REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO FORMA 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S.

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZON SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NUMERO DE LA EMPRESA

SOCIACION COOPERATIVA TRANSPORTE TURISTICO Y EJECUTIVO PUERTA DE SUCRE

0 R.L.
7 1 0 61 8 8 1
DIRECCION DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPERESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD E V TELEFONO

7. DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8 REGISTRO DE INFORMACION FISCAL (RIF)

J G

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CEDULA DE IDENTIDAD

QUIJADA EDGAR JOSE X 8,371,295

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS

MESES 2011 2012 2013 2014 2015 2016

ENERO 1,223.89 1,548.51 2,047.52 3,270.30 4,889.11 9,649.18
FEBRERO 1,224.89 1,548.51 2,047.52 3,270.30 5,622.48 9,649.18
MARZO 1,225.89 1,548.51 2,047.52 3,270.30 5,622.48 11,577.81
ABRIL 1,226.89 1,548.51 2,047.52 3,270.30 5,622.48 11,577.81
MAYO 1,407.47 1,780.45 2,047.52 4,251.40 6,746.98 15,051.17
JUNIO 1,407.47 1,780.45 2,047.52 4,251.40 6,746.98 15,051.17
JULIO 1,407.47 1,780.45 2,047.52 4,251.40 7,421.68 15,051.17
AGOSTO 1,407.47 1,780.45 2,047.52 4,251.40 7,421.68 15,051.17
SEPTIEMBRE 1,548.51 2,047.52 2,702.73 4,251.40 7,421.68 22,576.73
OCTUBRE 1,548.51 2,047.52 2,702.73 4,251.40 7,421.68 22,576.73
NOVIEMBRE 1,548.51 2,047.52 2,973.00 4,251.40 9,648.18 27,092.10
DICIEMBRE 1,548.51 2,047.52 2,973.00 4,889.11 9,649.18 27,092.10
TOTALES 16,725.48 21,505.92 27,731.62 47,730.11 84,234.59 201,996.32

OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

JEFE DE RECURSOS HUMANOS O ADMINSTRADOR

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DIA MES AÑO

C.I.N°
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve