Olatz Zirion Martínez de Musitu

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES EN CONTEXTOS
SANITARIOS
2022-2023

Alumna: Olatz Zirion Martínez de Musitu

DNI: 78952900H
Coordinadora: Leire Gordo
Máster en Psicología General Sanitaria
 Olatz Zirion Martínez de Musitu

1. LA PSICOTERAPIA EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

Actualmente se denomina psicoterapia a las intervenciones reguladas realizadas desde el

ámbito sanitario.

Existen una serie de requisitos que se deben cumplir para poder considerar las
intervenciones infantiles como psicoterapias. Más que nada tiene que ser una intervención
para la reducción y comprensión de los síntomas psicológicos, en la que el niño/adolescente
es un agente activo del cambio, que tiene lugar a través de la relación de confianza entre
paciente y terapeuta, con objetivo de generalizar esa relación para que el niño obtenga su
autonomía. Las intervenciones pueden ser de muchos tipos (individual, grupal, familiar,
institucional y/o comunitaria). Sin embargo, todas deben estar guiadas por un profesional
cualificado, en un contexto específico de desarrollo y con una evaluación previa del
problema. Las intervenciones que no cumplen estos requisitos (logopedia, ayudas sociales,
apoyos educativos…), no se consideran de naturaleza psicoterapéutica.

En el ámbito infantojuvenil, las principales modalidades de psicoterapia son las dirigidas

al sujeto y al problema (consulta) y las referidas al modo de abordaje (didáctica). De la
misma manera, para el desarrollo de una psicoterapia infantil es fundamental que el psicólogo
esté desarrollado y formado, contar con un espacio amplio y cómodo en el que llevarla a cabo
y que esté dotado con el material suficiente y adecuado (juguetes, figuras, cajón de arena…)
para las actividades.

Como todas las psicoterapias, estas responden a una demanda. La demanda puede ser de
tipo social (aprender a ser sujeto social), establecida por el sujeto (resolver una necesidad que
el propio sujeto manifiesta) y/o en sentido analítico (demanda encubierta). Dado que las
demandas pueden ser interpretadas de muchas formas, es preciso una correcta y previa
evaluación clínica acerca de qué es lo que el sujeto realmente quiere conseguir con el proceso
de la psicoterapia.

De cara a la legalidad de la psicoterapia infantil, actualmente no existe una ley que exija
una formación o unas competencias específicas del psicólogo infantil. Aunque existen
asociaciones (APA, FEAP, AEP…) que regulan el ejercicio de la psicoterapia, se carece de
un marco legal que garantice el cumplimiento de los requisitos para el trabajo de la
psicoterapia. Otros problemas en la psicoterapia infantojuvenil son la falta de tratamientos
integrados, así como la necesidad de un consentimiento informado específico para esta
población.
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2. ¿QUÉ ES TRATAR EN PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL

ADOLESCENTE?

Todas las acciones y decisiones llevadas a cabo con intención de mejorar una
situación, eso es tratar. En el ámbito sanitario infantil, el tratamiento está dirigido al
desarrollo de las capacidades y funciones del niño/adolescente. Ayudando, de la misma
manera, a nivel familiar y social.

Existen diferentes modalidades desde las que intervenir con niños y adolescentes,
todas de las cuales requieren de un foco del problema y la posibilidad de un tratamiento
integrado (psicofarmacología). El tratamiento se lleva a través de una relación sanadora,
la relación terapéutica. De la misma manera, se siguen las indicaciones propuestas por
este terapeuta, que se asumen que son adecuadas e individualizadas a las características
del sujeto, su familia, su entorno y sus objetivos. Por último, se elabora un tratamiento,
acordado entre el sujeto, la familia y el terapeuta, basada en lograr una mayor
comprensión del problema, así como de las dinámicas que lo mantienen y empleando los
recursos necesarios para conseguir la ayuda que buscan.

Actualmente existen muchos servicios públicos a los que se puede acudir en busca de
ayuda psicológica. Estos servicios trabajan desde diferentes modalidades, siguiendo unos
requisitos en común. Atención temprana, entrevistas, no apresurarse, intención
terapéutica, aprovechar todos los recursos, actuaciones dirigidas al problema, ser
modestos con los resultados, contacto y seguimiento.

También existen otros factores a tener en cuenta, como lo es el pronóstico (cómo lo

vemos), que a su vez depende de otros, como las condiciones de base (cómo llega:
factores de riesgo y protectores) y las posibilidades terapéuticas (qué podemos hacer).

Con todo esto, lo que el psicólogo se propone cuando trata a un niño/adolescente

consiste en escuchar la demanda y la experiencia que nos trae, y trabajar conjuntamente
con el/ella, para mejorar al máximo sus capacidades y su salud mental, en base a las
condiciones en las que se encuentra y los recursos de los que dispone.
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3. APLICACIONES TRANSDIAGNOSTICAS DEL DBT PARA

ADOLESCENTES Y ADULTOS

La terapia Dialéctica Comportamental, DBT por sus siglas en inglés, es una terapia
basada en la evidencia científica que se desarrolló para trabajar el suicidio crónico.

Es una terapia de naturaleza conductual, ya que se centra en trabajar las conductas

desadaptativas de las personas con riesgo a cometer suicidio (descuido de la higiene, de la
alimentación, consumos…). Se emplean técnicas conductivas (exposición,
reestructuración...) con objetivo de desarrollar estrategias de afrontamiento más
adecuadas. Sin embargo, se subraya el papel de las emociones en estos procesos, por lo
que la DBT se considera un enfoque transdiagnóstico.

A pesar de que su eficacia se ha demostrado para el Trastorno Límite de Personalidad

(TLP), su aplicación se ha extendido a otros trastornos, y se ha observado su utilidad en el
tratamiento de abuso de sustancias. En estos casos, se proponen 3 objetivos principales:
enseñar estrategias de regulación emocional, reducir las conductas que interfieren
negativamente en la calidad de vida y promover conductas adaptativas. La entrevista
motivacional también se ha visto muy útil en el proceso, así como la regularidad en las
sesiones (semanales) y el acompañamiento en grupo.

El objetivo principal de la DBT es la abstinencia o abstinencia dialéctica. Esto es, la

desaparición total de todo tipo de consumo, habiendo garantizado con anterioridad, la
aceptación del problema, estrategias de resolución de problemas y mecanismos de
prevención de recaídas. Para conseguir esto, es óptimo empezar con periodos más breves
de no consumo, que se van alargando a medida que se adquieren estrategias de
autocontrol. Como todas las adicciones, la recaída es también una opción, que se trabajar
desde la oportunidad, la oportunidad de volver a esa situación de no consumo. Es pues, un
proceso de aceptación, concienciación y reparación.

Un factor fundamental de la terapia es que el cliente esté comprometido con el

cambio. En casos de abuso de sustancias, se implementan estrategias para aumentar este
compromiso, como la orientación en las dificultades, el contacto constante (llamadas
entre sesiones), modificar la constancia de las sesiones según las necesidades e incluir
sesiones con miembros del entorno cercano (apoyo social).
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En la misma línea, la DBT es vela por el bienestar mental. Para eso diferencia 3
estados mentales (mente adicta, limpia y clara) con objetivo de conseguir una mente
clara, para lo que se emplean diversas estrategias (observación, atención, tolerancia…).

Así, se ha adecuado este tratamiento para responder las distintas necesidades y

naturaleza de todos los clientes. Lo que es más, se ha adaptado su aplicación a otros
muchos trastornos, como los Trastornos de Conducta Alimentaria o el Trastorno de Estrés
Post-Traumático.
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4. TEORÍAS SOBRE EL DESARROLLO Y LA FAMILIA SURGIDAS DESDE

EL PSICOANÁLISIS Y LA ETOLOGÍA QUE HAN INFLUIDO EN LA
TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA

La terapia familiar sistémica se ha valido de teorías de la perspectiva psicoanalítica

para su desarrollo propio.

Una de las teorías que ha adoptado, es la de las relaciones primitivas, concretamente

las relaciones objetales y la comunicación. La primera se refiere a como el niño existe en
relación con otras personas (externas) y al concepto interno que tiene de estas. A medida
que crece con estas personas, se va enfrentando a situaciones de crisis, y emplea
mecanismos de defensa (proyección, introyección, idealización, negación…) para
superarlas. Desde la terapia familiar, se busca la diferenciación de la persona (externa) y
la imagen que se tiene de esta (interna), lo que permite la autonomía del niño. En cuanto a
la segunda, se refiere a la primera comunicación, que tiene lugar entre la madre y el hijo.
En esta, el papel de la madre es el de “contener” al bebe, esto es, recoger su angustia y
transmitirle tranquilidad. De esta manera, el niño aprende a modular sus emociones a
través de la interacción con la madre, estructurando su mente y construyendo su self. El
papel del terapeuta es similar (recoger el sufrimiento del paciente y devolver calma).

Otra de las teorías de las que la terapia familiar sistémica se ha valido, ha sido la de
las fases del desarrollo psicológico de Mahler, que dividió el desarrollo del bebe en 3
fases: fase autística (1ras semanas), fase simbiótica (1-5 meses) y fase de separación-
individuación (5 meses – 2 años).

Una de las referencias del psicoanálisis que más fuerza ha causado en la terapia
sistémica, es la teoría del apego. Esta diferencia 4 tipos de apego: seguro, evitativo,
ambivalente y desorganizado. El apego es el lazo afectivo entre el niño y su figura de
referencia, por lo tanto, el tipo de apego que tenga va a influir en la percepción de si
mismo y de los demás. El apego adulto es diferente al infantil. Se da entre iguales, es más
inestable (hay más tipos, más personas y más cambios) y suele incluir relaciones
sexuales. Las experiencias previas (primarias) de apego, influyen en las relaciones
posteriores. También se diferencian 3 tipos de apego adulto: seguro (confianza e
intimidad), inseguro-evitativo (incomodidad con la intimidad, la dependencia y la
aceptación de la pareja) y ansioso-ambivalente (intimidad extrema y miedo al abandono).
Las perspectivas del self y del otro, influyen en la relación.
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En la misma línea, la terapia sistémica también se ha interesado por los tipos de

vínculos parentales (óptimo, ausente, constreñido y control sin afecto). Se han
desarrollado instrumentos para medir los tipos de crianza, como el Parental Bonding
Instrument (PBI). Se ha observado que, una crianza inadecuada, puede tener
repercusiones a nivel de trastornos psicológicos.

Por último, la terapia familiar se centra también en la transmisión generacional. Las

dinámicas familiares se retransmiten de generación en generación, replicando los mismos
patrones disfuncionales de interacción. El síntoma del paciente identificado manifiesta
(directa o indirectamente) problemas a nivel familiar. Desde la terapia familiar nos
centramos en modificar esas relaciones disfuncionales, para lograr la diferenciación de los
miembros del sistema.
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5. EL TESORO ESCONDIDO

La mayoría de niños/as que acuden a terapia hoy en día presentan problemas de

autoconcepto, esto es, la percepción que tienen de ellos mismo. Estos problemas pueden
resultar en dificultades para relacionarse con otros. De cara al origen, se han observado
ciertas dificultades del desarrollo del niño pueden contribuir en estos problemas.

El primer momento en el que se pueden generar dificultades es en el proceso de

confluencia. Desde que el niño nace, prima el lazo que este tiene con su madre. Es
necesario construir un fuerte lazo que, al mismo tiempo, le dé al niño la seguridad de
separación y de individualización como persona propia.

Otro factor del desarrollo a tener en cuenta es el egocentrismo. Los niños son
egocéntricos, y tienden a culparse de todo lo que ocurre a su alrededor. Si bien los grados
de egocentrismo van disminuyendo a medida que el niño va creciendo, ese sentimiento de
culpa cuando algo malo les pasa, perdura.

Muy ligada a la culpa, está la introyección. Los niños son como servilletas que
absorben todo lo que escuchan. En las edades tempranas en las que el niño aún está
construyendo su identidad, todos los mensajes que recibe (explícitos e implícitos) son
interpretados e interiorizados. De manera que mensajes negativos, contradictorios o
generalistas, pueden suponer obstáculos en la construcción de su autoconcepto. Es mejor
usar mensajes más explícitos y específicos.

De cara a las necesidades, un niño hará todo lo posible por satisfacerlas. Hay formas y
formas de conseguir eso que se quiere, y a menudo puede no usar los recursos adecuados
para llevarlas a cabo. Es por eso necesario acompañarle y enseñarle en el proceso, para
que interiorice estrategias adaptativas.

En la misma línea, el organismo tiende a la autorregulación. Cuando una necesidad no

esta cubierta, el organismo tiende al desequilibrio, lo que genera una incomodidad física.
Si escuchamos a nuestro cuerpo, podremos atender y cubrir esa necesidad, volviendo al
equilibrio corporal. Si el niño no sabe atender adecuadamente a esa incomodidad, es
probable que responda con rabia. La rabia también es un factor que nos va a acompañar
durante el desarrollo, y que hay que sentir y aprender a modular.

Hasta aquí hemos mencionado aspectos internos del desarrollo que pueden generar
dificultades si no son resueltos adecuadamente. Sin embargo, como seres sociales que
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somos, también hay una serie de factores sociales que tienen un papel fundamenta en el
desarrollo de los niños.

Hablamos, entre otras cosas, del establecimiento de límites. En este proceso influye,
sobre todo, la forma en la que se marcan esos límites (estilo parental óptimo). Las
expectativas culturales también son importantes, ya que la cultura influye en lo que se
espera de cada uno. Es muy importante que los psicólogos tengan esto en cuenta. Por
último, teniendo en cuenta la perspectiva sistémica que defiende que las personas en son
sistemas, que forman sistemas y en interacción con otros sistemas, hay que tener en
cuenta todos los sistemas que pueden tomar parte en el desarrollo del niño (escuela,
amigos, familia, cultura…).

Así, a la hora de trabajar el autoconcepto con niños y niñas, es importante tener en

cuenta todos los factores mencionados anteriormente, para identificar los posibles fallos
que han podido surgir en el desarrollo del niño y recuperarlos para que pueda volver
experimentarlos de manera adaptativa e integrarlos en su experiencia.
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6. MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE

La medicina centrada en el paciente es un nuevo modelo de comprender las

enfermedades que defiende que no hay enfermedades, hay enfermos.

Este enfoque tiene en cuenta a la persona más allá de su enfermedad, abarcando sus
preocupaciones, expectativas, percepción, expresión, demanda y objetivos, además de la
enfermedad como tal. De esta manera se trabaja de manera conjunta e individualizada con
cada paciente.

La medicina centrada en el paciente sigue una serie de pasos. En primer lugar, se

diferencian la enfermedad física y la dolencia que experimenta el paciente que la vive.
Desde aquí, se intenta entender a la persona como la suma de muchas partes (familia,
apoyo social, trabajo, cultura y economía), para adaptar el tratamiento de acuerdo con el
contexto de la persona. El tercer paso, consiste en llegar a un acuerdo entre el médico y el
paciente acerca del diagnóstico, el tratamiento y los roles de cada uno en el proceso a
seguir. Este paso es muy importante ya que implica la participación del paciente, junto al
médico, en la toma de decisiones, lo que a su vez supone una mejora en la adherencia al
tratamiento. El siguiente paso, va relacionado con la prevención, ya que a partir de ahora
se trabajará para mejorar la salud del paciente, así como prevenir futuros inconvenientes.
En quinto lugar, es importante trabajar también la relación entre el médico y el paciente,
para garantizar la comodidad y la confianza de las partes involucradas. Por último, de
cara a la actitud del médico, ha de ser práctico y realista. Debe ser honesto con el paciente
y planear, junto a este, unos objetivos realistas. Deberá aprovechar los recursos adecuados
disponibles y orientándolos hacia el logro de los esos objetivos acordados.

El modelo centrado en el paciente ha demostrado su eficacia por encima de otros

modelos al aumentar la satisfacción, tanto del paciente como del médico, durante el
procedimiento médico.
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7. EL NIÑO AUTISTA

El autismo comenzó a estudiarse hace muchos años, de la mano de Leo Kanner.

Actualmente se siguen manteniendo muchos de los postulados de este autor, que destacó
en el autismo la tendencia al aislamiento y a la evitación y el control del entorno. Otra
autora del ámbito fue Viena Asperger, que observó características similares a las de
Kanner en estas personas, aunque les atribuyó un pronóstico muy favorable. De aquí
viene el nombre “síndrome de Asperger” en los casos de autismo con mejor evolución.

Actualmente, el autismo se aborda desde diferentes líneas de investigación. Por un

lado, la corriente organicista-biologicista, argumenta que el autismo se debe a un
problema o lesión de naturaleza fisiológica. Esto es, una enfermedad causal. Por otro
lado, el modelo psicogenético-ambientalista se centra en la relación temprana madre-
bebe, en como es la base del desarrollo óptimo del bebe y los déficits en esa relación
pueden traducirse en autismo. Así, el tratamiento asignado es de tipo psicoterapéutico y
con objetivo de sanar esos obstáculos de la relación. Por último, las teorías mixtas
defienden que los paradigmas anteriores no son excluyentes entre sí. Los tres tienen en
común la necesidad de una detección temprana, para intervenir cuanto antes y de manera
prolongada.

Por otro lado, en la investigación del autismo predominan dos perspectivas, la

biologicista, centrada en el estudio de lesiones neurológicas, y la relacional-interaccional,
que estudia las vías de aprendizaje que se estructuran a través de la interacción temprana
con otros. Sin embargo, ninguna perspectiva es suficiente por si sola, ya que es necesaria
una aproximación que tenga en cuenta tanto marcadores orgánicos, como factores
relacionales y/o educativos y culturales.

Dada la importancia ya mencionada de la detección temprana del autismo, he aquí

unas claves para reconocer un niño con autismo. Los déficits suelen empezar a ser
evidentes hacia los 2 años, principalmente en las áreas del lenguaje, juego y contacto
(aunque hay atisbos desde el primer año). Aunque los síntomas no son específicos, el
cúmulo de estos sí que lo es. Hablamos, entre otros, de alteraciones físicas (alimentación,
sueño, motricidad y sentidos). También se puede notar en la falta de marcadores
psíquicos (sonrisa y angustia ante extraño), fobias tempranas y al no mostrar afecto.

Sin embargo, para un correcto diagnóstico de autismo no basta con prestar atención al
niño, hay que atender también a la familia. Es muy necesario pedir y escuchar a la familia
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sobre el desarrollo de la enfermedad. También se considera imprescindible realizar un

examen clínico (físico y psíquico). Por último, cuando se ha confirmado el diagnóstico, es
fundamental informar a la familia acerca de la situación, el pronóstico, la posible
evolución y las vías de actuación. Todo esto ha de ser transmitido de manera empática,
pero realista. Es fundamental acompañar a la familia en el proceso.

Como se ha mencionado anteriormente, si el autismo es detectado de manera

temprana, la actuación también se realizará de manera temprana, lo que supone un punto
a favor en la evolución del tratamiento. Ante la duda, pedir la opinión de un experto en
psiquiatría infantil, quien, de confirmar el autismo, derivará el caso a los servicios de
salud mental. Desde estos servicios se trabaja de manera individualizada con cada caso de
autismo, adaptándose a las necesidades y dificultades de cada niño y familia. El
tratamiento está orientado a largo plazo y combina distintas terapias y profesionales, entre
los que se encuentran, los tratamientos farmacológicos, educativos y psicoterapéuticos.
No obstante, ninguno de estos por sí solo es suficiente para generar un cambio auténtico.

Para finalizar, de cara a la evolución del autismo, se distinguen elementos que pueden
influir en el proceso. La ya mencionada precocidad, la adecuación del tratamiento, las
capacidades y apoyo de la familia y otros factores orgánicos. Sin embargo, dada la
variabilidad clínica del autismo, se han diferenciado tres grandes líneas evolutivas. Está la
línea evolutiva que va desde el autismo hacia la psicosis simbiótica. También, la del
autismo que deriva en una psicosis disociativa. Por último, la evolución del autismo a la
deficiencia.
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8. LAS TAREAS DE LA ADOLESCENCIA

La adolescencia es un proceso de maduración que permite al individuo diferenciarse

de su entorno. Este proceso de diferenciación implica la creación de un self, que es
autónomo en la interacción con el entorno que le rodea.

Se diferencian tres fases evolutivas que componen este proceso de maduración. Las
fases no son iguales en todos los casos, no siguen un orden temporal y no se dan de forma
exclusiva. Nos encontramos con la etapa del desarraigo, de la interioridad y de
integración.

En primer lugar, el desarraigo tiene que ver con el establecimiento de límites. Es muy
característica de la adolescencia temprana, ya que es una edad en la que la experiencia se
ve intensificada. En esta fase, el adolescente tiene como tarea cultivar su sentido del self,
su auto concepto. Para ello, el adolescente comienza a tantear los límites interpersonales,
modificándolos y preparándolos para la formación del self. La etapa del desarraigo se
desarrolla en dos niveles. Primero, mediante el proceso intrapsíquico e interpersonal, el
adolescente exterioriza su lucha interna en la interacción con otros. En el segundo
proceso, el marco proyectivo de la experiencia, las percepciones del adolescente se
intensifican y se reflejan en el entorno, protegiendo a su self de posibles amenazas a su
formación. Este self es cambiante e intolerante, tiende a las polaridades y a las llamadas
de atención (acting out). No es un self definitivo. Es importante trabajar con la familia, ya
que es el campo donde se desarrolla.

En segundo lugar, en la fase de la interioridad el adolescente comienza a diferenciar la

experiencia interna y la externa. Es un proceso de exploración y de intercambio entre el
self y los otros. El self se expande a medida que se supera el narcisismo y las polaridades,
aunque siguen presentes, se justifican, aparecen intereses afectivos y cambia la
percepción hacia los adultos (buscan respeto). Mediante el proceso de interioridad, el
adolescente busca interiorizar aspectos del self que antes no se aceptaban (se proyectaban
en el entorno). Es una etapa de reflexión, por lo que son frecuentes los sentimientos de
soledad. Aquí, es importante que la relación terapéutica sirva como base segura para la
exploración y aceptación.

Por último, como su propio nombre indica, en la etapa de integración el adolescente

completa su self sumando todos los aspectos de su experiencia. Una vez constituido este,
se puede decir que el adolescente alcanza su madurez. Si este proceso es exitoso, el
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adolescente se apropia de su self y logra la interdependencia con su entorno. Ahora es

capaz de entender su self, su cuerpo y su entorno, y los incluye en su experiencia. Es
entonces cuando comienza su evolución hacia el futuro.
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Referencias

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etología que han influido en la terapia familiar sistémica. En Espina, A. (Ed.), Manual
de evaluación familiar y de pareja. Guía para terapeutas y consejeros familiares. (pp.
49-81). Editorial CCS.

Lasa, A. (1998). El niño autista. Formación Médica Continuada, 5(5), 285-299.

McConville, M. (2007). Las tareas de la adolescencia. En McConville, M. (Ed.),

Adolescencia: el self y la psicoterapia (pp. 159-179). Ediciones de la Sociedad de
Cultura Valle-Inclán.

Oaklander, V. (2009). Qué trae a los niños a terapia: perspectiva de desarrollo. En Oaklander,
V. (Ed.), El tesoro escondido. La vida interior de niños y adolescentes. Terapia
infanto-juvenil (pp. 23-35). Cuatro Vientos Editorial.

Pedreira Massa, J.L. (2001). La psicoterapia en la infancia y la adolescencia: concepto y

aproximación clínica. Psiquis, 22(1), 8-20.

Ritschel, L.A., Lim, N.E. &, Stewart, L.M. (2018). Transdiagnostic Applications of DBT for
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Suárez, M.A. (2012). Medicina centrada en el paciente. Revista Médica La Paz, 18(1), 67-72

Torras de Beá, E. (2012). ¿Qué es tratar en psicopatología del niño y del adolescente? En
Torras de Beá, E. (Ed.), Normalidad, psicopatología y tratamientos para niños,
adolescentes y familia (pp. 253- 264). Octaedro Editorial.