PROTOCOLOS CLÍNICOS

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1.- INTRODUCCIÓN

 La fractura naso-septal es el tipo más frecuente de fracturas de la cara. Su

identificación e intervención oportuna evitan secuelas obstructivas y deformidades
cosméticas. La fractura septal se combina con la fractura de huesos nasales en un
47% de los casos (6). EL septum nasal es extremadamente importante tanto en el
soporte de la nariz como en la mantención de un flujo aéreo nasal bilateral. Un
septum fracturado favorece en forma negativa el alineamiento de los huesos
nasales durante el proceso de cicatrización, lo que ha llevado en el último tiempo
a adoptar un manejo más agresivo en el tratamiento de la fractura naso-septal (7).

2.- OBJETIVOS

 Estandarizar el proceso de atención clínica en los pacientes que consulten por el

diagnóstico de fractura septal, para optimizar su tratamiento y asegurar su máximo
resultado funcional.
 Establecer criterios de evaluación inicial y de tratamiento de fractura septal.
 Indicar cuáles son los métodos de diagnóstico y tratamiento aceptados
universalmente.

3.- ALCANCE

 Áreas de Urgencia, Hospitalización, Quirúrgica y Ambulatoria

 Médicos Generales, Cirujanos, Traumatólogos, Cirujanos Máxilo faciales

4.- RESPONSABILIDAD

 Médico General, Cirujano General, Traumatólogo: diagnóstico en urgencia,

evaluación inicial, generar las interconsultas, manejo de las emergencias, decidir
hospitalización previa consulta con CMF, o control ambulatorio (puede ser en
consulta con el especialista).

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 Cirujano Máxilo Facial: evaluación clínica y diagnóstico al ser requerido desde

Urgencia, definición de prioridades y momento quirúrgico, y coordinar
interconsultas.

5.- REFERENCIAS

5.1. Andrades C, P., J. L. Román F, et al. (2012). "Hemorragia incoercible por

trauma maxilofacial: experiencia del Hospital del Trabajador." Revista chilena de
cirugía 64: 169-175.
5.2. Certal, V., H. Silva, et al. (2012). "Trans-septal suturing technique in
septoplasty: a systematic review and meta-analysis." Rhinology 50(3): 236-245.
5.3. Lee, M., J. Inman, et al. (2010). "Fracture patterns of the nasal septum."
Otolaryngol Head Neck Surg 143(6): 784-788.
5.4. Georgiou, I., N. Farber, et al. (2008). "The role of antibiotics in rhinoplasty and
septoplasty: a literature review." Rhinology 46(4): 267-270.
5.5. Foda, H. M. (2005). "The role of septal surgery in management of the deviated
nose." Plastic and reconstructive surgery 115(2): 406-415.
5.6.Rhee, S. C., Y. K. Kim, et al. (2004). "Septal fracture in simple nasal bone
fracture." Plastic and reconstructive surgery 113(1): 45-52.
5.7. Rohrich, R. J. and W. P. Adams, Jr. (2000). "Nasal fracture management:
minimizing secondary nasal deformities." Plastic and reconstructive surgery 106(2):
266-273.
5.8. Guyuron, B., C. D. Uzzo, et al. (1999). "A practical classification of septonasal
deviation and an effective guide to septal surgery." Plastic and reconstructive
surgery 104(7): 2202-2209; discussion 2210-2202.

6.- DEFINICIONES

 Fractura Nasal: fractura que compromete los huesos de la pirámide nasal, sean los
huesos propios y/o proceso ascendente del maxilar superior.
 Fractura nasal extendida: aquella fractura nasal que compromete uno o más
huesos de la cara diferente a los nombrados en la definición anterior.

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 Fractura naso-septal: fractura de huesos nasales y compromiso agudo de septum

óseo y/o cartilaginoso.
 Hematoma septal: colección hemática entre el mucopericondio y el septum.
 Septum catilaginoso: cartílago cuadrangular o por porción anterior del tabique.
 Septum óseo: Lámina perpendicular del etmoides y/o vómer, que corresponde la
porción posterior del tabique.

7.- DESARROLLO

7.1. DIAGNÓSTICO

7.1.1. Anamnesis:

 Sexo, edad, ocupación

 Mecanismo de la lesión
 Dirección de impacto: es necesario conocer el vector del trauma para explicar
desplazamientos
 Tiempo de evolución desde al accidente
 Trauma nasal previo, cirugía nasal previa, historia de obstrucción nasal
 Antecedentes mórbidos ( médicos/ quirúrgicos, alergias, medicamentos, otros)

7.1.2. Examen Físico General:

 Examen físico general según ATLS

7.1.3. Examen Físico Segmentario:

 Edema
 Equimosis
 Deformidad nasal
 Laceraciones cutáneas
 Epistaxis: anterior, posterior, izquierda, derecha, bilateral.

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 Examen intranasal: Hematoma, estado de la muscosa, desviación septal (la lesión

de la mucosa tiene un alto valor predictivo en la identificación de fracturas
septales (7))

7.1.4. Estudios de Imagenología:

 Radiología simple con proyección de Waters: confirma una desviación septal ósea,
pero no tiene propósito útil en la toma de decisiones.

 Tomografía axial computarizada (TAC): El TAC es una herramienta diagnóstica útil

para fractura septal, permite clarificar la desviación septal, pero hay dudas
respecto a su capacidad para determinar la severidad de la fractura y su
correlación con los hallazgos operatorios(7).

 Nasoscopía con fibra óptica.

7.1.5. Diagnóstico Diferencial:

 Desviación septal por trauma antiguo

 Desviación septal constitucional

7.2. CLASIFICACIÓN

En relación a los hallazgos intraoperatorios (7) , las fracturas septales se pueden clasificar
en:
 Lineal sin desviación
 Lineal con desviación
 Fractura múltiple
 Fractura conminuta

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La septodesviación se clasifica según su forma (5) en:

 Tilt septal (Desplazamiento del tabique a un lado de la cresta maxilar)

 Desviación en C anteroposterior
 Desviación en C cefalocaudal
 Desviación en S anteroposterior
 Desviación en S cefalocaudal
 Desviación localizada

7.3. TRATAMIENTO

 No existe evidencia que avale la necesidad de proceder con urgencia a la reducción

de una fractura nasoseptal. De hecho, los reportes de la literatura (8), así como la
experiencia en el servicio del CMF del Hospital del Trabajador de Santiago
demuestran que los mejores resultados quirúrgicos se logran cuando se interviene
alrededor del décimo día luego del trauma. Esto permite una mejor evaluación
clínica con menos edema.

 La corrección exitosa de una nariz fracturada exige que el septum esté alineado,
por lo tanto, en presencia de una septo desviación traumática o constitucional se
debe realizar una septoplastía en conjunto con la reducción de los huesos nasales.
La evidencia clínica indica que la septoplastía es necesaria en más del 80% de los
pacientes con narices fracturadas (3,7,8)

7.3.1. Consideraciones en el manejo inicial de Urgencia:

 Todo médico de urgencia o que atiende a este tipo de patología inicialmente, debe
estar capacitado para efectuar el diagnóstico, diagnóstico diferencial, e
interpretación de imágenes básico.

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 Las urgencias son la epistaxis, que puede llegar a ser cuantiosa, por lo que también
debe manejar el taponamiento nasal anterior (con gasas envaselinadas o merocel)
y el taponamiento nasal posterior (idealmente con gasas empaquetadas con lino
grueso, menos aconsejable el uso de sonda Foley número 10)(1).

 Así mismo, el hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado por el médico
de urgencia, inicialmente por aspiración con aguja, y de no ser posible o frustro,
por incisión vertical directa, y efectuar lavado tipo jet flow con suero en jeringa.
No es necesario dejar un drenaje, excepto si hay presencia de absceso, y siempre
debe dejarse con taponamiento nasal anterior bilateral, antibióticos y control
estricto con especialista.

7.3.2. Conservador:

 En aquellos casos en que no hay deformidad septal post trauma, o más

precisamente, en aquellos casos en que no hay cambios clínicos en la forma y
función de la nariz, se adoptará una actitud conservadora, con controles
bisemanales por dos meses, luego una vez al mes por seis meses, y toda vez que
puedan aparecer alteraciones ulteriores.

7.3.3. Quirúrgico:

Indicaciones:
 Fractura septal aguda con obstrucción y/o desplazamiento del eje nasal.
 Desviación septal antigua en fractura nasal reciente desplazada.

Tratamiento:
 Utilización de gasas endonasales con iliadin para vasocontricción mucosa.
 Infiltración submucosa con epinefrina 1:100.000 y lidocaina 2%.

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 Asociado a reducción nasal cerrada:

o Incisión retrocolumelar o de Killian, decolamiento mucopericóndrico
bilateral, visualización completa del septum y determinación de la
extensión de la lesión, alineamiento septal c/s resección submucosa de
tabique cartilaginoso y/o óseo para centrar, preservando un marco
cartilaginoso el L de al menos 1 cm en aspecto dorsal y caudal del septum.
Fijación de placas de acetato con 1 punto transeptal en "U" de ethilon 4-0.
Inserción de tapones de merocel o jelonet.

 Asociado a Rinoseptoplastía abierta:

o Incisión interdomal, identificación del tabique, decolamiento
mucopericóndrico bilateral y a continuación se proceden en forma similar a
lo ya descrito.

7.3.4. Consideraciones en el manejo Post quirúrgico:

 Reposo en posición semisentada durante la hospitalización.

 Régimen liviano, evitando morder elementos duros durante 4-5 días.
 Profilaxis antibiótica una dosis 30 minutos antes de la incisión y postoperatoria por
tres dosis intravenosa con Cefazolina 1 gr. No está indicado su uso prolongado (4)
 Analgesia x 1 semana combinando AINES con paracetamol
 Retiro de elementos: el retiro de los tapones nasales se debe efectuar alrededor
del cuarto día (tercero a quinto como margen), el yeso y las férulas septales
alrededor del décimo día postoperatorio (octavo a undécimo como margen). Existe
evidencia robusta que apoya el uso de férula septal para prevenir adherencias
mucosas, perforaciones septales, hematomas septales e infección local (2).
 Retorno a la actividad laboral luego de 2 semanas.
 No nadar, ni gimnasio, ni tenis o actividades físicas atléticas por 1 mes.
 Evitar deportes de contacto por un mes
 No utilizar anteojos por 6 semanas

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8.- TIEMPO DE INCAPACIDAD LABORAL ESTIMADA

 Tiempo de reposo promedio es de 15 días.

9.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL PROTOCOLO

1. Evaluación septal preoperatoria: especuloscopía

2. TAC facial preoperatorio
3. Drenaje de hematoma septal cuando se presente
4. Uso de férulas septales en el intraoperatorio
5. Retiro de tapones endonasales máximo 6 días

10.- EVALUACIÓN DE CALIDAD

Se considera un cumplimiento de calidad de excelencia si se cumplen los 5 criterios de

calidad, en caso que uno de ellos no se cumpla se considera deficiente.

 Umbral: 80%
 Estándar: 100%

11.- INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

 La evaluación del cumplimiento de los criterios de calidad del protocolo se hará a

través de una pauta de cotejo con revisión de ficha clínica:

CRITERIOS DE CALIDAD SI NO N/A

1. Evaluación septal preoperatoria: especuloscopía
2. TAC facial preoperatorio
3. Drenaje de hematoma septal cuando se presente
4. Uso de férulas septales en el intraoperatorio
5. Retiro de tapones endonasales máximo 6 días

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12- INDICADOR
Cumplimiento Criterios de Calidad de Protocolo
Título
Fractura Septal
Evaluar adhesión de protocolo que permita
Justificación identificar brechas que tendrán impacto en el
resultado clínico de estos pacientes.
Tipo de indicador Proceso

Dimensión Calidad científico-técnica

Número de pacientes con Fractura Septal que
cumplen con los 5 criterios de calidad del
Fórmula protocolo
--------------------------------------------------------------
Total de pacientes con Fractura Septal del período
Definición de términos N/A

Umbral / Estándar: Umbral: 80%

Estándar: 100%
Excelente: > 90% - 100%
Rango de Desempeño: Aceptable: 80%-90%
Deficiente: < 80%:
Fuentes de datos Ficha clínica electrónica
Muestra aleatoria, mínimo 30 casos o universo en
Muestreo recomendado
caso de baja frecuencia
Periodicidad Cuatrimestral

Áreas de aplicación Especialidad de Cirugía Maxilofacial

Responsable Contraloría Médica Nacional

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13.- FLUJOGRAMA

PACIENTE CON TRAUMA NASAL

RINOSCOPIA ANTERIOR

EPISTAXIS DESVIACIÓN HEMATOMA

SEPTAL SEPTAL SEPTAL

TAPONAMIENTO TAC FACIAL Y CIRUGÍA

ESPECULOSCOPIA

CONSTITUCIONAL TRAUMÁTICA

EXISTE NECESIDAD DE REDUCCIÓN SEPTOPLASTÍA

HUESOS PROPIOS NASALES

SI NO
FRACTURA SEPTAL SIN
DESPLAZAMIENTO
SEPTOPLASTÍA CONTROL
CONTROL

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