- FORMULARIO Nº 1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN

LEGAJO N° ____________________ FECHA: _______________________

OBJETO DEL RECLAMO

REGIMEN DE COMUNICACIÓN Y CUIDADO PERSONAL A FAVOR DE LA MENOR VALENTINA
LUJAN CORTEZ OCARANZA, D.N.I. N° 58.818.875, CUATRO (4) MESES DE EDAD

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº 32.506.265

CORTEZ, CARLOS ALBERTO

Domicilio real PASAJE S/ N B° EL CHACRAL Celular: 381-6119421

Localidad VILLA NUEVA ESPERANZA C.P 4208

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº 3393

SANNA, ELIANA GISELLE

Teléfono 385-
Mail esanna44@gmail.com
4726723

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requirente

 REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº 36.928.744

CECILIA ELIZABETH OCARANZA

Domicilio real Celular

Localidad Monte Quemado C.P 4208

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real Celular

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real celular

Localidad C.P

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Firma y sello del Abogado Firma del Requerido

OBSERVACIONES:

MEDIADOR SORTEADO Domicilio constituido. Casillero Nº

Telefono Mail

Para uso exclusivo del Mediador

ACEPTACIÓN DEL CARGO

Lugar Fecha y Hora

Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación Firma y sello del Mediador