CODIGO FOR-SSOMA -PI

CHECK LIST DE PISTOLA DE IMPACTO REV 0

FECHA 04.02.2021

EQUIPO: ____________________________________________________________________ PROYECTO ________________________________________________________________________

MODELO: ____________________________________________________________________ N° CONTRATO ________________________________________________________________________

CODIGO ____________________________________________________________________ PERSONAL COMPETENTE:

MARCA ____________________________________________________________________
SEMANA DEL __________ AL __________ DEL MES __________ AÑO __________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DIA: DIA: DIA: DIA: DIA: DIA: DIA:
ITEM DESCRIPCION B M B M B M B M B M B M B M
1 CASQUETE PROTECTOR

2 ARMADURA

3 DADO DE ACUERDO AL TRABAJO A REALIZAR

4 PORTA DADOS

5 CONDUCTORES

6 CABLE

7 ENCHUFE MACHO LEGRAND

8 ENTRADA DE CABLE DE PROTECCION

9 INTERRUPTOR DE ENCENDIDO

10 MANGO

11 OTROS

11 OTROS

11 OTROS

OBSERVACIONES

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECTOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL HSE