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MANTENIMIENTO INDUSTRIAL Y COMERCIAL SAC. FORMATO DE PRUEBA DE ALCOTEST EN CAMPO Código: F-EHS-01 /versión 01
MANTENIMIENTO INDUSTRIAL Y COMERCIAL SAC.
FORMATO DE PRUEBA DE ALCOTEST EN CAMPO
Código: F-EHS-01 /versión 01
Fecha de aprob.: 01/05/2016
Responsable de la Prueba:
Fecha:
Lugar de Evaluación :
Hora:
Equipo de Alcotest utilizado:
Fecha prox. Calibración:
APELLIDOS Y NOMBRES DE TRABAJADORES QUE SON SOMETIDOS A LA PRUEBA DE
CAMPO DE ALCOTEST
N°FOTOCHECK
AREA
CARGO
% ALCOHOL
FIRMA TRABAJADOR
SUPERVISOR
FIRMA DE SUPERVISOR
OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
# de Trabajadores evaluados: ________________________
------------------------------------------------------------
# de Trabajadores que dieron positivo: __________________
Responsable:
N° Fotocheck: