Asignatura Datos del alumno Fecha

Bienestar Laboral y Apellidos: Arango Estrada

Organizaciones 17-04-2023
Saludables Nombre: Diana Lizet

Parte de Investigación de Accidente en

Planta logística de Distribución logithings

Bienestar laboral y Organizaciones Saludables

Grupo 13-equipo 2

Integrantes
Guillermo Alberto Paba Daza
Diana Lizet Arango estrada
Sandra Milena Martínez Páez
Carla Selena Díaz Cabrera

© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

Colombia
2023

Resumen del caso

1
Actividades
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Bienestar Laboral y Apellidos: Arango Estrada
Organizaciones 17-04-2023
Saludables Nombre: Diana Lizet

Javier trabaja en LogiThings, una planta logística de distribución de una gran

superficie comercial. Su contrato laboral establece la categoría de peón; Una
mañana, cuando Javier volvía de su descanso para almorzar, se encuentra con
que un camionero estaba descargando su camión en el muelle con un traspalé,
dejando en medio de una zona de tránsito principal; Javier intenta mediar para
que no deje la carga en ese sitio, pero es imposible ya que esa no es función del
camionero.

Momentos después, llega al muelle Francisco, el mando superior jerárquico

directo de Javier; entonces Javier le explica lo que está pasando y Francisco,
para dar una solución inmediata, le ordena a Javier que coja inmediatamente
los mandos de una de las carretillas elevadoras y sea él mismo el que retire de
ahí las cargas paletizadas que está dejando el camionero; Javier le recordó a
Francisco: no estoy autorizado para manejar «el toro»; el jefe contesta, Te
estoy autorizando yo aquí y ahora mismo, que para eso soy tu responsable.
¡Autorizado estás! Lo digo yo…

Asintiendo, Javier se sube a la carretilla que tenía más cerca. Todas ellas eran
eléctricas y ninguna contaba con espejos retrovisores. Tras haber comprobado
todos los elementos de seguridad de la carretilla, la pone en marcha, con tan
mala suerte que, en el momento en el que inicia la maniobra de aproximación a
la primera de las cargas que es preciso apartar, se cruza un trabajador a pie que,
transitando por la ruta que le correspondía, fue embestido por la carretilla,
ocasionándole la rotura de la tibia y el peroné. Esto le supuso estar más de un
mes de baja.

 Identificación de los Factores de riesgos y posibles fallos en el sistema de

gestión.
A continuación, se describen los diferentes factores de riesgos que pudieron
contribuir a la causa del accidente según la NTP 442: Investigación de accidentes-
incidentes; los posibles fallos en el sistema de gestión se encuentran enlistados en
la tabla del análisis causal en los incisos G7 Gestion Preventiva y 72 Actividades
Preventivas.
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1. Factores condiciones materiales de trabajo

Máquinas

2
Actividades
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- Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel, limitador

carga, etc.) (La carretilla eléctrica NO contaba con espejos retrovisores)
- Zona de operación desprotegida o insuficientemente protegida

Instalaciones /Equipos
- Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de sectorización de áreas de riesgo

2. Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo

Espacio, accesos y superficies de trabajo y/o de paso
- Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas
- Otros (Falta de señalización preventiva del riesgo en el área de trabajo)
3. FACTORES INDIVIDUALES
Conocimientos (Aptitud)
- Falta de cualificación para la tarea
- Inexperiencia
- Deficiente asimilación o interpretación de órdenes o instrucciones recibidas.
Comportamiento (Actitud)
- Uso indebido de herramientas o útiles de trabajo
- Otros (Incumplimiento de normas de seguridad por parte del jefe- poca valoración)

4. Organización del trabajo y gestión de la prevención

Tipo y/u organización de la tarea
- Extraordina / Inhabitual para el operario
- Otros (Falta de Coordinación del equipo de trabajo)
Comunicación / Formación
- Formación inexistente o insuficiente sobre proceso o método de trabajo
- Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes
- Carencias de permisos de trabajo para operaciones de riesgo
- Deficiencias en el sistema de comunicación horizontal y /o vertical
- Sistema inadecuado de asignación de tareas
- Método de trabajo inexistente o inadecuado
Defectos de gestión
- Inexistencia o insuficiencia de tareas de identificación /evaluación riesgos
- Falta de corrección de riesgos ya detectados

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3
Actividades
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Saludables Nombre: Diana Lizet

Posible clasificación detallada de las causas del caso en estudio con sus respectivos
códigos, como se indican en la NTP 924 Causas de accidentes: clasificación y
codificación
CÓDI
CÓDIG
GO DE
O DE CAUSA CAUSA
CAUS
CAUSA
A
G.1 CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO 62 REALIZACIÓN DE LAS TAREAS
6201 Operación inhabitual para el operario que la realiza, sea
11 CONFIGURACIÓN DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
ordinaria o esporádica.
1103 Espacio insuficiente en lugares de trabajo o en las zonas de FORMACIÓN, INFORMACIÓN, INSTRUCCIONES Y
63
tránsito. SEÑALIZACIÓN SOBRE LA TAREA
1115 Deficiencia /ausencia de señalización u otro tipo de elementos 6301 Deficiencias en el sistema de comunicación a nivel horizontal
necesarios para la delimitación de la zona de trabajo (ej.: o vertical, incluyendo la incomprensión del idioma.
maniobras o trabajos próximos a instalaciones de a.t., área de Instrucciones respecto a la tarea confusas, contradictorias o
obra, movimientos de vehículos, etc.). 6303 insuficientes.
1199 6305 Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o
Otras causas relativas a la configuración de los espacios de informar a los trabajadores acerca de la utilización o
trabajo. manipulación de maquinaria, equipos, productos, materias
primas y útiles de trabajo.
6307 Falta de señalista en caso necesario para organizar la
12 ORDEN Y LIMPIEZA circulación de personas y/o vehículos, así como el manejo de
cargas.
SELECCIÓN Y UTILIZACIÓN DE EQUIPOS Y
1201 Orden y limpieza deficientes. 64
MATERIALES
1203 No delimitación entre las zonas de trabajo o tránsito y las de 6405 Utilización de la máquina de manera no prevista por el
almacenamiento o no respetar las zonas establecidas. fabricante.
6409 Ausencia de medios organizativos o procedimientos para la
G.3 MÁQUINAS
consignación de máquinas, instalaciones y lugares de trabajo.
DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE,
31 MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y LIMPIEZA DE G.7 GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
MÁQUINAS
3101 Diseño incorrecto de la máquina o componente que hace que no
se cumplan los principios de la prevención intrínseca y/o de la 71 GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
ergonomía.
3114 Visibilidad insuficiente en el puesto de conducción de la 7101 Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule la
máquina ya sea por un mal diseño o por no disponer de realización de las actividades dirigidas a la identificación y
dispositivos auxiliares que mejoren la visibilidad cuando el evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios
campo de visión no es directo (espejos, cámaras de T.V.). requeridos en las Obras de Construcción.
3119 7103 Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o
Categoría insuficiente del dispositivo de mando o de protección. informar a los trabajadores de los riesgos y las medidas
preventivas.
7105 Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes. para
33 SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE MÁQUINAS
la coordinación de actividades realizadas por varias empresas.
3301 Ausencia de alarmas (puesta en marcha de máquinas peligrosas
72 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
o marcha atrás de vehículos, etc.).
MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE 7201 No identificación del/los riesgos que han materializado el
51
MATERIALES accidente.
5105 7206
Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos
Zonas de almacenamiento inadecuadas o no previstas.
o medidas preventivas.
5106 7211 Ausencia/deficiencias de permisos y/o procedimientos de
Falta de planificación y/o vigilancia en operaciones de trabajo en intervenciones peligrosas (por ejemplo, soldaduras
levantamiento de cargas. en zonas de riesgo, trabajos en tensión, espacios confinados
etc.).
7212 Asignación de tarea a un trabajador con falta de cualificación
G.6 ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
o experiencia.
61 MÉTODO DE TRABAJO G.8 FACTORES PERSONALES/INDIVIDUALES
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
6102 Método de trabajo inadecuado. 81 FACTORES DE COMPORTAMIENTO
6109 Existencia de interferencias o falta de coordinación entre 8103
trabajadores que realizan la misma o distintas tareas. Incumplimiento de normas de seguridad establecidas.

8199 Otras causas relativas a los factores de comportamiento.

4
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FLUJOGRAMA- ARBOL DE CAUSAS

FALLA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS PERDIDA
TIPO DE EVENTO

ORGANIZACION DEL TRABAJO Y FACTORES PERSONALES

GESTION DE LA PREVENCION
Tipo y/u organización de la tarea INDIVIDUALES Conocimientos
- Extraordina / Inhabitual para el operario (Aptitud)
Comunicación / Formación
- Formación inexistente o insuficiente sobre -Falta de cualificación para la tarea
-Uso indebido de herramientas
proceso o método de trabajo - Inexperiencia
- Instrucciones inexistentes, confusas, - Deficiente asimilación o o útiles de trabajo (Carretilla)
contradictorias o insuficientes interpretación de órdenes o
- Carencias de permisos de trabajo para instrucciones recibida Lesión de Rotura
operaciones de riesgo
- Deficiencias en el sistema de comunicación FACTORES RELATIVOS AL de la tibia y el
horizontal y /o vertical AMBIENTE Y LUGAR DE Atropellamiento
FACTORES DE
- Sistema inadecuado de asignación de tareas TRABAJO peroné de
- Método de trabajo inexistente o inadecuado TRABAJO Espacio, accesos y superficies de con maquinaria
Defectos de gestión trabajo y/o de paso
trabajador e
- Inexistencia o insuficiencia de tareas de (Carretilla)
identificación /evaluación riesgos incapacidad por
- Falta de corrección de riesgos ya detectados. - Otros (Falta de señalización preventiva del - Zonas de trabajo,
- Existencia de interferencias o falta de riesgo en el área de trabajo) tránsito y más de un mes
coordinación entre trabajadores que realizan la - Visibilidad insuficiente en el puesto de almacenamiento no
misma o distintas tareas conducción de la máquina ya sea por un mal delimitadas
diseño o por no disponer de dispositivos - Zonas de
auxiliares que mejoren la visibilidad cuando almacenamiento
inadecuadas o no
el campo de visión no es directo (espejos,
previstas.
cámaras de T.V.).

Actividades
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Bienestar Laboral y Apellidos: Arango Estrada
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Actividades
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Saludables Nombre: Diana Lizet

LISTA DE PROPUESTAS DE MEJORA-PLAN DE ACCION

MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS DE INTERVENCION NECESARIAS A
IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL
CONTROLES PARA FECHA AREA O PERSONA
(Señalar con una X en FECHA EFECTIVIDA
IMPLEMENTAR SEGÚN VERIFICACI RESPONSABLE DE
donde aplica) EJECUCION D DE LA
ANALISIS PRIORIZADO DE ON VERIFICACION DE
FUEN MEDI PERSON DD/MM/AA MEDIDA
CAUSAS DD/MM/AA LA EMPRESA
TE O A
Capacitación para la cualificación y
formación en el Uso adecuado de Seguridad y salud en el
herramientas o útiles de trabajo X 17-04-2023 30-04-2023
trabajo
(Carretilla)
Adecuación y delimitación de
zonas de trabajo, tránsito y Seguridad y salud en el
X 19-04-2023 30-04-2023
trabajo/Area Logística
almacenamiento.
Capacitación de normas de
seguridad para el manejo y uso de Seguridad y salud en el
carretillas eléctricas. X 17-04-2023 30-04-2023
trabajo/Area Logística

Sensibilización a lideres y jefes a

cerca de los riesgos y peligros del
Seguridad y salud en el
uso y manejo inadecuado de X 17-04-2023 30-04-2023
trabajo
carretillas eléctricas y normas de
seguridad en general.
Realizar e implementar la
señalización y delimitación Seguridad y salud en el
preventiva del riesgo en el área de X 21-04-2023 30-04-2023
trabajo
trabajo.
 Corregir la visibilidad en el puesto
de conducción de la máquina,
(Carretilla) instalar y disponer de Seguridad y salud en el
los dispositivos auxiliares que trabajo/Area
mejoren la visibilidad para el X 20-04-2023 30-04-2023
Logística/Mantenimient
campo de visión directo (espejos, o
cámaras de T.V.).

Instalar y disponer de los

Seguridad y salud en el
dispositivos sonoros auxiliares que
trabajo/Area
avisen del peligro y riesgo en las X 20-04-2023 30-04-2023
Logística/Mantenimient
áreas de trabajo. (Alarma de
o
reversa)
Implementar procedimiento como
método de trabajo para el cargue y
descargue de mercancía donde se Seguridad y salud en el
involucre a los camioneros, X 19-04-2023 30-04-2023
trabajo/Area Logística
contratista y se coordine entre
trabajadores distintas tareas
Establecer control operacional para
© el
Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Seguridad y salud en el
uso Y manejo de las carretillas. X 17-04-2023 30-04-2023
trabajo/Area Logística
(permiso de trabajo)
Evaluación y seguimiento de las
Seguridad y salud en el
acciones correctivas propuestas en 17-04-2023 30-04-2023
trabajo/Control Interno
el presente plan X

7
Actividades