ONTOLOGIA

DE DOCUMENTOS
Guía Técnica
Mayo de 2017
Contenido

1. PRESENTACION ......................................................................................................... 3
2. DESCRIPCION ............................................................................................................ 3
3. A QUIEN ESTA DIRIGIDA ESTA GUÍA ........................................................................... 3
4. CLASIFICACION DE DOCUMENTOS .............................................................................. 4
5. EJES DE LA ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS ..................................................................... 4
5.1 Primer eje .................................................................................................................. 4
5.2 Segundo eje ............................................................................................................... 5
5.3 Tercer eje .................................................................................................................. 5
6. ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS Y DOCUMENTOS CDA ................................................. 5
7. ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS Y REGISTRO XDS ......................................................... 6
8. LISTADO DE CODIGOS LOINC PARA EL EJE 1 ................................................................ 7
9. LISTADO DE CÓDIGOS SNOMED CT PARA EL EJE 2 ....................................................... 8
10. LISTADO DE CODIGOS SNOMED CT PARA EL EJE 3 .................................................... 9
 1. PRESENTACION

La presente Guía Técnica específica el uso de la Ontología de documentos dentro de la Historia

Clínica Electrónica Nacional de Uruguay, de ahora en adelante HCEN, su utilización se
recomienda como referencia de consulta para los procesos de clasificación de los diferentes
tipos de documentos que conforman la HCEN.

2. DESCRIPCION

Dentro de los procesos de definición y estandarización de los tipos de documentos clínicos que
conforman HCEN, la recomendación para su clasificación dentro de los estándares
internacionales de salud, es el uso de la codificación LOINC. Sin embargo, el conjunto de los
documentos disponibles en LOINC resulta insuficiente para la representación de la casuística
local; debido a ello, la definición de una Ontología de documentos para Uruguay, permite
representar los diferentes tipos de documentos que son usados dentro del contexto del
proyecto de la HCEN de Salud.uy.

Para realizar la definición de las dimensiones de la ontología de documentos, se utiliza la

codificación LOINC y la terminología SNOMED CT dentro de su jerarquía de registro. Adicional a
ello, la presente Guía Técnica especifica su uso y mapeo con los elementos de un documento
HL7 V3 CDAr2 y con la metadata de un registro XDS.b

3. A QUIEN ESTA DIRIGIDA ESTA GUÍA

Esta Guía Técnica es dirigida a Técnicos y Profesionales de las áreas de Registros Médicos,
Informática, Clínica y Administrativa de organizaciones que se encuentran en proceso de
implementación de la HCEN del territorio uruguayo.
 4. CLASIFICACION DE DOCUMENTOS

Con el fin de llevar adelante la implementación de la HCEN, surge la necesidad de identificar y

estandarizar los tipos de documentos clínicos de intercambio. El modelo de historia clínica
unificada define la interoperabilidad a través de documentos clínicos estandarizados que son
generados desde diferentes fuentes de información, lo que conduce a la necesidad de adoptar
una ontología flexible y capaz de soportar diferentes tipos de documento clínico. Para
representar los diferentes tipos de documento fue necesaria la adopción de una ontología de
tipos de documentos usando SNOMED CT que permite clasificar un documento por sus
características en tres ejes, el uso combinado de éstos define el tipo de documento.

Este sistema permite el mapeo entre un documento HL7 CDA y la metadata de los documentos
que forman parte del repositorio de la HCEN, aportando a la interoperabilidad clínica del país.

5. EJES DE LA ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS

5.1 Primer eje

El primer eje clasifica en alto nivel el tipo de documento utilizando LOINC. Se compone de 14
elementos, todos pertenecientes a la jerarquía “Elemento de Registro”.
5.2 Segundo eje
En el segundo eje, se describe el tipo de documento a mayor nivel de detalle y granularidad.

Para definir este eje, se utilizó SNOMED CT dentro de la jerarquía elemento de registro, y
haciendo uso de una extensión País, para ello se creó un conjunto de referencias compuesto por
47 conceptos.

5.3 Tercer eje

En el tercer eje se determinó codificar el servicio en el cual se genera el documento clínico. Para
este eso se creó un conjunto de referencias compuesto por 103 conceptos de la jerarquía
calificador.

6. ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS Y DOCUMENTOS CDA

El estándar de documentos HL7 CDA define el uso del elemento code para la clasificación de un
documento.

Sin embargo, la Ontología de documentos requiere identificar tres elementos para

representar un documento:

1- Tipo de documento a nivel general

2- Tipo de documento detallado
3- Servicio o especialidad donde se genera el documento

Para representar los elementos de la ontología de documentos se definieron los siguientes

elementos del encabezado del CDA, en los cuales se representan los 3 ejes.

Eje Elemento CDA Header O/R

1 code R
2 componentOf/ecompassingEncounter/code R
3 componentOf/ecompassingEncounter/location/code O
Ejemplos

- Caso I ) Historia Clínica Digitalizada

Este documento solo se codifica hasta el segundo eje, dado que no identifica el tipo de servicio.

<code code="34133-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />

<componentOf>
<encompassingEncounter classCode="ENC">
<!—Segundo Eje -->
<code code="5651000179100" codeSystem="2.16.858.2.10000675.72591.12.0"
codeSystemName ="SNOMED CT es-UY"
displayName="Historia Clínica digitalizada"/>
<!-- Fecha de ingreso y egreso -->
<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
<low value="20160820"/>
<high value="20160906"/>
</effectiveTime>
<componentOf>

- Caso II) Historia Clínica de policlínica pediátrica

Este documento se debe codificar con el tercer eje, dado que se identifica el tipo de servicio.

<code code="34133-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />

<componentOf>
<encompassingEncounter classCode="ENC">
<!—Segundo Eje -->
<code code="5651000179100" codeSystem="2.16.858.2.10000675.72591.12.0"
codeSystemName ="SNOMED CT es-UY"
displayName="Historia Clínica digitalizada"/>
<!-- Fecha de ingreso y egreso -->
<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
<low value="20160820"/>
<high value="20160906"/>
7. ONTOLOGIA DE DOCUMENTOS Y REGISTRO XDS
</effectiveTime>
<location typeCode="LOC">
<healthCareFacility classCode="SDLOC" >
<!—Tercer Eje -->
<code code="310060005" codeSystem="2.16.858.2.10000675.72591.12.0"
codeSystemName="SNOMED CT es-UY"
displayName="Servicio de Gineco Obstetricia"/>
</healthCareFacility>
</location>
</encompassingEncounter>
</componentOf>
Esta especificación es mapeada con los elementos del registro XDS de la siguiente manera:

Elemento CDA Campo XDS Descripción O/R

code Classcode Tipo de documento General R

componentOf/ecompassingEn
counter/code Typecode Tipo de documento Detallado R
componentOf/ecompassingEn
counter/location/code practicesettingcode Servicio O

8. LISTADO DE CODIGOS LOINC PARA EL EJE 1

Descripción LOINC Descripción SNOMED (FSN) LOINC

Administrative note documentación administrativa 51851-4
Dentistry Note hoja de consulta odontológica 28618-7
Diagnostic imaging study informe de imagenología 18748-4
Discharge summary resumen de egreso de paciente internado 18842-5
Emergency department Note hoja de consulta urgente 34111-5
Hospital Note hoja de internación institucional 34112-3
Laboratory report informe de laboratorio 11502-2
Nurse Note hoja de enfermería 34746-8
Outpatient Note hoja de consulta no urgente 34108-1
Pathology study informe de anatomía patológica 11526-1
Patient's home Note hoja de internación domiciliaria 75503-3
Provider-unspecified Procedure note hoja de procedimiento no quirúrgico 28570-0
Summary of episode note historia clínica previa escaneada 34133-9
Surgery Note hoja de descripción operatoria 34848-2
 9. LISTADO DE CÓDIGOS SNOMED CT PARA EL EJE 2
Descripción Codigo SNOMED CT
certificado de defunción 307930005
certificado de nacimiento 444561001
Consentimiento informado 371537001
Formulario de meta asistencial 1 4551000179100
Formulario de meta asistencial 2 4561000179102
Formulario de meta asistencial 3 4571000179108
formulario de triage 4281000179108
historia clínica previa escaneada 7081000179105
hoja de consulta no urgente centralizada - policlínica 6821000179104
hoja de consulta no urgente no centralizada - radio 5481000179108
hoja de consulta urgente centralizada 5461000179100
hoja de consulta urgente no centralizada 5471000179106
hoja de evolución de paciente con internación institucional 444754002
hoja de sistema informático perinatal - SIP 4581000179105
informe de anatomía patológica 371528001
informe de bioquímica clínica 4311000179106
informe de consulta odontológica programada 6801000179107
informe de consulta odontológica urgente 6811000179109
informe de densitometría ósea 4211000179102
informe de descripción operatoria 371526002
informe de ecografía 4221000179107
informe de enfermería de paciente en emergencia 4191000179101
informe de enfermería de paciente en policlínica 4181000179103
informe de enfermería de paciente internado 444950001
informe de estudio de neurofisiología 6791000179108
informe de hematología 4321000179101
informe de hemoterapia 6911000179103
informe de imagenología 4201000179104
informe de inmunología 4331000179104
informe de laboratorio 4241000179101
informe de laboratorio de medicina nuclear 4351000179105
informe de laboratorio endocrinológico 6921000179108
informe de mamografía 4231000179109
informe de medicina nuclear 4271000179106
informe de microbiología 4341000179107
informe de papanicolaou 6431000179100
informe de procedimiento clínico 371525003
informe de resonancia magnética nuclear 4251000179103
informe de reunión interdisciplinaria del equipo médico 6401000179105
informe de tomografía computarizada 4261000179100
informe de traslado 371535009
informe radiológico 371527006
manifestación de la voluntad, informe 371538006
registro de actividades educativas 4301000179109
registro de vacunación 41000179103
resumen de egreso de paciente internado 373942005
resumen del paciente 5491000179105

10. LISTADO DE CODIGOS SNOMED CT PARA EL EJE 3

Descripción Codigo SNOMED CT

equipo multidisciplinario de especialistas 408458006
servicio audiológico 310004004
servicio de anestesia 310001007
servicio de aspiración de secreciones 4391000179103
servicio de atención domiciliaria 310029005
servicio de cardiología adultos 3811000179104
servicio de cardiología pediátrica 4381000179100
servicio de cirugía general 310156009
servicio de cirugía pediátrica 310163009
servicio de cirugía plástica 310164003
servicio de cirugía torácica 310141000
servicio de cirugía vascular 310168000
servicio de colposcopia 310024000
servicio de cosmetologia médica 4111000179109
servicio de cuidados paliativos 310073009
servicio de cuidados paliativos domiciliarios 444933003
servicio de curaciones y vendajes 4491000179106
servicio de derivación médica 373654008
servicio de dermatología 700241009
servicio de dermatología adultos 4401000179100
servicio de dermatología pediátrica 3821000179109
servicio de diabetes mellitus 444913002
servicio de diabetología adultos 4461000179101
servicio de diabetología pediátrica 4471000179107
servicio de ecografía 310169008
servicio de educación para la salud 4501000179101
servicio de electrodiagnóstico 521000179105
servicio de emergencia centralizada 4871000179105
servicio de emergencia no centralizada 4881000179107
servicio de endocrinología 700434000
servicio de endocrinología adultos 4421000179108
servicio de endocrinología pediátrica 3761000175103
servicio de endoscopia 310030000
servicio de enfermería 708170008
servicio de evaluación 310002000
servicio de farmacia 310080006
servicio de fisiatría 6781000179106
servicio de fisiología clínica 700435004
servicio de fisioterapia 341000179108
servicio de fonoaudiología 310101009
servicio de gastroenterología 700433006
servicio de gastroenterología pediátrica 3771000175106
servicio de geriatría 3531000175102
servicio de ginecoobstetricia 310060005
servicio de hematología adultos 4511000179104
servicio de hematología infantil 4521000179109
servicio de hemoterapia 4531000179106
servicio de imagenología 3851000179100
servicio de infectología 3861000179102
servicio de inhaloterapia 3871000179108
servicio de internación domiciliaria 4291000179105
servicio de laboratorio 3881000179105
servicio de medicina del deporte 2351000175106
servicio de medicina general 700232004
servicio de medicina intensiva de adultos 310033003
servicio de medicina intensiva neonatal y pediátrica 3901000179108
servicio de medicina interna adultos 3911000179105
servicio de medicina interna pediátrica 3921000179100
servicio de nefrología adultos 3931000179103
servicio de nefrología pediátrica 3791000175107
servicio de neonatología 3961000179107
servicio de neumología adultos 3971000179101
servicio de neumología pediátrica 3981000179104
servicio de neurocirugía 310159002
servicio de neurología adultos 4011000179108
servicio de neuropediatría 394538003
servicio de odontología adultos 4021000179103
servicio de odontología pediátrica 4031000179101
servicio de oftalmología adultos 4441000179102
servicio de oftalmología pediátrica 4451000179104
servicio de oncología clínica 310022001
servicio de otorrinolaringología 310149003
servicio de oxigenoterapia 4041000179109
servicio de patología 310074003
servicio de pediatría 310066004
servicio de planificación familiar 310031001
servicio de podología para diabéticos 4051000179107
servicio de psicología 310123008
servicio de psicomotricista 4061000179105
servicio de psicoterapia 310124002
servicio de psiquiatría 310116007
servicio de psiquiatría adolescente 221000179108
servicio de psiquiatría de adultos 4411000179103
servicio de psiquiatría pediátrica 241000179102
servicio de radiología 310125001
servicio de rehabilitación 310129007
servicio de reumatología 3621000175101
servicio de salud laboral 310064001
servicio de terapia del dolor 4091000179100
servicio de terapia intensiva 310032008
servicio de terapia intensiva de neonatología 4171000179100
servicio de terapia intensiva pediátrica 310034009
servicio de tratamiento del dolor 310071006
servicio de traumatología 4101000179107
servicio de urología 310167005
servicio de vacunaciones 4151000179108
servicio de yeso 4081000179102
servicio médico de cuidados críticos 700231006
servicio preventivo 278032008
servicios de alergología 361000179109
servicios de andrología 371000179103
servicios de hemato-oncología 3831000179106
servicios médicos de emergencia 409971007