INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DEL EQUIPO

INVESTIGADOR - ARC
I. BREVE RESUMEN DEL INCIDENTE
Cuando trabajador realizaba el tendido y conexionado de cables desde un Grupo Electrógeno hacia el interior de
cubículo eléctrico MC-435/Celda-15 en la Sala Eléctrica N°43, se produce un arco eléctrico con barras energizadas de
480V, provocando quemaduras en manos y cuello del trabajador.

II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE

Gerencia: C2 Planta Confiable
Superintendencia: Planta Confiable Área Húmeda C2
Empresa:
Fecha del Incidente: 28 de septiembre de 2022 Hora:
17:43
Lugar: Sala eléctrica N°43
Clasificación del Incidente: Potencial Fatal

III. PERSONAL Y EQUIPOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE

1. Información Personal (del involucrado)
Nombre: N° Identificación:
Puesto de Técnico E/I Fecha de 19/02/2021
Trabajo: Contratación:
Años de experiencia en el puesto actual: 2 años
Supervisor Directo:
Historial de No registra
Incidentes:

2. Información del Supervisor Directo

Nombre: N° Identificación:
Puesto de Supervisor de Campo Fecha de 22/01/2021
Trabajo: Contratación:
Años de experiencia en el puesto actual: 5 años
Supervisor Directo:
Historial de No registra
Incidentes:
Actividad al momento del Verificando trabajos de previos de parada de instrumentación
incidente:
Ubicación al momento del Taller E/I Grinding
incidente:

3. Información del Testigo (Directo)

Nombre: N° identificación:
Puesto de Departamento:
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del
Incidente:
Ubicación al Momento del
Incidente:

4. Información del Testigo (Indirecto)

Nombre: N° Identificación:
Puesto de Técnico Electricista/Soldador Departamento: Operaciones
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del Tendido de cable por debajo de la sala
Incidente
Ubicación al Momento del Parte inferior de la sala N° 43
Incidente:

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18
Nombre: N° Identificación:
Puesto de Técnico E/I Departamento: Operaciones
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del Tendido de cable por debajo de la sala
Incidente
Ubicación al Momento del Parte inferior de la sala N° 43
Incidente:

5. Equipos
Tipo de Propiedad: Celda en MCC de Sala eléctrica
N° identificación Propiedad: Celda N° 15 en MCC 435 en Sala Eléctrica N°43
Función de Propiedad: Alimentación de equipos

6. Derrame de Materiales (Opcional)

Nombre / Fuente del Derrame:
Tipo: (inflamable, tóxico, etc.)
Cantidad Derramada:

IV. ACONTECIMIENTOS CRONOLÓGICOS DEL INCIDENTE

27/09/22

07:30 a. m.: Charla de seguridad

07:45 a. m.: Asignación de trabajos de tendido de cable del grupo electrógeno a sala N° 30, 34 y 41
08:00 a. m.: Coordinación de trabajos para el día con técnico encargado de CLIENTE y llenado de documentación
08:50 a. m.: Delimitación del punto de trabajo
09:00 a. m.: Tendido y conexionado de Cables desde Grupos Electrógenos, en Salas Eléctricas N° 30, 34 y 41.
18:30 p.m.: Término de actividades del día.

28/09/22

07:30 a. m.: Charla de seguridad

07:45 a. m.: Supervisor ECC asigna trabajos de tendido de cable del grupo electrógeno a sala N° 42 y sala N°43 a
Grupo 2. Grupo 1 se encargaría de sala N° 41 y sala de PTAR.
08:00 a. m.: Técnico ECC coordina virtualmente con electricista de CLIENTE trabajos para el día y realiza el llenado de
documentación.
08:50 a. m.: Delimitación del punto de trabajo.
09:30 a. m.: Técnico ECC coordina telefónicamente con personal encargado de Energía Peruana para el bloqueo
de los grupos electrógenos, quien indica que se apersonará a las 2:00 p. m. a la propiedad, por lo cual brinda
ubicación de caja de bloqueo y autorización para completar el bloqueo correspondiente en dicha caja grupal.
09:36 a. m.: Técnico de ECC realiza coordinación telefónica con técnico electricista de CLIENTE para ejecutar
trabajos en la sala eléctrica N° 43.
09:40 a. m.: Personal ECC consulta con técnico electricista de Cliente acerca de qué equipos debían ser
intervenidos en la sala N° 43.
09:45 a. m.: Técnico de Cliente indica no contar con la información completa acerca de los puntos a intervenir en la
sala N° 43, por lo cual personal de ECC coordina con técnico de Cliente para dirigirse a otro punto para realizar
las mismas actividades en sala N° 42.
10:10 a. m.: Personal de ECC realiza desbloqueo del grupo electrógeno y retiro de la demarcación en la sala N° 43.
10:20 a. m.: Personal de ECC se traslada a la sala N° 42.
10:40 a. m.: Se identifica los MCC a intervenir en la sala N° 42 para tender cable y posteriormente conexionarlo.
10:50 a. m.: Se procede con el bloqueo y se inicia la actividad de tendido y conexionado del grupo electrógeno en

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Fecha: Set-18
 MCC de la sala N° 42.
El tendido se realiza con dos ternas de cables por las bandejas ubicadas por debajo de la sala N° 12, hasta llegar a
la ubicación del MCC, Dentro de la Sala Técnico de ECC procede con abrir la tapa de MCC, empieza a realizar el
bloqueo y testeo en el breaker puesto que este breaker tenía cables en la parte superior. Luego el personal de
ECC proceden con pasar los cables con la medida requerida para su conexionado, una vez que los cables se
encuentran en el MCC, en coordinación con energías peruanas se procede con el corte de los terminales. Luego el
Personal de ECC procede a realizar el conexionado de las dos ternas por la parte inferior del Breaker. Se
termina la actividad se hace orden y limpieza.
02:20 p. m.: Personal de ECC realiza labores de tendido y conexionado en sala N° 42 y se retira del punto para
dirigirse a almorzar.
02:45 p. m.: Técnico de Cliente envía a técnico de ECC fotografías de los MCC 435 y 433 pertenecientes a la sala
N° 43, indicando cuáles serán los MCC a intervenir.
03:30 p. m.: Personal Cliente retoma actividades.
04:00 p. m.: Se bloquea grupo electrógeno de la sala N° 43 y se procede al tendido de cable.
05:00 p. m.: Se suben los cables hacia la sala eléctrica.
05:10 p. m.: Supervisor SSO ECC llega al punto de trabajo y verifica condiciones de bloqueo del grupo
electrógeno de la sala N° 43, verifica documentos y consulta acerca del bloqueo al interior del cubículo a intervenir.
05:26 p. m.: Técnico de ECC consulta a técnico de Cliente si al MCC 435 es necesario aplicarle bloqueo, debido a
que SSO de ECC realiza la observación.
05:34 p. m.: Técnico de cliente confirma que no es necesario el bloqueo. Posterior a ello, SSO de contratista le
pide a técnico de ECC que realice la corrección y detalle esta información en el IPERC Continuo (“No requiere
bloqueo”). Una vez concluida la corrección en el IPERC, el Técnico de ECC continua con pasar los cables por
debajo de la sala eléctrica hacia el MCC 435, concluido ello, se percata que para realizar el conexionado en la parte
inferior del Breaker, requiere el retiro de la mica de protección por lo que procede con esta acción.
05:40 p. m.: Técnico coloca su candado de bloqueo y tarjeta en el switch de breaker del MCC 435 de la sala sin
realizar previamente el testeo.
05:43 p. m.: Incidente de arco eléctrico debido a que el personal intenta desajustar la tuerca de la bornera con la
llave francesa, produciéndose el arco eléctrico entre la llave-bornera e incluso la puerta del cubículo.
05:45 p. m.: Técnico (compañero del incidentado) da aviso a Central de Emergencias y a Supervisor de campo y
se queda acompañando al Incidentado.
05:55 p. m.: Ingresa a sala eléctrica N° 43 un personal electricista de Cliente y consulta al compañero afectado
acerca de su estado.
06:05 p. m.: Llega personal de Cliente y de Emergencias al punto, también llega Supervisor Contratista
06:10 p. m.: Paralización de actividades en todos los frentes de trabajo a cargo de Contratista
06:30 p. m.: Personal afectado es trasladado a la posta y se da aviso a sus familiares
07:00 p. m.: Se da inicio al proceso de investigación y reconstrucción del evento.

Acciones Inmediatas:
− Aviso a Central de Emergencias.
− Paralización de todos los frentes de trabajo.
− Se informa del evento al Supervisor de Seguridad y al Administrador de Contrato, ambos de Usuario.
− Se realiza la toma de declaraciones, recolección de evidencias fotográficas y recreación del incidente.

Lecciones aprendidas:
− Asegurarse de la verificación de una condición eléctricamente segura para la ejecución de actividades.
− Asegurarse de tener las coordinaciones y comunicaciones efectivas entre personal ECC y Usuario para
la ejecución de actividades.
− Tener presentes los 4 principios de seguridad en todo momento.

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Fecha: Set-18
V. DESCUBRIMIENTO DE INFORMACIÓN DETERMINANTE (FACTORES CRÍTICOS)
1. Trabajador no realiza la verificación de energía 0 (testeo) antes de ejecutar la actividad programada de conexión
de grupos electrógenos en el MCC 435 de la sala N° 43.

VI. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS RAÍZ

1. Causas Directas: PRÁCTICAS SUB-ESTÁNDARES
5.1 Falla en seguir la regla o el procedimiento

Comentarios: Trabajador no cumple con los pasos establecidos en “SSOst0030 Estándar General de Seguridad
Eléctrica” para trabajar en una condición eléctricamente segura.

2. Causas Directas: CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES

Comentarios: N/A

3. Causas Raíz /Básicas: FACTORES PERSONALES

7.5.1 Falta de experiencia

Comentarios: Trabajador demuestra no contar con la experiencia requerida al no tener una idea correcta de cómo
realizar la tarea, así como ejecutar la actividad sin encontrarse en una condición eléctricamente segura.

4. Causas Raíz/ Básicas: FACTORES DE TRABAJO

8.1.3. Delegación inapropiada o insuficiente

Comentarios: Supervisor no verificó los equipos a intervenir con su personal técnico en el punto de trabajo de la
sala N° 43.

5. Control de la Gerencia (Sistema, Estándares, Conformidad)

9.2.2 Roles/Expectativas para todos los tipos de trabajo.
9.13.1 Requisitos evaluados y establecidos de capacidad de trabajo

Comentarios:
9.2.2 Los roles y expectativas que se esperan tanto de los Supervisores y colaboradores no estuvieron acorde a lo
requerido para la tarea. En el primer caso, por la falta de comunicación efectiva, y en el segundo caso, por la
realización de actividades sin cumplir todos los pasos previos para la ejecución segura.
9.13.1 No se realizó una correcta evaluación de desempeño para garantizar que el personal cuente con la
experiencia técnica requerida en la tarea para la ejecución de la actividad.

Incumplimiento a las Reglas para Vivir

Riesgos Críticos Incumplidos Controles Críticos Incumplidos

Datos del Formato

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Fecha: Set-18
VII. PLAN DE ACCIÓN PARA PREVENIR QUE SE REPITA EL INCIDENTE
Persona
# Acciones a Tomar
Responsable
Implementación de un
Gerente de
nuevo Proceso para la
1 Operaciones
Gestión del Talento
Humano
Cursos de reforzamiento
Gerente de
en todos los estándares
2 Operaciones
eléctricos a todo el
personal
Implementación de un
Gerente de
programa de
3 Operaciones
capacitaciones técnicas
semestrales
Reunión de expectativas
de seguridad de la
Gerente de
Gerencia con toda la
4 Operaciones
línea de mando
(supervisión de campo y
de seguridad)
Implementación de un Gerente de
5 mayor stock de recursos Operaciones
para trabajos eléctricos
Fecha Fecha
Comentarios
Inicio Término
Se implementará un nuevo proceso de Gestión
del Talento Humano que garantice la adecuada
gestión de personal desde su contratación hasta
la evaluación de su desempeño.
Se establecerán filtros más estrictos para evaluar
las nuevas contrataciones.
Adicionalmente, se designará al Residente como
encargado de verificar en campo que el personal
que viene laborando con nosotros cumpla con las
10/10/22 10/12/22 aptitudes consignadas en sus hojas de vida por
medio de la evaluación de su desempeño,
verificando conocimientos técnicos, habilidades
duras y blandas y desempeño en seguridad, que
permitan validar el cumplimiento del perfil de
puesto establecido.
A su vez, se gestionará la realización de una
Evaluación de Riesgo Psicosocial a todo nuestro
personal para tomar medidas basadas en los
factores psicosociales identificados.
Se capacitará nuevamente a todo el personal en
el cumplimiento de Estándar General de
Seguridad Eléctrica, Estándar de Bloqueo,
Selección de EPP para trabajos eléctricos,
Ingreso a Salas Eléctricas y subestaciones, Uso
de instalaciones eléctricas temporales y
10/10/22 10/12/22 herramientas eléctricas de baja tensión, Trabajos
en circuitos energizados; detallando casos
prácticos de las tareas habituales e incidiendo en
la importancia de cumplir con todos los pasos
para trabajar en una condición eléctricamente
segura.
Se brindará capacitaciones técnicas a todo el
personal de acuerdo a las actividades a realizar,
para complementar su conocimiento, habilidades
técnicas y experiencia laboral, de acuerdo al
siguiente detalle:
Cursos de reforzamiento a personal
electricista:
- Motores eléctricos
- MCC y Celdas de media tensión
- Variadores de velocidad
- Mantenimiento eléctrico en molinos
10/10/22 10/12/22
- 5 reglas de oro de un electricista
Cursos de reforzamiento a personal
instrumentista:
- Sensores, controladores y actuadores
- Lectura de planos P&D, norma ISA
- Instrumentos de nivel, flujo, presión,
temperatura, pH, ORP, velocidad,
proximidad etc.
- Válvulas de control
- 5 reglas de oro de un instrumentista
Se buscará hacer seguimiento e
identificar oportunidades de mejora para
fortalecer el cumplimiento de las expectativas de
seguridad de toda la supervisión de campo y
10/10/22 10/12/22
de seguridad, reforzando la forma correcta de
mantener una comunicación efectiva durante las
coordinaciones con personal de Cliente
Revisar la cantidad de recursos con los que se
cuenta (herramientas aisladas, multímetros,
10/10/22 10/12/22 detectores de tensión y reveladores de tensión) y
adquirir una cantidad adicional para complementar
el stock actual.

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18
DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)

Esquema de Trabajo

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18
 Trabajadores realizan la tarea de tender cable desde un Grupo Electrógeno hacia la Sala Eléctrica
N°43

Sala Eléctrica
N°43
Grupo
Electrógeno

Bloqueo de
Grupo
Electrógeno

Punto exacto por donde se hizo

ingresar los cables por debajo
de la Sala Eléctrica N° 43

Estado de la Celda 15 del MCC 435 de la Sala Eléctrica N°43, antes de iniciar el ingreso de cables
por la inferior del Cubículo

Estado de la Celda 15 de reserva del Parte interna de la Celda 15 de reserva

MCC 435, antes de iniciar los trabajos del MCC 435, antes de iniciar los
de tendido. trabajos de tendido.

Ruta por donde

deberían ingresar
los cables

Interruptor
aislado

Mica de Protección
de Borneras
Energizadas

Datos del Formato

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Fecha: Set-18
Trabajadores hacen ingresar cables al interior de Sala Eléctrica N°43 por la parte inferior
del cubículo. Trabajado retira mica de protección (mandil/guarda), detrás de la cual se
encontraban borneras energizadas, para asegurarse como tenia que ingresar los
cables. Posteriormente intenta desajustar las tuercas de las borneras con la llave francesa y
es en ese preciso momento que se produce el arco eléctrico entre la llave-bornera e incluso la
puerta del cubículo. El trabajador sufre quemaduras en las manos y cuello.

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18
Datos del Formato
Versión: 03
Fecha: Set-18
 ANÁLISIS CAUSA – RAÍZ (ACR)

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18
 EVENTO
CONTROL DE LA CAUSAS CAUSAS FACTOR
INCIDENTE CONSECUENCIA
GERENCIA BASICAS INMEDIATAS CRITICO
Planes de Acción PERDIDA/ DAÑO
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Actualización del
Procedimiento de
Gestión del Talento No se realizó una
Humano. correcta evaluación
de desempeño
para garantizar que
Cursos de el personal cuente Trabajador
reforzamiento en con la experiencia demuestra no
estándares técnica requerida contar con la
relacionados con en la tarea para la experiencia
trabajos eléctricos ejecución de la requerida al no
a todo el personal. actividad. tener una idea
Trabajador, al
correcta de cómo Trabajador no Trabajador no
realizar tendido y
realizar la tarea, así cumple con los realiza la
conexionado de
Implementación de como ejecutar la pasos establecidos verificación de
cable desde un
un programa de Los roles y actividad sin en “SSOst0030 energía 0 (testeo) Trabajador sufre
Grupo Electrógeno
capacitaciones expectativas que se encontrarse en una Estándar General antes de ejecutar la quemaduras de
hacia la celda
técnicas esperan tanto de condición de Seguridad actividad primer y segundo
15/MCC 435 de la
semestrales. los Supervisores y eléctricamente Eléctrica” para programada de grado en manos y
Sala Eléctrica #43,
colaboradores no segura. trabajar en una conexión de grupos cuello.
sufre un Arco
estuvieron acorde a condición electrógenos en el
Eléctrico con barras
Reunión de lo requerido para la eléctricamente MCC 435 de la sala
energizadas de 480
expectativas de tarea. En el primer Supervisor no segura. N° 43.
V.
seguridad de la caso, por la falta de verificó los equipos
Gerencia con el comunicación a intervenir con su
Supervisor de efectiva, y en el personal técnico en
Campo y el segundo caso, por el punto de trabajo
personal la realización de de la sala N° 43.
involucrado. actividades sin
cumplir todos los
pasos previos para
Implementación de la ejecución
un mayor stock de segura.
recursos para
trabajos eléctricos

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: Set-18