MANTENIMIENTO INDUSTRIAL Y COMERCIAL SAC.

FORMATO DE PRUEBA DE ALCOTEST EN CAMPO Código: F-EHS-01 /versión 01

Fecha de aprob.: 01/05/2016

Responsable de la Prueba: Fecha:

Lugar de Evaluación : Hora:

Equipo de Alcotest utilizado: Fecha prox. Calibración:

APELLIDOS Y NOMBRES DE TRABAJADORES QUE SON SOMETIDOS A LA PRUEBA DE

N° N°FOTOCHECK AREA CARGO % ALCOHOL FIRMA TRABAJADOR SUPERVISOR FIRMA DE SUPERVISOR OBSERVACIONES
CAMPO DE ALCOTEST

10

# de Trabajadores evaluados: ________________________ ------------------------------------------------------------

# de Trabajadores que dieron positivo:__________________ Responsable:

N° Fotocheck:

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