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FORMATO PRE-REGISTRO.

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Curp: 5 1\~\\C\~\1H1. \\{>\...1-\TLoll Nacionalidad : México
(país)
Nombre (s): t\lt;_\~t\,c ~• IT'\.(:}i\OO Primer apellido: ~~ C)

Segundo apellido: \S \e. Fecha de Nacimi?nto: l?.,, / / O - 93

(DIA/ MES/AÑO)

Género: ~O\;)l'-' \,n \':I

(masculino-femenino)
Estado Civil : ~o\\ c.v o

DATOS DEL ACTA DE NACIMIENTO

'I' ' LUGAR DÉNACl,V,IENJO

Estado: p 0 c.'c\..C\ País: µ.2_~\ lo

Municipio o Delegación : jOOJ\ Cu'-,1\<lO Ciudad o población: ~ uc.f\ ~c..-.\1.'\cl()

; ACTA DE:NAciMIEN ó1 11',;1 4J l !11 1 '

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Estado: ~'-'C..~ \c...

No. Acta o Foja: c,oqc.,L Libro: 0°5

1· 00Mtc1(io '1111

Calle y número:
~-~\c...•v. Fed-. C..C.....-oei'\01
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~1.(j.1. i.
Colonia: Qdo. ~r\o'S llo\l•r'C~v éfv\.'-'1~)
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Municipio o Delegación: e.....>(\Qvo.<:..1..." Ciudad o pobl3ci5n: C,u/\c\oO-Lv ~

Estado: í a.~Oóc.-.:, Código Postal.• 8 G~ BO

Teléfono Particular: Oi l"{ 1¿c.¡ \ q_~ Cor·eo Electrónico· ~,<\~ov ~e..((>\~~\.CQ•i\

Nombre de la persona
para avisos el' caso de
Teléfono de Emergencia: 9 'l8 Z. c.¡3 3qT 0 emergencia: -.:c\,{>t.. \l '°'. \e \k\.OU,\...et,