Modelos de hojas clínicas

para la Historia Clínica Electrónica

Nacional Unificada
Documento de consulta de
urgencia - emergencia centralizada
Modelos de hojas clínicas para la Historia
Clínica Electrónica Nacional Unificada

Documento de consulta de
urgencia – emergencia centralizada

Versión: 1.6
Fecha: 18 de agosto de 2017
Contenido

1. Introducción ........................................................................................................... 3
2. Definición de los modelos de hojas clínicas ........................................................... 4
2.1. Datos de la institución y el paciente ................................................................ 4
2.2. Consulta de emergencia hospitalaria .............................................................. 7
2.3. Resumen gráfico........................................................................................... 13
ANEXO 1. Glosario ..................................................................................................... 14

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1. Introducción

Este documento contiene la especificación del contenido clínicos del documento del
proyecto HCEN Consulta de urgencia-emergencia centralizada. Se ha definido de
manera exhaustiva el conjunto de elementos de información, su estructura jerárquica,
su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si puede existir más de una instancia), los
tipos de datos y los valores posibles que pueden tomar dichos datos.

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2. Definición de los modelos de hojas clínicas
2.1.1. Datos de la institución y el paciente

Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

Nivel 1 - Datos de Institución y Paciente

Datos de la institución participante y del paciente.
Nivel 2 - Datos de la institución emisora
{0..*} N
Prestador integral y/o parcial de servicios asistenciales público o privado acreditado para emitir el resumen de HCE.
Prestador de servicios {0..*} N
Denominación del Servicio de salud Prestador integral o parcial, público o
Código y
Denominación de la institución a la cual está privado que otorga la cobertura asistencial {0..1} N
texto
afiliado al paciente.
Establecimiento perteneciente al prestador
Denominación del prestador de servicios Código y
que otorga cobertura en donde se realiza {0..1} N
Denominación del establecimiento texto
habitualmente la atención del paciente.
Nivel 2 - Datos del paciente (Ficha Patronímica)
{0..*} N
Datos identificatorios del paciente
Datos demográficos básicos del
{0..1} N
usuario/paciente

Nombre Texto Primer nombre del paciente {1..1} Y

Primer apellido Texto Primer apellido {1..1} Y
Segundo apellido Texto Segundo apellido {0..1} N
Fecha de nacimiento Fecha aaaa/mm/dd Fecha de nacimiento {1..1} N

Texto/Códig
Ciudad de nacimiento Ciudad de nacimiento {0..1} N
o
 Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

País de nacimiento Texto País de nacimiento {0..1} N

Genero Texto Genero del paciente {0..1} N

Otros identificadores del pacientes de

Identificadores del paciente acuerdo a los organismos de identificación {0..1} N
oficiales
Número de cedula de identidad del
Cedula de Identidad Texto {0..1} N
paciente.
Número de pasaporte. El número de
Pasaporte Texto pasaporte se colocaría solamente si el {0..1} N
paciente carece de cedula de identidad.
Dirección de usuario/paciente Dirección de residencia del paciente. {0..1} N
Ruta Nacional, Avenida, Calle, Bulevar,
Tipo de calle, Ruta Nacional Texto {0..1} N
Camino, camino vecinal. Pasaje, etc

Existe infraestructura de datos espaciales:

Formato de datos con datos mínimos.
Fuente: para Montevideo Dirección
Nombre de la calle, Numero de Ruta Nacional Codificado {0..1} N
aportada por el nomenclátor de la
Intendencia Montevideo y en el Interior el
nomenclátor utilizado por UTE
Número de Puerta, Kilometro (Rutas Número de puerta o cualquier forma de
texto {0..1} N
Nacionales) identificación del domicilio del paciente.
Piso (número del mismo), Numero de
texto Piso y numero de apartamento. {0..1} N
apartamento, Kilometro (en rutas nacionales)
Seccional policial a solicitud de Pediatría.
Seccional Policial texto {0..1} N
Campo requerido por pediatría.
Departamento texto Departamento de residencia del paciente {0..1} N

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 Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

Teléfono proporcionado por el paciente:

Teléfono texto {0..1} N
celular o fijo
Correo electrónico proporcionado por el
Correo Electrónico texto {0..1} N
paciente
Datos identificatorios de una persona de
Persona de referencia {0..1} N
referencia proporcionado por el paciente.
Nombre texto Nombre de dicha persona de referencia {1..1} Y
Primer apellido texto Primer apellido de la persona de referencia {1..1} Y
Segundo apellido de la persona de
Segundo apellido texto {0..1} N
referencia
Vínculo con el paciente texto Vínculo de la persona con el paciente {0..1} N
Teléfono de una persona de contacto
Teléfono de contacto texto {0..1} N
proporcionado por el paciente.
Para el caso de menores o personas en
Cuidador principal {0..1} N
situación de incapacidad
Nombre texto {1..1}
Y
Primer apellido texto {1..1} Y
Segundo apellido texto {0..1} N
Identificador Texto {1..1} Y
Vínculo con el paciente Código {0..1} N
Teléfono de contacto Texto {0..1} N

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 2.1.2. Consulta de emergencia hospitalaria

Este documento abarca todo tipo de consulta en los Departamentos/Servicios de emergencia hospitalaria.

Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio

Nivel 1 - Consulta de Emergencia Hospitalaria
Nivel 2 - Datos del documento
{1..1} Y
Datos generales identificatorios del documento de consulta de Emergencia Hospitalario
Fecha de firma del documento Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y

Fecha y hora de la consulta Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y

Médico responsable
Responsable Código principal de la Profesional (médico, odontólogo) {1..1} Y
consulta.
Nivel 2 - Datos de la institución y paciente
Esta sección está representada en el documento Datos de la Institución y del Paciente ya que aparecerá en todos los {1..1} Y
documentos a definir
Nivel 2 - Datos del proceso asistencial {1..1} Y
Motivo de la Consulta {1..*) Y
Especificación estandarizada de las
causas que motivaron la consulta.
Descripción Código SNOMED-CT {1..1} Y
Síntoma guía principal que motiva la
consulta
Finalización de la consulta {1..1} Y

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
“Alta médica”, “Alta
voluntaria sin
conocimiento del
médico”, “Alta
voluntaria con
conocimiento del
Motivo de finalización de la atención Código médico”, “Internación {1..1} Y
hospitalaria”,
“Internación
domiciliaria”,
“Traslado a otro
centro asistencial”,
“Fallecimiento”
Nivel 3 – Diagnósticos de emergencias {1..1} Y
En consulta de emergencia puede
admitirse no contar con diagnóstico
Diagnósticos nosológico. Grado de incertidumbre {0..*} N
lógico del nivel de asistencia
considerado.
Descripción codificada del problema
Problema/diagnóstico Código SNOMED {1..1} Y
o diagnóstico
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y
{Resuelto, No
Estado Lógico {0..1} N
Resuelto}
• Confirmado
El nivel de confianza en la
Grado de Certeza Código • No {1..1} Y
identificación del diagnóstico
confirmado
Diagnóstico de complicaciones {0..*} Y
• Sí
Existencia de complicación Lógico {1..1} Y
• No

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Descripción codificada del problema
Descripción de la complicación Código {1..1} Y
o diagnóstico
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y
{Resuelto, No
Estado Lógico {0..1} N
Resuelto}
• No
El nivel de confianza en la
Grado de Certeza Código confirmado {1..1} Y
identificación del diagnóstico
• Confirmado
Nivel 3 - Información sobre la evolución {1..1} Y
Evolución {0..1} N
Existencia de eventos adversos
durante la atención, reacciones
alérgicas a medicamentos, caídas,
Existencia de eventos adversos Lógico SI, NO ulceras de presión, o cualquier otra {1..1} Y
situación que quede comprendida
dentro de la definición de evento
adverso.
Evento adverso {0..*} N
Evento adverso Código SNOMED-CT, Descripción del evento adverso. {1..1} Y
Nivel 3 - Procedimientos relevantes realizados {0..1} N
Procedimiento {0..*} N
Descripción textual o codificada del
procedimiento (Vía venosa
Descripción del procedimiento Código SNOMED-CT, periférica, cateterismos, {0..1} N
oxigenoterapia, intubación
orotraqueal, etc.)
Fecha Fecha aaaa/mm/dd Fecha de la realización del estudio {0..1} N
Resultado Código Normal, Alterado {0..1} N
Observaciones Relevantes Texto {0..1} N

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Nivel 3 - Información sobre tratamientos realizados {1..1} Y
Nivel 4 - NO FARMACOLOGICOS
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o {0..1} N
limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
Indicación {0..*} N
Descripción de las indicaciones la
Indicación Código SNOMED-CT {0..1} N
consulta
Nivel 4 - FARMACOLOGICOS {0..1} N
Fármacos {0..*} N
sustancia/s activa/s+ potencia(dosis)
Y
Fármaco Código VMP SNOMED CT y unidad de medida+ forma {1..1}
farmacéutica
Propuesta: Denominación de
Vía de administración Código SNOMED-CT {1..1} Y
acuerdo a estándar aceptado.
Posología {1..1} Y
Cantidad numérico {1..1} Y
Frecuencia de administración Texto {0..1} N
Fecha de inicio de la indicación del
Fecha de inicio fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
medicamento
Fecha de finalización para el caso
Fecha de finalización fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
de tratamientos agudos
Duración numérico Unidad en días {1..1} Y
Nivel 3 - Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia {1..1} Y
Nivel 4 - Información sobre indicaciones no farmacológicas al alta
Indicación no farmacológica {0..*} N
SNOMED Indicaciones no farmacológicas o
Indicación Código (internacional + recomendaciones realizadas por el {0..1} N
extensión) médico al momento del alta.

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Nivel 4 - Información sobre fármacos Indicados al alta
{0..1} N
Prescripciones Indicadas al final de la consulta para continuidad de su tratamiento
Fármacos {0..*} N
sustancia/s activa/s+ potencia(dosis)
Y
Fármaco Código VMP SNOMED CT y unidad de medida+ forma {1..1}
farmacéutica
Propuesta: Denominación de
Vía de administración Código SNOMED-CT {1..1} Y
acuerdo a estándar aceptado:
Posología {1..1} Y
Cantidad numérico {1..1} Y
Frecuencia de administración Texto {1..1} Y
Momento de administración del
medicamento de acuerdo a
Momento de administración texto recomendaciones. (Ej. Ingesta {0..1} N
alejada de las comidas, previo al
almuerzo, etc.)
aaaa/mm/dd Fecha de inicio de la indicación del
Fecha de inicio fecha {0..1} N
medicamento
Fecha de finalización para el caso
Fecha de finalización fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
de tratamientos agudos
Duración numérico Medido en días {1..1} Y
Estado de prescripción {1..1} Y
Esta sección contiene el filtro de
Activa lógico {SI,NO} {0..1} N
medicación con valor de activo =SI
Nivel 3 - Instrucciones de Seguimiento {1..1} Y
Indicación o instrucción de seguimiento {0..*} N
Se refiere a la fecha de próxima
Fecha próxima consulta Fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
consulta confirmada.
Plazo en días para próxima consulta Numérico 1 – 365 Plazo en días para próxima consulta {1..1} Y

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
no confirmadas

Definición: Se refiere al área donde

Referencia al alta Texto {0..1} N
se va a controlar.

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2.1.3. Resumen gráfico

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Anexo 1. Glosario
• Arquetipo. Modelo de información clínica desarrollado para funcionar con un
estándar específico. Al hablar de arquetipos siempre debemos mencionar el
estándar utilizado. Por ejemplo, arquetipo ISO 13606 o arquetipo HL7 CDA.

• Elemento de información. Cada uno de los registros de información que forman

parte de un modelo de información clínica. Un elemento de información puede
ser simple (un valor único) o complejos (una estructura que combina varios
elementos de información más específicos).

• Modelo de información clínica. Definición de un conjunto de datos relevante

para un uso específico en la historia clínica electrónica. Por ejemplo, un modelo
de información clínica puede definir qué información debe estar contenida en
un informe de egreso, o en los resultados de una prueba de laboratorio. La
definición de un modelo de información clínica incluye los elementos de
información incluidos, su organización y estructura respecto al resto de
elementos, una etiqueta, un texto descriptivo, sus propiedades de ocurrencias y
obligatoriedad, y los tipos y rangos de valores de datos que pueden tomar
dichos elementos de información.

• Obligatoriedad. Indica si un elemento de información debe aparecer

necesariamente o si su presencia en los datos es optativa. Si la obligatoriedad
se define como SÍ o YES, el elemento es obligatorio. Si la obligatoriedad se
define como NO, el elemento es optativo.

• Ocurrencias. Número de repeticiones que puede tener un elemento de

información. Los valores de ocurrencias se definen con un par de valores: las
ocurrencias mínimas (0 o un número predeterminado N) y las ocurrencias
máximas (un número predeterminado N o infinito, representado con *). Por
ejemplo, una ocurrencia {0..*} significa que el elemento puede no aparecer o
puede repetirse infinitas veces. Una ocurrencia {1..10} significa que el elemento
debe aparecer al menos una vez, y un máximo de 10 veces.

• Rango de valores. Definición de los valores posibles que puede tomar un

elemento de información simple. Estos valores dependerán del tipo de datos
del elemento. Por ejemplo, podemos definir que un número entero puede tomar
valores entre 0 y 100, que una fecha debe contener día, mes y año, o que una
cadena de texto debe tomar su valor de un conjunto limitado de posibles
valores.

• Tipo de datos. Tipo de información registrada en el elemento de información.

Por ejemplo, una cadena, un número entero o una fecha.

ISO 13606 define un conjunto de tipos de datos que permiten registrar cualquier valor
en la HCE. En el contexto de esta guía, los tipos de datos se han simplificado para
facilitar su comprensión, quedando el siguiente conjunto mínimo:
• Texto (también llamado SIMPLE_TEXT). Una cadena de texto libre de
cualquier longitud que no incorpora ningún valor codificado.

• Código (también llamado CV). Datos codificados, que especifican sólo un

código, sin ningún otro calificador o correspondencia a otros conjuntos de
códigos. Este tipo se utiliza cuando se requiera un único valor del código, de
una terminología externa o propia. Deberá indicarse qué terminología o
subconjunto terminológico debe aplicarse en cada caso.

• Código y texto (también llamado CODED_TEXT). Una cadena de texto libre

con un valor de código asociado. Permite representar tanto el valor literal
registrado como un código controlado que lo codifique.

• Fecha (también llamado DATE o DATETIME). Representa un instante en el

tiempo. Puede representar un día concreto en el calendario, una hora o la fecha
y hora completas. El formato de fecha es siempre el definido por el estándar
ISO 8601 (YYYY-MM-DDThh:mm:ss).

• Lógico (también llamado BL). Valor lógico o booleano. Puede interpretarse

como verdadero/falso o sí/no.

• Numérico (también llamado INT para números enteros y REAL para números
reales). Registro de un valor numérico o cuantificable. Deberá indicarse si se
trata de un número entero o real. Asimismo, en caso de representar una
medición de una cantidad física deberán indicarse las unidades de medida.

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Liniers 1324, piso 3
Tel.: (598) 2901 2929*

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