ALCOHOLISMO

Las etiquetas alcoholismo y alcohólico, dos términos con una gran

carga emocional, reflejan un punto de vista muy distinto del nuestro. De
un modo más acorde con nuestra manera de ver las cosas, hablaremos de
la tendencia indeseable a beber o, más concretamente, de la tendencia a
beber que es motivo de queja. Debido al componente emocional asociado
al problema del alcoholismo, creemos necesario aclarar que, aunque
nuestro enfoque a este problema difiere del modelo más habitual,
reconocemos que beber en exceso puede tener y tiene un gran efecto en
la salud y la supervivencia del bebedor y a menudo efectos catastróficos
en los demás. Lo que pretendemos en este libro no es minimizar la
gravedad de ese impacto, sino ofrecer un enfoque alternativo, capaz de
abordar ese tipo de problema de un modo más eficaz y eficiente. No
pretendemos tener un método infalible para tratar la tendencia indeseable
a beber, pero el caso descrito en este capítulo es un claro ejemplo de
cómo las intervenciones breves pueden provocar cambios duraderos en
las personas que beben.
UNOS CUANTOS CONCEPTOS
SOBRE LA BEBIDA

Las actitudes hacia la bebida en exceso siempre han tenido con

notaciones moralistas. Suponemos que tiene que ver con el hecho de que,
a diferencia de la mayoría de los demás problemas sociales, cuando uno
bebe exhibe a sabiendas una conducta imprcdecible e irresponsable; es
decir, cuando bebe hasta emborracharse. (Por supuesto, en esto 110 se
incluyen las celebraciones de Noche Vieja y algunas formas de beber de
los grupos masculinos, por ejemplo, las despedidas de solteros, aunque
algunos sostienen que beber en exceso en esas situaciones también es un
tipo de alcoholismo.)
Antaño, se consideraba que beber en exceso era señal de debilidad
de carácter o una prueba del mal del bebedor, que había sucumbido a las
tentaciones del diablo, el «Demonio de la bebida». Más recientemente, la
bebida en exceso se ha definido como una enfermedad, lo que ha
ayudado a aliviar al bebedor del tradicional oprobio moral infligido al
borracho. La etiqueta de enfermedad implica que la persona en cuestión
es víctima de un estado no deseado. Uno de los inconvenientes
inherentes a estas etiquetas es que conllevan la imposibilidad relativa de
cambiar: se centran en lo que es una persona en lugar de en lo que hace.

ALGUNOS OBSTÁCULOS
QUE HAY QUE CAMBIAR

Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia

Breve es el tema del cambio, lo que significa que somos sensibles a los
supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la
imposibilidad de cambiar, la fijación, el «así son las cosas». Estos
supuestos pueden ser tan sencillos como decir que «Él es un...», en lugar
de decir «Él actúa de tal manera...». Es más difícil pensar en
cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa persona
hace. Para una serie de problemas humanos, a menudo se atribuye la
imposibilidad de cambiar a algún factor biológico, como una
predisposición genética o alguna anomalía inexplicable del metabolismo.
La medicalización de los problemas humanos se ha ido poniendo cada
vez más de moda. Así, se tiende a relacionar problemas como el suicidio,
la depresión, los cambios drásticos de humor y, por supues- !o, la bebida
en exceso, con la familia de origen o el clan familiar del paciente. La
suposición implícita en semejante actitud es que si cualquier de esos
factores están presentes en la familia nuclear o extensa, entonces el
paciente tiene cierta predisposición a tener esos problemas. Se da menos
importancia a los factores sociales, económicos y culturales que a la
genética.
Este enfoque también tiende a oscurecer el papel de las decisiones y
la conducta personales. Al absolver a las personas de la influencia que
ejercen sobre sí mismas y sobre los demás, define al paciente como
víctima, con todo lo que eso conlleva: impotencia y limitaciones en la
capacidad del paciente para cambiar su situación. Como este punto de
vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable, se
considera una herejía investigar la bebida en exceso desde cualquier otra
perspectiva. Los terapeutas que cuestionan la visión prevaleciente se
arriesgan a que los acusen de trívializar el dolor y el sufrimiento de los
miembros de la familia del bebedor.
El problema con la visión actual es que un «tratamiento» dura toda
una vida y aísla al bebedor de la sociedad. Este no sólo tiene un
problema, sino que él es un problema en el sentido de que su trastorno
constituye un componente importante en la definición de quién es. El
coste de la solución es que esa persona acepte que su identidad gira en
torno a su estigma. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir
ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente
compromiso que se les obliga a adquirir. Algunos también se sienten
alienados por el énfasis que pone Alcohólicos Anónimos en la aceptación
de un poder mayor como una necesidad de su programa (véase Shute,
1997).
¿QUIÉN PRESENTA LA QUEJA?

Como con todos los problemas, consideramos que la tendencia no

deseada a beber es una conducta por la que alguien presenta una queja.
Como en una serie de problemas, la persona que provoca la queja, el
bebedor, a menudo tiene menos motivos de queja que un miembro de la
familia, un jefe o un agente de control social (el funcionario encargado
de la libertad condicional, el personal de los Servicios de Protección a la
Infancia, la policía y demás). Muchos de los individuos que deciden ir a
ver al terapeuta no están descontentos con su conducta, sino que los han
coaccionado a realizar una terapia: son pacientes involuntarios. Esto lo
vemos nada más empezar la primera sesión, cuando le preguntamos al
paciente qué le ha impulsado a pedir ayuda. Una respuesta característica
es: «Bueno, es que este fin de semana cogí una cogorza de aúpa y el
domingo por la noche mi mujer me dijo que iba a ver a un abogado para
pedir el divorcio si no buscaba ayuda por lo de la bebida. Así que el
lunes los llamé.» En un caso así, querríamos ver a la mujer del paciente,
dado que es bastante evidente que la que presenta la queja de que él beba
es ella, no él, y necesitaríamos saber qué ha hecho para intentar que él
bebiera menos.
Si bien las soluciones intentadas pueden ser de distinta índole -como
buscar todas las botellas y tirarlas a la basura, exhortar al marido a asistir
a AA, hacer comentarios críticos cuando él se sirve otra copa, pedir a sus
amigos que «razonen» con él, etc.—, salvo raras excepciones, siempre
reflejan la misma idea: «¡Debes y puedes parar de beber!». Hemos
desarrollado la hipótesis de que este enfoque a menudo no funciona
porque consiste en una orden de «No hagas esto», en oposición a la orden
de «Haz aquello». El caso que presentamos ilustra esta idea.
«QUIERO CONTROLAR LA BEBIDA»

Teniendo en cuenta el modelo prevaleciente para tratar la bebida en

exceso, Judy despertó nuestro interés cuando nos pidió ayuda porque
bebía y dijo que esperaba poder beber de un modo «normal» (es decir, de
un modo controlado, social y sin problemas). Esta mujer de treinta y un
años, casada y con dos hijos pequeños, había sido una profesional que
trabajaba fuera de casa, pero en los últimos años se había dedicado
exclusivamente a cuidar de su familia y la casa. Su marido, George, era
consultor. Judy había estado viendo a un terapeuta que había aceptado
ayudarla a beber como una persona «normal», pero como al cabo de un
año no se había producido ningún cambio, su terapeuta nos la había
derivado.
Su primera terapeuta había intentado transmitirle la idea de que ella
siempre tenía una opción en cuanto a la bebida; es decir, podía elegir si
bebía o no bebía, del mismo modo que podía elegir detenerse tras beber
un número determinado de copas. Basándose en esa idea, ta terapeuta le
pidió a Judy que planificara el número de copas que podía tomar así
como los periodos de abstinencia. Durante ciertos periodos, Judy se
abstenía de beber, pero en cuanto concluía la «condena», volvía a
excederse en lugar de planificar el número de copas. Así, aunque su
terapeuta intentó fijar un objetivo distinto, aplicó una de las solucion es
intentadas más habituales: «¡No bebas!»
Como verán, Judy resumió el problema de un modo muy sucinto: la
bebida. Como con cualquier problema, no pensamos en términos
normativos; es decir, no nos planteamos si una conducta se desvía de un
modelo de normalidad; en cambio, lo que nos interesa es lo que la
paciente considera que es un problema para ella. Así, le preguntamos por
detalles como la cantidad de alcohol que bebe, no para determinar si Judy
es alcohólica, sino para averiguar qué es lo que representa un problema
con la bebida para ella. Nos parecen más pertinentes sus comentarios de
que el alcohol le afecta el hígado, interfiere en su vida sexual y la vuelve
más irritable con los niños. Por
supuesto, gran parte de esta información se habría podido conse con
la sencilla pregunta: «¿De qué manera la bebida es un prob ma para
usted?»

Primera sesión

En la primera sesión, el terapeuta vio sólo a Judy. En la prim parte,

Judy dijo que quería cambiar la manera de beber y aprender controlar el
alcohol en lugar de dejarlo por completo.

TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema?

JUDY: La bebida.
TERAPEUTA: ¿Puede explicarse un poco más? ¿Por qué,e un
problema?
JUDY: El problema es que... supongo que... Bueno, supon» go
que siempre tuve una tendencia a ser... no una gran bebe- dora,
pero yo siempre quería salir y pasármelo bien, y siempre me ha
gustado ir de copas. Pero empezó a ser un problema hace un par
de años, cuando empecé a beber sola o a sentir que tenía que
tomar unas cuantas copas cada noche, y hace alrededor de un
año llegué al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda.
El médico me dijo que la bebida empezaba a dañarme el hígado.
TERAPEUTA: ¿Le explicó cómo?
JUDY: Sólo me dijo que tenía grasa en el hígado. Me hizo
análisis de sangre y dijo: «Usted no tolera el alcohol. No debería
volver a beber. Si tiene problemas para dejarlo, vaya a ver a un
terapeuta.» ¡Y adiós muy buenas! Me hizo mucho daño y me
quedé muy resentida, pero no dejé de beber.
TERAPEUTA: Cuando dice «bebo mucho», ¿qué significa?
JUDY: Bueno, bebo cada noche. Alrededor de una botella o
más de vino cada noche. En realidad, el problema no es la
cantidad, sino el hecho de que está afectando mi vida, la relación
con mi marido. Desperdicio las noches. No soy
productiva. Antes tenía otras prioridades que... he dejado de leer.
TERAPEUTA: Ha dicho que la bebida está afectando su vida y
su salud. ¿Puede explicarme de qué manera?
JUDY: Cuando una noche bebo mucho, a la mañana siguiente
me duele la zona alrededor del hígado. Tenía que hacerme otro
chequeo pero no volví. Desde hace dos años que mi
menstruación se ha vuelto irregular. También sé que le molesta
mucho a mi marido. Tampoco es lo mejor para nuestra vida
sexual. Y creo que como me siento mal conmigo misma soy más
dura con los niños.
TERAPEUTA: ¿Por qué ahora?
JUDY: Hace poco fui a ver a mis padres y una noche bebí
demasiado. Fuimos a dar un paseo después de cenar y yo no
podía caminar en línea recta, me tambaleaba y se me trababa la
lengua. Ya me había ocurrido otras veces estando con ellos, pero
esta vez ellos me obligaron a enfrentarme al problema. Les conté
lo que hacía para dejarlo, y me dijeron que eso no funcionaría.
«Tienes que entender que no puedes volver a beber.» Fue una
verdadera conversación de padres a hija.
TERAPEUTA: Como nuestros tratamientos son relativamente
cortos, ganaríamos mucho tiempo si pudiéramos saber lo que
usted o George han hecho que no ha funcionado o bien que no ha
funcionado lo suficientemente bien para resolver este problema.
Es decir, si desde el principio averiguamos cuáles son las cosas
que ni siquiera valen la pena intentar, ganaremos mucho tiempo.
Así que repasemos todo lo que usted o cualquier otra persona
preocupada por el problema ha hecho, por ejemplo, ¿dar
consejos?
JUDY: Ya, de acuerdo. En suma, uno siempre tiene una
opción. Lo que intentaba mi terapeuta era que yo eligiera. Me
decía: «Sal y elige no beber. O, si has tomado una copa, elige si
vas a tomar otra o no.» Básicamente, yo elegía, ¡y elegía beber!
Mi terapeuta también decía que bebía para ayu-
 darme a relajarme y me aconsejó que comprara una infusión de
hierbas en una tienda de dietética, pero eso no sirvió de mucho.
(Se ríe.) También le decía a George que se comportara como si
fuera mi problema y no el suyo. Que saliera de la habitación o se
marchara cuando le molestara que yo bebiera. George ha hecho
todo lo posible. Es muy comprensivo. Incluso se ha enfadado
conmigo.
TERAPEUTA: ¿La terapeuta le dijo o aconsejó que hiciera algo
más para conseguir que esto fuera un problema exclusivamente
suyo?
JUDY: Sólo le dijo que intentara no fijarse en lo que yo hacía.
Desde entonces, ha adoptado distintas actitudes. Ha hecho de
todo, desde no decirme nada hasta enfrentarse a mí.

En la actitud de «Ha hecho de todo, desde no decirme nada hasta

enfrentarse a mí» hay un malentendido muy habitual en las personas que
creen que no decir algo es un cambio, un cambio importante. Para
nosotros, semejante conducta no representa en absoluto un cambio.
Cuando otra persona ha adoptado una postura concreta, en este caso:
«¡Has bebido demasiado!», el hecho de que no diga nada no dará a
entender que la posición de esa persona ha cambiado, sino que está
simplemente a la espera: «Aunque no lo diga, sigue pensándolo. Seguro
que tarde o temprano me reñirá porque bebo.»

TERAPEUTA: ¿Qué le dice cuando se enfrenta a usted?

JUDY: Suele hacerlo por la mañana. Dice algo sarcástico
como «Anoche te luciste» o «¡¿Qué bebiste?! ¿Cómo pudiste
emborracharte tanto?» Algo así.
TERAPEUTA: ¿Ha hecho algo más para beber menos o para
dejarlo?
JUDY: Pensé que quería intentar sentirme bien conmigo
misma, sentir que controlaba la situación. Lo que yo pretendía
era decidir que un mes no bebería y beber al mes siguiente, o dos
semanas o lo que fuera. Quería fijarme unos objetivos a corto
más que a largo plazo. Lo conseguí alrededor de
 una semana y media. Hasta que una noche salimos y me tomé
unas cuantas copas, y después lo volví a intentar, aguanté un par
de días hasta que me dejé llevar otra vez. «¡Tienes que acabar
con esto, tienes que acabar!». Y todo esto me asusta todavía más
de modo que al final casi bebo más, porque pienso que será la
última vez. «Mañana ya 110 beberé, así que esta noche puedo
beber todo lo que quiera.» ¿Me entiende? Ese ha sido el mayor
problema que he tenido.

En esta parte de la sesión, el terapeuta averiguó detalles de la solu -

ción intentada de Judy. Antes siempre preguntábamos: «¿Qué es lo que
no funciona?», pero pronto nos dimos cuenta de que esa pregunta podía
implicar que otras cosas que el paciente había probado sí que habían
funcionado.
Consideramos que la eficacia parcial o temporal pertenece a la
categoría de lo que «no funciona» porque creemos que si un paciente
busca ayuda profesional significa que, sean cuales sean los cambios
aparentemente positivos que se han producido, han sido insuficientes
pues es evidente que el paciente sigue teniendo una queja. Los pacientes
también creen que, sea lo que sea que hayan hecho y lo que haya
conducido a una mejoría temporal o parcial, han seguido una dirección
útil y fiable, una idea que puede interferir con la opción de seguir una
dirección muy distinta. Por lo tanto, ahora preguntamos: «¿Qué es lo que
no funciona o lo que no funciona lo suficientemente bien?»
Hemos visto que en los métodos en los que los individuos tienen que
luchar contra la tentación de tomar lo que sea que les preocupa (bebidas
alcohólicas, caramelos y otros dulces «prohibidos», drogas de la calle),
estos en general al final acaban cediendo. Hemos especulado que la
acción aparentemente tan sencilla de luchar con la tentación tiende a
abocar al fracaso porque expresa una orden de «No lo hagas» para resistir
la tentación mientras que al mismo tiempo se transmite otra orden de
«Hazlo», expresada por la propia substancia no deseada; es decir,
creemos que uno no puede acatar una orden de «No lo hagas» a menos
que haya otra alternativa de «Hazlo».
 Así, es difícil que surta efecto el eslogan de Nancy Reagan «D que
no a las drogas» a menos que también haya un «En cambio di que sí a
[otra cosa que no sea la droga].» En la lucha entre «Siento 1a tentación»
y «pero no debo ceder», la tentación es, lógicamente, un orden mucho
más fácil de seguir. Uno no puede dejar de estar sentado si no hace otra
cosa, ya sea ponerse de pie, tumbarse, tirarse al suelo o lo que sea, como
acción alternativa.
Nuestro colega John Frykman, que hace unos años trabajó con
adictos a la heroína en la sección de Haight Ashbury de San Francisco,
desarrolló este principio al tratar a sus pacientes con resultados
sorprendentemente eficaces y duraderos. De hecho, les proponía realizar
una sencilla acción alternativa cada vez que se enfrentaban a la tentación
de inyectarse. Primero, Frykman resumía gráficamente todos los factores
que antes habían impulsado al paciente a volver a consumir heroína:
pérdida de trabajo, presión de los padres, la noticia de la muerte de un
amigo íntimo por sobredosis, pedir consuelo a un novio o a una persona
cercana que le ofrece una dosis gratis de heroína. Después, Frykman le
pedía al paciente: «Si, en el momento en que la tentación es más fuerte,
hubieras dicho: “No, gracias” a tu amigo, te hubieras dado la vuelta y
marchado, ¿eso te habría enseñado algo sobre tu resistencia a volver a
tomar?». Aunque esta pregunta se formuló como una manera de que el
«adicto» determinara si había superado su «hábito», contiene la
sugerencia implícita de una acción alternativa: di «no, gracias» y después
da media vuelta y márchate; si lo haces, controlarás la tentación.
Atribuimos la eficacia del enfoque de Frykman a que ofrece al «yonqui»
una alternativa sencilla e inmediata a ceder a la tentación.
Judy menciona otra sugerencia: beber infusiones de hierbas para
sustituir el alcohol. Esto podría bastar como acción alternativa, pero es el
tipo de alternativa que tiende a mantener la lucha con la tentación
porque, en tanto que sustituto, puede reforzar el deseo de lo «auténtico».
Al mismo tiempo, no es una alternativa fácilmente disponible. Podría ser
más eficaz si se pudiera acceder a una taza o a una tetera con la infusión
de un modo fácil e inmediato. Otra alternativa más eficaz sería
determinado tipo de acción; por ejemplo: «Cuando
sienta la tentación, salga a la calle y dé una vuelta a paso ligero para
fortalecer su cuerpo en lugar de debilitarlo.» Además de evitar enmarcar
un sustituto, esta alternativa pone el énfasis en hacer algo para el propio
cuerpo y no sólo en huir del impulso.
En principio, el consejo de la terapeuta al marido de Judy -que se
comportara como si el problema con la bebida era de Judy y no de él —-
podía ser útil y eficaz. Sin embargo, al sugerirle que se marchara de la
casa, se anulaba su eficacia porque con ello se corría un riesgo demasiado
elevado de que Judy lo interpretara como una expresión de condena por
verla beber y, por lo tanto, ella seguía creyendo que él se sentía molesto.
Asimismo, sugerirle que actuara como si no se diera cuenta de que bebía
es otro tipo de orden «No lo hagas», lo mismo ocurre si opta por «no
enfrentarse» y «no decir nada». Desde un punto de vista empírico,
nosotros y otros terapeutas hemos comprobado que intentar hacer caso
omiso de un hecho desagradable rara vez funciona. En cualquier caso,
estas sugerencias no perjudicaron sus «enfrentamientos» bien
intencionados, que consistían en comentarios de enfado o retóricos.
Los propios esfuerzos de Judy por controlar la bebida, la mayo ría
basados en fijarse periodos de abstinencia, tampoco funcionaron,
creemos que por las razones que comentamos antes. Una vez más, se trata
de diferentes formas de intentar imponer una orden de «No» o «No lo
hagas», que hacen que persista la lucha hasta que la persona, agotada,
cede a la orden de «Hazlo» y bebe. No nos sorprendió que tras estos
tremendos esfuerzos, Judy acabara bebiendo más. Según los enfoques
tradicionales del problema, estas sugerencias se consideran sumamente
razonables, y si el bebedor no consigue llevarlas a la práctica significa
que es un adicto. Para nosotros, pese a la «sensatez» y lógica de estos
métodos, son una manera de mantener el problema.
Como veremos en el siguiente diálogo, Judy explicó además su
dilema para resolver su problema. Por un lado, sentía que no podía rebatir
los consejos que le daban de que iba a tener que abstenerse por completo;
por otro lado, «emocionalmente», seguía pensando que podría controlar
la bebida. Como no compartimos los conceptos
tradicionales de que beber es una enfermedad, podemos creer que lo que
ella pretende es posible.

Judy: (Reanudando el diálogo anterior)...É SQ ha sido el

mayor problema que he tenido.
TERAPEUTA: ¿NO conseguir los objetivos que se ha marcado?
JUDY: Exacto. Eso ha sido un verdadero problema. Sé,
racionalmente, que para resolver el problema yo sola tendría que
dejar de beber por completo pero, emocionalmente, no quiero
aceptarlo porque soy fuerte, y siempre he pensado que si he
podido controlar otras cosas en mi vida, también puedo controlar
esto. Nunca he querido reconocer que tenía que dejarlo por
completo.

Éste es un claro ejemplo de lo que llamamos la posición del cliente.

Para nosotros, el principal objetivo de la terapia es conseguir que las
personas se desvíen de la manera en que intentan hacer frente a su
problema, aunque no sea fácil conseguirlo, porque tanto ellos como la
mayoría de la gente creen que lo que hacen es lo único razonable. En
cierto sentido, lo que pretendemos es que la gente se desvíe de lo lógico,
de lo razonable, de lo cuerdo, por así decirlo.
Hemos visto que va muy bien enmarcar la alternativa «ilógica» de
una manera que incluya la manera en que la paciente se ve a sí mismo y
el problema. Judy expresó clara y tajantemente que se consideraba una
mujer fuerte, capaz de controlarse a sí misma y su vida. El terapeuta
aprovechó esa idea que tenía Judy de sí misma para ofrecerle otra manera
de controlar la cantidad de alcohol que deseaba beber.

Terapeuta: Algunas personas que han tenido problemas para

controlar la bebida lo han conseguido hasta tal punto que han
llegado a convertirse en bebedores sociales, pero para hacer eso
hay que ser muy fuerte. En general, la mayoría de las personas
no lo consiguen. Sólo quiero decir que usted
 siente que realmente tiene que dejarlo por completo porque ha
sido muy difícil reconocer que...
JUDY: Exacto. Ésa tiene que ser la respuesta.
TERAPEUTA: ...que usted no es una de esas personas excep-
cionales que son capaces de tener un control absoluto.

Las palabras en cursiva se hacían eco y reflejaban la posición de la

propia Judy. Enmarcaban la realización de sus deseos como si se tratara
de un reto; en cualquier caso, instarla a abstenerse no ha servido de nada.

JUDY: Sí, supongo que lo que busco son las herramientas para
controlarme; sentir que no necesito beber para ser sociable, para
estar con gente. Para tener la sensación de que controlo la
situación no necesito beber.

Segunda sesión

En lugar de esperar, creimos que era importante involucrar a Geor-

ge en la terapia antes de volver a ver a Judy y, como es habitual, en la
segunda sesión lo vimos a él solo. George definió el problema igual que
Judy y procedimos a preguntarle qué había hecho para conseguir que su
mujer dejara de beber.

TERAPEUTA: Le agradecería me explicara cómo ve usted el

problema. ¿Cómo lo describiría?
GEORGE: Bueno, en pocas palabras, es casi tal y como usted
lo acaba de explicar; que Judy ahora tiene una tendencia, en
primer lugar, a beber sola; en segundo lugar, cuando lo hace con
más gente, se excede, casi siempre, y creo que cuando se dio
cuenta de que tenía un problema, se sintió más presionada con
respecto al alcohol, y en lugar de beber menos o de dejarlo, se
pasó al otro extremo. Es posible que la mayor consecuencia es
que me enfado; he intentado controlarme y
 ser comprensivo, pero es imposible. Me altero mucho y eso lo
expreso enfadándome.
TERAPEUTA: Cuando se enfada, ¿cómo lo demuestra? ¿Qué
hace, qué dice?
GEORGE: Antes solía hacer un par de comentarios maliciosos,
cosa que no era muy propio de mí. Ahora ya no lo hago tanto.
Veo que no me hace ningún bien meterme con Judy, sobre todo
si ha estado bebiendo. Sólo consigo sentirme más frustrado.
Ahora lo que hago, la mayoría de las veces, es marcharme a otro
sitio, me voy a otra habitación, me siento a leer o a escuchar
música o algo así. Todo esto empieza a repercutir en mi
confianza en Judy. En ese aspecto, ya no puedo confiar en ella.
Sé que es capaz de esconderse para beber, así que siento que
tengo que vigilarla. Me preocupa mucho que beba y que
conduzca sola o, peor aún, que coja el coche con los niños.
Siento que la confianza en nuestra relación ha disminuido
bastante.
TERAPEUTA: Ha dicho que cuando está en casa, de pronto abre
un armario y encuentra una botella escondida; ¿es ésa una de las
cosas que intentó? ¿Buscar botellas escondidas? ¿Qué hace con
ellas? ¿Las tira?
GEORGE: Sí, sí, claro.

George describió con claridad cómo había intentado influir en Judy

para que dejara de beber. El lector verá lo fuerte que puede ser esa
influencia. Con el tipo y la frecuencia de sus comentarios, su sola
presencia era un recordatorio crítico de que ella bebía. Aunque se daba
cuenta de que sus esfuerzos habían sido inútiles, si no contraproducentes,
George insistía porque no sabía qué más podía hacer. Esencialmente, le
daba a entender una y otra vez: «¡Debes parar de beber!» al adoptar una
actitud de vigilancia y control. (Podríamos decir que sus esfuerzos tenían
el efecto contradictorio de «Debes olvidar lo que voy a estar
recordándote continuamente». Por supuesto, esto es una conjetura, y
tampoco creimos que el problema se mantuvo por culpa de esta
contradicción. Preferimos partir de que, sea
cual sea el intento persistente de solucionar el problema, eso es lo que
mantiene el problema. En ese sentido, el «porqué» del mismo no es
relevante.)
Antes de la siguiente sesión, vimos que disponíamos de suficiente
información como para centrarnos en la solución intentada de Geor- ge y
creimos que ésta desempeñaba una función importante en el problema de
Judy con la bebida. Teniendo en cuenta que George dudaba de que Judy
fuera capaz de controlar la bebida y que Judy se aferraba a ese objetivo,
pensamos usar el escepticismo de George para tentarla a beber,
desviándolo así de la solución intentada.

Tercera sesión

En la tercera sesión vimos a Judy y George juntos y les propusimos

una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de controlar la
bebida. Les explicamos que el objetivo de la «prueba» era ver si de
verdad Judy podía hacerlo o, en caso de no conseguirlo, que se
comprometiera con la necesidad de resolver el problema a través de la
abstinencia, en lugar de vacilar entre las dos posturas. Tal y como
esperábamos, este marco satisfizo a George. Como siguiente paso...

TERAPEUTA: (A George) Al margen de lo que usted piense, lo

mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las
cosas. De lo contrario, no podríamos estar seguros de la validez
de lo que ella haga.

Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los detalles
de la prueba. Judy tenía que marcarse sus propios límites, a diario, de lo
que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no debía
facilitarle las cosas, George tenía que animarla a beber más allá del límite
que ella se había fijado; le dijimos que podía hacerlo de un modo
explícito («Veo que necesitas relajarte; ¿no te apetece una copa?») o
implícito.
 Al permitir que George le pusiera las cosas difíciles a Judy de un
modo implícito, lo que pretendíamos era impedir que ella interpretara una
mirada de impaciencia o desaprobación como un intento de desanimarla a
beber planteándole la duda de si la mirada de George formaba parte de la
estrategia para animarla a beber. Pensamos que sería importante darle
alguna manera de evitar ser provocada de un modo implícito a beber más
allá de su objetivo.
Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de
prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su
trabajo clínico. Es decir, si algún día Judy sobrepasaba su límite, George
y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sentimos
optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a
cabo (él tenía que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una
copa tras otra) y, de ese modo, se desviaría claramente del «Debes parar
de beber». Sin embargo, al final no tuvimos ocasión de ver los resultados
de esta idea.

JUDY: Parece un juego, y ni George ni yo somos jugadores. Si

él decide que lo quiere hacer, creo que yo también lo haré,
aunque, supongo... ya sabe... sí que es un poco extraño. Pero hay
muchas cosas...
TERAPEUTA: Claro que el juego de esconder las botellas no es
extraño. (Judy se ríe)
TERAPEUTA: Tiene razón, es un juego, y (a George) usted ha
estado jugando al juego de intentar vigilarla. Pero éste es
distinto.

Después, en esa misma sesión:

GEORGE: Sí, estoy claramente dispuesto a hacer cualquier

cosa que pueda provocar un cambio, a hacer lo que sea que valga
la pena probar. Desde luego, estoy dispuesto a probarlo. Veo que
hasta ahora 110 ha funcionado nada más.
Cuarta sesión

En la cuarta sesión la pareja nos contó que no habían cumplido con el

programa porque habían confundido las señales y al final lo habían
dejado. Atribuimos su confusión a que habían intentado actuar sin antes
prever las posibles desventajas que conllevaría resolver el problema; en
lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa, definimos su
error como una señal de alarma legítima sobre esas posibles desventajas.
Así, les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qué modo les
afectaría la solución del problema, sobre todo si la solución cons istía en
que Judy lograra controlar la bebida.
Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una
mejoría tiene varias funciones. En primer lugar, los clientes tienden a
pensar que la solución de sus problemas tendrá sus pros y sus contras, y
eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos
desagradables debidos al cambio, aun cuando el cambio sea deseado. No
creemos que un problema tenga una función necesaria para el individuo o
la familia, sino más bien que cuando algo cambia, ese cambio puede
provocar otros en las vidas de las personas. (Por ejemplo, cuando la
conducta de un adolescente se vuelve más aceptable para los demás, el
adolescente puede adquirir más compromisos con otras personas ajenas a
la familia, de modo que disminuirá su participación en la vida familiar,
algo que los padres no habían previsto.)

Quinta sesión

El terapeuta volvió a ver a Judy y George juntos en la quinta sesión.

TERAPEUTA: Bueno, me interesa saber qué han pensado.

GEORGE: Yo lo anoté. En lo primero que pensamos, y esto es
lo más importante... creo que a los dos nos preocupa que si Judy
deja de beber, eso podría, de algún modo, restringir
nuestra vida social, porque nuestra vida social tiende a girar,- de
una manera u otra, en torno a la bebida... Nos da miedo que
salgamos menos... o que no nos lo pasemos tan bien o algo así...
Ésa es una de las posibilidades que incluimos en la lista.
Usted nos pidió que hiciéramos una lista de todo lo que se nos
ocurriera, y nos preguntamos si a lo mejor no estamos los dos
conformes con mi papel de vigilar a Judy y con el de Judy de
dejarse vigilar. Si Judy deja de beber o controla la bebida y
resuelve el problema, ya no tendríamos los roles que hemos
desempeñado este último par de años... La desventaja sería que
los dos nos sentimos a gusto con estos roles; no tendríamos
ningún rol que asumir o bien tendríamos que asumir otros
distintos.
Otra razón es que, cuando bebemos juntos, cuando bebemos
los dos, no sé por qué, nos comunicamos mucho mejor; tras
cuatro martinis, o tras un par de copas de vino, los dos tendemos
a salir del cascarón en el que nos metemos en la vida cotidiana, y
ahora nos da miedo que si uno lo deja, que surjan problemas de
comunicación, que ninguno de los dos salga del cascarón y nos
pasemos las noches sin cruzar palabra.
También hemos pensado que a lo mejor tengo miedo de que
si Judy deja de beber o si consigue controlar la bebida, yo tendría
que cuidarla de otra manera. Para mí es mucho más fácil que
Judy beba y no tener que preocuparme de que beba que tener que
vigilarla constantemente, que tener que estar siempre alerta.
TERAPEUTA: ESO no acabo de entenderlo, George.
GEORGE; Si ella lo deja, la desventaja para mí es que otras
veces que lo ha hecho, yo siempre me preguntaba: «¿Estará
bebiendo? ¿Lo hará a escondidas en la fiesta?». Dice que va a
controlarlo, y yo no paro de vigilarla, y eso la vuelve loca.
También me vuelve loco a mí. Además las otras veces que dejó
de beber, ella siempre estaba de mal humor; en general suele
estar de buen humor, pero estoy seguro de que si lo deja,
 al principio no estará muy animada. Lo que no sé es si el mal-
humor le durará veinticuatro horas, veinticuatro días o vein-
ticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido así.
TERAPEUTA: (Contestando una llamada de la sala de
observación) Sí, John Weakland decía que hay un problema
contrario, o que podría haber un problema... Si usted creyese que
ella no está abusando del alcohol, al discutir tendría que hacerle
más caso que antes, y eso para usted podría ser un problema.

Más adelante en la sesión, el terapeuta mencionó una hipótesis del

equipo de que si ella resolvía el problema controlando la bebida «por la
vía más difícil», se alteraría el equilibrio de la relación de superioridad e
inferioridad que habían establecido a lo largo de los años: que el hecho
de que ella bebiera era una especie de «operación de rescate» de ese
equilibrio. (Con este comentario se podría pensar que defendemos la idea
de que un problema tiene una función necesaria. Sin embargo, se
comentó esta posibilidad sólo para confirmar la validez de la pregunta
por los problemas que podrían surgir ante un cambio en la forma de beber
de Judy.)

JUDY: De hecho, siempre me ha parecido interesante que

usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de
George. ¿Por qué tiene que dejar su trabajo y venir aquí? Creo
que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde
que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un
bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de
las premisas es que uno se pone en la posición de decir <¿Ahora
estoy demasiado gordo», y eso acaba dominando la vida de esa
persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso.

Al concluir está sesión les recomendé que pensaran en cuál sería el

impacto de cambiar de problema y si querían o no intentar solucionarlo.
Sesiones sexta a novena

Supusimos que George y Judy querrían seguir adelante con la prueba

que les habíamos asignado, pero en la siguiente sesión, Judy nos dio una
sorpresa. ¡Estaba embarazada! No se le había retrasado la menstruación
por un trastorno del metabolismo, al menos patológico, sino por una
causa natural. Tras consultar con su obstetra, decidimos renunciar a la
prueba, dado que hacerla beber más podía hacer peligrar todavía más la
salud del feto.
Seguimos creyendo que George tenía un papel fundamental en el
problema, y para la siguiente sesión lo vimos a él solo (la séptima). No es
que decidiéramos centramos por defecto en la participación de George en
el problema en lugar de trabajar con Judy, sino que creimos que él era el
participante más activo en los intentos de cambiar la conducta de Judy
frente al alcohol y que, por lo tanto, era el que tenía más influencia a la
hora de intervenir en el círculo vicioso.
Como vimos sólo a George en las sesiones séptima, octava y novena,
repasamos con él, directamente, los efectos contraproducentes de que se
comportara como un perro guardián. Resumimos las diferentes maneras
en que lo hacía y cómo aliviaba a Judy de la responsabilidad de beber al
darle a entender que el problema era de él. El se mostró de acuerdo y dijo
que intentaría desviarse de ese rol. Sin embargo, no estábamos seguros
de hasta qué punto entendía la importancia de dejar de vigilarla ni de si
lo ejecutaría de un modo coherente.

GEORGE: Sigue controlando mucho más que cuando vinimos

por primera vez, pero las últimas dos semanas no le ha ido tan
bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se marcaba un
objetivo cada día y lo mantenía. Eso no significa que lo
consiguiera, al menos no todos los días. Esta semana, hubo una
noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol.
Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero,
pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se
controlaba bastante. No se emborrachó ni una sola vez hasta esa
vez que fuimos a la fiesta de Navidad.
 TERAPEUTA: Dice que en el mes de diciembre se notó que
bebía menos. Me pregunto si en ese tiempo usted se desvió de su
habitual manera de enfrentarse al problema.
GEORGE: ¡Ah, sí! Por supuesto.
TERAPEUTA: Él [un observador del equipo] dijo que usted
comentó que estas últimas dos semanas, cuando Judy lo está
controlando bastante bien, no han ido tan bien como las otras dos
semanas anteriores y que eso le ponía a usted nervioso. Se
preguntaba si es que con su nerviosismo no habrá usted vuelto a
su actitud de antes.
GEORGE: Sí.
TERAPEUTA: Muy bien.
GEORGE: ...Sí, intento evitarlo, pero me cuesta. Las recaídas
no son ni mucho menos tan fuertes como... ocurren mucho
menos... que antes y los momentos buenos duran mucho más...
así que se ha producido una clara mejoría.

El terapeuta y el equipo de tratamiento decidieron que el elemento

más estratégico en la terapia era el cambio en la manera en que George se
enfrentaba al problema de Judy con la bebida, en concreto, en que
abandonara su habitual actitud de perro guardián. En retrospectiva, nos
dimos cuenta de que lo habíamos subestimado. Habíamos planeado verlo
en la novena sesión porque creimos que no había entendido que su
actitud con Judy tenía una función estratégica en la conducta de ella con
la bebida. Sin embargo, nada más empezar la sesión nos informó de que
lo había «captado» muy bien y que durante todo ese mes ella había
controlado la bebida. Eso significaba que empezó a mejorar antes de
enterarse de que estaba embarazada. Casi como un experimento
accidental, cuando él se asustó después de que ella se emborrachara en la
fiesta de Navidad y retomó su antigua actitud de perro guardián, Judy
controló menos la bebida, al menos de un modo temporal, a pesar de que
para entonces ya sabía que estaba embarazada.
Vimos que George había entendido el proceso bastante bien. Espe-
rábamos que como había comprendido su papel y las razones por las
que podía volver a caer en él, sería capaz de mantener una actitud más
constante. Quedaba una sesión del límite dé las diez sesiones, y George y
nosotros decidimos no usarla y dejarla pendiente por si él o Judy sentían
la necesidad de volver a vemos.

Seguimiento

Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos
una evaluación de seguimiento. En lo que se refería a su preocupación
por la bebida, Judy dijo que se había reducido y George añadió: «El
problema parece haber disminuido bastante». George había abandonado
su actitud de perro guardián y usó el calificador de «en gran medida».
Como ejemplo, dijo que antes contaba el número de copas que ella
tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca
lo hacía. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso
reanudar la terapia.
Un año después realizamos otro seguimiento. Entonces la preo-
cupación de Judy por la bebida había disminuido todavía más y lo
atribuyó al hijo recién nacido.
La versión de George fue un poco más ambigua. Por un lado, expresó
su preocupación de que, a veces, ella se escondía para beber y
emborracharse, pero aclaró que no lo hacía tan a menudo ni de un modo
tan exagerado como antes. En general, creía que iba mucho mejor.
Cuando se le preguntó si había dejado de vigilarla, contestó que
«bastante, pero no del todo, no tanto como debería, supongo». Creía que
alrededor del sesenta por ciento. No habían surgido problemas nuevos y
ninguno de los dos había pedido proseguir con la terapia.
Como parecía que le costaba dejar de comportarse como un perro
guardián, le preguntamos a George si quería usar la última sesión que
había quedado pendiente. Contestó que no lo creía necesario. Es posible
que lo mejor habría sido pedirle directamente que viniera para que él y
nosotros pudiéramos ver qué era lo que le hacía tener esos «deslices» y
para establecer otra manera de abordar el problema.
 Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo
si la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resisten a
hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implícito que la
continuación de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al
cliente: que nos hemos «apropiado» del problema. George dijo que no lo
veía necesario, pero si las cosas se ponían mal lo tendría en cuenta.

***

Como el Centro de Terapia Breve es, sobre todo, un proyecto de

investigación clínica más que un proyecto de servicios, en nuestra
experiencia con Judy y George se dieron una serie de características que
nos interesaron. La principal fue la influencia estratégica ejercida al
desviar a George de su habitual manera de enfrentarse al problema de
Judy con la bebida, de su solución intentada. Aunque Judy también
presentaba una queja por la bebida, George tenía un impacto más
significativo en el problema. En segundo lugar, habríamos estado más
seguros de un éxito continuado si el cambio no hubiese sido descrito de
un modo cuantitativo (con expresiones como «menos a menudo», «mejor
que antes»). Igualmente, el cambio en la solución intentada de George
también fue cuantitativo («Lo hago menos», «el sesenta por ciento»).
Una desviación evidente de la solución intentada de un paciente suele
ir acompañada de una conducta nueva. Partimos de la base de que una
persona no puede abandonar una conducta sin emprender una conducta
alternativa y que sea, preferiblemente, cualitativamente distinta. Si el
diseño de nuestra investigación no impusiera un límite de diez sesiones,
lo más probable es que habríamos alargado la terapia para dar «vacunas
de recuerdo» a George y para ayudarlo a desviarse de un modo más
inequívoco de sus intentos anteriores, encauzándolo en la dirección de
animar a Judy a beber.
Como dijimos al principio de este capítulo, al presentar este caso no
pretendemos dar una fórmula para solucionar rápidamente los problemas
con la bebida, sino más bien ofrecer un indicador de quepue-
de producirse un cambio importante en un plazo de tiempo relativamente
corto y sin necesidad de abstenerse por completo. Consideramos este
trabajo como el punto de inicio de una investigación de este tipo de
problemas espinosos (véase Shute, 1997). También creemos que hay que
seguir investigando para integrar las experiencias y pers-« pectivas de los
terapeutas con otros expertos en ciencias sociales, como sociólogos y
antropólogos. Por ejemplo, se puede estudiar de qué manera se ha
convertido en una costumbre el alcohol como introducción a un
encuentro social (por ejemplo al ofrecer una copa a los invitados, o el
empleo del café y el bar como centros de socialización); las diferencias
en las distintas culturas y si esas diferencias se reflejan en la incidencia
de la bebida en exceso.

***

Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en común
que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o
intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastróficos y
porque se resisten a los tratamientos psicoterapéuticos. Muchos creen
que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mínimo, una ingenuidad.
Los casos presentados en los próximos tres capítulos son diferentes
en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningún
riesgo potencial de que se produzca una catástrofe espectacular. Sin
embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en
la vida de los pacientes. Sus «síntomas» acaban dominando la vida
cotidiana de los individuos, tanto en el plano económico como social, así
como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos
factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas
intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se había convertido
en una ciénaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicológicamente, el
paciente era víctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a
realizar una serie de rituales paralizantes; físicamente, tenía la casa llena
de pilas de papeles sin ningún valor. En el segundo caso, la paciente
había tenido problemas
con las drogas, había estado en la cárcel y su matrimonio había fra-
casado; tras todos esos desastres, se había convertido en una reclusa, sin
apenas salir de casa, se pasaba cuatro días a la semana durmiendo y
recibía una ayuda económica que le daba lo justo para sobrevivir. Según
la nosología tradicional, le habrían diagnosticado una depresión, fobia y
probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad
subyacente. El último caso trata de una joven que se desfiguraba de un
modo compulsivo, lo que amenazó seriamente su carrera así como sus
relaciones personales y su salud.
Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los
anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener
un efecto catastrófico en la lenta degradación de la capacidad del
individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas también suelen
intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que serían buenos
ejemplos de cómo se puede provocar un cambio duradero con una terapia
breve.