CHECK LIST DE EXTINTOR

FECHA: 2 3
HORA:
6
LUGAR:
4 1
OPERADOR:

MARCA DEL EQUIPO:

5
CÓDIGO: 7

N° ESTRUCTURA BUENO MALO N/A OBSERVACIONES

1 Botella
2 Manija
3 Pasador y precinto (sello)
4 Manguera (jebe, hebillas metálicas, rosca)
5 Boquilla (tobera)
6 Indicador (calibrador de carga)
7 Tarjeta de inspección

Operador Supervisor

CHECK LIST DE EXTINTOR

FECHA: 2 3
HORA:
6
LUGAR:
4 1
OPERADOR:

MARCA DEL EQUIPO:

5
CÓDIGO: 7

N° ESTRUCTURA BUENO MALO N/A OBSERVACIONES

1 Botella
2 Manija
3 Pasador y precinto (sello)
4 Manguera (jebe, hebillas metálicas, rosca)
5 Boquilla (tobera)
6 Indicador (calibrador de carga)
7 Tarjeta de inspección

Operador Supervisor
 INVENTARIO DE EXTINTORES

EXTINTOR
FECHA UBICACIÓN CÓDIGO OBERVACIONES CANT
TIPO PESO F.VENC.
6/1/2021 PQS 12kg TALLER S/N FALTA RECARGA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 12kg TALLER S/N FALTA RECARGA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 12kg TALLER S/N FALTA RECARGA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 12kg TALLER S/N FALTA RECARGA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 12kg TALLER S/N RECARGADA, MANIJA FLOJA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 8kg TALLER S/N FALTA RECARGA, MANGUERA ROTA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 2kg CAMIONETA TOYOTA PLACA T9Q-902 S/N RECARGADA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
6/1/2021 PQS 2kg CAMIONETA FORD PLACA AFD-947 S/N NO CUENTA CON EXTINTOR 1
6/1/2021 PQS 12kg CAMIONCITO HINO PLACA S/N RECARGADA, SIN TARJETA DE INSPECCIÓN 1
 Jan-21 Jan-21
Dec-21 Dec-21
MEPROLIB MAQUINARIAS SAC MEPROLIB MAQUINARIAS SAC
SISTEMA CONTRA INCENDIOS SISTEMA CONTRA INCENDIOS

TARJETA DE INSPECCION DE EXTINTOR TARJETA DE INSPECCION DE EXTINTOR

(NORMA NTP 399.010- 1/2015) (NORMA NTP 399.010- 1/2015)

Picar o marcar en conformidad de Ok. si no presenta anomalías Picar o marcar en conformidad de Ok. si no presenta anomalìas
FECHA FECHA
MES INSP. M/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 MES INSP M/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ENE ENE
FEB FEB
MAR MAR
ABR ABR
MAY MAY
JUN JUN
JUL JUL
AGO AGO
SET SET
OCT OCT
NOV NOV
DIC DIC
Tipo Tipo

PQS EM-01 PQS EM-02

Jan-21 Jan-21
Dec-21 Dec-21
MEPROLIB MAQUINARIAS SAC MEPROLIB MAQUINARIAS SAC
SISTEMA CONTRA INCENDIOS SISTEMA CONTRA INCENDIOS

TARJETA DE INSPECCION DE EXTINTOR TARJETA DE INSPECCION DE EXTINTOR

ANOMALIAS
1.-Mal ubicado / Acceso obstruido
2.-Zona y/o Extintor no numerados
3.-Pictograma de clases de fuego (NTP 399.010):Carece / ilegible
4.-Pictograma de forma de uso: carece / ilegible
5.-Etiqueta de recarga:Carece / ilegible
6.-Tipo de carga /# parte /Concentraciòn del agente ignìfugo
7.-Colgador: Ausente / inadecuado
8.-Sin pasador y/o precinto de seguridad
9.-Manómetro:Con presión inadecuada /dañada
10.-Manija de acarreo /palanca de activación de cabezal /pistola:Dañada /
ausente
11.-Manguera:Dañada /ausente
12.-Tobera, pitón o pistola:Dañada / ausente
13.-Abrazadera o sujetador de manguera:Inadecuado /dañada y/o
ausente
14.-Cilindro /botella / cartucho impulsor en mal estado
15.-Pintura deteriorada en:Cilindro /botella /cartucho impulsor
16.-Voltear el extintor
17.-Otros
Tipo
ANOMALIAS
1.-Mal ubicado / Acceso obstruido
2.-Zona y/o Extintor no numerados
3.-Pictograma de clases de fuego (NTP 399.010):Carece / ilegible
4.-Pictograma de forma de uso: carece / ilegible
5.-Etiqueta de recarga:Carece / ilegible
6.-Tipo de carga /# parte /Concentraciòn del agente ignìfugo
7.-Colgador: Ausente / inadecuado
8.-Sin pasador y/o precinto de seguridad
9.-Manómetro:Con presión inadecuada /dañada
10.-Manija de acarreo /palanca de activación de cabezal /pistola:Dañada /
ausente
11.-Manguera:Dañada /ausente
12.-Tobera, pitón o pistola:Dañada / ausente
13.-Abrazadera o sujetador de manguera:Inadecuado /dañada y/o
ausente
14.-Cilindro /botella / cartucho impulsor en mal estado
15.-Pintura deteriorada en:Cilindro /botella /cartucho impulsor
16.-Voltear el extintor
17.-Otros
Tipo

PQS EM-01 PQS EM-02