DIPLOMADO ONLINE DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO EN PERROS Y

GATOS
INSTITUTO MEXICANO DE FAUNA SILVESTRE Y ANIMALES DE
COMPAÑÍA, S.C.
MÓDULO B
UNIDAD 16
Emergencias hematológicas

MVZ EPCV José Antonio Ruiz Remolina

Urgencia: Es aquella patología cuya evolución es relativamente lenta y no

necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en menos de 6 horas.


Emergencia: Aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en

minutos y en el que la aplicación de los primeros auxilios es de importancia
vital.

-Organización Mundial de la Salud

Si partimos estrictamente de las definiciones anteriores, podemos pensar que las

urgencias/emergencias relacionadas con la hematología no son necesariamente frecuentes
dentro de la Medicina Veterinaria de pequeñas especies.

Sin embargo, sí existen en la práctica diversas alteraciones de los elementos sanguíneos, las
células y los factores de la coagulación, que por su magnitud y/o relevancia pueden requerir
atención inmediata o que, en caso de no atenderse, su evolución pondrá en riesgo la vida del
paciente a corto plazo.

A continuación se describen diversas patologías relevantes agrupadas según la línea celular

o los mecanismos que se encuentran afectados y, en algunos casos, se describen alteraciones
complejas donde varios de estos elementos sanguíneos pueden afectarse.

Anemias

En la mayoría de los casos, las anemias en los perros y los gatos no se consideran una
emergencia, ya que se requiere de una disminución importante en la concentración de la
hemoglobina (eritrocitos/hematocrito) para generar semiología de gravedad. En general, se
considera que una anemia generará signos relevantes cuando sea de severa a muy severa, y
será clasificada de tal forma cuando en los perros su hematocrito se encuentre por debajo de
0.20-0.15 L/L (límite normal inferior de referencia 0.37 L/L) y en los gatos cuando esté por
debajo de 0.15-0.13 L/L (límite normal inferior de referencia 0.24 L/L).

Lo anterior no debe tomarse de forma estricta ya que puede haber pacientes con pérdidas
(hemorragias) o destrucción (hemólisis) agudas que presenten signos antes de llegar a estos
valores tan bajos, ya sea por hipovolemia y/o por falta de compensación.

La compensación que se da en las anemias crónicas no regenerativas, es principalmente el

resultado de los cambios en el comportamiento (menor actividad = menor consumo de
oxígeno) y los cambios en la afinidad de la hemoglobina con el oxígeno derivados del
aumento en la concentración de 2-3 difosfoglicerato (a mayor concentración eritrocítica de
este ácido, la hemoglobina se desprende con mayor facilidad del oxígeno logrando una
oxigenación tisular más dinámica). Esta compensación puede tener tal efecto que, aún en los
pacientes con anemias clasificadas como muy severas, puede haber ausencia de signos muy
evidentes.

Anemias regenerativas

En general, se considera que las anemias provocadas por las hemorragias (pérdidas) o la
hemólisis (destrucción) van a ser regenerativas, y para que haya signos de gravedad, la
disminución de los eritrocitos deberá ser rápida y marcada sobrepasando el tiempo y la
capacidad de la producción/respuesta de la médula ósea.

Como ya se trató previamente en el tema de transfusiones sanguíneas, cuando hay pérdidas

agudas de sangre, el hematocrito no va a sufrir una variación importante en las primeras horas
y el clínico deberá enfocarse en los signos como el tiempo de llenado capilar, la frecuencia
cardiaca y la respiratoria, para determinar que hay una hipovolemia que deberá tratarse con
una o varias transfusiones tomando en cuenta los criterios que en ese tema se establecieron.

Cuando hay pérdidas de sangre severas, que en un principio no generan un choque

hipovolémico, pero que son constantes y/o pasan inadvertidas rebasando la capacidad de la
respuesta medular, si el hematocrito alcanza valores de anemia severa/muy severa podrá
haber semiología de gravedad que también podrá tratarse con una transfusión de sangre
completa.
En los procesos hemolíticos, ya sea inmunomediados, tóxicos o infecciosos, también puede
requerirse una transfusión en aquellos casos en los que la destrucción rebase la capacidad de
la regeneración, y además sea tan importante como para disminuir la cantidad de los
eritrocitos viables generando anemias severas.

PROCESOS HEMOLÍTICOS FRECUENTES EN PERROS Y GATOS

PERROS GATOS
Anemia hemolítica inmunomediada
Daño oxidativo (formación de cuerpos de
(primaria/idiopática o secundaria a infecciones,
Heinz) por agentes oxidantes (ej.
neoplasias o fármacos que alteren la superficie
acetaminofén)
eritrocítica) (apartado específico más adelante)

Daño oxidativo (formación de cuerpos de Heinz o

Infección por Mycoplasma haemofelis
excentrocitos) por agentes oxidantes (ej. acetaminofén,
(Haemobartonella felis)
cebolla)
Microangiopáticos (ej. hemangiosarcoma) Isoeritrolisis neonatal
Parasitemia (Babesiosis) Hipofosfatemia severa

Estos casos de las anemias por pérdidas o destrucción, muchas veces no requieren de mayor
acción más allá de detener el proceso primario, ya que si no hay una disminución severa en
el hematocrito y el paciente no presenta signos importantes asociados con la hipoxia tisular,
una vez que se detiene el origen y se da tiempo a que la médula ósea responda (en 48–72
horas es evidente la respuesta medular), el hematocrito irá regresando paulatinamente a su
concentración normal siempre y cuando no haya otros factores (ej. inflamatorios,
mielotóxicos, deficiencias nutricionales, etc.) que limiten dicha respuesta.

En los casos de intoxicación con el acetaminofén -particularmente frecuente en los gatos-,

puede emplearse acetilcisteína (dosis inicial 140 mg/kg PO o IV; después 3 hasta 5
administraciones más cada 4 h de 70 mg/kg PO o IV) como antídoto para disminuir el daño
oxidativo.

Anemias no regenerativas


Una anemia puede ser clasificada como no regenerativa cuando en un hemograma no se

aprecian signos de la respuesta medular (reticulocitosis, policromasia, anisocitosis, cuerpos
de Howell Jolly o remanentes nucleares eritrocitarios y eritrocitos nucleados). Esta falta de
regeneración puede apreciarse cuando hubo pérdidas o hemólisis recientes (será regenerativa
en pocos días pero aún no ha pasado el tiempo suficiente para que esto sea evidente) o cuando
por diferentes causas hay una falta en la producción medular normal.

Frecuentemente este tipo de anemias se encuentran al evaluar animales con distintas

enfermedades (“anemia de enfermedad crónica”), siendo la mayoría de los casos anemias
ligeras o moderadas que no requieren mayor atención, las cuales, si se llegara a resolver la
patología primaria, se esperaría resolvieran.

Causas frecuentes de las anemias no regenerativas de relevancia

Cuando por alguna de las causas anteriores, u otras menos frecuentes, un paciente tenga una
anemia severa o muy severa deberá tratarse, si es posible, la alteración o la deficiencia
primaria y además, mientras no se pueda recuperar la capacidad de la respuesta medular
eritropoyética, deberá tratarse la deficiencia de los eritrocitos con las transfusiones, que en
caso de que se logre estabilizar al paciente en cuanto a su patología primaria, podrían ser
frecuentes, idealmente con paquetes de eritrocitos o sangre completa de donadores que no
tengan ningún marcador de superficie extraño.

Lo anterior es para el receptor con el objetivo de que los eritrocitos transfundidos tengan la
viabilidad ideal y no se generen destrucciones inmunomediadas de diversa magnitud, como
ya se señaló en el tema de transfusiones.

El tratamiento con eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal crónica estará limitado
mientras no se cuente con eritropoyetina específica de especie, ya que el usar la humana
puede generar a corto o mediano plazo -en aproximadamente el 30% de los casos- una
reacción inmunomediada contra la hormona exógena que resultará también en anticuerpos
capaces de actuar contra la eritropoyetina endógena; lo anterior resultaría en anemias muy
severas.

PERROS GATOS
Enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica

Erliquiosis Infección por leucemia viral felina

Infección con el virus de
Aplasia medular por estrógenos
inmunodeficiencia felina

En un paciente que esté recibiendo tratamiento con eritropoyetina y tenga una reserva
adecuada de hierro, si su hematocrito no incrementa y la anemia persiste o empeora, se
recomienda el aspirado de la médula ósea, en donde una relación mielocítica:eritrocítica
mayor a 6 reflejaría el desarrollo de autoanticuerpos en concentraciones significativas por lo
que la terapia tendría que suspenderse.

Neutropenias

En los perros y los gatos la primera línea de defensa celular está compuesta por los
neutrófilos, por lo que una neutropenia persistente implica un riesgo importante de
infecciones graves. En los procesos inflamatorios suele haber un consumo de neutrófilos que,
dependiendo de la severidad del proceso, puede generar una neutropenia transitoria que
normalmente resultaría en una respuesta medular para abastecer el consumo y la demanda,
la cual incluso puede generar posteriormente un incremento (neutrofilia).

Cuando la producción/respuesta medular no puede cumplir con la demanda normal o

incrementada por un proceso inflamatorio, habrá una neutropenia persistente. Los neutrófilos
tienen una vida media en circulación un poco menor de 10 horas por lo que en casos de
neutropenia o de riesgo de la misma, los seguimientos a través de hemogramas pueden
hacerse inclusive cada 12 horas.

En perros, la causa más común de neutropenia persistente es la infección por parvovirus,

donde en primer lugar hay un elevado consumo de neutrófilos provocado por las lesiones
gastrointestinales; posteriormente, de manera habitual hay marginación de neutrófilos (los
neutrófilos se pegan a la pared del endotelio vascular y dejan de circular) por efecto de toxinas
bacterianas (gramnegativas) que suelen involucrarse en el proceso infeccioso de forma
secundaria.

Y finalmente, la médula ósea es incapaz de responder normalmente ya que la infección viral

afecta a las células de alta proliferación, como las de las microvellosidades intestinales y, en
este caso, las células hematopoyéticas, inhibiendo la producción granulocítica.

Otras causas comunes de neutropenia en los perros son: quimioterapia (ver apartado
específico más adelante), otras infecciones (ej. erliquiosis), aplasia/hipoplasia medular por
intoxicación con estrógenos y mieloptisis (ej. mieloma).

En los gatos, son comunes las neutropenias, cíclicas o persistentes por la infección con el
virus de la leucemia viral felina.

Los casos de neutropenia persistente pueden tratarse con factores estimulantes de colonias
granulocíticas (ej. Filgrastim–Neupogen®). El fármaco disponible en el mercado es de origen
humano, por lo que el tratamiento a mediano o largo plazo puede generar complicaciones y
ataque del sistema inmune a los factores endógenos por antigenicidad cruzada.

Algunos protocolos establecidos para el uso de este fármaco en los perros y los gatos:

• Casos de perros con parvovirus: 5 μg/kg SC SID por un máximo de 3 a 5 días,

evaluando diariamente la dinámica leucocitaria con un hemograma y suspendiendo
el tratamiento una vez que la neutropenia resuelva.
• Casos de gatos con neutropenia cíclica asociada a LeVF: 5 μg/kg SC SID o BID
evaluando diariamente la dinámica leucocitaria con un hemograma y suspendiendo
el tratamiento cuando pasen dos días sin neutropenia. En general, no se recomienda
 que el tratamiento exceda una semana, y una vez que la neutropenia resuelva se debe
dar seguimiento periódico por la naturaleza cíclica de la citopenia.

Alteraciones hemostáticas

Algo fundamental al encontrarse con pacientes que presentan alteraciones hemostáticas

relevantes es conocer la correlación que estas tienen con los signos clínicos.

Frecuentemente en el laboratorio recibimos solicitudes de pruebas para evaluar hemostasia

en pacientes en donde se eligen pruebas equívocas por desconocimiento de los signos que se
relacionan a una u otra fase de la hemostasia (hemostasia primaria o hemostasia secundaria).

Semiología esperada en patologías hemostáticas

El panel básico para evaluar la hemostasia en el laboratorio incluye el conteo/estimado

plaquetario (evalúa hemostasia primaria) y los tiempos de protrombina (TP) y de
tromboplastina parcial activada (TTPa) (evalúan la hemostasia secundaria).

Hemostasia primaria


En pacientes donde se sospeche de alguna alteración en la hemostasia primaria según sus

signos, si se encuentra una trombocitopenia marcada (ver a continuación), este hallazgo
explicará la semiología. En casos en donde la cantidad de plaquetas sea normal y no justifique
la presencia de estos signos asociados a problemas de hemostasia primaria, se podrá pensar
en una mala función plaquetaria dentro de las cuales, siendo poco frecuentes, se incluyen a
la enfermedad de von Willebrand, la anomalía de Chediak Higashi, intoxicación con AINEs
(disminución del tromboxano por la inhibición de la cascada del ácido araquidónico), uremia
y gamapatías monoclonales.

Cuando se sospecha de alguna de estas trombocitopatías se puede realizar la prueba de tiempo

de sangrado en la clínica, mediante una incisión en la mucosa oral utilizando papel filtro para
eliminar el goteo y, en caso de que el tiempo se encuentre incrementado -normalmente no
debe pasar de 2 a 3 minutos el sangrado-, se confirma la alteración en la hemostasia primaria
que, al no poderse explicar por una disminución en la cantidad de plaquetas, confirma la
trombocitopatía.
 HEMOSTASIA PRIMARIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA AFECTADA
AFECTADA
Petequias Hematomas
Sangrado en músculos, articulaciones y cavidades
Sangrado en piel y membranas
corporales
Sangrado inmediato después de
Sangrado retardado (formación de grandes
venopunción (toma de muestra de
hematomas) después de venopunción
sangre)

La enfermedad de von Willebrand es relativamente frecuente en el doberman pinscher,

aunque muchas veces es subclínica, por lo que aunque no haya signos, se recomienda siempre
en esta raza realizar pruebas como el tiempo de sangrado y/o la determinación específica del
factor antes de realizar procedimientos quirúrgicos (ej. corte de orejas).

El síndrome de Chediak Higashi se ha descrito en gatos persas color gris ahumado de ojos
amarillos. Este síndrome además de la alteración hemostática también genera un albinismo
parcial al afectar a los melanocitos, así como una predisposición a infecciones ya que sus
neutrófilos tampoco tienen su función normal.

Trombocitopenias

La cantidad de plaquetas que normalmente circula en perros (más de 200x109/L) y gatos (más
de 300x109/L) es bastante mayor que la necesaria para cubrir su función en la hemostasia
primaria. Debido a lo anterior, para que haya semiología relacionada a una disminución de
plaquetas, la trombocitopenia deberá ser marcada (menor a 50 x109/L).

Este punto es muy importante ya que si las plaquetas no se encuentran por debajo de este
valor, una posible disminución de plaquetas podría deberse más a consumo relacionado al
sangrado mismo, pero ese sangrado no tendría su origen en la trombocitopenia, por lo que
tendría que seguirse buscando la causa primaria.

Por mucho, la causa más común de trombocitopenia marcada en pequeñas especies es la

trombocitopenia inmunomediada en los perros. Otros casos que se encuentran con relativa
frecuencia incluyen infecciones por Ehrlichia, Anaplasma phagocytophilum (en donde
también se da una destrucción inmunomediada) y aplasia medular por intoxicación con
estrógenos.

Hemostasia secundaria


Si los signos sugieren una alteración en la hemostasia secundaria, la evaluación de TP y TTPa

está indicada. Estas evaluaciones se enfocan principalmente al factor VII, el de vida media
más corta (vía extrínseca) en el caso del TP y a los factores VIII, IX, XI y XII (vía intrínseca)
en el caso del TTPa; ambas pruebas también evalúan a la vía común (factores I, II, V y X).

Los casos más frecuentes de alteraciones en hemostasia secundaria se observan en perros

intoxicados con antagonistas de la vitamina K, como la warfarina. Cuando se sospecha del
consumo de alguno de estos raticidas, la prueba que debe realizarse en primera instancia es
el TP, ya que como se mencionó incluye al factor de vida media más corta (factor VII – 6
horas) por lo que sería el primero en alterarse; pocas horas después encontraríamos también
alteraciones en el TTPa.

Aquí es importante mencionar que es fundamental conocer el tipo de veneno, ya que dentro
de los antagonistas de la vitamina K hay diferentes generaciones cuyos efectos pueden
observarse desde horas hasta semanas, por lo que dependiendo del tóxico se debe mantener
la evaluación por el tiempo correspondiente. Tomando en cuenta lo anterior, lo más indicado,
cuando hay sospecha del consumo de alguno de estos venenos o más aún, cuando se
confirmaron sus efectos mediante las pruebas de coagulación mencionadas, es tratar con
vitamina K1.

Existen diferentes formas y vías de administración, aunque dentro de las más efectivas
destaca una dosis inicial de 5 mg/kg PO con una comida grasa, ya que la vitamina K es
liposoluble por lo que su absorción será óptima, seguida por 2.5 mg/kg BID o TID. El
tratamiento debe mantenerse por una semana si el antagonista consumido fue warfarina u
otro cumarínico de primera generación; pero si fue indandiona u otro de segunda o tercera
generación, la terapia oral deberá mantenerse entre 3 y 6 semanas.

Esto último es importante ya que la mayoría de los raticidas utilizados hoy en día contienen
antagonistas de segunda o tercera generación, por lo que si se desconoce cuál fue el ingerido,
se recomienda suspender el tratamiento después de una semana de haberlo iniciado para
determinar TP 24–48 h después de la última dosis.

Si esta determinación de TP vuelve a encontrarse incrementada, se debe reiniciar el

tratamiento manteniéndolo por al menos dos semanas más y, en ese momento, repetir la
evaluación de TP siguiendo las mismas indicaciones previas.

Otras patologías que pueden llegar a generar alteraciones en la hemostasia secundaria son
colestasis extrahepática marcada, en la que se da una falta de absorción de vitamina K, por
lo que al igual que lo ocurrido con el antagonismo, se da una deficiencia en todos los factores
K dependientes (II, VII, IX y X) e insuficiencia hepática, en donde no se sintetizan
adecuadamente la gran mayoría de los factores.

También existen deficiencias congénitas como la hemofilia A por deficiencia del factor VIII
(se afecta únicamente el TTPa), observada en el pastor alemán ocasionalmente -y en otras
razas muy rara vez-; la hemofilia B donde el afectado es el factor IX (TTPa afectado
también), reportada en diferentes razas de perros y en gatos domésticos y británicos de pelo
corto. Otras deficiencias de factores se han reportado, aunque su incidencia es realmente baja.

Una patología más que involucra a todos los elementos de la hemostasia es la coagulación
intravascular diseminada (CID). En esta, como se describirá más adelante en el apartado de
SIRS, se inicia con un período de hipercoagulabilidad que normalmente no se detecta por la
falta de semiología hemostática relacionada, que desemboca en la coagulación intravascular
en diversos puntos del organismo, llevando al consumo de plaquetas y factores de
coagulación generando al final productos de degradación de la fibrina.

Entidades particulares

A continuación se describen con mayor profundidad algunas entidades que por su frecuencia
o complejidad se considera necesario revisar.

La anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) es el proceso hemolítico más frecuente en

perros. Esta hemólisis puede ser primaria o idiopática, es decir, no se detecta algún elemento
causal, o secundaria; la mayoría de los casos en perros son primarios. En cualquier caso, los
eritrocitos son recubiertos por inmunoglobulinas, principalmente IgG o en algunos casos
IgM, o factores del complemento, lo cual genera el ataque del sistema fagocítico
mononuclear (SFM) contra estos eritrocitos.

Dicho ataque suele darse en el bazo y el hígado aunque esto no es exclusivo y se puede llegar
a observar eritrofagocitosis por monocitos/macrófagos y neutrófilos en circulación. El ataque
al SFM provoca la presencia de esferocitos en circulación cuando una porción del eritrocito
es desprendida y fagocitada, pero la mayor parte del eritrocito queda libre para seguir
circulando.

La semiología más común de AHIM, que se observa con mayor frecuencia en hembras cocker
spaniel, incluye depresión, palidez, ictericia, vómito y hepato/esplenomegalia; es importante
señalar que no todos los pacientes cursan con ictericia clínica ni plasmática. Otros signos
menos frecuentes incluyen petequias, cuando el proceso de AHIM está acompañado por una
trombocitopenia inmunomediada (TIM), lo cual se conoce como síndrome de Evans.

Existe una entidad con fisiopatología similar pero dada por aglutininas frías o crioaglutininas;
en ese caso los signos principalmente son necrosis en la punta de las orejas, cola y/o lengua.

En el hemograma de pacientes con AHIM se observa normalmente anemia, con clara

evidencia de regeneración en la mayoría de los casos, leucocitosis con desviación a la
izquierda y monocitosis, indicativos de un proceso inflamatorio crónico activo, esferocitosis
y aglutinación. No todos los casos presentan aglutinación y la confirmación de este proceso
inmunomediado se hace mediante la prueba de Coombs como se describirá más adelante.
El tratamiento normalmente inicia con corticosteroides a dosis inmunosupresoras (2-4 mg/kg
de prednisona PO SID o BID) y suele ser suficiente mostrando una importante mejoría del
primer al cuarto día. En aquellos pacientes que no tienen una adecuada respuesta puede
utilizarse azatioprina, e incluso ciclofosfamida, la cual también se utiliza en pacientes con
riesgo de tromboembolismo, acompañada de heparina (de bajo peso molecular).

Otro tratamiento que recientemente ha tenido éxito en pacientes con AHIM refractaria a la
terapia habitual es el empleo de inmunoglobulina humana (IgEV humana) a dosis
generalmente única de 0.5–1.5 g/kg IV.

Estos pacientes deben estar en un tratamiento de mantenimiento (ej. prednisona 1mg/kg PO

cada 48 horas y azatioprina 50 mg/m2 PO cada 24 o 48 h) generalmente de por vida, al cual
debe darse seguimiento mediante hemogramas y perfiles bioquímicos periódicos.

En aquellos pacientes en los que por su semiología se requiera de una transfusión sanguínea,
deberán considerarse todos los elementos ya descritos en ese tema.

Prueba de Coombs


La prueba de Coombs es un estudio realizado para confirmar casos de AHIM; se emplea al

menos 1 mL de sangre con anticoagulante EDTA. Esta prueba utiliza un reactivo conformado
por antisuero específico de especie, contra IgG, IgM y factor de complemento C3.

En procesos de AHIM hay una concentración importante de estas inmunoglobulinas y/o

factor de complemento en la superficie de los eritrocitos, por lo que el fundamento de la
prueba se basa en que al exponer diferentes diluciones de dicho reactivo con los eritrocitos
del paciente, la presencia de aglutinación evidencia la presencia de al menos alguno de estos
elementos en su superficie.

Las diluciones, que pueden ir desde 1:2 hasta 1:2048, se hacen porque puede haber bajas
concentraciones de IgG/IgM/C3 que son poco específicas para AHIM, ya que se podrían
asociar a otras enfermedades que únicamente reaccionarían con diluciones bajas (menores a
1:16).

En general, se considera que las reacciones positivas en diluciones 1:16 o mayores tienen alta
correlación con AHIM. Esta titulación únicamente es útil con fines de diagnóstico y no es
proporcional la magnitud del proceso hemolítico con la última dilución a la cual resulta
positivo.

La prueba habitualmente se hace a 37 °C, por lo que en casos en donde se sospeche de

aglutininas frías/crioaglutininas podría solicitarse que la prueba se realice a 4 °C.
Complicaciones hematológicas en pacientes con quimioterapia

En la mayoría de los casos, el límite de la dosis que se puede emplear de los diferentes
quimioterapéuticos está relacionado con su toxicidad medular, particularmente sobre la
producción de los neutrófilos, ya que son los que duran menos tiempo en circulación, por lo
que es necesario un abastecimiento constante de esta célula desde la médula ósea.

El monitoreo de esta línea celular debe hacerse mediante hemogramas antes de cada
administración del fármaco y al momento en el que se espera el nadir (punto de menor
concentración de neutrófilos después de la administración de la quimioterapia) dependiendo
del agente empleado.

Agentes citotóxicos y el nadir esperado de los neutrófilos

FÁRMACO NADIR ESPERADO

Ciclofosfamida 7–10 días
21 días en perros; 28 días en gatos (puede variar
Lomustina
significativamente)
Doxorubicina 7–10 días
Mitoxantrona 7–10 días
Vincristina
(sobre todo
combinada con L- 5–7 días
asparaginasa)
Vinblastina 5–7 días
Cisplatino 7–14 días
(se ha reportado doble nadir en perros)
Carboplatino 10–14 días

Como se puede observar en la tabla anterior, para la mayoría de los agentes utilizados
comúnmente el nadir ocurre entre los días 7 y 10. Cuando el valor de neutrófilos se encuentra
por debajo de 1 x 109/L existe un alto riesgo de infección, pero no habrá semiología mientras
esta no se desarrolle.

De ahí la importancia del seguimiento con hemogramas para detectar estas disminuciones y,
en su caso, tratarlas.

En general, se considera que la próxima administración del quimioterapéutico deberá

retrasarse mientras el conteo de neutrófilos no esté por arriba de 3 x 109/L; la excepción a la
regla anterior se da en aquellos casos en donde el propio tumor es el que está provocando la
disminución por mieloptisis como ocurre, por ejemplo, en linfoma en etapa V o en mieloma
múltiple, principalmente.

Si la concentración de neutrófilos disminuye por debajo de 1.5 x 109/L y el paciente se

encuentra sin signos sugerentes de infección, puede iniciarse terapia inespecífica con
antibióticos de amplio espectro considerando también que la mayoría de las infecciones se
originan del tracto gastrointestinal por la toxicidad que también suelen tener estos fármacos
en sus mucosas, tracto urinario o vías respiratorias y generalmente la microbiota normal, que
puede volverse patógena en estos casos, o las infecciones preexistentes, como en el caso de
las vías urinarias, donde suelen tener bacterias Gram negativas involucradas.

Si el paciente con la neutropenia marcada se encuentra con fiebre, se debe pensar en

septicemia, por lo cual deberá hospitalizarse con terapia endovenosa de amplio espectro. En
aquellos pacientes en donde hay neutropenia marcada y/o persistente se pueden emplear los
estimulantes de colonias granulocíticas (Filgrastim) bajo los lineamientos que ya se
mencionaron previamente en este documento.

Cuando los agentes provocaron una neutropenia por debajo de 0.5 x 109/L puede disminuirse
la dosis empleada anteriormente en un 20% buscando que la toxicidad sea menor.

Los fármacos utilizados en quimioterapia también pueden provocar trombocitopenias,

aunque muy rara vez, la disminución es tan importante como para generar semiología y
necesitar tratamiento. Los casos de mayor relevancia con cierta frecuencia son provocados
por terapias prolongadas con lomustina (CCNU®) o con protocolos de rescate de linfoma
que incluyen dexametasona, melfalán, actinomicina D y arabinósido de citosina.

Muchos de los pacientes con cáncer presentan anemia, pero esta rara vez es inducida por la
quimioterapia. Aún así, el hematocrito de estos pacientes debe monitorearse con cierta
frecuencia y, en caso de que la anemia llegue a ser severa, deberá procederse de forma similar
a cualquier paciente.

SIRS

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés) es una entidad
que, si bien no es una alteración únicamente hematológica sino más bien
sistémica/generalizada, produce diversas alteraciones que pueden reflejarse o advertirse en
la sangre.

Dentro del conjunto de patologías que forman parte de este síndrome, las diferentes líneas
celulares que ya se han mencionado, así como los participantes en la hemostasia se alteran,
por lo que su evaluación es útil tanto en la identificación de la entidad como en su monitoreo.

Existen cuatro criterios para determinar que un paciente con semiología compatible se
encuentra en SIRS. Los parámetros, sus valores y las variaciones por especie se mencionan
a continuación:

• En general, en los mamíferos el origen más común para la presentación de SIRS es

séptico.
 • Dentro de las causas sépticas, en perros y gatos las bacterianas son las más comunes
y dentro de ellas las infecciones por Gram negativos, siendo Escherichia coli la
bacteria que se cultiva con más frecuencia.
• En los perros la sepsis se origina con mayor frecuencia de infecciones
intraabdominales (peritonitis séptica/piometra), seguida por infecciones del tracto
respiratorio. En los gatos, las causas más comunes son piotórax, peritonitis, al igual
que en el perro, y abscesos hepáticos.
• Las causas no sépticas de SIRS incluyen pancreatitis, procesos inmunomediados
primarios, mordeduras de víboras y golpe de calor, entre otras menos comunes.

El laboratorio en el diagnóstico del SIRS


La anamnesis, el examen físico, el hemograma, la bioquímica sanguínea, el uroanálisis, la

gasometría, las pruebas de coagulación y la imagenología, son fundamentales en cualquier
paciente en estado crítico.

Estas pruebas permitirán la evaluación integral de los pacientes, al mismo tiempo que nos
dan los elementos para detectar pacientes en SIRS y arrojan datos necesarios para llegar a
identificar la causa primaria del proceso o, al menos, aproximarnos a ella.

Por ejemplo, en el hemograma encontraremos uno de los parámetros necesarios para el

diagnóstico de SIRS (leucograma) al mismo tiempo que otras alteraciones nos pueden
orientar hacia la posible causa del mismo (ej. anemia hemolítica inmunomediada). Lo mismo
podría ocurrir con el estudio bioquímico, donde podríamos encontrar elementos para el
diagnóstico de otra causa común como lo es la pancreatitis, y el resto de los estudios aquí
mencionados.

Además existen otras pruebas como la citología, cultivos, PCR, serología e histopatología,
que son necesarias para confirmar la infección en pacientes donde se sospeche de sepsis.

Los cultivos también permiten realizar una antibioticoterapia específica dirigida al

microorganismo causante de la sepsis, aunque en estos pacientes críticos es necesario iniciar
con terapia inespecífica de amplio espectro antes de conocer la sensibilidad en el
antibiograma de la bacteria involucrada.

Aquí vale la pena señalar que la muestra para cultivo debe obtenerse, siempre que sea posible,
antes de iniciar la terapia inespecífica de antibióticos ya que estos fármacos pueden inhibir
el crecimiento in vitro aún en bacterias cuya sensibilidad in vivo sea pobre.

La antibioticoterapia también puede generar resultados falsos negativos en estudios de PCR

y puede complicar la identificación de procesos sépticos en estudios citológicos.
Estudios de laboratorio y analitos de mayor utilidad en pacientes con SIRS

Hemograma


En el diagnóstico de SIRS el hemograma es totalmente necesario; como ya se mencionó

antes, ciertas alteraciones en el leucograma componen uno de los cuatro parámetros
fundamentales. Si bien, en general se menciona a la leucocitosis o la leucopenia como la
alteración relevante, en realidad es la neutrofilia o la neutropenia las que debemos buscar
porque el conteo de leucocitos puede verse afectado, sobre todo hacia arriba de los
parámetros establecidos en el caso de incrementos en otras células por causas ajenas a
procesos inflamatorios (ej. linfocitos-leucemia, eosinófilos-síndrome hipereosinofílico, etc.).

Es también la línea granulocítica y particularmente la de los neutrófilos, la que debemos

evaluar con el fin de determinar si hay evidencia de una marcada desviación a la izquierda
(alto porcentaje de neutrófilos en banda, metamielocitos, etc.).

En la práctica, uno de los hallazgos que tiene mayor valor diagnóstico para sospechar de
SIRS/sepsis es la presencia de neutropenia en pacientes donde hay fiebre, ya que existe una
elevada probabilidad de que dicha fiebre sea causa de pirógenos exógenos de origen
bacteriano (ej. lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas).

Otra línea celular que debe evaluarse en pacientes con sospecha de SIRS/sepsis son las
plaquetas, ya que una disminución marcada en esta línea (menor a 100 x 109/L) sería muy
sugerente de CID secundario; esta coagulopatía muchas veces puede generar también la
presencia de esquistocitos dentro de la morfología eritrocítica.

Dentro del hemograma en general, también se debe poner atención en la línea roja, ya que
una de las causas más comunes de SIRS no séptico es la anemia hemolítica inmunomediada
(AHIM) donde, como ya se mencionó previamente, una importante disminución del
hematocrito en conjunto con esferocitosis y/o aglutinación nos permitiría llegar al
diagnóstico primario.

En general muchas de las patologías que pueden desencadenar SIRS/sepsis, se pueden,

sospechar a partir del hemograma; otro ejemplo sería la piometra donde esperaríamos una
reacción leucemoide (valor de leucocitos por arriba de 50x109/L con un marcado predominio
de neutrófilos acompañado por desviación a la izquierda y monocitosis).

Bioquímica

La utilidad de los estudios bioquímicos de rutina, principalmente está en la evaluación

general del paciente.

El analito en el que se debe poner mayor atención es la glucosa. Los pacientes con sepsis en
etapas tempranas presentan hiperglucemia, aunque con mucho mayor frecuencia la alteración
detectada es hipoglucemia por el momento, un poco más tardío, en el que normalmente se
realizan las pruebas.

En pacientes con SIRS, un hallazgo de hipoglucemia es muy sugerente de sepsis debido a

que con alta probabilidad dicha disminución de glucosa se origina del consumo por los
microrganismos. Aquí nuevamente vale la pena detenerse para señalar que el hallazgo de
hipoglucemia tiene valor diagnóstico en una muestra recién tomada, ya que dicho analito se
puede consumir in vitro de forma importante, sobre todo en aquellos pacientes con
leucocitosis (más de 1mmol/L por hora a temperatura ambiente).

Muchos pacientes también pueden presentar hipoalbuminemia, aunque este hallazgo es

secundario a diferentes alteraciones fisiológicas que pueden estar relacionadas al proceso
(edema, disminución en su producción secundaria a procesos inflamatorios, etc.).

Algunos pacientes presentan hiperbilirrubinemia e incrementos ligeros a moderados de

enzimas hepáticas de escape (ALT y AST). El incremento de bilirrubinas en la mayoría de
estos casos obedece a una colestasis funcional y no obstructiva; los incrementos en las
enzimas de escape son causados generalmente por hipoxia. También es común en perros, el
incremento de FA, siendo este leve e inducido por esteroides (estrés).

Diferentes desequilibrios electrolíticos/ácido-base también son frecuentes, llegándose a

presentar inclusive desequilibrios mixtos. El hallazgo típico es una acidosis metabólica por
acumulación de ácidos (láctico). Otros componentes del desequilibrio pueden estar
relacionados a diferentes procesos primarios y/o secundarios (ej. pancreatitis-alcalosis
metabólica hipoclorémica).

Finalmente, algo en lo que se debe poner particular atención en pacientes con diagnóstico de
SIRS y riesgo de MODS es en la evaluación del riñón y el hígado, ya que en esos pacientes
la insuficiencia renal aguda, así como el daño hepatocelular extenso/necrosis resultando en
insuficiencia hepática aguda, son complicaciones esperadas. En el caso del riñón podríamos
encontrar una hiperazotemia moderada a marcada de origen renal acompañada muchas veces
por hiperfosforemia, hipercaliemia y otro tipo de acidosis metabólica por acumulación de
ácidos (urémicos).

La evaluación hepática en estos casos puede ser desafiante, ya que más allá de marcados
incrementos de las enzimas de escape, los parámetros para evaluar función hepática en estos
casos son poco sensibles por lo agudo del proceso.

La glucosa es de los pocos analitos del estudio bioquímico que evalúan función hepática que
puede disminuir rápidamente en procesos de insuficiencia hepática aguda, aunque por las
otras causas de hipoglucemia antes mencionadas, su peso diagnóstico en este caso es
limitado.

Uroanálisis


En los pacientes que cursen con SIRS y se sospeche de sepsis, deben descartarse todos los
posibles focos de infección, siendo las vías urinarias un sitio de pronto descarte obligatorio
por la facilidad del estudio (uroanálisis) y porque las infecciones genitourinarias son un foco
común. Para esto la presencia de leucosuria y, más aún, de bacterias en el sedimento son de
mucha utilidad.

Aquí se debe tomar en cuenta que en la tira reactiva de orina, los cojinetes para leucocitos y
nitritos no tienen valor diagnóstico en medicina veterinaria por diferentes interferencias;
además la presencia de algunos cocos puede ser normal en muestras obtenidas por
cateterismo o micción espontánea.

Por lo tanto, para confirmar infección de vías urinarias es necesario detectar la presencia de
bacterias en el estudio microscópico del sedimento urinario, idealmente de una muestra
obtenida por cistocentesis; las bacterias involucradas en la mayoría de los casos son bacilos
Gram negativos. Es importante señalar aquí que la obtención por cistocentesis está
contraindicada en casos confirmados o en donde se sospeche de piometra o peritonitis.

La densidad urinaria debe evaluarse con atención, sobre todo en aquellos pacientes que
cursen con hiperazotemia para valorar el estado de hidratación y/o la capacidad de
concentración urinaria para determinar el origen de dicha hiperazotemia (prerrenal y/o renal).

Un analito que está tomando relevancia recientemente en perros es la proteinuria. Se ha

demostrado ya que los pacientes con SIRS presentan parámetros de proteinuria mayores que
los perros sanos y además sus patrones electroforéticos son distintos. Actualmente, esto se
sigue estudiando específicamente con la idea de establecer si la magnitud de la proteinuria
puede tener un valor predictivo en cuanto al pronóstico de los pacientes con SIRS.

Pruebas de coagulación


La sepsis en etapa temprana se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que muchas veces

puede progresar a CID. Si bien, el estado de hipercoagulabilidad se puede determinar
mediante el tromboelastógrafo, este es un instrumento que aún no se utiliza de forma rutinaria
por lo que las alteraciones que se llegan a determinar con frecuencia se asocian al progreso
de la coagulopatía y son la disminución de las concentraciones de proteína C y de
antitrombina, además de incrementos en los tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina
parcial (TTP), así como de las concentraciones de dímero D.

Evaluación de líquidos y estudios citológicos


Cuando se detectan efusiones o procesos inflamatorios localizados (ej. abscesos) en pacientes
con SIRS, de inmediato se debe pensar en sepsis y se deben hacer distintas evaluaciones para
confirmarlo.

En las efusiones peritoneales, por ejemplo, se puede determinar la concentración de glucosa

con el fin de compararla con la concentración sérica de la misma y así poder llegar a
diagnosticar o descartar una peritonitis séptica rápidamente. Una diferencia de más de 1.11
mmol/L (20 mg/dL) entre la concentración sérica y la concentración en la efusión es
diagnóstica de un proceso séptico, ya que el consumo de glucosa por parte de las bacterias
encontradas en la efusión sería la causa de la diferencia.

Nuevamente, se advierte que el valor diagnóstico de estas determinaciones se da en muestras

analizadas rápidamente eliminando el consumo in vitro.
La determinación de lactato, donde
en vez de disminuir se incrementaría en la efusión en casos de peritonitis séptica, es otro
analito que se puede evaluar.

Los estudios citológicos de efusiones, aspirados de abscesos, punciones de linfonodos,

masas, etc. también son de gran utilidad para determinar la presencia de un proceso séptico.

En ellos, una importante presencia de neutrófilos en los cuales se aprecie degeneración será
muy sugerente de participación bacteriana.

La confirmación de dicha participación se dará al observar pequeñas estructuras redondas o

bacilares con afinidad basófila en las tinciones Romanowsky dentro y fuera de las células
inflamatorias; la afinidad a la tinción de Gram de las bacterias también se puede determinar
rápidamente en estudios citológicos utilizando la respectiva tinción.

Como ya se mencionó anteriormente, en ocasiones, especialmente cuando ya se inició

antibioticoterapia, las bacterias no se encuentran en la muestra, pero la degeneración de los
neutrófilos en las condiciones ya establecidas es suficiente evidencia para pensar en un
proceso séptico.

Otros agentes causales como hongos y protozoarios también se pueden identificar en estos
estudios.

Otra forma muy sensible de evidenciar la presencia de microrganismos en estas muestras son
los estudios de PCR que cada vez son más utilizados, ya que su disponibilidad y variedad
han aumentado significativamente; esta misma metodología puede utilizarse para aumentar
la sensibilidad de la evaluación de sangre (con anticoagulante) para detectar bacteriemia u
otros microrganismos en circulación.

Gasometría

La gasometría no es propiamente un estudio realizado en el laboratorio, ya que su utilidad
está en la evaluación inmediata de pacientes críticos de forma intrahospitalaria. Los
parámetros más importantes relacionados a SIRS, mencionados ya a lo largo de este escrito,
son el lactato y la PCO2 además de todos los utilizados para la evaluación del equilibrio
ácido-base en general.

Pronóstico


Los porcentajes de mortalidad en estos pacientes, aún con el tratamiento adecuado, son altos;
los estudios señalan que de todos los casos de sepsis en perros y gatos, la mitad o hasta tres
cuartas partes de ellos fallecen aun utilizando los mejores tratamientos conocidos en la
actualidad.

Los hallazgos de laboratorio como anemia, hipoalbuminemia, incrementos de ALT,

coagulopatías y acidosis/acidemia se han asociado a un peor pronóstico en diferentes
estudios.