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TEMA 5. REHABILITACIÓN DE LA EXPRESIÓN VERBAL

II: REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES
SINTÁCTICAS. REHABILITACIÓN DE LA
COMPRENSIÓN VERBAL.
1. REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES SINTÁCTICAS
Las anomalías morfosintácticas fundamentalmente son de dos tipos: agramatismo y
paragramatismo.

1.1. EL AGRAMATISMO
Es frecuente en la afasia de Broca. Se caracteriza por la simplificación sintáctica y la supresión de
los monemas gramaticales, con relativa preservación del valor informativo. Se han detectado
dificultades de comprensión cuando el significado no es deducible del contexto o de la recombinación
lógica de los principales elementos lexicales, ya que las reglas sintácticas han perdido su función.
El lenguaje espontáneo —de tipo “telegráfico”— se caracteriza por la omisión de las categorías
gramaticales menores (artículos, preposiciones, conjunciones, verbos auxiliares y terminaciones
flexivas) y se acompaña, además, de una tendencia a la yuxtaposición de las distintas partes de la
oración.
Estos pacientes muestran una producción oral bastante reducida, con frecuencia bastante mal
articulada y dificultosa. La producción oral se reduce además a formas sintácticas simples y es
telegráfica —o agramatical— en el sentido de que normalmente faltan los morfemas gramaticales, y
consta fundamentalmente de nombres y, en menor medida, de verbos, que suelen aparecer en forma
no flexiva (infinitivos).
Es igualmente interesante la impresión clínica generalizada de que, en situaciones de conversación,
aparentemente, los afásicos de Broca tienen en general habilidades de comprensión relativamente
intactas. Sin embargo, está claramente demostrado que estos pacientes pueden tener problemas en
la interpretación de oraciones en las que el orden de las palabras y los morfemas gramaticales juegan
un papel crucial a la hora de establecer la estructura de la oración (ej: oraciones pasivas).

• Lecours y cols. han descrito las características del agramatismo de la siguiente manera:
- Enlentecimiento del habla
- Reducción general del vocabulario disponible
- Reducción del número y simplificación de las estructuras sintácticas disponibles
- Brevedad de las frases con tendencia a la yuxtaposición
- Sustitución u omisión de partes de la oración que afectan específicamente a los monemas
gramaticales

1.2. LA DISINTAXIS O PARAGRAMATISMO

Aparece en las afasias de Wernicke y de conducción. Se caracteriza por transgresiones sintácticas
de carácter totalmente impredecible, como uso inadecuado de las preposiciones u omisión de los
elementos fundamentales de la oración; se altera por completo el sentido de la frase sin que el
paciente sea capaz de percibirlo. Estas alteraciones son especialmente evidentes en el lenguaje
escrito.
• Según la caracterización de Kleist, el paragramatismo asociado a la afasia sensitiva o
fluente, tiene los siguientes síntomas:
- Fallos en el orden de las palabras, la estructura sintáctica y/o morfológica
- En lugar de omisión (de palabras funcionales o afijos flexivos) se suele hablar de
sustitución de estos mismos elementos
- Longitud exagerada de los enunciados (en ocasiones, justificada por tener la expresión,
más cómoda que la recepción)
- Se asume que suele cursar con anosognosia: inconsciencia del propio déficit, que se
utiliza para explicar la falta de autorrectificaciones, preguntas de confirmación o reinicios
(frente al agramatismo)
- En los casos graves: jergafasia, discurso completamente ininteligible.
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1.3. PRINCIPIOS GENERALES PARA LA REHABILITACIÓN DE TRASTORNOS

AGRAMÁTICOS Y DISINTÁXICOS
Existen una serie de principios generales en la rehabilitación de trastornos agramáticos y disintáxicos,
que citaremos brevemente a continuación.
• Es útil presentar un orden lógico y progresivo de las dificultades: hay que ir de lo simple a lo
complejo, de lo concreto a lo abstracto. Por lo tanto, conviene profundizar en las reglas sintácticas
antes que, en las morfológicas, más conceptuales. Se ha de empezar recuperando las
expresiones más habituales.
• Se trabaja primordialmente el diálogo, por ser el tipo de comunicación más usual.
• Hay que postergar el estudio del condicional y del subjuntivo hasta que el paciente domine el
indicativo y el imperativo. Las frases negativas precisan la consolidación previa de las afirmativas.
Las construcciones pasivas no deben introducirse hasta etapas muy avanzadas de la
rehabilitación.
• Es importante destacar fallos de comprensión semántica mediante ejercicios de designación de
la imagen a la que se refieren enunciados aparentemente similares (con los mismos verbos y
sustantivos, pero que se mantienen entre sí distintas relaciones sintácticas).
• Al inicio del programa de rehabilitación del agramatismo hay que emplear múltiples apoyos:
métodos audiovisuales, contexto verbal, apunte oral, código visual de tarjetas o símbolos, etc.
Estas ayudas irán reduciéndose a medida que el paciente recobre la organización gramatical del
discurso.
• Conviene utilizar numerosos métodos de estimulación, a través de distintas modalidades
sensoriales, y sugerir un gran número de tareas para evitar los aprendizajes estereotipados, que
serían ineficaces en los intercambios verbales de la vida cotidiana. Se requiere cierta
automatización de las construcciones más usuales, pero por ello mismo hay que incrementar la
flexibilidad, diversificando las situaciones estímulo.
• Ha de recurrirse a la expresión escrita para fijar los avances que se van produciendo; ésta,
además, permite realizar gran número de tareas sin control directo del rehabilitador.
• Es útil el empleo de canciones y versos, ya que los elementos rítmicos facilitan la retención de
los sintagmas. También son adecuados los juegos de salón que exigen al paciente
verbalizaciones y órdenes que a continuación se plasman en acciones.

1.3.1. AGRAMATISMO EN LA AFASIA DE BROCA:

En la rehabilitación del agramatismo deben presentarse una serie sistemática de dificultades; en el
proceso rehabilitador, se diferencian ciertas fases en función del nivel de dificultad y de la cantidad
de apoyos ofrecidos al paciente.
Primera fase. Trabajo con frases simples. El paciente ha de enunciar la frase ante la imagen o
pregunta del reeducador; ésta ha de ser unívoca; ni demasiado vaga ni tan concreta que pueda
responderse con una sola palabra. Luego se realizan sustituciones en el eje paradigmático, alterando
los diversos elementos, y por lo tanto el sentido de la frase. Posteriormente se relacionarán estos
conjuntos de sujetos y predicados hasta constituir una amplia red semántica, que se representará
esquemáticamente y servirá para elaborar párrafos con elementos comunes.

Segunda fase. Acceso a las relaciones sintácticas entre frases; oraciones compuestas. Se amplía
el estímulo a una serie de escenas relacionadas que el paciente deberá describir expresando
relaciones entre ellas. El terapeuta le apoya por medio de preguntas en las que van introduciendo
términos que determinan relaciones sintácticas: preposiciones que marcan casos, conjunciones,
oraciones subordinadas. Se intenta que el paciente llegue a realizar por sí mismo un complejo
proceso consistente en:
a) Captar el significado global de una lámina o texto.
b) Elaborar un plan general, analizando los componentes significativos, sus conexiones y las
palabras más idóneas para expresarlos.
c) Elaborar frases sobre cada punto del plan.
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Al principio, el rehabilitador trabaja específicamente cada punto, señalando los elementos

significativos, ofreciendo un apoyo perceptivo externo (código visual, tarjetas). El paciente va
acostumbrándose a este procedimiento hasta llegar a interiorizarlo y a aplicarlo espontáneamente,
incluso para la expresión de sus propias ideas, sin apoyo externo.

Es útil el empleo de la conjetura creativa, haciendo que el paciente supla con su inventiva la
información omitida (pedirle que sugiera el desenlace de una historia incompleta).

Tercera fase. Consolidación de las relaciones sintácticas en una narración. En este nivel, el paciente
ha de narrar o describir por sí solo historias complejas, intentando evidenciar los diversos elementos
y las relaciones entre ellos. Ha de concatenar las distintas frases, uniéndolas adecuadamente
mediante conjunciones y preposiciones. Si es necesario se repasará el significado de estas últimas
por medio de oraciones sencillas y dibujos que intenten plasmar su significado.

En los últimos estadios se pide al paciente que narre algo, memorizado previamente (fábulas) o
vivenciado (experiencias personales). La progresiva disminución de las facilitaciones conduce a una
expresión autónoma, y sintácticamente compleja, al final de esta fase.

1.3.2. PARAGRAMATISMO EN LA AFASIA DE WERNICKE Y EN LA AFASIA DE CONDUCCIÓN

En la afasia de Wernicke, muchas transformaciones paragramáticas desaparecen al aumentar la
evocación léxica. Es útil incidir en el uso de monemas gramaticales, como preposiciones, pronombres
personales, conjunciones coordinadas y subordinadas, relativos, etc. El problema del paciente no se
plantea a nivel de la producción de estas formas, sino en su correcta selección; falla, por ejemplo, la
elección de los tiempos verbales y las concordancias de género y número.

La rehabilitación comprende las últimas etapas del programa citado para el agramatismo, trabajando
los mismos materiales en forma diferente, incidiendo en la correcta elección entre varias alternativas.

En la afasia de conducción aparecen especialmente fallos a nivel morfológico, lo que hace pensar
que puede deberse a una alteración específica de la morfosintaxis, distinta del agramatismo. Estos
pacientes son los únicos afásicos que producen errores importantes de morfología, como fallos en la
conjugación de los verbos (yo he cogigado, por he cogido).

La rehabilitación consiste en buscar frases que introduzcan la forma correcta de las construcciones
falladas. El paciente las lee, las repite y las evoca, oralmente y por escrito. Son útiles los ejercicios
de elección múltiple, el completar frases y la corrección de eventuales errores en las producciones
orales y escritas del rehabilitador, preparadas al efecto incorporando fallos del paciente que hayan
sido exhaustivamente trabajados. Hay que conceder gran relevancia a la expresión escrita, en la que
aparecen construcciones paragramáticas que ya se han superado a nivel oral.

REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE ORAL:

En todas las afasias se produce cierta alteración en la comprensión, aunque suele ser el aspecto que
más se beneficia de la recuperación espontánea. La gravedad de la alteración en la comprensión es
el rasgo más característico de la afasia de Wernicke y de la afasia global, y su remisión sólo es
posible tras una rehabilitación específica tras superar la anosognosia y la logorrea. En las afasias de
Broca y de conducción, la comprensión está menos afectada que la expresión verbal y suele
presentar una remisión espontánea, que se incrementa en el curso de la reeducación.

1. TRASTORNO GNÓSICO DE LA COMPRENSIÓN VERBAL.

Fracasa el análisis auditivo- articulatorio de lo oído a causa de alteraciones fonemáticas que originan
la desestructuración del vocablo.
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El pronóstico del cuadro está en función de la intensidad de la sordera verbal, que si es total hace
prácticamente estériles todas las terapias. Las lesiones limitadas al lóbulo temporal izquierdo tienen
mejor pronóstico que las bilaterales.

Es imprescindible apoyarse en la representación gráfica de los sonidos (escritura, gráficos del punto
de articulación) y en aferencias visuales y propioceptivas (vocalización ante un espejo, comprobación
de las vibraciones vocales). El objetivo de la rehabilitación es restaurar la capacidad para discriminar
los significantes sonoros.
• Inicialmente se trabajan vocales y series de vocales.
• Luego monosílabos, con pocos rasgos comunes.
• Se pasa a fonemas que presentan una mayor similitud, disminuyendo el número de rasgos
en oposición.
• Posteriormente se valora la discriminación entre segmentos de mayor longitud.
• Se intenta que el afásico tome conciencia de las oposiciones fonémicas recurriendo a
cualquier facilitación que sea eficaz, como la visualización de la praxis fonatoria, la reiteración
de los sonidos, la lectura de los fonemas mientras el rehabilitador los pronuncia, la grabación
magnetofónica y la escritura al dictado.
• Así se van consolidando de forma sistemática las diferentes combinaciones fonéticas. En
caso de producirse errores, hay que trabajarlos recurriendo a la reversibilidad: si el paciente
dice “ba” al oír “pa”, se le hace buscar la ficha “pa” y leerla; luego se presenta “ba” y se
destacan las diferencias. Progresivamente va reduciéndose el recurso a fichas escritas.

2. TRASTORNO PSICOLINGÜÍSTICO DE LA COMPRENSIÓN ORAL.

Es la pérdida de la capacidad para aprender el significado de las palabras y de las construcciones
sintácticas estando preservado el nivel acústico discriminativo.

La rehabilitación se inicia pidiendo al afásico que designe objetos al oír su nombre o una breve frase.
Inicialmente se trabaja con conceptos alejados, pasando luego a discriminaciones en el interior de
un campo semántico. A continuación, se le pide que denomine los constituyentes de un todo, que
cite elementos relacionados por contigüidad. Se trabajan también relaciones lógicas a partir de la
clasificación de imágenes en grupos conceptuales (muebles, vehículos) progresivamente más
específicos, a los que el afásico ha de etiquetar con el nombre adecuado.

El paso siguiente es lograr la identificación, designación y denominación de un objeto, tras oír su

definición o descripción. A continuación, ha de designar acciones enunciadas por el reeducador en
el contexto de una frase. Se exige cada vez mayor trabajo discriminativo, presentando frases que
comparten sujeto, verbo o predicados.

Posteriormente se emplean consignas más complejas que requieren el análisis de las relaciones
sintagmáticas. Se trabajan las preposiciones que indican relación espacial o que marcan casos, los
indicadores morfológicos de género y número, los pronombres, los relativos (toque el libro con la
llave, toque la llave con el libro). Es frecuente que se produzcan confusiones por reversibilidad; si es
así, hay que realizar ejercicios de discriminación sintáctica (identificar la imagen correspondiente a
“el gato persigue al perro”, cuando está mezclada con otras como “el perro persigue al gato”, “el perro
sigue al gato”, “los gatos siguen al perro”).

Por último, se trabaja la comprensión de frases concatenadas y la información implícita

(connotaciones). Se aplican los indicadores de relaciones determinadas (comparativas, causales,
relativas) a construcciones más extensas y complejas. El paciente analiza una historia, apoyado por
el rehabilitador que hace preguntas, intentando captar la estructura profunda a través del estudio de
la superficial. Es útil que el paciente trabaje textos absurdos, en los que mediante significantes
correctos se expresa un significado imposible. Pueden trabajarse los aspectos más abstractos del
lenguaje – interpretación de refranes, moralejas, juegos de palabras – si el paciente había accedido
a ellos antes del trastorno lingüístico.
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3. ALTERACIONES DE RETENCIÓN DE INFORMACIÓN AUDITIVA (FALLO

ACUSTICOAMNÉSICO).
Supone la imposibilidad de retener un enunciado largo. Aparece en la afasia de conducción y en la
afasia acusticoamnésica. La rehabilitación ha de encaminarse a reforzar las asociaciones visuales
de las palabras y frases, implicando a amplias zonas de córtex posterior. Conviene hacer ejercicios
de retención de series cortas, de dos o tres palabras, con repetición inmediata; luego se añade un
breve tiempo de latencia, que se aumenta a medida que mejora la retención; también se incrementa
el número de ítems de la serie.

Hay que realizar transposiciones entre varios analizadores: memorización de estímulos visuales que
se expresan verbalizados, o retención de palabras oídas cuya imagen hay que señalar, etc.

Es útil apoyarse en memorizaciones previas que constituyen automatismos (números, días de la

semana); el paciente oye algunos de sus elementos, intenta visualizarlos y luego reproduce la serie.

Se insertan las palabras en una red de conexiones semánticas (uso del objeto, de qué está hecho,
semejanzas y diferencias con otros similares). Este esquema sirve para visualizar y facilitar el
hallazgo de la palabra en momentos posteriores.

4. ALTERACIONES EN LA COMPRENSIÓN POR FALTA DE ATENCIÓN Y ACTITUD

FABULATORIA.
Se produce la sustitución del proceso decodificador por elaboraciones del paciente, conjeturas en
función de su estado emocional y con nulas probabilidades de corresponder al mensaje oído. Es una
patología típica de las lesiones frontales. Los trastornos de este tipo son de difícil rehabilitación ya
que no se produce el análisis consciente de la información.

Una dificultad adicional es la anosognosia del paciente, frecuentemente acompañada, de una actitud
recelosa hacia el rehabilitador. Es útil emplear métodos conductistas, ignorando las fabulaciones y
reforzando con algún premio material las respuestas que indiquen atención a las verbalizaciones del
interlocutor.

Hay que intentar frenar las asociaciones irrelevantes reforzando las relaciones entre lo verbalizado
por el paciente y un material gráfico (dibujo o escritura), y diciendo “no” de forma contundente cada
vez que el paciente salga del tema.

Puede dársele la orden de señalar los elementos informativos principales la segunda vez que oiga
un relato, dándole un premio a cada éxito.

Se pueden emplear juegos de sobremesa para potenciar la motivación del afásico y mantener su
interés en el diálogo y en el desarrollo de la competición.