INSTITUCIÓN EDUCATIVA LOS PINOS

Nit 828002426-7
Decreto 00146/17-12-2003 Alcaldía de Florencia
Resolución 0404 del 09 de Marzo de 2018
DANE 183001001946

HOJA DE SOLICITUD CUPO ACADÉMICO

sede : ________________________ Codigo matricula : ________________________

1. DATOS DEL ESTUDIANTE :

Tipo documento : R.N. RH : O+
Numero Documento : 1118379149 Estrato : ESTRATO 1
Ciudad expedición : FLORENCIA-CAQUETÁ Telefono fijo :
Primer apellido : oviedo Celular : 3228310415
Segundo apellido : grisales Sisben : SI
Primer nombre : dilan Carne salud : asmet salud
Segundo nombre : samuel Codigo familia en accion : no
Genero : MASCULINO Etnia : NO DEFINIDO
Lugar nacimiento : FLORENCIA-CAQUETÁ Desplazado : NO
Dirección residencia : lote 11 manzana 4 Municipio expulsor :
Barrio : brisas del hacha Nombre declarante : no
Fecha nacimiento : 23/05/2017 Celula declarante : no
Edad : 5 Años Expedida en : FLORENCIA-CAQUETÁ
Correo : yurizitha_28@hotmail.com Años Accesibilidad : NO

2. DATOS DE LOS PADRES :

DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
Documento : 1117540489 Documento : 1006510217
Nombre : juan sebastian oviedo Nombre : maryury grisales morales
Ocupación : construccion Ocupación : aux.de cocina
Telefono : 3115335277 Telefono : 3228310415
Correo : na Correo : yurizitha_28@hotmail.com
Vive : SI Vive : SI
Fecha nacimiento : NO Fecha nacimiento : NO
Lugar nacimiento : NO Lugar nacimiento : NO
Tipo sangre : NO Tipo sangre : NO
Religión : NO Religión : NO

3. ESCOLARIDAD :
FIRMA
DIA MES AÑO GRADO JORNADA FIRMA ACUDIENTE
ESTUDIANTE
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4. DATOS DE PROCEDENCIA :
MUNICIPIO DE PROCEDENCIA : FLORENCIA-CAQUETÁ
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA : na
GRADO CURSADO AÑO ANTERIOR : na

5. DATOS DEL RETIRO :

FECHA DE RETIRO :
MOTIVO DE RETIRO :
NOMBRE DE QUIEN RETIRA :
TELEFONO :

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CARRERA 1A Nº 30- 21 BARRIO LOS PINOS Página 1 de 1
Teléfono: (098) 434-7079
Email: lospinos@florencia.edu.co