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Añ Mes Día
o
Fecha de aplicación
Fecha de nacimiento
Edad cronológica
Nombre: _______________________________________
Fecha nacimiento: ______________ Edad: ____________
Sexo: _______ Curso: ________________
Examinador: ____________________________________________________
Informante: ____________________________________________________
Fecha de evaluación: ___________________________
EVALUACION INTELECTUAL:
Prueba: ___________________________ E.M.: ___________ C.I. : ___________
OBSERVACIONES:
25 Y MÁS AÑOS
106 O Ejecuta trabajos de destreza
107 O Participa en actividades recreativas
108 O Sistematiza su trabajo
109 S Inspira confianza
110 S Promueve progresos cívicos
111 O Supervisa labores ocupacionales
112 O Compra para otros
113 O Dirige o maneja negocios de otros
114 O Ejecuta trabajo experto o profesional
115 S Comparte responsabilidades de la comunidad
116 O Crea sus propias oportunidades
117 S Promueve el bienestar general