SST-FT-08

AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE VERSION 01

SALUD DEL SISTEMA ÓSTEO-MÚSCULO-
25-JUL-19
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Nota importante: la información que usted facilite en el presente formato será

manejada con absoluta confidencialidad y será utilizada solo con el fin de mejorar las
condiciones de salud y trabajo en la empresa.

Empresa: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________
Nombre completo: __________________________________________________
1. Género: Hombre ___ Mujer ___
2. Edad: ______ (años cumplidos)
3. Tiempo que lleva trabajando en la empresa: _____________________
4. Tiempo que lleva trabajando en el sector: _______________________
5. Mano dominante: Derecha_____ Izquierda _____
6. Su tarea actual: ____________________________________________________
7. ¿Rota por otras tareas? Sí ___ NO ___
Diga cuáles: _______________________________________________________
8. ¿Ha tenido algún dolor, molestia o lesión en las articulaciones (coyunturas), en
los músculos o en los huesos durante los últimos meses, a causa del trabajo?
Sí ___ NO ___
9. Si la respuesta es afirmativa, señale en el dibujo el área o las áreas del cuerpo
más afectadas:
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10.En el siguiente cuadro señale con una X las molestias que mejor describen su problema en cada una de las
áreas sombreadas en la figura anterior (puede señalar más de un síntoma).

AREA DEL Sensación de Pérdida Entumeci- Agarrota-

Dolor Calambres Hinchazón Hormigueo Debilidad Otro*
CUERPO quemadura de color miento miento
Cuello

Hombro
Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos
Parte superior
de la espalda
Parte inferior
de la espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie

* Otro: diga qué otro síntoma ha sentido:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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11. Ahora, marque la tarea que cuando la ejecuta, le produce la mayor molestia según la parte del cuerpo:

AREA DEL CUERPO

Parte
Parte
inferior
Tarea Codo/ Mano/ superior Muslo/
Cuello Hombro Dedos de la Pierna Tobillo/pie
antebrazo muñeca de la rodilla
espalda/
espalda
Cintura
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

…
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12.¿Cuándo notó este problema de salud por primera vez (mes y año)? ________
________________________________________________________

13.¿Cuántos episodios de ese problema de salud tuvo durante los últimos meses?
_____

14.Si le han realizado tratamiento médico para su molestia, ¿ha sentido mejoría?
SI ____ NO ___

15.¿Cuántos días de trabajo se ha ausentado a causa del problema en los últimos

meses? ___

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN