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Identificación Estudiante
Datos Examinador
Examinador : ___________________________________________________________
Fecha : ______________ De ____________ De ________________
Evaluación Intelectual
Computación de la escala
_____________________________________________
Firma Profesional Responsable
0 - 1 AÑOS
Computo Ítem Categoría Acción
1 C. Gorjea, sonríe
9 A.A.G. Se yergue
16 A.A. No saliva
1- 2 AÑOS
22 O. Traslada objetos
2-3 AÑOS
44 C. Relata experiencias
3-4 AÑOS
4-5 AÑOS
5-6 AÑOS
61 L. Va solo al colegio
6-7 AÑOS
7-8 AÑOS
8-9 AÑOS
9-10 AÑOS
10-11 AÑOS
11-12 AÑOS
12-13 AÑOS
15-18 AÑOS
18-20 AÑOS
20-25 AÑOS
25… AÑOS