FORMULARIO Nº 1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN

LEGAJO N° ____________________ FECHA: _______________________

OBJETO DEL RECLAMO

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real celular

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real celular

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real celular

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

OBSERVACIONES:

MEDIADOR SORTEADO Domicilio constituido. Casillero Nº

Telefono Mail

Para uso exclusivo del Mediador

ACEPTACIÓN DEL CARGO

Lugar Fecha y Hora

Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación Firma y sello del Mediador
CUESTIONARIO ANEXO AL F1 DE MEDIACIÓN FAMILIAR

1 - Indique el vínculo entre requirente y requerido

2 – Manifieste si existe alguna situación de violencia entre las partes

SI NO

3 – En el supuesto de solicitar la mediación para tratar cuestiones referidas a niños, niñas,

adolescentes e incapaces, indique si existe una situación de violencia respecto de ellos.

SI NO

En los puntos 2 y 3, si hubiese indicado la existencia de una situación de violencia deberá

acompañar la constancia de la denuncia y/o medida judicial sobre la misma.

4 – Manifieste si el objeto solicitado en la mediación se encuentra judicializado y en caso

afirmativo, los autos en los cuales se encuentra tramitando.

SI NO

Autos:

Se le hace saber que los datos arriba consignados revisten el carácter de declaración
jurada.