FORMA: 14-100

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

ALIMENTOS KUNANA, C.A. O 8 0 8 1 8 6 1 4

DIRECCION DE LA EMPRESA

SECTOR LA LAGO AV.3G ENTRE CALLE 72 Y 71 HOTEL SANTA BARBARA LOCAL L-2
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD Nº TELEFONO

PAVONE ROMERO MARIA ANTONIETA 4.592.648 (261) 793-7317

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD Nº

SANCHEZ VIVAS MARIA TERESA ✘ 5.819.267

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

13 8 09
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2.015
ENERO 5.060
FEBRERO 5.819
MARZO 5.819
ABRIL 5.819
MAYO 7.681
JUNIO 7.681
JULIO 7.681
AGOSTO 7.681
SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

TOTALES 53.241 0 0 0 0 0
OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

PAVONE ROMERO MARIA ANTONIETTA

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DIA MES AÑO
VICEPRESIDENTE MARACAIBO 25 9 15 C.I. Nº: 4.592.648
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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