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FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS


DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLE ADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

Serticar centro Lara c.a L 1 3 8 0 3 8 5 2


DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

carrera 17 con calle 20 nro 17-20


APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

Jose Luis Rodrigues 11593524 0251-2313834


7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G

serticarcentrolara@gmail.com x 3 0 1 3 9 6 3 7 5
DATOS DEL TRAB AJ ADOR O TRAB AJ ADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

Roso Ramon Frias x 7.420.257


FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

1 6 01 1989 28 02 2021
S AL ARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2017 2018 2019 2020 2021 2022
ENERO 40.638,12 248.510,41 18.000,00 250.000,00 1.200.000,00 7,00
FEBRERO 40.638,12 248.510,41 18.000,00 250.000,00 1.200.000,00 7,00
MARZO 40.638,12 392.646,46 18.000,00 250.000,00 1.200.000,00
ABRIL 40.638,12 392.646,46 40.000,00 250.000,00 1.200.000,00
MAYO
65.021,00 1.000.000,00 40.000,00 400.000,00 7.000.000,00
JUNIO 65.021,00 3.000.000,00 40.000,00 400.000,00 7.000.000,00
JULIO 97.531,00 3.000.000,00 40.000,00 400.000,00 7.000.000,00
AGOSTO 97.531,00 30,00 40.000,00 400.000,00 7.000.000,00
SEPTIEMBRE 136.543,40 1.800,00 40.000,00 400.000,00 7.000.000,00
OCTUBRE 136.543,40 1.800,00 150.000,00 400.000,00 7,00
NOVIEMBRE 177.507,43 1.800,00 150.000,00 400.000,00 7,00
DICIEMBRE 177.507,43 4.500,00 150.000,00 400.000,00 7,00
TOTALES 1.115.758,14 8.292.243,74 744.000,00 4.2000.000,00 39.800.021,00 14,00
OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

jose Luis Rodrigues


CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DÍA MES AÑO

gerente Barquisimeto 21 11 2022 C.I. Nº:


DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve

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