Versión: 0.

1
Check List Tablero Fecha: 9/9/2021
Eléctrico Código: Check-Tabl-Elec
Datos Generales
Mes de Inspección Fecha:
Obra/Proyecto: Hora:
N° ITEM CUMPLE
Observaciones
ITEM SI NO N/A
1 Tiene señalética de "Riesgo eléctrico" en el portal frontal

2 Tiene señalética la tensión de servicio

3 Cuenta con diagrama unilineal

4 El diagrama esta incorporado todas las partes de la instalación

5 Existe extintor a un costado del tablero eléctrico

6 Cuenta con parada de emergencia
7 El acceso al tablero esta despejado

8 El tablero esta montado dentro de cajas, gabinetes o armarios.

9 El tablero esta construido con materiales no higroscópicos (no

liberan humedad) ni combustibles

10 Tiene el soporte de espalda en buen estado

11 Se encuentran en un lugar limpio y seco, libre de húmedad

12 Posee
fases
luces piloto que indiquen el funcionamiento de cada de las

13 Ajuste adecuado o correcto de los cierres de seguridad

(enganches)
Check list mensual de tablero eléctrico

Nombre y cargo del encargado de la Inspección Firma

 Check List Diario de Versión: 0.1
Condiciones Inseguras y las Fecha: 12/14/2020

Medidas. Código: REG-CAP

Fecha: Hora:
Área de trabajo:
condición insegura detectada:

Medidas a tomar:

Número de trabajadores informados:

Nombre completo de quien informa la condición insegura y las medidas que se
llevarán a cabo:

Cargo: Firma:

Check List Diario de Versión: 0.1

Condiciones Inseguras y las Fecha: 12/14/2020

Medidas. Código: REG-CAP

Fecha: Hora:
Área de trabajo:
condición insegura detectada:

Medidas a tomar:

Número de trabajadores informados:

Nombre completo de quien informa la condición insegura y las medidas que se
llevarán a cabo:

Cargo: Firma:
 Versión: 0.1
Registro de Asistencia Fecha: 1/2/2020
Planificación; Charla 5 minutos (AST). Código: REG-AST
HORA: FECHA: TIPO DE RACKS:
NOMBRE DE LA EMPRESA:

LUGAR DE TRABAJO:

N° NOMBRE R.U.T FIRMA ESPECIALIDAD

10

11

12

13

AST
RIESGOS ASOCIADOS (VER
N° ACTIVIDADES A EJECUTAR REVERSO) MEDIDAS DE CONTROL

7
 Versión: 0.0
CHARLAS INTEGRALES Fecha: 5/3/2021
Código: CHARLAS-INT

LUGAR: FECHA:

N° NOMBRE R.U.T CARGO FIRMA

10

TEMAS TRATADOS

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-
 Versión: 0.1
Registro de Asistencia Fecha: 1/2/2020
Planificación; Charla 5 minutos (AST). Código: REG-AST
HORA: FECHA: TIPO DE RACKS:
NOMBRE DE LA EMPRESA:

LUGAR DE TRABAJO:

N° NOMBRE R.U.T FIRMA ESPECIALIDAD

10

11

12

13

AST
RIESGOS ASOCIADOS (VER
N° ACTIVIDADES A EJECUTAR REVERSO) MEDIDAS DE CONTROL

7
 Verificación Check List
Mes Febrero
Semana Semana 8
Días 15 al 21
N° Concurrencia ITEM Cumple SI/NO
1 1 Vez a la Semana Check List Taladro P SI
2 1 vez a la Semana Check List Extensiones SI
3 Diariamente Check L. Arnés de seguridad
4 Diariamente Check List escaleras
5 Diariamente Chequeo de herramientas manuales
6
Febrero Marzo
Semana 9 Semana 10 Semana 11 Semana 12
22 al 28 01 al 07
Cumple SI/NO

SI
SI
 Versión: 0.0
Chequeo de Herramientas Fecha: 2/15/2021
Código: Check-Herram
SITIO: PROYECTO MAPA
MES:

FECHA:

ITEM Detalle
Se encuentra en buen Se encuentra en Se encuentra en buen Se encuentra en buen Se encuentra en buen
estado SI / NO buen estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO

1 Taladro

2 Llaves

3 Huincha de medir

4 Aspiradora

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

RESPONSABLE:

FIRMA:

Cuando se indique NO (NO se encuentra en buen estado) se debe dar aviso de inmediato al supervisor y sacar del área
de trabajo además de bloquear herramienta.
 Versión: 0.0
Chequeo de Herramientas Fecha: 2/15/2021
Código: Check-Herram
SITIO: PROYECTO MAPA
MES:

FECHA:

ITEM Detalle
Se encuentra en buen Se encuentra en Se encuentra en buen Se encuentra en buen Se encuentra en buen
estado SI / NO buen estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO

1 Llaves Francesas

2 Escuadra de talón - Escuadra

3 Alicate universal y de punta

4 Huinchas de medir

5 Juego de llaves allen

6 Llaves punta

7 Chicharras

8 Dados

9 Llave stilson

10 Mandril para taladro Hilti

11 Atornillador paleta / cruz

12 Alicates

13 Caimanes

14 Martillos

15 Terraja eléctrica

16 Taladro Percutor

17 Tripode y carretilla curvadora

18 Escaleras

19 Otros:

RESPONSABLE:

FIRMA:

Cuando se indique NO (NO se encuentra en buen estado) se debe dar aviso de inmediato al supervisor y sacar del área
de trabajo además de bloquear herramienta.
 Hoja de control de riesgos inicio de actividades (HCR)
1) ETAPAS DEL ARMADO DE RACKS.
1 Descarga de material y herramientas 6 Instalar atirantado superior 11 Instalar Soporta pallets 16 Instalar guías de piso
2 Movimiento de material 7 Aplomar y nivelar estructura 12 Reperforar material 17 Limpieza del área del montaje de Rack
3 Armado de bastidores a nivel de piso 8 Perforar piso / Anclar bastidores 13 Aprete final de pernos 18 Retiro de herramientas del lugar de trabajo.
4 Posicionamiento vertical de marcos/bastidores 9 Instalar atirantado posterior 14 Instalar planchas 19
5 Postura de vigas horizontal, brazos, separadores 10 Aplicar adhesivo Hilti 15 Instalar protecciones 20

2) RIESGOS ASOCIADOS EN LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS

1 Caída al mismo nivel 10 Electrocución 19 Caída de material de altura 28 Exposición Radiación UV
2 Caída distinto nivel 11 Sobreesfuerzo 20 Fuego y/o incendio 29 Exposición a picaduras de insectos
3 Atrapamiento de extremidades 12 Exposición C/ácidos y/o químicos peligrosos 21 Proyección de partículas a los ojos OTRO RIESGOS NO CONSIDERADOS
4 Atrapado del cuerpo en o entre 13 Exposición a polvo sílice u otros 22 Irritación a la piel 30
5 Golpeado por o contra 14 Intoxicación C/gases tóxicos y/o venenosos 23 Irritación ocular 31
6 Proyección de elementos desde altura 15 Contacto C/elementos cortantes 24 Exposición a elementos abrasivos 32
7 Contacto con elementos que queman 16 Choque o colisiones 25 Contacto C/elementos punzantes 33
8 Exposición a ruido 17 Atropello 26 Quemaduras 34
9 Movimientos repetitivos 18 Exposición a vibración 27 Derrumbe y/o aprisionamiento de material 35

3) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMOS A UTILIZAR

1 Casco de seguridad 8 Colas de vida 15 Cubre calzado 22 Buzo tipo piloto
2 Zapato de seguridad 9 Arnés de seguridad 16 Polaínas de cuero OTROS E.P.P NO CONSIDERADOS
3 Lentes de seguridad 10 Mascarilla para polvo (desechable) 17 Mascara de soldador con casco 23
4 Chaleco reflectante (Geologo) 11 Guantes de cabritilla 18 Respirador (mascarilla) 24
5 Guantes multiflex 12 Careta facial 19 Cartucho para humos metálicos 25
6 Protección auditiva 13 Coleto de cuero 20 Chaqueta de cuero 26
7 Barbiquejo 14 Guantes de soldador 21 Buzo tybec (Desechable) 27

4) EQUIPOS DE APOYO MÍNIMO QUE DEBE UTILIZAR

1 Iluminación portátil 10 Estrobos 19 Línea de vida 28 Plomo
2 Señalética 11 Elementos de izaje 20 Grilletes 29 Banca de madera o metálico
3 Caja de herramientas 12 Transpaleta 21 Extensiones eléctricas 30 Cordel
4 Cinta y/o cono delimitador 13 Grúa horquilla 22 Andamio OTROS EQUIPOS NO CONSIDERADOS
5 Extintor 14 Maquinaria pesada 23 Herramientas eléctricas 31
6 Imán 15 Candado y/o tarjeta de bloqueo 24 Herramientas neumáticas (taladro percutor) 32
7 Plataforma elevadora 16 Linternas portátiles 25 Papel film 33
8 Escalera de tijera 17 Equipo de oxicorte 26 Máquina de soldar 34
9 Escalera simple 18 Eslingas 27 Equipo de radio portátil 35
Nombre y Firma Prevención de Riesgos: Nombre y Firma Supervisor:

Procedimiento de trabajo que se aplicará:

EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS (Marque con una X) SI NO N/A

1 Reviso las condiciones de riesgos en el área de trabajo (Pasarelas, pasamanos, excavaciones, escaleras, etc).
2 Se coordina trabajo con otras áreas
3 El personal se presenta con sus EPP (casco, lentes, zapatos de seguridad, chaleco reflectante, guantes, etc).
4 Tiene árnes de seguridad con dos colas para realizar las labores sobre 1.8 metros de altura
5 Existe iluminación en el área de trabajo
6 Las herramientas se encuentran en buen estado.
7 Existe señalización para el trabajo y demarcación del área involucrada
8 Se inspecciona equipos de apoyo (plataforma elevadora, grúa, etc).
9 Existe orden y aseo en su lugar de trabajo y conoce las vías de evacuación
10 Las maquinarias se encuentran en buen estado y con el check list realizado.
11 Se encuentra vigente el permiso de trabajo autorizado por la empresa mandante
 Versión: 0.2
Check List Taladro. Fecha: 2/8/2021
Código: Check-Tal-Per
SITIO: PROYECTO MAPA
MES:

Fecha:

N° TALADRO

Se encuentra en buen Se encuentra en Se encuentra en buen Se encuentra en buen Se encuentra en buen

ITEM DETALLE
estado SI / NO/N/A buen estado SI / estado SI / NO/N/A estado SI / NO/N/A estado SI / NO/N/A
NO/N/A

1
Se encuentra en buen estado el
portabroca

2
Se encuentra en buen estado el
alojamiento de cierre rápido
7
Se encuentra en buen estado el
3 interruptor de conmutación
(drecha/izquierda)

4
Se encuentra operativo el bloqueo
del conmutador de control

5
El cableado eléctrico está en buenas
condiciones

6
El interruptor selector de funciones
se encuentra señalizado

7
La empuñadora lateral cuenta con el
botón de desbloqueo

8
La maleta se encuentra en buenas
condiciones

9
Existe aceite (lubricante) para aplicar
en el portabroca

10
Las 2 baterias se encuentran en
buen estado

11
El cargador de la bateria se
encuentra en buenas condiciones

El operador cuenta y mantiene en

12
buen estado los epp: Lentes de
seguridad, mascarilla, guantes,
protector auditivo

Inspeccionado por:

FIRMA:

Cuando se indique NO (NO se encuentra en buen estado) se debe dar aviso de inmediato al supervisor y sacar del
área de trabajo además de bloquear la herramienta.
 Versión: 0.0
Check List Escaleras Extensibles. Fecha: 3/1/2021
Código: Check-Esc-Ext
SITIO: PROYECTO MAPA
MES: MAYO 2021

Fecha:

N° Escalera

ITEM DETALLE
Se encuentra en buen Se encuentra en Se encuentra en buen Se encuentra en buen Se encuentra en buen
estado SI / NO buen estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO

1
Los peldaños se encuentran en buen
estado

2
Los largueros se encuentran en buen
estado

3 Ausencia de desgaste y corrosiones.

4 Conjunto zapatas antideslizantes

5
Abrazaderas o dispositivos de
sustentación

6 Rotulación, certificado de fabricante

7
Se encuentra señalizada la carga
máxima en la escalera

8 Cuenta con la codificación del mes

9 Cuerdas (cables, grapa aseguradora)

10 Conjunto de poleas

11
Topes de retención (asas, resortes,
etc).

12 Guias externas

Inspeccionado por:

FIRMA:

Cuando se indique NO (NO se encuentra en buen estado) se debe dar aviso de inmediato al supervisor y sacar del
área de trabajo además de bloquear escalera.
 Versión: 0.0
Check List Escaleras. Fecha: 3/1/2021
Código: Check-Esc
SITIO: PROYECTO MAPA
MES:

Fecha:

N° Escalera

ITEM DETALLE
Se encuentra en buen Se encuentra en Se encuentra en buen Se encuentra en buen Se encuentra en buen
estado SI / NO buen estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO estado SI / NO

1
Estado de zapatos y elementos de
antideslizantes en la base.

2 Ausencia de abolladuras, golpes.

3 Ausencia de desgaste y corrosiones.

4
Se encuentra limpia (ausencia de
grasa, aceite, otros…)

5
Se encuentra en buen estado las
uniones fijas

6
Los largueros se encuentran en buen
estado

Las partes móviles funcionan con

7 suavidad, sin asperezas ni juego
excesivo

8
Se encuentra señalizada la carga
máxima en la escalera

9 Se encuentra con buena estabilidad

10
Las superficies de los peldaños se
encuentran en buen estado

11
Se encuentra en buen estado el
delimitador de abertura

Inspeccionado por:

FIRMA:

Cuando se indique NO (NO se encuentra en buen estado) se debe dar aviso de inmediato al supervisor y sacar del
área de trabajo además de bloquear escalera.
 Versión:
Check List Equipo de Protección Personal
0.1
Fecha: 2/8/2021
Contra Caídas Código: Check-EPPCC

Obra/Proyecto: Nº serie EPP Nº serie EPP Nº serie EPP Nº serie EPP Nº serie EPP
contra caída y/o contra caída y/o contra caída y/o contra caída y/o contra caída y/o
nombre del nombre del nombre del nombre del nombre del
Área de Trabajo: colaborador colaborador colaborador colaborador colaborador

Fecha:

CRITERIOS DE VERIFICACIÓN SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Las correas están libres de agujeros
Las costuras se encuentran en buen estado
Las correas están sin grietas
Correas

Sin evidencia de estiramiento excesivo

Las correas están libres de quemaduras
Las correas están libres de corrosión por exposición a
ácidos u otros químicos (pinturas, etc.).
Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones
laterales, dorsal
y frontal
Argollas

Están sin grietas

Sin evidencia de corrosión
Sin evidencia de deterioro general
Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones
Hebillas

Sin evidencia picaduras, grietas

Sin evidencia deterioro general
Sin evidencia corrosión
Elemento de Protección Contra Caídas: Cola de Vida.
Las correas están libres de cortes o rotura
Correas

Sin evidencia desgaste y/o deformación

Las correas están libres de quemaduras
Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones
Mosquetones

Sin evidencia picaduras, grietas

Funcionan normalmente para apertura y cierre
Sin evidencia deterioro general
Sin evidencia corrosión

Inspeccionado por:

Firma:

Observaciones:

Nota: En caso de que se presente un "NO", se debe reportar de manera inmediata a supervisor a cargo ya que el equipo no
cumple con los requerimientos de seguridad para trabajos en alturas y se debe realizar su reposición
 Versión: 0.0

Check List de Elementos de Izajes Fecha: 5/10/2021

Código: Check-ELE-IZA
Datos Generales

Obra/Proyecto:
Nº de Elemento Nº de Elemento Nº de Elemento Nº de Elemento Nº de Elemento
Área de Trabajo:

Fecha:

CRITERIOS DE VERIFICACIÓN B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

1.1 Es el adecuado para la carga a soportar (según el
fabricante)
1.2 Está en buen estado (sin hebras cortadas)
1.3 Tiene dispositivos de acoplamiento sueltos
1.4 Los estrobos dados de bajas son pintados rojo y
devueltos a pañol para su reposición
1. Estrobos

1.5 Contiene sustancias abrasivas que lo puedan dañar

(pinturas, solventes, aceites, etc.)
1.6 Tiene cocas y/o partes torcidas

1.7 Esta identificada la capacidad de levante

1.8 Guardacabos están instalados correctamente

1.9 Se almacenan estirados o colgados (no doblados)

1.10 Mantiene codificación del mes

2.1 Tiene identificada su capacidad máxima

2. Grilletes y Ganchos

2.2 Presentan deformaciones

2.3 Disminución de diámetro por desgaste.
2.4 Son pintados color rojo y devueltos a bodega los
datos de baja para su reposición
2.5 Los ganchos cuentan con su seguro
3.1 Cuentan con identificación de capacidad máxima
3. Eslingas

3.2 Presentan más de 3 hilos cortados

3.3 Daños térmicos, mecánicos, químicos.
3.4 Las dadas de baja son pintadas de color rojo y
devueltas al palol para su reposición

Inspeccionado por:

Firma:

Revisado por:

Firma:

Observaciones:

Nota: N/A= NO APLICABLE O NO PROCEDE

Codificación B: En buen estado.
Codificación M: En mal estado.
N/A: No al caso
 Versión: 0.0

Check List Curvadora Fecha: 7/29/2021

Código: Check-Curv
Datos Generales
Inspeccionado por: Cargo:
Rut: Fecha:
Obra/Proyecto: Hora:
Nº de Nº de Nº de Nº de Nº de
Curvadora Curvadora Curvadora Curvadora Curvadora
NÚMERO DE CURVADORA

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Nº Condiciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 La curvadora se encuentra con la codificación del

mes correspondiente
2 Las ruedas se encuentran en buen estado

3 Los pernos de las ruedas se encuentran apretados y

en buen estado
4 Cuenta con número de curvadora

5 Se encuentra en la hoja de desinfección de

herramientas

6 Se encuentre en buen estado la palanca curvadora

7 La palanca se encuentra sin abolladuras
8 La palanca se encuentra sin cantos vivos
9 Se encuentra en superficie regular
10 Se encuentra en superficie estable

Observaciones:

SIMBOLOGÍA ESTANDAR
SI = Cumple con el Estándar OPERATIVO
NO = Bajo el Estándar RECHAZADO

FIRMA
 Versión: 0.0

Check List Terraja Fecha: 2/8/2021

Código: Check-Terr
Datos Generales
Inspeccionado por: Cargo:
Rut: Fecha:
Obra/Proyecto: Hora:
Nº de Nº de Nº de Nº de Nº de
Terraja Terraja Terraja Terraja Terraja
NÚMERO DE TERRAJA POR EL PROYECTO:

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Nº Condiciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 El brazo de la terraja se encuentra en buen estado
2 El cabezal se encuentra en buen estado
3 Existe cabezal adicional
4 Los enchufes se encuentran en buen estado
5 El cableado se encuentra en buenas condiciones
6 Cuenta con aceite de corte
7 Cuenta con aceitera
8 La herramienta cuenta con codificación del mes

9 Cuenta con hoja de datos de seguridad de seguridad

del aceite
El tripode se encuentra en buen estado
10 La cadena del tripode esta en buen estado

Observaciones:

SIMBOLOGÍA ESTANDAR
SI = Cumple con el Estándar OPERATIVO
NO = Bajo el Estándar RECHAZADO

FIRMA
 Versión: 0.0

Check List Aspiradora Fecha: 2/8/2021

Código: Check-Asp
Datos Generales
Nombre: Cargo:
Fecha: Hora:
Nº de Nº de Nº de Nº de Nº de
Aspiradora Aspiradora Aspiradora Aspiradora Aspiradora
NÚMERO DE ASPIRADORA:

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Nº Item SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Se encuentra en buen estado la manguera
2 El cable eléctrico de conexión está en buenas
condiciones
3 El botón de encendido funciona correctamente
4 Las ruedas se encuentran en buen estado
5 El enchufe se encuentra en buen estado
6 La extensión se encuentra en buen estado
7 La carcasa se encuentra en buenas condiciones

8 el punto de conexión esta autorizado

9 el equipo esta codificado con el color del mes

Observaciones:

SIMBOLOGÍA ESTANDAR
SI = Cumple con el Estándar OPERATIVO
NO = Bajo el Estándar RECHAZADO

FIRMA DE QUIEN REVISA

 Versión: 0.0

Check List Extensión Fecha: 2/8/2021

Código: Check-Ext
Datos Generales
Nombre: Cargo:
Rut: Fecha:
Obra/Proyecto: Hora:
Nº de Nº de Nº de Nº de Nº de
Extensión Extensión Extensión Extensión Extensión
NÚMERO DE EXTENSIONES POR EL PROYECTO:

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Nº Condiciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Las extensiones cuentan con cinta del mes
2 Las extensiones se encuentran sin cortaduras en
alguna de sus partes

3 La extensión se encuentra sin añadurias con cinta

aislante
4 Los enchufes se encuentran en buen estado
5 Los enchufes hembras tienen tapa de protección
6 Se encuentra libre nudos en sus extremidades o
partes

7 Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones

8 Las extensiones se mantienen en un lugar seco

aislado de agua y de la humedad

9 Al energizarse la extensión presenta fallas o provoca

corta circuito

10 Los enchufes industriales que tiene la extensión son

los adecuados para realizar el trabajo.

Observaciones:

SIMBOLOGÍA ESTANDAR
SI = Cumple con el Estándar OPERATIVO
NO = Bajo el Estándar RECHAZADO

FIRMA
 Versión: 0.1
Check List Arnés de Fecha: 12/2/2019
Seguridad. Código: Check-AR-SE
Datos Generales
N° de Arnes: Fecha:
Obra/Proyecto: Hora:
N° ITEM CUMPLE
Observaciones
1 Inspección de arnés de seguridad SI NO N/A
1.1 Se ve a simple vista algún deterioro del elemento
1.2 De desgaste excesivo o deformación del elemento
1.3 Las costuras muestran algún indicardor de desgaste
1.4 Posee indicador de carga
1.5 Cuenta con sus dos colas de vida en buen estado

2 Partes del arnés

2.1 Se encuentra en buenas condiciones los sistemas de sujeción
2.2 Cuenta con su argolla de anclaje
2.3 Su estrobo cierra adecuadamente
2.4 Se encuentran en buen estado las hebillas
2.5 Tiene el soporte de espalda en buen estado

3 Almacenamiento y uso
3.1 Se encuentran en un lgar limpio y seco, libre de húmedad
3.2 Esta expuesto a rayos del sol
3.3 Ajuste adecuado o correcto de los cierres de seguridad (enganches

3.4 El arnés se encuentra ajustado al cuerpo por el usuario para

trabajar en altura (sabe como ajustarlo)

3.5 Se encuentran bien instalados las colas de vidas al arnés.

Nombre y cargo del encargado de la Inspección Firma

 Versión: 0.1
Check List diario de Orden y Aseo Fecha: 11/10/2020
Código: Check-D.O.A
Datos Generales
Obra/Proyecto: Día desde:
Área de Trabajo: Hasta:

Día de trabajo

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Nº Condiciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Las cajas de pernos, golillas y tuercas se encuentran en pallet ordenadas
2 Se mantiene en bolsa de basura cartón y papel film
3 La plataforma elevadora se encuentra limpia
4 La plataforma elevadora cuenta con check list del día y tarjeta (verde/roja)
5 Cuentan con check list diario de los arnés de seguridad
6 Cuentan con check list diario de l grúa horquilla
7 La grúa horquilla se encuentra limpia, sin material sobre asiento.
8 Las cajas de herramientas se encuentran cerradas y ordenadas
9 Las maletas de herramientas y epp estan ordenadas
10 Se realiza check list diario de las extensiones
11 Las eslingas se encuentran ordenadas.
12 Los epp para cortar con esmeril se encuentran en la maleta de epp

Inspeccionado por:

Firma

Observaciones:
 Versión: 0.1
Revisión y Control de Orden y Aseo. Fecha: 9/1/2020
Código: Rev.Con-OrdenyAseo
Datos Generales
Fecha: Hora:
Lugar de la Revisión:
Cumple
N° Descripción Observaciones
Si NO
1 Las cajas de pernos, golillas y tuercas se encuentran en pallet
2 Se maniene bolsa de basura separada de cartón y plástico film
3 La plataforma se encuentra limpia (sin herramientas)
4 La grúa horquilla se encuentra sin material o herramienta sobre la carcasa
5 Se encuentra instalado letrero de advertencia "operación de plataforma elevadora"
6 Se encuentra instalado letrero de advertencia "operación de grúa horquilla"
7 Demuestra espiritu de trabajo en equipo
8 Las mascarillas se encuentran en sus respectivas cajas y bolsas
9 El piso se encuentra limpio (sin grasa /agua)
10 La superficie de trabajo se encuentra libre de material (pernos,tuercas y golillas).
11 Los pasillos se encuentran libres de obstáculos
12 Las vías de evacuación se encuentran despejadas
13 El personal identifica cuales son las vías de evacuación
14 Los árnes de seguridad se encuentra identificados por código
15 Los árnes se almacenan en caja aparte de las herramientas
16 Las cajas de herramientas se encuentran en buenas condiciones
17 Las herramientas quedan guardadas en sus respectivas cajas de herramientas

Realizado por:

Cargo: Firma:

Versión: 0.1
Revisión y Control de Orden y Aseo. Fecha: 9/1/2020
Código: Rev.Con-OrdenyAseo
Datos Generales
Fecha: Hora:
Lugar de la Revisión:
Cumple
N° Descripción Observaciones
Si NO
1 Las cajas de pernos, golillas y tuercas se encuentran en pallet
2 Se maniene bolsa de basura separada de cartón y plástico film
3 La plataforma se encuentra limpia (sin herramientas)

4 La grúa horquilla se encuentra sin material o herramienta sobre la

carcasa
Se encuentra instalado letrero de advertencia "operación de plataforma
5 elevadora"
6 Se encuentra instalado letrero de advertencia "operación de grúa
horquilla"
7 Demuestra espiritu de trabajo en equipo
8 Las mascarillas se encuentran en sus respectivas cajas y bolsas
9 El piso se encuentra limpio (sin grasa /agua)
La superficie de trabajo se encuentra libre de material (pernos,tuercas y
10 golillas).

11 Los pasillos se encuentran libres de obstáculos

12 Las vías de evacuación se encuentran despejadas
13 El personal identifica cuales son las vías de evacuación
14 Los árnes de seguridad se encuentra identificados por código
15 Los árnes se almacenan en caja aparte de las herramientas
16 Las cajas de herramientas se encuentran en buenas condiciones

17 Las herramientas quedan guardadas en sus respectivas cajas de herramientas

Realizado por:

Cargo: Firma:
 Versión: 0.1
Check List Sierra Circular Fecha: 7/3/2020
Código: Check-SIE-CIR
Datos Generales
Obra/Proyecto: Fecha:
Área de Trabajo: Hora:
Código:
CUMPLE
N° Descripción: Observaciones
SI NO N/A
1. Estructura general
1.1 Casquete protector está en buenas condiciones

1.2 El mango está en buen estado

1.3 Seguro de sujeción al disco se encuentra en buen estado

1.4 El disco se encuentra en buen estado

1.5 Protector del disco se encuentra en buenas condiciones

2. Eléctricidad
2.1 Cuenta en buenas condiciones el cable de alimentación

2.2 Se encuentra en buen estado el enchufe

2.3 Se encuentra en buen estado el cableado eléctrico

2.4 Se encuentra en buen estado la extensión eléctrica

2.5 Se encuentra en buen estado el gatillo de accionamiento

CUMPLE Observaciones:
N° Uso de EPP:
SI NO
1 Casco de seguridad
2 Zapatos de seguridad
3 Lentes de seguridad
4 Protectores auditivos
5 Guantes de seguridad

Nombre y cargo del encargado de la Inspección Firma

 Versión: 0.1
Check List Esmeril. Fecha: 12/2/2019
Código: Check-ESM
Datos Generales
Obra/Proyecto: Fecha:
Área de Trabajo: Hora:
CUMPLE
N° Descripción: Observaciones
SI NO N/A
1 Llave para cambiar disco
2 Enchufe con tierra de protección
3 Cables en buenas condiciones
4 Extensión en buenas condiciones
5 El interruptor del equipo se encuentra en buenas condiciones

6 Se encuentra limpio y ordenado el área de trabajo

7 Se instala biombos para aislar área de trabajo
8 Cuenta con extintor PQS
9 El equipo cuenta con protección
10 Los discos de corte son para la actividad a realizar
11 Verificar carga de la bateria del esmeril
12 El área se encuentra iluminada
13 Se inspecciona discos antes de usar
14 Se almacenan disco en un lugar limpio y seco.
15 Cuenta con mango antivibración

CUMPLE Observaciones:
N° Uso de EPP:
SI NO
1 Casco de seguridad
2 Careta facial p
3 Pechera de cuero
4 Lentes de seguridad
5 Protectores auditivos
6 Guantes de cabritilla

Nombre y cargo del encargado de la Inspección Firma

 Versión: 0.1
Check List Automóviles Fecha: 6/25/2020
Código: Check-Autom
Datos Generales
Realizado por: Cargo:
Marca del vehículo: Fecha:
Patente: Hora:
Kilometraje: Ubicación:
CUMPLE
N° Descripción: Observaciones
SI NO
1. General
1.1 Cuenta con geólogo en buen estado (color amarillo)

1.2 El extintor se encuentra vigente y en buen estado (PQS)

1.3 Cuenta con el triángulo

1.4 Cuenta con neumático de repuesto en buen estado

1.5 Cuenta con gata mec. Y manivela

1.6 Cuenta con llave rueda

1.7 Cuenta con eslingas o cuerda en buen estado para afirmar material

1.8 Los asiento se encuentran en buen estado

1.9 El vehículo se encuentra limpio

1.10 Las puertas se encuentran operativas

1.11 Los parabrisas están en buenas condiciones

1.12 Se encuentra en buen estado la dirección y/o volante

1.13 El freno y freno mano se encuentran en buen estado

1.14 Se encuentra funcionando la bocina

1.15 Se encuentran en buen estado el espejo interior y laterales

1.16 Se encuentran en buen estado los cinturones de seguridad

2. Luces
2.1 Luz baja

2.2 Luz alta

2.3 Luces de frenos

2.4 Luz interior

2.5 Intermitentes

2.6 Luces traseras

3. Documentos
3.1 Permiso de circulación se encuentra vigente

3.2 Licencia de conducir esta vigente

3.3 Revisión técnica se encuentra al día (indicar fecha)

Cuenta con el documento de mantención (indicar fecha o kilometraje de la próxima

3.4 mantención)

3.5 Cuenta con tarjeta Copec

3.6 Cuenta con póliza de seguro

Realizado por: Recepcionado por:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 Versión: 0.0
Protocolo de Entrevista Fecha: 2/5/2021
(COVID-19) Código: Pr-En-Covid-19
Información Personal
Nombre del trabajador entrevistado:
Lugar de trabajo:
Fecha de entrevista:
Preguntas
1. ¿Estos últimos 14 días, ha viajado al extranjero?
SI_____________ ¿Dónde? _____________________________ NO________________
2. ¿Ha viajado en bus, tren o avión en los últimos 14 días?
SI_____________ Indicar origen y destino _____________________________ NO_________________
3. ¿Has sido pesquisado por el Servicio de Salud algún caso confirmado de COVID-19 en alguno de los medios de
transporte mencionados anteriormente?
SI_____________ Servicio de Salud _____________________________ NO_________________
4. ¿Has tenido contacto con algún paciente diagnosticado con COVID-19 en los últims 14 días?
SI_____________ ¿Dónde? _____________________________ NO________________
5. ¿Ha experimentado usted sintomas de resfrio o similares a la gripe, en los pultimos 14 días? (fiebre, tos, dolor
de garganta, enfermedad respiratoria, dificultad para respirar)
SI_____________ NO__________________

6. ¿Pertenece al grupo de riesgo?

SI_____________ NO__________________

7. ¿Pertenece al grupo de riesgo?

SI_____________ NO__________________

8. ¿Mantuvo más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro, sin mascarilla?

SI_____________ NO__________________

9. ¿Compatió en espacio cerrado por 2 horas o más, en lugares tales como, oficinas, trabajos, reuniones, entre
otros, sin mascarilla?

SI_____________ NO__________________

10. Se trasladó en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro
ocupante del medio de transporte que esté contagiado, sin mascarilla?

SI_____________ NO__________________

11. ¿Vive o pernocta en el mismo lugar con persona que sea positivo?

SI_____________ NO__________________

12. Vive o pernocta con más personas?

SI_____________ NO__________________

Mencionar si vive en casa particular en residencia, casa y/o departamento arrendado por empresa.

Nombre y Firma persona que realiza la enrevista Firma trabajador

Rut: Rut:
 ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE RADIO PORTATIL

El Sr……………………………...……………..…………………….., Rut:…………………………………….., quien

desempeña como ………………………………………………………….., declaro haber recibido radio marca
Motorola, en las condiciones que se describen a continuación:

Item Partes N° de Serie Recibe conforme SI/NO Observación

1 Equipo 2E0C217836

2 Carcasa de qeuipo AC151U511

3 Cargador AAJ72X501

4 Cable del cargador AAJ71X503

5 Antena AAE23X504

6 Batería AAJ67X501

7 Embalaje caja PK000618A01

8 Manual usuario 6881095C98

Firma de quien recibe el equipo

Rut:
Edición
Cehc List Versión Fecha
Cehck List Escalera V.01 4/23/2021 Se modifica formato Fecha y N° de escalera
check list de taladro V.01 5-May se modifica check de taladro donde se agrega numero de taladro e in
Check list de arnes V.01 5/6/2021 Se modifica check list de arnes donde se indica por arnes encargado d
Check List Taladro V.02 6/17/2021 Se agrega el N/A al check list del taladro
rega numero de taladro e inspeción y firma por taladro
ndica por arnes encargado de la inspección y firma