6 meses – 8 años sin condición neurologica

WEE- FIM™ score sheet

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
MOTIVO DE CONSULTA:
METODO DE ADMINISTRACION: observación y/o entrevista a cuidador

¿REALIZA LA DESCRICION DE
AUTOCUIDADO PUNTAJE ACTIVIDAD? LA ACTIVIDAD
1 Alimentación SI NO
2 Arreglo personal SI NO
3.Baño SI NO
4.Vestido superior SI NO
5.Vestido inferior SI NO
6.Uso del inodoro (water closet) SI NO
7.Miccion SI NO
8.Evacuacion SI NO

Autocuidado puntaje total Observaciones:

¿REALIZA LA DESCRICION DE
MOVILIDAD PUNTAJE ACTIVIDAD? LA ACTIVIDAD
9. Desplazamiento:
a En cama SI NO
b Silla de ruedas
c Asistido
10.Traslado al baño SI NO
11: Desplazamiento dentro el baño/
SI NO
ducha
12.Marcha / silla de ruedas SI NO
13 Subir y bajar escaleras SI NO
Movilidad puntaje total Observaciones:

¿REALIZA LA DESCRICION DE
SOCIAL COGNITIVO PUNTAJE ACTIVIDAD? LA ACTIVIDAD
14 Comprensión
SI NO
A Escuchar B Gestual C Mixto
15 expresión
SI NO
A verbal B no verbal C mixto
16 interacción social SI NO
17.resolucion de conflictos SI NO
18.memoria SI NO

Social cognitivo puntaje total Observaciones:

LTCS WeeFIM® score sheet Feb 08

WeeFIM® is a trademark of Uniform Data System for Medical Rehabilitation, a division of UB

Foundation Activities, Inc.
AROC (the Australasian Rehabilitation Outcomes Centre) holds the territorial licence for the
WeeFIM in Australia.
 RESULTADOS

AUTOCUIDADO CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
MOVILIDAD
SOCIAL Y COGNITIVO
PUNTAJE TOTAL %

INDEPENDIENTE
7 Totalmente independiente. (126%)
6 Independiente con dispositivo liviano (100%)
SEMIINDEPENDIENTE
5 Supervisión (90%)
4 Asistencia mínima 75% o más.
3 Asistencia moderada 50% - 74%
DEPENDIENTE
2 máxima asistencia 25%- 49%
1 Total dependencia 0 – 24%

ADMINISTRADO POR:
FECHA DE ADMINISTRACION:

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