FUNDACION – FDLESUPERIOR

ESTE FORMULARIO CONSTITUYE UNA HERAMIENTA DE DIJITACIO

N P A R A Q U E T U P R O C E S O S E AM A S F A C I L . P R E G R A D O – 2022- 2

FORMULARIO PARA CREDITOS DE ICETEX

 FORMULARIO PARA DIGITAR CRÉDITO CON TASA DE INTERÉS PREFERENCIAL PARA ESTUDIOS DE
PREGRADO.DIRIGIDA A POBLACIÓN VULNERABLE: PERIODO 2022 – 2 PARA ESTUDIANTES QUE DESEAN
CURSAR SUS ESTUDIOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR A TRAVEZ DE UN CRÈDITO CON ICETEX.

 Los recursos en dinero que el estudiante aporte se entenderán como una Donación para los gastos de la
fundación y en ningún momento habrá devolución por ningún concepto. La fundación garantiza seguir
gestionándoles el crédito hasta que sea aprobado.

 Cualquier información adicional o que desee consultar se puede comunicar con la fundación FDLESUPERIOR
a la siguiente dirección de correo electrónica MAICOLRJ27@HOTMAIL.COM o a los teléfonos 3003951873 –
3007217251 CALLE 87 N. 22 07 BARRIO OLIVOS - BARRANQUILLA-ATLANTICO

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Tipo y número de identificación T.I 1.045.492.317
Primer apellido Guzmán
Segundo apellido Pino
Primer nombre Sandrith
Segundo nombre Daniela
Genero masculino o femenino Femenino
Fecha de nacimiento 22/01/2005
Departamento y municipio de nacimiento Turbo-Antioquia
Fecha de expedición del documento 21/02/2013
Departamento de expedición del documento Antioquia
Estrato 1
Dirección Barrio benjamín
Correo electrónico PERSONAL – ESCRIBIR BIEN Sandrithguzman22@gmail.com
Celular 3217893696
Perteneciente a un grupo étnico o desplazado si
condición de discapacidad No
Estado civil soltera
Barrio de residencia Benjamín
Departamento y municipio de residencia Riosucio Chocó
DATOS ACADEMICOS DONDE VA A ESTUDIAR
Departamento y municipio donde se ubica Montería Córdoba
la universidad
Institución educativa superior Universidad del Sinú
programa o carrera a estudiar Fisioterapia
Semestre al que ingresa 1
Tipo de solicitud Matricula X Sostenimiento
Promedio de notas del último semestre Notas: _ EL PROGRAMA A ESTUDIAR
de universidad ES PRESENCIAL _X
_ A DISTANCIA

NOTA: NUESTRA GESTION ES DE MEDIOS, NO DEPENDE DE NOSOTROS LA

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Valor de la matricula
Nombre del colegio del que se graduó Institución educativa Antonio Ricaurte
Colegio publico X privado
Departamento y municipio del colegio que se graduó Riosucio Chocó
Registro ICFES AC202140372979
Fecha de presentación del icfes 05/09/2021
Tipo y Documento con que presento las pruebas icfes T.I 1045492317
INFORMACION DEL PADRE
Tipo y número de identificación C.C 78.076.161
Primer apellido Guzmán
Segundo apellido Ballesta
Primer nombre Jesús
Segundo nombre Aldo
Fecha de nacimiento 26/01/1982
Departamento y municipio de nacimiento Lorica Córdoba
Fecha de expedición del documento 17/11/ 2000
Departamento de expedición del documento Córdoba
últimos estudios realizados bachiller
Ocupación independiente
Estrato 1
Dirección Calle:28 Cr10e#04
Correo electrónico guzmanballestajesusaldo@gmail.com
Celular 3215543356
Barrio de residencia 11 de noviembre Baranoa
INFORMACION DEL MADRE
Tipo y número de identificación C.C 26.379.292
Primer apellido Pino
Segundo apellido Rivas
Primer nombre Yesenia
Segundo nombre
Fecha de nacimiento 2/07/1979
Departamento y municipio de nacimiento Riosucio Chocó
Fecha de expedición del documento 24/03/2000
Departamento de expedición del documento Chocó
últimos estudios realizados Bachiller
Ocupación Ama de casa
Estrato 1
Dirección Barrio Benjamín
Correo electrónico
Celular 3126119372
Barrio de residencia Benjamín
REFERENCIAS PERSONALES
Tipo y número de identificación C.C 1.045.518.883

NOTA: NUESTRA GESTION ES DE MEDIOS, NO DEPENDE DE NOSOTROS LA

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Primer apellido Lozano
Segundo apellido Pino
Primer nombre Jakeline
Segundo nombre
Fecha de nacimiento 18/04/1995
Departamento y municipio de nacimiento Apartadó Antioquia
Fecha de expedición del documento 05/06/2013
Departamento de expedición del documento Antioquia
últimos estudios realizados Tecnología en gestión administrativa
Ocupación Cajera
Estrato 3
Dirección Calle:108Cr21#20-23
Correo electrónico Isaloyapi@gmail.com
Celular 3145574526
Barrio de residencia Gonzalo mejía instituto
REFERENCIAS FAMILIAR
Tipo y número de identificación C.C 1.045.525.126
Primer apellido Lozano
Segundo apellido Pino
Primer nombre Yarleidy
Segundo nombre
Fecha de nacimiento 23/03/1998
Departamento y municipio de nacimiento Turbo Antioquia
Fecha de expedición del documento 30/03/2016
Departamento de expedición del documento Antioquia
últimos estudios realizados Técnica en atención integral a la primera infancia
Ocupación Ama de casa
Estrato 3
Dirección Calle:108Cr21#20-23
Correo electrónico Yarla.2321@gmail.com
celular 3117949370
Barrio de residencia Gonzalo mejía instituto
REFERENCIAS DE UNA PERSONA QUE NO VIVA CON USTED
Tipo y número de identificación C.C 39.310.344
Primer apellido Quinto
Segundo apellido Mosquera
Primer nombre Ana
Segundo nombre Lucy
Fecha de nacimiento 24/05/1975
Departamento y municipio de nacimiento Riosucio Chocó
Fecha de expedición del documento 07/02/1994
Departamento Y Municipio de expedición Turbo Antioquia
del documento

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últimos estudios realizados Docente especializada en educación física
Ocupación Docente
Estrato 1
Dirección Barrio Benjamín
Correo electrónico Lucyanaquinto@gmail.com
celular 3148575452
Barrio de residencia Benjamín

INFORMACION DEL CODEUDOR SOLIDARIO

(El codeudor debe ser mayores 18 años y menores 60 años, No ser deudor
moroso del Icetex, No ser deudor solidario de más de dos beneficiarios del Icetex, Tener historial financiero, fiscal
y crediticio favorable y No estar reportado con calificación negativa en ninguna central de riesgos financieros.)

Tipo y número de identificación C.C 12.001.248

Primer apellido Pino
Segundo apellido Rivas
Primer nombre Luis
Segundo nombre Alfonso
Genero Masculino
Fecha de nacimiento 31/01/1973
Departamento y municipio de nacimiento Riosucio Chocó
Fecha de expedición del documento 08/11/1991
Departamento de expedición del documento Chocó
La vivienda en la que vive es: Propia X familiar arrendada
Estrato 1
Dirección Barrio Centro
Correo electrónico
celular 3146180315
Últimos estudios realizados Especialista en legislación tributaria nacional e internacional
Colegio, universidad o corporación Corporación Universitaria Remington
Estado civil Unión libre
Barrio de residencia Barrio centro
Departamento y municipio de residencia Riosucio Chocó
Grupo del sisben C2
EPS Nueva EPS
Ocupación Independiente: Empleado: X

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CONTRATO DE COMPROMISO ENTRE FUNDACION – FDLESUPERIOR Y FIRMANTE EN PIE DE

PAGINA

Autorización de consulta en centrales de riesgo, IES entidades de derecho público y/o

empresas de carácter privado y a su vez, autorizo a quienes gestionan mi crédito a enviarme
mensajes con contenido institucional, notificaciones, información del estado de cuenta,
saldos, cuotas pendientes de pago en mora y demás información relativa a mi crédito a
través de correo electrónico y/o mensajes de texto al teléfono móvil.

Además autorizo a MAICOL RODRIGUEZ en calidad de prestación de servicios para que

adelante, trámites, gestiones en todo lo pertinente a mi crédito con ICETEX y me
comprometo a pagar los gastos de trámites por la documentación, asesorías, digitación de mi
crédito, fotocopias, minutos, impresiones, escáner, salón de tic, pagos de servicios
administrativos, refuerzos educativos, recuperación de cartera, mercadeo, diseño de
proyectos educativos, asesorías en proyectos educativos, capacitaciones, diplomados,
conferencias y seminarios, PREICFES y preuniversitarios y cualquier otro tramite que sea
necesario y me garantice los mecanismos financieros necesarios para poderme matricular

Usted es responsable de la información que diligencia. Si los datos que usted registra no son
correctos, no podrá legalizar el crédito posteriormente en la Universidad, ya que después de
que el crédito sea aprobado NO SE HACEN CAMBIOS A LA INFORMACION DILIGENCIADA,
salvo en el valor del semestre.

FIRMA: Yesenia Pino Rivas CC: 26.379.292

FIRMA DEL ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD O REPRESENTANTE FAMILIAR QUE AUTORIZA

MANEJO DE SUS DATOS PERSONALES, FAMILIARES Y ACADEMICOS SI ES MENOR DE EDAD
(Recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir, de
acuerdo con el procedimiento para el tratamiento de los datos personales en procura de
cumplir con las siguientes finalidades; UTILIZAR LA INFORMACION CON FINES EDUCATIVOS

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DOCUMENTOS REQUERIDOS

❖ Copia de la cedula del estudiante o tarjeta de identidad 150%

❖ Copia de la cédula del codeudor Solidario150%
❖ Copia del recibo de Energía eléctrica “no se acepta otro tipo
de recibo”
❖ Copia de las pruebas de Estado (ICFES) Estudiantes 1 y 2 semestre
❖ Promedio de notas de TERCER SEMESTRE EN ADELANTE “si aplica”
❖ copia de certificación indígena si tiene esta condición o certificado
de víctimas o desplazados
❖ registro civil si el estudiante es menor de edad
❖ Cedula del representante legal si el estudiante es menor de edad

TODOS LOS DOCUMENTOS DEBEN SER ESCANEADOS DE FORMA LEGIBLE Y DEBEN

SER ENVIADOS CON EL FORMULARIO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y FIRMADO.

LOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENVIADOS EN UN SOLO PDF EN FORMATO LEGIBLE.

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