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    CUESTIONARIO PPSC

    I-Datos Alumno
    Apellido Paterno Alumno: Sexo Alumno:
    Apellido Materno Alumno: Curso:
    Nombres Alumno: Letra curso:
    Fecha Nacimiento Alumno: RUT:
    II – Datos de la familia (Marque con una X)
    a- Edad de la madre al nacer el niño/a __Menos de 18 años __18 o más de 18 años
    b- Actualmente, ¿vive con su mamá y su papá? __Vive con ambos (En la misma casa).
    __Vive con ambos en cuidado compartido (En casa de
    cada uno).
    __Vive solo con su mamá.
    __Vive solo con su papá.
    __No vive con sus padres.
    c- El niño/a tiene una enfermedad que necesita control __Sí __No
    permanente o que lo hace faltar al colegio más de una
    semana al mes.
    d- Algún familiar que vive con el niño/a ha sido __Sí __No
    hospitalizado o necesita tratamiento o recibe pensión de
    invalidez por enfermedad mental o psicológica.
    e- La familia participa habitualmente en las actividades __Sí __No
    de la Iglesia, Centros de Madres, Juntas de Vecinos,
    Clubes Deportivos, Agrupaciones Culturales, Políticas o
    Recreativas.
    El niño o niña:
    Ha sido controlado en un consultorio de salud __Sí __No
    Ha recibido todas las vacunas __Sí __No
    Asistió a sala cuna __Sí __No
    Asistió a jardín infantil __Sí __No
    III- Por favor, indicar cuán seguido se aplican estas frases al comportamiento de su hijo. En relación a los últimos 6
    meses. Se deben contestar todas las preguntas.
    Su niño/a se ve nervioso/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a se ve asustado/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a se ve triste/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a se enoja si las cosas no se hacen como él __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    quiere otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    A su niño/a le cuestan los cambios __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a tiene dificultad al jugar con otros niños/as __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a rompe cosas a propósito __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a pelea con otros niños/as __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    A su niño/a le cuesta poner atención __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    A su niño/a le cuesta calmarse __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    A su niño/a le cuesta mantenerse en una sola actividad __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a es agresivo/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a es inquieto o no puede quedarse quieto/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Su niño/a se enoja con facilidad __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Es difícil llevar a su niño/a a lugares públicos __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Es difícil consolar a su niño/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Es difícil saber qué es lo que necesita su niño/a __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Es difícil que su niño/a siga un horario o rutina __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    establecida otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as
    Es difícil hacer que su niño/a obedezca __Igual que los otros niños/as __Un poco más que los
    otros niños/as __Mucho más que los otros niños/as

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