Clínica Médica | Vidalina Palacios

Influenza
Resumen
La influenza es una infección viral altamente contagiosa que generalmente ocurre durante los meses de invierno. Es
causada por los virus de la influenza A , B y C. Hay varios subtipos de virus de influenza A , que se clasifican según
sus antígenos de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) . Los virus de la gripe mutan con frecuencia, lo
que da lugar a la aparición de nuevos subtipos y cepas. Los pacientes sintomáticos pueden presentar un inicio
repentino de fiebre alta , dolor de cabeza , mialgias , artralgias , tos no productiva y malestar _ Los marcadores
inflamatorios suelen ser normales o ligeramente elevados. El diagnóstico a menudo se puede establecer en función
de la presentación clínica, pero se pueden usar pruebas de PCR para confirmar el diagnóstico. Por lo general, los
síntomas son autolimitados y el tratamiento de apoyo es suficiente. Sin embargo, se puede considerar la terapia
antiviral para pacientes con enfermedad temprana o grave, especialmente en aquellos con alto riesgo de
complicaciones. La terapia antiviral puede reducir la gravedad y acortar la duración de los síntomas y reducir el
riesgo de desarrollar complicaciones. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar neumonía bacteriana
secundaria , más comúnmente causada por Staphylococcus aureus oStreptococcus pneumoniae . La higiene de las
manos , la higiene respiratoria y la vacunación pueden ayudar a prevenir la propagación de la influenza.
Etiología
• Patógeno : Influenza virus A y B (y raramente influenza C )
o Virus ARN de la familia de los ortomixovirus
o Virus envuelto con una cápside helicoidal
o Monocatenario , negativo , segmentado ( 8 segmentos )
o Replicación en el núcleo celular
• Transmisión de persona a persona : directamente a través de gotitas respiratorias (estornudos otos) o
indirectamente a través del contacto con superficies contaminadas

Clasificación
• Influenza A (p. ej.,H1N1)
o El término "influenza" generalmente se refiere a las infecciones por influenza A.
o Los virus se clasifican en varios subtipos según las glicoproteínas de la envoltura viral.
▪ Hemaglutinina (H): H1, H2, H3 y H5 más relevantes
▪ Neuraminidasa (N): N1, N2 y N7 más relevantes
• Influenza B /C (menos común)
o Curso significativamente más leve
o No hay evidencia de cambio genético en la influenza B → el riesgo de epidemias es mucho
menor
Fisiopatología
Ciclo de replicación
1. Los virus de la influenza se unen al epitelio del tracto respiratorio .
2. La hemaglutinina viral (H) se une a los residuos de ácido siálico (derivados del ácido neuramínico) en
la membrana de la célula huésped → fusión del virus con la membrana → entrada en la célula
3. El virus se replica en el núcleo de la célula .
4. Las nuevas partículas virales viajan a la membrana celular → formación de un brote de membrana
alrededor de las partículas virales ( getación )
5. La neuraminidasa (N) viral escinde el ácido neuramínico → los viriones salen de la célula
6. La célula huésped muere → la descomposición celular desencadena una fuerte respuesta inmune
Mutaciones genéticas
• Cambio antigénico
o Dos subtipos de virus (p. ej., influenza humana y porcina) infectan la misma célula e
intercambian segmentos genéticos ( reordenamiento ) para crear nuevos subtipos ( p. ej.,
H3N1 → H2N1 ).
o Ocurre en particular cuando los virus de influenza patógenos humanos y patógenos
animales intercambian información genética
o Causa pandemias (limitadas a un período de tiempo específico)

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• Deriva antigénica
o Cambios menores en la estructura antigénica ( hemaglutinina y/o neuraminidasa ) a través
de mutaciones puntuales aleatorias
o No altera el subtipo (p. ej., H5N1 o “ gripe aviar ”).
o Causa epidemias (limitadas a una población o región específica)
Pequeños cambios en el hábitat de un panda pueden causar un pavor épico : los cambios pueden
causar pandemias y las derivas pueden causar epidemias
Características clínicas
La presentación clínica de la infección gripal es asintomática o leve en el 75% de los casos. La gripe se presenta con
rasgos muy característicos, de ahí el término “ síntomas gripales ”.
• Período de incubación : de unas pocas horas a varios días
• Apariciones repentinas de fiebre alta , escalofríos , dolor de cabeza , artralgia , mialgia , fatiga y malestar
• Los pacientes a menudo desarrollan bronquitis aguda con tos que suele ser seca pero que puede producir
pequeñas cantidades de esputo transparente o teñido de sangre .
• La hipotensión y la bradicardia son comunes (especialmente entre mujeres y pacientes mayores)
Diagnósticos
Principios generales
• Durante los períodos de alta actividad de la influenza, a menudo se puede hacer un diagnóstico clínico
basado en la presencia de síntomas típicos similares a los de la gripe .
• En general, las pruebas solo deben realizarse en pacientes ambulatorios si los resultados influirán en el
manejo.
La influenza puede presentarse de forma atípica y también puede desencadenar exacerbaciones en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares crónicas.
Estudios de laboratorio
• Estudios confirmatorios
o Los ensayos moleculares son el método preferido para detectar la infección por el virus de la
influenza . [10]
▪ RT-PCR : prueba preferida para pacientes hospitalizados
▪ Ensayo molecular rápido: prueba preferida para pacientes ambulatorios
o Prueba rápida de antígeno : puede detectar varios antígenos de influenza A /B ,
generalmente a través de hisopos nasales o faríngeos
▪ Alta especificidad pero sensibilidad limitada
▪ Solo se indica si no se dispone de pruebas más sensibles
• Estudios adicionales
o Pruebas serológicas y cultivos virales: no recomendados para el diagnóstico
o Los análisis de sangre no están indicados de forma rutinaria, pero si se realizan, pueden
mostrar:
▪ Marcadores inflamatorios normales o ligeramente elevados
▪ Linfocitosis relativa
Considere la posibilidad de coinfección bacteriana en pacientes con marcadores inflamatorios elevados (p. ej., PCR )
Diagnósticos diferenciales
• La mayoría de las infecciones agudas del tracto respiratorio superior son:
o Más común en niños
o Más común durante el otoño y el invierno.
o Precedida por una infección viral inespecífica que se manifiesta con rinorrea , congestión nasal
y tos
Descripción general de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores
Condición Patógenos Características Hallazgos distintivos Tratamiento
más comunes clínicas distintas del examen físico
Resfriado rinovirus Sin características Ninguno Sintomático
común de localización
prominentes

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gripe Virus de la Escalofríos fiebre alta Sintomático

gripe mialgias Terapia antiviral (p. ej., oseltamivir )
COVID-19 SARS-CoV-2 Pérdida Ninguno Sintomático
del olfato y/o del Terapia antiviral (p. ej., remdesivir )
gusto Corticosteroides (p.
Dificultad para ej., dexametasona )
respirar
sinusitis Rinovirus Dolor facial (peor Sensibilidad facial a Sintomático
S. pneumoniae en decúbito ) la palpación Antibióticos (p.
Haemophilus Opacificación de los ej., amoxicilina , amoxicilina/clavulan
influenzae senos paranasales ato )
en la
transiluminación
Amigdalitis rinovirus Dolor de garganta Marcada inflamación Sintomático
S. pyogenes de la faringe y las Antibióticos (p. ej., penicilina
amígdalas V , penicilina G benzatínica)
laringitis rinovirus Ronquera Inflamación de Sintomático
S. pneumoniae tos perruna las cuerdas vocales Antibióticos (p.
H influenzae ej., amoxicilina , amoxicilina/clavulan
ato )
Epiglotitis H influenzae Babeo y disfagia Posición del trípode Antibióticos (p.
S. pneumoniae Dificultad Empeoramiento de ej., ceftriaxona , ampicilina/sulbacta
S. pyogenes respiratoria la disnea en decúbito m)
voz apagada Corticosteroides (p.
Apariencia ej., dexametasona )
enferma
grupa virus de la Tos perruna (peor estridor Sintomático
parainfluenza por la noche) Corticosteroides (p.
ej., dexametasona )
Epinefrina inhalada
Tratamiento
Tratamiento de apoyo
• Terapia de rehidratación oral
• Antipiréticos y analgésicos orales
• Antitusivos para aliviar la tos seca
Terapia antiviral para la gripe
La mayoría de los casos de influenza son autolimitados y no requieren tratamiento específico. Si está indicado el
tratamiento antiviral, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
Indicaciones
• Todos los pacientes con influenza sospechada o documentada y ≥ 1 de los siguientes:
o Enfermedad grave o progresiva
o Se requiere hospitalización
o Alto riesgo de complicaciones de la influenza
• Considere tratar a pacientes con sospecha o confirmación de influenza y ≥ 1 de los siguientes:
o Inicio ≤ 48 horas antes de la presentación
o Contacto cercano con pacientes de alto riesgo.
Opciones de tratamiento
• Inhibidores de la neuraminidasa
o Mecanismo de acción: inhibe la liberación de virus de la célula huésped
o Mayor beneficio si se inicia dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas
o Agentes de uso común
▪ Oseltamivir oral
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▪ Zanamivir inhalado
▪ Peramivir intravenoso
No use amantadina para tratar la influenza debido al riesgo de resistencia a los antimicrobianos.
Complicaciones
Pacientes con alto riesgo de complicaciones de la influenza
• Adultos ≥ 65 años de edad
• Niños < 5 años de edad, especialmente aquellos < 2 años de edad
• Pacientes que están embarazadas y en las primeras 2 semanas posparto
• Pacientes con condiciones médicas crónicas (p. ej., asma, cardiopatía , ERC , diabetes
mellitus, inmunosupresión )
• Aquellos con un IMC ≥ 40 kg/m 2
• Residentes de hogares de ancianos
• Indios americanos, nativos de Alaska, negros e hispanos
Bronquitis bacteriana secundaria y neumonía.
• Etiología : Los patógenos causales comunes incluyen S. pneumoniae , S. aureus (incluyendo MRSA ) , S.
pyogenes y H. influenzae .
• Características clínicas
o Desarrollo de una tos purulenta y productiva. ∼ 4–14 días después de un período inicial de
mejoría
o Fiebre recurrente
o Síntomas similares a la neumonía adquirida en la comunidad
o La neumonía por S. aureus posterior a la influenza puede manifestarse con:
▪ Inicio hiperagudo de los síntomas
▪ Hipoxemia y cianosis
▪ hemoptisis
▪ Hipotensión
• Diagnósticos
o Los estudios de laboratorio pueden mostrar leucocitosis con desviación a la
izquierda o leucopenia ; La VSG suele estar elevada.
o En la neumonía causada por S. aureus , una radiografía de tórax puede mostrar cavitaciones
y neumatoceles .
• Tratamiento
o Terapia antibiótica empírica para la neumonía adquirida en la comunidad
o Debe incluir cobertura para MRSA
Otras complicaciones
• Infecciones del tracto respiratorio superior
o Otitis media aguda
o Sinusitis
o Crup (especialmente en niños)
o Parotiditis
• Exacerbación de enfermedades crónicas : por ejemplo, EPOC , asma , cardiopatía
isquémica subyacente , insuficiencia cardíaca congestiva
• Lesión renal aguda
• Complicaciones raras : incluyen complicaciones cardíacas (p. ej., pericarditis , miocarditis ),
musculoesqueléticas (p. ej., miositis , rabdomiolisis ) y neurológicas (p.
ej., encefalopatía , encefalomielitis , mielitis transversa , meningitis aséptica , síndrome de Guillain-Barré )

Neumonía gripal primaria

• Descripción
o Causada por infección directa del parénquima pulmonar por el virus de la influenza
o neumonía hemorrágica ; asociado con un mal pronóstico
• Epidemiología : menos frecuente que la bronquitis bacteriana secundaria o la neumonía
• Características clínicas
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o Deterioro clínico agudo de 2 a 5 días después del inicio de los síntomas similares a los de la
gripe
o Disnea , hipoxemia , cianosis
o Puede progresar a síndrome de dificultad respiratoria aguda ( SDRA ) y falla multiorgánica
• Diagnósticos
o Los análisis de sangre pueden mostrar leucocitosis o leucopenia ; La VSG suele ser normal.
o La radiografía de tórax puede mostrar congestión perihiliar e infiltrados difusos o multifocales.
• Gestión
o Terapia antiviral para la gripe
o A menudo es necesaria la ventilación protectora de los pulmones
Prevención
Vacuna contra la influenza
• Principios generales de las vacunas antigripales
o El objetivo de la vacunación es estimular la formación de anticuerpos del huésped contra la
hemaglutinina viral .
o Todos los tipos de vacunas consisten en los antígenos virales que tienen más probabilidades de
aparecer durante la temporada de gripe .
o La alergia al huevo no es una contraindicación.
• Recomendaciones
o Vacunación anual de todas las personas de ≥ 6 meses que no tengan antecedentes
de anafilaxia a las vacunas contra la influenza
o Se debe dar prioridad a los grupos de alto riesgo si hay un suministro limitado de vacunas .
▪ Individuos con alto riesgo de complicaciones de la influenza y:
▪ Individuos de edad ≥ 50 años
▪ Mujeres que planean un embarazo durante la temporada de influenza
▪ Individuos en contacto cercano con individuos con alto riesgo de complicaciones de
la influenza
▪ Profesionales de la salud
• Momento : tan pronto como la vacuna esté disponible
• Tipos de vacunas : Las vacunas actualmente disponibles son tetravalentes.
o intramuscular
▪ Vacunas inactivadas (más comunes)
▪ vacunas recombinantes
o intranasal
▪ Vacunas vivas atenuadas
▪ El virus de la influenza atenuado es sensible a la temperatura, lo que le permite
replicarse en la nariz pero no en el pulmón .
Prevención y control de infecciones
• Precauciones estándar
o Educar a los pacientes sobre la importancia de la higiene de las manos y la higiene respiratoria .
o Aconseje a los pacientes ambulatorios que se queden en casa hasta que no hayan tenido fiebre
durante al menos 24 horas .
o Use equipo de protección personal (incluidas máscaras).
o Limpie las superficies con desinfectantes a base de alcohol o aldehído .
• Precauciones de aislamiento
o Pacientes aislados o en cohortes.
Quimioprofilaxis
• Profilaxis previa a la exposición : no se recomienda de forma rutinaria
• Profilaxis posterior a la exposición : no se recomienda de forma rutinaria
o Agentes
▪ Oseltamivir
▪ Zanamivir
▪ Baloxavir
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La profilaxis posterior a la exposición se puede ofrecer junto con la vacunación contra la influenza en personas no
vacunadas con un riesgo muy alto de complicaciones de la influenza y contactos cercanos no vacunados de estas
personas.
Gripe zoonótica
• Definición : un tipo de influenza que se origina a partir de cepas animales.
o Más comúnmente, el virus de la influenza A ( los virus de la influenza B se transmiten casi
exclusivamente entre humanos)
o La transmisión directa de influenza de animales a humanos es rara, pero se han
producido casos esporádicos y brotes de virus de influenza zoonótica (p. ej., influenza aviar).
MAXIMIZAR TABLAPRUEBA DE MESA
Tipos más comunes de influenza zoonótica
Gripe aviar Gripe porcina
Etiología • Contacto directo o indirecto con • Contacto directo o indirecto con cerdos
aves infectadas o su infectados o su saliva/heces
saliva/heces
Característic • Ver "Características clínicas" más arriba.
as clínicas
Diagnósticos • Prueba rápida de antígeno • RT-PCR
• cultura viral
• Posiblemente serología
Tratamiento • Inhibidor de la neuraminidasa (p. • Inhibidor de la neuraminidasa (p.
ej., oseltamivir , peramivir , zana ej., oseltamivir , peramivir , zanamivir , bal
mivir ) oxavir )
Prevención • Evita tocar directamente a los animales.
• Lávese siempre las manos después de estar cerca de animales.
• Manténgase alejado de los animales que muestren síntomas de resfriado o gripe.

• Vacunación contra la gripe aviar • Vacunación contra la gripe porcina

• Medicamentos
antivirales preventivos en casos
de contacto con aves infectadas
Grupos especiales de pacientes
Gripe durante el embarazo
• Efectos maternos
o Asociado con mayores tasas de hospitalización y admisión a la unidad de cuidados intensivos ,
curso clínico más grave y mayor mortalidad
o Mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo
• Efectos fetales : asociados con un mayor riesgo de defectos congénitos (p. ej., defectos cardíacos
congénitos , labio leporino , defectos del tubo neural ), muerte fetal , menor peso medio al nacer y
tamaño pequeño para la edad gestacional

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