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Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos

Autor: Jonathan Elmer, MD, MS, FNCS
Editores de sección: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM, Richard L página, MD
Redactor adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  marzo de 2023. | Última actualización de este tema:  27 de marzo
de 2023.

INTRODUCCIÓN

El campo de la reanimación ha avanzado durante más de dos siglos [ 1 ]. La Academia de

Ciencias de París recomendó la ventilación boca a boca para las víctimas de ahogamiento
en 1740 [ 2 ]. En 1891, el Dr. Friedrich Maass realizó las primeras compresiones torácicas
documentadas en humanos [ 3 ]. La American Heart Association (AHA) respaldó
formalmente la reanimación cardiopulmonar (RCP) en 1963, y en 1966 había adoptado
pautas estandarizadas de RCP para la instrucción de reanimadores legos [ 2 ].

Las pautas de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) han
evolucionado durante las últimas décadas en función de una combinación de evidencia
científica de fuerza variable y consenso de expertos. La AHA y el Consejo Europeo de
Reanimación desarrollaron las Directrices ACLS más recientes en 2020 y 2021,
respectivamente, utilizando la revisión exhaustiva de la literatura sobre reanimación
realizada por el Comité de enlace internacional sobre reanimación (ILCOR) [4-6 ] . Las
pautas se revisan continuamente, con actualizaciones formales publicadas
periódicamente en las revistas Circulation and Resuscitation.

Este tema discutirá el manejo de las arritmias cardíacas en adultos como se describe
generalmente en la iteración más reciente de las Pautas de ACLS. Donde nuestras
sugerencias difieren o amplían las pautas publicadas, lo declaramos explícitamente. La
evidencia que respalda las pautas publicadas se presenta por separado, al igual que las
cuestiones relacionadas con el soporte vital básico (BLS), el manejo de las vías
respiratorias, el manejo posterior a un paro cardíaco, la reanimación pediátrica y los
tratamientos controvertidos para pacientes con paro cardíaco.

● Reanimación básica (ver "Soporte vital básico para adultos (BLS) para proveedores de
atención médica" y "Manejo básico de las vías respiratorias en adultos" )

● Manejo de las vías respiratorias (ver "Descripción general del manejo avanzado de
las vías respiratorias en adultos para medicina de emergencia y cuidados intensivos"
y "Dispositivos extraglóticos para el manejo de emergencia de las vías respiratorias
en adultos" e "Intubación de secuencia rápida en adultos para medicina de
emergencia y cuidados intensivos" y "Cricotirotomía de emergencia
(cricotiroidotomía) )" )

● Cuidados posteriores a la reanimación (ver "Evaluación inicial y manejo del paciente

adulto después de un paro cardíaco" y "Manejo de la unidad de cuidados intensivos
del paciente adulto intubado después de un paro cardíaco" )

● Reanimación en entornos específicos (ver "Hipotermia accidental en adultos" y

"Ahogamiento (lesiones por sumersión)" y "Lesiones eléctricas y rayos: evaluación y
manejo" y "Manejo inicial del adulto gravemente enfermo con una sobredosis
desconocida" y "Anafilaxia: Tratamiento de emergencia" )

● Reanimación pediátrica (ver "Soporte vital básico pediátrico (BLS) para proveedores
de atención médica" y "Soporte vital avanzado pediátrico (PALS)" y "Manejo básico de
las vías respiratorias en niños" )

● Evidencia y tratamientos no estándar (ver "Datos de apoyo para soporte vital

cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco súbito" y "Terapias de beneficio
incierto en soporte vital cardíaco básico y avanzado" )

REANIMACIÓN DE PACIENTES CON COVID-19

La guía provisional para la realización de reanimación cardiopulmonar (RCP) en pacientes

con enfermedad relacionada con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
sospechada o confirmada fue publicada por primera vez por la American Heart
Association (AHA) en 2020 y actualizada en 2021 [ 7,8 ] . Se puede acceder a esta guía y los
algoritmos asociados para soporte vital básico (BLS) y ACLS utilizando el siguiente gráfico
y referencia ( algoritmo 1 ) [ 8 ]. La guía original y actualizada enfatiza varios puntos
clave:

● La vacunación contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-

CoV-2) ofrece una protección significativa a los proveedores de atención médica,
incluidos los que participan en la reanimación de pacientes con sospecha o
confirmación de COVID-19.

● Póngase el equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las pautas locales y
la disponibilidad.

Los proveedores deben seguir las pautas locales para el uso de EPP para protegerse
contra la infección por SARS-CoV-2. Preferimos que los rescatistas usen una máscara N95
o su equivalente y protección para los ojos debido al riesgo de aerosolización del virus por
las compresiones torácicas, la ventilación con presión positiva y la intubación. Debido a
que los proveedores con máscaras quirúrgicas o de procedimientos pueden iniciar las
compresiones torácicas, estos proveedores deben ser relevados lo antes posible por
personal con EPP de mayor nivel. El manejo de las vías respiratorias, incluida la ventilación
con bolsa, válvula y máscara (BVM), debe retrasarse hasta que todos los proveedores se
hayan puesto el EPP adecuado [ 9 ].

● Minimizar el número de médicos que realizan la reanimación; utilice una sala de

presión negativa siempre que sea posible; mantenga cerrada la puerta de la sala de
reanimación si es posible.

● Puede usar un dispositivo mecánico, si hay recursos y experiencia disponibles, para

realizar compresiones torácicas en adultos y adolescentes que cumplan con los
requisitos mínimos de altura y peso.

● Use un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) para BVM y ventilación
mecánica tan pronto como esté disponible.

● Un solo respondedor puede realizar la desfibrilación o iniciar las compresiones

torácicas mientras el paciente está en decúbito prono. Siempre que el paciente esté
intubado, las compresiones torácicas pueden realizarse empujando la pared torácica
detrás del corazón con las manos centradas sobre los cuerpos vertebrales T7-T10. Es
probable que este enfoque sea menos eficaz que las compresiones torácicas en un
paciente en decúbito supino con una tabla de compresión colocada. Recomendamos
que los pacientes sean reposicionados en posición supina y colocados en una tabla
 de compresión tan pronto como haya suficiente personal con el EPP adecuado.

DIRECTRICES BASADAS EN EVIDENCIA

Debido a la naturaleza de la investigación sobre reanimación, se han completado pocos

ensayos controlados aleatorios en humanos. Muchas de las recomendaciones en las
Pautas para ACLS y las actualizaciones posteriores publicadas conjuntamente por la
Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Comité Internacional de Enlace sobre
Resucitación (ILCOR), en lo sucesivo denominadas Pautas para ACLS, se basan en estudios
observacionales, estudios en animales y consenso de expertos [ 4-6 ]. Las
recomendaciones de las guías se clasifican según el sistema GRADE [ 10 ]. La evidencia
que respalda las Directrices de ACLS se revisa en detalle por separado. (Consulte "Datos
de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco repentino" .)

PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN

Excelente soporte vital básico y su importancia  —  La reanimación cardiopulmonar

(RCP) excelente y la desfibrilación temprana para las arritmias desfibrilables
adecuadamente siguen siendo las piedras angulares del soporte vital básico (BLS) y el
ACLS [ 4,5,11-14 ]. Aunque las actualizaciones iterativas de las Directrices de ACLS han
sugerido una serie de revisiones, incluidos los medicamentos y la monitorización, el
énfasis en una RCP excelente y oportuna y su papel crítico en los esfuerzos de
reanimación permanece sin cambios (algoritmo 2 y algoritmo 3) [ 15,16 ] . Las
versiones más recientes de los algoritmos ACLS se pueden acceder en línea aquí .

Hacemos hincapié en el término "RCP excelente" porque nada menos que este estándar
no logra una perfusión cerebral y coronaria adecuada, lo que compromete las
posibilidades de que un paciente sobreviva neurológicamente intacto. La RCP se analiza
en detalle por separado; Los principios clave en el desempeño de ACLS se resumen en la
siguiente tabla ( tabla 1 ). (Consulte "Soporte vital básico para adultos (BLS) para
proveedores de atención médica" .)

Los estudios tanto en el ámbito hospitalario como prehospitalario demuestran que las
compresiones torácicas a menudo se realizan de forma incorrecta, irregular y con una
interrupción excesiva [ 17-21 ]. Para que sean efectivas, las compresiones torácicas deben
tener la profundidad suficiente (5 a 6 cm o 2 a 2,5 pulgadas) y frecuencia (entre 100 y 120
por minuto) y deben permitir que el tórax retroceda completamente entre las
compresiones.

La fracción de compresión torácica, la proporción del tiempo total de RCP durante el cual
se administran las compresiones torácicas, debe ser superior al 80 por ciento. En el
pasado, los médicos interrumpían con frecuencia la RCP para verificar los pulsos, realizar
una intubación traqueal u obtener un acceso venoso. Las pautas actuales de ACLS
recomiendan encarecidamente que se haga todo lo posible para no interrumpir la RCP;
las intervenciones que no han demostrado mejorar los resultados, incluida la intubación
traqueal, el acceso venoso y la administración de medicamentos para tratar las arritmias,
se llevan a cabo mientras se realiza la RCP. Si la vía aérea está obstruida, debe iniciarse un
tratamiento inmediato y puede ser necesario interrumpir las compresiones. (Ver "Cuerpos
extraños en las vías respiratorias en adultos", sección sobre 'Asfixia potencialmente
mortal' y "Cricotirotomía de emergencia (cricotiroidotomía)" .)

Una única descarga de desfibrilación bifásica sigue siendo el tratamiento recomendado

para la fibrilación ventricular (FV) o la taquicardia ventricular (TV) sin pulso. La RCP debe
realizarse hasta que el desfibrilador esté cargado y reanudarse inmediatamente después
de administrar la descarga, sin detenerse para volver a controlar el pulso [ 22,23 ].
Evaluación de la forma de onda de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO 2) se
puede utilizar como complemento de las comprobaciones del pulso si el paciente está
intubado (recibiendo ventilación asíncrona); sin embargo, se necesita más estudio de su
confiabilidad. Las interrupciones en la RCP (p. ej., para intentos posteriores de
desfibrilación) no deben ocurrir con más frecuencia que cada dos minutos y durante el
menor tiempo posible. Las compresiones se pausan brevemente para la ventilación
cuando se usa un dispositivo de ventilación con bolsa, válvula y máscara (BVM) en una
proporción de 30:2. (Consulte "Monitoreo de dióxido de carbono (capnografía)", sección
sobre "Eficacia de la RCP" .)

Hay un retraso entre el retorno de un ritmo eléctrico organizado y las contracciones

miocárdicas efectivas [ 24 ]. Por lo tanto, las comprobaciones del ritmo y el pulso
posteriores a la desfibrilación se realizan después de dos minutos de RCP adicional o,
potencialmente, en la breve pausa mientras se administran las ventilaciones. Los
elementos clave en la realización de la desfibrilación manual se describen en la siguiente
tabla ( tabla 2 ).

Los pacientes suelen estar sobreventilados durante la reanimación, lo que da como

resultado una presión intratorácica excesiva, que puede comprometer el retorno venoso y
provocar una reducción del gasto cardíaco y una perfusión cerebral y cardíaca
inadecuada. Se recomienda la administración de 30 compresiones seguidas de dos
respiraciones de rescate en pacientes sin dispositivo avanzado para la vía aérea. Las
pautas de ACLS recomiendan ventilaciones asincrónicas de 8 a 10 por minuto si se coloca
un tubo endotraqueal o una vía aérea extraglótica, mientras que las compresiones
torácicas continuas se realizan simultáneamente [ 25 ]. En contraste con el ACLS, creemos
que de 6 a 8 ventilaciones con volumen tidal apropiado por minuto por bolsa con oxígeno
suplementario probablemente sean suficientes en el estado de flujo bajo del paro
cardíaco y prevengan una presión intratorácica excesiva [26 ] .

Gestión del equipo de reanimación  :  un creciente cuerpo de literatura demuestra que
el empleo de los principios de Gestión de recursos de crisis (CRM), adaptados de la
industria de la aviación e introducidos en la atención médica por anestesiólogos,
disminuye la desorganización durante la reanimación y mejora la atención al paciente [27-
30 ] . Un objetivo principal de CRM es acceder al conocimiento y la experiencia colectivos
del equipo para brindar la mejor atención posible y compensar los descuidos u otros
desafíos que cualquier persona pueda experimentar durante eventos tan estresantes. La
formación en estos principios para mejorar la calidad del SVCA realizado por los médicos
es factible y recomendable [ 31,32 ].

Dos principios proporcionan la base para CRM: liderazgo y comunicación [ 29 ]. Las

reanimaciones generalmente involucran a proveedores de atención médica de diferentes
disciplinas, a veces de diferentes áreas de una institución, que pueden no haber trabajado
juntos anteriormente. En estas circunstancias, la claridad de funciones puede ser difícil de
establecer. En CRM, es imperativo que una persona asuma el rol de líder del equipo [ 29].
Esta persona es responsable de la gestión global de la reanimación, incluida la garantía de
que todas las tareas requeridas se lleven a cabo de manera competente, la asignación de
responsabilidades a miembros específicos del equipo, la incorporación de nueva
información y la coordinación de la comunicación entre todos los miembros del equipo, el
desarrollo y la implementación de estrategias de gestión que maximizarán la atención del
paciente. resultado y reevaluar el desempeño a lo largo de la reanimación. Muchos
sistemas clínicos predeterminan el líder de los equipos de reanimación hospitalaria
("código").

El líder del equipo debe evitar realizar procedimientos técnicos, ya que la realización de
una tarea inevitablemente desvía la atención de las principales responsabilidades de
liderazgo. En circunstancias en las que la experiencia del personal es limitada, es posible
que se requiera que el líder del equipo realice ciertos procedimientos críticos. En estas
situaciones, el liderazgo se transfiere específicamente a otro médico, si es posible, o el
líder del equipo puede verse obligado a desempeñar temporalmente ambos roles,
aunque esto compromete la capacidad de brindar un liderazgo competente y asimilar
nueva información.

En CRM, la comunicación se organiza para brindar una atención eficaz y eficiente. Toda la
comunicación pertinente pasa por el líder del equipo, y el líder del equipo comparte
información importante con el equipo. Cuando el líder del equipo determina la necesidad
de realizar una tarea, la solicitud se dirige a un miembro específico del equipo, idealmente
por su nombre. Ese miembro del equipo reconoce verbalmente la solicitud y realiza la
tarea o, si no puede hacerlo, informa al líder del equipo que se debe asignar a otra
persona. Los miembros del equipo deben sentirse cómodos brindando dicha
retroalimentación al líder del equipo. Se hace especial hincapié en que el miembro del
equipo asignado repita las dosis de medicación y los ajustes de energía del desfibrilador
al líder del equipo. Este "bucle cerrado"

Aunque la mayoría de las decisiones emanan del líder del equipo, un buen líder de equipo
recluta la sabiduría colectiva y la experiencia de todo el equipo según sea necesario. Se
debe alentar a los miembros del equipo a hablar si tienen una observación, una inquietud
o una sugerencia factible. Se deben hacer esfuerzos para superar la tendencia a retener
sugerencias que pueden salvar vidas debido al temor de ser incorrectas o la naturaleza de
las jerarquías que existen en muchas instituciones de atención médica. Se pide al personal
externo que no esté directamente involucrado en la atención del paciente que se retire
para reducir el ruido y garantizar que las órdenes del líder y los comentarios del equipo de
reanimación se escuchen con claridad, y toda verbalización no crítica debe detenerse para
garantizar la armonía del equipo y una comunicación clara.

MANEJO INICIAL E INTERPRETACIÓN DEL ECG

En las Directrices de ACLS de 2010, la circulación asumió un papel más destacado en el

tratamiento inicial del paro cardíaco, y este enfoque continúa en iteraciones y
actualizaciones posteriores. El "mantra" permanece: circulación, vía aérea, respiración
(CAB). Una vez que se reconoce la falta de respuesta, la reanimación comienza abordando
la circulación (excelentes compresiones torácicas), seguida de la apertura de las vías
respiratorias y luego la respiración boca a boca. Paralelamente, se movilizan recursos
adicionales pidiendo ayuda. Identificar a una persona específica para pedir ayuda es más
efectivo que una instrucción vaga y general para que “alguien” lo haga. Las Directrices de
ACLS enfatizan la importancia de las compresiones torácicas excelentes e ininterrumpidas
y la desfibrilación temprana. La respiración boca a boca se realiza después del inicio de
compresiones torácicas excelentes. El manejo avanzado de las vías respiratorias se puede
retrasar si hay respiración boca a boca adecuada sin un dispositivo avanzado para las vías
respiratorias. (Ver"Soporte vital básico excelente y su importancia" arriba y "Soporte vital
básico (SVB) para adultos para proveedores de atención médica", sección sobre
"Reconocimiento de un paro cardíaco" .)

En la situación sin paro cardíaco, las otras intervenciones iniciales para ACLS incluyen la
administración de oxígeno (si la saturación de oxígeno del paciente es medible y está por
debajo del 94 por ciento), el establecimiento de un acceso vascular, la colocación del
paciente en un monitor cardíaco y de saturación de oxígeno, y la obtención de un
electrocardiograma. (ECG) [ 15,16,33 ]. Los pacientes inestables deben recibir atención
inmediata, aun cuando los datos sean incompletos o presuntivos ( algoritmo 2 y
algoritmo 3 ). Las versiones más recientes de los algoritmos ACLS se pueden acceder
en línea aquí .

Los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) en el ECG deben estar
preparados para ser trasladados rápidamente al laboratorio de cateterismo, recibir un
trombolítico (si no está contraindicado) o ser trasladados a un centro con capacidad para
intervención coronaria percutánea (ICP). Estas decisiones se toman con base en los
recursos y protocolos locales.

Los pacientes estables requieren una evaluación de su ECG para brindar un tratamiento
adecuado de acuerdo con las pautas de ACLS. Aunque es mejor hacer una interpretación
definitiva del ECG antes de tomar decisiones de manejo, los entornos en los que se
emplean comúnmente las pautas de ACLS requieren un enfoque empírico modificado. Tal
enfoque está guiado por las siguientes preguntas:

● ¿El ritmo es rápido o lento?

● ¿Los complejos QRS son anchos o estrechos?
● ¿El ritmo es regular o irregular?

Las respuestas a estas preguntas a menudo permiten al médico hacer un diagnóstico

provisional e iniciar la terapia adecuada.
MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

En los minutos posteriores a un paro cardíaco repentino, el suministro de oxígeno se ve

limitado principalmente por la reducción del flujo sanguíneo, lo que lleva a recomendar
que las compresiones torácicas excelentes tengan prioridad sobre la ventilación durante
la reanimación inicial [4,6,11 ] . (Consulte 'Principios de gestión' más arriba).

Enfoque sugerido para el manejo de las vías respiratorias mientras se realiza ACLS  : 
las pautas de ACLS respaldan el uso de un dispositivo de bolsa, válvula y mascarilla (BVM)
o la colocación de una vía aérea supraglótica para la ventilación durante el manejo inicial
de un paro cardíaco repentino, a menos que no se pueda ventilar al paciente por estos
medios o existe una alta certeza de una colocación rápida y exitosa del tubo traqueal sin
interrupción de las compresiones torácicas [ 34 ]. En general, la intubación endotraqueal
se puede diferir hasta después del retorno de la circulación espontánea (ROSC). El
rendimiento de la ventilación BVM se describe en detalle por separado. (Consulte "Manejo
básico de las vías respiratorias en adultos" .)

La tasa de ventilación está determinada por si el paciente está intubado.

● Si el paciente no está intubado sino ventilado con un BVM, la relación de compresión

a ventilación es de 30:2. Aunque los rescatistas pueden tener la tentación de
administrar ventilaciones BVM no sincronizadas durante la reanimación
cardiopulmonar (RCP) para minimizar las interrupciones en las compresiones, la
mecánica de las ventilaciones con máscara hace que sea imposible administrar un
volumen tidal adecuado durante una compresión activa.

● Si el paciente está intubado, sugerimos realizar no más de 6 a 8 ventilaciones no

sincronizadas por minuto (las Pautas de ACLS recomiendan 10 respiraciones por
minuto con una vía aérea avanzada colocada; creemos que menos respiraciones son
adecuadas). Las Directrices de ACLS recomiendan volúmenes tidales de
aproximadamente 600 ml administrados de manera controlada de modo que el
tórax se eleve durante no más de un segundo. (Consulte "Soporte vital básico para
adultos (BLS, por sus siglas en inglés) para proveedores de atención médica", sección
sobre 'Ventilaciones' ).

La ventilación excesiva (exceso de volumen y/o frecuencia) eleva la presión

intratorácica, lo que disminuye el retorno venoso, el llenado ventricular y el volumen
sistólico con las compresiones; todo lo cual resulta en una perfusión cerebral
 inadecuada. Además, la sobreventilación puede causar inflación gástrica, lo que
aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración.

Como una bolsa-válvula-mascarilla estándar para adultos tiene un volumen de 1000 a

1500 ml, incluso si se pierde algo de aire en el medio ambiente, no es necesario apretar
completamente la bolsa durante la ventilación para administrar 600 ml.

Técnicas y consideraciones técnicas  :  se puede colocar una vía aérea extraglótica
insertada a ciegas (p. ej., vía aérea con máscara laríngea, tubo laríngeo, Combitube) sin
interrumpir las compresiones torácicas excelentes, proporciona una ventilación adecuada
en la mayoría de los casos y puede reducir el riesgo de aspiración en comparación con la
ventilación BVM [ 35 ]. Creemos que este es un enfoque razonable, igual o superior a la
ventilación BVM. Los proveedores básicos pueden colocar vías respiratorias extraglóticas y
se consideran alternativas a la ventilación BVM, mientras que la intubación traqueal es
una técnica avanzada para proveedores con la capacitación necesaria. Las vías
respiratorias extraglóticas y la intubación traqueal se analizan por separado. (Ver
"Dispositivos extraglóticos para el manejo de emergencia de las vías respiratorias en
adultos", sección sobre 'Dispositivos extraglóticos para las vías respiratorias' y
"Laringoscopia directa e intubación endotraqueal en adultos" .)

Si se va a realizar la intubación durante un paro cardíaco, debe ser realizada por un

proveedor capacitado, idealmente requerir menos de 10 segundos para completarse,
realizarse sin interrupción de las compresiones torácicas y ocurrir solo después de que se
hayan iniciado todas las demás maniobras de reanimación esenciales. Una vez realizada,
los rescatistas deben evitar la hiperventilación. Si la ventilación es inadecuada usando una
BVM o una vía aérea extraglótica (p. ej., obstrucción de la vía aérea superior), se puede
intentar la intubación durante las compresiones torácicas en curso o diferir al intervalo de
dos minutos (después de un ciclo completo de RCP) cuando el resucitador ya está
comprometido con interrumpir la RCP para comprobar el ritmo y posible desfibrilación. Si
la BVM o una vía aérea extraglótica no pueden proporcionar ventilación debido a una
obstrucción aparente,

Las Directrices de ACLS incluyen las siguientes recomendaciones adicionales sobre el

manejo de las vías respiratorias durante la realización de ACLS [ 36 ]:

● Es razonable proporcionar oxígeno al 100 por ciento durante la RCP. En pacientes

con ROSC, la concentración de oxígeno se ajusta para mantener la saturación de
oxígeno por encima del 94 por ciento. La hiperoxia puede ser dañina para los
 pacientes y debe evitarse. (Consulte "Evaluación inicial y manejo del paciente adulto
después de un paro cardíaco", sección sobre "Ventilación mecánica" y "Resumen del
manejo agudo del infarto de miocardio con elevación del segmento ST", sección
sobre "Tratamientos de beneficio poco claro" .)

● No se debe aplicar presión cricoidea durante la intubación. Puede ser útil para
prevenir la insuflación gástrica durante la ventilación BVM. Estos temas se discuten
por separado. (Consulte "Intubación de secuencia rápida en adultos para medicina
de emergencia y cuidados intensivos", sección "Posicionamiento y protección" .)

● Las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas pueden mejorar la calidad de la

ventilación BVM y deben usarse siempre que sea posible. (Consulte "Manejo básico
de las vías respiratorias en adultos", sección sobre 'Adyuvantes de las vías
respiratorias' ).

● Se recomienda la capnografía de forma de onda continua (realizada además de la

evaluación clínica) para confirmar y monitorear la colocación correcta del tubo
traqueal y para monitorear la calidad de la RCP y ROSC. Si la capnografía de forma de onda no
está disponible, se puede usar un detector de dióxido de carbono (CO 2 ) sin forma de onda además
de la evaluación clínica. (Consulte "Monitoreo de dióxido de carbono (capnografía)",
sección sobre "Aplicaciones clínicas para pacientes intubados" .)

Evidencia sobre el manejo de la vía aérea

Ensayos aleatorizados : el enfoque óptimo para el manejo de las vías respiratorias para
las víctimas de un paro cardíaco repentino sigue siendo incierto, pero es probable que sea
la ventilación BVM o una vía respiratoria extraglótica, que son igualmente eficaces que la
intubación traqueal, se colocan más rápidamente y requieren menos entrenamiento.

● En un ensayo aleatorizado de ventilación BVM (1020 pacientes) versus intubación

traqueal (1023 pacientes) para el manejo prehospitalario de un paro cardíaco
extrahospitalario en Francia o Bélgica entre 2015 y 2017, el resultado primario
(supervivencia con resultado neurológico favorable en 28 días) fue similar en los dos
grupos (4,3 por ciento para BVM en comparación con 4,2 por ciento para intubación
traqueal) [ 37 ]. El ensayo no cumplió con los criterios preespecificados de no
inferioridad. Los equipos de ambulancia en estos países incluyen médicos con
capacitación en intubación, lo cual no es común en muchos países.

● En un ensayo aleatorizado por grupos multicéntrico de un dispositivo supraglótico

 para las vías respiratorias (4886 pacientes) versus intubación traqueal (4410
pacientes) para el manejo prehospitalario de las vías respiratorias del paro cardíaco
extrahospitalario en Inglaterra entre 2015 y 2017, el resultado primario (resultado
neurológico favorable al alta hospitalaria o a los 30 días, o a los tres o seis meses de
seguimiento) fue similar entre los dos grupos [ 38,39 ]. No hubo diferencias en la
supervivencia a las 72 horas ni a los 30 días. Sin embargo, el éxito de la ventilación
inicial ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de vía aérea supraglótica (87 versus
79 por ciento).

● En un ensayo multicéntrico con grupos cruzados de un tubo laríngeo (1505

pacientes) versus intubación traqueal (1499 pacientes) para el manejo
prehospitalario de las vías respiratorias del paro cardíaco extrahospitalario en los
Estados Unidos entre 2015 y 2017, el resultado primario (72 -hora de supervivencia)
ocurrió significativamente más a menudo en pacientes aleatorizados para recibir el
tubo laríngeo (18 versus 15 por ciento) [ 40 ]. La supervivencia al alta y la
supervivencia funcionalmente favorable también fueron mayores en el grupo del
tubo laríngeo.

● En un metanálisis en red de ocho ensayos aleatorizados y tres cuasialeatorizados en

los que participaron poco menos de 16 000 pacientes, no se encontraron diferencias
en la supervivencia ni en el resultado neurológico entre los tres enfoques del
tratamiento prehospitalario de las vías respiratorias: vía aérea supraglótica,
ventilación con BVM e intubación traqueal [35] . ]. La colocación de vía aérea
supraglótica se asoció con una mayor tasa de ROSC.

Hasta que haya datos adicionales disponibles que sugieran una mejora clara en los
resultados importantes para el paciente a partir de una técnica ventilatoria en particular,
la ventilación con BVM o la colocación de un dispositivo supraglótico (con mucha atención
para evitar la sobreventilación) sigue siendo el enfoque preferido para el manejo de las
vías respiratorias en pacientes con paro cardíaco. (Consulte 'Enfoque sugerido para el
manejo de las vías respiratorias mientras se realiza ACLS' más arriba).

Estudios observacionales : los resultados de dos grandes estudios observacionales

sugieren que la intubación endotraqueal no es el mejor enfoque para el manejo de
pacientes con paro cardíaco repentino:

● En un estudio japonés prospectivo a nivel nacional que involucró a 649 359 pacientes
con paro cardíaco repentino fuera del hospital, la tasa de supervivencia con un
 resultado neurológico favorable fue significativamente más baja entre los tratados
con técnicas avanzadas de vía aérea en comparación con BVM (1,1 frente a 2,9 por
ciento; cociente de probabilidades [odds ratio] [ OR] 0,38, IC del 95% 0,36-0,39) [ 41 ].
Las tasas más altas de supervivencia con un resultado neurológico favorable cuando
se usó BVM persistieron en todos los subgrupos analizados, incluidos los ajustes
para el ritmo inicial, ROSC, RCP por parte de los transeúntes y tratamientos
adicionales.

● Un estudio que se basó en datos recopilados entre 2000 y 2014 del registro
multicéntrico Get With the Guidelines - Resuscitation utilizó una cohorte emparejada
por propensión para comparar los resultados entre pacientes intubados y no
intubados que sufrieron un paro cardíaco en el hospital [ 42 ] . En este estudio, cada
uno de los 43 314 pacientes intubados durante los primeros 15 minutos de
presentación luego de un paro cardíaco súbito se emparejó con pacientes no
intubados en el mismo minuto. Las tasas de ROSC (57,8 frente a 59,3 %),
supervivencia (16,3 frente a 19,4 %) y supervivencia con buen resultado funcional
(10,6 frente a 13,6 %) fueron todas más bajas entre los pacientes intubados, y esto se
mantuvo en todos los análisis de subgrupos preespecificados.

Aunque ambos estudios tienen limitaciones debido a su naturaleza observacional y

pueden no ser generalizables a todos los entornos, su tamaño y hallazgos consistentes en
todos los análisis de subgrupos respaldan sus conclusiones.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS DURANTE LA RCP

Epinefrina  :  la epinefrina es el único medicamento indicado en el paro cardíaco

repentino, independientemente del ritmo del paro. La epinefrina es una catecolamina
simpaticomimética que se une a los receptores alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2. Durante la
reanimación cardiopulmonar (RCP), se administra epinefrina para aumentar el tono
vasomotor sistémico a través del agonismo alfa-1, lo que aumenta la presión arterial
diastólica y la presión de perfusión coronaria. Las Directrices de ACLS recomiendan que se
administre epinefrina (1 mg intravenoso [IV] o intraóseo [IO] cada tres a cinco minutos)
después de dos minutos de RCP en ritmos desfibrilables después de la primera descarga
de rescate.

Los resultados de algunos estudios han planteado dudas sobre el beneficio de la

epinefrina [ 43-45 ]. En un ensayo aleatorizado de 8014 pacientes que sufrieron un paro
cardíaco fuera del hospital, la epinefrina IV aumentó la tasa de retorno de la circulación
espontánea (ROSC) en comparación con el placebo (36 frente a 12 por ciento), pero no
mejoró la supervivencia a los 30 días (3,2 frente a 2,4 por ciento) [ 43 ]. Este ensayo no
estandarizó ni midió la atención posterior al paro, lo que atenuó potencialmente el
beneficio de un ROSC mejorado en el grupo de epinefrina. En espera de un cambio formal
en los protocolos de ACLS, sugerimos administrar epinefrina de acuerdo con las pautas
existentes.

Atropina  :  no se recomienda la atropina para el tratamiento de la asistolia o la actividad

eléctrica sin pulso. Para la bradicardia sintomática, la dosis inicial de atropina es de 1 mg
IV. Esta dosis puede repetirse cada tres a cinco minutos hasta una dosis total de 3 mg.
(Consulte 'Abordaje de la bradicardia' a continuación).

Amiodarona y lidocaína  :  la evidencia sugiere que los medicamentos antiarrítmicos

brindan pocos beneficios de supervivencia en la taquicardia ventricular (TV) refractaria o la
fibrilación ventricular (FV) [ 4-6 ]. Un ensayo aleatorizado de 3026 pacientes con TV/FV
extrahospitalaria refractaria a la desfibrilación inicial comparó amiodarona IV o IO ,
lidocaína y placebo y no encontró diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria o
supervivencia funcionalmente favorable en la población general del estudio [ 46 ] . En
pacientes con colapso presenciado, la amiodarona o la lidocaína mejoraron la
supervivencia en comparación con el placebo (28 frente a 28 frente a 23 por ciento).

Las Directrices de ACLS establecen que los medicamentos antiarrítmicos se pueden usar
en ciertas situaciones, pero no se especifica el momento recomendado de administración.
Sugerimos que los fármacos antiarrítmicos pueden administrarse después de un segundo
intento fallido de desfibrilación antes de una tercera descarga, particularmente entre
pacientes con paro presenciado en los que el tiempo de administración puede ser más
corto [ 47 ] . (Consulte "Taquicardia ventricular refractaria sin pulso o fibrilación
ventricular" a continuación).

Cuando se usa, la amiodarona (bolo IV/IO de 300 mg con una dosis repetida de 150 mg IV
según se indica) o la lidocaína (bolo IV/IO de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5
a 10 minutos) pueden administrarse en TV/FV que no responde a la desfibrilación, RCP y
epinefrina .

Magnesio  :  el sulfato de magnesio (2 a 4 g en bolo IV/IO seguido de una infusión de

mantenimiento) se usa para tratar la TV polimórfica consistente con torsade de pointes,
pero no se recomienda para uso de rutina en pacientes adultos con paro cardíaco.
(Consulte "Complejo ancho irregular" a continuación y "Síndrome de QT largo adquirido:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección sobre "Manejo inicial" .)

Otros medicamentos

● Vasopresina : los resultados de los pacientes que reciben vasopresina durante la RCP
no son superiores a los de los que reciben epinefrina sola, por lo que las Directrices
de ACLS no recomiendan la administración de vasopresina [ 48 ]. Entre los pacientes
que han sufrido un paro cardíaco en el hospital, tres ensayos controlados aleatorios
respaldan la administración de vasopresina (20 UI IV con cada dosis de epinefrina)
junto con glucocorticoides (metilprednisolona 40 mg IV una vez) como complemento
de la RCP estándar [ 49-51]. En todos los ensayos, la adición de vasopresina y
glucocorticoides a la atención estándar aumentó la tasa de ROSC, pero no dio lugar
de manera consistente a una mejor supervivencia o una recuperación
funcionalmente favorable. La administración de vasopresina y glucocorticoides
actualmente no está recomendada por las Directrices de ACLS, pero puede ser
razonable durante la reanimación de un paro cardíaco intrahospitalario.

● Calcio : el cloruro de calcio tiene efectos tanto vasopresores como inotrópicos, pero
no ha mostrado beneficio cuando se usa para tratar un paro cardíaco. Un ensayo
aleatorizado de cloruro de calcio versus placebo durante la reanimación de un paro
cardíaco extrahospitalario se terminó antes de tiempo debido a una tendencia hacia
tasas reducidas de ROSC en pacientes que recibieron calcio [ 52 ] . El cloruro de calcio
(1 g IV) no debe administrarse de forma rutinaria durante la RCP, pero puede estar
indicado en algunas circunstancias especiales (p. ej., hiperpotasemia, toxicidad por
bloqueadores de los canales de calcio). (Consulte "Tratamiento y prevención de la
hiperpotasemia en adultos" e "Intoxicación por bloqueadores de los canales de
calcio" .)

● Bicarbonato de sodio : el bicarbonato de sodio puede mitigar la acidosis y la

hiperpotasemia que pueden provocar o empeorar durante un paro cardíaco. Sin
embargo, según un metanálisis de cuatro ensayos aleatorios y 10 estudios
observacionales, la administración rutinaria de bicarbonato de sodio durante la RCP
no proporcionó ningún beneficio [ 53 ]. El uso selectivo de bicarbonato de sodio (50 a
100 mEq IV) puede ser razonable cuando existe sospecha clínica o evidencia de
laboratorio de acidosis metabólica preexistente significativa o hiperpotasemia.
(Consulte "Abordaje del adulto con acidosis metabólica", sección "Resumen del
tratamiento" y "Tratamiento con bicarbonato en la acidosis láctica" .)
MANEJO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS

El manejo inmediato del paciente es algorítmico y no depende del ritmo cardíaco, como se
detalló anteriormente. (Consulte 'Tratamiento inicial e interpretación del ECG' más arriba).

● La posible víctima de un paro cardíaco repentino se evalúa en cuanto a la capacidad

de respuesta, la respiración y la presencia de pulso. Para pacientes con respiración
efectiva y pulso palpable, el tratamiento está determinado por la frecuencia
ventricular (taquicardia o bradicardia) y la evaluación clínica de la estabilidad
general. (Consulte 'Arritmias con pulso' a continuación).

● Los pacientes sin pulso se manejan inicialmente con reanimación cardiopulmonar.

Los pacientes con taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventricular (FV)
se desfibrilan lo más rápido posible. Las consideraciones clínicas adicionales se
discuten con mayor detalle a continuación. (Consulte "Paciente sin pulso en paro
cardíaco repentino" a continuación).

Paciente sin pulso en paro cardíaco repentino

Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular  :  la TV y la FV sin pulso son
ritmos sin perfusión que emanan de los ventrículos para los cuales la identificación
temprana es crítica. La reanimación exitosa de pacientes con TV/FV requiere una
reanimación cardiopulmonar (RCP) excelente y una desfibrilación rápida. Se puede
acceder al algoritmo de la American Heart Association (AHA) para el manejo del paro
cardíaco aquí ( algoritmo 3 ). Las versiones más recientes de los algoritmos ACLS se
pueden acceder en línea aquí .

Se realiza una excelente RCP sin interrupción hasta que el reanimador esté listo para
realizar una desfibrilación temprana y continúa hasta que se logra el retorno de la
circulación espontánea (ROSC). Las causas subyacentes tratables deben identificarse y
manejarse lo más rápido posible ( tabla 3 ) [ 36,54,55 ]. La respiración agónica o la
actividad convulsiva transitoria pueden acompañar a estas arritmias, y los socorristas no
deben retrasar el inicio de la RCP por malinterpretar estos signos.

Comience a realizar compresiones torácicas excelentes tan pronto como se reconozca el

paro cardíaco y continúe mientras se conecta el desfibrilador. Si no hay un desfibrilador
disponible de inmediato, continúe con la RCP hasta que obtenga uno. Tan pronto como
haya un desfibrilador disponible, conéctelo al paciente ( figura 1 ) y cárguelo mientras
continúa con la RCP, luego detenga las compresiones para evaluar el ritmo y desfibrile si
corresponde (p. ej., TV/FV presente). Si hay asistolia o actividad eléctrica sin pulso,
continúe con la RCP. Si se realiza la desfibrilación, reanude la RCP inmediatamente y
continúe con las compresiones hasta la próxima verificación del pulso y el ritmo dos
minutos después. (Consulte "Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en
adultos con paro cardíaco repentino", sección sobre 'FV y TV sin pulso' ).

La reducción del tiempo hasta la desfibrilación mejora la probabilidad de conversión

exitosa a un ritmo de perfusión y la supervivencia del paciente. Para el paciente
monitoreado que sufre un paro de TV/FV presenciado, si un desfibrilador está disponible
de inmediato y los electrodos del desfibrilador están en su lugar, cárguelo
inmediatamente y administre una descarga. Es poco probable que los 10 segundos o
menos de RCP que podrían haberse aplicado antes de la descarga hayan generado una
perfusión significativa.

Se recomiendan los desfibriladores bifásicos debido a su mayor eficacia a niveles de

energía más bajos [ 56-58 ]. Las Directrices de ACLS recomiendan que cuando utilicen un
desfibrilador bifásico, los médicos utilicen la dosis inicial de energía recomendada por el
fabricante (120 a 200 J). Si no se conoce esta dosis, se puede utilizar la dosis máxima.
Sugerimos una primera desfibrilación a máxima energía para TV/FV. Si se utiliza un
desfibrilador monofásico, 360 J es la dosis de energía adecuada para descargas iniciales y
posteriores.

Las pautas de ACLS recomiendan reanudar la RCP inmediatamente después de la

desfibrilación sin verificar el pulso. Esta recomendación se hace porque la contractilidad
cardíaca efectiva retrasa la restauración de un ritmo eléctrico organizado. Los médicos
deben detener las compresiones para realizar una verificación del ritmo solo después de
dos minutos de RCP, y no antes de que el desfibrilador esté completamente cargado si el
ritmo es TV/FV. (Consulte "Soporte vital básico para adultos (BLS) para proveedores de
atención médica", sección sobre 'Fases de reanimación' y "Soporte vital básico para
adultos (BLS) para proveedores de atención médica", sección sobre 'Desfibrilación' ).

Si la TV/FV persiste después de al menos un intento de desfibrilación y dos minutos de

RCP, administre epinefrina (1 mg intravenoso [IV] o intraóseo [IO] cada tres a cinco
minutos) mientras se realiza la RCP [ 34,59 ]. El tratamiento prematuro con epinefrina
(dentro de los dos minutos posteriores a la desfibrilación) se ha asociado con una
disminución de la supervivencia [ 60 ]. La TV/FV que persiste después de la desfibrilación
puede tratarse con amiodarona o lidocaína . (Ver 'Epinefrina' arriba y 'Amiodarona y
lidocaína' arriba).

Taquicardia ventricular sin pulso refractaria o fibrilación ventricular  :  la

enfermedad de las arterias coronarias y el infarto de miocardio son causas comunes de
TV/FV refractaria a descargas. La probabilidad de ROSC y una recuperación favorable
disminuye con el tiempo, ya que la isquemia de todo el cuerpo causa un daño progresivo
en los órganos diana. Pocos pacientes con RCP en curso después de 40 a 50 minutos se
recuperarán [ 61-64 ].

Estrategias de desfibrilación  :  la desfibrilación puede fallar cuando la energía que

transita por el ventrículo en fibrilación es insuficiente. Los desfibriladores bifásicos
modernos se adaptan a una variedad de características del paciente que afectan la
impedancia para garantizar un suministro de energía adecuado. Sin embargo, si el vector
de corriente entre los parches del desfibrilador no captura completamente los ventrículos,
la TV/FV puede persistir. En tales circunstancias, cambiar la ubicación de los parches del
desfibrilador a la posición anterior-posterior (AP) desde la posición anterior-lateral (lo que
se denomina "cambio de vector") o agregar un segundo juego de parches AP puede
mejorar las posibilidades de una desfibrilación exitosa. Nosotros preferimos el primer
enfoque.  

Fuera de un ensayo clínico, el acceso a múltiples desfibriladores para un solo paciente

puede ser limitado y su uso agrega complejidad que podría restar valor a la RCP de alta
calidad. En ausencia de cualquier beneficio comprobado de la desfibrilación secuencial
doble en comparación con el cambio de vector, y suponiendo que se utilice un
desfibrilador bifásico, nuestra opinión es que el cambio de vector es preferible para el
tratamiento de la FV/TV refractaria a descargas en la mayoría de las situaciones.

En un ensayo de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario de FV/TV refractario a tres

intentos consecutivos de desfibrilación con colocación de electrodos anterior y lateral, los
pacientes fueron asignados al azar al cambio de vector, la adición de electrodos AP
seguido de desfibrilación secuencial doble desde ambos electrodos anteriores y laterales.
-Ubicaciones de almohadillas laterales y AP, o cuidado habitual continuo [ 65 ]. El estudio
se detuvo antes de tiempo debido al bajo reclutamiento durante la pandemia de COVID-
19. Los resultados preliminares fueron que tanto el cambio de vector como la doble
desfibrilación secuencial mejoraron el resultado primario de supervivencia hasta el alta
hospitalaria en comparación con la atención habitual (21,7 frente a 30,4 frente a 13,3 por
ciento, respectivamente). Las tasas de finalización de la FV y el retorno de la circulación
espontánea también fueron más altas en ambos brazos de intervención.
 Reanimación cardiopulmonar extracorpórea  :  los pacientes con TV/FV refractarios
pueden lograr ROSC después de la revascularización coronaria. Por lo tanto, existe un
interés sustancial en el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial
(ECMO-VA) como complemento de la RCP convencional [ 66 ]. VA-ECMO da como resultado
una perfusión sistémica y un suministro de oxígeno sustancialmente mejores que la RCP y
puede ser un puente útil para la revascularización coronaria y la recuperación del
miocardio. VA-ECMO iniciado durante la RCP se considera RCP extracorpórea (ECPR).
(Consulte "Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en adultos" .)

Los programas para la entrega efectiva de ECPR son complejos y requieren muchos
recursos, y requieren experiencia y una coordinación multidisciplinaria sustancial entre los
proveedores prehospitalarios y hospitalarios [ 67 ]. Las estrategias óptimas de selección e
implementación de pacientes son inciertas. La ECPR es más eficaz cuando se inicia antes
del desarrollo de una lesión hipóxica-isquémica global grave y como un puente a la
intervención para revertir la causa desencadenante del paro. Los pacientes ideales tienen
características de paro favorables (p. ej., colapso presenciado, RCP inmediata y corta
duración desde el colapso hasta la canulación), evidencia de perfusión adecuada durante
el paro (p. ej., dióxido de carbono al final de la espiración [EtCO 2] menos de 10 mmHg,
lactato arterial de presentación bajo) y una supuesta etiología reversible del paro (p. ej.,
síndrome coronario agudo, embolia pulmonar masiva). Las pautas de ACLS para ECPR se
actualizaron por última vez en 2019 y la ECPR estatal puede considerarse para pacientes
seleccionados cuando sea factible [ 48 ].

Múltiples estudios observacionales muestran una asociación de ECPR con mejores

resultados a corto y largo plazo en comparación con ACLS convencional con paro cardíaco
tanto dentro como fuera del hospital [ 66 ] . En un ensayo aleatorizado de un solo centro,
la supervivencia hasta el alta hospitalaria fue significativamente más frecuente entre los
tratados con ECPR en comparación con ACLS estándar (6 de 14 versus 1 de 15) [ 68 ] . Un
segundo ensayo aleatorizado de un solo centro de 256 participantes demostró una
mejora no significativa en la supervivencia funcionalmente favorable a los 180 días con
ECPR y angiografía coronaria inmediata en comparación con ACLS estándar (31,5 frente a
22 por ciento) y una recuperación funcional superior a los 30 días (30,6 frente a 18,2). por
ciento) [ 69 ].

Sin embargo, no todos los ensayos han encontrado beneficio de ECPR. Esto
probablemente refleja la incertidumbre sobre la selección óptima de pacientes y la
complejidad de los sistemas de atención necesarios para realizar la intervención. Un
ensayo aleatorizado multicéntrico pragmático comparó ECPR versus RCP convencional en
160 adultos con paro cardíaco extrahospitalario presenciado, un ritmo inicial desfibrilable
y falta de recuperación de la circulación espontánea después de 15 minutos [ 70 ] . A los
30 días, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la supervivencia con un
buen resultado neurológico (grupo ECPR 14 pacientes [20 por ciento] versus RCP
convencional 10 pacientes [16 por ciento]; OR 1.4; IC 95% 0.5-3.5). Al explicar las
discrepancias en los resultados de los ensayos anteriores, los autores destacaron las
diferencias en la experiencia del equipo, la logística y el número de casos.

Asistolia y actividad eléctrica sin pulso  :  la asistolia se define como la ausencia total
de actividad cardíaca eléctrica y mecánica. La actividad eléctrica sin pulso (PEA, por sus
siglas en inglés) se define como cualquiera de un grupo heterogéneo de ritmos de ECG
organizados sin una contracción mecánica suficiente del corazón para producir un pulso
palpable o una presión arterial medible. Por definición, la asistolia y la PEA son ritmos sin
perfusión que requieren el inicio inmediato de una excelente RCP. Estos ritmos no
responden a la desfibrilación. Se puede acceder al algoritmo de la AHA para el manejo del
paro cardíaco aquí ( algoritmo 3 ). Las versiones más recientes de los algoritmos ACLS
se pueden acceder en línea aquí .

En las Directrices de ACLS, la asistolia y la PEA se abordan juntas porque el manejo exitoso
de ambos depende de una excelente RCP y una reversión rápida de las causas
subyacentes, como hipoxia, hiperpotasemia, envenenamiento y hemorragia [36,54,55 ] .
La epinefrina se administra tan pronto como sea posible después de comenzar las
compresiones torácicas [ 4,11 ].

La asistolia puede ser el resultado de una anomalía primaria o secundaria de la

conducción cardíaca, posiblemente por hipoxia tisular terminal y acidosis metabólica o, en
raras ocasiones, como resultado de una estimulación vagal excesiva. Es crucial identificar
y tratar todas las posibles causas secundarias de asistolia o PEA lo más rápido posible.
Dado que el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco hacen que la RCP sea
ineficaz y, a menudo, son rápidamente reversibles, el médico no debe dudar en realizar
una toracostomía con aguja o una pericardiocentesis inmediata si lo considera necesario.
El retraso en la realización de cualquiera de los procedimientos puede empeorar los
resultados, y hay pocas posibilidades de que cualquiera de las intervenciones empeore la
situación. Las tablas adjuntas describen importantes causas secundarias de paro cardíaco
( tabla 3 ).

Después de iniciar la RCP, considere y trate inmediatamente las causas reversibles según
corresponda y administre epinefrina (1 mg IV cada tres a cinco minutos) tan pronto como
sea posible [ 4,34,59 ]. Al igual que con la TV/FV, los estudios de epinefrina en pacientes
con asistolia o PEA informan resultados mixtos y se necesitan más estudios [ 34,43,71 ]. Ni
la asistolia ni la PEA responden a la desfibrilación. Ya no se recomienda la atropina para el
tratamiento de la asistolia o la PEA. El marcapasos cardíaco es ineficaz para el paro
cardíaco y no se recomienda. La evidencia sobre el manejo de la asistolia y la PEA, y el
paro cardíaco en general, se revisa en detalle por separado. (Consulte "Datos de apoyo
para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco repentino".)

Monitoreo durante el paro  :  las pautas de ACLS fomentan el uso de monitoreo clínico y
fisiológico para optimizar el rendimiento de la RCP y detectar ROSC [ 15 ]. La evaluación y
la retroalimentación inmediata sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones
torácicas, la idoneidad del retroceso del tórax entre las compresiones y la frecuencia y la
fuerza de las ventilaciones mejoran la RCP. Estos parámetros deben monitorearse
continuamente y cualquier ajuste necesario debe realizarse de inmediato. Se han
integrado acelerómetros en varias marcas de almohadillas de desfibrilador o dispositivos
independientes que se pueden colocar en el esternón del paciente durante las
compresiones torácicas para proporcionar estas métricas y retroalimentación en tiempo
real.

El EtCO 2 medido a partir de una capnografía de forma de onda continua puede

proporcionar una estimación aproximada del gasto cardíaco (y, por lo tanto, de la calidad
de la RCP). EtCO 2 inferior a 10 mmHg sugiere un gasto cardíaco inadecuado y la
necesidad de mejorar la calidad de la RCP o proporcionar otras intervenciones como la
toracostomía con aguja. Los aumentos repentinos y sostenidos de EtCO 2 >10 mmHg
durante la RCP probablemente indiquen ROSC. (Consulte "Monitoreo de dióxido de
carbono (capnografía)", sección sobre "Eficacia de la RCP" y "Monitoreo de dióxido de
carbono (capnografía)", sección sobre "Retorno de la circulación espontánea" .)

Es menos probable que los datos de otros monitores fisiológicos estén disponibles en
pacientes con paro cardíaco repentino, pero las mediciones obtenidas de los catéteres
arteriales ya colocados pueden proporcionar información útil sobre la calidad de la RCP y
el ROSC [36 ] . No se debe interrumpir la RCP para colocar catéteres arteriales o venosos
centrales. La presión arterial diastólica es un indicador razonable de la presión de
perfusión coronaria. Un objetivo razonable es mantener una presión diastólica arterial por
encima de 20 mmHg.

En manos de operadores expertos, la ecografía en el punto de atención puede ser útil

durante un paro cardíaco para identificar la patología subyacente, monitorear la
reanimación y determinar la presencia de actividad cardíaca y la probabilidad de
recuperación [72,73 ] . Sin embargo, los estudios de ultrasonido en el punto de atención
en el contexto de un paro cardíaco son preliminares y se necesitan ensayos de alta
calidad. Si bien dicha investigación está en curso, es crucial que las intervenciones
relacionadas con el ultrasonido no causen interrupciones ni interfieran con el desempeño
de una excelente RCP.

Arritmias con pulso

bradicardia

Definición y hallazgos clínicos  :  la bradicardia se define como una frecuencia

cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, pero la bradicardia sintomática generalmente
implica frecuencias inferiores a 40 latidos por minuto. Las Directrices de ACLS
recomiendan que los médicos no intervengan a menos que el paciente muestre evidencia
de perfusión tisular inadecuada que se cree que es el resultado de la frecuencia cardíaca
lenta [ 36,54,55]. Los signos y síntomas de una perfusión inadecuada incluyen
hipotensión, aturdimiento o una sensación presincopal, estado mental alterado (incluido
el síncope), signos de shock, dolor torácico isquémico continuo y evidencia de edema
pulmonar agudo. La hipoxia es una causa común de bradicardia. Si la perfusión periférica
es adecuada, se debe usar oximetría de pulso para evaluar la saturación de
oxihemoglobina. Si la perfusión es inadecuada o la oximetría de pulso no está disponible,
evalúe al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria (p. ej., aumento o
disminución de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen respiratorio,
retracciones o respiración abdominal paradójica). Se debe considerar que la bradicardia
en el paciente intubado representa un tubo endotraqueal mal colocado o desplazado
hasta que se demuestre lo contrario.

Enfoque de la bradicardia  :  se puede acceder al algoritmo de la AHA para el

tratamiento de la bradicardia aquí ( algoritmo 4 ). Las versiones más recientes de los
algoritmos ACLS se pueden acceder en línea aquí .

Por lo general, administramos atropina mientras nos preparamos simultáneamente para

una estimulación cardíaca temporal rápida (transvenosa, si está disponible de inmediato,
o transcutánea) y/o infusión de un agente cronotrópico para pacientes con bradicardia
con síntomas clínicamente significativos que se cree que se deben a una de las siguientes
etiologías:
 ● Tono vagal elevado (p. ej., isquemia miocárdica inferior debida a síndrome coronario
agudo)
● Inducida por medicamentos (niveles supraterapéuticos de bloqueadores beta,
bloqueadores de los canales de calcio, digitálicos)
● Bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado con un complejo QRS angosto (se cree
que emana en o por encima del nódulo AV)

Si se piensa que la bradicardia se debe a una alteración de la conducción en o por debajo

del haz de His (complejo QRS ancho en bloqueo cardíaco completo o bloqueo AV de
segundo grado Mobitz tipo II), evitamos la atropina y pasamos directamente a la
estimulación cardíaca y / o administración de un agente cronotrópico.

● Atropina : la dosis inicial de atropina es de 1 mg IV. Esta dosis puede repetirse cada
tres a cinco minutos hasta una dosis total de 3 mg. (Consulte "Bloqueo
auriculoventricular de segundo grado: Mobitz tipo II" y "Bloqueo auriculoventricular
de tercer grado (completo)" .)

● Marcapasos temporal : si el marcapasos cardíaco transvenoso temporal se puede

iniciar rápidamente, prepárese para el marcapasos transvenoso y obtenga la
consulta adecuada si está disponible. Si la estimulación transvenosa no se puede
iniciar rápidamente, inicie la estimulación transcutánea y prepárese para la infusión
cronotrópica. Antes de utilizar la estimulación transcutánea, evalúe si el paciente
puede percibir el dolor asociado con este procedimiento y, de ser así, proporcione la
sedación y la analgesia adecuadas siempre que sea posible. (Consulte "Sedación
para procedimientos en adultos: consideraciones generales, preparación,
seguimiento y mitigación de complicaciones" .)

Los pacientes que requieren marcapasos transcutáneo o transvenoso generalmente

requieren consulta con cardiología e ingreso para evaluación para la posible
colocación de un marcapasos permanente, a menos que se identifique y corrija una
causa reversible de bradicardia, como hiperpotasemia o sobremedicación con un
bloqueador beta o un bloqueador de los canales de calcio.

● Agentes cronotrópicos : para los pacientes que continúan sintomáticos después de

la administración de atropina y para quienes no se dispone fácilmente de un
marcapasos cardíaco temporal o no se logra aliviar los síntomas, está indicada la
infusión continua de un agente cronotrópico. Debe iniciarse dopamina o epinefrina,
pero no ambas . Debido a sus efectos vasoconstrictores superiores, preferimos la
 epinefrina como agente cronotrópico de primera línea cuando hay hipotensión
concomitante. La dosis inicial para infusiones de dopamina es de 5 a 20 mcg/kg por
minuto, mientras que la epinefrina se inicia con 0,025 a 0,125 mcg/kg por minuto (2
a 10 mcg por minuto). Cada uno debe titularse según la respuesta del paciente.

Taquicardia  :  la taquicardia se define como una frecuencia cardíaca superior a 100
latidos por minuto, pero la taquicardia sintomática generalmente implica frecuencias
superiores a 150 latidos por minuto, a menos que exista una disfunción ventricular
subyacente [ 36,54,55 ]. El manejo de las taquiarritmias se rige por la presencia de
síntomas y signos clínicos causados por la frecuencia cardíaca rápida. Se puede acceder al
algoritmo de la AHA para el manejo de la taquicardia aquí ( algoritmo 5 ). Las versiones
más recientes de los algoritmos ACLS se pueden acceder en línea aquí .

Enfoque de la taquicardia  :  el enfoque fundamental es el siguiente: Primero,

determine si el paciente está inestable (p. ej., manifiesta dolor torácico isquémico
continuo, cambios agudos en el estado mental, hipotensión, signos de shock o evidencia
de edema pulmonar agudo). La hipoxemia es una causa frecuente de taquicardia
inestable; busque signos de respiración dificultosa (p. ej., aumento de la frecuencia
respiratoria, retracciones, respiración abdominal paradójica) o baja saturación de oxígeno.

Si hay inestabilidad y parece estar relacionada con la taquicardia, trate inmediatamente

con cardioversión sincronizada a menos que el ritmo sea de taquicardia sinusal [ 74 ].
Algunos casos de taquicardia supraventricular (TSV) pueden responder al tratamiento
inmediato con un bolo de adenosina (6 o 12 mg iv) sin necesidad de cardioversión.
Siempre que sea posible, evalúe si el paciente puede percibir el dolor asociado con la
cardioversión y, de ser así, proporcione la sedación y la analgesia adecuadas si el tiempo
lo permite. (Consulte "Sedación para procedimientos en adultos: consideraciones
generales, preparación, seguimiento y mitigación de complicaciones" .)

En el paciente estable, utilice el ECG para determinar la naturaleza de la arritmia. En los

entornos urgentes en los que se emplean con mayor frecuencia los algoritmos de ACLS,
es posible que no sea posible la identificación específica del ritmo. Sin embargo, al realizar
una revisión ordenada del ECG, se puede determinar el manejo adecuado. Tres preguntas
proporcionan la base para evaluar el ECG en este entorno:

● ¿Está el paciente en ritmo sinusal?

● ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
● ¿El ritmo es regular o irregular?
Los enfoques más detallados para la determinación del ritmo en la taquicardia se analizan
por separado. (Consulte "Taquicardias de complejo QRS estrecho: manifestaciones
clínicas, diagnóstico y evaluación" y "Taquicardias de complejo QRS ancho: enfoque para
el diagnóstico" y "Resumen del tratamiento agudo de las taquiarritmias" .)

Complejo estrecho regular  :  un complejo QRS estrecho implica que un ritmo
taquicárdico se origina en o por encima del nódulo AV. La TSV, incluida la taquicardia
sinusal, es la causa principal de una arritmia regular de complejo estrecho [ 36,54,55 ]. La
taquicardia sinusal es una respuesta común a la fiebre, la anemia, el shock, la sepsis, el
dolor, la insuficiencia cardíaca o cualquier otro estrés fisiológico. No se necesita
medicación para tratar la taquicardia sinusal; la atención se centra en el tratamiento de la
causa subyacente. (Consulte "Taquicardia sinusal: evaluación y manejo" .)

La TSV por reentrada es una taquicardia regular causada con mayor frecuencia por un
mecanismo de reentrada dentro del sistema de conducción ( algoritmo 5 ). El intervalo
QRS suele ser estrecho, pero puede durar más de 120 ms si hay un bloqueo de rama del
haz (es decir, SVT con aberración relacionada con la frecuencia o bloqueo de rama fijo).
Las maniobras vagales enlentecen la conducción a través del nódulo AV y pueden
interrumpir el circuito de reentrada, y pueden emplearse en pacientes apropiados
mientras se preparan otras terapias. Las maniobras vagales por sí solas (p. ej., Valsalva,
masaje del seno carotídeo) convierten hasta el 25 % de las TSV en ritmo sinusal, mientras
que Valsalva, seguida inmediatamente por el reposicionamiento supino con una elevación
pasiva de la pierna, ha demostrado ser incluso más eficaz. La TSV refractaria a las
maniobras vagales se trata con adenosina [ 75-77]. (Consulte "Resumen del tratamiento
agudo de las taquiarritmias" y "Taquicardias con complejo QRS estrecho: manifestaciones
clínicas, diagnóstico y evaluación" y "Reentrada y desarrollo de arritmias cardíacas" y
"Maniobras vagales" .)

Debido a su vida media extremadamente corta, la adenosina (6 o 12 mg IV) se inyecta lo

más rápido posible en una vena proximal seguida inmediatamente por un lavado con
solución salina de 20 ml y la elevación de la extremidad para asegurar que el fármaco
entre en la circulación central antes de que se produzca. se metaboliza. Si la primera dosis
de adenosina no convierte el ritmo, se pueden administrar una segunda y una tercera
dosis de 12 mg IV. Es posible que se necesiten dosis mayores (p. ej., 18 mg IV) en
pacientes que toman teofilina o teobromina o que consumen grandes cantidades de
cafeína; se deben administrar dosis más pequeñas (p. ej., 3 mg IV) a pacientes que toman
dipiridamol o carbamazepina y aquellos con corazones trasplantados, o cuando se
inyectan a través de una vena central.

Antes de la inyección, advierta al paciente sobre los efectos secundarios transitorios de la

adenosina , que incluyen disforia, malestar torácico, disnea y sofocos, y asegúrele que
estos efectos son muy breves. Realice un registro de ECG continuo durante la
administración. Si la adenosina no logra convertir la TSV, considere otras etiologías para
este ritmo, incluido el aleteo auricular o una TSV sin reentrada, que pueden aparecer en el
ECG cuando la conducción del nódulo AV se enlentece.

Si los intentos de conversión fallan y el paciente permanece estable, inicie el control de la

frecuencia con un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico intravenoso o
un bloqueador beta. Los agentes para elegir incluyen diltiazem , verapamilo y varios
bloqueadores beta (incluidos metoprolol , atenolol , esmolol y labetalol ). (Consulte
"Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular que no tienen
insuficiencia cardíaca: Terapia farmacológica", sección "Terapia de urgencia" .)

Complejo angosto irregular  :  las taquicardias de complejo angosto irregular

pueden ser causadas por fibrilación auricular, aleteo auricular con conducción nodal AV
variable, taquicardia auricular multifocal (MAT) o taquicardia sinusal con complejos
auriculares prematuros frecuentes (PAC; también conocida como latidos auriculares
prematuros, complejos supraventriculares prematuros, o latidos supraventriculares
prematuros) ( algoritmo 5 ). De estos, la fibrilación auricular es la más común [ 36,54,55
].

El objetivo inicial del tratamiento en pacientes estables es controlar la frecuencia cardíaca

con un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico ( diltiazem 10 a 20 mg IV
durante dos minutos, repetir con 20 a 25 mg IV después de 15 minutos; o verapamilo 2,5 a
5 mg IV durante dos minutos seguidos de 5 a 10 mg IV cada 15 a 30 minutos) o un
bloqueador beta (p. ej., metoprolol 5 mg IV por tres dosis cada dos a cinco minutos, luego
hasta 200 mg por vía oral cada 12 horas). El tratamiento de la fibrilación auricular y la SVT
se analiza en detalle por separado. (Consulte "Fibrilación auricular: descripción general y
tratamiento de la fibrilación auricular de nueva aparición" y "Control del ritmo versus
control de la frecuencia en la fibrilación auricular" y "Control de la frecuencia ventricular
en pacientes con fibrilación auricular que no presentan insuficiencia cardiaca: Terapia
farmacológica" y "Taquicardias de complejo QRS estrecho: Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y evaluación" y "Taquicardia auricular multifocal" .)

Los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores beta pueden causar o
empeorar la hipotensión. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca mientras se
administra el medicamento, y los pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipotensión
severa (p. ej., adultos mayores) pueden requerir dosis de carga que están por debajo del
rango habitual. Se debe establecer un acceso IV adecuado en caso de que se desarrolle
hipotensión. La terapia combinada con un bloqueador beta y un bloqueador de los
canales de calcio aumenta el riesgo de bloqueo cardíaco grave.

Diltiazem se sugiere en la mayoría de los casos para el tratamiento de la fibrilación

auricular aguda con respuesta ventricular rápida. Los bloqueadores beta también se
pueden usar y se pueden preferir en el contexto de un síndrome coronario agudo. Los
bloqueadores beta son más efectivos para el control de la frecuencia crónica. Para la
fibrilación auricular asociada con hipotensión, se puede usar amiodarona (150 mg IV
durante 10 minutos seguidos de 1 mg/min por goteo durante seis horas y luego 0,5
mg/min), pero puede provocar la conversión a ritmo sinusal, lo que puede provocar una
lesión embólica . si la fibrilación auricular no fue de corta duración [ 78 ]. Para la fibrilación
auricular asociada con insuficiencia cardíaca aguda, amiodarona o digoxinase puede
utilizar para el control de velocidad. El tratamiento de MAT incluye la corrección de
posibles desencadenantes, como hipopotasemia e hipomagnesemia. Las Directrices de
ACLS recomiendan consultar con un cardiólogo para estas arritmias.

La cardioversión de pacientes estables con taquicardias irregulares de complejo angosto

no debe realizarse sin considerar el riesgo de accidente cerebrovascular embólico. Si se
sabe que la duración de la fibrilación auricular es inferior a 48 horas o si el paciente ha
estado recibiendo anticoagulación terapéutica a largo plazo (p. ej., warfarina con un índice
internacional normalizado [INR] conocido como terapéutico o un nuevo anticoagulante
oral con buena adherencia), el riesgo de accidente cerebrovascular embólico es bajo y el
médico puede considerar la cardioversión eléctrica o química [ 79]. Se pueden usar varios
medicamentos para la cardioversión química, y el mejor fármaco varía según las
circunstancias clínicas. Las preguntas sobre si la cardioversión química es apropiada y qué
agente seleccionar se revisan por separado.

Complejo ancho regular  :  una taquicardia de complejo ancho regular

generalmente tiene una etiología ventricular ( algoritmo 5 ). También se pueden
observar TSV conducidas de forma aberrante. Debido a que la diferenciación entre VT y
SVT con aberrancia puede ser difícil, suponga que VT está presente. Trate la taquicardia de
complejo ancho indiferenciada clínicamente estable con antiarrítmicos o cardioversión
sincronizada planificada [ 36,54,55 ].
En casos de taquicardia regular de complejo ancho con un complejo QRS monomórfico, se
puede utilizar adenosina para el diagnóstico y tratamiento. No administre adenosina (u
otros medicamentos bloqueadores del nódulo AV) a pacientes inestables o que
manifiesten taquicardia de complejo ancho con ritmo irregular o complejo QRS
polimórfico. La TSV con anomalías, si se identifica definitivamente (p. ej., un ECG antiguo
demuestra un bloqueo de rama del haz de His), se puede tratar de la misma manera que
la TSV de complejo estrecho, con maniobras vagales, adenosina o control de la frecuencia
(ver "Complejo estrecho irregular "arriba). Es probable que la adenosina reduzca la
velocidad de la TSV o la convierta en aberrante. La dosificación es idéntica a la utilizada
para SVT. La adenosina también termina algunos casos de TV, particularmente aquellos
que se originan en las vías de salida del ventrículo izquierdo o derecho [ 80 ]. Por lo tanto,
la capacidad de respuesta a la adenosina no se puede utilizar para confirmar un
diagnóstico de SVT o para excluir la TV. (Ver 'Complejo estrecho regular' arriba).

Otros medicamentos antiarrítmicos que se pueden usar para tratar pacientes estables con
taquicardia regular de complejo ancho incluyen procainamida (20 a 50 mg/min IV),
amiodarona (150 mg IV administrados durante 10 minutos, repetidos según sea necesario
hasta un total de 2,2 g IV durante las primeras 24 horas), y sotalol(100 mg IV durante
cinco minutos). La infusión de procainamida continúa hasta que se suprime la arritmia, el
paciente se vuelve hipotenso, el QRS se ensancha 50 por ciento más allá del valor inicial o
se administra una dosis máxima de 17 mg/kg. La procainamida y el sotalol deben evitarse
en pacientes con un intervalo QT prolongado. Si la taquicardia de complejo ancho persiste
a pesar de la terapia farmacológica, puede ser necesaria la cardioversión. Las Directrices
de ACLS recomiendan la consulta de expertos para todos los pacientes con taquicardia de
complejo ancho.

Complejo ancho irregular  :  una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser
fibrilación auricular con preexcitación (p. ej., síndrome de Wolf Parkinson White),
fibrilación auricular con aberración (bloqueo de rama) o TV polimórfica/torsades de
pointes (algoritmo 5) [ 36 , 54,55 ]. El uso de bloqueadores del nódulo AV en taquicardia
irregular de complejo ancho de etiología poco clara puede precipitar FV y muerte y está
contraindicado. Dichos medicamentos incluyen bloqueadores beta, bloqueadores de los
canales de calcio, digoxina y adenosina . Para evitar un tratamiento inapropiado y
posiblemente peligroso, las Directrices de ACLS sugieren asumir que cualquier taquicardia
irregular de complejo ancho es causada por una fibrilación auricular preexcitada.

Los pacientes con taquicardia irregular de complejo ancho causada por fibrilación
auricular preexcitada suelen manifestar frecuencias cardíacas extremadamente rápidas
(generalmente más de 200 latidos por minuto) y requieren una cardioversión eléctrica
sincronizada inmediata. En los casos en que la cardioversión eléctrica es ineficaz o
inviable, o la fibrilación auricular recurre, se puede administrar una terapia antiarrítmica
con procainamida , amiodarona o sotalol . Las Directrices de ACLS recomiendan la
consulta de expertos para todos los pacientes con taquicardia de complejo ancho. La
dosificación de los medicamentos antiarrítmicos se describe anteriormente. (Consulte
'Complejo ancho regular' arriba).

Trate la TV polimórfica con desfibrilación de emergencia. Las intervenciones para prevenir

la TV polimórfica recurrente incluyen la corrección de las anomalías electrolíticas
subyacentes (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia) y, si se observa o se cree que existe
un intervalo QT prolongado, suspender todos los medicamentos que aumentan el
intervalo QT. Se puede administrar sulfato de magnesio (2 a 4 g IV administrados
mediante un bolo IV rápido seguido de una infusión de mantenimiento) para prevenir la
TV polimórfica asociada con el síndrome de QT prolongado familiar o adquirido [ 81 ] .

Un paciente clínicamente estable con fibrilación auricular y un intervalo QRS ancho que se
sabe que proviene de un bloqueo de rama preexistente (es decir, un ECG antiguo muestra
un bloqueo preexistente con la misma morfología de QRS) puede tratarse de la misma
manera que una fibrilación auricular de complejo angosto.

Métodos alternativos para la administración de medicamentos  :  aunque el acceso

vascular por vía IO es seguro y se inicia más fácilmente en el contexto de un paro
cardíaco, la administración de medicamentos por vía IV produce resultados más
favorables. Sin embargo, cuando no se puede establecer el acceso intravenoso, o su
beneficio teórico se ve mitigado por el tiempo y los recursos necesarios para iniciarlo, se
ha encontrado que las líneas IO son seguras y efectivas según estudios observacionales
[36,54,55,82 ] .

Un gran estudio observacional informó resultados inferiores entre las víctimas de un paro
cardíaco extrahospitalario que recibieron un acceso IO, pero este hallazgo podría haber
estado relacionado con otras variables en estos pacientes [ 83 ] . Se necesita más
investigación para evaluar si la colocación de IO humeral proximal versus la colocación
pretibial da como resultado una mejor administración de medicamentos y supervivencia.
Las dosis de medicación para la administración IO son idénticas a las de la terapia IV. Si no
se puede establecer un acceso IV o IO, se pueden administrar algunos medicamentos a
través del tubo traqueal. (Consulte "Infusión intraósea", sección "Indicaciones" .)
Múltiples estudios han demostrado que la lidocaína , la epinefrina , la atropina , la
vasopresina y la naloxona se absorben a través de la tráquea [ 36 ]; sin embargo, las
concentraciones séricas del fármaco que se logran mediante esta vía son impredecibles. Si
el paciente ya tiene un acceso venoso periférico, IO o central, estas son siempre las vías
preferidas para la administración de fármacos. Cuando no se puede obtener dicho acceso
con rapidez, se puede usar el tubo endotraqueal mientras se intenta establecer un acceso
vascular o IO. En ningún momento debe interrumpirse una RCP excelente para obtener
un acceso vascular.

Las dosis para la administración traqueal son de 2 a 2,5 veces las dosis IV estándar, y los
medicamentos deben diluirse en 5 a 10 ml de agua estéril o solución salina normal antes
de inyectarlos por el tubo traqueal.

USO DE ULTRASONIDOS Y ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía al lado de la cama nunca debe interferir con los esfuerzos de

reanimación y no debe interrumpir o retrasar la reanudación de la reanimación
cardiopulmonar (RCP), excepto en los casos en que la ecografía se obtiene estrictamente
para confirmar la ausencia de actividad cardíaca cuando la decisión de finalizar los
esfuerzos de reanimación es inminente. La actualización de 2020 de las Directrices de
ACLS sugiere que se empleen ultrasonido y ecocardiografía en el lugar de atención para
ayudar a identificar causas reversibles de paro cardíaco (p. ej., taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión, embolia pulmonar) y para ayudar en la identificación del retorno
de la circulación espontánea. (ROSC) [ 11,84,85 ]. (Consulte 'Terminación de los esfuerzos
de reanimación' a continuación).

De acuerdo con una revisión sistemática de 12 ensayos pequeños, la mayoría de los

cuales estudiaron muestras de conveniencia de pacientes con paro cardíaco repentino (n
= 568), la ecocardiografía de cabecera puede ser útil para predecir RCE [ 86 ] . En esta
revisión, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la ecocardiografía para predecir el
RCE fueron del 91,6 y el 80 %, respectivamente (IC del 95 % para la sensibilidad, del 84,6 al
96,1 %; IC del 95 % para la especificidad, del 76,1 al 83,6 %). De los 190 pacientes que
tenían actividad cardíaca, 98 (51,6 por ciento) lograron ROSC, mientras que solo 9 (2,4 por
ciento) de los 378 con parada cardíaca lo lograron. Otros estudios han llegado a
conclusiones similares sobre la rareza de ROSC en casos con parada cardíaca en la
ecografía [ 87-89 ]. La ecocardiografía no debeser la única base para terminar los
esfuerzos de reanimación, pero puede servir como complemento de la evaluación clínica.
ATENCIÓN POSTERIOR A LA REANIMACIÓN

Las Directrices de ACLS recomiendan una combinación de intervenciones orientadas a

objetivos proporcionadas por un equipo multidisciplinario experimentado para todos los
pacientes con paro cardíaco con retorno de la circulación espontánea (ROSC) [ 11,13,54,90
]. Los objetivos importantes de dicha atención incluyen:

● Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales

● Manejo de los síndromes coronarios agudos
● Implementar estrategias para prevenir y manejar la disfunción del sistema orgánico
y la lesión cerebral.

El manejo del paciente después de un paro cardíaco se revisa por separado. (Consulte
"Evaluación inicial y manejo del paciente adulto después de un paro cardíaco" y "Manejo
de la unidad de cuidados intensivos del paciente adulto intubado después de un paro
cardíaco" .)

TERMINACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN

Criterios para determinar si detenerse  :  determinar cuándo detener los esfuerzos de
reanimación en pacientes con paro cardíaco es difícil y existe poca evidencia de alta
calidad para guiar la toma de decisiones [ 91 ]. Además, la toma de decisiones puede
variar según las circunstancias clínicas, incluidos los entornos que se analizan en los
siguientes temas. (Consulte "Ahogamiento (lesiones por sumersión)" e "Hipotermia
accidental en adultos" y "Lesiones eléctricas y rayos: evaluación y manejo" y "Manejo
inicial del adulto gravemente enfermo con una sobredosis desconocida" .)

Los datos de encuestas a médicos y las guías de práctica clínica sugieren que los factores
que influyen en la decisión de detener los esfuerzos de reanimación incluyen [ 92-96 ]:

● Duración del esfuerzo de reanimación > 30 minutos sin un ritmo de perfusión

sostenido
● Colapso no presenciado con un ritmo ECG inicial de asistolia
● Intervalo prolongado entre el momento del colapso y el inicio de la reanimación
cardiopulmonar (RCP)
● Edad del paciente, enfermedad comórbida grave o dependencia funcional previa
Se han propuesto criterios de valoración más objetivos de la reanimación. De estos, el
mejor predictor del resultado puede ser el nivel de dióxido de carbono al final de la
espiración (EtCO 2 ) después de 20 minutos de reanimación [ 97-99 ]. Los valores de EtCO 2 son una
función de la producción de dióxido de carbono (CO 2 ) y el retorno venoso al corazón
derecho y la circulación pulmonar. Un EtCO 2 muy bajo (<10 mmHg) después de una
reanimación prolongada (>20 minutos) es un signo de ausencia de circulación y un fuerte
predictor de mortalidad aguda [ 97-99 ]. Es crucial tener en cuenta que los niveles bajos de
EtCO 2 también pueden ser causados por un tubo endotraqueal mal colocado, y esta
posibilidad debe excluirse tan pronto como el nivel bajo de CO 2se identifica el nivel y
antes de que se tome la decisión de terminar los esfuerzos de reanimación. (Consulte
"Monitoreo de dióxido de carbono (capnografía)" .)

La reanimación en el departamento de emergencias no parece ser superior a la

reanimación de campo por parte del personal de los servicios médicos de emergencia
(EMS). Por lo tanto, el personal de EMS no debe transportar a todas las víctimas de un
paro cardíaco repentino al hospital si la reanimación adicional se considera inútil [ 100,101
].

Grandes estudios retrospectivos de cohortes han evaluado los criterios (soporte vital
básico [BLS] y ALS) para la terminación prehospitalaria de los esfuerzos de reanimación en
un paro cardíaco, descritos inicialmente en el estudio OPALS [102,103 ] . Tanto los criterios
BLS como ALS demostraron una alta especificidad para identificar pacientes con paro
cardíaco extrahospitalario con poca o ninguna posibilidad de supervivencia. Los estudios
de otra regla de decisión clínica sugieren que predice con demasiada precisión la
supervivencia y reduciría sustancialmente los transportes innecesarios si se implementara
[ 100,104 ]. La actualización de 2020 de las pautas de ACLS sugiere que la ecografía y la
ecocardiografía en el punto de atención pueden usarse para ayudar a identificar las
causas reversibles de un paro cardíaco, pero no deben usarse para el pronóstico. (Ver'Uso
de ultrasonido y ecocardiografía' arriba).

Un conjunto de criterios simple y potencialmente útil para determinar la inutilidad de la

reanimación después de un paro cardíaco extrahospitalario es el siguiente:

● Arresto no presenciado por personal de EMS

● Arritmia cardíaca inicial no desfibrilable (p. ej., asistolia, actividad eléctrica sin pulso
[PEA])
● Sin retorno de la circulación espontánea (ROSC) antes de la administración de la
tercera dosis de 1 mg de epinefrina
Estos criterios fueron desarrollados por investigadores basados en datos de 6962
pacientes con paro cardíaco incluidos en dos grandes registros (Paris y King County,
Washington) y un importante ensayo aleatorizado multicéntrico [ 105 ] . De los 2800
pacientes evaluados que cumplieron con los tres criterios, solo uno sobrevivió (tasa de
supervivencia 0 por ciento; IC del 95% 0,0-0,5 por ciento). La especificidad y el valor
predictivo positivo para estos criterios fueron ambos del 100 por ciento.

Discusión con miembros de la familia  :  se proporciona por separado orientación para
dar malas noticias o mantener conversaciones difíciles con la familia del paciente.
(Consulte "Cuidados paliativos para adultos en el servicio de urgencias: objetivos de
atención, comunicación, consulta y muerte del paciente", sección "Comunicar noticias
difíciles" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Soporte vital cardíaco básico y avanzado en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más
allá de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Fibrilación ventricular (Conceptos básicos)"
 )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Principios clave y acceso a algoritmos : las compresiones torácicas de alta calidad

y la desfibrilación temprana para arritmias tratables siguen siendo las piedras
angulares del soporte vital básico (BLS) y el soporte vital cardíaco avanzado (ACLS).
Se puede acceder en línea a las versiones más recientes de los algoritmos ACLS ;
el acceso a las copias dentro de UpToDate se proporciona a continuación. (Consulte
'Excelente soporte vital básico y su importancia' más arriba).

• Paro cardíaco (fibrilación ventricular [FV], taquicardia ventricular [TV] sin pulso,
asistolia, actividad eléctrica sin pulso) ( algoritmo 3 )

• Bradicardia con pulso ( algoritmo 4 )

• Taquicardia con pulso ( algoritmo 5 )

● Desempeño del equipo durante la reanimación : los equipos que brindan ACLS se
desempeñan mejor cuando hay un solo líder designado que solicita y acepta
sugerencias útiles de los miembros del equipo, y cuando el equipo practica una
comunicación clara y cerrada. (Consulte 'Gestión del equipo de reanimación' más
arriba).

● Intervenciones iniciales : comience una reanimación cardiopulmonar (RCP)

excelente de inmediato para cualquier paciente con sospecha de paro cardíaco. Las
compresiones torácicas excelentes tienen pocas interrupciones, se administran a la
velocidad y profundidad correctas y permiten una retracción torácica completa (
tabla 1 ). Las intervenciones secundarias incluyen la realización de ventilaciones,
la administración de oxígeno, el establecimiento de un acceso vascular, el inicio de la
monitorización adecuada (cardiaca, saturación de oxígeno, forma de onda de dióxido
de carbono al final de la espiración [EtCO 2 ] ) y la obtención de un
electrocardiograma (ECG). (Consulte 'Tratamiento inicial e interpretación del ECG'
más arriba).

Durante el soporte vital inicial de adultos, las compresiones torácicas de alta calidad
tienen prioridad sobre la ventilación (circulación, vías respiratorias, respiración
[CAB]). Cuando ventile al paciente en paro cardíaco, administre oxígeno al 100 por
 ciento, use frecuencias respiratorias bajas (aproximadamente de seis a ocho
respiraciones por minuto) y evite la hiperventilación, que es dañina. Cuando sea
posible, se prefiere la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM) o vía aérea
supraglótica. (Consulte 'Manejo de las vías respiratorias' más arriba).

● Interpretación de ECG : a los efectos de ACLS, la interpretación de ECG se guía por

tres preguntas:

• ¿El ritmo es rápido o lento?

• ¿Los complejos QRS son anchos o estrechos?
• ¿El ritmo es regular o irregular?

● Manejo de la arritmia : el enfoque básico y los aspectos importantes del manejo de

cada arritmia cubierta por las pautas de ACLS se analizan en el texto y se resumen en
los algoritmos adjuntos. Los pacientes con FV o TV se desfibrilan lo más rápido
posible. Para pacientes con respiración efectiva y pulso palpable, el tratamiento está
determinado por la frecuencia ventricular (taquicardia o bradicardia) y la evaluación
clínica de la estabilidad general (consulte ' Manejo de arritmias específicas' más
arriba y 'Medicamentos utilizados durante la RCP' más arriba):

• Paro cardíaco (FV, TV sin pulso, asistolia, actividad eléctrica sin pulso) (
algoritmo 3 ) (ver 'Paciente sin pulso en paro cardíaco repentino' más arriba)

Una única desfibrilación bifásica es el tratamiento para la FV o la TV. La RCP debe

realizarse hasta que el desfibrilador esté cargado y reanudarse inmediatamente
después de administrar la descarga sin hacer una pausa para volver a comprobar
el pulso.

• Bradicardia con pulso ( algoritmo 4 ) (ver 'Bradicardia' arriba)

• Taquicardia con pulso ( algoritmo 5 ) (ver 'Taquicardia' arriba)

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 278 Versión 88.0

GRÁFICOS

Algoritmo de paro cardíaco ACLS para pacientes sospechosos o confirmados d

COVID-19
EPP: equipo de protección personal; RCP: reanimación cardiopulmonar; IV: intravenoso; IO: intraóseo.
* Consulte los temas de UpToDate sobre el manejo posterior a un paro cardíaco para obtener información
adicional.

Reproducido con autorización. 10.1161/CIRCULACIÓN AHA.120.047463. Copyright © 2020 Asociación Americana del Corazón, Inc.

Gráfico 127851 Versión 8.0

Algoritmo de paro cardíaco en adultos para proveedores de atención médica
de BLS: actualización de 2020

SVB: soporte vital básico; DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar;
ELA: soporte vital avanzado.

Reimpreso con permiso. Circulación 2020; 142:S366-S468. Copyright © 2020 Asociación Americana del Corazón, Inc.

Gráfico 105569 Versión 7.0

Algoritmo de paro cardíaco en adultos
Reimpreso con permiso. Aspectos destacados de las Pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2020 para RCP y ACE.
Asociación Americana del Corazón, Inc.

Gráfico 129983 Versión 8.0

Principios clave en el desempeño de ACLS

Una excelente RCP es crucial.

Todo lo que no sea una RCP excelente no logra una perfusión cerebral y coronaria
adecuada. 
Se deben realizar compresiones torácicas excelentes durante la reanimación sin
interrupción, empleando el tiempo adecuado (100 a 120 compresiones por minuto) y la
fuerza (5 a 6 cm [2 a 2,5 pulgadas] de profundidad), y permitiendo que el tórax retroceda
por completo.
Las compresiones torácicas excelentes tienen prioridad sobre la ventilación.
Si hay un segundo rescatista presente, las ventilaciones se deben realizar utilizando el
tiempo adecuado (6 a 8 respiraciones por minuto en el paciente intubado; proporción de 30
compresiones a 2 ventilaciones si no está intubado) y la fuerza (administrar cada respiración
durante un segundo, y solo hasta el pecho comienza a subir). Evita la hiperventilación.
No interrumpa las compresiones hasta que el desfibrilador esté completamente cargado .

Desfibrile la FV y la TV sin pulso lo antes posible.

Identifique y trate rápidamente las causas del paro no desfibrilable (PEA, asistolia).

Las causas importantes incluyen las 5 H y las 5 T: hipoxia, hipovolemia, iones de hidrógeno
(acidosis), hiper/hipocalemia, hipotermia; Neumotórax a tensión, Taponamiento cardíaco,
Toxinas, Trombosis coronaria (MI), Trombosis pulmonar (PE).
Si las causas inmediatamente reversibles (p. ej., neumotórax a tensión, taponamiento
cardíaco) no se corrigen rápidamente, el paciente tiene pocas posibilidades de
supervivencia.

ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; RCP: reanimación cardiopulmonar; FV: fibrilación
ventricular; TV: taquicardia ventricular; PEA: actividad eléctrica sin pulso; IM: infarto de
miocardio; EP: embolismo pulmonar.

Gráfico 83671 Versión 5.0

Paquete de rendimiento de desfibrilación manual

1. Conecte y cargue el desfibrilador mientras continúa con excelentes compresiones

torácicas.
2. Detenga las compresiones y evalúe el ritmo (no debe tomar más de 5 segundos).
3. Si hay FV o TV, administre una descarga; si hay un ritmo no desfibrilable, reanude una
RCP excelente (y limpie el desfibrilador cargado*).
4. Reanude las compresiones torácicas y la RCP de manera excelente inmediatamente
después de administrar la descarga. 

Punto crítico: Las interrupciones en las compresiones torácicas deben reducirse al mínimo: NO
detenga las compresiones mientras se carga el desfibrilador.

*El desfibrilador se carga durante la RCP antes de tratar una arritmia susceptible de descarga
y para minimizar las interrupciones en la RCP. Si hay una arritmia no susceptible de descarga,
el desfibrilador cargado debe descargarse en la máquina, en lugar de los parches de
desfibrilación, según las instrucciones del fabricante.
 
FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular sin pulso.

Gráfico 83670 Versión 7.0

Condiciones tratables asociadas con el paro cardíaco

Condición Entornos clínicos asociados comunes

Acidosis Diabetes, diarrea, sobredosis de drogas, disfunción renal, sepsis, shock

Anemia Hemorragia gastrointestinal, deficiencias nutricionales, trauma reciente

Taponamiento Poscirugía cardíaca, malignidad, posinfarto de miocardio, pericarditis,

cardíaco traumatismo

hiperpotasemia Sobredosis de fármacos, disfunción renal, hemólisis, ingesta excesiva de

potasio, rabdomiolisis, lesión importante de tejidos blandos, síndrome de
lisis tumoral

Hipopotasemia* Abuso de alcohol, diabetes mellitus, diuréticos, sobredosis de drogas,

pérdidas gastrointestinales profundas

Hipotermia Intoxicación por alcohol, quemaduras significativas, ahogamiento,

sobredosis de drogas, paciente anciano, enfermedad endocrina, exposición
ambiental, enfermedad de la médula espinal, trauma

Hipovolemia Quemaduras significativas, diabetes, pérdidas gastrointestinales,

hemorragia, malignidad, sepsis, trauma

Hipoxia Obstrucción de las vías respiratorias superiores, hipoventilación (disfunción

del SNC, enfermedad neuromuscular), enfermedad pulmonar

Infarto de Paro cardiaco

miocardio

Envenenamiento Antecedentes de abuso de alcohol o drogas, alteración del estado mental,

toxidrome clásico (p. ej., simpaticomimético), exposición ocupacional,
enfermedad psiquiátrica

Embolia Paciente inmovilizada, procedimiento quirúrgico reciente (p. ej.,

pulmonar ortopédico), periparto, factores de riesgo de enfermedad tromboembólica,
traumatismo reciente, presentación compatible con embolia pulmonar
aguda

Tensión Catéter venoso central, ventilación mecánica, enfermedad pulmonar (p. ej.,
neumotoraxica asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), toracocentesis, trauma
torácico

SNC: sistema nervioso central.

* La hipomagnesemia debe asumirse en el contexto de la hipopotasemia, y ambas deben
tratarse.

Adaptado de: Eisenberg MS, Mengert TJ. Reanimación cardíaca. N Engl J Med 2001; 344:1304.
Gráfico 52416 Versión 8.0
Opciones para el posicionamiento de la almohadilla del
desfibrilador/marcapasos manos libres

Opciones de posicionamiento para electrodos de marcapasos/desfibrilador de

manos libres que muestran el posicionamiento anterior/lateral (izquierda) y el
posicionamiento anterior/posterior (derecha).

Gráfico 103268 Versión 2.0

Actualización del algoritmo de bradicardia en adultos
2020

Reimpreso con permiso. Manual del proveedor de SVCA. Copyright © 2020 Asociación
Americana del Corazón, Inc.

Gráfico 130748 Versión 9.0

Taquicardia en adultos con una actualización de algoritmo de pulso 2020

Reimpreso con permiso. Manual del proveedor de SVCA. Copyright © 2020 Asociación Americana del Corazón, Inc.

Gráfico 130747 Versión 9.0