¿Qué tiempo después de la histerectomía se debe hacer Papanicolaou?

Según Williams y la American Cancer Society recomiendan seguir la detección

sistémica más allá de la vigilancia inicial, es decir, después del tratamiento se harán 3
estudios de Papanicolau en un período de tiempo de 2 años.

Función de los estrógenos y progestágenos:

Aparato cardiovascular:
➢ Estrógenos:

● La privación de estrógeno conduce a una distribución alterada de la grasa.

(riesgo cardiovascular porque aumenta el colesterol, disminuyendo el HDL y
aumentando el LDL formando ateromas y por ende riesgo cardiovascular)
● Aún se debate la relación causal directa entre la menopausia y el aumento del
riesgo cardiovascular.
● El agotamiento hormonal da como resultado riesgo de síndrome metabólico,
aumento de diabetes y enfermedades cardiovasculares

Estrógenos y Riesgo Cardiovascular

Estrógenos regulan las funciones cardiovasculares fundamentales, incluida la presión
arterial, el flujo sanguíneo, la vasodilatación y la vasoconstricción, la inflamación y
remodelación vascular, la aterosclerosis
- mediadas directamente sobre los vasos o indirectamente a través de la
modulación de los factores de riesgo cardiovascular.

El estrógeno desencadena una rápida vasodilatación, ejerce efectos

antiinflamatorios, regula el crecimiento y la migración de las células vasculares, lo que
lleva a una acción protectora sobre los vasos

El endotelio representa un objetivo celular electivo para los estrógenos.

- mejora la función vascular, manteniendo y reparando el endotelio, reduce la
aterosclerosis
- ER se expresan en las células endoteliales y tienen un efecto ateroprotector.
- aumenta la síntesis de prostaciclina y NO endotelial (vasodilatación), lo que
ralentiza la formación temprana de ateroma.
- activan los canales de potasio dependientes del calcio e inducen un rápido
aumento en la liberación de NO (vasodilatación)
- disminuye la síntesis de citoquinas proinflamatorias por parte de las células
inmunes
- facilita la cicatrización vascular endotelial y la neoangiogénesis.

estrógeno tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias

- estrógeno aumenta la prostaciclina sintasa y la expresión del factor de
crecimiento endotelial vascular
 - inhibe la liberación de endotelina-1 y modula la expresión de la molécula de
adhesión, del (TNF-α) y la apoptosis de las células endoteliales
- regulación al alza de la superóxido dismutasa en el distrito vascular (aumentar
la eliminación de iones superóxido)
- influir en el equilibrio redox a través de la modulación de la actividad de las
enzimas mitocondriales

ERα es importante en la reducción de la disfunción endotelial después de la isquemia

y la reperfusión

Protección general proporcionada por el estrógeno mediada por los efectos en

miocitos, células endoteliales, células inflamatorias y las células progenitoras
endoteliales o EPC
- Promueve la supervivencia de las EPC y desempeña un papel importante en la
reparación cardíaca por parte de las células progenitoras endoteliales
derivadas de la médula ósea después del infarto
- Aumenta la supervivencia de los cardiomiocitos después de un infarto de
miocardio, mayor actividad de la quinasa antiapoptótica Akt
- La respuesta inflamatoria y las citocinas inflamatorias también están
reguladas por los estrógenos (lesión y el remodelado por isquemia-reperfusión).

➢ Progestágenos:

Presión arterial:
➢ Estrógenos:
SRAA
Menopausia: El estrés oxidativo, los niveles de endotelina, la actividad del sistema
nervioso simpático y la actividad de la renina plasmática aumentan.

La disfunción endotelial resultante provoca cambios en el tono vasomotor, rigidez

arterial, remodelación arterial e inflamación, lo que contribuye a la aterosclerosis y al
daño de los órganos diana.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel central en la
regulación del equilibrio de sodio, el volumen de líquidos y la presión arterial.

La aldosterona se ha implicado en la enfermedad cardiovascular

- El bloqueo del receptor de aldosterona previene la retención de sodio y agua,
con el control de la presión arterial, y puede prevenir lesiones y fibrosis
vasculares, arritmias y fibrosis cardíaca.

El estradiol aumenta la producción hepática de angiotensinógeno, el que es

convertido a angiotensina II (ATII), produce una disminución de los receptores AT1.

➢ Progestágenos:

Cascada de la coagulación:
➢ Estrógenos:
- En la hemostasia participan tres mecanismos básicos: el vascular, la
hemostasia primaria y la coagulación sanguínea.
- La modulación de los estrógenos sobre el sistema vascular se relaciona con la
liberación de diversos factores.
- Prostaciclina (potente antiagregante plaquetario)
 - el óxido nítrico (vasodilatador local)
- endotelina
- sulfato de heparano (efecto anticoagulante)
- Trombomodulina, sustancia captadora de trombina que regula y activa
al plasminógeno capaz de fijarse a la fibrina, generando plasmina local
que produce lisis de coágulos.
- El estrógeno aumenta los niveles de factor de von willebrand, tiene papel
central en la adhesión y activación de las plaquetas.
- El estrógeno aumenta la generación de trombina y la formación de coágulos
de fibrina al aumentar los niveles de proteínas de coagulación variables y
disminuir los niveles de proteínas anticoagulantes.
- Se asocia a un aumento de la fibrinólisis debido a la disminución de los niveles
de PAI-1, lo que no parece equilibrar el aumento de la coagulación. Por tanto,
tiene un efecto neto protrombótico.
- Los estrógenos tienen muchos efectos diferentes en el sistema de coagulación.
- Aumentos en los niveles de factores procoagulantes VII, X, XII y XIII
- Reducciones en los factores anticoagulantes proteína S y antitrombina.

Estos cambios predicen un cambio hacia un estado más procoagulante (lo que se
confirma en estudios que examinan pruebas globales, como la resistencia a APC o la
generación de trombina) que no está contrarrestado por una mayor actividad
fibrinolítica

Hidratos de carbono, triglicéridos, proteínas:

➢ Estrógenos:
- Reduce los niveles de colesterol, de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
aumenta el receptor de apolipoproteína B100 → Pequeñas partículas de LDL
densas, propensos al daño oxidativo, se limpian a través de mecanismos de
eliminación y se incrustan en el espacio subendotelial.
- El estradiol aumenta las lipoproteínas de alta densidad, particularmente
subfraccion de HDL2.
- Inhibe la actividad de la lipasa hepática y aumenta la síntesis hepática de la
apolipoproteína A1, el principal componente proteico de HDL y HDL2.
- La concentración de lipoproteínas de alta densidad disminuye y el colesterol
total aumenta.

● El colesterol de HDL promedio es de mayor a 40 mg/100 ml

- Disminuye hasta 10 (riesgo coronario)
● LDL <100 mg/dL
● Colesterol Total: menor a 200 mg/dL
● Triglicéridos menor a 150 mg/dL

- Progestágenos
 - A diferencia de la mayoría de los sintéticos progestágenos, la
progesterona causa poca o ninguna reducción en los niveles de
colesterol HDL y se ha comparado favorablemente en sus efectos sobre
el colesterol LDL, la lipoproteína de baja densidad fosfolípidos y
triglicéridos de lipoproteínas de muy baja densidad
Goodman

Hidratos de Carbono.
PROTEÍNAS

- Los estrógenos aumentan ligeramente el depósito de proteínas

- Los estrógenos producen un ligero aumento de las proteínas totales del
organismo, lo que se manifiesta por un balance nitrogenado ligeramente
positivo cuando se administran estrógenos.
- Este efecto se debe, sobre todo, al efecto promotor del crecimiento que ejercen
sobre los órganos sexuales, los huesos y algunos otros tejidos del cuerpo.
- La facilitación del depósito de proteínas propia de la testosterona es mucho
más generalizada y varias veces más potente que la asociada a los estrógenos.

Progestágenos.
- Los progestágenos tienen varias acciones metabólicas. La progesterona
incrementa las concentraciones basales de insulina y el incremento de insulina
después del consumo de carbohidratos, pero no altera la tolerancia a la
glucosa.
- La progesterona estimula la actividad de la lipoproteinlipasa y al parecer
incrementa el depósito de tejido adiposo
Piel:
➢ Estrógenos:
Los estrógenos juegan un papel importante en la fisiología de la piel.
El estado hipoestrogénico de la menopausia acelera los cambios cutáneos
relacionados con la edad
- (adelgazamiento y sequedad de la piel, aumento del número y
profundidad de las arrugas, disminución de la elasticidad de la piel).
El efecto de los estrógenos sobre el colágeno resulta evidente en el hueso y la
piel; la masa ósea y el colágeno disminuyen en paralelo tras la menopausia, y el
tratamiento estrogénico reduce el recambio del colágeno y mejora su calidad.
- El estrógeno ayuda a retener y restaurar la humedad de la piel a través
de la promoción de la secreción de sebo, principalmente al regular la
expresión de los receptores del factor de crecimiento similar a la
insulina y aumentar la producción de factores de crecimiento similares a
la insulina de los fibroblastos que a su vez induce la lipogénesis en los
sebocitos humanos y conduce a la retención de humedad.
- Estudios han demostrado que la deficiencia de estrógeno acelera la
pérdida de elasticidad de la piel al desencadenar cambios
ultraestructurales en las fibras de elastina, lo que lleva a la formación de
arrugas. La tasa de deterioro de la matriz extracelular en mujeres
posmenopáusicas se correlaciona de manera más convincente con la
deficiencia de estrógenos que con el envejecimiento cronológico lo que
respalda el papel de los estrógenos en la piel.
- Se puede perder hasta un 30 % del colágeno dérmico en los primeros 5
años posmenopausia
- Colágeno disminuye aproximadamente un 2,1 % por año
- Grosor de la piel disminuye un 1,1% al año.
 BIBLIO: Revista internacional de dermatología de la mujer
Volumen 5, número 2 , junio de 2019 , páginas 85-90

Cognición:
➢ Estrógenos:
Protegen la función del sistema nervioso central por medio de diversos
mecanismos.
- Protegen contra la citotoxicidad neuronal provocada por la oxidación,
reducen la concentración sérica del componente amiloide P (la
glucoproteína identificada en los ovillos neurofibrilares del Alzheimer), y
aumentan las sinapsis y el crecimiento neuronal, en especial la densidad
de espinas dendríticas
- Protegen contra la toxicidad cerebrovascular que ejercen los péptidos
amiloides y estimulan la formación sináptica, así como el crecimiento y
la supervivencia neuronal
Los receptores de estrógeno ER están muy extendidos en los sistemas
nerviosos central y periférico, por ende facilitan la regulación autonómica y las
funciones cognitivas.
La menopausia quirúrgica no tratada se asocia con una mayor incidencia de
demencia y otras afecciones neurológicas.
El impacto de la THM en la función cognitiva depende de la edad de la mujer y
el momento del inicio de la THM.
Los primeros iniciadores de MHT han demostrado una memoria mejorada, una
cognición global más fuerte y una función ejecutiva.

➔ Estado de ánimo, depresión y ansiedad

La perimenopausia y la posmenopausia se asocian con un aumento del estado
de ánimo y trastornos depresivos.
- El estrógeno interactúa con los mecanismos cerebrales que regulan el
estado de ánimo a través de una serie de neurotransmisores y el
sistema de serotonina.
El aumento de las hormonas del estrés (y quizá los síntomas del mismo) se
encuentra vinculado desde el punto de vista fisiológico con la concentración
elevada de estrógenos.

➢ Progestágenos:
- Los progestágenos no ejercen acciones equiparables.

Sistema genitourinario:

➢ Estrógenos: DISMINUIDOS PROVOCAN:

➢ —La vagina pierde colágeno, tejido adiposo y la capacidad de retener agua.
➢ La medición del pH es una forma sencilla de determinar la influencia o
ausencia de los estrógenos. En caso de carencia de estrógenos se observa
prácticamente siempre un pH superior a 4,5
➢ El pH se hace más alcalino, lo que transforma el ambiente vaginal en menos
hospitalario para los lactobacilos y más vulnerable a la infección por
patógenos genito urinarios y fecales. Los microorganismos infecciosos pueden
ascender al sistema urinario y provocar uretritis, infecciones urinarias y cistitis.
➢
-Disminución de la lubricación vaginal.
-Músculos y ligamentos del piso pélvico débiles.
-Menor vasocongestión en el coito.
-El endometrio se atrofia por la falta de estimulación estrogénica.
-Anovulación y oposición progestacional.
-Sangrado uterino anormal (estradiol alto, progesterona baja, por lo tanto más riesgo
de hiperplasia o carcinoma endometrial ). 10%
-POSMENOPÁUSICAS: los estrógenos sin oposición causan una producción endógena
extragonadal mediante la aromatización de los andrógenos.
-Cambios en los labios mayores y menores, introito, vestíbulo vulvar, clítoris, vagina,
uretra, vejiga,
-Síntomas: sequedad, irritación, prurito vaginal, más frecuencia miccional, nicturia,
urgencia e incontinencia, dispareunia, infecciones.
-Vulva: menos volúmen en los labios menores y mayores, estrechamiento del introito.
Además de los cambios vaginales, conforme la producción de estrógenos desaparece
al final de la transición menopáusica, el epitelio vulvar se atrofia y disminuyen las
secreciones de las glándulas sebáceas. Se pierde la grasa subcutánea en los labios
mayores, lo cual ocasiona encogimiento y retracción del prepucio del clítoris y la
uretra, fusión de los labios menores y estrechamiento del introito y, de esta manera,
estenosis
Síntomas urogenitales
La terapia tópica de estrógenos vaginales proporciona síntomas efectivos,
alivio y mejora en la composición citológica y fisiología del epitelio vaginal.

Sistema vasomotor: bochornos, sofocos y diaforesis nocturna

➢ Incidencia: 80% de mujeres.

➢ Comienzo: 2 años antes de la FUM y pueden seguir hasta después de la
menopausia.
➢ Causas: no hacer ejercicio, tabaquismo, concentraciones elevadas de la FSH,
menos estradiol, aumento de masa corporal. (antecedente de trastorno
disfórico premenstrual).
➢ Duración: 1-5 minutos y la temperatura de la piel se eleva por vasodilatación
periférica. (pueden permanecer de 1 a 5 años)
➢ Síntomas: sensación súbita de calor en el rostro y tronco que se generaliza,
diaforesis (corresponde al momento en que aumenta la conductancia cutánea),
palpitaciones, sensación de ansiedad, irritabilidad, pánico, elevación de la
presión sistólica. (7-15 lat/min). En manos y pies la temperatura aumenta de
10-15 grados.
➢ Mecanismo: Tanto la frecuencia cardiaca como el riego cutáneo alcanzan su
punto máximo en los primeros 3 min de iniciado el bochorno. Al mismo tiempo
que se incrementan la diaforesis y la vasodilatación periférica, lo hace el
metabolismo. Entre 5 y 9 min después de iniciado el bochorno, la temperatura
central desciende de 0.1 a 0.9°C gracias a que se pierde calor con la
transpiración y la vasodilatación periférica.
➢ Fisiología: El área preóptica medial del hipotálamo contiene al núcleo
termorregulador encargado de la transpiración y la vasodilatación, que
constituyen los mecanismos principales para perder calor en el ser humano. Si
se expone a cambios en la temperatura, este núcleo activa estos mecanismos
para disipar el calor. De esta manera se mantiene la temperatura central
dentro de ciertos límites, llamada zona termorreguladora. Es por ello que los
síntomas vasomotores pueden darse por una disfunción de los centros termo
reguladores centrales del hipotálamo, mediante alteraciones en el equilibrio de
 los neurotransmisores cerebrales, que van a crear una zona termorreguladora
más estrecha y con un umbral de calor diaforético.
➢ ​La adrenalina y la serotonina son importantes porque reducen el estímulo del
calor en el núcleo termorregulador, por lo que se comienza a perder calor.

➢ Estrógenos:
-Los estrógenos estabilizan el punto desencadenante termorregulador del SNC y
generan una respuesta normal.
-Durante la transición menopáusica, los estrógenos reducidos provocan inestabilidad
en este punto desencadenante, generando una respuesta anormal a los estímulos
térmicos externos.

Valor del endometrio en edad fértil, terapia hormonal y menopausia.

● 4-10 mm según williams
● mayor a 4 mm en posmenopáusicas
● terapia hormonal NO SE SABE XD

Dimensiones del útero y ovarios:

Ovarios.3 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de grosor.

Útero: es de entre 5,5 y 8 cm de largo, de 3,5-4 cm de ancho y con un grosor de 2-2,5

cm.
En la mujer no gestante pesa entre 60 y 90 g

MOSBY
PREGUNTAS:
1. Cantidad en picogramos de los estrógenos en la ovulación.

- 700 pg/ml

2. Cuántas horas antes hay pico de progesterona.

24 h que se joda

3. Efecto de estrógenos en el hígado y en la glucosa

Los estrógenos también regulan la homeostasis de la glucosa actuando sobre
músculo esquelético e hígado.
También suprimen la lipogénesis en tejido adiposo blanco e hígado. En particular, la
activación de la Sistema de señalización de ERa en células que no son de los islotes
(como adipocitos, células del músculo esquelético y hepatocitos) pueden mediar
principalmente efectos metabólicos beneficiosos, incluida la antilipogénesis, mejoras
en la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa, y reducción del peso
corporal/masa grasa . Por el contrario, la activación de ERb en ​estas células parece
ser principalmente perjudicial para el mantenimiento de la homeostasis de glucosa y
lípidos

Es importante notar que E2 actuando vía ERa favorece sensibilidad a la insulina en

roedores y humanos solo cuando las concentraciones de E2 están dentro del rango
fisiológico, mientras que dosis de estrógenos pueden promover la resistencia a la
insulina .
En consecuencia, se encontró que los niveles más altos de E2 en plasma estaban
relacionados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en mujeres
posmenopáusicas.

4. Qué pasa en la diabetes con los estrógenos

5. Efecto de la falta de estrógenos en el ingreso del HPV

6. Cuántas veces se produce el angiotensinógeno renina en la administración de

los estrógenos.
 OSTEOPOROSIS

● La menopausia se asocia con osteoporosis, artrosis y sarcopenia

● La osteoporosis y las fracturas relacionadas, junto con el dolor y la
discapacidad locomotora afectan la calidad y la esperanza de vida
● Más incidencia de caídas y fracturas
● Dolor lumbar es más común en las mujeres posmenopáusicas que en los
hombres (disminución de hormonas)

fisiopatología
● pérdida progresiva de tejido óseo
● citocinas, mediadores y vías de señalización en combinación con influencias
genéticas, hormonales y ambientales que regulan el proceso de remodelación
ósea. FR: antecedentes de osteoporosis madre y fracturas previas

DMO baja tienen niveles más altos de adipocinas y niveles más bajos de marcadores
de recambio óseo como PINP, Relación PINP/CTX

Aumento de la osteoclastogénesis y el deterioro de la osteoblastogénesis:

osteoporosis

El papel de los estrógenos en el recambio óseo

Los niveles de estradiol son significativamente más bajos en mujeres con DMO baja de
cadera y columna

Los estrógenos regulan la secreción de citocinas implicadas en la homeostasis ósea

ejerciendo un papel en la remodelación ósea.
● Inhibe la formación de citocinas proinflamatorias producidas localmente y
suprime la formación de nuevos osteoclastos.

Disminución en el estrógeno:
● aumento en osteoclastogénesis y prolongación de la vida útil de los
osteoclastos al disminuir la apoptosis.
● expansión de la reserva de progenitores mesenquimales tempranos, así como
un aumento en los precursores pluripotentes comprometidos con el linaje
osteoblástico, lo que aumenta el número de osteoblastos. Sin embargo, la falta
de estrógeno limita la osteoblastogénesis al acelerar la apoptosis de los
osteoblastos y potenciar la formación de citoquinas inflamatorias como IL-7 y
TNF, que inhiben la actividad funcional de los osteoblastos maduros.
● Niveles reducidos de estradiol
○ inhiben la actividad de los osteoblastos y las células del estroma:
disminución de la secreción de osteoprogenitores que permite una
mayor unión de RANKL al (RANK), aumenta la osteoclastogénesis y la
resorción ósea.
○ aumentan la expresión y secreción de IL-6, IL-11 y RANKL, que a su vez
activan directamente la formación y actividad de más osteoclastos.

MHT mantiene una tasa constante de pérdida ósea en pacientes con osteoporosis.
 ● Eleva la absorción de calcio dando una disminución en la tasa de reabsorción
ósea, el equilibrio óseo se mantiene o se vuelve ligeramente positivo. (hueso
trabecular)
● Durante 5 años reduce las fracturas vertebrales en un 60 por ciento, mientras
que las fracturas de cadera pueden disminuir en un 50 por ciento.
● Cuando finaliza el tratamiento con MHT, el nivel de estrógeno disminuye y la
protección contra la osteoporosis se vuelve a perder.

La puntuación del hueso trabecular, una evaluación indirecta de la microarquitectura

esquelética, se calcula a partir de la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA)

THM es muy eficaz para prevenir la osteoporosis posmenopáusica durante los

primeros 5 a 10 años posteriores al inicio de la menopausia y el tratamiento debe ser
continuo y de por vida.
- La pérdida ósea es más alta durante los primeros 2 años de la menopausia.
- Inicia más allá de los 60 años, la DMO se mantiene o aumenta después de 2
años de uso.
- inician la TRH a una edad más avanzada, ganan del 5 al 10 por ciento de la
densidad ósea durante los primeros 2 años de terapia y luego pierden el 0,5
por ciento de la densidad ósea cada año.

Cuando se interrumpe la THM, se pierde un 2 % de la densidad ósea cada año

durante 5 años y un 1 % cada año a partir de entonces.

Los progestágenos (ya sea progesterona natural o una progestina, que es un análogo
sintético) disminuyen la tasa de reabsorción ósea ya que reducen la excreción urinaria
de calcio.
La administración de progestágenos en combinación con estrógenos no sólo
disminuye la tasa de pérdida ósea, sino que también se ha demostrado que promueve
la formación ósea al aumentar la actividad de los osteoblastos mediante la supresión
de la acción de los glucocorticoides.

Discos intervertebrales

disco intervertebral:
● colágeno y glicosaminoglicanos.
● 20 por ciento de la altura de la columna vertebral y permiten la flexión y
extensión de la espalda
● "amortiguadores" de la columna vertebral.

Envejecimiento: cambio en el tipo de colágeno. Predominan los tipos de colágeno I, III y

VI en detrimento de los tipos de colágeno II, IV y IX. Disminución de
glicosaminoglicanos y elastina en el disco intervertebral

Esto sugiere fuertemente que la deficiencia de estrógeno podría ser un factor de

riesgo de degeneración del disco de la columna lumbar.
● Degeneración acelerada del disco debido a la deficiencia relativa de
estrógenos, dando espacio de disco intervertebral más estrecho,
espondilolistesis y osteoartritis de las articulaciones facetarias, mayor tasa de
fracturas de columna relacionadas con la osteoporosis (torácico-lumbar).

● En un estudio→ menopausia se asocia a degeneración del cartílago de la

articulación de la rodilla.
 ● Después de menopausia el cartílago tuvo una degeneración severa progresiva
en los primeros 25 años después de la menopausia (DEFICIENCIA ESTRÓGENO)
● Existe eficacia de MHT → osteoartritis y osteoporosis en la menopausia
debido al papel de las hormonas gonadales en la modulación del dolor lumbar
● El THM iniciada→ fase posmenopáusica temprana puede ser protectora para
el dolor lumbar recurrente. Cuando hay alto riesgo de dolor lumbar severo se
hace análisis costo-beneficio para un tto óptimo

Músculo
- Sarcopenia: desgaste muscular (edad), pérdida de la función muscular.
- Sarcopenia se acelera por la deficiencia de estrógeno.
- Menopausia→ disminución de masa muscular y la fuerza (disminuye estrógeno
sérico).
- El estrógeno mejora la fuerza muscular.
- Mecanismo: Involucra a receptores de estrógeno para mejorar la calidad del
músculo en lugar de la cantidad.
- MHT atenúa el daño del Mus. Esquelético → se da por ejercicio en mujeres
posmenopáusicas.
- Mujeres posmenopáusicas que no usan TH experimentan un mayor daño
muscular.
- MHT modifica la composición y función del músculo esquelético. Mejor
movilidad, mayor potencia muscular, previene la debilidad muscular y la
limitación de la movilidad
- Mujeres posmenopáusicas ancianas presentan discapacidades físicas y
pérdida de independencia por la sarcopenia→ reduce la calidad de vida y se
asocia con costos financieros.
- Mujeres Menopausia temprana presentan riesgo de dinapenia ya que existe
una correlación entre fuerza de prensión de la mano dominante (dinamómetro
digital) y edad

RECOMENDACIONES
- Ejercicio físico regular y Mantener la ingesta de proteínas→ pueden
desacelerar proceso de envejecimiento degenerativo
- Posmenopausia considerar la reposición de estrógenos.
- Falta de estrógeno→ posmenopáusica→ puede reducir sensibilidad a estímulos
anabólicos y acelerar la pérdida de masa muscular.

TENDONES Y LIGAMENTOS.
- Afectados por hormonas sexuales→ tiene efectos diferentes entre:
- hormonas femeninas endógenas y exógenas y depende de la edad
- Esto influye de manera diferente en las propiedades biomecánicas de los
ligamentos y tendones→ en el recambio de proteínas del músculo esquelético,
- El tto de reemplazo hormonal/estrógeno → puede contrarrestar cambios
degenerativos en el Mus.esquelético
- Por diferencia sexuales en estrógenos mujeres y hombres difieren con respecto
a los músculos y tendones
- Estrógeno → efecto anabólico en el músculo → reduce el recambio de
proteínas, mejora la sensibilidad al entrenamiento de resistencia. y reduce la
rigidez de los tendones.

- Cuando se da tto agudo con estrógenos→ se vio que la activación de FOXO3

(desfosforilación) y la expresión de la proteína MuRF1
- disminuyen en mujeres posmenopáusicas tempranas
- Aumentan en mujeres posmenopáusicas tardía
 - Los efectos del tto con estrógenos→ en marcadores de degradación de
proteínas del músculo esquelético dependen del tiempo transcurrido desde la
menopausia

TRATAMIENTO Y ALTERNATIVAS.
- Evaluar beneficios y riesgos (individual) y cada paciente sea consciente de los
riesgos, no negar el THM a mujeres mayores con síntomas continuos.
- Sociedad Británica de Menopausia: todas las mujeres deberían poder acceder
a consejos sobre cómo pueden optimizar su transición a la menopausia y más
allá, con especial referencia al estilo de vida y la dieta y la oportunidad de
discutir el ventajas y desventajas de las terapias complementarias y la TRH
- Consenso dice: THM menopáusica eficaz y apropiada para la prevención de
fracturas relacionadas con la osteoporosis en mujeres en riesgo antes de los 60
años o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia.

- Crear estrategias profilácticas(eficaz) → supresión del desgaste muscular y

pérdida ósea (edad) después de la menopausia.
- Ejercicio → prevención y tto adyuvante para la degeneración
musculoesquelética (posmenopausia).
- Ejercicios de impacto→ Una menor disminución en la densidad mineral ósea
total,
- Baile aeróbico → Una menor incidencia de fracturas óseas → Aumenta DMO y
la disminución del riesgo de caídas (posmenopausia)

USO CALCIO CON O SIN SUPLEMENTOS VIT D

- Asocia → a una menor pérdida de DMO de la columna lumbar y el cuello
femoral(premenopáusicas)
- Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), como el
raloxifeno→ prevención y el tto de la osteoporosis posmenopáusica.
- SERM→ actúan → receptores de estrógeno
- Son agonistas del hueso
- Antagonistas del tejido mamario y uterino.

La infusión de ácido zoledrónico + cifoplastia percutánea→ más beneficios en el tto

fractura por compresión vertebral osteoporótica T12 o L1

OBESIDAD EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS

- Obesidad (epidemia) afecta→ posmenopáusicas.
- Obesidad severa→ debilitar el impacto de la menopausia en: masa y recambio
óseo.
- La composición corporal de los tejidos blandos parece influir poco en la
densidad ósea de estas mujeres
- La sarcopenia y la obesidad (sarcobesidad)--> morbilidad por mayor incidencia
de enfermedades relacionadas con el estilo de vida como la DM y HTA

FISIOPATOLOGÍA ÓSEA.

- El tejido óseo se extrae y se reemplaza constantemente (recambio óseo) por

osteoclastos, → que reabsorben el hueso, y osteoblastos, que depositan hueso
nuevo.
- El recambio óseo→ ayuda en el mantenimiento de un esqueleto saludable al
eliminar o reparar el daño microscópico que resulta de la actividad física
diaria.
 - Los procesos de reabsorción y formación→ vinculan o acoplan para que el
recambio óseo se produzca de forma ordenada.
- Cuando hay un desequilibrio → la reabsorción puede exceder la formación y
se produce una pérdida ósea que aumenta el riesgo de fracturas.
-
- Los agentes que actúan → sobre los osteoblastos para aumentar la formación
ósea son pocos
- Análogos de la hormona paratiroidea (PTH)
- Péptido relacionado con la PTH (PTHrP).

- Nuevas terapias que se dirigen a estas señales celulares.

- El activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B (RANKL)
ayuda en la diferenciación, activación y supervivencia de los
osteoclastos.
- RANKL producido por preosteoblastos y osteoblastos, es un miembro
(factor de necrosis tumoral) tiene papel fundamental en la
osteoclastogénesis.
- La osteoprotegerina (OPG), un receptor soluble para RANKL producido
por los osteoblastos, que actúa de manera opuesta al inhibir la
resorción ósea inducida por RANKL
- Se creó anticuerpos contra RANKL que actúan como potentes
inhibidores de la resorción ósea
- Vía de señalización para los osteoblastos→ vía de las proteínas
relacionadas con el receptor de lipoproteínas de baja densidad (LRP)
Wnt→ estimula la diferenciación de los preosteoblastos en osteoblastos
maduros formadores de hueso.
- LRP →tiene dos inhibidores naturales
- La esclerostina y Dickkopf-1 (Dkk-1) → ayudan en el desarrollo de
anticuerpos que bloquean sus acciones y asi mejoran las señales
estimulantes de Wnt-LRP.
- Mecanismos → en donde los osteoclastos reabsorben el hueso →
ayudan al desarrollo de inhibidores de las proteasas secretadas por los
osteoclastos→ Inhibe sus acciones de reabsorción sin influir en su
actividad o número de células.
- Asi se evita la reducción concomitante de osteoblastos.

OPCIONES TERAPÉUTICAS
● Osteoporosis término para describir condición de deterioro de la
microarquitectura ósea - predisposición a fracturas
● Aumenta morbilidad y mortalidad.
● Sello distintivo baja densidad ósea (DMO) - Evaluada por absorciometría de
rayos x de energía dual (DXA).
● Aunque mujeres con la DMO más baja tienen mayor riesgo de fractura, la
mayoría de las fracturas ocurren en mujeres con osteopenia
- Importancia de evaluar el riesgo de fractura de forma individual.
● Decisión de tratamiento debe basarse en DMO y perfil de riesgo frac
- Historial médico y examen físico individual

Administración general
● Deben preceder a intervenciones terapéuticas
- estrategias anticaída y medidas nutricionales (dieta equilibrada con
calcio y vitamina D)
 ● Intervenciones para modificar factores de riesgo recomendadas
- Disminución de la agudeza visual, medicamentos que afectan el
equilibrio y obstáculos del domicilio, iluminación insuficiente e
instalación de pasamanos.
● Evitar tabaquismo, excesivo consumo de alcohol y cafeína (mantener masa
ósea)
● Evaluación de niveles de 25-hidroxivitamina D antes de tratamiento
- valor normal de vit D entre 20 y 40 ng/mL.
- optimizar estado de vitamina D aumenta eficacia antifractura del
tratamiento osteoporosis
- Dosis de >800 UI/día más eficaces que las dosis más bajas
- Deficiencia grave: <25 nmol/ o <10 ng/mg - dar dosis altas (300,000 UI)
- Dosis semanales de 50,000 UI durante 6 meses

- Dosis de mantenimiento de 800 a 2000 UI/día

● Obesidad: asociación inversa entre las concentraciones de 25-hidroxivitamina
D y el IMC o la circunferencia de la cintura
- Menor biodisponibilidad de metabolitos de la vitamina D en el tejido
adiposo y menor exposición solar debida al sedentarismo
● Calcio como monoterapia (dietética o suplemento) o en combinación con
vitamina D, reduce modestamente el riesgo de fracturas de cadera y no
vertebrales (A. mayores)

PRINCIPALES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS THM Y TIBOLONA

● Ensayo WHI mostró efecto beneficioso del estrógeno en el hueso
- Estrógeno [estrógeno equino conjugado (CEE), a una dosis diaria de
0,625 mg] más progestina (acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/día
DMO media C. lumbar, cadera total y cuello femoral aumentó 7,6%
- CEE sólo eficaces para reducir el riesgo de fracturas vertebrales 33 % y
de cadera en un 35%
DMO media C. lumbar, cadera total y cuello femoral aumentó
4,5%
Terapia de primera línea mujeres posmenopáusicas

● Efecto de preservación ósea del estrógeno depende de la dosis y las

dosis más bajas que las estándar son efectivas en mujeres mayores.
● Dosis más altas en mujeres jóvenes que tienen insuficiencia ovárica
prematura o han pasado por una menopausia inducida por cirugía,
radiación o quimioterapia.

Tinolona
● Esteroide sintético, con un perfil estrogénico, progestágeno y androgénico
mixto
● Alternativa al estrógeno para el alivio de los síntomas de la menopausia
- tibolona 2,5 mg/día puede prevenir la pérdida ósea (columna vertebral y
Fémur proximal)
- Reducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales y no
vertebrales en un 45 % y un 26 %
● Tiene efectos metabólicos adversos sobre el metabolismo de los lípidos y la
resistencia a la insulina.
● Aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular
Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM)
● Propiedades estrogénicas y antiestrogénicas
● Inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos
● Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica: raloxifeno y bazedoxifeno
- Raloxifeno: efectos agonistas de estrógenos sobre el metabolismo óseo y
lipídico y efectos antagonistas de estrógenos sobre el tejido uterino y
mamario.
Dosis de 60mg diarios - reducción de nuevas fracturas 61%
- Prevencion de cancer de mama
- Efectos secundarios: riesgo de trombosis venosa profunda (TVP),
sofocos, calambres en las piernas e hiperplasia endometrial.
- Bazedoxifeno: Reducir riesgo de fracturas vertebrales en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis - 42 %

BIFOSFONATOS
● Análogos sintéticos del pirofosfato, en los que el átomo de oxígeno ha sido
sustituido por un átomo de carbono
● Alendronato, ibandronato, risedronato y zoledronato
● Inhibe la resorción ósea
- inhibición de la farnesil pirofosfato sintasa, enzima clave en la vía del
ácido mevalónico
- Bloquea moléculas de señalización específicas (GTPasas) implicadas en
las principales funciones osteoclásticas
- mantenimiento del citoesqueleto y formación de bordes ondulados.
● Reducción del riesgo de fractura tanto por una disminución del remodelado
óseo como por un aumento de la masa ósea.
● Los bisfosfonatos orales (alendronato administrado semanalmente y
ibandronato mensual) como los intravenosos (ibandronato administrado cada
3 meses y zoledronato administrado anualmente)
- reducciones en fracturas vertebrales 40-70%o
- fracturas no vertebrales. 30-40%)
● Efecto anti resorción de zoledronato persiste durante 5 años después de una
sola inyección
● Beneficio sostenido con 5 años de bisfosfonatos orales (alendronato)
● Casos con bajo riesgo de fractura
- "vacación del medicamento", después de
- 5 años con alendronato
- 3 años con zoledronato o risedronato.
● Preocupaciones
- bisfosfonatos orales: síntomas del tracto gastrointestinal superior
(esofagitis, úlcera esofágica y sangrado)

Uso de bisfosfonatos:
● Riesgo de fracturas subtrocantéricas, diafisarias atípicas de fémur,
osteonecrosis de mandíbula.
● En uso prolongado de estos se usa también glucocorticoides.
● El riesgo de ONM por adm. de bisfosfonatos para osteoporosis es muy bajo.
● Su tiempo de retención en el esqueleto es de 12 a 15 años.

Análogos de la hormona paratiroidea (PTH) y del péptido relacionado con la pTH:

● Efectos perjudiciales en el hueso con el uso prolongado
 ● Provocan un aumento de la masa ósea por el número y actividad de los
osteoblastos.
● Para la osteoporosis se usa PTH recombinante (1-34) o la PTH intacta
(aminoácidos 1-84).
● Estimulan la formación ósea y aumentan la DMO.
● PTH recombinante (1-34) mejora la microarquitectura ósea (conectividad
trabecular), por tanto menos riesgo de fractura.
● Para fracturas vertebrales y de cadera es mejor.
● Adm. subcutánea, dosis diaria de 20 ug hasta 2 años.
● Efectos adversos: hipersensibilidad, náuseas, dolor en extremidades, dolor de
cabeza, mareos. Hipercalcemia o hipercalciuria, hipercortisolismo.
● Contraindicaciones recambio óseo demasiado aumentado
(hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget), fosfatasa alcalina aumentada.
● PTHrP polipètido que se une al receptor PTH 1. Juntos aumentan la resorción
ósea y la reabsorción del calcio tubular renal.
● También regula la diferenciación de condrocitos y la función de osteoblastos.

Ranelato de estroncio:
● Consta con estroncio estable combinado con ácido ranélico.
● Efecto osteo anabólico y anticatabólico.
● Aumenta la replicación de pre osteoclastos y la diferenciación de osteoblastos,
junto con la síntesis de colágeno tipo 1 y hueso.
● El estroncio inhibe la diferenciación y activación de los osteoclastos por el
aumento de OPG y disminución del RANKL.

Denosumab:

● Alta afinidad por el RANKL.

● Aprobado para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica.
● Adm. inyecciones subcutáneas de 60 mg cada 6 meses.
● Potente agente anti resorción, que reduce la incidencia de fracturas
vertebrales. no vertebrales y las de cadera.
● Su administración prolongada es segura (+10 años) con un aumento continuo
de la DMO y menos riesgo de fractura.
● Contraindicaciones mayor riesgo de infecciones en el tracto urinario y celulitis.

Son tres reglas para la respuesta inadecuada al tratamiento:

1. un antirresortivo más débil puede ser reemplazado por fármacos de la misma
clase más potente.
2. Un medicamento oral puede reemplazarse por un inyectable.
3. Un fármaco antirresortivo fuerte puede sustituirse por un anabólico.