DECLARACIÓN JURADA Y TOMA DE CONOCIMIENTO DE ACCIDENTE ESCOLAR APODERADO

ACCIDENTE N°_______________

FECHA: _______________________ HORA:_________

I.-YO: ________________________________________________ RUN_________________________

PADRE Y/O APODERADO DE ______________________ _______________ NIVEL________________

II.-DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE ESCOLAR OCURRIDO A MI HIJO(A), EN EL DIA DE

HOY.

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE SON LOS SIGUIENTES:

1.- LUGAR DEL ACCIDENTE ____________________________________________ ______________

2.- CAUSA DEL ACCIDENTE __________________________________________________________

3.- LESIÓN
________________________________________________________________________________

4.- PARTE DEL CUERPO _____________________________________________ ________________

Y DETERMINO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, PADRE, MADRE Y/O APODERADO, QUE SEA DERIVADO A:

a) ___________ UEH DEL COMPLEJO ASISTENCIAL PADRE LAS CASAS

NOMBRE DE LA FUNCIONARIA QUE ACOMPAÑA:

______________________________________

NOMBRE FIRMA DEL PADRE, MADRE Y/O APODERADO/A

III.-YO ___________________________________________________________________________

APODERADO/A DE_________________________________________________________________

ME RESPONSABILIZO DE LLEVAR A MI HIJO/A A NUSTRO DOMICILIO PARTICULAR ,ADEMAS LLEVO LA

DECLARACIÓN DE ACCIDENTE EN CASO QUE FUERE NECESARIO LLEVAR AL NIÑO/A AL COMPLEJO
ASISTENCIAL PADRE LAS CASAS

b) ________ A SU HOGAR O DOMICILIO

______________________________________

NOMBRE FIRMA DEL PADRE, MADRE Y/O APODERADO/A

IV.-YO _________________________________________________________________________________

APODERADO/A DE _____________________________________________________________________

TOMO CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ME RESPONSABILIZO A MANTENERLO EN EL JARDÍN BAJO

OBSERVACIÓN Y RETIRARLO EN HORARIO DE_______________________ADEMAS LLEVO LA DECLARACIÓN
DE ACCIDENTE EN CASO DE QUE FUERE NECESARIO LLEVAR AL NIÑO/A AL COMPLEJO ASISTENCIAL PADRE
LAS CASAS.

______________________________________

NOMBRE FIRMA DEL PADRE, MADRE Y/O APODERADO/A

______________________________________

FIRMA Y TIEMBRE DE LA DIRECTORTA O ENCARGADA DEL JARDIN INFANTIL