El Poder Curatorio del Juego:

Trabajando con Niños Abusados (1991).

Eliana Gil

Acerca de la Autora
Eliana Gil es bilingüe y bicultural, originaria de Ecuador.
Realiza la mayoría de sus estudios en Estados Unidos.
Es miembro y consejera activa de distintas instituciones relacionadas con el tratamiento y
protección de niños abusados y maltratados en Virginia, Estados Unidos.
Terapeuta infantil, de pareja y familiar.
Doctora en terapia familiar (School of Family Psychology, California).
Supervisora infantil acreditada.

Acerca del Libro

Según la autora, los niños que han sido víctimas de abuso o negligencia tienen
necesidades terapéuticas especificas, debido a que el hecho abusivo en sí, genera
desconfianza, hostilidad, conductas acting-out, etc. Independientemente de la capacidad
de los niños para comunicar verbalmente lo ocurrido, algo en común es su capacidad para
jugar. De este modo, es tarea del clínico poder reconocer estos intentos de comunicación
y establecer un encuadre de seguridad y aprendizaje para decodificar sus acciones y
palabras. Es así como el material del libro tiene por objetivo estimular e incentivar la
creatividad del psicólogo con el fin de que pueda proveer una experiencia reparatoria y
correctiva para el niño, a través del juego constructivo.

Presentación del libro

El objetivo de esta presentación consiste en describir y discutir los planteamientos de la
autora a la luz de un de un caso clínico de una niña traumatizada por un episodio único de
abuso sexual.

En relación al trauma es necesario señalar que para la autora, una persona puede ser
victimizada sin estar traumatizada, sin embargo, una persona que experimenta un trauma
se verá victimizada durante un evento traumático. Un trauma psíquico ocurre cuando un
individuo es expuesto a un acontecimiento abrumador dando por resultado un desamparo
frente a un peligro intolerable. La respuesta al trauma varía en función de distintos
factores como por ejemplo, la severidad del acontecimiento, la predisposición genética, la
fase del desarrollo, la red social de apoyo y los traumas previos. El trauma puede ser
resuelto de tres maneras distintas. Una resolución positiva ocurre cuando el adulto es
capaz de procesar el trauma de manera realista experimentando distintos niveles de dolor,
rabia o pérdida cuando rememora el evento ocurrido. La persona es capaz de entender
que dicha experiencia ocurrió en el pasado y ya no se siente devastada al recordar el
evento. El trauma ya no domina su vida mental. Una resolución negativa del trauma es lo
opuesto a una resolución positiva. En este caso la persona sigue viviendo en el ambiente
emocional del evento traumático, observándose de este modo, una fijación en el trauma.
Finalmente, una resolución funcional del trauma es aquella que funciona temporalmente
pero que no subsiste en el tiempo.

Caso Gabby:

- Derivación:
Gabby es una niña de 3 ½ años de edad traída a terapia por su madre debido a que ha
sido penetrada digitalmente y ha tenido sexo oral con dos niños adolescentes, en su casa.
Su madre es derivada al pediatra, quien luego realiza la derivación a terapia.

- Historia Familiar:
Gabby es la segunda hija de padres divorciados, Denise y Gustavo. Tiene un hermano
mayor, Matthew, de 12 años. Denise y Gustavo se separan al poco tiempo de que Gabby
nace. Luego de algunas disputas por la custodia de los hijos, acuerdan custodia
compartida.
El abuso de Gabby ocurre luego de que su babysitter, una vecina de 13 años, llevara a su
pololo y dos amigos a la casa. Mientras que la babysitter conversa con su pololo, los dos
adolescentes suben a la pieza de Gabby y mientras que uno tiene sexo oral con ella, el
otro, la penetra digitalmente, mientras que se masturba. Algunos moretones en su boca
sugieren que uno de los adolescentes le habría tapado la boca durante el abuso. Los
adolescentes relatan a la policía haber asustado a Gabby, amenazándola con que la
matarían si contaba lo sucedido. Cuando Denise, llega a la casa después de una reunión,
le paga a la babysitter y se va a acostar. Cuando Gabby llega a su pieza a la mañana
siguiente, inmediatamente se da cuenta que algo está mal. La niña tiene sangre entre las
piernas y moretones en su boca. La Madre la lleva al pediatra quien reporta la situación.
En las primeras entrevistas con los padres, ambos concuerdan en que Gabby presenta la
siguiente sintomatología: ansiedad, insomnio, miedo, pesadillas, conductas regresivas
(se chupa el pulgar, vuelve a usar pañales y camina como guagua). No quiere dormir
sola, por lo que duerme con la madre. Por otro lado, Gabby evita el contacto físico con
el padre y hermano.

En general, existen algunas variables que influyen en el efecto del abuso en el niño tales
como la edad del niño al momento del abuso (mientras más pequeño mayor
vulnerabilidad), cronicidad, severidad, relación con el abusador, nivel de amenaza, clima
emocional familiar, salud mental del menor, culpa experimentada por el niño y sexo de la
víctima.
Los problemas más comunes experimentados por las víctimas incluyen miedo o ansiedad,
depresión, dificultades en el colegio, rabia u hostilidad, baja autoestima, conductas
autodestructivas, quejas psicosomáticas, conductas sexuales inadecuadas y en ocasiones
delincuencia.
Según la autora, los problemas de comportamiento de niños abusados pueden ser
manifestados de manera interna o externa. Los niños que manifiestan un comportamiento
internalizado tienden a aislarse. Tratan de elaborar el abuso por sí mismos y no
interactúan con otros. Manifiestan signos de depresión, comportamiento regresivo y
trastornos del sueño entre otros. Contrariamente, los niños que manifiestan conductas
externalizadas dirigen su comportamiento hacia otros, expresando inadecuadamente sus
emociones. Suelen ser niños agresivos, destructivos y provocativos. Ambos tipos de
comportamientos suelen sobreponerse. Por lo general, un niño que presenta un
comportamiento internalizado desarrolla uno externalizado a lo largo de la terapia. Por
otra parte, dos conductas especiales pueden desarrollarse: disociación y sexualización. El
fenómeno disociativo está directamente relacionado con el trauma y consiste en una
alteración de las funciones integrativas normales de la identidad, memoria y conciencia.
La sexualización traumática es un proceso en el cual la sexualidad del niño se desarrolla
de manera inapropiada y disfuncional. Los niños abusados desarrollan un interés anormal
y excesivo por el sexo, un interés que con frecuencia se expresa a través de una actividad
sexual precoz que puede incluir masturbación persistente o pública e interés en asuntos
sexuales. Es tarea del terapeuta poner límites consistentes para el niño y sugerir
conductas alternativas. Estas intervenciones deben ser compartidas con los padres a fin de
tener una respuesta consistente. El terapeuta puede señalarle al niño que no está bien que
toque partes privadas de su cuerpo o que no está bien que se quite la ropa dentro de la
sala de juegos. Estos límites deben seguir inmediatamente de una sugerencia para una
conducta alternativa: “Puedo ver que estás tratando de llamar mi atención, para hacer eso,
puedes tocar mi mano o llamarme” o “Puedo ver que estás tratando de demostrarme
como te sientes. Para hacer eso, puedes hacer un dibujo, escribir una carta, contar una
historia o bien hablar acerca de tus sentimientos”.

- Impresiones Clínicas:
Las primeras sesiones con la menor son cortas. No se separa de su madre y esconde la
cara en su falda. No habla, tampoco mira la sala de juegos. La Dra. Gil le pide a la
madre que le muestre la sala de juegos. Gabby entra y mira alrededor con atención
moderada, no toca nada y quiere irse al poco rato. En la segunda sesión, aún no hay
contacto visual. Observa a algunos niños en la sala de espera. La Dra. Gil se sienta en
la sala de espera, incentivando el juego de Gabby con los niños. Gabby intenta un
acercamiento pero corre hacia su madre cuando los niños le hablan. La Dra. Gil invita a
Gabby y a su madre a la sala de juegos, mientras que se presenta diciendo que ella es
una persona que le habla a los niños acerca de sus pensamientos y sentimientos.

La manera en que el terapeuta se presenta debe ser diseñada con cuidado. Debe ser corta
y precisa, como por ejemplo: “Yo soy alguien que juega y habla con los niños. Hay
muchas cosas que tú puedes hacer aquí, puedes jugar o hablar si tú quieres. Tú eliges qué
hacer. A veces te haré algunas preguntas y si tú quieres, respondes. Hay algunas reglas:
no puedes agredir ni romper los juguetes. Todo lo que hablaremos es privado, yo no le
diré a nadie a menos que te estés dañando a ti mismo o que alguien te esté dañando”.

La Dra. Gil le explica a Gabby que puede elegir los juguetes que quiera, que tendrán 50
minutos juntas y que la sesión terminará cuando un timbre así lo indique. Le señala que
algunos niños tienen el cuerpo herido, mientras que otros tienen sus sentimientos heridos
y que no es necesario que los niños hablen acerca de sus dolores que sólo basta con que
jueguen. Gabby sonríe y se chupa el dedo mientras que la Dra. Gil y su madre conversan
acerca de algunos antecedentes del desarrollo. Denise relata que una de las cosas
favoritas de Gabby es la playa. Hace un tiempo atrás tomaron unas vacaciones a Hawai
que Gabby disfrutó intensamente. La Dra. Gil le señala a Gabby que ella también ha
estado en Hawai y que al igual que ella, le gusta mucha la playa. Gabby sonríe
nuevamente. En la tercera sesión, la Dra. Gil decide llevar a la sala de juegos la caja de
arena y Gabby se fascina con la idea.

La terapia con arena esta basada en la teoría Jungiana a partir de la cual, la caja de arena
simbolizaría la psique del niño. De este modo, el terapeuta interpreta el uso de
simbolismos y de posicionamiento de objetos sobre la arena y observa el paso del niño a
través de distintas fases del proceso. El juego con arena puede ser muy evocativo. Los
niños disfrutan intensamente la experiencia táctil de su moldeamiento. El juego con arena
es inherentemente terapéutico y provee al niño múltiples oportunidades para una
experiencia reparatoria.

La Dra. Gil le indica a Gabby que su madre estará esperando afuera, sentada en una
silla, al lado de la puerta y que dejara la puerta abierta. En un momento, Gabby
pregunta por su mamá con cara de pánico. La Dra. Gil le dice que está justo al lado de
la puerta, que vaya a mirar. Gabby corre a asegurarse que su mami esté ahí. Luego,
espontáneamente, vuelve a la sala de juegos y continúa jugando con la arena.
Las sesiones iniciales consisten en que Gabby llena tazas y las vacía, moja la arena,
construye pequeñas montañitas que luego perfora con los dedos. Le encanta masajear y
amasar la arena. Elige algunas figuras de los estantes, pero pronto las devuelve a su
lugar. La silla de la madre permanece afuera al lado de la puerta durante cinco sesiones,
sin embargo, la puerta se mantiene cerrada. Al parecer la separación con la madre ya no
le molesta, lo que permite que la silla de la madre vuelva a la sala de espera.

- Plan de Tratamiento:
1. Psicoterapia Individual:
a) Terapia no directiva y no invasiva.
b) Documentar las temáticas del juego e interpretar simbolismos.
c) Facilitar el juego post-traumático.
d) Facilitar el hecho de que Gabby comparta sus sueños.

2. Sesiones en conjunto con los padres y la niña:

a) Discutir con los padres el comportamiento de Gabby y sugerir algunas respuestas.
b) Desalentar respuestas de sobreprotección.
c) Discutir arreglos para dormir.

3. Hermano:
a) Sesión con Matthew y Gabby para que él pueda compartir sus sentimientos con su
hermana, sentimientos de culpa por no haber podido defenderla.
b) Fomentar contacto físico a través de juegos específicos.

4. Familia:
a) Reuniones familiares para simbolizar el abuso y discutir maneras en que Gabby
pueda sentirse segura en el futuro.
Un acercamiento reparatorio es diseñado para que el niño pueda elaborara el evento
traumático de manera tal que pueda ser conscientemente entendido y tolerado. La
experiencia clínica reparatoria tiende a ser guardada y recordada sirviendo como un
factor motivante posteriormente. Al momento de elaborar un plan de tratamiento los
síntomas no deben ser considerados de manera aislada. Cada niño es único y cada plan de
tratamiento variará de acuerdo a sus necesidades, nivel de daño y respuesta a la terapia.
Algunos aspectos a considerar son los siguientes:

- Relación Terapéutica: Debido a que el abuso es interaccional y usualmente ocurre

dentro del marco familiar, el niño puede aprovechar la relación terapéutica para
experimentar una interacción segura y apropiada con otro en quien confía. El clínico debe
proceder con precaución facilitando un sentido de seguridad. La Dra. Gil imagina este
paso como la creación de un santuario: callado, estable, consistente y libre de conflictos
externos.

- Terapia No Invasiva: Debido a que el abuso físico y sexual son actos intrusivos, las
intervenciones del clínico deben ser poco invasivas permitiendo en el niño un espacio
físico y emocional.

- Evaluación Permanente: En este tipo de terapia, la evaluación permanente es siempre

necesaria debido a que los niños comparten sus emociones y sentimientos a medida que
comienzan a confiar. Cualquier cambio en la estrategia debe ser pensado y con un
propósito.

- Esfuerzos Facilitadores: Debido a que los niños abusados están frecuentemente sobre
o sub-estimulados, carecen la habilidad de explorar y experimentar. Por lo tanto, el
clínico debe facilitar estas tendencias naturales. Para lograr lo anterior, entrevistas previas
con las personas significativas para el niño son necesarias con el fin de obtener
información acerca de sus preferencias, rangos de atención, etc. Este conocimiento es
luego usado para seleccionar el tipo de materiales a usar. La selección de los juguetes es
crítica y debe considerar: familia, casa de muñecas, soldados, animales, artículos de aseo
y cocina, títeres, lápices, plasticina, arcilla, arena, agua, aviones, autos y materiales
escolares. Además de estos ítems, la Dra. Gil sugiere los siguientes: teléfonos (que
permiten una comunicación íntima con el niño), lentes de sol (que otorgan anonimato a
los niños produciendo una comunicación más desinhibida), naipes con caras que expresen
sentimientos y por último mamaderas.

- Esfuerzos Expresivos: Debido a que los niños abusados están frecuentemente

obligados a mantener el abuso en secreto, el clínico debe realizar esfuerzos para invitar y
promover la auto-expresión en el niño. En ocasiones la Dra. Gil utiliza una bolsa de papel
para guardar secretos. Juega con los niños a escribir secretos y a guardarlos en ella.

- Esfuerzos Directivos: Los niños abusados pueden también tener una tendencia a
suprimir recuerdos o pensamientos dolorosos y en algunos casos llegar a usar la negación
o evitación. Si bien ambas son defensas que permiten que el individuo pueda tolerar el
evento experimentado las memorias traumáticas se elaboran luego de que han sido
procesadas y entendidas.

- Privacidad: Debido a que el abuso sexual es un problema que involucra a la familia, es

normal que los niños sientan lealtad hacia sus padres, por lo cual es necesario esperar que
hayan ciertas resistencias de por medio. La privacidad es muy importante para los niños,
no así el secreto. Debido a que éste último los aliena del resto y limita la comunicación.

- Prevención y Educación: Todos los niños abusados pueden beneficiarse de ciertas

habilidades a utilizar en casos de situaciones difíciles o abusivas. Es de gran ayuda que
un niño pueda anticipar y planificar una crisis. Es importante que el niño pueda decir
“no” y pueda obtener ayuda en caso que algo o alguien lo moleste. Además, debe saber
que si alguien le pide guardar un secreto que lo asusta o confunde, debe poder contárselo
a alguien. De este modo, es importante revisar la red de soporte del niño, asegurándose
que el niño contactará a una determinada persona en quien confíe, en caso de ser
necesario.

- Fase Inicial del Tratamiento:

Gabby ha sufrido un evento traumático en el cual el terror se intensifica por el hecho que
el evento abusivo ocurre en su casa. Debido a su corta edad, el abuso sexual no ha sido
percibido necesariamente como un evento sexual sino que más bien como un acto de
violencia y de intrusión física. Por otra parte, es muy probable que durante el abuso,
haya perdido conciencia debido a que su boca y nariz fueron cubiertas. Gabby presenta
conductas regresivas y muestra síntomas de stress post-traumático que incluyen terrores
nocturnos, episodios de disociación, flashbacks intrusivos, y sensaciones de
adormecimiento. A la vez, la niña evita la asociación con hombres fuera y dentro de su
familia. Ambos padres observan que no puede tolerar hablar con hombres o estar cerca
de ellos.
Las metas iniciales consisten en crear un ambiente seguro y facilitar la elaboración del
evento traumático. La Dra. Gil mantiene al mínimo la comunicación verbal y permite
que la niña elija sus juguetes favoritos para jugar. Poco a poco, la caja de arena
comienza a ser su núcleo de atención a medida que empieza su paulatina recuperación.
Primero, la arena es masajeada, luego, empieza el proceso de seleccionar las figuras
ubicándolas cuidadosamente sobre la arena. Gabby organiza las figuras poniendo en
línea dinosaurios, leones, tigres, arañas, bichos y soldados con espadas y pistolas.
Posteriormente, elige distintos tipos de rejas que pone al frente de los animales. El juego
de Gabby es idéntico durante tres meses. Primero masajea la arena, luego toma la figura
de Garfield y la coloca en una esquina de la caja de arena, separa con rejas y alinea el
resto de los animales. Espontáneamente, Gabby señala que: “pueden trepar árboles y
saltar rejas”. Las implicaciones son claras: los límites son permeables y el ataque,
inevitable. La figura del rincón (Garfield) no puede esconderse y nadie puede ayudarlo
(ver figura 1). El juego parece absorber a Gabby, quien se pone visiblemente ansiosa a
medida que pone los objetos amenazantes en la caja de arena.
 Figura 1

Este tipo de juego es llamado por la autora “juego post-traumático” y normalmente

ocurriría en secreto, cuando el niño se encuentra sólo. Resulta imprescindible crear un
ambiente terapéutico para este tipo de juego se produzca. Una vez que el juego comienza,
es necesario monitorear cualquier alteración y en un determinado momento, interrumpirlo
con intervenciones apropiadas. Este juego se da con el objetivo de recrear el evento
traumático en un intento de dominarlo. El juego post-traumático es bastante literal y
carece de libertad de expresión, sin embargo su potencial está en que el niño pasa de una
instancia pasiva a una activa a medida que avanza la terapia. Es importante señalar que
este tipo de juego puede ser peligroso ya que genera mucha ansiedad y en ocasiones,
terror en los niños. Por lo mismo, es necesario intervenir en el juego, pidiéndole por
ejemplo al niño que haga movimientos físicos, o bien haciendo algunos comentarios
verbales, interrumpiendo la secuencia del juego, preguntándole “qué pasaría si...”,
motivando la capacidad del niño para distinguir la realidad del juego post-traumático, o
finalmente, grabando el juego para posteriormente verlo con él y discutirlo.

En ocasiones, es posible que durante la realización del juego post-traumático los niños
experimenten disociación. La capacidad de disociarse permite al niño escapar
mentalmente de la situación peligrosa o amenazante. A mayor cronicidad y severidad del
evento traumático, mayor es la probabilidad de experimentar fenómenos disociativos
como la despersonalización. Muchos clínicos observan fenómenos disociativos sin saber
qué hacer al respecto. La Dra. Gil recomienda las siguientes técnicas para tratar la
disociación:
- Desarrollar un lenguaje: el primer paso es desarrollar una manera para comunicarse
acerca de la disociación. Por ejemplo, uno puede decirle al niño que a veces uno hace
cosas sin saber muy bien cómo lo logró. Entonces se le puede preguntar al niño si a él le
ha ocurrido algo similar y se le pide que le ponga un nombre a este proceso. Algunos
niños lo llaman “hacerse chico”, “irse para adentro”, “salirse del cuerpo”, etc.
- Evaluar los patrones de uso: es importante preguntarle al niño cuándo fue la última vez
que ocurrió y cuándo cree él que le ocurre con mayor frecuencia. De este modo, es
posible que el niño se percate del uso de esta defensa.
- Determinar la secuencia disociativa: Se le puede pedir al niño que haga como si
estuviera disociado y de ese modo observar su cuerpo, sus emociones, sensaciones y
pensamientos. Esto permite que el niño y el clínico puedan identificar con mayor
facilidad los fenómenos disociativos y elegir una respuesta alternativa.
- Explicar la disociación como una defensa adaptativa, pero al mismo tiempo señalar que
existen otras maneras de lidiar con situaciones en las cuales el niño pueda sentir mayor
control.
- Tratar la emoción que genera problemas: es importante que el niño pueda desarrollar
estrategias que le permitan enfrentar determinadas emociones. Una técnica bastante útil
es pedirle al niño que externalice la emoción a través de un dibujo.
El objetivo de tratar la disociación es ayudar al niño a controlar los fenómenos
disociativos a fin de que pueda elegir una respuesta alternativa si así lo desea.

- Fase Media y Final del Tratamiento:

Poco a poco, un cambio en el escenario del juego de arena de Gabby empieza a ocurrir.
El espacio de los objetos amenazantes comienza a retraerse y a alejarse de Garfield. Al
final del cuarto mes, Garfield se encuentra junto a una jirafa y un oso sin sentirse
perturbados por el peligro. La Dra. Gil le señala a Gabby: “Sabes, creo que Garfield
ahora esta mucho más seguro”, frente a lo cual Gabby responde: “La jirafa y el oso se
quedan con ella y la cuidan”(ver figura 2). Paralelo a este hecho, el comportamiento de
Gabby comienza a cambiar en la casa. Las pesadillas son menos frecuentes y empieza a
hacer actividades con su hermano. Sus llantos disminuyen.

Figura 2

Durante las últimas sesiones Gabby les da un pequeño baño a las figuras y las devuelve
a su lugar. La Dra. Gil le explica que sólo vendrá a dos sesiones más. Su madre indica
que Gabby dice: “Puedo ver a Eliana cuando yo quiera, a lo mejor más adelante cuando
me duela la cabeza”.
En la ultima sesión, Gabby señala: “Esos niños hicieron una cosa mala, les pegaron y
sus mamis los castigaron. Pero algunos niños son buenos. Matthew es bueno. Mi mami
no sabía que esos niños malos irían a mi casa. Me asustaron”. Gabby se sienta y
pregunta si puede hacer un dibujo de “miedo”. Luego, la Dra. Gil le pide hacer un
dibujo de “felicidad”. Gabby se lleva el dibujo de “felicidad” y deja en la sala de juegos
el dibujo de “miedo”. Entonces la Dra. Gil le dice: “Tus papis y tu hermano cuidarán
muy bien de ti”. Frente a lo cual Gabby responde: “Lo sé”.
No es necesario mayor interpretación. La cura ha ocurrido.