REGISTRO DE EXÁMENES DE ALCOHOLEMIA SIG-PdRyGA-COPE-FOR-011

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha: Rev 01

IPdRyGA SPdRyGA GG 21/12/2016 Página 1 de 1

EVALUADOR: FECHA:

ITEM EVALUADO CARGO RESULTADO DEL EXAMEN FIRMA DEL EVALUADO OBSERVACIONES

Por este medio certifico que se me ha explicado el proceso del control de alcohelemia y firmo en calidad de aceptacion. También certifico que las muestras son mías y que todo el proceso fue realizado en mi
presencia.

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FIRMA Y NOMBRE DEL EVALUADOR FIRMA Y NOMBRE DEL PdR&GA FIRMA Y NOMBRE DEL GERENTE DE PROYECTO