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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 16213650

Fecha Afiliado Diagnstico Origen Fecha Inicio Tipo Generacin 23/08/2013 11:54:13 IPS Atiende 91 - CIS COMFAMA SABANETA 91 - CIS COMFAMA SABANETA - SABANETA CC - 1037635670 MARIA ALEJANDRA MUOZ IPS Afiliado HINCAPIE K010 ENFERMEDAD GENERAL VIERNES 23 DE AGOSTO DE 2013 TRASCRIPCION Duracin Clasificacin 3 - TRES Nro. Prescripcin a Sustituir INICIAL Fecha Fin DOMINGO 25 DE AGOSTO DE 2013

INFORMACIN DEL PROFESIONAL Profesional Responsable Registro Mdico Mdico que Genera CC - 39176010 ZAYDA JOHANNA RODRIGUEZ DE LUQUE 05053909 - MEDICO GENERAL NI - 890931976 POLICLINICO SUR Especialidad

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitacin. El pago de esta incapacidad est sujeto a verificacin y aprobacin de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Seor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a travs de la pgina de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. www.epssura.com.co en nuestras oficinas Regionales.