CÓDIGO: P&D-PHSEQ-FR-02

VERSIÓN: 02
PREOPERACIONAL CASCO DE SEGURIDAD FECHA:06/02/2023
Página: 1 de 2
Para el diligenciamiento correcto del formato, según criterio del inspector, tenga en cuenta las siguientes CONVENCIONES:
Equipo en BUEN ESTADO:Cumple - (C) / MAL ESTADO: No cumple (NC)- No aplica (NA)

CASCO N°: MES/ AÑO: NOMBRE TRABAJADOR:

ÍTEM VERIFICAR PARÁMETRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Se encuentra en buen estado el barbuquejo y sus puntos

1 BARBUQUEJO
de sujecion

La araña o hamaca esta en buen estado sin desgaste o

2 ARAÑA
corte

ESTRUCTURA O Verificar que el casco no presenta desgaste, golpes,

3
CASQUETE fisuras, defectos o grietas en su estructura.

Verificar que este en buenas condiciones de

4 TAFILETE
funcionamiento el tafilete y correa de sujecion.

5 ALA O VISERA Verificar que no presente fisuras ni agujeros.

6 SUDADERA Verificar que no presente grietas o daños

FIRMA TRABAJADOR

FIRMA ANALISTA HSEQ

 CÓDIGO: P&D-PHSEQ-FR-01
VERSIÓN: 02
PREOPERACIONAL CASCO DE SEGURIDAD FECHA:06/02/2023
Página: 2 de 2
FECHA ÍTEM OPERADOR PROBLEMA SOLUCIÓN RESPONSABLE CONCLUSIÓN
 CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCIPCIÓN REALIZÓ REVISÓ
1 10-Apr-18 Creación del documento Coordinadora HSEQ Gerente
Ajuste de la codificacion del
2 7-Jun-20 Coordinadora HSEQ Gerente
formato
APROBO
Gerente
Gerente