LISTA DE CHEQUEO DE LAMPARAS ANTIEXPLOSIVAS

FECHA:______________________________________________

SEMANA DEL _______ AL ______ MES ______ DEL __________ PERMISO DE TRABAJO N°:
INSPECCIONADO POR: ____________________________________ LUNES MARTES

UBICACIÓN: __________________________________________ MIERCOLES JUEVES

MARCA: ______________ EQUIPO No: ______________________ VIERNES SABADO

DOMINGO

LUN. MAR. MIER. JUEV. VIER. SAB DOM.

ITEM B M B M B M B M B M B M M B

ESTADO DE CABLES DE SUMINISTRO DE ENERGIA

FUNCIONABILIDAD DEL BOMBILLO

BASE Y CUERPO DE LA LAMPARA

ESTADO DEL SISTEMA ANTIEXPLOSIVO

VERIFICACION DE FUNCIONABILIDAD

YO COMO SUPERVISOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA DIARIA DEL OPERADOR

NOMBRE DEL SUPERVISOR:________________________

FIRMA DIARIA DEL SUPERVISOR

FUERA DE SERVICIO SI NO

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________

NOTA IMPORTANTE: La inspeccion preoperacional debe realizarla UNICAMENTE el OPERADOR del equipo.
En caso de nesecitar ayuda adicional debe informarle a su SUPERVISOR quien tomara la decisión mas segura.

V°. B° H.S.E.