imaginarias a través del pezó n en á ngulo recto entre sí. Al visualizar el
seno como la esfera de un reloj, una línea es la línea "12 en punto-6 en punto" y la otra es la
línea "3 en punto-9 en punto". Los cuatro cuadrantes resultantes son el exterior superior, el
interior superior, el exterior inferior y el interior inferior. La "cola" es una extensió n del
cuadrante superior externo. Estas regiones se ilustran en la figura 15-9.
Inspecció n
La mujer debe estar sentada en el borde de la mesa de exploració n, de cara al examinador.

El examinador debe pedirle a la mujer que se quite la bata hasta la cintura.
FIGURA 15-10. Posició n de la paciente para la inspecció n de las mamas.
FIGURA 15-11. Eritema de la mama.
Inspecció n de los senos La inspecció n se realiza primero con los brazos de la paciente a los
costados, como se muestra en la figura 15-10. Dígale a la paciente: "Estoy inspeccionando
los senos en busca de cambios en la piel, el contorno o la simetría". Los senos se
inspeccionan en cuanto a tamañ o, forma, simetría, contorno, color y edema. Los pezones se
inspeccionan en cuanto a tamañ o, forma, inversió n, eversió n o secreció n. Los pezones
deben ser simétricos. ¿Hay algú n abultamiento anormal presente? La piel de la mama se
observa en busca de edema. El edema de la piel de la mama que recubre un tumor maligno
puede mostrar piel de naranja. ¿Hay eritema presente? El eritema se asocia con infecció n y
con carcinoma inflamatorio de mama. La figura 15-11 muestra un eritema marcado de la
mama secundario a un carcinoma mamario inflamatorio. La cicatriz encima de la areola es
de una biopsia previa de una masa mamaria benigna.
FIGURA 15-12. Carcinoma de mama. Note la formació n de hoyuelos en el seno y la

secreció n sanguinolenta del pezó n.
FIGURA 15-13. Enfermedad de Paget de la mama.
¿Hay hoyuelos presentes? El examinador debe inspeccionar las mamas para detectar la
presencia de fenó menos de retracció n. La formació n de hoyuelos es un signo de los
fenó menos de retracció n que se deben a una neoplasia subyacente y su respuesta fibró tica.
La retracció n de la piel se asocia comú nmente con malignidad que causa una tracció n
anormal en los ligamentos de Cooper. El acortamiento de los conductos mamarios má s
grandes por cá ncer produce aplanamiento o inversió n del pezó n. Un cambio en la posició n
del pezó n es importante, porque muchas mujeres tienen un pezó n invertido
congénitamente en uno o ambos lados. La formació n de hoyuelos en la mama de la figura
15-12 se relaciona con secreció n sanguinolenta del pezó n; ambos son secundarios a
carcinoma. ¿Hay una placa roja, escamosa y con costras alrededor de un pezó n, areola o
piel circundante? La enfermedad de Paget de la mama es una manifestació n superficial
asociada invariablemente con un carcinoma invasivo o intraductal subyacente. La lesió n
parece eccematosa, pero a diferencia del eccema, es unilateral. La piel también puede llorar
y erosionarse. Una forma mucho menos comú n es la enfermedad de Paget extramamaria,
que se observa alrededor del ano o los genitales y por lo general se asocia con una
enfermedad maligna de los anexos, el intestino o el tracto genitourinario. La figura 15-13
muestra una paciente con enfermedad de Paget de la mama; un adenocarcinoma ductal
subyacente estaba presente.
FIGURA 15-14. Técnica para tensar los mú sculos pectorales.
FIGURA 15-15. senos
Posició n del paciente para la inspecció n del
Inspecció n de los senos en varias posturas A continuació n, se realiza la inspecció n mientras

la mujer asume varias posturas que pueden revelar signos de retracció n que antes eran
menos evidentes. Pídale a la mujer que presione sus brazos contra sus caderas. Esta
maniobra tensa los mú sculos pectorales, lo que puede provocar hoyuelos causados por la
fijació n de la mama a los mú sculos subyacentes. Esta técnica se muestra en la figura 15-14.
Si hay una malignidad, la unió n anormal del tumor a la fascia y al mú sculo pectoral tirará de
la piel y puede producir hoyuelos en la piel. Cualquier abultamiento también puede indicar
una masa subyacente. Otra maniobra, que es ú til para una mujer con senos colgantes,
consiste en pedirle que se doble por la cintura y permita que sus senos cuelguen libres de la
pared torá cica. Esta técnica se muestra en la figura 15-15. Un carcinoma que causa fibrosis
en un seno producirá un cambio en el contorno de ese seno.
Examen axilar El examen axilar se realiza con el paciente sentado frente al examinador. La
exploració n de la axila se realiza mejor relajando los mú sculos pectorales. Para examinar la
axila derecha, el antebrazo derecho del paciente se sostiene con la mano derecha del
examinador. Las puntas de los dedos de la mano izquierda del examinador comienzan en la
parte baja de la axila,
UNA FIGURA 15-16. Técnica para el examen axilar.
y, a medida que el brazo derecho del paciente se tira medialmente, el examinador avanza la
mano izquierda hacia la axila. Esta técnica se muestra en la figura 15-16. Palpe las regiones
supraclavicular, subclavia y axilar. La técnica de usar pequeñ os movimientos circulares de
los dedos sobre las costillas se usa para detectar adenopatías. Los ganglios de 3 a 5 mm de
diá metro que se mueven libremente son comunes y suelen ser indicativos de linfadenitis
secundaria a un traumatismo menor en la mano y el brazo. Después de examinar una axila,
la otra se evalú a con la mano opuesta del examinador.
Palpació n
Se le pide a la mujer que se acueste y se le dice que lo siguiente es la palpació n del seno. El
examinador se coloca en el lado derecho de la cama del paciente. Aunque el examinador
normalmente puede palpar cada seno desde el lado derecho de la paciente, a menudo es
mejor en mujeres con senos grandes examinar el seno izquierdo desde el lado izquierdo. La
mama se palpa mejor dejá ndola reposar uniformemente distribuida sobre la pared
torá cica. Las mujeres de senos pequeñ os pueden acostarse con los brazos a los costados; a
las mujeres con senos má s grandes se les debe indicar que coloquen las manos detrá s de la
cabeza. Una almohada colocada debajo del hombro del lado que se examina facilita el
examen.
Palpació n de la mama En la palpació n de la mama, el examinador debe utilizar tanto la
palma de la mano como la punta de los dedos, como se muestra en la figura 15-17. La
palpació n debe ser realizada por los "radios
AB
FIGURA 15-17. Técnica de palpació n mamaria. A, "Rayos de una rueda". B, "Círculos

concéntricos".
FIGURA 15-18.
II/ \\\ III /11 \\ II \ --II1
Método de palpació n mamaria. A, "Rayos de una rueda". B, "Círculos concéntricos".
de una rueda", el "círculo concéntrico" o el método de la tira vertical. El método de los

"radios de una rueda" comienza en el pezó n (Fig. 15-17A). El examinador debe comenzar la
palpació n moviéndose hacia afuera desde el pezó n hacia la posició n de las 12 en punto. El
examinador debe volver al pezó n y moverse a lo largo de la posició n de la 1 en punto y
continuar la palpació n alrededor de los senos. El "enfoque de círculos concéntricos" (Fig.
15-17B) también comienza en el pezó n , pero el examinador se mueve desde el pezó n en
una forma circular continua alrededor del seno. Cualquier lesió n encontrada por cualquiera
de las técnicas se describe como a cierta distancia del pezó n en el tiempo del reloj: por
ejemplo, 3 cm del pezó n a lo largo de la 1 o ' línea de reloj.Estas técnicas se ilustran en la
figura 15-18.Otro método es la técnica de la tira vertical, o rejilla.La mama se divide en
ocho o nueve tiras verticales, cada una de aproximadamente un dedo de ancho.Los tres
dedos medios del examinador se unidos y ligeramente inclinados para asegurar el contacto
con la piel Para la palpació n deben utilizarse las yemas de los dedos, no las puntas. Usando
círculos del tamañ o de una moneda de diez centavos, el examinador evalú a el seno en cada
uno de los tres niveles diferentes de presió n: ligera, media y profunda. Cada tira consta de
nueve o diez á reas de palpació n, ligeramente superpuestas al á rea anterior, y cada tira
vertical se evalú a con el

FIGURA 15-19. Hoyuelos en los senos. Obsérvense las lesiones cutá neas satélite del cá ncer
de mama metastá sico en la parte superior del brazo.
tres presiones. Aunque se ha demostrado que este método es superior a los otros tipos
tradicionales de palpació n mamaria, requiere má s tiempo y puede ser mejor utilizado por
las mujeres para el autoexamen mamario. El examinador debe tener cuidado al evaluar el
pliegue inframamario. Este pliegue se observa comú nmente en mujeres mayores y es el
á rea donde el tejido mamario se une firmemente a la pared torá cica. A menudo, esta cresta
se confunde con un trastorno mamario.
Describa los hallazgos Si se palpa una masa, se deben describir las siguientes
características: 1. El tamañ o de la masa en centímetros y su posició n. 2. La forma de la
masa. 3. La delimitació n, referida a los límites de la masa. ¿Está bien delimitado, como un
quiste? ¿Los bordes son difusos, como en un carcinoma? 4. La consistencia, que describe la
"dureza" de la masa. Un carcinoma es a menudo duro como una piedra. Un quiste tiene
algunas cualidades elá sticas. 5. La movilidad de la lesió n. ¿La lesió n es mó vil en el tejido
que la rodea? Los tumores benignos y los quistes se mueven libremente. Los carcinomas
generalmente se fijan a la piel, al mú sculo subyacente oa la pared torá cica.
Evaluar el fenó meno de retracció n
Si se detecta una masa, el moldeado de la piel puede ser ú til para determinar si el fenó meno
de retracció n está presente. El examinador debe elevar la mama alrededor de la masa. La
formació n de hoyuelos puede ocurrir si hay un carcinoma presente. La figura 15-19
muestra la técnica de moldeado y su resultado en una paciente con carcinoma de mama.
Note el marcado hoyuelo del seno. Esta paciente también tiene lesiones metastá sicas de
carcinoma de mama en el brazo junto con linfedema. Se presentó en la clínica diciendo que
había descubierto el brazo hinchado el día anterior.
Palpe el á rea subareolar El á rea subareolar, el á rea directamente debajo de la areola, debe
palparse mientras el paciente está en decú bito supino. En el á rea subareolar, el tejido
mamario es menos denso. Un absceso de las glá ndulas de Montgomery en la areola puede
causar una masa sensible en esta á rea.
Examinar el pezó n El examen del pezó n concluye el examen de la mama. Inspeccione si hay
retracció n del pezó n, fisuras y descamació n. Para examinar si hay descarga, coloque cada
mano sobre
UNA FIGURA 15-20. Técnica para el examen del pezó n.

lado del pezó n y comprima suavemente el pezó n, observando el cará cter de cualquier
descarga. Esta técnica se muestra en la figura 15-20. Pregú ntele a la mujer si preferiría
hacer esta parte del examen ella misma.
Examen de la mama masculina
El examen de la mama debe realizarse en todos los hombres. Se deben inspeccionar los
pezones en busca de hinchazó n, secreció n y ulceració n. La areola y el tejido subareolar
deben palparse en busca de masas. El examen axilar es como se indica para las mujeres.
Autoexamen de mamas* Se debe recomendar a las mujeres que se hagan un autoexamen de

mamas mensualmente. Es importante que una mujer aprenda lo que es normal y los
cambios en sus senos que ocurren con su ciclo menstrual. La familiaridad con el tejido
mamario hace que sea má s fá cil para la mujer notar cualquier cambio en el seno de un mes
a otro. Aconseje a la mujer que el mejor momento para realizar el autoexamen de mamas es
de 2 a 3 días después del final de su período. En este momento los senos estará n menos
sensibles o hinchados. Se debe recomendar a una mujer que haya pasado la menopausia
que elija un día particular del mes y luego realice el examen mensualmente. Aconseje a la
paciente que si descubre algo inusual, como un bulto, secreció n del pezó n o hoyuelos en la
piel, debe buscar atenció n médica. Infó rmele que 8 de cada 10 bultos en los senos no son
cá ncer. Las técnicas de autoexamen de los senos se incluyen aquí con el propó sito de
educar al paciente: 1. Pá rese con los brazos a los costados frente a un espejo. Inspeccione
ambos senos en busca de algo inusual, como hoyuelos, arrugas, secreció n de los pezones o
descamació n de la piel. 2. Levante los brazos y junte las manos detrá s de la cabeza.
Presiona tus manos hacia adelante. Mírese en el espejo para ver si hay cambios en el tejido
mamario.
* La importancia del autoexamen de mamas ha sido reconocida por má s de 60 añ os. Sin

embargo, hasta la fecha, la eficacia de este examen no es definitiva. En 1997, Thomas et al.
realizaron un gran ensayo controlado aleatorizado. en Shanghá i que incluyó a má s de
267.040 mujeres, la mitad de las cuales recibió capacitació n intensiva en autoexamen de
mamas: a la otra mitad se le pidió que asistiera a sesiones de capacitació n sobre la
prevenció n del dolor lumbar. Todas las mujeres fueron observadas durante 5 añ os por el
desarrollo de enfermedades mamarias. El estudio no mostró una diferencia significativa en
la tasa de mortalidad en los dos grupos ni una identificació n má s temprana de la
enfermedad mamaria en el grupo entrenado en autoexamen mamario. La conclusió n de los
autores fue que "no había pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la
enseñ anza del autoexamen de mamas".
FIGURA 15-21. Ginecomastia.

3. Baje las manos y coló quelas sobre las caderas. Inclínese ligeramente hacia el espejo
mientras empuja los hombros y los codos hacia adelante. 4. Levante su brazo derecho;
Usando las yemas de los dedos de la mano izquierda, explore el seno derecho con firmeza,
cuidado y profundidad. Comience en el borde exterior superior y muévase en pequeñ os
círculos, moviendo los círculos lentamente alrededor del seno. Preste especial atenció n al
tejido mamario entre el seno y la axila. Utilice un movimiento de masaje. 5. Apriete
suavemente el pezó n y busque cualquier secreció n. 6. Repita los pasos 4 y 5 mientras está
acostado con una almohada pequeñ a debajo del hombro derecho. Coloque su brazo
derecho sobre su cabeza. 7. Repita el examen en su seno izquierdo. Son varios los errores
que cometen las pacientes en el autoexamen de mamas. El primero es la falta de realizació n
del autoexamen. Las pacientes que menstrú an deben examinarse los senos regularmente,
idealmente justo después del período menstrual. Se debe instruir a las mujeres que reciben
terapia de reemplazo de estró geno-progesterona cíclica para que examinen sus senos el
ú ltimo día del intervalo entre ciclos. Para las mujeres posmenopá usicas que no está n en
terapia de reemplazo, el examen de los senos debe realizarse el primer día del mes
calendario. En segundo lugar, una mujer también debe examinar sus senos en posició n
sentada (o de pie), así como cuando está acostada. Tercero, siempre pídale a la mujer que
use una almohada debajo del lado que se está examinando. En cuarto lugar, el brazo del
lado examinado debe levantarse por encima de la cabeza y relajarse.
La Ginecomastia Masculina de Mama es el agrandamiento de una o ambas mamas en un

hombre. A menudo ocurre en la pubertad, ocurre con el envejecimiento o está relacionado
con las drogas. La figura 15-21 muestra a un hombre de 90 añ os que fue tratado con
dietilestilbestrol por carcinoma de pró stata y desarrolló ginecomastia. El carcinoma de
mama afecta aproximadamente a 1000 hombres por añ o en los Estados Unidos. Má s de 300
hombres por añ o mueren de cá ncer de mama metastá sico. La edad media en el momento
del diagnó stico es de 59 añ os. La manifestació n clínica má s comú n, que ocurre en el 75% de
los casos, es una masa subareolar, firme e indolora o una masa en el cuadrante superior
externo de la mama. La incidencia de carcinoma de mama en hombres, así como en
mujeres, es má s alta en América del Norte y en las Islas Britá nicas; es má s bajo en Japó n y
Finlandia. Al igual que en las mujeres, el carcinoma de mama en los hombres con mayor
frecuencia hace metá stasis en los huesos del pie, los pulmones, el hígado, la pleura, los
ganglios linfá ticos, la piel y otros sitios viscerales.
Correlaciones clinicopatoló gicas Cá ncer de mama Se han identificado dos genes, BRCA1 y
BRCA2, como genes de susceptibilidad al cá ncer de mama. Los portadores de mutaciones
de la línea germinal en BRCA1, ubicado en el cromosoma 17, o BRCA2, ubicado en el
cromosoma 13, se asocian con una mayor incidencia de cá ncer de mama y de ovario
familiar de aparició n temprana. Ambos genes son genes autosó micos dominantes. Se han
encontrado mutaciones en estos genes supresores de tumores en el 12 % o má s de las
mujeres con cá ncer de mama de aparició n temprana. Si está presente una mutació n en el
gen BRCA1, se estima que el riesgo de la mujer de desarrollar cá ncer de mama puede llegar
al 85-90%. El hallazgo de una masa mamaria a la palpació n, incluso en presencia de una
mamografía normal, requiere una biopsia. Sin embargo, la palpació n mamaria tiene una
tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) mucho má s baja que la mamografía. Hay
muchos resultados falsos negativos en la palpació n mamaria. Este error está relacionado
con la dificultad de palpar una masa pequeñ a en mamas grandes, las propiedades
inherentes del tejido mamario y una técnica deficiente. Las limitaciones de la exploració n
física y la mamografía se muestran en el cuadro 15-1. El examen físico es de gran
importancia para determinar la probabilidad de que una masa sea cancerosa. Cualquier
bulto detectado por el paciente o el examinador conlleva un 20% de riesgo de cá ncer. Como
se indica en el cuadro 15-2, las lesiones benignas por lo general se mueven libremente,
tienen bordes bien delimitados y se sienten blandas o quísticas. Sin embargo, de todos los
cá nceres de mama, el 60 % se mueve libremente, el 40 % tiene bordes bien delimitados y el
50 % se siente blando o quístico. Una lesió n fija tiene un 50% de probabilidad de
malignidad. Si esta lesió n tuviera bordes irregulares, la probabilidad de malignidad se eleva
al 60%. En el cuadro 15-3 se muestran la sensibilidad y la especificidad de ciertos hallazgos
físicos al evaluar una masa mamaria en busca de malignidad.
CAPÍTULO 15--1. Limitaciones del examen físico y la mamografía Características operativas

Examen físico Mamografía Sensibilidad (%) 24 62 Especificidad (%) 95 90 ata from Bond
WH: The Treatment of Carcinoma of the Breast. En Jarrett AS (ed): Actas de un simposio
sobre el tratamiento del carcinoma de mama. Á msterdam, Excerpta Medica, 968.
TABLA 15--2. Diferenciació n de masas mamarias Característica Enfermedad quística

Adenoma benigno Tumor maligno I Fiebre del paciente 25-60 añ os 10-55 añ os 25 85 añ os
Nú mero Uno o má s Uno Uno I Forma Redonda Redonda Irregular I Consistencia Elá stica,
blanda a dura Firme Pétrea dura Delimitació n Bien delimitada Bien delimitado Mal
delimitado I Mó vil Mó vil Fijo I Sensibilidad Presente Ausente Ausente I Retracció n de la
piel Ausente Ausente Presente
TABLA 15--3. Característica Masa fija Masa mal delimitada Masa dura
Características de las masas mamarias sospechosas de cá ncer Sensibilidad (%)

Especificidad* (%)
40 90 60 90 62 90
* Basado en la suposició n de que las masas mamarias no malignas tienen características

benignas. Datos de Venet L, Strax P, Venet W, et al: Adecuaciones e insuficiencias del
examen de mamas realizado por médicos en el cribado masivo. Cá ncer 28:1546, 1971.
comprender la terminología relacionada con la enfermedad mamaria. Raíz Perteneciente al
ejemplo Definició n gyne(co)- mujer ginecomastia Desarrollo excesivo de la mama
masculina lact(o)- leche lactancia La secreció n de leche mamografía- mamografía mamaria
Visualizació n de rayos X de la mama mast(o)- mastitis mamaria Inflamació n de la seno
| Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n del

examen de mama. • Los senos son simétricos, con ambos pezones apuntando hacia afuera.
La piel suprayacente es normal. No hay hoyuelos presentes. No hay masas ni descargas. El
examen axilar no revela linfadenopatía. • El seno izquierdo es un poco má s grande que el
derecho. Hay una secreció n serosanguinolenta del pezó n izquierdo. Cuando la paciente
presiona sus brazos contra sus caderas, se ve un hoyuelo a 4 cm del pezó n en la posició n de
las 2 en punto del seno izquierdo. La palpació n revela una masa pétrea de 2 x 3 cm debajo
del á rea de hoyuelos. La masa parece fijada al mú sculo subyacente y la piel suprayacente. El
examen de la axila izquierda revela numerosos ganglios linfá ticos fijos y duros. • El seno
derecho es má s grande que el izquierdo. La piel está eritematosa y caliente al tacto,
especialmente alrededor de la areola. El pezó n derecho está invertido. No se sienten masas.
No se aprecian hoyuelos. No presenta adenopatías axilares. • Los senos son colgantes y
simétricos. Ambos pezones está n evertidos Hay mú ltiples masas redondas que se mueven
libremente en ambos senos, má s a la derecha. Las masas tienen 2-3 cm de diá metro, de
consistencia elá stica y algo tiernas. La retracció n de la piel está ausente. No hay descarga
presente. No presenta adenopatías axilares.
Bibliografía
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CAPÍTULO "1 6
El abdomen
Un buen comedor debe ser un buen hombre; porque un buen comedor debe tener una
buena digestió n, y la buena digestió n depende de una buena
BENJAMÍN DISRAELI 1804-1881
Las enfermedades del abdomen son comunes. En los Estados Unidos, aproximadamente el
10% de la població n masculina adulta se ve afectada por la ú lcera péptica. El cinco por
ciento de la població n mayor de 40 añ os tiene enfermedad diverticular. El cá ncer del
intestino grueso es la tercera neoplasia maligna má s comú n que afecta a los
estadounidenses y la tercera causa má s comú n de muerte por cá ncer en hombres y
mujeres. En el añ o 2000 se diagnosticaron aproximadamente 130.000 nuevos casos de
cá ncer de colon y má s de 56.000 muertes por cá ncer colorrectal. En la població n
estadounidense en general, la probabilidad de desarrollar cá ncer colorrectal entre el
nacimiento y los 80 añ os es de aproximadamente 5,5 %, o 1 de cada 18 personas. El riesgo
de este tipo de cá ncer difiere ampliamente entre los individuos. La mayor incidencia se da
en afroamericanos, que tienen una tasa de 50,4 casos por 100.000 habitantes. La incidencia
para la població n blanca es la segunda, con 43,9 por 100.000. La incidencia má s baja se
encuentra en los nativos americanos, 16,4 por 100.000. Algunos pacientes, como los que
tienen poliposis congénita o colitis ulcerosa, tienen predisposició n al desarrollo de cá ncer
de colon, frecuentemente a edades tempranas. El riesgo de por vida de cá ncer de colon en
pacientes con poliposis coli es del 100%. La incidencia de poliposis en la població n de los
Estados Unidos varía de 1 en 7000 a 1 en 10 000 nacidos vivos. El riesgo de desarrollar
cá ncer de colon en pacientes con colitis ulcerosa es del 20% por década. Se ha demostrado
que la dieta tiene una relació n con la incidencia de cá ncer de colon. Las personas con una
dieta baja en fibra y alta en grasas tienen un mayor riesgo. El sistema digestivo representó
226.600 nuevos casos de cá ncer en 2000 y 129.800 muertes. Aunque la distribució n por
sexo es casi igual, hubo un poco má s de casos nuevos y muertes en los hombres. Se ha
demostrado claramente que el diagnó stico físico má s temprano reduce las tasas de
mortalidad por cá ncer colorrectal.
Estructura
y fisiología
Con fines descriptivos, la cavidad abdominal se divide generalmente en cuatro cuadrantes.

Dos líneas perpendiculares imaginarias se cruzan en el ombligo para dividir el abdomen en
los cuadrantes superior e inferior derechos y los cuadrantes superior e inferior izquierdos.
Una línea se extiende desde el esternó n hasta el hueso pú bico a través del ombligo. La
segunda línea está en á ngulo recto con la primera al nivel del ombligo. Los cuatro
cuadrantes formados y los ó rganos abdominales dentro de cada cuadrante se muestran en
la figura 16-1.
427
Superior derecho-- .,,, ,._<i/",_._ ____,L.-- Cuadrante superior izquierdo I, ,,' 'r"-...' cuadrante
Inferior derecho----- cuadrante
FIGURA 16-1.
Cuadrante inferior izquierdo Los cuatro cuadrantes abdominales
/. ---/" "1 Derecho [.._.--, Epigá strico . k hipocondrio -- I - Izquierda II hipocondrio Lumbar
derecha I Umbical J Lumbar izquierda Inguinal derecha 'i.uprapu " Inguinal izquierda
FIGURA 16-2. Las nueve á reas abdominales.
Otro método de descripció n divide el abdomen en nueve á reas: epigá strica, umbilical,
suprapú bica, hipocondríaca derecha e izquierda, lumbar derecha e izquierda e inguinal
derecha e izquierda. Se dibujan dos líneas imaginarias extendiendo las líneas
medioclaviculares hasta la mitad de los ligamentos inguinales. Estas líneas forman la
extensió n lateral de los mú sculos rectos abdominales. En á ngulo recto con estas líneas, se
dibujan dos líneas paralelas: una en los má rgenes costales y la otra en las espinas ilíacas
anterosuperiores. El sistema de nueve á reas se muestra en la figura 16-2. El examinador
debe reconocer las estructuras abdominales que se encuentran en cada zona. La tabla 16-1
enumera los ó rganos presentes en cada uno de los cuatro cuadrantes. Debido a que los
riñ ones, el duodeno y el pá ncreas son ó rganos posteriores, es poco probable que se puedan
sentir anomalías en estos ó rganos en adultos. En los niñ os, en quienes los mú sculos
abdominales está n menos desarrollados, a menudo se pueden sentir masas renales,
especialmente en el lado derecho. Una descripció n detallada de la fisiopatología del sistema
gastrointestinal está má s allá del alcance de este texto. Una breve declaració n sobre la
fisiología bá sica servirá para integrar los signos y síntomas de la enfermedad abdominal. A
medida que la comida pasa al esó fago, una lesió n obstructiva puede producir disfagia o
dificultad para tragar. El reflujo gastroesofá gico puede provocar acidez estomacal. Tras la
entrada de alimentos parcialmente digeridos en el estó mago, se produce la relajació n del
estó mago. Una falla en esta relajació n puede conducir a saciedad o dolor tempranos. El
estó mago funciona como un reservorio de alimentos, secreta jugo gá strico y proporciona
actividad peristá ltica con su pared muscular. El revestimiento del estó mago produce
diariamente de 2 a 3 litros de jugo gá strico y afecta la digestió n de las proteínas. El material
semilíquido y cremoso producido por la digestió n gá strica de los alimentos se llama quimo.
La secreció n de jugo gá strico puede producir dolor si hay una ú lcera gá strica. El
vaciamiento intermitente del estó mago ocurre cuando la presió n intragá strica supera la
resistencia del esfínter piló rico. El vaciamiento normalmente se completa dentro de las 6
horas después de comer. Cualquier obstrucció n al vaciamiento gá strico puede producir
vó mitos. La entrada de quimo desde el estó mago hacia el duodeno estimula la secreció n de
enzimas pancreá ticas y la contracció n de la vesícula biliar. El flujo de jugo pancreá tico es
má ximo aproximadamente 2 horas después de una comida; la producció n diaria es de 1-2
litros. Sus tres enzimas, lipasa, amilasa y tripsina, son responsables de la digestió n de
grasas, almidones y proteínas, respectivamente. En casos de insuficiencia pancreá tica, las
heces son pá lidas y voluminosas y tienen un olor má s desagradable. El quimo y el
neutralizante
Capítulo 16 El abdomen 429
TABLA 16--1.
Estructuras abdominales por cuadrantes Derecha Izquierda

SUPERIOR Hígado Hígado, ló bulo izquierdo Vesícula biliar Bazo Píloro Estó mago Duodeno
Pá ncreas: cuerpo Pá ncreas: cabeza Glá ndula suprarrenal izquierda Glá ndula suprarrenal
derecha Riñ ó n izquierdo: polo superior Riñ ó n derecho: polo superior Á ngulo esplénico
Á ngulo hepá tico Colon transverso: porció n Colon ascendente: porció n Colon descendente:
porció n Transverso colon: porció n INFERIOR Riñ ó n derecho: polo inferior Riñ ó n izquierdo:
polo inferior Ciego Colon sigmoide Apéndice Colon descendente: porció n Colon ascendente:
porció n Ovario izquierdo Ovario derecho Trompa de Falopio izquierda Trompa de Falopio
derecha Uréter izquierdo Uréter derecho Cordó n espermá tico izquierdo Cordó n
espermá tico derecho Ú tero (si está agrandado) ) Ú tero (si está agrandado) Vejiga (si está
agrandada) Vejiga (si está agrandada)
El efecto de estas enzimas reduce la acidez del contenido duodenal y alivia el dolor de la
ú lcera péptica duodenal. El dolor de una vesícula biliar agudamente inflamada o de
pancreatitis empeora en esta fase del ciclo digestivo. El alimento digerido continú a su curso
a través del intestino delgado, donde se produce una mayor digestió n y absorció n. La falla
en la producció n de bilis o su liberació n de la vesícula biliar da como resultado una
digestió n y absorció n de grasas disminuidas, lo que lleva a la diarrea. Los cá lculos biliares
pueden formarse como resultado de la dieta o de una predisposició n hereditaria. El hígado
funciona para producir bilis, desintoxicar los subproductos de la digestió n de los alimentos
y metabolizar proteínas, lípidos y carbohidratos. La producció n diaria de bilis es de
aproximadamente 1 litro. En ausencia de una funció n hepá tica normal, pueden producirse
ictericia, ascitis y coma. El yeyuno y el íleon digieren y absorben má s los nutrientes. Los
á cidos biliares y la vitamina B12 se absorben en el íleon. El color oscuro de las heces se
debe a la presencia de estercobilina, un metabolito de la bilirrubina, que se secreta en la
bilis. Si la bilis no fluye hacia el intestino delgado, las heces se vuelven de color marró n
pá lido a gris y se denominan acó licas o libres de bilis. El colon funciona para eliminar gran
parte del agua y los electrolitos restantes del quimo. Aproximadamente 600 ml de líquido
ingresan al colon diariamente y solo 200 ml de agua se excretan en las heces diariamente.
La funció n coló nica anormal conduce a la diarrea o al estreñ imiento. Las bolsas
aneurismá ticas de la mucosa coló nica pueden causar sangrado; si está n infectados, se
produce dolor. La obstrucció n coló nica produce dolor intenso. Los tumores pueden causar
obstrucció n o sangrado.
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas má s comunes de la enfermedad abdominal son los

siguientes: • Dolor • Ná useas y vó mitos • Cambios en las deposiciones • Sangrado rectal •
Ictericia • Distensió n abdominal • Masa • Prurito (comezó n)
Dolor
El dolor es probablemente el síntoma má s importante de la enfermedad abdominal.
Aunque la neoplasia abdominal puede ser indolora, la mayoría de las enfermedades
abdominales se manifiestan con algo de dolor. El dolor puede deberse a irritació n de la
mucosa, espasmo del mú sculo liso, irritació n peritoneal, hinchazó n capsular o estimulació n
nerviosa directa. El dolor abdominal requiere un diagnó stico y una terapia rá pidos. Cuando
un paciente se queja de dolor abdominal, haga las siguientes preguntas: "¿Dó nde está el
dolor?" "¿El dolor ha cambiado de ubicació n desde que comenzó ?" "¿Sientes el dolor en
alguna otra parte de tu cuerpo?" "¿Cuá nto tiempo has tenido el dolor?" "¿Ha tenido
episodios recurrentes de dolor abdominal?" "¿El dolor comenzó de repente?" "¿Puedes
describir el dolor? ¿Es agudo? ¿Quema? ¿Có licos?" "¿Es continuo el dolor?" "¿Ha habido
algú n cambio en la gravedad o la naturaleza del dolor desde que comenzó ?" "¿Qué lo hace
peor?" "¿Qué lo hace mejor?" "¿El dolor está asociado con ná useas, vó mitos, sudoració n,
estreñ imiento, diarrea, heces con sangre, distensió n abdominal, fiebre, escalofríos, comer?"
"¿Alguna vez ha tenido cá lculos biliares? ¿Cá lculos renales?" Si el paciente es una mujer,
pregunte "¿Cuá ndo fue su ú ltimo período?" Tenga en cuenta la hora exacta en que comenzó
el dolor y lo que estaba haciendo el paciente en ese momento. El dolor intenso y repentino
que despierta a un paciente puede estar asociado con una perforació n aguda, inflamació n o
torsió n de un ó rgano abdominal. Un cá lculo en las vías biliares o renales también provoca
un dolor intenso. Tenga en cuenta la agudeza del dolor. Rotura aguda de una trompa de
Falopio por un embarazo ectó pico, perforació n de una ú lcera gá strica. la peritonitis y la
pancreatitis aguda causan un dolor tan intenso que puede provocar desmayos. Es
fundamental determinar la ubicació n del dolor en su inicio, su localizació n, su cará cter y su
radiació n. Comú nmente, cuando se rompe un ó rgano abdominal, el dolor se siente "en todo
el vientre", sin localizació n en un á rea específica. El dolor que surge del intestino delgado se
siente comú nmente en las regiones umbilical o epigá strica: por ejemplo, el dolor de la
apendicitis aguda comienza en el ombligo. Después de un tiempo, el dolor puede localizarse
en otras á reas. El dolor de la apendicitis aguda se desplaza desde el ombligo hasta el
cuadrante inferior derecho aproximadamente de 1 a 3 horas después del evento inicial. El
dolor en el pecho seguido de dolor abdominal debe hacer sospechar un aneurisma aó rtico
disecante. Tenga en cuenta la naturaleza del dolor. El dolor causado por una ú lcera gá strica
perforada a menudo se describe como "quemante"; el aneurisma disecante como
"desgarrador"; la obstrucció n intestinal como "presionante"; la pielonefritis como "dolor
sordo"; el có lico biliar o renal, como "calambres, constricció n". " El dolor referido a menudo
brinda informació n sobre la causa. El dolor referido es un término que se usa para describir
el dolor que se origina en los ó rganos internos, pero que el paciente describe como si
estuviera ubicado en la pared abdominal o torá cica, el hombro, la mandíbula u otras á reas
irrigadas por el nervios somá ticos El dolor parece originarse en á reas inervadas por los
nervios somá ticos
L "-. /i / Colecistitis aguda cho

Apendicitis por có lico renal
infarto
/ -. J apendicitis
FIGURA 16-3. Á reas comunes de dolor referido. El á rea punteada está en la parte posterior
del pecho.
entrando en la médula espinal en el mismo segmento que los nervios sensoriales del
ó rgano responsable del dolor. Por ejemplo, el dolor en el hombro derecho puede deberse a
una colecistitis aguda; el dolor testicular puede deberse a un có lico renal oa una
apendicitis. Los sitios comunes para el dolor referido se muestran en la figura 16-3. La
localizació n del dolor en la enfermedad abdominal se resume en el cuadro 16-2.
TABLA 16--2. Localizació n del dolor en la enfermedad abdominal Á rea del dolor Ó rgano
afectado Ejemplo clínico
Esó fago subesternal Esofagitis Hombro Diafragma Absceso subfrénico
Epigá strico
Estó mago Ú lcera péptica gá strica Duodeno Ú lcera péptica duodenal Vesícula biliar
Colecistitis Hígado Hepatitis Vías biliares Colangitis Pá ncreas Pancreatitis
Escá pula derecha Tracto biliar Có lico biliar Espalda media Aorta Disecció n aó rtica Pá ncreas
Pancreatitis Periumbilical Intestino delgado Obstrucció n Hipogastrio Colon Colitis ulcerosa
Diverticulitis Sacro Recto Proctitis Absceso perirrectal
TABLA 16--3. Maniobras para aliviar el dolor abdominal Maniobra Ó rgano afectado
Ejemplo clínico Eructos Estó mago Distensió n gá strica Comer Estó mago, duodeno Ú lcera
péptica Vó mitos Estó mago, duodeno Obstrucció n piló rica Inclinació n hacia adelante
Estructuras retroperitoneales Cá ncer de pá ncreas Pancreatitis Flexió n de rodillas
Peritoneo Peritonitis Flexió n del muslo derecho Mú sculo psoas derecho Apendicitis Flexió n
del muslo izquierdo Diverticulitis del mú sculo psoas izquierdo
El momento de aparició n y los factores que agravan o alivian los síntomas (p. ej., comidas o
defecació n) son particularmente importantes. El dolor epigá strico perió dico que ocurre
1/2 a 1 hora después de comer es un síntoma clá sico de las ú lceras pépticas gá stricas. Los
pacientes con ú lcera péptica duodenal tienen dolor de 2 a 3 horas después de comer o
antes de la siguiente comida. La comida tiende a disminuir el dolor, especialmente en las
ú lceras duodenales. La perforació n de una ú lcera duodenal al pá ncreas puede producir
dolor de espalda simulando un problema ortopédico. El dolor nocturno es un síntoma
clá sico de la ú lcera péptica duodenal. El dolor después de comer también puede estar
asociado con la enfermedad vascular de las vísceras abdominales. Los pacientes con esta
condició n son mayores y tienen dolor posprandial, anorexia y pérdida de peso. Esta tríada
se observa en la angina abdominal resultante de enfermedad vascular obstructiva en el eje
celíaco o en la arteria mesentérica superior. El cuadro 16-3 proporciona un resumen de las
maniobras importantes para aliviar el dolor abdominal.
Ná useas y vó mitos Los vó mitos pueden ser causados por una irritació n severa del
peritoneo como resultado de la perforació n de un ó rgano abdominal; obstrucció n del
conducto biliar, uréter o intestino; o toxinas. Los vó mitos resultantes de una perforació n
rara vez son masivos. La obstrucció n de la vía biliar u otro conducto produce estiramiento
de la pared muscular, lo que resulta en vó mitos episó dicos que ocurren en el punto á lgido
del dolor. La obstrucció n intestinal impide que el contenido intestinal pase distalmente; en
consecuencia, el vó mito puede resultar en la expulsió n del contenido intestinal. Las toxinas
generalmente causan vó mitos persistentes. No todas las emergencias abdominales causan
vó mitos. Puede ocurrir sangrado intraperitoneal en ausencia de vó mitos. Con frecuencia,
los vó mitos también son causados por la inflamació n de las estructuras intraabdominales,
así como por afecciones extraabdominales, que incluyen toxicidad por fá rmacos, trastornos
del sistema nervioso central, infarto de miocardio y embarazo. Haga las siguientes
preguntas si un paciente se queja de ná useas, vó mitos o ambos: "¿Cuá nto tiempo hace que
tiene ná useas o vó mitos?" "¿De qué color es el vó mito?" "¿Hay algú n olor inusualmente
desagradable en el vó mito?" "¿Con qué frecuencia vomitas?" "¿El vó mito está relacionado
con comer?" Si es así. "¿Qué tan pronto vomita después de comer? ¿Vomita solo después de
comer ciertos alimentos?" "¿Tiene ná useas sin vó mitos?" "¿Las ná useas o los vó mitos está n
asociados con dolor abdominal? ¿estreñ imiento? ¿diarrea? ¿pérdida de apetito? ¿un cambio
en el color de sus heces? ¿un cambio en el color de su orina? ¿fiebre? ¿dolor en el pecho?"
"¿Has notado un cambio en tu capacidad auditiva?" "¿Has notado un zumbido en los oídos?"
Si el paciente es una mujer, pregunte
"¿Cuando fue tu ú ltima menstruació n?"
La relació n del dolor con los vó mitos es importante y puede ayudar a establecer el
diagnó stico. En la apendicitis aguda, el dolor suele preceder al vó mito unas horas. El
cará cter del vó mito puede ayudar a determinar su causa. La gastritis aguda hace que el
paciente vomite el contenido del estó mago. El có lico biliar produce vó mito bilioso o
amarillo verdoso. La obstrucció n intestinal a menudo hace que el paciente vomite vó mitos
biliosos seguidos de líquido con olor feculento. El vó mito feculento generalmente se debe a
una obstrucció n intestinal. Las ná useas sin vó mitos son un síntoma comú n en pacientes con
enfermedad hepatocelular, embarazo y enfermedad metastá sica. Las ná useas pueden estar
asociadas con pérdida de audició n y tinnitus en pacientes con la enfermedad de Mnire.
Cambio en las evacuaciones intestinales Tome una historia cuidadosa de los há bitos
intestinales. Un cambio en las deposiciones requiere mayor elaboració n. Há gale estas
preguntas al paciente con inicio agudo de diarrea: "¿Cuá nto tiempo hace que tiene
diarrea?" "¿Cuá ntas deposiciones tiene al día?" "¿La diarrea comenzó de repente?" "¿La
diarrea comenzó después de una comida?" Si es así, "¿Qué comiste?" "¿Son las heces
acuosas? ¿Con sangre? ¿Malos olores?" "¿La diarrea está asociada con dolor abdominal?
¿pérdida de apetito? ¿ná useas? ¿vó mitos?" La aparició n aguda de diarrea después de una
comida sugiere una infecció n aguda o una toxina. Las heces acuosas a menudo se asocian
con procesos inflamatorios del intestino delgado y el colon. La shigelosis es una
enfermedad del colon que produce diarrea sanguinolenta. La amebiasis también se asocia
con diarrea sanguinolenta. Al paciente con diarrea cró nica se le debe preguntar lo
siguiente: "¿Cuá nto tiempo hace que tiene diarrea?" "¿Tiene periodos de diarrea alternados
con estreñ imiento?" "¿Son las heces acuosas? ¿Sueltas? ¿Flotantes? ¿Maloolientes?" "¿Has
notado sangre en las heces? ¿Mucosidad? ¿Comida sin digerir?" "¿De qué color son las
heces?" "¿Cuá ntas deposiciones tiene al día?" "¿La diarrea ocurre después de comer?"
"¿Qué pasa cuando ayunas? ¿Todavía tienes diarrea?" "¿La diarrea está asociada con dolor
abdominal? ¿Distensió n abdominal? ¿Ná useas? ¿Vó mitos?" "¿Has notado que la diarrea es
peor en ciertos momentos del día?" "¿Có mo está tu apetito?" "¿Ha habido algú n cambio en
su peso?" La alternancia de diarrea y estreñ imiento se observa con frecuencia en pacientes
con cá ncer de colon o diverticulitis. Las evacuaciones sueltas son comunes en las
enfermedades del colon izquierdo, mientras que las evacuaciones acuosas se observan en
la enfermedad inflamatoria intestinal grave y en las enteropatías con pérdida de proteínas.
Las heces flotantes pueden resultar de síndromes de malabsorció n. Los pacientes con
colitis ulcerosa suelen tener heces mezcladas con sangre y mucosidad. Cualquier proceso
inflamatorio del intestino delgado o del colon puede manifestarse con sangre mezclada con
heces o alimentos no digeridos. El síndrome del intestino irritable clá sicamente produce
má s diarrea por la mañ ana. A los pacientes que se quejan de estreñ imiento se les debe
hacer estas preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha estado estreñ ido?" "¿Con qué frecuencia tiene
una evacuació n intestinal?" "¿De qué tamañ o son tus heces?" "¿De qué color son tus heces?"
"¿Las heces alguna vez se mezclan con sangre? ¿Mucosidad?" "¿Ha notado períodos de
estreñ imiento alternados con períodos de diarrea?" "¿Has notado un cambio en el calibre
del taburete?" "¿Tienes mucha gasolina?" "¿Có mo está tu apetito?" "¿Ha habido algú n
cambio en su peso?"
El cambio en el calibre de las heces es significativo. Las heces con diá metro de "lá piz"
pueden deberse a un carcinoma anal o rectal distal. Un cambio en el color de las heces es
importante. Como se discutirá má s adelante, las heces de color marró n pá lido a gris indican
ausencia de bilis. Esto puede deberse a una obstrucció n del flujo de bilis desde la vesícula
biliar oa una menor producció n de bilis. Los cambios de peso son importantes con el
síntoma de estreñ imiento. Un aumento de peso puede indicar una disminució n del
metabolismo que se observa en el hipotiroidismo; una disminució n de peso puede estar
asociada con cá ncer de colon u otras condiciones hipermetabó licas.
Sangrado rectal
El sangrado rectal puede manifestarse por sangre de color rojo brillante, sangre mezclada
con heces o heces negras y alquitranadas. La sangre roja brillante por recto (BRBPR),
también conocida como hematoquecia, puede ocurrir a partir de tumores coló nicos,
enfermedad diverticular o colitis ulcerosa. La sangre mezclada con heces puede ser el
resultado de colitis ulcerosa, enfermedad diverticular, tumores o hemorroides. Pregú ntele
al paciente que describe el sangrado rectal las siguientes preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha
notado sangre roja brillante en sus heces?" "¿La sangre está mezclada con las heces?" "¿Hay
rayas de sangre en la superficie de las heces?" "¿Has notado un cambio en tus há bitos
intestinales?" "¿Has notado una sensació n en el recto que te obliga a defecar pero no
puedes?" El tenesmo es el esfuerzo doloroso, continuo e ineficaz para defecar. Es causada
por inflamació n o tumor en el recto distal o el ano. El sangrado hemorroidal es una causa
comú n de hematoquecia y estrías de sangre en las heces. La melena es una materia fecal
negra y alquitranada que resulta del sangrado por encima de la primera secció n del
duodeno, con digestió n parcial de la hemoglobina. Indagar sobre la presencia de melena.
Una forma ú til de hacer preguntas es mostrarle al paciente el tubo negro del estetoscopio y
preguntarle: "¿Alguna vez sus deposiciones han sido de este color?". Si se le pregunta
directamente si las evacuaciones intestinales han sido alguna vez negras, el paciente puede
responder afirmativamente, equiparando las heces oscuras (normales) con heces negras.
Há gale estas preguntas a un paciente que describa melena: "¿Ha tenido má s de una
deposició n negra y alquitranada?" ¿Si es así cuando?" "¿Cuá nto tiempo ha estado teniendo
heces negras y alquitranadas?" "¿Has notado que te sientes mareado?" "¿Ha tenido alguna
ná usea asociada con estas heces? ¿Vó mito? ¿Diarrea? ¿Dolor abdominal? ¿Sudoració n?" Las
respuestas a estas preguntas pueden proporcionar alguna informació n sobre la gravedad y
la magnitud de la hemorragia. Aturdimiento. se observan ná useas y diaforesis con sangrado
gastrointestinal rá pido e hipotensió n. La presencia de heces de color plateado es rara pero
patognomó nica de heces acó licas con melena, una condició n que resulta del cá ncer de la
ampolla de Vater en el duodeno. El cá ncer produce obstrucció n biliar y las frondas
cancerosas se desprenden, causando melena.
Ictericia
La presencia de ictericia (ictericia) debe alertar al examinador de que existe una

enfermedad del parénquima hepá tico o una obstrucció n del flujo de bilis. La presencia de
ictericia o ictericia resulta de una excreció n disminuida de bilirrubina conjugada en la bilis.
Esto puede resultar de una obstrucció n biliar intrahepá tica, conocida como ictericia
médica, o de una obstrucció n biliar extrahepá tica, conocida como ictericia quirú rgica. En
cualquier paciente con ictericia, el examinador debe buscar pistas haciendo las siguientes
preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha estado con ictericia?" "¿La ictericia se desarrolló
rá pidamente?" "¿La ictericia está asociada con dolor abdominal? ¿pérdida de apetito?
¿ná useas? ¿vó mitos? ¿desagrado por los cigarrillos?" "¿La ictericia está asociada con
escalofríos? ¿fiebre? picazó n. ¿pérdida de peso?" "En el ú ltimo añ o, ¿ha tenido
transfusiones? ¿tatuajes? ¿inoculaciones?"
Capítulo 16 El Abdomen 4;35
"¿Usas alguna droga recreativa?" Si es así, "¿Usa alguna droga por vía intravenosa?"
"¿Comes mariscos crudos? ¿Ostras?" "¿Ha viajado al extranjero en el ú ltimo añ o?" ¿Si es así,
donde?" "¿Bebiste agua sucia?" "¿Ha tenido ictericia antes?" "¿Tu orina ha cambiado de
color desde que notaste que tenías ictericia?" "¿De qué color son tus heces?" "¿Tiene algú n
amigo o pariente que también tenga ictericia?" "¿Qué tipo de trabajo haces?" "¿Qué otros
tipos de trabajo has hecho?" "¿Cuá les son tus aficiones?" La hepatitis viral se asocia con
ná useas, vó mitos, pérdida de apetito y aversió n a fumar. La hepatitis A tiene una ruta de
transmisió n fecal-oral y un período de incubació n de 2 a 6 semanas. Puede estar
relacionado con la ingestió n de mariscos crudos. La hepatitis B se transmite por la sangre y
tiene un período de incubació n de i-6 meses. Los profesionales de la salud tienen un mayor
riesgo de contraer hepatitis. Cualquier contacto con una persona con hepatitis viral
aumenta el riesgo de contraer hepatitis viral. El virus de la hepatitis C (VHC) es la infecció n
cró nica transmitida por la sangre má s comú n en los Estados Unidos. Los Centros para el
Control y la Prevenció n de Enfermedades han estimado que durante la década de 1980
pueden haber ocurrido hasta 230,000 nuevas infecciones en este país. Se estima que hasta
3,9 millones de estadounidenses tienen anticuerpos contra el VHC y actualmente son
asintomá ticos. Sin embargo, corren el riesgo de sufrir una enfermedad hepá tica cró nica, la
décima causa principal de muerte en los Estados Unidos. Alrededor del 40 % de las
enfermedades hepá ticas cró nicas está n relacionadas con el VHC y provocan entre 8000 y
10 000 muertes al añ o. La enfermedad del río en etapa terminal secundaria a la infecció n
por VHC es la indicació n má s comú n para el trasplante de hígado. Debido a que la mayoría
de estas personas tienen menos de 50 añ os, se prevé que en los pró ximos 15 a 20 añ os
habrá un marcado aumento de pacientes con enfermedad hepá tica cró nica. La ictericia de
desarrollo lento que se acompañ a de heces de color pá lido y orina de color cola es ictericia
obstructiva, ya sea intra o extrahepá tica. La ictericia acompañ ada de fiebre y escalofríos se
considera colangitis hasta que se demuestre lo contrario. La colangitis puede resultar de
estasis de bilis en el conducto biliar que resulta de un cá lculo biliar o de cá ncer de la cabeza
del pá ncreas. Determinar si se utilizan productos químicos en la ocupació n o pasatiempos
del paciente, ya que pueden estar relacionados con la causa de la ictericia. Muchos
productos químicos industriales y medicamentos se han asociado con enfermedades
hepá ticas. Estos agentes pueden ser responsables de una enfermedad similar a la hepatitis
viral, colestasis, granulomas o tumores hepá ticos. Es bien sabido que la exposició n
ocupacional al tetracloruro de carbono y al cloruro de vinilo causa enfermedades hepá ticas.
Haga preguntas relacionadas con el abuso del alcohol. Estos se describen en el Capítulo 1,
Las preguntas del entrevistador.
Distensió n abdominal La distensió n abdominal puede estar relacionada con el aumento de

gases en el tracto gastrointestinal o con la presencia de ascitis. El aumento de gases puede
deberse a malabsorció n, colon irritable o deglució n de aire (aerofagia). La ascitis puede ser
causada por una variedad de causas, como cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensió n portal, peritonitis o neoplasia. Para tratar de identificar la causa de la
distensió n abdominal, há gase estas preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha notado que su abdomen
está distendido?" "¿La distensió n es intermitente?" "¿La distensió n está relacionada con
comer?" "¿Se reduce la distensió n al pasar gas desde arriba o desde abajo?" "¿La distensió n
está asociada con vó mitos? ¿pérdida de apetito? ¿pérdida de peso? ¿cambio en sus há bitos
intestinales? ¿dificultad para respirar?" La distensió n gaseosa relacionada con la
alimentació n es intermitente y se alivia con la expulsió n de flatos o eructos. Un paciente
con ascitis tiene el desarrollo insidioso de aumento de la circunferencia abdominal, que se
observa a través de un aumento progresivo en el tamañ o del cinturó n. La pérdida de
apetito a menudo se asocia con cirrosis y malignidad, aunque la insuficiencia cardíaca
congestiva en etapa terminal también puede producir este síntoma. La dificultad para
respirar y la ascitis pueden ser síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, pero la
dificultad para respirar puede ser el resultado de una
disminució n de la capacidad pulmonar debido a ascitis por otra causa. Las preguntas
relacionadas con el abuso de alcohol son las má s apropiadas y se describen en el Capítulo 1.
Masa
Una masa abdominal puede ser una neoplasia o una hernia. Una hernia abdominal se
refiere a una protuberancia de la cavidad peritoneal en la que se extruyen los contenidos
peritoneales. El contenido puede ser epipló n, intestino o pared vesical. Una hernia
abdominal puede ser inguinal, femoral, umbilical o interna, segú n su ubicació n. La queja
má s comú n es la hinchazó n, que puede o no ser dolorosa. Una hernia inguinal puede
manifestarse como una masa en la ingle o el escroto. Las principales complicaciones de una
hernia son la obstrucció n intestinal y la estrangulació n intestinal por la interferencia del
suministro de sangre. Una hernia se denomina reducible cuando se puede vaciar de su
contenido mediante presió n o un cambio de postura. Un síntoma de una masa abdominal
pulsá til debe alertar al examinador sobre la posibilidad de un aneurisma aó rtico.
Prurito
El prurito o picazó n es un síntoma comú n. La picazó n generalizada puede ser un síntoma

de un trastorno cutá neo difuso* o una manifestació n de enfermedad renal o hepá tica
cró nica. El prurito intenso puede estar asociado con linfoma o enfermedad de Hodgkin, así
como con neoplasias malignas del tracto gastrointestinal. En personas mayores, el prurito
también puede ser causado ú nicamente por la piel seca. El prurito anal es un picor
localizado de la piel anal. Tiene muchas causas, incluidas fístulas, fisuras, psoriasis,
pará sitos, mala higiene y diabetes.
impacto
de yo
Enfermedad inflamatoria intestinal en el paciente
La enfermedad inflamatoria intestinal constituye un grupo de enfermedades de causa

desconocida. Los síntomas producidos dependen de la localizació n, extensió n y gravedad
de la(s) lesió n(es) inflamatoria(s). Las características de presentació n comunes son fiebre,
anorexia, pérdida de peso, malestar abdominal, diarrea, urgencia rectal y sangrado rectal.
Es una enfermedad cró nica, potencialmente incapacitante, que a menudo resulta en la
necesidad de mú ltiples cirugías, en la formació n de fístulas y en cá ncer. La enfermedad
inflamatoria intestinal puede provocar largas ausencias a la escuela o al trabajo,
interrupció n de la vida familiar, malabsorció n, desnutrició n y mú ltiples hospitalizaciones.
Un paciente puede tener de 10 a 30 evacuaciones acuosas o con sangre al día. Como
consecuencia, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden tener muchos
problemas psicoló gicos, particularmente cuando son adultos jó venes. Debido a la
malabsorció n, la prevalencia de osteopenia en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal oscila entre 40 y 50%; la osteoporosis está presente en el 5-30% de todos los
pacientes. Se producen fracturas de cadera, columna y radio distal. Un estudio reciente ha
demostrado que la incidencia de fracturas entre personas con enfermedad inflamatoria
intestinal es un 40% mayor que en la població n general. El desarrollo sexual puede
retrasarse como resultado de la desnutrició n. El desarrollo social también se retrasa. La
necesidad de tener que permanecer constantemente cerca de un bañ o inhibe la capacidad
de los pacientes para desarrollar patrones de citas normales. Muchos de estos pacientes
son socialmente inmaduros y la introversió n social es comú n. Por necesidad, se quedan en
casa. Sus vidas giran en torno a sus há bitos intestinales. En la mayoría de los casos, existe
una correlació n positiva entre la gravedad de la enfermedad física y el grado de
perturbació n emocional. La dependencia es la característica má s reportada de los pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal. La ira reprimida, la supresió n de sentimientos y las
ansiedades también son comunes. Se informa que muchos pacientes tienen un deseo
constante de deshacerse de los eventos en sus vidas. Esta característica puede manifestarse
a través de la diarrea. Otra característica de estos pacientes es la obsesió n
* Por ejemplo, dermatitis herpetiforme, una enfermedad con ampollas predominantemente

en las nalgas, los hombros, los codos y las rodillas.
Capítulo 16 El Abdomen 4;37
sivo-compulsivo. El marcado cará cter obsesivo se hace aú n má s evidente cuando el

paciente está enfermo. Es típico que los pacientes se preocupen incesantemente por lo que
sucede dentro de sus intestinos. Los pacientes son inteligentes, a menudo han leído mucha
literatura, incluidos libros de texto médicos, sobre su enfermedad. La negació n
generalmente no es un síntoma prominente. Por el contrario, estos pacientes se concentran
obsesivamente en los detalles de sus há bitos intestinales. Los problemas sexuales son
comunes. El interés y la participació n en la actividad sexual tienden a estar en un nivel bajo.
Muchos de estos individuos prefieren ser acariciados como niñ os y rechazan en gran
medida cualquier contacto genital. Los pacientes tienden a considerar la actividad sexual
en términos anales. tales como "sucio", "sucio" o "mancha". Son aprensivos con el contacto
corporal, los olores y las secreciones. La pérdida de la libido y la disminució n del deseo
sexual pueden estar relacionadas con su miedo a la acció n intestinal durante las relaciones
sexuales, al dolor perineal oa que las relaciones sexuales puedan dañ ar aú n má s el intestino
de alguna manera. Las frecuentes hospitalizaciones provocan ansiedad y depresió n, que
exacerban la enfermedad. El miedo al cá ncer puede ser la base de la depresió n, que es una
respuesta comú n a la enfermedad. Está bien establecido que los factores emocionales son
importantes para mantener y prolongar un ataque existente. El trabajo escolar se deteriora
a medida que los pacientes jó venes se ven obligados a faltar cada vez má s a la escuela, lo
que aumenta aú n má s su ansiedad. Una complicació n importante de la enfermedad
inflamatoria intestinal que a menudo pasa desapercibida es el abuso de sustancias. Como
resultado del dolor cró nico, hasta el 5% de los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal son físicamente adictos a los narcó ticos orales. Muchos má s son psicoló gicamente
dependientes de sus analgésicos. Muchos pacientes con colitis ulcerosa requieren una
ileostomía. El miedo a la desfiguració n, la pérdida de confianza en sí mismo, la posible falta
de limpieza y el temor a un derrame inesperado son comunes. El tiempo para escuchar y el
interés en el problema del paciente son importantes para ganarse la confianza del paciente.
Escuchar puede revelar y ayudar a desentrañ ar los problemas emocionales que pueden ser
el origen de la exacerbació n de la enfermedad intestinal. Hablar con el paciente puede ser
má s eficaz que los agentes antiinflamatorios o los tranquilizantes. La discusió n cuidadosa y
reflexiva de la enfermedad fortalece la relació n médico-paciente y produce beneficios
terapéuticos inconmensurables.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen de abdomen y recto consiste en un estetoscopio,

guantes, lubricante, pañ uelos desechables, tarjeta de aná lisis de sangre oculta y revelador
de sangre oculta. El paciente debe estar acostado en la cama y el abdomen debe estar
completamente expuesto desde el esternó n hasta las rodillas. Los brazos deben estar a los
lados y las piernas planas. Con frecuencia, los pacientes tienden a colocar los brazos detrá s
de la cabeza, lo que tensa los mú sculos abdominales y dificulta el examen. Colocar una
almohada debajo de las rodillas a menudo ayuda a la relajació n. El examinador debe estar
de pie del lado derecho del paciente. Se coloca una sá bana o toalla sobre los genitales, como
se muestra en la figura 16-4.
FIGURA 16-4. Técnica de inspecció n del abdomen.
Si el paciente se ha quejado de dolor abdominal, examine el á rea del dolor en ú ltimo lugar.
Si el examinador toca el á rea de má ximo dolor, los mú sculos abdominales se contraerá n y
el examen será má s difícil. El examen físico del abdomen incluye lo siguiente: • Inspecció n •
Auscultació n • Percusió n • Palpació n • Examen rectal • Técnicas especiales
Inspecció n
Evalú e la apariencia general La apariencia general del paciente a menudo proporciona

informació n valiosa sobre la naturaleza de la afecció n. Los pacientes con có lico renal o
biliar se retuercen en la cama. Se retuercen constantemente y no pueden encontrar una
posició n có moda. Por el contrario, los pacientes con peritonitis que tienen un dolor intenso
con el movimiento característicamente permanecen quietos en la cama porque cualquier
movimiento leve empeora el dolor. Pueden estar acostados en la cama con las rodillas
levantadas para ayudar a relajar los mú sculos abdominales y reducir la presió n
intraabdominal. Los pacientes que está n pá lidos y sudorosos pueden estar sufriendo el
shock inicial de pancreatitis o una ú lcera gá strica perforada.
Determinació n de la frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria aumenta en

pacientes con peritonitis generalizada, hemorragia intraabdominal u obstrucció n intestinal.
Inspeccione la piel Inspeccione la piel y la escleró tica en busca de ictericia. Siempre que sea
posible, se debe evaluar al paciente en busca de ictericia con luz natural, ya que la luz
incandescente frecuentemente enmascara la existencia de ictericia. La ictericia se
manifiesta cuando el nivel de bilirrubina sérica supera los 2,5 mg/dl en adultos o los 6,0
mg/dl en recién nacidos. La figura 16-5 muestra un paciente con ictericia. Note la ictericia
escleral así como la decoloració n amarilla de la piel. La hiperbilirrubinemia también puede
provocar un intenso prurito generalizado. Inspeccione en busca de angiomas de arañ a. Los
angiomas en arañ a tienen un alto grado de sensibilidad en pacientes con cirrosis alcohó lica,
pero son inespecíficos porque también ocurren en el embarazo y en trastornos vasculares
del colá geno (v. fig. 7-75). La figura 16-6 muestra la pierna de un paciente con pioderma
gangrenoso. Note la ulceració n necró tica socavada con pus. Estas ulceraciones dolorosas,
comú nmente en la
FIGURA 16-5. Jsurdice.

Capítulo 16 El abdomen 4:39
FIGURA 16-7. Las uñ as de Lindsay.
FIGURA 16-6. Pioderma gangrenoso.
extremidades inferiores, se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente

colitis ulcerosa. En general, el curso clínico del pioderma gangrenoso sigue el curso de la
enfermedad intestinal. Esta condició n también se observa en pacientes con artritis
reumatoide, metaplasia mieloide y leucemia mieló gena cró nica.
Inspeccione las manos ¿Hay pérdida muscular en los mú sculos pequeñ os de las manos?
Esto está asociado con el desgaste. Las uñ as se examinan en busca de cambios en el lecho
ungueal, especialmente un aumento en el tamañ o de la lú nula. En la figura 16-7 se
muestran los dedos de un paciente con cirrosis que muestra uñ as "mitad y mitad". Consulte
también la Figura 7-8.
Inspeccione la cara ¿Está n hundidos los ojos? ¿Está presente el desgaste temporal? Estos
signos indican emaciació n y mala nutrició n. La piel alrededor de la boca y la mucosa oral
pueden proporcionar evidencia de trastornos gastrointestinales. El depó sito de melanina
alrededor y dentro de la cavidad oral, especialmente en la mucosa bucal, sugiere síndrome
de Peutz-Jeghers. La figura 11-12 muestra los labios de un paciente con los clá sicos
cambios pigmentarios marrones del síndrome de Peutz-Jeghers. Este es un trastorno
autosó mico dominante caracterizado por poliposis hamartomatosa gastrointestinal
generalizada y pigmentació n mucocutá nea. Los pó lipos benignos son má s comunes en el
yeyuno y rara vez se vuelven malignos. Los pó lipos, sin embargo, pueden sangrar, causar
intususcepció n u obstrucció n. Las telangiectasias de los labios y la lengua sugieren un
síndrome de Osler-Weber-Rendu (v. fig. 11-11), en el que hay mú ltiples telangiectasias en
todo el tubo digestivo. Estas lesiones pueden sangrar insidiosamente, causando anemia. Las
lesiones orales clá sicas de un paciente con síndrome de Osler-Weber-Rendu también se
muestran en la figura 16-8. El hipercortisolismo, o síndrome de Cushing, tiene una variedad
de manifestaciones clínicas. Los má s comunes son la obesidad, la plétora facial, el
hirsutismo y la hipertensió n. La obesidad ocurre en el 90% de los pacientes. La mayoría de
los pacientes con hipercortisolismo tienen caras redondas, hinchadas y rojas llamadas
facies de luna llena. También tienen depó sitos de grasa prominentes en
FIGURA 16-8. ©síndrome de sler-Weber-Rendu

FIGURA 16-9. Síndrome de Cushing.
las á reas supraclavicular y retrocervical (joroba de bú falo). La figura 16-9 muestra un

paciente con síndrome de Cushing y la típica facies de luna llena.
Inspeccione el abdomen Se debe evaluar el contorno del abdomen. Un abdomen escafoides

o có ncavo puede estar asociado con caquexia; un abdomen protuberante puede deberse a
distensió n gaseosa de los intestinos, ascitis, organomegalia u obesidad. Cuando un paciente
con ascitis se pone de pie, el líquido se hunde en la parte inferior del abdomen; cuando está
acostado en decú bito supino, el líquido sobresale en los flancos. Si un paciente con ascitis se
acuesta de lado, el líquido fluye hacia el lado inferior dependiente. En la figura 16-10 se
muestra un paciente con abdomen protuberante como resultado de ascitis carcinomatosa.
El examinador debe centrar la atenció n en el abdomen para describir adecuadamente la
presencia de cualquier asimetría, distensió n, masas u ondas peristá lticas visibles. Luego, el
examinador debe observar el abdomen desde arriba, en busca de los mismos signos. La
inspecció n del abdomen en busca de estrías y cicatrices puede proporcionar datos valiosos.
Las estrías plateadas son estrías consistentes con la pérdida de peso. Las estrías pú rpura
rosadas son signos clá sicos de exceso adrenocortical. La figura 16-11 muestra las
características estrías violá ceas en un paciente con enfermedad de Cushing. ¿Está evertido
el ombligo? Un ombligo evertido suele ser un signo de aumento de la presió n abdominal,
por lo general debido a la ascitis oa una masa grande. Una hernia umbilical también puede
causar la eversió n del ombligo. ¿Hay equimosis en el abdomen o en los flancos? Pueden
ocurrir equimosis masivas en estas á reas como resultado de pancreatitis hemorrá gica o
intestino estrangulado. Este es el signo de Gray Turner. El signo de Cullen es una coloració n
azulada del ombligo como resultado de hemoperitoneo de cualquier causa. El
reconocimiento de cicatrices quirú rgicas clá sicas puede ser ú til. La figura 16-12 muestra
las ubicaciones de algunas cicatrices quirú rgicas comunes.
yo
Yo
FIGURA 16-10. Ascitis.
FIGURA 16-11. Estrías abdominales.
FIGURA 16-12. Ubicaciones de cicatrices quirú rgicas comunes.
Cholecystectornyl)// .... I ' Laparotorny rn" /-I COIonHer resecciones' Appendecto Cirugía
de vá lvula mitral Adrenalectorny-- Nephrectorny /
- Histerectomía
laminectoria
FIGURA 16-13. Ascitis con hernia umbilical.
FIGURA 16-14. patró n nous.
ven abdominal
FIGURA 16-15.
Técnica para evaluar los ruidos intestinales.
Inspeccione si hay hernias Se debe pedir al paciente acostado en la cama que tosa mientras
el examinador inspecciona las á reas inguinal, umbilical y femoral. Esta maniobra, al
aumentar la presió n intraabdominal, puede producir un abultamiento repentino en estas
zonas, que puede estar relacionado con una hernia. Si el paciente ha tenido cirugía, la tos
puede mostrar un abultamiento a lo largo de la cicatriz abdominal de la incisió n anterior.
Ademá s, la tos puede provocar dolor localizado en un á rea específica. Esta técnica permite
al examinador identificar el á rea de má xima sensibilidad y realizar la mayor parte del
examen abdominal sin demasiada incomodidad para el paciente. La ascitis secundaria a
carcinoma de mama metastá sico y una hernia umbilical se muestran en la figura 16-13.
Inspeccione las venas superficiales El patró n venoso del abdomen suele ser apenas
perceptible. Si es visible en el individuo normal, el drenaje de los dos tercios inferiores del
abdomen es hacia abajo. En presencia de obstrucció n de la vena cava, las venas
superficiales pueden dilatarse y las venas drenan cefá licamente (hacia la cabeza). En
pacientes con hipertensió n portal, las venas dilatadas parecen irradiar desde el ombligo.
Esto se debe al reflujo a través de las venas colaterales dentro del ligamento falciforme, y
este patró n se denomina caput medusae. Si las venas superficiales está n distendidas, evalú e
la direcció n del drenaje mediante la siguiente técnica. Coloque las puntas de sus dedos
índices en una vena que esté orientada cefá lica-caudalmente, no transversal, y comprímala.
Usando presió n continua, deslice los dedos índices para separarlos alrededor de 3 a 4
pulgadas. Retire un dedo y observe el relleno en la direcció n del flujo. Repita este
procedimiento, pero esta vez quite el otro dedo
Capítulo 16 El Abdomen 44:3

FIGURA 16-16. Técnica de "salpicadura de sucusió n" para evaluar la distensió n de las
vísceras abdominales.
y observe la direcció n del flujo. La figura 16-14 muestra el abdomen de un paciente con
hipertensió n portal intrahepá tica. Observe las venas paraumbilicales congestionadas: el
flujo se alejaba del ombligo hacia el sistema de la cava.
Auscultació n
La auscultació n de los ruidos intestinales puede proporcionar informació n sobre el

movimiento del aire y el líquido en el tracto gastrointestinal. Muchos examinadores
realizan la auscultació n del abdomen antes de la percusió n o la palpació n, en contraste con
el orden habitual. Se cree que la percusió n o la palpació n pueden cambiar la motilidad
intestinal; por lo tanto, la auscultació n debe realizarse primero para producir una
evaluació n má s precisa de los ruidos intestinales existentes.
Evaluar los sonidos intestinales
El paciente se coloca en posició n supina. La auscultació n del abdomen se realiza colocando

el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen medio y el examinador escucha los ruidos
intestinales. Esta técnica se muestra en la figura 16-15. Los ruidos intestinales normales
ocurren aproximadamente cada 5 a 10 segundos y tienen un sonido agudo. Si después de 2
minutos no se escuchan ruidos intestinales, se puede hacer la afirmació n "ausencia de
ruidos intestinales". La ausencia de ruidos intestinales sugiere un íleo paralítico debido a
una irritació n peritoneal difusa. Puede haber rá fagas de sonidos retumbantes de tono bajo,
denominados borborigmos, que se asocian con hiperperistaltismo. Estos sonidos son
similares al sonido de la palabra "borborygmi" en sí. Son comunes en la obstrucció n
intestinal aguda temprana.
Descartar víscera obstruida
Se puede detectar una salpicadura de sucusió n en un abdomen distendido como resultado

de la presencia de gas y líquido en un ó rgano obstruido. El examinador aplica el
estetoscopio sobre el abdomen del paciente mientras lo sacude de lado a lado. La presencia
de un sonido de chapoteo generalmente indica distensió n del estó mago o del colon. Esta
técnica se ilustra en la figura 16-16.
Descartar soplos abdominales
La auscultació n también es ú til para determinar la presencia de soplos. Cada cuadrante

debe ser evaluado por su presencia. Los soplos pueden deberse a estenosis de la arteria
renal o de la aorta abdominal. (Consulte el aná lisis de los soplos abdominales en el Capítulo
14, El sistema vascular periférico).
Descartar frotamientos peritoneales
Un roce peritoneal, como un roce pleural o pericá rdico, es un sonido que indica
inflamació n. Durante el movimiento respiratorio, se puede escuchar un roce por fricció n en
los cuadrantes superiores derecho o izquierdo en presencia de un trastorno hepá tico o
esplénico.
Percusió n
La percusió n se utiliza para demostrar la presencia de distensió n gaseosa y masas líquidas

o só lidas. En el examen normal, generalmente solo se puede determinar el tamañ o y la
ubicació n del hígado y el bazo. Algunos examinadores prefieren palpar antes de la
percusió n, especialmente si el paciente se queja de dolor abdominal; cualquier enfoque es
correcto. La técnica de la percusió n se trata en el Capítulo 12, El Pecho.
Percutir el Abdomen
El paciente se acuesta en decú bito supino. Los cuatro cuadrantes del abdomen se evalú an
por percusió n. El timpanismo es la nota de percusió n má s comú n en el abdomen. Se debe a
la presencia de gas en el estó mago, el intestino delgado y el colon. El á rea suprapú bica
cuando se percute puede sonar apagada si la vejiga urinaria está distendida o, en una
mujer, si el ú tero está agrandado.
Percutir el hígado
Se percute el borde superior del hígado en la línea medioclavicular derecha, comenzando

en la mitad del tó rax. A medida que se percute el tó rax hacia abajo, la nota resonante del
tó rax se vuelve sorda a medida que se alcanza el hígado. A medida que la percusió n
continú a aú n má s, esta nota sorda se vuelve timpá nica porque la percusió n se encuentra
ahora sobre el colon. Los bordes superior e inferior del hígado no deben estar separados
má s de 10 cm. La técnica se ilustra en la figura 16-17.
FIGURA 16-17. Técnica de percusió n hepá tica.
Hay varios problemas con la predicció n del tamañ o del hígado por percusió n. Si hay ascitis,
el examinador solo puede especular sobre el tamañ o correcto del hígado. Una causa má s
comú n de sobreestimació n del tamañ o del hígado (medició n de falso positivo) es alguna
forma de enfermedad pulmonar obstructiva cró nica. Esto dificulta la percusió n del borde
superior del hígado. La obesidad puede causar problemas tanto en la percusió n como en la
palpació n. La distensió n del colon puede oscurecer la embotamiento del hígado inferior.
Esto puede resultar en una subestimació n del tamañ o del hígado (medició n de falso
negativo).
Percusió n del bazo Aunque el tamañ o del bazo suele ser difícil de determinar, la evaluació n
del bazo debe comenzar con la percusió n del tamañ o del bazo. En individuos normales, el
bazo se encuentra escondido dentro de la caja torá cica contra la pared posterolateral de la
cavidad abdominal en el espacio de Traube. El espacio de Traube está definido por la sexta
costilla superiormente, la línea axilar anterior izquierda lateralmente y el margen costal
inferiormente. A medida que el bazo se agranda, permanece cerca de la pared abdominal y
la punta se mueve hacia abajo y hacia la línea media. Debido a que el agrandamiento inicial
es en direcció n anteroposterior, puede ocurrir un agrandamiento considerable sin que sea
palpable por debajo del margen costal. Se considera que la matidez a la percusió n en el
espacio de Traube (la pérdida del timpanismo del colon y el estó mago llenos de aire por el
agrandamiento del bazo) es un signo ú til para determinar el agrandamiento del bazo. Haga
que el paciente se acueste en posició n supina. Con el paciente respirando normalmente,
percuta en el espacio intercostal má s bajo en la línea axilar anterior izquierda. La percusió n
normal produce una nota resonante o timpá nica. Una prueba positiva de esplenomegalia se
diagnostica cuando la nota de percusió n es sorda. Utilizando la ecografía como está ndar, la
percusió n esplénica tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 72%. En
individuos má s delgados que no habían comido en las 2 horas anteriores, la sensibilidad
fue del 78% y la especificidad del 82%.
Descartar ascitis En pacientes en los que se cree que hay ascitis, se puede realizar una
prueba de percusió n especial para detectar matidez cambiante. Mientras el paciente está
acostado boca arriba, el examinador determina los límites de timpanismo y matidez. El á rea
de timpanismo está presente sobre el á rea de matidez y se debe al gas en el intestino que
flota sobre la ascitis. Luego se le pide al paciente que se gire de lado y el examinador
determina nuevamente los bordes de las notas de percusió n. Si hay ascitis, la matidez
"cambiará " a una posició n má s dependiente; el á rea alrededor del ombligo que inicialmente
era timpá nica se volverá opaca. La matidez cambiante tiene una sensibilidad del 83-88 % y
una especificidad del 56 %. La prueba para cambiar la matidez se ilustra en la figura 16-18.
Una prueba adicional para la ascitis es la presencia de una onda de fluido. La mano de otro
examinador o la mano del propio paciente se coloca en el medio del abdomen del paciente.
La sangría de la pared abdominal detendrá la transmisió n de un impulso por parte del
tejido adiposo subcutá neo. Luego, el examinador golpea un flanco mientras palpa el otro
lado. La detecció n de una onda de fluido sugiere ascitis. Esta técnica se ilustra en la figura
16-19. La presencia de una onda de líquido prominente es la má s específica de todas las
pruebas de diagnó stico físico para la ascitis y tiene una especificidad del 82-92 %, segú n
varios estudios. Se puede obtener un resultado falso positivo en personas obesas y se
puede obtener un resultado falso negativo cuando la ascitis es de pequeñ a a moderada.
Otro hallazgo físico con ascitis es la presencia de flancos abultados. Este cambio ocurre
cuando el peso del líquido abdominal libre es suficiente para empujar los flancos hacia
afuera. Tiene una sensibilidad del 93% para detectar ascitis y una especificidad del 54%. El
signo má s sensible de ascitis es la presencia de matidez cambiante, mientras que el signo
má s específico es la presencia de una onda de líquido prominente. Para un paciente
individual, el examinador debe conocer la prevalencia de la enfermedad o la probabilidad
previa a la prueba para aplicar sensibilidad y especificidad. Varios estudios han revisado
las características operativas de las pruebas de examen físico para la ascitis. En el cuadro
16-4 se resumen sus relaciones combinadas de sensibilidad, especificidad y probabilidad
para la presencia de ascitis. La presencia de una ola de líquido prominente o una matidez
cambiante aumenta má s la probabilidad de presencia de ascitis; la ausencia de flancos
abultados, flancos flacos o flancos cambiantes disminuye la probabilidad. Entre los
elementos histó ricos má s comunes percibidos por los pacientes, un aumento en la
circunferencia abdominal o un aumento de peso reciente tienen la mayor probabilidad de
aste. Un aumento en
FIGURA 16-18. Técnica para la prueba de matidez cambiante. Las á reas coloreadas
representan las á reas de timpanismo.
FIGURA 16-19. Técnica para probar una onda fluida.
CUADRO 16--4. Características de los signos físicos (datos agrupados) para la detecció n de
ascitis* | Sensibilidad (%) Especificidad (%) I .Signo físico Rang _Rango LR+ LR- | Flancos
abultados 81 59 2.0 0.3 I . 69-93 50-68 |Matez de flanco 84 59 2,0 0,3 80-94 47-71 I Materia
cambiante 86 72 2,7 0,3 I 64-90 __ 63-81 I Onda fluida prominente 62 90 6,0 0,4 I *
Intervalo de confianza de 95°/° ; datos recopilados de Cummings et al (1985), Simel et al
(1988), Cattau et al (1982) y Williams y Simel (1992).
el perímetro abdominal tiene una razó n de verosimilitud positiva (LR+) de 4,16; el

aumento de peso reciente tiene un LR+ de 3,20. Por el contrario, la ausencia del aumento
subjetivo del perímetro abdominal tiene una razó n de verosimilitud negativa (LR-) de 0,17;
la ausencia de tumefacció n subjetiva del tobillo conlleva un LR- de 0,10. En cuanto al
examen físico, la presencia de una onda fluida o matidez cambiante tiene el LR+ má s alto de
9,6 y 5,76, respectivamente. La ausencia de flancos abultados o edema hace menos
probable la presencia de ascitis, con un LR- de 0,12 y 0,17, respectivamente.
Palpació n
La palpació n abdominal se divide comú nmente en lo siguiente: • Palpació n ligera •

Palpació n profunda • Palpació n del hígado • Palpació n del bazo • Palpació n del riñ ó n El
paciente está en decú bito supino durante la palpació n. Siempre comience la palpació n en
un á rea del abdomen que esté má s alejada de la ubicació n del dolor.
Palpació n ligera La palpació n ligera se utiliza para detectar sensibilidad y á reas de espasmo
muscular o rigidez. Todo el abdomen debe palparse sistemá ticamente utilizando la parte
plana de la mano derecha o las yemas de los dedos, no las yemas de los dedos. Los dedos
deben estar juntos y se deben evitar los golpes repentinos. La mano debe levantarse de un
á rea a otra en lugar de deslizarse sobre la pared abdominal. La palpació n ligera se muestra
en la figura 16-20. Con los pacientes que tienen cosquillas, puede ser ú til que mantengan su
mano sobre la mano del examinador, como se muestra en la figura 16-21. Durante la
espiració n, los mú sculos rectos suelen relajarse y ablandarse. Si hay poco cambio, se dice
que hay rigidez. La rigidez es un espasmo involuntario de los mú sculos abdominales y es
indicativo de irritació n peritoneal. La rigidez puede ser difusa, como en la peritonitis difusa,
o localizada, como en un apéndice o una vesícula biliar inflamados. En pacientes con
peritonitis generalizada, el abdomen se describe como "en forma de tabla". En pacientes
que se quejan de dolor abdominal, la palpació n debe realizarse con suavidad. Acariciar
ligeramente el abdomen con un alfiler puede revelar un á rea de mayor sensibilidad que se
debe a la inflamació n del peritoneo visceral o parietal. Esto es hiperestesia. Se le pide al
paciente que determine si el clavo se siente má s afilado en un lado del abdomen que en el
á rea correspondiente del otro lado. Aunque ú til, la presencia o ausencia de este hallazgo
debe considerarse a la luz de todos los demá s hallazgos.
FIGURA 16-20.
Técnica de palpació n ligera.
FIGURA 16-21. Técnica utilizada para pacientes con cosquillas. La mano del paciente se
intercala entre las manos del examinador.
Palpació n profunda La palpació n profunda se utiliza para determinar el tamañ o de los

ó rganos, así como la presencia de masas abdominales anormales. En la palpació n profunda,
la parte plana de la mano derecha se coloca sobre el abdomen y la mano izquierda se coloca
sobre él. Las yemas de los dedos de la mano izquierda ejercen la presió n, mientras que la
mano derecha debe apreciar cualquier estimulació n tá ctil. Se debe aplicar presió n sobre el
abdomen de manera suave pero constante. La técnica de palpació n profunda se muestra en
la figura 16-22. Durante la palpació n profunda, se debe instruir al paciente para que respire
tranquilamente por la boca y mantenga los brazos a los lados. Pedir al paciente que abra la
boca cuando respira parece ayudar a la relajació n muscular generalizada. Las manos que
palpan deben estar calientes, porque las manos frías pueden producir espasmos
musculares voluntarios llamados defensa. Involucrar al paciente en una conversació n a
menudo ayuda a relajar la musculatura abdominal del paciente. A los pacientes con
mú sculos rectos bien desarrollados se les debe indicar que flexionen las rodillas para
relajar los mú sculos abdominales. Cualquier á rea sensible debe ser identificada.
Descartar hipersensibilidad de rebote
En un paciente con dolor abdominal, debe determinarse si hay hipersensibilidad de rebote.

La hipersensibilidad de rebote es un signo de irritació n peritoneal y puede obtenerse
mediante la palpació n profunda y lenta en un á rea abdominal alejada del á rea sospechosa
de inflamació n local. A continuació n, se retira rá pidamente la mano que palpa. La sensació n
de dolor en el lado de la inflamació n que ocurre al liberar la presió n es dolor de rebote.
FIGURA 16-22. Técnica de palpació n profunda.
FIGURA 16-23. Técnica de palpació n hepá tica.
ness. Si hay peritonitis generalizada, se sentirá dolor en el á rea de palpació n. Se debe

preguntar al paciente: "¿Qué duele má s, ahora (mientras presiona) o ahora (durante la
liberació n)?" Esta es una prueba ú til, pero debido a que el paciente con peritonitis
provocará dolor generalizado, la maniobra debe realizarse cerca de la conclusió n del
examen abdominal.
Palpació n del hígado La palpació n del hígado se realiza colocando la mano izquierda del
examinador en la parte posterior entre la 12ª costilla derecha del paciente y la cresta ilíaca,
lateral a los mú sculos paraespinales. La mano derecha se coloca en el cuadrante superior
derecho paralela y lateral a los mú sculos rectos y debajo del á rea de matidez hepá tica. Se le
indica al paciente que respire profundamente mientras el examinador presiona hacia
adentro y hacia arriba con la mano derecha y tira hacia arriba con la mano izquierda. Se
puede sentir que el borde hepá tico se desliza sobre las yemas de los dedos de la mano
derecha mientras el paciente respira. Comience tan bajo como el borde pélvico y trabaje
gradualmente hacia arriba. Si el examen no comienza bajo, se puede pasar por alto un
borde hepá tico marcadamente agrandado. La técnica de palpació n del hígado se muestra
en la figura 16-23. El borde del hígado normal tiene una cresta firme y regular, con una
superficie lisa. Si no se siente el borde del hígado, repita la maniobra después de reajustar
la mano derecha má s cerca del margen costal. El agrandamiento del hígado resulta de la
congestió n vascular, hepatitis. neoplasia o cirrosis. Otra técnica para la palpació n del
hígado es el método de "gancho". El examinador se para cerca de la cabeza del paciente y
junta ambas manos debajo del margen costal derecho y el á rea de matidez. El examinador
presiona hacia adentro y hacia arriba y "engancha" alrededor del borde del hígado
mientras el paciente inhala profundamente. La técnica de enganchar el hígado se muestra
en la figura 16-24.
FIGURA 16-24. Técnica de "enganche" del hígado.
FIGURA 16-25. La prueba del rascado para determinar el tamañ o del hígado.
En ocasiones, el hígado parece estar agrandado, pero el borde real es difícil de determinar.
La prueba del rascado puede ser ú til para determinar el borde del hígado. El diafragma del
estetoscopio se sujeta con la mano izquierda y se coloca por debajo del margen costal
derecho sobre el hígado. Mientras el examinador escucha a través del estetoscopio, el dedo
índice derecho "rasca" la pared abdominal en puntos de un semicírculo equidistantes del
estetoscopio. A medida que el dedo rasca el borde del hígado, habrá un marcado aumento
en la intensidad del sonido. Esta técnica se ilustra en la figura 16-25. Un hígado palpable no
necesariamente está agrandado o enfermo; sin embargo, un hígado palpable aumenta la
posibilidad de hepatomegalia. Un hígado no palpable no descarta la hepatomegalia, pero
reduce la probabilidad de que haya un hígado agrandado. El LR+ para hepatomegalia, dado
un hígado palpable, es de 2,5; el LR- en ausencia de un hígado palpable para la presencia de
un hígado agrandado detectado por gammagrafía es de 0,45.
Descartar sensibilidad hepá tica La sensibilidad hepá tica se provoca colocando la palma de
la mano izquierda sobre el cuadrante superior derecho y golpeá ndolo suavemente con la
superficie cubital del puñ o de la mano derecha. Los procesos inflamatorios que involucran
el hígado o la vesícula biliar producen sensibilidad a la palpació n del puñ o. La figura 16-26
muestra esta técnica. Ocasionalmente, durante la palpació n del hígado, se provoca dolor
durante la inspiració n y el paciente detiene repentinamente los esfuerzos inspiratorios.
Esto se denomina signo de Murphy y sugiere colecistitis aguda. Al inspirar, la vesícula biliar
inflamada desciende contra la mano que palpa, se produce dolor y hay parada inspiratoria.
Palpació n del bazo La palpació n del bazo es má s difícil que la palpació n del hígado. El
paciente se acuesta boca arriba, con el examinador a su lado derecho. "El examinador
coloca la mano izquierda sobre el pecho del paciente y eleva la caja torá cica izquierda del
paciente. La mano derecha está
FIGURA 16-26. Técnica de toque hepá tico para evaluar la sensibilidad del hígado.
colocado plano debajo del margen costal izquierdo y presiona hacia adentro y hacia arriba,
hacia la línea axilar anterior. La mano izquierda ejerce una fuerza anterior para desplazar
el bazo anteriormente. La figura 16-27 ilustra las posiciones de las manos para la palpació n
esplénica. Se le indica al paciente que respire profundamente mientras el examinador
presiona hacia adentro con la mano derecha. El examinador debe intentar sentir la punta
del bazo a medida que desciende durante la inspiració n. La punta de un bazo agrandado
levantará los dedos de la mano derecha hacia arriba. El examen del bazo se repite con el
paciente acostado sobre el lado derecho. Esta maniobra permite que la gravedad ayude a
llevar el bazo anterior y hacia abajo a una posició n má s favorable para la palpació n. El
examinador coloca la mano izquierda sobre el margen costal izquierdo del paciente
mientras que la mano derecha palpa en el cuadrante superior izquierdo. La técnica se
muestra en la figura 16-28. Debido a que el bazo crece en diagonal en el abdomen desde el
cuadrante superior izquierdo hacia el ombligo, la mano derecha siempre debe palpar cerca
del ombligo y moverse gradualmente hacia el cuadrante superior izquierdo. Esto es
particularmente importante si el bazo está muy agrandado, porque comenzar la palpació n
demasiado alto puede hacer que el examinador pase por alto el borde esplénico. El bazo no
es palpable en condiciones normales, pero deben utilizarse ambas técnicas en un intento de
palparlo. El agrandamiento del bazo (esplenomegalia) puede deberse a hiperplasia,
congestió n, infecció n o infiltració n por elementos tumorales o mieloides. La
esplenomegalia masiva en un paciente con leucemia mielocítica cró nica se muestra en la
figura 16-29.
UNA FIGURA 16-27. A y B, Técnica de palpació n esplénica.

FIGURA 16-28.
Otra técnica para la palpació n esplénica.
FIGURA 16-29.
Esplenomegalia Nó tese la escotadura esplénica.
Palpació n del riñ ó n La mayoría de las veces, ninguno de los riñ ones puede palparse en el
adulto. La técnica, sin embargo, es importante saber. La palpació n del riñ ó n derecho se
realiza mediante palpació n profunda por debajo del reborde costal derecho. El examinador
se para al lado derecho del paciente y coloca la mano izquierda detrá s del flanco derecho
del paciente, entre el margen costal y la cresta ilíaca. La mano derecha se coloca justo
debajo del margen costal con las puntas de los dedos apuntando hacia la izquierda del
examinador. El método de palpació n renal se muestra en la figura 16-30. La palpació n muy
profunda puede revelar el polo inferior del riñ ó n derecho a medida que desciende durante
la inspiració n. El polo inferior se puede sentir como una masa suave y redondeada. Se usa
el mismo procedimiento para el riñ ó n izquierdo excepto que el examinador está del lado
izquierdo del paciente. Debido a que el riñ ó n izquierdo es má s superior que el derecho, el
polo inferior de un riñ ó n izquierdo normal rara vez es palpable. Ocasionalmente, el bazo
puede confundirse con un riñ ó n izquierdo agrandado. La muesca medial del bazo es ú til
para diferenciarlo del riñ ó n (v. fig. 16-29). Descartar hipersensibilidad renal Para esta
parte del examen, el paciente debe estar sentado. El examinador debe cerrar el puñ o y
golpear suavemente el á rea que recubre el á ngulo costovertebral en cada lado. La figura 16-
31 muestra la técnica. Los pacientes con pielonefritis suelen tener extrema
FIGURA 16-30.
Técnica de palpació n renal
FIGURA 16--31. ness (CVAT)
i" Evaluació n de la sensibilidad del á ngulo costovertebral
Capítulo 16 El Abdomen 45:3
dolor incluso a la percusió n leve en estas á reas. Si se sospecha pielonefritis, solo se debe
usar presió n digital. Como se describe en el Capítulo 21, Preparació n del examen, esta parte
del examen abdominal generalmente se realiza cuando se examina el tó rax posterior.
Examen rectal
El examen abdominal de rutina concluye con el examen digital del recto. Debido a que el
recto anterior tiene una superficie peritoneal, el examen rectal puede revelar sensibilidad
si hay inflamació n peritoneal. El examen rectal para el varó n se discute aquí; para la mujer,
se analiza en el Capítulo 18. Genitales femeninos.
Posicionamiento del paciente El examen del recto en el hombre se puede realizar con el
paciente acostado boca arriba, acostado sobre el lado izquierdo o de pie, inclinado sobre la
mesa de examen. La posició n de litotomía modificada (paciente boca arriba con las rodillas
flexionadas) se usa cuando el paciente tiene dificultad para pararse o cuando no se
requiere un examen detallado del ano. El examinador pasa la mano derecha por debajo del
muslo derecho del paciente. El dedo índice en el recto del paciente se usa junto con la mano
izquierda del examinador, que se coloca sobre el abdomen. Este abordaje bimanual es ú til y
causa molestias mínimas al paciente enfermo. La posició n prona lateral izquierda, llamada
posició n de Sims, se usa comú nmente en pacientes débiles y confinados a la cama. En esta
posició n, la parte superior de la pierna derecha debe estar flexionada mientras que la parte
inferior de la pierna izquierda está semiextendida. La litotomía modificada y las posiciones
prona lateral izquierda se muestran en la figura 16-32.
| FIGURA 16-32. Posiciones para el tacto rectal. A, Posició n de litotomía modificada. B,

posició n de los Sims.
| FIGURA 16-33. Hemorroides internas prolapsadas.
La posició n de pie es la má s utilizada por los hombres y permite una inspecció n minuciosa
del ano y la palpació n del recto. Se le indica al paciente que se pare inclinado, con los
hombros y los codos apoyados en la cama o mesa de examen. El examinador usa una mano
derecha enguantada para examinar el ano y el tejido que lo rodea mientras que la mano
izquierda separa cuidadosamente las nalgas. Si se sospecha infecció n, el examinador debe
usar guantes en ambas manos. Se inspecciona la piel anal en busca de signos de
inflamació n, excoriació n, fisuras, nó dulos, fístulas, cicatrices, tumores y hemorroides.
Cualquier á rea anormal debe ser palpada. Se le pide al paciente que haga fuerza mientras el
examinador inspecciona el ano en busca de hemorroides o fisuras. La figura 16-33 muestra
un paciente con hemorroides internas prolapsadas.
AB
FIGURA 16-34. Técnica del tacto rectal El dedo se inserta con la palma de la mano hacia
abajo
AB
FIGURA 16-35. Ilustració n del examen rectal. A, el esfínter se relaja ejerciendo una presió n
suave con la superficie palmar del dedo del examinador. B, Con la mano izquierda del
examinador separando las nalgas del paciente, el examen se realiza con el dedo índice
derecho del examinador.
La técnica Se le dice al paciente que ahora se realizará un examen rectal. El examinador

debe decirle al paciente que se usará un lubricante que se sentirá frío, y esto será seguido
por la sensació n de tener que mover los intestinos; el paciente debe estar seguro de que no
lo hará . El examinador lubrica el dedo índice enguantado derecho y coloca la mano
izquierda sobre las nalgas del paciente. A medida que la mano izquierda separa las nalgas
del paciente, el dedo índice derecho del examinador se coloca suavemente sobre el borde
anal. El esfínter debe relajarse ejerciendo una presió n suave con la superficie palmar del
dedo, como se muestra en la figura 16-34. La figura 16-35A ilustra el procedimiento. Se le
indica al paciente que respire profundamente, momento en el que se inserta el dedo índice
derecho en el canal anal mientras se relaja el esfínter anal. El esfínter debe cerrarse
completamente alrededor del dedo examinador. Se debe evaluar el tono del esfínter. El
dedo debe introducirse lo má s adentro posible del recto, aunque 10 cm es el límite
probable de la exploració n digital. La mano izquierda ahora se puede mover a la nalga
izquierda del paciente, mientras que el dedo índice derecho examina el recto. El examen se
ilustra en la figura 16-35B.
Palpar las paredes del recto Se palpan las paredes lateral, posterior y anterior del recto. Las
paredes laterales se palpan girando el dedo a lo largo de los lados del recto, como se
muestra en la figura 16-36. Las espinas isquiá ticas, el có ccix y la parte inferior del sacro se
pueden sentir fá cilmente. Se palpan las paredes en busca de pó lipos, que pueden ser sésiles
(unidos por una base) o pedunculados (unidos por un tallo). Debe anotarse cualquier
irregularidad o sensibilidad indebida. La ú nica forma de examinar completamente la
circunferencia completa de la pared rectal es darle la espalda al paciente, lo que le
permitirá hiperpronar la mano. A menos que lo haga, no podrá examinar la parte de la
pared rectal entre las posiciones de las 12 y las 3 en punto. Una pequeñ a lesió n en este
cuadrante puede pasar desapercibida. Las metá stasis intraperitoneales pueden palparse
por delante del recto. Estos tumores son duros y una estructura en forma de estante se
proyecta hacia el recto como resultado de la infiltració n de la bolsa de Douglas con células
neoplá sicas. Este es el estante de Blurner.
FIGURA 16-36. Técnica para el examen rectal. Tenga en cuenta la posició n de la mano
izquierda del examinador.
Glá ndula prostá tica
uretero
Vesícula seminal
FIGURA 16-37.
Examen de la pró stata.
FIGURA 16-38. Relació n del tamañ o de la pró stata con el dedo examinador.
Palpar la glá ndula prostá tica La glá ndula prostá tica se encuentra anterior a la pared del
recto. Debe evaluarse el tamañ o, la superficie, la consistencia, la sensibilidad y la forma de
la glá ndula prostá tica. La pró stata es una estructura bilobulada en forma de corazó n de
aproximadamente 4 cm de diá metro. Normalmente es suave y firme y tiene la consistencia
de una pelota de goma dura. El vértice de la forma de corazó n apunta hacia el ano.
Identifique el surco medio y los ló bulos laterales. Tenga en cuenta cualquier masa,
sensibilidad y nó dulos. Só lo es palpable la parte inferior del vértice de la glá ndula. El
margen superior es generalmente demasiado alto para alcanzarlo. El examen de la pró stata
se ilustra en la figura 16-37. El tamañ o de la pró stata en relació n con el dedo del
examinador se muestra en la figura 16-38.
Un nó dulo duro e irregular produce asimetría de la glá ndula prostá tica y es sugestivo de
cá ncer. El carcinoma de pró stata afecta con frecuencia al ló bulo posterior, que puede
identificarse fá cilmente durante el tacto rectal. El carcinoma de pró stata es la segunda
causa principal de muerte en los hombres en los Estados Unidos. En el añ o 2000 hubo
32.000 muertes por cá ncer de pró stata. La detecció n temprana generalmente se limita a la
detecció n de una anomalía en el examen rectal digital. La hipertrofia prostá tica benigna
produce una glá ndula blanda agrandada simétricamente que sobresale hacia la luz rectal.
Este agrandamiento difuso es comú n entre los hombres mayores de 60 añ os. Una pró stata
blanda, fluctuante o sensible puede indicar una prostatitis aguda. Las vesículas seminales
se encuentran por encima de la glá ndula prostá tica y rara vez se palpan, a menos que estén
agrandadas. El examen rectal se concluye informando al paciente que ahora va a retirar el
dedo. Retire suavemente el dedo examinador y déle al paciente pañ uelos para que se
limpie.
Taburete de prueba para sangre oculta

El dedo examinador debe ser inspeccionado. Debe anotarse el color de la materia fecal. La
materia fecal debe colocarse en la tarjeta de aná lisis de sangre oculta y examinarse con el
revelador hemoccult. La prueba de guayaco o bencidina detecta sangre oculta. Si hay
sangre presente, una reacció n química dará como resultado una coloració n azul en la
tarjeta. La reacció n se clasifica segú n la intensidad del color azul, desde azul claro (trazas
de sangre) hasta azul oscuro (4+ positivo). Aunque el examen de hernias inguinales es
parte del examen abdominal. se comenta en el capítulo 17, Genitales masculinos y hernias.
Técnicas especiales La inflamació n intraabdominal puede afectar al mú sculo psoas. Una

prueba especial que se realiza cuando hay sospecha de inflamació n intraabdominal es la
prueba del iliopsoas. Se pide al paciente que se acueste sobre el lado no afectado y extienda
la otra pierna a la altura de la cadera contra la resistencia de la mano del examinador. Un
signo de psoas positivo es el dolor abdominal con esta maniobra. La irritació n del mú sculo
psoas derecho por un apéndice con inflamació n aguda produce el signo del psoas derecho.
Esta prueba se muestra en la figura 16-39. Otra prueba ú til para la inflamació n es la prueba
del obturador. Mientras el paciente está acostado boca arriba, el examinador flexiona el
muslo del paciente a la altura de la cadera, con las rodillas del paciente dobladas, y rota la
pierna interna y externamente a la altura de la cadera. Si hay un proceso inflamatorio
adyacente al mú sculo obturador, se provoca dolor. La prueba del obturador se muestra en
la figura 16-40.
FIGURA 16-39. La prueba del iliopsoas. FIGURA 16-40. La prueba del obturador.
El cuadro 16-2 enumera las localizaciones clá sicas del dolor derivado de las estructuras
abdominales. El cuadro 16-3 resume las maniobras para aliviar el dolor abdominal. La tabla
16-4 resume las sensibilidades y especificidades de las diversas maniobras utilizadas para
detectar la ascitis. El cuadro 16-5 es una comparació n de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. El cuadro 16-6 enumera las características
clínicas del cá ncer de estó mago, pá ncreas y colon. El cuadro 16-7 enumera la variació n de
los síntomas en el cá ncer de colon del lado derecho e izquierdo y en el cá ncer de recto. El
cuadro 16-8 compara los síntomas y signos de la cirrosis, que son numerosos, ya que se
relacionan con insuficiencia hepatocelular e hipertensió n portal.
CAPÍTULO 16--5. Comparació n clínica de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn __ ____

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Diarrea____ Presente Presente Hematoquecia __
Frecuentes Raras Manifestaciones extraintestinales Frecuentes Frecuentes Enfermedad
perirrectal Fisuras Fístulas Abscesos Enfermedad rectal Presente Ausente Ausente
Presente
TABLA 16--6. Comparació n clínica de cá ncer de estó mago, pá ncreas y colon Cá ncer de
estó mago Cá ncer de pá ncreas Cá ncer de colon SÍNTOMAS PRINCIPALES Dolor abdominal
superior Dolor abdominal superior Cambio en los há bitos intestinales Sangrado oculto
Dolor de espalda Sangrado gastrointestinal Pérdida de peso Pérdida de peso Dolor
abdominal inferior Vó mitos Ictericia Anorexia Disfagia FACTORES DE RIESGO Pó lipos
adenomatosos Tabaquismo Pó lipos adenomatosos Anemia perniciosa Alcoholismo (?)
Colitis ulcerosa Antecedentes familiares Poiyposis familiar Inmigrantes de Japó n Síndrome
de Gardner Adenomas vellosos
TABLA 16--7. Variació n de los síntomas del cá ncer de colon derecho, colon izquierdo y
recto Cá ncer de Síntoma colon derecho Cá ncer de colon izquierdo Cá ncer de recto
Dolor III definido Có lico* Constante, mordiente Obstrucció n Infrecuente Comú n

Infrecuente Sangrado Rojo ladrillo Rojo mezclado con heces Heces con capa roja brillante
Debilidadt Comú n Infrecuente Infrecuente * Peor con la ingestió n de alimentos. 1-
Secundaria a anemia.
• CUADRO 16--8.
Signos y síntomas de cirrosis Insuficiencia hepatocelular Hipertensió n portal
Arañ a angioma Ascitis Ginecomastia Vá rices: esofá gico Eritema palmar Hemorroides
Ascitis Caput medusae Ictericia Esplenomegalia Atrofia testicular Disfunció n eréctil
Problemas de sangrado Cambios en la funció n mental
comprender la terminología relacionada con la enfermedad abdominal. Raíz Perteneciente
a la Definició n de Ejemplo aer(o)- aire; gas aerofagia Deglució n de aire celi(o)- abdomen
celiaco Relativo al abdomen chol(e)- bilis colelito Cá lculo biliar quiste- saco que contiene
colecistitis Inflamació n del líquido de la vesícula biliar enter(o)- intestinos enteritis
Inflamació n del intestino delgado gastr(o)- gastrectomía estomacal Extirpació n quirú rgica
del lapar(o)- lomo del estó mago; laparotomía de flanco Incisió n quirú rgica a través del
flanco; generalmente, cualquier incisió n abdominal -fago- come fagocito Cualquier célula
que ingiere otras células o microorganismos -tripsia ondas de choque litotricia Técnica no
invasiva para romper cá lculos mediante el uso de ondas de choque

examen del abdomen. • El abdomen es escafoides sin cicatrices Hay ruidos intestinales. El
hígado se palpa 2 dedos por debajo del reborde costal derecho en un espacio total de 10
cm. No se siente el bazo ni ninguna masa. Los riñ ones no son palpables. El examen rectal
revela tono normal del esfínter. La pró stata está blanda, sin masas. Las paredes del recto
son lisas, sin masas. La prueba de sangre en las heces es negativa. No hay sensibilidad en el
á ngulo costovertebral (CVAT). • El abdomen tiene una cicatriz en el cuadrante superior
derecho. Los ruidos intestinales está n ausentes. El timpanismo marcado está presente en
todo el abdomen. La rigidez está presente en todo. Sensibilidad marcada está presente en el
abdomen, especialmente en el cuadrante inferior izquierdo. El examen del recto revela
sensibilidad en la misma á rea. La prueba de guayaco en heces es 4+. No se palpan el hígado,
el bazo y los riñ ones. No hay CVAT presente. • El abdomen es obeso. Los ruidos intestinales
está n presentes. Las notas de percusió n son normales. Hay un á rea de dolor significativo en
el cuadrante inferior derecho, inmediatamente por encima de la posició n media derecha
del ligamento inguinal. El examen rectal revela dolor severo en la misma á rea. Los signos
de elevació n del obturador y de la pierna estirada son positivos a la derecha. La prueba de
guayaco en heces es negativa. El CVAT derecho está presente. No se siente organomegalia. •
El abdomen es protuberante, con una cicatriz bien cicatrizada en la línea media. Los ruidos
intestinales está n presentes. Está n presentes una opacidad cambiante y una onda fluida. Se
siente una gran masa de 8 x 15 cm en el cuadrante superior derecho. El examen del recto es
anodino excepto por un rastro positivo de guayaco en heces. No hay hepatoesplenomegalia.
• El abdomen es escafoides y blando, sin protecció n, rigidez o sensibilidad. Los ruidos
intestinales está n presentes. El hígado mide 12 cm de envergadura en la línea
medioclavicular. La punta del bazo se palpa debajo del margen costal izquierdo. No hay
masas presentes. El tacto rectal revela un nó dulo duro de 2 cm en el ló bulo posterior de la
pró stata, que no es doloroso. La prueba de guayaco en heces es negativa.
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CAPÍTULO
Genitales Masculinos y Hernias
compañ ía general
Si la orina de un hombre es como la orina de un asno, como la levadura de cerveza, como la

levadura de vino o como el barniz, ese hombre está enfermo. . ya través de un tubo de
bronce en el pene verter aceite y cerveza y regaliz.
DESDE LA SUSHRUTA SAMHITA CA. 3.000 antes de Cristo
consideraciones
Desde el comienzo de la historia registrada, los genitales externos y el sistema uroló gico
han sido de especial interés para las personas. Los cá lculos renales y la cirugía uroló gica
estaban bien descritos en la antigü edad. Uno de los primeros cá lculos renales informados
se encontró en un niñ o que vivió alrededor del añ o 7000 a. Aunque la circuncisió n se ha
considerado una cuestió n de higiene, hay muchas pruebas de que se trataba de un acto
ritual. La circuncisió n a menudo se representa en las paredes de los templos que datan del
3000 a. En el Libro de los Muertos egipcio está escrito: "La sangre cae del falo del Dios Sol
cuando comienza a incidirse". Los hindú es consideraban el pene y los testículos como
símbolo del centro de la vida y sacrificaban el prepucio como ofrenda especial a los dioses.
La Biblia tiene muchas referencias uroló gicas. En Génesis 17:7, Abraham hace un pacto con
Dios para los judíos. Se le dice en Génesis 17:14: "Y el varó n incircunciso que no fuere
circuncidado en la carne de su prepucio, esa alma será cortada de su pueblo; ha
quebrantado mi pacto". En Levítico 12:3 se les dijo a los judíos: "Y al octavo día será
circuncidada la carne de su prepucio". Levítico 15:2-17 trata de las secreciones que vuelven
inmundo al hombre. La Biblia, la literatura hindú y los papiros egipcios describen una
enfermedad que ahora se supone que es la gonorrea. Las tablillas mesopotá micas
describían una variedad de curas, tales como: "Si el pene de un hombre en ocasiones de su
placer lo lastima, hierva cerveza y leche y ú njalo desde el pubis". El Canon de Medicina de
Avicena (1000 dC) fue considerado el texto médico autorizado durante siglos y describía la
colocació n de un piojo en el pene para contrarrestar la secreció n del pene. La gonorrea
probablemente fue nombrada por primera vez por Galeno en el siglo II d.C. La gonorrea es
la traducció n griega de "un flujo de descendencia". Galen aparentemente pensó que la
secreció n purulenta era una fuga de semen. Se han utilizado muchos términos para
describir la gonorrea a lo largo de los añ os. Quizá s el má s comú n sea clap, un nombre usado
durante los ú ltimos 400 añ os. Se cree que el término clap se derivó del barrio rojo de París,
llamado "Le Clapier". No está claro cuá ndo comenzó el flagelo de la sífilis. Había mucha
confusió n entre la sífilis y la gonorrea. Se pensaba que la gonorrea era la primera etapa de
la sífilis. La causa de estas enfermedades también se desconocía. Muchos creían que la
sífilis era causada por inundaciones, comer carne humana disfrazada o beber agua
envenenada. No fue hasta 1500, cuando la sífilis era una pandemia en Europa, que se
entendieron los orígenes venéreos de ambas enfermedades. Ahora se cree que la sífilis fue
introducida en el continente europeo en 1492 por los marineros que regresaban y viajaban
con Coló n. Después de la invasió n de Italia por parte de Francia y el sitio de Nples en 1495,
la sífilis se extendió por toda Europa. La viruela del rey y la viruela francesa eran términos
comunes para la sífilis. 461
La hiperplasia prostá tica benigna (HPB) es la neoplasia benigna má s comú n en los hombres
que envejecen. Se ha estimado que a los 60 añ os la prevalencia es mayor al 50% ya los 85
añ os la prevalencia se aproxima al 90%. Ademá s, a los 80 añ os de edad, uno de cada cuatro
hombres requerirá algú n tipo de tratamiento para aliviar la HPB sintomá tica. Anualmente
se realizan má s de 300 000 procedimientos quirú rgicos en los Estados Unidos para la BPH,
má s comú nmente una resecció n transuretral de la pró stata, comú nmente conocida como
RTUP. El cá ncer del sistema genitourinario es comú n. En los Estados Unidos se estima que
el cá ncer de pró stata representa el 29 % de todos los cá nceres en los hombres y los
cá nceres del tracto urinario representan un 6 % adicional. El cá ncer de pró stata representa
el 11% de todas las muertes por cá ncer, mientras que otras neoplasias genitourinarias
representan el 3%. En 2000, la Sociedad Estadounidense del Cá ncer estimó que hubo 180
400 casos nuevos de cá ncer de pró stata y 31 900 muertes por la enfermedad en los Estados
Unidos, lo que hace que este diagnó stico sea la neoplasia maligna no dermatoló gica má s
comú n que se desarrolla en los hombres y la segunda causa má s comú n de muerte por
cá ncer. en hombres Esto es má s del doble de la cantidad de casos nuevos de cá ncer de
pulmó n y bronquios, la segunda neoplasia maligna má s comú n en los hombres. La tasa de
incidencia má s alta de cá ncer de pró stata se encuentra en los afroamericanos (54,8 por
100.000); para los blancos, es 23,7 por 100.000. La tasa de incidencia má s baja se
encuentra en los asiá ticos/isleñ os del Pacífico (10,7 por 100.000). La probabilidad de
desarrollar cá ncer de pró stata desde el nacimiento hasta los 80 añ os es del 15,9% (uno de
cada seis). Para un hombre de 50 añ os con una expectativa de vida de 25 añ os, el riesgo de
por vida de desarrollar cá ncer de pró stata microscó pico es del 42%; el riesgo de
desarrollar cá ncer de pró stata clínicamente evidente es del 10%; y el riesgo de desarrollar
cá ncer de pró stata mortal es del 3%. Aproximadamente el 95% de todos los cá nceres de
pró stata surgen de un á rea de la glá ndula donde se puede detectar fá cilmente mediante un
examen rectal. Aunque el cá ncer testicular representa solo el 1% de todos los cá nceres en
los hombres, el carcinoma testicular es el cá ncer má s comú n en los hombres en el grupo de
edad de 15 a 35 añ os. En 2000, la Sociedad Americana del Cá ncer estimó que hubo 6.900
casos nuevos y 300 muertes por carcinoma testicular. Aproximadamente el 90% de todos
los tumores testiculares se manifiestan como una masa testicular asintomá tica. Una vez que
se detectan estos tumores y se inicia el tratamiento, la tasa de curació n puede acercarse al
90%. Se ha demostrado que el factor pronó stico má s importante es la detecció n temprana
mediante el examen físico de rutina y el autoexamen. Todos los hombres deben ser
instruidos en el autoexamen testicular. La disfunció n eréctil (DE) es un problema
extremadamente comú n. Se ha estimado que má s de 30 millones de hombres
estadounidenses tienen algú n grado de disfunció n eréctil. Se ha estimado que se puede
esperar que se desarrollen casi un milló n de nuevos casos anualmente. Estudios recientes
han demostrado que la disfunció n eréctil no solo afecta la satisfacció n física y sexual de un
hombre, sino también su calidad de vida en general, con vínculos especialmente fuertes con
la depresió n. En el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts, el 52% de los
hombres entre 40 y 70 añ os tenían algú n grado de disfunció n eréctil. El diecisiete por
ciento informó disfunció n mínima, el 25% informó disfunció n moderada y el 10% informó
disfunció n completa. Este mismo estudio reveló la naturaleza progresiva de la DE con el
aumento de la edad. A los 40 añ os de edad, el 5 % de la població n masculina
estadounidense tiene DE completa, y a los 70 añ os de edad, el 15 % de la població n tiene
DE completa. El sesenta y siete por ciento de los hombres de 70 añ os tienen algú n grado de
DE. A medida que la població n continú a envejeciendo, los médicos tratará n a má s y má s
pacientes masculinos por disfunció n eréctil en el futuro.
Estructura
y fisiología
En la figura 17-1 se muestran vistas transversales y frontales de los genitales masculinos.

El pene se compone de tres estructuras alargadas y distensibles: dos cuerpos cavernosos
emparejados y un solo cuerpo esponjoso. La uretra atraviesa el cuerpo esponjoso. El pene
tiene dos superficies, dorsal y ventral (uretral), y consta de la raíz, el eje y la cabeza. El eje
está compuesto de tejido eréctil que, cuando se llena de sangre, produce una erecció n firme
necesaria para las relaciones sexuales. Los cuerpos cavernosos también contienen mú sculo
liso que se contrae rítmicamente durante la eyaculació n. En la cara dorsal del pene, en la
línea media, corre la vena dorsal, con una arteria y un nervio a cada lado. El extremo distal
del cuerpo esponjoso se expande para formar la cabeza o glande. El glande cubre el final de
los cuerpos cavernosos. los
Capítulo 17 Genitales masculinos y hernias 463
un pú bico
cueva del cuerpo
Uretra
deferentes
)ididimis
cuerpo meato externo
corona glande escroto
Testículo
FIGURA 17-1. Genitales masculinos. A, Diagrama de secció n transversal. B. Diagrama de

vista frontal.
glande tiene un margen prominente en su cara dorsal, la corona. Una abertura en forma de
hendidura en la punta del glande es el meato externo de la uretra. La piel del pene es suave,
delgada y sin vello. En el extremo distal del pene, un pliegue libre de piel llamado prepucio
(prepucio) cubre el glande. La mucosidad secretada y las células epiteliales desprendidas
llamadas esmegma se acumulan entre el prepucio y el glande, proporcionando un
lubricante durante las relaciones sexuales. El prepucio se puede retraer para exponer el
glande hasta la corona. Durante la circuncisió n, se extrae el prepucio. La raíz del pene se
encuentra en lo profundo del escroto, en el perineo. En la raíz, los cuerpos cavernosos
divergen unos de otros. Cada cuerpo cavernoso está envuelto en una densa cubierta
fibroelá stica llamada tú nica albugínea, y estas tú nicas se fusionan para formar el tabique
medio del pene. En la figura 17-2 se muestra una secció n transversal del pene. El
suministro de sangre al pene proviene de la arteria pudenda interna, de la cual se derivan
las arterias dorsal y profunda de los cuerpos cavernosos. Las venas drenan en la vena
dorsal del pene. En estado flá cido, los conductos venosos y las anastomosis arteriovenosas
son ampliamente permeables, mientras que las arterias está n parcialmente constreñ idas.
La erecció n es un evento hemodiná mico y neuropsioló gico complejo. En estado flá cido, los
mú sculos lisos de las arterias del pene y los espacios sinusoides se contraen. los
Vena dorsal superficial Vena dorsal Tú nica albugínea,/_ Arteria dorsal /// Nervio
Uretra , ::: " Cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso
FIGURA 17-2. Vista transversal a través del pene.
El estado eréctil comienza en el cerebro y requiere la relajació n de los mú sculos lisos del
pene. Desde el centro del cerebro, las señ ales neuronales se envían a los cuerpos
cavernosos, donde se produce la síntesis y liberació n del neurotransmisor ó xido nítrico.
Este es el principal mediador responsable de la relajació n del mú sculo liso endotelial y
cavernoso. El ó xido nítrico activa la guanilato ciclasa para producir monofosfato de
guanosina cíclico (cGMP), que disminuye el calcio intracelular, lo que permite la relajació n
del mú sculo liso y un aumento del flujo arterial y la oclusió n venosa corporal en el pene. El
flujo venoso disminuye porque la distensió n de los espacios sinusoidales llenos de sangre
comprime las venas contra la capa interna de la tú nica albugínea rígida. En estado erecto,
los canales arteriovenosos está n cerrados y las arterias está n ampliamente abiertas. Los
pilares musculares está n presentes en las paredes de las arterias, venas y anastomosis
arteriovenosas, que ayudan a ocluir la luz. La fosfodiesterasa (PDE), predominantemente
de tipo V en el tejido del pene, cataliza la conversió n de cGMP a GMP y da como resultado la
detumescencia. Hay algunos medicamentos nuevos que inhiben selectivamente la PDE V.
Estos agentes mejoran el efecto del aumento de los niveles de cGMP mediado por el ó xido
nítrico y mejoran significativamente la funció n eréctil y la funció n sexual en los hombres.
La anatomía de la erecció n se ilustra en la figura 17-3.
FIGURA 17-3. Anatomía de la erecció n.
• . Arteria Arteriovenosa Aery Vena \ . \Vena de anastomosis arteriovenosa/
FLÁ CIDO
ERGUIDO
La uretra se extiende desde el meato urinario interno de la vejiga hasta el meato externo
del pene. La uretra se puede dividir en tres porciones: la porció n prostá tica (posterior), la
porció n membranosa y la porció n cavernosa (anterior). La porció n posterior corta pasa a
través de la glá ndula prostá tica. El conducto eyaculador comú n y varios conductos
prostá ticos entran en el extremo distal de esta porció n. El esfínter uretral externo rodea la
uretra membranosa y, a ambos lados, se encuentran las glá ndulas bulbouretrales de
Cowper. La uretra anterior es la porció n má s larga y pasa a través del cuerpo esponjoso.
Los conductos de las glá ndulas de Cowper entran en la uretra anterior cerca de su extremo
proximal. El escroto es la bolsa que contiene los testículos; está suspendido externamente
del perineo. El escroto está dividido en dos mitades por el tabique interescrotal, con un
testículo a cada lado. La pared del escroto contiene mú sculo liso involuntario y mú sculo
estriado voluntario. Una funció n importante del escroto es la regulació n de la temperatura
de los testículos. Los testículos se mantienen unos 2°C por debajo de la cavidad peritoneal,
condició n necesaria para la espermatogénesis. El tamañ o del escroto es variable segú n el
individuo y su respuesta a la temperatura ambiente. Durante la exposició n a temperaturas
frías, el escroto se contrae y se vuelve muy rugoso. En un ambiente cá lido, el escroto se
vuelve colgante y má s suave. Los testículos, o testículos, son ovoides, lisos y de
aproximadamente 3,5 a 5 cm de largo. El testículo izquierdo comú nmente se encuentra má s
bajo que el derecho. Los testículos está n cubiertos con una capa fibrosa dura llamada tú nica
albugínea testicular. Cada testículo tiene un eje largo dirigido ligeramente hacia delante y
hacia arriba y contiene tú bulos seminíferos largos, microscó picos y contorneados que
producen esperma. Los tú bulos terminan en el epidídimo, que tiene forma de coma y se
encuentra en el borde posterior del testículo. Consiste en una cabeza que está hinchada y
sobresale por encima del polo superior del testículo. La porció n inferior, o cola, del
epidídimo continú a hacia el conducto deferente. La arteria testicular entra en el testículo
en su porció n media posterior. Las venas que drenan el testículo forman una red densa
llamada plexo pampiniforme, que drena en la vena testicular. La vena testicular derecha
drena directamente en la vena cava inferior, mientras que la izquierda drena en la vena
renal izquierda. El drenaje linfá tico de los testículos es a los ganglios preaó rticos y
precavos, no a los ganglios inguinales. Esto es importante de reconocer, porque los
testículos son embrioló gicamente ó rganos intraabdominales, y las neoplasias e
inflamaciones de los testículos producen adenopatías de estas cadenas ganglionares. En
general, la adenopatía inguinal es rara. La relació n del testículo y el epidídimo se muestra
en la figura 17-4. El conducto deferente es una estructura en forma de cordó n que se palpa
fá cilmente en el escroto. Los conductos deferentes, las arterias testiculares y las venas
forman el cordó n espermá tico, que entra en el canal inguinal. El conducto deferente pasa a
través del anillo interno y, después de un recorrido tortuoso, llega al fondo de la vejiga.
Pasa entre el recto y la vejiga y
FIGURA 17-4. Anatomía del testículo y epidídimo.
Plexo pampiniforme Conducto deferente
466 • SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
FIGURA 17-5. Fuentes y direcció n del flujo seminal.
Vas deferens :, Epididy TesticleJ "(
conducto aculatorio glá ndula vesícula seminal glá ndula
retra
se acerca a los conductos deferentes del lado opuesto cerca de las vesículas seminales.
Cerca de la base de la pró stata, el conducto deferente se une con el conducto de la vesícula
seminal correspondiente para formar el conducto eyaculador, que atraviesa la glá ndula
prostá tica para entrar en la uretra posterior. La glá ndula prostá tica tiene
aproximadamente el tamañ o de dos almendras, o aproximadamente 3,5 cm de largo por 3
cm de ancho. Atravesando la glá ndula en la línea media se encuentra la uretra posterior. A
cada lado hay un conducto eyaculador. La pró stata se divide comú nmente en cinco ló bulos.
El ló bulo posterior es clínicamente importante, porque el carcinoma afecta con frecuencia a
este ló bulo. En presencia de cá ncer, el surco de la línea media entre los dos ló bulos
laterales puede quedar obliterado. Los ló bulos medio y lateral está n por encima de los
conductos eyaculadores y suelen estar afectados por una hipertrofia benigna. El ló bulo
anterior tiene poca importancia clínica. Los genitales masculinos que muestran las fuentes
y la direcció n del flujo de líquido seminal se ilustran en la figura 17-5. Es importante
revisar el descenso de los testículos en este momento. En el lactante varó n normal nacido a
término, ambos testículos se encuentran en el escroto al nacer. Los testículos descienden a
esta posició n justo antes del nacimiento. Alrededor de la semana 12 de gestació n, el
gubernaculum se desarrolla en el pliegue inguinal y crece a través de la pared del cuerpo
hasta un á rea que finalmente se ubicará en el escroto. Este tramo marca la ubicació n del
futuro canal inguinal. Un hoyuelo llamado proceso vaginal se forma en el peritoneo y sigue
el curso del gubernaculum. Hacia el séptimo mes de gestació n, el proceso vaginal ha
alcanzado la aponeurosis del mú sculo oblicuo externo. Luego, cada testículo comienza su
descenso desde la cavidad abdominal a través del anillo interno para descansar en la pared
abdominal. Durante el octavo mes, los testículos descienden a lo largo del canal inguinal; al
nacer, está n en el escroto. Al nacer, apenas se distingue el gubernaculum y el proceso
vaginal se oblitera dentro del cordó n espermá tico. En aproximadamente el 5% de los bebés
varones, existe un descenso imperfecto de los testículos (criptorquidia). El descenso de los
testículos se ilustra en la figura 17-6. Las etapas de desarrollo genital de los niñ os se
ilustran en la figura 23-27 (y se analizan en el capítulo 23, El paciente pediá trico).
Capítulo 17 Genitales masculinos y hernias 467'
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas má s comunes de la enfermedad genitourinaria

masculina son los siguientes: • Dolor • Disuria • Cambios en el flujo de orina • Orina roja •
Secreció n del pene • Lesiones en el pene • Erupciones genitales • Agrandamiento del
escroto • Masa o hinchazó n en la ingle • Disfunció n eréctil • Infertilidad
FETO DE 12 SEMANAS
j Proceso vaginal
Guberná culo
RECIÉ N NACIDO
FIGURA 17-6. Descenso de los testículos
Dolor
disuria
La distensió n sú bita del uréter, la pelvis renal o la vejiga puede causar dolor en el flanco. A
cualquier paciente con dolor en el costado se le deben hacer las siguientes preguntas:
"¿Cuá ndo comenzó el dolor?" "¿Dó nde comenzó el dolor?" "¿Puedes señ alar el á rea?"
"¿Sientes el dolor en alguna otra parte de tu cuerpo?" "¿El dolor comenzó de repente?"
"¿Alguna vez has tenido este tipo de dolor antes?" "¿El dolor es constante?" "¿Qué parece
empeorar el dolor? ¿Menos?" '¿Cambió el color de su orina?' '¿El dolor está asociado con
ná useas? vó mitos? ¿distensió n abdominal? ¿fiebre? ¿escalofríos? ¿ardor al orinar?" El
agrandamiento gradual de un ó rgano generalmente es indoloro. Un dolor doloroso en el
á ngulo costovertebral puede estar relacionado con la distensió n repentina de la cá psula
renal, que resulta de una pielonefritis aguda o hidronefrosis obstructiva. El dolor có lico
espasmó dico de la parte superior la dilatació n ureteral puede causar dolor referido al
testículo del mismo lado. La dilatació n ureteral inferior puede causar dolor referido al
escroto. El dolor de la distensió n ureteral es intenso y el paciente está inquieto e incó modo
en cualquier posició n. La distensió n de la vejiga provoca plenitud abdominal inferior. y
dolor suprapú bico, con un intenso deseo de orinar El dolor en la ingle puede deberse a
procesos patoló gicos en el cordó n espermá tico, el testículo o la glá ndula prostá tica, a
linfadenitis de cualquier causa, a una hernia, a un herpes zoster o a un trastorno que es de
origen neuroló gico. El dolor testicular puede resultar de casi cualquier enfermedad de los
testículos o del epidídimo. Tales enfermedades incluyen epididimitis, orquitis, hidroc ele,
torsió n del cordó n espermá tico y tumor. Siempre se debe considerar el dolor referido del
uréter ipsilateral. El priapismo es una erecció n persistente y dolorosa del pene que no es
resultado de la excitació n sexual. La erecció n sostenida resulta de la trombosis de las venas
en los cuerpos cavernosos. Esto ocurre en pacientes con anemia de células falciformes o
leucemia. Se desconoce el mecanismo exacto, pero parece ser el resultado de un bloqueo
del drenaje venoso del pene mientras las arterias permanecen permeables. El priapismo
cró nico a menudo resulta en disfunció n eréctil orgá nica.
El dolor al orinar, llamado disuria, se describe con frecuencia como "ardor". La disuria es
evidencia de inflamació n del tracto urinario inferior. El paciente puede describir molestias
en el pene o en el á rea suprapú bica. La disuria también implica dificultad para orinar. Esto
puede deberse a una estenosis del meato externo oa una estenosis uretral. El dolor al
orinar generalmente se asocia con frecuencia y urgencia urinaria. Cuando el paciente
describa dolor o dificultad para orinar, haga las siguientes preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha
notado ardor al orinar?" "¿Con qué frecuencia orina todos los días?" "¿Có mo se siente
diferente al orinar?" "¿Tu orina es clara?" "¿La orina huele mal?" "¿Tiene una secreció n de
su pene?" "¿Parece que la orina tiene burbujas de gas?" "¿Has notado alguna partícula
só lida en tu orina?" '¿Ha notado pus en la orina?' La neumaturia es el paso de aire en la
orina, que produce lo que el paciente describe como "burbujas de gas" en la orina. El aire o
el gas generalmente se emite al final de la micció n. Normalmente, no hay gas en el tracto
urinario.El síntoma de neumaturia indica la introducció n de aire por instrumentació n, una
fístula al intestino o una infecció n del tracto urinario por bacterias formadoras de gas,
como Escherichia coli o Clostridia.La fecaluria es la presencia de materia fecal en la orina y
es raro.El paso de material con olor feculento resulta de una fístula intestinovesicular o una
fístula uretro-rectal.Estas fístulas ocurren como consecuencia de la ulceració n del intestino
al tracto urinario.Diverticulitis, carcinoma y La enfermedad de Crohn son causas
frecuentes. Pus en la orina, o piuria, es la respuesta del cuerpo a la inflamació n del tracto
urinario. Las bacterias son la causa má s comú n de inflamació n que resulta en piuria,
también
aunque también se observa piuria en pacientes con neoplasias y cá lculos renales. La cistitis
y la prostatitis son causas comunes de piuria.
Cambios en el flujo de orina Los cambios en el flujo de orina incluyen polaquiuria e

incontinencia. La frecuencia urinaria es el síntoma má s comú n del sistema genitouroló gico.
La frecuencia se define como orinar con má s frecuencia de lo normal. La nocturia es la
frecuencia urinaria por la noche. Hay varias causas de frecuencia: disminució n del tamañ o
de la vejiga, irritació n de la pared de la vejiga y aumento del volumen de orina. Si una vejiga
obstruida no se puede vaciar por completo en cada micció n, su capacidad efectiva
disminuye. Las siguientes preguntas, ademá s de las relacionadas con la disuria, deben
hacerse para ayudar a definir el problema. "¿Le parece que debe despertarse por la noche
para orinar?" "¿Puedes estimar la cantidad de orina que pasa cada vez que orinas?"
"¿Tienes repentinas ganas de orinar?" "¿Has notado que a pesar de las ganas de orinar no
puedes iniciar el chorro?" "¿Ha habido un cambio en el calibre de la corriente?" "¿Ha
descubierto que debe esperar má s tiempo para que comience la transmisió n?" "¿Tiene la
sensació n de que después de dejar de orinar todavía tiene que orinar?" "¿Tienes que
esforzarte al final de la micció n?" "¿Ha estado bebiendo má s líquidos recientemente?" La
hipertrofia prostá tica es la causa má s comú n de reducció n de la capacidad ú til de la vejiga
en los hombres. Los síntomas incluyen frecuencia de micció n, nicturia, urgencia, chorro
débil, chorro intermitente y sensació n de vaciamiento incompleto. La hipertrofia prostá tica
prolongada puede provocar una incapacidad total para orinar que requiera cateterismo
(una afecció n conocida como retenció n urinaria), infecciones del tracto urinario o cá lculos
en la vejiga. La mayoría de las enfermedades de la vejiga, como la cistitis, provocan una
frecuencia que se debe a la irritació n de la mucosa de la vejiga. La poliuria, o evacuació n de
grandes cantidades de orina, suele ir acompañ ada de sed excesiva o polidipsia. La diabetes
mellitus y la diabetes insípida son causas frecuentes de polidipsia. La incontinencia
urinaria es la incapacidad de retener la orina de forma voluntaria. La urgencia de orinar
puede ser tan intensa que puede resultar en incontinencia. Ademá s de las preguntas sobre
disuria y polaquiuria, pregunte lo siguiente: "¿Pierde involuntariamente pequeñ as
cantidades de orina?" "¿Pierdes orina constantemente?" "¿Pierde orina al levantar objetos
pesados? ¿Riéndose? ¿Tosiendo? ¿Incliná ndose?" "¿Tienes que presionar tu abdomen para
orinar?" En pacientes con vejigas cró nicamente distendidas, como en aquellos con
hipertrofia prostá tica, siempre hay una gran cantidad de orina residual. La presió n dentro
de la vejiga está constantemente elevada. Un ligero aumento de la presió n intraabdominal
aumenta la presió n intravesicular lo suficiente como para superar la resistencia del cuello
de la vejiga y la orina se escapa. La fuga puede ser constante o intermitente. Este tipo de
incontinencia es la incontinencia por rebosamiento. La incontinencia de esfuerzo es una
fuga que ocurre solo cuando el paciente se esfuerza. El defecto primario es una pérdida de
soporte muscular en la regió n uretrovesicular. La orina residual es insignificante. Cualquier
aumento de la presió n intraabdominal provoca fugas. Este tipo de incontinencia es má s
comú n en mujeres y se analiza en el Capítulo 18, Genitales femeninos. La poliuria es la
producció n de cantidades aumentadas de orina, frecuentemente mayores de 2 a 3 litros por
día. La producció n diaria normal de orina varía de 1 a 2 litros. Las enfermedades má s
importantes a diferenciar son la diabetes mellitus, la diabetes insípida y la diabetes insípida
psicoló gica. Há gale las siguientes preguntas: "¿Cuá nto tiempo ha estado orinando grandes
cantidades?" "¿Fue el comienzo repentino?" "¿Con qué frecuencia tienes que orinar por la
noche?" "¿Hay alguna variabilidad en el flujo de orina de un día a otro?" "¿Tienes sed
excesiva?" "¿Prefieres agua u otros líquidos?"
"¿Qué pasa si no bebes? ¿Todavía tendrá s que orinar?" "¿Có mo está tu apetito?" "¿Tienes
algú n problema visual? ¿Dolor de cabeza?" "¿Eres consciente de algú n problema
emocional?" Los pacientes con diabetes mellitus tienen una carga osmó tica alta y tienen
poliuria. El aumento del apetito también es comú n. La diabetes insípida se debe a una
deficiencia de vasopresina relacionada con una lesió n en el hipotá lamo o la hipó fisis. En
estos pacientes, la orina no puede concentrarse a pesar de un aumento de la osmolaridad
plasmá tica. Los pacientes con diabetes insípida psicó gena, que es má s comú n, tienen
poliuria relacionada con el consumo compulsivo de agua. Se ve en pacientes con problemas
psicoló gicos. El inicio de la poliuria es abrupto en pacientes con diabetes insípida
psicó gena, y no tienen preferencia por el tipo de líquido que beben. Por el contrario, los
pacientes con diabetes insípida verdadera prefieren el agua. Debido a que la verdadera
diabetes insípida está relacionada con lesiones intracraneales, no es sorprendente que
estos individuos sufran dolores de cabeza y trastornos visuales, especialmente anomalías
del campo visual.
orina roja
La orina roja a menudo indica hematuria o sangre en la orina. Sin embargo, hay muchas
causas de orina roja, y no se debe suponer automá ticamente que la orina roja indica
sangrado. Los colorantes vegetales, las drogas como la fenazopiridina (Pyridium) y la
ingestió n excesiva de remolacha pueden causar orina roja. Cuando se determina que la
orina es roja como resultado de la presencia de sangre, la hematuria se denomina
hematuria macroscó pica. La hematuria puede ser el primer síntoma de una enfermedad
grave de las vías urinarias. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente con el
síntoma de orina roja: "¿Cuá nto tiempo ha notado orina roja?" "¿Ha tenido orina roja
anteriormente?" "¿Ha notado que la orina comienza roja y luego se aclara? ¿Empieza clara y
luego se vuelve roja? ¿Está roja por todas partes?" '¿Ha notado coá gulos de sangre en la
orina?' '¿Ha realizado alguna actividad física severamente extenuante recientemente, como
caminatas, carreras o marchas prolongadas?' '¿Tuvo una infecció n de las vías respiratorias
superiores o dolor de garganta hace unas semanas? ?" "¿La orina roja está asociada con
dolor en el costado? ¿dolor abdominal? ardor al orinar? ¿fiebre? pérdida de peso?" "¿Tiene
algú n problema de sangrado?" "¿Está tomando algú n medicamento?" "¿Come remolachas
con frecuencia?" Las personas que participan en actividades extenuantes pueden
traumatizar las células sanguíneas cuando estas células viajan a través de los pies. Puede
resultar en una condició n llamada hemoglobinuria de marcha, que causa hemó lisis
intravascular y hemoglobinuria. La relació n temporal de la sangre en la orina es un factor
importante. La sangre só lo al principio, o hematuria inicial, generalmente tiene una fuente
en la uretra. Sangre só lo al final de la micció n, o hematuria terminal, indica un trastorno en
el cuello de la vejiga o la uretra posterior.La sangre distribuida uniformemente a lo largo de
la micció n es hematuria total e implica enfermedad por encima de la glá ndula prostá tica o
una hemorragia masiva en cualquier nivel.Manchas de sangre en la ropa interior sin sangre
en la orina indica procesos patoló gicos en el meato uretral externo. En el carcinoma de
células renales se observa pérdida de peso y hematuria. Orina roja que se produce rs 10-14
días después de una infecció n de las vías respiratorias superiores puede indicar
glomerulonefritis aguda.
Secreció n del pene La secreció n del pene es un flujo continuo o intermitente de líquido
procedente de la uretra. Pregú ntele al paciente si alguna vez ha tenido flujo y, si lo ha
tenido, si era sanguinolento o purulento. Las secreciones sanguinolentas del pene se
asocian con ulceraciones, neoplasias o uretritis. Las secreciones purulentas son espesas y
de color verde amarillento y pueden estar asociadas con uretritis gonocó cica o prostatitis
cró nica. Determine cuá ndo
FIGURA 17-8. Psoniasis.
FIGURA 17-7. de gonorrea
Secreció n purulenta del pene

el cargo fue notado por primera vez. La figura 17-7 muestra una secreció n purulenta del
pene en un hombre con uretritis gonocó cica. La gonorrea es causada por Neisseria
gonorrhoeae. Después de la exposició n, aproximadamente el 25 % de los hombres y má s
del 50 % de las mujeres contraerá n la enfermedad. En los hombres, los síntomas agudos de
disuria y secreció n uretral purulenta comienzan de 2 a 10 días después de la exposició n. En
las mujeres, se presenta flujo vaginal y disuria días o semanas después de la exposició n; sin
embargo, hasta el 50% de las mujeres pueden estar asintomá ticas. El interrogatorio directo
con tacto sobre cualquier antecedente o exposició n a enfermedades de transmisió n sexual
es esencial. El entrevistador debe determinar la orientació n sexual del paciente y el tipo de
exposició n sexual (oral, vaginal o anal), ya que esta informació n puede ayudar a determinar
los tipos de cultivos bacterioló gicos necesarios. Es apropiado preguntar si el paciente tiene
má s de una pareja sexual y si la pareja o parejas tienen alguna enfermedad conocida. Las
preguntas de historia sexual sugeridas en el Capítulo 1, Las preguntas del entrevistador,
pueden ser ú tiles.
Lesiones Penianas
Una historia de lesiones en el pene debe alertar al examinador sobre la posibilidad de una
enfermedad venérea. Pregú ntele al paciente si ha tenido gonorrea, sífilis, herpes,
tricomoniasis u otras enfermedades de transmisió n sexual.
Erupciones genitales
Las erupciones genitales masculinas son muy comunes. Pueden ser confusos de identificar
y, a menudo, difíciles de tratar. Algunas erupciones pueden ocurrir exclusivamente en los
genitales; otros, que típicamente se encuentran en otras partes del cuerpo, tienen una
apariencia atípica cuando está n presentes en los genitales. La piel sobre los genitales es
delgada y hú meda, por lo que es posible que no se presente la descamació n seca típica. La
reacció n inflamatoria má s comú n que afecta los genitales masculinos es la psoriasis. El
paciente desarrolla placas descamativas bien definidas, de color rojo brillante. A menudo,
todo el escroto, los pliegues inguinales y el pene está n involucrados. La figura 17-8 muestra
la psoriasis del pene. Otra forma de erupció n genital es la dermatitis de contacto, s. Puede
desarrollarse a partir de jabones o desinfectantes. Los irritantes utilizados para las
queratosis actínicas faciales pueden transferirse inadvertidamente a los genitales. La
picazó n es un síntoma importante.
FIGURA 17-9.
Reacció n fija a medicamentos.
FIGURA 17-10. Liquen plano.

Las erupciones farmacoló gicas fijas son reacciones ú nicas que aparecen en la misma zona
del cuerpo cada vez que se administra el fá rmaco responsable. Las reacciones
farmacoló gicas fijas se manifiestan como una aparició n repentina de mú ltiples parches
ampollosos, maculares, eccematosos y bien definidos. Cuando los genitales está n
involucrados, estas erupciones típicamente ocurren en la parte distal del pene y el glande y
pueden ser muy dolorosas. Los antibió ticos y los laxantes que contienen fenolftaleína
pueden causar tales erupciones. La figura 17-9 muestra un paciente con una reacció n
farmacoló gica fija. Se han implicado má s de 500 medicamentos en las reacciones
farmacoló gicas fijas, por lo tanto, lleve un historial médico cuidadoso. El liquen plano es un
trastorno inflamatorio caracterizado por pá pulas violá ceas, planas y brillantes que varían
de 2 a 8 mm de diá metro. El glande del pene está frecuentemente involucrado. Un examen
bucal puede revelar las clá sicas rayas blancas serpiginosas en la mucosa bucal (v. fig. 11-
15). La figura 17-10 muestra un paciente con liquen plano del pene. Consulte también la
Figura 7-99.
Agrandamiento del escroto No es raro que un hombre se queje de agrandamiento del

escroto, pero a menudo le resulta difícil determinar qué estructuras anató micas del escroto
está n agrandadas. Há gase estas preguntas: "¿Cuá ndo notó por primera vez el
agrandamiento?" "¿Es doloroso?" "¿Ha sufrido alguna lesió n en la ingle?" "¿La ampliació n
cambia de tamañ o?" "¿Lo has tenido antes?" "¿Alguna vez has tenido una hernia?" "¿Ha
tenido algú n problema con la fertilidad?" Las inflamaciones en el escroto pueden estar
relacionadas con un agrandamiento testicular o del epidídimo, una hernia, un varicocele,
un espermatocele o un hidrocele. El agrandamiento testicular puede ser el resultado de una
inflamació n o un tumor. La mayoría de las veces, la ampliació n es unilateral. El
agrandamiento doloroso del escroto puede deberse a una inflamació n aguda del epidídimo
o testículo, torsió n del cordó n espermá tico o una hernia estrangulada. Los varicoceles son a
menudo una causa de disminució n de la fertilidad.
Capítulo 17 Genitales masculinos y hernias 47'3
Masa o hinchazó n en la ingle Si un paciente describe una masa en la ingle, haga las
siguientes preguntas: "¿Cuá ndo la notó por primera vez?" "¿La masa es dolorosa?"
"¿Cambia de tamañ o con diferentes posiciones?" "¿Has tenido alguna enfermedad
venérea?" La causa má s comú n de hinchazó n en la ingle es una hernia. Las hernias se
reducen de tamañ o después de que el paciente se ha acostado. La adenopatía por cualquier
infecció n de los genitales externos puede producir tumefacció n inguinal. El carcinoma de
testículo produce agrandamiento de los ganglios inguinales solo si la piel del escroto está
involucrada.
Disfunció n eréctil La disfunció n eréctil (DE), o impotencia, se define como la incapacidad

persistente para lograr o mantener una erecció n del pene suficiente para un desempeñ o
sexual satisfactorio. El paciente típico tiene al menos 50 añ os, suele estar casado o en una
relació n monó gama a largo plazo y ha tenido un añ o o má s de disfunció n eréctil
gradualmente progresiva. A menudo goza de buena salud mental y física. Sin embargo,
debido a que la erecció n del pene es un fenó meno neurovascular, existen una serie de
condiciones neuroló gicas y vasculares que pueden conducir a la disfunció n eréctil. Las
enfermedades vasculares, como la estenosis ateroscleró tica o la oclusió n de las arterias
cavernosas, o los problemas vasculares secundarios al tabaquismo, pueden causar
disfunció n eréctil. Los antihipertensivos, los antidepresivos, los antiandró genos, los
bloqueadores H2 y las drogas recreativas se asocian comú nmente con la disfunció n eréctil.
La diabetes, la hipertensió n, la hiperlipidemia y el consumo de alcohol son factores de
riesgo en la disfunció n eréctil. ED con frecuencia proporciona informació n sobre los
problemas emocionales del paciente. Se debe tomar un enfoque delicado. Es necesario usar
tacto y un lenguaje apropiado que sea entendido por el paciente. Explicar que la disfunció n
eréctil es un problema comú n a menudo marca la pauta. Los problemas profundamente
arraigados requieren un cuestionamiento cuidadoso. El entrevistador puede descubrir la
homosexualidad latente. O la culpa y los tabú es experimentados temprano en la vida
pueden haber dejado una impresió n duradera que afecta el desempeñ o sexual. Lo má s
importante es clasificar el origen de la DE, ya que existen terapias específicas para
diferentes causas. Comience haciéndose algunas de las siguientes preguntas: "Si tuviera
que pasar el resto de su vida con su funció n sexual tal como está ahora, ¿có mo se sentiría al
respecto?" "¿Está satisfecho con su funció n sexual?" Si no, "¿Cuá les son las razones?" "¿Cuá l
es el estado de tu relació n? [¿Es feliz?" "¿Tu pareja está satisfecha con tu funció n sexual?" Si
no, "¿Cuá les son las razones?" "¿Cuá ndo fue la ú ltima vez que tuvo una erecció n
satisfactoria?" "Durante las ú ltimas 4 semanas, ¿có mo calificaría su confianza en que podría
tener y mantener una erecció n?" "Cuando tuvo erecciones con estimulació n sexual, ¿con
qué frecuencia sus erecciones fueron lo suficientemente duras para la penetració n (entrar
en su pareja)?" "Durante las relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia pudo mantener la
erecció n después de haber penetrado (penetrado) a su pareja?" "Durante las relaciones
sexuales, ¿qué tan difícil fue mantener la erecció n hasta completar las relaciones sexuales?"
Una historia cuidadosa es el componente má s importante en la evaluació n de la disfunció n
eréctil. Las preguntas clave y directas son importantes. "¿T-cuanto disfrutaste/disfrutaste
de las relaciones sexuales?" "Cuando tienes estimulació n sexual o relaciones sexuales, ¿con
qué frecuencia eyaculas?" "¿Con qué facilidad puedes llegar al orgasmo o al clímax?" "¿Qué
tan fuerte es tu impulso sexual?" "¿Con qué facilidad te excitas sexualmente?" "¿Tus
orgasmos son satisfactorios?"
Algunas otras preguntas pueden ayudar a determinar la causa de la disfunció n eréctil. Las
causas psicó genas de la disfunció n eréctil deben sospecharse en hombres que tienen
antecedentes de ansiedad, estrés o abuso sexual inusuales o en aquellos con inhibiciones
étnicas, culturales, sexuales o religiosas. La disfunció n eréctil suele ser psicó gena en
hombres menores de 40 añ os. Haga las siguientes preguntas: "¿Tiene erecciones temprano
en la mañ ana o emisiones nocturnas?" "¿Te excitan otras personas ademá s de tu pareja?"
"¿Eres capaz de masturbarte hasta una erecció n o clímax?" Una respuesta afirmativa a
cualquiera de estas preguntas asegura al entrevistador que el ED es probablemente de
origen psicoló gico. Permitir que el paciente discuta sus problemas puede permitirle
desahogar algunas de sus ansiedades, pero primero se debe asegurar la confianza del
paciente garantizando la confidencialidad. El entrevistador también debe resolver sus
propias ansiedades sexuales para tener una conversació n segura y directa. Un diá logo
abierto sobre las ansiedades que rodean las relaciones sexuales puede ser productivo. Sin
embargo, el entrevistador debe tener cuidado de no imponer sus propios está ndares
morales al paciente. También es ú til mejorar la comunicació n entre los socios.
Esterilidad
La infertilidad es la incapacidad de concebir o de provocar un embarazo. La infertilidad es

un problema comú n que se encuentra en hasta el 10% de todos los matrimonios. Se dice
que una pareja es infértil cuando después de un añ o de relaciones sexuales normales sin el
uso de anticonceptivos no se produce el embarazo. Se ha estimado que casi el 30% de todas
las infertilidades se deben a un factor masculino. Cualquier paciente con antecedentes de
infertilidad debe ser interrogado sobre antecedentes de paperas, lesió n testicular,
enfermedad venérea, exposició n a rayos X o cualquier procedimiento quirú rgico uroló gico.
Determinar la frecuencia de las relaciones sexuales y cualquier dificultad para lograr o
mantener una erecció n. Tome una historia cuidadosa de los há bitos generales de trabajo,
consumo de alcohol y há bitos de sueñ o.
Impacto
de la disfunció n eréctil en el paciente
La disfunció n eréctil es la incapacidad de un hombre para lograr o mantener una erecció n

suficiente para lograr el coito. La disfunció n eréctil puede ser eréctil o eyaculatoria. Esta
incapacidad también puede ser parcial o total. Los hombres pueden quejarse de dificultad
para lograr o mantener una erecció n o de eyaculació n precoz. La prevalencia de algú n
grado de disfunció n eréctil oscila entre el 20 y el 30% de la població n casada. A medida que
un hombre envejece, hay una pérdida natural tanto de la libido como de la potencia. En
general, esto no ocurre antes de los 50 añ os de edad. Algunos hombres siguen siendo
sexualmente vigorosos hasta bien entrada la vejez. Si un paciente que sufre de disfunció n
eréctil tiene erecciones ocasionales o puede alcanzar el orgasmo durante la masturbació n,
puede tener un problema principalmente emocional. En casi el 90% de los pacientes que se
quejan de disfunció n eréctil, se encuentra que la insuficiencia es causada por factores
emocionales má s que anató micos. Escuchar sobre las actividades sexuales de un amigo,
especialmente si son exageradas, puede desinflar el ego de un paciente y aumentar su
sensació n de insuficiencia. El entorno cultural del paciente debe establecer el está ndar de
adecuació n. Es casi imposible comparar patrones culturales occidentales y orientales. En
1948, Kinsey y su grupo obtuvieron datos reales sobre los patrones sexuales
angloamericanos. La frecuencia de las relaciones sexuales varió de una a cuatro veces por
semana. El período de má xima actividad sexual fue de los 20 a los 30 añ os de edad. Se
demostró que había marcadas variaciones entre individuos así como entre grupos
socioeconó micos. Cuanto má s bajo era el grupo socioeconó mico, má s frecuentes eran los
encuentros sexuales. El aburrimiento, la ansiedad, la presió n de los compañ eros, el
envejecimiento, el deterioro del rol masculino estereotipado y la "agresividad" femenina
son factores que contribuyen a la disfunció n eréctil psicó gena. La diabetes mellitus es una
de las causas má s comunes de disfunció n eréctil orgá nica. Los pacientes con esclerosis
mú ltiple, tumores de la médula espinal, enfermedades degenerativas de la médula espinal y
lesiones locales sufren una pérdida gradual de potencia. Ciertos medicamentos pueden
causar disfunció n eréctil: bloqueadores beta, inhibidores de la anhidrasa carbó nica y
agentes antihipertensivos, por ejemplo.
Capítulo 17 Genitales masculinos y hernias 47'5
La culpa, la ansiedad y la hipocondriasis son comunes en hombres con disfunció n eréctil

psicó gena. La frigidez en una mujer puede hacer que el hombre se sienta má s inseguro en
su propio ajuste marital, empeorando su disfunció n eréctil. La autoimagen del hombre
puede ser pobre. Es comú n que un hombre con dificultades marginales se preocupe
incesantemente por su pró ximo intento. Su miedo al fracaso le genera una enorme
ansiedad, que refuerza su insuficiencia, y se inicia un círculo vicioso. Cada fracaso empeora
el siguiente intento. Si el acto del coito no es satisfactorio para el paciente o su pareja, se
desarrollan vergü enza y culpa. Algunos hombres pueden mantener la erecció n pero tienen
dificultad para eyacular. Pueden agotarse físicamente y tener que dejar de tener relaciones
sexuales antes de eyacular. Los conductos eyaculadores pueden inflamarse tanto o incluso
ulcerarse que si ocurre la eyaculació n, hay sangre en el semen. Esto produce má s ansiedad
y malestar emocional que agravan la situació n. Independientemente de la causa, la
disfunció n eréctil tiene amplias implicaciones. El hombre puede sentirse castrado y
desarrollar un complejo de inferioridad. La ira y la depresió n son comunes. Si la disfunció n
eréctil del paciente está asociada con un defecto anató mico, puede haber cambios
adicionales en su autoimagen relacionados con el estado físico de la enfermedad. Si los
problemas sexuales no se resuelven, el paciente puede desarrollar cambios de
personalidad. El miedo a perder a su pareja sexual puede interferir con su trabajo. El sueñ o
y el descanso pueden verse perturbados. Si continú a la inadaptació n sexual, pueden
sobrevenir molestias neuró ticas. Sin la orientació n adecuada, el hombre puede desarrollar
disfunció n eréctil completa y tendencias suicidas. Los trastornos psiquiá tricos graves
deben ser tratados por un psiquiatra capacitado o un terapeuta sexual. En gran medida, el
éxito depende de la capacidad del médico y de la pareja sexual del paciente para inspirar
confianza al paciente.
Físico
Examen
El ú nico equipo necesario para el examen de los genitales masculinos son los guantes de
lá tex. Aunque el uso de guantes protectores puede disminuir la sensibilidad del
examinador, siempre se deben usar guantes de lá tex desechables. Muchos estudiantes
está n preocupados por la posibilidad de que un paciente tenga una erecció n durante el
examen. Aunque esto es posible, es raro que un hombre se excite sexualmente, porque
generalmente se siente algo incó modo en estas circunstancias. Si el examen se realiza de
manera objetiva, no debe ser una fuente de estimulació n para el paciente. El examen de los
genitales masculinos se realiza con el paciente primero acostado y luego de pie. Este
cambio postural es importante, porque las hernias o las masas escrotales pueden no ser
evidentes en la posició n acostada. El examen de los genitales masculinos consiste en lo
siguiente: • Inspecció n y palpació n con el paciente acostado • Inspecció n y palpació n con el
paciente de pie • Examen de hernia
Inspecció n y palpació n con el paciente acostado Inspecció n de la piel y el cabello Mientras

el paciente está acostado, se debe inspeccionar la piel de la ingle para detectar la presencia
de una infecció n fú ngica superficial, excoriaciones y otras erupciones. Las excoriaciones
pueden indicar una infecció n de sarna. Observar la distribució n del cabello. Inspeccione el
vello pú bico en busca de piojos de cangrejo o liendres (cá scaras de huevos) adheridos al
cabello. ¿Hay madrigueras de sarna presentes? Inspeccione el pene y el escroto En el
examen del pene y el escroto, tenga en cuenta lo siguiente: • Si el hombre está circuncidado
• El tamañ o del pene y el escroto • Cualquier lesió n en el pene y edema del pene
FIGURA 17-11.
Glá ndulas sebá ceas ectó picas en el pene.
FIGURA 17-12. Pá pulas perladas del pene
La figura 17-11 muestra glá ndulas sebá ceas ectó picas en el cuerpo del pene. Las glá ndulas
aparecen como pá pulas de color amarillo blanquecino del tamañ o de una cabeza de alfiler.
Estos se ven comú nmente en hombres normales en la corona, el prepucio interno y el eje
del pene. Su aspecto es muy similar al de las manchas de Fordyce de la mucosa bucal (v. fig.
11-18). Las glá ndulas sebá ceas ectó picas también pueden encontrarse en mujeres
normales en los labios menores y los labios mayores (v. fig. 18-13). Las pá pulas nacaradas
del pene son muy comunes alrededor del surco coronal y no tienen predilecció n racial. Se
cree que son restos embrionarios de un ó rgano prensil copulativo. Estas pá pulas finas son
pequeñ as lesiones asintomá ticas que se desarrollan después de la pubertad en el 10-15%
de los hombres adultos. Son del color de la piel, de forma filiforme y está n dispuestas en
filas en la unió n del glande del pene y el surco coronario; son má s comunes en hombres no
circuncidados. No deben confundirse con los condilomas acuminados. La figura 17-12
muestra un paciente con pá pulas perladas en el pene. La figura 17-13 muestra el pene de
un paciente con chancro de sífilis primaria. Aunque el chancro sifilítico típico se describe
como no doloroso, aproximadamente el 30% de los pacientes con sífilis primaria describen
algo de dolor o hipersensibilidad. Por lo general, solo se presenta una sola lesió n. El borde
del chancro suele estar indurado. Adenopatía inguinal moderada no dolorosa estaba
presente en este paciente.
FIGURA 17-13. Chancre de la sífilis primaria.
FIGURA 17-14. pene.
B Chancroide. Tenga en cuenta las lesiones mú ltiples en el paciente A. El paciente B tenía

otra lesió n en el otro lado de su
La figura 17-14 muestra dos pacientes con chancroide. En contraste con el chancro de la
sífilis, la ulceració n del chancroide es extremadamente dolorosa. La ulceració n tiene una
superficie purulenta, grisá cea, que se vuelve granulosa. De manera característica, la base de
la ú lcera y sus alrededores no está n infiltrados. Por lo general, hay adenopatía dolorosa
moderada asociada con las lesiones genitales. Otra diferencia importante entre la
ulceració n del chancroide y el chancro de la sífilis es la presencia frecuente de mú ltiples
lesiones en el primero, como se muestra en la figura 17-14A. La figura 17-14B muestra otro
paciente con chancroide; tenía una lesió n similar en el otro lado de su pene. Las verrugas
venéreas, condylornata acurninata, se pueden encontrar cerca del meato, en el glande, en el
perineo, en el ano y en el cuerpo del pene. Los condilomas acuminados son las lesiones
características de la infecció n por el "virus del papiloma humano". Típicamente, estas
pá pulas tienen una superficie verrugosa parecida a la coliflor. Está n altamente
contaminadas.
FIGURA 17-16.
Sarna en la ingle y en el pene
FIGURA 17-15. Condylornata acuminata del eje del pene.
giosa, con transmisió n que ocurre en el 30-60% de los pacientes después de una sola
exposició n. La figura 17-15 muestra a un paciente con condilomas acuminados en el cuerpo
del pene. ¿Hay pá pulas en el pene o el escroto? La figura 17-16 muestra las lesiones
papulares genitales clá sicas en un paciente con sarna. La balanitis es la inflamació n del
glande del pene. Con mayor frecuencia es causada por Candida y se encuentra
principalmente en hombres no circuncidados. El calor y la humedad en esta á rea facilitan el
crecimiento de los organismos de levadura. La infecció n comienza como un eritema plano
en la cara interna del prepucio y el glande. Se desarrollan pú stulas que se abren y dejan una
superficie hú meda, de color rojo brillante y erosionada. Si la infecció n involucra el glande y
el prepucio, se usa el término balanopostitis. La figura 17-17 muestra un paciente con
balanitis por Candida. Observe las erosiones en el eje distal y el glande. El prepucio se ha
retraído.
FIGURA 17-17. Candida balanitis.
FIGURA 17-18. enfermedad.
Angioqueratomas en paciente con Fabry
FIGURA 17-19. edema escrotal.
sarcoma de Kaposi y relacionados con el SIDA
Se inspecciona el escroto en busca de llagas o erupciones. Las lesiones telangiectá sicas

puntiformes, de color rojo oscuro, ligeramente elevadas, en el escroto son comunes en
personas mayores de 50 añ os. Son angioqueratornas y son benignas. La enfermedad de
Fabry, que es un error congénito raro del metabolismo de los glucoesfingolípidos, ligado al
sexo, se caracteriza por dolor, fiebre y angioqueratomas difusos en una distribució n en
"traje de bañ o", especialmente alrededor del ombligo y el escroto. En la figura 17-18 se
muestra el escroto de un paciente de 18 añ os con enfermedad de Fabry y mú ltiples
angioqueratomas. El paciente de la figura 17-19 tiene síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) y sarcoma de Kaposi. Obsérvese el marcado edema peneano y escrotal, así
como las lesiones de sarcoma de Kaposi en muslos y escroto. El examinador eleva el
escroto del paciente para inspeccionar cuidadosamente el perineo en busca de inflamació n,
ulceració n, verrugas, abscesos u otras lesiones.
Palpar los ganglios inguinales Al pasar los dedos por el ligamento inguinal, el examinador
puede evaluar la presencia de adenopatía inguinal. Comú nmente, pequeñ o (0,5 cm). Los
ganglios linfá ticos mó viles libremente está n presentes en esta á rea. Debido a que los vasos
linfá ticos del perineo, las piernas y los pies drenan en esta á rea, no sorprende que se
encuentren con frecuencia pequeñ os ganglios linfá ticos.
Inspeccione si hay masas en la ingle Pida al paciente que tosa o se esfuerce mientras
inspecciona la ingle. Un bulto repentino puede indicar una hernia inguinal o femoral.
Inspecció n y palpació n con el paciente de pie Se le pide al paciente que se ponga de pie
mientras el examinador se sienta frente a él.
Inspeccione el pene Si el paciente no está circuncidado, el prepucio debe estar retraído.

Algunos examinadores le piden al paciente que se lo retraiga él mismo; otros prefieren
determinar la tensió n del prepucio. El material blanco cursi debajo del prepucio es
esmegma y es normal. La firnosis está presente cuando el prepucio no se puede retraer e
impide un examen adecuado del glande. Debido a que el glande tampoco se puede limpiar,
se acumula esmegma, lo que lleva a una posible inflamació n del glande y el prepucio
(balanopostitis). Esta irritació n cró nica puede ser un factor causante del cá ncer de pene. Se
inspecciona el glande en busca de ú lceras, verrugas, nó dulos, cicatrices y signos de
inflamació n.
FIGURA 17-20. Técnica de inspecció n del meato uretral externo.
FIGURA 17-21. meato
Condilomas acuminados de la uretra
Inspecció n del meato externo El examinador debe observar la posició n del meato uretral
externo. Debe ser central en el glande. Para inspeccionar el meato, el examinador coloca
sus manos a ambos lados del glande y abre el meato. La técnica para examinar el meato se
muestra en la figura 17-20. Debe observarse el meato en busca de secreció n, verrugas y
estenosis. La figura 17-21 muestra un paciente con condiloma acuminado del meato.
Ocasionalmente, el meato uretral se abre en la superficie ventral del pene; esta condició n se
llama hipospadias. Una condició n menos comú n es el epispadias, en el que el meato se
encuentra en la superficie dorsal del pene.
FIGURA 17-22. Técnica de palpació n del pene.
FIGURA 17-23. Enfermedad de Peyronie.
Palpe el pene Palpe el eje desde el glande hasta la base del pene. Debe anotarse la presencia
de cicatrices, ú lceras, nó dulos, induració n y signos de inflamació n. La palpació n de los
cuerpos cavernosos se realiza sosteniendo el pene entre los dedos de ambas manos y
usando los dedos índices para notar cualquier induració n. La figura 17-22 ilustra el método
de palpació n del eje del pene. La presencia de induració n no dolorosa o á reas fibró ticas
debajo de la piel del eje sugiere enfermedad de Peyronie. Los pacientes con esta afecció n
también pueden quejarse de desviació n del pene durante la erecció n. El pene erecto tiene
una desviació n en el eje longitudinal, lo que dificulta o imposibilita las relaciones sexuales.
El paciente o su pareja también pueden quejarse de dolor. El sitio de predilecció n es la
aspdct dorsal del pene, especialmente en el tercio medio o proximal. La figura 17-23
muestra un paciente con enfermedad de Peyronie.
FIGURA 17-24. Técnica de palpació n de la base de la uretra.
FIGURA 17-25. Técnica de palpació n del testículo
FIGURA 17-26. Técnica de palpació n del cordó n espermá tico.
Palpar la uretra La uretra debe palparse desde el meato externo a través del cuerpo
esponjoso hasta su base. Para palpar la base de la uretra, el examinador eleva el pene con la
mano izquierda mientras que el dedo índice derecho invagina el escroto en la línea media y
palpa profundamente hasta la base del cuerpo esponjoso. La yema del dedo índice derecho
debe palpar todo el cuerpo esponjoso desde el meato hasta su base. Esta técnica se muestra
en la figura 17-24. Si hay una secreció n presente, "ordeñ ar la uretra" puede permitir que se
coloque una gota en un portaobjetos de vidrio para una evaluació n microscó pica. El
prepucio, si está retraído, debe ser reemplazado. La parafirnosis es una afecció n en la que
el prepucio se puede retraer pero no se puede reemplazar y queda atrapado detrá s del
coroFII.
Inspeccione el escroto Ahora se vuelve a evaluar el escroto mientras el paciente está de pie.
Observe el contorno y el contenido del escroto. Deben estar presentes dos testículos.
Normalmente, el testículo izquierdo está má s bajo que el derecho. Debe anotarse la
presencia de cualquier plenitud que no se haya visto mientras el paciente estaba acostado.
Palpe los testículos Cada testículo se palpa por separado Use ambas manos para sujetar el
testículo suavemente. Mientras que la mano izquierda sostiene los polos superior e inferior
del testículo, la mano derecha

FIGURA 17-27. Varicocele.
palpa las superficies anterior y posterior. La técnica de palpació n del testículo se muestra
en la figura 17-25. Tenga en cuenta el tamañ o, la forma y la consistencia de cada testículo.
No debe haber sensibilidad ni nodularidad. Los testículos normales tienen una consistencia
firme y gomosa. Se compara el tamañ o y la consistencia de un testículo con los del otro. ¿Un
testículo se siente má s pesado que el otro? Si hay una masa presente, ¿puede el dedo
examinador pasar por encima de la masa dentro del escroto? Debido a que las hernias
inguinales surgen de la cavidad abdominal, el dedo examinador no puede pasar por encima
de esa masa. Por el contrario, el dedo examinador con frecuencia puede pasar por encima
de una masa que surge dentro del escroto.
Palpe el epidídimo y el conducto deferente. A continuació n, localice y palpe el epidídimo en

la cara posterior del testículo. La cabeza y la cola deben palparse cuidadosamente en busca
de sensibilidad, nodularidad o masas. Se palpa el cordó n espermá tico desde el epidídimo
hasta el anillo abdominal externo. Se le pide al paciente que eleve su pene suavemente. Si el
pene se eleva demasiado, la piel del escroto se reducirá y el examen será má s difícil. El
examinador debe sostener el escroto en la línea media colocando ambos pulgares delante y
ambos índices en el lado perineal del escroto. Usando ambas manos, el examinador palpa
simultá neamente ambos cordones espermá ticos entre los dedos pulgar e índice mientras
tira de los dedos lateralmente sobre la superficie escrotal. Las estructuras má s
prominentes en el cordó n espermá tico son los conductos deferentes. Los vasa son cuerdas
firmes de unos 2-4 mm de diá metro y se sienten como espaguetis parcialmente cocidos. Se
comparan los tamañ os y se observa la ternura o la formació n de gotas. La ausencia de los
conductos deferentes en un lado a menudo se asocia con la ausencia del riñ ó n en el mismo
lado. La técnica de palpació n del cordó n espermá tico se muestra en la figura 17-26. Un
agrandamiento comú n del cordó n espermá tico debido a la dilatació n del plexo
pampiniforme es un varicocele. Estas vá rices suelen estar en el lado izquierdo y la
impresió n a la palpació n se ha comparado con sentir una bolsa de gusanos. Debido a que el
varicocele depende de la gravedad, generalmente solo es visible mientras el paciente está
de pie o haciendo esfuerzos. Se pide al paciente que gire la cabeza y tosa mientras se
sujetan los cordones espermá ticos entre los dedos como se indicó anteriormente. Una
pulsació n repentina, especialmente en el lado izquierdo, confirma el diagnó stico de
varicocele. Aunque el diagnó stico suele hacerse por palpació n, los varicoceles grandes
pueden descubrirse con la simple inspecció n, como puede verse en el paciente de la figura
17-27.
484
SECCIÓ N
LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO

FIGURA 17-28. hidrocele.
FIGURA 17-29. hidrocele transiluminado
FIGURA 17-30. secció n de un hidrocele, que muestra su anatomía.
hidrocele cruzado
Masas escrotales transiluminadas
Si se detecta una masa escrotal, es necesaria la transiluminació n. En una habitació n a

oscuras, se aplica una fuente de luz al lado del agrandamiento del escroto. Las estructuras
vasculares, los tumores, la sangre, las hernias y los testículos normales no se transiluminan.
La transmisió n de la luz como un resplandor rojo indica una cavidad que contiene líquido
seroso, como un hidrocele o un espermatocele. Un hidrocele es una acumulació n anormal
de líquido transparente en la tú nica vaginal. El testículo está contenido dentro de esta masa
quística, lo que impide la palpació n real del testículo en sí. Por transiluminació n, puede ser
posible ver la orientació n del testículo de tamañ o normal dentro del hidroceleo. Un
espermatocele es una masa no dolorosa del tamañ o de un guisante que contiene
espermatozoides generalmente adheridos al polo superior del epidídimo. En la figura 17-
28 se muestra un hidrocele, visto só lo como agrandamiento masivo del escroto. La
transiluminació n de un hidrocele en otro paciente se muestra en la figura 17-29. En la
figura 17-30 se ilustra un hidrocele.
Examen de hernias Inspeccione las á reas inguinal y femoral Aunque las hernias pueden
definirse como cualquier protuberancia de una víscera, o parte de ella, a través de una
abertura normal o anormal, el 90% de todas las hernias se localizan en el á rea inguinal. Por
lo general, es mejor ver un impulso herniario que sentirlo.
Indique al paciente que gire la cabeza hacia un lado y que tosa o se esfuerce. Inspeccione las
á reas inguinal y femoral en busca de hinchazó n repentina al toser, lo que puede indicar una
hernia. Si se ve un bulto repentino, pídale al paciente que tosa nuevamente y compare el
impulso con el del otro lado. Si el paciente se queja de dolor al toser, determine la ubicació n
del dolor y reevalú e el á rea.
Palpar en busca de hernias inguinales Para palpar en busca de hernias inguinales, el

examinador coloca su dedo índice derecho en el escroto del paciente por encima del
testículo izquierdo e invagina la piel del escroto. Debe haber suficiente piel escrotal para
alcanzar el anillo inguinal externo. El dedo debe colocarse con la uñ a hacia afuera y la yema
del dedo hacia adentro. Esto se muestra en la Figura 17-31. La mano izquierda del
examinador puede colocarse sobre la cadera derecha del paciente para un mejor apoyo. El
dedo índice derecho del examinador debe seguir lateralmente el cordó n espermá tico a
través del anillo inguinal externo, hacia el canal inguinal paralelo al ligamento inguinal y
hacia arriba, hacia el anillo inguinal interno, que es superior y lateral al tubérculo pú bico. El
anillo externo puede estar dilatado y permitir que el dedo entre fá cilmente. La posició n
correcta de la mano derecha se muestra en la Figura 17-32 y se ilustra en la Figura 17-33.
Con el dedo índice colocado contra el anillo externo o en el canal inguinal, pídale al paciente
que gire la cabeza hacia un lado y que tosa o se esfuerce. Si hay una hernia, se sentirá un
impulso repentino contra la punta o la yema del dedo examinador. Si se detecta una hernia,
haga que el paciente se acueste y observe si la hernia se puede reducir mediante una
presió n suave y sostenida sobre la masa. Si el examen de la hernia se realiza con la piel
escrotal adecuada y lentamente, es indoloro. Las características de las hernias se analizan
en la siguiente secció n. Después de evaluar el lado izquierdo, se repite el procedimiento
utilizando el dedo índice derecho para examinar el lado derecho. Algunos examinadores
prefieren usar el dedo índice derecho para examinar el lado derecho del paciente y el dedo
índice izquierdo para el lado izquierdo del paciente. Prueba ambas técnicas para ver cuá l te
resulta má s có moda. Si hay una gran masa escrotal que no transilumina, puede haber una
hernia inguinal indirecta en el escroto. Se puede realizar la auscultació n de la masa para
determinar si hay ruidos intestinales en el escroto, un signo ú til en el diagnó stico de una
hernia inguinal indirecta. El examen de la pró stata se analizó en el Capítulo 16, El abdomen.
Si aú n no se ha realizado el tacto rectal, este es el momento adecuado para examinar el
recto y la pró stata.
FIGURA 17-31. Técnica para el examen de las hernias inguinales.
anillo inguinal canal uinal anillo inguinal externo
FIGURA 17-32. nias
Técnica de palpació n de hernia inguinal.
FIGURA 17-33. Posició n del dedo examinador en el canal inguinal.
clinicopata
La hematuria macroscó pica que suele ser indolora suele ser el primer indicio de un tumor
en las vías urinarias, que suele localizarse en la vejiga. El cuadro 17-1 enumera las causas
comunes de hematuria macroscó pica en diferentes grupos de edad y por sexo. Los
trastornos escrotales son relativamente comunes. En un hombre con inflamació n del
escroto, una anamnesis cuidadosa y un examen físico completo a menudo brindan
suficiente informació n para un diagnó stico correcto. Las masas intraescrotales son
hallazgos comunes en el examen físico. Aunque la mayoría de las masas son benignas, el
cá ncer testicular es la principal neoplasia maligna só lida en hombres menores de 35 añ os.
Algunas de las consideraciones importantes en la historia incluyen la edad del paciente, el
momento del inicio de los síntomas (si los hay), problemas asociados (p. ej., fiebre, pérdida
de peso, disuria), antecedentes médicos e historial sexual. Las masas intraescrotales se
pueden categorizar como agudas o no agudas, intra o extratesticulares y neoplá sicas o no
neoplá sicas. Los trastornos patoló gicos má s comunes en la categoría de lesiones agudas no
neoplá sicas incluyen torsió n testicular, epididimitis y traumatismo. La torsió n testicular es
una urgencia quirú rgica en la que una torsió n del testículo provoca obstrucció n venosa,
edema y, finalmente, obstrucció n arterial. El reconocimiento rá pido (dentro de 10 a 12
horas) de esta afecció n permite a los médicos salvar el testículo en el 70 al 90% de los
casos. La torsió n se observa con mayor frecuencia en adolescentes de 12 a 18 añ os de edad.
Los pacientes se quejan de dolor testicular unilateral agudo que a menudo se acompañ a de
ná useas y vó mitos. En el examen físico, los testículos está n agrandados y extremadamente
sensibles. Puede estar retraído y, a menudo, se encuentra en posició n horizontal.
TABLA 17--1. Causas de hematuria por edad y sexo Edad (añ os) Hombre Mujer Menor de
20 Anomalía congénita del tracto urinario Glomerulonefritis aguda Infecció n aguda del
tracto urinario 20-40 Infecció n aguda del tracto urinario Cá lculo renal Tumor vesical 40-60
Tumor vesical Infecció n aguda del tracto urinario Cá lculo renal Cá lculo renal Infecció n
urinaria aguda Tumor vesical Mayores de 60 Trastorno prostá tico Tumor vesical Tumor
vesical Infecció n urinaria aguda Infecció n urinaria aguda
La epididimitis es la causa má s comú n de inflamació n escrotal aguda. Representa má s de

600.000 visitas al médico anualmente en los Estados Unidos. Ocurre en hombres jó venes
sexualmente activos y en hombres mayores con problemas genitourinarios asociados. Los
pacientes por lo general se quejan de dolor testicular de inicio reciente que se asocia con
fiebre, disuria e inflamació n escrotal. En el examen, el epidídimo está sensible e indurado;
los testículos también pueden estar agrandados y sensibles. Esta variante se denomina
orquiepididimitis. El trauma es la tercera causa principal de inflamació n escrotal aguda. El
trauma puede producir un hematoma escrotal y/o testicular. Un dato importante a tener en
cuenta es que el 10-15% de los pacientes con tumores testiculares buscan atenció n médica
después de un traumatismo. Los tipos má s comunes de condiciones patoló gicas
intraescrotales son las lesiones no agudas, no neoplá sicas. Estos incluyen hidrocele,
espermatocele y varicocele. Un hidrocele (v. fig. 17-28) es una acumulació n de líquido
dentro de las capas de la tú nica vaginal. Se manifiesta como una inflamació n indolora del
escroto. Un hidrocele puede ser congénito, adquirido o idiopá tico. Los hidroceles
adquiridos pueden deberse a traumatismos, infecciones, trasplantes renales y neoplasias.
Los hidroceles idiopá ticos son los má s comunes; los pacientes pueden no tener síntomas o
pueden quejarse de un dolor sordo o pesadez escrotal. En general, los hidroceles son
anteriores a los testículos. Son de paredes lisas y transiluminadas. La figura 17-29 muestra
un hidrocele transiluminado. Los espermatoceles son acumulaciones quísticas de líquido
en el epidídimo. Se encuentran con frecuencia en el examen físico de rutina, porque
generalmente no producen síntomas. Debido a que está n llenos de líquido, a menudo se
pueden transiluminar. Un varicocele es una masa intraescrotal comú n que resulta de la
dilatació n anormal de las venas del plexo pampiniforme. Un hombre con varicocele
generalmente es asintomá tico, pero puede tener antecedentes de infertilidad o sensació n
de pesadez en el escroto. El varicocele se puede visualizar mejor observando al paciente de
pie. Se puede ver y palpar una masa que parece una bolsa de gusanos por encima del
testículo. Estas vá rices típicamente aumentan de tamañ o durante la maniobra de Valsalva y
se reducen cuando el paciente se acuesta. Los varicoceles se encuentran
predominantemente en el lado izquierdo. Un varicocele en el lado derecho sugiere alguna
obstrucció n de la vena cava inferior, mientras que un varicocele agudo en el lado izquierdo
puede indicar un hipomefroma en el lado izquierdo u otro tumor renal izquierdo. La figura
17-27 muestra un paciente con varicocele. Observe las venas marcadamente dilatadas en el
escroto. La mayoría de los pacientes con neoplasias testiculares son asintomá ticos, pero
algunos pacientes pueden buscar atenció n médica debido al dolor agudo relacionado con
un traumatismo, hemorragia o hidrocele. y epididimitis. Otros hombres pueden presentar
pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, edema en las extremidades inferiores o dolor
ó seo como resultado de una enfermedad metastá sica avanzada. Una historia de
criptorquidia es importante debido a una alta asociació n entre esta condició n y tumores
malignos testiculares. El hallazgo má s comú n en el examen físico es un nó dulo o una
inflamació n indolora de un testículo. Los tumores extratesticulares son infrecuentes y
generalmente benignos.
TABLA 17--2. Diagnó stico diferencial de inflamaciones escrotales comunes Edad habitual
Diagnó stico escrotal (añ os) Eritema por transiluminació n Dolor Epididimitis Cualquiera No
Sí Severidad creciente y severa Torsió n de testículos <20 No Sí Repentino y severo Tumor
testicular 15-35 No No Mínimo o ausente Hidrocele (ver Fig. Cualquiera Sí (ver Fig. No
Ninguna 17-28) 17-29) Espermatocele Cualquiera Sí No Ninguna Hernia (ver Figs.
Cualquiera No No Ninguna a moderada* 17-41 y 17-42) Varicocele (ver > 15 No No
Ninguna Fig. 17-27) * A menos que esté encarcelado, momento en el que el dolor puede ser
intenso.
El cuadro 17-2 proporciona un diagnó stico diferencial de las tumefacciones escrotales

comunes. Las enfermedades de transmisió n sexual son comunes. De cada 100 visitas
ambulatorias a una clínica de enfermedades venéreas, el 25% de los hombres tiene
gonorrea, el 25% tiene uretritis no gonocó cica, el 4% tiene verrugas venéreas, el 3,5% tiene
herpes, el 1,7% tiene sífilis y el 0,1% tiene chancroide. La incidencia de uretritis gonocó cica
y no gonocó cica se ha incrementado dramá ticamente durante las ú ltimas 2 décadas. En los
campus universitarios, el 85% de la uretritis no es de origen gonocó cico. Las lesiones
genitales de las enfermedades venéreas pueden ser ulcerativas o no ulcerativas. La
incidencia de lesiones genitales ha cambiado mucho a lo largo de los añ os. En un momento,
chancroide
FIGURA 17-34. Virus del herpes simple tipo 2. FIGURA 17-35. Virus del herpes simple tipo
2.
FIGURA 17-36. Lesiones de molusco contagioso del pene.
FIGURA 17-37. Primer plano de las lesiones umbilicadas del molusco contagioso
era comú n, y el herpes era raro; hoy en día, el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) es
comú n y el chancroide es raro. La figura 17-34 muestra la etapa vesicular de una infecció n
herpética. Otro ejemplo de infecció n por HSV-2 se muestra en la figura 17-35. Las lesiones
ulcerosas anales son cada vez má s comunes, particularmente entre la població n gay. El
molusco contagioso es una erupció n cutá nea comú n, generalmente autolimitada, que afecta
la piel y las membranas mucosas. A menudo se observa en la població n pediá trica y es
causada por un gran poxvirus de ADN. Los adultos pueden adquirir la infecció n a través del
contacto sexual. Las lesiones características son pá pulas de color carne que varían en
tamañ o desde puntiformes hasta 1 cm de diá metro. La depresió n central es el signo
diagnó stico má s importante. Las lesiones dolorosas pueden ocurrir en cualquier parte del
cuerpo: en la cara y el tronco en los niñ os y alrededor de los genitales en los adultos.
Cualquier adulto con esta enfermedad debe someterse a pruebas de detecció n de otras
enfermedades de transmisió n sexual. Las lesiones, como su nombre lo indica, son
altamente infecciosas. A medida que se desarrollan las lesiones, puede haber un parche
circundante de eccema. En pacientes con SIDA, las lesiones se diseminan, alcanzando
tamañ os de hasta 1-2 cm de diá metro. La figura 17-36 muestra un paciente con lesiones de
molusco contagioso del pene. La figura 17-37 muestra un primer plano de las clá sicas
lesiones umbilicadas del molusco contagioso. El cuadro 17-3 enumera un diagnó stico
diferencial de las lesiones papulares genitales. La lesió n primaria de la sífilis es el chancro
(v. fig. 17-13). que ocurre de 10 días a 3 semanas después de la infecció n en el sitio de la
inoculació n. El chancro es una ú lcera indolora con un borde indurado. Suele curarse
espontá neamente en un mes. Si el paciente no recibe tratamiento para la sífilis, la
enfermedad puede evolucionar a la etapa secundaria.
TABLA 17--3. Diagnó stico diferencial de pá pulas genitales Condició n Apariencia Dolor
Linfadenopatía Herpes (ver Figs. 17-34 y Mú ltiples, ú lceras, vesículas Dolorosas Presente
17-35) Condilomas planos (ver Fig. Mú ltiples, hú medos, planos, redondos Dolorosos
Presentes 17-39) Condilomas acuminados (ver Mú ltiple, verrugoso Ausente Ausente Figs.
17-15 y 17-21) Molusco contagioso (ver pá pulas umbilicadas de 1-5 mm, a menudo en
Doloroso Rara vez Figs. 17-36 y 17-37) racimos; material caseoso expresable desde el
centro
FIGURA 17-38.
Lesiones secundarias de sífilis en los pies.
FIGURA 17-39. Condilomata lata. Observe el chancro primario en proceso de curació n en el

pene.
Esto ocurre alrededor de 2 meses después de la aparició n del chancro. El paciente puede
presentar una erupció n maculopapular no pruriginosa generalizada en los genitales, el
tronco, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Hay una tendencia al recorte de las
lesiones. El chancro curado aú n puede ser evidente. También hay linfadenopatía
generalizada. En las á reas genital y perianal, las pá pulas pueden fusionarse y erosionarse.
Estas pá pulas grandes, hú medas y dolorosas, que parecen "pegadas" a la piel, se denominan
condylornata lata.
FIGURA 17-40. Keratoderma blenorrhagicum en un paciente con síndrome de Reiter.
FIGURA 17-41. Hernia inguinal indirecta izquierda
FIGURA 17-42. Hernia inguinal directa derecha.
Está n cubiertos de un exudado y está n repletos de espiroquetas activas. Si no se trata, el

paciente puede recuperarse pero puede tener una recaída de la erupció n dentro de los 2
añ os. Después de este período, hay un largo período de latencia durante el cual la
enfermedad puede progresar a sífilis cardiovascular o neurosífilis, condició n conocida
como sífilis terciaria. Es importante reconocer las lesiones cutá neas de la sífilis. La figura
17-38 muestra las lesiones cutá neas típicas de la sífilis secundaria en los pies. La figura 17-
39 muestra condilomas planos en el perineo del mismo paciente. El chancro curativo de la
sífilis primaria también se ve en el pene de este paciente. El síndrome de Reiter se define
como la tríada clá sica de uretritis no gonocó cica, artritis y conjuntivitis. Afecta con mayor
frecuencia a hombres (20:1) durante la 3.ª década de la vida, y existe una alta prevalencia
de HLA-B27. Es una de las causas má s comunes de artritis inflamatoria aguda en los
hombres. Aproximadamente un tercio de los pacientes con síndrome de Reiter tienen una
inflamació n entérica o uretral prodró mica. Los pató genos entéricos má s comunes son
Shigella, Salmonella, Yersinia y Carnpylobacter; los pató genos urogenitales má s comunes
son Chlarnydia y Ureaplasrna. A menudo se asocia con una dermatitis similar a la psoriasis
en las palmas de las manos y las plantas de los pies conocida como queratodermia
blenorrá gica. Esta erupció n indolora, papuloescamosa, "similar a un percebe" se muestra
en la figura 17-40. Las hernias son comunes. Los principales tipos de hernias externas son
las hemias inguinales indirectas y directas y las hernias femorales. La figura 17-41 muestra
un paciente con hemia inguinal indirecta izquierda. La figura 17-42 muestra un paciente
con una pequeñ a hernia inguinal directa derecha. La figura 17-43 ilustra y enumera las
principales diferencias en los tipos de hernias.
Ligamento inguinal Anillo externo
Ligamento inguinal Ligamento inguinal
Yo Interno Yo llamo
HERNIA INGUINAL DIRECTA HERNIA INGUINAL INDIRECTA
HERNIA FEMORAL
Característica Inguinal directo* Inguinal indirecto Femoral Ocurrencia Mediana edad y

Todas las edades Menos comú n: hombres mayores encontrados con má s frecuencia en
mujeres Bilateralidad 55% 30% Rara vez Origen de la inflamació n Por encima de inguinal
Por encima de ligamento inguinal Por debajo de ligamento inguinal. Directamente amento.
Saco herniario detrá s y entra en el canal inguinal a través del anillo externo en el anillo
interno. y sale por el anillo externo.
Afectació n escrotal Rara vez Comú nmente Nunca Ubicació n del impulso En el costado del
dedo En la punta del dedo No se siente con el dedo en el canal inguinal canal inguinal canal
inguinal; masa debajo del canal *Vea la figura 17-42. 1-Ver Figura 17-41.
FIGURA 17-43. Diagnó stico diferencial de las hernias.
Capítulo 17 Genitales masculinos y hernias 493 Vocabulario ú til A continuació n se

enumeran las raíces específicas que son importantes en la terminología relacionada con la
enfermedad uroló gica. Raíz Perteneciente al ejemplo Definició n andr- hombre andró geno
Sustancia que posee propiedades masculinizantes quiste(o)- cistotomía de la vejiga
urinaria Incisió n de la vejiga urinaria lito- litotomía de cá lculos Incisió n de un ó rgano para
extraer un cá lculo nefro- nefropatía renal Enfermedad de los riñ ones orquídea o)- orquitis
testicular Inflamació n del testículo piel(o)- pelvis del riñ ó n pielografía Radiografía del
riñ ó n y del uréter uréter(o)- uréter ureterolito Cá lculo alojado o formado en el uréter
uretra(o)- uretra uretroplastía Plá stico cirugía de la uretra vas(o)- vas deferens vasectomía
Escisió n de los conductos deferentes

examen de los genitales masculinos. • El pene está circuncidado. Ambos testículos está n en
el escroto y está n dentro de los límites normales. No hay masas escrotales anormales. No
hay hernias inguinales presentes. No presenta adenopatías inguinales. • El pene no está
circuncidado. El prepucio se retrae fá cilmente. El escroto izquierdo está marcadamente
agrandado por una masa indolora que transilumina. El testículo izquierdo no se puede
palpar. El testículo derecho está dentro de los límites normales. No hay hernias inguinales
presentes. Un pequeñ o ganglio linfá tico blando, no fijo y no doloroso de 2 x 2 cm está
presente en el á rea inguinal derecha. • El pene está circuncidado. Hay una masa verrugosa
de 1-2 cm en el meato externo. En el meato se observa una secreció n uretral espesa,
amarilla y purulenta, que puede ordeñ arse de la uretra. El contenido escrotal está dentro
de los límites normales. No hay hernias inguinales presentes. • El pene no está
circuncidado. El prepucio es apretado, aunque puede ser retraído por el paciente. Una gran
cantidad de esmegma está presente detrá s de la corona. Hay una gran masa de venas
dilatadas no dolorosas presentes en el hemiescroto izquierdo que se puede ver y sentir
cuando el paciente se pone de pie. Se siente un impulso en el cordó n espermá tico izquierdo
al toser. No hay hernias inguinales presentes. • El pene está circuncidado. El testículo
izquierdo es blando y mide 2 x 3 cm. El testículo derecho parece normal. El contenido
escrotal está dentro de los límites normales. El examen de hernia en el lado izquierdo
revela un impulso prominente cuando el paciente tose. Este impulso se siente en la punta
del dedo del examinador. • El pene está circuncidado. Hay una ú lcera indolora de 1 cm con
una base limpia y no purulenta en la corona. La ú lcera está indurada y tiene un borde liso,
regular y claramente definido. La linfadenopatía inguinal indolora, firme y mó vil está
presente bilateralmente. Los testículos son normales, al igual que el resto del contenido
escrotal. No hay hernias inguinales presentes.
4.94 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
Bibliografía Brawley OW: Incidencia de carcinoma de pró stata y mortalidad de pacientes.

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CAPÍTULO
Genitales femeninos
compañ ía general
En las muchachas jó venes, como dije, y en las mujeres que ya no pueden tener hijos, [el
ú tero] está sin sangre, y como del tamañ o de un frijol. En una virgen casable tiene la
magnitud y forma de una pera. En las mujeres que han dado a luz y aú n son fecundos,
equivale en volumen a una calabaza pequeñ a o a un huevo de ganso; al mismo tiempo,
junto con los senos, se hincha y se ablanda, se vuelve má s carnoso y aumenta el calor.
GUILLERMO HARVEY 1578- 1657
consideraciones
La ginecología y la obstetricia tuvieron sus inicios con el origen de la raza humana. Segú n
un aná lisis estadístico de las poblaciones mundiales en 1982, se han producido má s de 4,7
millones de nacimientos vivos cada añ o: má s de 12 000 por día, má s de 600 por hora y má s
de 10 por minuto. Casi el 98% de todos los bebés nacidos vivos sobreviven. Se espera que
la població n de 1982 se duplique para el añ o 2010. Los registros de obstetricia y
ginecología se remontan a la época de Hipó crates en el añ o 400 a. Probablemente fue el
primer médico que describió la partería, la menstruació n, la esterilidad, los jarabes del
embarazo y las infecciones puerperales (el período posterior al parto). La mayor parte de la
historia ginecoló gica temprana proviene de Soranus en el siglo II d.C. Sus obras incluyeron
capítulos sobre anatomía, menstruació n, fertilidad, signos de embarazo, parto, cuidado del
lactante, dismenorrea (menstruació n dolorosa), hemorragia uterina e incluso el uso de
espéculos vaginales. William Harvey, el "padre" de la teoría de la circulació n sanguínea,
también fue responsable de un tratado monumental sobre obstetricia. Este trabajo,
publicado en 1651, incluía una evaluació n detallada de los cambios uterinos a lo largo de la
vida. El siglo XVIII vio una mayor comprensió n del embarazo, el parto y la fertilidad. Sin
embargo, no fue hasta el siglo XIX que se comprendieron mejor las enfermedades de los
genitales femeninos. Recientemente, en 1872, Noeggerath publicó sus investigaciones
sobre la gonorrea, que finalmente cambiaron la opinió n del mundo médico sobre la
importancia de este trastorno. Fue el primero en sugerir que la "gonorrea latente" estaba
asociada con la esterilidad en las mujeres. Aunque la primera cesá rea fue descrita en 1596
por Mercurio, el desarrollo de la técnica actual de Max Sger se describió en fecha tan
reciente como 1882. Desde mediados de la década de 1960, las muertes por cá ncer de
ú tero y cuello uterino en los Estados Unidos han disminuido en un 57 % En 2000, el cá ncer
de ú tero representó el 6% de todos los cá nceres y el 2,5% de todas las muertes por cá ncer
en mujeres. En 1999 hubo 12.800 casos nuevos de cá ncer cervicouterino invasivo y 4.600
mujeres fallecieron a causa de esta enfermedad. La disminució n de la mortalidad por
cá ncer de cuello uterino se atribuye en gran medida a la detecció n temprana mediante
examen físico. En los Estados Unidos, el uso generalizado de la prueba de Papanicolaou
(Pap) ha disminuido la tasa de incidencia y mortalidad en un 40% desde mediados de la
década de 1970. Una mujer estadounidense tiene un riesgo de por vida de 0,83 de
desarrollar cá ncer de cuello uterino y un 0,27%
495
riesgo de morir por la enfermedad. De los muchos factores de riesgo que se han evaluado,
la edad joven en la primera relació n sexual, las mú ltiples parejas sexuales, la infecció n por
el virus del herpes simple, la infecció n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
la inmunosupresió n y los antecedentes de displasia cervical se asocian con mayor
frecuencia a una mayor riesgo de cá ncer de cuello uterino. En los Estados Unidos, la tasa de
incidencia má s alta de cá ncer de cuello uterino relacionada con la edad se presenta entre
las mujeres vietnamitas (43 por 100 000). Se presenta una tasa de incidencia de 15 por 100
000 o má s en mujeres nativas de Alaska, coreanas y latinas. Para todas las mujeres
estadounidenses, la tasa de incidencia es de aproximadamente 8 por 100.000. Aunque el
carcinoma de ovario representa solo el 3 % de todos los cá nceres en las mujeres, causa má s
del 5 % de todas las muertes por cá ncer en las mujeres. Es la cuarta causa principal de
muerte por cá ncer y la principal neoplasia maligna ginecoló gica en mujeres en los Estados
Unidos. Entre las malignidades ginecoló gicas, el cá ncer de ovario representa casi el 50% de
todas las muertes debidas al cá ncer. En el añ o 2000, la Sociedad Americana del Cá ncer
estimó que habría 23.100 nuevos casos de cá ncer de ovario y 14.000 muertes a causa del
mismo. El riesgo de por vida de desarrollar cá ncer de ovario es de 1 en 70; la incidencia es
de 1,4 por 100.000 mujeres menores de 40 añ os, pero aumenta a 45 por 100.000 mujeres
mayores de 60 añ os. Se ha demostrado que el examen pélvico cuidadosamente realizado es
la piedra angular del diagnó stico del cá ncer de ovario.
Los genitales femeninos externos se muestran en la figura 18-1. La vulva está formada por
el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el vestíbulo y sus
glá ndulas, el meato uretral y el introito vaginal. El rnons veneris es una prominencia
redondeada de tejido graso que recubre la sínfisis del pubis. Los labios mayores son dos
pliegues cutá neos anchos que forman los límites laterales de la vulva. Se encuentran
anteriormente en el
FIGURA 18-1. Los genitales femeninos externos.
Mons.
Vestíbulo Uretral Labia ma Labia Introito vaginal - Himen Orificio del conducto c de
Bartholin Fourchette Perineurn
Ano
Capítulo 18 Genitales femeninos 497
Trompa de Falopio Ovario Ú tero Orina Cuello uterino Uretra Vagina Ligamento ová rico
Ovario.
Cul-de-sac / Recto
Trompa de Falopio Ligamento redondo Ú tero
FIGURA 18-2. A, Vista transversal de los genitales femeninos internos. B, Vista frontal del
ú tero, las trompas de Falopio y los ovarios.
mons veneris para formar la comisura anterior. Los labios mayores y el mons veneris
tienen folículos pilosos y glá ndulas sebá ceas. Los labios mayores corresponden al escroto
en el varó n. Los labios menores son dos pliegues cutá neos estrechos y pigmentados que se
encuentran entre los labios mayores y encierran el vestíbulo, que es el á rea que se
encuentra entre los labios menores. Anteriormente, los dos labios menores forman el
prepucio del clítoris. El clítoris, aná logo al pene, consta de tejido eréctil y un rico suministro
de terminaciones nerviosas. Tiene un glande y dos cuerpos cavernosos. El meato uretral
externo se encuentra en la porció n anterior del vestíbulo debajo del clítoris. Las glá ndulas
parauretrales, o glá ndulas de Skene, son glá ndulas pequeñ as que se abren lateralmente a la
uretra. La secreció n de glá ndulas sebá ceas en esta á rea protege los tejidos vulnerables
contra la orina. Las principales glá ndulas vestibulares se conocen como glá ndulas de
Bartolino o glá ndulas vulvovaginales. Estas glá ndulas del tamañ o de un guisante
corresponden a las glá ndulas de Cowper en el macho. Cada glá ndula de Bartolino se
encuentra posterolateralmente al orificio vaginal. Durante las relaciones sexuales, se
secreta un líquido acuoso que sirve como lubricante vaginal. Inferiormente, los labios
menores se unen en la comisura posterior para formar la horquilla. El perineo es el á rea
entre la horquilla y el ano. El himen es un pliegue circular de tejido que ocluye
parcialmente el introito vaginal. Hay marcadas variaciones en su tamañ o, así como en el
nú mero de aberturas en el mismo. El introito vaginal es el límite entre los genitales
externos e internos y se encuentra en la parte inferior del vestíbulo. El suministro de
sangre a los genitales externos y al perineo proviene predominantemente de las arterias
pudendas internas. El drenaje linfá tico se encuentra en los ganglios inguinales superficiales
y profundos. Los genitales internos se muestran en la figura 18-2. "La vagina es un canal
hueco de paredes musculares que pasa hacia arriba y ligeramente hacia atrá s, en á ngulo
recto con el ú tero.
498 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO Fundus:Cervix 1:3 1:2.5 1:1 1.5:1 2:1
2.5:1 3:1
cm 8 7 6 5 4 3 2 1
8 meses Recién nacido 1 añ o 5 añ os 9 añ os 12 añ os 15 añ os feto
FIGURA 18-3. Crecimiento del ú tero y cambios en la relació n fundus-cervix con el

desarrollo. El á rea roja má s oscura representa la longitud del cuello uterino.
La vagina se encuentra entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrá s. Las
paredes vaginales se arrojan en rugosidades o pliegues transversales. La parte inferior del
cuello uterino se proyecta hacia la parte superior de la vagina y la divide en cuatro fondos
de saco. El fó rnix anterior es poco profundo y está justo por detrá s de la vejiga. El fó rnix
posterior es profundo y está justo por delante de la bolsa rectovaginal, conocida como
fondo de saco (bolsa) de Douglas, y las vísceras pélvicas se encuentran inmediatamente por
encima de esta bolsa. Los fondos de saco laterales contienen los ligamentos anchos. Las
trompas de Falopio y los ovarios pueden palparse en los fondos de saco laterales. Las
células superficiales de la vagina contienen glucó geno, sobre el cual actú a la flora vaginal
normal para producir á cido lá ctico. Esto es en parte responsable de la resistencia de la
vagina a la infecció n. La irrigació n arterial de la vagina se deriva de las arterias ilíaca
interna, uterina y hemorroidal media. Los canales linfá ticos del tercio inferior de la vagina
drenan hacia los ganglios inguinales. Los canales linfá ticos de los dos tercios superiores
ingresan a los ganglios hipogá stricos y sacros. El ú tero es un ó rgano muscular hueco con
una pequeñ a cavidad central. El extremo inferior es el cuello uterino; la parte superior es el
fondo. El tamañ o del ú tero es diferente durante las distintas etapas de la vida. Al nacer, el
ú tero mide solo 3-4 cm de largo. El ú tero adulto mide 7-8 cm de largo y 3,5 cm de ancho,
con un grosor de pared promedio de 2-3 cm. El crecimiento del ú tero y la relació n del
tamañ o del fondo con el tamañ o del cuello uterino se muestran en la figura 18-3. La cavidad
uterina triangular tiene una longitud de 6 a 7 cm y está limitada por el orificio cervical
interno en la parte inferior y las entradas de las trompas de Falopio en la parte superior.
Normalmente, el eje longitudinal del ú tero se dobla hacia adelante sobre el eje longitudinal
de la vagina. Esto es anteversió n. El fundus también está ligeramente inclinado hacia
adelante sobre el cuello uterino. Esto es anteflexió n. El ú tero se mueve libremente y está
ubicado en el centro de la cavidad pélvica. Se apoya en los ligamentos ancho y uterosacro,
así como en el suelo pélvico. El peritoneo cubre el fondo anteriormente hasta el nivel del
orificio cervical interno. Posteriormente, el peritoneo cubre el ú tero hasta la bolsa de
Douglas. La funció n del ú tero es tener hijos. En la figura 18-4 se muestra una
representació n anató mica detallada del ú tero. El cuello uterino es la porció n vaginal del
ú tero. La mayor parte del cuello uterino no tiene cubierta peritoneal. El canal cervical se
extiende desde el orificio cervical externo hasta el orificio cervical interno. donde continú a
hacia la cavidad del fundus. El orificio cervical externo en mujeres que no han dado a luz
por vía vaginal es pequeñ o y circular. En las mujeres que han tenido partos vaginales, el
orificio cervical externo es lineal u ovalado. Con el aumento de los niveles de estró genos, el
orificio cervical externo comienza a dilatarse y la secreció n de moco cervical se vuelve clara
y acuosa. Con altos niveles de estró genos,
Trompa de Falopio
Ovario
sistema operativo interno
SO
11ha
FIGURA 18-4. Anatomía del ú tero.
El moco cervical, cuando se coloca entre dos portaobjetos de vidrio que luego se separan,
se puede estirar de 15 a 20 cm antes de romperse. Esta propiedad del moco cervical, la
capacidad de convertirse en un hilo fino, se denomina spinnbarkeit. Cuando la mucosidad
cervical se deja secar en un portaobjetos de vidrio y se examina con un microscopio ó ptico
de baja potencia, se puede ver un patró n de helecho formado por cristales de sal.
Spinnbarkeit y ferning alcanzan un má ximo en el punto medio del ciclo menstrual. Los
espermatozoides pueden penetrar má s fá cilmente en las mucosidades de estas
características. El suministro de sangre al ú tero proviene de las arterias uterina y ová rica.
Los linfá ticos del fundus entran en los ganglios lumbares. Las trompas de Falopio, u
oviductos, ingresan al fondo en su aspecto superior. Son pequeñ os tubos musculares que se
extienden hacia afuera en el ligamento ancho hacia la pared pélvica. El otro extremo del
oviducto se abre hacia la cavidad peritoneal cerca del ovario. Estos extremos está n
rodeados por proyecciones en forma de franjas llamadas fimbrias. La funció n palmar de la
trompa de Falopio es proporcionar un conducto y transportar el ó vulo desde el ovario
correspondiente hasta el ú tero, un viaje que dura varios días. Los espermatozoides
atraviesan el oviducto en la direcció n opuesta y, por lo general, es en el oviducto donde
tiene lugar la fertilizació n. Los ovarios son estructuras en forma de almendra de unos 3-4
cm de largo y está n unidos al ligamento ancho. Las funciones principales del ovario son la
ovogénesis y la producció n de hormonas. Los ovarios, las trompas de Falopio y los
ligamentos de sostén se denominan anexos. El sistema reproductor femenino está bajo la
influencia del hipotá lamo, cuyos factores liberadores controlan la secreció n de las
hormonas gonadotró picas de la hipó fisis anterior: hormona estimulante del folículo y
hormona luteinizante. En respuesta a estas hormonas, el folículo de Graaf del ovario
secreta estró genos y descarga su ó vulo. Después de la ovulació n, el folículo ová rico se
denomina cuerpo lú teo, que secreta estró genos y progesterona. Con la secreció n de
progesterona, la temperatura basal del cuerpo aumenta. Este es un signo confiable de
ovulació n. Bajo la influencia de las hormonas ová ricas. el ú tero y las mamas sufren los
cambios característicos del ciclo menstrual. Si no se produce el embarazo, el cuerpo lú teo
retrocede y el nivel de hormonas ová ricas comienza a descender. En este momento, antes
de la menstruació n, muchas mujeres tienen síntomas de debilidad, depresió n e
irritabilidad. La sensibilidad en los senos también es comú n. Estas
ºC
39.6
UI 40 30 20 10 2 rnma 800 -- 600 400 q 200 q
crn
15- 10-
TEMPERATURA CORPORAL BASAL IU I- oo 100 ANCHO DEL OS CERVICAL
344322111
CANTIDAD DE MOCO CERVICAL

VISCOSIDAD
TRANSPARENCIA
HELECHO
PENETRACIÓ N DE ESPERMA
I 2 4 6 8 IIIIII
10 12 14 16 18 20 22 24 i 261/8
DÍA DEL CICLO
FIGURA 18-5. Cambios fisioló gicos asociados con el ciclo menstrual. Los nú meros 0-4
indican una característica creciente del moco cervical. Tenga en cuenta que el helecho, la
transparencia y la penetració n de los espermatozoides son má ximos a mitad del ciclo.
Los síntomas se denominan síndrome premenstrual. Aproximadamente 5 días después de

la caída en el nivel de hormonas, comienza el período menstrual. La menstruació n a lo largo
del período de 5 días mide alrededor de 50-150 ml, de los cuales solo la mitad es sangre; el
resto es moco. Debido a que la sangre menstrual no contiene fibrina, no se coagula. Cuando
el flujo menstrual es abundante, como ocurre en los días 1 o 2, se pueden describir
"coá gulos". Estos coá gulos no son coá gulos de fibrina sino combinaciones de gló bulos rojos,
glicoproteínas y sustancias mucoides que se cree que se forman en la vagina y no en la
cavidad uterina. Algunos de los cambios dependientes de hormonas relacionados con el
ciclo menstrual se muestran en la Figura 18-5. Alrededor de 1,5 añ os antes de la pubertad,
las gonadotropinas se pueden medir en la orina. Los ovarios entran en un período de
rá pido crecimiento a los 8-9 añ os de edad, lo que marca el inicio de la pubertad. La
secreció n de estró genos comienza a aumentar rá pidamente alrededor de los 11 añ os de
edad. Concomitantemente con la producció n de estró genos, los ó rganos sexuales
comienzan a madurar. Durante la pubertad, las características sexuales secundarias
comienzan a desarrollarse. Los senos se agrandan, se desarrolla vello en el pubis, la vulva
se agranda, los labios menores se pigmentan y el contorno del cuerpo cambia. La pubertad
dura aproximadamente 4-5 añ os. la primera regla
ciclo, llamado menarquia, ocurre al final de la pubertad alrededor de los 12,5 añ os de edad.
Sin embargo, existe una amplia variació n en la edad de la menarquia. Los ciclos continú an
aproximadamente cada 28 días, con un flujo que dura de 3 a 5 días. El primer día del
período se considera el primer día del ciclo. Es raro que una mujer sea absolutamente
regular, y los ciclos de 25 a 34 días se consideran normales. En el momento de la
menarquia, el ciclo menstrual suele ser anovulatorio* e irregular. Después de 1-2 añ os,
comienza la ovulació n. Después de la estabilizació n de la menstruació n, la ovulació n ocurre
alrededor de la mitad del ciclo en una mujer con un ciclo regular. La menopausia marca el
final de la menstruació n. La menopausia se define como el ú ltimo sangrado uterino
inducido por la funció n ová rica. Suele presentarse entre los 45 y 55 añ os de edad. Ya no se
produce la ovulació n ni la formació n del cuerpo lú teo, y los ovarios disminuyen de tamañ o.
El período posterior a la menopausia se denomina posmenopá usica.
Revisar
Los síntomas má s comunes de la enfermedad genitourinaria femenina son los siguientes: •

Sangrado vaginal anormal • Dismenorrea • Masas o lesiones • Flujo vaginal • Prurito
vaginal • Dolor abdominal • Dispareunia • Cambios en la distribució n del cabello • Cambios
en el patró n urinario • Infertilidad
Sangrado vaginal anormal Há gale estas preguntas a cualquier mujer con sangrado vaginal
anormal: "¿Cuá nto hace que ha notado el sangrado vaginal?" "¿Qué tipos de anticonceptivos
usa?" "¿Con qué frecuencia son sus períodos?" "¿Cuá l es la duració n de su flujo menstrual?"
"¿Cuá ntos tampones o toallitas usa cada día de su flujo?" "¿Hay algú n coá gulo de sangre?"
"¿Cuando fue tu ú ltima menstruació n?" "¿Ha notado sangrado entre sus períodos?" "¿Tiene
dolor abdominal durante sus períodos?" "¿Tienes sofocos? ¿Sudores fríos?" "¿Tienes hijos?"
Si es así, "¿Cuá ndo nació el ú ltimo?" "¿Usted cree que puede estar embarazada?" "¿Está s
bajo algú n estrés emocional inusual?" "¿Has notado intolerancia al frío? ¿Calor?" "¿Has
notado un cambio en tu visió n?" "¿Ha tenido dolores de cabeza? ¿Ná useas? ¿Cambio en el
patró n del cabello? ¿Secreció n de leche de sus pezones?" "¿Có mo es tu dieta?" El sangrado
anormal, también conocido como sangrado uterino disfuncional, incluye amenorrea,
menorragia, metrorragia y sangrado posmenopá usico. La amenorrea es el cese o no
aparició n de la menstruació n. Antes de la pubertad, la amenorrea es fisioló gica, al igual que
durante el embarazo y después de la menopausia. En la amenorrea primaria, nunca ha
ocurrido la menstruació n: en la amenorrea secundaria, la menstruació n ha ocurrido pero
ha cesado, como en el embarazo. Corredores de largas distancias, anoréxicos o cualquier
mujer con anomalías
No acompañ ado por la liberació n de un ó vulo del ovario.
La grasa corporal muy baja puede tener amenorrea secundaria. Las enfermedades del
hipotá lamo, la glá ndula pituitaria, el ovario, el ú tero y la glá ndula tiroides está n asociadas
con la amenorrea. La galactorrea, o secreció n de leche de los pezones, se observa con
frecuencia en muchas personas con tumores hipofisarios. La enfermedad cró nica también
se asocia frecuentemente con amenorrea secundaria. La menorragia es un sangrado
excesivo en el momento del ciclo menstrual. Se puede aumentar el flujo, se puede aumentar
la duració n, o ambos. El nú mero de toallas higiénicas o tampones que usa una paciente
cada día del ciclo ayuda a cuantificar el flujo. La menorragia en algunos casos puede estar
asociada con trastornos sanguíneos como leucemia, anomalías hereditarias de la
coagulació n y disminució n de los estados plaquetarios. Los fibromas uterinos son una de
las principales causas de menorragia. La menorragia secundaria a fibromas está
relacionada con la gran superficie del endometrio desde donde se produce el sangrado. La
metrorragia es el sangrado uterino de cantidad normal a intervalos irregulares no cíclicos.
Los cuerpos extrañ os, como los dispositivos intrauterinos, así como los tumores ová ricos y
uterinos, pueden causar metrorragia. A menudo hay un aumento del sangrado entre ciclos,
así como períodos má s intensos: esto se denomina menometrorragia. El sangrado
posmenopá usico ocurre después de 6 a 8 meses de amenorrea después de la menopausia.
Cualquier sangrado posmenopá usico debe ser investigado. Los fibromas uterinos o los
tumores del cuello uterino, el ú tero o el ovario pueden ser los responsables.
dismenorrea
La dismenorrea, o menstruació n dolorosa, es un síntoma comú n. A menudo es difícil

definirlo como anormal, porque muchas mujeres sanas tienen algú n grado de malestar
menstrual. En la mayoría de las mujeres, estos calambres leves desaparecen poco después
del comienzo del flujo menstrual. Hay dos tipos de dismenorrea: primaria y secundaria. La
dismenorrea primaria es mucho má s comú n. Comienza poco después de la menarquia, se
asocia con contracciones uterinas tipo có lico y ocurre con cada período. El parto
frecuentemente alivia este estado de forma permanente. La dismenorrea secundaria es
causada por trastornos adquiridos dentro de la cavidad uterina (como dispositivos
intrauterinos, pó lipos o fibromas), obstrucció n del flujo (p. ej., estenosis cervical) o
trastornos del peritoneo pélvico. Por lo general, ocurre después de varios añ os de períodos
sin dolor. Independientemente de su causa, la dismenorrea se describe como un dolor tipo
có lico intermitente que acompañ a al flujo menstrual. El dolor se siente en la parte inferior
del abdomen y la espalda, a veces se irradia hacia las piernas. En casos severos, pueden
ocurrir desmayos, ná useas o vó mitos.
Masas o lesiones Las masas o lesiones de los genitales externos son comunes. Pueden estar
relacionados con enfermedades venéreas, tumores o infecciones. Haga estas preguntas a
cualquier mujer con una lesió n en los genitales: "¿Cuá ndo notó por primera vez la masa
(lesió n)?" "¿Es doloroso?" "¿Ha cambiado desde que lo notaste por primera vez?" "¿Lo has
tenido antes?" "¿Ha estado expuesto a alguien con enfermedades venéreas?" La sífilis
puede resultar en un chancro en los labios. A menudo pasa desapercibido, es un nó dulo o
ú lcera pequeñ o e indoloro con un borde bien delimitado. Las ú lceras pequeñ as y muy
dolorosas pueden ser chancroide o herpes genital. Una paciente con un absceso de la
glá ndula de Bartholin puede presentar una masa extremadamente sensible en la vulva. Los
tumores benignos, como las verrugas venéreas (condylomata acuminata), y las condiciones
malignas se presentan como una masa en los genitales externos. Algunos pacientes se
quejan de una sensació n de plenitud o masa en la pelvis como resultado de la relajació n
pélvica. La relajació n pélvica se aplica al descenso o protrusió n de las paredes vaginales o
del ú tero a través del introito vaginal. Esto es causado por un debilitamiento de los
soportes pélvicos. La pared vaginal anterior puede descender, produciendo un cistocele
que
* Endometriosis o enfermedad pélvica inflamatoria, por ejemplo. La endometriosis es la

presencia de tejido endometrial fuera del ú tero y es una causa de dolor pélvico cró nico.
desencadena síntomas urinarios como polaquiuria e incontinencia de esfuerzo. La pared

vaginal posterior puede descender, produciendo un rectocele, que desencadena síntomas
intestinales como estreñ imiento, tenesmo o incontinencia. El ú tero también puede
descender, lo que resulta en un prolapso uterino. En el estado má s severo, el ú tero puede
estar fuera de la vulva con inversió n vaginal completa, una condició n conocida como
procidentia. Las consecuencias de la relajació n pélvica se analizan con má s detalle en la
secció n Correlaciones clinicopatoló gicas de este capítulo.
Secreció n vaginal Las secreciones vaginales, también conocidas como leucorrea, son
comunes. ¿Hay un mal olor asociado? Aunque normalmente hay una secreció n blanquecina,
una secreció n fétida a menudo indica un problema patoló gico. El olor patoló gico má s
comú n es el de una peste. olor a pescado relacionado con la volatilizació n de aminas que se
producen por el metabolismo anaeró bico. ¿El picor también está presente? Las mujeres con
moniliasis (candidiasis) se quejan de una secreció n blanca y seca que parece requesó n y
prurito intenso. ¿La mujer ha tomado algú n medicamento, como antibió ticos,
recientemente? Los antibió ticos cambian la flora vaginal normal y puede resultar en un
crecimiento excesivo de Candida. El cuadro 18-1 resume las características importantes del
flujo vaginal.
picazó n vaginal
La picazó n vaginal se asocia con infecciones moniliales, glucosuria*, leucoplasia vulvar y

cualquier condició n que predisponga a una mujer a la irritació n vulvar. El prurito también
puede ser un síntoma de enfermedad psicosomá tica.
Dolor abdominal
Haga las siguientes preguntas, ademá s de las enumeradas en el Capítulo 16, El abdomen, de
cualquier mujer con dolor abdominal: "¿Cuá ndo fue su ú ltimo período?" "¿Alguna vez has
tenido algú n tipo de enfermedad venérea?"
TABLA 18--1. Características de las secreciones vaginales comunes Fisioló gicas

Inespecíficas Característica secreció n vaginitis Trichornonas Candida Gonocó cica Color
Blanco Gris Amarillo grisá ceo Blanco Amarillo verdoso Olor a pescado Ausente Presente
Presente Ausente Ausente Consistencia No homogéneo Homogéneo Purulento, a menudo
requesó n Mucopurulento con burbujas como Dependiente de la ubicació n Adherido a A
menudo agrupado Adherido a las paredes Adherido a las paredes en las paredes del fó rnix
Secreció n en el introito Raro Comú n Comú n Comú n Comú n Vulva Normal Normal
Edematoso Eritematoso Eritematoso Mucosa vaginal Normal Normal Usualmente
Eritematoso Normal normal Cuello uterino Normal Normal Puede mostrar manchas rojas
de pus en la secreció n de los puntos del os
Altos niveles de glucosa en la orina, como en la diabetes.
504. SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
dispareunia
Cambios en el cabello
"¿El dolor está relacionado con tu ciclo menstrual?" Si es así, "¿En qué momento de su ciclo
ocurre?" "¿Experimentas ardor al orinar?" El dolor abdominal puede ser agudo o cró nico.
¿La paciente está embarazada? El dolor abdominal agudo puede ser una complicació n del
embarazo. El aborto espontá neo, la perforació n uterina y el embarazo tubá rico ectó pico
son situaciones que ponen en peligro la vida. La inflamació n aguda por gonococos de las
trompas de Falopio y ovario, salpingo-ooforitis, puede producir intenso dolor abdominal
bajo. El dolor abdominal inferior agudo localizado en un lado que ocurre en el momento de
la ovulació n se denomina mittelschmerz. Este dolor está relacionado con una pequeñ a
cantidad de sangrado intrapedtoneal en el momento de la liberació n del ó vulo. La infecció n
del tracto urinario también puede causar dolor agudo. Los pacientes con infecciones del
tracto urinario suelen tener síntomas urinarios asociados de ardor o polaquiuria. El dolor
abdominal cró nico puede deberse a tejido endometrial ectó pico, enfermedad inflamatoria
pélvica cró nica de las trompas de Falopio y los ovarios, y relajació n de los mú sculos
pélvicos con protrusió n de la vejiga, el recto o el ú tero.
La dispareunia es el dolor durante o después de las relaciones sexuales. La dispareunia

puede ser fisioló gica o psicó gena. Las infecciones de la vulva, el introito, la vagina, el cuello
uterino, el ú tero, las trompas de Falopio y los ovarios se han asociado con dispareunia. Se
han descrito tumores del tabique rectovaginal, ú tero y ovarios en pacientes que
experimentaron relaciones sexuales dolorosas. La dispareunia a menudo está presente en
ausencia de un trastorno fisioló gico. Una historia de exá menes pélvicos dolorosos y miedo
al embarazo son comunes en estas pacientes. Las mujeres pueden tener "ansiedad de
penetració n" hasta que estén seguras de que un pene puede penetrar la vagina. En estos
individuos, tal ansiedad puede conducir al vaginismo, una condició n de dolor pélvico
severo y espasmo cuando los labios se tocan simplemente. En otras mujeres, la dispareunia
puede desarrollarse durante momentos de estrés o conflicto emocional. El examinador
puede obtener informació n valiosa preguntando: "¿Qué má s está pasando en tu vida
ahora?" La sequedad de la vagina y los labios puede causar irritació n que puede resultar en
dispareunia.
Distribució n La pérdida de cabello o cambios en la distribució n del cabello pueden ocurrir

durante ciertos estados de desequilibrio hormonal. El hirsutismo es un crecimiento
excesivo de vello en el labio superior, la cara, los ló bulos de las orejas, el triá ngulo pú bico
superior, el tronco o las extremidades. La virilizació n es un hirsutismo extenso asociado
con el retroceso del vello temporal, una voz má s profunda y agrandamiento del clítoris. El
aumento de la producció n de andró genos por parte de las glá ndulas suprarrenales o los
ovarios puede ser responsable de estos fenó menos. Los tumores del ovario se asocian
comú nmente con amenorrea, hirsutismo de rá pido desarrollo y virilizació n. La enfermedad
de ovario poliquístico es la causa ová rica má s comú n de hirsutismo, sangrado uterino
disfuncional, infertilidad, acné y obesidad. La figura 18-6 muestra el aumento del
crecimiento de vello en el pecho de una mujer de 34 añ os con síndrome de ovario
poliquístico. También presentó amenorrea y obesidad. La figura 18-7 muestra una mujer
de 68 añ os con un tumor ová rico secretor de andró genos. Tenga en cuenta la calvicie de
patró n masculino y el vello facial. Este paciente también tenía agrandamiento del clítoris.
Es importante determinar si el paciente está tomando algú n medicamento. Varios
medicamentos como ciclospodna, minoxidil, diazó xido, penicilamina y glucocorticoides
tienen el efecto secundario inesperado de causar un crecimiento difuso de vello en la cara.
La Figura 18-8 muestra a una mujer de 42 añ os que estaba tomando minoxidil para la
hipertensió n. Este medicamento ahora se usa como tratamiento tó pico para la alopecia
androgenética. Se desconoce la fisiopatología del aumento del crecimiento del vello. La
caída del cabello, o alopecia, es un problema angustiante. Muchas drogas pueden tener un
efecto profundo en el crecimiento del cabello. El entrevistador debe preguntar si el
paciente ha tomado algú n agente quimioterapéutico o ha estado expuesto a radiació n.
Diferentes á reas de la cabeza parecen responder de manera diferente a los andró genos. La
parte superior y frontal del cuero cabelludo responde al aumento de la producció n de
andró genos por la caída del cabello, mientras que la cara responde con un aumento del
crecimiento del cabello. ¿El paciente ha estado a dieta? Debido a que el cabello tiene una
tasa metabó lica alta, las dietas estrictas y las enfermedades infecciosas reducen los
nutrientes disponibles para el crecimiento del cabello y puede resultar en alopecia
secundaria.
FIGURA 18-6. Aumento del crecimiento del cabello en una paciente con síndrome de ovario
poliquístico.
FIGURA 18-7. aumento del crecimiento del cabello en una paciente con un tumor de ovario
secretor de andró genos.
FIGURA 18-8. Aumento del crecimiento del cabello debido a la terapia antihipertensiva con
minoxidil.
Cambios en el patró n urinario Los cambios en los patrones de micció n son comunes. El
Capítulo 17, Genitales masculinos y hernias, revisa muchos de los síntomas asociados con
los cambios en el patró n urinario. Estos síntomas también pueden ocurrir en mujeres. La
incontinencia de esfuerzo es la incontinencia urinaria al hacer fuerza o toser. La
incontinencia de esfuerzo es má s comú n entre las mujeres que entre los hombres. La vejiga
urinaria y la uretra femeninas se mantienen en posició n gracias a varios soportes
musculares y fasciales.
Se ha postulado que los estró genos pueden ser responsables, al menos en parte, del
debilitamiento del soporte pélvico. Con el envejecimiento, disminuyen el soporte del cuello
de la vejiga, la longitud de la uretra y la capacidad del piso pélvico. Los partos vaginales
repetidos, el ejercicio extenuante y la tos cró nica aumentan la posibilidad de incontinencia
de esfuerzo. Há gale al paciente estas preguntas: "¿Pierde orina al hacer fuerza? ¿Toser? ¿Al
levantarla? ¿Al reír?" "¿Pierdes orina constantemente?" "¿Pierdes pequeñ as cantidades de
orina?" "¿Es usted consciente de una vejiga llena?" "¿Tienes que presionar tu abdomen para
orinar?" "¿Es usted consciente de alguna debilidad en sus extremidades?" "¿Ha tenido
alguna vez una pérdida de visió n?" "¿Tienes diabetes?" Los pacientes con incontinencia de
esfuerzo pura describen la pérdida de orina sin urgencia que ocurre durante cualquier
actividad que aumenta momentá neamente la presió n intraabdominal. Aunque la
incontinencia de esfuerzo es comú n entre las mujeres, es importante descartar otros tipos
de incontinencia, como la neuroló gica, por rebosamiento y psicó gena. La incontinencia
neuroló gica puede deberse a disfunció n cerebral, enfermedad de la médula espinal y
lesiones de los nervios periféricos. La esclerosis mú ltiple es un trastorno neuroló gico
cró nico recurrente que causa incontinencia urinaria. La mayoría de las personas sufren un
episodio de pérdida temporal de la visió n como síntoma inicial. La incontinencia por
rebosamiento ocurre cuando la presió n en la vejiga excede la presió n uretral en ausencia
de contracció n de la vejiga. Esto puede ocurrir en pacientes con diabetes y vejiga ató nica.
En la incontinencia psicó gena, se sabe que los individuos orinan en la cama por la noche
para "calentarse" o durante el día en entornos grupales para llamar la atenció n.
Esterilidad
La infertilidad puede resultar de la falta de ovulació n, llamada anovulació n, o de una
funció n inadecuada del cuerpo lú teo. Ambas condiciones pueden ocurrir en mujeres con
sangrado menstrual cíclico. Por lo tanto, tener un período no indica fertilidad. A una mujer
con el síntoma de infertilidad se le deben hacer estas preguntas: "¿Tiene períodos
menstruales regulares?" "¿Has mantenido un grá fico de tu temperatura corporal basal?"
"¿Alguna vez has tenido una enfermedad venérea?" "¿Te han hecho la prueba de la
enfermedad de la tiroides?" "¿Ha tomado algú n medicamento para promover la fertilidad?"
Registrar la temperatura corporal basal es un método confiable para detectar la ovulació n.
La enfermedad gonocó cica en una mujer puede provocar salpingo-ooforitis, con
cicatrizació n de las trompas de Falopio e infertilidad. El hipotiroidismo es una causa bien
conocida de infertilidad.
Sugerencias generales Incluso en ausencia de síntomas específicos, a todas las mujeres,

independientemente de su edad, se les deben hacer varias preguntas importantes. Las
respuestas a las siguientes preguntas proporcionará n una historia ginecoló gica, obstétrica
y reproductiva completa. El primer grupo de preguntas está relacionado con la historia
ginecoló gica y el ciclo menstrual. "¿A qué edad empezaste a menstruar?" "¿Con qué
frecuencia ocurren sus períodos?" "¿Son regulares?" "¿Cuá ntos días tiene flujo menstrual?"
"¿Cuá ntas toallas sanitarias o tampones usa cada día de su flujo?" "Durante su ciclo
menstrual, ¿experimenta sensibilidad en los senos o dolor en los senos? ¿Distensió n?
¿hinchazó n? ¿dolor de cabeza? ¿edema?" "¿Cuá ndo fue tu ú ltima menstruació n?" La
catamenia se refiere a la historia menstrual y resume la edad de la menarquia, la duració n
del ciclo y la duració n del flujo. Si una mujer tuvo la menarquia a los 12 añ os y ha tenido
períodos regulares cada 29 días durante 5 días, la catamenia puede
puede resumirse como CAT 12 x 29 x 5. La fecha del ú ltimo período menstrual puede
abreviarse como FUM: 10 de marzo de 2001. Cualquier síntoma medio cíclico recurrente
asociado con el período menstrual, como sensibilidad en los senos, hinchazó n, etc. se
denomina molimen. La presencia de molimen se correlaciona con la ovulació n, aunque no
todas las mujeres experimentan molimen cuando ocurre la ovulació n. Por lo tanto,
molimen es un signo específico pero no sensible de la ovulació n. El siguiente grupo de
preguntas está relacionado con la historia obstétrica. "¿Alguna vez has estado
embarazada?" "¿Cuá ntos embarazos a término ha tenido?" '¿Ha tenido hijos prematuros?'
'¿Alguna vez ha tenido un aborto espontá neo o un aborto electivo?' '¿Alguno de sus hijos
nació muerto?' '¿Cuá ntos hijos vivos tiene?' , cesá rea)?" "¿Cuá l fue el peso al nacer de sus
hijos?" El historial obstétrico incluye el nú mero de embarazos, conocido como gravidez, y el
nú mero de partos, conocido como paridad. Si una mujer ha tenido tres bebés a término
( nacido con 37 semanas o má s de gestació n), dos bebés prematuros (nacidos con menos de
37 semanas de gestació n), un aborto espontá neo (o aborto) y cuatro niñ os vivos, su
historial obstétrico se puede resumir como pá rrafo 3-2-1- 4. Una manera fá cil de recordar
este có digo de paridad de cuatro dígitos es con el mnemotécnico Florida Power And Light,
que significa abortos a término, prematuros (abortos espontá neos), en vida. mujer acerca
de la fecha de su ú ltimo período menstrual, nunca asuma que ha ocurrido la menopausia. a
una mujer de 62 añ os se le debe preguntar cuá ndo tuvo su ú ltima menstruació n. Permita
que la paciente diga que no ha tenido un período en, por ejemplo, 12 añ os. Una historia
sexual cuidadosa es importante. El Capítulo 1. Las preguntas del entrevistador, proporciona
varias formas de abordar el tema. El entrevistador podría comenzar preguntando: "¿Está
satisfecho con su vida sexual?". Es importante que el examinador determine el estado civil
del paciente. ¿El paciente está casado? ¿Cuantas veces? ¿Por cuá nto tiempo? ¿Hay otras
parejas sexuales? Si la paciente no está casada, ¿tiene actualmente relaciones sexuales?
¿Qué tipo de control de la natalidad se está utilizando? Es importante preguntar a todas las
mujeres sexualmente activas lo siguiente: "¿Con qué facilidad puedes llegar al orgasmo o al
clímax?" "¿Qué tan fuerte es tu deseo sexual?" "¿Con qué facilidad te excitas sexualmente?"
"¿Con qué facilidad se humedece tu vagina durante el sexo?" "¿Tus orgasmos son
satisfactorios?" Siempre determine si la madre de la paciente recibió dietilestilbestrol
(DES)" durante su embarazo. Use palabras que la paciente pueda entender. Puede ser
necesario usar términos tales como "labios" para referirse a los labios o "privados" para
referirse a los labios mayores. genitales.
Impacto
de infertilidad en el paciente
El problema de la infertilidad no es nuevo. Desde la antigü edad, las culturas han practicado
ritos de fertilidad para asegurar la supervivencia de sus pueblos. Muchas sociedades
consideraban el valor de una mujer en términos de su capacidad para tener hijos. La "mujer
estéril" fue frecuentemente desterrada. El tiempo promedio que tarda una mujer en
concebir es de 4 a 5 meses. La Sociedad Estadounidense de Fertilidad define la infertilidad
como la incapacidad de concebir "después de un añ o de
* DES se administró a muchas mujeres embarazadas entre 1940 y 1975 por diversas
razones, como amenaza de aborto y parto prematuro. La afectació n vaginal por adenos se
desarrolla a menudo en hijas expuestas. Ocasionalmente también se ha informado
carcinoma de vagina o cuello uterino, así como insuficiencia cervical, en la descendencia.
coito sin anticoncepció n”. Durante este período, má s del 80% de las mujeres conciben.
Después de 3 añ os de relaciones sexuales regulares, el 98% de las mujeres quedan
embarazadas. Se ha estimado que aproximadamente una de cada seis parejas en los
Estados Unidos tiene algú n problema con la fertilidad. La infertilidad debe considerarse un
problema tanto de hombres como de mujeres. Anteriormente se pensaba que la infertilidad
era funcional (sin trastorno orgá nico demostrable) en el 30-50% de todos los casos, pero
ahora se reconoce que má s del 90% de los pacientes infértiles las parejas tienen una causa
patoló gica. Sin embargo, solo alrededor del 50% de estas parejas logran el embarazo. El
50% de la infertilidad está relacionada con un problema femenino,* el 30% con un
problema masculino* y el 20% con un problema combinado. La infertilidad es uno de
varias crisis importantes del desarrollo de la vida adulta. El impacto de la infertilidad en
una mujer puede ser severo. La influencia del sistema nervioso superior en la ovulació n es
bien conocida, pero solo parcialmente comprendida. Cuando a una mujer se le dice que es
infértil, ella puede estar conmocionada y angustiada por la pérdida de una funció n
importante de su cuerpo. Esta lesió n psicoló gica tiene una duració n variable de tiempo. A
menudo, la mujer se siente defectuosa o inadecuada. Esto se extiende a sus interacciones
con los demá s, ademá s de su funció n sexual. Su actitud hacia su trabajo puede cambiar; su
productividad laboral puede disminuir. Hay una disminució n significativa en el deseo
sexual. La depresió n, la pérdida de la libido y la preocupació n sobre si alguna vez se
producirá la concepció n se combinan para hacer que el sexo sea una actividad menos
placentera y disminuir la posibilidad de una ovulació n normal. Suele ocurrir un período de
luto y frustració n. A menudo, la mujer se preocupa por sus períodos menstruales. ¿Cuá ndo
llegará el pró ximo? ¿Está embarazada? ¿Tenía algú n síntoma de ovulació n? Cuando ocurre
el pró ximo ciclo menstrual, la mujer sufre má s dolor. La mujer infértil puede temer que su
pareja esté resentida con ella y puede sentirse alienada de él. Puede experimentar celos y
resentimiento hacia amigos o parientes que tienen hijos. Su infertilidad reduce su
autoestima y puede hacerle sentir que no es apta para ser madre. Independientemente de
la causa de la infertilidad, el tratamiento debe funcionar para disminuir los efectos
secundarios psicoló gicos. Ambos socios deben ser alentados a comunicarse. La educació n
sobre el problema físico es importante durante todo el proceso médico. La comunicació n
entre los socios y el médico es primordial. La paciente necesita ser protegida de sus propias
inseguridades y tratada con empatía y compasió n. En algunas mujeres, los factores
psicó genos pueden ser la ú nica causa de infertilidad. Dichos factores pueden actuar en
varias fases del proceso reproductivo. Estas mujeres pueden tener personalidades
inmaduras y temer las responsabilidades de la maternidad. Utilizan su infertilidad como
mecanismo de defensa. En otros casos, los conflictos emocionales pueden dar lugar a
síntomas y signos somá ticos. El vaginismo es el trastorno psicosomá tico má s comú n que
causa infertilidad. En esta condició n, el introito puede contraerse tanto que inhibe la
entrada del pene. El vaginismo protege a la paciente desde la concepció n. Muchas de estas
mujeres ven las relaciones sexuales como explotadoras y degradantes. El coito es temido
porque es doloroso. A estos pacientes les va bien con la psicoterapia que les permite
expresar sus temores sobre las relaciones sexuales, los genitales y la maternidad.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen de los genitales femeninos y el recto consta de un

espéculo vaginal, lubricante, raspadores cervicales, aplicadores con punta de algodó n,
guantes, portaobjetos de vidrio, tarjeta de aná lisis de sangre oculta y revelador de
hemocultos, medios de cultivo (segú n corresponda), fijador, tejidos y una fuente de luz.
Consideraciones Generales
A diferencia de la mayoría de las otras partes del examen físico, el examen pélvico a
menudo es visto con aprensió n por parte del paciente. Esto está frecuentemente
relacionado con una mala experiencia previa. Un examen realizado lenta y suavemente con
explicaciones adecuadas
En general, la permeabilidad de las trompas de Falopio o los problemas de ovulació n. Los

má s importantes son la obstrucció n del conducto deferente, el varicocele, los defectos
cromosó micos, la infecció n testicular, los estados autoinmunitarios y la disminució n del
recuento de espermatozoides.
contribuye en gran medida a desarrollar una buena relació n médico-paciente. La

comunicació n es la clave para un examen pélvico exitoso. El examinador debe hablar con la
paciente y decirle exactamente lo que se va a hacer. El contacto visual también es necesario
para disminuir la ansiedad del paciente. Un paciente relajado significa un examen má s
preciso y menos traumá tico. Si el examinador es un hombre. debe examinar los genitales
del paciente en presencia de una asistente femenina. Aunque la ley no lo exige, la presencia
de una asistente femenina es importante para la asistencia, así como para las
consideraciones médico-legales, especialmente cuando el paciente parece demasiado
molesto o seductor. A veces, el paciente puede solicitar que un miembro de la familia esté
presente. El examinador debe conceder tal solicitud si no hay otro asistente disponible. En
todo el mundo, se prefieren varias posiciones de pacientes para facilitar el examen pélvico.
Estos incluyen a la mujer acostada boca arriba en una mesa de examen, acostada en la cama
sobre su lado izquierdo, acostada boca arriba en la cama con las piernas en abducció n y
sentada erguida en una silla con las piernas en abducció n. En los Estados Unidos, la mujer
generalmente se acuesta boca arriba en una mesa de examen con los pies en los talones.
Esta posició n puede ser incó moda y degradante.
Preparació n para el examen Se debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga y los intestinos
antes del examen. Se ayuda a la paciente a sentarse en una mesa de exploració n con las
nalgas colocadas cerca del borde. Se extienden los apoyos para los talones de la mesa y se
indica a la paciente que coloque los talones en ellos. Si es posible, se debe colocar alguna
tela sobre los restos. Alternativamente, se le puede dar a la paciente botines de espuma
plá stica para proteger sus pies de los talones de metal frío. Acortar los soportes de
descanso del taló n ayuda a la mujer a doblar las rodillas para bajar la posició n del cuello
uterino. Un paciente mayor con osteoartritis puede necesitar que los apoyos para los
talones sean má s largos, porque puede tener un movimiento limitado de la cadera y la
rodilla. Ofrezca a la paciente un espejo que pueda usar para observar el examen. La
cabecera de la mesa de examen debe estar elevada para que pueda haber contacto visual
entre el médico y el paciente. Por lo general, se cubre con una sá bana la parte inferior del
abdomen y las rodillas del paciente. Algunos pacientes prefieren que no se use la sá bana. Se
debe preguntar al paciente su preferencia. Las rodillas se levantan lo suficiente para relajar
los mú sculos abdominales mientras se abducen los muslos. Pida a la paciente que deje caer
las piernas hacia los lados o que deje caer las rodillas a cada lado. Nunca le diga a un
paciente que "separe las piernas". Se deben usar guantes para el examen de los genitales
femeninos. El examinador debe estar sentado en un taburete entre las piernas del paciente.
Es esencial una buena iluminació n, incluida una fuente de luz dirigida hacia la vagina. El
examen de los genitales femeninos consiste en lo siguiente: • Inspecció n y palpació n de los
genitales externos • Examen con espéculo • Palpació n bimanual • Palpació n rectovaginal
Inspecció n y palpació n de los genitales externos Inspecció n de los genitales externos y el

cabello Para que la mujer se sienta má s có moda durante la inspecció n de los genitales
externos, suele ser ú til tocar a la paciente. Dígale al paciente que le va a tocar la pierna. Usa
el dorso de tu mano. Los genitales externos deben inspeccionarse cuidadosamente. Se
inspecciona el mons veneris en busca de lesiones e inflamació n. El cabello es inspeccionado
por su diseñ o y por piojos y liendres pú bicos. Se inspecciona la piel de la vulva en busca de
enrojecimiento, excoriació n, masas, leucoplasia y cambios en la pigmentació n. Las lesiones
deben palparse en busca de sensibilidad. El liquen escleroso, antes conocido como
craurosis vulvar, es una afecció n relativamente frecuente en la que la piel genital muestra
un aspecto uniformemente enrojecido, liso, brillante y casi transparente. Es una condició n
inflamatoria destructiva con predilecció n por la piel genital. Es mucho má s frecuente en
mujeres, aunque se puede observar en hombres con afectació n del glande y prepucio.
Manchas atró ficas blanquecinas de piel fina
FIGURA 18-9. escenario.
Liquen escleroso
temprano
FIGURA 18-10. Liquen escleroso, etapa posterior. Obsérvese el clá sico arrugamiento
blanquecino de la piel y la reabsorció n de los labios y el clítoris.
FIGURA 18-11. Carcinoma de células escamosas con antecedentes de liquen escleroso.
son típicos, así como las arrugas finas de la piel. El prurito es un síntoma comú n y la piel
frá gil es susceptible a una infecció n secundaria. Aunque es má s comú n en mujeres
posmenopá usicas blancas y latinas, el liquen escleroso se puede observar en pacientes de
todas las edades. Es raro en mujeres afroamericanas. El liquen escleroso se debe considerar
como una lesió n premaligna, porque una complicació n es el desarrollo de carcinoma de
células escamosas. La figura 18-9 muestra una paciente con las primeras etapas de liquen
escleroso. Note la reabsorció n de los labios menores; el clítoris está preservado. Figura 18-
I0
FIGURA 18-12. Técnica de inspecció n de los labios.
FIGURA 18-13. labios
Las manchas de Fordyce del
muestra una etapa posterior en otro paciente. Note el clá sico arrugamiento blanquecino de
la piel y la reabsorció n de los labios y el clítoris. La figura 18-11 muestra otra paciente con
carcinoma de células escamosas de la vulva con antecedentes de liquen escleroso.
Inspeccione los labios Dígale a la paciente que ahora va a tocar y separar los labios, como se
muestra en la figura 18-12. Se inspecciona el introito vaginal. Los labios menores pueden
mostrar una amplia variació n en tamañ o y forma; pueden ser asimétricos. Ocasionalmente,
se pueden ver pá pulas asintomá ticas de color blanco amarillento en la parte interna de los
labios menores. Estos se llaman manchas de Fordyce y son normales; representan
glá ndulas sebá ceas ectó picas. La figura 18-13 muestra un paciente con manchas de
Fordyce. Las glá ndulas sebá ceas ectó picas también son comunes en la boca (ver Fig. 11-18)
y en el cuerpo del pene (ver Fig. 17-11).
FIGURA 18-14. nat&
Condilomas acuosos
FIGURA 18-15. Condilomas acuminados.
Se observan lesiones inflamatorias, ulceració n, secreció n, cicatrizació n, verrugas,

traumatismos, hinchazó n, cambios atró ficos y masas. Las figuras 18-14 y 18-15 muestran
pacientes con condilomas acuminados de los labios.
Inspeccione el clítoris Se inspecciona el clítoris para determinar el tamañ o y las lesiones. El

clítoris normalmente tiene un tamañ o de 3-4 mm.
Inspeccione el meato uretral ¿Hay pus o inflamació n? Si hay pus presente, determine su
origen. Sumerja un aplicador con punta de algodó n en la descarga y extienda la muestra en
un portaobjetos de microscopio para una evaluació n posterior. ¿Hay masas presentes? Una
carú ncula uretral es un pequeñ o tumor benigno en el orificio uretral y es relativamente
comú n en mujeres posmenopá usicas. Aparece como una masa de color rojo brillante o de
color carne que se extiende a través del orificio uretral. Puede ser asintomá tico o puede
causar dolor o sangrado. Las carú nculas uretrales deben diferenciarse de otros tumores
mediante biopsia.
Inspeccione el Á rea de las Glá ndulas de Bartolino Dígale al paciente que va a palpar las
glá ndulas de los labios. Con un guante humedecido, palpe el á rea de la glá ndula derecha (en
la posició n de las 7 u 8 en punto) sujetando la porció n posterior de los labios mayores
derechos entre el dedo índice derecho en la vagina y el pulgar derecho en la parte externa,
como se muestra en la figura 18-16. ¿Hay sensibilidad, hinchazó n o pus presente?
Normalmente, las glá ndulas de Bartholin no se pueden ver ni sentir. Use la mano izquierda
para examinar el á rea de la glá ndula izquierda (en la posició n de las 4-5 en punto). La
figura 18-17 muestra un paciente con un absceso en la glá ndula de Bartolino izquierda.
FIGURA 18-16.
Técnica de palpació n de Bartholin
FIGURA 18-17. proceso
Abdomen de la glá ndula de Bartolino
Inspecció n del perineo Se inspeccionan el perineo y el ano en busca de masas, cicatrices,

fisuras y fístulas. ¿La piel perineal está enrojecida? Se debe inspeccionar el ano en busca de
hemorroides, irritació n y fisuras.
Prueba de relajació n pélvica
Mientras separa suavemente los labios y presiona el perineo, pídale a la paciente que puje o
tosa. Si hay relajació n vaginal, se puede observar un abombamiento de las paredes anterior
o posterior. El abultamiento de la pared anterior se relaciona con un cistocele; el
abultamiento de la pared posterior indica un rectocele. Si hay incontinencia de esfuerzo, la
tos o el pujo pueden desencadenar un chorro de orina por el orificio uretral.
Examen con preparació n con espéculo El examen con espéculo inspecciona la vagina y el
cuello uterino. Hay varios tipos de espéculos. El espéculo cusqueñ o o bivalvo de metal es el
má s popular. Este espéculo consta de dos hojas o picos que se introducen cerrados en la
vagina y luego se abren apretando el mecanismo del mango. Las paredes vaginales se
mantienen separadas por los picos y se logra una visualizació n adecuada de la vagina y el
cuello uterino. Existen bá sicamente dos tipos de espéculos bivalvos: los de Graves y los de
Pedersen. El espéculo de Graves es má s comú n y se usa para la mayoría de las mujeres
adultas. Los picos son má s anchos y está n curvados a los lados. El espéculo de Pedersen
tiene picos má s angostos y planos y se usa para mujeres con introito pequeñ o. El espéculo
bivalvo desechable de plá stico es cada vez má s comú n. Una desventaja de su uso es el
fuerte chasquido que se produce cuando el pico inferior se desengancha durante la
extracció n de la vagina. Si se utiliza un espéculo de plá stico, se debe informar al paciente
que se producirá este sonido. Revisa los billetes para asegurarte de que no tengan
asperezas. Antes de usar el espéculo en un paciente, practique abrirlo y cerrarlo. Si el
paciente nunca ha tenido un examen con espéculo, muéstrele el espéculo. Debe calentar el
espéculo con agua tibia y luego tocarlo con el dorso de la mano para asegurarse de que la
temperatura sea la adecuada. No se debe usar gel lubricante porque puede interferir con la
determinació n citoló gica cervical y los cultivos gonocó cicos. Dígale al paciente que ahora va
a realizar la palmadita con espéculo del examen interno.
FIGURA 18-18. Técnica de inserció n del espéculo vaginal. Note los dedos del examinador
presionando hacia abajo sobre el perineo.
FIGURA 18-19. Técnica de inserció n del espéculo vaginal. Tenga en cuenta que el espéculo
se desplaza sobre los dedos del examinador, evitando el contacto con el meato uretral
externo y el clítoris.
FIGURA 18-20. Vista transversal del examen con espéculo.
Técnica Mientras los dedos índice y medio izquierdos del examinador separan los labios y
presionan con firmeza el perineo, el espéculo cerrado, sostenido en la mano derecha del
examinador, se introduce lentamente en el introito en un á ngulo oblicuo de 45° con
respecto a la vertical por encima de la mano del examinador. dedos izquierdos. Este
procedimiento se muestra en las Figuras 18-18 y 18-19 y está diagramado en la Figura 18-
20. No introduzca el espéculo verticalmente, ya que se pueden producir lesiones en la
uretra o el meato.
Inspeccione el cuello uterino El espéculo se introduce en toda su profundidad. Cuando se

inserta por completo, el espéculo se gira a la posició n horizontal, con el mango ahora
apuntando hacia abajo, y se abre lentamente. Con los billetes abiertos, se pueden visualizar
las paredes vaginales y el cuello uterino. El cuello uterino debe descansar dentro de las
puntas del espéculo. Esto se muestra en la figura 18-21 y se diagrama en la figura 18-22.
Para mantener el espéculo abierto, el tornillo de fijació n se puede
FIGURA 18-21. Técnica para inspeccionar el cuello uterino. A, Apertura de las puntas del
espéculo después de que el espéculo se haya insertado completamente y girado a la
posició n transversal. B, Vista interna del cuello uterino cuando el espéculo está
correctamente insertado.
inspecció n del cuello uterino.
apretado Si el cuello uterino no se ve de inmediato, gire suavemente los billetes en varias

direcciones para exponer el cuello uterino. La razó n má s comú n para no visualizar el cuello
uterino es no insertar el espéculo lo suficiente antes de abrirlo. Si una secreció n oscurece
cualquier parte de las paredes vaginales o el cuello uterino, la secreció n debe eliminarse
con un aplicador con punta de algodó n y extenderse sobre un portaobjetos de microscopio
de vidrio. Inspeccione el cuello uterino en busca de color, secreció n, eritema, erosió n,
ulceració n, leucoplasia. cicatrices y masas. ¿Cuá l es la forma del orificio cervical externo?
Una decoloració n azulada del cuello uterino puede ser un indicio de embarazo o de un
tumor grande. En la figura 18-23 se ve un cuello uterino normal. Observe que el orificio
cervical externo es redondo, lo cual es característico del cuello uterino de una mujer que
nunca ha tenido un parto vaginal.
Prueba de Papanicolaou Se obtiene una prueba de Papanicolaou* con un raspador cervical

de Ayres de madera insertado a través del espéculo, como se muestra en la figura 18-24. El
extremo má s largo del raspador se inserta en el orificio cervical externo (fig. 18-25). Luego,
el raspador se gira 360 ° mientras se raspan las células del orificio cervical externo. Se
toman otras muestras con un aplicador con punta de algodó n de los fondos de saco
vaginales posterior y lateral y del endocérvix. Las muestras se untan por separado en
portaobjetos de vidrio y se fijan dejá ndolas caer en una solució n de partes iguales de
alcohol metílico al 95 % y éter o rociá ndolas con un fijador de secado rá pido, como
Spraycyte. Debido a que la prueba de Papanicolaou puede causar un ligero sangrado en el
cuello uterino, advierta a la paciente que es posible que tenga un poco de manchado, lo cual
es normal. Sin embargo, se debe evaluar cualquier sangrado significativo.
Inspeccione las paredes vaginales Se le dice a la paciente que ahora se retirará el espéculo.
El tornillo de fijació n se suelta con el dedo índice derecho del examinador y el espéculo se
gira de nuevo a la posició n oblicua original. A medida que se retira y cierra lentamente el
espéculo, se inspeccionan las paredes vaginales en busca de masas, laceraciones,
leucoplasia y ulceraciones. Las paredes deben ser lisas y no tiernas. Suele haber una
cantidad moderada de mucosidad incolora o blanca.
Palpació n bimanual El examen bimanual se utiliza para palpar el ú tero y los anexos. Baje la
cabecera de la mesa de exploració n a 15° o plana, segú n la preferencia del paciente. En este
examen, los dedos del examinador se colocan en la vagina y el abdomen de la paciente, y se
palpan las estructuras pélvicas entre las manos. En general, la mano derecha se inserta en
la vagina y la mano izquierda palpa el abdomen, pero esto es una cuestió n de preferencia
personal.
Técnica El médico debe colocarse entre las piernas del paciente. Si se va a utilizar la mano
derecha por vía vaginal, el examinador coloca el pie derecho sobre un pequeñ o reposapiés
o taburete. Se sostiene un lubricante de gelatina adecuado en la mano izquierda y se deja
caer una pequeñ a cantidad del tubo sobre los dedos índice y medio derechos enguantados
del examinador. El examinador no debe tocar los guantes con el tubo de lubricante porque
el lubricante se contaminará . Se le dice al paciente que ahora comenzará el examen interno.
Mientras se realiza el examen bimanual, el examinador debe observar la cara del paciente.
Su expresió n revelará rá pidamente si el examen es doloroso. Los labios se separan y los
dedos índice y medio derechos lubricados del examinador se introducen verticalmente en
la vagina. Se aplica una presió n hacia abajo hacia el perineo. Los dedos anular y quinto
derechos se flexionan hacia la palma de la mano. El pulgar derecho está extendido. No se
debe tocar el á rea alrededor del clítoris. los
* Llamado así por George N. Papanicolaou, el médico que desarrolló esta técnica de
detecció n. Cuando se realiza correctamente, la prueba de Papanicolaou puede diagnosticar
con precisió n el carcinoma de cuello uterino en el 98 % de los casos y puede detectar el 80
% de los casos de carcinoma de endometrio.
FIGURA 18-23. Un cuello uterino normal Obsérvese el orificio cervical externo redondo en
una mujer nulípara
FIGURA 18-24. para la prueba de Papanicolaou.
Técnica para la obtenció n de un frotis
FIGURA 18-25. Técnica para la obtenció n de un frotis para la prueba de Papanicolaou.

Tenga en cuenta que el extremo má s largo de la espá tula de madera se coloca en el orificio
cervical.
FIGURA 18-26. Posiciones del examinador, asistente y paciente para el examen bimanual.
FIGURA 18-27. Técnica para el examen bimanual
El examinador ahora puede descansar el codo derecho sobre su rodilla derecha para que no
se ejerza una presió n indebida sobre el paciente. No es necesario palpar profundamente
con la mano abdominal si el ú tero está suficientemente elevado con la mano vaginal. Las
posiciones correctas del médico, asistente y paciente se muestran en la figura 18-26. Las
paredes vaginales se palpan en busca de nó dulos, cicatrices e induració n. Una vez insertada
en la vagina, la mano derecha del examinador se gira 90° en el sentido de las agujas del
reloj para que la palma quede hacia arriba. Algunos médicos prefieren no rotar la mano
vaginal porque esto puede disminuir la profundidad de la penetració n. La mano izquierda
ahora se coloca sobre el abdomen aproximadamente a un tercio del camino hacia el
ombligo desde la sínfisis pú bica. La muñ eca de la mano abdominal no debe estar flexionada
ni supinada. La mano derecha (vaginal) empuja los ó rganos pélvicos fuera de la pelvis y los
estabiliza mientras son palpados por la mano izquierda (abdominal). Es la mano
abdominal, no la vaginal, la que realiza la palpació n. La técnica o el examen bimanual se
muestra en la figura 18-27 y se esquematiza en la figura 18-28.
FIGURA 18-28. Vista transversal del examen bimanual a través de los ó rganos pélvicos. El
ú tero se coloca entre las manos examinadoras. Tenga en cuenta la posició n del pulgar
derecho, alejado del clítoris.
Palpar el cuello uterino y el cuerpo uterino Se palpa el cuello uterino. ¿Cuá l es su

consistencia (blanda, firme, nodular, friable)? Dígale a la paciente que ahora sentirá que
mueve el cuello uterino y el ú tero, pero que esto no debería ser doloroso. El cuello uterino
generalmente se puede mover de 2 a 4 cm en cualquier direcció n. El cuello uterino se
empuja hacia atrá s y hacia arriba hacia la mano abdominal mientras la mano abdominal
empuja hacia abajo. Debe anotarse cualquier restricció n de movimiento o el desarrollo de
dolor con el movimiento. Empujar el cuello uterino hacia arriba y hacia atrá s tiende a
inclinar un ú tero antevertido y anteflexionado hacia adelante a una posició n en la que se
palpa má s fá cilmente. Luego se debe palpar el ú tero entre las dos manos. Describa su
posició n, tamañ o, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Determine si el ú tero está
antevertido o retrovertido. ¿Es agrandado, firme, mó vil? ¿Se sienten irregularidades? ¿Hay
sensibilidad cuando se mueve el ú tero? La palpació n con la técnica bimanual só lo es posible
si el ú tero está en anteversió n y anteflexió n, que es la posició n uterina má s comú n. Un
ú tero en retroversió n se dirige hacia la columna y no se palpa fá cilmente con la palpació n
bimanual.
Palpar los anexos Después de evaluar el ú tero, se palpan los anexos derecho e izquierdo. Si
el paciente se ha quejado de dolor en un lado, comience el examen en el otro lado. La mano
derecha debe moverse hacia el fó rnix lateral izquierdo mientras que la mano izquierda
(abdominal)
FIGURA 18-29. Técnica de palpació n de los anexos izquierdos. A, Vista transversal a través
de los ó rganos pélvicos. B, Posició n del ovario y la trompa de Falopio entre las manos
examinadoras. C, Posició n de las manos del examinador.
se mueve al cuadrante inferior izquierdo del paciente. Los dedos vaginales levantan los
anexos hacia la mano abdominal. que intenta palpar las estructuras anexiales. Esto se
ilustra en la figura 18-29. Los anexos deben explorarse en busca de masas. Describa el
tamañ o, la forma, la consistencia y la movilidad, así como cualquier sensibilidad, de las
estructuras de los anexos. El ovario normal es sensible a la presió n cuando se aprieta.
Después de examinar el lado izquierdo, se palpan los anexos derechos moviendo la mano
derecha (vaginal) hacia el fó rnix lateral derecho y la mano izquierda (abdominal) hacia el
cuadrante inferior derecho del paciente. En muchas mujeres, las estructuras anexiales no
se pueden palpar. En mujeres delgadas, los ovarios son frecuentemente palpables. La
hipersensibilidad o el agrandamiento de los anexos son relativamente específicos de un
estado patoló gico. Después de completar el examen de los anexos, los dedos vaginales que
examinan se mueven hacia el fó rnix posterior para palpar los ligamentos uterosacros y la
bolsa de Douglas. La sensibilidad marcada y la nodularidad sugieren endometriosis.
FIGURA 18-30. Técnica para realizar el examen recto-vaginal.
FIGURA 18-31. Vista transversal que ilustra el examen rectovaginal.
Si la paciente ha tenido hijos, el examinador no debería tener dificultad para usar los dedos
índice y medio derechos en la vagina para la palpació n bimanual. Si el introito es pequeñ o,
el examinador debe introducir primero el dedo medio derecho y empujar suavemente
hacia abajo, hacia el ano. Al estirar el introito, el dedo índice derecho puede introducirse
con pocas molestias. Si el paciente es virgen, solo se debe usar el dedo medio derecho.
Palpació n rectovaginal Palpe el tabique rectovaginal Dígale a la paciente que ahora
examinará la vagina y el recto. El examen rectovaginal permite una mejor evaluació n de la
porció n posterior de la pelvis y el fondo de saco que el examen bimanual solo. A menudo,
puede obtener 1-2 cm má s arriba en la pelvis con el examen rectovaginal. Retire los dedos
de la vagina y cambie su guante. Explíquele a la paciente que el examen la hará sentir como
si fuera a defecar, pero no lo hará . Lubrique los dedos índice y medio enguantados.
Inspeccione el ano en busca de hemorroides, fisuras, pó lipos, prolapso u otros
crecimientos. Inserte el dedo índice nuevamente en la vagina mientras que el dedo medio
se introduce en el ano. El dedo índice derecho examinador se coloca lo má s arriba posible
de la superficie posterior de la vagina. Esta técnica se muestra en la figura 18-30 y se
diagrama en la figura 18-31. Se palpa el tabique rectovaginal. ¿Está espesa o tierna? ¿Hay
nó dulos o masas presentes? El dedo medio derecho debe palpar si hay sensibilidad, masas
o irregularidades en el recto. Se le dice al paciente que se completó el examen interno y que
está a punto de quitarse los dedos. Cuando retire los dedos, inspecció nelos en busca de
secreció n o sangre. Ofrezca a la mujer pañ uelos para limpiar cualquier exceso de
lubricante.
Prueba de heces para sangre oculta Cualquier material fecal en el dedo medio (rectal) debe
analizarse con la tarjeta de aná lisis de sangre oculta y el revelador hemoccult.
Finalizació n del examen
Pídale a la mujer que se mueva hacia atrá s en la mesa de examen, retire las piernas de los
talones y luego se siente lentamente. Quítese los guantes y lá vese las manos. Esto concluye
el examen de los genitales femeninos.
clinicopata
La vaginitis es una inflamació n de la vagina y la vulva que se caracteriza por dolor, picazó n
y flujo vaginal. El flujo vaginal normal consiste en secreciones mucosas del cuello uterino y
la vagina, así como células vaginales exfoliadas. Un flujo vaginal normal es delgado y
transparente y tiene poco olor. Cuando se altera la flora bacteriana normal en la vagina,
uno o má s organismos pueden multiplicarse fuera de sus proporciones normales. Este
cambio en la flora normal también puede hacer que la vagina sea má s susceptible a otros
organismos invasores. El rá pido crecimiento de los organismos produce un exceso de
productos de desecho que irritan los tejidos, provocan ardor y picazó n, y producen una
secreció n con olor desagradable. Las descargas causadas por diferentes organismos tienen
diferentes apariencias. Las lesiones de la vulva son muy comunes. La figura 18-32 muestra
la etapa vesicular de la infecció n por herpes simple. La figura 18-33 muestra un chancro en
una mujer con sífilis primaria. El chancroide es una enfermedad en la que de 5 a 15 días
después de la exposició n aparecen pequeñ as pá pulas o vesículas que se descomponen para
formar ú lceras dolorosas y no induradas. Se desarrolla linfadenopatía. La figura 18-34
muestra la ulceració n clá sica del chancroide vulvar. La figura 18-35 muestra varias de las
posiciones uterinas comunes.
FIGURA 18-32. ció n
Infecció n por herpes simple
FIGURA 18-33. Chancro.
Capítulo 18 Genitales femeninos 52;3
FIGURA 18-34. Chancroide.
Normal (Anteverted, ante Anteflexed Antevert / Ret!oflex FIGURA 18-35. Posiciones

uterinas comunes
Normal
elemento D
descenso uterino
FIGURA 18-36. Secuelas de la relajació n del suelo pélvico. A. Anatomía normal. B, Cistocele,
que es una protrusió n de la pared de la vejiga urinaria a través de la vagina. C, Rectocele,
que es una protrusió n de la pared rectal a través de la vagina. D, Descenso uterino, que es
una protrusió n del ú tero a través de la vagina.
una normalidad
Día
8 15 22 1 8
B Amenorrea
C menorragia
D
metrorragia
FIGURA 18-37. Tipos de sangrado uterino disfuncional. A, ciclo normal de 28 días. Tenga en
cuenta que el flujo menstrual ocurre el día 1 y dura aproximadamente 5 días. B. Amenorrea.
Después de un flujo menstrual de 5 días, el período no se repite. C, Menorragia. Tenga en
cuenta que el flujo se produce a intervalos de 28 días, pero la cantidad de flujo es mayor y
su duració n es má s larga de lo normal. D, Metrorragia. En esta condició n, el flujo es regular,
pero hay sangrado entre los ciclos de flujo menstrual normal.
524
La relajació n pélvica es un problema comú n. Las consecuencias incluyen cistocele,

rectocele y prolapso uterino. La figura 18-36 ilustra estas secuelas de la relajació n del suelo
pélvico. En la figura 18-37 se ilustra un resumen del sangrado uterino disfuncional. El
cuadro 18-1 enumera las características de los flujos vaginales comunes. El cuadro 18-2
resume las características clínicas de las ulceraciones genitales.
TABLA 18--2. Características clínicas de las ú lceras genitales Característica genital herpes*
Sífilis primaria t Chancroide* Periodo de incubació n 3-5 días 9-90 días 1-5 días Nú mero de
ú lceras Mú ltiple Ú nica Mú ltiple Apariencia al inicio Vesícula Pá pula Pá pula/pú stula
Aparició n posterior Pequeñ as, agrupadas Redondas, induradas Irregular, desgarrado Dolor
de ú lcera Presente Ausente Presente Adenopatía inguinal Presente, sensible Presente, sin
dolor Presente, doloroso Curació n en 2 semanas Lentamente durante semanas Lentamente
durante semanas Recurrencia (incluso si no es comú n Infrecuente Comú n infectado) *
Consulte la figura 18-32. 1-Ver Figura 18-33. :l:Vea la Figura 18-34.
• Vocabulario ú til Aquí se enumeran las raíces específicas que son importantes en la
terminología relacionada con las enfermedades de los genitales femeninos.
Raíz Perteneciente a Ejemplo Definició n amni(o)- amniorrexis Ruptura del amnios colp(o)-
vagina colposcopia Examen de vagina (y cuello uterino) -cyesis embarazo pseudociesis
Embarazo falso gyn(e)- ginecología de la mujer Rama de la medicina que se ocupa del
tratamiento enfermedades del tracto genital en mujeres hister(o)- ú tero histerectomía
Extirpació n quirú rgica del ú tero metro- ú tero metrorragia Sangrado uterino oophor(o)-
ovario ooforotomía Incisió n de un ovario ov- ovulació n del ó vulo Descarga de un ó vulo del
ovario salping(o )- salpingitis de las trompas de Falopio Inflamació n de las trompas de
Falopio

examen de los genitales femeninos. • El examen de la vulva está dentro de los límites
normales. No hay lesiones presentes. El cuello uterino aparece rosado, liso y nulíparo. No
hay secreció n del orificio cervical externo. Las paredes vaginales parecen normales. La
palpació n bimanual revela un ú tero en anteversió n y anteflexió n sin masas ni sensibilidad.
Los anexos no presentan alteraciones El examen rectovaginal revela una membrana
rectovaginal delgada sin sensibilidad. El guayaco de las heces es negativo. • El examen de la
vulva revela grupos de vesículas tensas y erosiones dispersas que está n cubiertas de
exudado. El cuello uterino es rosado y multípara. No hay lesiones cervicales presentes. No
hay descarga presente. La vagina está dentro de los límites normales. El ú tero está en
anteversió n y anteflexió n. Se siente una masa de 6 x 6 cm dentro del ú tero. Los ovarios y las
trompas son anodinos. El examen rectovaginal está dentro de los límites normales. • La
vulva aparece dentro de los límites normales sin masas ni lesiones_ El cuello uterino tiene
una erosió n y hay una secreció n espesa, blanca, como requesó n en la vagina. El flujo se
adhiere a las paredes vaginales. El ú tero está en retroversió n y no puede examinarse
adecuadamente. Se siente una masa del tamañ o de una nuez en el anexo izquierdo. Parece
gomoso y se mueve libremente. El examen rectovaginal es normal. El guayaco de las heces
es negativo. • La vulva es normal. Al hacer fuerza, se hace evidente un rectocele. La vagina
es normal. El cuello uterino es liso, rosado y multípara. El ú tero está en anteversió n y
anteflexió n y no está agrandado. Los anexos son difíciles de evaluar debido a la obesidad
del paciente. No hay ternura presente.
Bibliografía
Copeland LJ: Libro de texto de ginecología, 2ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 1999. Drife J:
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Fish ANJ, Chapman M: Gynecology: Color Guide, 2nd ed. Filadelfia, Churchill Livingstone,
1998.
CAPÍTULO
El sistema musculoesquelético
General
La mano del Señ or estaba sobre mí... y me puso en medio del valle que estaba lleno de
huesos. . . he aquí, eran muchos en el valle abierto; y, Io, estaban muy secos. Así ha dicho
Jehová el Señ or a estos huesos: He aquí, yo haré entrar espíritu en vosotros. y viviréis. Y
pondré sobre vosotros tendones, y haré subir sobre vosotros carne, y os cubriré con piel, y
pondré aliento en vosotros. y viviréis.., hubo un ruido, y he aquí una conmoció n, y los
huesos se juntaron, hueso con hueso.., y la piel los cubrió . . . y entró espíritu en ellos, y
vivieron, y se levantaron sobre sus pies.
EZEI41EL 37:1 - 10
Consideraciones
Las enfermedades del sistema musculoesquelético ocupan el primer lugar entre las
enfermedades que alteran la calidad de vida. Esto está relacionado con la limitació n de la
actividad, la discapacidad y la deficiencia. En Estados Unidos, una de cada siete personas
sufre algú n tipo de trastorno musculoesquelético, cuyo costo supera los 60 mil millones de
dó lares anuales. Esto incluye pérdida de ingresos y gastos médicos. Las enfermedades del
sistema musculoesquelético se dividen en dos categorías: sistémicas y locales. Los
pacientes con enfermedades sistémicas, como artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico o polimiositis, pueden parecer enfermos cró nicos. con debilidad generalizada,
dolor y rigidez episó dica de las articulaciones. Los pacientes con enfermedad local son
bá sicamente individuos sanos que sufren restricció n de movimiento y dolor en una sola
á rea. Se incluyen en este grupo los pacientes que sufren de dolor de espalda, codo de
tenista, artritis o bursitis. AI- aunque estos pacientes pueden tener solo síntomas locales, su
discapacidad puede limitar en gran medida su capacidad de trabajo y la enfermedad puede
tener un impacto severo. Las enfermedades del sistema musculoesquelético ocupan el
primer lugar en costo para las compañ ías de seguros de compensació n para trabajadores.
Cerca de 100.000 trabajadores reciben prestaciones por invalidez anualmente, con un coste
total para los transportistas de má s de 200.000 millones de dó lares anuales. Se ha estimado
que los problemas musculoesqueléticos ocupan el segundo lugar (después de los
trastornos cardiovasculares) en cuanto a las visitas a los internistas y el tercero entre los
procedimientos quirú rgicos en los hospitales.* Segú n una encuesta de Gallup de 1992, casi
el 75% de las personas mayores de 18 añ os de edad edad se quejó de dolor en el pie en
algú n momento. Anualmente se gastan má s de 300 millones de dó lares en plantillas,
remedios para los callos, removedores de juanetes, otros productos para los pies y
medicamentos de venta libre para el cuidado de los pies. A pesar de este problema
generalizado, ¡menos del 50% de los médicos saben có mo examinar un pie correctamente!
Aunque no suelen ser trastornos mortales, las afecciones musculoesqueléticas afectan la
calidad de vida. Los estudios indican que el dolor de espalda es experimentado por má s del
80% de todos los estadounidenses.
La cirugía ginecoló gica es la primera, seguida de la cirugía abdominal
527
en algú n momento de sus vidas. Los pacientes con dolor de espalda durante má s de 6
meses constituyen una gran parte de las personas con discapacidad permanente. Má s del
50% de estos pacientes nunca regresan al trabajo. Má s de 25 millones de estadounidenses
sufren de artritis que requiere atenció n médica. La artritis ocupa el segundo lugar después
de la enfermedad cardíaca como causa de limitació n de la actividad. En los Estados Unidos,
al menos el 10% de la població n experimenta anualmente una fractura, dislocació n o
esguince de hueso. Cada añ o, má s de 1,2 millones de fracturas son sufridas por mujeres
mayores de 50 añ os. Cada añ o se producen má s de 200 000 fracturas de cadera, y éstas se
asocian con una discapacidad prolongada. La osteoporosis" es el trastorno
musculoesquelético má s comú n en el mundo y ocupa el segundo lugar después de la artritis
como causa principal de morbilidad en la població n geriá trica. La osteoporosis
posmenopá usica y la osteoporosis relacionada con la edad aumentan el riesgo de fracturas
en la població n de mayor edad. Hay má s de 40 millones de mujeres en los Estados Unidos
mayores de 50 añ os, y má s del 50% de ellas tienen evidencia de osteoporosis espinal Casi
el 90% de las mujeres mayores de 75 añ os tienen evidencia radiográ fica significativa de
osteoporosis La alta prevalencia de enfermedad musculoesquelética en pacientes de edad
avanzada que requieren asistencia tiene un impacto significativo en la economía
estadounidense. El costo anual de la atenció n domiciliaria para pacientes con
enfermedades musculoesqueléticas es de casi 75 mil millones de dó lares. Má s de 10
millones de personas en los Estados Unidos tienen algú n tipo de artritis inflamatoria.
siendo la má s prevalente la artritis reumatoide, se estima que má s de 7 millones de
pacientes padecen esta forma de artritis es. Aunque los traumatismos en la médula espinal
que producen paraplejía o cuadriplejía son raros, el costo promedio total de por vida por
paciente supera los $150,000. Los problemas musculoesqueléticos tienen el impacto
financiero má s significativo en la població n anciana. Medicare gasta anualmente má s de mil
millones de dó lares en la hospitalizació n de pacientes con estas afecciones. Esto representa
el 20% de todos los pagos de Medicare.
Estructura
y fisiología
Las funciones principales del sistema musculoesquelético son apoyar y proteger el cuerpo
y provocar el movimiento de las extremidades para la locomoció n y la realizació n de tareas.
Las partes del sistema musculoesquelético está n compuestas por formas variables de tejido
conectivo denso, que incluyen lo siguiente: • BOFIe • Mú sculo esquelético • Ligamentos y
tendones • Cartílago El hueso está compuesto por una matriz orgá nica que consta de fibras
de colá geno incrustadas en un gel cementante hecho de calcio y fosfato. El hueso es un
tejido que cambia activamente y está en constante remodelació n mientras se reapropia de
sus reservas minerales y matriz de acuerdo con las tensiones mecá nicas. El hueso normal
se compone de fibras de colá geno alineadas paralelamente a las tensiones a las que está
expuesto el hueso. Los huesos largos de los adultos está n compuestos por tubos de hueso
cortical o compacto que rodean una cavidad medular de hueso esponjoso o esponjoso. El
hueso cortical existe en á reas donde es necesario el soporte, mientras que el hueso
esponjoso se encuentra en á reas donde se produce la hematopoyesis y la formació n de
hueso. En hueso cortical. las células ó seas, u osteocitos, está n encerradas en lagunas, que
son espacios en las lá minas de tejido ó seo llamados lamelas. Varias lá minas está n
dispuestas concéntricamente alrededor de un canal vascular y se denominan canal de
Havers. En el hueso esponjoso, las laminillas no está n dispuestas en sistemas haversianos
sino que está n organizadas en una red esponjosa llamada trabéculas. Estas trabéculas se
alinean a lo largo de las líneas de tensió n. Los extremos de los huesos largos, llamados
epífisis, se expanden cerca de las superficies articulares y está n compuestos de hueso
esponjoso. El eje del hueso largo, la diá fisis, está cubierto con una capa de periostio. La
cavidad interna del hueso largo está revestida de endosteuro y llena de médula.
* La osteoporosis es un estado de disminució n de la densidad del hueso mineralizado

normal”
Capítulo 19 El sistema musculoesquelético 529
Durante un período de tiempo, existe una capa de cartílago entre la diá fisis y la epífisis.
Este cartílago se conoce como placa de crecimiento o placa epifisaria. El propó sito de la
placa de crecimiento es determinar el crecimiento longitudinal del hueso. Las partes de un
hueso largo se ilustran en la figura 19-1. Las células del periostio pueden convertirse en
osteoblastos, que depositan hueso nuevo, o en osteoclastos, que reabsorben el hueso. Los
traumatismos, las infecciones y los tumores estimulan el desarrollo de osteoblastos. Los
osteoblastos secretan la matriz que se remodela en laminillas y se organiza para soportar
las tensiones mecá nicas a las que se somete el hueso. Un proceso patoló gico que interfiere
con la arquitectura normal del hueso tiende a debilitarlo. La enfermedad de Paget es una
enfermedad del hueso en la que hay una alteració n de la arquitectura normal. Los pacientes
con esta afecció n son extremadamente susceptibles a las fracturas patoló gicas. El mú sculo
esquelético es un ó rgano cuya contracció n produce movimiento. Los ligamentos unen
hueso con hueso y los tendones unen mú sculo con hueso. Ambos son tejidos conectivos
densos que ofrecen una gran resistencia a las fuerzas de tracció n. El cartílago es un tipo de
tejido conectivo con gran capacidad de recuperació n. Desempeñ a un papel importante en la
funció n articular y en la determinació n de la longitud ó sea. La unidad funcional bá sica del
sistema musculoesquelético es la articulació n. Una articulació n es la unió n de dos o má s
huesos. Hay varios tipos de articulaciones en el cuerpo. Pueden ser • Inmuebles •
Ligeramente mó viles • Mó viles
epífisis
metá fisis
diá fisis
metá fisis
epífisis
Placa epifisaria Hueso esponjoso
Hueso cortical
Cavidad medular
Hueso esponjoso Placa epifisaria
FIGURA 19-1. Anatomía de un hueso largo.
Las articulaciones inmó viles se fijan como resultado de bandas de tejido fibroso. Ejemplos
de este tipo de articulació n son las suturas del crá neo. Las articulaciones ligeramente
mó viles se denominan sínfisis. En este tipo de articulació n, el fibrocartílago une los huesos
articulares. La sínfisis del pubis es un ejemplo de articulació n ligeramente mó vil. El tipo
má s comú n de articulació n es la articulació n mó vil. El cuerpo tiene muchos tipos diferentes
de articulaciones mó viles, también conocidas como articulaciones sinoviales. En las
articulaciones sinoviales, las estructuras ó seas está n en contacto entre sí y está n
recubiertas de cartílago articular hialino. Una cá psula rodea la articulació n uniéndose a los
huesos a cada lado de la articulació n. Dentro de la cá psula hay una pequeñ a cantidad de
líquido sinovial, que desempeñ a un papel en la lubricació n de las articulaciones y la
nutrició n del cartílago articular. Las articulaciones sinoviales se clasifican segú n el tipo de
movimiento que permite su estructura. Las clasificaciones incluyen lo siguiente:
• Articulació n de bisagra • Articulació n de pivote • Articulació n condiloide • Articulació n en

silla de montar • Articulació n esférica • Articulació n plana
Una articulació n de bisagra permite el movimiento en un solo eje, a saber, flexió n o

extensió n. El eje es transversal. Un ejemplo de una articulació n de bisagra es el codo. Una
junta de pivote permite la rotació n en un eje. El eje es longitudinal a lo largo del eje del
hueso. Un hueso se mueve alrededor de un eje central sin ningú n desplazamiento de ese
eje. Un ejemplo de una articulació n de pivote es la articulació n radiocubital proximal. Una
articulació n condiloide permite el movimiento en dos ejes. Las superficies articulares son
ovaladas; por lo tanto, estas juntas se han descrito como juntas de "huevo en cuchara". Un
eje es el diá metro largo del ó valo y el otro eje es el diá metro corto del ó valo. La articulació n
de la muñ eca es un ejemplo de articulació n condiloide. Una junta de silla también es una
junta biaxial. Las superficies articulares tienen forma de silla de montar, con movimientos
similares a los de una articulació n condiloide. La articulació n carpometacarpiana del pulgar
es un ejemplo de articulació n en silla de montar. La junta esférica es un ejemplo de junta
poliaxial; el movimiento es posible en muchos ejes. En una articulació n esférica, las
superficies articulares son segmentos recíprocos de una esfera. Las articulaciones de la
cadera y los hombros son ejemplos de articulaciones esféricas. Una junta plana es también
una junta poliaxial. En la articulació n plana, las superficies articulares son planas y un
hueso simplemente cabalga sobre el otro en muchas direcciones. La articulació n
femororrotuliana es un ejemplo de articulació n plana. Estos diferentes tipos de juntas
mó viles se muestran en la figura 19-2. La estabilidad de una articulació n depende de lo
siguiente:
• Forma de las superficies articulares • Ligamentos • Mú sculos asociados
El lector debe estar familiarizado con ciertos términos anató micos que se refieren a la
posició n (cuadro 19-1). El plano medio divide el cuerpo en mitades derecha e izquierda. Un
plano paralelo al plano medio es un plano sagital. Los términos rmedial y laterQl se utilizan
en referencia al plano sagital. Una posició n má s cercana al plano medio es medial; má s lejos
del plano medio es lateral. En el miembro superior, cubital a menudo se sustituye por
medial y radial se usa para denotar lateral. En el miembro inferior, tibial se usa para
denotar medial y peronea. o fibular se sustituye por lateral. Estos términos anató micos se
ilustran en la figura 19-3. El frente del cuerpo es la superficie anterior o ventral, y la parte
posterior del cuerpo es el lado posterior o dorsal. El aspecto palnar o volar de la mano es la
superficie anterior. La cara dorsal del pie mira hacia arriba y la cara plantar es la planta del
pie. Proximal se refiere a la parte de una extremidad que está má s cerca de su raíz; distal se
refiere a la parte má s alejada de la raíz. Los términos má s importantes relacionados con las
deformidades de la estructura ó sea son varo y varo. En una deformidad en valgo, la porció n
distal del hueso se desplaza alejá ndose de la línea media y la angulació n es hacia la línea
media. En una deformidad en varo, la porció n distal de la extremidad se desplaza hacia la
línea media y la angulació n se aleja de la línea media. El nombre de la deformidad está
determinado por la articulació n involucrada. Una deformidad en valgo de las rodillas se
denomina genu valgurn. Una deformidad en varo de la rodilla es pierna arqueada,
denominada genu varurn.
PIVOTE
PELOTA Y ENCHUFE
SILLÍN CONDILOIDES
FIGURA 19-2. Tipos de juntas mó viles.

PLANO
TABLA 19--1.
Términos anató micos para el miembro superior e inferior Miembro Medial Lateral
Superior Cubital Radial Inferior Tibial Peroneo Fibular
CORONAL MEDIANO
proximal
Distal
LATERAL (fibular) MEDIAL (tibial)
SAGITTAL / '" "x ANTERIOR / Medial '\ t Lateral MEDIAL (cubital)
--POSTERIOR
FIGURA 19-3. Términos anató micos
En la evaluació n de una articulació n, evalú e el rango de movimiento. Cada articulació n

tiene un rango de movimiento característico que se puede medir de forma pasiva y activa.
El rango de movimiento pasivo es el movimiento provocado por el movimiento del cuerpo
del paciente por parte del examinador. El rango de movimiento activo es el movimiento
que realiza el paciente como resultado de mover la musculatura. El rango de movimiento
pasivo suele ser igual al rango de movimiento activo, excepto en casos de mú sculos
paralizados o rotura de tendones. El rango de movimiento de las articulaciones
individuales se analiza má s adelante en este capítulo. El movimiento de la articulació n se
mide en grados de un círculo, con la articulació n en el centro. Si una extremidad se extiende
con los huesos en línea recta, la articulació n está en la posició n cero. La posició n cero es la
posició n neutra de la articulació n. A medida que se flexiona la articulació n, el á ngulo
aumenta. El concepto de amplitud de movimiento se ilustra en la figura 19-4. Los seis tipos
bá sicos de movimiento articular son los siguientes: • Flexió n y extensió n • Dorsiflexió n y
flexió n plantar • Aducció n y abducció n • Inversió n y eversió n • Rotació n interna y externa •
Pronació n y supinació n Las definiciones de estos movimientos y las articulaciones en las
que ocurren son se resumen en la tabla 19-2. La anatomía de la articulació n del hombro se
ilustra en la figura 19-5. Los movimientos articulares en el hombro son abducció n y
aducció n, flexió n y extensió n, y rotació n interna y externa. Estos movimientos se ilustran
en la figura 19-6.
180 °
//IIIII
90 ° \ \
Posició n cero 10 °
FIGURA 19-4. Rango de movimiento.
5:34 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO • TABLA 19--2. Movimiento articular
Movimiento Definició n Ejemplo Flexió n Movimiento que se aleja de la posició n cero La
mayoría de las articulaciones Extensió n Movimiento de regreso a la posició n cero* La
mayoría de las articulaciones Dorsiflexió n Movimiento en direcció n dorsal Tobillo, dedos
de los pies, muñ eca, superficie de los dedos Movimiento plantar (o palmar) en la direcció n
de la superficie plantar Tobillo, dedos de los pies (muñ eca, dedos) flexió n (o superficie
palmar) Aducció n Movimiento hacia la línea media Hombro, cadera, articulaciones
metacarpofalá ngicas, metatarsofalá ngicas Abducció n Movimiento que se aleja de la línea
media Hombro, cadera, articulaciones metacarpofalá ngicas, metatarsofalá ngicas Inversió n
Giro de la superficie plantar de del pie Articulaciones subastragalina y mediotarsiana del
pie hacia adentro Eversió n Giro de la superficie plantar del pie Articulaciones
subastragalina y mediotarsiana del pie hacia afuera Rotació n interna Giro de la superficie
anterior de una extremidad Hombro, recompensa de cadera Rotació n externa Giro de la
superficie anterior de un Extremidad Hombro, cadera hacia afuera Pronació n Rotació n
para que la superficie palmar del codo, la muñ eca la ha nd se dirige hacia abajo Supinació n
Rotació n de modo que la superficie palmar del codo, la muñ eca la mano se dirige hacia
arriba * Si el movimiento va má s allá de la posició n cero, se dice que hay hiperextensió n. 1
En la mano o el pie, la línea media es una línea que pasa por el dedo medio o el dedo medio
del pie, respectivamente.
Articulació n acromioclavicular Glenohumeral Articulació n bternoclavicular
articulació n escapular
FIGURA 19-5. Anatomía de la articulació n del hombro.

Secuestro A
Aducció n
Extensió n
Flexió n
FIGURA 19-6. Rango de movimiento en el hombro. A, Abducció n y aducció n. B, Flexió n y

extensió n. C, Rotació n interna y externa.
Rotació n interna Rotació n externa
La anatomía de la articulació n del codo se muestra en la figura 19-7. Los movimientos

articulares del codo son flexió n y extensió n y supinació n y pronació n. Estos movimientos se
ilustran en la figura 19-8. La anatomía de la muñ eca y los dedos se ilustra en la figura 19-9.
Los movimientos articulares en la muñ eca son dorsiflexió n (o extensió n) y flexió n palmar y
supinació n y pronació n. Estos movimientos se ilustran en la figura 19-10. El movimiento
conjunto-
Radial
proceso
Jlna
FIGURA 19-7. Anatomía de la articulació n del codo.
FIGURA 19-8. Rango de movimiento en la articulació n del codo. A, Flexió n y extensió n. B,

Supinació n y pronació n.
\ J Supinació n AB
Pronació n
tercero
IV
falange falange
falange
- Metacarpiano
trapezoide
C Escafoides
Hamate neutral
lunado
FIGURA 19-9. Anatomía de la muñ eca y los dedos.
Extensió n
Flexió n
Pronació n
FIGURA 19-10. Rango de movimiento en la articulació n de la muñ eca. A Dorsiflexió n

(extensió n) y flexió n palmar. B, Supinació n y pronació n.
Los movimientos en los dedos son abducció n, aducció n y flexió n. Estos movimientos se
ilustran en la figura 19-11. Los movimientos articulares del pulgar son de flexió n, extensió n
y oposició n. Estos movimientos se ilustran en la figura 19-12. La anatomía de la cadera se
ilustra en la figura 19-13. Los movimientos articulares de la cadera son flexió n y extensió n,
abducció n y aducció n, y rotació n interna y externa. Estos movimientos se ilustran en la
figura 19-14.
Aducció n, \ A
FIGURA 19-11. Rango de movimiento en las articulaciones de los dedos. A, Abducció n y
aducció n. B, Flexió n.
xió n
Ampliació n Oposició n. Flexió n
FIGURA 19-12. Rango de movimiento del pulgar. A, Flexió n y extensió n B, Oposició n.
Sacro
Antero- superior \\\\ \ " ' i,i os en la FIGURA 19-13. Anatomía de la articulació n de la
cadera.
/ Extensió n Flexió n
B Secuestro
C.A.
Aducció n
Rotació n interna
FIGURA 19-14. Rango de movimiento en la articulació n de la cadera. A, Flexió n y extensió n.

B, Abducció n y aducció n. C, Rotació n interna y externa.
La anatomía de la rodilla se muestra en la figura 19-15. Los movimientos articulares de la

rodilla son la flexió n y la hiperextensió n. Estos movimientos se ilustran en la figura 19-16.
La anatomía del tobillo y el pie se ilustra en la figura 19-17. Hay 26 huesos y 55
articulaciones en el pie. Los huesos se pueden dividir en tres regiones: antepié, mediopié y
retropié. El antepié está representado por los 14 huesos de los dedos y los cinco
metatarsianos. La parte media del pie consta de los tres huesos cuneiformes, el cuboides y
el escafoides. El pie trasero está compuesto por el astrá galo y el calcá neo. El pie contiene
dos arcos--el longitudinal en la parte media y el transversal en
Tibia
FIGURA 19-15.
Anatomía de la articulació n de la rodilla.
Fémur
Ró tula
-- Peroné
Hiperextj • FIGURA 19-16. Rango de movimiento en la articulació n de la rodilla: flexió n e

hiperextensió n.
I il Falanges /(/'fl / I Cuneiformes metatarsianos 1 Navicular r - / A Aspecto dorsal bacaneo
Talus Navicular ...Jr__... 1er Metatarsiano cuneiforme .. . .i- "'---" ,,' Falanges__ .' B Cara lateral
Calcá neo
FIGURA 19-17. Anatomía de las articulaciones del tobillo y del pie. A, Vista desde arriba. B,
Vista medial.
la parte delantera La articulació n mediotarsiana está formada por las articulaciones del
navicular al astrá galo y del calcá neo al cuboides. El hueso tarsal má s grande es el calcá neo.
La unió n del pie a la pierna se produce a través del astrá galo. Los movimientos articulares
en el tobillo son dorsiflexió n y flexió n plantar y eversió n e inversió n. Estos movimientos se
ilustran en la figura 19-18. La anatomía de la columna cervical se muestra en la figura 19-
19. Los movimientos articulares del cuello son flexió n y extensió n, rotació n y flexió n lateral.
Estos movimientos se ilustran en la figura 19-20.
sió n
)/ Inverso
FIGURA 19-18. Rango de movimiento en las articulaciones del tobillo y el pie. A,

Dorsiflexió n y flexió n plantar. B, Eversió n e inversió n.
Apó fisis espinosa FIGURA 19-19. Anatomía de la columna cervical.
Cuerpo vertebral
FIGURA 19-20. Rango de movimiento en la columna cervical. A, Flexió n y extensió n. B,

Rotació n. C, Flexió n lateral.
C
//"Rotació n" Flexió n lateral
541
La anatomía de la columna lumbar se ilustra en la figura 19-21. Los movimientos

articulares de la columna lumbar son flexió n y extensió n, rotació n y extensió n lateral. Estos
movimientos se ilustran en la figura 19-22.
proceso espinoso
Cuerpo vertebral
FIGURA 19-21. Anatomía de la columna lumbar.
Flexio /xtenson A "
Extensió n lateral
FIGURA 19-22. Rango de movimiento en la columna lumbar. A, Flexió n y extensió n. B,

Rotació n. C, Extensió n lateral.
Revisar
Dolor
de síntomas específicos Los síntomas má s comunes de la enfermedad musculoesquelética

son los siguientes: • Dolor • Debilidad • Deformidad • Limitació n del movimiento • Rigidez
• Chasquido articular Debe determinarse la ubicació n, el cará cter y el inicio de cada uno de
estos síntomas. Es importante que el entrevistador determine el curso temporal de
cualquiera de estos jarabes.
El dolor puede deberse a trastornos de los huesos, los mú sculos o las articulaciones. Haga
las siguientes preguntas: "¿Cuá ndo se dio cuenta del dolor por primera vez?" "¿Dó nde
sientes el dolor? Señ ala el lugar má s doloroso con un dedo". "¿El dolor ocurrió de repente?"
"¿El dolor ocurre todos los días?" "¿Durante qué parte de las 24 horas del día empeora su
dolor: por la mañ ana? ¿por la tarde? ¿por la noche?" "¿Una enfermedad reciente precedió al
dolor?" "¿Qué hace que el dolor empeore?" "¿Qué haces para aliviar el dolor?" "¿El dolor se
alivia con el descanso?" "¿Qué tipo de medicamentos ha tomado para aliviar el dolor?"
"¿Has notado que el dolor cambia segú n el clima?" "¿Tiene alguna dificultad para ponerse
los zapatos o el abrigo?" "¿Alguna vez el dolor te despierta del sueñ o?" "¿El dolor se dispara
a otra parte de tu cuerpo?" "¿Has notado que el dolor se mueve de una articulació n a otra?"
"¿Ha habido alguna lesió n, uso excesivo o tensió n?" "¿Has notado alguna hinchazó n?" "¿Hay
otros huesos, mú sculos o articulaciones involucrados?" "¿Has tenido un dolor de garganta
reciente?" El dolor ó seo puede ocurrir con o sin trauma. Por lo general, se describe como
"profundo", "aburrido", "aburrido" o "intenso". El dolor puede ser tan intenso que el
paciente no puede dormir. Por lo general, el dolor ó seo no está relacionado con el
movimiento a menos que haya una fractura. El dolor de un hueso fracturado a menudo se
describe como "agudo". El dolor muscular se describe con frecuencia como "calambres".
Puede durar só lo brevemente o por períodos má s largos. El dolor muscular en la
extremidad inferior al caminar, descrito en el capítulo 14, El sistema vascular periférico,
sugiere isquemia de los mú sculos de la pantorrilla o la cadera. El dolor muscular asociado
con debilidad es sospechoso de un trastorno muscular primario. El dolor articular se siente
alrededor o en la articulació n. En algunas condiciones, la articulació n puede ser
exquisitamente sensible. El movimiento suele empeorar el dolor, excepto en la artritis
reumatoide, en la que el movimiento suele reducir el dolor. El dolor de varios añ os de
duració n descarta un proceso séptico agudo y, por lo general, malignidad. La infecció n
cró nica debida a tuberculosis o infecciones fú ngicas puede latente durante añ os antes de
que se presente el dolor. La gravedad del dolor a menudo se puede evaluar determinando
el intervalo entre el inicio del dolor y la bú squeda de atenció n médica por parte del
paciente. La hora del día en que el dolor empeora puede ser ú til para diagnosticar el
trastorno. El dolor de muchos trastornos reumá ticos tiende a acentuarse por la mañ ana,
particularmente al levantarse. La tendinitis empeora durante las primeras horas de la
mañ ana y desaparece al mediodía. La osteoartritis empeora a medida que avanza el día. La
aparició n repentina de dolor en una articulació n metatarsofalá ngica debe hacer sospechar
de gota. Los síndromes de atrapamiento tienden a irradiar dolor distalmente. El dolor
intenso puede despertar al paciente del sueñ o. La artritis reumatoide y la tendinitis a
menudo provocan un despertar temprano debido al dolor, particularmente cuando el
paciente está acostado sobre la extremidad afectada.
La fiebre reumá tica aguda, la leucemia, la artritis gonocó cica, la sarcoidosis y la artritis
reumatoide juvenil se asocian comú nmente con la poliartritis migratoria, en la cual se
afecta una articulació n, la enfermedad cede y luego se involucra otra articulació n. Las
enfermedades virales se asocian comú nmente con dolores y molestias musculares. Una
historia reciente de dolor de garganta, con dolor en las articulaciones que ocurre 10 a 14
días después, es sospechosa de fiebre reumá tica. Si el descanso no alivia el dolor, puede
haber una enfermedad musculoesquelética grave. El entrevistador debe tener en cuenta la
posibilidad de dolor referido. El dolor de un trastorno de la cadera con frecuencia se refiere
a la rodilla, especialmente en un niñ o.
Debilidad
La debilidad muscular siempre debe diferenciarse de la fatiga. Determinar qué funciones el

paciente es incapaz de realizar como resultado de la "debilidad". ¿La debilidad está
relacionada con los grupos musculares proximales o distales? La debilidad proximal suele
ser una miopatía; la debilidad distal suele ser una neuropatía. A un paciente con el síntoma
de debilidad muscular se le deben hacer estas preguntas: "¿Tiene dificultad para peinarse?"
"¿Tiene dificultad para levantar objetos?" "¿Has notado algú n problema al sostener un
bolígrafo o un lá piz?" "¿Tiene dificultad para girar las perillas de las puertas?" "¿Tiene
problemas para ponerse de pie después de sentarse en una silla?" "¿Encuentras que, a
medida que avanza el día, hay un cambio en la debilidad?" Si es así, "¿Empeora o mejora la
debilidad?" "¿Has notado alguna disminució n en el tamañ o de tus mú sculos?" "¿Está n
rígidos los mú sculos débiles?" "¿Tienes problemas con la visió n doble? ¿Para tragar? ¿Para
masticar?" Un paciente con debilidad proximal de la extremidad inferior tiene dificultad
para caminar y cruzar las rodillas. Una debilidad proximal de la extremidad superior se
manifiesta por dificultad para cepillarse el cabello o levantar objetos. Los pacientes con
polimialgia reumá tica tienen debilidad muscular proximal. Esta condició n se analiza en el
Capítulo 24, El paciente geriá trico. Una debilidad distal de la extremidad superior se
manifiesta por dificultad para girar las perillas de las puertas o abotonarse una camisa o
blusa. Los pacientes con miastenia grave tienen debilidad generalizada, diplopía y
dificultad para tragar y masticar.
Deformidad
La deformidad puede ser el resultado de una malformació n congénita o una condició n

adquirida. En cualquier paciente con una deformidad, es importante determinar lo
siguiente: "¿Cuá ndo se notó la deformidad por primera vez?" "¿La deformidad ocurrió de
repente?" "¿La deformidad ocurrió como resultado de un trauma?" "¿Ha habido algú n
cambio en la deformidad con el tiempo?"
Limitació n de movimiento
La limitació n del movimiento puede deberse a cambios en el cartílago articular,

cicatrizació n de la cá psula articular o contracturas musculares. Determine los tipos de
movimiento que el paciente ya no puede realizar con facilidad, como peinarse, ponerse los
zapatos o abotonarse una camisa o una blusa.
Rigidez
La rigidez es un síntoma comú n de la enfermedad musculoesquelética. Por ejemplo, un

paciente con artritis de cadera puede tener dificultad para cruzar las piernas para atarse
los zapatos. Pregú ntele al paciente si la rigidez es peor en algú n momento particular del
día. Los pacientes con artritis reumatoide tienden a experimentar rigidez después de
periodos de descanso articular. Estos pacientes suelen describir rigidez matinal, que puede
tardar varias horas en mejorar.
Clic conjunto
El chasquido articular se asocia comú nmente con movimientos específicos en presencia de

dislocació n del hú mero, desplazamiento del tendó n del bíceps de su surco, enfermedad
articular degenerativa, dañ o del menisco de la rodilla y problemas de la articulació n
temporomandibular.
Impacto
de la enfermedad musculoesquelética en el paciente
Las enfermedades musculoesqueléticas tienen un enorme impacto en la vida de los

pacientes y sus familias. La perturbació n de la vida personal de un paciente y la restricció n
de sus actividades como resultado de una discapacidad suelen ser má s catastró ficas que el
propio dolor muscular o articular. Las enfermedades del sistema musculoesquelético van
desde molestias y dolores leves hasta trastornos graves paralizantes, a menudo asociados
con una muerte prematura. La artritis reumatoide es un trastorno paralizante que afecta a
muchos pacientes en la flor de la vida. Ademá s de tener dolor en las articulaciones y
actividad reducida, los pacientes con artritis reumatoide temen la posibilidad de quedar
lisiados. Se vuelven má s dependientes de los demá s a medida que avanza la enfermedad. La
discapacidad altera la autoimagen y la autoestima de los pacientes. La imagen corporal
alterada puede ser devastadora; los pacientes a menudo se vuelven retraídos. Las
limitaciones físicas de la enfermedad musculoesquelética, especialmente cuando se
acompañ a de dolor articular o muscular, amenazan la integridad de los pacientes en su
mundo social. Los lazos maritales y familiares pueden sufrir a medida que los pacientes se
vuelven má s debilitados y retraídos. Debido a su discapacidad, los pacientes pueden tener
que cambiar de ocupació n, lo que provoca má s ansiedad y depresió n. La pérdida de estatus
y los ajustes financieros pueden poner en peligro la situació n matrimonial. El miedo a
perder la independencia es extremadamente comú n. Los pacientes se ven obligados a hacer
má s demandas a los demá s, pero reconocen que esto solo puede empeorar sus relaciones.
La rehabilitació n es importante para la mejora física y psicoló gica del paciente. El paciente
es el contribuyente clave en este proceso de rehabilitació n. Inicialmente, la motivació n
puede provenir de quienes atienden al paciente, pero es el paciente quien s propia actitud
que determina si la rehabilitació n tendrá éxito. La motivació n del paciente para hacer
frente a la discapacidad depende de muchos factores, que incluyen la autoimagen y los
recursos psicoló gicos, sociales y econó micos. Es importante que el médico se gane la
confianza del paciente para ayudarlo a superar la discapacidad.
Físico
Examen
No se necesita equipo especial para el examen del sistema musculoesquelético. El propó sito
del examen musculoesquelético del internista es como un examen de detecció n para
indicar o excluir el deterioro funcional del sistema musculoesquelético. El examen debe
tomar só lo unos minutos y debe ser parte del examen de rutina de todos los pacientes. Si se
observa una anomalía o si el paciente tiene síntomas específicos atribuibles a una
articulació n en particular, está indicado un examen má s detallado de esa á rea. Una
descripció n detallada del examen de articulaciones específicas sigue a la discusió n del
examen de detecció n.
Examen de detecció n El examen de detecció n debe prestar especial atenció n a lo siguiente:
• Inspecció n • Palpació n • Rango de movimiento pasivo y activo • Fuerza muscular •

Funció n integrada
Principios generales Durante la inspecció n, se debe evaluar la asimetría. Los nó dulos, el

desgaste, las masas o las deformidades pueden ser responsables de la ausencia de simetría.
¿Hay signos de inflamació n? La hinchazó n, el calor, el enrojecimiento y la sensibilidad
sugieren inflamació n. Para determinar una diferencia de temperatura, use el dorso de su
mano para comparar un lado con el otro. La palpació n puede revelar á reas de sensibilidad
o discontinuidad de un hueso. ¿Hay crepitació n presente? La crepitació n es una sensació n
de crujido palpable que a menudo se siente en presencia de cartílagos articulares rugosos.
La evaluació n del rango de movimiento de articulaciones específicas es la siguiente. Tenga
en cuenta que las articulaciones inflamadas o artríticas pueden ser dolorosas. Mueva estas
articulaciones lentamente. La fuerza muscular y la funció n integrada suelen evaluarse
durante la exploració n neuroló gica y estos temas se analizan en el capítulo 20, El sistema
nervioso.
evaluar la marcha
La primera parte del examen de detecció n consiste en la inspecció n de la marcha y la

postura. Para determinar cualquier excentricidad de la marcha, pídale al paciente que se
desnude hasta quedar en ropa interior y camine descalzo. Haga que el paciente camine
alejá ndose de usted, luego de vuelta hacia usted de puntillas, alejá ndose de usted sobre los
talones y finalmente de vuelta hacia usted en tá ndem. Si hay alguna dificultad en la marcha,
estas maniobras deben ser modificadas. Las posiciones del pie durante el ciclo normal de la
marcha se muestran en la figura 19-23. Observe la frecuencia, el ritmo y el movimiento del
brazo empleado al caminar. ¿El paciente tiene una marcha tambaleante? ¿Se levantan los
pies en alto y se golpean firmemente hacia abajo? ¿El paciente camina con una pierna
extendida que se balancea lateralmente durante la marcha? ¿Los pasos son cortos y
arrastrados? En el Capítulo 20, El sistema nervioso, se puede encontrar una descripció n
completa de las anomalías de la marcha. La figura 20-59 ilustra anomalías comunes de la
marcha.
Evalú e la columna La atenció n debe centrarse en la columna para detectar cualquier

curvatura espinal anormal. Haga que el paciente se ponga de pie y pá rese a su lado para
inspeccionar el perfil de la columna vertebral del paciente. ¿Son normales las curvas
cervical, torá cica y lumbar? Muévase para inspeccionar la espalda del paciente. ¿Cuá l es el
nivel de las crestas ilíacas? Una diferencia puede deberse a una desigualdad en la longitud
de las piernas, una escoliosis o una deformidad en flexió n de la cadera. Una línea imaginaria
trazada desde la tuberosidad occipital posterior debe caer sobre la hendidura interglú tea.
Cualquier curvatura lateral es anormal. La figura 19-24 ilustra este punto. Pida al paciente
que se incline hacia adelante, flexionando el tronco lo má s posible con las rodillas
extendidas. Tenga en cuenta la suavidad de esta acció n. Esta posició n es la mejor para
determinar si hay escoliosis. A medida que el paciente se inclina hacia adelante, la
concavidad lumbar debe aplanarse. La persistencia de la concavidad puede indicar una
afecció n artrítica de la columna llamada espondilitis anquilosante. Pida al paciente que se
incline hacia cada lado desde la cintura y luego hacia atrá s desde la cintura para probar la
extensió n de la columna, como se muestra en la figura 19-25A. Para probar la rotació n de la
columna lumbar, siéntese en un taburete detrá s del paciente y estabilice las caderas del
paciente colocando sus manos sobre ellas. Pida al paciente que rote los hombros en un
sentido y luego en sentido inverso, como se muestra en la figura 19-25B.
Evalú e la fuerza de las extremidades inferiores Para evaluar la funció n de todas las
articulaciones principales de las extremidades inferiores, pá rese frente al paciente. Haga
que el paciente se ponga en cuclillas, con las rodillas y las caderas completamente
flexionadas. Ayude al paciente tomá ndolo de las manos para mantener el equilibrio. Esto se
muestra en la Figura 19-26. Pida al paciente que se ponga de pie. La observació n de la
forma en que el paciente se pone en cuclillas y luego se pone de pie proporciona una
excelente impresió n de la fuerza muscular y la acció n articular de las extremidades
inferiores. Ademá s, la evaluació n de grupos musculares específicos se puede realizar e
integrar en el examen artrométrico. La fuerza muscular se puede graduar segú n la escala
descrita en el Capítulo 20, El sistema nervioso. Medir los flexores dorsales y flexores
plantares. Con el paciente sentado, haga que el paciente flexione el pie en flexió n dorsal y
plantar contra resistencia. Esto también se puede lograr pidiéndole al paciente que camine
hacia usted y se aleje de usted sobre los talones y luego
Fase de contacto Fase de soporte medio Apoyo del taló n Antepié --,- Completo --., Elevació n
del taló n Movimiento de la articulació n subastragalina: pie de carga Supinació n
Neutro ................. Pronació n
FIGURA 19-23. Posiciones del pie en el ciclo normal de la marcha.
Fase propulsiva , Toe off
Normal Pie rígido para propulsió n ........... b-rormal ....... Pie flexible para patología de
propulsió n
FIGURA 19-24. Técnica para evaluar la "rectitud" de la columna vertebral. La desviació n

lateral de la columna puede estar relacionada con una hernia discal o con un espasmo de
los mú sculos paravertebrales. Esta desviació n funcional a menudo se denomina lista. La
verdadera escoliosis puede deberse a una deformidad real de la columna vertebral. En
muchos casos, la columna se tuerce en la direcció n opuesta, de modo que una plomada
puede estar en el centro.
FIGURA 19-25. Técnica para evaluar el movimiento de la columna lumbar. A, Prueba de

extensió n de la columna. B, prueba de rotació n de la columna
FIGURA 19-26. Técnica para evaluar la fuerza de las extremidades inferiores.
FIGURA 19-27. cuello.
Técnica para probar la flexió n del
en los dedos de los pies La lesió n del nervio peroneo comú n provoca debilidad del grupo
muscular anterior, con una capacidad disminuida para la dorsiflexió n del pie. La lesió n del
tendó n de Aquiles o del complejo gastrosó leo altera la flexió n plantar. Medir inversores y
evertores. Con el paciente sentado, pídale que invierta y luego evierta el pie contra
resistencia. Medir los cuá driceps y los isquiotibiales. Con el paciente sentado, pídale que
extienda y luego flexione la rodilla contra resistencia. Medir los flexores y extensores de la
cadera. Con el paciente sentado, pídale que levante la rodilla de la mesa de examen contra
la fuerza opuesta hacia abajo del examinador. Los extensores de la cadera se pueden
evaluar pidiendo al paciente que se levante de una posició n sentada sin ayuda. La miopatía
relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta primero a los grupos
musculares proximales, y los pacientes pueden quejarse inicialmente de dificultad para
levantarse de una silla o subir escaleras.
Evaluar la flexió n del cuello
Se le indica al paciente que se siente y se evalú a el rango de movimiento del cuello. Se pide
al paciente que apoye la barbilla sobre el pecho, con la boca cerrada, como se muestra en la
figura 19-27. Esto prueba la flexió n completa del cuello.
Evaluar la extensió n del cuello
Para probar la extensió n completa del cuello, coloque su mano entre el occipucio y las
apó fisis espinosas de C7. Indique al paciente que atrape su mano extendiendo el cuello.
Esto se muestra en la Figura 19-28.
FIGURA 19-28. Técnica para probar la extensió n del cuello.
FIGURA 19-29 Técnica para probar la rotació n del cuello
Evaluar la rotació n del cuello
La rotació n del cuello se evalú a pidiendo al paciente que gire el cuello hacia un lado y que
toque el mentó n con el hombro. Esto se muestra en la Figura 19-29. Luego se repite el
examen en el otro lado.
Evaluar los mú sculos intrínsecos de la mano
Se indica al paciente que estire los brazos, con los dedos separados. El examinador intenta
comprimir los dedos contra resistencia, como se muestra en la figura 19-30. Esto prueba
los mú sculos intrínsecos de las manos.
Evaluar la rotació n externa del brazo
Para probar el rango funcional de rotació n del hú mero, así como las articulaciones del
hombro, acromioclavicular y esternoclavicular, indique al paciente que abduca los brazos
por completo y coloque las palmas de las manos juntas por encima de la cabeza. Los brazos
deben tocar las orejas del paciente con la cabeza y la columna cervical en posició n vertical.
Esto se muestra en la Figura 19-31.
Evaluar la rotació n interna del brazo
Luego se le pide al paciente que coloque sus manos en la espalda entre las escá pulas. Las
manos normalmente deben alcanzar el nivel del á ngulo inferior de las escá pulas. Esto se
muestra en la Figura 19-32. Esta maniobra prueba la rotació n interna del hú mero y el
rango de movimiento del codo.
FIGURA 19-30. Técnica para probar los mú sculos intrínsecos de la mano.
FIGURA 19-31. Técnica para probar la rotació n externa del brazo.
!YO
FIGURA 19-32. Técnica para probar la rotació n interna del brazo.
FIGURA 19-34. Técnica de evaluació n de la articulació n temporomandibular.
FIGURA 19-33. Técnica para la evaluació n de la fuerza en las extremidades superiores.
Evaluar la fuerza de las extremidades superiores La prueba final del examen de detecció n
evalú a la fuerza de los principales grupos de mú sculos de las extremidades superiores. Se
le pide al paciente que sujete los dedos índice y medio del examinador en cada mano. El
examinador le indica al paciente que resista el movimiento hacia arriba, hacia abajo, lateral
y medial. Esta posició n se muestra en la Figura 19-33. Esto completa el examen de
detecció n musculoesquelético bá sico. El resto de este capítulo describe los síntomas y el
examen de articulaciones específicas.
Examen de articulaciones específicas Debe inspeccionarse cualquier á rea en busca de

evidencia de hinchazó n, atrofia, enrojecimiento y deformidad, así como palparse para
detectar hinchazó n, espasmo muscular y á reas dolorosas locales. El rango de movimiento
se evalú a tanto de forma activa como pasiva.
Síntomas de la articulació n temporomandibular Un paciente con problemas de la

articulació n temporomandibular puede quejarse de dolor mandibular unilateral o bilateral.
El dolor es peor por la mañ ana y después de masticar o comer. El paciente también puede
quejarse de "chasquidos" de la mandíbula.
Examen Para examinar esta articulació n, el examinador coloca sus dedos índices frente al
trago y le indica al paciente que abra y cierre la mandíbula lentamente. El examinador
observa la suavidad del rango de movimiento y nota cualquier sensibilidad. Esto se ilustra
en la figura 19-34.
Síntomas del hombro Si bien el dolor de hombro puede estar relacionado con un trastorno
primario del hombro, considere siempre la posibilidad de que el dolor de hombro provenga
del tó rax o del abdomen. La enfermedad de las arterias coronarias, los tumores pulmonares
y la enfermedad de la vesícula biliar se asocian comú nmente con dolor referido al hombro.
El dolor es el principal síntoma de los trastornos del hombro. La inflamació n del mú sculo
supraespinoso provoca un dolor que suele empeorar por la noche o cuando el paciente se
acuesta sobre el hombro afectado. El dolor a menudo se irradia por el brazo hasta el codo.
El dolor comú nmente se refiere a la parte inferior del á rea del deltoides y se agrava de
manera característica al peinarse el cabello, colocarse una brasa o meterse la mano en el
bolsillo trasero. La sensibilidad difusa del hombro asociada con dolor al mover el hú mero
hacia atrá s se asocia con trastornos de los mú sculos redondo menor, infraespinoso y
subescapular. En este caso, el dolor generalmente no se irradia hacia el brazo y
generalmente está ausente cuando el brazo es dependiente. Los movimientos del hombro
se producen en las articulaciones glenohumeral, toracoescapular, acromioclavicular y
esternoclavicular. La articulació n glenohumeral es una articulació n esférica. A diferencia de
la articulació n de la cadera, que también es una articulació n esférica, en la articulació n
glenohumeral el hú mero se asienta en la cavidad glenoidea muy poco profunda. Por lo
tanto, la funció n de la articulació n depende de los mú sculos que rodean la cavidad para su
estabilidad. Estos mú sculos y sus tendones forman el manguito rotador del hombro. Por
esta razó n, muchos problemas del hombro son de origen muscular, no ó seo o articular.
Examen Inspeccione el hombro en busca de deformidad, emaciació n y asimetría. El hombro

debe palparse en busca de á reas locales de sensibilidad. El rango de movimiento para
abducció n, aducció n, rotació n externa e interna y flexió n se evalú a y compara con el del
otro lado. Se nota cualquier dolor. Se requieren pruebas especiales para determinar
diagnó sticos específicos. Son frecuentes el síndrome de pinzamiento, los desgarros del
manguito de los rotadores y la tendinitis bicipital. Los exá menes para estas condiciones se
describen en esta secció n. El síndrome de pinzamiento, también conocido como tendinitis
del manguito rotador, suele ser secundario a un traumatismo deportivo. La irritació n de la
porció n avascular del tendó n del supraespinoso progresa a una respuesta inflamatoria
denominada tendinitis. Esta respuesta inflamatoria má s tarde involucra el tendó n del
bíceps, la bolsa subacromial y la articulació n acromioclavicular. Con el trauma continuo,
pueden ocurrir desgarros del manguito rotador y calcificació n. La prueba má s confiable
para el síndrome de pinzamiento es la reproducció n del dolor cuando el examinador
flexiona a la fuerza el brazo del paciente con el codo extendido contra resistencia. La
aparició n repentina de dolor en el hombro en el á rea del deltoides de 6 a 10 horas después
del trauma sugiere un desgarro o ruptura del manguito rotador. Suele haber sensibilidad
extrema sobre la tuberosidad mayor del hú mero y dolor y restricció n del movimiento en la
articulació n glenohumeral. La abducció n activa de la articulació n glenohumeral se reduce
notablemente. Cuando el examinador intenta abducir el brazo, se produce dolor y un
encogimiento de hombros característico. La sensibilidad generalizada anteriormente sobre
la cabeza larga del bíceps que se asocia con dolor, especialmente por la noche, debe hacer
sospechar tendinitis bcipital. En esta condició n, hay abducció n y flexió n anterior normales.
El sello distintivo de la tendinitis bicipital es la reproducció n del dolor anterior del hombro
durante la resistencia a la supinació n del antebrazo. Se le pide al paciente que coloque el
brazo al costado con el codo en flexió n de 90°. Se le indica al paciente que coloque el brazo
en supinació n contra la resistencia del examinador. Si hay dolor en la zona del tríceps con
la extensió n resistida del codo puede haber tendinitis tricipital.
Síntomas del codo El síntoma má s comú n de los trastornos del codo es el dolor de codo
bien localizado. Aunque es una articulació n en bisagra simple, el codo es la articulació n má s
complicada de la extremidad superior. El extremo distal del hú mero se articula con la parte
proximal del cú bito y el radio. La flexió n y extensió n del codo se efectú an a través de la
porció n humerocubital de la articulació n. El radio juega un papel pequeñ o en esta acció n;
su papel es principalmente en la pronació n y supinació n del antebrazo. El nervio cubital se
encuentra en una posició n vulnerable cuando pasa alrededor del epicó ndilo medial del
hú mero.
Exploració n Palpe el codo en busca de hinchazó n, masas, sensibilidad y nó dulos. Prueba de

flexió n y extensió n.
AB FIGURA 19-35. Técnica para evaluar la pronació n y supinació n del codo. A, Pronació n. B,
Supinació n.
Para probar la pronació n y la supinació n, los codos deben flexionarse a 90° y colocarse
firmemente sobre una mesa. Se le pide al paciente que rote el antebrazo con la muñ eca
hacia abajo (pronació n), como se muestra en la figura 19-35A, y la muñ eca hacia arriba
(supinació n), como se muestra en la figura 19-35B. Se observa cualquier limitació n del
movimiento o dolor. El codo de tenista, también conocido como epicondilitis lateral, es una
condició n comú n caracterizada por dolor en la regió n del epicó ndilo lateral del hú mero. El
dolor se irradia hacia la superficie extensora del antebrazo. Los pacientes con codo de
tenista a menudo experimentan dolor al intentar abrir una puerta o al levantar un vaso.
Para evaluar el codo de tenista, el examinador debe flexionar el codo y pronar
completamente la mano. El dolor sobre el epicó ndilo lateral al extender el codo es
diagnó stico de codo de tenista. Otra prueba implica que el paciente apriete el puñ o, flexione
la muñ eca y extienda el codo. El dolor se provoca al intentar forzar la flexió n palmar de la
mano en dorsiflexió n.
Síntomas de la muñ eca Los síntomas de los trastornos de la muñ eca incluyen dolor en la
muñ eca o la mano, entumecimiento u hormigueo en la muñ eca o los dedos, pérdida de
movimiento y rigidez y deformidades. Debe recordarse que el dolor en la mano puede estar
referido desde el cuello o el codo. La muñ eca está compuesta por la articulació n del
extremo distal del radio con la fila proximal de los huesos del carpo. La estabilidad de la
muñ eca se debe a la unió n de estos huesos por fuertes ligamentos. El cú bito distal no se
articula con ninguno de los huesos del carpo. En la cara volar de la muñ eca, los huesos del
carpo está n conectados por el ligamento del carpo. El pasaje debajo de este ligamento es el
tú nel carpiano, a través del cual pasan el nervio mediano y todos los flexores de la muñ eca.
El atrapamiento del nervio, conocido como síndrome del tú nel carpiano, produce síntomas
de entumecimiento y hormigueo.
Exploració n Palpe la articulació n de la muñ eca del paciente entre los dedos pulgar e índice
y observe la sensibilidad, la hinchazó n o el enrojecimiento (fig. 19-36). Se observa el rango
de movimiento de la dorsiflexió n y la flexió n palmar. Con los antebrazos fijos, se evalú a el
grado de supinació n y pronació n. ¿Hay desviació n cubital o radial?
FIGURA 19-36. Técnica de palpació n de la articulació n de la muñ eca.
Cuando se sospecha el diagnó stico del síndrome del tú nel carpiano, un golpe fuerte o
presió n directamente sobre el nervio mediano puede reproducir las parestesias del
síndrome del tú nel carpiano, llamado signo de Tinel. Otra prueba ú til es que el examinador
estire el nervio mediano extendiendo el codo del paciente y dorsiflexionando la muñ eca. El
desarrollo de dolor o parestesias sugiere el diagnó stico. Una tercera prueba consiste en que
el paciente sostenga ambas muñ ecas en una posició n palmar-fija por completo durante 2
minutos. El desarrollo o exacerbació n de parestesias es sugestivo de síndrome del tú nel
carpiano.
Síntomas de la mano El dolor y la hinchazó n de las articulaciones son los síntomas má s

importantes de los trastornos de la mano.
Examen
Palpe las articulaciones metacarpofalá ngicas del paciente y observe la hinchazó n, el

enrojecimiento o la sensibilidad, como se muestra en la figura 19-37. Palpe las caras medial
y lateral de las articulaciones interfalá ngicas proximal y distal entre el pulgar y el índice,
como se muestra en la figura 19-38. De nuevo, tenga en cuenta la hinchazó n, el
enrojecimiento o el tendemoso
FIGURA 19-37. Técnica de palpació n del meta- FIGURA 19-38. Técnica de palpació n de las
articulaciones interfa-carpofalá ngicas, articulaciones langeales.
El rango de movimiento de los dedos incluye movimientos en la articulació n interfalá ngica

distal, la articulació n interfalá ngica proximal y las articulaciones metacarpofalá ngicas de
los dedos y el pulgar. Pida al paciente que cierre el puñ o con el pulgar sobre los nudillos y
luego extienda y separe los dedos. Normalmente, los dedos deben flexionarse hacia el
pliegue palmar distal. El pulgar debe oponerse a la cabeza del metacarpiano distal. Cada
dedo debe extenderse hasta la posició n cero en relació n con su metacarpiano. La
tenosinovitis de los abductores y extensores del pulgar se conoce como enfermedad de De
Quervain. El paciente se queja de debilidad de prensió n y dolor en la base del pulgar que se
agrava con ciertos movimientos de la muñ eca. Para confirmar el diagnó stico, pídale al
paciente que flexione el pulgar y cierre los dedos sobre él. Ahora debe intentar mover la
mano hacia la desviació n cubital. Un dolor insoportable acompañ ará a esta maniobra si hay
tenosinovitis de De Quervain.
Síntomas de la columna El síntoma má s comú n de los trastornos de la columna es el dolor.

El dolor de la columna torá cica a menudo se irradia alrededor del tronco a lo largo de las
líneas de los nervios intercostales. El dolor de la columna lumbar superior se puede sentir
en la parte delantera de los muslos y las rodillas. El dolor que se origina en la parte inferior
de la columna lumbar se puede sentir en el có ccix, las caderas y las nalgas, así como en la
parte posterior de las piernas hasta los talones y los pies. El dolor a menudo se intensifica
con el movimiento. Los pacientes con discos vertebrales herniados pueden quejarse de
dolor que se exacerba al estornudar o toser. Determinar si hay entumecimiento u
hormigueo asociado en la extremidad inferior, que está relacionado con lesiones de la raíz
nerviosa.
Examen La columna cervical se puede examinar con el paciente sentado. Debe inspeccionar
la columna cervical desde el frente, la espalda y los lados para detectar deformidades y
posturas inusuales. Prueba de rango de movimiento de la columna cervical. Palpe los
mú sculos paravertebrales en busca de sensibilidad y espasmos. La columna toracolumbar
se examina con el paciente de pie frente a usted. Inspeccione la columna vertebral en busca
de deformidades o hinchazó n. Inspeccione la columna desde un lado para detectar una
curvatura anormal. Prueba rangos de movimiento. Palpar los mú sculos paravertebrales en
busca de sensibilidad. Percuta cada apó fisis espinosa en busca de sensibilidad. Los rangos
de movimiento evaluados en la columna vertebral son flexió n hacia adelante, extensió n,
flexió n lateral y rotació n. La presencia de una costilla cervical puede causar frialdad,
decoloració n y cambios tró ficos como resultado de la isquemia de una extremidad
superior. Para probar una costilla cervical, palpe el pulso radial. Mueva el brazo a través de
su rango de movimiento. La obliteració n del pulso por esta maniobra sugiere una costilla
cervical. Pida al paciente que gire la cabeza hacia el lado afectado y respire profundamente
mientras palpa el pulso radial del mismo lado. La obliteració n del pulso por esta maniobra
también sugiere una costilla cervical. A menudo, la auscultació n sobre la arteria subclavia
revela un soplo que sugiere obstrucció n mecá nica por una costilla cervical. Repita
cualquiera de estas pruebas en el lado opuesto. Las costillas cervicales rara vez son
bilaterales. El dolor por atrapamiento del nervio ciá tico se llama ciá tica. Los pacientes con
ciá tica describen dolor, ardor o dolor en las nalgas que se irradia hacia la parte posterior
del muslo hasta la cara posterolateral de la pantorrilla. El dolor empeora al estornudar, reír
o hacer fuerza para defecar. Una de las pruebas para la ciá tica es la prueba de elevació n de
la pierna recta. Se pide al paciente que se acueste en decú bito supino mientras el
examinador flexiona la pierna extendida hacia el tronco a la altura de la cadera. La
presencia de dolor es una prueba positiva. Se le pide al paciente que flexione plantar y
dorsiflexione el pie. Esto estira aú n má s el nervio ciá tico. Si la ciá tica está presente, esta
prueba reproduce el dolor en la pierna. La prueba se ilustra en la figura 19-39. Otra prueba
para la ciá tica es la prueba de extensió n de rodilla sentado. El paciente se sienta a un lado
de la cama y flexiona el cuello, colocando la barbilla sobre el pecho. El examinador fija el
muslo sobre la cama con una mano mientras que con la otra mano extiende la pierna. Si hay
ciá tica, el dolor se reproduce a medida que se extiende la pierna. Esta prueba se muestra en
la figura 19-40.
Capítulo 19 El sistema musculoesquelético .557
FIGURA 19-39. Prueba de elevació n de la pierna recta.
FIGURA 19-40. Prueba de extensió n de rodilla sentado.
Síntomas de la cadera Los principales síntomas de la enfermedad de la cadera son dolor,

rigidez, deformidad y cojera. El dolor de cadera puede estar localizado en la ingle o puede
irradiarse hacia la cara medial del muslo. La rigidez puede estar relacionada con períodos
de inmovilidad. Un síntoma temprano de la enfermedad de la cadera es la dificultad para
ponerse los zapatos. Esto requiere la rotació n externa de la cadera, que es el primer
movimiento que se pierde con la enfermedad degenerativa de la [aip. A esto le sigue la
pérdida de abducció n y aducció n; la flexió n de la cadera es el ú ltimo movimiento perdido.
B
FIGURA 19-41. Prueba de Trendelenburg. A, Posició n de las caderas al pararse sobre la
pierna izquierda normal. Tenga en cuenta que la cadera se eleva como resultado de la
contracció n de la musculatura de la cadera izquierda. B, Posició n de las caderas al pararse
sobre la pierna derecha anormal. Tenga en cuenta que la cadera izquierda cae como
resultado de la falta de contracció n adecuada de los mú sculos de la cadera derecha.
Exploració n La exploració n de la cadera se realiza con el paciente de pie y acostado boca

arriba. Ya se ha descrito la inspecció n de las caderas y la marcha. La prueba de
Trendelenburg indica un trastorno entre la pelvis y el fémur. Se le pide al paciente que se
pare sobre la pierna "buena", como se ilustra en la figura 19-41A. El examinador debe notar
que la pelvis del lado opuesto se eleva, lo que demuestra que el glú teo medio funciona de
manera eficiente. Cuando se le pide al paciente que se pare sobre la pierna "mala", como se
muestra en la figura 19-41B, la pelvis del lado opuesto cae. Esto se denomina prueba de
Trendelenburg positiva. Pida al paciente que se acueste boca arriba. La cadera se flexiona
agudamente sobre el abdomen para aplanar la columna lumbar. La flexió n del muslo
opuesto sugiere una deformidad en flexió n de esa cadera. La figura 19-42 ilustra la técnica.
Las mediciones de la longitud de las piernas son ú tiles para evaluar los trastornos de la
cadera. La distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la punta del maléolo medial se
mide en cada lado y se compara. Una diferencia en la longitud de las piernas puede deberse
a trastornos de la articulació n de la cadera. Como se indicó , la pérdida de rotació n de la
cadera es un hallazgo temprano en la enfermedad de la cadera. Para probar este
movimiento, pídale al paciente que se acueste boca arriba. Flexione la cadera y la rodilla a
90° y gire el tobillo hacia adentro para la rotació n externa, como se ilustra en la figura 19-
43A, y hacia afuera para la rotació n interna, como se muestra en la figura 19-4B. La
restricció n de este movimiento es un signo sensible de enfermedad degenerativa de la
cadera.
FIGURA 19-42. Evaluació n de la deformidad en flexió n de la cadera.
FIGURA 19-43. Probar el rango de movimiento en la cadera. El examinador flexiona la

cadera y la rodilla del paciente a 90° y gira el tobillo hacia adentro para la rotació n externa
(A) y hacia afuera para la rotació n interna (B).
C
FIGURA 19-44. Técnica para la prueba de derrame de la articulació n de la rodilla. A,
Posició n de la mano al expulsar líquido de la bursa. B y C, Posició n para golpear la ró tula.
Síntomas de la rodilla Aunque la rodilla es la articulació n má s grande del cuerpo, no es la

má s fuerte. La rodilla es una articulació n de bisagra entre el fémur y la tibia y permite la
flexió n y extensió n. Cuando está flexionado, también es normal un pequeñ o grado de
movimiento lateral. Al igual que con el hombro, la rodilla depende de mú sculos y
ligamentos fuertes alrededor de la articulació n para su estabilidad. Dolor. la hinchazó n, la
inestabilidad articular y la limitació n del movimiento son los principales síntomas de los
trastornos de la rodilla. El dolor de rodilla se exacerba con el movimiento y puede referirse
a la pantorrilla o al muslo. La hinchazó n de la rodilla indica un derrame sinovial o sangrado
en la articulació n, también conocido como hemartrosis. El traumatismo de rodilla puede
provocar hemartrosis y limitació n del movimiento articular. El bloqueo de la rodilla resulta
de pequeñ os pedazos de cartílago roto alojados entre el fémur y la tibia, bloqueando la
extensió n completa de la articulació n. Exploració n La exploració n de la rodilla se realiza
con el paciente de pie y acostado boca arriba. Mientras el paciente está de pie, debe
observarse cualquier deformidad en varo o valgo. ¿Hay desgaste del mú sculo cuá driceps?
¿Hay hinchazó n de la rodilla? Un signo temprano de inflamació n de la articulació n de la
rodilla es la pérdida de las ligeras depresiones en los lados laterales de la ró tula. Debe
inspeccionar si hay hinchazó n en la fosa poplítea. Un quiste de Baker en la fosa poplítea
puede ser responsable de la hinchazó n en la fosa poplítea, causando dolor en la pantorrilla.
Luego se le pide al paciente que se acueste boca arriba. Se evalú an los contornos de la
rodilla. La ró tula se palpa en extensió n en busca de sensibilidad. Al presionar la ró tula
contra los có ndilos femorales, se puede provocar dolor. Esto ocurre en la osteoartritis. La
prueba de derrame de la articulació n de la rodilla se realiza presionando el líquido fuera de
la bolsa suprapatelar hacia abajo detrá s de la ró tula. Comience unos 15 cm por encima del
margen superior de la ró tula y deslice los dedos índice y pulgar firmemente hacia abajo a lo
largo de los lados del fémur, ordeñ ando el líquido en el espacio entre la ró tula y el fémur.
Mientras mantiene la presió n sobre los má rgenes laterales de la ró tula, toque la ró tula con
la otra mano. Esta técnica se denomina votació n. En presencia de un derrame, se sentirá un
golpe palpable y los dedos a ambos lados de la ró tula sentirá n el impulso transmitido. Esta
técnica se muestra en la figura 19-44. Para palpar los ligamentos colaterales, el pie del
paciente debe estar apoyado en la cama, con la rodilla flexionada a 90°. Sujete la pierna del
paciente y. con los pulgares, intente obtener sensibilidad sobre el tendó n rotuliano debajo
de los epicó ndilos femorales. En la figura 19-45 se ilustra una rotura del ligamento
colateral medial. Se realiza otra prueba para la rotura del ligamento colateral colocando la
mano izquierda en la cara lateral de la rodilla del paciente al nivel de la articulació n. La
rodilla se flexiona unos 25° y la parte inferior de la pierna se empuja hacia afuera con la
mano derecha del examinador, utilizando la mano izquierda como punto de apoyo. Esta
maniobra intenta "abrir" el lado medial de la articulació n de la rodilla. El resultado debe
compararse con el del otro lado. Se observa un movimiento lateral anormal en la rotura del
ligamento colateral interno, como se ilustra en la figura 19-46. La maniobra se puede
utilizar para probar la rotura del ligamento colateral lateral invirtiendo las posiciones. La
prueba del cajó n se usa para probar la ruptura de los ligamentos cruzados. Se indica al
paciente que flexione la rodilla a 90°. El examinador debe sentarse cerca del pie para
estabilizarlo. Luego, el examinador agarra la pierna justo por debajo de la rodilla con ambas
manos y tira de la tibia hacia adelante, como se ilustra en la figura 19-47. La movilidad
hacia delante anormal de 2 cm o má s sugiere rotura del ligamento cruzado anterior. Esta
maniobra se puede utilizar para probar el ligamento cruzado posterior flexionando la
rodilla a 90°, estabilizando el pie e intentando mover la pierna hacia atrá s. El movimiento
hacia atrá s anormal de 2 cm o má s indica rotura del ligamento cruzado posterior. Síntomas
del tobillo y el pie El tobillo es una articulació n en bisagra entre el extremo inferior de la
tibia y el astrá galo. Aunque los síntomas en tobillo y pie suelen tener una causa local,
también pueden ser secundarios a trastornos sistémicos. Los síntomas pueden incluir
dolor, hinchazó n y deformidades.
FIGURA 19-46. Otra técnica para probar los ligamentos colaterales.
FIGURA 19-45. Técnica para probar los ligamentos colaterales. Obsérvese la rotura del
ligamento colateral medial en la ilustració n inferior.
La ú nica queja del paciente puede ser el desgaste del calzado. Durante el uso normal, la
suela se desgasta de manera bastante uniforme. Los lados laterales pueden mostrar un
desgaste má ximo. Los pacientes con pie plano desgastan la suela del lado medial que se
extiende hasta la punta del zapato. La parte exterior del taló n también se desgasta antes.
Las marcas de desgaste suelen estar presentes en los lados mediales de los zapatos. Los
pacientes con arcos inusualmente altos tienen un desgaste excesivo debajo del á rea de la
cabeza del metatarsiano. También hay un desgaste excesivo en la parte posterior de los
talones.
Examen
El examen del tobillo y el pie se realiza con el paciente de pie, caminando y luego sentado.
Pida al paciente que se ponga de pie. Inspeccione los tobillos y los pies en busca de
hinchazó n y deformidades. Debe anotarse el nú mero y la posició n de los dedos de los pies.
Los dedos de los pies deben estar rectos, planos y proporcionales entre sí en comparació n
con el otro pie. Compara un pie con el otro con respecto a la simetría. ¿Se superponen
algunos dedos de los pies? Describir anormali-
FIGURA 19-47.
Técnica para probar los ligamentos cruzados: la prueba del cajó n.
lazos del arco longitudinal. Un pie cavo tiene un arco anormalmente alto. En el pie plano, el
arco longitudinal es má s plano de lo normal. Las anormalidades comunes del pie se ilustran
en la figura 19-48. Pida al paciente que camine sin zapatos ni calcetines y observe la
marcha. El paciente debe poder caminar normalmente, sobre los talones, sobre los dedos
de los pies y un pie delante del otro (caminar en tá ndem). Tenga en cuenta cualquier
deformidad, como el ancho o la longitud de los pies. varo o valgo del taló n, atrofia de la
pantorrilla, venas varicosas y dedos hacia adentro o hacia afuera. Tome nota de la postura
del paciente y cualquier movimiento u otra anormalidad. Pídale al paciente que se siente
con los pies colgando del costado de la cama. Normalmente, hay una leve flexió n plantar e
inversió n de los pies. Palpar los maléolos medial y lateral. La porció n distal del peroné
constituye el maléolo lateral. Se extiende má s distalmente que el maléolo medial. Palpe el
tendó n de Aquiles. ¿Hay nó dulos presentes? ¿Hay ternura presente?
ARCO NORMAL
PIE CAVUS PIE PLANO
FIGURA 19-48. Anomalías comunes en los pies
_1 e tan FIGURA 19-49. Evaluació n del rango de movimiento en la articulació n

subastragalina.
FIGURA 19-50. articulació n mediotarsiana.
Evaluació n del rango de movimiento en el
Pruebe el rango de movimiento en el tobillo, que incluye dorsiflexió n y flexió n plantar. El

rango de movimiento necesario para la marcha normal es de 10° de dorsiflexió n y 20° de
flexió n plantar. La dorsiflexió n de la articulació n del tobillo con la rodilla flexionada debe
aproximarse a los 15°. Si la dorsiflexió n en la articulació n del tobillo es inferior a 10°, la
medició n debe realizarse de nuevo con la rodilla flexionada. Si la dorsiflexió n es inferior a
10° en ambas posiciones, la limitació n del movimiento suele deberse a un bloqueo ó seo en
el tobillo. Si la dorsiflexió n aumenta con la flexió n de la rodilla, probablemente se deba a un
complejo gastrosó leo tenso. Pruebe el rango de movimiento en la articulació n
subastragalina, que incluye eversió n e inversió n. Con el paciente en decú bito prono sobre
la mesa de examen, sostenga la pierna del paciente con una mano y mueva el taló n con la
otra mano en inversió n y eversió n. Mida la excursió n del taló n con respecto a la bisecció n
del tercio inferior de la pierna. Esta técnica se muestra en la figura 19-49. El rango de
movimiento promedio de la articulació n subastragalina es de 20° de inversió n y 10° de
eversió n. Pruebe el rango de movimiento en la articulació n mediotarsiana, que incluye
eversió n e inversió n. Con el paciente en decú bito prono, estabilice el taló n con una mano y
rote el antepié en inversió n y eversió n. Mida la excursió n del plano de las cabezas de los
metatarsianos con respecto a la bisecció n del taló n. Esto se muestra en la Figura 19-50.
FIGURA 19-51. Deformidad del juanete y dedos en martillo.
FIGURA 19-52. Hallux abductovalgus deformidad y ulceració n.
FIGURA 19-53. Gota de las articulaciones metatarsofalá ngicas menores.
Los movimientos de las articulaciones metatarsofalá ngicas se prueban individualmente.

Palpe la cabeza de cada metatarsiano y la base de cada falange proximal, así como el surco
entre ellos. ¿Hay sensibilidad o derrame articular presente? El tendó n de Aquiles, que es el
tendó n combinado de los mú sculos gastrocnemio y só leo, puede romperse. Se puede
realizar una prueba de su integridad mediante la observació n directa y haciendo que el
paciente salte hacia arriba y hacia abajo sobre las puntas de los pies o camine sobre los
dedos de los pies. Otra prueba de su integridad se conoce como la prueba de compresió n de
Thompson-Doherty. Esta prueba se realiza apretando la pantorrilla mientras el examinador
observa el movimiento del pie. Normalmente, apretar produce flexió n plantar; un tendó n
roto produce poco o ningú n movimiento. Describir anomalías de las articulaciones, incluido
el hallux abductovalgus (juanete), y deformidades y contracciones en flexió n de los dedos
inferiores (dedos en martillo). La figura 19-51 muestra a un paciente con deformidad en el
hallux abductovalgus, contracturas en flexió n de las articulaciones interfalá ngicas y tensió n
en arco de los tendones extensores. Esta es una presentació n típica en el grupo de edad
geriá trico. Obsérvese la lesió n hiperquerató sica sobre el juanete derecho por la presió n del
calzado. Palpe el tejido blando sobre la primera articulació n metatarsofalá ngica. ¿Hay
inflamació n bursal debida a presió n, fricció n o depó sito de urato? Medir el rango de
movimiento de la articulació n. La dorsiflexió n del hallux se mide contra la bisecció n del
primer metatarsiano. El rango de movimiento dorsal normal es de 65-75 °. La limitació n del
movimiento de esta articulació n se denomina hallux limitus y se debe má s comú nmente a
la osteoartritis. Las deformidades de los juanetes pueden ser una fuente de presió n
indebida en pacientes diabéticos, lo que lleva a ulceració n e infecció n. En la figura 19-52 se
muestra un paciente diabético con una gran ú lcera por presió n sobre la eminencia medial
de la primera articulació n metatarsofalá ngica por irritació n del calzado. La figura 19-53
muestra a un paciente con gota tofá cea cró nica con ulceració n en la articulació n
interfalá ngica distal del cuarto dedo del pie. Obsérvese la deformidad del juanete y la
superposició n.
FIGURA 19-54.
Gota aguda y podagra
FIGURA 19-55. Técnica de evaluació n de las articulaciones metatarsofalá ngicas.
ping hallux. Un ataque agudo de gota comú nmente se presenta con dolor severo, hinchazó n
e inflamació n en la primera articulació n metatarsofalá ngica, una condició n denominada
podagra. En la figura 19-54 se muestra un paciente con gota aguda y podagra. Obsérvese el
eritema del hallux izquierdo y la tumefacció n generalizada del pie izquierdo. Examinar las
articulaciones metatarsofalá ngicas menores. Sujete las articulaciones metatarsofalá ngicas
entre el pulgar y el índice e intente comprimir el antepié. El dolor provocado por esta
maniobra suele ser un signo temprano de artritis reumatoide. Esta prueba se muestra en la
figura 19-55.
La artritis reumatoide es un trastorno musculoesquelético comú n y es la má s destructiva e

incapacitante de las principales enfermedades articulares. Se trata de la inflamació n
cró nica de las articulaciones y de muchos otros ó rganos. Sin embargo. las articulaciones
muestran los cambios destructivos má s marcados. Los cambios má s característicos está n
en las manos. En las primeras etapas de la enfermedad, hay inflamació n de las
articulaciones interfalá ngicas proximales, metacarpofalá ngicas y de la muñ eca. A medida
que avanza la enfermedad, se produce una erosió n ó sea, que produce los signos clá sicos de
la enfermedad. La deformidad má s característica de los dedos es la desviació n cubital en las
articulaciones metacarpofalá ngicas. Las dos deformidades principales de las articulaciones
interfalá ngicas son la deformidad en cuello de cisne y la deformidad en el ojal. La
deformidad en cuello de cisne, que resulta del acortamiento de los mú sculos interó seos,
produce flexió n de las articulaciones metacarpofalá ngicas, hiperextensió n de los mú sculos
proximales. articulaciones interfalá ngicas y flexió n de las articulaciones interfalá ngicas
distales. La deformidad en boutonni#re es una deformidad en flexió n de las articulaciones
interfalá ngicas proximales con hiperextensió n de las articulaciones interfalá ngicas distales.
La figura 19-56 muestra las manos de una mujer con artritis reumatoide. Obsérvese la
marcada desviació n cubital de las articulaciones metacarpofalá ngicas. La figura 19-57
muestra la característica deformidad en cuello de cisne.

FIGURA 19-56. Artritis Reumatoide. Obsérvese la marcada desviació n cubital de las
muñ ecas.
FIGURA 19-57. deformidad del cuello
Artritis Reumatoide. Tenga en cuenta el cisne-
La osteoartritis, o enfermedad articular degenerativa, también es comú n. En la mayoría de

los casos, la respuesta inflamatoria es mínima en comparació n con la de la artritis
reumatoide. La forma de la osteoartritis depende de las articulaciones involucradas. Una de
las articulaciones que se ve frecuentemente afectada es la articulació n interfalá ngica distal.
El agrandamiento progresivo de estas articulaciones se denomina nó dulos de Heberden. A
medida que avanza la enfermedad, las articulaciones interfalá ngicas proximales pueden
verse afectadas, lo que da como resultado los nó dulos de Bouchard. La figura 19-58
muestra las manos de una mujer con artrosis. La gota es una enfermedad metabó lica
caracterizada por altos niveles de á cido ú rico, ataques recurrentes de artritis aguda y
depó sito de cristales de urato en y alrededor de las articulaciones. La presentació n inicial
suele ser un dolor agudo en la primera articulació n metatarsofalá ngica, que a menudo
despierta al paciente. Incluso en reposo, el dolor es intenso, pero el má s mínimo
movimiento de la articulació n es angustioso. En unas pocas horas, la articulació n se hincha,
brilla y se enrojece. Cuanto mayor sea el nivel de á cido ú rico, má s probable es que el
paciente desarrolle tofos, que son depó sitos subcutá neos y periarticulares de cristales de
urato. Los sitios comú nmente afectados está n sobre la primera articulació n
metatarsofalá ngica, el dedo, la oreja, el codo y el tendó n de Aquiles. La figura 19-59
muestra los brazos de una paciente con gota tofá cea cró nica que tiene tofos grandes en los
codos y tofos má s pequeñ os en las manos. tofos
FIGURA 19-58. Osteoartritis Note Heberden y FIGURA 19-59. Gota. Nó tense los tofos en los
codos y los nó dulos de Bouchard en las manos
FIGURA 19-60. Tofos en los dedos.
FIGURA 19-61. Psoriasis pustulosa.
se desarrollan con frecuencia sobre las articulaciones interfalá ngicas distales de los dedos y
en el olécranon y la bursa prerrotuliana. La figura 19-60 muestra las manos de un paciente
con tofos en los dedos. Como se discutió en el Capítulo 7, La piel, la psoriasis es una de las
enfermedades de la piel má s comunes en los Estados Unidos. La variante pustulosa se
caracteriza por pú stulas localizadas en las palmas de las manos y las plantas de los pies. El
paciente puede estar bastante tó xico, con fiebre y leucocitosis. La figura 19-61 muestra un
paciente con psoriasis pustulosa de las plantas de los pies. Obsérvese la hiperqueratosis
sobre una base eritematosa. Aproximadamente el 7% de los pacientes con psoriasis
desarrollan enfermedad articular. La forma má s comú n de artritis psoriá sica (70%) es la
artritis asimétrica que involucra solo dos o tres articulaciones a la vez. La artritis mutilante
es el tipo de artritis psoriá sica má s deformante. En los casos má s graves, hay osteó lisis de
las articulaciones de las falanges y los metacarpianos, lo que da como resultado una
deformidad "'telescó pica de los dedos'", también conocida como deformidad en "objeto de
ó pera". En la figura 19-62 se muestran las manos de un paciente con este tipo deformante
de artritis psoriá sica. La esclerosis tuberosa es un trastorno hamartomatoso
predominantemente hereditario que se caracteriza por retraso mental, convulsiones,
lesiones oculares y lesiones cutá neas. La tríada clá sica de
FIGURA 19-62. Artritis psoriá sica.
AB
FIGURA 19-63. A y B, Dos pacientes con esclerosis tuberosa y fibromas periungueales
Los síntomas son retraso mental, convulsiones y adenoma sebá ceo. El adenoma sebá ceo
ocurre cerca de los pliegues nasolabiales y sobre las mejillas. Estas lesiones son
angiofibromas faciales. Otras lesiones cutá neas frecuentes son los fibromas periungueales y
subungueales. La figura 19-63A muestra un paciente con esclerosis tuberosa y fibromas
periungueales. La figura 19-63B muestra otro paciente con esclerosis tuberosa y fibromas
subungueales. Las lesiones del sarcoma de Kaposi se ven con frecuencia en los pies. La
figura 19-64 muestra el pie de un paciente que presentó esta lesió n entre el cuarto y el
quinto dedo. Una biopsia de la lesió n confirmó el diagnó stico de sarcoma de Kaposi. Esta
fue la primera manifestació n del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) del
paciente. La figura 19-65 muestra el arco plantar de otro paciente que presentó nó dulos
dolorosos. Una biopsia confirmó el diagnó stico de sarcoma de Kaposi.
FIGURA 19-64.
Sarcoma de Kaposi entre los dedos de los pies
FIGURA 19-65. Sarcoma de Kaposi en el arco plantar
AB
FIGURA 19-66. A, Exostosis en la articulació n metatarsocuneiforme. B, película de rayos X
de la articulació n metatarsocuneiforme.
Otra queja podoló gica comú n es una exostosis en la articulació n metatarsocuneiforme, que
produce una lesió n dorsal dolorosa. La figura 19-66A muestra un paciente con este tipo de
problema; La figura 19-66B es una radiografía del pie que muestra la anomalía ó sea. La
figura 19-67 muestra un paciente con paroniquia grave con tejido de granulació n
exuberante. Estas lesiones deben diferenciarse de los melanomas amelanó ticos. Aunque los
carcinomas de células escamosas suelen encontrarse en á reas expuestas al sol, el paciente
que se muestra en la figura 19-68 tiene una lesió n de este tipo en la cara plantar del pie.
También hay un callo debajo de la cabeza del primer metatarsiano. Las ú lceras
neurotró ficas del pie son muy comunes en pacientes diabéticos. La figura 19-69 muestra un
paciente con ú lceras neurotró ficas bilaterales. Las ú lceras plantares indoloras cicatrizan
lentamente después de un trauma aparentemente insignificante. El "pie diabético" se
caracteriza por neuropatía sensoriomotora cró nica, neuropatía autonó mica y mala
circulació n periférica. La neuropatía sensitivomotora resulta en una pérdida de la
sensibilidad normal que impide la detecció n de eventos traumá ticos.
FIGURA 19-68. ,Vehículo de células escamosas- FIGURA 19-67. Paroniquia con extenso
cinoma de granulació n en la superficie plantar
FIGURA 19-69. Ú lceras neurotró ficas del pie
FIGURA 19-70. Cuerpo extrañ o en el dedo del pie de un paciente diabético.
Es comú n que los diabéticos, con sensibilidad disminuida en los pies, presenten cuerpos
extrañ os en los dedos o pies. La figura 19-70 muestra el pie derecho de un paciente
diabético y un cuerpo extrañ o que sobresale de la punta del tercer dedo. Este paciente
había dejado caer una aguja en la alfombra y luego pisó la aguja, que penetró el dedo del
pie. Solo después de notarlo, el paciente buscó atenció n médica. La esclerodermia, o
esclerosis sistémica progresiva, es una enfermedad multisistémica cró nica que se
manifiesta por engrosamiento de la piel y diversos grados de afectació n de ó rganos. Existe
un amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad de la esclerodermia, que van
desde lesiones cutá neas limitadas asociadas con calcinosis, fenó meno de Raynaud,
problemas de motilidad esofá gica, esclerodactilia y telangiectasia (variante CREST) hasta el
encapsulamiento total del cuerpo por esclerosis difusa. La calcificació n de los tejidos
blandos puede producir un tejido duro como la piedra y puede variar desde una pequeñ a
á rea de afectació n hasta depó sitos masivos de calcio. La figura 19-71A muestra a un
paciente con síndrome CREST con fenó meno de Raynaud y calcinosis cutá nea. Obsérvense
las telangiectasias de las yemas de los dedos. La figura 19-71B muestra al mismo paciente
con calcinosis en rizos del taló n. Por lo general, la yema del dedo distal asume una
apariencia có nica, con un mechó n de tejido cicatrizado entre la yema del dedo y el lecho
ungueal.
FIGURA 19-71. Síndrome CREST. A, Telangiectasias de las yemas de los dedos. B. Calcinosis
cutis del taló n
FIGURA 19-72. Síndrome CREST con dedo có nico y pterigió n inverso.
FIGURA 19-73. Presentació n subungueal de melanoma maligno.
También puede ocurrir ulceració n, lo que puede conducir a la osteomielitis. La figura 19-72
muestra la vista plantar del hallux en el mismo paciente con síndrome CREST; obsérvese el
estrechamiento característico del dedo y el pterigió n inverso (crecimiento de tejido blando
a lo largo de la cara ventral de la lá mina ungueal). La figura 19-73 muestra una
presentació n subungueal de melanoma maligno del hallux. Determinar la causa de todas las
lesiones pigmentadas subungueales. El dolor en el taló n y el dolor en las primeras
articulaciones metatarsofalá ngicas son quejas comunes, la mayoría de las veces causadas
por factores mecá nicos. Sin embargo, el dolor puede ser secundario a varias otras causas. El
cuadro 19-3 enumera los trastornos má s comunes asociados con el dolor de taló n; El
cuadro 19-4 enumera los trastornos relacionados con el dolor de la primera articulació n
metatarsofalá ngica. El cuadro 19-5 resume las características clínicas que diferencian la
artritis reumatoide de la osteoartritis. El cuadro 19-6 resume algunas de las características
de las enfermedades que afectan las manos y las muñ ecas. El cuadro 19-7 describe las
características clínicas que diferencian los trastornos musculoesqueléticos comunes que
afectan el codo. El cuadro 19-8 enumera las características clínicas que diferencian
enfermedades significativas que afectan la rodilla. El cuadro 19-9 enumera las
características clínicas que diferencian las enfermedades del pie. La tabla 19-10 resume los
rangos normales de movimiento de las articulaciones.
TABLA 19--3.
Trastornos que causan dolor en el taló n Espoló n calcá neo plantar (entesopatía)
Fascitis plantar Bursitis del calcá neo inferior Atrofia de la almohadilla de grasa plantar
Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Gota Fractura Neoplasia
Cuerpo extrañ o Atrapamiento de nervio
TABLA 19--4. articulació n
Trastornos que causan dolor en el primer metatarsofalá ngico Osteoartritis

Bursitis/capsulitis Fractura Sesamoiditis Gota Artritis reumatoide Síndrome de Reiter
Artritis séptica
TABLA 19--5. Características clínicas que diferencian la artritis reumatoide de la

osteoartritis Característica clínica Artritis reumatoide* Osteoartritis t Edad del paciente
(añ os) 3-80 Mayores de 45 Rigidez matutina Má s de 1 h Menos de 1 h Incapacidad A
menudo grande Variable Distribució n articular Articulació n interfalá ngica distal Rara Muy
comú n Articulació n interfalá ngica proximal Muy comú n Comú n Articulació n
metacarpofalá ngica Muy comú n Ausente Muñ eca Muy comú n Ausente Hinchazó n de los
tejidos blandos Muy comú n Rara Atrofia muscular interó sea Muy comú n Rara Cuello de
cisne Comú n Rara Desviació n cubital Comú n Ausente * Ver Figuras 19-56 y 19-57. 1-Ver
Figura 19-58. • TABLA 19--6. Características clínicas que diferencian las enfermedades que
afectan a las manos y las muñ ecas Clínica Característica del tú nel carpiano reumatoide
Artritis psoriá sica* Gota aguda Síndrome de artrosis Edad (añ os) 3-80 10-60 30-80 50-80
40-80 Sexo Mujer Hombre Hombre Mujer Hombre, Mujer Dolor inicio Gradual Gradual
Abrupta Gradual Gradual Rigidez Muy frecuente Frecuente Ausente Frecuente Ausente
Hinchazó n Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Enrojecimiento Ausente
Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Ausente Deformidad Flexió n de PIP Frecuente
DIP, PIP, Ninguno en Flexió n aguda y mú sculo tenar y MCP; y etapa de participació n de
MCP; se asemeja a la desviació n eral de cle atrofia cuello de cisne, ment; "salchicha"- RA si
los depó sitos oc- DIP y PIP boutonni#re; vainas en la desviació n cubital del tendó n en la
gota cró nica
* Las picaduras de aguja en las uñ as a menudo se asocian con la artritis psoriá sica. Ver
Figuras 7-14 y 7-15 tVer Figura 19-54. tConsulte la figura 19-57. §Ver Figura 19-56_ "Ver
Figura 19-62. Ver Figura 19-58. DIP, articulació n interfalá ngica distal; MCP, articulació n
metacarpofalá ngica; PIP, articulació n interfalá ngica proximal; RA, artritis reumatoide.
Capítulo 19 El sistema musculoesquelético 575 TABLA 19-7, Características clínicas que

diferencian las enfermedades que afectan al codo Característica clínica Artritis reumatoide
Artritis psoriá sica Gota aguda* Osteoartritis Codo de tenista Edad (añ os) 3-80 10-60 30-80
50-80 20-60 Sexo Mujer Hombre Hombre Mujer Hombre, Mujer Inicio del dolor Gradual
Gradual Abrupta Gradual Gradual Rigidez Muy frecuente Frecuente Ausente Frecuente
Ocasional Hinchazó n Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Ausente Enrojecimiento
Ausente Poco frecuente Frecuente Ausente Deformidad Flexió n contracturas, Flexió n
contracturas, Flexió n contracturas Flexió n con- Ninguno generalmente bilateralmente
generalmente bilateralmente só lo en estado de tracturas cró nicas * Véase la figura 19-59,
que muestra un paciente con gota tofá cea cró nica y tofos indoloros en los codos. TABLA
19--8. Características clínicas que diferencian las enfermedades que afectan a la rodilla
Característica clínica Desgarro Artritis reumatoide Artritis psoriá sica Gota aguda Artrosis
de menisco Edad (añ os) 3 80 10-60 30-80 50 80 20-60 Sexo Mujer Hombre Hombre Mujer
Hombre Inicio del dolor Gradual Gradual Abrupto Gradual Abrupto Rigidez Muy Frecuente
Frecuente Ausente Frecuente Inflamació n ocasional Frecuente Frecuente Frecuente
Frecuente Frecuente Enrojecimiento Ausente Poco frecuente Frecuente Ausente Ausente
Deformidad Flexió n contracturas Flexió n contracturas Flexió n contracturas Flexió n con-
Ninguno só lo en estado cró nico
576 SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO TABLA 19--9. Características clínicas que
diferencian las enfermedades que afectan al pie Reumatoide Reiter Características clínicas
Artritis Artritis psoriá sica Gota aguda Síndrome de artrosis Edad (añ os) 3-80 10-60 30 80
50-80 10-80 (má ximo 30 s) Sexo Mujer Hombre Hombre Mujer Hombre Inicio del dolor
Gradual Gradual Abrupta Gradual Gradual Rigidez Muy frecuente Frecuente Frecuente
Frecuente Frecuente Inflamació n Frecuente Frecuente Muy frecuente Poco frecuente
Frecuente Enrojecimiento Poco frecuente Poco frecuente Muy frecuente Poco frecuente
Frecuente
Predilecció n articular Abductovalgus Tumefacció n fusiforme Primera MTP (puede Hallux

ab- y deformidad de MTP de DIP también tienen hal- ductovalgus lux abducto- deformidad
valgus deformidad)
Tobillo, taló n, dedos de los pies (hinchazó n de los dedos en "salchicha")
DIP, articulació n interfalá ngica distal; MTP, articulació n metatarsofalá ngica. TABLA 19--10.
Rangos de movimiento articular Articulació n lateral Flexió n Extensió n flexió n Rotació n
Columna cervical 45° 55° 40° 70° Columna torá cica y 75° 30° 35° 30° columna lumbar
Abducció n Aducció n Hombro 180° 50° 180° 50° Pronació n Supinació n Codo 150° 180° 80 °
80 ° Movimiento radial Movimiento cubital Muñ eca 80 ° 70 ° 20 ° 55 ° MCP 90 ° 20 ° Cadera
90 ° con rodilla 30 ° con rodilla 40 ° 45 ° extendida extendida
120° con Abducció n Aducció n rodilla flexionada 45° 30° Rodilla 135° 0-10° Tobillo 50° 15°
Inversió n Eversió n Subtalar 20° 10° Primera MTF 40° 65-75° MCF, articulació n
metacarpofalá ngica; MTP, articulació n metatarsofalá ngica.
Capítulo 19 El sistema musculoesquelético 577 Vocabulario ú til Aquí se enumeran las
raíces específicas que son importantes en la terminología relacionada con las
enfermedades musculoesqueléticas. rayo de una articulació n quir(o)- quirospasmo de la
mano Calambre del escritor dactyl(o)- dactiloespasmo de los dedos de las manos o de los
pies Calambres de un dedo mio- miopatía muscular Enfermedad del mú sculo oste(o)-
osteomalacia ó sea Una condició n caracterizada por el ablandamiento de los huesos pod-
podó logo del pie Especialista en afecciones del pie escolio- escoliosis torcida Desviació n
lateral de la columna vertebral spondyl(o)- espondilitis de las vértebras Inflamació n de las
vértebras teno- tendó n tenotomía Corte quirú rgico de un tendó n
| Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n del

examen del sistema musculoesquelético. • Todas las articulaciones tienen un rango
completo de movimiento. No se detectan deformidades, sensibilidad o anomalías. • Hay una
marcada desviació n cubital de ambas manos asociada con una deformidad en flexió n de
todas las articulaciones interfalá ngicas proximales e hiperextensió n de todas las
articulaciones interfalá ngicas distales. Hay sensibilidad marcada en ambas muñ ecas. • Hay
movilidad anormal hacia delante de la rodilla. Hay 3-4 cm de movimiento detectado. • La
primera articulació n metatarsofalá ngica izquierda está marcadamente eritematosa y
dolorosa. La articulació n está brillante y edematosa. • No se observan deformidades
articulares. Hay una marcada reducció n de la rotació n interna y externa de la cadera. Estos
movimientos no producen dolor. El dolor se produce por la abducció n del hombro derecho
contra una resistencia. Se reduce el rango de abducció n del hombro derecho. El rango de
movimiento de las manos, las muñ ecas, la columna vertebral, las rodillas y los tobillos es
normal.
Bibliografía
Bitter RB, DellaCorte MP, Grisafi PJ: Problemas comunes de los pies en atenció n primaria.
San Louis. Mosby-Year Book, 1992. Kosinski MA, Stewart D: Cambios en las uñ as asociados
con enfermedades sistémicas e insuficiencia vascular. Clin Podiatr Med Surg 6:295, 1989.
Swartz MH: Fundamentos de un examen físico completo. Clin Podiatr Med Surg 15:619,
1998.
CAPITULO 2:0
El sistema nervioso
General
A medida que aumenta la debilidad y se desvanece la influencia de la voluntad sobre los
mú sculos, la agitació n trémula se vuelve má s vehemente. Ahora rara vez lo deja por un
momento; pero incluso cuando la naturaleza exhausta se apodera de una pequeñ a porció n
del sueñ o, el movimiento se vuelve tan violento que no só lo hace temblar las cortinas de la
cama, sino también el suelo y los marcos de la habitació n. El mentó n está ahora casi inmó vil
doblado sobre el esternó n. Las bazofias con que se intenta alimentarlo. con la saliva, gotean
continuamente de la boca. Se pierde el poder de articulació n. La orina y las heces se
expulsan involuntariamente; y al final, un sueñ o constante, con ligero delirio y otras
señ ales de extremo agotamiento, anuncian la ansiada liberació n.
JAMES PARKINSON 1755-1824
Consideraciones
Hacia el siglo II d.C. Galen ya había descrito los ventrículos cerebrales. 7 de los 12 nervios
craneales y las circunvoluciones cerebrales. Sin embargo, hubo poco interés adicional en la
anatomía y fisiología del sistema neuroló gico hasta el siglo XVI. En 1543 Vesalio ilustró los
ganglios basales y en 1552 Eustaquio describió los pedú nculos cerebelosos y la
protuberancia. El siglo XVII vio descripciones e ilustraciones de Willis sobre la circulació n
cerebral. el "cuerpo estriado" y la cá psula interna. Bartholin y otros pensaron que la
funció n de la corteza cerebral era proteger los vasos sanguíneos, mientras que otros
investigadores creían que el cerebro poseía funciones superiores. Pourfour du Petit
enfatizó que la corteza era responsable de la actividad motora. Este concepto permaneció
latente hasta finales del siglo XIX. Las descripciones anató micas cuidadosas de los tractos,
nú cleos y circunvoluciones se encuentran en los escritos de los científicos del siglo 18 y
principios del 19. Reil y Burdach proporcionaron nombres para muchas estructuras
anató micas macroscó picas que habían sido ilustradas por otros en siglos anteriores. A Reil
se le atribuye el nombramiento de la ínsula, cá psula. fascículos uncinados y cingulados, y
tapetum. El uncus, el nú cleo lenticular, el pulvinar y el gyrus dnguli fueron nombrados por
Burdach. Durante este mismo período, Soemmering, Vicq d'Azyr, Gall, Gratiolet y Rolando
realizaron muchas ilustraciones detalladas de los patrones convolucionales cerebrales. El
siglo XIX vio las primeras descripciones de varios estados de enfermedad. En 1817, James
Parkinson escribió un ensayo que describía la "pará lisis temblorosa" que ahora lleva su
nombre. En 1829, Charles Bell escribió : El siguiente caso fue el de un hombre herido por el
cuerno de un buey. La punta entraba por debajo del á ngulo de la mandíbula y salía por
delante de la oreja...
579
Queda ahora una prueba singular de los efectos de la pérdida de funció n en los mú sculos de
la cara por la divisió n de este nervio. La frente del lado correspondiente no se mueve, los
pá rpados permanecen abiertos, la fosa nasal no tiene movimiento al respirar y la boca se
dirige hacia el lado opuesto.
Esta es la descripció n clá sica de la pará lisis del nervio facial (séptimo nervio craneal),
también conocida como pará lisis de Bell. A mediados del siglo XIX, se desarrolló un interés
por la neuroanatomía microscó pica. Purkinje. Schwann y Helmholtz fueron algunos de los
muchos neuroanatomistas que contribuyeron con informació n valiosa sobre las
complejidades del sistema nervioso. Sin embargo, no fue sino hasta finales del siglo XIX que
Golgi, Marchi y Nissl desarrollaron técnicas de tinció n específicas, lo que condujo a nuestra
comprensió n actual de la enfermedad neuronal. La célula nerviosa finalmente había sido
descubierta. El siglo XX vio un mayor progreso en la descripció n de la corteza cerebral, la
comisura anterior, el tá lamo y el hipotá lamo. Un gran avance provino del trabajo de Cajal
en 1904. Su exploració n histoló gica aclaró las complejidades de la neurona. No fue sino
hasta 1925 que se describieron las conexiones hipofisio-hipotalá micas, e incluso hoy en
día, la funció n del hipotá lamo no se comprende completamente. Se ha sugerido que má s del
40% de los pacientes que acuden a los internistas tienen síntomas atribuibles a
enfermedades neuroló gicas. El internista debe ser capaz de identificar los primeros signos
y síntomas de la enfermedad neuroló gica e iniciar la terapia adecuada. Con demasiada
frecuencia, los signos y síntomas sutiles pueden ser ignorados y no se realiza un
diagnó stico hasta que la discapacidad avanzada es evidente. La enfermedad
cerebrovascular es muy comú n. El accidente cerebrovascular sigue siendo la tercera causa
principal de muerte en los Estados Unidos. Estudios recientes estiman que hay entre
650.000 y 700.000 casos nuevos al añ o. En 1998 hubo 158.448 muertes por enfermedad
cerebrovascular, incluidas 26.230 muertes relacionadas con hemorragia intracerebral
aguda y 120.690 muertes por efectos tardíos de hemorragia. Las consecuencias debilitantes
del accidente cerebrovascular y el impacto econó mico en la sociedad son enormes. El
médico generalista o internista ocupa una posició n importante, porque un paciente con un
problema neuroló gico suele buscar primero la ayuda de ese médico. Un conocimiento
profundo de la neuroanatomía y la fisiología bá sicas es la piedra angular del diagnó stico
neuroló gico.
Estructura
y fisiología
El cerebro, que está encerrado en el crá neo y rodeado por las meninges, es el centro del
sistema nervioso. El encéfalo se puede dividir en dos hemisferios cerebrales, ganglios
basales, diencéfalo (tá lamo e hipotá lamo), tronco encefá lico y cerebelo. Los dos hemisferios
cerebrales constituyen la porció n má s grande del cerebro. Cada hemisferio se puede
subdividir en cuatro ló bulos principales llamados así por los huesos craneales que los
recubren: frontal, parietal, occipital y temporal. Las fisuras y surcos dividen la superficie
cerebral. Una profunda fisura longitudinal en la línea media separa los dos hemisferios. Las
circunvoluciones, o circunvoluciones, se encuentran entre los surcos. En la figura 20-1 se
muestra una vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. La figura 20-2 muestra una
vista medial del hemisferio cerebral derecho. En la figura 20-3 se muestra una vista basal
de los hemisferios cerebrales. El cerebro es responsable de las funciones motoras,
sensoriales, asociativas y mentales superiores. La corteza motora primaria se encuentra en
la circunvolució n precentral. Las neuronas en esta á rea controlan los movimientos
voluntarios de los mú sculos esqueléticos en el lado opuesto del cuerpo. Una lesió n irritativa
en esta á rea puede causar convulsiones o cambios en la conciencia. Las lesiones
destructivas en esta á rea pueden producir paresia o pará lisis flá cida contralateral. La
corteza sensorial primaria se encuentra en la circunvolució n poscentral. Las lesiones
irritativas en esta á rea pueden producir parestesias ("entumecimiento" o una sensació n de
"alfileres y agujas") en el lado opuesto. Las lesiones destructivas producen un deterioro en
la sensibilidad cutá nea en el lado opuesto.
Capítulo 20 El sistema nervioso 581
Ló bulo frontal
Surco central Precentral
Giro poscentral Ló bulo parietal
ló bulo ital
surco lateral
FIGURA 20-1.
Ló bulo temporal
Puente de Varolio
Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo.
giro cingulado
Cuerpo calloso
fisura calcarina
Glá ndula pituitaria
Mesencéfalo Pons Médula
cuarto ventrículo
FIGURA 20-2. Vista medial del hemisferio cerebral derecho.

Fisura longitudinal
Tracto olfatorio Ló bulo frontal
Ló bulo temporal
pituitaria
Base del pedú nculo cerebral
ló bulo pital
FIGURA 20-3. Vista basal de los hemisferios cerebrales
La corteza visual primaria se encuentra en el ló bulo occipital a lo largo de la fisura

calcarina, que divide el cuneus de las circunvoluciones linguales. Las lesiones irritativas en
esta zona producen síntomas visuales como destellos de luz o arcoíris. Las lesiones
destructivas causan hemianopsia homó nima en el lado contralateral. La visió n macular
central está preservada. La corteza auditiva primaria se encuentra en el ló bulo temporal a
lo largo de la circunvolució n temporal transversa. Las lesiones irritativas en esta zona
producen un zumbido o zumbido en los oídos. Las lesiones destructivas rara vez producen
sordera. Los ganglios basales está n situados en lo profundo de los hemisferios cerebrales.
Las estructuras que constituyen los ganglios basales incluyen los nú cleos caudado y
lenticular, así como la amígdala. La amígdala es parte del sistema límbico, relacionado con
la emoció n. Todos los demá s componentes son estructuras importantes en el sistema
extrapiramidal, que se ocupa de modular los movimientos corporales voluntarios, los
cambios posturales y la integració n autonó mica. Los ganglios basales está n especialmente
involucrados con los movimientos finos de las extremidades. Las alteraciones de los
ganglios basales pueden provocar temblores y movimientos rígidos. El tá lamo es una gran
masa nuclear situada a cada lado del tercer ventrículo. El tá lamo es el principal mecanismo
integrador sensorial y motor del neuroeje. Todos los impulsos sensoriales, excepto los
olfativos, y la salida principal de los sistemas que modulan y modifican la funció n motora
(es decir, el cerebelo y el cuerpo estriado) terminan en el tá lamo, desde donde se proyectan
a á reas específicas de la corteza cerebral. El tá lamo está involucrado en ciertas
connotaciones emocionales que acompañ an a la mayoría de las experiencias sensoriales. A
través de sus conexiones con el hipotá lamo y el estriado, el tá lamo puede influir en los
efectores viscerales y somá ticos que actú an principalmente en las reacciones afectivas. A
través de su control de la excitabilidad eléctrica de la corteza cerebral, el tá lamo juega un
papel dominante en el mantenimiento y regulació n del estado de conciencia, alerta y
atenció n. El tá lamo puede ser la estructura crítica para la percepció n del dolor y el sentido
térmico, que permanecen después de la destrucció n completa de la corteza sensorial
primaria. El sentido térmico dota a la sensació n de facultades discriminativas y no se ocupa
del reconocimiento de modalidades sensoriales crudas. El hipotá lamo se encuentra debajo
del tá lamo. Incluye el quiasma ó ptico y la neurohipó fisis. El hipotá lamo es responsable de
muchos mecanismos reguladores.
Colículo superior
Cuerpo pineal
colli inferior
pedú nculo
Nervio troclear
fasciculus fasciculus cuneatus-
FIGURA 20-4. Anatomía del tronco cerebral.
nismos, como la regulació n de la temperatura; control neuroendocrino de catecolaminas,

hormona estimulante de la tiroides, hormona adrenocorticotró pica, hormonas
estimulantes del folículo y luteinizantes, prolactina y hormonas de crecimiento; sed;
apetito; balance de agua; y comportamiento sexual. El tronco encefá lico está formado por el
mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. La figura 20-4 muestra la anatomía
externa del tronco encefá lico. El tronco cerebral es responsable de transmitir todos los
mensajes entre los niveles superior e inferior del sistema nervioso central. Los nervios
craneales III-XII también surgen del tronco encefá lico. El tronco encefá lico contiene la
formació n reticular, una red que proporciona una estimulació n muscular constante para
contrarrestar la fuerza de la gravedad. Ademá s de sus efectos antigravedad, esta zona del
cerebro es fundamental para el control de la conciencia. Las neuronas del sistema de
activació n reticular son capaces de despertar y despertar a todo el cerebro. El mesencéfalo
contiene los colículos superior e inferior, los pedú nculos cerebrales y los nú cleos motores
de los nervios troclear y oculomotor. Los colículos superiores está n asociados con el
sistema visual y los colículos inferiores está n asociados con el sistema auditivo. Los
pedú nculos cerebrales convergen desde la cara inferior de los hemisferios cerebrales y
entran en la protuberancia. Una lesió n destructiva del colículo superior causa pará lisis de
la mirada hacia arriba. Las lesiones destructivas de los nú cleos de los nervios craneales
producen pará lisis del nervio afectado. Una lesió n destructiva del pedú nculo cerebral da
lugar a una pará lisis espá stica del otro lado del cuerpo. La destrucció n de otras vías en el
mesencéfalo produce rigidez y movimientos involuntarios. La protuberancia se encuentra
ventral al cerebelo y rostral al bulbo raquídeo. Los nú cleos abducens, facial y acú stico (y
vestibular) se encuentran dentro de la protuberancia, y sus nervios salen a través de un
surco que divide la protuberancia de la médula. Los nú cleos motor y sensitivo del nervio
trigémino también se encuentran en la protuberancia. A este nivel, los tractos
corticoespinales (también conocidos como tractos piramidales) aú n no se han cruzado, y
una lesió n a este nivel produce pérdida de movimiento voluntario en el lado opuesto. Las
lesiones destructivas de la protuberancia pueden producir una variedad de síndromes
clínicos, como los siguientes: • Hemiplejía contralateral con hemiplejía trigeminal
ipsilateral (pará lisis de los mú sculos de la mandíbula y pérdida de sensibilidad en el mismo
lado de la cara) • Hemiplejía contralateral con pará lisis facial ipsilateral (Pará lisis de Bell) •
Hemiplejía contralateral con pará lisis facial ipsilateral y pará lisis del mú sculo abducens
ipsilateral (pará lisis del mú sculo recto lateral en el mismo lado de la cara) • Hemiplejía
contralateral con pará lisis del abducens ipsilateral • Cuadriplejía y nistagmo
584. SECCIÓ N II LA CIENCIA DEL EXAMEN FÍSICO
El bulbo raquídeo es la porció n del tronco encefá lico entre la protuberancia y la médula
espinal. Los nú cleos de los nervios accesorio hipogloso, vago, glosofaríngeo y espinal se
encuentran dentro de la médula. Es dentro de la médula donde la mayoría de las fibras de
los tractos corticoespinales cruzan hacia el lado opuesto. Las lesiones destructivas en la
médula producen síntomas que son atribuibles a los tractos interrumpidos por la lesió n.
Algunos síndromes clínicos son los siguientes: • Hemiplejía contralateral con pará lisis del
hipogloso ipsilateral • Pará lisis vagal ipsilateral* con pérdida contralateral del sentido del
dolor y la temperatura • Pará lisis vagal ipsilateral con pará lisis espinal accesoria
ipsilateral* • Pará lisis vagal ipsilateral con pará lisis del hipogloso ipsilateral • Pará lisis
vagal ipsilateral, pará lisis espinal accesoria ipsilateral y pará lisis del hipogloso ipsilateral
Hay muchos má s síndromes clínicos que está n má s allá del alcance de este texto. Se
recomienda al lector que revise má s la neuroanatomía para comprender las complejidades
de estos síndromes neuroló gicos. El cerebelo se encuentra en la fosa posterior del crá neo y
está compuesto por un pequeñ o vermis en la línea media y dos grandes hemisferios
laterales. El cerebelo actú a para mantener al individuo orientado en el espacio y para
detener o controlar los movimientos. El cerebelo también es responsable de los
movimientos finos de las manos. Esencialmente, el cerebelo coordina y refina la acció n de
los grupos musculares para producir movimientos constantes y precisos. Las lesiones
destructivas del cerebelo causan balanceo, tambaleo, temblores intencionales e
incapacidad para cambiar de movimiento rá pidamente. El suministro de sangre al cerebro
es 80% a través de las arterias caró tidas internas y 20% a través de las arterias basilares
vertebrales. Cada arteria caró tida interna termina en las arterias cerebral anterior y
cerebral media. La arteria cerebral posterior surge de la arteria basilar, que se une con la
arteria comunicante posterior, una rama de la arteria caró tida interna. Las dos arterias
cerebrales anteriores está n unidas por la arteria comunicante anterior. Esta red vascular
forma el círculo de Willis, ubicado en la base del cerebro. Esto se ilustra en la Figura 20-5.
Contigua a la médula se encuentra la médula espinal, una masa cilíndrica de tejido neuronal
que mide entre 40 y 50 cm de longitud en los adultos. Su extremo distal se une al primer
segmento del có ccix. La médula espinal está dividida en dos mitades simétricas por la fisura
mediana anterior y el surco mediano posterior. Cada mitad contiene materia blanca y gris,
que se pueden subdividir aú n má s. Esto se ilustra en la figura 20-6. En el centro de la
médula espinal se encuentra la materia gris. La sustancia gris anterior, o asta anterior, es la
porció n motora de la médula espinal y contiene células multipolares de origen de las raíces
anteriores de los nervios periféricos. El asta lateral (neuronas preganglionares simpá ticas)
se encuentra en los niveles espinales T1-L2. La sustancia gris posterior, o el cuerno
posterior, es la porció n receptora de la médula espinal. La sustancia blanca de la médula
espinal consta de tractos que unen segmentos de la médula espinal y los conectan con el
cerebro. Hay tres columnas principales (funiculi). Entre la fisura mediana anterior y el
surco anterolateral se encuentra la columna blanca anterior, que contiene las fibras
descendentes del tracto corticoespinal ventral y las fibras ascendentes del tracto
espinotalá mico ventral. El tracto corticoespinal ventral está involucrado con el movimiento
voluntario, y el tracto espinotalá mico ventral transporta el tacto ligero. El cordó n blanco
lateral está situado entre los surcos anterolateral y posterolateral y contiene las fibras
descendentes del tracto corticoespinal lateral y los tractos espinocerebeloso ascendente y
espinotalá mico lateral. El tracto corticoespinal lateral es responsable del movimiento
voluntario; los tractos espinocerebelosos transportan propiocepció n refleja; el tracto
espinotalá mico lateral transporta la sensació n de dolor y temperatura.
* Pará lisis de los mú sculos de la lengua del mismo lado de la lesió n. La lengua se desvía
hacia el lado de la lesió n cuando se le pide al paciente que saque la lengua. Pará lisis del velo
del paladar y dificultad para hablar, denominada disartria. { Pará lisis de los mú sculos
esternodeidomastoideo y/o trapecio. Esto da como resultado la incapacidad de girar la
cabeza hacia el lado opuesto a la lesió n y de encoger los hombros. §Temblores que resultan
cuando el individuo mueve las manos para hacer algo pero que pueden no estar presentes
en reposo.
, Anteriores | __J; Arteria comunicante ,t jll /Arteria cerebral anterior :::;::, J //."5, / Arteria
caró tida interna - '] '/-/ / Arteria cerebral media "' Posterior J "--/ / Arteria comunicante " '
Arteria cerebral posterior Arteria basilar
arteria vertebral
FIGURA 20-5. Círculo de Willis.
Surco medio posterior \ Fasciculus gracilis .. Fasciculus cuneatus Asta posterior / , t / \ '
Sustancia blanca //',\, / _ / Sustancia gris Antenor root Antenor nora glion Fisura mediana
anterior
FIGURA 20-6. Vista transversal a través de la médula espinal.
O1
C4
C8 T1
T6
L1
T12
L2
L3
L4 L5
FIGURA 20-7. Nervios espinales.
nervio coccígeo
$1 $2 $3 $4 $5
La columna blanca posterior se encuentra entre los surcos posterolateral y medio

posterior. Las fibras má s importantes de esta columna son las fibras ascendentes del
fascículo gracilis y el fascículo cuneatus. Estos tractos transmiten sentido de vibració n,
movimiento pasivo, posició n articular y discriminació n de dos puntos. Hay 31 pares de
nervios espinales, cada uno con una raíz ventral (motora) y dorsal (sensorial). La raíz
ventral consta de fibras nerviosas eferentes, que se originan en la materia gris anterior y
lateral (solo T1-T2) y viajan al nervio y mú sculo periféricos. Esta es la raíz motora. La raíz
dorsal consta de fibras nerviosas aferentes cuyos cuerpos celulares se encuentran en el
ganglio de la raíz dorsal. Esta es la raíz sensorial. Los nervios espinales se agrupan en 8
cervicales (C1-C8), 12 torá cicos (T1-T12), 5 lumbares (L1-L5), 5 sacros ($1-$5) y 1 nervio
coccígeo. Estos nervios se muestran en la figura 20-7.

Un reflejo espinal involucra una neurona aferente y una neurona eferente al mismo nivel en
la médula espinal. La base de este arco reflejo es un miembro sensorial intacto. sinapsis
funcionales en la médula espinal, una extremidad motora intacta y un mú sculo capaz de
responder. Las ramas aferente y eferente viajan juntas en el mismo nervio espinal. Cuando
un mú sculo estirado de repente se estira aú n má s, la rama sensorial aferente envía
impulsos a través de su nervio espinal que viajan a la raíz dorsal de ese nervio. Después de
hacer sinapsis en la materia gris de la médula espinal, el impulso se transmite a la raíz
nerviosa ventral. Estos impulsos luego se conducen a través de la raíz ventral hasta la
unió n neuromuscular, donde una contracció n enérgica del mú sculo completa el arco
reflejo. La figura 20-8 ilustra un arco espinal reflejo.
neurona aferente
neurona eferente
FIGURA 20-8. Arco espinal reflejo.
La rama sensorial aferente es importante no solo en el arco reflejo sino también en la

apreciació n consciente de la sensació n. Las fibras nerviosas que transmiten la sensació n de
dolor y temperatura entran en la médula espinal y cruzan al otro lado dentro de uno o dos
segmentos espinales. Ascienden en el tracto espinotalá mico lateral contralateral, viajan a
través del tronco encefá lico y el tá lamo y terminan en la circunvolució n poscentral del
ló bulo parietal, como se ilustra en la figura 20-9A. Las fibras que transmiten la sensació n
propioceptiva de los mú sculos, las articulaciones y los tendones entran en la raíz dorsal y
participan en el arco reflejo. Otras fibras que transportan la sensació n propioceptiva pasan
directamente a las columnas posteriores y ascienden en el fascículo gracilis y cuneatus
hasta sus nú cleos ipsolaterales, se cruzan en el lemnisco medial, hacen sinapsis en el
tá lamo y terminan en la circunvolució n poscentral del ló bulo parietal. Otras fibras
propioceptivas ascienden cruzadas y sin cruzar en los tractos espinocerebelosos lejanos
hasta el cerebelo. Estas vías adicionales se ilustran en la figura 20-9B.
Giro poscentral del ló bulo parietal
Puente de Varolio
Giro poscentral del ló bulo parietal
Al cerebelo Al cerebelo
Médula dorsal espinocerebelosa , tracto -. .
Tracto espinocerebeloso ventral

Nú cleo gracilis Nú cleo cuneatus "' Fasciculus gracilis eatus
Tracto espinocerebeloso ventral
FIGURA 20-9. Apreciació n consciente de la sensació n. A, Vías nerviosas para la sensació n de

dolor y temperatura a través de las vías espinotalá micas laterales. B, Vías de las fibras que
transportan la sensació n propioceptiva a través de las columnas posteriores y en los
tractos espinocerebelosos.
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas má s comunes de la enfermedad neuroló gica son los
siguientes: • Dolor de cabeza • Pérdida del conocimiento • "Mareos" • Ataxia • Cambios en
el conocimiento • Alteració n visual • Disfasia • Insuficiencia cerebral • Accidente
cerebrovascular • Alteració n de la marcha • Temblor • "Entumecimiento" • "Debilidad" •
Dolor
Dolor de cabeza
La cefalea es el síntoma neuroló gico má s frecuente. Se ha estimado que má s de 35 millones

de personas en los Estados Unidos sufren de dolores de cabeza recurrentes. La mayoría de
estos pacientes tienen dolores de cabeza relacionados con la migrañ a, la contracció n
muscular o la tensió n. Es improbable que un patró n de cefalea que no ha cambiado y que ha
estado presente durante varios añ os esté relacionado con la enfermedad actual del
paciente. Varios puntos deben ser aclarados en cualquier paciente que se queje de un
cambio reciente en la frecuencia o severidad de los dolores de cabeza. Haga las siguientes
preguntas: "¿Cuá nto tiempo hace que tiene dolores de cabeza?" "¿Cuá ndo notó un cambio
en el patró n o la gravedad de sus dolores de cabeza?" "¿Có mo ha cambiado el patró n de tus
dolores de cabeza?" "¿Con qué frecuencia ocurren sus dolores de cabeza?" "¿Cuá nto dura
cada dolor de cabeza?" "¿Qué parte de tu cabeza te duele?" "¿Có mo se siente el dolor de
cabeza?" "¿Con qué rapidez el dolor de cabeza alcanza su má ximo S" "Cuando tienes
dolores de cabeza, ¿tienes algú n otro síntoma?" "¿Es usted consciente de algo que produce
los dolores de cabeza?" "¿Hay alguna señ al de advertencia?" "¿Hay algo que empeore los
dolores de cabeza?" "¿Qué hace que los dolores de cabeza mejoren?" Los pacientes que se
quejan de un inicio repentino de dolor de cabeza generalmente tienen enfermedades má s
graves que los pacientes con dolores de cabeza de duració n cró nica. Un dolor de cabeza
continuo puede estar relacionado con un espasmo muscular, mientras que un dolor de
cabeza recurrente puede ser una migrañ a o un dolor de cabeza en racimo. Un dolor de
cabeza palpitante a menudo tiene una causa vascular. Ciertos dolores de cabeza está n
asociados con fenó menos visuales, ná useas o vó mitos. En pacientes con aumento de la
presió n intracraneal, cualquier maniobra que aumente la presió n, como toser o agacharse,
puede empeorar el dolor de cabeza. La migrañ a es un tipo de dolor de cabeza bifá sico
asociado con una fase prodró mica, llamada aura, seguida de la fase de dolor de cabeza.
Durante el aura, pueden ocurrir uno o má s eventos fisioló gicos. Estos incluyen fenó menos
autonó micos, visuales, motores o sensoriales transitorios. Los síntomas visuales comunes
son fotofobia, visió n borrosa y escotomas. A medida que el aura se desvanece, comienza el
dolor de cabeza. Suele ser unilateral ya menudo se describe como pulsá til; puede durar de
horas a días. Los dolores de cabeza por migrañ a a menudo son provocados por el estrés, la
ansiedad, el uso de píldoras anticonceptivas y los cambios hormonales. Muchos pacientes
experimentan migrañ as después de un período de excitació n. Otros desencadenantes
importantes son el hambre y la ingestió n de determinados alimentos como el chocolate, el
queso, los embutidos y los alimentos muy condimentados. A menudo hay antecedentes
familiares de migrañ a.
Las cefaleas en racimo se asocian con alteraciones oculosimpá ticas. El paciente suele ser un
hombre de mediana edad que se queja de episodios recurrentes de dolor centrados
alrededor del ojo que duran hasta 1 hora. Clá sicamente, las cefaleas en racimo despiertan al
paciente del sueñ o en noches sucesivas durante 2 a 4 semanas. Hay miosis ipsilateral,
ptosis, edema conjuntival, lagrimeo y congestió n nasal durante la cefalea. Se cree que el
alcohol puede precipitar tales ataques. El dolor de cabeza puede ser el resultado de dolor
referido por infecciones de los senos nasales, enfermedad ocular o enfermedad dental. Las
condiciones sistémicas como las infecciones virales, la enfermedad pulmonar obstructiva
cró nica y el envenenamiento pueden producir dolores de cabeza. Determine si el paciente
está tomando algú n medicamento que pueda estar produciendo el dolor de cabeza.
(Consulte el cuadro 20-2, que proporciona un enfoque para los pacientes con síntomas de
dolor de cabeza).
Pérdida de la conciencia La pérdida de la conciencia (síncope) puede deberse a causas

cardiovasculares o neuroló gicas. Las causas cardiovasculares se analizan en el Capítulo 13,
El corazó n. y el Capítulo 14, El sistema vascular periférico. El término apagó n se usa
comú nmente, pero puede significar diferentes condiciones para el paciente y el
entrevistador. Se debe pedir a cualquier paciente que utilice este término que aclare su
significado. Puede indicar una pérdida real de la conciencia, una disminució n de la visió n o
una disminució n de la conciencia del entorno sin una pérdida real de la conciencia. Una
forma ú til de aclarar el síntoma de la pérdida del conocimiento es preguntarle al paciente:
"¿Alguna vez perdió el conocimiento, se desmayó o sintió que no estaba consciente de su
entorno?" Si el paciente responde afirmativamente, identifique la causa de la pérdida de
conciencia. Haga las siguientes preguntas: "¿Puede describirme el ataque, cada evento tal
como ocurrió hasta que perdió el conocimiento?" "¿Alguien fue testigo del ataque?"*
"¿Hubo algú n síntoma que precediera al ataque?" "¿Te dijeron que hubo movimientos
corporales?" "¿Puedes describir todo lo que recuerdas después del ataque hasta que te
sentiste completamente normal?" "¿Hubo un período de somnolencia que siguió ?" Si es así.
"¿Por cuá nto tiempo duró este período?" "¿Có mo te sentiste después del ataque? ¿Estabas
confundido?" "¿Notó después que había orinado o defecado durante el ataque?" Los
ataques epilépticos pueden producir una pérdida del conocimiento y son causados por la
descarga repentina, excesiva y desordenada de las neuronas. El primer paso para abordar
el síntoma de una convulsió n es identificar su tipo. Si la descarga es focal, la convulsió n
clínica refleja el efecto de la descarga excesiva en esa zona del cuerpo. Por ejemplo, si la
descarga se localiza en la circunvolució n precentral inferior, involucrada con el movimiento
de la mano y el brazo, la convulsió n resultará en un movimiento involuntario de la mano y
el brazo. Una convulsió n generalizada resulta de una descarga en las estructuras
subcorticales, como las radiaciones talamocorticales. Estos tienen amplias conexiones
corticales bilaterales. Hay tres tipos principales de convulsiones generalizadas: • Petit mal •
Grand mal • Miocló nicas Una convulsió n pequeñ a real se caracteriza por un ataque
repentino de inconsciencia que dura solo unos 10 segundos, generalmente sin previo aviso.
Durante la convulsió n de petit mal, el paciente parece estar mirando fijamente o soñ ando
despierto. No hay caída asociada ni movimiento involuntario de las extremidades. El
paciente regresa rá pidamente a su actividad normal sin darse cuenta del ataque. Estas
convulsiones son má s comunes en niñ os de 5 a 15 añ os de edad. Ocasionalmente, pueden
persistir hasta la edad adulta.
Obtenga una historia de un observador, si es posible.
"Mareo"
Una gran convulsió n real es una convulsió n motora mayor generalizada. Los pacientes
pierden el conocimiento y muchos caen rígidos al suelo. En el 50% de los pacientes con
convulsiones de gran mal, hay un aura de vértigo, espasmos involuntarios, cambios de
humor, confusió n o malestar epigá strico cuando comienza la convulsió n. Algunos pacientes
pueden gritar inicialmente. Durante esta fase tó nica, hay un aumento en el tono muscular,
lo que resulta en una postura rígida y flexionada y luego una postura rígida y extendida. El
paciente puede volverse apneico y cianó tico. Los ojos pueden abrirse y mirar fijamente o
pueden estar desviados hacia un lado. Sigue la fase cló nica, con movimientos involuntarios
del cuerpo. Estos a menudo se asocian con salivació n, ojos en blanco e incontinencia.
Morderse la lengua es comú n. Después de la fase cló nica, el individuo pasa a una fase
parecida al sueñ o de la que no puede despertar fá cilmente. Postictalmente, o después de la
convulsió n, el paciente puede estar confuso y con frecuencia cae en un sueñ o profundo que
dura horas. El dolor muscular y el dolor de cabeza que lo acompañ an son comunes. Una
convulsió n miocló nica es una convulsió n motora menor caracterizada por contracciones
musculares repentinas de la cara y las extremidades superiores. Los pá rpados y antebrazos
son comú nmente afectados. No hay pérdida detectable de la conciencia. Las convulsiones
febriles son comunes en niñ os de 6 meses a 6 añ os de edad y son similares a las
convulsiones de gran mal. Cuando un niñ o tiene fiebre alta, puede ocurrir una convulsió n
que dure menos de 10 minutos. Cuanto má s pequeñ o sea el niñ o en el momento de la
primera convulsió n febril, mayor será la probabilidad de que las convulsiones se repitan.
El mareo es un término usado con frecuencia por los pacientes y debe ser evitado por el
entrevistador. El mareo puede ser la descripció n del paciente de vértigo, ataxia o
aturdimiento. Siempre que el paciente utilice el término mareo, debe aclararse mediante
preguntas adicionales, ya que pueden ser responsables diferentes mecanismos
fisiopatoló gicos. El entrevistador necesita diferenciar el vértigo de la ataxia. Si el paciente
se queja de "mareo", es importante hacer estas preguntas: "¿Describiría el mareo como una
extrañ a sensació n de dar vueltas en su cabeza?" "¿La habitació n giraba o se sentía como si
estuvieras girando?" "¿Estuviste inestable al caminar?" El vértigo se analiza parcialmente
en el Capítulo 10, El oído y la nariz. El vértigo es la alucinació n del movimiento. El vértigo
agudo puede estar asociado con ná useas, vó mitos, transpiració n y sensació n de ansiedad.
Pregunte a los pacientes si tienen la sensació n de que los objetos se mueven a su alrededor
o si giran o se mueven. Ademá s de las preguntas del Capítulo 10, pregunte lo siguiente:
"Durante el ataque, ¿experimentó ná useas o vó mitos?" "¿Ha notado algú n problema con su
audició n o zumbido en sus oídos?" "¿Alguna vez te han dado un antibió tico llamado
gentamicina?" La enfermedad de Mnire puede resultar en ataques prolongados de vértigo
severo asociado con vó mitos. Los pacientes con la enfermedad de Mnire a menudo tienen
síntomas asociados de tinnitus y pérdida de audició n. Durante el ataque, el paciente está
inestable, con nistagmo horizontal que se aleja del oído afectado. Ciertos medicamentos
(como la gentamicina) está n asociados con cambios en el laberinto del oído y pueden
causar vértigo y sordera.
Ataxia
La interrupció n del mecanismo de control vestíbulo-ocular-cerebeloso produce ataxia. La

ataxia es inestabilidad persistente en posició n vertical. Cualquier paciente que se queje de
mareos debe ser evaluado por funció n anormal de los sistemas vestibular, visual,
propioceptivo y cerebeloso. El equilibrio requiere la integració n de la entrada sensorial y la
salida motora actuando principalmente a nivel reflejo para el mantenimiento del equilibrio.
Los oídos y los ojos y sus conexiones centrales en el tronco encefá lico y el cerebelo está n
íntimamente involucrados en el equilibrio. A cualquier paciente con ataxia se le debe
preguntar: "¿Eres inestable cuando caminas?" "¿Has notado que el mareo es peor cuando
tienes los ojos abiertos o cerrados?"
"¿En qué consiste tu dieta? ¿Qué comiste ayer?" "¿Alguna vez has tenido sífilis?" La
informació n propioceptiva anormal de las extremidades inferiores puede causar ataxia. El
dañ o grave de la columna posterior por sífilis, deficiencia de vitamina B12 o esclerosis
mú ltiple puede producir una ataxia "sensorial" que da como resultado una marcha de base
amplia y pasos altos. La marcha empeora cuando el paciente cierra los ojos y mejora
cuando el paciente observa los pies. La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una
anemia perniciosa oa una ingesta inadecuada, aunque la mala nutrició n es una causa rara.
La ataxia "motora" resulta de una anomalía en el cerebelo y las vías vestibulares centrales.
Se caracteriza por una colocació n irregular de los pies con una base ancha y una colocació n
deficiente del centro de gravedad, con un tambaleo hacia ambos lados.
Cambios en la conciencia Los cambios en la conciencia pueden estar relacionados con

cambios en la capacidad de atenció n. percepció n. excitació n, o una combinació n. En los
estados confusionales, el paciente tiene la capacidad de recibir informació n con
normalidad, pero se altera el procesamiento. En el delirio, el individuo percibe la
informació n de manera anormal. A cualquier paciente, o miembro de la familia del
paciente, que indique que ha ocurrido un cambio de conciencia, se le debe preguntar lo
siguiente: "¿Ocurrió el cambio repentinamente?" "¿Ha habido otros síntomas asociados con
el cambio de conciencia?" '¿Usas algú n medicamento? depresores? ¿insulina? ¿alcohol?
¿drogas recreativas?" "¿Hay antecedentes de enfermedad psiquiá trica?" "¿Hay
antecedentes de enfermedad renal? ¿enfermedad del higado? enfermedad de la tiroides?"
"¿Alguna vez ha tenido una lesió n en la cabeza?" Muchos factores pueden producir cambios
en la conciencia. La agudeza del cambio en la conciencia a menudo es ú til para hacer un
diagnó stico. y la debilidad de brazos y piernas son síntomas comunes asociados con las
lesiones supratentoriales. Las lesiones del tronco encefá lico a menudo se asocian con
cambios en la conciencia y con nistagmo, vó mitos, visió n doble, ná useas y bostezos. Los
fá rmacos de cualquier tipo pueden estar asociados con cambios agudos. Es importante
tener antecedentes de enfermedades psiquiá tricas anteriores. Los cambios tó xicos y
metabó licos se asocian con frecuencia con cambios en el estado de conciencia. La
insuficiencia hepá tica o renal, el mixedema y la cetoacidosis diabética son causas comunes
de anomalías metabó licas. Puede haber antecedentes de traumatismo craneoencefá lico. en
un hematoma subdural y producir un cambio gradual en la conciencia.
Alteració n visual Las alteraciones visuales son síntomas neuroló gicos comunes de
presentació n. Los síntomas má s importantes son la pérdida visual aguda, la pérdida visual
cró nica y la visió n doble. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente que se queje de
trastornos visuales: "¿Cuá nto hace que ha notado estos cambios visuales?" "¿La pérdida
visual está asociada con el dolor?" "¿Ocurrió de repente?" "¿Tiene antecedentes de
glaucoma?" "¿Alguna vez te han dicho que tienes un problema de tiroides?" "¿Tienes
diabetes?" La pérdida de visió n aguda e indolora es causada por un accidente vascular o
por un desprendimiento de retina. El glaucoma agudo de á ngulo estrecho también puede
ser responsable de la pérdida transitoria de la visió n asociada con dolor ocular intenso. La
pérdida indolora de la visió n durante un período prolongado se observa con la compresió n
del nervio ó ptico o el tracto o la radiació n. El glaucoma es a menudo la causa de la pérdida
de visió n cró nica, insidiosa e indolora. Los episodios de migrañ a pueden producir episodios
transitorios de pérdida visual antes del desarrollo del dolor de cabeza. La amaurosis fugaz
es una pérdida transitoria de la visió n que dura hasta 3 minutos y es una característica de
la enfermedad de la arteria caró tida interna. La diplopía se analiza en el Capítulo 9, El ojo.
Las pará lisis motoras oculares, las anomalías tiroideas, la miastenia grave y las lesiones del
tronco encefá lico son causas bien conocidas de diplopía.
Capítulo 20 El Sistema Nervioso 59:3
Las pará lisis motoras oculares se observan en traumatismos, esclerosis mú ltiple, miastenia
grave, aneurismas del polígono de Willis, diabetes y tumores. Haga las siguientes preguntas
a cualquier paciente que se queje de diplopía:
"¿Eres diabético?" "¿En qué campo de la mirada tienes visió n doble?" "¿La visió n doble
ocurrió de repente?" "¿Hubo algú n dolor asociado con la visió n doble?" "¿Ha habido alguna
lesió n en la cabeza o en el ojo?" "¿Alguna vez le han dicho que su presió n arterial estaba
elevada?" "¿La visió n doble empeora cuando está s cansado?" "¿Ha estado expuesto al virus
del SIDA [síndrome de inmunodeficiencia adquirida]?"
Cuando se afecta un nervio craneal, lo que resulta en una pará lisis de los mú sculos
extraoculares, el paciente puede quejarse de diplopía en un campo de la mirada cuando el
ojo afectado no puede moverse conjugadamente con el otro. Las pará lisis oculares
involucran los nervios craneales tercero, cuarto y sexto. Una pará lisis completa del tercer
par craneal provoca ptosis, midriasis y pérdida de todos los movimientos extraoculares
excepto la abducció n. Los traumatismos, la esclerosis mú ltiple, los tumores y los
aneurismas son las causas má s frecuentes. Los aneurismas de la arteria comunicante
posterior pueden afectar al tercer nervio, ya que este nervio pasa cerca de la arteria en su
camino hacia el seno cavernoso. Trombosis del seno cavernoso, no pocas veces vista en
pacientes con SIDA. también puede producir una pará lisis completa del tercer nervio. En
los diabéticos y en los pacientes con hipertensió n prolongada se observan pará lisis del
tercer nervio, del nervio troclear y del nervio motor ocular externo con preservació n de la
pupila. Los pacientes con miastenia gravis a menudo tienen diplopía al final del día cuando
los mú sculos se cansan y se debilitan.
disfasia
Las anomalías del habla, o disfasia, pueden ser no fluidas (expresivas) o fluidas
(receptivas). En la afasia expresiva, el patró n del habla es vacilante y laborioso, con mala
articulació n. El paciente no tiene ningú n problema con la comprensió n. Cuando se le pide
que diga "no si, y ni pero", el paciente tiene grandes dificultades. En la afasia receptiva, el
habla es rá pida y parece fluida pero está llena de errores de sintaxis, con la omisió n de
muchas palabras. Los cambios en la escritura son inespecíficos pero indican un deterioro
del control neuromuscular. Haz las siguientes preguntas:
"¿Has notado algú n cambio reciente en tu forma de hablar, como dificultad para hablar?"
"¿Tienes problemas para entender las cosas que te dicen?" "¿Ha tenido alguna dificultad
para encontrar la palabra correcta en una conversació n?" "¿Ha cambiado tu letra
recientemente?"
Insuficiencia cerebral
Un síntoma importante de la enfermedad neuroló gica es la falta de memoria. El término

insuficiencia cerebral reemplaza a la demencia. La insuficiencia cerebral se puede definir
como el deterioro progresivo de la orientació n, la memoria, el juicio y otros aspectos de la
funció n intelectual. La insuficiencia cerebral es un síntoma má s que una entidad de
enfermedad específica. La causa má s importante de insuficiencia cerebral es la enfermedad
de Alzheimer. Otras causas incluyen la enfermedad de Parkinson, trastornos vasculares,
trastornos metabó licos, fá rmacos, tumores, deficiencia de vitamina B12 e hidrocefalia
normotensiva. Es comú n que los pacientes con falla cerebral temprana reconozcan una
incapacidad creciente para comprender el material escrito. Pregú ntele al paciente y a sus
amigos y familiares lo siguiente:
"¿Has notado algú n cambio en tu memoria ú ltimamente?" "¿Tiene dificultad para leer o
entender lo que ha leído?" "¿Có mo era la personalidad del paciente hace unos añ os?"
"¿Cuá ndo fue la ú ltima vez que el paciente parecía normal?" "¿En qué consiste la dieta del
paciente? ¿Come bien?" "¿Puede el paciente vivir solo?"
Accidente cerebrovascular
Las apoplejías, o accidentes cerebrovasculares, son comunes. La mayoría son

tromboembó licos (80%), pero algunos son hemorrá gicos (20%). El treinta por ciento de los
pacientes con accidentes cerebrovasculares mueren dentro del primer mes. La mayoría de
los pacientes con accidentes cerebrovasculares tienen paresia de al menos una extremidad.
Los ataques isquémicos transitorios (AIT) son episodios breves que se manifiestan por una
disfunció n neuroló gica focal. Por lo general, duran solo unos minutos, después de lo cual se
produce una recuperació n completa. La importancia de los AIT radica en que, en el 30% de
los pacientes, se produce un ictus en un plazo de 4-5 añ os.
Alteració n de la marcha Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir por una variedad de
razones. La marcha puede cambiar por dolor local en el pie, dolor en una articulació n,
claudicació n de la cadera o la pierna, enfermedad ó sea, problemas vestibulares y trastornos
extrapiramidales. La interrupció n de las vías corticoespinales en el cerebro después de un
accidente cerebrovascular produce una debilidad espá stica en la pierna contralateral. El pie
se arrastra y toda la pierna parece rígida y extendida. Las lesiones en la médula espinal
pueden producir una pará lisis espá stica que afecta ambas piernas. La marcha es lenta y
rígida, con pequeñ os pasos. Los pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson
caminan encorvados, con pasos cortos, rá pidos y arrastrando los pies. A cualquier paciente
con un trastorno de la marcha se le debe preguntar lo siguiente: "¿Tiene dolor en la pierna
o en la cadera cuando camina?" "¿Tiene antecedentes de diabetes?" "¿Alguna vez has tenido
sífilis?" "¿Qué comes? Dime todo lo que comiste ayer". Los pacientes con enfermedad
oclusiva vascular de la cadera o la pierna pueden experimentar dolor al caminar y pueden
alterar su modo de andar. La diabetes, la sífilis y la anemia perniciosa pueden producir una
pérdida sensorial y cada afecció n puede provocar anomalías en la marcha.
Temblor
Un temblor es un movimiento rítmico de las partes distales de las extremidades o la cabeza.

Un temblor fisioló gico tiene una oscilació n de 10 a 12 ciclos por segundo y es má s evidente
después del ejercicio. Un temblor patoló gico es má s lento. La enfermedad de Parkinson es
el trastorno del movimiento extrapiramidal má s frecuente. En esta condició n, el temblor
está presente en reposo y disminuye con la acció n. Tiene una frecuencia de 3-6 ciclos por
segundo y empeora con la ansiedad. Un temblor de intenció n, o atá xico, es lento (2 a 4
ciclos por segundo) y empeora con el intento de movimiento. La esclerosis mú ltiple es una
de las muchas causas del temblor intencional. Los problemas metabó licos por insuficiencia
hepá tica o renal son frecuentemente responsables. La abstinencia del alcohol o la cafeína
suele ser un factor desencadenante. Cualquier paciente con el síntoma de temblor debe
hacerse estas preguntas:
"¿El temblor empeora cuando intentas hacer algo?" "¿Hay antecedentes de enfermedad de
la tiroides?" "¿Alguna vez le han dicho acerca de algú n problema con su hígado o riñ ones?"
"¿Cuá l es su consumo diario de bebidas alcohó licas?" "¿Cuá nto café o té bebes?" "¿Cuá nto
chocolate comes?"
La corea son movimientos espasmó dicos involuntarios de la cara y las extremidades. Una
causa comú n es la enfermedad de Huntington, en la que la corea se acompañ a de
insuficiencia cerebral. Los pacientes presentan con frecuencia cambios de personalidad y
síntomas de insuficiencia cerebral.
"Entumecimiento"
Entumecimiento es otro término utilizado por los pacientes para indicar una variedad de
problemas. Los pacientes pueden utilizar "entumecimiento" para describir una sensació n
de "alfileres y agujas", frialdad. dolor o torpeza. El entrevistador debe asegurarse de aclarar
el significado. El examinador debe tener cuidado durante el examen físico para palpar los
pulsos distales en cualquier paciente que se queje de entumecimiento, porque la
insuficiencia arterial es una posible causa.
"Debilidad"
La debilidad puede ser un síntoma del sistema motor. Un paciente con debilidad motora
proximal del brazo se queja de dificultad para cepillarse el cabello, afeitarse o alcanzar los
estantes. Un paciente con debilidad en la parte distal del brazo se queja de dificultad para
poner un botó n a través de un ojal, usar llaves o escribir con un bolígrafo o un lá piz. La
debilidad de la parte proximal de las piernas se caracteriza por la dificultad para subir
escaleras o meterse en la cama o en la bañ era. El pie caído es un signo clá sico de debilidad
motora distal de la pierna. El Capítulo 19, El sistema musculoesquelético, revisa algunas de
las cuestiones importantes relacionadas con la debilidad.
Dolor
El dolor es un síntoma infrecuente de enfermedad neuroló gica, pero merece menció n. La

neuralgia del trigémino, también conocida como tic doloroso, es la aparició n de un dolor
punzante intenso que dura só lo unos segundos en la distribució n de las divisiones maxilar
o mandibular del nervio trigémino (fig. 20-10). Con frecuencia es provocado por el
movimiento, el tacto, la comida o la exposició n a temperaturas frías. Otra causa de dolor
facial es la cefalea en racimo, ya comentada. La infecció n por herpes zoster de una raíz
nerviosa sensorial, también conocida como culebrilla, se manifiesta con un dolor intenso a
lo largo de la distribució n de esa raíz nerviosa. Tres o cuatro días después, se desarrolla la
clá sica erupció n cutá nea vesicular lineal a lo largo de la distribució n del nervio. La figura 7-
64 muestra las manifestaciones dermatoló gicas clá sicas de la infecció n por herpes zoster
del nervio espinal T3. La ciá tica es un dolor intenso que desciende por la pierna en la
distribució n del nervio ciá tico. En esta condició n, hay pinzamiento de porciones del nervio
ciá tico por las vértebras. La artritis de la columna lumbosacra es frecuentemente la causa.
A veces las parestesias asociadas a enfermedades desmielinizantes son tan intensas que el
paciente puede describirlas como dolor. Los pacientes con inflamació n de las meninges a
menudo se quejan de dolor en el cuello y una resistencia a la flexió n del cuello. Si se
sospecha meningitis, haga que el paciente se acueste boca arriba. Coloque su mano detrá s
del cuello del paciente y flexió nela hasta que la barbilla toque el esternó n. En pacientes con
meningitis, hay dolor de cuello y resistencia al movimiento. También puede haber flexió n
de las caderas y las rodillas del paciente. Esto se llama el signo de la nuca de Brudzinski.
Brudzinski describió al menos cinco signos físicos diferentes indicativos de irritació n
meníngea. El que acabamos de describir es el signo má s conocido y fiable. Se puede obtener
otro signo de irritació n meníngea mientras el paciente se acuesta boca arriba y usted
flexiona una de las piernas del paciente a la altura de la cadera y la rodilla. Si se provoca
dolor o resistencia cuando se extiende la rodilla, hay un signo de Kernig positivo.
divisió n oftá lmica
divisió n maxilar
Divisió n mandibular
FIGURA 20-10. Divisiones del nervio trigémino

Impacto
de la enfermedad neuroló gica cró nica en el paciente
Las ramificaciones de la enfermedad neuroló gica cró nica en el paciente y su familia son
enormes. Todos los miembros de la familia experimentan dolor emocional al observar los
cambios clínicos progresivos. La familia soporta una inmensa carga personal a la hora de
ayudar al paciente a hacer frente a la discapacidad. Un ejemplo de una afecció n neuroló gica
progresiva es la enfermedad de Alzheimer. Un trastorno cró nico devastador de causa
desconocida, la enfermedad de Alzheimer es la degeneració n cerebral difusa má s comú n
que causa insuficiencia cerebral. Esta condició n se caracteriza por una degeneració n
cerebral progresiva y generalizada con un pronó stico desesperado. Los problemas de
memoria y el deterioro de la funció n intelectual son los principales síntomas de la
enfermedad de Alzheimer. La depresió n es comú n. Los pacientes pueden tener un
deterioro cognitivo significativo, arruinando su capacidad de negociació n en su entorno.
Pueden olvidar dó nde viven. Pueden olvidar apagar un quemador de gas en la estufa o
apagar un cigarrillo. Pueden deambular sin rumbo fijo por las calles. Los pacientes de
Alzheimer representan un espectro clínico desde la conciencia de la discapacidad hasta el
estado vegetativo. Muchos pacientes pierden el contacto con la realidad. Durante una
entrevista con un paciente de este tipo, puede quedar claro que incluso se ha perdido la
capacidad de describir el historial médico del propio paciente. Al principio del curso de la
enfermedad, los pacientes pueden usar una serie de circunloquios, como sustituir palabras
cuando no pueden encontrar otras má s apropiadas. Otro cambio temprano es la
desorientació n en el tiempo y el lugar. Las alucinaciones visuales son comunes. El
desinterés sexual es casi universal. El comportamiento motor disminuye progresivamente
a medida que aumenta el deterioro de la conciencia. Una característica importante es el
desarrollo de pensamientos y fantasías bizarros que llegan a dominar la conciencia. Los
delirios son comunes, especialmente los delirios de persecució n. En las primeras etapas de
la enfermedad, cuando los pacientes aú n son conscientes de su entorno pero han
experimentado el síntoma de pérdida de memoria, son comunes la depresió n leve, la
ansiedad y la irritabilidad. A medida que la enfermedad progresa, la apatía es la
característica dominante. En realidad, los pacientes pueden parecer indiferentes y
emocionalmente retraídos. En otros en los que hay un aumento de la actividad motora, la
ansiedad y el miedo son comunes. En estos individuos, los ataques de terror y pá nico no
son infrecuentes. La hostilidad y la paranoia se desarrollan rá pidamente. La regresió n y las
demostraciones repentinas de emociones muy cargadas son las respuestas a sus frecuentes
alucinaciones. En los casos má s leves, abundan la depresió n, la hipocondriasis y los rasgos
fó bicos. Pueden ocurrir reacciones de conversió n histérica, como la ceguera histérica. Se
pierde la interacció n social y el paciente puede explotar repentinamente de ira, ansiedad o
lá grimas. A medida que la enfermedad progresa, los intentos de suicidio son comunes. La
labilidad emocional suele ser extrema, con períodos de risa seguidos de llanto. Con la
enfermedad progresiva, se produce embotamiento del afecto y falta de respuesta
emocional a medida que se desarrolla una gran discapacidad neuroló gica. En las etapas
terminales, los pacientes con la enfermedad de Alzheimer pueden mostrar un desgaste
corporal severo con una falla cerebral profunda.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen neuroló gico consta de imperdibles, aplicadores con
punta de algodó n, diapasó n de 128 Hz, gasas, objetos familiares (monedas, llaves) y un
martillo de reflejos. El examen neuroló gico consiste en la evaluació n de lo siguiente:
• Estado mental • Nervios craneales • Funció n motora • Reflejos • Funció n sensorial •

Funció n cerebelosa
Estado mental
Durante la entrevista, el examinador ya ha obtenido mucha informació n sobre el estado

mental del paciente. Es posible que el entrevistador ya haya podido evaluar la memoria
remota, el afecto y el juicio del paciente. La parte formal del estado mental del examen
neuroló gico se introduce diciéndole al paciente: "Me gustaría hacerle algunas preguntas de
rutina. Algunas le resultará n muy fá ciles. Otras será n má s difíciles. Há galo lo mejor que
pueda. '" El examen del estado mental consiste en la evaluació n de lo siguiente:
• Nivel de conciencia • Habla • Orientació n • Conocimiento de la actualidad • Juicio •

Abstracció n • Vocabulario • Respuestas emocionales • Memoria • Habilidad de cá lculo •
Reconocimiento de objetos • Praxis
Evaluar el nivel de conciencia
El nivel de conciencia se puede evaluar tan pronto como se presente al paciente. ¿Está
despierto el paciente? ¿Alerta? ¿El sensorio del paciente está nublado por agresiones
exó genas o endó genas? ¿El paciente parece confuso? Si el paciente no responde a su
presentació n, sostenga la mano del paciente y diga suavemente: "Hola, Sr./Sra., ¿puede
escucharme? Si me escucha, apriéteme la mano". Si no hay respuesta, trate de sacudir
suavemente al paciente. Si aú n no hay respuesta y el paciente parece obnubilado, apretar el
pezó n o aplicar presió n con el pulgar en el borde ó seo debajo de la ceja es una maniobra
dolorosa que puede despertar al paciente. Si estas maniobras no logran despertar al
paciente, el paciente está en coma. Los pacientes que está n en coma está n completamente
inconscientes y no pueden ser despertados ni siquiera por estímulos dolorosos. Si se utiliza
cualquiera de los estímulos dolorosos, tenga cuidado de no pellizcar la piel ni magullar al
paciente. Si hay amigos o familiares presentes, asegú rese de explicarles lo que está
haciendo.
Evalú e el habla Si el paciente está despierto y alerta, ya ha observado su habla. Ahora se le

debe pedir al paciente que recite frases cortas como "no si, y o pero". ¿Hay disartria,
disfonía, disfasia o afasia? La disartria es la dificultad en la articulació n. En general, las
lesiones de la lengua y el paladar son responsables de la disartria. La disfonía es la
dificultad en la fonació n. El resultado es una alteració n en el volumen y el tono de la voz.
Las lesiones del paladar y las cuerdas vocales suelen ser las responsables. La disfasia es la
dificultad para comprender o hablar como resultado de una disfunció n cerebral. Los
pacientes con pérdida total del habla tienen afasia. Diferentes á reas del cerebro son
responsables de los diferentes tipos de afasia. Una afasia motora, expresiva y no fluida está
presente cuando los pacientes saben lo que quieren decir pero tienen un deterioro motor y
no pueden articular adecuadamente. Entienden ó rdenes escritas y verbales pero no pueden
repetirlas. Una lesió n en el ló bulo frontal es a menudo la causa. Una afasia sensorial,
receptiva y fluida está presente cuando el paciente articula espontá neamente pero usa
palabras de manera inapropiada. El paciente tiene dificultad para entender ó rdenes
escritas y verbales y no puede repetirlas. Una lesió n temporoparietal es frecuentemente la
causa.
Evaluar la orientació n Debe establecerse la orientació n del paciente en cuanto a persona,

lugar y tiempo. La orientació n se refiere a la conciencia que la persona tiene de sí misma en
relació n con otras personas, lugares y tiempo.
La desorientació n se produce en asociació n con el deterioro de la memoria y la capacidad

de atenció n. Al paciente se le deben hacer estas preguntas: "¿Cuá l es la fecha de hoy?"
"¿Cuá l es el día de la semana?" "¿Cuá l es el nombre de este hospital (o edificio)?"
Evaluar el conocimiento de los acontecimientos actuales Se puede evaluar el conocimiento

de los acontecimientos actuales pidiéndole al paciente que nombre los ú ltimos cuatro
presidentes de los Estados Unidos. También es ú til preguntar al paciente el nombre del
alcalde o gobernador. Si el paciente no es estadounidense o no está familiarizado con los
asuntos estadounidenses, puede ser má s ú til preguntarle sobre eventos actuales má s
generales. La capacidad de nombrar eventos actuales requiere una orientació n intacta, una
memoria reciente intacta y la capacidad de pensar de manera abstracta.
Evaluar el juicio La evaluació n del juicio se realiza pidiendo al paciente que interprete un
problema simple. Pregú ntele al paciente lo siguiente: "¿Qué haría si se encontrara con un
sobre con la direcció n y un sello sin sello en la calle cerca de un buzó n?" "¿Qué harías si
estuvieras en una sala de cine llena de gente y comenzara un incendio?" Una respuesta
correcta a la primera pregunta sería recoger la carta y enviarla por correo. Un ejemplo de
una respuesta incorrecta podría ser: "Lo tiraría a la basura". El juicio requiere una funció n
cerebral superior.
Evaluar la abstracció n La abstracció n es una funció n cerebral superior que requiere

comprensió n y juicio. Los proverbios se usan comú nmente para probar el razonamiento
abstracto. Se debe pedir al paciente que interprete lo siguiente: "La gente que vive en
invernaderos no debe tirar piedras". "Una piedra que rueda no acumula musgo." Un
paciente con una anomalía en el razonamiento abstracto podría responder a la primera cita
con una interpretació n concreta, como "El cristal se romperá si le tiras una piedra". Una
interpretació n concreta del segundo proverbio podría ser: "El musgo solo crece debajo de
rocas que no se mueven y no debajo de una piedra rodante". Las respuestas concretas son
comunes en pacientes con retraso mental o insuficiencia cerebral. Los pacientes
esquizofrénicos a menudo responden con interpretaciones concretas, pero también son
comunes las evaluaciones extrañ as. Tenga cuidado al evaluar la abstracció n en pacientes
que no dominan el inglés. Otro método para probar el razonamiento abstracto es
preguntarle al paciente có mo un par de elementos son similares o diferentes. Podrías
preguntar, "¿En qué se parecen un perro y un gato?" "¿En qué se parecen una iglesia y una
sinagoga?" o "¿Qué tienen de diferente una manzana y un pollo?"
Evaluar el vocabulario El vocabulario suele ser difícil de evaluar. Se basa en muchos

factores, que incluyen la educació n, los antecedentes, el trabajo, el entorno y la funció n
cerebral del paciente. Sin embargo, es un pará metro importante en la evaluació n de la
capacidad intelectual. Los pacientes con retraso mental tienen un vocabulario limitado,
mientras que aquellos con insuficiencia cerebral leve tienen un vocabulario bien
conservado. Se debe pedir a los pacientes que definan palabras o las usen en oraciones. Se
puede usar cualquier palabra, pero se debe preguntar en orden creciente de dificultad. El
examinador puede desear considerar estas palabras en el siguiente orden: Auto Habilidad
Dominante Voluntanj
Telescopio Reticente Enigma
Evalú e las respuestas emocionales Aunque es probable que ya se hayan observado

informalmente las respuestas emocionales, indague específicamente si el paciente ha
notado algú n cambio repentino en el estado de á nimo. Es apropiado que el examinador
pregunte, "¿Có mo está n sus espíritus?" Durante la entrevista, el entrevistador ya ha notado
el afecto del paciente, que es la respuesta emocional a un evento. La respuesta puede ser
apropiada, anormal o fiduciaria. Una respuesta apropiada a la muerte de un ser querido
puede ser llorar. Una respuesta inapropiada es reírse. Una respuesta fiduciaria muestra
poca emoció n. Los pacientes con dañ o cerebral bilateral pierden el control de sus
emociones.
Evaluar la memoria Para evaluar la memoria, haga que el paciente recuerde el pasado
reciente y remoto. La memoria reciente se prueba fá cilmente presentando tres palabras al
paciente y pidiéndole que las repita 5 minutos después. Por ejemplo, dígale al paciente:
"Repita estas palabras después de mí y recuérdelas. Se las pediré má s tarde: collar, treinta y
dos, granero". Continú e con el examen del estado mental. Cinco minutos después,
pregú ntele al paciente: "¿Cuá les fueron esas palabras que le pedí que recordara?" Una
prueba de memoria má s simple es hacer que el paciente recuerde tantos elementos de una
categoría como sea posible. Solicite al paciente que haga una de las siguientes cosas:
"Nombre tantas flores como pueda". "Nombra tantas ocupaciones como puedas". "Nombra
tantas herramientas como puedas". Una anomalía en la memoria reciente puede estar
relacionada con una lesió n en el ló bulo temporal. Para probar la memoria pasada remota,
pregú ntele al paciente sobre eventos conocidos en el pasado. No pregunte sobre eventos
que no puede verificar.
Evaluar la capacidad de cá lculo La capacidad de cá lculo depende de la integridad del

hemisferio cerebral dominante, así como de la inteligencia del paciente. Pida al paciente
que realice problemas aritméticos simples, como restar 7 de 100, luego 7 del resultado,
luego 7 del resultado y así sucesivamente. Esta es la prueba de los sietes en serie. Si hay
dificultad con los sietes en serie, pídale al paciente que sume o reste varios nú meros, como
"¿Cuá nto es 5 má s 7? ¿Cuá nto es 12 má s 9? ¿Cuá nto es 27 menos 9?"
Evaluar el reconocimiento de objetos El reconocimiento de objetos se denomina gnosia. La

agnosia es la incapacidad para reconocer un estímulo sensorial a pesar de la sensació n
primaria normal. Muestre al paciente una serie de objetos conocidos, como monedas,
bolígrafos. anteojos o prendas de vestir, y pídale a la persona que los nombre. Si el paciente
tiene una visió n normal y no reconoce el objeto, hay agnosia visual. La agnosia tá ctil es la
incapacidad de reconocer un objeto por palpació n en ausencia de un déficit sensorial. Esto
ocurre con una lesió n en el ló bulo parietal no dominante. Autotopagnosia es el término
utilizado para describir la incapacidad de un paciente para reconocer su propia parte del
cuerpo, como la mano o la pierna.
Valorar la Integració n de la Actividad Motriz La praxis es la capacidad para realizar una

actividad motriz. La apraxia es la incapacidad para realizar un movimiento voluntario en
ausencia de deficiencias en la fuerza motora, la sensació n o la coordinació n. La dispraxia es
la disminució n de la capacidad para realizar la actividad. El paciente oye y comprende la
orden pero no puede integrar las actividades motoras que completará n la acció n. Pídale a
un paciente que vierta agua de la jarra junto a la cama en un vaso y beba el agua. Un
paciente con dispraxia puede beber el agua de la jarra o intentar beber del vaso vacío. Una
lesió n profunda del ló bulo frontal suele ser responsable de este trastorno.
Otro tipo de apraxia es la apraxia constructiva. En esta condició n, el paciente no puede

construir o dibujar diseñ os simples. El examinador dibuja una forma y le pide al paciente
que la copie. Alternativamente, se le puede pedir al paciente que dibuje la esfera de un
reloj. Los pacientes con apraxia constructiva suelen tener una lesió n en la porció n posterior
del ló bulo parietal.
Nervios craneales
El examen de los nervios craneales debe realizarse de manera ordenada. Varios de los
nervios craneales ya han sido evaluados. El cuadro 20-1 enumera los nervios craneales, sus
funciones y los hallazgos clínicos cuando existe una lesió n.
Nervio craneal I: olfativo El nervio olfativo inerva las terminaciones nerviosas del cornete
nasal superior y el tercio superior del tabique nasal. El nervio olfativo no se examina de
forma rutinaria. Sin embargo, en cualquier paciente con sospecha de trastorno del ló bulo
frontal, se debe evaluar el nervio olfatorio.
Prueba de olfato Se le pide al paciente que cierre los ojos y una fosa nasal mientras el
examinador acerca una sustancia de prueba a la otra fosa nasal del paciente. Se instruye al
paciente para que olfatee la sustancia de ensayo. La sustancia debe ser volá til y no irritante,
como clavo de olor, vainas de vainilla, café recién molido o lavanda. El uso de un agente
irritante como el alcohol afectaría tanto al nervio craneal V como al nervio craneal I, y los
resultados de la prueba serían inexactos.
TABLA 20--1. Pares craneales Funció n de los nervios craneales Hallazgos clínicos con
lesió n I: Anosmia olfativa del olfato I1: Amaurosis de la visió n ó ptica II1: Movimientos
oculares oculomotores; constricció n pupilar; acompañ amiento diplopía; ptosis; midriasis;
pérdida de acomodació n modal IV: Troclear Movimientos oculares Diplopía V: Trigémino
Sensació n general de cara, cuero cabelludo y dientes; "Entumecimiento" de la cara;
debilidad de los movimientos de masticació n de los mú sculos de la mandíbula VI: Abducens
Movimientos oculares Diplopía VII: Gusto facial; sensació n general del paladar y externa
Pérdida del gusto en las dos orejas anteriores; glá ndula lagrimal y submandibular y
subtercios de lengua; boca seca; pérdida de secreció n de la glá ndula lingual; expresió n
facial de lagrimeo; pará lisis de los mú sculos faciales VIII: Audició n vestibulococlear;
equilibrio Sordera; tinnitus; vértigo; nistagmo IX: gusto glosofaríngeo; sensació n general de
faringe y oído; La pérdida del gusto en la parte posterior eleva el paladar; secreció n de la
glá ndula paró tida tercio de la lengua; anestesia de faringe; boca parcialmente seca X: Gusto
vago; sensació n general de faringe, laringe y disfagia; ronquera; oído palatino; tragar;
fonació n; parasimpá tico a pará lisis de corazó n y vísceras abdominales XI: Fonació n espinal
accesoria; movimientos de cabeza, cuello y hombros Ronquera; debilidad de los mú sculos
de la cabeza, el cuello y los hombros XII: Movimientos de la lengua hipoglosa Debilidad y
atrofia de la lengua
Cada fosa nasal se prueba por separado. El examinador le pide al paciente que identifique el
material de prueba. Una pérdida unilateral del olfato, conocida como anosmia unilateral, es
má s importante que una pérdida bilateral, porque indica una lesió n que afecta el nervio o
tracto olfatorio de ese lado.
Nervio craneal I1: Ó ptico El nervio ó ptico termina en la retina. Los exá menes de agudeza
visual y el examen oftalmoscó pico se analizan en el Capítulo 9, El ojo. Nervio craneal II1:
Oculomotor El nervio oculomotor inerva los mú sculos rectos medial, superior e inferior y el
mú sculo oblicuo inferior, que controlan la mayoría de los movimientos oculares. El tercer
nervio también inerva los mú sculos intrínsecos, controlando la constricció n y la
acomodació n pupilar. Los movimientos de los mú sculos extraoculares se analizan en el
capítulo 9, El ojo. En la figura 9-113 se muestra un paciente con pará lisis oculomotora. El
reflejo pupilar a la luz depende de la funció n de los nervios craneales II y III (ver Capítulo
9). Los campos visuales son parte tanto del examen ocular como del examen neuroló gico.
La técnica para la prueba del campo visual se analiza en el Capítulo 9, El ojo.
Nervio craneal IV: troclear El nervio troclear es responsable del movimiento del mú sculo
oblicuo superior. Los movimientos de los mú sculos extraoculares se analizan en el Capítulo
9, El ojo. Nervio craneal V: trigémino El nervio trigémino es responsable de proporcionar
sensibilidad a la cara, la mucosa nasal y bucal y los dientes. La divisió n motora inerva los
mú sculos de la masticació n. Las tres subdivisiones principales del nervio trigémino son el
oftá lmico, el maxilar. y la mandibular. Estas divisiones se muestran en la figura 20-10. La
divisió n oftá lmica proporciona sensibilidad a los senos frontales, la conjuntiva, la có rnea, el
pá rpado superior, el puente de la nariz, la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del
crá neo. La divisió n maxilar proporciona sensibilidad a la mejilla, el seno maxilar, las caras
laterales de la nariz, los dientes superiores, la faringe nasal, el paladar duro y la ú vula. La
divisió n mandibular proporciona sensibilidad al mentó n, la mandíbula inferior, los dos
tercios anteriores de la lengua, los dientes inferiores, las encías y el piso de la boca y la
mucosa bucal de la mejilla. La divisió n motora inerva los mú sculos de la masticació n y el
tensor del tímpano. El examen del nervio trigémino consiste en lo siguiente: • Prueba del
reflejo corneal • Prueba de la funció n sensorial • Prueba de la funció n motora
Pruebe el reflejo corneal
El reflejo corneal depende de la funció n de los nervios craneales V y VII. Para evaluar el
reflejo de la có rnea, el examinador usa un aplicador con punta de algodó n, cuya punta ha
sido estirada en una hebra delgada de aproximadamente 1/2 pulgada de largo. El
examinador estabiliza la cabeza del paciente colocando una mano sobre la ceja y la cabeza
del paciente. Se le pide al paciente que mire hacia el lado derecho mientras se introduce la
punta de algodó n desde el lado derecho para tocar suavemente la có rnea derecha. Esto se
muestra en la Figura 20-11. La respuesta normal es un rá pido cierre reflejo bilateral de los
pá rpados. El examen se repite en el otro lado invirtiendo las direcciones. Se comparan las
respuestas de los dos lados. La rama sensorial del reflejo corneal es la divisió n oftá lmica del
nervio trigémino: la rama motora se conduce a través del nervio facial. Al realizar la prueba
del reflejo corneal, toque la có rnea y no las pestañ as o la conjuntiva, lo que dará un
resultado inexacto.
Prueba de la funció n sensorial La funció n sensorial del nervio trigémino se prueba

pidiéndole al paciente que cierre los ojos y que responda cuando siente un toque. Se aplica
un trozo de gasa a un lado de
FIGURA 20-11. Técnica de evaluació n del reflejo corneal.
la frente y luego a la posició n correspondiente en el otro lado. Luego, esta prueba se realiza
en las mejillas y la mandíbula, probando las tres subdivisiones del nervio. También se le
pregunta al paciente si un lado se siente igual o diferente al otro lado. El examen se muestra
en la figura 20-12. El procedimiento se repite con un alfiler afilado, alternando entre los
lados.
Probar la funció n del motor
La funció n motora del nervio trigémino se evalú a haciendo que el paciente muerda o
apriete los dientes mientras se palpan bilateralmente los mú sculos masetero y temporal.
Esto se muestra en la Figura 20-13. La debilidad unilateral hace que la mandíbula se desvíe
hacia el lado de la lesió n.
FIGURA 20-12. Técnica para probar la funció n sensorial FIGURA 20-13. Técnica'para
probar la funció n motora del nervio trigémino, del nervio trigémino.
Capítulo 20 El Sistema Nervioso 61)3
Nervio craneal VI: Abducens El nervio abducens es responsable del movimiento del
mú sculo recto lateral. Los movimientos de los mú sculos extraoculares se analizan en el
Capítulo 9, El ojo.
Nervio craneal VII: facial El nervio facial inerva los mú sculos faciales y proporciona el gusto
a los dos tercios anteriores de la lengua. Un pequeñ o componente también proporciona
sensació n general al oído externo. El nervio facial transporta fibras motoras parasimpá ticas
a las glá ndulas salivales y la cuerda del tímpano. Las pruebas para anomalías del gusto
generalmente no las realiza un internista.
Prueba de funció n motora Se le pide al paciente que descubra los dientes mientras el
examinador observa si hay asimetría. Se le pide al paciente que hinche las mejillas contra
resistencia y luego que arrugue la frente. Es ú til que el examinador realmente demuestre
estas maniobras al paciente. Estas maniobras se muestran en la Figura 20-14. Luego se le
pide al paciente que cierre los ojos con fuerza mientras el examinador intenta abrirlos. Se le
dice al paciente que cierre los ojos lo má s fuerte posible. El examinador puede decir: "No
me dejes abrirlos". Este procedimiento se demuestra en la figura 20-15A. Cada ojo se
examina por separado y se comparan los puntos fuertes. Normalmente, el examinador no
debería poder abrir los ojos del paciente. Mire al paciente de la figura 20-15B. Obsérvese la
marcada debilidad del mú sculo orbicular de los pá rpados izquierdo como resultado de un
accidente cerebrovascular que afecta al nú cleo facial. Las inervaciones del nervio facial se
muestran en la figura 20-16. Hay dos tipos de debilidad facial. Las lesiones de la neurona
motora superior, como un accidente cerebrovascular que afecta las vías corticobulbares,
producen debilidad contralateral de la cara inferior, con funció n normal de la cara superior.
El paciente todavía puede arrugar la frente. Esto está relacionado con la inervació n
bilateral de la cara superior por las fibras corticobulbares. La parte inferior de la cara solo
tiene inervació n unilateral de los centros corticales contralaterales. Este tipo de lesió n de la
neurona motora superior se ilustra con la lesió n A en la figura 20-16. El segundo tipo de
debilidad facial produce una afectació n total de los mú sculos faciales ipsilaterales, sin que
se respete ninguna zona. Esto puede deberse a lesiones del nervio cuando sale del crá neo
oa la afectació n del nú cleo facial en la protuberancia, como se muestra en la lesió n B de la
figura 20-16. Mire al paciente de la figura 20-17. Cuando se le pidió que sonriera, el lado
derecho de su cara se dibujó hacia la izquierda. Este paciente tiene pará lisis facial derecha,
también conocida como pará lisis de Bell derecha. Las maniobras posteriores revelaron que
tenía afectado todo el lado derecho de la cara como consecuencia de una lesió n que
afectaba al nú cleo facial derecho.
Nervio craneal VIII: vestibulococlear
El nervio vestibulococlear es responsable de la audició n, el equilibrio y la conciencia de la

posició n. Las pruebas auditivas se analizan en el Capítulo 10, El oído y la nariz. Por lo
general, no se realizan pruebas para la funció n vestibular del nervio craneal VIII.
Nervio craneal IX: glosofaríngeo El nervio glosofaríngeo proporciona sensibilidad a la

faringe, el tercio posterior de la lengua y la membrana timpá nica, así como fibras
secretoras a la glá ndula paró tida.
Prueba de funció n sensorial El examen del nervio glosofaríngeo involucra el reflejo

nauseoso. El examinador puede usar un depresor de lengua o un bastoncillo aplicador. Al
tocar el tercio posterior de la lengua, el paladar blando o la pared faríngea posterior, el
examinador debe provocar un reflejo nauseoso. La porció n sensorial del asa pasa por el
nervio glosofaríngeo; la porció n motora está mediada por el nervio vago. Otra forma de
probar el nervio es pedirle al paciente que abra mucho la boca y diga: "Ah... Ah". La
elevació n simétrica del paladar blando demuestra la funció n normal de los nervios
craneales IX y X. La ú vula debe permanecer en la línea media. La sensació n gustativa del
tercio posterior de la lengua no se evalú a de forma rutinaria.
FIGURA 20-14. Prueba del nervio facial. A y B, Pruebas C para la divisió n inferior. C, Prueba
para la divisió n superior.
CORRECTO
IZQUIERDA
FIGURA 20-15. Prueba de la fuerza del cierre del pá rpado A, respuesta normal. Tenga en
cuenta que el examinador no puede abrir los pá rpados. B, Prueba en un paciente con un
accidente cerebrovascular que afectó al nú cleo del nervio facial. Tenga en cuenta la pérdida
de fuerza del mú sculo alrededor del ojo izquierdo.
fibras
JPPER
Nervio facial en puertos
Nervio facial cara superior
Nervio facial: hacia la parte inferior de la cara
FIGURA 20-16. Tipos de debilidad facial. La lesió n A produce una pará lisis del nervio motor
superior que causa debilidad contralateral de la parte inferior de la cara pero respeta la
frente contralateral. La lesió n B produce una pará lisis del nervio motor inferior que
provoca una pará lisis total de la cara ipsilateral.
FIGURA 20-17.
Pará lisis facial derecha.
FIGURA 20-19. Técnica alternativa para evaluar el nervio espinal accesorio.
FIGURA 20-18. Técnica de evaluació n del nervio espinal accesorio.
Nervio craneal X: vago El nervio vago suministra fibras parasimpá ticas a las vísceras del
tó rax y el abdomen; fibras motoras a la faringe y laringe_- y fibras sensoriales al conducto
auditivo externo, meninges de la fosa craneal posterior, faringe, laringe y vísceras de las
cavidades corporales por encima de la pelvis. El examen del nervio vago se realizó durante
la evaluació n del nervio glosofaríngeo. La disfonía o la disartria pueden resultar de la
pará lisis del nervio vago.
Nervio craneal XI: Accesorio espinal El nervio accesorio espinal es un nervio motor que
inerva los mú sculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Probar la funció n del motor
El nervio espinal accesorio izquierdo se examina pidiendo al paciente que gire la cabeza
hacia la derecha contra la resistencia de la mano del examinador. Esto se muestra en la
Figura 20-18. El nervio espinal accesorio derecho se examina invirtiendo las direcciones.
Una prueba alternativa es evaluar los mú sculos trapecios. El examinador coloca ambas
manos sobre los mú sculos trapecios del paciente. Ambos mú sculos se palpan entre los
dedos pulgar e índice. Luego se le pide al paciente que encoja los hombros contra la
resistencia de las manos del examinador. Ambos lados deben ser iguales. Esta técnica se
Nervio craneal XII: hipogloso El nervio hipogloso suministra fibras motoras a los mú sculos
de la lengua. El examen del nervio hipogloso se realiza pidiendo al paciente que abra la
boca, con la lengua descansando tranquilamente sobre el suelo de la boca. Se realiza una
inspecció n de fasciculaciones". Las fasciculaciones son indicativas de una lesió n de la
neurona motora inferior del hipogloso.
Contracciones espontá neas de grupos de mú sculos visibles a la inspecció n.

FIGURA 20-20. Técnica de evaluació n del nervio hipogloso.
FIGURA 20-21. La esclerosis lateral amiotró fica. Nó tese el festoneado de la lengua.
Prueba de funció n motora Pida al paciente que abra la boca y saque la lengua.
Normalmente, la lengua sobresale y se encuentra en la línea media. Esto se muestra en la
Figura 20-20. La desviació n de la lengua hacia ambos lados es anormal. Debido a que los
mú sculos de la lengua empujan en lugar de tirar, la debilidad de un lado hace que la lengua
sea empujada por el lado normal hacia el lado de la lesió n. Mire la lengua del paciente en la
figura 20-21. Observe el festoneado marcado de la superficie de la lengua. Este es un
paciente con una enfermedad neuroló gica cró nica conocida como esclerosis lateral
amiotró fica, caracterizada por una degeneració n progresiva de las neuronas motoras. Este
paciente tiene las características típicas de una pará lisis bulbar de la neurona motora
inferior que afecta el nú cleo hipogloso: atrofia de la lengua con fasciculaciones.
Funció n motora
Principios de la prueba de la funció n motora El sistema motor se evalú a para lo siguiente: •

Volumen muscular • Fuerza muscular • Tono muscular
* Esta enfermedad también se llama enfermedad de Lou Gehrig, en honor al famoso jugador
de béisbol que fue una de sus víctimas.
El examen motor comienza con la inspecció n de cada á rea que se está probando. Compara
los contornos de masas musculares simétricas. La inspecció n se utiliza para detectar atrofia
muscular y la presencia de fasciculaciones. Pruebe la fuerza muscular haciendo que el
paciente se mueva activamente contra su resistencia. Compara un lado con el otro. La
siguiente es una escala arbitraria que se usa comú nmente para clasificar la fuerza
muscular: 0 Ausencia, no se detecta contracció n 1 Se detecta una mínima contracció n 2
Débil: se elimina el movimiento por gravedad 3 Aceptable: movimiento contra la gravedad
4 Bueno: movimiento contra la gravedad con algo resistencia 5 Movimiento normal contra
la gravedad con resistencia total Si se encuentra debilidad muscular, compare las fuerzas
proximales y distales. En general, la debilidad proximal se relaciona con enfermedad
muscular; la debilidad distal está relacionada con una enfermedad neuroló gica. El tono se
puede definir como la ligera tensió n residual en un mú sculo voluntariamente relajado. El
tono se evalú a por la resistencia al movimiento pasivo. Pida al paciente que se relaje.
Realizar el movimiento pasivo del mú sculo. Compara un lado con el otro. Las lesiones de la
neurona motora superior producen espasticidad*, hiperreflexia, clonus* y el signo de
Babinski.+ Las lesiones de la neurona motora inferior producen atrofia, fasciculaciones,
disminució n del tono e hiporreflexia. Ambos tipos de lesiones resultan en debilidad. Las
fasciculaciones pueden volverse má s evidentes golpeando suavemente el mú sculo con un
martillo de reflejos. No es prá ctico evaluar todos los mú sculos durante el examen
neuroló gico. Al evaluar los grupos musculares clave, el examinador puede determinar si
existe un déficit grave. Entonces pueden ser necesarias má s pruebas de mú sculos
específicos y raíces nerviosas. Se remite al estudiante a los muchos libros de texto sobre
neurología para estos exá menes detallados. En la evaluació n de la funció n motora, primero
se examinan las extremidades superiores.
Inspeccione las extremidades superiores en busca de simetría Pida al paciente que se

siente en el costado de la cama frente a usted. Inspeccione ambos brazos y manos en busca
de diferencias de tamañ o, prestando especial atenció n al tamañ o de los pulgares y los
pequeñ os mú sculos de las manos. ¿Está presente el desgaste muscular?
Prueba de flexió n y extensió n del brazo
Pruebe la fuerza de flexió n y extensió n de la extremidad superior haciendo que el paciente

tire y empuje contra su resistencia. Podría decir: "Empuje hacia abajo... relá jese". "'Empuje
hacia arriba... relá jese". Empuja hacia atrá s... relá jate. "Empuje hacia adelante... relá jese".
Diga "relajarse" después de cada direcció n para que el paciente no continú e empujando o
tirando después de que haya quitado las manos. Después de probar un lado, se prueba el
otro y se comparan los dos lados.
Abducció n del brazo de prueba
Pida al paciente que extienda los brazos, con las palmas hacia abajo. Coloque las manos en
la cara lateral de los brazos del paciente. Indique al paciente que abduca los brazos contra
resistencia. Esto prueba la abducció n del brazo por el nervio axilar desde las raíces C5-C6.
Esta prueba se muestra en la figura 20-22.
Prueba de flexió n del antebrazo
Haga que el paciente cierre el puñ o y flexione el antebrazo. Sostenga el puñ o o la muñ eca
del paciente. Pida al paciente que tire del brazo contra su resistencia. Esto prueba la flexió n
del antebrazo por el nervio musculocutá neo de las raíces C5-C6. Esta prueba se muestra en
la figura 20-23.
* Un aumento en el tono muscular que se traduce en una resistencia continua al

estiramiento. La espasticidad es generalmente peor en los extremos del rango. I Espasmo
en el que se alternan rigidez y relajació n en rá pida sucesió n. Dorsiflexió n del dedo gordo
del pie al estimular la planta del pie
FIGURA 20-22. Técnica para probar la abducció n del brazo.
FIGURA 20-23. Técnica para probar la flexió n del antebrazo.
FIGURA 20-24. Técnica para probar la extensió n del antebrazo.
FIGURA 20-25. Técnica para probar la extensió n de la muñ eca.
Extensió n del antebrazo de prueba
Pida al paciente que abduca el brazo y lo sostenga a medio camino entre la flexió n y la
extensió n. Sostenga el brazo del paciente sujetá ndolo por la muñ eca. Indique al paciente
que extienda el brazo contra su resistencia. Esto prueba la extensió n del antebrazo por el
nervio radial desde las raíces C6-C8. Esta prueba se muestra en la figura 20-24.
Extensió n de muñ eca de prueba

Indique al paciente que cierre el puñ o y extienda la muñ eca mientras intenta empujarla
hacia arriba. Esto prueba la extensió n de la muñ eca por las raíces del ceñ o del nervio radial
C6-C8. Esta prueba se muestra en la figura 20-25.
FIGURA 20-26. Técnica para probar la flexió n de la muñ eca.
FIGURA 20-27. Técnica para probar la aducció n de los dedos.
Prueba de flexió n de la muñ eca
Se le pide al paciente que cierre el puñ o y flexione la muñ eca mientras intenta tirar de ella
hacia abajo. Esto prueba la flexió n de la muñ eca por el nervio mediano de las raíces C6-C7.
Esta prueba se muestra en la figura 20-26.
Prueba de aducció n de los dedos Se le pide al paciente que sujete los dedos índice y medio
extendidos y que los apriete lo má s fuerte posible. Compara las fuerzas de ambas manos.
(Es importante que el examinador se quite los anillos, lo que puede producir molestias).
Esto prueba la aducció n de los dedos por el nervio mediano de las raíces C7-T1. Este
procedimiento se muestra en la figura 20-27.
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FIGURA 20-28. Técnica para probar la abducció n de los dedos.
FIGURA 20-29. Técnica para probar la aducció n del pulgar.
Prueba de abducció n de los dedos Pida al paciente que extienda la mano con la palma hacia
abajo y que separe los dedos tanto como sea posible. Dígale al paciente que se resista a su
intento de juntar los dedos. Esto prueba la abducció n de los dedos por el nervio cubital
desde las raíces C8-T1. Esto se muestra en la Figura 20-28.
Prueba de aducció n del pulgar
Se indica al paciente que toque la base del dedo meñ ique con la punta del pulgar contra
resistencia mientras la uñ a del pulgar permanece paralela a la palma. Esto prueba la
aducció n del pulgar por el nervio mediano desde las raíces C8-T1. Esta prueba se muestra
en la figura 20-29.
Evaluar el tono de las extremidades superiores El tono se evalú a en las extremidades
superiores del paciente flexionando y extendiendo pasivamente las extremidades para
determinar la cantidad de resistencia a los movimientos del examinador. El aumento de la
resistencia, como en la rigidez o la espasticidad muscular, significa un aumento del tono
muscular. La disminució n de la resistencia, como en la flacidez o la flacidez, significa una
disminució n del tono muscular. El tono normal tiene una sensació n suave. En la
enfermedad extrapiramidal, la palpació n de un mú sculo proximal durante el movimiento
pasivo detecta la presencia de ruedas dentadas, que es una sacudida brusca del
movimiento.
Inspeccione las extremidades inferiores en busca de simetría Ahora se examinan las

extremidades inferiores en busca de masa muscular y atrofia muscular. Este examen se
realiza con el paciente acostado boca arriba en la cama. Al igual que con las extremidades
superiores, se comparan las fuerzas musculares proximales y distales, así como la simetría
de una pierna con la otra.
FIGURA 20-30. Técnica para probar la aducció n de cadera.
FIGURA 20-31. Técnica para probar la abducció n de cadera.
Prueba de aducció n de cadera Pida al paciente que separe las piernas. Coloque las manos
sobre la cara medial de las rodillas del paciente. Indique al paciente que cierre las piernas
contra su resistencia. Esto prueba la aducció n de las caderas por el nervio obturador de las
raíces L2-L4. Este procedimiento se muestra en la Figura 20-30. Prueba de abducció n de
cadera Coloque las manos en los má rgenes laterales de las rodillas del paciente. Pida al
paciente que abra las piernas contra su resistencia. ¡Esto prueba la abducció n de las
caderas por los glú teos superiores! nervio de las raíces L4-$1. Esta prueba se muestra en la
figura 20-31. Pruebe la flexió n de la rodilla Pida al paciente que eleve una rodilla, con el pie
apoyado en la cama. Indique al paciente que sostenga el pie mientras intenta extender la
pierna. Esto prueba la flexió n de la rodilla por el nervio ciá tico desde las raíces L4-$1. Esta
prueba se muestra en la figura 20-32.
FIGURA 20-32. Técnica para probar la flexió n de la rodilla.
FIGURA 20-33. Técnica para probar la extensió n de la rodilla.

Prueba de extensió n de rodilla
Indique al paciente que eleve la rodilla, con el pie apoyado en la cama. Coloque su mano
izquierda debajo de la rodilla. Pida al paciente que estire la pierna contra la resistencia de
su mano derecha, que se coloca sobre la espinilla del paciente. Este procedimiento prueba
la extensió n de la rodilla por el nervio femoral desde las raíces L2-L4. Esta prueba se
Prueba de dorsiflexió n del tobillo
Coloque las manos sobre el dorso del pie y pida al paciente que flexione el pie por el tobillo
contra su resistencia. Esto prueba la dorsiflexió n del tobillo por el nervio peroneo profundo
de las raíces L4-L5. Esta maniobra se muestra en la figura 20-34.
Prueba de flexió n plantar de tobillo
Coloque su mano en la suela y pídale al paciente que flexione plantar el pie en el tobillo
contra su resistencia. Esto prueba la flexió n plantar del tobillo por el nervio tibial desde las
raíces L5-$2. La prueba se muestra en la figura 20-35.
FIGURA 20-34. Técnica para probar la dorsiflexió n del tobillo FIGURA 20-35. Técnica para
probar la flexió n plantar
FIGURA 20-37. Técnica para probar la flexió n plantar del dedo gordo del pie.
FIGURA 20-36. Técnica para probar la dorsiflexió n del dedo gordo del pie.
Pruebe la dorsiflexió n del dedo gordo del pie
Coloque su mano sobre la cara dorsal del dedo gordo del pie del paciente. Pida al paciente
que flexione el dedo gordo del pie contra su resistencia. Esto prueba la dorsiflexió n del
dedo gordo del pie por el nervio peroneo profundo de las raíces L4-$1. Esta prueba se
Pruebe la flexió n plantar del dedo gordo del pie
Coloque su mano sobre la superficie plantar del dedo gordo del pie del paciente. Pida al
paciente que flexione plantar el dedo gordo contra su resistencia. Esto prueba la flexió n
plantar del dedo gordo del pie por el nervio tibial posterior desde las raíces L5-$2. Esta
prueba se muestra en la figura 20-37.
Evaluar el tono de las extremidades inferiores El tono de las extremidades inferiores se
evalú a como en las extremidades superiores. Sujete el pie y dorsiflexione y plantarflexione
pasivamente varias veces, terminando con la dorsiflexió n del pie. Si se produce una
dorsiflexió n involuntaria rítmica repentina y una flexió n plantar, existe un clonus del
tobillo. Esto ocurre con frecuencia en condiciones de aumento del tono. Si se observa
alguna anormalidad en la fuerza motora de la extremidad superior o inferior, se debe
realizar un examen má s detallado. La tabla 20-7 enumera las inervaciones musculares y sus
acciones.
reflejos
Principios bá sicos Se prueban dos tipos principales de reflejos. Son los reflejos de
estiramiento, o tendinosos profundos, y los reflejos superficiales. Para provocar un reflejo
de estiramiento, sostenga la articulació n que se está probando para que el mú sculo esté
relajado. El martillo de reflejos se sujeta entre el pulgar y el índice y se balancea con el
movimiento de la muñ eca, no del codo. En general, se utiliza el extremo puntiagudo de un
martillo de reflejos triangular. Un golpe suave sobre el tendó n que se está probando
debería producir mú sculo.
FIGURA 20-38. Maniobra de Jendrassik.
contracció n. A menudo es necesario palpar y observar el mú sculo para evaluar su

contracció n. Pruebe cada reflejo y compá relo con el otro lado. Los reflejos deben ser
simétricamente iguales. Hay variació n individual en la respuesta refleja. Solo con
experiencia el examinador podrá hacer una evaluació n adecuada de los reflejos normales.
Los reflejos se clasifican comú nmente en una escala de 0 a 4+ de la siguiente manera: 0 Sin
respuesta I + Disminuido 2+ Normal 3+ Aumentado 4+ Hiperactivo Los reflejos
hiperactivos son característicos de la enfermedad del tracto piramidal. Las anomalías
electrolíticas, el hipertiroidismo y otras anomalías metabó licas pueden ser la causa de los
reflejos hiperactivos. Los reflejos disminuidos son característicos de los trastornos de las
células del asta anterior y de las miopatías. El examinador siempre debe considerar la
fuerza del reflejo en relació n con la masa muscular. Un paciente puede tener reflejos
disminuidos como resultado de una disminució n en la masa muscular. Los pacientes con
hipotiroidismo tienen una relajació n disminuida después de un reflejo tendinoso profundo,
que se denomina reflejo colgado. En un paciente con un reflejo disminuido, la técnica de
refuerzo puede ser ú til. Al pedirle al paciente que realice una contracció n isométrica de
otros mú sculos, se puede aumentar la actividad refleja generalizada. Al probar los reflejos
en las extremidades superiores, haga que el paciente apriete los dientes o empuje la cama
con los muslos. Cuando pruebe los reflejos en las extremidades inferiores, haga que el
paciente junte los dedos y trate de separarlos en el momento de la prueba. Este
procedimiento a veces se denomina maniobra de Jendrassik. Esto se muestra en la Figura
20-38. Los reflejos tendinosos profundos que se prueban rutinariamente son los siguientes:
• Bíceps • Braquiorradial • Tríceps • Patelar • Aquiles
Capítulo 20 El sistema nervioso 61"/
FIGURA 20-39. Técnica para probar el reflejo del tendó n del bíceps.
FIGURA 20-40. Técnica para probar el reflejo tendinoso braquiorradial.
Pruebe el reflejo del tendó n del bíceps El reflejo del tendó n del bíceps se evalú a haciendo
que el paciente relaje el brazo y prone el antebrazo a medio camino entre la flexió n y la
extensió n. El examinador debe colocar un pulgar firmemente sobre el tendó n del bíceps.
Luego se golpea el martillo en el pulgar del examinador. Esto se muestra en la Figura 20-39.
El examinador debe observar la contracció n del bíceps seguida de la flexió n del codo. El
examinador también puede palpar la contracció n del mú sculo. Este reflejo pone a prueba
los nervios en las raíces C5-C6.
Pruebe el reflejo del tendó n braquiorradial El reflejo del tendó n braquiorradial se realiza
manteniendo el antebrazo del paciente en semiflexió n y semipronació n. El brazo debe
descansar sobre la rodilla del paciente. Si se utiliza un martillo de reflejos triangular, el
extremo ancho debe golpear la apó fisis estiloides del radio aproximadamente 1-2 pulgadas
por encima de la muñ eca. El examinador debe observar la flexió n del codo y la supinació n
simultá nea del antebrazo. La posició n se muestra en la Figura 20-40. Este reflejo pone a
prueba los nervios en las raíces C5-C6.
FIGURA 20-41. reflejo.
Técnica para probar el tendó n del tríceps.
FIGURA 20-42.
Otra prueba para el reflejo del tendó n del tríceps.
Pruebe el reflejo del tendó n del tríceps El reflejo del tendó n del tríceps se prueba
flexionando el antebrazo del paciente a la altura del codo y tirando del brazo hacia el pecho.
El codo debe estar a mitad de camino entre la flexió n y la extensió n. Golpee ligeramente el
tendó n del tríceps por encima de la inserció n del olécranon del cú bito aproximadamente 1-
2 pulgadas por encima del codo. Debe haber una pronta contracció n del tríceps con
extensió n en el codo. Esta técnica se muestra en la figura 20-41. Este reflejo pone a prueba
los nervios en las raíces C6-C8. Si el reflejo del tríceps no se puede provocar con esta
maniobra, intente colgar el brazo del paciente sobre el suyo, como se muestra en la figura
20-42. Golpear el tendó n del tríceps en esta posició n a menudo provoca el reflejo.
Pruebe el reflejo del tendó n rotuliano Realice el reflejo patelar, también conocido como
reflejo rotuliano, haciendo que el paciente se siente con las piernas colgando a un lado de la
cama. Coloque su mano sobre el mú sculo cuá driceps del paciente. Golpee firmemente el
tendó n rotuliano con la base del martillo de reflejos. Se debe sentir una contracció n del
cuá driceps y se debe observar la extensió n de la rodilla. Esta técnica se muestra en la figura
20-43. Este reflejo pone a prueba los nervios en las raíces L2-L4.
Pruebe el reflejo del tendó n de Aquiles
El reflejo de Aquiles, también conocido como reflejo del tobillo, se provoca haciendo que el
paciente se siente con los pies colgando del costado de la cama. La pierna debe estar
flexionada a la altura de la cadera y la rodilla. El examinador coloca una mano debajo del
pie del paciente para flexionar el tobillo. El tendó n de Aquiles se golpea justo por encima de
su inserció n en la cara posterior del calcá neo con el extremo ancho del martillo de reflejos.
Esto se muestra en la figura 20-44. El resultado es la flexió n plantar del tobillo. Esto prueba
los nervios en las raíces $1-$2. Otro método para evaluar el reflejo de Aquiles es hacer que
el paciente se acueste en la cama. Flexione una de las piernas del paciente a la altura de la
cadera y la rodilla, y gire la pierna hacia afuera para que descanse sobre la espinilla
opuesta. Dorsiflexionar el tobillo mientras se golpea el tendó n. Esta prueba se muestra en
la figura 20-45A. A un paciente con un reflejo de Aquiles deprimido se le debe pedir que se
arrodille, si es posible, en la cama con los pies colgando a un lado, como se muestra en la
figura 20-45B. Toque el tendó n de Aquiles y observe la respuesta refleja en esta posició n.
FIGURA 20-43. Técnica para probar el reflejo del tendó n rotuliano.
FIGURA 20-44. Técnica para probar el reflejo del tendó n de Aquiles.
FIGURA 20-45. A, Técnica alternativa para evaluar el reflejo del tendó n de Aquiles. B,
Técnica para evaluar el reflejo del tendó n de Aquiles cuando el reflejo parece estar
deprimido.

Pruebe los reflejos superficiales Los reflejos superficiales que se prueban con má s
frecuencia son el abdominal y el cremastérico. El reflejo superficial abdominal se provoca
haciendo que el paciente se acueste boca arriba. Se frota rá pidamente un palillo aplicador o
un depresor de lengua de forma horizontal, lateral a medial hacia el ombligo. El resultado
es una contracció n de los mú sculos abdominales, con el ombligo desviá ndose hacia el
estímulo. El reflejo abdominal con frecuencia no se ve en individuos obesos. El reflejo
cremastérico superficial en los hombres se provoca frotando suavemente la cara interna
del muslo con un aplicador o un bajalenguas. El resultado es una elevació n rá pida del
testículo del mismo lado. Aunque los reflejos superficiales está n ausentes en el lado de una
lesió n del tracto corticoespinal, su presencia o ausencia tienen poca importancia clínica. Se
incluyen aquí solo para completar.
Prueba de reflejos anormales
El signo o reflejo de Babinski es un reflejo patoló gico. Normalmente, cuando se frota la cara
lateral de la planta del pie desde el taló n hasta la bola del pie y se curva medialmente a
través de las cabezas de los huesos metatarsianos, hay flexió n plantar del dedo gordo del
pie. Esto prueba las raíces nerviosas en L5-$2. El pie debe ser acariciado con un estímulo
como una tecla. Nunca se debe usar un alfiler. En presencia de enfermedad del tracto
piramidal, cuando se realiza el movimiento descrito, hay dorsiflexió n del dedo gordo del
pie, con abanico de los otros dedos. Este es el reflejo de Babinski. Debido a que el signo de
Babinski es un reflejo anormal, solo se debe comentar que el signo de Babinski está
presente; nunca está ausente. Es correcto describir el reflejo plantar como flexió n plantar
(normal) o dorsiflexió n (anormal, de Babinski). La técnica para evaluar el reflejo plantar se
muestra en la figura 20-46. La enfermedad del tracto piramidal también se sugiere cuando
el dedo gordo del pie se dorsiflexiona al acariciar la cara lateral del pie. Este es el signo de
Chaddock. En presencia de enfermedad del tracto piramidal, la presió n hacia abajo a lo
largo de la espinilla también hace que el dedo gordo del pie se dorsiflex. Este es el signo de
Oppenheim. La obtenció n de estos signos es menos sensible que acariciar la superficie
plantar. Otro reflejo anormal asociado con la enfermedad del tracto piramidal es el signo de
Hoffmann. Para obtener este signo, la mano del paciente está en pronació n y el examinador
toma la falange terminal del dedo medio entre el índice y el pulgar. Con un tiró n brusco, la
falange se flexiona pasivamente y se suelta repentinamente. Una respuesta positiva
consiste en la aducció n y flexió n del pulgar, así como la flexió n de los otros dedos.
Principios bá sicos de la funció n sensorial El examen sensorial consiste en evaluar lo

siguiente: • Toque ligero • Sensació n de dolor • Sentido de vibració n • Propdocepció n •
Localizació n tá ctil • Sensaciones discriminativas (discriminació n de dos puntos,
estereognosia, grafestesia y localizació n de puntos) en un paciente sin ningú n síntoma o
signo de enfermedad neuroló gica, el examen de la funció n sensorial se puede realizar
evaluando rá pidamente la presencia de sensibilidad normal en los dedos distales de manos
y pies. El examinador puede optar por probar el tacto ligero, el dolor y el sentido de la
vibració n. Si estos son normales, no se requiere el resto del examen sensorial. Si los
síntomas o signos son atribuibles a un trastorno neuroló gico. se indica una prueba
completa. Al igual que con el examen motor, el examinador compara lado con lado y
proximal con distal. Los trastornos neuroló gicos por lo general resultan en una pérdida
sensorial que se ve primero má s distal que proximalmente. La mano está inervada por los
nervios mediano, cubital y radial. El nervio mediano es el nervio principal de la sensibilidad
porque inerva las superficies palmares de los dedos, el
SIGNO DE OPPENHEIM,. EL SIGNO DE BABINSKI Y EL SIGNO DE IA CHADDOCK
FIGURA 20-46. A y B, reflejo plantar
partes de la mano má s comú nmente usadas para sentir. El nervio cubital proporciona
sensibilidad solo al dedo y medio cubital. El nervio radial tiene su distribució n sensorial en
el dorso de la mano. Hay una considerable superposició n en la inervació n. Las á reas
cutá neas má s confiables para evaluar estos nervios se ilustran en la figura 20-47. Estas
á reas tienen la menor probabilidad de superponer la inervació n.
Prueba de toque ligero El toque ligero se evalú a tocando ligeramente al paciente con una
pequeñ a gasa. Pídale al paciente que cierre los ojos y que le diga cuá ndo siente el contacto.
Trate de tocar al paciente en los dedos de los pies y de las manos. Esto se muestra en la
figura 20-48. Si la sensació n es normal, continú e con la siguiente prueba. Si la sensació n es
anormal, trabaje proximalmente hasta que se pueda determinar un nivel sensorial. Un nivel
sensorial es un nivel de la médula espinal por debajo del cual hay una marcada disminució n
de la sensació n. La figura 20-49 muestra la distribució n segmentaria de los nervios
raquídeos que transmiten sensaciones a la médula espinal.
FIGURA 20-47. Sensació n de la mano. FIGURA 20-48. Técnica fop prueba toque ligero.
C5
C6
C2
plexo
Braquial cutá neo Medial Lateral Antebraquial cutá neo Medial Lateral Iliohipogá strico
plexo cervical
I "llioinguinal ' Genitofem Lateral braquial i, Lateral femoral ' cutá neo Medial braquial "-
Obturador Intercostok $1 ), /( "Saphenous Superficial peroneal
Comú n
latl
femoral posterior
tibiales 5
FIGURA 20-49. Distribució n segmentaria de los nervios espinales. A, Distribució n en el

frbnt. B. Distribució n en la parte posterior.
Prueba de la sensació n de dolor La sensació n de dolor se prueba usando un imperdible y

preguntando al paciente si lo siente. Pida al paciente que cierre los ojos. Abra el imperdible
y toque al paciente con su punta. Dígale al paciente: "Esto es afilado". Ahora toque al
paciente con el extremo romo del alfiler y diga: "Esto no tiene filo". Esto se muestra en la
Figura 20-50. Comience a probar la sensació n de dolor en los dedos de los pies y de las
manos y diga: "¿Qué es esto, agudo o sordo?" Si el paciente no tiene pérdida de sensibilidad,
continú e con el siguiente examen. Si hay una pérdida sensorial al dolor. continuar
proximalmente para determinar el nivel sensorial. Se debe utilizar un pin nuevo para cada
paciente.
Prueba de sentido de vibració n
El sentido de vibració n se prueba usando un diapasó n de 128 Hz. Toque el diapasó n en la

base de la mano y coló quelo sobre el paciente en una prominencia ó sea distalmente.
Indique al paciente que le informe cuando ya no sienta la vibració n. Pida al paciente que
cierre los ojos. Coloque el diapasó n vibratorio sobre la falange distal del dedo del paciente
con su propio dedo debajo del dedo del paciente, como se muestra en la figura 20-51A. De
esta manera, podrá sentir la vibració n a través del dedo del paciente para determinar la
precisió n de la respuesta del paciente. Después de probar los dedos de las manos, pruebe
los dedos gordos de los pies como se muestra en la figura 20-51B. Si no hay pérdida del
sentido de la vibració n, continú e con el siguiente examen. Si hay una pérdida, determine el
nivel.
CD FIGURA 20-50 AD, técnica para evaluar la sensació n de dolor. El examinador debe
sujetar el alfiler como se muestra en A y C y decir: "Esto es afilado". "Esto es aburrido" se
ilustra en B y en D
FIGURA 20-51. Técnica para probar la sensació n de vibració n. A, Posició n correcta para
evaluar la sensació n de vibració n en el dedo. B, Técnica para el dedo del pie.
Prueba de propiocepció n El sentido de la posició n, o propiocepció n, se prueba moviendo la

falange distal. Sostenga la falange distal por sus caras laterales y mueva el dedo hacia arriba
mientras le dice al paciente: "Esto está arriba". Mueva la falange distal hacia abajo y dígale
al paciente: "Esto está abajo". Con los ojos del paciente cerrados, mueva la falange distal
hacia arriba y hacia abajo y finalmente deténgase y pregunte: "¿Qué es esto? ¿Arriba o
abajo?". Esto se muestra en la figura 20-52A. Sujete solo los lados del dedo para que el
paciente no se dé cuenta de la presió n ejercida sobre el dedo. Es habitual examinar la
falange terminal de un dedo de cada mano y la falange terminal de los dedos de los pies (fig.
20-52B). Si no se detecta pérdida del sentido de la posició n, continú e con el resto del
examen. Una pérdida requiere una evaluació n adicional para determinar el nivel de pérdida
de propiocepció n.
AB FIGURA 20-52. Técnica para probar la propiocepció n. A, Manera correcta de sujetar el

dedo. B, Técnica para el dedo del pie.
FIGURA 20-53. Técnica de prueba de localizació n tá ctil.
FIGURA 20-54. nació n
Técnica para probar la discriminació n de dos puntos.
FIGURA 20-55.
Técnica para probar la grafestesia

Prueba de localizació n tá ctil
La localizació n tá ctil, también conocida como doble estimulació n simultá nea, se evalú a
haciendo que el paciente cierre los ojos e identifique dó nde sintió su toque. Toque al
paciente en la mejilla derecha y el brazo izquierdo. Luego se le pregunta al paciente:
"¿Dó nde te toqué?" Esto se muestra en la Figura 20-53. Normalmente, los pacientes no
tienen problemas para identificar ambas á reas. Un paciente con una lesió n en el ló bulo
parietal puede sentir los toques individuales pero puede "apagar" la sensació n en el lado
contralateral al lado de la lesió n. Este es el fenó meno denominado extinció n.
Discriminació n de dos puntos de prueba
La discriminació n de dos puntos evalú a la capacidad del paciente para diferenciar un

estímulo de dos. Sostenga suavemente dos pines con una separació n de 2 a 3 mm y toque la
yema del dedo del paciente. Pídale al paciente que indique el nú mero de clavos que sintió .
Esto se muestra en la Figura 20-54. Compare este hallazgo con el del á rea correspondiente
en la punta de un dedo de la otra mano. Debido a que diferentes á reas del cuerpo tienen
diferentes sensibilidades, debe conocer estas diferencias. En la punta de los dedos, la
discriminació n de dos puntos está separada por 2 mm. La lengua puede
discriminar 1 mm, los dedos de los pies 3-8 ram, las palmas 8-12 ram, y la espalda 40-60
ram. Una lesió n en el ló bulo parietal dificulta la discriminació n de dos puntos.
Prueba de estereognosia La estereognosia es la funció n integradora de los ló bulos parietal

y occipital. Se prueba haciendo que el paciente intente identificar un objeto colocado en las
manos. Haga que el paciente cierre los ojos. Coloque una llave, un lá piz, un sujetapapeles o
una moneda en la palma de la mano del paciente y pregú ntele qué es. Pruebe la otra mano y
compare los resultados.
Prueba Graphesthesia Graphesthesia es la capacidad de identificar un nú mero "escrito" en

la palma de la mano. Pida al paciente que cierre los ojos y extienda la mano. Use el extremo
romo de un lá piz para "escribir" los nú meros del 0 al 9 en la palma de la mano. Los
nú meros deben estar orientados hacia el paciente. Esto se muestra en la Figura 20-55.
Normalmente, el paciente debería ser capaz de identificar los nú meros. Compara una mano
con la otra. La incapacidad para identificar los nú meros es un signo sensible de enfermedad
del ló bulo parietal.
Localizació n de puntos de prueba
La localizació n de puntos es la capacidad de señ alar un á rea donde se tocó . Haga que el
paciente cierre los ojos. Toca al paciente. Pida al paciente que abra los ojos y señ ale el á rea
tocada. Las anomalías de la corteza sensorial afectan la capacidad de localizar el á rea
tocada.
Funció n del cerebelo La funció n del cerebelo se prueba mediante lo siguiente: • Prueba del
dedo a la nariz • Prueba del taló n a la rodilla • Movimiento de alternancia rá pida • Prueba
de Romberg • Marcha
Realice la prueba del dedo a la nariz La prueba del dedo a la nariz se realiza pidiéndole al
paciente que toque su propia nariz y el dedo del examinador alternativamente de la
manera má s rá pida, precisa y suave posible. El examinador sostiene un dedo a la distancia
de un brazo del paciente. Se le indica al paciente que toque el dedo y luego la nariz. Esto se
repite varias veces, después de lo cual se le pide al paciente que realice la prueba con los
ojos cerrados. Esto se demuestra en la figura 20-56. Los pacientes con enfermedad
cerebelosa superan persistentemente el objetivo, una condició n conocida como apuntar
pasado. También pueden tener un temblor cuando el dedo se acerca al objetivo.
J II
FIGURA 20-56. A y B, prueba de dedo a nariz.
FIGURA 20-57. Prueba de taló n a rodilla
Realice la prueba del taló n a la rodilla
La prueba del taló n a la rodilla se realiza haciendo que el paciente se acueste boca arriba.
Se indica al paciente que deslice el taló n de una extremidad inferior por la espinilla de la
otra, comenzando por la rodilla. Debe verse un movimiento suave, con el taló n apoyado en
la espinilla. Esto se muestra en la Figura 20-57. En pacientes con enfermedad cerebelosa, el
taló n se tambalea de lado a lado.
Evaluar movimientos alternantes rá pidos La capacidad de realizar movimientos

alternantes rá pidos se llama diadococinesia. Estos movimientos pueden probarse en la
extremidad superior o en la extremidad inferior. Se le puede pedir al paciente que prone y
supine rá pidamente una mano sobre la otra. Otra técnica implica que el paciente toque
cada dedo con el pulgar lo má s rá pido posible. También se le puede pedir al paciente que
golpee el muslo, levante la mano, la dé vuelta y vuelva a golpear el muslo rá pidamente. Este
patró n se repite una y otra vez lo má s rá pido posible. Estas técnicas se ilustran en la figura
20-58. Una anomalía en la realizació n de movimientos alternantes rá pidos se denomina
adiadococinesia.
Realice la prueba de Romberg La prueba de Romberg se realiza haciendo que el paciente se

pare frente al examinador con los pies juntos de modo que los talones y los dedos se
toquen. El examinador le indica al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia
arriba y que cierre los ojos. Si el paciente puede mantener esta postura sin moverse, la
prueba es negativa. La prueba de Romberg es positiva si el paciente comienza a
balancearse y tiene que mover los pies para mantener el equilibrio. Otro hallazgo comú n es
que uno de los brazos se desplace hacia abajo, con flexió n de los dedos. Esto se denomina
deriva del pronador y se observa en pacientes con hemiparesia leve. La prueba de Romberg
examina las columnas posteriores en lugar de la funció n cerebelosa real. El examinador
debe estar al lado del paciente durante esta prueba porque, en ocasiones, un paciente
puede balancearse y caer repentinamente si no se le brinda asistencia.
Evaluació n de la marcha Lo má s importante en el examen de la funció n cerebelosa es la

observació n de la marcha. Se le pide al paciente que camine en línea recta mientras el
examinador observa la marcha. Luego se le indica al paciente que regrese de puntillas;
alejarse de nuevo sobre los talones; y finalmente regrese al examinador caminando en
tá ndem: un pie colocado frente al otro, el taló n de un pie tocando los dedos del otro en cada
paso. El examinador puede desear demostrar esta forma de andar al paciente. El paciente
debe tener una postura normal y debe haber movimientos asociados normales de los
brazos. El examinador debe prestar especial atenció n a la forma en que el paciente gira.
Estas maniobras a menudo acentú an la ataxia cerebelosa e indican debilidad en las
extremidades inferiores. Muchos trastornos neuroló gicos producen marchas llamativas y
características. Un paciente con hemiplejía tiende a arrastrar o circunducir una pierna débil
y espá stica. El brazo es frecuentemente
FIGURA 20-58.
Técnicas para probar movimientos alternantes rá pidos.
HEMIPLEJIA FIGURA 20-59.
ENFERMEDAD DE PARKINSON ATAXIA CEREBELOSA Tipos comunes de anomalías de la

marcha.
LA CAÍDA DEL PIE
-'/! f \- ATAXIA SENSORIAL
flexionado en el codo a través del abdomen mientras el paciente camina. Un paciente con
enfermedad de Parkinson arrastra los pies, con pasos cortos y apresurados. La cabeza está
inclinada, con la espalda inclinada hacia adelante. Un paciente con ataxia cerebelosa camina
con una marcha de base ancha. Los pies está n muy separados ya que el paciente se
tambalea de un lado a otro. Un paciente con pie caído tiene una forma de andar
característica que resulta de la debilidad de los flexores dorsales del tobillo. Un paciente
con ataxia sensorial tiene una marcha de pasos altos. Tal persona golpea los pies con
firmeza, como si no estuviera seguro de su ubicació n. La figura 20-59 ilustra estos pasos.
Correlaciones clinicopatoló gicas El paciente comatoso El coma es el estado en el que el

paciente es incapaz de responder a ningú n estímulo. Las causas del coma incluyen las
siguientes: • Infecció n meníngea • Aumento de la presió n intracraneal por cualquier causa
• Hemorragia subaracnoidea • Lesió n cerebral focal • Lesió n del tronco encefá lico que
afecta el sistema reticular • Encefalopatía metabó lica* • Estado de actividad posterior a la
convulsió n Si los amigos o familiares del paciente está n disponibles, hable con ellos.
Pueden ayudar en la evaluació n del paciente brindando informació n valiosa. ¿Hay
antecedentes de hipertensió n, diabetes, epilepsia, abuso de sustancias o traumatismo
craneoencefá lico reciente?
* Las causas comunes incluyen anomalías electrolíticas, trastornos endocrinos,

insuficiencia hepá tica o renal, deficiencias vitamínicas, envenenamiento, intoxicaciones y
cambios marcados en la temperatura corporal.
POSTURA DE DESCEREBRAR
FIGURA 20-60. Posturas de pacientes comatosos.
POSTURA DECORTADA
Si hay alguna evidencia de traumatismo craneoencefá lico, se deben tomar radiografías de la

columna cervical antes de que el examinador mueva el cuello del paciente. El examen físico
del paciente comatoso debe comenzar con la inspecció n. La ropa, la edad y la evidencia de
una enfermedad cró nica brindan pistas valiosas sobre la causa del coma. ¿El paciente tiene
agrandamiento gingival consistente con la terapia médica antiepiléptica?' ¿Hay un olor
característico en el aliento? El olor dulce de las cetonas puede estar presente en la
cetoacidosis diabética. Un olor a alcohol puede estar presente. ¿Existen estigmas de
enfermedad hepá tica cró nica? ¿Cuá l es la postura del paciente? Los pacientes con
disfunció n hemisférica cerebral o una lesió n destructiva de las vías piramidales mantienen
una postura de decorticació n, mientras que los pacientes con una lesió n en el mesencéfalo
o la protuberancia mantienen una postura de descerebració n. En la rigidez de
decorticació n, los brazos está n aducidos y los codos, las muñ ecas y los dedos está n
flexionados. Las piernas está n rotadas internamente. En la rigidez de descerebració n, los
brazos también está n aducidos pero está n rígidamente extendidos en los codos y los
antebrazos está n en pronació n. Las muñ ecas y los dedos está n flexionados. En ambas
posturas, los pies está n en flexió n plantar. Estas posiciones se muestran en la figura 20-60.
Debe evaluarse la cabeza en busca de á reas de depresió n, como en una fractura de crá neo
deprimida. ¿La nariz parece rota? ¿Hay algú n diente roto? ¿Hay alguna secreció n clara y
acuosa de la nariz o el oído, que sugiera una fuga de líquido cefalorraquídeo? Se debe
evaluar el patró n respiratorio. La hiperventilació n neurogénica central se observa en
lesiones del mesencéfalo o la protuberancia. Este tipo de respiració n consiste en rá pida.
respiració n profunda y regular. La respiració n de Cheyne-Stokes se caracteriza por
cambios rítmicos en el patró n respiratorio. Los períodos de respiració n rá pida está n
separados por períodos de apnea. La respiració n de Cheyne-Stokes se asocia con
compresió n del tronco encefá lico o disfunció n cerebral bilateral. El examen neuroló gico del
paciente comatoso se basa en gran medida en el tamañ o pupilar y los reflejos de luz. En la
disfunció n cerebral bilateral se observan pupilas pequeñ as y reactivas. Las pupilas
dilatadas se observan después de una sobredosis de agentes alucinó genos o estimulantes
del sistema nervioso central. Una pupila fija y dilatada unilateral sugiere presió n sobre el
nervio motor ocular comú n ipsolateral. La dilatació n pupilar precede a la pará lisis de los
mú sculos extraoculares. Esto se debe al hecho de que las fibras del nervio pupilar está n
situadas superficialmente a las fibras que inervan los mú sculos extraoculares y son má s
vulnerables a las tensiones extrínsecas. Este es un signo importante de hernia uncal. En
presencia de pupilas normalmente reactivas con ausencia de reflejos corneales y ausencia
de movimiento extraocular, considere una anormalidad metabó lica como la causa del coma.
* Comú nmente relacionado con la terapia con fenitoína (Dilantin).
El fondo del ojo puede proporcionar una pista sobre la causa del coma. Si no hay evidencia
de una fractura de la columna cervical, se deben evaluar los reflejos oculocefá licos. Si la
cabeza de un paciente comatoso se gira rá pidamente hacia un lado mientras los pá rpados
se mantienen abiertos, los ojos deben moverse conjugadamente hacia el otro lado. Este
reflejo se denomina ojos de muñ eca. En un paciente con una lesió n en el tronco encefá lico,
el reflejo de los ojos de muñ eca está ausente. El reflejo de los ojos de la muñ eca só lo se
puede provocar en un paciente comatoso, porque las personas alertas se fijará n en un
objeto y anulará n este reflejo. La estimulació n caló rica se usa para mejorar el reflejo de los
ojos de la muñ eca o para probar los movimientos en un individuo con una columna cervical
rota. El paciente debe colocarse con la cabeza flexionada a 30°. Esto orienta el canal
semicircular en una posició n horizontal. Una jeringa de gran calibre se llena con 20-30 ml
de agua helada y el agua se exprime en uno de los conductos auditivos externos. La
respuesta normal es el desarrollo de nistagmo. Lentamente, los ojos se mueven de forma
conjugada hacia el lado ipsilateral, seguido por un movimiento rá pido (nistagmo) de los
ojos hacia la línea media. El uso de agua fría provoca nistagmo hacia el lado opuesto. Si se
usa agua tibia, los ojos se moverá n rá pidamente hacia el lado que se está irrigando. Esto se
puede recordar fá cilmente usando el mnemotécnico VACAS, que significa lo opuesto frío, lo
mismo cá lido. Se observa una ausencia de la respuesta caló rica en pacientes con una
interrupció n de las conexiones entre los nú cleos vestibulares y el nú cleo del sexto nervio a
nivel del tronco encefá lico.
Descripciones de los cuadros Como se indicó anteriormente en el capítulo, el dolor de

cabeza es un síntoma importante de la enfermedad neuroló gica. El cuadro 20-2
proporciona un diagnó stico diferencial de las cefaleas. La evaluació n correcta de la
actividad motora de un paciente puede ayudar a localizar el sitio de una lesió n. El término
extrapiramidal se refiere a aquellas partes del sistema motor que no está n directamente
involucradas con los tractos piramidales. El sistema extrapiramidal está compuesto por los
ganglios basales, los nú cleos del mesencéfalo y la formació n reticular, y el cerebelo. El
cuadro 20-3 enumera las á reas principales y los problemas motores específicos
relacionados con lesiones de la neurona motora inferior, el tracto piramidal y el tracto
extrapiramidal. El cuadro 20-4 resume los signos y síntomas importantes en cinco
trastornos neuroló gicos cró nicos comunes.
TABLA 20--2. Diagnó stico diferencial de la cefalea Tipo Epidemiología Localizació n Signos y
síntomas Migrañ a Antecedentes familiares Bifrontal Ná useas Adultos jó venes Vó mitos
Mujeres Posibles déficits neuroló gicos Racimo Varones adolescentes Orbitofrontal
Congestió n nasal unilateral Unilateral Lagrimeo Tensió n Mujeres Bilateral Generalizada u
occipital Hiperlensiva Antecedentes familiares Variable Retinopatía hipertensiva Posible
papiledema Aumento de la presió n intracraneal Variable Ná useas Vó mitos Papiledema
Meningitis Bilateral Rigidez de nuca A menudo occipital Fiebre Artentis temporal* Adultos
Unilateral Arteria temporal sensible Sobre la arteria temporal Pérdida de la visió n en el ojo
ipsilateral * Consulte el Capítulo 24, El paciente geriá trico.
TABLA 20--3. Efectos de varias lesiones Extrapiramidal Neurona motora inferior Tracto
piramidal Efecto principal Pará lisis flá ccida Pará lisis espá stica Pará lisis I/o Reflejos
hiperactivos Apariencia muscular Atrofia Atrofia leve por Temblor de reposo Desuso de
fasciculaciones Tono muscular Disminuido Aumentado Aumentado Fuerza muscular
Disminuido o ausente Disminuido o ausente Normal Coordinació n Ausente o deficiente
Ausente o deficiente Ralentizado
TABLA 20--4. síntomas

Condiciones neuroló gicas comunes y sus signos y
Edad de inicio Condició n (añ os) Sexo
Signos y síntomas
Esclerosis mú ltiple 30-35 Mujer
Nistagmo Diplopía Dificultad para hablar Debilidad muscular Parestesias Mala

coordinació n Disfunció n intestinal y vesical
Esclerosis masculina lateral amiotró fica 50-80
Contracciones irregulares de los mú sculos afectados Debilidad muscular Atrofia muscular*

Ausencia de deficiencias sensoriales o mentales
Parkinson 60-80 Enfermedad masculina
Rigidez Ralentizació n de los movimientos Temblor involuntario Dificultad para tragar

Temblor en las extremidades superiores Movimientos espasmó dicos, de "rueda dentada"
Marcha lenta y arrastrando los pies con pérdida del balanceo de los brazos Expresió n facial
de má scara Cuerpo en flexió n moderada Salivació n excesiva
Miastenia gravis 20-50 Mujer
Fatiga muscular generalizada Ptosis bilateral Diplopía Dificultad para tragar Debilidad en la
voz
Huntington 35-50 Enfermedad de ambos sexos
Movimientos coreiformes Insuficiencia cerebral Movimientos rá pidos Muecas faciales

Disartria Cambio de personalidad
* Ver Figura 20-21. 1-Ver Figura 9-16.
En el cuadro 20-5 se muestra una comparació n de los efectos de las lesiones de las
neuronas motoras superiores e inferiores. La paraplejía y la cuadriplejía son defectos de las
neuronas motoras superiores. También pueden afectar a las neuronas motoras inferiores.
La lesió n de la médula espinal puede producir pará lisis parcial o completa. En pacientes
con lesiones cervicales o torá cicas, la espasticidad está presente por debajo del nivel de la
lesió n y la flacidez está presente en todos los mú sculos inervados por los arcos reflejos al
nivel de la lesió n. En presencia de lesiones sacras, se produce una pará lisis flá cida. El
cuadro 20-6 resume la afectació n motora en las lesiones de la médula espinal. A menudo,
un paciente puede quejarse de una capacidad disminuida para realizar una tarea. El
examen físico puede revelar disminució n de la fuerza motora. La tabla 20-7 resume las
principales acciones de los mú sculos má s comunes y sus segmentos de médula
correspondientes.
CAPAZ 20--5. Comparació n de esiones Efecto __ Control voluntario Tono muscular Arcos
reflejos Reflejos patoló gicos Atrofia muscular
efectos de la lesió n de la neurona motora superior y superior Perdida Espá stica, aumentada
Presente Presente Poco o nada
neurona motora inferior Lesió n de la neurona motora inferior Perdida Flá cida, disminuida
Ausente No presente Significativo
• TABLA 20--6. Afectació n motora en lesiones de la médula espinal Segmento medular

afectado Afectació n motora C1-C4 Pará lisis del cuello, diafragma, intercostales y las cuatro
extremidades C5 Pará lisis espá stica del tronco, brazos y piernas; control parcial del
hombro C6-C7 Pará lisis espá stica del tronco y las piernas; control de la parte superior del
brazo; control parcial del antebrazo C8 Pará lisis espá stica del tronco y egs; debilidad de la
mano solamente T1-T10 Pará lisis espá stica del tronco y las piernas T11-T12 Pará lisis
espá stica de las piernas L1 Sl Pará lisis flá cida de las piernas $2-S5 Pará lisis flá cida de la
parte inferior de las piernas; funció n intestinal, vesical y sexual afectada
TABLA 20--7. Funció n motora segú n los segmentos del cordó n Á rea del cuerpo Acció n
probada Segmento del cordó n Hombro Flexió n, extensió n o rotació n del cuello C1-C4 Brazo
Aducció n del brazo C5-C8, T1 Abducció n del brazo C4-C6 Flexió n del antebrazo C5-C6
Extensió n del antebrazo C6 -C8 Supinació n del antebrazo C5-C7 Pronació n del antebrazo
C6-C7
Mano Extensió n de mano C6-C8 Flexió n de mano C7-C8, T1
Dedo
Cadera
Abducció n del pulgar C7-C8, T1 Aducció n del pulgar C8, T1 Abducció n del meñ ique C8, T1
Oposició n del pulgar C8, T1
Flexió n de cadera L1-L3 Extensió n de pierna L2-L4 Flexió n de pierna L4-L5, $1-S2
Aducció n de muslo L2-L4 Abducció n de muslo L4-L5, Sl-S2 Rotació n medial de muslo L4
L5, Sl Rotació n lateral de muslo L4-L5, Sl-S2 Flexió n del muslo L4-L5
Pie Dorsiflexió n del pie L4-L5, Sl Flexió n plantar del pie L5, Sl-S2 Extensió n del dedo del pie
del dedo gordo del pie L4-L5, Sl Flexió n del dedo gordo del pie L5, Sl-S2 Separació n de los
dedos del pie Sl S2
terminología relacionada con las enfermedades neuroló gicas.
Raíz Perteneciente a Ejemplo Definició n este- sensació n anestesia Pérdida de sensibilidad -

gnosia reconocimiento agnosia Pérdida del poder de reconocer estímulos sensoriales
mielo- médula espinal mielograma estudio de rayos X de la médula espinal -paresia
debilidad hemiparesia Debilidad muscular que afecta la mitad del cuerpo -plejía pará lisis
oftalmoplejía Pará lisis de los mú sculos oculares radicul(o)- radiculopatía de la raíz
nerviosa espinal Enfermedad de una raíz nerviosa espinal

examen del sistema neuroló gico. • El paciente está orientado en persona, tiempo y lugar.
Los nervios craneales II-XII está n intactos. El examen motor revela marcha normal,
movimiento normal del taló n a la punta del pie y fuerza normal en ambos lados. Los
reflejos son iguales bilateralmente y está n dentro de los límites normales. El examen
sensorial es normal, con dolor, tacto suave y estereognosia intacta. La funció n cerebelosa es
normal. • El examen del estado mental está dentro de los límites normales. Hay una
marcada debilidad de la mitad inferior del lado derecho de la cara. El pliegue nasolabial
derecho es plano y la boca cae hacia abajo a la derecha. No hay otra anomalía de los nervios
craneales. Los exá menes motores y sensoriales está n dentro de los límites normales. Los
reflejos son normales. El temor de Romberg es negativo. • El paciente tiene una afasia
expresiva y una hemiplejía derecha con hemiplejía trigeminal ipsilateral. Los reflejos en la
extremidad inferior derecha son hiperactivos en comparació n con la izquierda. El examen
sensorial es difícil de evaluar. El signo de Babinski está presente en el lado derecho. • El
estado mental está dentro de los límites normales. El examen motor y los reflejos son
iguales bilateralmente. Hay un nivel sensorial en L2 a la derecha y en L4 a la izquierda. El
sentido de la vibració n se deteriora má s a la derecha que a la izquierda, al igual que el
sentido de la posició n. La prueba de Romberg es positiva.
Bibliografía
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Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2000. Williams AC, Davies D: Essential Clinical
Neurology. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2001.
dh CAPÍTULO
Armando el examen
los
Un médico no es só lo un científico o un buen técnico. Debe ser má s que eso: debe tener
buenas cualidades humanas. Tiene que tener una comprensió n personal y simpatía por el
sufrimiento de los seres humanos.
ALBERTO EINSTEIN 1879-1955
Técnicas
Los capítulos anteriores se ocuparon de los sistemas de ó rganos individuales y la historia y

los exá menes físicos relacionados con cada uno de ellos. El propó sito de este capítulo es
ayudar al estudiante a asimilar cada uno de los exá menes individuales en un examen
completo y realizado sin problemas. Idealmente, un examen completo se realiza de manera
ordenada y minuciosa con la menor cantidad de movimientos necesarios por parte del
paciente. La mayoría de los errores al realizar un examen físico se deben a la falta de
organizació n y minuciosidad, no a la falta de conocimiento. Evalú e cuidadosamente cada
parte del examen antes de pasar a la siguiente parte. Los errores má s comunes al realizar el
examen físico está n relacionados con lo siguiente: • Técnica • Omisió n • Detecció n •
Interpretació n • Registro Los errores en la técnica está n relacionados con la falta de orden
y organizació n durante el examen, equipo defectuoso y mala etiqueta al lado de la cama.
Los errores de omisió n son comunes en los exá menes de los ojos y la nariz; auscultació n de
los vasos del cuello, tó rax y corazó n; palpació n del bazo; exá menes rectales y genitales; y el
examen neuroló gico. Los errores de detecció n son aquellos en los que el examinador no
encuentra anomalías presentes. Los errores má s comunes de este tipo incluyen nó dulos
tiroideos, desviació n irraqueal, ruidos respiratorios anormales, soplos diastó licos, hernias
y anomalías de los mú sculos extraoculares. Los errores en la interpretació n de los hallazgos
ocurren má s comú nmente con desviació n traqueal, pulsos venosos, soplos sistó licos,
cambios de frémito, dolor abdominal, tamañ o del hígado, hallazgos oculares y reflejos. Los
tipos má s comunes de errores de registro está n relacionados con descripciones del tamañ o
del corazó n y soplos, terminología incorrecta y abreviaturas oscuras. La siguiente
secuencia de examen es la que usa el autor y se muestra en el CD-ROM adjunto. No hay una
secuencia correcta o incorrecta. Desarrolle su propio enfoque. Solo asegú rese de que al
final de cualquier técnica que use, se haya realizado un examen completo. En la mayoría de
las situaciones, el paciente estará acostado en la cama cuando llegue. Después de
presentarse y tomar un historial completo, debe informar al paciente que está listo para
comenzar el examen físico. Empiece siempre por lavarse las manos.
637
Se aconseja al lector ahora que mire la presentació n en video en el CD-ROM para repasar el
examen físico completo del hombre y los exá menes pélvico y de mamas de la mujer. El CD-
ROM le ayudará a armar el examen.
Paciente en decú bito supino en la cama Aspecto general
Inspeccione la expresió n facial del paciente (consulte los Capítulos 12, El tó rax: 13, El
corazó n y 16, El abdomen)
Signos vitales (Cap. 13, El corazó n) 1. Palpar la presió n arterial en el brazo derecho 2.
Auscultar la presió n arterial en el brazo derecho 3. Auscultar la presió n arterial en el brazo
izquierdo*
Hacer que el paciente se siente en la cama. Signos vitales Verificar cambios ortostá ticos en
el brazo izquierdo (consulte el Capítulo 13, El corazó n)
Pida al paciente que se gire y se siente con las piernas colgando del costado de la cama
Signos vitales 1. Palpe el pulso radial para determinar la frecuencia y la regularidad
(consulte el Capítulo 14, El sistema vascular periférico) 2. Determine la frecuencia y el
patró n respiratorios (consulte el Capítulo 12, El tó rax)
Cabeza (Cap. 8, La cabeza y el cuello) 1. Inspeccione el crá neo 2. Inspeccione el cuero

cabelludo 3. Palpe el crá neo
Cara (Cap. 1. Inspeccionar 2. Inspeccionar
7, La Piel, y Cap. 8, la cabeza y el cuello) piel de la cara en la cara
Ojos (Cap. 9, El ojo) 1. Evalú e la agudeza visual, ambos ojos
2. Comprobar los campos visuales, ambos ojos 3. Determinar la alineació n de los ojos,
ambos ojos 4. Comprobar la funció n de los mú sculos extraoculares, ambos ojos 5.
Comprobar la respuesta pupilar a la luz, ambos ojos 6. Comprobar la convergencia 7.
Inspeccionar las estructuras oculares externas, ambos ojos 8 .Realizar examen
oftalmoscó pico, ambos ojos
Nariz (Cap. 10, El oído y la nariz) 1. Inspeccione la nariz 2. Palpe el esqueleto nasal 3. Palpe
los senos paranasales (frontal, maxilar), ambos lados 4. Inspeccione el tabique nasal, ambos
lados 5. Inspeccione los cornetes, ambos lados
* Si la presió n arterial está elevada en la extremidad superior, se debe evaluar la presió n

arterial en la extremidad inferior para excluir la coartació n de la aorta. Se pide al paciente
que se coloque en decú bito prono y se determina la presió n arterial mediante auscultació n
(véase el capítulo 13, El corazó n).
Capítulo 21 Armando el examen 6:39
Oídos (Cap. 10, El oído y la nariz) 1. Inspeccione las estructuras del oído externo, ambos
lados.
2. Palpar las estructuras del oído externo, ambos lados 3. Evaluar la agudeza auditiva,
ambos lados 4. Realizar la prueba de Rinne, ambos lados 5. Realizar la prueba de Weber 6.
Realizar un examen otoscó pico, ambos lados 7. Inspeccionar el canal externo, ambos lados
8. Inspeccionar el tímpano membrana, ambos lados
Boca (cap. 11, La cavidad bucal y la faringe) 1. Inspeccione las superficies interna y externa
de los labios.
2. Inspeccione la mucosa bucal 3. Inspeccione la encía 4. Inspeccione los dientes 5. Observe

los conductos de Stensen y Wharton, ambos lados 6. Inspeccione el paladar duro 7.
Inspeccione el paladar blando 8. Inspeccione la lengua 9. Pruebe la funció n del nervio
hipogloso (consulte el Capítulo 20, El nervio 10. Palpe la lengua 11. Inspeccione el piso de
la boca 12. Palpe el piso de la boca 13. Inspeccione las amígdalas, ambos lados 14.
Inspeccione la pared faríngea posterior 15. Observe la ú vula mientras el paciente dice "Ah"
(consulte el Capítulo 20. El sistema nervioso). tem) 16. Pruebe el reflejo nauseoso (consulte
el Capítulo 20, El sistema nervioso)
Cuello (Cap. 8, La cabeza y el cuello) 1. Inspeccione el cuello, ambos lados 2. Palpe el cuello,
ambos lados 3. Palpe los ganglios linfá ticos de la cabeza y el cuello, ambos lados 4. Palpe la
glá ndula tiroides por abordaje anterior 5. Evalú e la posició n de trá quea (ver Capítulo 12. El
Pecho)
Vasos del cuello (cap. 13, El corazó n)
Inspeccione la altura de la pulsació n venosa yugular, lado derecho
Cuello* (Cap. 8, La cabeza y el cuello) 1. Palpe la glá ndula tiroides por abordaje posterior 2.
Palpe los ganglios linfá ticos supraclaviculares, ambos lados
Tó rax posterior (Cap. 12, El tó rax) 1. Inspeccione la espalda, ambos lados 2. Palpe la
espalda en busca de sensibilidad, ambos lados 3. Evalú e la excursió n del tó rax, ambos lados
4. Palpe el frémito tá ctil, ambos lados 5. Percuta la espalda, ambos lados 6. Evalú e la
excursió n diafragmá tica, lado derecho 7. Ausculte la espalda, ambos lados 8. Palpe si hay
sensibilidad en el á ngulo costovertebral, ambos lados (consulte el Capítulo 16, El abdomen)
* El examinador ahora debe ir a la parte posterior del paciente mientras el paciente

permanece sentado con las piernas colgando del costado de la cama.
Sacro (Cap. 13, El Corazó n)
Prueba de edema
Tó rax anterior* (Cap. 12, El tó rax) 1. Inspeccione la postura del paciente 2. Inspeccione la
configuració n del tó rax 3. Inspeccione el tó rax, ambos lados 4. Palpe el tó rax en busca de
frémito tá ctil, ambos lados
Mama femenina (Cap. 15, La mama) 1. Inspeccione la mama, ambos lados 2. Inspeccione la
mama durante las maniobras para tensar los mú sculos pectorales, ambos lados
Corazó n 1. 2. 3.
(Cap. 13, El corazó n) Inspeccionar si hay movimientos torá cicos anormales Palpar el punto
de má ximo impulso Auscultar los ruidos cardíacos, las cuatro posiciones
Axila (Cap. 15, La mama) 1. Inspeccione la axila, ambos lados 2. Palpe la axila, ambos lados
3. Palpe los ganglios epitrocleares, ambos lados (consulte el Capítulo 14, El sistema
vascular periférico)
Pida al paciente que incline el corazó n hacia adelante (cap. 13, El corazó n) Ausculte con el
diafragma en la base del corazó n
Pida al paciente que se acueste en decú bito supino con la cabecera de la cama elevada unos
30° Vasos del cuello (Cap. 13, El corazó n) 1. Inspeccione la forma de onda de la vena
yugular, lado derecho 2. Ausculte la arteria caró tida, ambos lados 3. Palpe la arteria
caró tida, cada lado por separado
Senos masculinos y femeninos (Cap. 15, El seno) 1. Inspeccione el seno, ambos lados 2.
Palpe el seno, ambos lados 3. Palpe el á rea subareolar, ambos lados 4. Palpe el pezó n,
ambos lados
Tó rax (Cap. 12, El Tó rax) 1. Inspeccione el tó rax, ambos lados 2. Evalú e la excursió n del
tó rax, ambos lados 3. Palpe el frémito tá ctil, ambos lados 4. Percuta el tó rax, ambos lados 5.
Ausculte los sonidos respiratorios, ambos lados
Corazó n 1. 2.
(Cap. 13, El corazó n) Inspeccionar los movimientos Palpar los movimientos localizados, las
cuatro posiciones
El examinador ahora debe ir al frente del paciente mientras el paciente permanece sentado
con las piernas colgando del costado de la cama.
Capítulo 21 Armando el examen 641
3. Palpar en busca de movimiento generalizado, las cuatro posiciones 4. Palpar en busca de

frémitos, las cuatro posiciones 5. Auscultar los sonidos cardíacos, las cuatro posiciones 6.
Medir el tiempo de los sonidos cardíacos al pulso carotídeo
Haga que el paciente gire el lado izquierdo del corazó n (cap. 13, El corazó n) Ausculte con
una campana en el vértice cardíaco
Haga que el paciente se acueste en decú bito supino con la cama plana
Abdomen (Cap. 16, El abdomen) 1. Inspeccione el contorno del abdomen 2. Inspeccione la

piel del abdomen 3. Inspeccione si hay hernias 4. Ausculte el abdomen en busca de ruidos
intestinales, un cuadrante 5. Ausculte el abdomen en busca de soplos, ambos lados 6. Palpe
ligeramente el abdomen , todos los cuadrantes 7. Palpar profundamente el abdomen, todos
los cuadrantes 8. Percutir el abdomen, todos los cuadrantes 9. Percutir el hígado 10.
Percutir el bazo 11. Examinar el reflejo abdominal superficial (ver Capítulo 20, El sistema
nervioso) 12. Excluir sensibilidad de rebote 13. Buscar sensibilidad hepá tica 14. Evalú e el
reflujo hepatoyugular (consulte el Capítulo 13, El corazó n) 15. Palpe el hígado 16. Palpe el
bazo 17. Palpe la aorta 18. Compruebe si hay matidez cambiante si se sospecha ascitis
Pulsos (Cap. 14, El sistema vascular periférico) 1. Palpar pulso radial, ambos lados 2. Palpar
pulso braquial, ambos lados 3. Palpar pulso femoral, ambos lados 4. Palpar pulso poplíteo,
ambos lados 5. Palpar pulso dorsal del pie, ambos lados 6. Palpar pulso tibial posterior,
ambos lados 7. Tiempo pulsos radiales y femorales, lado derecho 8. Realice la prueba del
taló n a la rodilla (parte del examen neuroló gico: consulte el Capítulo 20, El sistema
nervioso) Genitales masculinos (Cap. 17, Genitales masculinos y hernias) 1. Inspeccione la
distribució n de la piel y el cabello 2. Observe el á rea inguinal mientras le indica al paciente
que puje hacia abajo 3. Inspeccione el pene 4. Inspeccione el escroto 5. Palpe los ganglios
inguinales, ambos lados 6. Eleve el escroto e inspeccione el perineo
Haga que el hombre se pare frente al examinador sentado Genitales masculinos (Cap. 17,
Genitales masculinos y hernias) 1. Inspeccione el pene 2. Inspeccione el meato uretral
externo 3. Palpe el cuerpo del pene 4. Palpe la uretra
5. Inspeccione el escroto 6. Palpe el testículo, ambos lados 7. Palpe el epidídimo y el

conducto deferente, ambos lados 8. Observe el á rea inguinal mientras le indica al paciente
que puje 9. Pruebe el reflejo cremastérico superficial (consulte el Capítulo 20, El sistema
nervioso) 10. Transiluminar cualquier masa 11. Palpar en busca de hernias, ambos lados
Haga que el hombre se dé la vuelta y se incline sobre la cama Recto (Cap. 16, El abdomen)
1. Inspeccione el ano 2. Inspeccione el ano mientras el paciente hace fuerza 3. Palpe el
esfínter anal 4. Palpe las paredes del recto 5. Palpe la glá ndula prostá tica 6. Analice las
heces para detectar sangre oculta
Ayude a la mujer a colocar los genitales femeninos mediante litotomía (Cap. 18, Genitales
femeninos) 1. Inspeccione la distribució n de la piel y el cabello 2. Inspeccione los labios
mayores
3. Palpe los labios mayores 4. Inspeccione los labios menores, el clítoris, el meato uretral y
el introito 5. Inspeccione el á rea de las glá ndulas de Bartholin, ambos lados 6. Inspeccione
el perineo 7. Pruebe la relajació n pélvica 8. Realice un examen con espéculo 9. Inspeccione
el cuello uterino 10. Obtenga Papanicolaou 11. Inspeccionar las paredes vaginales 12.
Realizar un examen bimanual 13. Palpar el cuello uterino y el cuerpo uterino 14. Palpar los
anexos, ambos lados 15. Palpar el tabique rectovaginal 16. Analizar las heces para detectar
sangre oculta
Haga que el paciente se siente en la cama con las piernas fuera del costado Estado mental
Haga preguntas de rutina (ver Capítulos 1, Las preguntas del entrevistador; 20, El sistema
nervioso; y 24, El paciente geriá trico)
Cara (Cap. 20, El sistema nervioso) 1. Pruebe la funció n motora del nervio trigémino,
ambos lados.
2. Evaluar la funció n sensorial del nervio trigémino, ambos lados 3. Evaluar el reflejo
corneal, ambos ojos 4. Evaluar el nervio facial, ambos lados 5. Evaluar el nervio espinal
accesorio, ambos lados 6. Evaluar la estimulació n simultá nea doble, ambos lados prueba de
nariz
Cuello
Evalú e el rango de movimiento (consulte el Capítulo 19, El sistema musculoesquelético)

Capítulo 21 Preparando el examen 64:3
Manos y muñ ecas (caps. 19, El sistema musculoesquelético y 20, El sistema nervioso) 1.
Inspeccione la mano y la muñ eca, ambos lados 2. Inspeccione las uñ as, ambos lados
(consulte el Capítulo 7, La piel) 3. Palpe la articulació n del hombro, ambos 4. Palpe las
articulaciones interfalá ngicas, ambos lados 5. Palpe las articulaciones metacarpofalá ngicas,
ambos lados 6. Pruebe el tacto ligero, ambos lados 7. Pruebe el sentido de vibració n, ambos
lados 8. Pruebe el sentido de posició n, ambos lados 9. Pruebe la identificació n del objeto,
ambos lados 10 Pruebe la grafestesia, ambos lados 11. Pruebe la discriminació n de dos
puntos, ambos lados 12. Evalú e los movimientos alternos rá pidos, ambos lados
Codos (Cap. 19, El sistema musculoesquelético) 1. Inspeccione el codo, ambos lados 2.

Pruebe el rango de movimiento, ambos lados 3. Palpe el codo, ambos lados 4. Pruebe la
fuerza de las extremidades superiores, ambos lados 5. Pruebe el reflejo del bíceps, ambos
lados (ver Capítulo 20, El Sistema Nervioso) 6. Pruebe el reflejo del tríceps, ambos lados
(ver Capítulo 20, El Sistema Nervioso)
Hombros (Cap. 19, El sistema musculoesquelético) 1. Inspeccione el hombro, ambos lados

2. Rango de movimiento de Testl, ambos lados 3. Palpe la articulació n del hombro, ambos
lados
espinillas
I. Inspeccione la piel, ambos lados 2. Realice una prueba de edema, ambos lados (consulte
el Capítulo 13, El corazó n)
Pies y tobillos (caps. 19, El sistema musculoesquelético y 20, El sistema nervioso) 1.

Inspeccione los pies y los tobillos 2. Pruebe el rango de movimiento, ambos lados 3. Palpe el
tendó n de Aquiles, ambos lados 4. Palpe las articulaciones metatarsofalá ngicas, ambos
lados 5. Palpe las cabezas de los metatarsianos, ambos lados 6. Palpe las articulaciones del
tobillo y el pie, ambos lados 7. Pruebe el tacto ligero, ambos lados 8. Pruebe el sentido de la
vibració n, ambos lados 9. Pruebe el sentido de la posició n, ambos lados 10. Pruebe la fuerza
de las extremidades inferiores, ambos 11. Pruebe el reflejo del tobillo, ambos lados 12.
Pruebe la respuesta plantar, ambos lados
Rodillas (Caps. 19, El sistema musculoesquelético y 20, El sistema nervioso) 1. Inspeccione

la rodilla, ambos lados 2. Pruebe el rango de movimiento, ambos lados 3. Palpe la ró tula,
ambos lados 4. Bote la ró tula si se sospecha derrame 5. Prueba reflejo patelar, ambos lados

Haga que el paciente se pare de espaldas a las caderas del examinador (Cap. 19, El sistema
musculoesquelético) 1. Inspeccione las caderas 2. Pruebe el rango de movimiento
Columna vertebral (caps. 19, El sistema musculoesquelético y 20, El sistema nervioso) 1.

Inspeccionar la columna 2. Palpar la columna 3. Evaluar el rango de movimiento 4. Evaluar
la marcha 5. Realizar la prueba de Romberg
El examen físico escrito
Una vez completado el examen, el examinador debe ser capaz de registrar objetivamente
todos los hallazgos de inspecció n, palpació n, percusió n y auscultació n. Sea preciso al
indicar la ubicació n de las anomalías. Los dibujos pequeñ os pueden ser ú tiles para
describir mejor una forma o ubicació n. Cuando describa el tamañ o de un hallazgo, indique
el tamañ o en milímetros o centímetros en lugar de compararlo con una fruta o una nuez,
por ejemplo, ya que estos pueden variar mucho en tamañ o. Es mejor no usar abreviaturas,
porque pueden significar diferentes cosas para diferentes lectores. Sin embargo, las
abreviaturas utilizadas en los siguientes ejemplos son está ndar y se pueden utilizar.
Finalmente, no haga declaraciones de diagnó stico en la redacció n; guá rdelos para el
resumen al final. Por ejemplo, es mejor afirmar que está presente "un soplo holosistó lico de
grado III/VI en el vértice con radiació n a la axila" que "un soplo de insuficiencia mitral".
Paciente: John Henry* Apariencia general: El paciente es un hombre blanco de 65 añ os que

está acostado en la cama sobre dos almohadas y no tiene angustia aguda. Está bien
desarrollado y delgado y parece un poco mayor que su edad declarada. El paciente está
bien arreglado, alerta y coopera. Signos vitales: Presió n arterial (PA), brazo derecho
185/65/55 (acostado), brazo izquierdo 180/60/50 (acostado), brazo izquierdo 175/65/50
(sentado); frecuencia cardiaca, 90 y regular; respiraciones, 16. Piel: rosada, con pequeñ as
pá pulas hiperquerató sicas sobre la cara; lechos ungueales ligeramente oscuros; pelo fino
en la cabeza; pelo ausente en la parte inferior de las extremidades inferiores; escudo macho
normal. Cabeza: normocefá lica sin evidencia de trauma; sin ternura presente. Ojos:
Agudeza visual con anteojos usando tarjeta de cerca: ojo derecho (OD), 20/60, ojo
izquierdo (OS) 20/40; campos visuales completos bilateralmente; movimientos
extraoculares (MOE) intactos; PERRLA (pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz ya la
acomodació n); xantelasma presente bilateralmente, L > R; cejas normales; arcus senilis
bilateral presente; conjuntivas rosadas sin inyecció n ni secreció n; opacidades presentes en
ambos lentes, R > L; disco izquierdo afilado con relació n copa-disco normal; relació n
arteriovenosa (AV) normal OS; ningú n sistema operativo presente de mella AV; hay una
hemorragia en forma de llama en la posició n OS de las 6 en punto; varias manchas
algodonosas también está n presentes en las posiciones OS de la 1 y las 5 en punto; lucha
contra el fondo de ojo no bien visualizado como consecuencia de la opacidad lenticular.
Orejas: Pinnas en posició n normal; sin sensibilidad presente; pequeñ a cantidad de cerumen
en canal externo izquierdo: canales sin inyecció n o descarga; en la prueba de Rinne.
conducció n ó sea (BC) > conducció n aérea (AC) oído derecho, AC > BC oído izquierdo; en la
prueba de Weber, lateralizació n al oído derecho; ambas membranas timpá nicas son grises
sin inyecció n; puntos de referencia normales vistos bilateralmente.
* Este nombre es ficticio. Cualquier similitud con cualquier persona viva o muerta con este
nombre es pura coincidencia.
Trufa: Nariz recta sin masas; patentar bilateralmente; mucosa rosada con una secreció n
clara presente; cornete inferior derecho ligeramente edematoso. Senos paranasales: no se
detecta sensibilidad en los senos frontales y maxilares. Garganta: Labios ligeramente
cianó ticos sin lesiones; el paciente usa una dentadura postiza superior; mucosa bucal
rosada sin inyecció n; todos los dientes inferiores está n presentes y en buenas condiciones;
sin caries obvias; encías normales; línea media de la lengua sin fasciculaciones; no se ven ni
se palpan lesiones en la lengua; inyecció n leve de la faringe posterior con secreció n blanca
amarillenta presente en la faringe posterior y las amígdalas; amígdalas mínimamente
agrandadas; la ú vula se eleva en la línea media; reflejo nauseoso intacto. Cuello: flexible con
rango completo de movimiento; línea media de la trá quea; los ganglios linfá ticos pequeñ os
(1-2 cm) está n presentes en las cadenas de ganglios cervicales y amigdalinos superficiales;
bordes tiroideos palpables; no se observaron nó dulos tiroideos ni aumento de tamañ o; no
hay distensió n anormal de la vena del cuello presente; venas del cuello planas mientras el
paciente está sentado erguido. Tó rax: diá metro anteroposterior (AP) aumentado; excursió n
simétrica bilateralmente; frémito tá ctil normal bilateralmente; pecho resonante
bilateralmente; ruidos respiratorios vesiculares bilateralmente; ruidos respiratorios
á speros con crepitantes ocasionales presentes en las bases. Mamas: ginecomastia leve, L >
R; sin masas ni descargas presentes. Corazó n: Punto de má ximo impulso, sexto espacio
intercostal (PMI 61CS) 2 cm lateral a la línea medioclavicular (MCL); desdoblamiento
fisioló gico normal presente; no hay arcadas ni escalofríos; $I y $2 distantes; se escucha un
soplo holodiastó lico de tono alto grado II/VI en el 21CS en el borde esternal superior
derecho; se escucha un soplo sistó lico creciente-decreciente grado I/VI de tono medio en el
á rea aó rtica; el soplo sistó lico está en el punto medio (fig. 21-1). Vascular: un soplo
carotídeo está presente a la derecha; no se escuchan soplos sobre las arterias caró tida
izquierda, renal, femoral o abdominal; las extremidades inferiores está n ligeramente frías
en comparació n con las extremidades superiores; 1+ hay edema pretibial en la extremidad
inferior derecha; 2+ hay edema pretibial en el lado izquierdo; varicosidades venosas leves
está n presentes desde la mitad del muslo hasta la pantorrilla bilateralmente; no hay
cambios de ulceració n o estasis presentes; no hay sensibilidad en las pantorrillas.
Abdomen: El abdomen es escafoides; una cicatriz de apendicectomía en el cuadrante
inferior derecho (RLQ) y una cicatriz de herniorrafia en el cuadrante inferior izquierdo
(LLQ); ambas cicatrices está n bien curadas; se observa una masa de 3 × 3 cm en el RLQ
después de toser o hacer fuerza; no hay vigilancia, rigidez o ternura; no hay pulsaciones
visibles presentes; hay ruidos intestinales; la nota de percusió n es timpá nica en todo el
abdomen excepto en la regió n suprapú bica, donde la nota de percusió n es sorda; la
envergadura del hígado es de 10 cm de arriba a abajo en el MCL; bazo percutido en el
cuadrante superior izquierdo pero no palpado; riñ ones no sentidos; no hay sensibilidad del
á ngulo costovertebral (CVAT) presente; Se palpa en el anillo externo una hernia inguinal
indirecta derecha fá cilmente reducible.
PMI 61CS MCL lateral de 2 crn
FIGURA 21-1. Ubicació n de los signos físicos cardíacos
TABLA 21--1.
Reflejos tendinosos profundos del paciente John Henry Bíceps Tríceps Rodilla Aquiles
¡Vale! 1 + 0 2+ 1 + Izquierda 2+ 1 + 3+ 2+
Rectal: esfínter anal normal; sin hemorroides presentes; pró stata no dolorosa agrandada
simétricamente; pró stata firme sin sentir nó dulos: no se sienten masas luminales en el
recto; heces negativas para sangre. Genitales: varó n circuncidado con genitales normales;
pene sin induració n; hemiescroto izquierdo 4-5 cm por debajo del derecho; la palpació n del
hemiescroto izquierdo revela dilatació n del plexo pampiniforme; Los testículos suaves 2 x
3 x 1 cm bilateralmente. Linfá tico: Nodos en cadenas triangulares anteriores ya señ alados;
dos nó dulos firmes, de 1-2 cm, gomosos, que se mueven libremente en el á rea femoral
izquierda; no se palpan ganglios epitrocleares, axilares o supraclaviculares.
Musculoesquelético: agrandamiento de la articulació n interfalá ngica distal en ambas
manos, que causa dolor al cerrar el puñ o, L > R; sin sensibilidad ni eritema presente;
articulaciones proximales normales; cuello, brazos, caderas, rodillas y tobillos con rango
completo de movimiento activo y pasivo; los mú sculos parecen simétricos; cifosis leve
presente. Neuroló gico: Orientado a persona, lugar y tiempo; nervios craneales I-XII
intactos; fuerza sensorial y motora gruesa intacta; funció n cerebelosa normal: reflejos
plantares disminuidos; marcha normal: reflejos tendinosos profundos, como se muestra en
el cuadro 21-1. Resumen: El Sr. Henry es un hombre de 65 añ os sin angustia aguda. El
examen físico revela hipertensió n sistó lica, cambios en la retina que sugieren hipertensió n
sostenida, catarata leve en el ojo derecho, pérdida auditiva conductiva en el oído derecho,
faringoamigdalitis y ginecomastia. El examen cardíaco revela insuficiencia aó rtica. El
examen vascular periférico revela probable enfermedad ateroscleró tica de la arteria
caró tida derecha y enfermedad venosa leve de las extremidades inferiores. El paciente
tiene una hernia inguinal derecha fá cilmente reducible. Un varicocele del lado izquierdo
está presente. También hay osteoartritis leve de las manos.
Paciente: Mary Jones* Aspecto general: la paciente es una mujer negra de 51 añ os que está
sentada en la cama con dificultad respiratoria leve. Ella es obesa y parece tener la edad
indicada. Está bien arreglada y alerta, pero constantemente se queja de su dificultad para
respirar. Signos vitales: PA, 130/80/75 brazo derecho (acostado), 125/75/70 brazo
izquierdo (acostado), 120/75/70 (sentado); ritmo cardiaco. 100 y regulares; respiraciones,
20. Piel: Extremidades superiores ligeramente oscuras en comparació n con las
extremidades inferiores; buena turgencia tisular; la paciente lleva una peluca para cubrir
su marcada calvicie total; escudo femenino normal. Cabeza: normocefá lica sin evidencia de
trauma; la cara parece edematosa; no se nota ternura. Ojos: agudeza visual usando tarjeta
de cerca: OD, 20/40, OS, 20/30; campos visuales completos bilateralmente: EOM intactos;
PERRLA: cejas delgadas bilateralmente: conjuntivas rojas bilateralmente con inyecció n
presente; lentes transparentes; ambos discos aparecen nítidos con algo de borrosidad
nasal; la relació n copa-disco es de 1:3 bilateralmente y las copas son simétricas; las venas
de la retina aparecen dilatadas bilateralmente. Orejas: Pinnas en posició n normal; sin dolor
en la mastoides ni en el canal externo; canales sin inyecció n ni descarga; en la prueba de
Rinne, AC > BC bilateralmente; en la prueba de Weber, no
Este nombre es ficticio. Cualquier similitud con cualquier persona viva o muerta con este
nombre es pura coincidencia.
• TABLA 21--2.
Reflejos tendinosos profundos del paciente Mary Jones Bíceps Tríceps Rodilla Aquiles
Derecha 2+ 2+ 2+ 1 + Izquierda 2+ 1 + 2+ 2+
lateralizació n; ambas membranas timpá nicas claramente visualizadas; puntos de

referencia normales vistos bilateralmente. Nariz: Recta sin desviació n; mucosa rosa rojiza;
cornetes inferiores dentro de los límites normales. Senos paranasales: No se detecta
sensibilidad. Garganta: Labios cianó ticos; todos los dientes presentes excepto los terceros
molares, que han sido extraídos; oclusió n normal; no se ven caries; encías normales; línea
media de la lengua con venas tortuosas marcadamente dilatadas en la superficie inferior;
no se observaron fasciculaciones de la lengua; la faringe posterior aparece dentro de los
límites normales; línea media de la ú vula y se eleva normalmente; reflejo nauseoso intacto.
Cuello: Lleno con amplitud normal de movimiento; línea media de la trá quea; venas del
cuello distendidas hasta el á ngulo de la mandíbula mientras está sentado erguido: no se
observa adenopatía en el cuello. Tó rax: diá metro AP normal; excursió n simétrica
bilateralmente; el aumento del frémito tá ctil en la base derecha posterior corresponde al
á rea de los ruidos respiratorios bronquiales; la nota de percusió n en esta á rea es sorda,
todas las demá s á reas del pecho está n resonantes; broncofonía y egofonía presentes en el
á rea de los ruidos respiratorios bronquiales; crepitantes y sibilancias presentes en el á rea
de la base posterior derecha. Mamas: Cicatriz de mastectomía izquierda; mama derecha sin
masas, hoyuelos o secreció n. Corazó n: PMI 51CS MCL; desdoblamiento fisioló gico normal
presente; sin arcadas ni escalofríos presentes; $I y S dentro de los límites normales; no hay
murmullos, galope o frotamientos presentes. Vascular: No hay soplos presentes sobre las
arterias caró tida, renal, femoral o abdominal; las extremidades está n sin hipocratismo o
edema. Abdomen: El abdomen es obeso sin protecció n, rigidez o sensibilidad; no hay
pulsaciones visibles presentes; los ruidos intestinales son normales; la nota de percusió n es
timpá nica en todo el abdomen; la envergadura del hígado es de 15 cm en el MCL; bazo no
percutido ni palpado; riñ ones no palpados; sin CVAT presente. Rectal: se negó . Pélvica:
diferida hasta que el paciente esté má s estable. Linfá tico: No se palpan adenopatías en las
cadenas del cuello ni en las regiones epitroclear, axilar, supraclavicular o femoral.
Musculoesquelético: edema marcado de ambas extremidades superiores, L > R; cuello,
brazos, rodillas y tobillos con rango completo de movimiento activo y pasivo; los mú sculos
parecen simétricos excepto en las extremidades superiores. Neuroló gico: Orientado a
persona, lugar y tiempo; nervios craneales I-XII intactos; fuerza sensorial y motora gruesa
intacta; funció n cerebelosa normal; reflejo plantar hacia abajo bilateralmente; reflejos
tendinosos profundos, como se muestra en el cuadro 21-2. Resumen: La Sra. Jones es una
mujer negra de 51 añ os de edad, en estado posmastectomía izquierda, con dificultad
respiratoria. Está cianó tica y tiene evidencia de congestió n vascular en la mitad superior de
su cuerpo. Su trá quea está fijada al mediastino. El examen de tó rax revela evidencia de
consolidació n del ló bulo inferior derecho de su pulmó n.
Bibliografía Wiener S, Nathanson M: Examen físico: observar con frecuencia] errores. JAMA
236:852, 1976.
SECCIÓ N III
Evaluació n de pacientes específicos
CAPÍTULO 22
La paciente embarazada
General
Fue el mejor de los tiempos, fue el peor de los tiempos.
CARLOS DICKENS 1812-1870
Consideraciones
En 1991 hubo 4,1 millones de nacidos vivos en Estados Unidos, lo que representó el mayor
nú mero de nacimientos registrado desde 1964. La tasa de fecundidad, que es el nú mero de
nacidos vivos por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 añ os, fue de 64,9 en 1986 y 70,9 en
1991. Este aumento se relacionó en parte con un aumento en el nú mero de mujeres en
edad fértil (baby boomers de posguerra), así como con un ligero aumento en su fecundidad.
Un estudio de 1991 realizado por la Organizació n Mundial de la Salud estimó que casi
500.000 mujeres mueren anualmente por afecciones relacionadas con el embarazo. La
mayoría de estas muertes ocurren en países en desarrollo. Se ha estimado que la tasa de
muertes relacionadas con el embarazo en Á frica es de 1 en 20. En los Estados Unidos, la
cantidad de muertes maternas ha disminuido significativamente desde la década de 1930.
En 1935 hubo 582,1 defunciones por 100.000 nacidos vivos; en 1998 la cifra fue de 7,1
muertes por 100.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad materna má s alta en los Estados
Unidos se observa en las mujeres afroamericanas. En 1998, la tasa de mortalidad materna
de las mujeres afroamericanas era de 17,1. má s de tres veces la tasa de 5. I para mujeres
blancas. Para la toxemia del embarazo, la tasa de mujeres afroamericanas fue de 3,6
muertes por cada 100.000 nacidos vivos, má s de cinco veces la tasa de 0,7 de las mujeres
blancas. Debido a sus condiciones econó micas y sociales generalmente desfavorables, las
mujeres afroamericanas tienden a recibir menos atenció n antes del parto que las mujeres
blancas. Las tasas de mortalidad también varían con la edad de la madre,
independientemente de la raza; entre las mujeres mayores, la tasa de mortalidad es mayor.
Las principales causas de muerte materna en los Estados Unidos entre 1995 y 2000 fueron
embolia (17 %), hipertensió n (12 %), embarazo ectó pico (10 %), hemorragia (9 %),
accidente cerebrovascular (8 %), complicaciones de la anestesia ( 7 %), complicaciones
relacionadas con el aborto (5 %), miocardiopatía (4 %) e infecció n (3,5 %). Cualquier mujer
en edad reproductiva que presente síntomas, incluso si no está n directamente relacionados
con el abdomen, debe ser evaluada para el embarazo. Piense que el embarazo debe ser su
lema en la evaluació n de este tipo de pacientes. Esto es extremadamente importante
porque el diagnó stico o tratamiento del problema médico o quirú rgico de una mujer puede
ser perjudicial para el desarrollo del feto si está embarazada. Como se comenta má s
adelante en este capítulo, muchos de los síntomas del embarazo son inespecíficos y pueden
interpretarse erró neamente si no se reconoce el embarazo. Por ejemplo, la frecuencia
urinaria que es comú n al principio del embarazo podría confundirse fá cilmente con cistitis.
El paciente podría entonces recibir un agente antibacteriano como una sulfonamida o una
quinolona, que es potencialmente tó xico para el feto en desarrollo. Cuando los síntomas
urinarios no responden a la medicació n, la paciente puede ser remitida para una pielografía
intravenosa, lo que añ ade el riesgo de radiació n a un embarazo temprano.
651
652 SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
Estructura
y fisiología
Ya se discutieron la anatomía y los cambios fisioló gicos que ocurren en la mujer no
embarazada. Este capítulo revisa las alteraciones fisioló gicas resultantes del embarazo y la
anatomía pélvica funcional.
Fisiología bá sica de la reproducció n Cuando el semen se deposita en la vagina, los

espermatozoides viajan a través del cuello uterino y el ú tero hasta las trompas de Falopio,
donde puede ocurrir la fertilizació n si hay un ó vulo presente. La mayoría de los
espermatozoides depositados en la vagina mueren dentro de 1 a 2 horas debido al
ambiente á cido normal. Los espermatozoides son ayudados en su viaje hacia las trompas
de Falopio por contracciones uterinas y tubarias y condiciones mucosas favorables. El
ó vulo fertilizado, o cigoto, permanece en la trompa durante unos 3 días. Mientras se
encuentra en la trompa de Falopio, el ó vulo fertilizado se divide repetidamente para formar
una masa redonda de células llamada mó rula. Si hay una obstrucció n en la trompa de
Falopio, el ó vulo fertilizado puede quedar atrapado en la trompa y adherirse al
revestimiento de la trompa, dando lugar a un embarazo ectó pico o tubá rico. En un
embarazo normal, aproximadamente de 6 a 8 días después de la fertilizació n, la mó rula se
convierte en un blastocisto, que migra a través de la trompa hacia el ú tero, donde se
adhiere al endometrio (implantació n), con la masa celular interna adyacente a la superficie
endometrial. Se liberan sustancias que destruyen las células epiteliales superficiales, lo que
permite que el blastocisto penetre en el endometrio. Luego, el endometrio crece sobre el
blastocisto invasor. El corion primitivo, la combinació n de trofoblasto y rnesoderm
primitivo, secreta una hormona luteinizante conocida como gonadotropina corió nica
humana (hCG), que controla el cuerpo lú teo e inhibe la actividad gonadotró pica pituitaria.
Rá pidamente después, a medida que avanza la invasió n, los vasos sanguíneos venosos
maternos se perforan para formar lagos de sangre y se desarrollan vellosidades corió nicas.
É stos se pueden identificar tan pronto como el día 12 después de la fertilizació n. Estas
vellosidades desarrollan una apariencia frondosa y se denominan corion frondosurn. Hacia
el día 15 después de la fecundació n, los vasos arteriales maternos se perforan y hacia el día
17 o 18 se establece una circulació n placentaria funcional. A término, se estima que el flujo
sanguíneo uteroplacentario es de aproximadamente 550 a 705 ml por minuto. La figura 22-
1A ilustra el camino del esperma, la fertilizació n y la implantació n. Decidua es el nombre
que recibe el endometrio del embarazo. Hay tres tipos, que se distinguen por su ubicació n
con respecto al embrió n en crecimiento. La decidua capsular es el endotelio suprayacente
que cubre el concepto, y la decidua basal es el tejido decidual que se encuentra entre el
blastocisto y el miometrio. La decidua del resto de la cavidad endometrial es la decidua
vera. Las Figuras 22-1B y C muestran una secció n transversal del ú tero de una mujer
embarazada y los diferentes tipos de decidua al principio del embarazo. Una de las
primeras hormonas placentarias producidas por el tejido trofoblá stico en desarrollo es la
hCG. Esta hormona está presente desde el octavo día después de que se haya producido la
fecundació n. Los títulos aumentan a un nivel má ximo alrededor del día 60 al 70 después de
la fertilizació n y luego disminuyen. La funció n principal de la hCG es mantener el cuerpo
lú teo durante los primeros 2 meses del embarazo hasta que la placenta pueda producir
suficiente progesterona por sí misma. La placenta también produce otras hormonas, como
el lactó geno placentario humano, la tirotropina corió nica humana, la hormona
adrenocorticotró pica y los estró genos. Está má s allá del alcance de este libro discutir las
acciones de estas hormonas; se remite al lector a las referencias al final de este capítulo
para obtener má s informació n.
Anatomía funcional del nacimiento La cavidad pélvica está delimitada arriba por el plano
del borde (el promontorio sacro interno a los bordes superior e interno de la sínfisis del
pubis), abajo por el plano de salida (los bordes inferior e interno de la sínfisis pú bica).
sínfisis del pubis hasta el final del sacro o có ccix), posteriormente por el sacro, lateralmente
por los ligamentos sacrosciá ticos y los huesos isquiá ticos, y anteriormente por las ramas
pú bicas. El canal de parto, a través del cual sale el bebé, se puede considerar como un
pasaje cilíndrico con paredes compuestas parcialmente por partes (la pelvis ó sea) y
Capítulo 22 La paciente embarazada 653
Blastocisto
Morula
Falopio
Cigoto
Fertilizació n
Decidua vera
-- Chorioni vellosidades Yema
Vera An
;horion frondosum Decidua basalis
FIGURA 22-1. A, Fertilizació n e implantació n. B y C, Vista transversal a través del ú tero de

una mujer embarazada a los 8 y 20 días aproximadamente, respectivamente.
parcialmente de partes blandas (los mú sculos del piso pélvico y los ligamentos pélvicos). La
secció n transversal del cilindro es ovalada, en lugar de circular, para acomodar la secció n
transversal ovalada de la parte fetal que ingresa (p. ej., la cabeza) a medida que desciende a
través de la pelvis como resultado del efecto expulsivo de las contracciones uterinas. Este
mecanismo de parto y su correspondiente anatomía se entenderían fá cilmente si no fuera
por el hecho de que el eje largo del ó valo esquemá tico, que se encuentra transversalmente
en la entrada de la pelvis, pasa a estar en el eje anteroposterior en la pelvis media. Por lo
tanto, la parte fetal que ingresa debe descender en una trayectoria en espiral a medida que
avanza a través del canal de parto. El proceso de nacimiento varía mucho, dependiendo de
las relaciones (posició n, presentació n, actitud y posició n) del feto con la anatomía materna.
Es importante definir estas relaciones con precisió n para seguir el proceso de nacimiento.
El término mentira se refiere a la relació n del eje longitudinal del feto con el de la madre.
En má s del 99% de los embarazos a término, la posició n se encuentra en el mismo plano o
paralela al eje longitudinal de la madre, una posició n longitudinal. En casos raros, el eje
longitudinal del feto es perpendicular a la pelvis materna, una posició n transversal. El
término presentació n se refiere a la parte del feto en el polo inferior del ú tero que recubre
el borde pélvico (p. ej., cefá lica, vértice, nalgas) y se puede sentir a través del cuello uterino.
Por lo general, la cabeza del feto se flexiona de modo que la barbilla esté en contacto con el
pecho. En este caso, la fontanela occipital es la parte de presentació n, y la presentació n se
denomina presentació n de vértice.
Flexió n FIGURA 22-2.
Deflexió n Tipos de posiciones fetales.
Extensió n
La actitud, o habitus, del feto es la postura del feto: flexió n, deflexió n o extensió n. En la
mayoría de los casos, el feto se dobla de modo que la espalda es convexa, la cabeza se
flexiona bruscamente sobre el pecho, los muslos se flexionan sobre el abdomen y las
piernas se doblan a la altura de las rodillas. Esta es la descripció n de la actitud fetal de
flexió n. La figura 22-2 ilustra estas posturas. La posició n es la relació n de una porció n
elegida arbitrariamente de la parte de presentació n del feto con la pelvis materna. Por
ejemplo, en una presentació n de vértice, la porció n elegida es el occipucio fetal; en
presentació n de nalgas, es el sacro; y en una presentació n de cara, es el mentó n,
denominado rneturn. La pelvis materna se divide en ocho partes con el fin de definir mejor
la posició n. Estas divisiones se muestran en la figura 22-3. Debido a que la porció n elegida
arbitrariamente de la presentació n puede ser izquierda o derecha, la porció n puede
describirse como occipucio izquierdo (LO), occipucio derecho (RO), sacro izquierdo (LS),
sacro derecho (RS), mentoniano izquierdo (LM). ), o derecho mental (RM). Esta parte
también se dirige anteriormente (A), posteriormente (P) o transversalmente (T). Para cada
una de las tres presentaciones (vértice, nalgas y cara), hay por lo tanto seis variedades de
posició n. por ejemplo, en
FIGURA 22-3. Divisió n de la pelvis materna vista desde arriba.

Vista desde arriba de la sínfisis del pubis
Vista desde abajo de la sínfisis del pubis
Vista desde arriba de la sínfisis del pubis
Vista desde abajo de la sínfisis del pubis
FIGURA 22-4. Posiciones clínicas comunes de los vértices. Para cada posició n que se
muestra, el diagrama superior es la vista desde arriba de la sínfisis del pubis; la parte
inferior es la vista desde debajo de la sínfisis del pubis. "Derecha" e "izquierda" se refieren
al lado de la madre. "Anterior", "posterior" y "transversal" se refieren a la pelvis materna. El
á rea resaltada es el occipucio fetal. LOA, occipucio anterior izquierdo: LOP, occipucio
posterior izquierdo; LOT, occipucio izquierdo transversal; RE)A, occipucio anterior
derecho; RE)P, occipucio posterior derecho; ROT, occipucio derecho transverso.
una presentació n de vértice, si el occipucio está en el segmento anterior izquierdo de la

pelvis materna, la posició n se describe como occipucio anterior izquierdo (LOA). Las
posiciones clínicas comunes de los vértices se ilustran en la figura 22-4. "Izquierda" y
"derecha" siempre denotan el lado de la madre. Del mismo modo, "'anterior", "posterior" y
"'transversal" se refieren a la pelvis de la madre. El término estació n caracteriza el nivel de
descenso de la parte de presentació n del feto; "Estació n 0" significa que el occipucio fetal
ha alcanzado el nivel de las espinas isquiá ticas maternas y que la parte transversal má s
ancha de la cabeza del bebé (diá metro biparietal) está al nivel del borde pélvico. Esto
también se conoce como compromiso. Si el vértice está en la "estació n -I", significa que el
occipucio fetal está en un plano 1 cm por encima del nivel de las espinas isquiá ticas
maternas (y que el diá metro biparietal es, por lo tanto, 1 cm por encima del borde pélvico),
y el bebé por lo tanto, la cabeza no está enganchada. Hay cuatro configuraciones pélvicas
bá sicas: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. Estos se basan en la forma del
borde, la pelvis media y la salida. Es probable que cualquier pelvis combine características
de má s de una configuració n. La figura 22-5 ilustra estos tipos bá sicos y resume las
diferencias en la anatomía pélvica.
ginecoide
yo
Antropoide
Androide
platipeloide
FIGURA 22-5. Tipos bá sicos de anatomía pélvica La vista superior es desde arriba, mirando
hacia abajo a la entrada; la vista del medio es lateral; la vista inferior es desde el frente.
Repaso de
Síntomas específicos Los síntomas má s comunes del embarazo son los siguientes: •
Amenorrea • Ná useas • Cambios en los senos • Acidez estomacal • Dolor de espalda •
Agrandamiento abdominal • Aceleració n • Cambios en la piel • Alteraciones al orinar •
Flujo vaginal • Fatiga
amenorrea
La amenorrea resulta de los altos niveles de estró geno, progesterona y hCG, que aumentan
el endometrio uterino y no permiten que el endometrio se desprenda como sangrado
menstrual.
Ná useas
Las ná useas, con o sin vó mitos, son las llamadas ná useas matutinas del embarazo. Como su
nombre lo indica, el síntoma suele empeorar durante la primera parte del día y suele pasar
en unas pocas horas, aunque puede durar má s. Má s del 50% de todas las mujeres
embarazadas en su primer trimestre tienen síntomas gastrointestinales. Aunque se
desconoce la causa, se han implicado en su desarrollo altos niveles de estró geno y hCG. Las
mujeres embarazadas también son hipersensibles a los olores y pueden experimentar
alteraciones en el gusto. Las ná useas matutinas generalmente mejoran después de 12 a 16
semanas, cuando los niveles de hCG caen. Se pueden presentar vó mitos intensos, lo que
resulta en deshidratació n y cetosis, pero esto es poco comú n y ocurre en menos del 2% de
los embarazos.
Cambios en los senos
Varios cambios en el seno ocurren con el embarazo. Uno de los primeros síntomas es un
aumento de la vascularizació n de la mama, asociado a una sensació n de pesadez, casi dolor.
Esto ocurre alrededor de la sexta semana. Para la octava semana, el pezó n y la areola se han
vuelto má s pigmentados y el pezó n se vuelve má s eréctil. Los tubérculos de Montgomery se
vuelven prominentes como nó dulos rojos rosados elevados en la areola. Para la semana 16,
se secreta un líquido claro llamado calostro y puede ser exprimido del pezó n. Para la
semana 20, se han desarrollado má s pigmentació n y manchas en la areola. La figura 22-6
ilustra los cambios en la mama.
Acidez
La acidez estomacal en el embarazo se produce porque la progesterona provoca la
relajació n del esfínter gastroesofá gico. Otra causa de acidez estomacal en el tercer
trimestre es el empuje hacia arriba del ú tero agrandado. Este desplazamiento hacia arriba
ejerce presió n sobre el estó mago. Hay una disminució n de la motilidad gá strica, así como
una disminució n de la secreció n de á cido gá strico, lo que retrasa la digestió n.
Dolor de espalda
Como resultado de la secreció n de estró geno y progesterona, las articulaciones pélvicas se

relajan y el aumento del peso uterino acentú a la lordosis. Los mú sculos abdominales se
estiran y pierden tono.
Agrandamiento abdominal El ú tero sobresale de la pelvis y entra al abdomen en la semana

12 de gestació n, y un aumento en la circunferencia abdominal suele ser evidente en la
semana 15. Este agrandamiento suele ser má s evidente antes en mujeres multíparas, cuyos
mú sculos abdominales han perdido parte de su tono durante embarazos anteriores.
FIGURA 22-6. Cambios en los senos durante el embarazo.
6-8 semanas 16 semanas Aumento de la pigmentació n de los tubérculos Fuher de

MonNome
FIGURA 22-7. Cambios en la piel debido a los altos niveles de hormonas ová ricas,
placentarias y pituitarias. A, Línea negra. B, Cloasma.
vivificació n
La aceleració n es la sensació n de movimiento fetal. Es una sensació n débil inicialmente. La

aceleració n generalmente comienza a las 20 semanas en la primigrá vida, pero se siente 2 o
3 semanas antes en la multípara. Aunque es un síntoma importante, la aceleració n no es un
signo confiable de embarazo porque una mujer puede convencerse a sí misma de su
presencia.
Cambios en la piel
Ademá s de los cambios en la piel del seno ya comentados, la hiperpigmentació n es comú n,

especialmente en mujeres con cabello oscuro y tez oscura. La línea alba se oscurece para
convertirse en la línea nigra, como se muestra en la figura 22-7A. Las á reas propensas a la
fricció n (p. ej., la parte media de los muslos, la axila) también tienden a oscurecerse. La
nueva pigmentació n en la cara, llamada cloasrna, también se desarrolla comú nmente en las
mejillas, la frente, la nariz y la barbilla. Estos cambios en la piel son causados por la
presencia de altos niveles de hormonas ová ricas, placentarias y pituitarias. En la figura 22-
7B se muestra un paciente con cloasma. Las "estrías" o estrías gravídicas son lesiones
irregulares, lineales, de color pú rpura rosado que se desarrollan en el abdomen, los senos,
la parte superior de los brazos, las nalgas y los muslos. Se deben a desgarros en el tejido
conectivo debajo del estrato có rneo. Las figuras 22-8 y 22-9 muestran las estrías gravídicas
del abdomen y la mama, respectivamente. La línea negra también está presente en el
paciente de la figura 22-8. La figura 22-10 ilustra los cambios comunes en la piel que se
observan durante el embarazo. Pueden ocurrir surcos transversales, así como una mayor
fragilidad o ablandamiento de las uñ as. La sudoració n ecrina aumenta progresivamente a lo
largo del embarazo, mientras que la actividad de las glá ndulas apocrinas disminuye. El
hirsutismo, causado por el aumento de la secreció n de andró genos, también puede ocurrir
en la cara, los brazos, las piernas y la espalda.
Alteraciones en la micció n
A partir de la sexta semana, los síntomas de la vejiga urinaria son comunes. Se cree que el
aumento de la frecuencia de la micció n es causado por el aumento de la vascularizació n de
la vejiga, así como por la presió n del ú tero en crecimiento sobre la vejiga. A medida que el
ú tero se eleva por encima de la pelvis, los síntomas tienden a remitir. Sin embargo, a corto
plazo, los síntomas urinarios reaparecen cuando la cabeza fetal se asienta en la pelvis
materna y afecta la capacidad de volumen de la vejiga urinaria.
Flujo vaginal Un flujo vaginal asintomá tico, blanco y lechoso es comú n ya que los niveles
elevados de estró geno aumentan la producció n de moco cervical y secreciones de las
paredes vaginales.
FIGURA 22-8. Estrías gravídicas del abdomen. Nó tese también la línea negra.
FIGURA 22-9. Estrías gravídicas de las mamas Nó tese también la marcada pigmentació n de
las areolas.
Chl
gravidarurr
Lin nigra
FIGURA 22-10. Cambios comunes en la piel durante el embarazo.
Fatiga
La fatigabilidad fá cil es comú n durante el embarazo temprano. Algunos médicos creen que
el estró geno tiene un efecto soporífero y es la causa de la fatiga.
Otros síntomas Varios otros síntomas se observan con frecuencia en mujeres embarazadas.
Estos incluyen venas varicosas, dolor de cabeza, calambres en las piernas, hinchazó n de los
pies y las manos, estreñ imiento, sangrado de las encías, insomnio y "mareos".
Obstétrico
Evaluació n de riesgos
El historial médico de la mujer embarazada es similar al de la mujer no embarazada.

Ademá s, el entrevistador debe evaluar el riesgo obstétrico. Se deben evaluar los siguientes
factores de riesgo principales: • Edad • Paridad • Estatura • Peso del embarazo • Diabetes •
Hipertensió n y enfermedad renal • Hemoglobinopatía • Isoinmunizació n • Antecedentes de
embarazos anteriores • Infecciones de transmisió n sexual • Otras infecciones • Consumo de
tabaco • Consumo de alcohol • Consumo de drogas
Añ os
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de concebir fetos con anomalías
cromosó micas. La posibilidad de tener un hijo con anomalías cromosó micas es de
aproximadamente 1 en 200 a los 35 añ os y alcanza aproximadamente 1 en 20 a los 44 añ os.
Las mujeres menores de 20 añ os generalmente dan a luz a má s bebés prematuros y bebés
con menor peso al nacer que las mujeres de 25 añ os. -35 añ os de edad.
Paridad
Las mujeres que han tenido má s de cinco hijos tienen un mayor riesgo de placenta previa y
placenta acreta, posiblemente debido a la cicatrizació n del endometrio. La hemorragia
posparto y la ruptura uterina también son má s comunes en este grupo de mujeres.
Altura
Las mujeres que miden menos de 5 pies de altura generalmente tienen pelvis pequeñ as y,
por lo tanto, pueden ser propensas a la desproporció n cefalopélvica* y pueden requerir
cesá reas.
Peso durante el embarazo La mortalidad perinatal aumenta entre las mujeres cuyo peso
inicial antes del embarazo es inferior a 120 libras, especialmente si su aumento de peso
durante el embarazo es inferior a 11 libras.
Antecedentes de diabetes, hipertensió n o enfermedad renal Las mujeres con diabetes,

hipertensió n o enfermedad renal tienen un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal
intrauterino, parto prematuro, toxemia y desprendimiento de placenta. La diabetes
mellitus ocurre en el 2-3% de todos los embarazos y, por lo tanto, es la complicació n
médica má s comú n del embarazo.
Hernoglobinopatía e Isoinmunizació n Determinar la presencia de cualquier

hemoglobinopatía, porque el embarazo puede precipitar una exacerbació n de la anemia.
Las mujeres que son Rh negativas deben ser monitoreadas de cerca durante el embarazo si
tienen anticuerpos Rh debido a la isoinmunizació n, porque el feto puede desarrollar
anemia hemolítica grave antes del parto.
* Disparidad entre el tamañ o de la pelvis materna y la cabeza fetal que impide el parto
vaginal.
Historial de embarazos anteriores Un historial de aborto traumá tico o en el segundo

trimestre aumenta la posibilidad de lesió n cervical y la subsiguiente incompetencia del
cuello uterino, una causa a menudo prevenible de aborto espontá neo en el segundo
trimestre. Una historia de parto prematuro (peso del recién nacido <2500 g) o parto
inmaduro (<1000 g) aumenta la probabilidad de parto prematuro recurrente. Estos
pacientes requieren una vigilancia especialmente estrecha. Una historia de pérdida de
embarazo inexplicable en el tercer trimestre debe alertar al médico sobre problemas
médicos no diagnosticados en la madre, como diabetes gestacional o lupus eritematoso
sistémico. La cesá rea previa requiere informació n exacta sobre el motivo del
procedimiento y el tipo de incisió n uterina utilizada para que se pueda determinar si la
paciente es candidata para un parto vaginal después de una cesá rea anterior.
Infecciones de transmisió n sexual Debido a que la terapia médica para una madre con virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) positivo puede reducir la transmisió n de la infecció n al
feto en má s de dos tercios, es obvio que la identificació n de las madres con VIH es esencial.
Aunque no se le puede exigir a la madre que se haga la prueba del VIH, es obligatorio que se
le aconseje sobre el valor de la prueba. Una historia de herpes simple genital requiere la
detecció n de recurrencias cerca del momento del parto, ya que puede ser necesario realizar
una cesá rea para prevenir la transmisió n al recién nacido.
Otras infecciones Es fundamental hacer preguntas sobre la exposició n a la rubéola, la

varicela y el parvovirus (quinta enfermedad). Puede ser necesario determinar los títulos de
anticuerpos.
Consumo de tabaco, alcohol y drogas Consumo de tabaco, alcohol y drogas Exposició n a

sustancias tó xicas en el lugar de trabajo o en el hogar; y debe determinarse la exposició n a
otros agentes teratogénicos. Las mujeres que fuman cigarrillos exponen a sus fetos a un
mayor riesgo de complicaciones y se les debe alentar a que dejen de fumar. Es má s
probable que el feto muestre retraso en el crecimiento intrauterino y se vuelva hipó xico
durante el trabajo de parto como resultado de una reducció n en el intercambio placentario.
Se debe hacer una nota especial de cualquier medicamento que se tome durante el
embarazo. Idealmente, este tema debe discutirse antes de que la mujer conciba para que
pueda recibir el asesoramiento adecuado. Cualquiera de estos peligros puede aumentar el
riesgo de morbilidad y mortalidad materna y/o fetal y debe evaluarse.
Cá lculo de la fecha de vencimiento
Una pregunta que la mayoría de las mujeres tienen después de que les dicen que está n
embarazadas es: "¿Cuá ndo debo esperar?". Para calcular la fecha esperada de parto (EDC),
primero determine la fecha de inicio del ú ltimo período menstrual (FUM) y luego calcule la
EDC de la siguiente manera: FUM 29/12/00 Retroceda 3 meses 29/9/00 Agregar 1 añ o
29/09/01 Agregar 7 días 06/10/01 = EDC Alternativamente, el EDC se puede calcular
agregando 9 meses y 7 días al primer día del LMP. Este cá lculo se basa en una gestació n de
280 días y se conoce como la regla de N(gele. Al conocer el EDC, el examinador puede
predecir el tamañ o del ú tero en el examen físico, siempre que el FUM sea correcto y que la
concepció n realmente haya ocurrido. Si el tamañ o del ú tero difiere significativamente del
esperado segú n la EDC, se deben determinar las causas, la ecografía y otras pruebas de
diagnó stico pueden ser ú tiles para fechar un embarazo.
Impacto
de Embarazo en una Paciente
El embarazo puede ser uno de los momentos má s emocionantes en la vida de una mujer o
uno de los peores. Incluso una mujer que experimenta alegría al quedar embarazada puede
sufrir ansiedad durante el embarazo. "¿Será normal el bebé?... ¿Có mo toleraré el parto?...
¿Có mo cambiará mi vida el bebé?... He engordado tanto. ¿Seré capaz de soportarlo algú n
día?" ¿apagado?" Estas son solo algunas de las muchas preguntas que comú nmente hacen
las mujeres embarazadas, y estos problemas causan gran parte de su ansiedad. La ansiedad
por la imagen corporal es comú n a medida que avanza el embarazo. El embarazo puede
empeorar una enfermedad psiquiá trica existente, y el embarazo y el período posparto
pueden ser lo suficientemente estresantes como para inducir una enfermedad psiquiá trica.
Se ha estimado que una de cada cinco mujeres embarazadas desarrolla algú n tipo de
problema de salud mental durante el embarazo. Ademá s, se produce un episodio psicó tico
grave en 1-2 mujeres por cada 1000 nacidos vivos. La depresió n es comú n durante el
embarazo; casi el 15% de todas las mujeres embarazadas sufren algú n grado de depresió n
durante el embarazo, y el 8% sufre depresió n durante el puerperio. La tristeza posparto
puede estar relacionada con la bajada después del parto, la pérdida de sueñ o durante el
trabajo de parto, la ansiedad sobre la capacidad de cuidar al niñ o, el dolor perineal, las
dificultades para alimentarse y la preocupació n por la apariencia. Afortunadamente, la
depresió n posparto suele ser autolimitada y remite en una semana. Las mujeres con mayor
riesgo de desarrollar depresió n posparto son aquellas con un embarazo no deseado y
aquellas con dificultades maritales. La tranquilidad y el apoyo comprensivos pueden
ayudar a una mujer a volver a su estado inicial. En pacientes previamente psicó ticas, es
probable que ocurra depresió n o esquizofrenia durante el período posparto. Confusió n.
pueden producirse delirios paranoides y desorientació n. Un síntoma importante es la
aversió n al bebé. Debido a que el abuso infantil es comú n en este grupo de pacientes, sus
síntomas deben identificarse rá pidamente.
Físico
Examen
El equipo necesario para el examen de la mujer embarazada es el mismo que para la mujer
no embarazada. Ademá s, se pueden usar instrumentos especializados como un escá ner
Doppler ultrasó nico o ultrasó nico o un fetoscopio para escuchar el corazó n del feto. El
escá ner ultrasó nico puede detectar los latidos del corazó n del feto desde las semanas 6-7;
se usa un escá ner Doppler ultrasó nico alrededor de la semana 10; y se puede usar un
fetoscopio o un estetoscopio después de la semana 20 para auscultar los latidos cardíacos
fetales. Trate siempre de que el paciente esté lo má s có modo posible. Debe ser examinada
en un ambiente có modo, con atenció n a la privacidad. Comente con ella todos los
procedimientos que va a realizar. La bata del paciente debe abrirse por delante para
facilitar la exploració n. Cubrir al paciente es lo mismo que se discutió en los capítulos
anteriores. Si la paciente se encuentra en avanzado estado de gestació n, evite que se
acueste boca arriba durante mucho tiempo, ya que el ú tero grá vido disminuirá el retorno
venoso y producirá hipotensió n en decú bito supino. Es ú til que la mujer orine antes del
examen pélvico. Como siempre. lá vese las manos antes de comenzar el examen. Asegú rese
de que sus manos estén calientes y secas. Debido a que el examen de la mujer embarazada
es idéntico a los exá menes descritos en los otros capítulos de este libro, aquí solo se
analizan técnicas especiales y modificaciones para el embarazo.
Evaluació n Integral Inicial La evaluació n inicial tiene tres objetivos principales: 1.

Determinar la salud de la madre y el feto 2. Determinar la edad gestacional del feto 3.
Iniciar un plan de atenció n continua El examen físico debe incluir lo siguiente: •
Determinació n de altura y peso • Evaluació n de la presió n arterial
• Inspecció n de los dientes y las encías • Palpació n de la glá ndula tiroides • Auscultació n
del corazó n y los pulmones • Examen de las mamas y los pezones • Examen del abdomen •
Examen de las piernas en busca de varices y edema • Examen de la pelvis • Inspecció n de
los vagina y cuello uterino • Estudio citoló gico (prueba de Papanicolaou) • Muestra de
clamidia y gonorrea Siempre que sea posible, se debe realizar una ecografía alrededor de
las 16 a 20 semanas para confirmar que el embarazo está progresando normalmente, para
detectar fetos mú ltiples, para estimar la madurez de el feto y para reconocer cualquier
anormalidad importante.
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta y cuello Inspeccione la cara. ¿Está presente el cloasma?
¿Cuá l es la textura del cabello y la piel? Inspeccione la boca. ¿Cuá l es el estado de los dientes
y las encías? Palpar la tiroides. ¿Está agrandado simétricamente?
Tó rax Inspeccione, palpe y ausculte el tó rax. ¿Hay alguna evidencia de dificultad para
respirar?
Corazó n
Palpe el punto de má ximo impulso (PMI). ¿Está desplazado lateralmente? Durante las
ú ltimas etapas del embarazo, el ú tero grá vido empuja hacia arriba el diafragma y el PMI se
desplaza lateralmente. Auscultar el corazó n. Los soplos de eyecció n sistó licos son comunes
durante el embarazo como resultado del estado hiperdiná mico. Los soplos diastó licos son
siempre patoló gicos.
Pechos
Inspeccione los senos. ¿Son simétricos? Nó tese la presencia de congestió n vascular y

cambios pigmentarios. ¿Está n los pezones evertidos? Un pezó n invertido puede interferir
con los planes de amamantar de una mujer. Palpar los senos. La nodularidad normal del
tejido mamario se acentú a durante el embarazo, pero cualquier masa discreta debe
considerarse patoló gica hasta que se demuestre lo contrario.
Abdomen Inspeccione la línea nigra y las estrías gravídicas. Fíjate en el contorno del
abdomen. Palpar el abdomen. El examinador puede sentir el movimiento fetal después de
24 semanas. ¿Hay contracciones uterinas? Sostenga su mano sobre el abdomen mientras el
ú tero se relaja. Utilice una cinta métrica para evaluar la altura del fondo. La medida debe
tomarse desde la parte superior de la sínfisis del pubis en línea recta hasta la parte
superior del fundus, con la vejiga vacía. La figura 22-11 muestra la técnica. Entre las
semanas 18 y 32, la medida superior-inferior en centímetros debe ser igual al nú mero de
semanas de gestació n. El ú tero se eleva y entra en el abdomen a las 12 semanas. Alcanza el
ombligo a las 24 semanas y está justo debajo del margen costal a las 36 semanas. La
reducció n de la altura del fondo uterino que generalmente ocurre entre las semanas 38 y
40 se llama aligeramiento y es el resultado del descenso del feto a la pelvis, o "caída". La
figura 22-12 muestra el tamañ o aproximado del ú tero por semanas. Auscultar el corazó n
fetal y determinar la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y anotar su ubicació n. A lo largo del
embarazo, la FHR es de aproximadamente 120-160 latidos por minuto. Desde la semana 12
a la 18, la FCF suele detectarse en la línea media del abdomen inferior. Después de las 30
semanas, la FCF se escucha mejor sobre el tó rax o la espalda del feto. Conocer la ubicació n
de la espalda fetal es ú til para determinar dó nde escuchar la FCF.
Genitales Inspeccione los genitales externos. ¿Hay alguna lesió n presente? Inspeccione el
ano. ¿Hay varicosidades presentes?
664
SECCIÓ N I EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
FIGURA 22-11. Técnica para medir la altura del fondo
FIGURA 22-12. Tamañ os uterinos aproximados por semanas.
FIGURA 22-13. Técnica para evaluar la presencia del signo de Hegar.
Con los guantes puestos, realice un examen con espéculo como se describe en el Capítulo
18, Genitales femeninos. Inspeccione el cuello uterino. Un color azul oscuro es
característico del embarazo y ocurre entre las semanas 6 y 8 de gestació n. ¿Está dilatado el
cuello uterino? Si es así, las membranas fetales pueden verse dentro. Tenga en cuenta el
cará cter de las secreciones vaginales. Obtenga estudios citoló gicos para una prueba de
Papanicolaou y un hisopo para Clamidia y gonorrea. A medida que se retira el espéculo.
inspeccionar las paredes vaginales. Las paredes vaginales son comú nmente violá ceas en el
embarazo. Retire el espéculo con cuidado. Realice un examen bimanual digital, prestando
especial atenció n a la consistencia, longitud y dilatació n del cuello uterino; la parte de
presentació n fetal (en embarazo avanzado); la estructura de la pelvis; y cualquier anomalía
de la vagina y el perineo. ¿Está cerrado el cuello uterino? Un cuello uterino nulíparo debe
cerrarse, mientras que un cuello uterino multípara puede permitir que la punta de un dedo
atraviese el orificio externo. Calcule la longitud del cuello uterino palpando el lado lateral
del cuello uterino desde la punta cervical hasta el fó rnix lateral. Solo a término debe
acortarse o borrarse el cuello uterino. La longitud normal del cuello uterino es de 1,5 a 2,0
cm. Palpar el ú tero en busca de tamañ o, consistencia y posició n. Un signo temprano de
embarazo, alrededor de las 6 a 12 semanas, es el ablandamiento de todo el istmo del cuello
uterino y se conoce como signo de Hegar. Durante el examen bimanual del ú tero, el
examinador notará un reblandecimiento extremo del segmento uterino inferior. Esto
produce una sensació n de proximidad de los dedos de las manos vaginales (internas) y
abdominales (externas). La técnica para evaluar la presencia del signo de Hegar se ilustra
en la figura 22-13. La palpació n bimanual del ú tero es ú til hasta las 12-14 semanas de
gestació n. Después de eso, el ú tero se puede palpar abdominalmente. Las partes fetales
generalmente se palpan a partir de las 26 a 28 semanas de gestació n mediante un examen
abdominal (descrito má s adelante). Palpar los anexos. Al principio del embarazo, el cuerpo
lú teo puede palparse como una masa quística en un ovario. A medida que retira la mano de
la vagina, evalú e los mú sculos pélvicos. Un examen rectovaginal no está indicado a menos
que la mujer tenga un ú tero en retroversió n o retroflexió n.
Extremidades Inspeccione si hay vá rices. ¿Hay edema presente? Esto completa el examen
inicial de rutina.
Exá menes prenatales subsiguientes Los exá menes prenatales subsiguientes son
importantes para detectar alteraciones del crecimiento fetal, presentaciones anó malas,
anemia, preeclampsia y otros problemas. Todas las partes del examen que acabamos de
describir se realizan de forma rutinaria durante cada visita. Esta secció n se refiere al
examen abdominal. El examen físico debe confirmar que el crecimiento fetal es consistente
con la edad gestacional. Luego se debe prestar atenció n a la evaluació n de la posició n y la
presentació n del feto. Desde la semana 28 de gestació n hasta el término, las siguientes
cuatro maniobras, conocidas como maniobras de Leopold, brindan informació n vital para
el examinador sobre estas preguntas importantes. El paciente se acuesta en decú bito
supino para estas maniobras. La primera maniobra se utiliza para evaluar el polo superior
y define la parte fetal en el fondo del ú tero. Pá rese frente a la paciente a su lado y palpe
suavemente el fondo uterino superior con los dedos para determinar qué polo fetal está
presente. Esta técnica se muestra en la figura 22-14. Por lo general, las nalgas fetales se
palpan en el polo superior. Se sienten firmes pero irregulares. En una presentació n de
nalgas, la cabeza está en el polo superior. La cabeza se siente dura y redonda y suele ser
movible. La segunda maniobra se utiliza para localizar la posició n de la espalda fetal. De pie
en el mismo lugar que en la primera maniobra, coloque las palmas de las manos a ambos
lados del abdomen y aplique una presió n suave sobre el ú tero para identificar la espalda y
las extremidades fetales, como se muestra en la figura 22-15. Por un lado, se palpa la
espalda fetal: redondeada, lisa y dura. En el otro lado está n las extremidades, que son
nodulares o abultadas, y se pueden sentir patadas. La tercera maniobra es palpar el polo
inferior del feto. Desde la misma posició n que en las dos primeras maniobras, utilice el
pulgar y los dedos de una mano para sujetar la parte inferior del abdomen materno justo
por encima de la sínfisis del pubis. Esta maniobra se ilustra en la figura 22-16. Si la porció n
de presentació n no está enganchada, se palpa una parte mó vil, generalmente la cabeza del
feto. Si la porció n de presentació n está enganchada, esta maniobra indica que el polo
inferior del feto está fijo en la pelvis. La cuarta maniobra se realiza para confirmar la
porció n de presentació n y localizar el lado de la prominencia cefá lica. Ahora debe pararse
al lado del paciente, de frente
FIGURA 22-14. La primera maniobra de Leopold. A, Posició n de las manos sobre el

abdomen. B, Ilustració n de la relació n de las manos y el feto.
AB
Primera maniobra
Capítulo 22 La paciente embarazada 667'
Una segunda maniobra
FIGURA 22-15. Segunda maniobra de Leopoldo. A, Posició n de las manos sobre el abdomen.
B, Ilustració n de la relació n de las manos y el feto.
AB Tercera maniobra FIGURA 22-16. Tercera maniobra de Leopoldo. Relació n de la mano y

el feto que presenta la parte A, Posició n de la mano sobre el abdomen. B, Ilustració n de la
relació n de la mano y el feto.
AB
Cuarta maniobra
FIGURA 22-17. Cuarta maniobra de Leopoldo. Relació n de las manos y la parte de

presentació n fetal. A, Posició n de las manos sobre el abdomen. B, Ilustració n de la relació n
de las manos y el feto. Tenga en cuenta que la mano derecha del examinador se detiene má s
alto por la prominencia cefá lica.
sus pies. Coloque sus manos a cada lado de la parte inferior del abdomen. Con la punta de
los dedos, ejerza una presió n profunda en la direcció n de la entrada de la pelvis, como se
indica en la figura 22-17. Si la porció n de presentació n es la cabeza y la cabeza se flexiona
normalmente, la prominencia cefá lica detendrá una mano mientras la otra mano desciende
má s adentro de la pelvis. En una presentació n de vértice, la prominencia cefá lica está del
mismo lado que las partes pequeñ as del feto. En una presentació n de vértice con la cabeza
extendida, la prominencia está en el lado de la espalda. El parto es el proceso de
nacimiento. El diagnó stico y el mecanismo del trabajo de parto son temas complejos y está n
má s allá del alcance de este libro. Se remite al lector a las referencias al final de este
capítulo para las discusiones de estos temas.
El sangrado durante el embarazo es comú n. Las causas pueden ser benignas o graves y
varían segú n la etapa del embarazo. El sangrado del primer trimestre puede indicar la
implantació n del ó vulo, o puede indicar cervicitis o varicosidades vaginales. Má s
gravemente, podría indicar una amenaza, un aborto inevitable, incompleto o completo.
Siempre se debe considerar una amenaza de aborto cuando se presenta sangrado vaginal
en las primeras 20 semanas de embarazo. Se puede diagnosticar un aborto inevitable si una
paciente presenta durante la primera mitad del embarazo sangrado y dolor abdominal tipo
có lico en asociació n con un cuello uterino dilatado y/o un chorro de líquido (rotura de
membranas) sin salida de los productos de la concepció n. Un aborto incompleto o completo
ocurre cuando parte o la totalidad de los productos de la concepció n se expulsan a través
del cuello uterino hacia la vagina y se eliminan del cuerpo. El sangrado del segundo o tercer
trimestre se observa en aproximadamente el 3% de todos los embarazos. Alrededor del
60% de estos episodios de sangrado son el resultado de placenta previa o desprendimiento
prematuro de placenta. Ambas condiciones pueden poner en grave peligro a la madre y al
feto.
La incidencia de placenta previa es de aproximadamente uno en 100 partos y es má s

comú n entre las multíparas que entre las primigrá vidas. La placenta previa se caracteriza
por sangrado vaginal indoloro en asociació n con un ú tero blando y no doloroso. La
hemorragia por lo general no ocurre hasta el final del segundo trimestre o má s tarde.
Aunque existen varios tipos de placenta previa, los síntomas surgen de la ubicació n
anormal de la placenta sobre o cerca del orificio interno del cuello uterino. El noventa por
ciento de todas las pacientes con placenta previa tienen al menos una hemorragia
anteparto. También hay una incidencia del 20% de trabajo de parto prematuro. Abruptio
placentae es la separació n prematura de una placenta normalmente situada. También tiene
una incidencia de 1 en 100 partos. Los síntomas incluyen dolor de leve a severo con o sin
sangrado externo en asociació n con aumento del tono uterino y sensibilidad. El sufrimiento
fetal puede o no ocurrir. La incidencia de desprendimiento prematuro de placenta es
mayor entre las mujeres con alta paridad. También es má s comú n entre las mujeres
afroamericanas que entre las mujeres blancas o latinas. La hipertensió n es, con mucho, la
condició n má s comú nmente asociada. El consumo de cigarrillos y el abuso de cocaína
también se han relacionado con un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de
placenta. Las mujeres con antecedentes de desprendimiento de placenta corren un riesgo
significativo de desprendimiento recurrente en embarazos posteriores. Vasa praevia es
otra condició n grave, pero afortunadamente rara, en la que algunos de los vasos fetales en
las membranas cruzan la regió n del orificio interno. Estos vasos ocupan una posició n frente
a la porció n de presentació n del feto. La ruptura de las membranas puede ir acompañ ada
de ruptura del vaso fetal, lo que provoca pérdida de sangre fetal y posible exanguinació n.
La hemorragia posparto es la causa má s comú n de sangrado grave en pacientes obstétricas
y una de las principales causas de muerte materna. Se define como la pérdida de sangre
superior a 500 ml durante las primeras 24 horas después del parto. Las causas má s
comunes son la atonía uterina y la laceració n de la vagina y/o el cuello uterino. Hay muchas
causas para la atonía uterina: complicaciones de la anestesia general, distensió n excesiva
del ú tero por un feto grande o gemelos, trabajo de parto prolongado, trabajo de parto
acelerado, trabajo de parto acelerado, alta paridad, retenció n de productos de la
concepció n, defectos de coagulació n, sepsis, ruptura del ú tero , corioamnionitis y fá rmacos
como aspirina y agentes antiinflamatorios no esteroideos. Se ha estimado que la
hemorragia posparto ocurre en el 8% de todos los embarazos. Se dice que la pseudociesis,
o falso embarazo, ocurre en 1 de cada 5000 embarazos. Estas mujeres no embarazadas
presentan muchos de los síntomas clá sicos del embarazo ya menudo informan
movimientos fetales. Pueden presentar aumento de peso y amenorrea. Muchos de estos
pacientes son psicó ticos y pueden ser esquizofrénicos. Está n obsesionadas con sus
supuestos embarazos. Por lo general, se requiere ayuda psiquiá trica agresiva.
terminología relacionada con la paciente embarazada. Raíz Perteneciente a la definició n del
ejemplo -par(ere) parity multipara Una mujer que ha tenido dos o má s embarazos que
dieron como resultado descendencia viable -embarazo grá vido primigrá vida Una mujer
embarazada por primera vez part- partus par/urient Dando a luz; una mujer en trabajo de
parto puer- puerperium puerpera Una mujer que acaba de dar a luz -cyesis embarazo
pseudocyesls Embarazo falso -tocia trabajo distocia Trabajo de parto anormal -natal parto
prenatal Antes del nacimiento Iochi- posparto Iochiorrhea Secreció n anormalmente
profusa de Iochia flujo vaginal
Redacció n del examen físico A continuació n se enumeran ejemplos de la redacció n para la

evaluació n de la paciente embarazada. • La paciente es una mujer blanca de 32 añ os, para
2-0-0-2 (consulte el Capítulo 18, Genitales femeninos). Su bebé má s grande pesó 7 libras y
4 onzas. Ambos partos fueron normales, espontá neos y vaginales. FUM = 1/8/01. EDC =
8/5/02. La presió n arterial es 125/80. El examen de la cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta y
cuello es normal excepto por la presencia de cloasma. Los senos está n agrandados
simétricamente con un patró n venoso visible. Calostro expresado. El tó rax está claro a la
percusió n y auscultació n. La frecuencia cardíaca es 100 y regular. Los sonidos del corazó n
son normales. Se escucha un soplo mesosistó lico de grado II/VI en el á rea aó rtica. No hay
galope presentes. El examen del abdomen revela una gestació n de 32 semanas y es
apropiado para las fechas. Hay rayas rojizas, ligeramente deprimidas en la parte inferior
del abdomen. Se siente el movimiento del feto. El feto está en posició n longitudinal en una
presentació n de vértice, con la espalda hacia la izquierda. La frecuencia cardíaca fetal es de
150 y se escucha a través de la parte posterior del feto, 2 cm a la izquierda de la línea media
en el cuadrante inferior izquierdo. 1+ edema pretibial está presente bilateralmente. • La
paciente es una mujer afroamericana de 29 añ os, pá rrafo 2-1 1-3. Su primer embarazo fue a
término, dado a luz por cesá rea debido a una presentació n podá lica doble; peso, 7 libras 2
onzas. Sus siguientes dos embarazos fueron partos vaginales después de una cesá rea. El
primer bebé pesó 7 libras y 7 onzas y el segundo pesó 5 libras y 6 onzas. La paciente tuvo
una interrupció n electiva del embarazo a las 8 semanas entre su primer y segundo hijo.
FUM = 3/9/01. EDC = 10/06/02. La presió n arterial es 135/75. La tiroides está levemente
agrandada simétricamente sin nodularidad. Hay mú ltiples angiomas en forma de arañ a en
la cara, el cuello, la parte superior del tó rax y los brazos. Los senos está n agrandados
simétricamente, con aumento de la pigmentació n de las areolas presentes Estrías
gravídicas está n presentes en los senos. El tó rax está claro a la percusió n y auscultació n. La
frecuencia cardíaca es de 90 y regular. $1 y $2 son normales. No se escuchan murmullos,
galopes, ni roces. El ú tero se palpa en el abdomen aproximadamente a las 16 semanas de
gestació n, lo cual es consistente con las fechas. La frecuencia cardíaca fetal es de 160 con
ecografía Doppler ultrasó nica y se encuentra en la línea media de la parte inferior del
abdomen. El examen bimanual revela un segmento uterino inferior blando. El orificio
externo admite la punta de un dedo. El cuello uterino mide aproximadamente 2 cm de
largo. El ú tero es globular y liso. Los anexos son anodinos. Examen rectovaginal no
realizado. No hay presencia de edema. Hay varicosidades leves en ambas extremidades
inferiores.
Bibliografía
Andolsek KM: Atenció n obstétrica: está ndares de manejo prenatal, intraparto y posparto.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al: Williams
Obstetrics, 19th ed. Norwalk, CT, Appleton y Lange. 1993. Dawes MC, Ashurst H: pesaje de
rutina en el embarazo. BMJ 304:487, 1992. Herbert WNP, Bruninghaus HM, Barefoot AB, et
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Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2000. Servicio de Salud Pú blica, Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE. UU.: Cuidando Nuestro Futuro: El Contenido de la
Atenció n Prenatal. Washington, DC, Imprenta del Gobierno de EE. UU., 1989.
CAPÍTULO 23
El paciente pediá trico (
Los niñ os no son como los hombres ni las mujeres; son criaturas casi tan diferentes, en
muchos aspectos, como si nunca hubieran de ser lo uno o lo otro; son tan diferentes como
los capullos son diferentes de las flores, y casi como las flores son diferentes de los frutos.
WALTER LANDOR SALVAJE 1775-1864
Consideraciones Generales
Desde fines de la década de 1920, ha aumentado la conciencia sobre la importancia del

cuidado de la salud infantil. Junto con un mejor control de las enfermedades infecciosas y
los grandes avances en la tecnología ha llegado el reconocimiento de la importancia de los
aspectos sociales y de comportamiento de la salud de un niñ o. A pesar de los muchos
avances y la marcada reducció n en las tasas de mortalidad infantil, má s del 70% de las
muertes entre los niñ os menores de 1 añ o de edad ocurren dentro del primer mes de vida.
* De estas muertes, el 85% ocurren dentro de la primera semana y el 40% dentro del
primer día de vida. En 1998 se produjeron un total de 28.371 defunciones en niñ os
menores de 1 añ o. La proporció n de mortalidad infantil entre negros y blancos fue de 2,4
en 1998. Las cuatro principales causas de muerte fueron las anomalías congénitas, los
trastornos relacionados con la corta gestació n y el bajo peso al nacer, el síndrome de
muerte sú bita del lactante (SMSL) y las complicaciones maternas del embarazo. ; estos
representaron el 51% de todas las muertes infantiles en 1998. Los capítulos anteriores
discutieron la historia y el examen físico en relació n con pacientes adultos. En este capítulo
se analizan las diferencias relacionadas con el diagnó stico físico en la edad pediá trica. El
campo de la pediatría es amplio y abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Durante este período, se producen enormes cambios en el desarrollo emocional, social y
físico de los niñ os, todos los cuales requieren un aná lisis exhaustivo. Este capítulo está
organizado de manera algo diferente a los capítulos anteriores. La primera secció n está
dedicada a la historia pediá trica, que es similar en la mayoría de los grupos de edad
pediá trica. Las secciones que siguen está n dedicadas a los exá menes físicos de los
siguientes grupos de edad: • Periodo neonatal (nacimiento-1 semana) • Infancia (1
semana-1 añ o) • Infancia temprana (1-5 añ os) • Infancia tardía (6-12 añ os) • Adolescencia
(12-18 añ os) La mayor parte de este capítulo está dedicada a los tres primeros grupos,
porque el orden y las técnicas para examinar a los niñ os de 6 a 18 añ os de edad son
similares a los de los adultos.
Datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 3700 East-Weft Highway, Hyattsville,
MD 20782.
671
los
Historia pediá trica
La historia pediá trica, al igual que la historia adulta, se obtiene antes de realizar el examen.
Durante este período, el niñ o puede acostumbrarse al entrevistador. Sin embargo, a
diferencia de la historia del adulto, gran parte de la historia pediá trica se toma de los
padres o tutores. Si el niñ o tiene la edad suficiente, entrevístelo también. La buena
comunicació n con el niñ o es la clave para un trabajo exitoso, al igual que con un adulto. Un
bebé se comunica llorando y, al hacerlo, indica que algo anda mal. Aunque los niñ os
mayores pueden comunicarse a través del lenguaje, a menudo usan el llanto como
respuesta al dolor o para expresar malestar emocional. Este modo de comunicació n merece
atenció n. Los recién nacidos a menudo se comunican mediante arrullos y balbuceos. Esta
forma de comunicació n generalmente representa satisfacció n. En las primeras etapas, los
niñ os usan sonidos para imitar palabras, así como gestos para comunicarse. Alrededor de
los 10 a 12 meses de edad, los niñ os suelen decir su primera palabra, generalmente "papá "
o "mamá ". A los 2 añ os de edad, su vocabulario puede contener má s de 200 palabras. A los
3 añ os, los niñ os pueden armar oraciones de cinco o seis palabras de un vocabulario de
1500 palabras. Para cuando tengan 6 añ os de edad. pueden comunicarse en oraciones má s
largas, con un vocabulario de varios miles de palabras. El examinador debe prestar
atenció n a todo lo que dice un niñ o. Las interacciones entre el niñ o y el entrevistador
pueden ser mutuamente beneficiosas. Los niñ os son sensibles al tono de voz del
examinador, que debe modularse con cuidado. Una buena relació n con un niñ o comienza
por hacerse amigo de él o ella. No llevar bata blanca puede aliviar algunos de los miedos del
niñ o. Una de las mejores maneras de hacer que un niñ o se sienta có modo es mediante
elogios. Cuando uno está hablando con un niñ o, es ú til decir: "Gracias por quedarse quieto.
Eso hace que el examen sea má s fá cil". El uso de "Eres un buen chico" o "'Eres una chica
muy dulce" debe reducirse al mínimo, ya que esto puede producir vergü enza. Por lo tanto,
se debe elogiar el comportamiento del niñ o y no su personalidad.
TABLA 23--1. Calendario de vacunació n infantil recomendado Nacimiento HBV (vacuna

contra el virus de la hepatitis B) 2 meses DPT (vacuna contra la difteria, la tos ferina,
toxoides tetá nicos) OPV (vacuna oral contra el poliovirus) HIB (vacuna conjugada contra
Haemophilus influenzae tipo B) HBV 4 meses DPT OPV HIB 6 meses DPT OPV* HIB* HBV*
12-15 meses HIB MMR (vacuna contra sarampió n, paperas, rubéola) 12 18 meses DPT 4 6
añ os DPT OPV MMR 14-16 añ os DT (toxoides diftérico y tetá nico) * Se puede administrar la
tercera dosis de OPV y HBV en cualquier momento desde los 6 hasta los 18 meses de edad.
1-Hay varias vacunas HIB disponibles. Si el niñ o recibió la vacuna PRP-OMP a los 2 y 4
meses, no se requiere la tercera dosis. ##La segunda dosis de MMR puede administrarse
entre los 4 y los 6 añ os o entre los 11 y los 12 añ os de edad.
Capítulo 23 El paciente pediá trico 673
Mientras se toma la historia del padre o del niñ o, a menudo es ú til establecer contacto físico
con el niñ o. Tocar un brazo o frotar su espalda contribuye en gran medida a establecer una
buena relació n. Aunque la mayor parte de la historia se obtiene de los padres o tutores, se
le hacen algunas preguntas al niñ o. Hay dos reglas simples para hacer preguntas a los
niñ os: 1. No haga demasiadas preguntas demasiado rá pido. 2. Utilice un lenguaje sencillo.
Los entrevistadores a menudo se sorprenden de lo bien que un niñ o puede responder a las
preguntas formuladas de acuerdo con estas reglas. Es ú til dedicar tiempo a observar al niñ o
mientras juega mientras entrevista a uno de los padres. También es gratificante permitir
que un niñ o pequeñ o juegue con un estetoscopio. depresor de lengua o linterna para
"hacerse amigo" del equipo que se utilizará má s adelante en el examen físico. La historia
pediá trica consiste en lo siguiente: • Queja principal • Historial de la enfermedad actual •
Historial médico pasado • Vacunas • Historial de nacimiento • Crecimiento y desarrollo •
Nutrició n • Historial social • Historial familiar • Revisió n de sistemas Bá sicamente, la queja
principal y la historia de la enfermedad presente se obtienen de la misma manera que con
el paciente adulto. La secció n de historial médico anterior contiene informació n má s
detallada sobre vacunas y la gravedad y complicaciones de cualquier enfermedad infantil
que la secció n de adultos. El calendario de vacunació n recomendado actual se muestra en la
Tabla 23-1. Haga las siguientes preguntas: "¿Ha recibido el niñ o vacunas DPT*? ¿Cuá ntas?
¿En qué fechas?" "¿El niñ o recibió la vacuna contra la poliomielitis por vía oral? ¿Cuá ntas
veces? ¿Cuá les fueron las fechas?" "¿El niñ o ha recibido vacunas contra el sarampió n?
¿Paperots? ¿Sarampió n alemá n (rubéola)? ¿HIB*?" Si es así, registre las fechas para cada
uno. "¿Ha tenido el niñ o alguna reacció n a las inyecciones anteriores?" "¿El niñ o ha tenido
una prueba de tuberculosis? ¿Cuá ndo? ¿Cuá l fue el resultado?" "¿El niñ o ha recibido otras
inyecciones? ¿BCG? ¿Pneumocó cica? ¿Hepatitis B?" "¿El niñ o ha tenido otras vacunas o
pruebas?" "¿Ha tenido el niñ o alguna de las siguientes enfermedades: sarampió n, varicela,
tos ferina, paperas, difteria, sarampió n alemá n, estreptococos, fiebre reumá tica, neumonía,
tuberculosis?" Si es así, pregunte sobre la gravedad y las complicaciones. "¿Ha tenido el
niñ o algú n accidente grave? ¿Cirugía? ¿Algú n otro problema médico?" "¿Ha tenido el niñ o
alguna convulsió n?" "¿Ha mostrado el niñ o algú n apetito por cosas inusuales como arcilla,
tiza o pintura descascarada?" "¿El niñ o tiene asma?"
* Difteria. tos ferina y tétanos. vacuna contra Haernoplilus influenzae tipo B; esto se
recomienda para niñ os de 2 a 6 añ os de edad. HIB es la causa má s frecuente de meningitis y
es una de las principales causas de epiglotitis, artritis séptica, celulitis, pericarditis, sepsis y
neumonía en niñ os menores de 6 añ os. Los niñ os menores de 18 meses muestran una
respuesta inmunoló gica deficiente a esta vacuna de polisacá ridos; por lo tanto,
generalmente no se administra hasta los 2 añ os de edad. :Bacille Calmette-Gurin; esto se
usa para proteger contra las complicaciones de la tuberculosis primaria. Esta vacuna no se
administra en los Estados Unidos, pero se usa comú nmente en Europa y América Central y
del Sur.
Otra pregunta que hacer es. "¿Tiene el niñ o dificultad para seguir el ritmo de otros niñ os?"
La respuesta a esta pregunta puede proporcionar informació n valiosa sobre el desarrollo
del niñ o desde la perspectiva de los padres. Las alergias son pertinentes a la historia
médica pasada. Determinar la existencia de alergias a penicilinas, alimentos u otras
sustancias. El problema má s comú n asociado con las alergias a los medicamentos es el
desarrollo de una erupció n. Las erupciones, sin embargo, son comunes en los niñ os y
pueden haber ocurrido coincidentemente en el momento en que se recetó un
medicamento. Por lo tanto, determine si el medicamento fue la causa de la erupció n.
También es bien conocido que ciertos estados virales "sensibilizan" a un paciente a un
medicamento. El medicamento puede administrarse en otros momentos sin ningú n
problema. Cada vez que un padre describa una "alergia a un medicamento", haga las
siguientes preguntas: "¿Có mo sabe que el niñ o es alérgico a...?" "¿Có mo fue el sarpullido?"
"¿Tuvo el niñ o algú n problema ademá s de la erupció n?" "¿Cuá nto tiempo después de
comenzar el medicamento* apareció la erupció n?" "Después de suspender el medicamento,
¿cuá nto tiempo duró la erupció n?" "¿El niñ o ha vuelto a tomar el medicamento con
recurrencia de la erupció n?" Una parte importante de la historia pediá trica es la historia
del nacimiento. Una apertura como "¿Có mo estuvo tu embarazo?" puede ser un [[ que se
necesita para iniciar esta parte de la historia clínica. Determinar cualquier problema
materno, medicamentos tomados, enfermedades, sangrado y si se tomaron radiografías
durante el embarazo. Haga las siguientes preguntas: "¿Tuvo alguna enfermedad durante su
embarazo?" Si es así, pídale a la madre que los describa. "¿Cuá nto peso subiste durante tu
embarazo?" "Durante su embarazo, ¿tomó alguna droga, recreativa o de otro tipo? ¿Bebió
alcohol? ¿Se hizo alguna radiografía? ¿Tuvo algú n sangrado anormal?" "¿Le dijeron durante
su embarazo que tenía presió n arterial alta? ¿Diabetes? ¿Proteína en la orina?" "¿Cuá nto
duró su trabajo de parto? ¿Hubo algú n problema inusual con él?" "¿Qué tipo de parto
tuviste, vaginal o cesá rea?" En caso de cesá rea, pregunte si el procedimiento se realizó
debido a un parto por cesá rea anterior. "¿Cuá l fue el peso del niñ o al nacer?" "¿El bebé salió
de cabeza o de pies?" "¿Se usaron fó rceps durante el parto?" "¿Le informaron de alguna
anormalidad al nacer?" "¿Le dijeron las puntuaciones de Apgar?" "¿Experimentó el niñ o
algú n problema en la sala de recién nacidos, como dificultades para respirar? ¿Color?
¿Alimentació n?" "¿El niñ o recibió oxígeno en la guardería?" "¿El niñ o se fue a casa contigo?"
Si no, pregunta por qué no. Las características del niñ o durante la infancia indican un
progreso temprano en el desarrollo. Los hitos del desarrollo son ú tiles para determinar
patrones normales. Estos hitos del desarrollo reflejan la capacidad del niñ o en cuatro á reas:
motricidad gruesa, lenguaje, motricidad fina y desarrollo personal. Se deben hacer las
siguientes preguntas: "¿El niñ o fue amamantado? ¿Alimentado con biberó n? ¿Durante
cuá nto tiempo?" "¿Describiría a su hijo como activo, promedio o tranquilo?" "¿Ha tenido
alguna vez el niñ o problemas de vó mitos, diarrea, estreñ imiento, có licos?" "¿Alguna vez el
niñ o no logró progresar o alguna vez perdió alguna habilidad que alguna vez tuvo?"
"¿Cuá ndo fue la primera vez que el niñ o durmió toda la noche?"
* El sarpullido típico de ampicillin ocurre alrededor de 7-8 días después de que se inicia el
medicamento y no se considera una alergia a la penicilina. IA Determinació n rá pida del
estado cardiopulmonar del niñ o al nacer. Esto se analiza má s adelante en el capítulo.
"¿A qué edad el niñ o se sentó sin apoyo? ¿Agitó 'adió s'? ¿Reconoció objetos por su nombre?
¿Caminaba sin apoyo? ¿Aprendió a hablar? ¿Subió y bajó escaleras sin apoyo? ¿Aprendió a
vestirse solo? ¿Aprendió a amarrarse los zapatos? ? hacer oraciones de tres a cinco
palabras?" "¿A qué edad fue entrenado el niñ o para ir al bañ o?" "¿Qué edad crees que tu
hijo actú a ahora?" El Denver Developmental Screening Test fue desarrollado para detectar
retrasos en el desarrollo en los primeros 6 añ os de vida de un niñ o, con especial énfasis en
los primeros 2 añ os. Está estandarizado sobre la base de los hallazgos de un gran grupo de
niñ os en el á rea de Denver. Se prueban las cuatro á reas principales de desarrollo indicadas
anteriormente. La figura 23-1 muestra esta prueba. Se traza una línea de arriba a abajo
segú n la edad del niñ o. Prueba cada uno de los hitos atravesados por esta línea. Cada hito
tiene una barra que indica el porcentaje de la població n "está ndar" que debería poder
realizar esta tarea. La falta de ejecució n de un ítem aprobado por el 90% de los niñ os es
significativa. Dos fallas en cualquiera de las cuatro á reas principales indican un retraso en
el desarrollo. Esta prueba es un dispositivo de detecció n de retrasos en el desarrollo; no es
una prueba de inteligencia. El funcionamiento actual del niñ o proporciona una idea de las
características presentes. El desarrollo social, motor y del lenguaje del niñ o, así como la
maduració n, se reflejan en el comportamiento actual. Una buena manera de abordar este
tema es preguntar: "¿Có mo describiría a su hijo como persona?" Sobre la base de la
respuesta de los padres, es ú til hacer estas preguntas: "¿Qué es lo que má s disfruta de su
hijo? ¿Qué es lo que menos?" "¿Su hijo generalmente completa lo que comienza?" "¿Có mo
se lleva su hijo con otros niñ os de su edad?" "¿Cuá ntas horas duerme su hijo cada noche?"
"¿El niñ o tiene pesadillas recurrentes?" "¿El niñ o tiene rabietas?" "¿Qué tipo de
responsabilidad se le puede dar?" "¿Qué edad tenía su hijo cuando comenzó la escuela?"
"¿En qué grado está él o ella ahora?" "¿Có mo le va en la escuela?" "¿É l o ella alguna vez se
ha quedado atrá s?" "¿Cuá l es el nivel de grado de lectura de su hijo? ¿Matemá ticas?" "¿Qué
le gusta hacer a su hijo durante su tiempo libre?" "¿Qué tipo de cosas le asustan?" "¿Có mo
se lleva el niñ o con sus hermanos y hermanas?" Es ú til preguntar si el niñ o tiene algú n
há bito perturbador. Esta pregunta le permite al padre o tutor ventilar cualquier inquietud
no expresada anteriormente. Esto se puede preguntar de la siguiente manera: "¿Hay algo
en el comportamiento del niñ o que le preocupa o que es diferente al de otros niñ os?" Las
preguntas apropiadas para la edad relacionadas con la nutrició n son importantes. Las
consecuencias a largo plazo de la desnutrició n incluyen desarrollo neuroló gico defectuoso,
retraso en el crecimiento y disminució n de la inmunocompetencia. Comer en exceso con
una dieta desequilibrada puede ser igualmente perjudicial. Por lo tanto, el conocimiento de
la nutrició n durante la infancia y la niñ ez es vital. Para el recién nacido, determine lo
siguiente: "¿El niñ o está siendo amamantado?" Si es así, "¿Con qué frecuencia?" "¿Se
administra fluoruro suplementario?" "¿Cuá ntas onzas de fó rmula* se le da al bebé al día?"
Hasta que el bebé cumpla 1 añ o, la leche materna o fó rmula infantil debe ser su alimento
principal. La leche de vaca puede estar bien para los niñ os mayores, pero es demasiado
dura para el sistema digestivo de los bebés. Ademá s, no cubre las necesidades nutricionales
del niñ o durante el primer añ o de vida. Existen algunas diferencias importantes entre la
leche de vaca y la leche materna: la leche de vaca tiene demasiada proteína, muy poco
hierro y demasiado sodio; la cantidad de
*El recién nacido normal puede tomar de 15 a 20 onzas al día.

denver ii
MESES I
Porcentaje de niñ os que pasan
Examinador: Nombre: Fecha: Fecha de nacimiento: No. de ID: AÑ OS , ,, ,; ,,;, , , 4

IIIIIIIIIIIIIIII , PREPARO PUESTO DE CEREALES O CAMISETA
ALIMENTAR BOLL QUITAR LA PRENDA UTILIZAR CUCHARA/TENEDOR AYUDAR BEBIDA

DE LA TAZA r IMITAR BCTWITES JUGAR A LA PELOTA CON EY*AMIF SALUDAR ADIÓ S
TORRE DE 4 CUBOS tNDICATÈ QUIERE TORRE DE 2 CUBOS JUGAR PAT-A-CAKE DUMP
AISN, OEM ALIMENTAR SER GARABATOS TRABAJAR FOR E(T PUT BLOCK IR CtJP, BANG
2CUBES SOSTENIDO EN LAS MANOS BEBCBB
SELECCIONE LÍNEA MÁ S LARGA COPIAR - DIBUJAR PERSONA SP$ COPIAR ' TOWERFB Ll
LANZAMIENTO DE LA PELOTA POR ARRIBA) SALTO ARRIBA
PRUEBA DE COMPORTAMIENTO
(Marque las casillas para la 1.ª, 2.ª o 3.ª prueba) Típica 1 2 3 Sí III No Cumplimiento (Ver
Nota 31) 1 2 3 Siempre Cumple Usualmente Cumple Rara vez Cumple Interés en el entorno
123
Alerta Algo desinteresado Seriamente desinteresado
Miedo 1 2 3 Ninguno Leve Extremo Capacidad de atenció n I 2 3 Apropiado Algo distraído

Muy distraído
MESES 2 4 6 9 12 15 18 24 3 4 5 AÑ OS
FIGURA 23-1. Prueba de detecció n del desarrollo de Denver. (Reimpreso con autorizació n
de William K. Frankenburg, MD, Denver Developmental Materials, Inc., Denver, CO.)
Capítulo 23 El paciente pediá trico 677 INSTRUCCIONES PARA LA ADMINISTRACIÓ N
1. Trate de hacer que el niñ o sonría sonriendo, hablando o saludando con la mano. No lo
toques. 2. El niñ o debe mirar la mano varios segundos. 3. Los padres pueden ayudar a guiar
el cepillo de dientes y poner pasta de dientes en el cepillo. 4. El niñ o no tiene que poder
atarse los zapatos ni abotonarse/cerrarse la cremallera en la espalda. 5. Mueva el hilo
lentamente en un arco de un lado al otro, aproximadamente 8" por encima de la cara del
niñ o. 6_ Pase si el niñ o agarra el cascabel cuando se lo toca con el dorso o la punta de los
dedos. 7. Pase si el niñ o trata de ver dó nde está el hilo El hilo debe dejarse caer
rá pidamente fuera de la vista de la mano del probador sin mover el brazo 8. El niñ o debe
transferir el cubo de una mano a otra sin la ayuda del cuerpo, la boca o la mesa.
9. Aprobar si el niñ o coge pasas con cualquier parte del pulgar y el índice. 10 La línea puede
variar solo 30 grados o menos de la línea del evaluador.{// 11. Cierre el puñ o con el pulgar
apuntando hacia arriba y mueva solo el pulgar. Aprobar si el niñ o imita y no mueve ningú n
otro dedo
que el pulgar.
I 12. Pase cualquier 13. ¿Qué línea es má s larga? 14. Pasa cualquier formulario de líneas.
Fail continuo (no má s grande). Gire el cruce de papel cerca de los movimientos redondos, al
revés y repita, en el punto medio. (pasar 3 de 3 o 5 de 6) Al dar los ítems 12, 14 y 15, no
nombre las formas. No demuestre 12 y 14. 16. Al anotar, cada par (2 brazos, 2 piernas, etc.)
cuenta como una parte. 17. Coloque un cubo en una taza y sacú dalo suavemente cerca del
oído del niñ o, pero fuera de la vista. Repita para el otro oído. 18. Señ ale la imagen y pídale
al niñ o que la nombre. (No se otorga crédito solo por los sonidos). Si se nombran
correctamente menos de 4 imá genes, pídale al niñ o que señ ale la imagen a medida que el
evaluador nombra cada una.
II 15. Haga que el niñ o copie primero. Si falla, demostrar.
19. Usando una muñ eca, dígale al niñ o: Muéstrame la nariz, los ojos, las orejas, la boca, las
manos, los pies, la barriga, el cabello. Pase 6 de 8. 20. Usando dibujos, pregunte al niñ o:
¿Cuá l vuela?.., dice miau?.., habla?.., ladra?.., galopa? Pasar 2 de 5, 4 de 5. 21. Preguntar al
niñ o: ¿Qué haces cuando tienes frío?., ¿despedida?.., ¿hambre? Pase 2 de 3, 3 de 3. 22.
Pregú ntele al niñ o: ¿Qué haces con una taza? ¿Para qué sirve una silla? ¿Para qué sirve un
lá piz? Las palabras de acció n deben incluirse en las respuestas. 23. Pase si el niñ o coloca
correctamente y dice cuá ntos bloques hay en el papel. (1,5). 24. Dígale al niñ o: Ponga el
bloque sobre la mesa; bajo la mesa; delante de mí, detrá s de mí. Pase 4 de 4. (No ayude al
niñ o señ alando, moviendo la cabeza o los ojos.) 25. Pregunte al niñ o: ¿Qué es una pelota?...
¿lago?... ¿escritorio?... ¿casa?... ¿plá tano?. ., cortina?.., valla?.., techo? Aprobado si se define en
términos de uso, forma, de qué está hecho o categoría general (por ejemplo, el banano es
una fruta, no solo amarillo). Pase 5 de 8, 7 de 8. 26. Pregú ntele al niñ o: ¿Si un caballo es
grande, un rató n es __? ¿Si el fuego es caliente, el hielo es __? ¿Si el sol brilla durante el día, la
luna brilla durante el __? Pase 2 de 3. 27. El niñ o puede usar la pared o la baranda
solamente, no la persona. No puede gatear. 28. El niñ o debe lanzar la pelota por encima de
la cabeza a 3 pies al alcance del brazo del evaluador. 29. El niñ o debe realizar un salto largo
de pie sobre el ancho de la hoja de prueba (8 1/2 pulgadas). 30. Dígale al niñ o que camine
hacia adelante, =::)::3(:::)(-- taló n a 1 pulgada de la punta del pie. El evaluador puede
demostrar. El niñ o debe caminar 4 pasos consecutivos. 31. En el segundo añ o, la mitad de
los niñ os normales son incumplidores OBSERVACIONES:
FIGURA 23-1. Continuado

la vitamina C, el cobre y el zinc en la leche de vaca son demasiado bajos para los bebés en
desarrollo, y los bebés absorben poco el tipo de grasa en la leche de vaca. Determine
cuá ntas onzas de leche y jugo bebe un niñ o pequeñ o. Infó rmese sobre el consumo diario de
verduras, frutas y proteínas. Al evaluar a niñ os mayores y adolescentes, haga las mismas
preguntas ademá s de preguntar sobre el consumo de comida chatarra y suplementos
vitamínicos. Diferenciar la diarrea de las heces líquidas. Si el bebé es amamantado, las
heces suelen ser un líquido amarillo o de color mostaza. Si el bebé se alimenta con biberó n,
es má s probable que las heces sean de color tostado amarillento. Los bebés frecuentemente
tienen heces verdes, marrones o grisá ceas. Las heces normales pueden ser sueltas o de
consistencia líquida, especialmente en bebés lactantes; esto no es lo mismo que la diarrea.
Con la diarrea, las heces son má s frecuentes y todas líquidas, y comú nmente quedan anillos
acuosos en el pañ al del bebé. Los cambios menores en las heces son comunes. Los bebés
normales tienen varias deposiciones al día, pero pueden pasar 1 o 2 días sin defecar. Las
heces pequeñ as como guijarros indican estreñ imiento. La historia social debe incluir las
ocupaciones de los padres, así como las condiciones de vida actuales. Haz estas preguntas:
"¿En cuá ntas habitaciones vives?" "¿Hay alguna mascota?" "¿Quién vive en la casa?" "¿El
niñ o duerme en su propia habitació n?" "¿Se cuida al niñ o en alguna otra casa?" "¿Quién
supervisa al niñ o durante el día?" "¿Có mo se divierte la familia junta?" "¿Los padres del
niñ o comparten la vida familiar?" "¿Cuá l es la condició n de la pintura y el yeso en su casa?"
"¿Ha tenido el niñ o alguna exposició n conocida al plomo?" El polvo y las virutas del
deterioro de la pintura a base de plomo son las fuentes má s comunes de exposició n al
plomo en los niñ os pequeñ os. El envenenamiento infantil por plomo sigue siendo un
problema en todo el mundo. En la ciudad de Nueva York, má s del 75 % de las unidades de
vivienda se construyeron antes de 1960, añ o en que se prohibió la pintura a base de plomo
para uso residencial. Los efectos del envenenamiento por plomo son má s generalizados y
duraderos en los niñ os de lo que se creía anteriormente. El envenenamiento por plomo
puede ser dañ ino para el desarrollo cognitivo y conductual de un niñ o. Los estudios han
demostrado que puede contribuir al aumento de la tasa de deserció n escolar en la escuela
secundaria. Incluso los niveles moderados de plomo pueden contribuir a las discapacidades
de lectura. Los niveles bajos se han relacionado con una inteligencia má s baja y con
deficiencias en el habla y la audició n. La exposició n prenatal y la exposició n en niñ os de 2 a
3 añ os de edad son motivo de especial preocupació n. Los Centros para el Control y la
Prevenció n de Enfermedades estiman que casi 750 000 niñ os en los Estados Unidos tienen
un exceso de plomo en el torrente sanguíneo. Niñ os menores de 6 añ os. especialmente los
niñ os de 1 y 2 añ os corren mayor riesgo. Aunque la pica (un deseo mó rbido de ingerir
sustancias no alimenticias como la tiza o el carbó n) se ha relacionado con el
envenenamiento por plomo, es má s comú n que los niñ os ingieran polvo que contiene
plomo a través de la actividad normal de llevarse la mano a la boca. Pregú ntele al padre o
tutor: "¿El niñ o vive o visita una casa que se construyó antes de 19607?" "¿Tiene el niñ o un
hermano, compañ ero de casa o amigo con un nivel sanguíneo elevado?" "¿Ha visitado el
niñ o otros países durante períodos de tiempo considerables?" "¿Vive el niñ o cerca de una
carretera principal, puente o tren elevado muy transitado?" "¿La familia usa cerá mica de
otro país?" "¿El niñ o entra en contacto con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo implica la
exposició n al plomo?" Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa, el niñ o
debe someterse a una prueba directa de plomo en sangre. Los niñ os con privació n sensorial
van con frecuencia a sus habitaciones y se mecen de un lado a otro. Un enfoque no
amenazante para averiguar si un niñ o hace esto sería decir: "Algunos niñ os tienen la
costumbre de mecerse de un lado a otro cuando está n solos. ¿Alguna vez ha notado que su
hijo hace esto?"
(?)
87 72 CC CC CC
70 72 CC HTA Obesidad
Masculino Femenino Paciente Fallecido masculino Fallecido femenino
53 CC
56 80 Colon Ca CVA
HT
7O Cataratas
25 70 / 76 Problemas gastrointestinales muertosl Embolia pulmonar
40 A y W
10 A y W
39 A&N
??
FIGURA 23-2. Á rbol de familia. A&W, vivo y bien; Ca, cá ncer; CC, cardiopatía coronaria;
ACV: accidente cerebrovascular; HTA, hipertensió n.
La historia familiar pediá trica es bá sicamente la misma que la del adulto. Obtenga los
nombres de ambos padres. No asuma que un hombre y una mujer que está n con el niñ o son
los padres o que está n casados. Siempre pregunte quiénes son los padres del niñ o.
Determinar la consanguinidad. Las enfermedades con tendencias familiares, como la
diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias, la hipertensió n y el cá ncer, deben
incluirse en la historia clínica. Pregunte siempre si existe un patró n genético o familiar de
alguna enfermedad en algú n familiar. Dichas enfermedades incluyen hemofilia, enfermedad
de Tay-Sachs, distrofia muscular y corea de Huntington. Si hay una historia genética
anormal, se debe dibujar un á rbol genealó gico completo. En la Figura 23-2 se muestra un
ejemplo de un á rbol genealó gico. Se debe verificar la salud de todos los hermanos. Tenga en
cuenta también los padres de todos los hermanos. La revisió n de los sistemas es
esencialmente la misma que en la historia de adultos. En la historia del niñ o, sin embargo,
debe haber mayor énfasis en los síntomas relacionados con los sistemas respiratorio,
gastrointestinal y genitourinario. La alta incidencia de síntomas y enfermedades
relacionadas con estos sistemas obliga al entrevistador a ser metó dico en estas á reas. Haga
las siguientes preguntas: "¿Su hijo tiene dolores de garganta frecuentes? ¿dolores de
cabeza? ¿infecciones de oído? ¿sangrado nasal? ¿secreció n de oídos? ¿tos? ¿pulmonía?
¿secreció n nasal?" "¿Su hijo ronca? ¿Sibilancias?" "¿Alguna vez ha notado que su hijo deja
de respirar por má s de 5 segundos:?" "¿Alguna vez su hijo se ha despertado sin aliento?"
"¿Has notado que tu hijo duerme inquieto?" "¿Le han dicho que su hijo duerme mientras
está en la escuela?" "¿El niñ o respira por la boca?" "¿Có mo está el apetito del niñ o?" "¿Su
hijo tiene dolores de estó mago frecuentes? ¿diarrea? ¿estreñ imiento? ¿vó mitos?"
Esta es una característica de la apnea del sueñ o. I A menudo, una señ al de que el niñ o puede
tener apnea del sueñ o y sueñ o inquieto por la noche.
"¿Se ha quejado alguna vez el niñ o de ardor al orinar?" "¿Su hijo ha producido alguna vez
orina roja?" "¿El niñ o orina con frecuencia?" La pregunta final en la revisió n de los sistemas
le permite al padre discutir cualquier otra preocupació n que aú n no se haya cubierto. Un
ejemplo de tal pregunta es la siguiente: "¿Hay algo má s acerca de su hijo que le gustaría
decirme?" Hay 36 millones de adolescentes en los Estados Unidos, y constituyen casi el
15% de la població n total. Los pacientes adolescentes son demasiado mayores para ser
considerados niñ os pero demasiado jó venes para ser considerados adultos. Generalmente
es una época de crecimiento y desarrollo, no de enfermedad, aunque el 20% tiene algú n
tipo de problema de salud. Es durante la adolescencia que ocurre el segundo gran
crecimiento, tanto emocional como físico. Los adolescentes tienen muchos problemas.
Físicamente, pueden estar desarrollá ndose má s rá pido o má s lento que sus amigos; en
cualquier caso, son diferentes e incó modos. Tienen muchas preocupaciones acerca de los
cambios que ocurren en sus cuerpos. Hay muchos ajustes psicosociales durante la
adolescencia; estos incluyen establecer una imagen propia y un rol sexual adulto, lograr la
independencia de los padres y elegir una carrera. Los adolescentes tienen muchas
preguntas, pero con frecuencia tienen dificultades para obtener respuestas porque pueden
sentirse demasiado avergonzados para preguntarles a sus padres. Por lo general, la
entrevista y el examen físico de los adolescentes se realizan sin la presencia del padre o
tutor. El entrevistador debe asegurar al paciente que la entrevista será estrictamente
confidencial. El entrevistador podría comenzar la entrevista diciendo: "Durante esta
entrevista, le haré algunas preguntas muy personales para conocerlo mejor. Las respuestas
son muy importantes para su salud. Debido a que las respuestas son sensibles y personales,
lo prometo". que se mantendrá n confidenciales, só lo entre usted y yo. Espero que confíe en
mí". Con esto como introducció n, la mayoría de los adolescentes se sienten có modos
discutiendo sus problemas porque se garantiza la confidencialidad. La depresió n es comú n
entre la població n adolescente, especialmente en las niñ as. La preocupació n por sus
cuerpos es una de las razones por las que la adolescencia es má s estresante
emocionalmente para las niñ as que para los niñ os. Aunque las tasas de depresió n antes de
la pubertad son las mismas en niñ os y niñ as, las tasas son má s altas entre las niñ as entre
los 12 y los 13 añ os. Varios estudios han demostrado que la preocupació n de las niñ as por
su aspecto explica la mayor parte del aumento. Pueden estar convencidos de que son
demasiado bajos o demasiado altos, que su cabello es demasiado rizado o demasiado liso,
que son demasiado gordos o que tienen mal cutis. Hay algunos signos comunes de
depresió n en los adolescentes. Aunque tanto niñ os como niñ as pueden presentar estos
síntomas, suelen ser má s comunes en un sexo u otro. Má s comunes entre las niñ as son los
siguientes: • Distorsió n de la imagen corporal • Pérdida de apetito y peso • Falta de
satisfacció n Má s comunes entre los niñ os son los siguientes: • Irritabilidad • Aislamiento
social • Disminució n del rendimiento escolar El entrevistador debe abordar las á reas
generales de preocupació n y permitir que el adolescente responda. Un enfoque para
entrevistar al adolescente podría ser formular algunas o todas las siguientes preguntas: "La
mayoría de los adolescentes tienen algunas preocupaciones sobre el tamañ o y el desarrollo
de sus cuerpos. ¿Qué piensas?" "¿Crees que hay algo mal con el desarrollo de tu cuerpo?"
"¿Crees que hay algo gravemente mal con tu salud?" "¿Crees que hay algo malo con tus
sentimientos sobre el sexo?" "¿Có mo te describirías a ti mismo? ¿Tus estados de á nimo?"
"El estrés afecta a todos. ¿Qué te hace sentir má s estresado?" Los adolescentes a menudo
tienen muchas preguntas sobre las drogas recreativas, el control de la natalidad y las
enfermedades venéreas, pero tienen miedo de preguntarles a sus padres. El embarazo
adolescente sigue siendo un
problema. Casi un milló n de adolescentes quedan embarazadas cada añ o. Alrededor del

78% de estos embarazos no son planificados. Entre las adolescentes que quedan
embarazadas, el 56% da a luz, el 30% interrumpe el embarazo y el 14% sufre un aborto
espontá neo. El entrevistador puede desempeñ ar un papel clave para ayudar a los pacientes
durante el período de la adolescencia. Muchas veces es má s ú til preguntar sobre control de
la natalidad o actividad sexual durante el examen físico, cuando se examina el á rea del
cuerpo correspondiente. Los adolescentes suelen creer que esta discusió n es relevante para
el examen. Haga preguntas específicas a los adolescentes, como las siguientes: "¿Tiene
alguna pregunta que le gustaría hacerme sobre las 'drogas callejeras', el control de la
natalidad, las enfermedades venéreas?" "¿Qué piensan tus amigos sobre las drogas? ¿Sexo?
¿Beber?" "¿Tienes novia o novio?" "¿Es una relació n exclusiva (cercana)?" "¿Alguna vez ha
tenido relaciones sexuales?" "¿Cuá l fue tu relació n má s íntima?" Si corresponde, "¿Qué tipo
de control de la natalidad usa?" La descripció n que hace el paciente de los sentimientos de
un "amigo" a menudo revela algunas de sus preocupaciones. Establecer una buena relació n
y luego utilizar un enfoque abierto y directo contribuye en gran medida a desarrollar una
buena relació n médico-paciente, que puede durar varias décadas. El nemotécnico de
HEADSS (entorno local, educació n y empleo, actividades entre pares, drogas, sexualidad y
suicidio/depresió n) puede ayudarlo a recordar estas á reas importantes de la revisió n
psicosocial de los sistemas y maximizará la comunicació n y minimizará la comunicació n.
estrés. El incesto y el abuso sexual no son infrecuentes. En má s del 80% de todos los casos
de abuso sexual, el abusador no es un extrañ o. A todos los niñ os se les debe decir que sus
cuerpos son personales y que nadie tiene derecho a tocarlos o hacerlos sentir incó modos.
Los niñ os necesitan saber que existen diferentes tipos de caricias: caricias buenas son
abrazos, besos y palmaditas; toque confuso es hacer cosquillas o frotar; el mal contacto es
golpear, lastimar, azotar o tocar o acariciar las "partes íntimas" de sus cuerpos. Escuche
atentamente a un niñ o que describa cualquier tipo de abuso sexual. Los niñ os no
confabulan historias sexualmente explícitas. Si el niñ o es mayor de 3 añ os. Pregunte lo
siguiente: "¿Alguien ha tocado su cuerpo de alguna manera que lo haya hecho sentir
incó modo o confundido?" Es ú til pedirle a un niñ o que le muestre en un muñ eco dó nde la
persona lo tocó . Los pediatras a menudo utilizan muñ ecos masculinos y femeninos que son
anató micamente correctos para este propó sito cuando preguntan sobre abuso sexual. Un
niñ o que ha sido abusado sexual o físicamente puede exhibir comportamientos tales como
agresió n, mal humor, irritabilidad, histeria, retraimiento, regresió n, pérdida de memoria,
inseguridad y apego. Ademá s, el niñ o puede presentar algunos de los siguientes cambios
físicos: ropa rasgada y/o ensangrentada, moretones u otras lesiones sospechosas, dificultad
para caminar o sentarse, pérdida de apetito, problemas estomacales, dolor o ardor genital,
dificultad para orinar, o secreció n del pene, bañ o excesivo o deseo de no bañ arse en
absoluto. Para un niñ o mayor en la escuela, pueden surgir problemas adicionales, como una
caída en el rendimiento académico, prevaricació n, robo o incluso fugarse de casa.
Examen del Recién Nacido
El recién nacido se evalú a inmediatamente después del nacimiento para determinar la

integridad del sistema cardiopulmonar. El bebé se coloca en un calentador, donde se lleva a
cabo el examen inicial. Comience el examen lavá ndose cuidadosamente las manos. El
examen inicial consiste en la evaluació n de cinco signos: 1. Color 2. Frecuencia cardíaca 3.
Irritabilidad refleja 4. Tono muscular 5. Esfuerzo respiratorio

La Dra. Virginia Apgar desarrolló una escala para calificar a los recién nacidos 1 y 5
minutos después del nacimiento. La escala de Apgar se muestra en el cuadro 23-2. Cada
una de las pruebas se puntú a de 0 a 2. Al minuto, una puntuació n total de 3 a 4 indica
depresió n cardiopulmonar grave y el lactante requiere medidas de reanimació n
inmediatas; una puntuació n de 5 a 6 indica depresió n leve del sistema nervioso central. Las
pruebas se repiten a los 5 minutos; una puntuació n igual o superior a 8 indica un examen
cardiopulmonar macroscó picamente normal.
Evaluació n general
Después de determinar la puntuació n de Apgar, se debe evaluar la edad gestacional. Debido

a que las fechas menstruales son frecuentemente inexactas, es importante realizar una
determinació n objetiva de la edad gestacional, que es un indicador de la madurez del recién
nacido. El sistema estandarizado para evaluar la edad gestacional es la Clínica Dubowitz!
Evaluació n. Esto se basa en diez signos neuroló gicos y once signos externos, como la
textura de la piel, el tamañ o de los senos y el desarrollo genital. El sistema de puntuació n
neuroló gica se muestra en la figura 23-3 y los criterios externos se muestran en la tabla 23-
3. Se suman las puntuaciones totales de los signos neuroló gicos y externos. Luego, el total
se correlaciona con la edad gestacional, de acuerdo con el grá fico que se muestra en la
figura 23-4. Una puntuació n total de 46 a 60 se asocia con una edad gestacional de 37 a 41
semanas. Un niñ o con una edad gestacional de 37 a 41 semanas se denomina bebé a
término. Un niñ o con una edad gestacional de menos de 37 semanas es prematuro; uno con
una edad gestacional mayor a 41 semanas es postérmino. También se pesa al recién nacido,
pero el peso por sí solo no determina la edad de maduració n. El peso al nacer se
correlaciona con la edad gestacional segú n la clasificació n está ndar de Battaglia y
Lubchenco, que se muestra en la figura 23-5. Mediante este método, el bebé se clasifica
como pequeñ o, apropiado o grande para la edad gestacional. Si el peso al nacer está entre el
percentil 10 y el 90, el bebé es apropiado para la edad gestacional (AGA). Si el peso al nacer
es inferior al percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino, el recién nacido se
clasifica como pequeñ o para la edad gestacional (SGA). Si el peso al nacer es mayor que el
percentil 90, el recién nacido se llama grande para la edad gestacional (LGA). De acuerdo
con el está ndar que se muestra en la figura 23-5, término se define como una edad
gestacional de 38 a 42 semanas. El valor de la determinació n del peso-edad gestacional
radica en su capacidad para predecir determinados grupos de riesgo. Los niñ os nacidos en
el grupo LGA tienen riesgo de hipoglucemia y
TABLA 23--2. prueba de Apgar
Puntaje
Signo 0 1 2 Color Azul pá lido Cuerpo rosado con extremidades completamente rosadas azul
Frecuencia cardíaca Ausente Debajo de 100 Má s de 100 Irritabilidad refleja* Sin respuesta
Mueca Estornudo o tos Tono muscular Flacidez Cierta flexió n de las extremidades Buena
flexió n de las extremidades Esfuerzo respiratorio Ausente Débil, irregular bien, llorando
El acró nimo APGAR es ú til para recordar los exá menes de la prueba APGAR: Aspecto: color
Pulso: frecuencia cardíaca Mueca: irritabilidad refleja Actividad: tono muscular
Respiratorio: esfuerzo respiratorio
* Esto se determina colocando un catéter suave en las fosas nasales externas.
Piel
policitemia. La clasificació n SGA puede ser una indicació n de anomalías congénitas,

hipoglucemia o infecciones congénitas. Todos los recién nacidos prematuros tienen riesgo
de enfermedad de la membrana hialina, hipoglucemia e hipocalcemia. El resto del examen
generalmente se realiza en el ambiente cá lido de la sala de recién nacidos, a menudo dentro
de las 24 horas posteriores al nacimiento. La frecuencia respiratoria y el grado de esfuerzo
respiratorio se evalú an cuidadosamente mientras se desviste al bebé. La frecuencia
respiratoria de un recién nacido varía de 30 a 50 respiraciones por minuto. Observe la
frecuencia respiratoria durante 1 a 2 minutos, porque los períodos de apnea y respiració n
perió dica son comunes, especialmente entre los bebés prematuros. Busque respiraciones
con gruñ idos y retracciones, cada una de las cuales es evidencia de dificultad respiratoria.
Mida la temperatura usando un termó metro rectal. El bebé se coloca en decú bito prono
sobre una mesa de examen o en el regazo del examinador. Se separan las nalgas del
lactante y se inserta lentamente un termó metro bien lubricado a través del esfínter anal
hasta aproximadamente 1 pulgada. Después de 1 minuto, se puede leer. Los recién nacidos
a menudo tienen una inestabilidad térmica relativa y, por esta razó n, también se debe
determinar la temperatura ambiente. Determinar el pulso por auscultació n del corazó n. La
frecuencia cardíaca promedio de un recién nacido oscila entre 120 y 140 latidos por
minuto. Hay amplias fluctuaciones; la tasa aumenta hasta 190 durante el llanto y disminuye
hasta 90 durante el sueñ o. Una frecuencia cardíaca por debajo de 90 es motivo de
preocupació n. A continuació n se toman las medidas bá sicas de la cabeza y el pecho. La
cabeza se mide en su mayor circunferencia alrededor del á rea occipitofrontal. En general,
se toman tres medidas, la mayor de las cuales se registra. La circunferencia de la cabeza
suele ser de 13,0 a 14,5 pulgadas (34 a 37 cm). La circunferencia del pecho es normalmente
má s pequeñ a que la circunferencia de la cabeza en 2-3 cm. La medida del tó rax se toma a la
altura de los pezones a mitad de camino entre la inspiració n y la espiració n. Para cuando el
niñ o tenga 1 añ o de edad, la circunferencia del pecho excederá la circunferencia de la
cabeza. Una segunda medida es la relació n entre la mitad superior e inferior del cuerpo.
Debe compararse la distancia desde la coronilla hasta la sínfisis pú bica y desde la sínfisis
pú bica hasta el taló n. En el recién nacido, esta relació n es de 1,7:1: en el adulto, la relació n
es de 1:1. Una tercera medida es la envergadura del brazo. Normalmente, la extensió n del
brazo es igual a la longitud de la coronilla al taló n. Aunque todas las medidas son
importantes, el tamañ o de la cabeza y el pecho son las ú nicas medidas de rutina que se
toman en este momento. Tenga en cuenta la postura. Un recién nacido normal se acuesta de
lado con los brazos y las piernas flexionados. Un bebé a término que se acuesta boca arriba
con los brazos y las piernas abducidos en posició n de rana tiene una postura anormal. Sin
embargo, esta postura puede ser compatible con la prematuridad. Tenga en cuenta los
movimientos. Normalmente, las cuatro extremidades deberían moverse de forma aleatoria
y asimétrica. Los movimientos finos de la cara y los dedos suelen estar presentes. Los
movimientos anormales incluyen movimientos espasmó dicos, simétricos y toscos. Todas
las extremidades deben estar en movimiento, con un rango completo de movimiento visto
en algú n momento. La lesió n del plexo braquial puede causar pará lisis de la parte superior
del brazo. Esta lesió n puede deberse a la tracció n lateral sobre la cabeza y el cuello durante
el parto del hombro. La pará lisis de Erb produce una incapacidad para abducir el brazo a la
altura del hombro, rotar el brazo externamente y supinar el antebrazo. Esta lesió n de los
nervios cervicales quinto y sexto da como resultado una posició n característica de aducció n
del brazo, pronació n del antebrazo y rotació n interna del brazo. La pará lisis de Klumpke
resulta de la lesió n de los nervios cervicales séptimo y octavo, lo que produce pará lisis de la
mano y el antebrazo. El brazo está flá ccido a un lado. La afectació n del primer nervio
torá cico con pará lisis de Klumpke también puede provocar ptosis y miosis ipsilaterales. El
pronó stico de cualquier pará lisis del plexo braquial depende de si el nervio o los nervios
fueron lacerados o solo magullados. Si la pará lisis se relaciona ú nicamente con el edema de
las fibras nerviosas y no con una lesió n real, la funció n suele recuperarse en unos pocos
meses.
El color de la piel en los recién nacidos está parcialmente relacionado con la cantidad de
grasa presente. Los bebés prematuros generalmente se ven má s rojos porque tienen menos
grasa subcutá nea que los bebés a término. El recién nacido tiene inestabilidad vasomotora,
y el color de la piel puede variar mucho de un momento a otro y de una zona del cuerpo a
otra. A menudo se observa que cuando el bebé está acostado sobre un lado por un tiempo,
aparece una demarcació n de color nítida: el Texto continú a en la pá gina 688
684. SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
NEURO- PUNTUACIÓ N SIGNO LÓ GICO 0 1 4 5
POSTURA
VENTANA CUADRADA
TOBILLO DORSI- FLEXIÓ N
RETROCESO DEL BRAZO
RETROCESO DE PIERNA
Á NGULO POPLÍTEO
TALÓ N A LA OREJA
BUFANDA SIGNO
RETRASO DE CABEZA
SUSPENSIÓ N VENTRAL
90 °
180 °
180 °
180 °
75 °
90-180 °
90-180
160 °
2 3 "45 o F 3O ° 45 ° 20 ° <90 ° <90' 130 ° 110 °
<90°
FIGURA 23-3.
FIGURA 23-3. Evaluació n clínica de Dubowitz. A continuació n se presentan algunas notas

sobre las técnicas para evaluar los criterios neuroló gicos: Postura: se observa con el
lactante tranquilo y en posició n supina. Puntuació n 0, brazos y piernas extendidos; 1, inicio
de flexió n de caderas y rodillas, brazos extendidos; 2, mayor flexió n de piernas, brazos
extendidos; 3, brazos ligeramente flexionados, piernas flexionadas y abducidas; 4, flexió n
completa de brazos y piernas. Ventana cuadrada". La mano se flexiona sobre el antebrazo
entre el pulgar y el índice del examinador. Se aplica suficiente presió n para lograr una
flexió n tan completa como sea posible, y se mide el á ngulo entre la eminencia hipotenar y la
cara ventral del antebrazo. y se gradú a de acuerdo con el diagrama (se debe tener cuidado
de no rotar la muñ eca del bebé mientras se realiza esta maniobra). dedos detrá s de la
pierna. Se aplica suficiente presió n para obtener la flexió n má s completa posible, y se mide
el á ngulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna. Retroceso del brazo: Con el
bebé en posició n supina, los antebrazos se primero flexionado durante 5 segundos, luego
completamente extendido tirando de las manos y luego soltado. El signo es completamente
positivo si los brazos regresan rá pidamente a la flexió n completa (puntuació n 2). Si los
brazos regresan a la flexió n incompleta o la respuesta =s lentos, se puntú a como 1. Si
permanecen extendidos o muestran solo movimientos aleatorios, se puntú a como 0.
Retroceso de piernas. Con el bebé en decú bito supino, las caderas y las rodillas se flexionan
por completo durante 5 segundos, luego se extienden mediante la tracció n de los pies y
luego se sueltan. Una respuesta má xima es la flexió n completa de las caderas y las rodillas
(puntuació n 2). Una flexió n parcial se califica con 1 y el movimiento mínimo o nulo se
califica con 0. Á ngulo popfiteo: con el bebé en decú bito supino y la pelvis plana sobre la
camilla de examen, el muslo se mantiene en la posició n de la rodilla con el tó rax con el dedo
índice y el pulgar izquierdos del examinador. apoyando la rodilla. Luego se extiende la
pierna ejerciendo una suave presió n con el dedo índice derecho del examinador detrá s del
tobillo y se mide el á ngulo poplíteo. Maniobra taló n a oreja. Con el bebé en decú bito supino,
acerque el pie del bebé a la cabeza tanto como sea posible sin forzarlo. Observe la distancia
entre el pie y la cabeza, así como el grado de extensió n de la rodilla. Califique de acuerdo
con el diagrama. Tenga en cuenta que la rodilla se deja libre y puede bajar junto con el
abdomen. Signo de la bufanda: con el bebé en decú bito supino, tome la mano del bebé e
intente pasarla alrededor del cuello y lo má s atrá s posible alrededor del hombro opuesto.
Ayude a esta maniobra levantando el codo a través del cuerpo. Vea cuá nto cruzará el codo y
nivele de acuerdo con las ilustraciones. Puntuació n 0, el codo alcanza la línea axilar
opuesta; 1, codo entre la línea media y la línea axilar opuesta; 2, el codo alcanza la línea
media; 3, el codo no llegará a la línea media. Retraso de la cabeza: con el bebé acostado en
decú bito supino, tome las manos (o los brazos, si el bebé es muy pequeñ o) y já lelo
lentamente hacia la posició n sentada. Observe la posició n de la cabeza en relació n con el
tronco y califique en consecuencia. En un bebé pequeñ o, la cabeza puede sostenerse
inicialmente con una mano. Puntuació n 0, retraso total; 1, control parcial de la cabeza; 2,
capaz de mantener la cabeza alineada con el cuerpo; 3, lleva la cabeza anterior al cuerpo.
Suspensió n ventral: el bebé está suspendido en posició n prona, con la mano del
examinador debajo del pecho del bebé (una mano en un bebé pequeñ o, dos en un bebé
grande). Observe el grado de extensió n de la espalda y la cantidad de flexió n de los brazos y
las piernas. También tenga en cuenta la relació n de la cabeza con el tronco. Califique de
acuerdo con los diagramas. Si la puntuació n difiere en los dos lados, tome la media.
(Reimpreso con autorizació n de Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical
Assessment of Gestational Age in the Newborn Infant. J Pediatr 77:1-10, 1970.)
TABLA 23--3. Sistema de puntuació n para criterios externos de edad gestacional

Puntuació n* Signo externo 0 1 2 3 4 Edema Edema evidente de No evidente No edema
manos y pies; fosas: edema de las manos hormigueo sobre la tibia y los pies; picaduras
sobre la tibia Textura de la piel Muy delgada, gelatina- Delgada y suave Suave; medio Ligero
espesamiento; Espesor espeso y reseco; sarpullido superficial similar al mérito;
agrietamiento super- o superficial y descamació n oficial o profunda descamació n,
especialmente agrietamiento de manos y pies
Color de la piel Rojo oscuro Rosa uniforme Rosa pá lido; vari- pá lido; rosa solo disponible
sobre el cuerpo sobre las orejas, los labios, las palmas de las manos o las plantas de los pies
Opacidad de la piel Numerosas venas Venas y tribu- Unas pocas ves- Unas pocas ves- No
hay vasos sanguíneos (tronco) y vénulas claramente sels sels sels claramente sels sels sels
sels sels sels sels sels sels sels sels se ve claramente sels sels sels sels sels sels sels sels sels
sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels
sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels sels
se ve indis- sels sels se ve indis- se ve, especialmente sobre el abdomen tintly sobre el ab-
sobre el domen del abdomen
Lanugo (sobre No lanugo Abundante; pelo largo Adelgazamiento, es- Pequeñ a cantidad de
Al menos la mitad de la espalda) y grueso sobre especialmente sobre lanugo y espalda calva
desprovista de toda la espalda á reas bajas de la espalda lanugo
Pliegues plantares Sin pliegues en la piel Marcas rojas tenues Indentaciones rojas definidas
sobre Marcas internas profundas definidas sobre anteriores sobre >an- >terceras
dentaduras anteriores sobre la mitad de la mitad anterior de la suela; inden- > tercio
anterior raciones sobre < tercio anterior
formació n de pezones
Pezó n apenas visi- Pezó n bien de- Areola punteada, Areola punteada, ble; sin areola fina;
borde de la areola no elevado, borde elevado, di- liso y plano, diá metro <0 75 ameter >0,75
diá metro <0,75 cm cm cm
Tamañ o de los senos
Sin tejido mamario Tejido mamario sobre Tejido mamario sobre Tejido mamario palpable
en uno o ambos lados; uno ambos lados; un lado <0,5 cm o ambos 0,5-1 o ambos >1 cm
diá metro cm
forma de oreja
Pabelló n plano e Incurvado de la parte Incurvado parcial Bien definido en- sin forma,
pequeñ o o del borde del pabelló n de la totalidad de la curvatura hacia arriba del conjunto
sin incurvació n del borde superior del pabelló n auricular
Firmeza del oído
Pabelló n suave, fá cilmente Cartílago a Pabelló n auricular firme, cartílago a Pabelló n suave,
fá cilmente doblado, sin retroceso ly plegado, borde lento del pabelló n auricular, largo a
borde: retroceso pero suave en lugares de retroceso instantá neo; bobina lista
Genitales Masculino
Ningú n testículo en Al menos un tes- Al menos un tes- escroto ticle alto en ticle
completamente des- escroto ascendido
Mujer (con Labia majora ampliamente Labia majora al- Labia majora caderas medio
separadas, labia la mayor parte de los labios cubre completamente los labios con
conductos) minora protuberante minora labia minora
* Si la puntuació n difiere en dos lados, tome la media. De Dubowitz LM, Dubowitz V,

Goldberg C: Evaluació n clínica de la edad gestacional en el recién nacido. J Pediatr 77:1,
1970. Desarrollado a partir de Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, et al: La definició n de
algunas características externas utilizadas en la evaluació n de la edad gestacional en el
recién nacido. Desarrollar Med Child Neurol 8:507, 1966.
686
FIGURA 23-4. Grá fica para determinar la edad gestacional en base a criterios neuroló gicos
y signos externos.
44-
42-
40-
" 38- y 36- 34 (5 32
30
28
26
10 20 30 40 50 60 70 Puntuació n total
FIGURA 23-5. Clasificació n de los recién nacidos por peso al nacer y edad gestacional.
GRAMOS 5000 4750 4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750
1500 1250 1000 750 500
CENTRO MÉ DICO DE LA UNIVERSIDAD DE COLORADO CLASIFICACIÓ N DE RECIÉ N

NACIDOS POR PESO AL NACIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL
GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

90 o--
10%
PEQUEÑ O PARA EDAD GESTACIONAL
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 38 40 41 42 43 44 45 46 SEMANAS DE
GESTACIÓ N
PRETÉ RMINO I TÉ RMINO I POSTÉ RMINO I
687
la mitad inferior del cuerpo se vuelve roja y la mitad superior pá lida. Esto se ha
denominado cambio de color arlequín y es benigno. Este cambio de color se observa en el
10-15% de los bebés, especialmente en los bebés prematuros. Los ataques pueden persistir
de 30 segundos a 30 minutos. Inspeccione en busca de cianosis o acrocianosis. La
acrocianosis es una afecció n benigna en la que las extremidades está n cianó ticas y frías,
pero el tronco está rosado y cá lido. Esta condició n es comú n entre los recién nacidos. ¿Hay
plétora presente? La plétora en el recién nacido generalmente indica niveles altos de
hemoglobina. ¿Está presente la palidez? La palidez puede estar asociada con anemia o, má s
comú nmente, con estrés por frío y vasoconstricció n periférica. La palidez también puede
representar asfixia, shock o edema. Debe reconocerse que la presencia de palidez puede
enmascarar la cianosis en un recién nacido con insuficiencia circulatoria. ¿Hay alguna
evidencia de trauma de nacimiento, manifestado por petequias, equimosis o laceraciones?
La ictericia fisioló gica se encuentra en casi el 50% de todos los recién nacidos a término al
tercer o cuarto día de vida. Este hallazgo es aú n má s frecuente entre los bebés prematuros.
La aparició n de ictericia antes del tercer día puede indicar incompatibilidad de grupos
sanguíneos y enfermedad hemolítica. Observa la pigmentació n. Las á reas de pigmentació n
grandes, de color azul pizarra y bien delimitadas cerca de las nalgas se denominan manchas
de Mongolia y tienen poco significado. Dentro de los primeros añ os de vida, estas manchas
generalmente se desvanecen y pueden desaparecer. Las manchas de Mongolia está n
presentes en má s del 80 % de los bebés afroamericanos y asiá ticos americanos, pero en
menos del 10 % de los recién nacidos blancos. Las telangiectasias en los pá rpados, la
glabela o la nuca son comunes y frecuentemente desaparecen durante los primeros añ os de
vida. El pú blico a menudo se refiere a ellos como "mordeduras de cigü eñ a" o "besos de
á ngel". Los nevus vasculares pueden ser defectos aislados o formar parte de un síndrome y
pueden clasificarse como malformaciones o hemangiomas. Los hemangiomas son los
tumores má s frecuentes de la infancia. Pueden ser planas y comú nmente causadas por
capilares dilatados, o pueden ser lesiones masivas y consistir en grandes cavidades llenas
de sangre. La mancha en vino de Oporto, también conocida como nevus flammeus, consiste
en capilares dilatados y se presenta como una lesió n macular de color rosa a pú rpura de
tamañ o variable. Puede ser tan grande como la mitad del cuerpo. Siempre está presente al
nacer y representa un defecto permanente. La cara es un sitio comú n. Si el ojo está
afectado, se debe descartar el glaucoma. La figura 23-6 muestra a un niñ o con una mancha
en vino de Oporto que afecta la divisió n oftá lmica del nervio trigémino. A menudo, los niñ os
con manchas en vino de Oporto en esta á rea tienen hemangiomas capilares asociados de las
meninges ipsilaterales y la corteza cerebral, una condició n conocida como síndrome de
Sturge-Weber. El retraso mental, las convulsiones, la hemiparesia, la hemianopsia
contralateral y el glaucoma son
FIGURA 23-6. Puerto Mancha de vino.
FIGURA 23-7. dromo.
Sturge-Weber syn-
FIGURA 23-8.
Nevus de fresa.
visto a menudo en [los primeros añ os de vida. La figura 23-7 muestra a un niñ o con
síndrome de Sturge-Weber. El nevus de fresa, o hernangiorna capilar, es una lesió n
protuberante de color rojo brillante que se observa comú nmente en la cara, el cuero
cabelludo, la espalda o el á rea anogenital. Puede estar presente al nacer, pero se desarrolla
má s comú nmente dentro de los primeros 2 meses de vida. Las niñ as se ven má s afectadas
que los niñ os. Puede expandirse rá pidamente, alcanzar un período estacionario y luego
retroceder. Má s del 60% de los hemangiomas capilares se involucionan cuando el niñ o
tiene 5 añ os y el 95% se involucionan a los 9 añ os. La figura 23-8 muestra a un niñ o con
nevus en fresa. El hernangioma cavernoso está má s profundamente situado y es una lesió n
quística, a menudo comprimible, má s difusa y mal definida que el hemangioma capilar. La
piel que la recubre puede tener un color normal o puede tener un tono azulado. Al igual que
el hemangioma capilar, el hemangioma cavernoso tiene una fase de crecimiento seguida de
un período de involució n. Si está ubicado cerca de la trá quea, puede resultar en una
compresió n potencialmente mortal cuando el hemangioma se agranda. Mire la figura 23-9.
Este niñ o tiene una combinació n de nevus de fresa y hemangioma cavernoso. La lesió n en
fresa se superpone a la
FIGURA 23-9. Hemangioma en fresa sobre hemangioma cavernoso.

FIGURA 23-10. Hemangioma mixto.
hemangioma cavernoso. La figura 23-10 muestra a un niñ o con un hemangioma mixto. El

hemangioma que se muestra en esta figura tiene componentes capilares superficiales y
cavernosos profundos. Esta lesió n involucionó al tercer añ o de vida del niñ o. Aunque estas
lesiones suelen resolverse hacia el séptimo añ o de vida, pueden dejar cicatrices, piel suelta
y telangiectasias. ¿Hay una erupció n presente? El eritema tó xico es una erupció n comú n
entre los recién nacidos. Es una erupció n benigna autolimitada de causa desconocida que
consiste en má culas eritematosas, pá pulas y pú stulas. Las lesiones pueden aparecer en
cualquier parte del cuerpo excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Se
ve con mayor frecuencia durante los primeros 3 a 4 días de vida, pero puede estar presente
al nacer. El eritema tó xico se muestra en la figura 23-11. Milia en la cara se ven en casi el
50% de todos los recién nacidos. Milia aparece como pequeñ as pá pulas blanquecinas en las
mejillas, la nariz, el mentó n y la frente y generalmente desaparecen a las 3 semanas de
edad. A los 3-4 días de vida puede presentarse pustulosis estafilocó cica. Esto se manifiesta
como lesiones cutá neas pustulosas que se encuentran principalmente alrededor de la ingle
y el ombligo. Las infecciones congénitas del feto pueden manifestarse con síntomas
cutá neos. La rubéola congénita puede manifestarse con pú rpura. Otro signo cutá neo de la
rubéola congénita es la lesió n en muffin de ará ndanos. Estas lesiones son má culas de color
rojo azulado que varían en tamañ o de 2 a 8 mm. Se notan al nacer o dentro de las primeras
24 horas y aparecen en el
FIGURA 23-11. Eritema tó xico. FIGURA 23-12. Rubéola congénita.
cara. cuello, tronco o extremidades. La figura 23-12 muestra a un niñ o con el clá sico
sarpullido de rubéola congénita en forma de "panecillo de ará ndanos". La sífilis congénita
puede presentarse como una erupció n maculopapular eritematosa que luego se vuelve
marró n o se convierte en una erupció n vesicular hemorrá gica. Las ampollas superficiales
dispersas en las extremidades superiores y los labios se denominan ampollas de succió n y
se presume que son causadas por succió n vigorosa en el ú tero. Estos se ven con mayor
frecuencia en la cara radial de los antebrazos, los pulgares y el centro del labio superior. La
resolució n sin secuelas es la regla. ¿Hay pelo presente? La piel de un recién nacido puede
estar cubierta por un vello fino, suave e inmaduro, conocido como vello lanugo. El cabello
lanugo cubre con frecuencia el cuero cabelludo y la frente en los bebés prematuros, pero
por lo general está ausente en los bebés nacidos a término. El pelo de lanugo puede estar
presente en las orejas y los hombros. Inspeccione el á rea lumbosacra en busca de
mechones de cabello. El pelo en esta á rea sugiere la presencia de una espina bífida oculta o
un tracto sinusal. Examina las uñ as. En un bebé nacido después de término, las uñ as son
largas y pueden teñ irse de amarillo si hay meconio presente en el líquido amnió tico.
Examinar los dermatoglifos de los dedos, palmas y plantas. Ademá s de su valor para fines
de identificació n, estos patrones son indicadores importantes de anomalías genéticas. Los
patrones dermatoglíficos de los dedos normales son el bucle, el verticilo y el arco. El bucle
es normalmente el patró n má s frecuente. El arco es el patró n menos prevalente y la
presencia de má s de cuatro arcos generalmente es anormal. Un solo pliegue palmar,
conocido como pliegue simiesco, se encuentra con frecuencia en individuos con anomalías
cromosó micas como la trisomía 21.
Cabeza
El examen de la cabeza implica una evaluació n exhaustiva de su forma, simetría y

fontanelas. El crá neo puede moldearse, especialmente si el trabajo de parto fue prolongado
y la cabeza estuvo enganchada por un largo período. El crá neo de un niñ o nacido por
cesá rea tiene una redondez característica. En el recién nacido, las fontanelas se sienten con
frecuencia como crestas como resultado de la superposició n de los huesos craneales al
amoldarse a medida que el crá neo pasa a través del canal vaginal. Palpe las fontanelas. La
fontanela anterior se encuentra en la unió n de las suturas sagital y coronal, suele tener
entre 4 y 6 cm de diá metro y tiene forma de diamante. La fontanela posterior se encuentra
en la unió n de las suturas sagital y lambdoidea, es má s pequeñ a que la fontanela anterior y
mide de 1 a 2 cm de diá metro. Normalmente, las fontanelas son planas. Una fontanela
abultada puede indicar un aumento de la presió n intracraneal; una fontanela deprimida
puede verse en la deshidratació n. Normalmente, durante el llanto, las fontanelas se abultan.
Las pulsaciones de las fontanelas reflejan el pulso. La fontanela anterior normalmente se
cierra a los 18 meses, pero hay un amplio rango de normalidad; la fontanela posterior debe
cerrarse a los 2 meses de edad. Las ubicaciones de las fontanelas se muestran en la figura
23-13.
Fontanela anterior Sutura coronal Sutura sagital jt Fontanela posterior Sutura lambdoidea
FIGURA 23-13. Ubicació n de las fontanelas
Caput succedaneurn es el edema de los tejidos blandos sobre el vértice del crá neo que está
relacionado con el proceso de nacimiento. Esta hinchazó n atraviesa las suturas y
desaparece al cabo de unos días. El caput succedaneum debe diferenciarse de un
cefalohernatorna, que es una hemorragia subperió stica limitada a un hueso craneal,
generalmente el parietal. No hay decoloració n del cuero cabelludo suprayacente y la
hinchazó n no cruza la línea de sutura. La hinchazó n generalmente no es visible hasta varias
horas después del nacimiento. Inspeccione el crá neo por simetría. La transiluminació n del
crá neo se utiliza para detectar derrames subdurales y defectos congénitos como los quistes
porencefá licos, que son quistes en el parénquima cerebral que se comunican con el espacio
aracnoideo. La transiluminació n se realiza mediante el uso de una fuente de luz fuerte y
alumbrá ndola contra el crá neo en varias á reas. Se debe colocar un collar de espuma suave
en el extremo iluminado. Un halo de 2-3 cm alrededor de la circunferencia de la luz cuando
se coloca en el á rea frontoparietal es normal; también es normal un halo de 1-2 cm en la
zona occipital. Los puntos brillantes localizados pueden indicar un trastorno. La
hidrocefalia se indica mediante un resplandor sobre todo el crá neo. Inspeccione la cara por
simetría. Los pliegues de los ojos deben ser iguales. Observe al bebé mientras succiona o
llora. La boca debe permanecer en un plano nivelado. Si es asimétrica, sospeche una
pará lisis facial. La cara puede revelar rasgos anormales como pliegues epicá nticos, ojos
muy separados u orejas de implantació n baja, cada uno de los cuales puede estar asociado
con defectos congénitos.
Ojos
Pueden ser necesarios varios intentos para evaluar los ojos del recién nacido. El edema
palpebral relacionado con el proceso del parto, medicamentos o infecció n dificulta esta
parte del examen. Inspeccione los ojos en busca de simetría. Los ojos deben ser del mismo
tamañ o y deben estar a la misma profundidad en las ó rbitas. Los ojos saltones pueden ser
un signo de glaucoma congénito. La microcó rnea puede resultar de la rubéola congénita.
Inspeccione los pá rpados en busca de evidencia de trauma. Utilice un pañ o suave para
eliminar suavemente el vérnix caseoso y cualquier exudado conjuntival. Los recién nacidos
rara vez tienen cejas, pero con frecuencia hay pestañ as largas. Los pliegues del epicanto
medial se ven con frecuencia en individuos con trisomía 21. El mejor método para evaluar
los ojos de un recién nacido es sostener al bebé con el brazo extendido mientras lo rota
lentamente en una direcció n. Los ojos del bebé generalmente se abren espontá neamente.
Inspeccione la có rnea. La có rnea debe ser clara. La opacidad o un diá metro corneal mayor a
1 cm pueden indicar glaucoma congénito. Inspeccione el iris. El iris de un recién nacido es
pá lido porque la pigmentació n completa no ocurre antes de los 10 a 12 meses de vida. ¿Hay
una hendidura ventral anormal presente en el iris? Esta hendidura, conocida como
coloborna, se asocia con defectos en el cristalino y la retina (v. figs. 9-41 y 9-111). Un
coloboma se asocia comú nmente con anomalías cromosó micas como la trisomía 13 o 18.
¿Hay un anillo de puntos blanquecinos en la periferia del iris? Estos puntos se ven mejor en
un examen con lá mpara de hendidura realizado por un oftalmó logo, pero el anillo a veces
es visible a simple vista. Estos puntos, llamados puntos del campo de cepillo, pueden estar
asociados con la trisomía 21 o pueden ser normales. Inspeccione las conjuntivas. Las
hemorragias conjuntivales pequeñ as son comunes. Como resultado de las gotas de
eritromicina* instiladas al nacer, puede haber cierta inflamació n de las conjuntivas, así
como edema de los pá rpados. Las pupilas de los recién nacidos suelen estar constreñ idas
hasta aproximadamente la tercera semana de vida. Las respuestas pupilares no deben
interpretarse en este grupo de edad. Gire al bebé lentamente hacia un lado. Los ojos deben
girar en la direcció n hacia la que él o ella está siendo girado. Al final del movimiento, los
ojos deben mirar rá pidamente hacia atrá s en la direcció n opuesta después de algunos
movimientos nistagmoides rá pidos y no sostenidos. Esto se denomina respuesta rotacional.
Coloque al bebé boca arriba.
* Como profilaxis contra la conjuntivitis gonorreica, también conocida como oftalmía
neonatal.
Para probar la agudeza visual en el recién nacido, el examinador debe confiar en métodos
indirectos como la respuesta a una luz brillante, conocida como reflejo de parpadeo ó ptico.
Este reflejo normalmente se observa cuando una luz brillante se enciende en cada ojo: el
recién nacido parpadea y dorsiflexiona la cabeza. Aunque en realidad nunca se probó , la
agudeza visual del recién nacido se ha estimado en aproximadamente 20/600. Un examen
de fondo de ojo de todos los bebés es importante. Sin embargo, el examen puede
posponerse hasta que el bebé tenga 3 o 4 meses de edad, cuando puede ser má s
cooperativo, si se ha descartado la presencia de trastornos intraoculares. En todos los
recién nacidos, la presencia del reflejo rojo bilateral sugiere ojos macroscó picamente
normales y la ausencia de glaucoma o trastornos intraoculares. Determine la presencia del
reflejo rojo sosteniendo el oftalmoscopio a una distancia de 10 a 12 pulgadas de los ojos. La
presencia del reflejo rojo indica que no existe una obstrucció n grave a la luz entre la có rnea
y la retina. Si no hay reflejo rojo, se requiere un examen de fondo de ojo en este momento.
Para inspeccionar la retina, inculque un midriá tico en los ojos. Coloque una gota de
fenilefrina al 2,5 % y una de tropicamida (Mydriacyl) al 1 % en cada ojo y espere de 15 a 20
minutos. Al final de este período, coloque al bebé boca arriba y pídale ayuda a los padres oa
una enfermera. Use un chupete para ayudar a calmar al niñ o. Sostenga el oftalmoscopio de
la misma manera que cuando examina a un adulto. La có rnea generalmente se puede
visualizar cuando el oftalmoscopio se ajusta a -20 dioptrías, el cristalino se visualiza a +15
dioptrías y la retina se visualiza a 0 dioptrías. Inspeccione el disco ó ptico y los vasos. En el
recién nacido, el disco aparece má s pá lido que en el adulto. El reflejo puntiforme de la luz
en la fó vea está ausente porque la fó vea no está completamente desarrollada hasta los 4 o 5
meses de edad. ¿Hay hemorragias presentes? El papiledema rara vez se observa en niñ os
menores de 2 o 3 añ os. Debido a que las fontanelas está n abiertas hasta esta edad,
cualquier aumento de la presió n intracraneal se disipará con estas suturas abiertas y los
discos ó pticos no se verá n afectados. ¿Hay alguna pigmentació n anormal presente? La
rubéola congénita y la toxoplasmosis a menudo se asocian con una pigmentació n anormal
de la retina. El examen oftalmoscó pico de los recién nacidos es difícil. Es posible que se
requieran varios intentos.
Orejas
Inspeccione el oído externo. Una línea imaginaria trazada desde el canto interno y externo
del ojo hacia el vértice debe estar al nivel de la inserció n superior de la oreja o por debajo
de este. Las orejas de implantació n baja a menudo se asocian con defectos renales
congénitos u otros trastornos cromosó micos. Con frecuencia, las orejas se pueden
deformar como resultado de la colocació n intrauterina. Tal deformació n generalmente se
resuelve dentro de 1 a 2 días. ¿Hay etiquetas de piel presentes? Un apéndice o hendidura
en la piel frente al trago a menudo representa un remanente de la primera hendidura
branquial. La audició n en los recién nacidos puede evaluarse utilizando el reflejo de
parpadeo acú stico primitivo. El parpadeo de los ojos en respuesta al chasquido de los
dedos oa un ruido fuerte indica que el recién nacido puede oír. Esta es una prueba cruda
con baja sensibilidad. Una respuesta negativa debe probarse má s con un dispositivo de
detecció n de tonos puros específico. El canal externo debe ser inspeccionado. Sostenga el
otoscopio (como se indica en el Capítulo 10, El oído y la nariz) apoyá ndolo contra la frente
del niñ o. Debido a que el canal externo del recién nacido se dirige hacia abajo, inserte el
otoscopio tirando suavemente del pabelló n auricular hacia abajo. El canal externo suele
estar lleno de vérnix caseosa, por lo que es posible que no se vea la membrana timpá nica. Si
se puede ver la membrana timpá nica, generalmente solo se visualiza la porció n má s
superior. La membrana timpá nica puede parecer abultada con líquido amnió tico detrá s.
Esta es una condició n normal. La rotació n de la membrana timpá nica a una posició n
anató mica normal ocurre dentro de las 6 a 12 semanas.
Nariz
Inspeccione en busca de un tabique desviado congénitamente. La permeabilidad de la

nasofaringe se determina pasando un catéter francés suave y estéril del nú mero 14 a través
de cada naris externo y haciéndolo avanzar hacia la nasofaringe posterior. Esta prueba
descarta la presencia de atresia de coanas unilateral o bilateral, que es una causa de
dificultad respiratoria grave en los recién nacidos. Los recién nacidos respiran por la nariz
y la obstrucció n del flujo nasal puede causar una angustia considerable.
Boca y faringe Pruebe el reflejo de succió n. Pó ngase un guante e inserte su dedo índice en la
boca del recién nacido. Debe haber un fuerte reflejo de succió n. El reflejo de succió n es
fuerte a las 34 semanas de gestació n y desaparece a los 9-12 meses de edad. Inspeccione
las encías. Las encías deben estar elevadas, lisas y rosadas. Inspeccione la lengua. El frenillo
puede ser corto o puede extenderse casi hasta la punta de la lengua. Debido a que la
producció n de saliva es limitada en los primeros meses de vida, la presencia de exceso de
saliva en la boca sugiere atresia esofá gica. Inspeccione el paladar. ¿Hay paladar hendido?
Una ú vula bífida puede estar asociada con un paladar hendido submucoso. ¿El paladar
tiene un arco alto? Las petequias se encuentran comú nmente en los paladares duro y
blando. Las lesiones redondeadas, de color amarillo blanquecino, en forma de cabeza de
alfiler, a ambos lados del rafe en el paladar duro son perlas de Epstein. Estos son quistes de
retenció n mucosa y desaparecen dentro de las primeras semanas de vida. Quistes similares
pueden estar presentes en las encías. Una membrana blanca patulosa en la lengua o el
paladar puede representar aftas o candidiasis oral. Inspeccione los dientes neonatales.
Estos dientes tienen sistemas radiculares deficientes. y es posible que deba retirarse para
evitar la aspiració n accidental. Inspeccione la orofaringe. Esto se puede realizar mientras el
bebé está llorando. El tejido amigdalino no es visible en el recién nacido. Pequeñ as ú lceras
o grupos de pequeñ os folículos de color amarillo blanquecino sobre una base eritematosa
se ven comú nmente en los pilares amigdalinos anteriores. Se desconoce la causa y
desaparecen en la primera semana de vida. Escucha el llanto del niñ o. Evalú e el grito por su
naturaleza, tono, intensidad y esfuerzo. Un niñ o sano tiene un llanto fuerte, indicativo de un
funcionamiento normal de las vías respiratorias. El llanto varía en intensidad con la
respiració n. Se observa un llanto agudo y estridente en enfermedades asociadas con
aumento de la presió n intracraneal. Los niñ os nacidos de madres adictas a las drogas
suelen tener un llanto agudo. Un llanto ronco y de tono bajo que es poco frecuente y de baja
intensidad a menudo se asocia con hipotiroidismo o tetania hipocalcémica. Un "cri du chat"
suena como el maullido de un gato y puede estar asociado con anomalías cromosó micas. La
ausencia de llanto sugiere una enfermedad grave o retraso mental.
Cuello
El cuello de un recién nacido parece relativamente corto. ¿El cuello es simétrico con
respecto a la línea media? Gire la cabeza del bebé. Normalmente, la cabeza del bebé debe
girarse fá cilmente hacia cualquier lado para que la barbilla pueda tocar cualquiera de los
hombros. La tortícolis es una afecció n en la que la cabeza se inclina hacia un lado mientras
que el mentó n se gira hacia el otro hombro. En el recién nacido, un hematoma del mú sculo
esternocleidomastoideo como resultado de una lesió n en el nacimiento puede producir
esta condició n. Palpe en busca de una masa en el á rea del mú sculo esternocleidomastoideo
si hay tortícolis. Palpe las clavículas para descartar una fractura. Debe sentir la crepitació n
de una clavícula fracturada. Las fracturas de clavícula como resultado de una lesió n en el
nacimiento generalmente ocurren en la unió n de los tercios medio y externo del hueso. La
disminució n del movimiento en la extremidad superior puede estar asociada con una
fractura de clavícula. Palpar en busca de masas. Una masa en la línea media puede ser un
quiste tirogloso. ¿Está presente la cincha del cuello? La telarañ a es una característica del
síndrome de Turner y otras anomalías congénitas.
Cofre
Observe la frecuencia respiratoria mientras el bebé no sea molestado. A varias horas de

edad. la frecuencia puede variar de 20 a 80 respiraciones por minuto, con un promedio de
30-40. Debido a la amplia variació n, las respiraciones deben contarse durante 1 o 2
minutos. Inspeccione el patró n respiratorio. El patró n respiratorio de los recién nacidos es
casi en su totalidad diafragmá tico. Las respiraciones irregulares y superficiales son
comunes en los recién nacidos. La respiració n perió dica se caracteriza por períodos de
apnea que duran de 5 a 15 segundos y no se asocia con bradicardia. La apnea verdadera
tiene una duració n de má s de 20 segundos y se asocia con bradicardia. Este ú ltimo se
encuentra má s comú nmente en bebés prematuros con enfermedad pulmonar. Los bebés
con apnea verdadera tienen un alto riesgo de SIDS. La presencia de un gruñ ido respiratorio,
retracció n del tó rax o aleteo de las fosas nasales indica dificultad respiratoria. Inspeccione
si hay deformidades. La deformidad torá cica má s importante en los recién nacidos es la
asimetría debida a la expansió n torá cica desigual del otro lado. Otras deformidades que se
observan en los adultos, como el pectus excavatum y el pectus carinatum, no se pueden
detectar en los recién nacidos.
La percusió n del tó rax se realiza usando un dedo para golpear el tó rax o el método
discutido para adultos (ver Capítulo 12, El tó rax). Normalmente, el tó rax de un recién
nacido es hiperresonante en todas partes. La matidez puede indicar un derrame o
consolidació n. Auscultar el tó rax con la campana o con el pequeñ o diafragma del
estetoscopio. Los ruidos respiratorios broncovesiculares deben escucharse con facilidad en
todos los campos pulmonares y tienen un tono má s alto que en los adultos. En general, la
auscultació n del tó rax en recién nacidos tiene baja sensibilidad.
Seno
Inspeccione los senos. Los senos de los recién nacidos masculinos y femeninos se agrandan.
Comú nmente, puede haber una secreció n lechosa del pezó n, conocida como leche de bruja.
Este es el efecto del estró geno materno y está presente durante 1-2 semanas después del
nacimiento. Los pezones supernumerarios pueden estar presentes a lo largo de la línea de
la leche. Pueden o no tener areolas. A menudo se confunden con nevus congénitos y no
tienen importancia clínica.
Corazó n
Inspeccionar en busca de cianosis. Si la cianosis está presente dentro de las primeras horas
o días del nacimiento. sospeche atresia de una de las vá lvulas cardíacas, transposició n de
los grandes vasos o circulació n fetal persistente. Inspeccione en busca de evidencia de
insuficiencia cardíaca congestiva. En los recién nacidos, los signos má s importantes de
insuficiencia cardíaca son taquicardia persistente de 200 latidos por minuto, taquipnea y
agrandamiento del hígado. Los crepitantes no son indicadores sensibles de insuficiencia
cardíaca en los recién nacidos. La insuficiencia cardíaca durante los primeros días de vida
es frecuentemente causada por el síndrome del corazó n izquierdo hipoplá sico. Palpe el
punto de má ximo impulso. En los recién nacidos de menos de 48 horas, el punto de má ximo
impulso suele estar en la regió n del xifoides. Después de este período y durante varios
añ os, el punto de má ximo impulso debe estar en el cuarto espacio intercostal izquierdo,
justo lateral a la línea medioclavicular. Un punto de má ximo impulso en el lado derecho
sugiere dextrocardia. Auscultar el corazó n en los mismos lugares que en los adultos usando
el diafragma pequeñ o y la campana del estetoscopio. Debido a que la frecuencia
respiratoria es tan rá pida en los recién nacidos, a menudo es difícil distinguir los eventos
respiratorios de los cardíacos. A veces, la oclusió n de las fosas nasales durante unos
segundos puede ayudar a dilucidar los sonidos. La auscultació n en recién nacidos tiene un
bajo grado de sensibilidad para detectar cardiopatías congénitas. Muchos soplos
"normales" que se escuchan en el período neonatal temprano está n relacionados con
cambios marcados en la circulació n después del nacimiento. Se ha sugerido que hay menos
de una posibilidad entre 10 de que un soplo que se escucha en el período neonatal sea
consecuencia de una cardiopatía congénita real. El soplo continuo de la maquinaria de un
conducto arterioso permeable suele escucharse al nacer, pero desaparece al segundo o
tercer día de vida a medida que el conducto se cierra espontá neamente. Esta condició n se
asocia frecuentemente con un precordio hiperdiná mico. Si hay soplos presentes, deben
anotarse y describirse como se indica en el Capítulo 13, El corazó n.
Pulsos
Palpe los pulsos femorales. Un retraso en el pulso femoral en comparació n con el pulso
radial debe hacer sospechar una coartació n de la aorta. Los pulsos saltones pueden indicar
un conducto arterioso permeable.
Abdomen
Inspeccione el abdomen. El abdomen de un recién nacido es protuberante como

consecuencia del escaso desarrollo de la musculatura abdominal. Si el abdomen es
escafoides, debe haber un alto índice de sospecha de que hay una hernia diafragmá tica y
que los ó rganos abdominales pueden estar ubicados en el tó rax.
¿Hay una hernia umbilical presente? La pared abdominal es relativamente débil en los
recién nacidos, especialmente en los prematuros. Las hernias umbilicales son comunes en
los bebés afroamericanos. Una hernia umbilical en un niñ o no afroamericano puede ser un
indicio de hipotiroidismo. Inspeccione el muñ ó n del cordó n umbilical. ¿Hay evidencia de
tinció n amarilla por meconio como resultado del sufrimiento fetal? El cordó n umbilical
normal contiene dos arterias de pared gruesa ubicadas ventralmente y una vena de pared
delgada ubicada dorsalmente. Los recién nacidos con una sola arteria a menudo tienen
anomalías renales congénitas. El drenaje de una secreció n clara del ombligo sugiere la
presencia de un uraco permeable* o posiblemente un conducto onfalomesentérico.
Auscultar el abdomen. El abdomen de un recién nacido es timpá nico, con tintineos
metá licos que se escuchan cada 15-20 segundos. Palpar el abdomen. Para relajar el
abdomen, use su mano izquierda para sostener las caderas y las rodillas en una posició n
flexionada mientras el niñ o succiona y palpe con su mano derecha. En general, el borde del
hígado se puede sentir hasta 2 cm por debajo del margen costal derecho en el recién
nacido. Un borde hepá tico de má s de 3 cm por debajo del reborde costal derecho sugiere
hepatomegalia. La extensió n del hígado se puede medir por percusió n, y esta medida es
má s precisa que las medidas abdominales porque las condiciones respiratorias podrían
inflar los pulmones y empujar un hígado normal hacia la cavidad abdominal. La palpació n
de la punta del bazo es menos comú n. Palpar los riñ ones. Coloque su mano izquierda
debajo del lado derecho de la espalda del niñ o y levá ntela hacia arriba. Al mismo tiempo,
coloque su mano derecha en el cuadrante superior derecho y palpe el riñ ó n derecho.
Invierta las manos para palpar el riñ ó n izquierdo. A menos que esté clínicamente indicado,
no se examina el recto. La permeabilidad del tracto gastrointestinal se confirma por el paso
de meconio, que generalmente ocurre dentro de las primeras 12 horas después del
nacimiento. Si hay ausencia de heces meconiales en las primeras 24 horas. sospechar
fibrosis quística o enfermedad de Hirschspmng. En cualquier caso, examine el recto.
Coloque un guante y lubríquese bien el quinto dedo derecho e insértelo en el recto del bebé
mientras su mano izquierda sostiene los pies del bebé juntos y flexiona las caderas.
Entonces puede usar su mano izquierda para la palpació n bimanual del abdomen del bebé
junto con su mano derecha. Palpar en busca de masas. Cuando se quita el dedo del recto del
bebé, puede ocurrir algo de sangrado rectal.
Genitales
Inspeccione los genitales externos en busca de ambigü edad. En el varó n nacido a término,
el escroto es relativamente grande y rugoso. El prepucio del pene está apretado y adherido
al glande. Inspeccione el glande en busca de la ubicació n del meato uretral externo. La
hipospadias es una condició n en la cual el meato se encuentra en una posició n ventral
anormal. El meato se puede encontrar en cualquier lugar desde la punta del pene hasta el
escroto. Es importante detectar el hipospadias en el período neonatal porque representa
una contraindicació n para la circuncisió n. La erecció n es comú n y no tiene importancia
clínica. Los testículos deben descender al escroto oa los canales inguinales. Palpe los
testículos con un movimiento hacia abajo, lo que contrarresta el reflejo cremastérico activo.
¿Hay masas presentes? Los hidroceles o hernias son comunes en los recién nacidos. Un
hidrocele debe evaluarse hasta que el niñ o tenga 6 meses de edad. Si todavía está presente,
el hidrocele por lo general debe repararse. Una hernia debe repararse lo antes posible. En
la mujer a término, los labios mayores deben cubrir los labios menores y el clítoris. Debe
haber un espacio en la yema del dedo entre la vagina y el ano. Si no, existe la posibilidad de
ambigü edad sexual. Un flujo vaginal serosanguinolento blanquecino es comú n durante los
primeros días de vida y se debe al efecto de los estró genos. El examinador debe
inspeccionar el meato uretral y el orificio vaginal colocando el pulgar y el índice
enguantados en el perineo del niñ o mientras presiona hacia abajo y lateralmente las nalgas.
En un niñ o de sexo masculino o femenino nacido después de una presentació n de nalgas,
los genitales externos a menudo está n eritematosos y edematosos como resultado del
trauma relacionado con el proceso de parto.
*Un canal en el feto que conecta la vejiga urinaria con la alantoides.
FIGURA 23-14. Prueba de Ortolani.

Examen musculoesquelético El propó sito del examen musculoesquelético del recién nacido
es detectar anomalías graves. La apariencia de las extremidades al nacer generalmente
refleja la posició n del niñ o dentro del ú tero, una condició n conocida como
empaquetamiento intrauterino. Inspeccione las extremidades y los dedos. ¿Está n presentes
las cuatro extremidades y los 20 dedos? Palpe la clavícula si aú n no lo ha hecho. Un á rea de
crepitació n sobre el tercio distal sugiere una fractura de clavícula. La disminució n del
movimiento en la extremidad superior también puede estar asociada con una fractura de
clavícula. Busque una pará lisis braquial, que se ha discutido anteriormente. La parte má s
importante del examen musculoesquelético del recién nacido es la evaluació n de las
extremidades inferiores. Las caderas se examinan en busca de la posibilidad de dislocació n.
Inspeccione los contornos de las piernas mientras el niñ o está acostado boca arriba. La
presencia de pliegues cutá neos asimétricos en la cara medial del muslo sugiere una
luxació n proximal del fémur. El perineo no debe ser visible cuando el niñ o está en esta
posició n, porque la posició n normal de los muslos debe cubrir la mayor parte. Si el perineo
es visible, debe sospechar luxaciones bilaterales de cadera. Coloque los pies del bebé uno al
lado del otro con las plantas sobre la mesa de exploració n, permitiendo que se flexionen las
caderas y las rodillas. Observe la altura relativa de las rodillas. Si una rodilla está en un
nivel má s bajo, debe sospechar que la rodilla má s corta es secundaria a una dislocació n de
la cadera de ese lado, un fémur congénitamente corto o ambos. Si ambas rodillas está n a la
misma altura, ambas caderas son normales o ambas caderas está n dislocadas. Después de
la inspecció n de las alturas de las rodillas, se examina cada cadera para determinar la
estabilidad articular. Flexione las piernas del recién nacido a la altura de las caderas. Sujete
las piernas colocando los pulgares sobre los trocá nteres menores y los dedos índices sobre
los trocá nteres mayores y presione hacia abajo* hacia la mesa de exploració n. Luego,
simultá neamente abduce las caderas a casi 90°. La presencia de un chasquido palpable o
audible sugiere una cadera dislocada cuando la cabeza femoral vuelve a encajar
repentinamente en el acetá bulo. Esto se llama signo de Ortolani. La prueba debe realizarse
con cuidado en un bebé tranquilo. Después del período neonatal, la prueba de Ortolani
puede dar un resultado falso negativo. La prueba de Ortolani se ilustra en la figura 23-14.
Inspeccione los pies. Observe el pie en la planta. Una línea imaginaria trazada desde el
centro del taló n hasta el centro de la línea metatarso-tarsiana debe bisecar el segundo dedo
del pie o el espacio entre el segundo y el tercer dedo del pie. Si la línea se cruza má s
lateralmente, el antepié está aducido (girado hacia adentro) en relació n con el retropié.
Este es el
*Esta maniobra hacia abajo es la variació n de Barlow. La cadera normal no se disloca como
resultado de esta presió n.
FIGURA 23-15. Pie equinovaro.

afecció n comú n conocida como metatarso aducto y, a menudo, es el resultado de un
empaquetamiento intrauterino. Esta condició n puede resolverse espontá neamente dentro
de los primeros añ os de vida, pero puede requerir yeso o ejercicios tempranos para la
correcció n pasiva. La deformidad má s grave del pie al nacer es el pie zambo, también
conocido como talipes equinovarus. Todo el pie está desviado hacia la línea media. Hay
aducció n del antepié, inversió n fija del retropié y torsió n tibial interna (subluxació n de las
articulaciones naviculares talocalcá neas). Hay rotació n medial de todo el pie alrededor del
astrá galo. Estas deformidades no se pueden corregir pasivamente. El tendó n de Aquiles se
acorta y el pie asume la posició n de un casco de caballo, de ahí el prefijo "equino-". Los
mú sculos de la pantorrilla del lado afectado también son má s pequeñ os que los del lado no
afectado. La terapia debe comenzar dentro de los primeros días de vida. La manipulació n es
vital. Si no se corrige mediante yeso de retenció n o ferulizació n, puede ser necesaria la
liberació n quirú rgica en una fecha posterior. Consulte la Figura 23-15. Este bebé de 3
semanas nació con pie zambo bilateral y dislocaciones bilaterales de cadera.
Examen neuroló gico La inspecció n cuidadosa es el aspecto má s importante del examen

neuroló gico neonatal. La inspecció n debe incluir lo siguiente: • Postura • Simetría de las
extremidades • Movimientos espontá neos • Expresiones faciales y simetría • Movimientos
oculares y simetría Observe la posició n del recién nacido. ¿Hay hiperextensió n del cuello
presente? Este signo se encuentra con frecuencia en lactantes con irritaciones meníngeas o
del tronco encefá lico graves. ¿Cuá l es la posició n del pulgar? El signo del pulgar cerebral es
el hallazgo del pulgar doblado debajo de los dedos flexionados. Se asocia con muchas
anomalías cerebrales. El examen motor consiste en probar el rango de movimiento de
todas las articulaciones. Evalú e el tono muscular y compare un lado con el otro. Compare
los tamañ os y las fuerzas de los mú sculos. Compare la resistencia con el estiramiento
pasivo. El examen sensorial generalmente se omite porque tiene baja sensibilidad entre los
recién nacidos. La prueba de los nervios craneales también es difícil en los recién nacidos.
Una prueba sencilla para el duodécimo nervio craneal consiste en pellizcar las fosas nasales
del recién nacido. Una apertura refleja de la boca con extensió n y elevació n de la lengua en
la línea media es la respuesta normal. La desviació n de la lengua hacia un lado indica una
lesió n en ese lado. Debido a que los tractos corticoespinales no está n completamente
desarrollados en los recién nacidos, la respuesta a las pruebas de los reflejos tendinosos
profundos es variable y no es sensible ni específica. El reflejo de Babinski suele estar
presente en los recién nacidos y se prueba como en los adultos. El reflejo de Babinski
normalmente está presente hasta que los niñ os tienen alrededor de 4 añ os de edad.
Test de automatismos infantiles. Estos son fenó menos reflejos primitivos que pueden estar
presentes al nacer, dependiendo de la edad gestacional. pero desaparecen poco después.
Hay muchos automatismos, y no todos tienen que probarse. Entre los má s importantes se
encuentran los siguientes: • Respuesta de enraizamiento • Prensió n plantar • Prensió n
palmar • Reflejo de Moro • Reflejo de Galant • Reflejo de Pérez • Respuesta de colocació n •
Respuesta de paso La respuesta de rotació n, el reflejo de parpadeo ó ptico, la respuesta de
parpadeo acú stico y la respuesta de succió n también son automatismos y se discutieron
anteriormente en este capítulo. Los siguientes reflejos se provocan mientras el recién
nacido está acostado en decú bito supino sobre la mesa de examen. La respuesta de
bú squeda se provoca haciendo que el bebé se acueste con las manos contra el pecho. Luego,
el examinador toca la comisura de la boca o la mejilla del bebé. La respuesta normal es
girar la cabeza hacia el mismo lado y abrir la boca para agarrar el dedo. Este reflejo está
ausente en los lactantes con enfermedad grave del sistema nervioso central. Si solo se toca
el labio superior, la cabeza se retroflexionará ; si solo se toca el labio inferior, la mandíbula
caerá . La respuesta de enraizamiento es buena a las 32 semanas de gestació n y
generalmente desaparece después de 3-4 meses. Esta respuesta primitiva es para
garantizar la lactancia. El agarre plantar se obtiene flexionando la pierna a la altura de la
cadera y la rodilla. Dorsiflexione el pie del bebé con su mano. La respuesta normal es la
flexió n plantar de los dedos de los pies sobre la mano. Esta respuesta desaparece después
de 9-12 meses. El agarre palmar se obtiene estabilizando la cabeza del bebé en la línea
media. Coloque su dedo índice en la palma del recién nacido desde el lado cubital. La
respuesta normal es la flexió n de todos los dedos para agarrar el dedo índice. Si el reflejo es
lento, permita que el niñ o succione. que normalmente facilita la respuesta de agarre. El
agarre palmar generalmente se establece a las 32 semanas de gestació n y generalmente
desaparece después de 3 a 5 meses. La ausencia de esta respuesta en un recién nacido o su
persistencia después de los 5 meses es sugestiva de enfermedad cerebral. El recién nacido
comú nmente tiene la mano en un puñ o. Sin embargo, después de 2 meses, la presencia de
este signo sugiere enfermedad neuroló gica. El bebé ahora es levantado y sostenido en
decú bito supino en las manos del examinador. El reflejo de Moro, o reflejo de sobresalto, se
provoca al sostener el cuerpo del bebé con la mano derecha y la cabeza con la mano
izquierda. La cabeza se deja caer repentinamente unos pocos centímetros. El reflejo de
Moro consiste en la abducció n simétrica de las extremidades superiores a la altura de los
hombros y la extensió n de los dedos. La aducció n del brazo a la altura del hombro completa
el reflejo. Por lo general, el bebé emite entonces un fuerte llanto. El reflejo de Moro es uno
de los automatismos motores má s importantes. La respuesta normal indica un sistema
nervioso central intacto, que suele estar completo a las 28 semanas de gestació n. El reflejo
normalmente desaparece a los 3-5 meses de edad. La persistencia má s allá de los 6 meses
puede indicar enfermedad neuroló gica. Ahora se da vuelta al bebé y se lo sostiene en
posició n prona en una de las manos del examinador. El reflejo de Galant se provoca
frotando un lado de la espalda a lo largo de una línea paravertebral de 2 a 3 cm desde la
línea media desde el hombro hasta las nalgas. La respuesta normal es la curvatura lateral
del tronco hacia el lado estimulado, con el hombro y la cadera moviéndose hacia el lado
acariciado. El reflejo de Galant normalmente desaparece después de 2-3 meses. Este reflejo
está ausente en los lactantes con lesiones transversas de la médula espinal. El reflejo de
Pérez se provoca colocando el pulgar en el sacro del bebé y frotá ndolo firmemente a lo
largo de la columna hacia la cabeza del bebé. La respuesta normal es la extensió n de la
cabeza y la columna con flexió n de las rodillas. Con frecuencia, el recién nacido también
orina. Este reflejo normalmente está presente hasta los 2-3 meses de edad. Su ausencia
sugiere una enfermedad neuroló gica grave del cerebro o de la médula espinal cervical o
una miopatía. El niñ o ahora se acuesta en la mesa de examen y luego el examinador lo
levanta, sosteniéndolo en posició n vertical. Las manos del examinador deben estar
alrededor del pecho del bebé, con el corazó n apoyado. La respuesta de colocació n y la
respuesta de paso se obtienen al permitir que el dorso de uno de los pies del bebé toque
ligeramente la superficie inferior de una mesa. Lo normal
La respuesta de colocació n es que el bebé flexione la rodilla y la cadera y coloque el pie

estimulado encima de la mesa simultá neamente. Esta respuesta luego se prueba con el otro
pie. La colocació n de las plantas de los pies sobre una mesa debe provocar la respuesta de
paso, que es la alternancia de movimientos de ambas piernas. Ambas respuestas se
observan mejor después de 4-5 días de vida y desaparecen después de 2-5 meses. Si hay
paresia de las extremidades inferiores, estas respuestas estará n ausentes.
Examen del bebé
Los bebés de 1 semana a 6 meses de edad pueden examinarse en la mesa de exploració n

con uno de los padres cerca. Puede ser má s fá cil realizar parte del examen mientras el bebé
está en los brazos o el regazo de los padres. Los bebés de 6 meses a 1 añ o de edad se
examinan mejor en el regazo de los padres. Las partes má s difíciles del examen, como la
evaluació n de la faringe y el examen otoscó pico, deben realizarse en ú ltimo lugar.
Aproveche cualquier momento en que el bebé esté tranquilo para escuchar los pulmones y
el corazó n. Antes de comenzar el examen, lá vese las manos con agua tibia.
Evaluació n general Observe la actividad y el estado de alerta del bebé. ¿Hay algú n olor
corporal distintivo presente? Los errores congénitos del metabolismo se asocian con olores
característicos, como el olor a jarabe de arce en la enfermedad de la orina de jarabe de arce,
los pies sudorosos en la isovalericacidemia, el pescado en las aberraciones del metabolismo
de la metionina y la acetona en la cetoacidosis diabética. Estos olores, sin embargo, rara vez
se observan. El pulso medio de un niñ o durante los primeros 6 meses de vida es de 130,
con un rango de 80-160 en reposo. La frecuencia cardíaca promedio en reposo durante los
segundos 6 meses de vida es de 110, con un rango de 70 a 150. La frecuencia respiratoria
normal varía de 20 a 40. La presió n arterial es difícil de evaluar en este grupo de edad, pero
puede determinarse mediante el método de lavado. En esta técnica, se eleva el brazo
mientras se aplica al brazo el manguito infantil desinflado. Luego se "ordeñ a" el brazo
desde los dedos hasta el codo para que se observe el blanqueo. El manguito se infla un poco
má s allá de una presió n arterial estimada. Luego se coloca el brazo pá lido al costado del
bebé y se permite que la presió n del manguito disminuya lentamente. Se produce un rubor
repentino de color a un nivel ligeramente inferior a la presió n sistó lica real. La presió n
arterial sistó lica de un bebé de 1 día determinada por el método de descarga es de 50 mm
Hg. En la segunda semana de vida, la presió n arterial sistó lica se ha elevado a 80 mm Hg. Al
final del primer añ o, la presió n arterial sistó lica es de 95 mm Hgo. Se dispone de una
evaluació n de la presió n arterial Doppler má s precisa para determinaciones críticas.
Determinar la longitud y el peso del bebé. Trace estas medidas en las tablas de crecimiento
está ndar. Las tablas de crecimiento se utilizan para determinar si un niñ o está creciendo y
desarrollá ndose de acuerdo con un grupo de está ndares. Má s importante que un solo valor
es el uso de estos grá ficos para seguir la tasa de cambio en los exá menes posteriores. El
Centro Nacional de Estadísticas de Salud publica una variedad de tablas de crecimiento
para niñ os y niñ as en dos grupos de edad: desde el nacimiento hasta los 36 meses y de 2 a
18 añ os. En las Figuras 23-16 y 23-17 se muestran ejemplos de estos grá ficos. El
crecimiento somá tico es una de las partes má s importantes del examen pediá trico. Estos
pará metros deben determinarse en cada visita. Las desviaciones de las curvas está ndar
suelen ser indicadores sensibles tempranos de un proceso patoló gico. Los niñ os con una
discrepancia entre la longitud y el peso de má s de dos líneas porcentuales también
requieren una evaluació n adicional.
Piel
Inspeccionar condiciones dermatoló gicas. El eccema infantil es un tipo de dermatitis

seborreica que comienza en el primer mes de vida y es má s molesto durante el primer añ o
de vida. Una manifestació n inicial suele ser una costra en el cuero cabelludo conocida como
costra lá ctea. Las escamas ovales bien delimitadas, grasientas, de color salmó n,
pruriginosas, afectan la cara, Texto continú a en la pá gina 707
NIÑ OS: NACIMIENTO A 36 MESES PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*
NOMBRE
REGISTRO
EDAD GESTACIONAL __SEMANAS
COMENTARIO DE CIRCUITO DE CABEZA
FIGURA 23-16. Grá ficos de crecimiento del Centro Nacional de Estadísticas de Salud
(NCHS), desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad A, percentiles NCHS para niñ os.

A
NIÑ OS: NACIMIENTO A 36 MESES PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*
"54 "52 20" 51 - 50 4ø 19- 48 -47 18- '46 - "45 17- 43 - 42 41 -40 L 3ø 15- "38 '37 13- 33
"32 o En cm -5 8- 4--2 Ib kg
25
REGISTRO DE NOMBRE
FIGURA 23-16. A, continuació n
NIÑ AS: NACIMIENTO A 36 MESES PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*
NOMBRE
[] FIGURA 23-16. Continuado. B, Estadísticas para niñ as.
REGISTRO #
NIÑ AS: NACIMIENTO A 36 MESES PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*
REGISTRO DE NOMBRE
90 II 25 26 36 37
FIGURA 23-16. B, continuació n
NIÑ OS: 2 A 18 AÑ OS PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*

NOMBRE
ESTATURA DEL PADRE
CDMMENT
REGISTRO
18
FIGURA 23-17. Tablas de crecimiento del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS),
de 2 a 18 añ os de edad. A, percentiles NCHS para niñ os.
NIÑ AS: 2 A 18 AÑ OS PERCENTILES NCHS DE CRECIMIENTO FÍSICO*
NOMBRE REGISTRO #.
ESTATURA DE LA MADRE
ESTATURA DEL PADRE
COMENTARIO
FIGURA 23-17. Continuado. B, Estadísticas para niñ as.
FIGURA 23-18. Eccema infantil.
FIGURA 23-19. Pliegue ató pico.
cuello, axila e ingle. A menudo, todo el cuerpo está afectado por una dermatitis seca,
escamosa y no pruriginosa. La figura 23-18 muestra a un niñ o con eczema infantil. Observe
la dermatitis supurante en las mejillas y la frente. La dermatitis seborreica se puede
diferenciar de la dermatitis ató pica por su inicio temprano, ausencia de prurito y ausencia
de vesículas. La dermatitis ató pica es la causa má s comú n de eccema en los niñ os. Se
caracteriza por prurito, pá pulas y vesículas eritematosas, secreció n serosa y formació n de
costras. La piel ató pica es seca y con comezó n. El sitio habitual en los niñ os de 6 meses de
edad es la cara, mientras que las superficies extensoras de los brazos y las piernas son los
sitios má s comunes en los bebés de 8 a 10 meses. Los pacientes con dermatitis ató pica
tienden a tener un surco adicional en el pá rpado inferior, llamado pliegue ató pico. Esta
característica sugerente se muestra en el niñ o de 6 meses con dermatitis ató pica en la
figura 23-19. ¿Hay alguna lesió n vascular presente? Palpe la piel y evalú e la turgencia de la
piel. Levante de 1 a 2 pulgadas de piel sobre el abdomen y suéltela. Debería volver
rá pidamente a su posició n normal. Una respuesta disminuida se denomina tentació n y
sugiere deshidratació n. ¿Hay alguna evidencia de abuso físico infantil? ¿Hay moretones,
ronchas, laceraciones o cicatrices inusuales? Inspeccione las nalgas y la espalda baja en
busca de evidencia de moretones. Los hematomas en forma de media luna emparejados
uno frente al otro en cualquier parte del cuerpo pueden representar marcas de mordeduras
humanas. ¿Hay evidencia de alopecia traumá tica por arrancarse el cabello? El cabello
dañ ado se rompe en varias longitudes. ¿Hay lesiones circulares en sacabocados de tamañ o
uniforme? Estos pueden representar quemaduras de cigarrillos. Una quemadura de tipo
circular en las nalgas y los muslos puede ser el resultado de sumergir a los bebés en agua
hirviendo.
FIGURA 23-20. Quemaduras por inmersió n en agua caliente.
Mire al niñ o en la Figura 23-20. Este niñ o tiene quemaduras de primer y segundo grado en
el pene, los muslos y las á reas inguinal y suprapú bica. Las nalgas y el sacro se salvaron.
Estas quemaduras fueron causadas por sostener al niñ o bajo el agua caliente del grifo. El
diagnó stico de abuso físico infantil es especialmente importante en los primeros 6 meses
de vida, porque el riesgo de un desenlace fatal es muy alto si se pasa por alto el diagnó stico.
En caso de sospecha de abuso infantil, realice varias pruebas de laboratorio, como una
determinació n de plaquetas, para descartar cualquier causa orgá nica del aumento de
hematomas. Si se verifica abuso infantil, se debe notificar a las autoridades de salud.
Cabeza
Mida el perímetro cefá lico occipitofrontal, como se indicó anteriormente, y regístrelo en las
tablas de crecimiento está ndar (v. fig. 23-16). Una cabeza que crece demasiado rá pido debe
evaluarse para detectar hidrocefalia. La microcefalia es un defecto en el que el tamañ o de la
cabeza está tres desviaciones está ndar por debajo de la media normal y está relacionado
con un defecto en el crecimiento del cerebro. Compruebe si hay asimetría. ¿La cara es
simétrica? Una manera fá cil de determinar la pará lisis facial como resultado de una lesió n
en el nacimiento es observar al niñ o cuando llora. El lado debilitado o paralizado parece
inexpresivo en comparació n con el lado normal.
Ojos
En un lactante mayor de 3 semanas de edad, compruebe las respuestas pupilares. Una

pupila que reacciona con lentitud sugiere glaucoma congénito. La producció n de lá grimas
comienza alrededor de los 2 o 3 meses de edad, pero el conducto nasolagrimal no está
completamente permeable hasta los 5 o 7 meses de edad. Si hay lagrimeo cró nico, es
posible que el conducto nasolagrimal no esté permeable. En este caso, el masaje sobre el
saco nasolagrimal puede producir una secreció n purulenta o mucoide, lo que sugiere el
diagnó stico de obstrucció n nasolagrimal. La agudeza visual se evalú a mediante
observaciones cualitativas. A las 4 semanas de edad, el bebé debe ser capaz de fijarse en un
objetivo. A las 6 semanas de edad, debe haber movimientos oculares coordinados para
seguir un objeto. A los 3 meses de edad, el bebé normal puede seguir visualmente un objeto
que se mueve a través de la línea media. La convergencia también está presente en este
momento. La presencia de nistagmo optocinético indica un camino completo desde la
retina hasta la corteza visual occipital. Esta respuesta puede [0est ser provocada en niñ os 3
FIGURA 23-21. Retina de bebé sacudido. Tenga en cuenta las hemorragias masivas,
meses de edad en adelante usando un pañ o largo a rayas y pasá ndolo rá pidamente de un
lado al otro a la vista del niñ o. El desarrollo de nistagmo cuando el niñ o intenta mantener la
fijació n en una raya es la respuesta normal, lo que indica vías visuales normales. A los 5-6
meses de edad, el niñ o debería poder enfocar los objetos pero tiene hipermetropía. El niñ o
debe ser capaz de alcanzar un objeto y agarrarlo. El reconocimiento de objetos y caras a los
4-6 meses de edad sugiere una agudeza visual normal. Observe la motilidad ocular en un
niñ o de 3 meses de edad o má s. Haga que el niñ o siga un objeto en las distintas posiciones
de la mirada. La alineació n de los ojos se determina mejor mediante la simetría del reflejo
de luz corneal y la prueba de cobertura alternativa, que se describieron en el capítulo 9, El
ojo. El niñ o es má s susceptible a la ambliopía dentro de los primeros 2 añ os de vida, aunque
el riesgo está presente hasta los 6-7 añ os. Si hay sospecha de abuso infantil, examine la
retina. Aunque el examen de la retina no es rutinario en este grupo de edad, la visualizació n
de la retina puede revelar evidencia de abuso infantil. Un bebé sacudido puede tener
hemorragias retinianas características, como se muestra en la figura 23-21.
Nariz
Eleve la punta de la nariz para ver el tabique nasal, el piso de la nariz y los cornetes. ¿Hay
masas o cuerpos extrañ os presentes? Se debe sospechar un cuerpo extrañ o en cualquier
niñ o con secreció n nasal cró nica.
Cuello
Palpar en busca de linfadenopatía en las mismas á reas que en el adulto. Cualquier niñ o con
una enfermedad aguda debe ser examinado en busca de rigidez de nuca, como resultado de
la irritació n meníngea. Las pruebas de Brudzinski y Kernig se describen en el Capítulo 20,
El sistema nervioso.
Cofre
El examen del tó rax se realiza mejor mientras el bebé duerme o está en brazos de uno de
los padres. A menudo, los ruidos respiratorios traqueales se transmiten al tó rax. No
malinterprete estos sonidos como crujidos. ¿El niñ o tiene dificultad respiratoria? Los
signos má s importantes de angustia son el uso de los mú sculos accesorios, el balanceo de la
cabeza y el ensanchamiento de las alas nasales. Las retracciones intercostales también
está n presentes con frecuencia. Percutir y auscultar los campos pulmonares.
Corazó n
Inspeccionar en busca de cianosis. Si se desarrolla cianosis dentro de las primeras semanas

de vida, probablemente exista una anomalía anató mica grave, como la transposició n de los
grandes vasos o una tetralogía de Fallot grave.* Inspeccione en busca de evidencia de
insuficiencia cardíaca congestiva. Los signos má s importantes son taquicardia persistente,
taquipnea y agrandamiento del hígado. Una taquicardia persistente de má s de 200 latidos
por minuto en recién nacidos o má s de 150 latidos por minuto en niñ os de hasta 1 añ o de
edad debe alertar al examinador. La diaforesis persistente, o falta de crecimiento, también
es un signo importante asociado con la insuficiencia cardíaca congestiva. Si la insuficiencia
cardíaca se desarrolla dentro de la primera o segunda semana, se debe sospechar un
defecto complejo como un defecto del tabique ventricular, conducto arterioso permeable o
coartació n de la aorta. Un tronco arterioso también produce insuficiencia cardíaca durante
este período. Palpe el punto de má ximo impulso. Auscultar como en los recién nacidos. $3 y
$4 son comunes en este grupo de edad. Como se señ aló anteriormente, la importancia
clínica de un soplo, especialmente en las primeras semanas de vida, debe evaluarse
cuidadosamente. (Un resumen de los soplos patoló gicos escuchados en el grupo de edad
pediá trica se resume en el cuadro 23-4 má s adelante en este capítulo).
Abdomen
Inspeccione el ombligo. Observe el abdomen en busca de masas. Una hernia umbilical es

comú n en este grupo de edad, especialmente en niñ os de piel má s oscura. Ocasionalmente
se observan grandes ondas peristá lticas que se mueven de izquierda a derecha en la parte
superior del abdomen en lactantes con estenosis piló rica. Después de que el muñ ó n del
cordó n umbilical se haya caído de un recién nacido, el examinador debe buscar un
granuloma umbilical, que debe cauterizarse con nitrato de plata. Auscultar, percutir y
palpar el abdomen, usando palpació n ligera y profunda. ¿Hay masas presentes? Palpe el
hígado, el bazo y los riñ ones. La duració n estimada del hígado de un bebé de 6 meses varía
de 2,5 a 3 cm. Al añ o de edad, la envergadura es de aproximadamente 3 cm. El bazo suele
palparse 1-2 cm por debajo del reborde costal izquierdo durante el primer mes de vida.
Genitales
Inspeccione los genitales externos. Compruebe si hay genitales ambiguos. ¿Está presente la
dermatitis del pañ al? El prepucio no es completamente retrá ctil hasta el añ o de edad. La
dermatitis del pañ al puede causar balanitis, que es una inflamació n aguda del glande del
pene. Los hombres que no está n circuncidados pueden desarrollar fimosis después de la
balanitis. Observe la posició n del meato uretral. Inspeccione el escroto. ¿Hay hinchazó n
unilateral presente? El agrandamiento puede representar una hernia o un hidrocele.
Transiluminar cualquier masa. Recuerde que los hidroceles transiluminan, pero las hernias
no. Auscultar la masa. Escuchar un intestino que contiene una hernia puede revelar ruidos
intestinales. Palpar los testículos. ¿Está n ambos en el escroto? ¿Se puede palpar un testículo
no descendido en el canal inguinal? De lo contrario, mientras el bebé está acostado en la
mesa de examen, presione el abdomen mientras trata de palpar el testículo no descendido
en el canal inguinal con la otra mano. En el bebé femenino, ¿hay flujo vaginal presente?
Comú nmente, hay una secreció n blanquecina, a menudo teñ ida de sangre, que dura un mes
después del nacimiento. Esto está relacionado con la transferencia placentaria de
hormonas maternas. Inspeccione el perineo en busca de erupciones o lesiones.
* La tetralogía de Fallot consiste en estenosis pulmonar, aorta superpuesta, comunicació n

interventricular e hipertrofia ventricular derecha; estas condiciones surgen de una
tabicació n anormal del tronco arterioso.
Examen musculoesquelético Palpar la clavícula. Al mes de edad, la presencia de una

formació n de callo sugiere una fractura de clavícula curada. Las caderas deben volver a
examinarse en busca de dislocació n en cada visita de rutina durante el primer añ o de vida.
La técnica fue descrita en la secció n de Examen del Recién Nacido
Exploració n neuroló gica Hacia el cuarto mes, cuando se coloca al lactante en decú bito
supino para que se siente, no debe haber retraso de la cabeza. Para el octavo mes, el bebé
debería poder sentarse sin apoyo. La coordinació n de las manos comienza alrededor de los
5 meses, cuando los bebés pueden alcanzar y agarrar objetos. A los 7 meses, pueden
transferir estos objetos de mano en mano. A los 8-9 meses, deberían poder utilizar un
agarre de pinza para recoger objetos pequeñ os.
Orejas
El niñ o puede ser colocado en la mesa de examen o sostenido por uno de los padres. Para
examinar el oído derecho, utilice la mano izquierda para tirar del pabelló n auricular hacia
afuera, hacia atrá s y hacia abajo mientras la mano derecha sujeta firmemente el otoscopio
contra la frente del niñ o. Utilice siempre el espéculo má s grande posible. El espéculo se
introduce lentamente en el canal externo. El cerumen, si está presente, debe ser eliminado
solo por alguien con experiencia en dicha eliminació n. La membrana timpá nica debe
visualizarse fá cilmente. ¿La membrana timpá nica está eritematosa? ¿Abultado? Compruebe
si hay un reflejo de luz. Su presencia, sin embargo, no descarta la otitis media. ¿Se ven los
niveles de aire y líquido detrá s del tambor? Estos signos sugieren otitis media.
Boca y faringe El examen de la boca y la faringe es la ú ltima parte del examen en este grupo
de edad. El niñ o debe estar sentado en el regazo de los padres, con el padre sosteniendo la
cabeza del niñ o. Por lo general, se puede examinar a un bebé que llora sin usar el
bajalenguas. Un niñ o asustado que mantiene la boca bien cerrada puede ser examinado si
usted le tapa la nariz; esto hará que el niñ o abra la boca. El bajalenguas se puede deslizar
entonces entre los dientes y sobre la lengua. Sé rá pido si debes ser contundente.
Inspeccione las encías. La ulceració n gingival es frecuentemente el resultado de una
infecció n herpética primaria. Pequeñ as vesículas blanquecinas discretas también está n
presentes antes de la ulceració n. Se encuentran en la mucosa bucal, el paladar y la lengua.
Los casos severos pueden producir lesiones alrededor de la boca. ¿Hay algú n diente
presente? Los primeros dientes en erupcionar son los incisivos centrales inferiores
alrededor de los 6 meses. Estos son seguidos por los incisivos laterales inferiores a los 7
meses y los dientes centrales superiores a los 7-8 meses. Los dientes laterales superiores
comienzan a erupcionar alrededor de los 9 meses. El aumento de la salivació n ocurre
temporalmente con la erupció n de nuevos dientes. (En el cuadro 23-5 al final del capítulo
se encuentra un resumen de la cronología de la dentició n.)
Examen
n del niñ o pequeñ o

Un niñ o de 1 a 5 añ os necesita estar relajado para poder realizar un examen adecuado. Con
los niñ os de este grupo de edad, es importante que hable en voz baja y demuestre las partes
del examen en muñ ecas o animales de juguete, en usted mismo o en los padres. Permitir
que el niñ o sostenga el estetoscopio o la linterna a menudo lo distrae lo suficiente como
para que se puedan realizar otras partes del examen. El niñ o pronto aprenderá que la luz y
el estetoscopio no deben ser temidos. Juega con el niñ o. Haga que el niñ o "apague" la luz.
Deje que el niñ o use el tetoscopio como teléfono. Sobre todo, hable con el niñ o. Es
sorprendente la facilidad con la que se puede realizar un examen mientras
7'12 SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
contarle a un niñ o pequeñ o una fantasía simple sobre animales imaginarios. Há gale
preguntas al niñ o sobre estos personajes. Una voz tranquilizadora contribuye en gran
medida a que el niñ o se sienta có modo. A medida que avanza con el examen, descríbale al
niñ o lo que se está haciendo, por ejemplo, "Ahora voy a escuchar los latidos de su corazó n".
Los niñ os también parecen tranquilizarse con las conversaciones con sus padres durante el
examen. Los jó venes responden mejor a un examinador que no lleva bata blanca. Los niñ os
menores de 3 añ os se examinan mejor en el regazo de los padres. El niñ o debe estar
completamente desnudo para el examen. Si el niñ o es modesto, quítele só lo la ropa
necesaria para el examen. La modestia varía mucho entre los niñ os de este grupo de edad.
Respetar el pudor del niñ o. Comience el examen lavá ndose las manos con agua tibia. Las
manos calientes son má s có modas para el niñ o. Si el niñ o está en una mesa de examen, haga
que el padre se pare a los pies del niñ o. Cualquier niñ o con dificultad respiratoria es má s
fá cil de examinar en la posició n má s có moda, generalmente sentado o acostado boca abajo.
Al niñ o siempre se le debe decir qué hacer en lugar de pedirle que haga algo. Por ejemplo,
es mejor decir: "Por favor, ponte de espaldas" en lugar de "¿Podrías por favor ponerte de
espaldas?". En un niñ o que parece no cooperar, se debe realizar primero la auscultació n del
corazó n y los pulmones, porque esto requiere la cooperació n del niñ o y debe realizarse
temprano cuando el niñ o puede ser má s cooperativo. Debido a que es probable que la vista
de los instrumentos médicos asuste a un niñ o, utilícelos al final. Proceda con el examen en
el siguiente orden para un niñ o cooperativo: • Tome medidas • Inspeccione la piel •
Examine la cabeza • Inspeccione los pies y las manos • Examine el cuello • Examine el
pecho • Examine el corazó n • Examine el abdomen • Examine los genitales • Examinar los
ojos • Examinar la nariz • Examinar los oídos • Examinar la boca y la faringe • Medir la
presió n arterial, si está indicado • Evaluar los reflejos tendinosos profundos, si está
indicado • Tomar la temperatura, si está indicado
Evaluació n general La frecuencia cardíaca de un niñ o de 1 a 5 añ os de edad oscila entre 80

y 140 latidos por minuto; la frecuencia media es de 100. La frecuencia respiratoria varía de
30 a 40 respiraciones por minuto. La evaluació n de la presió n arterial mediante
auscultació n suele ser posible en niñ os de al menos 3 o 4 añ os de edad y debe realizarse en
todos los niñ os. Infó rmele al niñ o que el brazalete se apretará por unos momentos. El
tamañ o del manguito es importante. El manguito debe cubrir dos tercios de la distancia
entre la fosa antecubital y el hombro. Un manguito demasiado pequeñ o dará como
resultado lecturas falsamente altas, por el contrario, un manguito demasiado grande dará
como resultado lecturas falsamente bajas. Las técnicas de determinació n de la presió n
arterial por palpació n y auscultació n son las mismas que se utilizan en adultos. El Instituto
Nacional del Corazó n, los Pulmones y la Sangre ha publicado está ndares de medició n de la
presió n arterial en niñ os y niñ as de 2 a 18 añ os de edad. La figura 23-22 muestra estos
grá ficos de percentiles para niñ os y niñ as, tomados en el brazo derecho con el niñ o
sentado. Determine la estatura, el peso y el perímetro cefá lico y grafique estos valores en
las tablas de crecimiento está ndar (v. figs. 23-16 y 23-17).
Piel
El examen de la piel es el mismo para niñ os que para adultos. Las descripciones cuidadosas
de las numerosas erupciones que se observan en este grupo de edad son fundamentales
para el diagnó stico. Hay muchas enfermedades exantemá ticas de la infancia. Estas
erupciones pueden
Capítulo 23 El paciente pediá trico "713
SANGRE 150 140 130 120 110 100
PERCENTIL sistó lico 95 90 75 5O 25 ;o
PRESIÓ N ARTERIAL mmHg 150-
140- 130- 120- 110- 100- 90- 80-
sistó lica
PERCENTIL I
Diastó lica 90- 80- 60- 50-
195 !5o 8o------- -- i 25 70- 10 5 60- --F-- = . yo 50-
Diastó lica / 95 " " '-- 50
4 6 8 10 12 14 16 18 2 8 10 12 14 16 18 EDAD B EDAD
FIGURA 23-22. Mediciones de presió n arterial del Instituto Nacional del Corazó n, los
Pulmones y la Sangre. A, Percentiles para niñ os. B, Percentiles para niñ as.
FIGURA 23-23. Impétigo.
consisten en má culas, pá pulas, vesículas, pú stulas o petequias. (En el cuadro 23-6 al final
del capítulo se ofrece un resumen de las enfermedades víricas y bacterianas má s
importantes.) El impétigo es una de las afecciones cutá neas má s frecuentes en los niñ os de
este grupo de edad. Es una infecció n superficial de la piel altamente contagiosa causada por
un estreptococo beta-hemolítico, Staphylococcus aureus o ambos. La lesió n primaria es una
pú stula; una vez que se ha roto, produce una costra de color miel. Las lesiones pueden
verse en cualquier parte del cuerpo. pero la cara es un lugar comú n. El niñ o que se muestra
en la figura 23-23 tiene las clá sicas lesiones supurantes e incrustadas de impétigo. Examine
la columna vertebral. Los mechones de cabello a lo largo de la columna, especialmente
sobre el sacro, pueden marcar la ubicació n de una espina bífida oculta. ¿Hay evidencia de
trauma o abuso infantil? Los "signos de abuso físico infantil se discutieron en la secció n
anterior.
Cabeza
Examine los ganglios linfá ticos. Todas las cadenas (como se indica en el Capítulo 8. La
Cabeza y el Cuello) deben ser examinadas. Con frecuencia se encuentran ganglios pequeñ os
(2 a 4 mm), mó viles, no dolorosos y discretos. Los ganglios linfá ticos calientes y sensibles
generalmente indican infecció n. Inspeccione la forma de la cabeza. Palpe las suturas en el
niñ o de 1 a 3 añ os. ¿Está n deprimidos? ¿Elevado? Palpe sobre los senos frontales y
maxilares en niñ os mayores de 2 añ os. La sensibilidad puede indicar sinusitis. Inspeccione
el á rea de las glá ndulas paró tidas. La hinchazó n localizada se puede detectar mejor
diciéndole al niñ o que mire hacia el techo mientras está sentado. Tenga en cuenta cualquier
hinchazó n debajo del á ngulo de la mandíbula. Palpe la zona. Una glá ndula paró tida
agrandada a menudo empuja el pabelló n de la oreja lejos del costado de la cabeza cuando
se observa al niñ o desde atrá s.
Examen musculoesquelético Observe la forma de andar diciéndole al niñ o que camine de

un lado a otro con zapatos o calcetines puestos. Hacer que el niñ o camine sobre un suelo
frío sin calcetines ni zapatos puede distorsionar la forma de andar. "Interior" y "exterior"
son comunes en los niñ os. La mayoría de estos modos de andar son variantes fisioló gicas
que surgen del posicionamiento en el ú tero y se resuelven espontá neamente durante el
período de crecimiento activo. Dígale al niñ o que se pare frente a usted e inspeccione las
piernas. ¿Está presente la reverencia? Comú nmente, un niñ o puede parecer patizambo
(genu varum) durante 1 o 2 añ os después de comenzar a caminar. Las rodillas torcidas
(genu valgum) también se observan con frecuencia en niñ os de 2 a 4 añ os de edad. La
marcha normal de un niñ o de 2 a 4 añ os de edad es de base ancha, con una lordosis lumbar
prominente. Un niñ o con cojera debe ser examinado en busca de evidencia de traumatismo
o sensibilidad ó sea localizada. La presencia de cojera y dolor de rodilla en un niñ o,
especialmente un niñ o, de 3 a 8 añ os de edad es indicativa de la enfermedad de Legg-Calv#-
Perthes, que es una necrosis aséptica de la cabeza femoral. El síndrome de la cadera
irritable, o sinovitis tó xica, es otra causa de cojera en este grupo de edad. Esta condició n
afecta a ambos sexos por igual. La prueba de Trendelenburg (como se describe en el
Capítulo 19, El sistema musculoesquelético) debe realizarse si se sospecha debilidad del
glú teo medio. Inspeccione los zapatos del niñ o. ¿Hay evidencia de desgaste anormal?
Examen neuroló gico El desarrollo del habla, la capacidad de lectura y la capacidad de

manipular objetos pequeñ os, lanzar una pelota y comprender instrucciones simples son los
mejores indicadores de un sistema neuroló gico en desarrollo normal. Los reflejos
tendinosos profundos generalmente no se evalú an a menos que haya motivos para
sospechar una anomalía del desarrollo. Si se prueban, use las mismas técnicas que se
describen en el Capítulo 20, El sistema nervioso.
Cuello
Inspeccione el tamañ o y la forma del cuello. Compruebe si hay un quiste del conducto
tirogloso. El niñ o pequeñ o de la figura 23-24 tiene un quiste del conducto tirogloso en la
línea media. Palpar los triá ngulos anterior y posterior en busca de linfadenopatía como en
adultos. La adenopatía cervical se asocia con la inflamació n de los senos paranasales, los
oídos, los dientes o la faringe. Los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A son las
causas má s frecuentes de faringitis en niñ os. La faringitis estreptocó cica también es la
causa de la fiebre reumá tica. En la predicció n de un cultivo bacteriano positivo, se informa
que el signo diagnó stico má s importante es la linfadenopatía cervical anterior dolorosa.
Palpar el mú sculo esternocleidomastoideo. Inspeccione la ubicació n de la trá quea. es linea
media? Palpar la glá ndula tiroides. Por lo general, esto se hace mejor con el niñ o en
posició n supina usando el pulgar y el índice para palpar la glá ndula.
FIGURA 23-24. Quiste tirogloso.
Cofre
Inspeccione Lhe forma del cofre. Determinar la frecuencia respiratoria. La frecuencia

respiratoria de un niñ o de 6 añ os es de 16 a 20 respiraciones por minuto. Palpe el tó rax en
busca de matidez, como se describió anteriormente. El frémito tá ctil tiene baja sensibilidad
en la infancia. Percutir el tó rax, utilizando la misma técnica que en los adultos. Debido a que
la pared torá cica es má s delgada en los niñ os que en los adultos, las notas de percusió n son
má s resonantes en los niñ os. Percuta suavemente, porque una percusió n demasiado
vigorosa puede producir vibraciones en un á rea grande y oscurecer un á rea opaca. La
auscultació n se realiza mejor escuchando al niñ o cuando no se da cuenta de esta parte del
examen. Decirle a un niñ o que "respire hondo" frecuentemente resulta en que el niñ o
contenga la respiració n. Con un niñ o cooperativo, puede sujetar la nariz del niñ o mientras
le dice que inhale y exhale. ¿Los sonidos respiratorios son normales? ¿Hay algú n sonido
adventicio? Los sonidos respiratorios en los niñ os suenan má s fuertes que los Lhose en los
adultos como resultado de la configuració n del tó rax.
Corazó n
En el examen cardíaco de un niñ o pequeñ o, siga estos procedimientos: 1. Inspeccione el

precordio. 2. Palpe en busca de elevaciones, arcadas o estremecimientos. 3. Auscultar en las
mismas á reas descritas en el Capítulo 13, El Corazó n. Describa cualquier soplo o sonido
anormal.
Abdomen
El examen del abdomen es a menudo una de las primeras partes del examen de un niñ o
pequeñ o, porque no requiere má s instrumentos que el estetoscopio y generalmente es
indoloro. Inspeccione el abdomen. A medida que los niñ os crecen, el abdomen
protuberante se vuelve má s escafoides, excepto en los niñ os obesos. Inspeccione el
ombligo. Dígale al niñ o que tosa. ¿Hay alguna masa abultada en el ombligo? Auscultar los
sonidos peristá lticos. ¿Hay algú n soplo presente? La presencia de un soplo abdominal
puede sugerir coartació n, especialmente en presencia de hipertensió n en las extremidades
superiores y pulsos femorales reducidos o retrasados. Utilice el estetoscopio para escuchar
por encima de los riñ ones en la parte posterior. La presencia de un soplo en esta
localizació n sugiere estenosis de la arteria renal.
Percutir el abdomen por matidez anormal. La palpació n ligera se realiza como se describe
en el examen de adultos. ¿Se nota ternura? Observe la cara del paciente mientras palpa. Las
expresiones faciales son má s ú tiles que preguntarle al niñ o: "¿Te duele?" También se
realiza palpació n profunda como en los adultos. Palpe el hígado y el bazo como se describe
en el Capítulo 16, El abdomen. La envergadura del hígado de un niñ o de 3 añ os es de
aproximadamente 4 cm. A los 5 añ os de edad, la envergadura ha aumentado a 5 cm. Los
riñ ones son frecuentemente palpables por boleta en niñ os de hasta 5-6 añ os de edad.
Coloque su mano izquierda debajo del margen costal derecho en el á ngulo costovertebral.
Su mano derecha se coloca sobre la posició n media del abdomen derecho. Golpee
firmemente el abdomen para tratar de sentir el tamañ o del riñ ó n. Las manos deben
invertirse para sentir el riñ ó n izquierdo. Palpe los pulsos femorales. Coloque las puntas de
los dedos a lo largo del ligamento inguinal, a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y la
cresta ilíaca. Cronometre el pulso con el pulso radial; deben alcanzar su punto má ximo al
mismo tiempo. Palpar los ganglios linfá ticos femorales. Es comú n encontrar varios nó dulos
de 0,5 l cm. Inspeccione el ano. ¿Está presente la dermatitis del pañ al? ¿Hay evidencia de
excoriaciones? La infestació n por oxiuros comú nmente causa prurito y excoriaciones. El
examen rectal generalmente no forma parte del examen está ndar en este grupo de edad.
Solo los niñ os con dolor abdominal o síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal inferior
requieren un examen rectal. Indique al niñ o que se acueste boca arriba y flexione las
rodillas. Dígale al niñ o que el examen será como "tomarle la temperatura". Debe usar su
quinto dedo, enguantado y bien lubricado, para el examen. Se determina la sensibilidad y el
tono del esfínter, así como la presencia de una masa.
Genitales
Si el niñ o es varó n, inspeccione el pene. Compruebe si hay fimosis. Al final del primer añ o,
el prepucio se puede retraer en la mayoría de los hombres no circuncidados. A los 4 añ os
de edad, el prepucio se retrae fá cilmente en el 80% de todos los varones no circuncidados.
Inspeccione el meato uretral. Inspeccione el escroto. ¿Hay alguna ampliació n unilateral
presente? Sospeche hidrocele o hernia si el escroto parece grande. Transiluminar y
auscultar cualquier masa escrotal. Palpar los testículos. ¿Está n ambos presentes en el
escroto? En este grupo de edad, los testículos a menudo se retraen hacia el canal inguinal.
Si uno o ambos testículos no se sienten en el escroto, dígale al niñ o que se siente en una
silla con los pies en el asiento. Indícale que agarre sus rodillas. Repita la palpació n. Esta
presió n abdominal adicional puede forzar un testículo retraído o no descendido hacia el
escroto. Las manos calientes y una habitació n cá lida a menudo ayudan en este
procedimiento. Otra maniobra ú til para contrarrestar un reflejo cremastérico activo es
hacer que el niñ o se acueste y flexione la pierna a la altura de la rodilla, colocando el pie
sobre la pierna opuesta. Esta "posició n de sastre" lleva el tendó n del mú sculo sartorio
sobre el canal inguinal e impide que un reflejo activo retraiga el testículo. La palpació n de
una hernia inguinal generalmente se puede realizar en niñ os de 4 añ os de edad y mayores.
El procedimiento es el mismo que en los adultos y debe realizarse con el niñ o de pie. Si el
niñ o es mujer, inspeccione el á rea vaginal. ¿Hay una erupció n presente? Las erupciones
pueden estar relacionadas con los bañ os de burbujas. ¿Hay una descarga presente? Una
secreció n en niñ as de 2 a 6 añ os de edad se relaciona comú nmente con un cuerpo extrañ o
vaginal. A menudo se usa un espéculo nasal para inspeccionar la vagina en busca de la
causa de la secreció n. Busque un himen intacto y una abertura vaginal suave. Esté atento a
los abusos sexuales. Los signos má s importantes de abuso incluyen dificultad para caminar,
infecciones vaginales o anales, irritació n o hinchazó n genital, ropa interior rasgada o
manchada, sangrado vaginal o anal y hematomas.
Ojos
La agudeza visual en niñ os de 1 a 3 añ os de edad se evalú a por su capacidad para

identificar objetos de colores brillantes y circunnavegar la sala de examen. Má s pruebas de
agudeza visual
Capítulo 23 El paciente pediá trico 7'17

se puede realizar utilizando la tabla optométrica de Snellen y preguntá ndole al niñ o en qué
direcció n está la letra: arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda. La agudeza visual de un
niñ o de 3 añ os es 20/40; a la edad de 4-5 añ os, es 20/30. La prueba de campo visual de
confrontació n se realiza solo en niñ os mayores de 4 añ os en los que se sospecha
disminució n de la agudeza visual. La prueba se realiza como en adultos, excepto que se
utiliza un juguete pequeñ o en lugar de contar con los dedos. El juguete se trae desde la
periferia de la visió n del niñ o y se le indica al niñ o que le diga al examinador cuando lo vea.
Comprobar la motilidad ocular. ¿Los ojos son rectos? Tenga en cuenta que se puede pensar
que un niñ o con grandes pliegues epicá nticos que cubren parcialmente el globo tiene
estrabismo. Los ojos deben estar paralelos en todos los campos de la mirada. Encienda una
luz a 2 pies de distancia y pídale al niñ o que la mire. La luz debe caer en el centro de ambas
pupilas. Sostenga la cabeza del paciente y gírela hacia la derecha y luego hacia la izquierda
mientras se mantiene la posició n de la luz. ¿El reflejo corneal es simétrico en ambos ojos
cuando se gira la cabeza? Si hay asimetría, realice la prueba de cobertura como se describe
en el Capítulo 9, El ojo. ¿El ojo está rojo? Uno de los problemas oculares má s comunes en
este grupo de edad es el ojo rojo. Las causas son numerosas e incluyen conjuntivitis,
obstrucció n del conducto nasolagrimal, chalazió n, traumatismo local, alergia y exposició n a
toxinas.
Nariz
Inspeccione las fosas nasales. ¿Está presente el ensanchamiento de las fosas nasales? El
ensanchamiento se produce en cualquier tipo de dificultad respiratoria. Inspeccione la
punta de la nariz. ¿Hay un pliegue transversal permanente cerca de la parte inferior de la
nariz que dirige la punta hacia arriba? Esto se ve comú nmente en personas alérgicas. Este
signo inequívoco es causado por el saludo alérgico: usar la palma de la mano o el dedo
índice extendido para frotar la nariz hacia arriba y hacia afuera. Eleve la punta de la nariz e
inspeccione la mucosa nasal. ¿Hay secreciones presentes? Las secreciones purulentas por
encima y por debajo del cornete medio sugieren sinusitis. La secreció n acuosa puede
indicar alergia o infecció n viral de las vías respiratorias superiores. La epistaxis
generalmente se debe a un traumatismo local. En niñ os con traumatismo craneoencefá lico,
la presencia de una secreció n clara por la nariz sugiere una fuga de líquido cefalorraquídeo.
Busca pó lipos nasales. Estos pueden estar asociados con alergias o fibrosis quística.
Orejas
¿Hay alguna secreció n presente? Las descargas purulentas pueden estar relacionadas con
una infecció n bacteriana. El eczema puede causar descamació n y grietas detrá s de las
orejas. Una secreció n sanguinolenta puede deberse a irritació n, lesió n, cuerpo extrañ o o
fractura de la base del crá neo. Use el otoscopio para inspeccionar el canal externo y la
membrana timpá nica. Un niñ o cooperativo de 2-3 añ os puede estar sentado o acostado
boca abajo en la mesa de examen con la cabeza girada hacia un lado. Un niñ o que no
coopera puede ser sostenido en los brazos de sus padres o boca abajo. El otoscopio debe
sujetarse como se indicó anteriormente. Utilice el espéculo má s grande posible. Inserte la
punta del espéculo a solo 1/2 pulgada. Inspeccione la membrana timpá nica. El
enrojecimiento es la anomalía má s comú n de la membrana. La infecció n, el trauma o
incluso el llanto pueden ser responsables. En la otitis media supurativa, el tímpano se
abulta hacia afuera y se vuelve eritematoso difuso, la audició n disminuye y el reflejo de la
luz puede perderse. ¿Está perforada la membrana timpá nica? ¿La membrana timpá nica se
mueve con la insuflació n? Se observa un tímpano inmó vil en la otitis media supurativa o
serosa. Palpe la punta mastoidea. ¿Es tierno? La sensibilidad sugiere mastoiditis. ¿Está n
presentes los ganglios linfá ticos auriculares posteriores? Estos ganglios se encuentran
clá sicamente en niñ os con rubéola. También se encuentran en niñ os con sarampió n,
roséola, varicela o inflamaciones del cuero cabelludo. Comprobar audiencia. La audició n es
necesaria para el desarrollo normal del lenguaje má s allá de la etapa de una sola palabra.
Como prueba de detecció n, ocluya un oído y susurre un nú mero en el otro oído del niñ o.
Pregú ntele al niñ o qué nú mero escuchó . Repita la prueba con el otro oído. Si se sospecha
una pérdida auditiva, realice las pruebas de Weber y Rinne como se describe en el Capítulo
10, El oído y la nariz. Si hay una pérdida auditiva, el niñ o debe ser programado para una
prueba audiométrica tan pronto como sea posible.
FIGURA 23-25. Caries de leche.
Boca y faringe La evaluació n de la boca y la faringe suele ser la ú ltima parte del examen del
niñ o pequeñ o. Inspeccione los labios en busca de lesiones y color. Dígale al niñ o: "Abre la
boca. Voy a contar tus dientes". Inspeccione los dientes en busca de nú mero y caries. Los
primeros molares inferiores erupcionan aproximadamente al añ o de edad. A estos les
siguen los primeros molares superiores a los 14 meses, los caninos inferiores a los 16
meses, los caninos superiores a los 18 meses, los segundos molares inferiores a los 20
meses y los segundos molares superiores a los 2 añ os. Esto completa la dentició n primaria
de 20 dientes. Los bordes aplanados se ven en niñ os que rechinan los dientes. (La tabla 23-
5 al final de este capítulo resume las edades de erupció n de los dientes.) Las caries
mú ltiples son a menudo una indicació n de caries de la leche. Se producen porque el niñ o se
va a dormir con un biberó n de leche o zumo en la boca. La niñ a que se muestra en la figura
23-25 tiene caries de leche graves que requieren la extracció n de toda su dentició n
temporal. Inspecciona la mordida. La protrusió n maxilar se denomina sobremordida y es la
posició n normal; la protrusió n mandibular se denomina submordida. Haga que el niñ o
muerda mientras inspecciona la oclusió n. Normalmente, los dientes superiores anulan a los
inferiores. Inspeccione las encías en busca de lesiones. Inspeccione la mucosa bucal. En el
sarampió n, en el segundo o tercer día de la enfermedad, a menudo se ven puntos blancos
puntiformes en la mucosa bucal al nivel de los dientes inferiores. Estas manchas se llaman
manchas de Koplik y son patognomó nicas del sarampió n. Las vesículas sobre una base
eritematosa sugieren infecció n por herpes simple. Vesículas similares en el paladar blando
sugieren herpangina causada por infecciones por virus coxsackie. Las manchas rojas
oscuras de aproximadamente 1-3 mm en la mucosa bucal y el paladar son un signo
temprano de rubéola. Estas lesiones orales dispersas de forma difusa, conocidas como
manchas de Forschheimer, aparecen en la parte posterior del paladar duro y blando y se
desarrollan al final de la etapa prodró mica o al comienzo de la erupció n cutá nea. La figura
23-26 muestra las manchas de rubéola de Forschheimer. Inspeccione la lengua. La lengua
geográ fica es una variació n normal (v. fig. 11-25A). La sequedad se observa en la
deshidratació n y en los respiradores bucales cró nicos. La lengua de fresa es indicativa de
escarlatina. El niñ o debe estar sentado durante esta parte del examen para una mejor
visualizació n de la faringe posterior. Dígale al niñ o que le va a mirar el interior de la
garganta y que debe abrir la boca lo má s que pueda. Si el niñ o no coopera, pídale que se
acueste boca arriba en la mesa de examen. El padre debe pararse en la cabecera de la mesa,
levantar las manos del niñ o sobre la cabeza y apretar los codos del niñ o contra la cabeza
para que la cabeza no se mueva. Luego, el examinador puede inclinarse sobre el niñ o,
sosteniendo un depresor de lengua en una mano y una luz en la otra.
Capítulo 23 El paciente pediá trico 7'19
FIGURA 23-26. Manchas de rubéola de Forschheimer.
Inspeccione la faringe posterior. Inspeccione el tamañ o de las amígdalas. El tamañ o de las

amígdalas se estima en una escala de 1+ a 4+, 4+ indica que las amígdalas se encuentran en
la línea media. Las amígdalas "besá ndose" pueden ser indicativas de apnea obstructiva.
¿Hay un exudado purulento presente? ¿Hay una membrana presente? Las membranas se
ven en la difteria y las infecciones por Candida. ¿Hay petequias presentes? La faringitis
estreptocó cica a menudo se asocia con petequias. Inspeccione la pared faríngea posterior.
Una apariencia de adoquín sugiere goteo posnasal cró nico.
Examen del niñ o mayor
Los niñ os de 6 a 12 añ os suelen ser fá ciles de examinar. Entienden el propó sito del examen
y rara vez presentan problemas. A menudo es ú til entablar una conversació n con el niñ o
sobre la escuela, los amigos o los pasatiempos. La conversació n ayuda a relajar al niñ o
incluso si no parece aprensivo. Permita que el niñ o use una bata o una cortina. El orden del
examen es esencialmente el mismo que en los adultos. Si el niñ o se queja de dolor en cierta
á rea, esa á rea debe examinarse en ú ltimo lugar. Al igual que con los niñ os má s pequeñ os, a
los niñ os mayores se les deben dar breves explicaciones sobre cada parte del examen.
Lá vese las manos con agua tibia y jabó n antes de comenzar el examen.
Evaluació n general En niñ os de 6 a 12 añ os de edad, la temperatura se puede tomar por vía

oral. El pulso de un niñ o promedio en este grupo de edad varía de 75 a 125, y las
respiraciones varían de 15 a 20. La presió n arterial debe medirse en todos los niñ os de este
grupo de edad mediante los métodos descritos en el Capítulo 13, El corazó n. Utilice el
tamañ o de manguito correcto. Mida la estatura y el peso del niñ o y anó telos en el registro
del niñ o.
Piel
Inspeccione la piel en busca de evidencia de enfermedad fú ngica, especialmente entre los

dedos de los pies. ¿Hay erupciones presentes? La caspa persistente puede ser tiñ a y no
seborrea. La seborrea se observa con mayor frecuencia en la infancia y la adolescencia.
Ojos
Orejas
El examen de los ojos es esencialmente el mismo que en los adultos, con énfasis en la
agudeza visual. Es necesaria una prueba con una tabla optométrica está ndar de Snellen.
El examen de los oídos es el mismo que en los adultos, con énfasis en la agudeza auditiva.
Las pruebas audiométricas deben realizarse en todos los niñ os en edad escolar.
Nariz
El examen de la nariz es esencialmente el mismo que en los adultos.
Boca y Faringe Los dientes deben ser examinados con respecto a su condició n y
espaciamiento. Haga que el niñ o muerda y observe la mordida. (Consulte el cuadro 23-5,
que resume las edades en las que se produce la caída de los dientes primarios, así como las
edades de erupció n de los dientes secundarios). Inspeccione la lengua en busca de
sequedad, tamañ o y lesiones. Los surcos profundos son comunes y no tienen significado
clínico. Inspeccione el paladar en busca de petequias. Inspeccione las amígdalas en busca
de agrandamiento, inyecció n y exudació n.
Cuello
Palpar la tiroides en busca de nó dulos. La tiroides rara vez es palpable en niñ os normales
en este grupo de edad. Palpar en busca de linfadenopatía. Los ganglios cervicales anteriores
se observan en asociació n con infecciones de las vías respiratorias superiores e infecciones
dentales. La adenopatía posterior se observa con infecciones del oído medio y del cuero
cabelludo. La adenopatía generalizada se observa en enfermedades virales como la
mononucleosis infecciosa, el sarampió n y la rubéola. ¿Está la trá quea en la línea media?
Cofre
El examen del tó rax es el mismo que en los adultos.
Corazó n
El examen del corazó n es el mismo que en los adultos.
Abdomen
El orden del examen abdominal es el mismo que en los adultos. La envergadura del hígado
a los 8 añ os de edad es de 5-5,5 cm; a los 12 añ os, la envergadura es de aproximadamente
5,5-6,5 cm.
Genitales
La edad de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios varía mucho. Como se indicó
en el Capítulo 15, El seno, el desarrollo de los senos en las niñ as puede comenzar a los 8
añ os y continuar durante los siguientes 5 añ os. El desarrollo del vello pú bico en las niñ as
ocurre al mismo tiempo. El desarrollo testicular en los niñ os comienza un poco má s tarde,
alrededor de los 9-10 añ os de edad. El vello pú bico comienza a desarrollarse en los niñ os
alrededor de los 12 añ os y continú a desarrollá ndose hasta los 15 añ os. El crecimiento del
pene comienza aproximadamente un añ o después del comienzo del agrandamiento
testicular, a los 10-11 añ os de edad.
añ os. Mientras que el crecimiento acelerado en las niñ as ocurre alrededor de los 12 añ os de
edad, este crecimiento acelerado no se observa hasta alrededor de los 14 añ os en los niñ os.
Tanner estableció las clasificaciones de madurez sexual para hombres y mujeres en 1962.
En los hombres, el crecimiento del vello pú bico y el desarrollo del pene, los testículos y el
escroto se utilizan para asignar una clasificació n de madurez sexual del 1 al 5. El
examinador debe Registre dos clasificaciones: una para el vello pú bico y otra para los
genitales. Si el desarrollo del pene difiere del de los testículos y el escroto, se debe
promediar las dos calificaciones. Las clasificaciones de madurez sexual para el desarrollo
genital en los niñ os se ilustran y resumen en la figura 23-27.
45
Etapa Características 1 Prepuberal. Los testículos, el escroto y el pene tienen

aproximadamente el mismo tamañ o y proporció n que en la primera infancia 2
Agrandamiento de los testículos y el escroto. La piel del escroto se enrojece y se vuelve
á spera. Pequeñ os cambios en el tamañ o del pene. 3 Agrandamiento del pene, que se
produce principalmente en longitud. Mayor crecimiento de los testículos y el escroto. 4
Mayor agrandamiento del pene con crecimiento en ancho y largo. Agrandamiento del
glande del pene. La piel del escroto se oscurece. 5 Genitales adultos.
FIGURA 23-27. Desarrollo genital en los niñ os. Los nú meros indican calificaciones de
madurez sexual.
Las clasificaciones de madurez sexual para el desarrollo del vello pú bico en niñ os y niñ as se
ilustran y resumen en la figura 23-28. Las clasificaciones de madurez sexual para las niñ as
se basan en el crecimiento del vello pú bico y el desarrollo de los senos. Se observan cinco
etapas para cada uno. El examinador debe registrar dos calificaciones: una para los senos y
otra para el vello pú bico. Las clasificaciones de madurez sexual para el desarrollo de los
senos en las niñ as se ilustran y resumen en la figura 23-29. En la figura 23-30 se representa
un resumen de la secuencia de desarrollo de los niñ os; en la Figura 23-31 se da un resumen
para las niñ as. El joven debe recibir una bata para evitar la vergü enza frente a un padre.
Inspeccione los genitales externos. ¿Hay vello pú bico presente? ¿Cuá les son las
clasificaciones de madurez sexual? ¿Hay alguna lesió n presente? ¿Hay evidencia de abuso
sexual? Palpar los testículos. ¿Hay una hernia inguinal presente? Los exá menes pélvicos no
son rutinarios en este grupo de edad, a menos que estén clínicamente indicados. El
sangrado vaginal en niñ as menores de 9 añ os se debe a infecció n por cuerpos extrañ os en
má s del 66% de los casos. El trauma representa un 16% adicional.
Examen musculoesquelético
El objetivo má s importante del examen musculoesquelético de niñ os de 6 a 12 añ os de

edad es detectar la escoliosis. La escoliosis es la deformidad espinal má s comú n,
especialmente en niñ as pú beres. Haga que el paciente se pare desnudo hasta la cintura.
Inspeccione la parte posterior. ¿Está n los hombros u omó platos a la misma altura? ¿Está
alineado el occipucio sobre la hendidura interglú tea? Pídale al niñ o que se incline y trate de
tocar los dedos de los pies, dejando que los brazos cuelguen libremente. Se observa una
elevació n unilateral de las costillas inferiores en pacientes con escoliosis. Esto se muestra
en la Figura 23-32. Otro método para detectar la escoliosis es que usted marque las apó fisis
espinosas con un bolígrafo mientras el niñ o está parado frente a usted. Luego pídale al niñ o
que se incline hacia adelante desde la cintura. Una desviació n de las marcas a ambos lados
sugiere escoliosis. Desafortunadamente, ninguno de los métodos para detectar la escoliosis
tiene sensibilidad o especificidad adecuadas. Una cojera y dolor de rodilla en un niñ o de 9 a
16 añ os de edad debe considerarse como resultado de un deslizamiento de la epífisis de la
cadera hasta que se demuestre lo contrario. El signo patognomó nico de un deslizamiento
de la epífisis es que la cadera entra en rotació n externa cuando se flexiona.
Exploració n neuroló gica La exploració n neuroló gica es esencialmente la misma que se

describe en el capítulo 20, El sistema nervioso. Sin embargo. en niñ os de este grupo de
edad, el examen neuroló gico completo está indicado só lo cuando hay evidencia de
anormalidades en el desarrollo.
Examen del Adolescente
El examen de los adolescentes es exactamente el mismo que el de los adultos. Es apropiado

que el examinador le pida al padre que se vaya durante el examen y tal vez incluso para la
historia. Debido a que el examen es tan similar al de los adultos, en esta secció n solo se
describen las diferencias.
Evaluació n general La frecuencia cardíaca promedio del adolescente es de 60 a 100 latidos

por minuto. La frecuencia respiratoria varía de 12 a 18 respiraciones por minuto a los 16
añ os. Es importante determinar la presió n arterial mediante los métodos discutidos en el
Capítulo 13, El corazó n.
Piel
El examen de la piel de los adolescentes suele revelar evidencia de cambios puberales.

Estos incluyen acné, pigmentació n areolar, funcionamiento de las glá ndulas sudoríparas
apocrinas, pigmentació n de los genitales externos y desarrollo de vello pú bico y axilar.
23
45
Etapa Características 1 Prepuberal. Sin verdadero vello pú bico. 2 Escaso crecimiento de

vello suave y ligeramente pigmentado. Só lo ligeramente rizado. Vello principalmente en la
base del pene oa lo largo de los labios. 3 Aumento del cabello, que se vuelve má s á spero,
rizado y oscuro. 4 Cabello tipo adulto, pero de á rea limitada. Sin propagació n a la superficie
medial de los muslos. 5 Pelo tipo adulto con extensió n hasta los muslos.
FIGURA 23-28. calificaciones de madurez.
Desarrollo del vello pú bico. A, Desarrollo en los niñ os. B, Desarrollo en niñ as. Los nú meros
indican el sexo
tage Características Prepuberal. Elevació n de papila solamente. Bre'on de mama y papila

como un pequeñ o montículo. Ampliació n del diá metro de la areola. Ff mama y areola sin
separació n de contornos. __ .... * Areola proyectada por encima del nivel del seno como un
montículo secundario. Mació n del montículo de la areola al contorno general de la mama.
Proyecció n de papila ú nica. su etapa no se presenta en todas las niñ as. En
aproximadamente el 25% de las niñ as, está ausente. Ademá s, muchas mujeres adultas
tienen una persistencia de esta etapa a lo largo de la vida.
FIGURA 23-29. Desarrollo mamario en niñ as. Los nú meros indican calificaciones de
madurez sexual.
Capítulo 23 El paciente pediá trico "/'25
tercero
salto de altura
Apex h chorro 10.5-16 13.5-17.5
Pene
10,5-14,5 12,5-16,5
testículos
Valoració n G. Vello pú bico I 8 9
FIGURA 23-30.
9.5-13.5 13.5-17 2 xXxK 3 4 5 21111111111113111111141111111111511111111111

IIIIII 10 11 12 13 14 15 16 Edad, añ os Secuencia de desarrollo en niñ os. Calificació n G.,
calificació n genital.
17
salto de altura
Menarquia • 10-16.5
Seno
2345 8-13 13-18
2111111111131111111141111111111111115
Vello pú bico IIIIIIIII 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FIGURA 23-31.
Añ os de edad
Secuencia de desarrollo en las niñ as.
Seno
Determine la calificació n de madurez sexual de Tanner de los senos en las niñ as. El
desarrollo de los senos ocurre tanto en niñ os como en niñ as. A un niñ o con ginecomastia
unilateral se le debe asegurar que este cambio es parte de la pubertad normal y será
transitorio. El desarrollo asimétrico de los senos en las niñ as es comú n. Tranquilice al
paciente diciéndole que la pubertad está progresando normalmente.
FIGURA 23-32. Técnica para la prueba de escoliosis.
Abdomen
El examen abdominal es el mismo que en los adultos. La envergadura del hígado de un

joven de 16 añ os varía de 6 a 7 cm.
Genitales
Determinar las clasificaciones de madurez sexual del vello pú bico y los genitales para
pacientes masculinos. Determinar la calificació n de madurez sexual del vello pú bico para
pacientes femeninas. El examinador debe evaluar al paciente y tratar de asegurarle que los
cambios corporales está n relacionados con la pubertad normal. Si es necesario un examen
pélvico interno para una adolescente, se requiere un enfoque extremadamente suave. El
uso de un espéculo de Pedersen a menudo hace que el examen sea menos incó modo. Una
enfermera debe estar presente si el examinador es un hombre.
El dolor de rodilla en un adolescente suele ser el resultado de un traumatismo. La avulsió n

parcial de la tuberosidad tibial asociada con una inflamació n dolorosa en esa á rea se
denomina enfermedad de Osgood-Schlatter. Esta condició n comú n se observa con mayor
frecuencia en niñ os pú beres y generalmente es autolimitada.
Las enfermedades virales exantemá ticas de la infancia son extremadamente comunes. Hay
vacunas para muchos de ellos. En los primeros añ os del siglo XX, los pediatras se referían
con frecuencia a muchas enfermedades infantiles por nú mero. La escarlatina y el
sarampió n fueron los nú meros uno y dos, respectivamente; la rubéola pasó a ser conocida
como la tercera enfermedad; la cuarta enfermedad era probablemente una combinació n de
escarlatina y rubéola y no representaba una entidad distinta; la quinta enfermedad se
conoce como eritema infeccioso; finalmente, la sexta enfermedad se conoce como roséola.
La rubéola, o sarampió n alemá n, es una enfermedad transmisible comú n causada por un
togavirus y caracterizada por síntomas constitucionales leves, sarpullido y agrandamiento
generalizado y sensibilidad de los ganglios linfá ticos de la cabeza y el cuello. se transmite
Capítulo 23 El paciente pediá trico 727'
FIGURA 23-33.
Erupció n de "mejilla abofeteada" de la quinta enfermedad
FIGURA 23-34. Varicela.
por gotitas respiratorias. La linfadenopatía precede a la erupció n, que consiste en má culas

o pá pulas rojas o rosadas que comienzan primero en la cara y luego se extienden a las
extremidades. Las lesiones intraorales, las manchas de Forschheimer, a menudo se
observan antes del desarrollo de la erupció n cutá nea. La figura 23-26 muestra las manchas
de Forschheimer en el paladar de un niñ o con rubéola. La quinta enfermedad se vinculó en
1983 al parvovirus humano B19. El eritema infeccioso es una enfermedad moderadamente
contagiosa que afecta a niñ os en edad escolar. Produce un eritema asintomá tico de "mejilla
abofeteada" en la cara y un exantema eritematoso maculopapular, lacio, serpiginoso que
palidece en el tronco y las extremidades. La erupció n, a veces pruriginosa, dura de 2 a 40
días, con una duració n media de 11 días. No hay predilecció n de género. La fiebre
generalmente está ausente o es de bajo grado. La figura 23-33 muestra el clá sico sarpullido
de "mejilla abofeteada" en un niñ o con la quinta enfermedad. La varicela, o varicela, es
causada por el virus ADN varicela-zoster perteneciente a la familia Herpesviridae. La
enfermedad es extremadamente contagiosa durante varios días antes del desarrollo de la
erupció n. Se estima que ocurren má s de 3-4 millones de casos cada añ o. La erupció n
vesicular se encuentra sobre una base eritematosa, progresando a lesiones pustulosas que
luego forman una costra en 3-5 días. Fiebre leve, malestar general, prurito, anorexia y
apatía acompañ an a la erupció n. La erupció n vesicular de la varicela se muestra en el niñ o
de la figura 23-34. La distribució n se muestra en otro niñ o en la figura 23-35 y un primer
plano de las lesiones vesiculares se muestra en la figura 23-36.
FIGURA 23-35.
Varicela.
-, ;-=_-4,.,'... - ,., ,. / . FIGURA 23-36. Cioe-up de vesículas de varicela
FIGURA 23-37.
Gingjivoestomatitis herpética
FIGURA 23-38. Erupció n en un paciente con enfermedad de Kawasaki.
FIGURA 23-39. Eritema multiforme en un paciente con enfermedad de Kawasaki.
El virus del herpes simple es una causa comú n de lesiones orales dolorosas en los niñ os,
especialmente en los niñ os pequeñ os y en edad escolar. La figura 23-37 muestra a un niñ o
de 6 añ os con gingivoestomatitis herpética. Son comunes vesículas, pú stulas y erosiones
peribucales extensas. Las encías se vuelven marcadamente edematosas y eritematosas y
sangran con facilidad. Son frecuentes la fiebre, la irritabilidad y las adenopatías cervicales y
submaxilares. La fase aguda dura de 4 a 9 días y es autolimitada. Las vesículas se rompen y
se incrustan. La descamació n y la cicatrizació n suelen completarse en 10 a 14 días. La
enfermedad de Kawasaki, o síndrome de ganglios linfá ticos mucocutá neos, es una
enfermedad febril aguda de los niñ os pequeñ os. Casi todos los niñ os son menores de 5 añ os
y la mayoría son menores de 3 añ os. Se desconoce la causa, aunque se sospecha un agente
viral o rickettsial. La proporció n hombre-mujer es de 2,5:1, y la frecuencia general es má s
alta entre los asiá ticos. La enfermedad de Kawasaki es la causa má s frecuente de
cardiopatía adquirida en niñ os de 1 a 5 añ os. La condició n histopatoló gica es una
FIGURA 23-40. Descamació n en las manos de un niñ o con enfermedad de Kawasaki
FIGURA 23-41. Lengua de fresa en un niñ o con enfermedad de Kawasaki.
vasculitis con predilecció n por la enfermedad aneurismá tica de las arterias coronarias. Esta
tromboarteritis coronaria conlleva una tasa de morbilidad de hasta el 30%. Se estima que
la incidencia anual en los Estados Unidos es de 4,5 a 8,5 por cada 100.000 niñ os. La
enfermedad ocurre má s comú nmente durante el invierno y la primavera. La fiebre alta,
alrededor de 40°C, suele ser el primer signo y dura al menos 5 días. A los pocos días se
desarrolla una erupció n macular morbiliforme irregular en el tronco y las piernas. La figura
23-38 muestra el exantema típico en un paciente con la enfermedad de Kawasak. También
se puede observar eritema multiforme (fig. 23-39). La descamació n de la palma, la planta
del pie y la punta de los dedos ocurre 10 a 18 días después del inicio de la fiebre; este es
uno de los rasgos má s característicos de la enfermedad. La figura 23-40 muestra esta
descamació n en las manos de un niñ o con la enfermedad de Kawasaki. La conjuntiva se
inyecta y aparece un enrojecimiento punteado del paladar y la lengua de fresa (fig. 23-41).
El edema periférico y la linfadenopatía cervical asimétrica se observan temprano en la
enfermedad en el 75% de los pacientes. La artritis está presente en el 40% de los casos.
Aunque la mayoría de las personas se recuperan sin problemas
quelae, la muerte ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes debido a la arteritis

coronaria Los criterios de diagnó stico para la enfermedad de Kawasaki son • Fiebre
durante al menos 5 días • Presencia de cuatro de los siguientes: - Inyecció n conjuntival
bilateral Cambios en la mucosa de la orofaringe Cambios en la extremidades (p. ej., edema,
eritema o descamació n) Erupció n (no vesicular), principalmente troncal Adenopatía
cervical La afectació n temprana del sistema cardiovascular se manifiesta por taquicardia y,
a menudo, un galope de $3. Es comú n un soplo holosistó lico apical. Se ha demostrado que la
intervenció n temprana con gammaglobulina intravenosa y terapia antiplaquetaria reduce
significativamente las anomalías coronarias. Los soplos cardíacos son comunes en el grupo
de edad pediá trica. Algunos son má s graves que otros. El cuadro 23-4 resume los soplos
má s comunes y los hallazgos asociados. La tabla 23-5 enumera la cronología de la
dentició n. El cuadro 23-6 enumera las enfermedades exantemá ticas má s comunes de la
niñ ez.
TABLA 23--4. Soplos cardiovasculares de la infancia Condició n Ciclo Ubicació n Radiació n

Tono Otros signos Pansistó lica septal ventricular Borde esternal izquierdo Sobre el
precordio, Alto Thrill en el defecto inferior izquierdo en el cuarto o raramente en el borde
esternal de la axila quinto espacio intercostal Insuficiencia mitral Pansistó lica Á pice Axila
Alto St disminuido S3 Pulmonar estenosis Eyecció n sistó lica Segundo izquierdo u Hombro
izquierdo Medio Ampliamente dividido S2 tercer espacio intercostal del lado derecho S4
espacio Clic de eyecció n Conducto persistente ar- Continuo Segundo intercostal izquierdo
Continuo Izquierdo clavícula Medio como una maquinaria, espacio costal terioso á spero
Thrill Zumbido venoso Continuo Tercio medial del primero y segunda in- Bajo Puede
obliterarse las clavículas, a menudo en los espacios intercostales por presió n en las venas
yugulares derechas CUADRO 23--5. Cronología de la dentició n Dientes temporales
Erupció n de los dientes permanentes
ERUPCIÓ N ERUPCIÓ N DERRAMACIÓ N DERRAMACIÓ N MAXILAR MANDIBULAR MAXILAR
MANDIBULAR MAXILAR MANDIBULAR (MO) (MO) (YR) (YR) (YR) (YR)
Incisivos centrales 6-8 5 7 7-8 6-7 7-8 6-7 Incisivos laterales 8-11 7-10 8-9 7-8 8-9 7-8
Caninos 16-20 16-20 11-12 9 -11 11-12 9-11 Primeros premolares .... 10-11 10-12
Segundos premolares .... 10-12 11-13 Primeros molares 10-16 10-16 10-11 10-12 6-7 6 -7
Segundos molares 20-30 20-30 10-12 11-13 12-13 12-13 Terceros molares .... ° 17-22 17-
22
Capítulo 23 El paciente pediá trico 7'31 TABLA 23--6. Enfermedades exantemá ticas de la
infancia Enfermedad cutá nea mucosa lesió n Localizació n membranas Componentes
sistémicos Varicela Maculopapular; Tronco, cara y cuero cabelludo; centrifu- Sí Trastorno
febril leve; (varicela) "gota de lá grima" vesical* malestar generalizado; erupció n precedida
(ver Figs. 23- cles en un erupciones por un pró dromo de 24 hr de 34, 23-35 y dolor de
cabeza y malestar de base temá tica; 23-36) todos los estadios y tamañ os de lesiones
encontradas al mismo tiempo y en el misma area; prurito
Sarampió n (rube- Eritematoso, cuero cabelludo, línea del cabello, frente, be- Sí t ola)
maculopapular, orejas traseras, parte superior del cuello; erupció n de color rojo pú rpura
que comienza en la cabeza y se propaga rá pidamente a las extremidades superiores y luego
a las extremidades inferiores; erupció n a menudo levemente hemorrá gica; a medida que la
erupció n se desvanece, se produce una decoloració n marró n y luego desaparece en 7 a 10
días
Pró dromo de 3-4 días de fiebre alta, escalofríos, cefalea, malestar general, tos, fotofobia,
conjuntivitis; 2 días antes de que se desarrolle la erupció n, se pueden ver las manchas t de
Koplik
Rubéola (Rosa alemana, rayita, cara, cuello, tronco, ex- Sí sarampió n) temblores pequeñ os e
irregulares; propagació n centrípeta; má culas y rá pidamente compromete el cuerpo en
pá pulas de 24 horas; sarpullido y tiende a desvanecerse a medida que se propaga es la
primera evidencia de la enfermedad
Fiebre leve presente, si la hay; dolor de cabeza, dolor de garganta, infecció n leve de las vías
respiratorias superiores; presencia de ganglios linfá ticos suboccipital y auricular posterior
Eritema infec- Tioso eritematoso (v. fig. rubor malar 23-33)
Cara, parte superior del brazo, muslos; sarpullido repentino en un niñ o asintomá tico que
da una apariencia de "mejilla abofeteada"; erupció n maculopapular en las extremidades
superiores al día siguiente; varios días má s tarde, una erupció n de encaje en las
extremidades proximales
No
Fiebre leve, prurito leve
Roséola infantil (exantema sú bito)
Má culas, rosadas, de 2-3 mm; la erupció n aparece al final del período febril; duració n de la
erupció n solo 24 horas
Tronco Raramente
Comienzo repentino; fiebre alta
Escarlatina Fina punteada, Cara, a lo largo de los pliegues cutá neos, nalgas, Sí" esternó n
eritematoso, entre las escá pulas lesió n que palidece a la presió n
La enfermedad resulta de la toxina producida por los estreptococos del grupo A como
resultado de una infecció n faríngea: inicio abrupto de fiebre, dolor de cabeza, dolor de
garganta, vó mitos; 12 a 48 horas má s tarde, aparece la erupció n.
* Moviéndose hacia afuera desde el centro. Las manchas de Koplik son altamente
diagnó sticas; estos aparecen en la mucosa bucal frente a los primeros molares; a menudo
aparecen como pá pulas puntiformes de color blanco azulado sobre una base eritematosa.
El signo de Forschheimer consiste en petequias o manchas rojizas en el paladar blando
durante el primer día de la enfermedad (v. fig. 23-26). § Moverse hacia el centro. "Lesiones
de color rojo brillante, a menudo en las amígdalas y el paladar blando.
7:32 SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
Bibliografía
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1962.
CAPÍTULO 2: Zl- , Paciente Geriá trico
La vejez no es tan mala cuando consideras la alternativa.
MAURICE CHEVALIER 1888-1972
General
Consideraciones
El paciente geriá trico es un individuo de 65 añ os de edad o má s. Estos individuos

experimentan una variació n considerable en la salud general, el estado mental, la
capacidad funcional, los recursos personales y sociales, el estado civil, los arreglos de
vivienda, la creatividad y la integració n social. El rango de edad de esta població n en rá pido
crecimiento abarca má s de 40 añ os. La població n geriá trica del mundo está aumentando
actualmente a una tasa del 2,5% por añ o, significativamente má s rá pido que la població n
total. Entre 1900 y 2000, el nú mero de estadounidenses mayores de 65 añ os aumentó de
poco má s de 3 millones a 35 millones. Desde 1960, la població n geriá trica ha crecido un
107 %, en comparació n con el 50 % de la població n estadounidense en su conjunto. Se
estima que en las naciones desarrolladas del mundo hay 146 millones de personas de 65
añ os o má s. Este grupo aumentará a 232 millones para el añ o 2020. Para el 2030, solo en
los Estados Unidos habrá una població n geriá trica de 69 millones de personas. En 1989 en
los Estados Unidos, el 12,5% de la població n tenía 65 añ os o má s; esta proporció n había
aumentado del 4,1% en 1900. Una tasa decreciente de mortalidad, especialmente por
enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, y una reducció n de los factores de
riesgo como el tabaquismo, la presió n arterial alta y los niveles elevados de colesterol
sérico han contribuido a este aumento de la supervivencia. Las mujeres mayores superan
en nú mero a los hombres mayores 1,5:1 en general y 3:1 entre las personas de 95 añ os o
má s. La població n mayor de 85 añ os representa el segmento de má s rá pido crecimiento de
la població n estadounidense. Se espera que este "envejecimiento de Estados Unidos"
continú e. Para el añ o 2020, una quinta parte de la població n tendrá má s de 65 añ os. Estas
estadísticas son sumamente importantes en vista del costo de la atenció n médica para esta
població n. En la actualidad, el 32 % de todo el dinero destinado a la atenció n de la salud se
gasta en la població n geriá trica, que constituye solo el 12 % de la població n total. Algunas
otras estadísticas son importantes. El ochenta y nueve por ciento de los ancianos son
blancos. Los afroamericanos constituyen el 12% de la població n total de los EE. UU., pero
solo el 8% de los grupos de mayor edad. En 1986, la mayoría de los hombres mayores
(77%) estaban casados, mientras que la mayoría de las mujeres mayores (52%) eran
viudas. El quince por ciento de los hombres mayores vive solo, en comparació n con el 40%
de las mujeres. Los residentes de hogares de ancianos representan el 5% de la població n
mayor de 65 añ os. Aproximadamente el 12% de la població n mayor de 65 añ os sigue
trabajando; El 25% son autó nomos, frente al 10% de la població n total. El cinco por ciento
de la població n geriá trica, casi 1 milló n de personas, es víctima de abuso o negligencia. La
Oficina del Censo de los Estados Unidos estima que un milló n de estadounidenses tendrá n
100 añ os o má s para el añ o 2050 y que casi 2 millones tendrá n esa edad para el añ o 2080.
733
7:34 SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
Estructura y fisiología Esta secció n cubre algunos de los cambios anató micos y fisioló gicos
que se atribuyen al envejecimiento, así como algunos de los hallazgos físicos resultantes.
Piel
Hay atrofia de la epidermis, los folículos pilosos y las glá ndulas sudoríparas, lo que provoca
un adelgazamiento de la piel. La piel se vuelve frá gil y decolorada. Las arrugas y la
sequedad resultan de la reducció n de la turgencia de la piel. Ademá s, las uñ as se vuelven
delgadas y quebradizas, con surcos marcados. Hay una disminució n de la vascularizació n
de la dermis, lo que contribuye a prolongar el tiempo de curació n. Hay cambios
pigmentarios comunes, como el desarrollo de lentigos seniles o manchas hepá ticas. Estas
má culas marrones se encuentran comú nmente en el dorso de las manos, los antebrazos y la
cara. Son causados por una hiperplasia epidérmica leve localizada, en asociació n con un
mayor nú mero de melanocitos y una mayor producció n de melanina. La figura 24-1
muestra léntigos seniles en los antebrazos de una mujer de 87 añ os. Otro cambio comú n en
la piel es la queratosis senil (solar), que es una pá pula o placa bien definida y elevada de
hiperqueratosis epidérmica. La escala superficial varía en color de amarillo a marró n. Estas
lesiones son comunes en la cara, el cuello, el tronco y las manos. La figura 24-2 muestra
varias queratosis seniles en un hombre de 82 añ os.
FIGURA 24-1. Lentigos seniles en una mujer de 87 añ os. Obsérvense las má culas de color
negro parduzco bien delimitadas.
FIGURA 24-2. Queratosis seniles sobreelevadas en cara y cuello de un hombre de 82 añ os.
Capítulo 24 El paciente geriá trico 7:35

FIGURA 24-3. Pú rpura senil en el antebrazo de una mujer de 90 añ os. Nó tense las má culas
rojas y la pérdida de turgencia de la piel.
FIGURA 24-4. Barbilla bigotes en una mujer de 79 añ os.
FIGURA 24-5. Una ú lcera por presió n en etapa IV en el á rea sacra de un hombre de 85 añ os.
Obsérvese el sacro (á rea blanca) y los mú sculos circundantes necró ticos.
Comú nmente hay una degeneració n de las fibras elá sticas y colá geno de la piel, resultando
en una pérdida de elasticidad y el desarrollo de pú rpura senil. Estas má culas moradas,
comú nmente vistas en el dorso de las manos o en los antebrazos, son el resultado de la
extravasació n de sangre a través de los capilares que han perdido su soporte elá stico. La
figura 24-3 muestra pú rpura senil en el antebrazo de una mujer de 90 añ os. La hiperplasia
de las glá ndulas sebá ceas, especialmente en la frente y la nariz, es comú n. Estas glá ndulas
amarillentas varían en tamañ o de 1 a 3 mm y tienen un poro central. Es importante
diferenciar estas lesiones benignas de los carcinomas basocelulares. El cabello pierde su
pigmento, lo que comú nmente resulta en "canas" del cabello. Con la reducció n en el nú mero
de folículos pilosos, hay pérdida de cabello en todo el cuerpo: cabeza, axila, á rea pú bica y
extremidades. Con la reducció n de estró genos, muchas mujeres mayores pueden
desarrollar un aumento de vello, especialmente en la barbilla y el labio superior. En la
figura 24-4 se muestra una mujer de 79 añ os con pelos en la barbilla. Como resultado de la
reducció n del tejido subcutá neo, hay menos aislamiento y menos relleno sobre las
superficies ó seas. Esto predispone a la hipotermia y al desarrollo de ú lceras por presió n o
ú lceras por decú bito. La figura 24-5 muestra una ú lcera por presió n que se desarrolló en un
hombre de 85 añ os en 1 semana. El m&n se vio 1 semana antes cuando se notó una
pequeñ a á rea eritematosa intacta sobre su á rea sacra. fue traído de vuelta
a urgencias 7 días después con la ú lcera de decú bito que se ve en la figura. La ulceració n se
ha erosionado a través de la piel y el mú sculo, hacia el sacro y hacia el intestino, con el
desarrollo de una fístula rectovesicular.
Ojos
Como resultado de una reducció n de la grasa orbitaria, los ojos aparecen hundidos. A
menudo se desarrolla laxitud de los pá rpados o ptosis senil. Se puede desarrollar ectropió n
o entropió n, causados por la caída o caída del pá rpado inferior, respectivamente. También
puede haber una obstrucció n del conducto lagrimal, lo que resulta en epífora o lagrimeo.
Los depó sitos de grasa en la có rnea pueden producir un arcus senilis, que se ve en las
figuras 9-35 y 9-36. La producció n inadecuada de lá grimas mucosas por la conjuntiva
puede predisponer a ú lceras corneales, queratitis por exposició n. o síndrome del ojo seco.
Una acumulació n de pigmento amarillo en el cristalino altera la percepció n del color. Una
pérdida de elasticidad en el cristalino da como resultado la presbicia. La esclerosis nuclear
del cristalino se convierte en la formació n de cataratas. Los pacientes experimentan una
disminució n de la agudeza visual y comú nmente se quejan de sensibilidad al
deslumbramiento de las luces interiores, la luz solar o el reflejo de los pisos. Los cambios
degenerativos en el iris, el humor vítreo y la retina pueden afectar la agudeza visual,
reducir los campos de visió n y provocar el desarrollo de moscas volantes (muscae
volitantes). La degeneració n macular senil (v. figs. 9-97 y 9-98) y las hemorragias
retinianas son otras causas importantes desde el punto de vista médico de la disminució n
de la agudeza visual.
Orejas
La degeneració n del ó rgano de Corti puede provocar presbiacusia, una sensibilidad

alterada a los tonos de alta frecuencia. Los pacientes experimentan una pérdida auditiva
lentamente progresiva con un patró n consistente de pérdida de tono puro. La otosclerosis
puede producir sordera conductiva, al igual que la acumulació n excesiva de cerumen que se
observa con tanta frecuencia en personas mayores. Una degeneració n de las células ciliadas
en los canales semicirculares puede producir mareos.
Nariz y Garganta
Se producen cambios atró ficos en la mucosa de la nariz y la garganta. El gusto y

especialmente el olfato pueden estar alterados, particularmente en individuos
institucionalizados. Una disminució n en la producció n de moco predispone a los pacientes
mayores a infecciones de las vías respiratorias superiores. Una pérdida de elasticidad en
los mú sculos laríngeos puede producir temblores y un tono alto de la voz.
Boca
La pérdida de dientes por caries dental o enfermedad periodontal es comú n. ¡Encía! la

recesió n puede producir problemas con las dentaduras postizas y una mala alineació n de la
mordida. Los cambios atró ficos en las glá ndulas salivales causan sequedad en la boca,
conocida como xerostomía, una queja comú n entre los ancianos.
Pulmones
La pérdida de elasticidad de los tabiques pulmonares y la atrofia de los alvéolos provocan

una coalescencia de los alvéolos, con una reducció n de la capacidad vital y de la difusió n de
oxígeno. Hay disminuciones en la capacidad vital forzada y la tasa de flujo espiratorio. Una
degeneració n del epitelio bronquial y de las glá ndulas mucosas aumenta la susceptibilidad
a las infecciones. Los cambios esqueléticos también contribuyen a una disminució n de la
capacidad vital.
Sistema cardiovascular Una pérdida de elasticidad de la aorta puede causar dilatació n

aó rtica. Las vá lvulas semilunar y auriculoventricular pueden degenerar y volverse
regurgitantes. Alternativamente, estas vá lvulas pueden volverse escleró ticas, lo que
provoca la estenosis de las vá lvulas. La degeneració n o calcificació n del sistema de
conducció n puede causar bloqueo cardíaco o arritnias.
Capítulo 24 El paciente geriá trico 737
La falta de distensibilidad de las arterias periféricas puede causar hipertensió n con una
presió n de pulso ampliada. La presió n arterial sistó lica aumenta progresivamente con la
edad, mientras que la presió n diastó lica se nivela en la sexta década de la vida: estos
desarrollos conducen a una mayor prevalencia de hipertensió n sistó lica aislada. La
aterosclerosis coronaria puede producir angina, infarto de miocardio o síntomas
inespecíficos como confusió n o cansancio. . También hay disminuciones en el volumen
plasmá tico, el tiempo de llenado ventricular y la sensibilidad barorrefleja.
Pechos
La cantidad de tejido glandular disminuye y el tejido es reemplazado por depó sitos de

grasa. Como resultado de una pérdida de tejido elá stico, los senos se vuelven colgantes y
los conductos pueden ser má s palpables. En los hombres, la ginecornastia puede resultar
de un cambio en el metabolismo de las hormonas sexuales por parte del hígado. Consulte la
Figura 15-21.
Gastrointestinal
Sistema La atrofia de la mucosa gastrointestinal se produce con una reducció n del nú mero
de glá ndulas estomacales e intestinales, provocando alteraciones en la secreció n, motilidad
y absorció n. Los cambios en el tejido elá stico y las presiones coló nicas pueden provocar
diverticulosis, que puede conducir a diverticulitis. La atrofia acinar pancreá tica es comú n,
al igual que la disminució n de la masa hepá tica, el flujo sanguíneo hepá tico y la actividad de
las enzimas microsomales. Estas disminuciones dan como resultado un aumento de la vida
media de los fá rmacos solubles en lípidos.
Sistema genitourinario Hay una disminució n en el nú mero de glomérulos y un

engrosamiento de la membrana basal en la cá psula de Bowman, lo que resulta en una
reducció n de la funció n renal. Se producen cambios degenerativos en los tú bulos renales,
que a su vez se reducen en nú mero. El flujo sanguíneo renal se reduce a la mitad a los 75
añ os de edad. Los cambios vasculares también pueden contribuir a una tasa de filtració n
glomerular reducida. En los hombres, se desarrolla atrofia prostá tica o hipertrofia
prostá tica. La hipertrofia prostá tica benigna está presente en el 80% de todos los hombres
mayores de 80 añ os. El pene disminuye de tamañ o y los testículos cuelgan má s abajo en el
escroto. En las mujeres posmenopá usicas, la reducció n de estró genos se asocia con un
aumento de la osteoporosis. Los labios y el clítoris se reducen de tamañ o y la mucosa
vaginal se vuelve delgada y seca. El ú tero y los ovarios también disminuyen de tamañ o.
Como se discutió anteriormente, el vello pú bico disminuye en cantidad y se vuelve gris.
Sistema endocrino Hay disminució n del metabolismo de la tiroxina y disminució n de la
conversió n de tiroxina a triyodotironina. Debido a una reducció n en la secreció n de células
beta del pá ncreas, puede resultar en hiperglicernia. El hipotá lamo y la glá ndula pituitaria
secretan cantidades reducidas de hormonas. Un aumento en la secreció n de hormona
antidiurética y hormona natriurética auricular puede alterar el equilibrio de líquidos.
También hay niveles elevados de norepinefrina.
Sistema musculoesquelético Hay atrofia general de los mú sculos, lo que provoca una
disminució n de la fuerza. La atrofia muscular se observa con mayor frecuencia en las
extremidades distales, especialmente en los mú sculos interó seos dorsales. La actividad
osteoclá stica es mayor que la actividad osteoblá stica. Un agrandamiento de los espacios del
hueso esponjoso y un adelgazamiento de las trabéculas dan como resultado osteoporosis.
Son frecuentes la cifosis y la pérdida de altura (v. fig. 12-6). Se producen cambios
degenerativos y una pérdida de tejido elá stico en las articulaciones, los ligamentos y los
tendones. Esto frecuentemente resulta en rigidez articular. Los cambios degenerativos en
los huesos pueden resultar" en quistes ó seos y erosiones, haciendo
estos huesos propensos a la fractura. La osteoartritis es comú n. El adelgazamiento del

cartílago y el engrosamiento sinovial producen rigidez y dolor en las articulaciones. El
rango de movimiento también se reduce, quizá s debido al dolor. La figura 19-58 muestra
los nó dulos de Heberden y Bouchard en una mujer de 86 añ os con artrosis.
Sistema nervioso
Los cambios en la funció n cerebral pueden afectar negativamente la memoria y la

inteligencia, aunque pueden permanecer otras habilidades como el lenguaje y la atenció n
sostenida. Existe una variabilidad significativa entre las personas, y muchas personas
mayores continú an rindiendo a niveles que son comparables o superan los de las personas
mucho má s jó venes. El peso del cerebro se reduce con frecuencia en un 5-7% como
resultado de la atrofia de á reas seleccionadas. Hay una disminució n en el flujo de sangre al
cerebro en un 10-15%. Los cambios vasculares de la aterosclerosis pueden provocar
infartos mú ltiples o ataques isquémicos transitorios. Los reflejos comú nmente se reducen;
el reflejo nauseoso está frecuentemente ausente. El reflejo del tendó n de Aquiles a menudo
está simétricamente reducido o ausente. Los reflejos primitivos, como el hocico o el
palmomentoniano, pueden estar presentes en personas ancianas normales.
Sistema hematopoyético Hay un aumento en la cantidad de grasa en la médula y una

disminució n en la cantidad de médula ó sea activa.
Sistema inmunitario
Hay un nú mero reducido de linfocitos T recién formados y una capacidad reducida de los
linfocitos T para proliferar en respuesta a mitó genos o antígenos. La inmunidad humoral
está alterada y el nú mero de linfocitos T supresores está disminuido.
Bá sico
Principios de Medicina Geriá trica
Mientras que en la població n má s joven el objetivo de la medicina es curar, en la població n

geriá trica el fin ú ltimo es preservar la calidad de vida del paciente. El profesional de la
salud debe esforzarse por mantener la funció n y aliviar los síntomas que pueden aliviarse.
Esto a menudo implica pasar de una relació n médico-paciente ú nicamente a una relació n
médico-familia o médico-cuidador. En caso de enfermedad terminal, debe garantizar la
menor angustia mental y física posible y brindar el apoyo emocional adecuado al paciente y
la familia. Hay algunos principios bá sicos de la medicina geriá trica. Primero, hay una
presentació n alterada de la enfermedad. El síntoma real puede no ser un síntoma del
sistema de ó rganos involucrado en la enfermedad. Por ejemplo, si una persona de 50 añ os
tuviera un ataque al corazó n, el individuo, a menos que sea diabético, normalmente sufriría
dolor en el pecho. Este no es el caso en el grupo de edad geriá trico. Está bien documentado
que el 70% de las personas no diabéticas mayores de 70 añ os no tienen dolor torá cico con
un infarto de miocardio. Dichos pacientes pueden presentar en cambio disnea, caídas,
confusió n o palpitaciones. Otra ilustració n de esta alteració n de los síntomas es el paciente
geriá trico con diabetes mellitus. Por lo general, debido a la falta de insulina, los pacientes
má s jó venes se vuelven acidó ticos y cetó sicos, con un olor a cetonas en el aliento. También
pueden exhibir respiraciones superficiales y rá pidas. Los pacientes mayores con diabetes
mellitus no controlada pueden no volverse cetó sicos y acidó ticos. En cambio, puede
sobrevenir el síndrome de coma hiperosmolar no cetó sico. Estos pacientes, que no tienen
olor a cetonas en el aliento y no son acidó ticos, son hiperosmolares y pueden tener niveles
de glucosa sérica superiores a 600-700 mg/dL. Incluso pueden presentarse en coma. Un
tercer ejemplo es un paciente con hipertiroidismo. Un paciente geriá trico con
hipertiroidismo podría no presentar los estados de taquicardia, sudoració n o ansiedad que
se observan en individuos má s jó venes con actividad tiroidea aumentada. En cambio, el
paciente geriá trico puede parecer deprimido y apá tico.
Un paciente mayor con apendicitis aguda podría no sufrir dolor abdominal y un paciente
mayor con neumonía podría no tener dificultad para respirar; la confusió n puede ser el
ú nico síntoma. Un segundo principio es la presentació n inespecífica de la enfermedad.
Cuando una persona mayor se enferma, un miembro de la familia comú nmente informa
que el paciente "simplemente no se ha levantado de la cama". El paciente puede irse a la
cama y permanecer allí. El paciente puede no querer comer y puede tener solo quejas
inespecíficas. Un tercer principio es el subregistro de enfermedades. Cuando un
entrevistador le pregunta a un paciente geriá trico acerca de varios síntomas, es posible que
el paciente no informe ceguera causada por cataratas, sordera causada por otosclerosis,
dolor en las piernas por la noche, incontinencia urinaria, estreñ imiento, confusió n, etc. El
paciente geriá trico puede creer que estos síntomas son normales para una persona de 75 u
80 añ os. Los pacientes geriá tricos suelen confundir el dolor abdominal y otras molestias
gastrointestinales, como el aumento de gases, con una parte normal del envejecimiento. A
veces, un paciente puede decir: "No se puede hacer nada al respecto, así que no quiero
molestar a nadie al mencionarlo". Un cuarto principio es el reconocimiento de que pueden
estar presentes mú ltiples condiciones patoló gicas en un paciente geriá trico. Tal paciente
puede haber recibido mú ltiples medicamentos o terapias. Un medicamento puede tener
efectos nocivos en un paciente si existe alguna otra condició n. Por supuesto, esto puede
ocurrir con cualquier paciente, pero es má s probable que ocurra en pacientes mayores que
probablemente tengan varias condiciones patoló gicas. Un quinto principio es la
polifarmacia, que se define como la administració n de tres o má s medicamentos. Es
fundamental que el entrevistador vea y conozca todos los medicamentos que toma el
paciente. Indique al paciente oa la familia que traiga todos los medicamentos, tanto con
receta como sin receta, y pregú ntele al paciente có mo los está tomando. Comú nmente
existe una discrepancia significativa entre la receta escrita y la dosis que el paciente
realmente toma. Los estadounidenses mayores de 65 añ os usan alrededor del 25 % de
todos los medicamentos recetados que se consumen en los Estados Unidos y, en cualquier
momento, el paciente geriá trico promedio usa 4.5 medicamentos recetados. El residente
promedio de un hogar de ancianos consume la mayor cantidad de medicamentos, con un
promedio de ocho medicamentos en cualquier momento. El uso de fá rmacos que alteran el
estado de á nimo es comú n en la població n geriá trica. Aproximadamente el 7% de los
residentes de hogares de ancianos está n tomando tres o má s caladas psicoactivas.
Finalmente, ¿cuá l es la queja principal del paciente? Esto a veces se denomina "el mito de la
queja principal". Muchos pacientes geriá tricos no tienen una sola queja. Puede haber varios
problemas relacionados con sus muchas condiciones. De hecho, como ya se discutió , si se
da una queja principal, es posible que no tenga relació n con el sistema orgá nico
involucrado. Tenga cuidado en la evaluació n de la queja principal cuando trate con
pacientes mayores. Las directivas anticipadas son críticas para todos los pacientes,
especialmente aquellos en el grupo de edad geriá trica. Las directivas anticipadas utilizadas
en los Estados Unidos toman dos formas: el testamento en vida y el poder de salud. El
testamento en vida es una directiva de tratamiento que enumera las intervenciones que el
paciente desea o no desea que se realicen en caso de que no pueda tomar tales decisiones.
El apoderado de salud, también conocido como el poder notarial duradero para el cuidado
de la salud, asigna un sustituto para la toma de decisiones en quien los pacientes confían
para que tome decisiones por él o ella en caso de que él o ella no pueda tomarlas. Por ley,
esa persona no puede ser el médico del paciente. Estos documentos importantes
proporcionan una vía de comunicació n entre el médico y el paciente sobre la atenció n al
final de la vida del paciente. Si estos documentos no se han archivado, con demasiada
frecuencia puede haber incertidumbre sobre los deseos del paciente, y el médico y la
familia se quedan en la oscuridad.
los
Historia geriá trica
Los componentes principales de la historia clínica son bá sicamente los mismos para
pacientes geriá tricos que para pacientes má s jó venes, excepto por la queja principal y los
antecedentes familiares. Con la excepció n de los antecedentes familiares de la enfermedad
de Alzheimer, los antecedentes familiares son menos importantes para los pacientes
geriá tricos que para los pacientes má s jó venes. Por ejemplo, el hecho de que un familiar
muera de un infarto de miocardio a los 60 añ os es relativamente poco importante para un
paciente que ya tiene 80 añ os. También suele ser difícil para un paciente mayor recordar
có mo y cuá ndo murieron sus familiares.
Antes de comenzar con la historia, determine si hay una deficiencia auditiva, visual o
cognitiva. Una comprobació n rá pida de estas tres funciones es obligatoria. Pregú ntele al
paciente si usa algú n dispositivo de asistencia (p. ej., audífono, anteojos, bastó n, andador,
silla de ruedas). Si es así, evalú e la condició n del dispositivo. ¿El paciente está utilizando el
dispositivo correctamente? Preguntar al paciente có mo se obtuvo el dispositivo; a menudo,
estos dispositivos han sido entregados al paciente por amigos o familiares o han sido
dejados por có nyuges fallecidos. Si hay una discapacidad auditiva, siéntese frente al
paciente, lo má s cerca posible y al nivel del oído del paciente. Asegú rese de que el paciente
esté usando, si es necesario, el audífono u otro dispositivo de asistencia. Trate de minimizar
las distracciones tanto audibles como visuales. Hable en un tono de voz lento, bajo y
moderadamente alto. Permita que el paciente observe sus labios mientras habla.
Finalmente, confirme con el paciente que él o ella está siendo entendido repitiendo
porciones de la historia. Debido a que muchos pacientes mayores tienen déficit de memoria
o demencia, con frecuencia es necesario obtener un historial de confirmació n de un familiar
o cuidador. Todos los sistemas de apoyo deben ser evaluados. Estos incluyen familiares,
amigos y servicios profesionales. Determinar la dieta, porque muchos pacientes mayores
tienen dietas poco equilibradas. Una evaluació n geriá trica integral es un componente
esencial de la historia. Garantiza que se evalú en y satisfagan las mú ltiples y complejas
necesidades de atenció n médica del paciente. Toda historia geriá trica debe incluir una
evaluació n integral de las actividades. Deben recopilarse medidas de la capacidad del
paciente para realizar actividades bá sicas, llamadas actividades de la vida diaria (AVD).
Estas actividades incluyen bañ arse, vestirse, ir al bañ o, continencia, alimentació n y
trasladarse dentro y fuera de la cama o de una silla. También se evalú a la capacidad para
realizar tareas má s complejas, llamadas actividades instrumentales de la vida diaria (IADL).
Estas tareas incluyen la preparació n de alimentos, compras, tareas domésticas, lavandería,
administració n financiera, administració n de medicamentos, uso del transporte y uso del
teléfono. Otras á reas que deben evaluarse para todos los pacientes geriá tricos son las
siguientes: • Abuso y negligencia • Trastornos afectivos • Estrés del cuidador • Deterioro
cognitivo • Ú lceras de decú bito • Deterioro dental • Discusió n de directivas anticipadas* •
Caídas • Deterioro de la alimentació n • Anomalías de la marcha • Mantenimiento de la
salud • Discapacidad auditiva • Incontinencia (fecal y urinaria) • Infecciones (recurrentes)
• Evaluació n nutricional • Osteoporosis • Trastornos podoló gicos • Polifarmacia •
Evaluació n preoperatoria, si corresponde • Necesidades de rehabilitació n • Trastornos del
sueñ o • Discapacidad visual Ciertos cuestionarios y escalas han sido validados en ancianos
y puede usarse para examinar a los pacientes en busca de trastornos afectivos tales como
depresió n o demencia. Un ejemplo es la Escala de depresió n geriá trica de Yesavage, que
consta de 30 ítems (cuadro 24-1). Cada una de las respuestas del paciente que coincida con
la hoja de puntuació n se califica con 1 punto. Una puntuació n total de 0 a 9 indica que no
hay depresió n; de 10 a 19, depresió n leve; y de 20 a 30, depresió n severa.
*Estos incluyen testamentos en vida, ó rdenes de "no resucitar" y nombramientos de

apoderados.
TABLA 24--1. Escala de depresió n geriá trica de Yesavage 1. ¿Está bá sicamente satisfecho
con su vida? sí/no 2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? si/no 3.
¿Sientes que tu vida está vacía? sí/no 4. ¿Te aburres a menudo? sí/no 5. ¿Tiene esperanzas
en el futuro? sí/no 6. ¿Le molestan los pensamientos que no puede quitarse de la cabeza?
sí/no 7. ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo? si/no 8. ¿Tienes miedo de que te
pase algo malo? si/no 9. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? sí/no 10. ¿A menudo se
siente impotente? sí/no 11. ¿Con frecuencia se siente inquieto e inquieto? sí/no 12.
¿Prefiere quedarse en casa, en lugar de salir y hacer cosas nuevas sí/no? 13. ¿Te preocupas
con frecuencia por el futuro? sí/no 14. ¿Cree que tiene má s problemas de memoria que la
mayoría? si/no 15. ¿Crees que es maravilloso estar vivo ahora? sí/no 16. ¿A menudo se
siente desanimado y triste? sí/no 17. ¿Se siente bastante inú til tal como es ahora? si/no 18.
¿Te preocupas mucho por el pasado? sí/no 19. ¿Cree que la vida se vuelve muy
emocionante? si/no 20. ¿Te cuesta empezar nuevos proyectos? si/no 21. ¿Se siente lleno de
energía? si/no 22. ¿Sientes que tu situació n es desesperada? sí/no 23. ¿Crees que la
mayoría de la gente está mejor que tú ? si/no 24. ¿Se enfada con frecuencia por pequeñ as
cosas? si/no 25. ¿Tiene ganas de llorar con frecuencia? si/no 26. ¿Tiene problemas para
concentrarse? si/no 27. ¿Le gusta levantarse por la mañ ana? si/no 28. ¿Prefiere evitar las
reuniones sociales? si/no 29. ¿Le resulta fá cil tomar decisiones? sí/no 30. ¿Está su mente
tan clara como antes? Hoja de puntuació n* 1. No 2. Sí 3. Sí 4. Sí 5. No 6. Sí 7. No 8. Sí 9. No
10. Sí 11. Sí 12. Sí 13. Sí 14. Sí 15. No 16. Sí 17. Sí 18. Sí 19. No 20. Sí 21. No 22. Sí 23. Sí 24. Sí
25. Sí 26. Sí 27. No 28. Sí 29. No 30. No * Ver texto para interpretació n. Reimpreso de
Yesavage JA, Brink TL, Rose, TL, et al: Deyelopment and Validation of a Geriatric Depression
Rating Scale: A Preliminary Report. J Psychiatr Res 17:37, 1983. Copyright 1983, con la
amable autorizació n de Pergamon Press Ltd., Headington Hill Hall, Oxford 0X3 0BW, Reino
Unido.
741
La presentació n de la depresió n no siempre es clá sica, especialmente en personas mayores.

Los síntomas que sugieren retraso psicomotor, como apatía, disminució n del apetito,
deterioro cognitivo y disminució n de la energía, pueden ser pistas importantes. Finalmente,
se requiere una evaluació n del estado mental para todos los pacientes mayores. Los déficits
de memoria y la disminució n del funcionamiento intelectual influyen en la fiabilidad de la
historia clínica; por lo tanto, evalú e el estado mental al principio de su evaluació n. La
conversació n informal rara vez es suficiente para detectar el deterioro cognitivo en los
ancianos. Todos los pacientes mayores deben ser evaluados con el uso de un instrumento
validado como el Mini-Examen del estado mental de Folstein.* Esta prueba evalú a cinco
á reas del estado mental: orientació n, registro, atenció n y cá lculo, recuerdo y lenguaje. Se
otorgan puntuaciones de un punto por cada respuesta correcta del paciente. En el dominio
de la orientació n, el conocimiento de la fecha, día, mes, añ o y estació n obtendría 5 puntos.
La puntuació n má xima para la prueba completa es 30. Las puntuaciones superiores a 24 no
muestran deterioro cognitivo; los pacientes con puntajes de 20 a 24 necesitan má s pruebas.
Las puntuaciones inferiores a 20 indican deterioro cognitivo.
Impacto
de envejecer en el paciente
Envejecer puede traer grandes alegrías y satisfacciones: tiempo libre para iniciar nuevas
aficiones o nuevas ocupaciones; tiempo para viajar; tiempo para conocer nuevos amigos;
tiempo para escribir sobre experiencias de toda la vida; tiempo para volverse creativo;
tiempo para impartir sabiduría a las generaciones má s jó venes; tiempo para disfrutar de
ser abuelos, bisabuelos o incluso tatarabuelos. Entre las personas mayores de 65 añ os, el
94% son abuelos y el 46% son bisabuelos. Convertirse en abuelo puede darle a una
persona mayor una nueva oportunidad de vida y permitirle revivir los recuerdos de añ os
anteriores. La vejez puede permitir que el individuo utilice los conocimientos adquiridos a
lo largo de la vida para perseguir metas que, tal vez por limitaciones de tiempo o
econó micas, no pudo alcanzar antes. Todo esto es cierto si la salud del paciente lo permite.
Sin embargo, la salud física y mental de la persona puede limitar el disfrute de este período
de la vida. Como ya se discutió , muchos cambios físicos ocurren con el envejecimiento. Las
discapacidades específicas, como las afecciones locomotoras, pueden ser especialmente
perjudiciales en presencia de un funcionamiento cognitivo normal. La pérdida de la visió n o
la audició n puede conducir al aislamiento social. Estos cambios físicos pueden tener un
efecto profundo en la salud emocional del individuo. La pérdida de amigos y seres queridos
también puede afectar al paciente. De los 35 millones de estadounidenses mayores de 65
añ os, se estima que entre el 12 y el 15 % sufre algú n trastorno psiquiá trico funcional, que
va desde la ansiedad y la depresió n hasta el delirio grave y otros estados psicó ticos. La
depresió n puede resultar de la pérdida, que es comú n entre los pacientes geriá tricos:
pérdida de salud, amigos, có nyuges y parientes, o pérdida de estatus o participació n en la
sociedad. Estas pérdidas y otras pueden ser devastadoras para el paciente mayor. El
paciente puede sentirse atrapado dentro de un cuerpo envejecido. Dolor. se puede
desarrollar una sensació n de impotencia o una sensació n de vacío. También pueden
desarrollarse sentimientos de culpa: "'¿Por qué sobreviví...?'" En las personas mayores,
como en los niñ os, quedarse solos provoca terror e ira debido a una sensació n de
vulnerabilidad. La depresió n y la pérdida de autoestima pueden contribuir al suicidio, con
tasas má s altas entre los hombres blancos de 80 añ os. Finalmente, las preocupaciones y los
miedos relacionados con la propia muerte son importantes. Es interesante el hecho de que
la mayoría de las personas mayores temen menos a la muerte que las personas má s
jó venes. Lo que temen las personas mayores no es cuá ndo van a morir sino có mo van a
morir. ¿Estará n dolidos? ¿Estará n solos? El proveedor de atenció n médica debe abordar
estas preguntas directamente para que la ansiedad y la depresió n tan comú nmente
relacionadas con estos problemas puedan disiparse.
Físico
Examen
El examen físico del paciente geriá trico no difiere del ya descrito en la Secció n II de este
libro. Sin embargo, se debe prestar especial atenció n a las siguientes á reas.
*Recursos de evaluació n psicoló gica, Inc., (800) 331-8378.
Desnudarse puede ser vergonzoso para el paciente mayor, especialmente porque el

examinador suele ser mucho má s joven que el paciente. La modestia debe ser respetada.
Asegú rese de que solo quede expuesta la zona que se va a examinar. Trate de asegurarse de
que la habitació n esté caliente; las personas mayores tienden a enfriarse fá cilmente.
Finalmente, recuerde que ponerse una bata o bata puede no presentar ninguna dificultad
para un paciente mayor, pero para un paciente mayor que puede tener dificultad para
moverse, quizá s debido a la artritis, puede ser un verdadero problema.
Evaluació n de signos vitales Realice una evaluació n de rutina, incluidos los cambios
ortostá ticos en el pulso y la presió n arterial. Tenga cuidado si el paciente se queja de
mareos o molestias en el pecho. Si esto ocurre, haga que el paciente se acueste
inmediatamente. Obtener la temperatura corporal. Si el paciente es hipometabó lico, como
ocurre en el hipotiroidismo o en la hipotermia de exposició n, la temperatura puede ser
inferior a 36°C. En la població n geriá trica, la temperatura normal se encuentra
comú nmente en pacientes con infecciones graves. Se deben tomar pesos exactos y
observarlos a lo largo del tiempo.
Piel
Observe la piel en busca de cambios malignos, ú lceras por presió n, evidencia de prurito y
equimosis que sugieran caídas o abuso.
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta y cuello Evalú e al paciente en busca de evidencia de
trauma craneal. Palpe las arterias temporales superficiales, que se encuentran
anterosuperiores al trago. En pacientes que se quejan de síntomas visuales, cefaleas o
síntomas polimiá lgicos, debe sospecharse polimialgia reumá tica o arteritis temporal (de
células gigantes) (consulte la secció n Correlaciones clinicopatoló gicas al final de este
capítulo). ¿Hay entropió n (v. fig. 9-17) o ectropió n (v. fig. 9-18)? Determinar la agudeza
visual, si aú n no se ha probado. Debe comprobarse el movimiento de los ojos en busca de
pará lisis de la mirada. La capacidad de mirar hacia arriba disminuye con el aumento de la
edad. ¿Hay cataratas (v. figs. 9-47 y 9-48)? Examinar la retina, si no existe catarata. ¿Hay
degeneració n macular presente (ver Figs. 9-97 y 9-98)? ¿Hay cerumen impactado en el
conducto externo (v. fig. 10-4)? Evaluar la agudeza auditiva, si no se ha hecho ya. Pida al
paciente que se quite las dentaduras postizas, si las tiene. Examinar la boca en busca de
sequedad, lesiones (v. figs. 11-16, 11-17 y 11-20), estado de los dientes, ú lceras bucales (v.
fig. 11-40) y tumores malignos (v. figs. 11-45 a 11-48). Las dentaduras postizas mal
ajustadas pueden causar pérdida de peso como resultado de la dificultad para comer y
masticar. Examine la lengua en busca de malignidad (v. fig. 11-46). Auscultar el cuello. ¿Hay
soplos carotídeos presentes? Palpar la tiroides. ¿Hay nó dulos presentes? ¿La tiroides está
difusamente agrandada?
Pechos
Examine los senos en busca de hoyuelos, secreció n y masas. La incidencia del cá ncer de
mama aumenta con la edad. La incidencia má s alta ocurre entre mujeres de 85 añ os de
edad y mayores. Consulte la Figura 15-6.
Cofre
Inspeccione la forma del cofre. ¿Está presente la cifoescoliosis? Auscultar el tó rax. ¿Hay
algú n sonido adventicio presente?
Sistema Cardiovascular Evaluar el punto de má ximo impulso. ¿Está desplazado

lateralmente? Auscultar el corazó n en las cuatro posiciones principales. ¿Se escuchan
murmullos, roces o galope? Los soplos sistó licos se escuchan en el 55% de todos los adultos
mayores.

¿Está n presentes los pulsos periféricos? La pérdida de pulsos periféricos es comú n y puede
tener poca importancia clínica, especialmente si el paciente no se queja de claudicació n
intermitente. ¿Hay evidencia de enfermedad vascular periférica?
Abdomen
Realizar palpació n y percusió n de rutina del abdomen. ¿Está agrandada la vejiga? ¿Hay una
masa abdominal pulsá til presente? Palpar en busca de hernias inguinales y femorales. ¿Hay
evidencia de pérdidas de orina en la ropa interior? Realice un examen rectal. Examine las
heces en busca de sangre. En un hombre, ¿la pró stata está agrandada?
Examina las articulaciones. Pida al paciente que se levante de una posició n sentada y
observe cualquier dificultad. ¿Puede el paciente levantar las manos sobre la cabeza para
cepillarse el cabello? Las extremidades deben examinarse en busca de artritis, deterioro del
rango de movimiento y deformidades. Deben inspeccionarse los pies en busca de cuidado
de las uñ as (v. fig. 19-67), callosidades, deformidades (v. figs. 19-51 y 19-52) y ulceraciones
(v. figs. 19-68 y 19-69). Evaluar los pulsos periféricos.
Examen neuroló gico Evaluar el estado mental, si aú n no se ha hecho. Compruebe la

sensació n de vibració n. La falta de sentido de la vibració n es el déficit má s comú n en
personas mayores sanas. Prueba de reflejos. La asimetría sugiere apoplejía, mielopatía o
compresió n radicular. Evaluar la rigidez. La rigidez en rueda dentada sugiere enfermedad
de Parkinson. Realice la prueba de Romberg. Evaluar la marcha. Cualquier paciente que
presente un cambio en la funció n debe ser evaluado para demencia, depresió n y
enfermedad de Parkinson. Evaluar la fuerza motora, el tono y los movimientos alternos
rá pidos.
clinicopata
Muchos problemas del sistema de ó rganos se observan en el grupo de edad geriá trico. Esta
secció n cubre varios trastornos y estados funcionales que son especialmente comunes
entre las personas mayores y no se tratan en otros capítulos de este libro. La degeneració n
macular senil ocurre en casi el 10% de la població n geriá trica, y afecta a má s mujeres que
hombres. Representa la causa má s comú n de ceguera legal en los Estados Unidos. Hay
pérdida indolora y progresiva de la visió n central. El paciente se queja con frecuencia de
dificultad para leer. Debido a que só lo está involucrada la má cula, se respeta la visió n
periférica y no se produce ceguera total. Ver Figuras 9-97 y 9-98. La arteritis temporal y la
polimialgia reumá tica son exclusivas del grupo etario geriá trico y lo má s probable es que
sean manifestaciones de una afecció n conocida como arteritis de células gigantes. Se estima
que la polimialgia reumá tica ocurre en el 40-50% de los pacientes con arteritis temporal.
Ambas condiciones son de tres a cuatro veces má s frecuentes entre las mujeres que entre
los hombres. Los síntomas de la arteritis temporal incluyen dolor de cabeza, que con
frecuencia se asocia con sensibilidad en el cuero cabelludo; la arteria temporal también
puede estar sensible. También hay varios síntomas generalizados, como fiebre, pérdida de
peso, anorexia y fatiga. Los trastornos visuales incluyen pérdida de visió n, visió n borrosa,
diplopía y amaurosis fugaz. A veces, los pacientes también pueden quejarse de dolor al
masticar los alimentos. El diagnó stico se realiza a partir de la biopsia de la arteria temporal,
que tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. Muchos pacientes con
polimialgia reumá tica se quejan de dolor simétrico, especialmente por la mañ ana, y rigidez
del cuello, los hombros, la regió n lumbar y la cintura pélvica. A menudo les resulta difícil
cepillarse el pelo. Los grupos musculares proximales de las extremidades superiores y la
cintura pélvica suelen verse afectados. Las ú lceras por presió n, o ú lceras por decú bito, son
problemas graves que pueden provocar dolor. una estadía má s prolongada en el hospital y
una recuperació n má s lenta. Son causados por una presió n no aliviada que resulta en dañ o
al tejido subyacente. Afectan hasta a 3 millones de individuos
anual. Los gastos sanitarios anuales por estas lesiones superan los 5.000 millones de
dó lares. Se ha estimado que el costo de curar una ú lcera de decú bito oscila entre $5,000 y
$50,000. En los centros de atenció n de la salud a largo plazo, la prevalencia de las ú lceras
de decú bito es del 15 al 25 %, mientras que la prevalencia en la comunidad es del 5 al 15 %.
Hay miles de casos legales cada añ o como resultado del desarrollo de ú lceras por presió n y
la morbilidad y mortalidad relacionadas. La bacteriemia es comú n y la osteomielitis ocurre
en má s del 25% de todos los pacientes con ú lceras de decú bito que no cicatrizan. Las
ú lceras por decú bito resultan de la presió n prolongada sobre las prominencias ó seas. Se
piensa que esta presió n provoca una disminució n de la perfusió n de la zona, dando lugar a
la acumulació n de productos tó xicos, con la consiguiente necrosis de la piel. mú sculo, tejido
subcutá neo y hueso. La humedad, causada por la incontinencia fecal o urinaria o por la
transpiració n, también está implicada porque provoca la maceració n de la epidermis y
permite que se produzca la necrosis tisular. La fuerza de corte también es un factor. El
cizallamiento se genera cuando se eleva la cabecera de una cama, lo que hace que el torso
se deslice hacia abajo y transmita la presió n al sacro. El estado nutricional deficiente y el
retraso en la cicatrizació n de heridas son otros factores contribuyentes generalizados. Las
ú lceras por presió n se clasifican en etapas para clasificar el grado de dañ o observado. Las
cuatro etapas clínicas de las ú lceras de decú bito son las siguientes:
Etapa |: Eritema que no blanquea de la piel intacta; la lesió n precursora de la ulceració n de

la piel Estadio II: pérdida de piel de espesor parcial que afecta a la epidermis y/o la ú lcera
de la dermis que se extiende hasta la grasa subcutá nea Estadio III: pérdida de piel de
espesor total que implica dañ o o necrosis del tejido subcutá neo sin implicar mú sculo ni
hueso Estadio IV : Pérdida total de la piel con destrucció n extensa, necrosis tisular o dañ o al
mú sculo, hueso o estructuras de soporte subyacentes
Las ú lceras cubiertas por necrosis superficial deben someterse a un desbridamiento antes
de que puedan clasificarse por etapas. El paciente de la figura 24-5 presentaba una ú lcera
por presió n en estadio I y una semana má s tarde, cuando se tomó esta fotografía, la ú lcera
había avanzado rá pidamente a una lesió n en estadio IV. El paciente falleció por sepsis 4
días después de la toma de la fotografía. La prevenció n de las ú lceras por decú bito es
extremadamente importante en el cuidado de los pacientes postrados en cama o en una
silla. Es importante reposicionar o rotar al paciente al menos cada 2 horas, minimizar la
humedad, practicar el cuidado bá sico de la piel y mejorar el estado nutricional. La piel debe
limpiarse en el momento de ensuciarse ya intervalos de rutina. Se debe tener cuidado para
minimizar la fuerza y la fricció n aplicadas a la piel. La incontinencia urinaria es un
problema importante en el grupo de edad geriá trico. Ocurre en el 15-30% de las personas
que viven en la comunidad de 65 añ os de edad o má s. Entre los pacientes
institucionalizados, la prevalencia es del 40-60%. En el añ o 2000 el costo total de la
atenció n médica por incontinencia urinaria fue de má s de 15 mil millones de dó lares. Hay
muchas causas de incontinencia urinaria, incluida la disminució n de la capacidad de la
vejiga, el aumento del volumen residual y la relajació n pélvica. Las principales causas
transitorias de la incontinencia urinaria se pueden recordar con la nemotécnica
"DIAPPERS". D Delirio y/o demencia | Infecciones (urinarias) A Vaginitis atró fica o
uretritis; vejiga ató nica P Causas psicoló gicas como depresió n; prostatitis P Agentes
farmacoló gicos como anticolinérgicos, psicotró picos, alcohol, diuréticos, opiá ceos y agentes
alfa-adrenérgicos F, Anomalías endocrinas como diabetes e hipercalcemia I] Movilidad
restringida S Impactació n de heces Demencia, de acuerdo con los criterios contenidos en la
Asociació n Americana de Psiquiatría El Manual Diagnó stico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (4ª edició n, revisada), se caracteriza por un deterioro persistente y adquirido de
la memoria a corto y largo plazo y otros trastornos, como deterioro del lenguaje (p. ej.,
lectura, escritura, fluidez, nombrar, repetir), capacidad de concentració n, funció n
visuoespacial (p. ej., dibujar, copiar), emociones y personalidad, a pesar de un estado de
conciencia clara. Un diagnó stico de demencia requiere evidencia de deterioro de los niveles
previos de funcionamiento y deterioro en mú ltiples dominios cognitivos. La prevalencia de
demencia en la població n general de 65 añ os se estima en un 5-10% y la incidencia se
duplica cada 5 añ os. En
centros de atenció n cró nica, la prevalencia es superior al 50% de todos los pacientes
hospitalizados. A pesar de su prevalencia, la demencia a menudo no se reconoce en sus
primeras etapas. Las causas má s comunes de demencia son los accidentes
cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer. El inicio y el curso de los síntomas a
menudo brindan pistas sobre la causa de la demencia. Un inicio repentino casi siempre está
relacionado con un accidente cerebrovascular. Un curso subagudo e insidioso puede estar
relacionado con un tumor, la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt o la enfermedad de
Alzheimer. La demencia con rigidez y bradicinesia sugiere fuertemente la enfermedad de
Parkinson. En la hidrocefalia se observa demencia asociada con incontinencia urinaria y
marcha magnética espá stica. El desarrollo de demencia después de una caída debe hacer
sospechar un hematoma subdural. Algunos de los síntomas que pueden indicar demencia
son las siguientes: • Aprendizaje y retenció n de nueva informació n • Manejo de tareas
complejas • Capacidad de razonamiento • Capacidad y orientació n espacial • Lenguaje •
Comportamiento Las caídas son un problema comú n en el grupo de edad geriá trica . La
mayoría de las caídas no está n asociadas con fracturas, pero la mayoría de las fracturas de
cadera (>90%) está n asociadas con caídas. Las caídas son el resultado de una disminució n
de la visió n, el equilibrio, la percepció n sensorial, la fuerza y la coordinació n y, a menudo,
son provocadas por medicamentos. La mayoría de las caídas son sufridas por pacientes que
han tomado sedantes hipnó ticos de acció n prolongada, antidepresivos o tranquilizantes
mayores. Siempre que sea posible, trate de reducir la cantidad de medicamentos. Las caídas
son la principal causa de muerte por lesiones en personas de 65 añ os o má s. Dos tercios de
las muertes relacionadas con lesiones notificadas en pacientes de 85 añ os o má s son
causadas por caídas. También es comú n el miedo a caer; El 50-60% de todos los pacientes
mayores de 65 añ os tienen este miedo.
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CAPITULO 25 ' '
Paciente agudo III
No hay nada má s precioso aquí que el tomillo.
SAL BERNARDO 1090-1153
El objetivo de este capítulo es proporcionar un enfoque prá ctico para los pacientes con
enfermedades agudas. El énfasis está en el diagnó stico, no en la terapia. En la evaluació n de
pacientes con enfermedades agudas, el tiempo es un factor crítico. A diferencia de la
evaluació n de pacientes estables, la evaluació n de pacientes con enfermedades agudas no
implica lograr un diagnó stico específico, sino má s bien identificar una anomalía
fisiopatoló gica que puede ser idéntica para varios diagnó sticos. En la evaluació n de
pacientes con enfermedades agudas, siempre pregú ntese: "¿Cuá l es la amenaza má s grave
para la vida y la he descartado?" Recuerda, ademá s, que tu salud es importante. La
exposició n a sustancias corporales lo pone en riesgo. La precaució n mínima de aislamiento
para una respuesta de emergencia es el uso de guantes de lá tex. Cuando brinde atenció n
médica en el campo, y tal vez incluso en el hospital, cuando se acerque a la víctima
aparente, siempre realice una breve evaluació n para determinar si se encuentra en un
entorno seguro; de lo contrario, protéjase a sí mismo y a su paciente para limitar la
exposició n a posibles lesiones. Esta puede ser una situació n rara, pero en circunstancias en
las que es probable que el rescatista pueda lesionarse o morir mientras brinda atenció n, el
rescatista debe esperar hasta que la situació n sea segura. Por ejemplo, en un accidente
automovilístico, un paciente atrapado en un automó vil en un carril muy transitado no debe
recibir primeros auxilios hasta que se puedan colocar bengalas o conos de seguridad para
evitar accidentes secundarios. Durante esta evaluació n, busque otras víctimas que puedan
estar ocultas a medida que se acerca a la escena del accidente. También debe tratar de
determinar los mecanismos de la lesió n e intentar memorizar la escena para su posterior
reconsideració n en el departamento de emergencias y tal vez como testigo de la parte
lesionada. La tarea del médico al abordar a la mayoría, si no a todos, los pacientes en
situaciones agudas es, primero, asegurarse de que no estén en paro cardiopulmonar y que
no tengan perturbaciones importantes de sus signos vitales hasta el punto de que su
viabilidad continua se vea amenazada. El enfoque general para estos encuentros agudos e
indefinidos es considerar que el paciente es inestable hasta que pueda confirmar, a través
de una serie de pasos de diagnó stico, que el paciente está lo suficientemente bien como
para que usted se tome el tiempo de realizar un historial y un examen físico má s rigurosos
y completos. . Esta estrategia implica moverse a través de una serie de algoritmos simples,
que se agrupan en dos categorías denominadas encuestas primarias y secundarias. La
encuesta primaria es un control de las condiciones que son una amenaza inmediata para la
vida del paciente. Esta evaluació n inicial no debe tomar má s de 30 segundos. La encuesta
primaria se subdivide en una encuesta de reanimació n cardiopulmonar (RCP) y una
evaluació n de las funciones vitales clave. Los algoritmos para la encuesta primaria se
muestran en las Figuras 25-1 y 25-2. La encuesta secundaria es una verificació n de las
condiciones que podrían convertirse en problemas que amenazan la vida si no se
reconocen y atienden. Las encuestas primaria y secundaria se utilizan tanto para pacientes
adultos como pediá tricos, así como para problemas médicos y relacionados con lesiones. El
proceso de tratamiento está integrado en el proceso de diagnó stico. Por ejemplo, si el
paciente no está respirando, las ventilaciones se inician inmediatamente, antes de pasar al
siguiente paso de diagnó stico en el algoritmo.
747
Sospecha paciente inestable
¿Víctima rousable? {
No
2- Gritar pidiendo ayuda - Valorar vía aérea
Cerrado [vía aérea abierta
¿Respiració n espontá nea presente?
2- Ventile con 2 respiraciones completas - Pida ayuda
Puse presente?
No
Sí
Sí
Sí
>1 1 - Mantener las vías respiratorias del °pen 2 - Monitorear el flujo de aire
- Iniciar compresiones torá cicas cerradas] - Ventilar boca a boca o mascarilla - Iniciar 0 2, si
está disponible
I ¿Pulso carotídeo estable y espontá neo presente?

No
1 - Continú e la compresió n torá cica cerrada 2 - Intubació n, si está disponible
1 - Continú e ventilando de boca a boca o mascarilla 2 - Comience 0 2, si está disponible l

Comience el algoritmo de encuesta de evaluació n vital clave
Sí
FIGURA 25-1. Algoritmo de encuesta de reanimació n cardiopulmonar (RCP).
La primera tarea es reconocer a un paciente gravemente enfermo. Una apariencia o

comportamiento inusual puede ser el ú nico signo. Estos incluyen dificultades para respirar,
agarrarse el pecho o la garganta, dificultad para hablar, confusió n, olor inusual en el aliento,
sudoració n sin razó n aparente o color de piel inusual (p. ej., pá lido, sonrojado o azulado).
Recuerde que un paciente gravemente enfermo está ansioso y asustado; una voz calmada y
tranquilizadora puede contribuir en gran medida a consolar al paciente. Siempre es má s
fá cil cuidar a un paciente relajado que a uno ansioso.
Encuesta primaria de RCP
Encuesta
No se debe suponer que cualquier paciente que no esté interactuando obviamente con su
entorno simplemente está durmiendo. A los efectos de este abordaje, el paciente se
encuentra en parada cardiopulmonar hasta que se demuestre lo contrario. A medida que se
acerque al paciente, obsérvelo de cerca, en busca de respiració n o movimientos
espontá neos. Si estos no son perceptibles, estimule al paciente hablá ndole en voz alta. Si es
necesario, grite "¿ESTÁ S BIEN?"
Capítulo 25 El paciente agudamente III 749
¿Responde adecuadamente a las preguntas?
I Color de piel bserve i /Abnon-nal
I Cabeza y cuello estabilizados, si el paciente traumatizado] ¿Sangrado arterial presente? 1

Sí Aplicar vendaje compresivo I ¿Hay herida torá cica abierta? Aplicar vendaje compresivo
Signos vitales Estabilizar I NotTnal I Menta, evaluació n del estado 1 1
FIGURA 25-2. Algoritmo de evaluació n de funciones vitales clave.
Si no hay respuesta, obtenga una vía aérea abierta mediante la maniobra de elevació n del
mentó n/inclinació n de la cabeza y mire, escuche y sienta (sienta el movimiento del aire
contra su mejilla) para respirar. Para abrir las vías respiratorias de una víctima
inconsciente, hiperextienda la cabeza y levante la barbilla; coloque una mano en la frente y
la otra detrá s del occipucio e incline la cabeza hacia atrá s. Esta maniobra aleja la lengua de
la parte posterior de la garganta, permitiendo que el aire pase alrededor de la lengua y
hacia la trá quea. Se debe tener precaució n con cualquier paciente del que se sospeche una
lesió n en el cuello. Con tal paciente, trate de abrir las vías respiratorias levantando el
mentó n sin inclinar la cabeza hacia atrá s: sujete los dientes inferiores y tire de la mandíbula
hacia adelante. Si es necesario, incline la cabeza hacia atrá s muy ligeramente. Si un paciente
lleva dentaduras postizas, retírelas solo si obstruyen las vías respiratorias. Si no hay
evidencia de respiració n espontá nea, administre dos respiraciones completas con
ventilació n boca a boca. A continuació n, pide ayuda de cualquier manera que puedas sin
dejar al paciente, ya que tu paciente está in extremis; es poco probable que pueda manejar
toda la reanimació n por sí mismo. Determinar si existe una funció n cardíaca espontá nea
palpando el pulso carotídeo o, en un lactante, palpando el precordio en busca de un
impulso cardíaco. Si no hay pulso, comience las compresiones torá cicas externas e
intercá lelas con ventilaciones; en otras palabras, comience la RCP.
Encuesta de evaluació n de funciones vitales clave Una vez que se ha determinado que el
paciente no necesita RCP o que el paciente ha recuperado la actividad cardiopulmonar
espontá nea, determine si las funciones vitales clave son adecuadas y estables o requieren
aumento u otras medidas de apoyo. En la visió n general inicial del paciente, dos
observaciones pueden ahorrar una gran cantidad de
'750 SECCIÓ N III EVALUACIÓ N DE PACIENTES ESPECÍFICOS
tiempo y ayudar a evitar intervenciones innecesarias o inoportunas. Primero, si el sistema

nervioso central del paciente está funcionando, como se manifiesta en la capacidad del
paciente para responder apropiadamente a las preguntas, es poco probable que las
funciones vitales clave estén tan alteradas como para requerir una intervenció n inmediata.
Segundo. si la piel del paciente está caliente, seca y de color normal, es probable que haya
una oxigenació n adecuada y un flujo de sangre a la periferia. En estado de choque, el flujo
sanguíneo periférico se desvía hacia el centro; por lo tanto, los cambios en la piel son
indicadores tempranos de shock hipovolémico o cardiogénico (gasto cardíaco bajo). Los
signos cutá neos clave para el diagnó stico asociados con estos importantes trastornos
cardiopulmonares agudos son color gris, moteado o cianó tico; temperatura de la piel fría; y
piel marcadamente sudorosa. El ú ltimo signo, denominado diaforesis, es causado por la
activació n de los sistemas nerviosos simpá ticos por cualquier amenaza importante a la
homeostasis. En este punto del algoritmo, si el paciente ha sufrido una posible lesió n en la
cabeza. inmovilice la cabeza y el cuello del paciente usando tablas, cinta adhesiva, vendajes
voluminosos o toallas, o asignando a alguien para que mantenga la cabeza inmó vil. Una vez
que se completa la evaluació n y se realizan los estudios de imá genes, si es necesario, se
pueden eliminar estas restricciones de movimiento. Una vez que se inmoviliza al paciente,
la eliminació n de estas medidas requiere una cuidadosa toma de decisiones. Los siguientes
dos ó rdenes de prioridad son la bú squeda y el manejo de hemorragias arteriales y lesiones
de tó rax abierto. Estas ú ltimas se denominan heridas torá cicas por succió n porque
permiten que entre aire en el espacio pleural, lo que lleva al colapso del pulmó n subyacente
(neumotó rax). El sangrado arterial y una herida en el pecho que succiona pueden causar la
muerte en poco tiempo, y ambos se tratan mediante la aplicació n de un vendaje de presió n
para ocluir el á rea. En este punto del algoritmo, el paciente se ha estabilizado hasta el punto
en que se pueden obtener los signos vitales formales. En el campo, estos incluyen el estado
mental del paciente, la frecuencia y el patró n respiratorio, el pulso, la presió n arterial y, en
algunas circunstancias, la temperatura corporal. El estado mental se puede evaluar de
acuerdo con el sistema AVPU (má s tradicionalmente categorizado como alerta, letá rgico,
estuporoso o comatoso). La runemoníaca AVPU para el nivel de conciencia es A: el paciente
está alerta V: el paciente responde a un estímulo verbal P: el paciente responde a un
estímulo doloroso I J: el paciente no responde La presió n arterial se puede estimar
mediante el pulso plenitud de onda y evaluando qué pulsos son palpables. Si el pulso radial
en la muñ eca es palpable, la presió n arterial es de al menos 80 mm Hg sistó lica. Si el pulso
radial es impalpable y só lo se percibe el pulso femoral, la presió n arterial sistó lica es de 60-
70 mm Hg. Si un signo vital es anormal, trate la anomalía para que vuelva a la normalidad.
Por ejemplo, si el paciente está respirando espontá neamente a una frecuencia de solo 5
respiraciones por minuto, aumente y asista la respiració n del paciente para que la
profundidad y la frecuencia de la respiració n se normalicen. Esto se puede lograr aplicando
ventilaciones boca a boca intercaladas, usando un dispositivo de má scara con vá lvula y
bolsa autoinflable, o realizando una intubació n endotraqueal y colocando al paciente en un
ventilador. De manera similar, la presió n arterial se puede mantener levantando las
piernas, y así vaciando la sangre almacenada en el sistema venoso de regreso a la
circulació n central. Una víctima de trauma también debe tener un examen cardiopulmonar.
Está buscando confirmar o descartar un neumotó rax a tensió n (alejamiento del corazó n de
la tensió n, aumento de los ruidos respiratorios en el costado del neumotó rax a tensió n,
distensió n de las venas del cuello, enfisema subcutá neo), taponamiento cardíaco (cuello
distendido) venosas, ruidos cardíacos distantes, hipotensió n, pulso paradó jico, ruidos
respiratorios normales) y alteració n de la pared torá cica (movimiento paradó jico de un
segmento inestable).
Encuesta secundaria
En la encuesta secundaria, tome la historia del paciente, los familiares del paciente, el
personal de la sala de emergencias o los transeú ntes. La encuesta secundaria es un método
sistemá tico para determinar si hay otras condiciones o lesiones presentes y necesitan
atenció n. Esta encuesta consiste en una entrevista rá pida, un chequeo de los signos vitales
y un examen físico enfocado

examen. Aquí el mnemotécnico AMPLE puede ser ú til para recopilar informació n
pertinente. A--alergias ll--medicamentos que se está n tomando actualmente P--historial
médico anterior L--ú ltima comida E--eventos que precedieron al evento Una pieza crítica
de informació n cuando se trata de un paciente traumatizado es el mecanismo de la lesió n.
¿El paciente sufrió un traumatismo cerrado o se usó un arma para causar una lesió n
penetrante? En un accidente vehicular, averigü e si el paciente fue expulsado del automó vil
o si tenía puesto el cinturó n de seguridad, y si hubo otras lesiones o muertes en el
accidente. Ademá s, a las víctimas de traumatismos se les deben palpar y comprimir
suavemente todos los huesos y articulaciones, incluida la caja torá cica, la pelvis, los huesos
faciales y el crá neo, para determinar si hay una fractura escalonada o crepitació n;
compruebe también la estabilidad de la estructura y la funció n. Es necesario un examen
neuroló gico de detecció n para determinar si hay hallazgos focales en los nervios craneales,
motores o sensoriales. La mayoría de los pacientes con trauma multisistémico requieren un
examen rectal para determinar la presencia de sangre, sensibilidad o desplazamiento hacia
arriba de la pró stata. Este ú ltimo es un signo de lesió n uretral. Un paciente lesionado, si
está alerta, puede dirigirlo a las á reas del cuerpo apropiadas para ser evaluadas durante el
examen físico. La evaluació n del paciente implica el examen de tres regiones principales: la
cabeza y el cuello, el torso y las extremidades. ¿Puede el paciente mover el cuello? Pida al
paciente que mueva el cuello lentamente. ¿Se pueden mover los hombros? Pida al paciente
que respire profundamente y luego exhale. ¿Esto provoca algú n dolor? ¿Puede el paciente
mover los dedos? ¿Se pueden doblar los brazos? ¿Puede el paciente mover los dedos de los
pies? ¿Tobillos? ¿Puede el paciente doblar las piernas? Si el paciente puede mover todas las
extremidades sin sentir dolor, ayú delo a sentarse lentamente. Si el paciente no puede
mover una parte del cuerpo o solo puede hacerlo con dolor, vuelva a evaluar las vías
respiratorias, la respiració n y la circulació n, y obtenga asistencia inmediata. Continú e
observando el nivel de conciencia, la respiració n y el color de la piel del paciente.
Cabeza y cuello
Mira la cara de la víctima. Evaluar el color de la piel y la temperatura. ¿Hay evidencia de

ojos de mapache o del signo de Battles? En la figura 9-22 se muestra un paciente con ojos
de mapache. Las equimosis periorbitarias, u ojos de mapache, se observan de 6 a 12 horas
después de una fractura de la base del crá neo. El signo de Battle es la equiraosis detrá s de
la oreja causada por fracturas de la base del crá neo o del hueso temporal; este signo puede
tardar entre 24 y 36 horas en desarrollarse. Palpar la cabeza. Examine los ojos para
determinar el tamañ o de las pupilas y la respuesta a la luz. ¿Son iguales los alumnos? ¿Las
pupilas son precisas? ¿Hay una pupila dilatada unilateral? ¿Está n fijas las pupilas? El
cuadro 25-1 revisa los signos oculares en un paciente comatoso. ¿Hay una secreció n de los
oídos, la nariz o la boca? Inspeccione el cuello. ¿La trá quea está desviada? Sospeche de una
lesió n torá cica, como un neumotó rax a tensió n, si la trá quea no está en la línea de ataque.
Palpe el cuello en busca de crepitació n, que es indicativo de aire debajo de la piel debido al
éxtasis del pulmó n.
Abdomen
Inspeccione el abdomen. ¿Hay distensió n abdominal presente? ¿Hay evidencia de
traumatismo abdominal cerrado, como equimosis, abrasió n o herida abdominal? El signo
de Cullen es una coloració n azulada alrededor del ombligo que indica hemorragia
intraabdominal o traumatismo. El signo de Gray Turner es una decoloració n equimó tica
alrededor de los flancos, lo que sugiere una hemorragia retroperitoneal. La hinchazó n o la
equimosis a menudo se presentan tarde; por lo tanto, su presencia es sumamente
importante. Palpe suavemente el abdomen, notando la presencia de sensibilidad. Si la
paciente es una mujer en edad fértil, considere siempre la posibilidad de que pueda estar
embarazada. Inspeccione el ano y el perineo. Inspeccione el raeatus uretral en busca de
sangre. Realice un examen rectal para evaluar el tono del esfínter anal, determinar si hay
sangre y verificar que la pró stata esté en su posició n normal.
TABLA 25--1. Signos oculares en un paciente comatoso* Signo ocular Causas posibles
Pupilas reactivas, ojos dirigidos al frente, reflejo oculocefá lico normal (OCR) t
Tó xico/metabó lico
Pupilas precisas
Envenenamiento por narcó ticos (OCR intacto) Hemorragia pontina o cerebelosa (OCR
ausente) Hemorragia talá mica Colirios mió ticos
Desviació n no conjugada de los ojos Lesió n estructural del tronco encefá lico Desviació n
lateral conjugada de los ojos Infarto pontino ipsolateral Infarto hemisférico frontal
contralateral Pupila dilatada unilateral pupila fija con lesió n de masa supratentorial sin
respuestas consensuales Hernia cerebral inminente Aneurisma comunicante posterior
Pupilas en posició n media bilateral, pupilas fijas Lesió n en el mesencéfalo Hernia cerebral
inminente Ojos de mapache (equimosis periorbitaria) Fractura de la base del crá neo * Los
signos oculares son difíciles de evaluar en pacientes con lentes artificiales, pró tesis
oculares, lentes de contacto o cataratas, o después de una cirugía de cataratas. 1- "Ojos de
muñ eca": Gira la cabeza rá pida pero suavemente de lado a lado. En un paciente
inconsciente con un tronco encefá lico intacto, los ojos se mueven conjugadamente en una
direcció n opuesta al giro de la cabeza.
Pelvis
Utilice las palmas de las manos para aplicar una presió n suave hacia abajo sobre la espina
ilíaca anterosuperior y sobre la sínfisis del pubis. ¿Está presente la ternura? Si es así, puede
haber una fractura del anillo pélvico.
extremidades
Inspeccione y palpe todas las extremidades en busca de evidencia de lesió n. Trate de

determinar si el paciente puede mover todas las extremidades. Palpe todos los pulsos
periféricos.
atrá s
Inspeccione la espalda, en busca de signos evidentes de lesió n. Esto se puede hacer

insinuando suavemente las manos debajo de la espalda y el cuello sin mover al paciente. Si
esto no se puede hacer, se debe "rodar" suavemente al paciente sobre un costado. Para
hacer esto, necesita al menos cuatro asistentes: uno para controlar la cabeza y el cuello, dos
para girar al paciente hacia un lado y uno para mover con cuidado las extremidades
inferiores. La figura 25-3 muestra este procedimiento de rollo de registro.
Signos vitales
Reevaluar signos vitales. La historia obtenida de un paciente gravemente enfermo se ajusta

estrechamente a la historia está ndar, pero está abreviada para permitir que se tomen
decisiones rá pidas de diagnó stico y tratamiento. El examen físico de un paciente no
traumatizado con enfermedad aguda incluye exá menes cardiopulmonares y abdominales y
evaluació n de los pulsos periféricos.
Capítulo 25 El paciente agudamente III 7'53
FIGURA 25-3. Procedimiento de rollo de registro. R: (1) Aplique un dispositivo de

inmovilizació n de la columna cervical y coloque los brazos del paciente a los lados. Tenga
en cuenta que un técnico de gestió n de emergencias (EMT) mantiene la inmovilizació n
cervical manualmente durante este procedimiento. (2) Se pueden colocar tres EMI al lado
del paciente a la altura del tó rax, las caderas y las extremidades inferiores, mientras que la
placa espinal larga se coloca a un lado del paciente. (3) Revise el brazo del paciente en el
lado de los EMT para ver si hay lesiones antes de hacer rodar al paciente y luego alinear las
extremidades inferiores. Nota: El EMT en las extremidades inferiores sostiene la parte
inferior de la pierna y la regió n del muslo del paciente; el EMT en las caderas sostiene la
parte inferior de las piernas del paciente y coloca la otra mano sobre las nalgas del
paciente, y el EMT en el pecho sostiene los brazos del paciente contra el cuerpo y al nivel de
la parte inferior de las nalgas. B: (4) A la orden del EMT en la cabeza, todos los EMT giran al
paciente hacia sí mismos, manteniendo el cuerpo alineado. (5) Luego, los técnicos de
emergencias médicas se estiran con una mano y tiran de la tabla debajo del brazo del
paciente. (6) A la orden del EMT a la cabeza, hacen rodar suavemente al paciente sobre la
tabla y luego la hacen rodar hasta el suelo. (7) Amarre el torso y las extremidades del
paciente firmemente a la tabla e inmovilice la cabeza.
La Emergencia Pediá trica
Al evaluar a un niñ o con una enfermedad aguda, siempre considere las similitudes y
diferencias entre el grupo de edad pediá trica y los pacientes adultos; aborde la era de
emergencia pediá trica como lo haría con una era de emergencia en un adulto, pero
reconozca el tamañ o má s pequeñ o del paciente y la diferencia en las respuestas fisioló gicas
a enfermedades y lesiones agudas. La evaluació n primaria de un niñ o es la misma que la de
un adulto. La emergencia pediá trica potencialmente mortal má s importante es la dificultad
respiratoria. La dificultad respiratoria en un paciente pediá trico puede surgir de una
variedad de condiciones que resultan de la enfermedad de las vías respiratorias superiores
o inferiores. Los problemas respiratorios pediá tricos de Comraon de las vías respiratorias
superiores incluyen crup (laringotraqueobronquitis), epiglotitis, cuerpos extrañ os y
traqueítis bacteriana. La obstrucció n de las vías respiratorias bajas puede ser el resultado
de asma, neumonía, bronquiolitis y cuerpos extrañ os. Las características distintivas de la
dificultad respiratoria son taquipnea, aleteo nasal, retracciones, estridor, cianosis,
movimiento de la cabeza, espiració n prolongada y gruñ idos. Los niñ os con enfermedad de
las vías respiratorias superiores casi siempre presentan estridor. En un niñ o con estridor,
distinga entre crup y epiglotitis; un niñ o con epiglotitis puede tener una rá pida progresió n
a insuficiencia respiratoria. Afortunadamente. la incidencia de epiglotitis ha disminuido,
presumiblemente debido a la vacuna Haernophilus influenzae tipo B (HIB). Si se sospecha
epiglotitis, no examine las vías respiratorias sin estar preparado para proporcionar
estabilizació n de las vías respiratorias en caso de emergencia. La manipulació n de las vías
respiratorias del niñ o puede provocar una obstrucció n completa de las vías respiratorias.
La tabla 25-2 compara algunas de las diferencias importantes entre la epiglotitis y el crup.
El momento pico para la aspiració n de cuerpos extrañ os es de 1 a 2 añ os de edad. En un
niñ o, considere el alivio de la obstrucció n de las vías respiratorias si: • Hay asfixia • La tos
se vuelve ineficaz • La respiració n se vuelve estridente • Hay pérdida del conocimiento • El
niñ o se vuelve cianó tico
TABLA 25--2. Diferenciació n entre epiglotitis y crup Características Epiglotitis Crup Causa
H. influenzae tipo B Viral, generalmente virus parainfluenza Edad del niñ o Cualquier edad
(má ximo 3-7 añ os) 3 meses-3 añ os Aspecto clínico Tó xico No tó xico Estació n Sin
preferencia estacional Otoñ o e invierno Inicio clínico Rá pido Insidioso Tracto respiratorio
superior Raro Frecuente Infecció n Fiebre > 104 °F (40 °C) < 103 °F (39,5 °C) Dolor de
garganta Severo Variable Tos No "ladra", todo el tiempo "Ladra" durante el día durante la
noche Babeo Prominente Ninguno Estridor Inspiració n Inspiració n y espiració n Posició n
Sentado hacia adelante con el cuello Extensió n variable y boca abierta Epiglotis Rojo
brillante Normal
Inmediatamente coloque al niñ o boca abajo, con la cabeza má s baja que el torso, sobre su
brazo. que se coloca en el muslo. Sostenga la cabeza del niñ o sosteniendo su mandíbula. Dé
cinco golpes fuertes en la espalda con la base de la mano entre los omó platos del niñ o.
Voltee al niñ o boca arriba mientras sostiene la cabeza del niñ o. Coloque dos yemas de los
dedos en la parte media del esternó n, un dedo por debajo de los pezones. Deprimir el
esternó n i pulgadas. Repite esta maniobra hasta cinco veces. Intente eliminar cualquier
material visible de la faringe. Repita los golpes en la espalda y las compresiones en el pecho
hasta que se desprenda el objeto. Si el niñ o pierde el conocimiento, revise la boca en busca
de un cuerpo extrañ o. y luego realice la respiració n boca a boca. Incline suavemente la
cabeza del niñ o hacia atrá s mientras coloca los otros dedos debajo de la mandíbula en el
mentó n y levante el mentó n hacia arriba. Sella la boca y la nariz del niñ o con tu boca.
Administre dos respiraciones, observando có mo se eleva el tó rax. Repita los golpes en la
espalda y las compresiones en el pecho. Haga que alguien llame para pedir ayuda. La
deshidratació n es otra emergencia pediá trica importante. Las causas má s comunes son los
vó mitos y la diarrea. En un niñ o con deshidratació n leve (<5%), puede haber solo una
ligera disminució n de la humedad de la membrana mucosa. En deshidratació n severa
(15%). los siguientes se encuentran comú nmente: • Membranas mucosas resecas; sin
lá grimas • Turgencia de la piel notablemente disminuida • Fontanelas hundidas • Globos
oculares hundidos • Taquipnea • Relleno capilar" mayor a 2 segundos • Piel fría y hú meda •
Hipotensió n ortostá tica; presió n sistó lica menor a 80 mm Hg • Taquicardia; mayor a 130
latidos por minuto
* El llenado capilar es una evaluació n de la perfusió n. Es el tiempo requerido para que el

color de la piel de un paciente vuelva a la normalidad después de que se haya presionado el
lecho ungueal. El tiempo de recarga normal es de menos de 2 segundos.
TABLA 25--3.
Cuadro de referencia de reanimació n cardiopulmonar Bebé Niñ o (menor de 1 añ o (mayor

de 1 añ o) de edad) Adulto Si la víctima tiene pulso, déle una 3 segundos 3 segundos 5-6
segundos respiració n cada: Si la víctima no tiene pulso, localice 1 el ancho de un dedo igual
que el adulto Un dedo en el esternó n punto de referencia de compresió n: bajo la línea del
pezó n Se realizan compresiones Dos o tres dedos Taló n de la mano en Dos manos apiladas,
con: en el esternó n esternó n con el taló n de una mano en el esternó n Tasa de compresiones
por minuto: >100 100 80-100 Profundidad de compresió n: 1/2-1 pulgada 1-11/2 pulgada
11/2-2 pulgada Relació n de compresiones a respiraciones con: Un reanimador 5:1 5:1 15:2
Dos reanimadores 5:1 5: 1 5: 1
Se debe iniciar la infusió n intravenosa inmediata de líquidos isotó nicos en niñ os con
deshidratació n severa. La evaluació n secundaria descrita anteriormente y la regla
mnemotécnica AVPU son tan importantes para los niñ os como para los adultos. La tabla 25-
3 proporciona una referencia ú til para la RCP.
Bibliografía
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y atenció n cardíaca de emergencia (ECC). JAMA 268:2171, 1992. Barkin RM, Rosen P (eds):
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Capehorn DMW, Swain AH, Goldsworthy LL (eds): Un manual de medicina pediá trica de
accidentes y emergencias: una guía basada en síntomas. Filadelfia, WB Saunders. 1998.
Henry MC, Stapleton ER (eds)-. Atenció n prehospitalaria de EMT, 2ª ed. Filadelfia, WB
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Philadelphia, WB Saunders, 1997. McSwain NE, White RD, Paturas JL, et al: The Basic EMT:
Comprehensive Prehospital Patient Care. St. Louis, Mosby Lifeline, 1997. Revere C. Hasty R:
Signos diagnó sticos y característicos de enfermedades y lesiones. J Emerg Nuts 19:2. 1993.
Thomas H, O'Connor RE, Hoffmann GL, et al: Emergency Medicine: Self Assessment and
Review, 4th ed. San Luis, Mosby, 1999.
SECCIÓ N O"TI V
i ",- /", /trabajo Colocar los datos en
CAPÍTULO 26
Razonamiento diagnó stico en el diagnó stico físico
Arte,
ciencia
La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad. Una de las

principales razones de esta incertidumbre es la creciente variabilidad en las
manifestaciones de cualquier enfermedad.
SIR GUILLERMO OSLER 1849-1919
e, y Observació n Este es uno de los capítulos má s importantes del libro, porque considera
los métodos y conceptos de evaluació n de los signos y síntomas involucrados en el
razonamiento diagnó stico. Los capítulos anteriores discuten la "ciencia" de la medicina al
explicar las técnicas para entrevistar y realizar el examen físico. La capacidad de tomar la
"mejor" decisió n ante la incertidumbre es el "arte" de la medicina. Pero existen reglas y
normas para la prá ctica de este arte, y éstas son el enfoque de este capítulo. Los pasos
principales de este proceso incluyen lo siguiente: • Recopilació n de datos • Procesamiento
de datos • Elaboració n de una lista de problemas La recopilació n de datos es el producto de
la anamnesis y el examen físico. Estos se pueden complementar con resultados de
laboratorio y otras pruebas, como perfiles de química sanguínea, hemogramas completos,
cultivos bacterianos, electrocardiogramas y radiografías de tó rax. La historia, que es el
elemento má s importante de la base de datos, representa má s del 70% de la lista de
problemas. El examen físico aporta un 20-25% adicional de la base de datos; menos del
10% de la base de datos está relacionada con pruebas de laboratorio y de otro tipo. El
procesamiento de datos es la agrupació n de datos obtenidos de la historia, el examen físico
y los estudios de laboratorio y de imá genes. Es raro que los pacientes tengan un síntoma o
signo solitario de una enfermedad. Se quejan má s comú nmente de mú ltiples síntomas. y el
examinador puede encontrar varios signos relacionados durante el examen físico. El
trabajo del observador astuto es encajar la mayor cantidad posible de estas pistas en una
relació n fisiopatoló gica significativa. Esto es procesamiento de datos.
Este capítulo fue escrito en colaboració n con Jerry A. Colliver, PhD y Ethan D. Fried, MD. El
Dr. Colliver es Director de Consultoría de Estadística e Investigació n y Profesor de
Educació n Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad del Sur de Illinois. El Dr.
Fried es Profesor Asistente de Medicina en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia.
759
760 SECCIÓ N IV PONER LOS DATOS A TRABAJAR
Por ejemplo, suponga que el entrevistador obtiene antecedentes de disnea, tos, dolor de
oído y hemoptisis. La disnea, la tos y la hemoptisis pueden agruparse como síntomas de
jarabe sugestivos de enfermedad cardiopulmonar. El dolor de oído no encaja con los otros
tres síntomas y puede indicar otro problema. Para otro paciente que se queja de ardor
epigá strico que se alivia al comer y cuya materia fecal contiene sangre, este síntoma y signo
deben estudiarse juntos. Estos datos sugieren una anormalidad del tracto gastrointestinal,
posiblemente una ú lcera duodenal. Aunque los pacientes suelen tener mú ltiples síntomas o
signos de una condició n patoló gica, es posible que no siempre manifiesten todos los
síntomas o signos de la enfermedad que se está considerando. Por ejemplo, la presencia de
poliuria y polidipsia en un paciente con antecedentes familiares de diabetes es suficiente
para plantear la sospecha de que una pará lisis del recto lateral puede estar relacionada con
la diabetes, incluso si la diabetes no se ha diagnosticado previamente en este paciente. En
otro paciente, una pérdida de peso de 30 libras. la anorexia, la ictericia y un ganglio
linfá tico supraclavicular izquierdo sugieren un carcinoma gá strico con metá stasis hepá tica
a la porta hepá tica. Esto ilustra el concepto de procesamiento de datos de mú ltiples
síntomas en un solo diagnó stico. En ocasiones, el proceso se ha comparado con la regla de
la navaja de Occarn, que establece que es preferible la teoría má s simple; en este caso, que
todos los síntomas pueden explicarse mediante un diagnó stico. Aunque es una regla ú til a
tener en cuenta, no siempre es correcta. El desarrollo de la lista de problemas da como
resultado un resumen de las condiciones físicas, mentales, sociales y personales que
afectan la salud del paciente. La lista de problemas puede contener un diagnó stico real o
solo un síntoma o signo que no se puede agrupar con otros bits de datos. Se anota la fecha
en que se desarrolló cada problema. Esta lista refleja el nivel de comprensió n del médico
sobre los problemas del paciente, que deben enumerarse en orden de importancia. La
Tabla 26-I es un ejemplo de una lista de problemas. La presencia de un síntoma o signo
relacionado con un problema específico es un positivo pertinente. Por ejemplo, un historial
de gota y aumento del nivel de á cido ú rico son aspectos positivos pertinentes en un hombre
que sufre de un dolor de espalda insoportable que se irradia a su testículo. Este paciente
puede estar sufriendo de có lico renal secundario a un cá lculo renal de á cido ú rico. La
ausencia de un síntoma o signo que, de estar presente, sería sugestivo de un diagnó stico es
un negativo pertinente. Una negativa pertinente puede ser tan importante como una
negativa pertinente.
TABLA 26--1. Ejemplo de lista de problemas Problema Fecha de resolució n 1. Dolor

torá cico 28/6/01 2. Infarto agudo de miocardio inferior 30/1/00 15/2/00 3. Cá ncer de
colon 30/4/98 3/6/98 4. Diabetes mellitus 1992 5. Hipertensió n 1988 6. "Orina roja"
6/10/00 7. Problemas con el abuso de drogas del hijo 1/00
Capítulo 26 Razonamiento diagnó stico en el diagnó stico físico 761
positivo; la moda de que un hallazgo clave no está presente puede ayudar a descartar un
diagnó stico determinado. Por ejemplo, la ausencia de taquicardia en una mujer con pérdida
de peso y temblor hace que el diagnó stico de hipertiroidismo sea menos probable; la
presencia de taquicardia reforzaría el diagnó stico de hipertiroidismo. Una consideració n
importante en cualquier base de datos es la informació n demográ fica del paciente: sexo,
edad, etnia y á rea de residencia. Es probable que un hombre con un trastorno hemorrá gico
desde el nacimiento tenga hemofilia. Una persona de 65 añ os con dolor torá cico por
esfuerzo probablemente padezca, estadísticamente, una enfermedad de las arterias
coronarias. Un afroamericano con episodios de dolor ó seo severo puede estar sufriendo de
anemia de células falciformes. Una persona que vive en el Valle de San Joaquín y tiene
síntomas pulmonares puede tener coccidioidomicosis. Esta informació n a menudo sugiere
un diagnó stico unificador, pero la ausencia de un hallazgo "habitual" nunca debe excluir
por completo un diagnó stico. Se ha dicho: "Las enfermedades comunes son comunes". Esta
afirmació n aparentemente simplista tiene un gran mérito, porque subraya el hecho de que
el observador no debe asumir un diagnó stico exó tico si uno comú n explica con precisió n el
estado clínico. (Por el contrario, si un diagnó stico comú n no puede dar cuenta de todos los
síntomas, busque otro diagnó stico menos comú n). También es un á rbol que "los signos
poco comunes de enfermedades comunes son má s comunes que los signos comunes de
enfermedades poco comunes". Finalmente, “Una enfermedad rara no es rara para el
paciente que la padece”. Si los síntomas y signos de un paciente sugieren una condició n
poco comú n, ese paciente puede ser el 1 en 10,000 con la enfermedad. Sin embargo, las
estadísticas basadas en grupos de població n proporcionan una guía ú til para abordar la
toma de decisiones clínicas para pacientes individuales.
Diagnó stico
Razonamiento a partir de signos y síntomas
Desafortunadamente, las decisiones en medicina rara vez se pueden tomar con un 100% de
certeza. La probabilidad pesa la decisió n. Solo si el grupo de síntomas, signos y resultados
de las pruebas es inequívoco, el médico puede estar seguro de un diagnó stico. Esto no
ocurre a menudo. Entonces, ¿có mo puede el médico tomar la "mejor" decisió n, la mejor a la
luz del conocimiento y la investigació n actuales? Las pruebas de laboratorio vienen
inmediatamente a la mente. Pero los signos y síntomas obtenidos de la historia y el examen
físico del paciente cumplen la misma funció n que las pruebas de laboratorio, y la
informació n y los resultados obtenidos de los signos, síntomas y pruebas se evalú an de la
misma manera y está n sujetos a las mismas reglas y está ndares de evidencia. para el
razonamiento diagnó stico. Y los signos y síntomas en realidad representan una mayor
parte de la lista de problemas en desarrollo (>90 %) que los resultados de las pruebas de
laboratorio (<10 %).
Sensibilidad y especificidad A lo largo de este texto se han descrito los signos y síntomas
segú n sus características operativas: sensibilidad y especificidad. Estas características
operativas, que también se aplican a las pruebas de laboratorio, indican la utilidad del
signo, síntoma o prueba para que el médico haga un diagnó stico. La sensibilidad es igual a
la tasa de verdaderos positivos, o la proporció n de resultados positivos en las pruebas en
personas con una enfermedad. La sensibilidad, por lo tanto, se basa ú nicamente en
pacientes con la enfermedad. La especificidad es igual a la tasa de verdaderos negativos, o
la proporció n de resultados negativos de la prueba en individuos sin una enfermedad. La
especificidad, por lo tanto, se basa ú nicamente en individuos sin la enfermedad. Un falso
positivo se refiere a un resultado positivo de la prueba en un individuo sin la enfermedad o
condició n. Así, un signo, síntoma o prueba con una especificidad del 90% puede identificar
correctamente a 90 de 100 individuos normales; los otros 10 individuos son falsos
positivos y la tasa de falsos positivos es del 10%. Si una prueba u observació n es negativa
en una persona con la enfermedad, el resultado se denomina falso negativo. La tabla de 2 x
2 es ú til para representar la relació n de una prueba, síntoma o signo con una enfermedad.
D+ indica la presencia de la enfermedad; D- indica la ausencia de la enfermedad; T+ es un
resultado positivo de la prueba o la presencia de un síntoma o signo; T- es la ausencia de un
resultado positivo en la prueba o la ausencia de un síntoma o signo. Cada una de las celdas
de la tabla representa un conjunto de pacientes. Considere la siguiente tabla 2 × 2:

Con Sin Enfermedad Enfermedad D+ D-
Prueba positiva T+
Prueba T negativa
Verdadero Positivo (TP)
FN negativo)
Falso Pc sitivo kFP)
verdadero negativo T1N)
La sensibilidad se define como el nú mero de verdaderos positivos (VP) dividido por el

nú mero con enfermedad (es decir, el total de verdaderos positivos y falsos negativos [FN]):
Sensibilidad = VP/(nú mero con enfermedad) = VP/(VP + FN) La especificidad se define
como el nú mero de verdaderos negativos (TN) dividido por el nú mero sin enfermedad (es
decir, el total de falsos positivos [FP] y verdaderos negativos): Especificidad = TN/(nú mero
sin enfermedad) = TN/( FP + TN) Sustituyendo nú meros: D+ D-
T+
65 (PT)
35 .3s%) .FN)
100 (10%) (PF)
900 (90%)
100 1000
La celda superior izquierda de la tabla 2 x 2 indica que 65 de 100 pacientes con cierta
enfermedad (65%) tuvieron un determinado resultado positivo en la prueba, síntoma o
signo. Por lo tanto, la prueba tiene una tasa de verdaderos positivos de 0,65 o una
sensibilidad del 65 %. La verdadera tasa negativa es .90. como se indica en la celda inferior
derecha: esto muestra que 900 de 1000 personas sin la enfermedad (90%) no tuvieron un
resultado positivo en la prueba, síntoma o signo. Por lo tanto, la especificidad de la prueba
es del 90%. La tasa de falsos positivos es de 0,10, lo que muestra que 100 de 1000 en la
població n normal (10 %) tuvieron el hallazgo por alguna razó n, sin tener la enfermedad en
cuestió n. Esto se muestra en la celda superior derecha.

Finalmente, la celda inferior izquierda indica que el resultado de la prueba, síntoma o signo
está ausente en 35 de 100 pacientes con la enfermedad. Por lo tanto, la tasa de falsos
negativos es del 35%. Tenga en cuenta que la tasa de verdaderos positivos má s la tasa de
falsos negativos es igual a 1,0; la tasa de falsos positivos má s la tasa de verdaderos
negativos también es igual a 1,0. Si la enfermedad es estenosis aó rtica y el síntoma es
síncope, segú n la tabla anterior, el 65% de los pacientes con estenosis aó rtica tienen
síncope y el 35% no; El 90% de las personas sin estenosis aó rtica no tienen síncope y el
10% sí.
Índice de probabilidad
Debido a que la sensibilidad y la especificidad se utilizan para medir diferentes

propiedades, un síntoma, signo o prueba tiene valores de sensibilidad y especificidad: alta
sensibilidad y alta especificidad, baja sensibilidad y baja especificidad, alta sensibilidad y
baja especificidad o baja sensibilidad. y alta especificidad. La sensibilidad y la especificidad
a menudo se combinan para formar la razó n de probabilidad (LR), que proporciona una
medida unitaria de las características operativas de un signo, síntoma o prueba. El LR se
define como la relació n de sensibilidad a uno menos la especificidad. En otras palabras, el
LR es simplemente la relació n entre la tasa de verdaderos positivos y la tasa de falsos
positivos.
LR = sensibilidad/(l - especificidad) = tasa de TP/tasa de FP
Por lo tanto, el LR indica la proporció n de resultados de prueba positivos precisos e

inexactos. En el ejemplo anterior de síncope y estenosis aó rtica, donde sensibilidad = tasa
de TP = 0,65 y 1 menos especificidad = tasa de FP = 0,10, el LR sería igual a 0,65/0,10, o 6,5.
En otras palabras, un resultado positivo en un signo, síntoma o prueba es 6,5 veces má s
probable en pacientes con enfermedad que en individuos sin enfermedad. En el ejemplo, la
ocurrencia de síncope sería 6,5 veces mayor en pacientes con estenosis aó rtica que en
individuos sin ella. Las pruebas o signos con LR mayores de 10 son generalmente muy
ú tiles porque brindan una confianza considerable en el razonamiento diagnó stico.
Descartar y aceptar enfermedades La sensibilidad y la especificidad (y el LR) se refieren a

las propiedades del síntoma, signo o prueba que son invariantes en diferentes poblaciones.
Esto es cierto aunque las poblaciones particulares puedan diferir con respecto a la
prevalencia de la enfermedad o condició n en cuestió n. La sensibilidad se basa ú nicamente
en pacientes con enfermedad y la especificidad se basa ú nicamente en individuos sin
enfermedad. Por lo tanto, los tamañ os relativos de los dos grupos, con enfermedad y sin
enfermedad, en la població n de interés, que es la base para el cá lculo de la prevalencia, no
juegan ningú n papel en el cá lculo de la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad y la
especificidad son simplemente las características operativas de la prueba y, como tales,
brindan informació n general sobre la utilidad de la prueba para el razonamiento
diagnó stico con cualquier població n de pacientes. Pero en la prá ctica clínica real, el médico
se preocupa por el paciente individual y si los resultados de las pruebas de ese paciente
predicen la enfermedad. ¿Qué tan seguro puede estar el médico de que un paciente tiene
una enfermedad si el resultado de la prueba es positivo o si hay un síntoma o signo
presente? ¿Qué tan seguro puede estar un médico de que una persona está sana si el
resultado de una prueba es negativo o si no hay ningú n síntoma o signo? Por lo general,
estas preguntas se responden calculando los valores predictivos positivos y negativos, que
se basan en la sensibilidad y la especificidad, pero también tienen en cuenta la prevalencia
de la enfermedad en la població n a la que pertenece el paciente. Pero primero, considere
dos casos especiales de razonamiento diagnó stico en los que las decisiones clínicas pueden
basarse solo en un conocimiento de la sensibilidad y la especificidad. Si la sensibilidad de
un síntoma, signo o prueba dado es bastante alta, 90% o má s, y el paciente tiene un
resultado negativo, el médico puede descartar con cierta confianza la enfermedad porque
muy pocos pacientes con enfermedad tienen un resultado negativo en la prueba (< 10%).
Sackett (1992) ideó el siguiente acró nimo para este caso especial: Signos sensibles cuando
Negativo ayuda a descartar la enfermedad (SnNout). En ausencia de un signo altamente
sensible, lo má s probable es que una persona no tenga la enfermedad. El segundo caso
especial ocurre si la especificidad de una prueba, síntoma o signo dado es bastante alta,
90% o má s, y el paciente tiene un resultado positivo. Entonces, el médico puede descartar
con cierta confianza en lisase porque muy pocas personas sin enfermedad tienen un
resultado positivo en la prueba (<10%). Acró nimo de Sackett: Signos específicos
764. SECCIÓ N IV PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE LOS DATOS
cuando Positivo ayuda a descartar en la enfermedad (SpPin). En presencia de un signo muy

específico, es má s probable que una persona tenga la enfermedad.
Valores predictivos positivos y negativos SnNout y SpPin son bastante ú tiles en esos dos
casos especiales, pero generalmente el médico quiere predecir la probabilidad real de
enfermedad para un paciente con un resultado positivo o la probabilidad de no enfermedad
para un individuo con un resultado negativo. El primero se estima por el valor predictivo
positivo (PV+), que es igual al nú mero de verdaderos positivos dividido por el nú mero total
de resultados positivos en la població n a la que pertenece el paciente (los verdaderos
positivos má s los falsos positivos). ):
PV + = TP/todos los positivos = TP/(TP + FP)
El valor predictivo positivo es la frecuencia de la enfermedad entre los pacientes con

resultados positivos en la prueba. Dicho de otra manera, es la probabilidad de que un
paciente con un resultado positivo en la prueba realmente tenga la enfermedad. El valor
predictivo negativo (PV-) es igual al nú mero de verdaderos negativos dividido por el
nú mero total de resultados negativos en la població n del paciente (los verdaderos
negativos má s los falsos negativos):
PV- = TN/todos los negativos = TN/(TN + FN)

El valor predictivo negativo es la frecuencia de ausencia de enfermedad en individuos con
resultados de prueba negativos. Dicho de otra manera, es la probabilidad de no tener la
enfermedad si la prueba es negativa o si el síntoma o signo está ausente. Por ejemplo,
suponga que la tabla de 2 x 2 discutida anteriormente representa toda la població n de
interés para el médico. El PV+ se calcula de la siguiente manera:
VP+ = 65/(65 + i00) = .39
y el PV - es el siguiente:
VP- = 900/(35 + 900) = .96
Así, la probabilidad prevista de que una persona con un resultado positivo tenga la
enfermedad es del 39%. La probabilidad prevista de que una persona con resultado
negativo no tenga la enfermedad es del 96%. En el ejemplo hipotético, la probabilidad de
que un paciente con síncope realmente tenga estenosis aó rtica es solo del 39%, mientras
que la probabilidad de que una persona sin síncope no tenga estenosis aó rtica es del 96%.
El alto PV- del 96% es consistente con la alta especificidad de la prueba del 90%.
Predominio
Claramente, la sensibilidad y especificidad de una prueba, signo o síntoma son factores

importantes para predecir la probabilidad de enfermedad, dados los resultados de la
prueba. También lo es la prevalencia de la enfermedad en la població n a la que pertenece el
paciente. La prevalencia de la enfermedad se refiere a la proporció n con enfermedad en la
població n de interés. En una tabla de 2 x 2 que representa a toda la població n (o una
muestra representativa), la prevalencia es igual al nú mero de enfermos (TP + FN) dividido
por el nú mero total de la població n (TP + FP + FN + TN). Nuevamente, suponiendo que la
tabla anterior de 2 x 2 representa a toda la població n de interés, la prevalencia se calcula de
la siguiente manera:
Prevalencia = (65 + 35)/(65 + 100 + 35 + 900) = 100/1100 = 0,09
Entre esta població n, el 9% tiene la enfermedad en cuestió n.
1.0 È 3 0.5 IJJ a_ 0.4 IJJ > 0.3 0.2 o 0.1
0.0
FIGURA 26-1.
Predictivo negativo Predictivo positivo / _Sens tiv 'y-90% \ Specificity_90O/o \ 0.1

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD Efecto del cambio de prevalencia sobre los valores

predictivos.
1,0 0,5 c IJJ 0,4 a_ IJJ 0,3 < 0,2 IJJ 0,1 z 0,0
Dos ejemplos intuitivos ilustran el papel de la prevalencia en la predicció n de la

probabilidad de enfermedad. Considere el valor del síntoma de dolor torá cico para predecir
la probabilidad de enfermedad arterial coronaria. El primer paciente es un hombre de 65
añ os con dolor torá cico. La prevalencia de enfermedad arterial coronaria en la població n de
hombres de 65 añ os es alta. Por lo tanto, la presencia de dolor torá cico tiene un alto valor
predictivo positivo para este paciente, y es probable que exista enfermedad arterial
coronaria en este paciente. Sin embargo, la ausencia de dolor torá cico tiene un valor
predictivo negativo bajo, lo que indica que, debido a que la prevalencia es alta, la
enfermedad arterial coronaria puede existir incluso en ausencia de síntomas. Por el
contrario, considere el valor predictivo positivo del dolor torá cico en una mujer de 20 añ os.
En este grupo de edad, la prevalencia de enfermedad arterial coronaria es baja, por lo que
la probabilidad de que el dolor torá cico de este paciente represente enfermedad arterial
coronaria es baja. La presencia de dolor torá cico en una persona de 20 añ os tiene un valor
predictivo positivo bajo. Sin embargo, la ausencia de dolor torá cico tiene un alto valor
predictivo negativo, lo que indica que es poco probable que haya enfermedad de las
arterias coronarias. La figura 26-1 ilustra có mo los cambios en la prevalencia de la
enfermedad afectan los valores predictivos. El aumento má s significativo en el valor
predictivo positivo de una prueba, síntoma o signo ocurre cuando la enfermedad es menos
comú n. En este extremo de la curva, pequeñ os cambios en la prevalencia producen grandes
cambios en el valor predictivo positivo. Por el contrario, el aumento má s significativo del
valor predictivo negativo se produce cuando la enfermedad es má s prevalente. Ligeras
disminuciones en la prevalencia de enfermedades comunes producen aumentos
significativos en el valor predictivo negativo. Cuanto mayor sea la prevalencia, mayor será
el valor predictivo positivo y menor será el valor predictivo negativo. Las diferencias en las
tasas de prevalencia pueden estar relacionadas con el entorno clínico en el que se atiende
al paciente o con las características demográ ficas específicas del paciente. Por ejemplo, un
médico que realiza exá menes de rutina en una clínica ambulatoria encontrará una
prevalencia de la enfermedad diferente de la que encuentra un médico que trabaja solo con
pacientes hospitalizados en un hospital especializado en esa enfermedad. Las
características demográ ficas del paciente se refieren a la edad, el sexo y la raza, y estas
características juegan un papel importante en la prevalencia de muchas enfermedades.
Tanto el entorno clínico como las características del paciente ayudan a determinar la
utilidad del signo. síntoma o prueba de laboratorio, porque afectan tanto los valores
predictivos positivos como negativos del hallazgo.
Teorema de Bayes
Las fó rmulas para PV+ y PV- son apropiadas solo si los datos en la tabla 2 × 2 son para toda
la població n o una muestra representativa de esa població n, en cuyo caso la prevalencia de
la enfermedad en la població n se refleja con precisió n en la tabla. Má s
Ruta
+ (1) Enfermedad . enfermedad - (4)
FIGURA 26-2. Diagrama de á rbol.
típicamente, la sensibilidad y especificidad de la prueba, signo o síntoma se determinan

independientemente de la prevalencia de la enfermedad, que debe ser determinada por el
médico para el paciente específico en cuestió n (p. ej., prevalencia de la enfermedad para el
sexo del paciente, grupo de edad, o grupo étnico, o para pacientes hospitalizados versus
pacientes ambulatorios). Por lo tanto, los valores predictivos positivo y negativo
generalmente se calculan con el teorema de Bayes, que expresa PV+ y PV- como una
funció n de sensibilidad, especificidad y prevalencia. Para comprender el teorema de Bayes,
considere el diagrama de á rbol en la figura 26-2.
• Comenzando por la izquierda, el diagrama muestra que la població n se compone de

personas con enfermedades y personas sin enfermedades. Presa es la proporció n con
enfermedad; 1 - presa es la proporció n sin enfermedad. • Moviéndose hacia la derecha, el
diagrama muestra que los pacientes con enfermedad pueden tener resultados positivos o
negativos, y aquellos sin enfermedad también pueden tener resultados positivos o
negativos. Sens es la proporció n de pacientes enfermos con resultados positivos; 1 - sens es
la proporció n de pacientes enfermos con resultados negativos. Spec es la proporció n de
pacientes no enfermos con resultados negativos; 1 - especificació n es la proporció n de
pacientes no enfermos con resultados positivos. • PV+ se refiere en general a pacientes con
resultados positivos, lo que se representa en el diagrama por las vías (1) y (3). PV+ en
particular se refiere a pacientes con resultados positivos en la prueba que también tienen la
enfermedad, que se representa en el diagrama por vía (1). PV+ es específicamente la
proporció n de pacientes con resultados positivos en la prueba que también tienen la
enfermedad. Esto se puede obtener dividiendo el término representado por la vía (1) por la
suma de los términos representados por las vías (1) y (3):
VP + -
(1) anterior x sentido
(1) + (3)
(presa x sentido) + (1 - anterior)(1 - especificació n)
• PV- se puede obtener dividiendo el término representado por la vía (4) por la suma de los
términos representados por las vías (2) y (4):
PV- -
(4) (1 - anterior)(espec.)
(2) + (4) (anterior)(1 - sens) + (1 - anterior)(espec)
Considere nuevamente el ejemplo de síncope en pacientes con estenosis aó rtica, utilizando

los datos de la tabla 2 × 2. Pero ahora, no asuma que los datos representan a toda la
població n; suponga que los datos para los grupos de enfermos y no enfermos se obtuvieron
por separado, lo que significa que la prevalencia de la enfermedad no puede determinarse a
partir de la tabla, aunque sí la sensibilidad y la especificidad. Ahora suponga que la
prevalencia de la estenosis aó rtica es del 80% en una població n de pacientes determinada.
La sensibilidad del síncope relacionado con la estenosis aó rtica sigue siendo del 65% y la
especificidad del 90%, como se indica en la tabla. Usando el teorema de Bayes, el PV+ y el
PV- se calculan de la siguiente manera:
VP + =
(.80)(.65)
(.80)(.65) + (1 - .80)(1 - .90) = 96%
PV- --
(1 - .80)(.90)
(.80)(1 - .65) + (1 - .80)(.90) = 39%
Así, un hallazgo positivo de síncope aumentaría la probabilidad de que el paciente tenga

estenosis aó rtica del 80% (la prevalencia, o probabilidad incondicional, de estenosis aó rtica
en la població n general) al 96% (la probabilidad condicional de estenosis aó rtica dada la
presencia de estenosis aó rtica). síncope). Un hallazgo negativo para síncope aumentaría la
probabilidad de ausencia de estenosis del 20% (1 - prevalencia en la població n general) al
39% (probabilidad condicional de no estenosis dada la ausencia de síncope). La ausencia
de síncope en este paciente ha reducido la probabilidad de estenosis aó rtica del 80 al 61%
(100% - 39%). Siguiendo con este ejemplo, supongamos ahora que la prevalencia de
estenosis aó rtica es solo del 20 % en otra població n de pacientes, pero que la sensibilidad y
la especificidad se mantienen en el 65 % y el 90 %, respectivamente. El teorema de Bayes
ahora muestra que PV+ y PV- son:
VP + =
(.20)(.65)
(.20)(.65) + (1 - .20)(1 - .90) = 62%
PV- =
(1 - .20)(.90)
(.20)(1 - .65) + (1 - .20)(.90) = 91%
Observe que el PV+ ha caído del 96 % (cuando la prevalencia era del 80 %) al 62 % (con
una prevalencia reducida al 20 %). Cuando la prevalencia de una enfermedad es bastante
baja, el valor predictivo positivo de una prueba, signo o síntoma es extremadamente bajo,
incluso si la sensibilidad y la especificidad son altas. También. observe que PV- ha
aumentado del 39 % (cuando la prevalencia era del 80 %) al 91 % (con una prevalencia
reducida al 20 %). La baja prevalencia de la enfermedad implica un alto valor predictivo
negativo. En general, con má s enfermedad (Presa I' ), má s personas con resultados
positivos tendrá n la enfermedad (PV+ I' ), y má s personas con resultados negativos
tendrá n la enfermedad (y menos no tendrá n la enfermedad [PV- , ] ). En resumen, como
Presa 1', PV+ 1' pero PV-. Nomograma Para simplificar las cosas, en la figura 26-3 se
proporciona un nomograma de Bayes, que se puede copiar y utilizar en la clínica o el
consultorio. El nomograma proporciona los valores predictivos sin requerir los cá lculos del
teorema de Bayes. Para usar el nomograma, primero ubique en los ejes relevantes los
puntos que corresponden a (1) la prevalencia de la enfermedad para la població n del
paciente y (2) el LR para el signo, síntoma o prueba. Recuerde que el LR es la relació n entre
la tasa de TP (sensibilidad) y la tasa de FP (1 - especificidad). A continuació n, coloque una
regla sobre el nomograma para conectar los puntos. El PV+ viene dado por el punto en el
que la regla se cruza con el eje del valor predictivo. Por ejemplo, con Prey = .80 y LR
= .65/.10 = 6.50, el PV+ = .96, como se calculó anteriormente con el teorema de Bayes. Para
determinar el PV-, utilice 1 - prevalencia y tasa TN/tasa FN en lugar de prevalencia y LR.
Mú ltiples signos y síntomas Por lo general, el razonamiento diagnó stico se basa en

mú ltiples signos y síntomas y, posiblemente, en los resultados de las pruebas de
laboratorio. Estos mú ltiples hallazgos deben combinarse para evaluar una posibilidad
diagnó stica. Por ejemplo, considere la siguiente situació n clínica. Una mujer asintomá tica
de 21 añ os encuentra un nó dulo tiroideo en el autoexamen y es derivada a un
endocrinó logo para evaluació n. El médico describe el nó dulo tiroideo como difícil de
.1 .2 .5 1- 2 10- 2O % 30 4O 5O 6O 7O 8O 9O 95
99 Prevalencia
FIGURA 26-3.
99
1000 50O 200 100 5O 20 10 5 2 1
.5 .2 .1 .05 .02 .01 .005 .002 .001
95 9O 8O 7O 6O 5O 4O 3O 2O 10 5 2 1 .5 .2 .1
Valor de la razó n predictiva de probabilidad
Nomograma para aplicar cocientes de verosimilitud
1er Hallazgo D+ T+
2do Hallazgo T-
T+ T- T-
Vía (1) .0039 (2) .0o87 (3) .0054 (4) .0120 (5) .0064 (6) .1003 (7) .0518 (8) .8115
FIGURA 26-4. Diagrama de á rbol extendido. D+, con enfermedad; D-, sin enfermedad; T+,
prueba positiva; T-, prueba negativa.
palpació n y fijado al tejido circundante. En la prá ctica de este médico, la prevalencia de

cá ncer de tiroides es del 3%. ¿Cuá l es la probabilidad de que este nó dulo sea canceroso?
Para empezar, puede considerar cada hallazgo por separado. En primer lugar, evaluar el
valor predictivo de la presencia de un nó dulo duro palpable. La sensibilidad y especificidad
de este hallazgo son del 42% y 89%, respectivamente. Con una prevalencia de malignidad
del 3%, el teorema de Bayes (o el nomograma) muestra que el PV+ -- 11% y el PV- = 98%.
Para el segundo hallazgo, fijació n del nó dulo al tejido circundante, la sensibilidad es del
31% y la especificidad del 94%. Nuevamente con una prevalencia igual al 3%, el teorema
de Bayes (o el nomograma) muestra que PV+ = 14% y PV- = 98%. Pero, ¿qué pasa con la
presencia de ambos: un nó dulo duro que se fija al tejido circundante? ¿Qué pasa con la
presencia de un nó dulo duro o fijo? ¿O la presencia de ninguno? ¿Cuá les son los valores
predictivos de estos hallazgos combinados? Si se supone que los mú ltiples signos, síntomas
y pruebas son independientes (es decir, sus hallazgos no tienen destino), los valores
predictivos de estos hallazgos combinados se pueden determinar extendiendo el diagrama
de á rbol bayesiano y agregando un segundo hallazgo, como se muestra en la figura 26-4.
Por lo tanto, el teorema de Bayes se puede usar para calcular los valores predictivos
positivos de los hallazgos combinados calculando el producto de las probabilidades para
cada vía (presentado entre paréntesis a la derecha del á rbol) y sumando los productos de la
siguiente manera:
PV + (1) 0039 p (Enfermedad dados ambos hallazgos) - = (1) + (5) .0039 + .0064
p (Enfermedad dado cualquiera de los hallazgos)
p (Enfermedad dada sin hallazgo) -
PV-
(2) + (3) (2) + (3) + (6) + (7) .0087 + .0054
.0087 + .0054 + .1003 + .0518 (4) .0120 (4) + (8) .0120 + .8115
= .38
= .08
= .01
p (Ninguna enfermedad dada ni _ (8) .8115 = .99 hallazgos) (4) + (8) = .0120 + .8115
Observe que el valor predictivo positivo de enfermedad cuando ambos hallazgos son
positivos (38 %) es de dos a tres veces mayor que el valor predictivo positivo para un
nó dulo duro solo (11 %) o para un nó dulo fijo solo (14 %). En la prá ctica, los mú ltiples
signos, síntomas y hallazgos de las pruebas no suelen ser independientes, porque la
presencia de un hallazgo aumenta la probabilidad de la presencia de otro hallazgo. Por
supuesto, también es posible lo contrario, en el sentido de que el segundo hallazgo puede
ser menos probable en presencia del primero. De cualquier manera, se viola la suposició n
de independencia y la prá ctica de calcular productos de sensibilidades en á rboles
bayesianos compuestos (p. ej., 0,42 x 0,31 en la primera ruta) no produce valores
predictivos precisos. En su lugar, se debe conocer la sensibilidad y la especificidad del
hallazgo compuesto real, como la probabilidad del hallazgo combinado de un nó dulo duro y
fijo. En la actualidad, esta informació n es limitada en la literatura de investigació n clínica,
pero los estudios de hallazgos compuestos con sus sensibilidades y especificidades está n
aumentando. Se espera que esta informació n esté disponible para la prá ctica clínica en un
futuro previsible. Aná lisis de decisiones El razonamiento diagnó stico es só lo el primer paso
en la toma de decisiones clínicas. Después de tomar una decisió n sobre un diagnó stico, el
médico debe decidir sobre un plan de tratamiento y manejo para el paciente en particular.
Estas decisiones deben tener en cuenta la probabilidad y la utilidad (es decir, valor o valor)
de cada posible resultado del tratamiento o plan de manejo, dada la població n del paciente
(sexo, edad, etnia, paciente hospitalizado o ambulatorio, etc.). De manera similar, el médico
puede}) necesitar decidir si ordena
771) SECCIÓ N IV PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE LOS DATOS
pruebas de laboratorio para confirmar un diagnó stico só lo sugerido por los signos y
síntomas obtenidos durante el examen clínico. Estas decisiones de solicitud de pruebas
deben basarse en la probabilidad y la utilidad de los posibles resultados de la prueba
(posiblemente invasivos y costosos), nuevamente teniendo en cuenta la població n de
pacientes. El propó sito de esta secció n es ampliar la discusió n sobre la toma de decisiones
clínicas para incluir la toma de decisiones sobre la solicitud de pruebas, el tratamiento y la
gestió n. Por lo general, se utiliza un á rbol de decisiones para representar las diversas
alternativas, con probabilidades asignadas a las alternativas y utilidades adjuntas a los
posibles resultados. Sackett y colegas (1991) presentan una excelente y detallada discusió n
sobre la toma de decisiones clínicas. La siguiente discusió n se basa en su ejemplo de
solicitud de pruebas y toma de decisiones. Su ejemplo involucra a "un hombre de 35 añ os
con 'acidez estomacal' durante varios añ os, sin factores de riesgo coronario, y un historial
de 6 semanas de dolor torá cico opresivo y sin esfuerzo profundo en la parte inferior del
esternó n y el epigastrio, que generalmente se irradia directamente a la espalda y es má s
probable que ocurra cuando se acuesta después de una comida copiosa. Tiene un examen
físico negativo". El médico del ejemplo concluye que el espasmo esofá gico es el mejor
diagnó stico y que la estenosis coronaria significativa es muy poco probable, tal vez un 5%
como má ximo para la població n de este paciente. Para abordar la ú ltima posibilidad (grave,
aunque poco probable), el médico considera que un electrocardiograma de ejercicio (E-
ECG) es seguro, sabiendo que para una estenosis superior al 70%, la sensibilidad y la
especificidad del E-ECG son 60% y 91%, respectivamente. Usando esta informació n y el
teorema de Bayes o el nomograma, PV+ -- .26 y PV- = .98.
Construir á rbol de decisió n
Para decidir si realizar la prueba con el E-ECG, el médico realiza un aná lisis de decisió n,
primero mediante la construcció n del á rbol de decisió n de la figura 26-5, que representa la
situació n de toma de decisiones. El médico decidirá si ordenar un E-ECG, como se indica a
la izquierda por la bifurcació n en el nodo de "decisió n" en forma de caja. Si el médico
ordena el E-ECG, los resultados pueden ser positivos o negativos, como se muestra en la
siguiente bifurcació n del nodo circular "casual"; en cualquier caso, el paciente puede o no
tener estenosis coronaria, como lo muestran las ramificaciones en los siguientes dos
nó dulos "casuales". Si el médico decide no ordenar el E-ECG, el paciente puede o no tener la
enfermedad, como se muestra en la ramificació n en el nó dulo "oportunidad" inferior
derecho.
ECG positivo
ECG negativo
Estenosis
Sin estenosis Estenosis
RESULTADOS • Estenosis diagnosticada
• Estenosis mal diagnosticada • Estenosis no detectada
Sin estenosis • Estenosis excluida Estenosis • Estenosis perdida
Sin estenosis
• Estenosis excluida
FIGURA 26-5. Á rbol de decisió n para electrocardiografía de esfuerzo,
Asignar probabilidades A continuació n, se asigna una probabilidad a cada rama del á rbol,
como se muestra en la figura 26-6. Idealmente, las probabilidades deberían basarse en
só lidos estudios de investigació n clínica. Se sabe que las proporciones de pacientes con E-
ECG positivos y negativos son del 12 % y el 88 %, respectivamente. De aquellos con
resultados positivos, el 26% tiene estenosis y el 74% no. Nó tese que esta primera
probabilidad es el valor predictivo positivo (PV+), que muestra la proporció n de individuos
con una prueba positiva que de hecho tienen estenosis; la segunda proporció n es 1 - PV+.
De aquellos con resultados negativos, las probabilidades son del 2% y 98%,
respectivamente. La segunda probabilidad aquí es el valor predictivo negativo (PV-), y la
primera es 1 - PV-. En la població n general a la que no se le realiza un E-ECG, el 5% tiene
estenosis y el 95% no.
Adjuntar utilidades Luego se adjunta una utilidad a cada uno de los posibles resultados, que
está n representados por las rutas a través del á rbol. La utilidad se refiere al valor, o valor,
del resultado. Las utilidades pueden ser objetivas, expresadas en términos monetarios o
añ os de vida esperados, o subjetivas, expresadas en términos relativos de valor anticipado
para el paciente o la sociedad. En el ejemplo, hay seis resultados (vías a través del á rbol),
con una descripció n o etiqueta para cada resultado a la derecha de la vía. Un E-ECG positivo
para un paciente con estenosis, por ejemplo, se denomina "estenosis diagnosticada". A la
derecha de estas etiquetas está n las utilidades asignadas por Sackett y colegas. Estas
utilidades son subjetivas, pero muestran claramente el valor relativo de cada uno de los
resultados: estenosis excluida (1,00, el má s valioso), estenosis mal diagnosticada (0,75),
estenosis diagnosticada (0,50), estenosis no detectada (0,25, el menos valioso) . El valor
numérico exacto de cada utilidad subjetiva es arbitrario, pero el orden de los resultados
dado por las utilidades no lo es. Es decir, se llegaría a la misma decisió n si las utilidades
fueran, digamos, 4, 3, 2 y 1, respectivamente. Por supuesto, si el valor de un resultado es
mucho mayor que el de un segundo, y el valor del segundo es similar a los del tercero y
cuarto, la diferencia entre las utilidades del primer y segundo resultado debería ser mucho
mayor que que entre el segundo resultado y el tercero y cuarto resultados (por ejemplo,
1,00, 0,50, 0,45, 0,40). Esta asignació n de utilidades podría afectar la decisió n a la que se
llegue.
Estenosis E-ECG Positivo OЈ No Estenosis ,e, . Estenosis [ \ E-ECG Negativo (. Sin Estenosis
'O', Estenosis /% Sin Estenosis
RESULTADOS UTILIDADES Estenosis • .50 Estenosis diagnosticada • .75 Mal diagnosticada

Estenosis .25 Omitida Estenosis • 1.00 Excluida Estenosis ' .25 Omitida
Estenosis • Excluido 1.00
FIGURA 26-6. Á rbol de decisió n para electrocardiografía de ejercicio con probabilidades y

utilidades añ adidas.
Calcule los valores esperados El valor esperado para cada camino a través del á rbol es igual
al producto de las probabilidades y la utilidad para ese resultado. Para la primera vía, el
valor esperado viene dado por .12 × .26 × .50 = .0156. Entonces, los valores esperados para
las seis vías son .0156, .0666, .0044, .8622, .0125 y .9500. El valor esperado de cada nodo
de decisió n se calcula sumando los valores esperados de los resultados que se originan en
ese nodo. Para la decisió n de ordenar un E-ECG, el valor esperado es la suma de los valores
esperados para los primeros cuatro resultados: .0156 + .0666 + .0044 + .8624 = .949. Para
la decisió n de no ordenar un E-ECG, el valor esperado es la suma de los dos ú ltimos
resultados: .0125 + .9500 = .962.
Tomar una decisió n El valor esperado de la decisió n de no pedir un E-ECG (.962) es mayor
que el de pedir uno (.949). El aná lisis de decisió n muestra que la "'mejor'" decisió n para
este paciente es no realizar la prueba. La decisió n habría sido la misma si las utilidades
hubieran sido 4, 3, 2, 1 en lugar de 1,00, 0,75, 0,50, 0,25; los valores esperados para probar
versus no probar habrían sido 3.796 y 3.850. Si las utilidades hubieran sido 1,00, 0,50, 0,45
y 0,40, los valores esperados habrían sido 0,928 y 0,970. Claramente, las utilidades son el
taló n de Aquiles del aná lisis de decisiones, en particular las utilidades subjetivas, aunque
incluso las utilidades objetivas pueden ser algo arbitrarias. Los valores esperados de la
decisió n se ven afectados por las utilidades elegidas para el aná lisis, y diferentes utilidades
pueden conducir a decisiones diferentes. Ademá s, las probabilidades asignadas a las ramas
del á rbol afectan el resultado del aná lisis de decisiones, pero las probabilidades suelen ser
menos subjetivas que las utilidades, ya que se basan en valores reales como sensibilidades,
especificidades y valores predictivos positivos y negativos obtenidos de la literatura de
investigació n clínica. Debido a que la variabilidad en las utilidades y probabilidades puede
afectar la conclusió n del aná lisis de decisió n, se ha sugerido que quien toma la decisió n
varíe sistemá ticamente las utilidades y probabilidades dentro del rango razonable para el
paciente en cuestió n. Esto prueba la vulnerabilidad de la decisió n a una variació n razonable
en las utilidades y probabilidades. Esto se llama aná lisis de sensibilidad (aunque el aná lisis
de vulnerabilidad podría ser un mejor término, para evitar confusiones con la sensibilidad
de la prueba convencional). Si la decisió n de probar o no probar es consistente con estas
variaciones en utilidades y probabilidades, el médico puede tener má s confianza en la
decisió n. De lo contrario, la decisió n se reduce a un "tow-up" entre las alternativas. En el
ejemplo de Sackett, los valores esperados para las decisiones de probar o no probar eran
bastante cercanos (.949 y .962), pero parecen informativos, al menos intuitivamente,
posiblemente porque, sorprendentemente, muestran un mayor valor para no probando
Como mínimo, el aná lisis de decisió n muestra que evaluar a este paciente no es mejor que
no evaluarlo. Pero, ¿y si los resultados fueran invertidos, con los valores esperados para
probar o no probar iguales a .962 y .949, o con valores esperados para cirugía o no cirugía
en .962 y .949? Valores cercanos como este no son infrecuentes en el aná lisis de decisiones
e ilustran la necesidad de pensar claramente sobre el significado subjetivo de la escala de
utilidad, que se da en términos de la naturaleza de los resultados a los que se vinculan las
utilidades. Por ejemplo, considere una escala de cuatro puntos en la que 4 representa
estenosis excluida, 3 representa estenosis mal diagnosticada, y así sucesivamente; los
valores esperados para probar y no probar de 3,796 y 3,850, respectivamente, difieren en
solo 0,054 de la unidad de distancia entre la estenosis excluida (4) y la estenosis mal
diagnosticada (3). Las dos decisiones son muy valoradas. Sin embargo, en ausencia de
cualquier otra informació n, la "mejor" decisió n es no probar, lo que significa simplemente
que, a la larga, con decisiones cercanas como esta, hay una ligera ventaja en actuar de
acuerdo con la decisió n. aná lisis.
El examen clínico racional
En 1992, el Journal of the American Medical Association inició una serie de artículos sobre
el examen clínico racional. Esta serie subraya los puntos tratados en este capítulo, a saber,
que los signos y síntomas brindan informació n crítica en el razonamiento diagnó stico y que
las características operativas (sensibilidad y especificidad) de los signos y síntomas deben
considerarse en el proceso de razonamiento, al igual que la prevalencia. de la enfermedad
en cuestió n. En otras palabras, el examen clínico puede y debe ser

má s racional, basado en la evidencia empírica del valor predictivo de los signos y síntomas
utilizados en el razonamiento diagnó stico. El examen clínico racional es parte de un
movimiento má s amplio llamado medicina basada en la evidencia, que "destaca la intuició n,
la experiencia clínica asistemá tica y la ló gica fisiopatoló gica como fundamento suficiente
para la toma de decisiones clínicas y enfatiza el examen de la evidencia de la investigació n
clínica". El enfoque basado en la evidencia para la prá ctica de la medicina clínica tiene su
origen en la investigació n clínica generada dentro del campo relativamente nuevo de la
epidemiología clínica. En el pasado, la epidemiología se preocupaba por las causas de las
enfermedades y, por lo tanto, estaba interesada en establecer que la exposició n a ciertos
factores de riesgo causaba ciertas enfermedades. Así, la epidemiología clá sica se ha
caracterizado como el estudio de la distribució n de la enfermedad a lo largo del tiempo, el
lugar y las personas. La epidemiología clínica ha ampliado este enfoque para abarcar el
estudio de todo el proceso clínico, incluidos el diagnó stico, el tratamiento, el pronó stico, la
prevenció n, la evaluació n de los servicios de atenció n de la salud y el aná lisis de riesgos y
beneficios. La evidencia de la investigació n clínica en estas á reas probablemente se
utilizará para proporcionar una base empírica para la prá ctica clínica racional. incluido el
razonamiento diagnó stico, ya que el "arte" de la toma de decisiones clínicas se convierte
má s en una ciencia.
Bibliografía
Brorsson B, Wall S: Evaluació n de la tecnología médica: problemas y métodos. Estocolmo,

Consejo Sueco de Investigació n Médica, 1985. Cutler P: Resolució n de problemas en
medicina clínica: de los datos al diagnó stico, 2ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins. 1985.
Kassirer JP: Razonamiento diagnó stico. Ann Intern Med 110:893, 1989. Sackett DL:
Introducció n a la precisió n y exactitud del examen clínico. JAMA 267:2638, 1992. Sackett
DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al: Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical
Medicine, 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1991. Weinstein MC: Aná lisis de decisiones
clínicas. Filadelfia, WB Saunders, 1980.
La Historia Clínica
Poniendo el
Mayo ! Nunca olvides que el paciente es una criatura humana que sufre. Que nunca
considere al paciente como un mero recipiente de enfermedad.
DEL JURAMENTO DE MAIMÓ NIDES 1135-1204
Historia y examen físico juntos
Hasta este punto, hemos tratado por separado la historia y el examen físico. Los capítulos 1
a 5 ofrecen un aná lisis en profundidad de las técnicas de obtenció n de la historia clínica.
Los capítulos 6 a 20 analizan los muchos elementos del examen físico, y el capítulo 21
sugiere un enfoque para realizar el examen completo y su redacció n. Los capítulos 22 a 25
cubren la evaluació n de pacientes específicos. El Capítulo 26 trata sobre la recopilació n y el
aná lisis de datos. Este capítulo sugiere có mo la historia y el examen físico pueden
integrarse en una declaració n sucinta sobre el paciente. Al escribir la historia y el examen
físico, el examinador debe seguir varias reglas: • Registrar todos los datos pertinentes •
Evitar datos superfluos • Usar términos comunes • Evitar abreviaturas no está ndar • Ser
objetivo • Usar diagramas cuando se indique El registro médico del paciente es un
documento legal . Los comentarios sobre el comportamiento y las actitudes del paciente no
deben formar parte del registro a menos que sean importantes desde un punto de vista
médico o científico. Describa todas las partes del examen que realizó e indique las que no
realizó . Una declaració n como "el examen del ojo es normal" es mucho menos precisa que
"el fondo es normal". En el primer caso, no está claro si el examinador realmente intentó
mirar el fondo de ojo. Si no se realizó una parte del examen, indique que fue "diferido" por
cualquier motivo. Finalmente, no es necesario indicar todas las anomalías posibles si no
está n presentes. Es aceptable afirmar que "la faringe era normal" en lugar de "no se inyectó
la faringe y no hubo evidencia de secreció n, erosió n, masas u otras lesiones". Está claro
desde la primera declaració n que el examinador inspeccionó la faringe y creyó que era
normal. Ahora volvemos a nuestro paciente, el Sr. John Doe, cuya entrevista se registró en
el capítulo 5, Uniendo la historia. El siguiente texto describe la historia completa y el
examen físico de este abogado de 42 añ os.
775
Paciente: John Doe Fecha: 19 de agosto de 2001
Historia
FUENTE Propio, confiable.
Queja principal "Dolor en el pecho durante los ú ltimos 6 meses".
Antecedentes de la enfermedad actual Esta es la primera admisió n en Mount Hope de este

abogado de 42 añ os con enfermedad arterial coronaria ateroscleró tica. Los antecedentes
de dolor torá cico de la paciente comenzaron 4 añ os antes del ingreso. Describió el dolor
como un "dolor sordo" en el á rea retroesternal, con radiació n en el brazo izquierdo. El
dolor fue provocado por el esfuerzo y las emociones. El 15 de julio de 2000, el Sr. Doe sufrió
su primer infarto mientras jugaba al tenis. Tuvo una hospitalizació n sin incidentes en el
Kings Hospital de la ciudad de Nueva York. Después de 3 semanas en el hospital y 3
semanas en casa, volvió a trabajar. El paciente sufrió un segundo infarto 6 meses después,
nuevamente mientras jugaba al tenis. El paciente fue hospitalizado en Kings Hospital,
tiempo durante el cual se le informó de una "irregularidad" en su ritmo cardíaco. Desde
entonces, el paciente no ha experimentado palpitaciones ni se le ha informado de nuevas
irregularidades. Durante los ú ltimos 6 meses, el Sr. Doe ha notado un aumento en la
frecuencia de su dolor de pecho. El dolor ahora ocurre de cuatro a cinco veces al día y se
alivia en 5 minutos con una o dos tabletas de nitroglicerina debajo de la lengua. El dolor es
producido por el ejercicio, las emociones y las relaciones sexuales. El paciente también
refiere disnea de esfuerzo a un bloque. El paciente relata que hace 6 meses podía caminar
dos o tres cuadras antes de quedarse sin aliento. Aunque el paciente muestra una negació n
significativa de su enfermedad, está ansioso y deprimido. Actualmente el paciente ha sido
ingresado para cateterismo cardiaco electivo.
Antecedentes médicos generales: Bueno. Enfermedades pasadas: Antecedentes de

hipertensió n no tratada durante añ os (presió n arterial desconocida); sin antecedentes de
sarampió n, varicela, paperas, difteria o tos ferina. Lesiones: Ninguna. Hospitalizaciones:
Apendicectomía, 15 añ os de edad, Booth Hospital en Rochester, Nueva York (Dr. Meyers,
cirujano). Cirugía: Ver Hospitalizaciones. Alergias: Ninguna. Inmunizaciones: vacuna Salk
para la poliomielitis, vacuna contra el tétanos, ambas de niñ o; no se recuerdan reacciones
adversas. Abuso de sustancias: 40 paquetes-añ o (2 paquetes al día durante 20 añ os)
antecedentes de tabaquismo; dejó de fumar después del primer ataque al corazó n;
marihuana en raras ocasiones en el pasado; bebe alcohol "socialmente", pero también
admite sentir la necesidad de beber a medida que avanza el día (puntuació n CAGE, 1); niega
el uso de otras drogas callejeras. Dieta: principalmente carnes rojas, con poco pescado en la
dieta; 3 tazas de café al día; disminució n reciente del apetito, con una pérdida de peso de 10
libras en los ú ltimos 3 meses. Patrones de sueñ o: Recientemente, se duerme normalmente
pero se despierta alrededor de las 3 a.m. y no puede volver a dormirse.
Capítulo 27 La historia clínica 777
Medicamentos actuales:
lnderal LA 120 mg una vez al día Isordil 20 mg qid Nitroglicerina 1/150 granos prn Chlor-
Trimeton para resfriados Aspirina para dolores de cabeza Multivitaminas con hierro
diariamente
Antecedentes familiares (fig. 27-1)
Padre, 75, diabetes, fractura de cadera Madre muerta, 64, cá ncer de estó mago Hermano, 45,
infarto a los 40 añ os Hermana, 37, viva y bien Hijo, 10, viva y bien Esposa, 41, viva y bien
No hay antecedentes familiares de enfermedad congénita. Sin otros antecedentes de

diabetes o enfermedad cardiaca. Sin antecedentes de enfermedad renal, hepá tica o
neuroló gica. Sin antecedentes de enfermedad mental.
Historia Psicosocial Personalidad "Tipo A"; nacido y criado en Middletown, Nueva York; la
familia se mudó a Rochester, Nueva York, cuando el Sr. Doe tenía 13 añ os; el paciente se
mudó a la ciudad de Nueva York después de la escuela secundaria; universidad y facultad
de derecho en la ciudad de Nueva York; trabaja como socio principal de un bufete de
abogados durante los ú ltimos 17 añ os: casado con Emily durante los ú ltimos 13 añ os; era
un jugador de tenis activo antes del segundo ataque al corazó n; antes de hace 6 meses,
disfrutaba del teatro y la lectura.
Antecedentes sexuales, reproductivos y ginecoló gicos El paciente es un varó n,

exclusivamente heterosexual, con una sola pareja, su esposa. Tiene un hijo, de 10 añ os.
Recientemente, a causa de la angina, el paciente ha dejado de tener relaciones sexuales. Ha
notado que durante los ú ltimos 2 añ os sus erecciones han sido "menos duras".
FIGURA 27-1. Á rbol genealó gico del paciente John Doe. A&W, vivo y bien; Ca, cá ncer; CC,
enfermedad coronaria.
Di:b5etes IS,orn6:ch Ca Cadera rota / 45 37 42 CHD A&W CHD
Masculino Femenino Paciente Fallecido masculino Fallecido femenino
10 A y W
41 A&O
Revisió n de sistemas General: Deprimido durante los ú ltimos 6 meses como resultado de su
mala salud Piel: Sin erupciones u otros cambios. Cabeza: sin antecedentes de lesió n en la
cabeza. Ojos: Usa anteojos para leer; sin cambios en la visió n recientemente; vio al
oftalmó logo hace 1 añ o para un examen de rutina; sin antecedentes de dolor ocular,
lagrimeo, secreció n o halos alrededor de las luces. Oídos: el paciente no es consciente de
ningú n problema auditivo; sin mareos, secreció n o dolor presente. Nariz: Infecció n
ocasional de las vías respiratorias superiores, dos o tres veces al añ o, que dura de 3 a 5
días; sin fiebre del heno, sinusitis. Boca y garganta: dolores de garganta ocasionales y aftas
asociadas con resfriados; sin dificultad para masticar o comer; cepillarse los dientes y usar
hilo dental dos veces al día; ve al dentista dos veces al añ o; sin sangrado gingival. Cuello:
Sin masas ni sensibilidad. Pecho: Antecedentes de esputo teñ ido de sangre y tos
ocasionales por la mañ ana cuando el paciente fumaba, pero no recientemente; ú ltima
radiografía de tó rax hace 1 añ o, me dijeron que era normal; un bloque de disnea de
esfuerzo (como se indica en Historia de la enfermedad actual): sin antecedentes de
sibilancias, asma, bronquitis o tuberculosis. Mamas: No se observaron masas ni secreció n
del pezó n. Cardíaco: como se indica en Historia de la enfermedad actual. Vascular: Sin
antecedentes de accidentes cerebrovasculares o claudicació n. Gastrointestinal:
Disminució n reciente del apetito con pérdida de peso de 10 libras en los ú ltimos meses; no
usa laxantes; sin antecedentes de diarrea, estreñ imiento, ná useas o vó mitos; no se nota
sangrado. Genitourinario: orina de cuatro a cinco veces al día; la orina es de color amarillo
claro, nunca roja; nicturia h1; sin cambios en la corriente; sin antecedentes de infecciones
urinarias; ausencia de relaciones sexuales en los ú ltimos 6 meses, debido a angina durante
las relaciones sexuales; sin antecedentes de enfermedades venéreas. Musculoesquelético
Sin síntomas articulares o ó seos; ninguna debilidad; sin antecedentes de problemas de
espalda o gota. Neuroló gico: sin antecedentes de convulsiones o dificultades para caminar o
mantener el equilibrio; sin antecedentes de síntomas motores o sensitivos. Endocrino: No
se conocen nó dulos tiroideos; sin antecedentes de intolerancia a la temperatura; sin
cambios de cabello; sin antecedentes de polidipsia o poliuria. Psiquiá trico: Deprimido y
muy ansioso por su mala salud; también ansioso por los resultados del pró ximo
cateterismo cardíaco; preguntó : "¿Qué me va a pasar?"
Examen físico Aspecto general: el paciente es un hombre blanco de 42 añ os, ligeramente

obeso, que está acostado en la cama. Parece un poco mayor que su edad declarada. No tiene
angustia aguda, pero está muy nervioso. Está bien arreglado, es cooperativo y está alerta.
Signos vitales: presió n arterial (PA), 175/95/80 brazo derecho (supino), 175/90/85 brazo
izquierdo (supino), 170/90/80 brazo izquierdo (sentado), 185/95/85 pierna derecha
( propenso); frecuencia cardiaca, 100 y regular; respiraciones, 14. Piel: rosada: sin cianosis
presente; de cinco a siete nevos (cada uno de 0,5 a 1,5 cm de diá metro) en la espalda, la
mayoría con pelo; escudo macho normal. Cabeza: Normocefá lica, sin signos de trauma.
Ojos: agudeza visual con anteojos para leer usando tarjeta de cerca: ojo derecho (OD)
20/40, ojo izquierdo (OS) 20/30; confrontació n campos visuales completos bilateralmente;
movimientos extraoculares (MOE) intactos; las pupilas son iguales, redondas y reactivas a
la luz (PERRL); cejas normales; rosa conjuntiva; discos afilados; marcado arteriovenoso
(AV) muesca presente bilateralmente; cableado de cobre presente bilateralmente; una
mancha algodonosa está presente en la posició n de la 1 en punto (nasal superior) en el ojo
derecho y en la posició n de las 5 en punto (temporal inferior) en el ojo izquierdo; no hay
hemorragias presentes. Orejas: Posició n normal; sin sensibilidad presente; canales
externos normales; en la prueba de Rinne, conducció n aérea > conducció n ó sea (AC > BC)
bilateralmente: en la prueba de Weber, sin lateralizació n; ambas membranas timpá nicas
parecen normales, con puntos de referencia normales claramente visibles. Trufa: Recta, sin
masas: patente bilateralmente; mucosa rosada. sin descarga; los cornetes inferiores
parecen normales. Senos paranasales: No hay sensibilidad presente sobre los senos
paranasales frontales o maxilares. Boca y garganta: Labios rosados; mucosa bucal rosada;
todos los dientes en buen estado, sin caries evidentes; encías normales, sin sangrado;
lengua línea media y sin masas; la ú vula se eleva en la línea media; reflejo nauseoso intacto;
faringe posterior normal. Cuello: Flexible, con rango completo de movimiento; línea media
de la trá quea y libremente mó vil; sin adenopatía presente; tiroides no se siente; onda "a"
prominente vista en las venas del cuello mientras se está acostado a 45°; venas del cuello
planas mientras está sentado derecho. Tó rax: diá metro anteroposterior (AP) normal;
excursió n simétrica bilateralmente; frémito tá ctil normal bilateralmente; pecho resonante
bilateralmente; claro en percusió n y auscultació n. Mamas: Varó n normal, sin masas,
ginecomastia, ni secreció n. Corazó n: Punto de má ximo impulso (PMI), quinto espacio
intercostal, línea medioclavicular (51CS-MCL); $I y $2 normales; desdoblamiento
fisioló gico normal presente; un fuerte $4 está presente en el vértice cardíaco; no se
escuchan soplos ni roces (fig. 27-2). Vascular: hay pulsos presentes y simétricos hasta el
dorsal del pie bilateralmente: no hay soplos sobre las arterias caró tida o femoral; no hay
soplos abdominales presentes; no hay edema presente. Abdomen: una cicatriz de
apendicectomía bien curada está presente en el cuadrante inferior derecho (RLQ); el
abdomen es ligeramente obeso; no hay masas presentes; no hay sensibilidad, protecció n,
rigidez o rebote. Rectal: esfínter anal normal; sin hemorroides presentes; pró stata
ligeramente agrandada y blanda; no se sentían masas prostá ticas; sin heces en la ampolla.
Genitales: varó n circuncidado con genitales normales; pene normal sin induració n;
testículos, 4 × 3 × 2 cm (derecha) y 3 × 6 × 4 cm (izquierda) con consistencia normal.
84
FIGURA 27-2. Diagrama que muestra la ubicació n de hallazgos cardíacos anormales en el

paciente John Doe.
7'80 SECCIÓ N IV PUESTA A FUNCIONAR LOS DATOS
TABLA 27--1. Reflejos tendinosos profundos del paciente John Doe Bíceps Tríceps Rodilla
Aquiles Derecha 2+ 2+ 2+ 1 + Izquierda 2+ 2+ 1 + 1 +
Linfá tico: No se observaron adenopatías. Musculoesquelético: hay varias masas pétreas,

duras, ligeramente amarillentas, no dolorosas sobre los tendones extensores de las manos
del paciente; rango normal de movimiento del cuello, la columna vertebral y las principales
articulaciones de las extremidades superiores e inferiores. Neuroló gico: Orientado a
persona, lugar y tiempo; nervios craneales ll-xll intactos (nervio craneal I no probado);
funció n sensorial y motora gruesa normal; funció n cerebelosa normal; reflejos plantares
hacia abajo; marcha normal; reflejos tendinosos profundos como en el cuadro 27-1.
Resumen El Sr. Doe es un hombre de 42 añ os "tipo A" con antecedentes de dos infartos de
miocardio, cuyo ingreso actual es para un cateterismo cardíaco electivo. Sus factores de
riesgo para la enfermedad de las arterias coronarias son la hipertensió n no tratada y una
larga historia de tabaquismo. El paciente tiene un hermano que sufrió un infarto de
miocardio a la edad de 40 añ os. El examen físico revela un hombre levemente obeso con
hipertensió n y sus cambios funduscó picos tempranos a intermedios asociados. El examen
cardíaco revela un cuarto ruido cardíaco fuerte, que sugiere un ventrículo no distensible
(rígido). Esto puede ser una manifestació n de cardiopatía isquémica o hipertrofia
ventricular secundaria a la hipertensió n. Aunque el paciente no es consciente de ninguna
anomalía lipídica, hay numerosos xantomas tendinosos en las manos, que son muy
sugestivos de hipercolesterolemia, un factor de riesgo adicional para la enfermedad arterial
coronaria prematura. La lista de problemas que contiene todos los problemas de salud del
Sr. Doe, identificados con sus fechas de reconocimiento y resolució n, podría parecerse a la
tabla 27-2. Esta lista se utiliza cada vez
TABLA 27--2. Lista de problemas del paciente John Doe Problema Fecha de resolució n 1.
Dolor torá cico 1997 2. Infarto de miocardio 15 de julio de 2000 6 semanas después 3.
Infarto de miocardio 9 de enero de 2001 3 semanas después 4. Hipertensió n Añ os 5.
Tabaquismo 1980 15 de julio de 2000 6. ¿Xantomas tendinosos? 7. Galope de $4 8. Disnea
de esfuerzo hace 6 meses 9. Depresió n hace 3 meses Pérdida de peso Alteració n del sueñ o
10. Modificació n de la dieta 11. Apendicectomía 1975
el paciente es visto y examinado. Para cada problema, el clínico debe desarrollar una
estrategia para su resolució n final. Cada problema debe tener los siguientes cuatro
componentes: • Datos subjetivos • Datos objetivos • Evaluació n • Plan Este es el formato
SOAP (Weed, 1967), que contiene una actualizació n de los datos subjetivos y objetivos, así
como la evaluació n de los problema y el plan para su resolució n.
los
Humano
Dimensió n
El ejercicio de la medicina es una profesió n extraordinaria. La emoció n de entrevistar y

examinar a su primer paciente siempre debe permanecer en su mente. Debemos recordar
que incluso durante los momentos má s difíciles, se nos ha otorgado la enorme
responsabilidad de cuidar a un paciente. La cortesía comú n, la amabilidad, el respeto y la
atenció n al paciente contribuyen en gran medida a establecer el llamado trato junto a la
cama, que se ha vuelto menos evidente en las ú ltimas décadas. Imagínese en la situació n del
paciente. ¿Có mo le gustaría ser tratado? Cada estudiante de la escuela de medicina tiene el
potencial de convertirse en un médico dedicado y compasivo. Esfuércese siempre por la
precisió n y la exactitud. Sea estricto en su enfoque de la historia clínica y el examen físico.
Siga siempre las mismas rutinas bá sicas. No tome atajos. Lleva tiempo desarrollar las
habilidades de inspecció n, palpació n, percusió n y auscultació n. Solo con experiencia puede
el clínico dominar el diagnó stico físico. Este libro de texto es solo la introducció n a una vida
de aprendizaje sobre los pacientes y sus problemas y enfermedades. Como estudiantes,
aprenderá n mucho de sus pacientes. Incluso los diagnosticadores experimentados
aprenden a diario de sus pacientes. Así como no hay dos individuos que tengan la misma
cara o apariencia corporal, tampoco dos individuos reaccionará n de la misma manera ante
la misma enfermedad. Esta es una de las cosas má s emocionantes de la medicina: cada día
ofrece nuevos pacientes, nuevos problemas, nuevas soluciones.
Bibliografía Weed LL: Registros médicos que orientan y enseñ an. N Engl J Med 278:593,
652, 1967.
Epílogo
É tico
! usaré el tratamiento para ayudar a los enfermos de acuerdo con mi capacidad y juicio,
pero nunca con miras a causar dañ o y maldad.
¡Y lo que sea! veré u oiré en el curso de mi profesió n en mi discurso con otros, . Nunca
divulgaré, sosteniendo tales cosas como secretos sagrados.
DEL JURAMENTO DEL MÉ DICO, HPPOCRTES 460-377 A.C.
Desafíos
Los ú ltimos 30 añ os han visto una mayor conciencia e interés en la ética médica. Con la
primera operació n de trasplante de corazó n humano realizada por el Dr. Christiaan
Barnard en 1967, la declaració n de la Corte Suprema de los EE. UU. en 1973 de que las
leyes estatales que prohibían el aborto eran inconstitucionales, y la controversia en 1975
sobre la eliminació n del respirador de un paciente con dañ o cerebral irreversible en el caso
de Karen Ann Quinlan. nació la ética médica moderna. Tocando tres temas clave: el
trasplante de ó rganos, el aborto y los está ndares de muerte, estos casos emblemá ticos
preparan el escenario para los pensamientos actuales sobre las dimensiones éticas de la
atenció n médica. Desde entonces, ha habido muchos otros desafíos éticos para el sistema
de atenció n de la salud. En 1978, Louise Brown se convirtió en el primer bebé en ser
concebido en un tubo de ensayo. En 1982, el Dr. Barney Clark fue la primera persona en
recibir un corazó n artificial mecá nico, el Jarvik-7. En 1984, el bebé Baby Fae recibió un
corazó n trasplantado de un babuino. En 1988, el caso Baby M involucró las cuestiones
éticas de la "maternidad subrogada" de Mary Beth Whitehead para William Stern. Como
médicos del siglo XXI, se enfrentará n a muchos problemas éticos: está ndares de muerte
cerebral, muerte voluntaria asistida, fertilizació n in vitro, consentimiento informado,
maternidad subrogada, confidencialidad, aborto, trasplante interracial, asignació n de
recursos médicos escasos, "hacer sonar el silbato" sobre colegas poco éticos, pacientes
como sujetos de investigació n, pruebas obligatorias para el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) e ingeniería genética. Uno de los primeros problemas éticos que puede
enfrentar es el uso de pacientes como "herramientas de enseñ anza". Un problema ético
actual es la prueba obligatoria del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). ¿Debería
exigirse una prueba de VIH como parte de las pruebas prematrimoniales, preingreso a
hospitales, exá menes previos al seguro o pruebas previas al empleo? Ha habido varios
argumentos a su favor, incluido el derecho de una persona a donar sangre, el rastreo de
posibles contactos infectados, la determinació n de la incidencia y la tasa de propagació n del
VIH. cuarentena de los infectados y tatuaje de los infectados. Los argumentos en contra de
las pruebas obligatorias incluyen la discriminació n, la "purificació n social", la violació n de
la privacidad de una persona, los resultados falsos positivos de las pruebas y las
dificultades con el seguro médico.
783
784 EPILOGO
Un problema ético es aquel en el que dos o má s normas o principios crean un desafío sobre
qué hacer. Hay muchos tipos de problemas éticos. Estos problemas se pueden dividir en
cuatro grupos principales: 1. Angustia ética: un individuo conoce el curso de acció n, pero
una barrera impide su realizació n. 2. Dilema ético: existen dos o má s cursos de acció n, cada
uno de los cuales es correcto o incorrecto, y seleccionar uno comprometerá el resultado
final. 3. Justicia distributiva: Los beneficios se otorgan a varios individuos, pero no a todos.
¿Sobre qué base debe hacerse la distribució n? 4. Locus de autoridad: Hay dos o má s
autoridades, todas creyendo que saben qué resultado beneficiará mejor al paciente, pero
solo una prevalecerá . Considere los siguientes ejemplos de problemas contemporá neos en
ética médica: • Avia y Hal son recién casados. Quieren tener hijos, pero cada uno es de una
familia con una enfermedad hereditaria conocida. Cualquiera o todos sus hijos pueden
verse afectados. La alteració n genética puede ser una opció n. ¿Es correcto que tales parejas
se esfuercen por cambiar la composició n genética de sus futuros hijos? ¿Es la modificació n
de la biología natural un derecho humano? • Florencia tiene 31 añ os. Cuando Florence
quedó embarazada, se llenó de alegría. Ahora está en su segundo mes de embarazo.
Recientemente desarrolló fiebre, linfadenopatía dolorosa, erupció n cutá nea y dolor de
garganta. Le diagnosticaron rubéola. Aunque teme la idea de dar a luz a un niñ o retrasado,
ciego o con malformaciones congénitas, su religió n no permite el aborto. Aú n así, se
pregunta si es correcto tener un hijo que sabe que vivirá una vida de sufrimiento. • Sam,
uno de los principales benefactores del hospital, tiene 76 añ os. Tiene la enfermedad de
Parkinson y diabetes mellitus. Sam está en la sala de emergencias quejá ndose de un fuerte
dolor en el pecho. Brittany es una enfermera de 41 añ os con antecedentes de angina que
también se encuentra en la sala de emergencias quejá ndose de un fuerte dolor en el pecho.
Solo queda una cama en la unidad de cuidados intensivos coronarios. ¿Quién debe
conseguir la cama? • Ruth tiene 20 añ os y es madre soltera de dos hijos. Ella está en el
primer trimestre de su tercer embarazo. Los síntomas recientes de debilidad severa y
sangrado gingival la llevaron a recibir atenció n médica. Un estudio reveló leucemia
monomielocítica aguda y una anemia de 7,8 gramos de hemoglobina. La terapia para la
leucemia sería un gran riesgo para la vida del feto, pero la paciente se niega a interrumpir
su embarazo. Para complicar el asunto, su prometido, un Testigo de Jehová , ha convencido
a la paciente de rechazar cualquier transfusió n de sangre o productos sanguíneos. ¿Có mo
maneja usted, como su médico, esta situació n?
poco ético
Etiquetado de pacientes
Uno de los problemas significativos que se observa actualmente en el cuidado de la salud es

el etiquetado poco ético de los pacientes. Términos como "gomer" ("sal de mi sala de
emergencias"), "albatros", "pavo". y "babosa" son ejemplos de falta de respeto. Los
proveedores de servicios de salud que usan tales términos a menudo reaccionan
negativamente a ciertos rasgos sociales y personales de sus pacientes, así como a ciertas
condiciones médicas. Esto es particularmente evidente en aquellas enfermedades que
generalmente son incurables, son autoinfligidas o desafían la fe del proveedor en la
"ciencia" de la medicina. A menudo, estos pacientes tienen enfermedades que desafían la
intervenció n médica, lo que frustra al proveedor de atenció n médica. Un paciente que es de
clase social baja, tiene una enfermedad que genera miedo o repugnancia, no coopera o es
psicoló gicamente disfuncional corre el mayor riesgo de ser etiquetado de esta manera
despectiva. Los proveedores de atenció n médica pueden usar estos términos negativos
como "vá lvulas de seguridad" para el entorno cargado de emociones en el que trabajan,
pero esto solo los distancia má s de sus pacientes. Cada proveedor debe reconocer y
enfrentarse a sus ansiedades sobre el manejo de la enfermedad y el tratamiento de los
pacientes y no permitir que estos destructivos
EPILOGO 785
actitudes para interferir con el cuidado de los enfermos. Recuerde la cita de Peabody que
introduce este libro: "el secreto en el cuidado del paciente está en el cuidado del paciente".
Concluyendo
Pensamientos
Como profesional de la salud, se enfrentará a muchos tipos de problemas que implican una
toma de decisiones compleja. Siempre trate a sus pacientes y colegas con justicia, respeto y
dignidad. La atenció n brindada a los ancianos, pobres, discapacitados y enfermos
terminales debe ser la misma que se brinda a todos los demá s pacientes. La mayoría de las
personas que ingresan a la profesió n médica se esfuerzan por ser sanadores compasivos;
desafortunadamente, el ambiente educativo a menudo amortigua tal entusiasmo. Dedica tu
vida con honestidad y compasió n al cuidado de los enfermos.
Bibliografía
Napodano RJ: Valores en la Prá ctica Médica: Una Declaració n de Filosofía para Médicos y
un Modelo para Enseñ ar una Ciencia Curativa. Nueva York. Prensa de Ciencias Humanas.
1986. Pellegrino ED, Thomasma DC: Las virtudes en la prá ctica médica. Nueva York, Oxford
University Press, 1993 Pence GE: Casos clá sicos en ética médica: relatos de los casos que
han dado forma a la ética médica, con antecedentes filosó ficos, legales e histó ricos. Nueva
York, McGraw-Hill, 1990. Petrinovich L: Vivir y morir bien. Nueva York, Plenum Press,
1996. Purtilo R: Dimensiones éticas en las profesiones de la salud, 2ª ed. Filadelfia, WB
Saunders, 1993. Rosner F: Medicina moderna y ética judía, 2ª ed. Nueva York, Yeshiva
University Press, 1991. Seedhouse D, Lovett L: É tica médica prá ctica. Chichester, John
Wiley & Sons, 1992.
APÉ NDICE
Drogas comú nmente abusadas
Nombre de la calle de drogas
Có mo se usa Síntomas y signos
Marijuana. hachís
Maceta. césped, chaquetó n, hierba, picadillo, sinsemilla, articulació n
Fumado Pérdida de interés Ingerido Pérdida de memoria reciente Sequedad de boca y

garganta Cambios de humor Aumento del apetito
Alcohol Alcohol, cerveza, alcohol Ingerido Coordinació n alterada Juicio alterado Nicotina
Humo, trasero, clavo de ataú d Ahumado Olor a tabaco Masticado Dientes manchados
Anfetaminas Speed, estimulantes, píldoras estimulantes Ingerido Pupilas dilatadas bennies,
dexies, black Inyectado Aumento de energía beauties, meth. cristal Inhalado Irritabilidad
Nerviosismo Marcas de agujas
Cocaína Coca-Cola, crack, nieve, dama blanca, toot
Esnifado Pupilas dilatadas Inyectado Aumento de energía Ingerido Inquietud Fumado

Ansiedad intensa Comportamiento paranoico Marcas de agujas
Barbitú ricos Calmantes, pú as, chaquetas amarillas inyectadas, diablos rojos, diablos azules
ingeridos, doble problema
Pupilas contraídas Confusió n Deterioro del juicio Somnolencia Dificultad para hablar
Marcas de agujas
Metacualona Ludes, sopors, quaaludes Ingerido
Dificultad para hablar Somnolencia Deterioro del juicio Euforia Convulsiones
Heroína, morfina Basura, scag, droga, caballo, Inyectado Pupilas contraídas golpe, soñ ador
Fumado Marcas de aguja Inhalado Somnolencia Piel reventada Nubosidad mental Codeína
Niñ o escolar Ingerido Pupilas contraídas Inhalado Somnolencia Demerol Ingerido Pupilas
contraídas Inyectado Metadona Ingerido Somnolencia Percodan Ingerido Nublado mental
Apéndice continuació n en la pá gina siguiente
787
788 APÉ NDICE A APÉ NDICE A. Drogas comú nmente abusadas Continuació n Droga Nombre
de la calle Có mo se usa Síntomas y signos Pentazocina Inyectada Marcas de agujas PCP
(fenciclidina) Polvo de á ngel, cerdo, asesino Fumado Pupilas dilatadas hierba, superhierba
Inhalada Dificultad para hablar Inyectada Alucinaciones Ingerida Visió n borrosa Falta de
coordinació n Agitació n Confusió n Comportamiento agresivo
LSD (á cido lisérgico Á cido, cubos, neblina pú rpura Dietilamida ingerida) Inyectada
Pupilas dilatadas Alucinaciones Cambios de humor Aumento del estado de alerta

Reacciones agudas de pá nico
Mescalina Mesc, cactus Ingerido
Pupilas dilatadas Alucinaciones Cambios de humor
Psilocibina Hongos má gicos ingeridos
Pupilas dilatadas Alucinaciones Cambios de humor
Pegamento para aviones. pintura Diluyente inhalado* Esnifado
Mala coordinació n motora Problemas de visió n Comportamiento violento
Ó xido nitroso
Gas hilarante, lebrel Inhalado Inhalado
Hilaridad Euforia Mareo
nitrito de amilo
Poppers, rush, locker Inhalado room, snappers, amies Sniffed

Hilaridad Mareos Dolor de cabeza Alteració n del pensamiento
* El agente activo del pegamento para aviones y del diluyente de pintura es el tolueno. La
nafta, la metiletilcetona y la gasolina pueden producir síntomas similares.
APÉ NDICE
yo
Signos y Síntomas en Estados Carenciales
Signos de deficiencia Síntomas
Vitamina A (ver Hiperqueratinizació n de la piel Ceguera nocturna Fig. 4-7)
Metaplasia queratinizante en los revestimientos de los tractos respiratorio, gastrointestinal

y genitourinario Metaplasia de las glá ndulas endocrinas, salivales, sebá ceas y lagrimales
Retraso en el crecimiento (niñ os) Xeroftalmía Xerodermia
Vitamina D (raquitismo, osteomalacia)
Craneotabes Rosario raquítico* Arqueamiento de las piernas Golpe de rodilla Deformidad

del pecho de paloma Surco de Harrison Escoliosis Compresió n de las vértebras afectadas
Espasmos carpopedales Espasticidad generalizada Crisis convulsivas
Irritabilidad Inquietud Problemas dentales Tos Infecciones pulmonares Convulsiones
Tiamina (beriberi)
Neuropatía periférica simétrica y bilateral (partes distales de las extremidades inferiores

primero) Disminució n de la percepció n del tacto ligero Sensibilidad en los mú sculos de la
pantorrilla Pérdida del sentido vibratorio Pérdida de los reflejos normales Debilidad
motora Atrofia muscular secundaria Aumento del tamañ o del corazó n Insuficiencia
cardíaca congestiva Presió n del pulso amplia Arritmias Polineuropatía
Falta de iniciativa Anorexia Depresió n mental Irritabilidad Mala memoria Fatigabilidad

fá cil Incapacidad para concentrarse Problemas abdominales vagos Parestesias en los dedos
de los pies Ardor en las extremidades inferiores Disnea Palpitaciones Edema periférico
Niacina (pelagra) (v. fig. 4-11)
Dermatitis extensa (comú n en partes del cuerpo expuestas a la luz solar o trauma
mecá nico; a menudo bilateral y simétrica) Glositis Estomatitis Hipertrofia cró nica con
induració n de la piel Pigmentació n en los puntos de presió n Fisuras en la piel Cambios
atró ficos en la piel Descamació n de la piel
Erupciones cutá neas Lengua hinchada Aumento de la salivació n Sensació n de ardor en la

boca Mala digestió n Diarrea (a menudo con mal olor; a veces con sangre) Distensió n
gaseosa Eructos Vó mitos Desorientació n Confusió n Alucinaciones Delirio Paranoia
Depresió n Apéndice continú a en la siguiente pá gina 789
7'90 ANEXO B
APÉ NDICE B. Signos y síntomas en estados de deficiencia Continuació n Signos de

deficiencia Síntomas
Riboflavina
Queilosis Estomatitis angular Glositis Dermatitis seborreica, especialmente en la regió n

nasolabial, alrededor de los ojos, detrá s de las orejas y en el escroto Manifestaciones
oculares
Fotofobia Ardor en los ojos Prurito en los ojos Erupciones en la piel Fisuras en la boca
Vitamina C (escorbuto) (v. figs. 4-8 y 4-9)
Formació n defectuosa de colá geno Equimosis Hematomas subperió sticos Hiperqueratosis

foliculares Hemorragias petequiales (extremidades inferiores) Hemorragias gingivales
Hemartrosis Hemorragias Anemia Rosario escorbú tico
Deterioro de la cicatrizació n de heridas Retraso en el crecimiento, irritabilidad y llanto

frecuente (niñ os) Tendencias al sangrado Articulaciones dolorosas Pérdida de peso
Dolores y molestias inespecíficos Pigmentació n marró n Rizado del cabello
Queratoconjuntivitis sicca Cambios emocionales
Caloría proteica (kwashiorkor) (v. fig. 4-6)
Crecimiento retardado Edema Hiperpigmentació n de la piel Despigmentació n de la piel

Hepatomegalia Pérdida severa de tejido Pérdida de grasa subcutá nea Deshidratació n
funcional
Apatía Anorexia Edema Cambios en el color y consistencia del cabello Cambios en el color
de la piel Agrandamiento abdominal Diarrea Esteatorrea
Folato (ver Anemia Palidez Fig. 4-10) Estomatitis Debilidad Glositis Diarrea Calcio
Osteoporosis Fracturas ó seas Osteomalacia Hierro Anemia Palidez Coiloniquia Debilidad
Glositis Fatigabilidad Disnea de esfuerzo Dolor de cabeza Palpitaciones Fisuras en las
comisuras de la boca Lengua dolorosa
Bocio de yodo
Hinchazó n del cuello Síntomas de hipotiroidismo (ver Capítulo 8, La cabeza y el cuello)
Zinc (ver Fig. 4-12)
Retraso en el crecimiento Hipogonadismo Retraso en la maduració n sexual Dermatitis

seborreica
Pérdida del gusto Anorexia Problemas de conducta Erupciones en la piel Caída del cabello
Disminució n de la libido Disminució n de la fertilidad Diarrea Apéndice continú a en la
pá gina siguiente
APÉ NDICE B 791
APÉ NDICE B. Signos y síntomas en estados de deficiencia Continuació n Signos de

deficiencia Síntomas
Magnesio
nistagmo vertical
Temblor muscular Movimientos coreiformes Convulsiones Debilidad Pará lisis Disfagia
Arritmias de potasio
Diarrea Debilidad Irritabilidad nerviosa Desorientació n Palpitaciones
Signos de deshidratació n de sodio
Confusió n Coma Vó mitos Letargo Anorexia Ná useas Dolor de cabeza Obnubilació n

Convulsiones
* Rebordeado de las costillas en la unió n costocondral. 1 Depresiones torá cicas laterales en

los sitios de unió n del diafragma. $ Rebordeado de las costillas en la unió n costocondral. §
Una condició n de marcada hiperemia de la conjuntiva, deficiencia lagrimal, engrosamiento
del epitelio corneal, picazó n y ardor en el ojo y disminució n de la agudeza visual. Clavo de
cuchara II.
APÉ NDICE C
Tablas de conversió n
La temperatura*
Centígrados Fahrenheit
33.0 91.4 33.2 91.8 33.4 92.1 33.6 92.5 33.8 92.8 34.O 93.2 34.2 93.6 34.4 93.9 34.6 94.3
34.8 94.6 35.0 95.0 35.2 95.4 35.4 95.7 35.6 96.1 35.8 96.4 36.0 96.8 36.2 97.1 36.4 97.5
36.6 97.8 36.8 98.2 37.O 98.6 37.2 98.9 37.4 99.3 37,6 99,6
Centígrados Fahrenheit
37.8 100.0 38.0 1 OO.4 38.2 100.7 38.4 101.1 38.6 101.4 38.8 101.8 39.O 102.2 39.2 102.5
39.4 102.9 39.6 103.2 39.8 103.6 40.0 104.0 40.2 104.3 40.4 104.7 40.6 105.1 40.8 105.4
41.0 105.8 41.2 106.1 41.4 106.5 41.6 106.8 41.8 107.2 42.0 107.6 42.2 108,0 42,4 108,3
* Para convertir de Centígrados a Fahrenheit: (temperatura de 9/5 × Centígrados) + 32

Para convertir de Fahrenheit a Centígrados: 5/9 x (temperatura de Fahrenheit - 32)
792
APÉ NDICE C 793
peso
Libra Kilogramo
1 0,5 2 0,9 4 1,8 6 2,7 8 3,6 10 4,5 20 9,1 3O 13,6 40 18,2 50 22,7 60 27,3 70 31,8 80 36,4 90
40,9 100 45,4 150 66,2 200 90,8
Libra kilogramo
1 2,2 2 4,4 3 6,6 4 8,8 5 11,0 6 13,2 8 17,6 10 22 20 44 3O 66 40 88 50 110 60 132 70 154
80 176 90 198 100 220
tPara convertir libras a kilogramos: libras × 0,454 kilogramos Para convertir kilogramos a
libras: kilogramos × 2,204 libras
Longitud
pulgadas centimetro
1 2.54 2 5.08 4 10.16 6 15.24 8 20.32 10 25.40 20 50.80 30 76.20 40 101.60 50 127.00 60
152.40 70 177.80 80 203.20 90 228.60 100 254.00 150 381.00 200 508.00
Centímetro
1 2 3 4 5 6 8 10 2O 3O 4O 5O 6O 7O 8O 9O 100
Para convertir pulgadas a centímetros: pulgadas × 2,54 centímetros Para convertir

centímetros a pulgadas: centímetros × 0,3937 pulgadas
Pulgada
0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,1 3,9 7,9 11,8 15,7 19,7 23,6 27,6 31,5 34,4 39,4
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Libro de Texto de Diagnóstico Físico. Historia y Examen

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" Físico •, Diagnó stico HISTORIAL Y EXAMEN

LIBRO DE TEXTO DE HISTORIA Y EXÁ MENES WB SAUNDERS COMPANY Una huella de

SECCIÓ N ! El arte de entrevistar

Las respuestas del paciente ........... 35 Respuestas a la enfermedad 35 Respuestas al

Cuidado de pacientes en una sociedad culturalmente diversa ........................... 51

Evaluació n del Estado Nutricional... 79

Historial médico 80 Examen físico 87 Poblaciones especiales 89 Correlaciones

Precauciones a tomar durante el examen 118 El objetivo del examen físico

La piel ................................................ 123 Consideraciones generales 123 Estructura y fisiología

La cabeza y el cuello .......................... 179 Consideraciones generales 179 Estructura y

El Oído y la Nariz ....................... 257

Consideraciones generales 257 Estructura y fisiología 257 Revisió n de síntomas específicos

El tó rax ................................................. 315 Consideraciones generales 315 Estructura y fisiología

El corazó n .................................................. 345 Consideraciones generales 345 Estructura y

El sistema vascular periférico .......................................... 391 Consideraciones generales 391

El Abdomen ....................................... 427

Estructura y fisiología 427 Revisió n de síntomas específicos 430 Impacto de la enfermedad

Genitales masculinos y hernias ........... 461 Consideraciones generales 461 Estructura y

Genitales femeninos ....................... 495 Consideraciones generales 495 Estructura y fisiología

El sistema musculoesquelético ....... 527 Consideraciones generales 527 Estructura y

Armando el Examen .......................................................... 637 Las Técnicas 637 El Examen Físico

Evaluació n de pacientes específicos

La paciente embarazada ........... 651 Consideraciones generales 651 Estructura y fisiología

CAPÍTULO 2ZI "

SECTI Putting CAPÍTULO 26

ON IV los Datos para Trabajar

CAPÍTULO 2'7 La Historia Clínica .......................... 775

Juntando la historia y el examen físico 775 La dimensió n humana 781

Lo que se habla de "cuadro clínico" no es só lo una fotografía de un hombre enfermo en

FRANCISCO WELD PEABODY 1881- 1927

4 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 5

comportamiento del paciente. Es bien sabido que el entrevistador puede aprender má s

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 7

Realizació n de una introducció n

El proceso de diagnó stico comienza en el primer momento de la reunió n. Debe estar

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 9

Es importante que el entrevistador establezca el ritmo de la entrevista de modo que se deje

El secreto de una entrevista efectiva radica en el arte de hacer preguntas. La redacció n de la

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 11

Preguntas directas Después de un período de preguntas abiertas, el entrevistador debe

"¿Qué haces para sentirte má s có moda?" "¿Acostarse tranquilamente en la cama te ayuda?"

12 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador

el paciente se siente confundido o menospreciado. Este uso de términos técnicos a veces se

14 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA

La facilitació n es una técnica de comunicació n verbal o no verbal que anima al paciente a

La confrontació n es particularmente ú til para animar al paciente a continuar con la

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 15

La interpretació n puede demostrar apoyo y comprensió n si se usa correctamente.

Respuesta del paciente

Estaba tan enfermo que no he trabajado desde octubre de 1999.

¿No has trabajado desde 1999?

"¡Eso es maravilloso! Estoy encantado de que hayas comenzado el programa de

El uso de la tranquilidad es particularmente ú til cuando el paciente parece molesto o

Empatía La empatía es una respuesta que reconoce el sentimiento del paciente y no lo

16 SECCIÓ N I EL ARTE DE ENTREVISTA

dicho. "Estoy contigo". El uso de la empatía puede fortalecer la relació n médico-paciente y

La informació n obtenida por el entrevistador se organiza en una declaració n completa

Fuente y confiabilidad La fuente suele ser el paciente. Si el paciente requiere un traductor,

Capítulo 1 Las preguntas del entrevistador 17

Historia de la enfermedad actual y síntomas debilitantes La historia de la enfermedad