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Salud Visual

Cedis Centro SSyMA

Servicio

Medico

No. Expediente_________________

Nombre:___________________________________________ No. Empleado__________________

Fecha de Atención________________ Razón Social:__________________________

Examen Externo Normal Normal Especifique:_____________________________

Actualmente usa Graduación: Derecho Izquierdo

No Si
Lentes:

Campimetría Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Discromatopsia

Esfera Cilindro Eje A.V.

Evaluación O.D.

O.I

DIAGNOSTICOS
Emetropía Queratocono
Astigmatismo Miopico Estrabismo
Astigmatismo Mixto Presbicia
Miopía Simple Anisometropía Hipermetropía
Ambliopía Astigmatismo Hipermetropico
Insuficiencia de Convergencia Cataratas
Síndrome de Ojo seco Glaucoma
Uveítis Leucocoria
Pterigión Otros Diagnósticos

Requiere________________________________________________________________
Realizado por: _____________________ Puesto y/o Especialidad__________________ Firma___________