CLINICAS II CAMILA VERA MUÑOZ

MÓDULO ENDOCRINOLOGÍA
 CAMILA VERA MUÑOZ
15-3-21
CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
Pregunta 1: Enumere los tipos principales de hormonas según 4. Incrementa la proliferación de las hormonas tiroideas.
su estructura molecular: 5. Produce aumento de síntesis de T4 (principalmente) y
T3.
- Peptídica
- Esteroidal T4 es un pre –
- Aminoacídico hormona, que es
convertida por la
Pregunta 2: Mencione tres ejemplos de hormonas peptídicas: desyodasa-T3 en T3.
- Prolactina Estas hormonas
- Paratiroidea circulan unidas a la
- Hormona del crecimiento proteína ligante de
Pregunta 3: ¿En qué lugar específico de la célula se encuentra hormonas tiroideas o
el receptor de T3? A nivel del núcleo, unido al DNA. TBG, liberada en la
vecindad de la célula.
Funciones del sistema endocrino
T3 pasa libremente a través de las membranas celulares,
- Regulación del metabolismo y disposición de citoplasma e ingresa al núcleo donde se une a receptores ligados
nutrientes a DNA, reclutando a coactivadores y dando lugar a expresión
- Desarrollo y crecimiento génica, produciendo a nivel de todas las células del organismo
- Reproducción y diferenciación sexual un aumento de actividad metabólica y del consumo de oxígeno.
- Mantención del medio interno:
o Contenido de agua Así mismo, estas hormonas actúan a nivel de las células
o Concentración de electrolitos productoras de TSH y células productoras de TRH, haciendo la
o Concentración de nutrientes (glucosa, retroalimentación.
aminoácidos, lípidos) Hormonas producidas por Hormonas producidas a
En todo esto, participan señales. sistema CV nivel renal:
- Péptido natriurético - Renina
Mecanismos de señales celulares auricular - Prostaglandinas
- Endotelina - Eritropoyetina:
- Señales intracrinas: moléculas que actúan dentro de - Óxido nitroso. mantiene masa de
la misma célula. glóbulos rojos.
- Señales autocrinas: moléculas que se producen en la - Hidroxilación de la
célula, salen y actúan en los receptores de la misma vitamina D en
célula. posición 1,
- Señales paracrinas: donde la acción se ejerce sobre generando el
células vecinas. calcitriol (permite
absorción de calcio
- Señales endocrinas: moléculas que son producidas x
a nivel intestinal).
glándula y viajan por circulación sistémica actuando
- Prekalicreinas.
en células blanco que tienen receptores a distancia.
- Señales neuroendocrinas: moléculas generadas en
una neurona, vaciadas en el sistema circulatorio y Hormonas que actúan sobre Hormonas que actúan sobre
actúan a distancia. Ej. Catecolaminas. sistema CV el riñón:
- Angiotensina II - Aldosterona
El sistema endocrino está organizado en glándulas, las cuales - ADH - Arginina –
producen y liberan hormonas, que van a la circulación y actúan - Catecolaminas vasopresina
sobre receptores específicos, generando efectos, junto con un - Bradiquininas - Catecolaminas
efecto de retro – alimentación. - Tromboxanos - Calcitriol
Ej. Sistema tiroideo:
Hormonas
1. A nivel de hipotálamo, se produce la hormona
liberadora de TSH (TRH). Actúan por:
2. TRH actúa sobre las células de adenohipófisis que
producen hormona tiroestimulante. - Su estructura química única
3. TSH actúa en receptores del folículo tiroideo.
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CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
- Son reconocidas por receptores específicos en sus - Derivados de lípidos y fosfolípidos:
células blanco, por su patrón de secreción y sus o Eicosanoides: prostaglandinas,
concentraciones. prostaciclinas, tromboxano, leucotrienos.
- Proteicas o peptídicas: Son las más de numerosas de
Funciones de las hormonas: 3aa - 200 aa.
“Una hormona puede afectar más de una función y cada función o Hipotalámicas, hipofisiarias
puede ser controlada por varias hormonas”. Ejemplos: Moléculas con acción endocrina:
- Hormonas tiroideas tienen efecto en el desarrollo y
metabolismo.
- Mantención de la glicemia: Es regulada por insulina,
adrenalina, T3, cortisol, GH y somatostatina.
- Tienen función en la mantención de la homeostasis o
equilibrio del medio interno.

Corresponde a un sistema integrado entre SNC – neuronas

hipotalámicas, que generan péptidos que viajan a través del
sistema porta – hipofisiario, para ejercer su acción en células de
adenohipófisis, provocando la síntesis de hormonas.

Los axones de las neuronas se prolongan hacia la

neurohipófisis, para producir hormona antidiurética y
oxitocina. Síntesis de hormonas

1. Peptídicas: Derivan de un estímulo, de un factor de

transcripción, RNA polimerasa, junto con mecanismos
de transcripción génica y post – transcripcionales, para
generar pro – hormonas y finalmente la hormona
activa.

Ejemplo de acción de TRH sobre tirotropo hipofisiario:

- TRH hipotalámica, actúa sobre un receptor de la

membrana unido a proteína G.
- Se abren canales de calcio, liberando 2dos mensajeros.
- 2° mensajeros entran al núcleo para iniciar la
transcripción.
- RNA mensajero genere síntesis y liberación de TSH.
- El sistema de retroalimentación es el encargado de
mantener al sistema en equilibrio.
Glándulas y producción de hormonas

- Peptídicas: hipotálamo, hipófisis, paratiroides, riñón

(EPO), endotelio.
- Esteroidales: corteza suprarrenal, gónadas.
- Aminoacídicas: tiroides, médula suprarrenal.

Tipos de hormonas

- Esteroidales: derivadas del colesterol:

o Vit D
o H. suprarrenal
o H. Gónadas
- Derivadas de aminoácidos:
o De tirosina: Hormonas tiroideas,
Células foliculares rodean el espacio donde se almacena el
adrenalina.
coloide que contiene la proteína tiroglobulina, y donde están las
o De triptófano: Serotonina, melatonina
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CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
moléculas de tirosina yodadas, para sintetizar la T4 y T3 por - Si es mujer: Los andrógenos suprarrenales actúan
acción de la TSH. desde que está en el útero, ejerciendo una acción:
o Fusión de labios menores.
La enzima clave para la síntesis de estas hormonas son la o Hipertrofia del clítoris.
tiroperoxidasa tiroidea, la cual permite la adición del yodo a la o Apariencia de genitales externos masculinos
molécula de tirosina. (pseudohemafroidismo masculino).
La enfermedad más frecuente es la tiroiditis crónica de Al haber un bloqueo para la síntesis de aldosterona, tendrá
Hashimoto, causa más frecuente de hipotiroidismo, y el tendencia a la hipotensión, hiponatremia e hipocalemia.
mecanismo principal es la formación de autoanticuerpos contra
la tiroperoxidasa tiroidea. 2. Deficiencia 11 – hidroxilasa:

2. Esteroidales: desde el colesterol El bloqueo a este nivel permite la síntesis de un precursor de la

Enzima 22 – desmolasa corta la cadena lateral del colesterol,
dando origen a la pregnenolona, precursor de todas las
hormonas esteroidales:
- Andrógenos: precursor de estrógenos.
- Glucocorticoides: cortisol
- Mineralocorticoides: aldosterona.
aldosterona, desoxicorticoesterona, la cual tiene efectos
similares a la aldosterona, esa diferencia hace que los niños
también tengan hipertrofia SSRR, por niveles bajos de cortisol
y aumento de ACTH, tengan aumento de acción de andrógenos
suprarrenales, pero tengan aumento de la pre – hormona, los
cuales tendrán:
- Virilización
- Hipertensión
- Hipocalemia

Como si tuvieran un exceso de aldosterona.

Síntesis de los principales esteroides de la corteza

suprarrenal

1. Deficiencia de 21 – hidroxilasa:

Hiperplasia SSRR congénita: El principal defecto genético en

la glándula suprarrenal es la deficiencia de la enzima 21 –
hidroxilasa, donde hay un bloqueo en la síntesis de cortisol y
síntesis de aldosterona.

El organismo censa la disminución de cortisol y a nivel de

hipotálamo se produce la hormona liberadora de cortisol, CRH,
que a su vez produce un aumento de la ACTH, dando lugar a un
crecimiento de la glándula suprarrenal.

Al aumentar la glándula suprarrenal con una indemne

producción de andrógenos suprarrenales se generan efectos:
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CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
Feedback en el control del sistema endocrino Tipos de receptores

Hay 2 índices que tienen un Feedback directo: No poseen 1. Receptores de membrana:

intermediarios.
1. Nivel de glucosa sanguíneo: si disminuye el azúcar en
sangre a nivel pancreático, disminuye la insulina y
aumenta el glucagón, manteniendo los niveles de
glucosa.
2. Nivel de calcio sanguíneo: calcio actúa directamente
sobre el receptor de la célula paratiroides:
- Si aumenta el calcio, tiene efecto inhibitorio sobre el
receptor, y se deja de sintetizar parathormona.
- Baja el calcio, se desinhibe el receptor y aumenta la
parathormona, la cual induce fenómenos de aumento
de calcio sanguíneo.
En cambio, glándula tiroides, suprarrenal y gónadas, tienen un
mecanismo más largo, donde las hormonas finales ejercen una
retroalimentación a nivel de hipófisis e hipotálamo y a su vez,
las hormonas hipofisiarias tienen un efecto inhibitorio sobre el
hipotálamo.
Proteínas y péptidos son hidrosolubles por lo tanto no difunden
a través de las membranas celulares lipídicas e hidrofóbicas.
La parte extracelulares, segmentos transmembrana e
intracelular, son de muchos aminoácidos, por ende, son
susceptibles a mutaciones que pueden ser activantes o
inhibitorios.
Parte de sus receptores son extracelulares y se acoplan con
moléculas que activan la señal intracelular:
- Receptor ligado a proteína G:
o Adrenalina
o GnRH
o TSH
o LH
o PTH.
La interacción H – R induce una disociación de proteína G
trimérica intracelular.

Abre canales iónicos de membrana o activas enzimas que

estimulan la producción de 2dos mensajeros: AMPc,
diacilglicerol o inositol trifosfato.

Segundo mensajero activa serina/treonina kinasa o fosfatasas:

actividad de enzimas citosólicas o de factores de transcripción
nuclear.

- Receptor transmembrana con actividad tirosina

kinasa intrínseca: No activa segundos mensajeros:
o Insulina
o GH
o Prolactina
o IGF
o Citoquinas
¿Sobre qué hormona ejerce Feedback cada uno de los siguientes Se produce una dimerización del receptor - Autofosforilación y
agentes? proceso similar al anterior.
- T4 y T3: TRH y TSH
- Estrógenos: LH – FSH - GnRH
- Calcio: Parathormona (PTH)
- Hormona del crecimiento: GHRH
- Testosterona: LH - GnRH
- Cortisol: ACTH y CRH
- Glucosa: Insulina – Glucagón – Hormona del
crecimiento.
- Somatostatina (IGF1): Hormona del crecimiento (GH
– GHRH)
- Oxígeno: Eritropoyetina (EPO)
- Tensión arterial: Renina
2. Receptores intracelulares:
- Tensión intraauricular: Péptido natriurético (PNA)
- Hormonas esteroidales
- Osmolalidad: ADH.
- Hormonas tiroideas.

CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
Son lipofílicas y difunden a través de las membranas celulares.
Sus receptores son intracelulares, factores de transcripción, se
unen al DNA y con otros factores de transcripción inician
síntesis de RNA.
- Tipo 1: predominantemente citoplasmáticos:
o Glucocorticoides
o Mineralocorticoides
o Andrógenos
o Progesterona
o Receptor de estrógenos en citoplasma y
núcleo, acción mediada por proteínas “heat
shock” para luego interaccionar con
segmentos específicos del DNA.
- Tipo 2: nucleares, unidos a DNA
o H. Tiroideas
o Retinoide X.
3. Receptores de glucocorticoides y su acción
antiinflamatoria:
- Unión de GC – receptor induce liberación de proteínas
“head shock”.
- El complejo hormona-receptor se transloca hacia el
núcleo
- se une a NF-kB e impide su acción transcripcional para
la síntesis de proteínas proinflamatorias como
interleukina-6, dando efecto a su acción
inmunosupresora.
4. Acción vitamina D sobre célula blanco:
Al ser una vitamina liposoluble, no puede circular libre en
sangre, sino que circula unida a globulina (TC:
transcalciferina).
- Una pequeña parte está en forma libre
- Atraviesa membrana celular y nuclear.
- En el núcleo interactúa con su receptor (VDR)
- Se dimeriza con el receptor de ácido retinoico
- DNA se une e interactúa con receptor de factor de
transcripción
- Estimulación o inhibición de genes transcripcionales.
- Promueve la apertura de canales para el ingreso de
calcio desde el intestino hacia el organismo.
Interacciones neuroendocrinas
- Glándulas endocrinas son inervadas por SNA, que
regulan su irrigación y función.
- Hormonas afectan SNC: ánimo, ansiedad y conducta.
Ej. Glucocorticoides (Catecolaminas) – hormonas
sexuales.
- Células neurosecretoras convierten señal neural
(eléctrica) en señal hormonal (química). Su activación
conduce a secreción de hormonas a la circulación.
Ejemplos:
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o Células hipotalámicas que producen
hormonas liberadoras e inhibitorias de TSH,
ACTH, LH, FSH en adenohipófisis.
o Neuronas hipotalámicas que producen
oxitocina y ADH en neurohipófisis.
o Células cromafines de médula suprarrenal
que secretan adrenalina y noradrenalina.
Esta interacción permite al sistema endocrino responder a
cambios en el medio ambiente: ante una situación de stress, se
activa eje CRH-ACTH-Cortisol. Succión del pezón activa
oxitocina (genera contracción uterina y disminuye
sangramiento post - parto) y PRL (promoción de la lactancia).
Hormonas y sistema inmune:
- Compleja red de interacciones entre ambos sistemas.
- Hipofisectomía (extirpación de hipófisis) causa atrofia
del timo, glándula esencial en la integración del
sistema inmune.
- Citoquinas y péptidos secretadas por células del
sistema inmune pueden actuar sobre hipotálamo, que
responde de modo similar al stress, generando
liberación de ACTH como lo haría la CRH.
Autoinmunidad
El rol del sistema inmune es defensivo y requiere distinguir
entre componentes propios y extraños o patógenos.
Tolerancia inmune es un proceso complejo y su falla puede
conducir a daño de estructuras propias, patología autoinmune.
El sistema endocrino es especialmente susceptible al daño
autoinmune, asociado con determinados genotipos del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHS)
específicamente Antígeno Leucocitario Humano (HLA).
Hormonas y neoplasias:
Hormonas y factores de crecimiento promueven desarrollo fetal
y postnatal y pueden promover tumorogénesis por activación de
proto-oncogenes o inactivación de genes supresores de tumores.
Estos 2 mecanismos están vinculados a neoplasias endocrinas
múltiples.
- Esteroides sexuales participan en desarrollo de cáncer
de mama , endometrio y próstata.
- TSH, FSH y LH influyen en tumores de tiroides y
gónadas.
Células tumorales pueden producir hormonas:
- Cushing por ACTH ectópico en cáncer Pulmonar.
- Acromegalia por GHRH ectópico en cáncer de
Páncreas.
- Virilización en Ca. Suprarrenal
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CLASE 1: PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
Mecanismos de patología endocrina: - Secreción autónoma de trofina: adenoma hipofisiario
productor de TSH, puede estar inadecuadamente
1. Hiperfunción: elevada la TSH y alta T4.
- Producida por tumor (prolactinoma)
- Activación del receptor: Mutación activante: receptor PREGUNTAS FINALES:
de TSH en una línea celular de células tiroideas, que
da lugar a proliferación monoclonal de un adenoma - Adenoma tóxico: nódulo tiroideo benigno, que
independiente de TSH. El adenoma cuando alcanza produce un exceso de hormonas tiroideas (causa de
cierto tamaño, supera la producción de hormonas hipertiroidismo). Es producto de una mutación
diarias de hormonas tiroideas (hipertiroidismo) → activante y autónomo.
Adenoma tóxico
- Activador anormal: un anticuerpo activante de TSH,
es la causa más prevalente de hipertiroidismo →
enfermedad de Basedow
- Aporte externo: tratamiento corticoidal crónico.

2. Hipofunción:
- Falta de hormona (agenesia glandular, destrucción
autoinmune, extirpación por cirugía)
- Falla receptor o post-receptor (resistencia a la insulina)
3. Tumores:
- Esporádicos:
o Funcionantes (adenoma toxico) o no
funcionantes (adenoma hipofisiario no
productor de hormonas)
o Benignos (adenoma toxico o prolactinoma) o
malignos (cáncer suprarrenal o de tiroides)
- Neoplasias endocrinas múltiples (NEM): trastorno gen
supresor de tumores.

Lógica de laboratorio:

- Falla efectora: Ej. Hipotiroidismo 1°, paciente que

tiene tiroiditis crónica de Hashimoto: al fallar la
tiroides hay baja producción de T4, pero alta
producción de TSH, siendo el marcador de un
hipotiroidismo 1°
- Falla hipofisiaria: disminución de T4 y THS.
- Secreción autónoma de un efector (Adenoma tóxico):
elevada T4 y disminuida TSH.

CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
El eje hipotálamo – hipófisis es el principal núcleo de
integración entre el sistema nervioso y sistema endocrino.
Las neuronas hipotalámicas además de transmitir impulsos
eléctricos sintetizan péptidos (neurosecreción).
Conexiones funcionales entre hipotálamo – hipófisis
Nomenclatura hormonal
- TRH: Hormona liberadora de tirotropina
- CRH: Hormona liberadora de corticotropina.
- GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina.
- GHRH: Hormona liberadora de hormona crecimiento.
- PIF: Factor inhibidor de prolactina (dopamina)
- THS: Hormona estimulante tiroides.
- ACTH: Hormona adrenocorticótropa.
- FSH: Hormona folículo estimulante.
- LH: Hormona luteinizante.
- GH: Hormona del crecimiento.
- PRL: Prolactina.
Hormonas de la adenohipófisis y hormonas reguladoras
hipotalámicas
- El 50% de la adenohipófisis está constituida por
células productoras de la hormona del crecimiento.
- 15 – 20% constituida por células productoras de
ACTH
- 10 – 25% por células productoras de prolactina.
- 15 – 20% hormona liberadora de LH – FSH.
- 3 – 5% por células productoras de TSH.
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Hormonas hipotalámicas son producidas por distintos núcleos
del hipotálamo.
Dopamina
Si se corta el tallo hipofisiario, habrá una caída de todas las
hormonas, pero al estar indemne la adenohipófisis, habrá un
aumento de la prolactina.
Hormonas de la adenohipófisis
- Hormona de crecimiento (GH): actúa sobre todas las
células, estimulando el crecimiento.
- Prolactina (PRL): actúa sobre mama para iniciar y
mantener lactancia. La mama requiere previamente
niveles elevados de estrógeno.
- H. Melanocito estimulante (MSH): Corresponde a
un fragmento del cortisol y estimula melanocitos y
producción de melanina.
- H. Tiroestimulante (TSH) – tirotropina: estimula
proliferación de células tiroideas y síntesis de T4 y T3.
- H. Luteinizante (LH) y H. Folículo estimulante
(FSH) – Gonadotropinas: actúan sobre los ovarios y
testículos estimulando hormonas sexuales y gametos.
- H. Adrenocorticotropina (ACTH) – corticotropina:
sintetiza como gran pre – prohormona. Estimula
proliferación y síntesis de esteroides suprarrenales.
Trastornos del hipotálamo
Manifestaciones no endocrinas de enfermedades
hipotalámicas:
- Alteración del apetito: Bulimia – Anorexia – Afagia
- Alteración Sed: Polidipsia Psicógena – Adipsia -
Hipenatremia esencial
- Alteración sueño – Vigilia: Somnolencia Diurna –
Inversión ritmo sueño
- Alteración Psíquicas: Accesos furia – risa (sin
motivo)
- Alteración Autonómicas: Taquicardia – Arritmias –
Edema pulmonar.
Déficit de hormonas hipotalámicas hipofisiotropas:
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CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
1. Daño anatómico (tumores – granulomas – - GH:
inflamación): o Niño/a: deja de crecer (talla baja). Enanismo.
- Deficiencia de varias hormonas hipotalámicas: o Adulto: tendencia a la hipoglicemia y
hipopituitarismo parcial o global. disminución de masa magra.
2. Alteraciones genéticas: - PRL: Agalactia (incapacidad de amamantar)
- Déficit de una o pocas hormonas: Síndrome de - FSH – LH:
Kallman, déficit de GnRH, generando un o Niño/a: falta del desarrollo sexual o puberal
hipogonadismo + anosmia (trastorno de bulbos (hipogonadismo)
olfatorios, que generan falta de olfato). o Adulto: amenorrea, pérdida de estímulos
sobre los ovarios. Luego se generan síntomas
Exceso de hormonas hipotalámicas: secundarios a la falta de estrógenos.
- Muy raro. Alteración del lívido y erección.
- Hamartomas (tumores vasculares) productores de - ACTH: Hipo – adrenalismo (caída del cortisol), es
GnRH: pubertad precoz. decir, insuficiencia suprarrenal, con tendencia a la
- Gangliocitomas productores de CRG: enfermedad de hipotensión, hipoglicemia, riesgo de shock,
Cushing. hipopigmentación cutánea (SIN melanodermia) e
- Gangliocitomas productores de GRH: acromegalia o hipopotasemia/hipokalemia (potasio regulado por la
gigantismo (antes del cierre de cartílagos del aldosterona, la cual no depende de ACTH, sino que
crecimiento). depende del eje RAA). A diferencia de la falla
suprarrenal primaria (síndrome de Addison), donde
Causas de hipopituitarismo – mecanismos de enfermedad aumenta ACTH, y hay hiperpigmentación y tendencia
a la hiperpotasemia.
- Tumorales: - Granulomatosas:
adenomas, Sarcoidosis,
- TSH: Hipotiroidismo o hipofisiaria central (¡con TSH
craneofaringioma, histiocitosis X baja!)
metástasis - Infiltrativas:
- Iatrogénicas: hemocromatosis A nivel del laboratorio - estudios:
hipofisectomía, (aumento absorción
sección tallo, intestinal de hierro) - Bajo nivel de hormona respectiva y de su trofina
radiación - Traumáticas: TEC, hipofisiaria.
- Autoinmunes: bala - Falta de respuesta a la administración de la hormona
hipofisitis - Idiopáticas: Déficit de hipotalámica correspondiente.
autoinmune unas más hormonas
- TAC, RNM.
- Vasculares: Sheehan, - Congénitas:
apoplejía, post TEC Hipoplasia
Adenomas hipofisiarios
- Infecciosas: adenohipófisis,
Abscesos, TBC, sección del tallo, Clasificación según tamaño:
hongos, lúes lesiones pre o
perinatales - Microadenoma (< 10 mm): manifestaciones según la
Síndrome de Sheehan: Infarto de la adenohipófisis que ocurre línea celular y la hormona producida en exceso: PRL,
por shock secundario a accidente obstétrico. GH, ACTH, FSH/LH y TSH. No tiene
- Hipófisis aumenta su volumen, y, por ende, aumento manifestaciones por exceso de masa.
de las células productoras de prolactina, sin aumento - Macroadenoma (<10mm): manifestaciones por
en proporción del aporte vascular. volumen tumoral: cefalea, vómitos, compromiso de
- La adenohipófisis es irrigada por un sistema de baja quiasma óptico, defectos visuales campimétricos (más
presión, denominado sistema porta. Por ende, la frecuente hemianopsia bilateral). También por déficit
adenohipófisis es vulnerable a una disminución de la variable de función hipofisiaria y exceso de PRL por
presión arterial, como una hemorragia post parto. compromiso del tallo hipofisiario.
- El coma hipopituitario suele manifestarse con Manifestaciones:
hipoglicemia (falta de hormonas de contra regulación,
cortisol y hormona del crecimiento) e hiponatremia 1. Efecto de masa (macroadenomas, >1cm):
(por falta de cortisol y hormonas tiroideas). - Compromiso quiasma.
- El tratamiento con suplementación hormonal (cortisol - Cefalea.
– GH) es efectivo. - Hipopituitarismo.
2. Hipersecreción hormonal:
Manifestaciones por déficit de hormonas de adenohipófisis - Clínicos: Cushing, acromegalia, prolactinoma en
mujer (hipogonadismo, amenorrea)
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CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
- Poco sintomáticos: Prolactinoma en hombre, - Estimulador: TRH (otros efectos: embarazo, lactancia,
productores de FSH-LH (disfunción eréctil). estrógenos).
- Muy raro: TSH
Causas de hiperprolactinemia:
Tipo celular Hormona Clínica
Lactotropo PRL Hipogonadismo – - Causas comunes (90%): Causas NO tumorales.
galactorrea o Hipertiroidismo primario: aumenta TRH, y,
Somatotropo GH Acromegalia – por lo tanto, el hipertiroidismo es una
gigantismo. condición que puede estar acompañado de
Corticotropo ACTH Enfermedad de niveles elevados de prolactina.
Cushing o Medicamentos que interfieran con dopamina.
Mixtos GH – PRL Acromegalia – ▪ Antagonistas del receptor D2 de
hipogonadismo – dopamina.
galactorrea ▪ Antieméticos (metoclopramida)
Gonadotropos FSH – LH Hipogonadismo ▪ Agentes neurolépticos
Tirotropos TSH Hipertiroidismo (fenotiazinas).
No secretores Ninguna Hipopituitarismo - Menos comunes (<10%): causas tumorales (adenomas
GH y prolactina humana hipofisiarios)
o Macroprolactinemia: resultado de la relación
Ambas hormonas provienen de un gen ancestral común y de la
de inmunoglobulina a la prolactina.
misma familia, es la gonadotrofina coriónica humana (test de
o Síndrome Stalk: interferencia de niveles de
embarazo mide la subunidad beta de esta hormona).
dopamina normal en lactotropos, asociado
Las acciones de GH y con niveles moderadamente elevados de
prolactina poseen un prolactina en circulación (< 100 ng/ml).
mecanismo de Feedback. o Tumor primario: micro o macroprolactinemia
asociado con niveles elevados de prolactina
- La prolactina en circulación (>200 ng/ml).
ejerce su acción - Causas raras (<1%):
en glándulas o Insuficiencia renal: resultado de un daño en
mamarias el clearance de prolactina.
promoviendo la
lactancia y la Manifestaciones de hiperprolactinemia:
succión del pezón
- Mujer: oligomenorrea – amenorrea – galactorrea.
tiene una
- Hombre: disfunción sexual.
retroalimentación
positiva, frenando Estudios:
la liberación de dopamina y aumentando la secreción
de prolactina. - Prolactinoma improbable si PRL < 200 ng/ml (lo
- Menor % de prolactina ejerce Feedback negativo, al normal es cuando hay 20 – 25 ng/ml) y siempre:
estimular la TRH y factor liberador de prolactina. o Descartar uso de fármacos (psicofármacos,
- Hormona del crecimiento actúa a nivel del hígado, metoclopramida) y estrógenos.
estimula a la somatomedina, dando lugar a cambios o Embarazo
metabólicos y crecimiento de órganos y huesos. o Descartar hipotiroidismo (TSH).
o Somatomedina y hormona del crecimiento
Adenoma secretor de prolactina – Prolactinoma:
ejercen una acción negativa a nivel del
hipotálamo. Aumentando la somatomedina y - Acción sobre mamas: galactorrea (requiere
frenando la hormona liberadora. impregnación estrogénica).
- Acción inhibitoria sobre liberación de GnRH
PROLACTINA
hipotalámica:
Acción: o Hipogonadismo: oligomenorrea, amenorrea,
infertilidad y disfunción eréctil.
- Preparación de las mamas para la lactancia.
Tratamiento:
Factores que controlan secreción de PRL:
- Agonistas dopamina (PIF):
- Inhibición: Dopamina o Bromocriptina
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CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
o Cabergolina (más tolerada y eficaz) Adenoma productor de GH:
- Macroadenoma: idem + cirugía (radioterapia).
- Acromegalia:
HORMONA DE CRECIMIENTO o Niños: gigantismo
o Adultos: Los
- Hormona de 191 aminoácidos. cartílagos del
- Liberada como pulsos: crecimiento al estar
o Niños: 8 pulsos/día cerrados, no habrá
o Adultos: 5 pulsos/día crecimiento lineal, pero sí tendrá:
- Mayor 1 hora después inicio del sueño. crecimiento de manos, pies, cráneo,
Acciones: mandíbula, lengua, separación dentaria,
rasgos faciales toscos, voz grave (crecimiento
- Directa sobre el músculo, aumenta la captación directa laringe), fatigabilidad, sudoración,
de aminoácidos. somnolencia (frecuente síndrome apena del
- Aumenta la síntesis proteica sueño), parestesias y artralgias.
- Aumenta la masa magra.
- Aumenta la oxidación de ácidos libres y la lipólisis. HORMONA ADRENOCORTICOTROPA
- A nivel hepático, aumenta la gluconeogénesis, Síndrome de Cushing
aumentando el nivel de glucosa sanguíneo.
- Aumenta la somatomedina y proteína ligante de Puede ser producido por:
somatomedina, y a través de la somatomedina, se tiene
acción sobre el crecimiento somático, condrocitos y - Aumento de la
crecimiento lineal. hormona
liberadora de
corticotropina
(poco frecuente)
- Adenoma (tumor)
hipofisiario
productor de ACTH (más frecuente y se le atribuye
nombre de enfermedad de Cushing).
- Producción directa de cortisol por adenoma
suprarrenal.

Manifestaciones clínicas

Por exceso prolongado de cortisol (Cushing):

- Hábito típico (97%): redistribución del tejido adiposo

de forma centrípeta.
- Disminución de masa muscular.
- Aumento de peso (94%)
Somatomedina, hormona del crecimiento y aumento de glucosa - Fatigabilidad (87%)
sanguíneo, ejercen un Feedback negativo a nivel del hipotálamo - Hipertensión (>150/90) (82%)
y adenohipófisis. - Hirsutismo (80%)
- Amenorrea (77%)
La hormona del crecimiento tiene una acción dual, ya que - Estrías (67%)
genera: - Alteración de personalidad (66%)
- Aumento en la síntesis de insulina. - equimosis (65%)
- Aumento de resistencia a la insulina. - Edema (62%)
- Poliuria/dipsia (23%)
Esto termina en un balance pro –
diabetogénico, y la mayor causa Causas:
de morbi - mortalidad de un - 65% enfermedad de Cushing.
paciente acromegálico es la - 10% por producción ectópica de ACTH, que puede ser
diabetes mellitus y benigno o maligno.
complicaciones cardiovasculares. - 10% adenoma suprarrenal productor de cortisol.

CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
- 15% cáncer suprarrenal.
Adenoma hipofisiario productor de ACTH (“enfermedad de
Cushing”):
- 90% < 10mm (Microadenoma).
- 50% < 5 mm (no es detectable en una RNM de buena
calidad).
Diagnóstico:
1. Clínica: obesidad centrípeta, HTA, DM, fatigabilidad,
estrías, osteoporosis, amenorrea.
2. Screening:
- Nugent: 1mg 23 horas →F9AM > 5 mg/dl (10mg/dl
en paciente obeso)
- Cortisol libre urinario >100mg/día (medido por 24
horas).
o No sirve la medición de cortisol espontáneo
en algún momento del día, ya que, es una
hormona que se eleva en respuesta al estrés,
por ende, el cortisol elevado en cualquier
momento no tiene valor diagnóstico.
o Cortisol se eleva, cuando se eleva la hormona
ligante de cortisol (CBG), que se eleva en
mujeres con uso de ACO o embarazadas.
Por ende, para confirmar un Cushing, el cortisol sanguíneo no
se puede suprimir administrando un glucocorticoide exógeno.
Por ende, el test esencial es el test de Nugent:
- Se mide el cortisol a las 9 AM, habiendo administrado
la noche anterior a las 11 PM, 1 mg de dexametasona
vía oral.
- Dexametasona es un glucocorticoide sintético que
frena la ACTH, y disminuye la producción de cortisol:
o En paciente sano: los niveles de cortisol al día
siguiente de la administración de
dexametasona son menor a 5 mg/dl. Si el
paciente es obeso, se permite hasta 10mg/dl.
o En paciente Cushing: sobre 5mg/dl (10 mg/dl
en paciente obeso) se afirma un Cushing
genuino.
Diagnóstico diferencial:
- Medición de ACTH: Se mide luego de verificar el
exceso no suprimible de cortisol, ya que, hay 3
posibilidades:
o Adenoma hipofisiario (enfermedad de
Cushing): ACTH estará ligeramente elevado.
o ACTH ectópico: ACTH estará muy elevado.
o Adenoma o cáncer suprarrenal: ACTH estará
frenado.
Diagnóstico de imágenes:
Se realiza luego del diagnóstico bioquímico:
CAMILA VERA MUÑOZ
15-3-21
- TAC hipófisis: S30% - E40%
- RNM hipófisis: S70 – 80%.
La resonancia magnética, es el examen a elección, pero, al
poseer S70 – 80%, entre un 10 – 20% de adenomas hipofisiarios
productores de ACTH no se encontrarán.
En caso de que no se encuentren, se pone un catéter para medir
ACTH en senos petrosos donde drenan las venas hipofisiarias,
para determinar de qué lado deriva el exceso de ACTH, y según
eso, poder extirpar algún lado de la hipófisis.
- TAC abdomen: S100% - E baja.
o Mediante escáner de suprarrenales, es fácil
observable un adenoma < 4 cm.
o Adenomas mayores a 4cm, se debe pensar en
cáncer suprarrenal.
o Al tener especificidad baja, es posible
encontrar de un 10 – 20% de incidentalomas
suprarrenales no funcionantes.
Cuando se parte por un estudio de imágenes, es muy alta la
probabilidad de encontrar un hallazgo incidental, denominado
incidentaloma, que no tiene relación con la enfermedad. Por
ende, en primera instancia, se debe realizar un diagnóstico
bioquímico, y luego, según sospecha, se realiza diagnóstico de
imágenes.
Es decir, se puede tener una enfermedad de Cushing por un
adenoma hipofisiario, y concomitantemente un adenoma
suprarrenal que no tiene relación con la enfermedad. Con el
diagnóstico bioquímico, se puede determinar que el adenoma
de la glándula suprarrenal no es la causa del cuadro.
Tratamiento de adenomas hipofisiarios:
- Cabergolina: en caso de prolactinoma. Puede tener rol
parcial en acromegalia.
- Análogos de somatostatina: para casos de
acromegalia.
- Pergvisomant - Antagonista del receptor de la
hormona del crecimiento: para acromegalia.
- Cirugía: transfenoidal (a través de fosas nasales) para
el caso de lesiones hipofisiarias (craneotomía es más
complejo)
- Radioterapia.
HORMONA ANTIDIURÉTICA
- Hormona secretada por la neurohipófisis.
- Polipéptido sintetizado en núcleos supraópticos y
paraventricular.
- Gránulos secretorios con ADH migran por axones
hacia lóbulo posterior de hipófisis (unidos a proteína
transportadora neurofisina II) → viajan a circulación
en respuesta al estímulo (aumento de osmolaridad
sanguínea).
 CAMILA VERA MUÑOZ
15-3-21
CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
Hay una condición genética, caracterizada por la ausencia del
gen de la neurofisina II, son pacientes con diabetes insípida
central, porque, aunque sinteticen hormona antidiurética no está
el transportador que los lleva a la neurohipófisis.

Acción:

- ADH vía receptor V2, activa proteína kinasa, estimula

aparición de canales de agua sensibles a ADH
(acuaporina 2 en citoplasma).
- Las acuaporinas, se mueven y fusionan con membrana
luminal, “contactando” lumen tubular con intersticio
de la médula renal, que es hiperosmolar.
- El agua, por la orina diluida, pasa por la diferencia de
osmolaridad al intersticio, reabsorbiendo agua.
- Cuando cesa acción ADH los canales se endocitan al
citoplasma y se pierde la permeabilidad.

La activación de proteína kinasa, genera la activación de la
transcripción y síntesis de canales acuaporinas II, los cuales, se
unen a la membrana permitiendo el paso de agua al citoplasma.
Posteriormente, el agua pasa por los canales acuaporina III y
IV, al espacio intersticial hiperosmolar por diferencia de
gradientes, concentrando la orina.
Terminado el proceso, los canales se endocitan y se reciclan en
vesículas.
Generación de agua libre:
- En túbulo proximal y asa descendente de Henle se
reabsorbe agua y solutos.
- En el túbulo ascendente de Henle existe “bomba de
cloro” que absorbe electrolitos (principalmente cloro,
y sodio), pero es impermeable al agua.
- Se genera así “agua libre” (de solutos), orina
hipoosmolar. Podemos liberarnos del exceso de agua.
- En el túbulo colector, esta agua puede ser reabsorbida
o eliminada dependiente de ADH, lo que determinará
la densidad urinaria.
1. Ausencia de ADH:
- En la rama ascendente del asa de Henle se reabsorbió
cloro, luego sodio, y como es impermeable al agua, la
orina paso de tener 1200 mOsm a 700 mOsm, hasta
llegar a 100 mOsm, es decir, muy diluida.
- Si no hay ADH, eliminaremos el exceso de agua,
mediante la orina diluida.
2. Presencia de ADH:
- Organismo censa que tiene que reabsorber agua por la
hiperosmolaridad sanguínea.
- En el asa ascendente se genera orina diluida, pero a
nivel del túbulo colector actuó la ADH, haciéndose
permeable al agua y se reabsorbe por gradiente de
osmolaridad y el agua se elimina muy concentrada a
1200mOsm y de pequeño volumen.
En presencia de ADH, podemos tener una diuresis como medio
litro en el litro, y en ausencia de ADH, podemos tener una
diuresis de hasta 12L al día.
Casos de diabetes insípida central, donde puede tener una
diuresis de 7 – 10L al día (bebe mucho líquido por
deshidratación). Hoy en día se dispone de fármaco análogo a
ADH, denominado desmopresina, corrigiendo el déficit de la
hormona.
Regulación de secreción de ADH:
1. Estimula:
- Hiperosmolaridad
- Hipovolemia: cuando se pierde más del 10% del
volumen circulante, para retener volumen.
- Estrés (Ej. Dolor)
- Náuseas
- Drogas: nicotina – Morfina.
2. Inhibe:
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
- Hipoosmolalidad. Hay una condición donde se pierde ▪ Hipercalcemia.
la supresión total y hay tendencia a hiponatremia. ▪ Hipopotasemia: pueden disminuir la
- Hipervolemia sensibilidad del receptor de ADH y
- Drogas: Etanol – Fenitoína. ser causa de pérdida de agua.

Con una osmolalidad de Al medir ADH circulante, estará baja en DI central, mientras
295 hacia arriba, se que estará alta en la nefrogénica.
activa el mecanismo de
la sed.

Cuando la caída del

volumen es mayor a un
10%, se dispara la ADH.

Acción integrada de ADH con otras hormonas que regulan

volemia y presión arterial.

- A nivel del Clínica:

corazón: si - Poliuria hipoosmótica
hay una baja - Tendencia a deshidratación hipertónica
de la tensión - Exceso de sed.
auricular,
disminuye el Diagnóstico diferencial:
péptido
natriurético, - Polidipsia psicógena: trastornos psiquiátricos de beber
para disminuir en exceso agua.
la excreción - Diuresis osmótica: soluto como la glucosa en diabetes
de sodio y causa poliuria y polidipsia.
sostener el Diagnóstico: Test de privación acuosa.
volumen
circulante. Test de privación acuosa
- Si hay disminución de la perfusión renal, aumenta la
Test para diagnosticar causas de poliuria y polidipsia: DI central
renina, y activa el eje RAA, donde la angiotensina
(CDI) vs DI nefrogénica (NDI).
tiene efecto vasoconstrictor y la aldosterona retiene
sodio, para poder sostener el volumen circulante.
- Si cae más volumen, se activa el mecanismo de la sed
y aumenta ADH.

Diabetes insípida:

- Fisiopatología:
o Déficit en la producción ADH: DI central
por:
▪ Genética
▪ Tumores hipotalámicos
▪ Compresión de tallo.
o Resistencia renal a ADH (niveles elevados de
ADH): DI nefrogénica
▪ Alteración receptora V2
▪ Uso de litio (droga utilizada en Paciente hospitalizado y a las 8am se le suspenden el aporte de
trastorno bipolar). líquidos:
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 2: EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
- En paciente normal (línea negra), pueden pasar 8 horas - Drogas: Aumento de secreción o acción,
o más y el paciente mantiene su osmolaridad Clorpropamida, CBZ, ciclofosfamida, fluoxetina,
sanguínea y la osmolaridad urinaria aumenta sertralina, haloperidol, amitriptilina, éxtasis.
gradualmente.
o Ej. Paciente con polidipsia psicógena.
o Riñón mantiene la capacidad de retener agua, Tratamiento:
concentrando la orina. - Tratar la causa
- Pacientes con diabetes insípida central o nefrogénica, - Restricción hídrica
a medida que aumenta la restricción hídrica, aumenta - En caso de hiponatremia sintomática o <120-125
en ambos la osmolaridad sanguínea y se mantiene baja o Aporte de sodio: SF o NaCL 3%
la densidad urinaria. Para hacer el diagnóstico entre o Furosemida: diuresis de agua libre
ambas, se administra desmopresina (ADH):
o DI central: responde a la ADH, Vaptanos: antagonistas de ADH
normalizando la osmolaridad sanguínea en
paralelo a un aumento de osmolaridad
urinaria.
o DI nefrogénica: no responde a la ADH, se
sigue concentrando, y la osmolaridad urinaria
sigue disminuyendo.

Hoy en día, aparte de la administración de ADH, existe la

medición de ADH en sangre.

Enfoque hiponatremia según volumen circulante efectivo

(VEC):

1. VEC normal
- Ej. Síndrome de secreción inapropiada de ADH → El
manejo es mediante la restricción de agua
2. VEC bajo:
- Ej. Deshidratación por diarrea, diuréticos →
Tratamiento con suero fisiológico.
- Insuficiencia suprarrenal → Suero fisiológico +
Hidrocortisona EV
3. VEC alto:
- Ej. Insuficiencia renal crónica → El manejo es quitar
el exceso de agua mediante diálisis.
SIADH – Síndrome de secreción inapropiada de ADH
- Común en pacientes hospitalizados.
Trastorno que refleja la incapacidad de frenar totalmente la
producción de ADH, pese a hipoosmolalidad.
La secreción inapropiadamente elevada de ADH impide
excreción adecuada del exceso de agua, causando hemodilución
(hiponatremia e hipoosmolalidad).
Causas:
- Alteraciones del SNC: AVE, hemorragias, tumores,
trauma (TEC), psicosis, porfiria.
- Enfermedades pulmonares: neumonía, asma,
neumotórax, ventilación mecánica.
- Tumores productores de ADH: pulmón (células
pequeñas), duodeno y páncreas.
Es un método no muy aplicado en clínica.
PREGUNTAS:
1. Relación de la ACTH con la pigmentación:
- La falta de cortisol genera activación de melanocitos.
- El aumento de pigmentación no está directamente
relacionado con ACTH.
- ACTH deriva de pre – opio melanocortina, péptido
más grande producido en respuesta a la hormona
liberadora de ACTH en células de la adenohipófisis.
o Pre – opio melanocortina es divido en
fragmentos, entre ellos, la ADH y la hormona
del melanocito estimulante.
o Por ende, cada vez que se genera una
molécula de ACTH, se genera una molécula
de melanocito estimulante, la cual activa a los
melanocitos.
En paciente con insuficiencia suprarrenal, donde disminuye el
cortisol, hay una desinhibición del Feedback, aumento CRH,
aumentando la producción de ACTH, pero de igual forma de
MSH, proliferando melanocitos y aumentando la síntesis de
melanina, generando una hiperpigmentación.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
Preguntas iniciales - Genera aumento de la glándula en forma de bocio
adiposo, aumentando su función y generando un
1. ¿Qué complicación cardiaca puede resultar de un exceso de producción (elevando hormona tiroidea).
hipertiroidismo? - Las 3 características propias de esta enfermedad son:
- Fibrilación auricular: T3 induce en cardiomiocitos, un o Bocio difuso
aumento en la expresión de receptores beta – o Orbitopatía distiroidea → Exoftalmia
adrenérgicos. o Mixedema pretibial.
- Paciente puede presentar taquicardia sinusal, percibida - Vinculadas con el factor TRAb que induce a nivel de
mediante palpitaciones. fibroblastos (principalmente retro – oculares) una
- FA es frecuente en pacientes mayores con una mayor proliferación y acumulación de glicoproteínas,
cardiopatía de base, conllevando a generación de produciendo edema de los músculos extraoculares (la
tromboembolismos y finalmente un ACV. órbita al ser espacio óseo limitado en expansión, la
única forma de corregir el aumento del tejido retro –
En la FA, la aurícula se despolariza muy rápido, generando ocular es que los ojos protruyan).
un aleteo sin contracción, produciendo una estasis de sangre 5. ¿Qué porcentaje aproximado de los nódulos
en las aurículas llegando a formar trombos, los cuales viajan tiroideos corresponderán a cáncer?
a circulación, provocando infartos. - Los nódulos tiroideos son de alta prevalencia, pero
NOTA: Tromboembolismos pulmonares se producen por menor a un 5% son cancerígenos.
trombos en venas. - Ecotomografía de tiroides es un examen de rutina,
siendo la prevalencia de pacientes con nódulos
2. ¿Qué factor de riesgo CV puede resultar de un presentes de un 60%.
hipotiroidismo?
- Aumento de colesterol LDL (colesterol malo) como TIROIDES
consecuencia de una disminución en el catabolismo y
receptor LDL.
- Colesterol LDL se deposita en la región subendotelial,
formando estrías lipídicas que luego se transforman en
placas de ateroma, teniendo riesgo de accidente de
placa y oclusión arterial.
- Cuadro clínico típico: TSH muy elevada, colesterol y
LDL elevados (antes de tratamiento con estatinas, se
debe evaluar tratamiento de sustitución hormona
tiroidea, ya que, suele estabilizarse).
3. ¿Cuál es la causa específica del adenoma tóxico
(nódulo autónomo hiperfuncionante de tiroides)?
- Mutación activante de una línea celular del receptor
de TSH, activándose en ausencia de la hormona.
- La autoestimulación provoca un adenoma tóxico
monoclonal (benigno). Cuando el nódulo alcanza
cierto volumen, generalmente superior a 2cm, la
producción de hormona tiroidea supera el
requerimiento diario del paciente, frenando la
producción de TSH, traduciéndose en un
hipertiroidismo.
- Nódulo menor a 1 cm, aportará la mitad del
requerimiento diario del paciente, sin producir un Anatomía y desarrollo:
hipertiroidismo.
- Hormona que depende de las hormonas tiroideas
4. Mencione 3 características patognomónicas de la
maternas. Comienza a aparecer en el embrión a las 6
enfermedad de Basedow Graves (Causa más
semanas.
frecuente de hipertiroidismo)
- Hay un descenso de la glándula a través del conducto
- Enfermedad autoinmune, por la producción de auto –
tirogloso, para ubicarse por debajo del cartílago
anticuerpos que ocupan el receptor TSH, activándolo.
tiroides.
o Hay pacientes con remantes de tiroides en el
trayecto. Ej. A nivel sublingual.
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
- Glándula formada por 2 lóbulos, siendo cada uno de La disminución de T3, se debe al efecto antiarrítmico que tiene
tamaño y consistencia como la yema del dedo pulgar. la amiodarona al producir hipotiroidismo a nivel de célula
- Ubicada sobre el hueco supraclavicular. miocárdicas, disminuir expresión de receptores beta y por ende,
- Constituida por folículos, revestido por células la frecuencia de despolarización auricular y ventricular.
foliculares, donde sintetizan las hormonas, la cual se
almacena en el coloide. Receptores
- En el coloide está la proteína tiroglobulina y moléculas Receptor de TSH:
de tirosina con yodo.
- Molécula de más de 1000 aminoácidos, con dominio
Las hormonas tiroideas derivan de aminoácidos, de la tirosina, extracelular, transmembrana e intracelular.
al igual que la epinefrina. o Segmento extracelular 398aa.
La producción es principalmente de T4, y en menor cantidad o Secuencia de asas que cruzan 7 veces la
T3, ya que, esta última, deriva de la transformación a nivel membrana celular.
hepática y renal de T4, por acción de la desyodasa: o Segmento intracelular 346aa.
- Al unirse TSH a su receptor acoplado a proteína G, se
- Si se elimina yodo activa, dando lugar a señales que inducen a la
del benceno proliferación de células tiroideas y aumento de su
izquierda → T3 función.
(hormona activa)
- Si se elimina yodo Receptor de hormonas tiroideas:
del benceno de la La T3 que es la hormona
derecha → T3 activa, pasa libremente la
reversa. membrana y al citoplasma,
T3 reversa es una hormona inactiva, porque no tiene la donde se encuentra con
capacidad de unirse al receptor de T3. receptores ligados al DNA,
donde se dimeriza, dando
- T3 reversa está aumentada en enfermedades lugar a la unión a un
sistémicas, donde disminuye T3 y aumenta T3- correpresor o coactivador,
reversa, disminuyendo la tasa metabólica (Ej. Casos de inhibiendo o estimulando la
desnutrición como mecanismo de protección – replicación de RNA mensajero, el cual ejerce sus efectos
síndrome del eutiroideo enfermo). sistémicos.

Hormonas derivadas de tirosina Bocio

Amiodarona, antiarrítmico (usado en arritmias Corresponde a un mayor volumen de la glándula tiroides, el

supraventriculares y ventriculares), posee semejanza con las cual puede ser:
hormonas tiroideas y alta concentración de yodo, por ende,
compite con la desyodasa, quitándole el yodo al fármaco. - Difuso: conservando la forma (enfermedad de
Basedow)
- Paciente con tratamiento con amiodarona, en - Nodular: uninodular o multinodular
condiciones normales, tendrá altas concentraciones - Benigno o maligno
de T4, porque una menor cantidad de T4 se convierte
en T3, y, por ende, tendrá bajos niveles de T3 → En cuanto a la función, puede ser:
Hipertiroidismo desencadenado por amiodarona. - Eutiroideo: no modificar la función
- Amiodarona, puede inducir por la carga de yodo, - Hipertiroideo
disfunción de la tiroides en pacientes susceptibles, - Hipotiroideo
dando lugar a hipotiroidismo.
Clasificación según grados:
En casos donde el paciente esté utilizando amiodarona, no sirve
medir niveles de T4/T3, sino que hay que fijarse en los valores - 0: no palpable – no visible
de TSH: - 1:
o A: palpable – no visible.
- Si es alta: Hipotiroidismo o B: palpable y visible con el cuello extendido.
- Si es baja: Hipertiroidismo. - 2: visible con el cuello en posición normal.
- 3: visible desde la distancia.
 CAMILA VERA MUÑOZ
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
Bocio difuso hipertiroideo benigno
Bocio multinodular benigno
eutiroideo
Ante un diagnóstico de tiroides, se debe hacer un diagnóstico
anatómico de la glándula (difuso o nodular) y funcional.
Cintigrafía de tiroides
Las hormonas tiroideas tienen un cotransportador sodio-yodo,
que permite captar yodo de forma muy activa contragradiente.
Contraindicado en embarazadas.
Examen de imagen, que sirve como estudio dinámico de la
glándula tiroides, donde se utiliza yodo radio – activo (yodo-
131), administrándose en pequeñas dosis, ya que, la glándula
tiroides tiene capacidad única de concentrar yodo, por ende,
permite determinar:
- Localización de la glándula
- Tamaño aproximado
- Función regional o global.
Método captación de yodo: Se puede calcular que porcentaje de
yodo que se le administró es concentrado por la glándula,
midiéndolo en 24 horas.
1. Glándula normal
2. Agenesia de la mitad de la glándula: Observable solo
un lóbulo.
3. Glándula aumentada tamaño: enfermedad de
Basedow, por activación del anticuerpo activante, la
glándula está muy activa en captar yodo y producir
hormonas tiroideas.
19-3-21
4. Glándula con defecto en la captación (nódulo frío): en
casos de tiroidectomizados o tiroiditis viral.
a. Paciente que esté tomando hormonas
tiroideas y tenga la TSH suprimida.
b. Paciente hipotiroideo.
c. Paciente tratado con yodo radioactivo
5. Adenoma tóxico: nódulo que capta todo el yodo. Es un
nódulo caliente (siempre es benigno). Una vez que
llega a sintetizar hormonas que superan el
requerimiento diario, se frena TSH, adormeciendo el
resto de la glándula.
6. Tumor tiroideo, denominado nódulo frío, el cual puede
ser maligno.
Nódulo caliente:
- Ej. Adenoma tóxico.
- Siempre benigno.
- Todo el yodo es captado por un nódulo que es
coincidente con el nódulo palpado y con ecografía.
- La glándula no capta el yodo porque el adenoma está
produciendo de manera autónoma todas las hormonas
tiroideas, TSH está frenada y tiroides está atrófica.
Nódulo frío:
- Zona con falta de imagen del yodo, ya que, no lo capta.
- Puede ser por quiste que tiene líquido (benigno) o
nódulo sólido (se debe realizar punción de aguja fina
para estudio de células que lo constituyen).
HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones clínicas
- Temblor de manos (aumento tono betaadrenérgico)
- Nerviosismo
- Producción de calor – Sudoración
- Palpitaciones
- Disminución de peso (excepciones donde aumenta
apetito).
- Bocio
- Exoftalmos
- Falta de fuerza por aumento catabolismo muscular
- Poli defecación
- Arritmias como FA (por efecto betaadrenérgico)
- Insuficiencia cardiaca, que puede ser agravada en
síndromes coronarios.
- Cuadros de depresión – demencia: en pacientes
mayores o con hipertiroidismo apático.
- Aumento del tono betaadrenérgico puede generar
hipocalemia (entra potasio a la célula) y traducirse en
parálisis muscular, pudiendo llegar a tetraparesia, lo
que se denomina parálisis hipocalemia hipertiroidea
(existe en formas genéticas).
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
El hipertiroidismo se traduce en un aumento de la actividad tiroidea, hipertiroidismo, hiperplasia (bocio) e hipertrofia de la
metabólica y consumo de O2. glándula.

Patogenia Hay fibroblastos del tejido subcutáneo y retroocular que tienen

elementos similares al receptor de TSH, por eso, el TRAb puede
En orden de mayor prevalencia: producir exoftalmos y mixedema periorbitario.
1. TRAb: Basedow Graves
- Se puede medir TRAb: anticuerpo activante tiroides –
receptor.
- Importante medir en embarazadas y sin elementos pato
neumónicos de Basedow, ya que TRAb atraviesa la
placenta, y niveles elevados de TRAb pueden producir
hipertiroidismo en el feto (niño puede nacer con bocio)
2. Autonomía: Adenoma tóxico
3. Virus: Tiroiditis Subaguda (Quervain). Inflamación
granulomatosa glandular.
4. Drogas: Iatrogénico
- Administración de hormonas tiroideas, en pacientes
con cáncer, donde en un primer momento se busca
tener TSH suprimida.
5. Otros Ac: Hashimoto (más relacionado a - Hay factores genéticos: 20% concordancia en
hipotiroidismo, pero puede haber una fase de gemelos.
hipertiroidismo) - Tiroiditis Post parto - HLA-DR3 y HLA-DQA10501, presentan asociación
positiva con la enfermedad.
Causas menos frecuentes:
- DRB10701, confiere protección a la enfermedad.
6. TSH: Adenoma Hipofisiario productor de TSH - El estrés por vías neuroendocrinas, puede ser un factor
7. Tejido tiroideo ectópico: Trauma ovárico (Struma gatillante (con una predisposición autoinmune).
ovárico)
Diagnóstico:
8. Tumoral: Cáncer tiroideo extenso, donde las células
del cáncer diferenciado son menos activas en términos 1. Clínica:
de su capacidad de producir hormonas tiroideas, pero - Signo de graefe (párpado superior no sigue de forma
por su gran masa tumoral pueden generar uniforme al globo ocular hacia abajo, quedando la
hipertiroideo. esclerótica blanca) NO es signo de Basedow, sino que
9. Hipertiroidismo gestacional: estimulación de glándula es común a cualquier forma de hipertiroidismo, porque
tiroides por gonadotrofina coriónica en el primer es por activación betaadrenérgica
trimestre de embarazo. - Disminuye LDL (a diferencia del hipotiroidismo)
- Acelera el recambio óseo, y es riesgo de osteoporosis.
ENFERMEDAD DE BASEDOW
OJO: Descartar hipertiroidismo apático, que es más frecuente
El hipertiroidismo tiene una prevalencia de un 2% de mujeres y
en pacientes adultos mayores.
0,2% en hombres, con un total de un 1% en adultos de la
población en general. 2. Medición TSH (marcador más sensible para
hipertiroidismo)
- Basedow corresponde al 60 – 80% de casos de
- TSH baja: hipertiroidismo (Medir solo TSH)
hipertiroidismo.
- La medición de T3 y T4 libre (elevada), ayuda a
- Se describe asociado a bocio, palpitaciones y
discriminar la magnitud del cuadro.
exoftalmos.
Otra condición de TSH baja es en el hipopituitarismo, pero son
Patogenia:
contextos diferentes.
Los linfocitos B que producen el TRAb (anticuerpos), poseen
3. Captación de yodo y Cintigrafía tiroidea: orientan a
poblaciones linfocitarias dentro de la tiroides, por ende, hay
la causa y si el tratamiento con yodo131 es factible
producción local de TRAb y producción a distancia.
(importante porque determina la dosis de yodo según la
Factor inflamatorio TRAb actúa sobre receptor TSH, generando captación de yodo que tuvo el paciente. Ej. Si el
señales a través de AMP cíclico, dando lugar a una hiperfunción paciente capta mucho yodo, se le da una dosis menor).
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
Cambios menstruales y bocios, son elementos comunes de o Más frecuente en mujeres jóvenes (90%
hipertiroidismo e hipotiroidismo. menores de 50 años)
o Bocio menos prevalente en personas mayores
Interpretación de T4 y TSH de edad.
- Oftalmopatía (50%)
- Dermopatía (< 5%): Mixedema o exuberancia rugosa
Valores normales: de la piel. Tratamiento con corticoides ectópicos con
oclusión para perdurar el efecto.
TSH: 0,4 – 4,2
- Fibrilación auricular:
T4: 7 – 12
o Rara en < 50 años.
o Sobre 20% en mayores.
- Alteraciones inespecíficas del Laboratorio:
Casos: o Aumento moderado de GOT, GPT,
bilirrubina y fosfatasas alcalinas (cambios a
1. >TBS (estrógenos): TSH en rango normal nivel del hepatocito).
(eutiroideo) y T4 elevada: al partir analizando TSH, se o Disminución de colesterol (LDL) por
piensa que no hay patologías tiroideas. Pero la T4 al aumento del catabolismo.
tener un % que circula con la proteína globulina o Aumento de reabsorción ósea: contribuye al
ligante, al aumentar esta proteína transportadora se aumento de fosfatasas alcalinas en sangre,
tendrá elevación de T3 y T4 sin que signifique hipercalciuria frecuente e hipercalcemia rara.
hipertiroidismo ya que, las concentraciones libres
estarán normales. Oftalmopatía de Graves:
- Estrógenos producen elevación de TBG (proteína
Edema/inflamación músculos extra-oculares y aumento tejido
ligante tiroxina), por ende, durante embarazo, uso de
conectivo y grasa orbitaria por glucosaminoglicanos
anticonceptivos o mujeres postmenopáusicas con
(fibroblastos) e infiltración linfocitos y macrófagos.
terapia de reemplazo hormonal, tendrán elevados
niveles de esta proteína ligante. El tejido conectivo retro ocular, tienen antígenos similares al
2. Hipertiroidismo subclínico: TSH baja/T4 total TRAb, por eso, los anticuerpos pueden acumularse en esa zona.
normal, en estos casos se debe evaluar la clínica y nivel
de hormonas libres. Complicaciones pueden ser compresión del nervio óptico por
3. Hipertiroidismo clásico: TSH baja y T4 total los músculos y estrabismo.
elevado. Evidente en 50% de los casos y puede preceder al
Existe el síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas, hipertiroidismo.
donde el paciente funciona con niveles normales de TSH, pero Manejo: Lograr eutiroidismo
con hormonas totales elevadas. Pero estando la TSH normal,
el paciente es eutiroideo. - Evitar cigarrillo.
- Protección ocular y lágrimas
CASO CLÍNICO: Mujer de 32 años que consulta por ansiedad artificiales.
y temblor de manos, sin hallazgos clínicos específicos de - Corticoides.
hipertiroidismo y con: - Radioterapia.
- T4 16 ug/dl (vn: 5.0 a 12) - Cirugía.
- TSH 2.1 uU/ml (vn: 0.4 a 4). El examen a elección es un TAC de órbitas:
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Aumento de T4 total OFTALMOPATÍA DE GRAVES:
por exceso de TBG, probablemente por efecto de estrógenos inflamación del músculo retro-ocular, que se
(ACO o embarazo) → Paciente eutiroidea. junta con el otro, pudiendo colapsar al nervio
NOTA: Hay mayor predominancia en el sexo femenino de óptico.
presentar hipertiroidismo. Hay factor ligado al sexo que
determina mayor predisposición de patologías autoinmunes.
NORMAL
Hallazgos patognomónicos:

- Bocio difuso (85 – 90%): no siempre visible, pero

generalmente palpable.
 CAMILA VERA MUÑOZ
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
Tratamiento:
1. Drogas antitiroideas: Inhiben peroxidasa tiroidea,
fundamental para la yodación de tirosina.
Metimazol (Tiamazol):
- Comprimidos de 5mg y 10mg
- Bien tolerado
- Dosis habitual 10 – 20mg, hasta 30mg/día
Antes se disponía del propiltiouracilo (PTU 50 a 100 mg cada
6 horas), pero por su potencialidad de 1:100 casos de falla
hepática y única solución era trasplante (hepatitis fulminante
irreversible), fue retirado del mercado. Se usa solo en casos del
1er trimestre de embarazo, porque el tiamazol efectos bajos en
el recién nacido durante el primer trimestre (luego del 1er
trimestre no hay ningún riesgo).
Solo el 30% de pacientes tratados con Metimazol logran
mantenerse eutiroideos, es decir, el 70% de los casos, se
mantiene con hipertiroidismo por mucho tiempo. El 12%
desarrolla hipotiroidismo autoinmune (puede haber
concomitancia con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO),
y el paciente presentar Basedow y Hashimoto, y tener periodos
de hipertiroidismo, eutiroidismo e hipotiroidismo)
Algunos efectos adversos:
- Menores:
o Cutáneos 5%
o Artralgias 2%
o Náuseas 3%
- Mayores:
o Artritis 1%
o Hepatitis 0.5 - 1%
o Agranulocitosis 0.3%
o Vasculitis: rara
Pacientes con bocio pequeño o hipertiroidismo leve tienen
mayor probabilidad de que les remita la enfermedad con drogas
antitiroideas.
Para manejar manifestaciones adrenérgicas, es necesario un
beta-bloqueador, propanolol.
2. Yodo radioactivo:
- No se puede utilizar en embarazadas ni en lactancia.
- Tratamiento definitivo si no responde a tratamiento
con drogas antitiroideas.
- Diferir indicación en bocios pequeños e
hipertiroidismo leve.
- Contraindicaciones: oftalmopatía severa, puede
exacerbar la enfermedad, y para prevenir la
exacerbación se utiliza:
o Prednisona (20 – 40 mg en dosis creciente
de 1 a 3 meses) desde antes de indicar el yodo
como método de prevención.
19-3-21
- Consentimiento informado.
- Medidas de aislamiento radioactivo.
- Cálculo de dosis según volumen del bocio, captación
de yodo, intensidad del hipertiroidismo y edad del
paciente.
- Corticoides en oftalmopatía
- Vigilancia de función tiroidea.
Luego de tratamiento con yodo, sobre el 90% de pacientes
queda con hipotiroidismo.
3. Cirugía:
Excepcional en casos de bocio hipertiroideo, tiroidectomía
puede traer complicaciones en nervios laríngeos recurrentes,
que cuando es bilateral puede llevar a parálisis en aducción de
cuerdas vocales, quedando paciente con traqueotomía definitiva
o hipoparatiroidismo (obligado a tratamiento con calcitriol o
calcio, llevando a otras complicaciones como calcificaciones
extra – óseas).
Cirugía con bocio tiroideo, debe ser una extracción completa,
ya que, al ser una glándula hiper-vascularizada, si se deja
remanente, puede reaparecer la enfermedad.
Cirugía reservada para pacientes con concomitancia de nódulo
confirmado como cáncer de tiroides (tumor maligno)
ADENOMA TÓXICO
Corresponde a una
mutación activante
del receptor de TSH,
dando lugar a un
bocio nódulo
hipercaptante o
nódulo caliente
Diagnóstico:
- Medición de TSH muy baja y T4 muy elevada
- Captación de yodo nodular elevada.
La mayoría de las veces, el paciente queda con sus hormonas
normales, ya que, el yodo es captado por el nódulo, y cuando se
quema el nódulo por la radioactividad, aumenta la TSH (a
diferencia del Basedow, donde pacientes quedan con
hipotiroidismo) reapareciendo la tiroides normal.
El adenoma toxico no presenta los signos fenotípicos del
Basedow, solo es consecuencia de la mutación activante y del
adenoma que produce aumento de hormonas.
Se puede encontrar un nódulo tiroideo que se justica con
ecotomografía que generalmente es mayor de 2 cm, en la
Cintigrafía corresponde a un nódulo hipercaptante y los niveles
de TSH estarán suprimidos, pero sin signos de Basedow.
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
TIROIDITIS SUBAGUDA - Periodo de paciente hipertiroideo, luego eutiroideo
(primeras 6 semanas), para llegar a un periodo
Es una reacción de la tiroides a la familia de virus coxsackie hipotiroideo con TSH elevada (dura entre 4 – 6
(virus del resfrío común), donde el paciente se presenta con semanas) para finalmente entrar en fase de
dolor en la parte anterior del cuello de forma inespecífica. recuperación (línea roja).
No hay aumento en la síntesis de hormonas tiroideas, sino que En un inicio NO se debe catalogar como hipotiroidismo
hay inflamación granulomatosa de la glándula producto un definitivo, ya que, el 90% de pacientes mejorará la función
virus que destruye los folículos y libera de forma pasiva la tiroidea.
hormona tiroidea a circulación. Hay hipertiroidismo, no por
aumento en la síntesis de hormonas, sino que por liberación de Diagnóstico diferencial
hormonas pre-formadas.
BASEDOW ADENOMA TIROIDITIS
Al liberar las hormonas, se frena la liberación de TSH, por ende, TÓXICO SUBAGUDA
la glándula deja de captar yodo. Causa TRAb autónomo Viral
Bocio Difuso Nódulo Sensible
Diagnóstico: Oftalmopatía SI NO NO
Fiebre NO NO SI
Clínica: Captación Alta Alta Nula
yodo
o Fiebre VHS alta NO NO SI
o Dolor tiroideo (en palpación): irradiado a la Tratamiento Tiamazol Tiamazol AINE
base del cuello, región sub-audicular y Yodo-131 Yodo-131 Prednisona
Propanolol
garganta (confundible con faringitis),
Los betabloqueadores como tratamiento, son según necesidad.
o Palpa bocio asimétrico
- Altos niveles de VHS (VN: 20): el doble del valor Situaciones especiales:
normal.
- Tirotoxicosis. 1. Ancianos: diagnóstico difícil, síntomas
- Captación de yodo suprimida: paciente al liberar neuropsiquiátricos y cardíacos.
hormonas tiroideas a la circulación, frena TSH, se 2. Embarazadas: T3 y T4 altos por TBG, dosis mínima
inactiva el co-transportador sodio-yodo PTU durante el primer trimestre (tiamazol en dosis
bajar tiene efectos de malformaciones como labio
Tratamiento: leporino en recién nacido), nunca I-131.
3. FA inexplicada: siempre buscarlo en pacientes con
- Se le debe indicar prednisona.
cardiopatías de base, riesgo embolias, TAC, pedir
- En el 95% de los casos, el paciente se recupera
TSH.
totalmente.
4. Pacientes con tratamiento con amiodarona: mayor
Gráfico: frecuencia, chequear. Amiodarona bloquea captación
de I-131, por ende, no se debe tratar con yodo.
5. Oftalmopatía: útil prednisona. Pero cuando es de
suficiente grado, debe manejarse con especialista.

PREGUNTAS:

1. Si no se solicita TRAb, ¿Cómo se confirma

Basedow, para diferenciarlo de otras patologías?

Cuando existen los elementos pato neumónicos, mixedema,

bocio, exoftalmia, no tiene sentido pedir el TRAb, porque el
diagnóstico se realiza solo con esos elementos clínicos.

Cuando hay duda respecto a la naturaleza del hipertiroidismo,

porque no se palpa bocio, no hay mixedema, no hay exoftalmia
- Al inicio hay altos niveles de T4, luego pasa por un ni dolor en el cuello, ahí se justifica el TRAb, solo cuando la
periodo de hipotiroidismo, para finalmente clínica no es clara para un Basedow.
normalizarse.
- Sedimentación al principio es elevada (línea verde)
para luego normalizarse.
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
HIPOTIROIDISMO - Capaz de generar resistencia a la ADH, a nivel del
receptor del túbulo colector, dando lugar a diabetes
Manifestaciones clínicas: insípida nefrogénica, pudiendo interferir en la función
tiroidea, llevando a mayor prevalencia de
- Lentitud mental corporal
hipotiroidismo.
- Trastornos del ánimo
- Puede interferir con el receptor de calcio de las células
- Depresión
paratiroideas, y ser causante de hipercalcemia.
- Demencia: en pacientes mayores.
- Intolerancia al frío Diagnóstico:
- Piel seca
- Mixedema: infiltración difusa de la piel. - Sospecha clínica
- Macroglosia - Grupos de riesgo
- Voz ronca o Componente familiar importante
- Constipación o Antecedentes de uso de yodo radioactivo
- Bradicardia - TSH
- Hiporreflexia o Es lo más importante para medir confirmar el
- Aumento colesterol LDL. diagnóstico.
o En algunos casos, se puede medir T4 (solo
Causas: para complementar diagnóstico) y
anticuerpos anti TPO en sangre (AATPO)
1. Hipotiroidismo primario: daño propio de la glándula
o Títulos altos de AATPO marca mayor
tiroides.
predisposición a un contexto de síndromes
- En un 95% de casos:
poli glandulares autoinmunes.
- Hashimoto: autoimmune, Ac anti TPO. Ac anti
TPO se puede medir, pero si es negativo, no descarta Tratamiento:
la enfermedad de Hashimoto.
- Hipotiroidismo 1° atrófico: no hay Ac positivos L-tiroxina (T4)
(probablemente sea etapa final de Hashimoto)
- Idéntica a tiroxina nativa propia
- Post terapia radioactivo por hipertiroidismo o
- No tiene efectos adversos (solo en casos
cáncer tiroideo.
excepcionales)
- Post cirugía tiroidea.
- Tomada en ayunas, 30 min antes de desayunar.
- Menos frecuentes:
- Se debe usar dosis apropiadas para normalizar niveles
o Tiroiditis no linfocítica
de TSH.
o Defectos genéticos en síntesis de hormonas
- Luego de instaurar dosis, no medir TSH hasta un plazo
tiroideas
de 6 semanas (tiempo que demora en estabilizarse).
o Drogas antitiroideas
- Raro: HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
o Mutación inactivante de receptores TSH.
o Resistencia congénita a hormona tiroidea. Mucho más frecuente que el hipotiroidismo sintomático,
2. Hipotiroidismo secundario (<1%): hallazgo de TSH discretamente alta (tiene que ser inferior a
- Secundario a un daño de la hipófisis. 10), T4 y T3 normales, en estudio de rutina, por sintomatología
- Puede ser parte de un hipopituitarismo que puede inespecífica (TSH mayor a 4 pero menor a 10, no está
afectar a otras líneas celulares, producto de tumores, demostrado que genere algún síntoma).
prolactinomas, cirugías, radioterapia o trastorno
TSH superior a 10, independiente los niveles de T4 y T3, es un
específico genético en síntesis de TSH.
hipotiroidismo.
3. Hipotiroidismo terciario o hipotalámico (< 1%):
- Falla en la producción de TRH por daños Tratamiento individualizado
hipotalámicos (tumores, radioterapias o traumas).
Caso 1: Mujer, 32 años, sobrepeso, depresión en tratamiento
En el 99% de los pacientes con hipotiroidismo, tendrán TSH con fluoxetina. Psiquiatra la deriva con T4: 10.2 (6 a 14), T3:
alta, y solo un 1% tendrá TSH baja (secundario o terciario, solo 134 (70 a 175) y TSH: 8,0 (0.4 a 4.2). No se palpa bocio →
si se piensa en patologías hipofisiarias o hipotalámicas, se piden TRATAR
las demás hormonas tiroideas).
Caso 2: Hombre, 70 años, diabético, ángor crónico, con
Litio: Utilizado en trastornos bipolares en forma de carbonato colesterol total 296, LDL 220, triglicéridos 402. Cardiólogo lo
de calcio.
 CAMILA VERA MUÑOZ
19-3-21
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
deriva con T4: 8.2, T3: 110, TSH 9,0. No se palpa bocio → NO Gráfico:
TRATAR.

- El tratamiento no reporta con beneficios para pacientes

mayores de 70 años con TSH menor a 10.
- Hay mayor riesgo de provocar hipertiroidismo
subclínico o iatrogénico e infarto al poseer cardiopatía.
- En pacientes de 70 años → TSH normal bajo 7.
- En pacientes de 80 años → TSH normal bajo 8

El hipotiroidismo posee una prevalencia 1 a 10%:

- Hasta 20% en mujeres >60 años.

- 16% en hombres >74 años:
o Sobre el 75 % con TSH entre 5 y 10uU/ml
- Estrellas rojas: Pacientes menores de 60 años.
(vn <4.2), es decir, hipotiroidismo subclínico,
- Estrellas amarillas: Pacientes mayores de 70 años o
por ende, no serán tratados.
con comorbilidades cardiovasculares.
A todo paciente con depresión, se le deben analizar los niveles
En pacientes mayores de 70 años, se inicia con la mitad de la
de TSH, ya que, pueden estar sufriendo un hipotiroidismo
dosis siempre cuando la TSH sea mayor a 10. En cambio, si el
oculto o apático.
paciente es joven y posee una TSH mayor a 5, se inicia el
Grupos de riesgo: tratamiento con la mitad de la dosis.

- Hipertiroidismo tratado - TSH es 15 en paciente joven, se inicia con dosis de 50,

- Irradiación cervical
- Tiroiditis postparto
- Patología autoinmune (Diabetes I)
- Uso de Amiodarona
- Uso de Litio
- Inmunomoduladores (interferón Alfa)
Sin embargo, la mayoría carece de estos antecedentes.
Tratamiento hipotiroidismo subclínico
- Embarazo: se debe tratar, ya que, el hipotiroidismo,
incluso en rangos moderados, altera la evolución del
embarazo, afectando el coeficiente intelectual de niños
(con niveles superiores a 10).
- Puede provocar disfunción ovulatoria e infertilidad
- Síntomas atribuibles a hipotiroidismo:
o Depresión
o Bocio: TSH elevada, promueve crecimiento
de la glándula, por ende, si se trata, se
favorece que la glándula deje de tener efectos
tróficos.
o Hipercolesterolemia
- Si presenta AATPO (+). Si el paciente presenta el
hipotiroidismo subclínico, pero AATP (+), se debe
tratar, ya que, tiene más probabilidades de evolucionar
a uno clínico.
- TSH tiende a elevarse según edad y comorbilidad:
o 60 año > 6.
o 70 años >7
Dosis levotiroxina: desde 12.5ug/día hasta lograr TSH objetivo
(dependiente de TSH basal, edad y comorbilidad del paciente).
pero en paciente mayor de 70 años, la dosis será de 25.
Luego de la dosis inicial, el control se debe realizar en 2 meses,
para posibles ajustes graduales de las dosis, y luego control
anual (verificar cumplimiento).
OJO: Pacientes embarazadas o con uso de anticonceptivos, ya
que, al aumentar a la proteína ligante globulina secuestrará parte
de levotiroxina, por ende, debería aumentar su requerimiento.
Si la paciente no tiene algún caso anterior, se evalúa patologías
autoinmunes y enfermedades concomitantes con
hipotiroidismo, como enfermedad celiaca, donde hay mala
absorción del medicamento.
RESUMEN:
- El Hipotiroidismo Primario (HP) tiene alta prevalencia,
particularmente en mujeres post menopáusicas (5%).
- Dx de HP basta determinación de TSH elevada.
- Se debe distinguir entre HP subclínico (TSH <
10uU/ml), lejos el más frecuente, del HP clásico.
- El tratamiento del HP es la suplementación permanente
con levotiroxina (T4).
- La dosis inicial debe ser individualizada, dosis bajas
iniciales (25ug) en pacientes mayores y cardiópatas,
ajustando según TSH en plazos no inferiores a 6
semanas y evitando generar un hipertiroidismo
iatrogénico. En pacientes jóvenes, con TSH >30, se
puede partir con 100ug/día. En pacientes >75 años no
está demostrado beneficio absoluto de tratar con TSH
<10uU/ml.
- Hipotiroidismo Hipofisiario o Hipotalámico es
infrecuente, se da en contexto de panhipopituitarismo y
para su dg y ajuste de tratamiento se debe medir T4.
 CAMILA VERA MUÑOZ
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
PREGUNTA: ¿El omeprazol se debe tomar con cierta
distancia con fármaco levotiroxina? SI, porque el omeprazol al
disminuir la acidez gástrica interfiere con la absorción del
medicamento.
Fármacos como metformina o sales de hierro, si intervienen con
levotiroxina si se consumen de forma concomitante, se aconseja
tomar primero la droga antitiroidea.
SÍNDROME DEL EUTIROIDE ENFERMO
Consiste en una alteración de laboratorio tiroideo por una
enfermedad sistémica no tiroidea, sino que alguna enfermedad
crónica como cáncer avanzado, artritis reumatoidea.
Donde la T4 se transforma en T3 reversa, como mecanismo
adaptativo.
- Suele haber T3, T4 totales bajos con TSH normal.
- Aumento de T3 reversa.
- Se debe diferenciar con un hipotiroidismo hipofisiario
(hipotiroidismo 2°), pero es mucho más frecuente el
síndrome del eutirodismo enfermo.
- Si hay contexto de enfermedad sistémica, NO debe
tratarse, ya que, no mejora, y si se trata, aumenta el
riesgo o morbilidad del paciente.
NÓDULO TIROIDEO
- Pueden ser palpables o incidentalomas (hallazgo de
imágenes)
- Prevalencia elevada, sobre el 40% de las
ecotomografías y necropsias.
o La prevalencia por palpación es de 2/3 en
mujeres.
- La mayoría de los nódulos NO tienen significado
patológico.
Lesiones nodulares de tiroides:
Los nódulos poseen características clínicas, ecotomográficas y
Cintigrafía que pueden decir con certeza que tipo de nódulo es.
- Nódulo es un quiste con líquido en su interior o nódulo
caliente independiente del tamaño, nunca será
canceroso (0/10)
- Nódulos sólidos con ecotomografía sin hallazgos de
malignidad, poseen prevalencia menor a un 10%
(1/10)
- Hay un 5% de nódulos con clínica característica,
ecotomografía maligna, nódulo duro, adherido o que
tiene adenopatías a distancia, poseen mayor riesgo de
malignidad (9/10)
El 95% de los nódulos son benignos:
- Nódulos hiperplásicos (85%)
- Adenomas (15%)
19-3-21
- Quistes (< 1%)
El 5% de nódulos son malignos o carcinomas (generalmente
son cánceres diferenciados):
- Papilar (81%)
- Folicular (14%)
Los 2 primeros, poseen un buen pronóstico, igualando curva de
sobrevida con pacientes sanos, si son tratados. Ya que, tienen la
capacidad de absorber el yodo, de manera que si son
susceptibles al ser tratados con yodo radioactivo.
- Medular (3%): deriva de células parafoliculares a las
células C de tiroides. Cáncer que no capta yodo y
produce calcitonina (marcador bioquímico)
- Anaplástico (2%): irreversible, no responde a
tratamiento (ni cirugía), solo cuidados paliativos.
Características de un nódulo maligno:
Antecedentes y examen físico:
- Hombre
- Nódulo duro – fijo a la palpación
- Adenopatías
- Voz bitonal (“gallitos”): por compromiso del nervio
laríngeo recurrente.
- Antecedentes de radiación externa
- Antecedentes familiares de cáncer de tiroides.
Rasgos en radiografía:
- Hipodenso
- Heterogéneo
- Sin halo definido
- Microcalcificaciones
- Flujo alto al Doppler
- Más alto que ancho
- Adenopatías.
Clasificación TIRADS – ecotomografía:
- Tirad 2: riesgo de cáncer < 1%
- Tirad 3: Riesgo 5 – 10%
- Tirad 4ª: Riesgo 10 – 20%
- Tirad 4b o 4c: Riesgo 70 – 90%
- Tirad 5: riesgo > 90%.
Independiente el Ti-RADS se deben considerar elementos
como tamaño, si mide más de 10mm, se recomienda punción
con aguja fina con visión ecográfica, tomar muestras y estudios
cito – histológicos. Si mide menos de 10 mm se recomienda
solo el seguimiento ecográfico no antes de 6 meses.
La ecografía debe ser concordante con la clasificación clínica.
Hay gran variabilidad en ecografistas.
Ante un nódulo tiroideo, siempre se debe determinar TSH:
 CAMILA VERA MUÑOZ
CLASE 3: GLÁNDULA TIROIDES
- TSH baja: Clínica de hipertiroidismo
o Nódulo autónomo hipercaptante
o Adenoma tóxico.
El cual se debe corroborar con Cintigrafía tiroidea, si el nódulo
caliente, naturaleza benigna y susceptible a tratar con yodo-131.
Nódulo en el contexto de hipertiroidismo, tienen menos
probabilidades de ser cancerosos.
- TSH alta: Clínica de hipotiroidismo
o No descarta coexistencia de cáncer, pero al
tratar con levotiroxina, hay más probabilidad
de corrección de TSH (nódulo disminuye
tamaño).
o Al igual que con TSH normal, se debe
realizar punción tiroidea con aguja fina
(ecoaguja) y estudio cito/histológico.
Clasificación cito/histológica “BETHESDA”
Riesgo de cáncer sobre el 60% puede
ingresar al plan GES.
Ante un nódulo tiroideo se debe:
- Tener clínica característica
- Corroborar con ecotomografía
- Corroborar función tiroidea con TSH
- Eventualmente realizar Cintigrafía/estudio citológico.
En cualquier caso, se puede derivar a cirugía con biopsia
intraoperatoria y tiroidectomía parcial o total (cáncer).
Indicaciones de cirugía:
- Indicación fundamentada
- Cirujano especialista (por riesgo de complicaciones
cervicales elevados)
- Biopsia intraoperatoria
- Tiroidectomía parcial (más conservadora, disminuye
riesgo de complicaciones) o total (tumor grande o
compromiso de vía aérea)
- Conciencia de riesgos:
o Laríngeos recurrentes
o Parálisis cuerdas vocales
o Hipoparatiroidismo definitivo: paciente con
hipocalcemia de difícil tratamiento, y queda
con calcio – calcitriol de forma definitiva
- Control endocrinológico
- Terapia complementaria
o Cáncer tiroideo diferenciado se puede
complementar la cirugía con tratamientos con
dosis altas de I-131 para quemar células
tumorales remanentes que no fueron
eliminadas con la cirugía porque estaban a
distancia (metástasis).
19-3-21
- Terapia de sustitución tiroidea
- Control metabólico (y de recidivas).
1. Tratamiento médico nódulo tiroideo benigno:
- Punción evacuadora de quistes simples: Inyección de
etanol para que no se fibrose.
- L – tiroxina: en casos de hipotiroidismo.
o Se da para detener la proliferación celular.
o OJO: no inducir hipertiroidismo, se dan
desde 12,5ug/día.
o Precaución con ancianos, cardiópatas,
coronarios, postmenopáusicas, por mayor
riesgo de arritmias, accidentes coronarios,
osteoporosis.
o Monitoreo cada 3 a 5 meses.
▪ TSH: 0,4 – 1,0 uU/ml
▪ Tamaño nódulo: clínica y Eco cada
12 a 18 meses.
▪ Eventual nueva citología
- Yodo – 131 en casos de nódulos autónomos.
NOTA: En bocios multinodulares benignos, también es
efectivo el tratamiento con yodo radioactivo.
La cirugía de un nódulo benigno se indica cuando:
- Síntomas locales
- Compresión de tráquea o esófago
- Ansiedad del paciente acerca del nódulo
- Crecimiento pese a L-tiroxina
- Quiste recidivante.
2. Tratamiento ante cáncer tiroideo:
- Papilar: cirugía + I-131
- Folicular: cirugía + I-131
- Medular: Cirugía
- Anaplástico: cuidados paliativos.
PREGUTNAS:
- Por las enormes cantidades que está la hormona
gonadotrofina en el embarazo (sobre todo en el 1er
trimestre), puede activar la TSH, y generar un
hipotiroidismo gestacional que suele ser transitorio.
o En estos casos es de poca ayuda tratar con
hormonas tiroideas.
o Si la paciente tiene reservas de tiroides, y se
activa esa reserva, empeora el tratamiento.
o Lo mejor es medir TSH, para ajustar la dosis,
y luego control a los 2 meses.
¿Una vez establecido el tratamiento óptimo de
hipotiroidismo, es posible una remisión de todos los
síntomas? Es esperable una remisión de todos los síntomas
dependientes del hipotiroidismo, los cuales van a revertir en la
medida que se mantenga la TSH normal.

CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
1. Enumerar zonas de la corteza suprarrenal y sus
respectivos productos.
- Fasciculada: Glucocorticoides
- Glomerulosa: Mineralocorticoides.
- Reticular: Andrógenos.
2. Sucesión de eventos que median entre una
disminución del volumen circulante y aumento de
reabsorción de sodio en túbulo contorneado distal:
1. Una disminución de presión será censada por el
aparato yuxtaglomerular.
2. Complejo yuxtaglomerular, provoca una
liberación renina.
3. La renina (enzima) actúa sobre el
angiotensinógeno, producido en el hígado.
4. Angiotensinógeno es transformado a déficit de VitB12, puede generar daños irreversible.
angiotensinógeno 1, la cual, por acción de la
enzima convertidora de angiotensina ubicada en
el pulmón, se convierte en angiotensina 2.
5. AGT-2 es un potente estimulador para la síntesis
y secreción de aldosterona en la zona
Glomerulosa de la corteza suprarrenal.
6. Aldosterona viaja unida a globulina, llega a
células del túbulo contorneado distal, se suelta de
su transportador y entra a la célula.
7. En la célula actúa sobre receptores intracelulares,
promoviendo que bomba sodio potasio, bombee
sodio desde el lumen hacia el sistema.
8. La salida de sodio restituye el volumen circulante
y aumenta la presión arterial.
3. Enumere la triada clínica características de
feocromocitoma en paciente hipertenso.
El feocromocitoma es una causa infrecuente de hipertensión
arterial, su triada clásica es:
- Cefalea
- Palpitaciones
- Sudoración
Camila Vera Muñoz
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Tiene un 90% de probabilidad que sea feocromocitoma si se
encuentra la triada, y un 90% de que no sea, si no posee algún
elemento característico de la triada.
4. Enumere al menos 4 patologías descritas en
síndrome pluriglandular autoinmune (SPA) tipo 2
- Hashimoto
- Addison (insuficiencia suprarrenal): anticuerpos
contra enzima 21 hidroxilasa
- Diabetes mellitus: Ac contra células pancreáticas
productoras de insulina.
- Enfermedad de Basedow: autoanticuerpos activantes.
- Hipofisitis autoinmune
- Anemia perniciosa contra células parietales gástricas:
- Enfermedad celiaca: frecuente en pacientes con
anemia ferropriva de difícil tratamiento.
5. ¿Qué examen de laboratorio se debe solicitar en
paciente que se sospecha de Cushing?
- Cortisol libre en orina de 24 horas o test de Nuget.
- Noche antes al paciente en ayunas se le administra 1
mg de dexametasona.
Glándula suprarrenal
está constituida por
distintas capas con
diferencia histológica
en su conformación:
- Médula: producción de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina), parte del S.N.A. Es parte del origen de
feocromocitomas.
- Corteza suprarrenal:
o Zona reticular: producción de andrógenos.
o Zona fascicular: se produce como elemento
terminal el cortisol.
o Zona Glomerulosa: se produce como
elemento final, aldosterona. Está sostenida
por concentraciones de renina – angiotensina
y potasio.
La diferencia estructural se acompaña de la presencia de
diferentes enzimas que participan en la síntesis de esteroides.
La corteza suprarrenal entrega más de 50 esteroides
(intermedios y precursores) en diversas concentraciones que se
liberan hacia la circulación
1. Glucocorticoides: CORTISOL. Influye en el
metabolismo de glucosa. Cortisol ejerce Feedback
sobre ACTH y CRH
2. Mineralocorticoides: ALDOSTERONA. Participa en
el metabolismo de sodio y potasio.
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CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
3. Sexoesteroides: ANDROSTENEDIONA. 3. En la mitocondria se
Andrógenos débiles, que, en concentraciones elevadas sintetiza pregnenolona
en la mujer, puede causar virilización. por acción de la 20-22
desmolasa.
La corteza suprarrenal está sujeta al trofismo de ACTH y con Pregnenolona pasa al
retroalimentación ejercida solo por el cortisol (zona fascicular). REL, donde se convierte
Pero la zona Glomerulosa está sujeta al control del eje en progesterona,
renina/angiotensina y potasio, de manera que, aunque falte activando enzimas
ACHT, la zona Glomerulosa y mineralocorticoide estará correspondientes para
conservada. producir cortisol.
- Si sube un poco el potasio, actúa estimulando la 4. El cortisol secretado se
síntesis de aldosterona. une a una globulina ligante CBG.

Desde CRH a cortisol:

1. De la hormona hipotalámica, se libera CRH, péptido

de 41 aminoácidos.
2. En la adenohipófisis se produce POMP de 240 aa.
3. De la POMP, se produce la ACTH de solo 39 aa.
4. ACTH actúa en receptores ubicados en la membrana
celular de la corteza suprarrenal, por mediadores como
AMPc y kinasas.
5. En la célula, ACTH media la síntesis y trofismo
6. Aumenta captación de colesterol LDL desde
lipoproteínas circulantes. Las hormonas esteroidales (de la glándula suprarrenal y
7. Activa 20-22 desmolasa que corta la cadena lateral de hormonas sexuales) al ser liposolubles, no se pueden almacenar,
colesterol, dando lugar a la pregnenolona (“primer sino que se están liberando permanentemente hacia la
esteroide”) y cadena sintética. circulación (a diferencia de hormonas peptídicas que se pueden
8. Cadena sintética lleva el cortisol y otras hormonas almacenar y hormonas tiroideas que están acumuladas en el
esteroidales. coloide y se van liberando de acuerdo con el requerimiento).

Melanodermia y producción de ACTH: Si en algún momento se corta la producción de hormonas

esteroideas, caen a 0 los niveles de cortisol y estrógeno, ya que,
La POMP de 240 aa, se divide en fragmentos, y uno de ellos es no hay forma de almacenarlos, la única reserva pequeña es la
el melanocito estimulante, actuando a nivel de melanocitos, que está unida a la proteína ligante.
aumentando su proliferación y síntesis de melatonina.
Hormonas suprarrenales:
- Por eso se genera hiperpigmentación cutánea y
melanodermias. - Cortisol: esencial para la vida, en especial en respuesta
- Por cada molécula de ACHT, se produce una molécula a stress, regulado por ACTH, Sistema Nervioso
de melanocito estimulante. (stress) y Ritmo circadiano.
- Aldosterona: Regulada especialmente por Potasio, eje
Hormonas que constituyen el eje hipotálamo – hipófisis – Renina – Angiotensina y en menor grado, ACTH.
suprarrenal: - Sexoesteroides: Fuente principal las gónadas.
1. CRH: Hipotálamo Control de cortisol y andrógenos en la corteza adrenal:
2. ACTH: Hipófisis
3. Cortisol El peak de cortisol es aproximadamente a las 8 am, luego decae,
para tener otro peak a las 8 pm, por ende, los andrógenos
Síntesis de cortisol desde colesterol suprarrenales, están sujetos a este peak.
1. El colesterol LDL por acción de ACTH se incorpora a La caída de cortisol es alrededor de las 11 de la noche, donde la
la célula, donde se almacena en gotas de lipídicas (las medición del cortisol salival nocturno a esa hora es un buen
cuales pueden ser visibles macroscópicamente) elemento para diagnóstico de Cushing.
2. Desde estas gotas el colesterol sen hidroliza y se
transfiere a la mitocondria.
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CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
Receptor de cortisol y aldosterona en el riñón:

- Cortisol y
aldosterona tienen
igual afinidad por el
receptor
mineralocorticoide
(AT1) ubicado en
las células del
túbulo contorneado
distal.
- La función de la aldosterona es la reabsorción de Na+
y excreción de K+ en el nefrón.
- Las concentraciones de cortisol son 100 veces más
elevadas que la aldosterona, pero normalmente no
interactúan con el receptor de la aldosterona, porque el
Principales vías en la síntesis de colesterol: cortisol es rápidamente metabolizado e inactivado por
11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-beta-
- Sobre la molécula de colesterol actúa la desmolasa
OHSD), ya que transforma el cortisol en cortisona.
para producir pregnenolona.
o La cortisona a diferencia del cortisol, no se
Los 5 tipos de hormonas esteroidales (progesterona – cortisol – une al receptor de la aldosterona, impidiendo
aldosterona – testosterona – estradiol) poseen pocas diferencias que las elevadas concentraciones de cortisol
estructurales, sin embargo, poseen diferentes mecanismos de generen en el paciente hipertensión e
acción. hipocalemia (mecanismo protección).
o Una elevada concentración de cortisol en
- Cortisol se diferencia por un grupo hidroxilo que le células del TCD, se tendría activado de forma
confiere actividad glucocorticoide. permanente el receptor, y el paciente tendría
- Cortisol tiene acción sobre receptores de aldosterona, rasgos de exceso de aldosterona (hipertensión
en cambio, la aldosterona por carecer de grupo e hipocalemia).
hidroxilo, no tiene acción sobre el cortisol.
- Entre testosterona y estradiol, la diferencia es de un Pseudohiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides:
anillo aromático, que por acción de la aromatasa hace Deficiencia de enzima 11-beta-OHSD, donde no se puede
que la testosterona se transforme en estradiol, lo que convertir el cortisol en cortisona, teniendo efectos en el receptor
hace la diferencia entre rasgos masculinos y de aldosterona.
femeninos.
- Paciente presenta cuadros de hipertensión con
Receptor de glucocorticoide y su activación por cortisol hipocalemias con aldosterona baja.
- Se corrige al darle dexametasona al paciente
1. Cortisol unido a la (glucocorticoide distinto que cortisol que frene ACTH,
globulina, es liberado en porque si se diera cortisol no serviría al seguir
la vecindad de la célula activando al receptor), la hipófisis dejaba de producir
blanco, donde pasa ACTH, disminuía el cortisol y se mejoraba el paciente.
libremente se une al
receptor. El ácido glicirretínico, componente de dulces, produce bloqueo
2. El receptor es intracelular e inhibición de enzima 11-beta-OHSD, provocando
y predominantemente hipertensión e hipocalemia.
citoplasmático.
Efectos glucocorticoides en inflamación/respuesta inmune:
3. Unión H-R, permite la
liberación de proteína Heat Shock y dimerización de 2 La X señala los puntos donde los glucocorticoides causan
receptores activados. inhibición.
4. Receptor activado pasa al núcleo para ejercer su acción
sobre el DNA, donde promueve o suprime la En la respuesta inflamatoria:
transcripción.
1. Disminuye síntesis de ácido araquidónico
- Mediadores de inflamación, como IL-6 son
2. Disminuye COX de forma que disminuye
bloqueadores de cortisol.
prostaglandinas y tromboxanos.
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CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
3. Disminuye actividad de leucotrienos, siendo buenos prodiabetogénico, al producir resistencia de la entrada de
antiinflamatorios. glucosa a nivel muscular e interfiere en la insulina.

En la respuesta inmune: HIPERCORTISOLISMO O SÍNDROME DE CUSHING

1. Disminuye síntesis de IL por parte de macrófagos y, Causas más comunes:

por ende, disminuye fiebre.
2. Disminuye activación de células T y proliferación de - Causa iatrogénica (99%): exceso de
células B. glucocorticoides por medicamentos.
3. Favorece la producción de anticuerpos, por este o Se deben usar en casos imprescindibles en
mecanismo inmunosupresor son útiles en patologías dosis mínima suficientes y por plazo mínimo
autoinmunes como LUPUS y en terapia anti – rechazo. necesario.
- < 1%
o Adenoma pituitario anterior o hipofisiario
o ACTH ectópico:
▪ Neoplasias malignas: de rápida
progresión, predomina alcalosis
hipocalemia (por activación del
receptor de aldosterona) e
intolerancia a glucosa (cetoacidosis
diabética). Producido por distintos
tipos de canceres.
▪ Neoplasias benignas: carcinoide
(forma benigna de cáncer de células
pequeñas del pulmón) por adenoma
bronquial o feocromocitoma.
o Adenoma suprarrenal.
- Raro (< 0,01%):
o Carcinoma suprarrenal
Efectos del cortisol sobre el metabolismo: o CRH ectópico
o Alcohólicos
o Hiperplasia multinodular bilateral.

Clínica:

- Hábito típico 97%

- Amenorrea 77%
- Aumento de peso (94%): obesidad centrípeta.
- Estrías violáceas purpúricas 67%: asociada a
catabolismo proteico, con mayor fragilidad de
colágeno cutáneo.
- Fatigabilidad 87%
- Alteración de personalidad 66%
- Hipertensión (>150/90) 82%
- Equimosis 65%
- Edema 62%
- A nivel cerebral: causa de psicosis
- Hirsutismo 80%
- A nivel óseo: favorece osteopenia y osteoporosis
- Poliuria/dipsia 23%
- A nivel de piel: aumentan catabolismo proteico,
adelgazan la piel y hacen más friables los capilares (Ej. Ha habido diversas mutaciones y trastornos de expresión
Estrías vinosas). proteica en:
- Aumentan catabolismo muscular: salen aminoácidos
del músculo favoreciendo la atrofia muscular. 1. Síndrome de Cushing (hipofisiario)
- Aumenta salida ácidos grasos libres del tejido adiposo. 2. ACTH ectópico
3. Adenoma suprarrenal.
Todo esto, genera aumenta de la generación de glucosa como
combustible para condiciones de estrés. Es la causa de que sea
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CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
Screening o diagnóstico bioquímico de Cushing: - Debe estar en observación, sin tratamiento
- Evaluar periódicamente su funcionalidad.
El cortisol basal elevado tiene 0 valor diagnóstico (aunque sea
el triple del valor normal), ya que, se puede elevar por estrés, Tratamiento Cushing:
uso de ACO.
- Adenoma hipófisis:
o Cirugía transesfenoidal (T.E), tiene éxito en
un 60 – 70%.
o Eventualmente radioterapia
o Excepcionalmente adrenalectomía (poco
frecuente)
- ACTH ectópico: si es tumor benigno, realizar cirugía.
- Adenoma SSRR: cirugía laparoscópica.
- Cáncer suprarrenal:
o Mal pronóstico
o Tratamiento paliativo: ketoconazol (bloquea
enzimas para síntesis de lípidos en pared de
un hongo), interfiere en vías esteroidales al
Para el diagnóstico de Cushing, hay que buscar que el cortisol interferir con sus enzimas.
NO es suprimible, y se mide con: o A pacientes con adenomas suprarrenales, se
1. Test de Nuget: dexametasona 1mg administrado a las tratan primero con ketoconazol para
11 de la noche, y midiendo un cortisol sanguíneo al día disminuir el nivel de hipercortisolismo y
siguiente a las 9AM que debe ser menor a 5ug/dl (o 10 poder llevarlos a cirugía en mejores
en pacientes obesos). condiciones.
2. Cortisol libre urinario > 100 ug/día. Tumor mayor a 4cm se debe pensar en cáncer o
3. Cortisol salival 23 horas: no es de uso comercial. feocromocitoma.
Si estos exámenes son normales, se descarta síndrome de INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Cushing. Si hay Cushing, el nivel de ACTH es importante,
porque: En una insuficiencia suprarrenal primaria hay un déficit de
glucocorticoides y mineralocorticoides.
- ACTH muy elevado: ACTH ectópico
- ACTH ligeramente elevado: ACTH producido en Causas:
adenoma hipofisiario (enfermedad de Cushing).
- ACTH suprimido: de origen suprarrenal primario que - Común (99%):
freno ACTH. o Iatrogénico: suspensión o interrupción de
tratamiento con glucocorticoides.
Las imágenes se piden después del diagnóstico bioquímico, o Se puede usar dosis altas de glucocorticoides
porque los incidentalomas desvían el estudio de Cushing por 3 semanas, pero luego se debe ir
(incidencia de incidentalomas es alta). Se debe pedir: disminuyendo la dosis en forma gradual por
riesgo a insuficiencia SSRR.
- Si es síndrome de Cushing: TAC suprarrenal sin o Mientras mayor sea la dosis y duración del
contraste. tratamiento, más lenta la recuperación.
- Si es ectópico: escáner de abdomen y tórax. - Raro (< 1%):
- En caso de hipófisis: RNM o Primario (enfermedad de Addison)
Si el estudio orienta a que es de origen hipofisiario y no se ▪ Autoinmune: síndrome
identifica el adenoma, se puede medir la ACTH en senos pluriglandular
petrosos, estimulado por la hormona estimulante de ACTH. ▪ Infección: TBC SSRR, hongos,
SIDA.
Hiperaldosteronismo primaria por adenoma: ▪ Hemorragia de SSRR: en pacientes
en tratamiento con anticoagulantes o
1. Adenoma funcional: produce exceso de aldosterona y
con sepsis por meningococo
cortisol.
(síndrome de Waterhouse
- Requiere cirugía.
Friderichsen).
2. Adenoma no funcional: no produce exceso de
aldosterona ni cortisol.
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CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
▪ Metástasis a glándulas Pigmentación de la piel:
suprarrenales: por ejemplo, en
cáncer pulmonar. Ocurre por acción
▪ Drogas: Ketoconazol, etomidato, de la hormona
metirapona. En dosis elevadas melanocito
pueden interferir en la síntesis de estimulante, la cual
hormonas esteroidales. estimula a la
o Secundario: causas de hipopituitarismo enzima tirosinasa,
o Terciario: causa de daño hipotalámico. favoreciendo la
síntesis de melanina
ADDISON a partir de DOPA.

Paradoja de patología grave: rica en manifestaciones clínicas y El anticuerpo es

de laboratorio, de fácil confirmación y tratamiento, pero contra la enzima
generalmente de tardío diagnóstico. tirosinasa, disminuyendo la síntesis de melanina, y produciendo
vitíligo. Al contrario, si hay exceso de hormona melanocito
Manifestaciones clínicas: estimulante, se activa la enzima y hay una mayor pigmentación.
- Fatigabilidad (100%) Causas insuficiencia Causas insuficiencia
- Anorexia (100%) suprarrenal 1° suprarrenal 2°
- Vómitos (75%) 1. Destrucción 1. Hipopituitarismo:
- Constipación (33%) anatómica: - Sheehan
- Dolor abdominal (31%) - Autoinmune - Neoplasia
- Cirugía (macroadenomas)
- Diarrea (16%) - Infección (TBC, - Cirugía – radioterapia
- Apetencia por sal (15%) hongos, viral (CMV, - TEC
- Mialgias (13%) sida)) - Daño hipotalámico
- Artralgias (6%) - Hemorragia 2. Supresión del eje:
- Melanopaquias: oscurecimiento de la mucosa vinculada a sepsis por - Esteroides exógenos
meningococcus - Resección de tumor
gingival. (Waterhouse productor de cortisol.
Friderichsen) Ante una resección de tumor, se
Signos: - Metástasis debe suplementar al paciente
2. Alteración con cortisol para que recupere
- Baja de peso (100%)
metabólica: su eje, sino desencadena la
- Hiperpigmentación (92%): la hormona melanocito - Hiperplasia insuficiencia suprarrenal.
estimulante, estimula la enzima tirosinasa, suprarrenal congénita
favoreciendo la síntesis de melanina a partir de dopa. - Inhibidores de
- Hiponatremia (88%) enzimas
(ketoconazol,
- Hipercalemia (64%)
metopirona,
- Hipercalcemia (6%): producto la hemoconcentración, aminoglut.)
mayor concentración de albúmina y aumento del - Drogas citotóxicas
calcio ligado. (mitotano): destruyen
- Hipotensión (88%): tomar presión acostado y de pie. la célula.
- Alteraciones ECG (69%) Síndrome poliglandulares: Atrofia idiopática
- Hipoglicemia (50%): más frecuente en una (autoinmune):
insuficiencia SSRR 2° (causa hipofisiaria), porque se - Se puede objetivar con Ac anti – suprarrenales en el
acompaña de falta de hormona de contra regulación 50% de los casos.
(hormona del crecimiento)
- Calcificaciones SSRR (9%) Se clasifica en:
- vitíligo (4%): se pone de
manifiesto la melanodermia. Es - Tipo II: (Schmidt): asociación de dos o más:
una patología autoinmune por o Addison, Basedow, Hashimoto, diabetes I,
anticuerpos contra la enzima que enfermedad celíaca, miastenia gravis (Ac
sintetiza la melanina contra receptor de Ach), hipogonadismo 1°,
o Es común observar vitíligo, anemia perniciosa y/o alopecia
vitíligo con Addison o totalis, (autosómico dominante, mutación
Hashimoto. cromosoma 6, HLA B8 y DR3)

CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
- Tipo I (menos frecuente): Addison,
hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea. (en
infancia, autosómica, recesivo, HLA (-))
Addison inaparente:
Ej. Causa de drástica reducción del requerimiento de insulina
en una paciente con diabetes, tiroiditis de Hashimoto y
enfermedad de Basedow.
Enfermedad de Sheehan – insuficiencia SSRR 2°:
Sospechar de hipopituitarismo siempre en paciente con:
- Coma hipoglicémico
- Sodio bajo
Diagnóstico enfermedad de Addison:
1. Sospecha clínica
- Cortisol basal: para confirmar se solicita cortisol
basal en cualquier momento del día (se guarda para
luego medir ACTH, pero SIN esperar el resultado de
ACTH), sino que se le indica suero glucosalino y se
administra hidrocortisona intravenosa inmediatamente
(no genera daño en el paciente).
- Si duda persiste, se realiza post-administración de
ACTH exógeno.
- Cortisol basal alto SI sirve para diagnóstico de
Addison, pero NO sirve para hiperaldosteronismo.
2. Diagnóstico etiológico: depende de niveles de ACH.
- Niveles altos, indica insuficiencia suprarrenal 1°.
- Niveles bajos cuando es originario en hipófisis o
hipotálamo.
- TAC suprarrenal: se usa para descartar otras
patologías, como tumor, TBC.
- Es común ver suprarrenales atróficas en pacientes con
enfermedades autoinmunes.
Tratamiento:
Al sospechar de un Addison, se administra inmediatamente
hidrocortisona 50 mg EV (o dexametasona, pero cualquier
glucocorticoide será efectivo hasta estabilizar al paciente) y
suero fisiológico con sodio o glucosa.
- En crisis: hidrocortisona 50 mg ev c/8h. Hasta
estabilizar. Acompañado de hidratación (sodio y
glucosa)
- Mantención/alta:
o Hidrocortisona (cortisol) 20 a 30mg/día.
o Se complementa con mineralocorticoides:
Fluodrocortisona (Florinef) 0.1mg, si persiste
hipotensión y/o hipercalemia
- Tratamiento de la causa (Ej. TBC).
- Tratamiento de patologías asociadas.
Camila Vera Muñoz
19-3-21
RESUMEN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA:
- La causa más frecuente es la interrupción de tratamiento
corticoidal.
o Se debe hacer una reducción paulatina.
o Paciente con tratamiento corticoidal con
vómitos y diarreas, no absorbe el medicamento,
se le debe dar tratamiento parental hasta
estabilizarlo.
- Basta determinación de cortisol plasmático bajo.
- Ante sospecha clínica, sin esperar examen de cortisol,
inmediata infusión generosa de suero fisiológico e
hidrocortisona 50 mg ev cada 8 horas con reducción
gradual de dosis según evolución y paso a corticoides
orales una vez asegurada tolerancia a alimentación.
- En Addison genuino, seguimiento y control por
especialista.
Equivalencia de corticoides:
Si se le da valor 1 a la actividad mineralocorticoidea del cortisol
y valor 1 a la actividad glucocorticoidea del mismo:
- La prednisona tiene 4 veces más potencia
- Dexametasona tiene 40 veces más potencia, al igual
que la betametasona.
Por ende, una tableta de cortisol o hidrocortisona de 20 mg
(habitual) es equivalente en efecto glucocorticoideo a 1 tableta
de prednisona de 5 mg (dosis habitual) y a 1 tableta de
dexametasona de 0,5 mg.
Hidrocortisona también viene en ampolla de 100 mg y la
dexametasona en ampollas de 4mg, es decir, 1 ampolla de
dexametasona equivale a 160 mg de prednisona.
- En cuadros de edema cerebral, se utilizan 1 ampollas
de dexametasona cada 6 horas.
Recuperación del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal:
- Uso de GC < 10 días: recuperación rápida
- Uso de GC > 1 mes: recuperación puede tardar hasta 1
año.
Para evaluar la recuperación:
1. Cortisol plasmático basal
- No se le administra la dosis de la noche anterior y se
le da una dosis de cortisol basal (9AM), si está dentro
del rango normal, indica recuperación, donde el
paciente produce cortisol en situación ajena al estrés.
- NO significa que el paciente sea capaz de reacción
frente a situación de estrés, ya que, en estos casos, el
requerimiento es 10 veces mayor.
- Aunque se suspenda el tratamiento de cortisol por
resolución, ante una situación de estrés (Ej. Cirugía),
es probable que requiera suplementación con cortisol
por ese periodo.

CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
2. Test de Wood: cortisol basal y post ACTH.
Retiro gradual de terapia glucocorticoidea:
En terapias de más de 30 días, a mayor dosis y a mayor tiempo,
es esperable supresión del eje H-H-SR.
- Prednisona: dosis fisiológica basal 1 tableta/día (5mg).
- Con dosis sobre 30mg/dia (6 tab):
o Reducir 5mg cada 1 semana hasta llegar a
15mg/día.
o Luego 2.5mg/día cada 1 semanas hasta llegar
a 10mg/día.
o Luego 2,5mg/día cada 2 semanas hasta
suspender.
Es una forma de evitar que el paciente haga una crisis de
insuficiencia suprarrenal.
- Ojo con eventual reactivación de enfermedad de base.
- En situaciones de stress (cirugía, infarto, sepsis, etc.),
puede requerir apoyo con hidrocortisona ev 150mg/día
hasta los 12 meses siguientes. (Ojo con náuseas,
hipotensión, hiponatremia, hipoglicemia)
Los síntomas de Addison por insuficiencia suprarrenal pueden
ser de inmediato tras la suspensión de medicamentos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE CAUSA ENDOCRINA
La hipertensión arterial es uno de los principales problemas de
salud pública en países desarrollados.
- Alta prevalencia, generalmente asintomática
- Fácil detección y tratamiento y causa potencial de
complicaciones letales.
- Aprox. 90% etiología desconocida → “esencial”.
Causas de hipertensión arterial secundaria:
- Esencial (85 a 90%)
- Renal:
o Parenquimatosos (5%): insuficiencia renal
o Renovascular (5%): estenosis de arteria renal.
- Endocrina:
o Aldosteronismo 1° 2% (0.5 a 10% con
evaluación del índice aldosterona/renina).
o Feocromocitoma 1/1000
o Cushing 1/1000
- ACO (1%): ACO pasan por el hígado, donde
promueven la síntesis de proteínas como
angiotensinógeno, dando más sustrato para la renina y
causando hipertensión.
- Misceláneas (0.5%)
Corteza suprarrenal está involucrada en la hipertensión a través
del hiperaldosteronismo 1°, por su participación con la
aldosterona o deficiencia de enzima que transforma el cortisol
Camila Vera Muñoz
19-3-21
en cortisona. Mientras que el Cushing por si solo es causa de
hipertensión arterial.
Principales causas de hiperaldosteronismo:
1. Causas comunes: hiperaldosteronismo 2° (99%),
secundario a una activación del eje renina –
angiotensina o secundario a un exceso de renina.
- Condiciones fisiológicas:
o Embarazo
o Depleción de volumen por cualquier causa
(hemorragia – deshidratación)
- Condiciones patológicas asociadas a presión normal o
baja:
o ICC: problema del débito cardiaco con
hipotensión sistémica, donde el riñón lo
percibe como menor presión de arteria
eferente, aumentando la renina como
mecanismo de compensación.
o Síndrome nefrótico: pérdida de albúmina en
riñón, baja la presión oncótica y disminuye
volumen circulante efectivo, como
compensación aumenta renina y aldosterona.
o Cirrosis: aumento líquido espacio peritoneal
por ascitis o hipoalbuminemia.
o Síndromes perdedores de sal.
Tratamiento: antagonistas de aldosterona: Espironolactona
- Condiciones patológicas asociadas a presión alta:
o Tumor secretor de renina
o Hipertensión renovascular: estreches de
arteria renal, llega menos presión la sangre al
riñón, lo que se percibe como hipotensión y
aumenta la renina.
Terapia con diuréticos en paciente hipertenso, genera
depleción de volumen y activa el eje renina – angiotensina.
2. No común (< 1%): hiperaldosteronismo 1°, es decir,
supresión de la renina (independiente de renina)
- Tumor productor de aldosterona
- Hiperplasia bilateral o unilateral
- Síndrome de Cushing
- Defecto congénito de enzima adrenocortical
- Exceso de mineralocorticoides
- Pseudo hiperaldosteronismo por inhibición de otras
enzimas.
Acciones de aldosterona en el riñón:
1. Aldosterona viaja unida a la proteína ligante de
cortisol y en menor grado a la albúmina.
2. Es liberada en la vecindad de la célula, atraviesa la
membrana (al ser hormona lipídica) y actúa en el
receptor de mineralocorticoides (receptor

CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
citoplasmático similar al de mineralocorticoides) de la
célula del túbulo contorneado distal.
3. Suelta la proteína Heat Shock, y se dimeriza el
receptor.
4. Receptor dimerizado, actúa sobre el DNA y promueve
la síntesis del co-transportador Na/K:
- En el capilar promueve la reabsorción de Na+ y
excreción de potasio.
- A nivel de pared de túbulo urinario, retiene Na y bota
potasio hacia la orina
Camila Vera Muñoz
19-3-21
- IECA: Actúan en enzima convertidora de
angiotensina, por ende, no se sintetiza angiotensina II.
- ARAII: bloqueadores de angiotensina II.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Otras causas de hipertensión e hipocalemia:
- Diuréticos (en hipertensos)
- Licorice (dulce estadounidense): ácido glucopéptido
que bloquea enzima que convierte cortisol en
cortisona.
- Hiperaldosteronismo secundario
o Hipertensión renovascular
o Hipertensión maligna: daño microvascular
renal con falla renal aguda. Se censa micro-
trombosis intraarterial, censado como menor
perfusión en el glomérulo.
- Exceso de otro mineralocorticoide: déficit de 11OHD,
en insuficiencia suprarrenal congénita.
- Síndrome de Liddle: mutación activante de bomba
sodio potasio.

Prevalencia:

Control de secreción de aldosterona:
La secreción está regulada por
yuxtaglomerular, donde se percibe:
- 2% de hipertensos
- 1% de incidentalomas suprarrenales: masas
células del aparato suprarrenales detectadas por examen que no iba
dirigido con ese fin.

- Baja de presión de perfusión, baja la PA. Diagnóstico:

- Aumenta la actividad simpática beta.
Cuando hay hipertensión e hipocalemia inexplicada, y al
- Disminución de sodio y cloro.
medir aldosterona y renina en sangre (aldosterona/renina) dan
Los cuales activaran la un índice sobre 30, es altamente sugerente de
producción de renina que hiperaldosteronismo 1° (usar como denominador: renina
actúa sobre el mínima 0,4 ng/ml/h, si es que el valor de reina en el paciente es
angiotensinógeno, menor a 0,4).
producido en el hígado
- Hipertensión arterial
generando angiotensina I,
- Hipokalemia espontánea
la cual, por acción del
- Alcalosis metabólica
angiotensinógeno a nivel
- Natremia normal/alta
pulmonar, se convierte en
- Renina suprimida
angiotensina II, que actúa
- Aldosterona alta (aldosterona/renina >30)
en distintos receptores:
FEOCROMOCITOMA
- A nivel
cerebral: Tumor (neoplasia) derivado de la médula suprarrenal (en el
favorece la sed 99% de los casos) que produce adrenalina y noradrenalina.
- A nivel periférico: vasoconstrictor potente
- Suprarrenal: promueve absorción aldosterona Biosíntesis y control de catecolaminas secretadas por
médula adrenal:
El potasio, es un estímulo directo para aumento de producción
de aldosterona. 1. Se sintetizan desde el sistema nervioso autónomo por
nervios simpáticos, donde se secreta Ach.
Al contrario, el aumento de presión de perfusión y aumento de 2. Ach que actúa en células cromafines para liberar
sodio, inhiben el aparato yuxtaglomerular. adrenalina y noradrenalina.

CLASE 4: GLÁNDULA SUPRARRENAL
Efectos de catecolaminas:
- Cardiovascular:
o Aumentan frecuencia cardiaca y fuerza
contráctil por receptores beta
o Aumenta retorno venoso vía receptores alfa
o Aumenta resistencia periférica por receptores
alfa (redirigen la sangre como hormona de
estrés al corazón, cerebro y músculos).
- Visceral:
o Relajación musculatura lisa por receptores
beta
o Contracción musculatura por receptores alfa.
o Modulación transporte de líquidos y
electrolitos en intestino, riñones y vesícula
por receptores alfa.
- Metabólica
o Aumenta gluconeogénesis y lipolisis
o Aumenta sustrato de energía: glucosa
o Aumenta termogénesis.
- Metabolismo de agua y electrolitos:
o Disminuyen excreción de sodio y filtración
glomerular por efectos directos en el riñón.
o Por efectos mediados por receptores beta
sobre la renina: aumentan la aldosterona y
retención de sodio (aumenta la presión).
o Aumenta potasio sérico por efectos sobre el
hígado (por receptores alfa), pero puede
reducirse por efectos de receptores beta-2 en
el músculo.
▪ Parálisis hipocalémica en
hipotiroidismo, por aumento de
receptores betaadrenérgicos a nivel
de músculo, que permiten entrada de
potasio a nivel muscular.
Manifestaciones:
- Causas comunes:
o Cefalea (60%)
o Palpitaciones (60%)
o Sudoración (50%)
Triada de alta especificidad y sensibilidad.
o Ansiedad (inespecífico)
o Dolor abdominal
o Hiperglicemia
o Hipertensión: sostenida en la mitad de los
casos, y paroxística o intrínseca en la otra
mitad (también puede dar hipotensión
postural).
- Menos comunes:
o Baja de peso
o Dolor torácico
o Tremor
Camila Vera Muñoz
19-3-21
o Palidez.
Feocromocitoma se debe sospechar en todo caso de
hipertensión severa o rebelde. Y se deben descartar asociación
en NEM o síndromes neuroectodérmicos.
- HTA paroxística: 50%
- HTA sostenida: 50%.
Ante paciente que presente algún signo de la tríada: Cefalea,
Palpitaciones y Sudoración: alta especificidad.
- Tumores múltiples (10%): son tumores bilaterales
(presentes mayormente en síndromes genéticos)
- Extraadrenales (10%): es decir, el 90% de los tumores
están en la glándula suprarrenal.
- Malignos (10%)
Diagnóstico:
- Catecolaminas urinarias > 100ug/24h (100 como valor
máximo)
- TAC.
Manejo:
- Bloqueadores canales calcio
- Nitroprusiato.
- Bloqueadores Alfa.
- Betaadrenérgicos.
Siempre partir con bloqueadores alfa, ya que, al partir con un
bloqueador beta (Ej. Propanolol), puede aumentar la crisis
hipertensiva y generar una urgencia como ACV, infarto o
disección aórtica, ya que, al bloquear el efecto beta, se favorece
el tono alfa, el cual es vasoconstrictor, agravando el problema.
Se debe tratar por lo menos las primeras 3 semanas con
bloqueadores alfa, para que el paciente se vasodilate y recupere
su volumen, posterior a eso, adicionar beta bloqueadores y
finalmente llevarlo a cirugía.
- Cirugía: Laparoscópica.
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
- Aprox 2% de población general se encuentran nódulos
en SSRR, y es con mayor frecuencia en >70 años.
- Raro en < 40 años…aprox 2% cáncer SSRR
- Aprox. 10% tiene secreción autónoma de hormonas
SSRR, preferentemente de cortisol.
- Estudio inicial: TC SSRR sin contraste
- Descartar feocromocitoma, Cushing e
hiperaldosteronismo 1°
- Pacientes con estudio negativo y tumor benigno solo
control.
 CAMILA VERA MUÑOZ
22-3-21
CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
1. Si un paciente trae un resultado de calcemia 7,2 mg/dl Distribución del calcio corporal:
(VN 8,5 – 10,5) ¿Qué significado se le da? Siempre
hay que interpretar el calcio corrigiendo por la - 99% huesos
albumina. Porque el 7,2 corresponde al calcio total. - 1% intracelular
2. ¿Qué efecto produce el calcio al activar el receptor de - 0,1% extracelular (2,5 mmol/litro):
la célula paratiroidea? Produce un efecto negativo, o 55% en forma iónica.
frenando la síntesis de hormona liberadora de o 45% unido a proteínas (principalmente
parathormona. albúmina).
3. ¿Cuáles son los principales sitios de acción de la El nivel de calcio iónico se encuentra regulado por VitD y PTH.
PTH?, ¿Qué efectos produce?
a. En el riñón: activa la vitamina D Rol del calcio como 2do mensajero:
(hidroxilación en posición 1)
b. A nivel óseo: Opción 1:
i. Aumenta reabsorción de calcio y 1. Unión hormona –
excreción de fosfato. receptor, activa proteína
ii. Activa osteoclastos y resorción G.
ósea. 2. Apertura canales de
iii. En osteocitos promueve la calcio. Permitiendo la
mineralización entrada de calcio
4. ¿Cuál es el efecto principal de la 1,25 OH vitamina intracelular.
D o calcitriol? Absorción de calcio a nivel intestinal. 3. Calcio intracelular se une
5. Causas principales de hipercalcemia y el examen de a calmodulina, que puede generar fosforilación.
laboratorio que permite diferenciarlas: 4. Activación/inhibición enzimática o transcripción
- Paratiroidismo primario y neoplasias. génica.
- Examen de la parathormona en Paratiroidismo 1° está
alta y en neoplasias la PTH baja. Opción 2:

Funciones del calcio en el organismo: 1. Unión hormona – receptor

2. Activación proteína G heterotrimérica.
- Formación y remodelación ósea 3. Activación de fosfolipasa C, que permite hidrolisis de
- Exocitosis: señal que promueve la secreción celular. PIP3 en DAG o en IP3.
- Contracción muscular (acoplamiento excitación – 4. IP3 va al retículo endoplásmico, quien libera calcio.
contracción) en músculo cardiaco, estriado y liso. 5. Calcio se une a calmodulina, la cual puede fosforilar.
- Estabilización de potenciales de membrana en células
excito conductoras. Homeostasis del calcio:
- Cofactor enzimático (cascada de coagulación)
Después de procesos de
- Segundo mensajero (media acción de diversas
excreción y reabsorción,
hormonas en el citoplasma).
aprox. 0,15 – 3 gramos son
Funciones del fósforo en el organismo: excretados diariamente por
la orina. Lo que se mide en
- Formación de: una orina de 24 horas.
o Compuestos de alta energía como ATP y
creatininfosfato
o 2dos mensajeros como AMPc,
Regulación de la concentración de calcio:
inositolfosfatos (actúan en paratiroides
cuando hay descenso de calcio) - Absorción de calcio ocurre a nivel intestinal
- Componente de: favorecido por el calcitriol.
o DNA/RNA - El recambio o salida de calcio y fosfato extracelular
o Membranas fosfolipídicas desde el hueso es promovido por PTH, en respuesta a
o Hueso la caída de calcio.
- Actúa en fosforilación: activación o inhibición de - La reabsorción de calcio a nivel del túbulo es
enzimas. promovida por PTH.
- Anión intracelular. - PTH promueve la hidroxilación en posición 1 de la
vitamina D.

CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
El receptor de calcio de la célula paratiroidea es una gran
proteína con dominio extracelular, segmento transmembrana y
dominio intracelular.
- Al activarse: inhibición de PTH.
- Inactivarse (célula censa bajos niveles de calcio):
aumenta producción de AMPc, para corregir niveles
de calcio sanguíneo.
Feedback directo de calcio iónico sobre PTH: Cuando la
concentración de calcio corregido (8.5 a 10,5 mg/dl) en
relación con la albúmina, varía, existe una rápida reacción de la
PTH para su corrección.
Funciones de PTH
PTH al unirse a receptores de hueso y túbulo renal, activa la
proteína G y activa como segundo mensajero a AMPc:
- En el hueso:
o Osteólisis.
o Diferenciación de osteoclastos.
o Regulación de osteoblastos: encargados de la
remodelación del hueso.
o Resorción de hueso: proceso por el cual
osteoclastos eliminan tejido óseo liberando
minerales (transferencia de calcio desde
matriz ósea hacia la sangre)
- A nivel renal:
o Disminuye excreción/aumenta reabsorción
de calcio iónico.
o Inhibe la reabsorción/aumenta excreción de
fósforo.
o Promueve la hidroxilación de vitamina D.
Síntesis de vitamina D:
- Proviene de la alimentación.
CAMILA VERA MUÑOZ
22-3-21
- Precursores activados por radiación UV, dando lugar a
calciferoles, los cuales son hidroxilados en posición 25
(a nivel del hígado) y luego en posición 1 (a nivel
renal) para formar calcitriol (hormona esteroidal).
Circuito de control hormonal de VitD:
1. Reducción de calcio sérico estimula hidroxilación a
nivel renal a través de PTH.
2. Calcitriol estimula liberación de calcio óseo y
absorción intestinal.
3. Calcitriol produce Feedback negativo directo sobre la
producción de PTH.
La vitamina D al ser esteroidal, circula unida a la proteína
globulina transcalciferina.
1. Calcitriol liberado entra por la membrana celular.
2. Se une al receptor de respuesta en el DNA, generando
transcripción génica. Ej. Aumentando niveles de
proteína ligante del calcio intracelular, que
transportan calcio desde el lumen intestinal hacia el
sistema.
La absorción de calcio desde el intestino puede ser mediante:
1. Por la proteína ligante intracelular de calcio activado
por la vitamina D.
2. Paso de calcio presente en polo basal de la célula
intestinal a través de bomba ATP.
3. Paso de calcio a través de espacio intracelulares.
4. Formación de vesículas de calcio y posterior
exocitosis al sistema.
Efectos de 1,25 (OH)VitD:
- Hueso:
o Promueve mineralización del osteoide
o Puede favorecer la resorción
El precursor de osteoblastos proviene del mesénquima y el
precursor de osteoclasto proviene de la médula hematopoyética.
Luego mediante factores estimulantes de colonias reclutan estas
células que se van diferenciando.

CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
El osteoblasto en su estado maduro produce colágeno, va
adosando calcio y remodelando hueso. Mientras que el
osteoclasto se va fusionando en una gran célula multinucleada,
y cuando madura, secreta sustancias que permiten resorción
ósea.
El hueso, se está remodelando permanentemente en distintas
zonas, donde hay un periodo de resorción (de 3 semanas de
duración) y periodo de remodelación completa (de 3 meses de
duración), que es importante ante una reparación de fracturas o
microfracturas.
En periodo de reposo, el osteoclasto (azul- resorción) se adosa
al hueso y libera enzimas que van disolviendo el hueso,
mientras que el osteoblastos (rojo-formación) va reclutando y
agregando osteoides para reparar el hueso.
- Riñón:
o A diferencia de PTH, la VitD activada,
disminuye niveles de excreción de fósforo,
por ende, si hay exceso de VitD
(intoxicación) hay incremento de calcio y
fósforo.
o Si el producto de calcio y fósforo sanguíneo
es mayor a 50, puede generar complicaciones
sistémicas como calcificación inadecuada de
tejidos.
- Tracto gastro intestinal:
o Aumenta absorción intestinal de calcio
o Aumenta absorción intestinal de fósforo.
Interpretación de calcemia:
- El calcio relevante para las funciones de nuestro
organismo es el calcio iónico, no unido a proteínas.
- Laboratorio informa el calcio total, el cual puede
aumentar o disminuir en función de exceso o déficit de
proteínas (principalmente albumina)
- Para una correcta interpretación, se debe analizar en
función de la proteinemia.
- La fórmula de corrección por albúmina es: calcemia +
(4 – albúmina).
- Calcio corregido en un rango de 8,5 a 10,5:
o Paciente con Ca de 6,5 pero con albúmina de
2 por síndrome nefrótico: 6,5 + (4 – 2) = 8,5,
estando en rango normal.
o Paciente con hipercalcemia de 11,5 y
albúmina 5,5 al estar deshidratado: 11,5 + (4
– 5,5) = 10 → Calcio corregido.
CAMILA VERA MUÑOZ
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HIPERCALCEMIA
Calcio plasmático > 10,5. Principales causas de hipercalcemia:
1. Relacionado con la paratiroides:
- Hiperparatiroidismo primario: niveles de calcio
aumentados en orina.
o Adenoma
o Neoplasia endocrina múltiples
o Carcinoma
- Tratamiento con litio
o Litio también puede causar resistencia a la
ADH a nivel del túbulo colector
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar:
o Hipercalcemia moderada (11 – 11,5) sin
manifestaciones concordantes.
o Receptor de calcio tiene un setpoint diferente,
el cual se frena con calcemias un poco
superiores.
o La mayor resistencia al receptor se asocia con
mayor resistencia sistémica a los niveles de
calcio.
o Niveles de calcio normales en orina de 24h.
o Presenta asociación familiar, es benigna y no
requiere estudios complementarios.
2. Relacionado con cáncer:
- Metástasis de tumores sólidos (mama)
- Tumores sólidos con efectos hipercalcémicos
regulados por vía humoral (pulmón – riñón)
- Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple,
linfomas, leucemias).
3. Relacionados con vitamina D:
- Intoxicación por vitamina D.
- Aumento calcitriol endógeno: sarcoidosis (responde
bien a corticoides) y enfermedades granulomatosas
(hidroxilación anormal)
- Hipercalcemia idiopática de la infancia.
4. Asociadas a recambio óseo elevado:
- Hipertiroidismo:
o Genera hipercalcemia de poca magnitud e
hipercalciuria.
o A largo plazo puede generar descalcificación
ósea y osteoporosis.
- Inmovilización:
o Descalcificación que puede aumentar niveles
de calcio en sangre.
- Diuréticos tiazídicos:
o Promueven la reabsorción de Calcio en
túbulo contorneado proximal.
- Intoxicación por vitamina A.
Paciente con HTA, que esté inmovilizado por accidente
vascular y use tiazidas, el riesgo de hipercalcemia es elevado.
5. Asociadas a insuficiencia renal:
 CAMILA VERA MUÑOZ
22-3-21
CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
- Hiperparatiroidismo secundario grave: - Hipovolemia: aumenta la hipercalcemia, ya que al
o Al disminuir la masa renal, disminuye la haber baja de volumen a nivel del túbulo contorneado
capacidad de hidroxilación de VitD, por proximal, hay reabsorción pasiva de Na.
ende, paciente tiende a hipocalcemia. - Encefalopatías
o Hipocalcemia genera activación de - Trastornos digestivos
parathormona y puede llegar a una - Insuficiencia renal
hiperplasia paratiroidea (puede llegar a una - Trastornos cardiovasculares.
hiperplasia autónoma →
Hiperparatiroidismo terciario) Estos, al ser emergencia médica, deben ser tratados con
- Intoxicación por aluminio hidratación mediante suero fisiológico hasta reponer volumen.
- Síndrome de leche álcali HIPERPARATIROIDISMO 1°
La principal causa dependerá de la población en estudio, donde: Aumento de la parathormona por un adenoma
- En pacientes sanos, ambulatorios y jóvenes el 90% Clínica:
será por hiperparatiroidismo primario.
- En pacientes adultos mayores y hospitalizados, el 90% - ASINTOMÁTICO: por exámenes de rutina y de
será por neoplasia. laboratorio.
- Hipercalcemia e hipofosfemia crónica moderada.
Ante una hipercalcemia: - Enfermedad ósea: osteoporosis y osteodistrofia.
- Pacientes con litiasis urinaria.
1. Corregir por albúmina - Alteraciones gastrointestinales como hepatitis aguda.
2. Determinar contexto clínico - Pacientes con compromiso neurológico.
3. Medir PTH:
a. Alta: hiperparatiroidismo primario Causas:
b. Baja: neoplasia u otra condición.
- Adenomas solitarios (85%)
Manifestaciones clínicas: - Hiperplasia o adenomas múltiples (14%)
- Carcinoma (< 1%)
- Neuromusculares: astenia, confusión, letargia,
somnolencia, pesadillas, irritabilidad, depresión, A nivel bioquímico hay:
trastornos emocionales, hipotonía, reflejos
- Hipercalcemia
osteotendinosos disminuidos, estupor y coma.
- Hipofosfemia
- Renales (antagoniza ADH): poliuria, polidipsia,
- Hipercalciuria
nicturia, nefrocalcinosis, nefrolitiasis, IR.
- PTH alta
- GI: anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, úlcera
- Fosfatasas alcalinas altas: índice sensible al aumento
péptica (acidez gástrica), pancreatitis.
de la remodelación ósea inducida por el aumento de
- CV: HTA, arritmias inotrópicas y cronotrópicas,
PTH.
cambios ECG, sinergismo con la digoxina.
Exámenes:
Crisis hipercalcémica:
- Densitometría ósea: permite objetivar el grado de
- Excepcional en hiperparatiroidismo primario (HPP):
mineralización ósea.
célula tumorales benignas mantienen la diferenciación
- Ecotomografía: estudio de localización del adenoma
y capacidad de retroalimentación de calcio.
(examen de primera línea).
- Cuando hay adenoma en Cushing o adenoma de la
- Cintigrafía Tc/Sm: estudio de
paratiroides, al ser células diferenciadas mantienen
radioisótopos en caso de no
cierta cantidad de respuesta al aumento de calcio y al
encontrarse nada en la
Feedback, pero se generan con calcio de 12.
ecotomografía.
o Hipercalcemia de 17 (emergencia médica)
o Permite identificar
generalmente es por cáncer (o presencia de
adenomas fuera de su
factores agravantes).
zona normal. Ej. Nódulo en mediastino
- Calcemia mayor a 14, puede dar origen a
paratiroideo (nódulo hipercaptante)
manifestaciones neurológicas y CV.
- Mapeo venoso PTH cava superior: cuando no se
identifica adenoma ni con ecotomografía ni
Cintigrafía.

CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO 1° FAMILIAR
Neoplasias endocrinas múltiples, condición genética donde hay
mutación de un gen supresor de tumor:
MEN 1: “Las 3 P”
- Neoplasias paratiroides
- Neoplasias hipófisis/pituitaria.
- Neoplasias pancreática. Ej. Insulinoma.
MEN 2A:
- Adenoma paratiroides.
- Se puede asociar a feocromocitoma y cáncer medular
de tiroides. Ej. Cáncer de células C o calcitoninas.
MEN 2B:
- Carcinoma medular de tiroides
- Neuromas mucosos múltiples (labios prominentes)
- Feocromocitomas (> 50%)
- Hiperparatiroidismo primario (excepcional).
- Caso 1: hiperparatiroidismo 1°, donde calcio estaba
moderadamente alto (11,2) y niveles muy altos de
PTH.
- Caso 2: hipercalcemia asociada a neoplasias, paciente
con encefalopatía hipercalcémica, con niveles
extremadamente altos de calcio y moderadamente
elevados de PTH.
HIPERCALCEMIA TUMORAL
Neoplasia generalmente evidente al diagnóstico de
hipercalcemia. Donde el mecanismo puede ser:
- Péptido relacionado a parathormona (PTHrP)
- Destrucción directa por múltiples metástasis.
- Neoplasias hematológicas de mieloma múltiple:
Resorción ósea mediada por IL o factor activante de
osteoclastos (OAF)
En estos casos, la PTH estará baja.
CAMILA VERA MUÑOZ
22-3-21
Péptido relacionado a PTH (PTHrP)
- Misma acción que PTH + acciones paracrinas.
- Se une a PTH-1
- En el riñón:
o Inhibe el transporte de fósforo y bicarbonato.
o Activación de transporte de calcio
o Activación de OH en riñón.
- Hueso:
o Síntesis de colágeno
o Aumenta actividad enzimática
o Aumenta transporte de calcio y fósforo
- PTH-2 reacciona solo a PTH.
Reabsorción ósea y efectos locales de células malignas:
Osteoclasto maduro anclado a la superficie del hueso, el cual
libera enzimas y productos ácidos para la resorción ósea. El cual
puede ser estimulado por:
- IL-6: producida por una neoplasia hematológica.
- PTH y calcitriol
- Factor activante de osteoclastos (OAFs), desde un
osteoblasto en condiciones normales o de una célula
metastásica.
Tratamiento hipercalcemia:
1. Hidratación suero fisiológico:
- Aportar sodio y volumen para aumentar excreción
renal de calcio.
- Vigilar sobrecarga de volumen → Evitar IC o EPA.
2. Cuando el paciente alcance volumen suficiente,
administrar furosemida IV para promover la diuresis
y calciuria
- Vigilar niveles de K y Mg.
3. Bisfosfonatos:
- Disminuyen salida de calcio desde los huesos
- El más utilizado es ácido zoledrónico (por goteo), en
infusiones IV de metilprednisolona (de alto uso en
pacientes con hipercalcemia relacionado a metástasis
ósea)
- Inhiben función y apoptosis de osteoclastos.
4. Corticoides:
- Útil solamente en hipercalcemia relacionada a
neoplasias o mediada por vitamina D.

CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
- No tiene ningún efecto en hiperparatiroidismo
primario.
5. Calcitonina: ya no se usa, tiene efecto discreto y
transitorio (taquifilaxis: resistencia a droga).
6. Diálisis: en casos graves, donde no es posible
disminuir calcio con métodos anteriores.
Focos del tratamiento del hiperparatiroidismo:
1. Forzar la diuresis con hidratación y furosemida.
2. Uso de bifosfonatos
3. Identifica adenoma → Cirugía “paratiroidectomía”.
HIPOCALCEMIA
Causas:
- Pérdida de calcio desde la circulación:
o Hiperfosfemia: aumento de fósforo en
sangre. Cuando el producto calcio/fósforo es
superior a 50, se deposita cristales de calcio
en tejidos blandos, lo que secuestra calcio
(disminuyendo en sangre).
o Pancreatitis aguda: necrosis de lípidos,
secuestra calcio formando jabones
(complicación de pancreatitis aguda grave)
o Alcalosis respiratoria aguda: paciente
hiperventila, aumenta unión de calcio a
proteínas, disminuyendo calcio iónico,
ocurriendo una tetania.
o Hipercaptación ósea (síndrome del hueso
hambriento): paciente en situación de
hiperparatiroidismo al cual se le extirpo un
adenoma productor de PTH, estaba sometido
a remodelación ósea acelerada, y cuando se le
saca el adenoma, el hueso está ávido al calcio,
teniendo hipocalcemia → Se debe usar calcio
e,v en paciente con paratiroidectomía durante
2 – 3 días hasta corregirlo.
- Hipoparatiroidismo:
o Hipoparatiroidismo post quirúrgico (cirugía
tiroidea): prevenible
o Infiltración de paratiroides (raro): por cáncer
de tiroides o linfomas.
o Pseudohipoparatiroidismo (mutación
activante receptor de Ca++): receptor de
calcio de la célula paratiroidea siente que hay
calcio suficiente y no produce PTH.
o Infección por VIH: causa inhibición de
activación receptor de calcio.
o Idiopático: asociado a candidiasis
mucocutánea e insuficiencia SSRR crónica.
- Otros:
o Déficit de vitamina D: falta de absorción de
calcio, organismo genera hiperparatiroidismo
secundario, sacando calcio de huesos.
CAMILA VERA MUÑOZ
22-3-21
o Hipomagnesemia: ante una hipomagnesemia
es difícil corregir el nivel de calcio (magnesio
importante como señal intracelular para
activar receptor de paratiroides)
o Sepsis
Mecanismo hipoparatiroidismo:
1. Post – cirugía
2. Autoinmune:
a. Poliglandular tipo 1: candidiasis, alopecia,
vitíligo, anemia perniciosa, SSRR, ovarios.
b. Mutación gen regulador autoinmune (AIRE)
3. Agenesia PT:
a. Síndrome digeorge
b. Síndrome Velocardiofacial (deleción
cromosoma 22)
c. Agenesia asilada PT (cromosoma 6)
4. Defectos en la molécula PTH.
5. Defecto regulación secreción PTH.
a. Mutación activante receptor calcio sensible a
PTH y riñón: inhibe la secreción de PTH.
Generando hipocalcemia e hipercalciuria.
HIPOCALCEMIA POST - TIROIDECTOMÍA
Al someter a un paciente a tiroidectomía, en mejores centros, 1
caso cada 200 pacientes queda con hipoparatiroidismo
definitivo.
- Complicación grave, que requiere tratamiento
permanente con calcio y vitamina D.
- Otros riesgos: daño a nervios laringorecurrentes.
Por ende, la indicación de tiroidectomía total se reserva solo
para cáncer de tiroides. Y en casos de hipertiroidismo el
tratamiento de elección es el yodo radioactivo (131). En
cánceres pequeños se realizan lobectomía.
Laboratorio:
- Baja calcemia
- Alta fosfemia
- Fosfatasas alcalinas normales.
- Disminución del calcio urinario.
- PTH disminuida.
DÉFICIT VITAMINA D
Causas:
- Baja exposición solar
- Nutricionales / malabsorción
- Terapia anticonvulsivante: medicamentos como
fenobarbital y fenitoína a nivel hepático inducen
enzimas que favorecen el catabolismo de vitamina D.
- Enfermedades hepáticas crónicas: disminuyen
hidroxilación de vitamina D en posición 25.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
- Insuficiencia renal crónica: disminuye hidroxilación - ECG: prolongación del intervalo QT, lo que favorece
en posición 1. la aparición de arritmias.
- Resistencia a vitamina D
- Uso crónico de corticoides: antagonizan acción del Tratamiento hipocalcemia:
calcitriol - Agudo: Suplementación de calcio EV.
- Crónica: suplementación de calcio oral + VitD
Laboratorio: o Cuando es por hipoparatiroidismo primario
hay que usar calcitriol.
- Calcemia Normal o disminuida (casos extremos): Es - Prevención: ante una tiroidectomía si se pasa a llevar
rara la hipocalcemia por falta de VitD, ya que, el la paratiroides, se realiza un autotransplante de
hiperparatiroidismo 2° corrige el nivel de calcio (con paratiroides con tejido celular subcutáneo del
célula paratiroidea indemne). antebrazo.
- Fosfemia disminuida: aumento de PTH, favorece
excreción urinaria de fósforo. HIPERPARATIROIDISMO 2°
- Fosfatasas alcalinas elevadas por acción de aumento Aumenta la parathormona en respuesta a hipocalcemia
de PTH. (hiperparatiroidismo fisiológico). Se puede producir en:
- Calciuria disminuida por aumento de PTH
- PTH  - Insuficiencia renal crónica
- Vit D  - Déficit de absorción intestinal por disminución de
VitD o calcitriol (síndrome de malabsorción)
Manifestaciones clínicas hipocalcemia: - Hipercalciuria renal: falla en reabsorción renal de
calcio, al haber pérdida renal primaria de calcio
- Sistema nervioso: parestesias, fasciculaciones,
disminuye sus niveles sanguíneos, estimulando
espasmos musculares, Chvostek y Trousseau, tetania,
aumento de PTH.
calcificación cerebro/cerebelo y ganglios basales,
irritabilidad, movimientos involuntarios, OSTEOPOROSIS
convulsiones, síndrome orgánico cerebral, psicosis.
- Visual: Cataratas, neuritis óptica, edema papila. Los condicionantes de la masa ósea:
- Pulmonar: Broncoespasmo (aumento excitabilidad de
1. Masa ósea máxima:
musculatura lisa bronquial)
- Influye en un 80% la determinación genética y un 20%
- Cardiovascular: Arritmias, hipo/hipertensión,
el ambiente.
Insuficiencia cardíaca congestiva por disfunción
- Influye sexo, raza, factores hormonales, nutrición y
diastólica (falla en dilatación VI, sin permitir un
actividad física.
llenado completo).
2. Pérdida ósea:
- Digestivo: Disfagia, dolor abdominal, cólico biliar.
- Determinadas a nivel hormonal y envejecimiento.
- Obstétrico: Parto prematuro, por excitabilidad de
- Hipoestrogenismo (menopausia), envejecimiento y
musculatura uterina.
causas secundarias (hipertiroidismo o
Signos de hipocalcemia: hiperparatiroidismo).

Ambos traducen una hiperexcitabilidad neuromuscular: Diagnóstico:

- Signo Chvostek: se - Densitometría ósea: Examen a elección para

percute el nervio facial determinar la densidad mineral ósea.
(delante de la oreja) se o Se correlaciona con el rango apropiado para
genera contractura de la edad del paciente.
hemicara. o NOTA: es importante ver que independiente
- Signo de Trousseau: Se de la edad del paciente, el nivel de densidad
hace apretando con el ósea logre protegerlo de fracturas.
manguito, por sobre la presión sistólica, lo que En el gráfico, se observa lo normal
produce isquemia y acidosis.
(verde), señal de alarma porque
o La acidosis exacerba la hipocalcemia,
existe disminución de densidad
produciéndose una contracción de mano, ósea, denominado osteopenia
apuntando los dedos y pulgar.
(amarillo), y alarma total u
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 5: PARATIROIDES Y CALCIO
osteoporosis donde aumenta el riesgo de fracturas (rojo). ▪ Producen inhibición y apoptosis de
osteoclastos, disminuyendo
Normal -1 < T score remodelación ósea.
Osteopenia (amarillo) -2,5 < T score < -1 ▪ Inhiben reparación de
Osteoporosis T score < -2,5 microfracturas, pudiendo dar
Osteoporosis establecida T score < 2,5 + antecedente
complicaciones como fracturas
de fractura
atípicas o inesperadas sin
T score es la diferencia con el promedio de masa ósea máxima
traumatismo.
o ideal (población joven de características similares).
▪ 30% de adherencia al tratamiento
Causas de osteoporosis: después de dos años de uso.

1. Primarias: más frecuentes en mujeres Bifosfonatos son de similar estructura que el pirofosfato. El
a. Postmenopáusicas osteoclasto incorpora pirofosfato, por ende, incorporará
b. Senil bifosfonato, el cual, desde dentro, lo inhibe, produciendo
c. Idiopáticas apoptosis del osteoclasto.
2. Secundarias:
▪ Etidronato de 70 mg es de uso
- Hombres: 40 – 50%
semanal.
- Mujeres 20 – 25%
▪ Alendronato, ibandronato (dosis
a. Endocrinas: Hiperparatiroidismo 1º y 2º,
mensual de 150 mg) y ácido
Cushing exógeno o endógeno (raro),
zoledrónico (IV dosis anual en
hipogonadismo, hipertiroidismo,
pacientes con neoplasias y
acromegalia, diabetes mellitus.
metástasis óseas)
b. Drogas: corticoides, anticonvulsivantes,
o Ac monoclonales: Romosozumab
anticoagulantes, quimioterápicos, hidróxido
▪ Inhiben factores de activación de
de aluminio, alcohol.
osteoclastos.
c. Digestivas: malabsorción, gastrectomía,
▪ No económicos Y generan
enfermedades hepatobiliares (RECORDAR:
taquifilaxia.
Hígado hidroxila VitD)
o Estrógenos
d. Renales: Insuficiencia renal crónica, acidosis
o SERMs: moduladores selectivos de
tubular renal (aumenta pérdida renal de
estrógenos como Tamoxifeno, poseen efecto
calcio), hipercalciurias primarias.
de protección ósea como los estrógenos.
e. Hematológicas: mieloma, leucemias,
o Calcitonina
linfomas, mastocitosis (promueve resorción
- Medicamentos proformadores
ósea)
o Anabólicos: poca acción y utilidad.
f. Genéticas: osteogénesis imperfecta,
o PTH: promueve remodelación ósea, mientras
Ehler-Danlos, Marfan.
que en un hiperparatiroidismo primario un
g. Misceláneas: inmovilización, anorexia
aumento sostenido de PTH genera pérdida
nerviosa, artritis reumatoidea.
ósea, mientras que su uso cíclico (intercalado
Búsqueda de causas secundarias de osteopo rosis: con bifosfonatos) aumenta la masa ósea.

Historia + estudio de laboratorio: se debe pedir hemograma –
VSH, perfil bioquímico, creatinina, calciuria de 24 horas, TSH,
PTH, VitD, testosterona, estrógenos y PRL.
Tratamiento:
- Estilo de vida: dieta y ejercicio.
- Ingesta adecuada de calcio: lácteos o aporte
farmacológico (1000 – 1200 mg de calcio/día)
o 1000 mg de calcio todos
o 1200 mg de calcio en menopáusicas.
- Medicamentos antiresortivos:
o Bifosfonatos
Uso de estrógenos y riesgo de fracturas:
Estrógenos corrigen resorción ósea acelerada y reducen riesgo
de fracturas osteoporóticas en aprox. 50%.
- Mejores resultados con uso precoz y prolongado.
- El beneficio se mantiene mientras dura terapia: si se
suspende nuevamente tiene resorción ósea acelerada.
- Evaluar riesgo personal del uso de estrógenos y no
constituyen la primera elección de tratamiento, son
solo de prevención.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
1. ¿Qué significa gestosis? Síntomas durante el Roles de testosterona y dihidrotestosterona en desarrollo
embarazo, manifestándose incluso a los pocos días de genital masculino:
atraso. Mujer con bajo lívido. En un ciclo menstrual si
la mujer ovulo, no se embarazó, como ya paso el 1. Enzima 5-
periodo fértil, también disminuye el lívido al no ser alfa
fértil biológicamente. reductasa
2. El síndrome premenstrual junto con la gestosis tiene transforma
en común con el climaterio no tratado, son los cambios la
hormonales y la disminución que conlleva a bajo testosterona
lívido. en una
3. ¿Cuáles son las células productoras de testosterona en hormona 10
el hombre? Células de Leydig veces más
4. ¿Qué hormona se eleva en fase post ovulación? potente, en dihidrotestosterona.
Progesterona. 2. Tejidos con mayor concentración de
5. ¿Qué hormona se eleva característicamente en la dihidrotestosterona son la próstata, conductos
menopausia? FSH. seminales, pene, siendo la hormona determinante para
6. Enumere consecuencias clínicas de exceso de su desarrollo.
andrógenos en la mujer: Etapas de Tanner:
a. Hirsutismo
b. Aumento masa muscular 1. En mujeres se evalúa el desarrollo mamario desde
c. Amenorrea ausente hasta adulto
d. Voz grave 2. En ambos sexos el vello pubiano desde ausente hasta
e. Clitoromegalia adulto.
f. Alopecia androgénica 3. En varones: el tamaño del pene desde pequeños hasta
g. Acné – piel grasa. adultos.
h. En una situación grave (tumor productor de
Escala importante para determinar el grado de maduración ósea
andrógenos) hay virilización:
observado en una radiografía.
i. Voz ronca: hipertrofia laringe
ii. Fenotipo masculino Vías sintéticas de andrógenos y estrógenos (testosterona –
iii. Aumento tamaño clítoris. dihidrotestosterona – estradiol):
Genes y diferenciación sexual: Hormonas sexuales (igual que mineralocorticoides y
corticoesteroides) son hormonas esteroidales que provienen del
Desde el mesodermo aparece una gónada biopotencial, la cual
colesterol.
puede diferenciarse en ovarios o testículo, lo que depende de la
presencia de del cromosoma Y que codifica para la proteína - La 20 – 22 desmolasa genera pregnenolona.
ligante de DNA (factor determinante de testículo), es decir, con - Formación de pro – hormonas de forma progresiva
la presencia de uno o más cromosomas Y, aparecen testículos hasta llegar a la testosterona.
(fenotipo masculino). - La testosterona por acción de:
o 5 alfa - reductasa: se convierte en
En el varón para la diferenciación hacia testículos, habrá una
dihidrotestosterona (la cual posee mayor
involución de los conductos de Müller, el cual determina los
potencia sobre los tejidos).
genitales externos e internos femeninos.
o Aromatasa: convierte la testosterona en
Cambios hormonales estradiol (siempre el estrógeno deriva de un
determinará la andrógeno).
formación de genitales
Hormonas sexuales viajan unidas a globulina ligante de
externos femeninos, y
hormonas sexuales SHDG:
en el caso de presencia
de testosterona - Testosterona y estradiol entran libremente a las células
(principalmente blanco y se unen a receptores del citoplasma.
dihidrotestosterona) - Dentro de la célula se puede transformar en
habrá formación de dihidrotestosterona o en estradiol.
fenotipo masculino.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
- El estradiol se une a su receptor, y el complejo Cuando FSH y LH tienen una liberación cíclico normal pulsátil
hormona – receptor entra al núcleo y se une al dan lugar a un ciclo femenino normal y desarrollo masculino
elemento de respuesta en el DNA, dando lugar a la normal.
transcripción génica, proliferación o síntesis proteica.
- Análogo de GnRH:
o Produce desensibilización de receptores
(down regulation), frenando la producción de
gonadotrofinas, generando un
hipogonadismo hipofisiario:
o Son de amplio uso para frenar la pubertad
precoz y pacientes con cáncer de próstata.

Las hormonas que producen GnRH se originan en la placa

olfatoria. Ej. Síndrome de Kalman, coexistencia de
hipogonadismo por falta de GnRH (con niveles FSH y LH
bajos) asociado a anosmia.

Las neuronas migran a los núcleos hipotalámicos donde se

desarrollan, multiplican y posteriormente se constituyen para
generar pulsos de GnRH, dando funcionamiento normal al eje.

FSH y LH según etapa de vida de la mujer:

Tejidos afectados por andrógenos y estrógenos:

Andrógenos Estrógenos
- Desarrollo muscular - Mama
- Laringe - Útero
- Barba - Distribución del
- Distribución del pelo tejido adiposo
corporal - Endotelio vascular
- Hueso – cartílago - Protector de daño
- Sistema inmune vascular (importante
- SNC en menopausia)
- Comportamiento - Sistema inmune
- Primeros años de vida: peak de elevación de FSH y LH
- Corazón - SNC
- Eritropoyesis: - Patologías - Niñez: periodo de adormecimiento del eje.
hematocrito más autoinmunes (más - Etapa prepuberal: comienzan a despertar
elevado. frecuentes en mujeres gradualmente
que en hombres) - 12 – 14 años adquiere su ciclicidad (ciclos ovulatorios)
Síntesis de GnRH y su acción en células gonadotropas normal, los cuales terminan alrededor de los 50 años,
hipofisiarias: donde los ovarios pierden la capacidad de producir
1. Hipotálamo produce estrógenos, elevándose gonadotrofinas:
hormona liberadora de o Mejor indicador: FSH alta.
gonadotropina, proteína Uso clínico de GnRH y análogos:
que por el sistema porta
llega a células Uso como test diagnóstico para diferenciar entre
productoras de hipogonadismo hipotalámico o hipofisiario:
gonadotrofina en la
- Administración de GnRH con incremento de FSH y
hipófisis.
LH: problema a nivel hipotalámico.
2. GnRH se une a su
- Administración de GnRH, sin incremento de FSH ni
receptor extracelular
LH: problema hipofisiario.
aumentando la síntesis y
liberación de FSH y LH.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
Los análogos se usan en cáncer dependiente de hormonas - Involución del cuerpo lúteo si no hay embarazo.
sexuales como cáncer de próstata, endometriosis y pubertad Mientras que, si lo hubiera, la gonadotropina coriónica
precoz. sostiene el cuerpo lúteo y producción de progesterona
es vital.
Acciones de gonadotrofinas: o Cuerpo lúteo produce progesterona:
Las gonadotrofinas tienen 2 subunidades, alfa y beta: marcador de ovulación.
- Hay incremento de temperatura junto con aumento de
- Alfa es común a gonadotropinas, TSH y progesterona (útil para ver estado de fertilidad).
gonadotropina coriónica. - Durante la ovulación hay una marca pulsación de
o Hipertiroidismo transitorio gestacional por liberación de LH por la hipófisis.
aumento de gonadotrofina o En condiciones normales el estradiol tiende a
- Beta es específica y es la que se mide en test de inhibir la producción de FSH y LH, pero
embarazo, es una glicoproteína, que pasa a circulación. llegando a un cierto punto, ejerce un
o Hormonas peptídicas actúan sobre receptores Feedback positivo, produciendo el peak de
de membrana en células de la teca, granulosa LH.
ovárica y células de Leydig, donde: o El peak de LH produce la ovulación, rotura
▪ Sintetiza hormonas sexuales del folículo y la luteinización del folículo al
▪ Formación de gametos. cuerpo lúteo.
- A medida que aumenta el estradiol, va proliferando el
Esteroides ováricos – modelo bicelular de la
endometrio, creciendo de espesor. Y luego por efectos
esteroidogénesis:
de la progesterona el endometrio produce cambios
- Teca tiene glandulares.
receptores para LH, - Si no hay embarazo, los niveles de progesterona y
la que a partir de estradiol disminuyen drásticamente y el endometrio
LDL colesterol perderá el sustento ocurriendo la descamación y regla.
produce
Trastornos menstruales:
testosterona.
- Testosterona fluye La menstruación es un flujo sanguíneo como consecuencia de
por intersticio y ciclos ovulatorios y que implica cambios proliferativos y
llega a células de la secretores del endometrio.
granulosa.
- En célula de granulosa está la enzima aromatasa que - Duración en promedio 4 – 6 días
por acción de FSH transforma testosterona en - Volumen 10 – 40 ml
estradiol. - Ciclo de 28 días (margen de 24 – 32)

Ciclo ovárico normal: Los trastornos pueden ser de la regularidad y volumen del flujo:

Regularidad Volumen de flujo

- Oligomenorrea: - Hipermenorrea:
Sangrado irregular en flujo mayor a lo
periodos de más de 35 normal.
días y menos de 90 días. - Hipomenorrea:
Ej. Anovulación. flujo menor a lo
- Polimenorrea: sangrado normal.
irregular en periodos de - Metrorragia:
menos de 24 días. Ej. sangrado agudo.
Anovulación con fase Principalmente por causas
lútea corta. orgánica y algunas
- Amenorrea (1° o 2°): disfuncionales
o 1°: ausencia de (anovulación).
menstruación a
edad 14 años si
no hay
desarrollo
puberal o a los
16 años si hay
grado de

CLASE 6: GÓNADAS
desarrollo
puberal.
o 2°: ausencia de
sangrado por
más de 6 meses.
Ej. Embarazo,
anovulación y
estados de
hipogonadismo.
La mayoría de las disfunciones de
regularidad son por trastornos
hormonales, siendo el principal la
anovulación.
Causas de amenorrea 1°:
- Alteración del ovario:
o Disgenesia gonadal o síndrome de Turner
o Daño por radiación o quimioterapia
o Falla síntesis de esteroides por trastornos
enzimáticos:
▪ Deficiencia 17-alfa-hidroxilasa
▪ Síndrome de resistencia ovárica por
falta de respuesta a gonadotropinas.
- Alteración tracto genital:
o Trastorno en formación de conductos
mullerianos
o Atresia vaginal
- Testículo feminizante:
o Resistencia completa a andrógenos (testículo
– feminizante), paciente con XY, pero al no
responder a testosterona tiene fenotipo
externo femenino.
- Alteración hipotálamo/hipófisis.
Enfoque de paciente con amenorrea:
- Depende si es de causa primaria o secundaria.
- Edad: adolescente, adulta joven o mayor a 40 años.
- Antecedentes: baja de peso importante (anorexia
nerviosa), patologías autoinmunes (enfermedad
menopáusica precoz).
- Hechos agregados: galactorrea (Ej. Prolactinoma) o
bochornos (menopausia precoz).
- Estado estrogénico aparente.
- Causa más frecuente es anovulación.
- Respuesta a progesterona.
- Respuesta a estrógenos + progesterona.
Diagnóstico diferencial de anovulación:
- Perimenarquia – perimenopausia
- Idiopática: falta de pulsatilidad de GnRH
- Síndrome ovarios poliquísticos (SOP)
- Hiperprolactinemia
- Hipotalámica adquirida: estrés emocional, físico o
emocional.
- Trastornos tiroideos: hipotiroidismo – hipertiroidismo
- Drogas.
CAMILA VERA MUÑOZ
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Prueba de progesterona:
1. Hipoestrogénica:
- Prueba de progesterona (-) Ej. Baja patológica de
peso.
La prueba de progesterona tiene como objetivo determinar si la
mujer tiene o no estrógenos suficientes. Con estrógenos
suficientes tendrá un endometrio estimulado y si le damos
progesterona el endometrio se va a descamar y aparecerá la
regla.
- Prueba de progesterona (+). Ej. SOP – anovulación
hipotalámica idiopática.
Si no tiene estrógenos suficientes (Hipoestrogénica), la
progesterona, no induce la regla.
Se le da progesterona 10 mg oral por 10 días. Y si induce la
regla, es porque hay estrógenos suficientes e indemnidad del
endometrio y tracto vaginal.
En cambio, si no hubo regla, puede ser causado por
hipogonadismo o falla del efector. En este caso, se debe realizar
prueba con estrógenos y progesterona (E. conjugados 1,25 x
24 días + AMP 10 o 10 días), la cual:
- Positiva: hipogonadismo: tracto femenino normal.
- Negativa: falla efector, es decir, daño endometrio o
tracto genital.
Evaluación de laboratorio en trastornos menstruales:
- Básico: TSH y prolactina
- Asociado a hirsutismo (evidencia de exceso de
andrógenos): testosterona, SHBG (hormona ligante),
17-OH-Progesterona-DHEAS.
- Sospecha de hipogonadismo: medir FSH y estradiol.
- Causa orgánica ginecológica: Eco transvaginal.
- Trastorno coagulación (se descarta si hay exceso de
sangramiento): TTPK, protrombina, factor V,
Willebrand, plaquetas.
Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)
1. Presencia de hirsutismo e hiperandrogenemia.
- Vello en zonas significativas
- Acné y piel grasa
- Alopecia androgénica
2. Oligo – anovulación y ovarios
poliquísticos en ecografía.
3. Exclusión de causas específicas de
ambas condiciones.
Los andrógenos estimulan la unidad pilosebácea (PSU), donde:
- Aumenta la producción de cebo
- Promueve el crecimiento de bellos
- Diferenciación de vello delgado a vello más grueso.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
Hirsutismo y Score de Ferriman: va de los 8 a 32 puntos, - Insulina participa en proliferación celular y síntesis
evaluando el grado de bello en bigote, barba, pliegue proteica (junto con factores de crecimiento similares a
intermamario, brazos, región suprapúbica, muslos, dorso y insulina – IFG1, ya que, comparten receptores de
región del sacro. membrana).

Causas: Insulina – andrógenos SOP

Cuando de forma concomitante hay SOP e hirsutismo se tiene Teca es estimulada

que ver que no haya causas específicas de exceso de andrógenos normalmente por LH y la
(hiperandrogenemia), como: granulosa por FSH. Pero
insulina actúa en:
- Hiperplasia suprarrenal congénita
- Cushing - Receptor de LH
- Tumor suprarrenal u ovárico promoviendo la
síntesis de
O causas específicas de oligomenorrea o amenorrea como: andrógenos.
- Hiperprolactinemia - Reduce en hígado
- Trastornos de tiroides la síntesis de globulina ligante de andrógenos (SHBG)
- Acromegalia de manera que aumentan los andrógenos libres.
- Menopausia precoz. Por ende, el efecto androgénico en la mujer es mayor, debido al
Exámenes: aumento de síntesis de andrógenos y aumento de andrógenos
libres.
- HSRC o precursor 17OH progesterona.
- Cushing: CLU 24 horas. Obesidad – insulina resistencia – SOP: La prevalencia de
- Hiperprolactinemia: medir prolactina pacientes con SOP:
- Trastorno tiroideo: TSH - Sobrepeso/obeso: 40%
- Acromegalia: aumento de IGF-1 - Resistencia a insulina: 50 – 80%
- Insuficiencia ovárica o menopausia precoz: aumento
de FSH. Los factores son:
- Tumor suprarrenal u ovárico: DHEA-s o medir
testosterona (> 200 tumor ovárico). 1. Genéticos:
- Mutaciones que interfieren con señales de
Factores de riesgo: saciedad/hambre (ghrelina-leptina-neuropéptido Y).
- Gasto energético y adipocitos:
- Genéticos o Gen FTO: sujeto más eficiente, es decir,
- Ambiente intrauterino: feto que sufrió desnutrición funciona con menos gasto energético.
intrauterina, tiene mayor predisposición a estos o Gen DYRK1B: aumenta adipogénesis.
trastornos en la adultez. 2. Epigenéticos
Patogenia: desregulación de la insulina 3. Ambientales.

Consecuencias a largo plazo: Tratamiento según IMC:

- Gineco-obstetra
- Metabólicas: obesidad, DM, dislipidemias e impacto
CV.

Regulación de glicemia – Insulina:

La entrada de glucosa a célula beta pancreática activa señales

internas, lo que da lugar a la síntesis y liberación de insulina de
forma rápida junto con péptido C.

- Insulina actúa en células blanco, donde al unirse al

receptor activa canales glut – 4, que permite la entrada
de glucosa a la célula, disminuyendo niveles de Los fármacos no son buenos a largo plazo:
glicemia.
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
- Fentermina: muchos efectos adversos, como
Secuencia tratamiento SOP:
recomendación solo en periodos de máximo 3 meses.
- Sibutramina: anorexígeno (aumento riesgo muerte 1. Control de peso
CV) 2. Control hiperinsulinismo: metformina
- Orlistat: disminuye lipasa intestinal, por ende, grasas 3. Control hiperandrogenismo: ACO/espironolactona
que se ingieren no se escinden en el intestino, 4. Fertilidad.
produciendo esteatorrea. Alta frecuencia de efectos Menopausia y climaterio
adversos digestivos.
Menopausia:
Resistencia a la insulina:
- Término de menstruaciones, la cual puede ser
- Valor de clínica: fisiológica, anticipada o iatrogénica.
o Acantosis nigricans: marcador patognómico. - Falla de ovulación precede al déficit de estrógenos.
o Insulina en niveles altos actúa como factor de - Manifestaciones clínicas diversas.
crecimiento a nivel de piel y oscurecimiento - Efectos orgánicos objetivos
de células cutáneas. - Terapia debe ser individualizada.
- Insulina basal u HOMA (glicemia x insulina/405).
o NOTA: insulina post carga elevada, con Climaterio: Periodo
insulina basal normal, no es diagnóstico. previo y posterior a la
menopausia.
Una vez diagnosticada la
resistencia a la insulina, El tratamiento
puede o no asociarse a SOP. hormonal es el mejor
Se deben tomar medidas tratamiento para
farmacológicas, dieta y mejorar calidad de
ejercicio. En caso de vida en mujeres con
intolerancia a la glucosa, se síntomas menopáusicos.
debe usar metformina.
OJO: La TH oral aumenta riesgo trombótico y niveles de
Metformina (500 – 2000 PCR. Al usar estrógenos por vía oral, pasa del intestino al
mg): sistema porta hepático, llega al hígado, donde activa al
hepatocito, produciendo una serie de proteínas, aumenta
- Interfiere en globulinas transportadoras (HSBG, CBG, TBG) y
síntesis de glucosa, disminuyendo la gluconeogénesis angiotensinógeno, favoreciendo la hipertensión, aumenta
a nivel del hepatocito, por ende, estimula a células beta fibrinógeno teniendo efectos protrombóticos y aumenta
pancreáticas, reduciendo niveles de insulina. proteína C reactiva favoreciendo accidente de placa coronaria.
- Pacientes con IC o IR, está contraindicada porque
puede generar niveles altos de ácido láctico. En cambio, si el estrógeno es mediante una terapia
transdérmica, pasa a circulación directamente (el ovario no
Control de hiperandrogenismo: drena su sangre al sistema porta, sino que a la vena cava
1. Reducir síntesis de andrógenos: inferior).
- Suprimiendo LH, por ende, se usan anticonceptivos Mecanismos anti – aterogénicos de estrógenos:
orales, los cuales generan retroalimentación, frenando
la producción de LH hipofisiario. - Efectos protectores sobre lípidos (independiente de su
2. Reducción de andrógenos libres: estrógeno (ACO) forma de administración)
produce disminución de andrógenos libres y aumenta o Bajan: LDL, Colesterol
proteína ligante (SHGB), teniendo menor efecto o Aumentan: HDL y por vía oral, aumenta
androgénico. TGC.
3. Bloqueo receptores andrógenos: - Vasodilatación:
- Con progestágenos que acompañan al estrógeno o Bajan: endotelina
(ACO) o Aumentan: prostaciclina, NO y bloquean
- Espironolactona: antagonista de aldosterona y canales de calcio.
antagonista del receptor de andrógenos. - Pared arterial:
o Bajan: apoptosis endotelial, péptidos
adhesión, y paso LDL (disminuyen
aterogénesis).
 CAMILA VERA MUÑOZ
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CLASE 6: GÓNADAS
o Aumentan. Capacidad antioxidante
(disminuyen formación de placas de ateroma
y accidente de placas).

Estrógeno + progesterona de uso precoz (antes de 10 años)

disminuye riesgo CV en un 24%, después de 10 año, no los
modifica y después de 20 años, los incrementa.

- Riesgo de cáncer de mama:

o La única contraindicación de TH es cáncer de
mama.
o Uso de medroxiprogesterona (progestrón
natural) en TH implica mayor riesgo de
cáncer de mama.
o Con estrógenos solos, no hay aumento de
cáncer de mama.
o El riesgo de cáncer de mama no se modifico
con estradiol transdérmico y progestina no
AMP.
- TRH disminuye riesgo de fractura de cadera.

Cuando indicar TRH hay que evaluar:

1. Síntomas climatéricos
2. Riesgo CV
3. Riesgo osteoporosis
4. Riesgo cáncer de mama

Manejo terapéutico del climaterio:

1. TRH
2. Estilo de vida
3. Tibolona: esteroide sintético con acción estrogénica,
de progestágeno y androgénica bien tolerado.
4. SERMs: moduladores selectivos de receptores de
estrógenos.

RESUMEN:

1. Terapia de reemplazo hormonal precoz, evita todos los

síntomas y complicaciones enumeradas.
2. La única contraindicación es la presencia de un cáncer
de mama.
3. La terapia óptima es con estradiol transdérmico (1-2
puff en antebrazo en las noches) y, en presencia de
útero, adicional progesterona natural (200 mg diario
por 10 días).
a. Con el uso solo de estrógenos, hay una
proliferación sostenida, que puede llevar a
hiperplasia endometrial y eventual cáncer de
endometrio.