Tema 3.

Análisis de citología
ginecológica
1. Técnicas de estudio citológico
Para hacer un estudio citológico debemos realizar una citología
exfoliativa, que consiste en la descamación por raspado, mediante
un instrumento o espátula, de la superficie de un tejido.
El estudio citológico recoge muestras de tres zonas representativas:
– Fondo de saco vaginal: parte superior de la vagina en contacto con el
cuello uterino.
– Exocérvix: porción del cuello uterino que está en contacto con la
vagina.
– Endocérvix: porción del cuello uterino que se encuentra
inmediatamente después del orificio cervical externo.
La citología cérvico-vaginal se utiliza principalmente para la
detección precoz de cáncer de cuello uterino y lesiones
precancerosas; pero también se usa para una valoración hormonal
y un diagnóstico microbiológico.
Es importante coger una muestra adecuada y representativa del
cérvix porque es donde se desarrollan la mayoría de las neoplasias.
Actualmente existen dos técnicas para el estudio citológico: la triple
toma y la citología en medio líquido.
• 1.1. Triple toma.
La muestra recogida se deposita en un
portaobjetos en forma de capa unicelular y se
dispone desde el extremo del portaobjetos,
etiquetado con los datos de la paciente, hasta el
extremo más alejado, con el siguiente orden:
fondo de saco vaginal, exocérvix y endocérvix.
Una vez extendida la muestra debe fijarse
rápidamente con un citoespray para evitar que
las células se deterioren.
• 1.2. Citología en medio líquido.
Después de recoger la muestra cérvico-vaginal
con cepillo, en lugar de extenderla directamente
sobre el portaobjetos, se introduce en un bote
con líquido conservante.
 2. Técnicas de procesamiento,
tinción y diagnóstico
La triple toma no tiene un procesamiento posterior a su recogida
en el laboratorio de anatomía patológica. En cambio, la citología en
medio líquido debemos procesarla de manera automatizada antes
de teñirla.
Los aparatos comercializados y automáticos que se utilizan para su
procesamiento constan de tres fases:
– Dispersión: homogeneiza aleatoriamente la población celular dentro
del vial.
– Recolección celular: el programa detecta cuándo los poros están
bloqueados por el material (hematíes, células escamosas, moco, etc.).
– Transferencia celular: las células se transfieren al portaobjetos, a
través de una presión aérea, en una capa firme y uniforme.
Posteriormente debemos pasar los portaobjetos por una solución de
etanol 96º durante 10-15 min. Para fijar las células al cristal y
prepararlas para su tinción y montaje.
• El método de tinción más empleado para la citología
ginecológica es el Papanicolau, que utiliza hematoxilina de
Harris, que tiñe de azul oscuro los núcleos; y Orange G y
EA50, que son colorantes citoplasmáticos que tiñen los
citoplasmas de verde a naranja.
• Una vez preparados los portas se realiza una lectura del frotis
citológico a través del microscopio. Pero primero se revisa la
información clínica básica de la paciente (nombre
completo, edad, FUR, fecha de la toma, cirugías e informes
previos), los datos específicos (síntomas relacionados) y las
sospechas diagnósticas en la hoja de petición.
• Después se coloca la muestra en la platina del microscopio
y se sigue un clásico sistema de lectura, que consiste en el
desplazamiento en sentido vertical por todo el portaobjetos
cubriendo la totalidad del campo, lo que nos permite ver el
cristal en su totalidad. Para ello utilizaremos primero el
objetivo 10x, pasando después a 20x y 40x cuando queramos
matizar detalles. Cualquier hallazgo con interés citopatológico
deberá marcarse con rotulador permanente para poder
localizarlo con facilidad.
 3. Recursos tecnológicos en
citodiagnósticos
• 3.1. PCR in situ.
Es una técnica de biología molecular que se basa en la detección
específica de secuencias de ADN del VPH en el material que se va
a estudiar.
Su fundamento consiste en multiplicar el número de copias de un
segmento de ADN viral, proceso que se conoce como amplificación;
y, posteriormente, la detección mediante hibridación con sondas
específicas para cada uno de los tipos de VPH que se desee
identificar.
• 3.2. Inmunohistoquímica.
Es un procedimiento que se basa en la utilización de un anticuerpo
específico, previamente marcado con un enzima, para formar un
complejo con el anticuerpo.
En el caso del VPH se utiliza la inmunodetección de p16 (proteína
involucrada en la regulación de la apoptosis), que está presente de
forma exclusiva en las infecciones por VPH de alto riesgo. En
definitiva, la determinación de p16 informa de la interacción del VPH
con las proteínas reguladoras del ciclo celular.
• 3.3. Microscopio con lectura automatizada.
La lectura automatizada de citología ginecológica requiere de
citología en monocapa o citología líquida y un microscopio
específico. El microscopio realiza un precribaje que consiste en
realizar un screening del portaobjeto, señalando 22 campos. El
método se basa en los campos tintoriales que experimentan las
células anormales al aumentar el núcleo y al contener mayor
cantidad de ADN que las células normales.
Posteriormente el citotécnico observa y valora no solamente la
célula señalada, sino todo el campo. El sistema no realiza ninguna
interpretación automática de las células que detecta y sólo sirve
como soporte de la persona, quien, de esta forma, se libera de una
parte del trabajo y aumenta la eficacia de su diagnóstico final.
• 3.4. Microscopía electrónica.
La microscopía electrónica permite detectar las partículas virales en
el interior de las células. Es un método de gran especificidad, pero
su sensibilidad no supera el 50%, por lo que su uso no se ha
extendido. Además, es un método costoso con un elevado tiempo
de procesamiento y no permite la determinación de un genotipo
específico.
 4. Idoneidad de la muestra y
adecuación del frotis
• 4.1. Identificación. Información clínica.
Hay que comprobar que coinciden los datos de la
paciente de la muestra ginecológica con la hoja de
solicitud de estudio. También hay que observar que
dicha hoja presenta la información necesaria: edad,
FUR, tipo menstrual, tratamiento hormonal, presencia de
DIU, intervenciones quirúrgicas previas, etc.
• 4.2. Técnica correcta: extensión, fijación y tinción.
La muestra debe ser técnicamente adecuada, con una
extensión, tinción y fijación correctas, de acuerdo a lo
descrito en otros apartados.
• 4.3. Celularidad.
En el frotis citológico deben observarse células
escamosas y células endocervicales o de
transformación.
Células escamosas (color rosa), intermedias (azuladas) y
endocervicales (grupo de la derecha).
• 4.4. Tipos de muestras según el grado de
idoneidad.
– Muestra satisfactoria para la evaluación.
• Cumple los siguientes apartados: datos correctos de la
paciente, información clínica necesaria y técnica correcta
(extensión, fijación y tinción).
• Presencia de células escamosas que ocupan al menos el
10% de la superficie de la extensión.
• Debemos indicar o no la presencia de células
endocervicales/zona de transformación.
– Muestra satisfactoria para la evaluación, pero
limitada. Se puede establecer un diagnóstico, pero
limitado por:
•Falta de datos clínicos.
•Inadecuado procesamiento técnico.
•Muestras insuficientes.
•Características de la muestra: moderada hemorragia,
citólisis, inflamación, contaminante, etc.
Hay que indicar si se debe repetir la muestra o se debe seguir
un control adecuado.
 – Muestra insatisfactoria para la evaluación. Se trata de
extensiones no aptas para el diagnóstico por:
• Falta de identificación de la paciente en la muestra o en la
hoja de solicitud de estudio.
• Muestra dañada que impide el procesamiento.
• Celularidad escasa: menos del 10% de células escamosas.
• Dificultad para interpretar más del 75% de las células
epiteliales cubiertas por excesiva sangre, inflamación, fondo
sucio, etc.

Muestra insatisfactoria por excesiva inflamación y Muestra insatisfactoria por excesiva cantidad de
células escamosas oscurecidas sangre y polimorfonucleares
 5. Evaluación hormonal
• Se basa en la influencia de las hormonas esteroides (estrógeno y
progesterona) sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por lo
tanto, sólo se hará cuando la muestra contenga toma vaginal y una
adecuada información clínica de la paciente (edad, FUR, duración
del ciclo menstrual, tipo menstrual, si existe embarazo o
menopausia y tratamiento hormonal).

Así actúan las hormonas

Estrógeno:
Tiene una acción de maduración sobre el epitelio escamoso.
Produce extendidos citológicos con abundantes células superficiales picnóticas
(picnosis: retracción del núcleo con condensación de la cromatina) con tendencia
a la eosinofilia y sin lactobacilos.
Progesterona:
Acción más débil de maduración que los estrógenos.
Se observan frotis con células intermedias cianófilas, con tendencia al
agrupamiento y al plegamiento citoplasmático.
• Para la evaluación hormonal tenemos que tener en cuenta múltiples
índices, sin que ninguno de ellos tenga un valor absoluto. Dichos
índices de valoración hormonal son:
– Índices celulares de acción estrogénica:
• Índice cariopicnótico: porcentaje de células poligonales, de
núcleo picnótico, sin tener en cuenta la coloración del citoplasma.
• Índice de eosinofilia: porcentaje de células eosinófilas sin tener en
cuenta en aspecto del núcleo.
• Índice de maduración: porcentaje de células profundas (basales y
parabasales), intermedias y superficiales.
– Índices celulares de acción progesterónica:
• Índice de plegamiento: relación entre las células maduras
dobladas y las extendidas, sin tener en cuenta la coloración
citoplasmática y el aspecto de su núcleo.
• Índice de agrupamiento: relación de grupos de cuatro o más
células con respecto a las aisladas. Siempre es paralelo al índice
de plegamiento e indica estímulo progesterónico.
• En general, cuando en un extendido hay un alto índice
cariopicnótico y eosinofilia, se acompaña de bajo índice de
plegadura y agrupamiento, y viceversa.
 ← Extendido estrogénico

Extendido citolítico o
progestacional →
• La evaluación hormonal puede ser:
– Patrón hormonal valorable compatible con la edad y los datos
clínicos.
– Patrón hormonal valorable incompatible con la edad y los
datos clínicos.
– Patrón hormonal no valorable porque el material es insuficiente,
no pueden observarse correctamente las células epiteliales para
su valoración (inflamación, hemorragia, etc.), o porque las
células tienen cambios celulares correspondientes a procesos
benignos o atípicos que las modifican.
• La recomendación actual es no hacer evaluación
hormonal dada la enorme cantidad de variables que influyen
en la maduración del epitelio cervical, las limitaciones
dependientes de la toma de la muestra (no siempre se realiza
adecuadamente la toma del tercio superior de las paredes
laterales de la vagina), y, con frecuencia, el escaso rigor con
el que se realiza el cálculo de los índices. Todo ello
contribuye a que la evaluación hormonal citológica sea poco
precisa y haya ido perdiendo vigencia a favor de los análisis
de las dosificaciones hormonales en sangre, con métodos
más fiables de cuantificación.
 6. Patrones hormonales fisiológicos.
Citología de las alteraciones hormonales

• 6.1. Recién nacida.

El epitelio vaginal de la recién
nacida es similar al de la
embarazada, debido al paso
de las hormonas maternas a
través de la placenta.
• 6.2. Infancia.
Se inicia cuando pierde el
influjo hormonal de la madre,
que da lugar a una escasa
producción de hormonas y
hace que el epitelio vaginal
sea atrófico (similar al de
mujeres menopáusicas).
• 6.3. Pubertad.
Hay un aumento de los estrógenos, el cual produce una
maduración progresiva del epitelio vaginal; disminuyen
las células profundas y aumentan las células intermedias
y, después, las superficiales, hasta el comienzo de los
ciclos menstruales.
• 6.4. Ciclo menstrual normal.
Es el proceso para desarrollar los óvulos, produciendo unos
cambios dirigidos a un posible embarazo. El inicio del ciclo se
define como el primer día de la menstruación y el fin del ciclo es el
día anterior al inicio de la siguiente menstruación. La duración
media del ciclo es de 28 días, aunque puede ser más largo o más
corto (entre 21-35 días).
– Fase menstrual (días 1 al 6). Se desprende el endometrio junto a
una pequeña cantidad de sangre que da lugar a extensiones con
fondo sucio hemorrágico, con células endometriales aisladas o en
grupos, y con predominio de células intermedias.
– Fase folicular o proliferativa (días 6 al 13). Desde el final de la
menstruación hasta la ovulación. El ovario produce estrógenos, el
óvulo madura y el endometrio se engrosa.
– Fase ovulatoria o estrogénica (días 13, 14 y 15). El óvulo finaliza
su maduración por el aumento de estrógenos y se suprime la
producción de hormona luteinizante. Predominio de células
superficiales eosinófilas, aisladas, bien extendidas y con bordes
bien definidos en un fondo limpio.
– Fase progesterónica o luteínica (días 15 al 28). Si no hay
fecundación del óvulo, éste se desintegra y se expulsa por el
sangrado vaginal de la siguiente menstruación, comenzando así un
nuevo ciclo.
• 6.5. Menopausia.
Este período se inicia con el cese de la actividad cíclica del ovario y se
manifiesta clínicamente por la ausencia de la menstruación.
Si hay duda en el diagnóstico se debe realizar un test de proliferación,
que consiste en administrar estrógenos a la paciente para que madure el
epitelio y así realizar una nueva toma cérvico-vaginal (con predominio de
células superficiales en un fondo limpio), donde se evalúa si las atipias han
desaparecido o persisten, existiendo una lesión.
Debido a la disminución del espesor del epitelio (por la disminución de la
maduración) los procesos inflamatorios son muy frecuentes en este tipo de
extendidos, y se denomina vaginitis atrófica.
Puede no haber atrofia nunca, pero un aumento considerable del efecto
estrogénico en los frotis tiene una importancia en el carcinoma de mama y
endometrio.
 La menopausia. Observación citológica
Disminuye la actividad estrogénica, por lo que se produce la detención de la
maduración del epitelio escamoso, observándose citológicamente extendidos
que van de células intermedias a células basales y parabasales. Estos
últimos son llamados frotis atróficos. Las células basales y parabasales son
redondas, con núcleos voluminosos (con cambios degenerativos: picnosis y
cariorrexis) y pueden presentarse aisladas o en grupos, con aspecto sincitial.
Estos frotis frecuentemente son de aspecto sucio, con restos celulares
degenerados, que plantean dificultad con carcinomas o Trichomonas, y con
estructuras redondeadas de aspecto basófilo, que corresponden a
acumulaciones de moco.

Células basales y
parabasales
• 6.6. Embarazo.
Durante el embarazo normal se observa una disminución progresiva
de las células superficiales y un aumento de la descamación de las
células intermedias debido a la gran cantidad de progesterona.
A partir del tercer mes de embarazo se instaura un frotis luteínico,
con células intermedias agrupadas y plegadas, que frecuentemente
contiene en su interior glucógeno, denominadas células naviculares.
Existe una serie de signos de mal pronóstico (amenaza de aborto):
– Aparición de células profundas (muerte fetal).
– Presencia de células endometriales (aborto inevitable).
– Gran cantidad de escamas anucleadas del epitelio de
revestimiento del feto (rotura de la bolsa amniótica).
• 6.7. Postparto.
Se caracteriza por la ausencia de la actividad estrogénica y un frotis
atrófico (células basales y parabasales) durante 5-6 semanas en
mujeres lactantes.
Hasta aproximadamente 6 meses después del parto no se recupera
el aspecto normal de la citología vaginal, y si un año después del
parto el frotis sigue siendo atrófico se debe estudiar para detectar
alteraciones hormonales.
 7. Citología normal del aparato
genital femenino
• 7.1. Células epiteliales.
En el aparato genital femenino se pueden
encontrar dos tipos de epitelios. De ellos, los
que sufren cambios durante el ciclo menstrual
son el epitelio escamoso vaginal y del exocérvix,
y el glandular del endometrio.
– Epitelio plano poliestratificado no queratinizado o
escamoso: vulva, vagina y exocérvix.
– Epitelio cilíndrico simple o glandular: endocérvix y
endometrio.
• 7.2. Epitelio escamoso.
Tiene como funciones la protección
mecánica contra agresiones, por la
estratificación; y la protección biológica,
por el glucógeno y los bacilos de
Döderlein, produciendo la acidez
necesaria para prevenir infecciones.
• El epitelio plano poliestratificado está formado por cuatro capas:
– Capa basal. Es la más profunda y descansa sobre una membrana
basal que se separa del estroma. Formada por células basales,
que son las más pequeñas e inmaduras de la vagina. La relación
núcleo/citoplasma es de 1/1. Se observa en casos de atrofias
epiteliales por escasa acción estrogénica (niñas, pospartos y
menopausia).
– Capa espinosa profunda. Formada por varias hileras de células
parabasales, con núcleos menos voluminosos que las basales y
citoplasmas cianófilos. La relación núcleo/citoplasma es de 1/3.
– Capa espinosa superficial. Formada por varias hileras de células
intermedias, frecuentemente ricas en glucógeno en su citoplasma.
Son las células más constantes y numerosas en los frotis vaginales
y se presentan como células poligonales, con núcleos más
pequeños y ciatoplasmas grandes, cianófilos y bordes plegados. La
relación núcleo/citoplasma es de 1/5. Es frecuente relacionarlas
con la presencia de los bacilos de Döderlein.
– Capa córnea superficial. Formada por varias hileras de células
superficiales completamente maduras por el efecto estrogénico.
Tienen una forma poligonal, con citoplasmas amplios y eosinófilos y
núcleos pequeños y picnóticos. La relación núcleo/citoplasma es de
1/7. Se observan en la fase ovulatoria del ciclo menstrual normal.
• 7.3. Epitelio glandular del endocérvix.
Las funciones del epitelio se deben a la
secreción de moco que protege la cavidad
uterina y facilita el ascenso de espermatozoides.
Las células endocervicales tienen forma
cilíndrica, con núcleo excéntrico y citoplasma
claro vacuolado por su acción secretora de
moco. Aparecen aisladas o en grupos que se
disponen en:
– Empalizada: se observan monohileras de células
cilíndricas alargadas con núcleos basales.
– Panal: grupos aislados y cohesivos con células de
forma redondeada, núcleos esféricos y centrados, y
con escaso ribete citoplasmático.
• 7.4. Epitelio glandular del endometrio.
Las células endometriales aparecen
normalmente durante los 12 primeros días del
ciclo y en pacientes con DIU. Cuando aparecen
después del día 12 y en mujeres menopáusicas
se considera algo anormal y puede indicar una
patología endometrial.
Son células cúbicas con una elevada relación
núcleo/citoplasma, núcleos redondos,
centrados, con una cromatina finamente
granular. Se disponen en pequeñas placas de
células hipercromáticas formando la típica
imagen en “rueda de carro”.
8. Artefactos y contaminantes en la
citología cérvico-vaginal
• 8.1. Artefactos.
Se producen alteraciones en la morfología normal del
frotis ocasionadas durante su procesado (extensión,
fijación, tinción y montaje), dando lugar a imágenes no
habituales.
– Extensión:
• Demora en realizar la extensión sobre el porta. Las células se
desecan y sufren cambios degenerativos (destrucción nuclear).
• Extensión gruesa. Aparecen grumos y aplastamiento celular y los
núcleos adquieren una escasa coloración basófila.
– Fijación:
• Menos de 15 cm de distancia del espray al porta. El gas
deposita una resina encima de las células y el frotis adquiere un
aspecto reticular (manchas de color marrón).
• Insuficiente. Se alternan áreas bien conservadas con otras que
presentan células pálidas con pseudoeosinofilia, mal definidas y
escasa nitidez.
– Tinción:
• Mala conservación de los colorantes. Si no están limpios,
filtrados o renovados se produce un precipitado. El más
frecuente aparece con la hematoxilina, formando
acumulaciones de material granular basófilo.
• Sobretinción. Se tiñen intensamente las células y hace
imposible o dificulta la observación de las características
morfológicas de las células. Se soluciona con tiempos de
tinción más cortos.
– Montaje:
• Burbujas de aire. Aparecen sobre todo en extensiones
gruesas.
• Gotas líquidas. Se producen cuando el xilol entra en
contacto con agua.
• Polvo dorado. Son partículas de color amarillo, marrón o
negro sobre las células, simulando alteraciones del núcleo o
del citoplasma. Es debido a la desecación del extendido
antes de aplicar el medio de montaje.
 Burbujas por mal montaje Desecación y degeneración nuclear

Exceso de presión de arrastre en

extensión Extensión gruesa
• 8.2. Contaminantes.
Son las partículas y organismos ajenos a la población celular y flora
específica del frotis, la mayoría, de origen ambiental.
– Elementos seminales: entre las 24 y 48 horas antes de realizar la
toma citológica no se deben mantener relaciones sexuales.
Podemos encontrar:
• Espermatozoides: suelen aparecer en el moco endocervical y se
caracterizan por una cabeza ovoidea de pequeño tamaño (con una
parte anterior basófila y otra posterior más clara) y flagelo. Cuando
pierden el flagelo hay que diferenciarlos de los hongos.
• Células de las vesículas seminales: parecidos a los histiocitos, de
forma ovoidea, núcleos excéntricos y citoplasmas con gránulos
pardos.
– Contaminantes vaginales: tampoco deben usarse las 24-48 horas
antes de la toma de muestra. Los más frecuentes son cremas
terapéuticas y lubricantes, óvulos y espermicidas. Pueden dejar
residuos en los extendidos en forma de acúmulos irregulares
basófilos que pueden dificultar la valoración de la muestra.
– Polvo de talco y almidón: procedente de guantes quirúrgicos. El
polvo de talco se muestra como estructuras poligonales
refringentes con un punto central oscuro; y el almidón se muestra
con disposición amorfa y color azul-violeta.
– Células vegetales: forma geométrica cuadrangular o
rectangular en las que destacan la doble cubierta y los
depósitos pigmentados en su interior.
– Polen: generalmente como gránulos redondos con una
gruesa capa refringente y una porción central de color rojo-
anaranjada granular y brillante, denominado imagen de “sol
naciente”.
– Parásitos: son poco frecuentes, pero el hallazgo más
habitual es el de huevos de oxiuros. Suelen aparecer en
pacientes que tienen este gusano en el aparato digestivo.
Son estructuras ovoideas con cápsula refringente y
coloración eosinófila.
– Hongos: suelen contaminar los frotis cuando estos quedan
expuestos al medio ambiente. Entre ellos destacan la
cándida y el aspergillus (aspecto arborescente). Las cándidas
se diferencian de las micosis patógenas por formar
agrupaciones locales y porque no causan alteraciones
celulares.
– Cocos: se disponen de forma peculiar de cuatro en cuatro,
denominándose tetrágenos.
 Huevo de oxiuro
Candidiasis

Espermatozoide

Polen