Formato de Registro

Codigo : SIG-F-005
CHECK LIST DE ARNES Y LINEAS DE ANCLAJE
Version : 00
F. Aprob : 05/09/2017

RAZÓN SOCIAL R.U.C. DOMICILIO

OBRITEC SAC 20510413483 Jr. Los Almendros 295 Urb. Recidencial Monterrico-La Molina
ACTIVIDAD ECONOMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL FECHA

TIPO DE ARNES CODIGO DE ARNES NOMBRE EVALUADOR FIRMA EVALUADOR

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se haga la inspeccion diaria del equipo correspondiente.
ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR

Tienen hoyos o agujeros Presenta hoyos o desgarres

Estan deshilachadas Costuras sueltas o reventadas

Desgastadas Deterioro

ABSORBEDOR
CINTAS / CORREAS

Tienen talladuras Presenta suciedad

ESLINGA CON ABSORBEDOR / LÍNEA DE VIDA

Quemaduras por soldadura,
Hay Torsión
cigarrillo, etc
Salpicadura de pintura y rigidez
Presentan suciedad
en cinta
Quemaduras por soldadura,
cigarrillo, etc
Otros
Salpicadura de pintura y rigidez
en cinta

Sustancias Químicas Estan deshilachadas

ÁRNES

Otros Desgastadas

CORREAS
CINTAS /
Completas Tienen talladuras
COSTURAS

Reventadas Hay Torsión

Otros Otros

Completas Completas

Presentan corrosión Presentan corrosión

METÁLICAS

METÁLICAS
PARTES

PARTES

Deformación Deformación

Fisuras, golpes, hundimientos Fisuras, golpes, hundimientos

Otros Otros

EL ESTADO GENERAL ES: EL ESTADO GENERAL ES:

BUENO O MALO BUENO O MALO

ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR

Tienen doble seguro Estan desilachadas

Tienen fisuras Desgastadas

CINTAS / CORREAS
MOSQUETONES

Corrosión y óxido Tienen talladuras

ESTROBO DE POSICIONAMIENTO

Golpes, hundimientos Hay Torsión

ESLINGA DE ANCLAJE

Abren y cierran correctamente Presentan suciedad

Ojetes deformados y rotos

Otros
Otros

Estan deshilachadas Completas

CORREA / CUERDA

Desgastadas Presentan corrosión

METÁLICAS
PARTES

Tienen talladuras Deformación

Hay Torsión Fisuras, golpes, hundimientos

Ruptura
Otros
Otros

EL ESTADO GENERAL ES: EL ESTADO GENERAL ES:

BUENO O MALO BUENO O MALO

Capataz Supervisor Obra/Ingeniero Residente VB° Supervisor SSTMA

OBSERVACIONES
 Formato de Registro
Codigo : OP-F-007
INSPECCIÓN DE EQUIPOS MÓVILES Version : 00
F. Aprob : 05/09/2017
OBRA:
CONDUCTOR: LICENCIA: CATEGORIA: F. REVALIDACIÓN:
MARCA VEHÍCULO: MODELO: PLACA: FECHA
FECHA INICIO
INICIO DE SEMANA:
SEMANA

PARA TODO VEHÍCULO L M M J V S RETROEXCAVADORA L M M J V S

1. Sistema de Dirección * 1. Botellas Hidráulicas *
2. Sistema de Frenos* 2. Cuchara y Dientes
3. Alarma de Retroceso * 3. Pines y Bocinas
4. Cinturón de Seguridad * 4. Mandos Finales
5. Sistema Hidráulico * VOLQUETES
6. Espejos * 1. Pin y Seguro de Tolva *
7. Luces 2. Pines - Pistón de levante *
8. Limpiaparabrisas 3. Compuerta *
9. Llantas RODILLO
10. Espárragos y Tuercas 1. Rola
11. Aro y Pestañas 2. Motor de vibración
12. Claxon GRUAS
13. Panel de Controles 1. Plumas o Brazos
14. Asientos 2. Estabilizadores
15. Extintores 3. Gancho de Levante
16. Gata Hidráulica 4. Válvula de Seguridad
17. Suspensión 5. Diagrama de Señales
18. Llave de Ruedas 6. Diagrama de Pesos
19. Triángulo de Seguridad OTROS
20. Estribos/Escaleras 1. Tarjeta de propiedad
21. Botiquín 2. SOAT
Firma del Observaciones:
Conductor/Operador

LEYENDA: BUENO √

NO APLICA NA MALO X
* Debe estar 100% operativo para iniciar actividades ING. RESIDENTE VB° JEFE SIG
 Formato de Registro
Codigo : OP-F-008
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
Versión : 00
Emision : 21/01/2019

OBRA: AREA INSPECCIONADA FECHA: COLOR DEL MES:

Marcar con (X) la condición BIEN (B), REGULAR (R) o MAL (M). En caso condición es MAL RETIRAR EQUIPO
ITEM TIPO DETALLES ASPECTOS A SER VERIFICADOS Herram 01 Herram 02 Herram 03 Herram 04 Herram 05 Herram 06 Herram 07 Herram 08 Herram 09 Herram 10 Herram 11 Herram 12
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Código Herramienta
Mango de madera en buen estado (sin rajaduras y de
O
IC

1 una sola pieza)

/P
LA
PA

Estructura de pico y pala sin rebabas, sin filos cortantes

Código Herramienta
Mango de madera en buen estado (sin rajaduras y de
una sola pieza)
AS

2
MB

Colocación de cuña adecuada

CO

Mazo sin rebabas (no abollado o deforme)

Código Herramienta
Mango de madera en buen estado (sin rajaduras y de
O

3
ILL

una sola pieza)

RT
MA

Dientes de rastrillo vompletos y en buen estado

Código Herramienta
Tolva en buen estado (no muestra filos cortantes)

Eje y mangos de la carretilla de una sola pieza

A
ILL

4
ET

Soportes instalados apropiadamente (empernados o

RR
CA

soldados)
Llanta con aire suficiente y debidamente alineada
Código Herramienta

Mango en buen estado (ergonómico y sin rajaduras)

RA
ER

5 Bastidor en buen estado

SI
DE
CO

Con sujetadores de tornillos o pines originales

AR

Hoja de sierra con dientes

Código Herramienta
En buen estado (sin rajaduras)
TA S
RE LE
S

Sin rebabas
AR CE

6
y B , CIN

De fierro negro hexagonal

AS

Con capuchon de protector

NT

No hechizas, No de Fierro corrugado

PU

Código Herramienta
Quijadas acoplables
s
re

Tornillo de sujección en buen estado

rn y
do

7
sto es
illa

Aislamiento de mangos adecuado, completo

de licat

Hoja de boca sin rebabas

A

Cuña de vastago sin torción ni rajaduras

8 Código Herramienta
9
tas

10
en
mi
ra

11
er
sH

12
ra
Ot

13

OBSERVACIONES: Inspeccionado por VB° Sup. SSTMA Sup. Obra / Ing. Residente

Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________

Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________

Firma : _______________________________
 Formato de registro
ACTA DEL PROCESO DE ELECCION Código : RH-F-013
Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y

SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO DE LA EMPRESA OBRITEC S.A.C. POR EL PERÍODO ___________________

En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 201.., en las instalaciones

ubicadas en ___________________, se procede a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y
determinación de los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período comprendido entre el
________________ al __________________.

Con la presencia de:

_______________________________, Presidente de la Junta Electoral

_______________________________, Secretario de la Junta Electoral
_______________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
_______________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las ______ horas, de acuerdo al Acta

respectiva, se procede a escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1

CANDIDATO 2

CANDIDATO 3

CANDIDATO 4

VOTOS EN BLANCO:

VOTOS ANULADOS:

TOTAL VOTOS:

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden de
mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo ____ son:
 Formato de registro
ACTA DEL PROCESO DE ELECCION Código : RH-F-013
Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

REPRESENTANTES TITULARES

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA

REPRESENTANTES SUPLENTES

Nº NOMBRE DNI2 CARGO ÁREA

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los

trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo ____ de la
empresa __________________, siendo las ______ horas, del ___ de ________ de 201…, se
procede a la firma del acta en señal de conformidad.

_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

2
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 Formato de registro
Código : RH-F-014
ACTA DE INSTALACION DEL COMITÉ DE SST Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 1

ACTA Nº -201…-CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en ____, siendo las _____
del ___ de _____ de 201…, en las instalaciones de (la empresa) ________________, ubicada
en _______________, se han reunido para la instalación del Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

1. (nombre de la más alta autoridad o su representante, 26º LSST)

Miembros titulares del empleador:

1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.-
…

Miembros suplentes del empleador:

1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.-
…

Miembros titulares de los trabajadores:

1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.-
…

Miembros suplentes de los trabajadores:

1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.-
…

Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)

1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo)

Adicionalmente participaron: (De ser el caso)

1.-
…

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-
2012-TR, se da inicio a la sesión.

1El esquema puede servir para la elaboración de las actas de las reuniones ordinarias y extraordinarias
del CSST.
 Formato de registro
Código : RH-F-014
ACTA DE INSTALACION DEL COMITÉ DE SST Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

I. AGENDA: (propuesta)

1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. …
5. Otros.
6. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del CCSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo ___,el titular de la empresa o
su representante toma la palabra manifestando ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________, y de esta forma da por instalado el CSST.

2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST

Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al Presidente

del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-
TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST entre sus representantes,
tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el artículo 70º de la norma citada,
establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a falta de ello, el acuerdo se toma por
mayoría simple.

Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen de

los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la palabra)
y se arribó a la siguiente decisión por consenso / mayoría simple de votos (Especificar los
votos emitidos)

3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo de
Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo
o uno de los miembros elegido por consenso.

(Párrafo a incluir si se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y salud en

el trabajo). En la medida que el responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo es
(Nombre) de acuerdo a (Documento donde conste su designación), a partir de la fecha se
constituye en Secretario del CSST. (En caso exista responsable del servicio de seguridad
y salud en el trabajo)

(Párrafo a incluir si NO se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y salud

en el trabajo). En la medida en que la empresa aún no ha definido al responsable del servicio
de seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección por consenso del Secretario. (En
caso no exista responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo).
 Formato de registro
Código : RH-F-014
ACTA DE INSTALACION DEL COMITÉ DE SST Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen de los
argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la palabra) y
posterior votación, donde salió elegido por consenso como Secretario (Nombre del miembro
del CSST elegido)

4. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con
periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para
la siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple) citar

a reunión ordinaria para el __ de ______ de ___, a las _____, en ____________.

III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son los
siguientes:
1. Nombrar como Presidente del CSST a: ___________________.
2. Nombrar como Secretario del CSST a: ___________________.
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __ de _____ de ___, en ________.

Siendo las _____, del __ de _____ de ___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores

________________________________ ________________________________
Nombre Nombre
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Nombre Nombre
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Nombre Nombre
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

…
 Formato de registro
Código : RH-F-015
ACTA DE REUNION DEL COMITÉ DE SST Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

MODELO DE ACTA DE REUNIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO

ACTA DE REUNIÓN (ORDINARIA/EXTRAORDINARIA) Nº -201…-CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en ____, siendo las _____ del ___ de _____ de
201…, en las instalaciones de (la empresa) ________________, ubicada en _______________, se han
reunido para la reunión (ordinaria/extraordinaria) del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
(CSST), las siguientes personas:

Miembros del empleador:

1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.-
…

Miembros de los trabajadores:

1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.-
…

Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)

1.- (Nombre y cargo)

Adicionalmente participaron: (De ser el caso)

1.-
…

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR,
se da inicio a la reunión.

I. AGENDA: (propuesta)

1. Firma del Acta de la Reunión Nº ___

2. Aprobación de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia del CSST.
4. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o que fueron propuestos
por los miembros a la Secretaría del Comité)
5. _________________________________________.

6. _________________________________________.
…
7. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
8. Conclusiones

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Firma del Acta de Reunión Nº ____

Una vez revisada el Acta de la Reunión Nº ___, los miembros del CSST proceden a firmar el Acta
respectiva en señal de conformidad.
 Formato de registro
Código : RH-F-015
ACTA DE REUNION DEL COMITÉ DE SST Versión : 00
F. Aprob. : 21/01/2019

2. Aprobación de la Agenda

Acto seguido, el Presidente solicita al Secretario del CSST de lectura a la agenda propuesta para esta
reunión, luego de lo cual los miembros del CSST expresan su conformidad con la misma (o en caso
de no haber conformidad, explicar los motivos para excluir algún punto de la agenda).

3. Informes de la Presidencia.

(Si hay informes que presentar) La Presidencia toma el uso de la palabra para informar
_____________

(Si no hay informes que presentar) La Presidencia no tiene informes que presentar al CSST.

4. (Colocar el punto 4 de la agenda)

Con relación a este tema (se pasa a resumir lo tratado con los miembros sobre este punto de
agenda).

Luego del debate se toma la decisión por (consenso / por mayoría) sobre _________

(Esto se repite por cada punto de la agenda)

5. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con periodicidad
mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para la siguiente reunión
ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple) citar a reunión
ordinaria para el __ de ______ de ___, a las _____, en ____________.

III. ACUERDOS

En la presente reunión, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:

1. ___________________.
2. ___________________.
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __ de _____ de ___, en ________.

Siendo las _____, del __ de _____ de ___, se da por concluida la reunión, firmando los asistentes en
señal de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores

________________________________ ________________________________
Nombre Nombre
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Nombre Nombre
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro
 Formato de registro
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, Código: SIG-F-012
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA Versión: 00
F. Aprob. : 05/09/2017

RAZON O DENOMINACIÓN SOCIAL: RUC N° TRABAJADORES

OBRITEC SAC 20510413483
DOMICILIO ( Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Jr. Los Almendros N° 295 Urb. Monterrico - La Molina - Lima Acondicionamiento de edificios (Actividades Eléctricas )
TIPO DE EVENTO

Inducción Seguridad HORA INICIO - HORA FIN: TOTAL HHC:

Capacitación Salud Ocupacional

TEMAS
Charla de 5 minutos Control Ambiental N° PARTICIPANTES: FECHA:
Simulacros Calidad
Otros Otros FALSO
EXPOSITOR / CAPACITADOR: CARGO: N° DNI:

TEMA: FIRMA:

AREA / PROYECTO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO/PUESTO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

COMPROMISOS:

N° ACCIÓN FECHA RESPONSABLE COMENTARIOS

1
2
3
4
RESPONSABLE DEL REGISTRO
N° NOMBRES Y APELLIDOS FECHA CARGO FIRMA
1
 Formato de registro
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES Y Código : SIG-F-023
ENFERMEDADES OCUPACIONALES Versión : 00
F. Aprob. : 05/09/2017

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razon Social: OBRITEC SAC Ruc: 20510413483 Domicilio: Jr. Los Almendros 295 Urb. Monterrico- La Molina- Lima
N° trabajadores Tipo de actividad económica
Proyecto:
Cliente:
Responsable del registro:

DATOS DEL INVOLUCRADO

Nombre: DNI:
Sexo: Masc Fem Estado civil: Edad:
Cargo: Experiencia: Turno:
Fecha de ingreso: Tiempo de Cargo:
Horas trabajadas hasta el accidente: Trabajo: Habitual Eventual

¿Ya se involucró en otras ocurrencias de accidentes? ¿Similares?:

¿Está calificado para ejecutar la actividad?:
Supervisor / Encargado:
Días perdidos: Fecha de reintegro:
¿Cambió de función? SI NO Nueva función: Período:

DATOS DEL EVENTO

Fecha del evento: Hora: Día de la semana:
Fecha de comunicación del evento: Hora de comunicación del evento:
Lugar:
Descripción del evento

Declaración de Testigos
Nombre: Firma: Fecha:
Relato:

Nombre: Firma: Fecha:

Relato:

Acciones inmediatas
Acción Responsable
1
2
3
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Tipo de contacto:
Equipo involucrado:
Parte cuerpo lesionado:
Tipo de daño: Agente causal:
Naturaleza de la lesión:
Gravedad del evento
Leve Incapacitante Mortal Pérdida material

1 de 2
 Formato de registro
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES Y Código : SIG-F-023
ENFERMEDADES OCUPACIONALES Versión : 00
F. Aprob. : 05/09/2017

ANÁLISIS DE CAUSAS

INCIDENTE

Causas inmediatas
Actos Inseguros Condiciones Inseguras
1 1
2 2
3 3
Causas básicas
Factores Personales Factores Laborales
1 1
2 2
3 3
Plan de acción
Acción correctiva / Preventiva Plazo Responsable
1
2
3
4
Equipo de investigación
Nombres Cargo Fecha Firma
1
2
3
4

VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES

¿Acciones implementadas? Sí No Nuevo plazo
Cargo Apellidos y Nombres Fecha Firma
Responsable del área

SSOMA

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE VERIFICACIÓN

LAS ACCIONES DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES
¿Acciones efectivas? Sí No Nuevo plazo
Cargo Apellidos y Nombres Fecha Firma
Responsable del área

SSOMA

ESTADO
Abierto Cerrado

Apellidos y Nombres Fecha Firma

Responsable del cierre

2 de 2
 Formato

Codigo: SIG-F-025
INSPECCIONES DE EPPs Versión: 00

F. Aprob: 05/09/2017

UNIDAD DE TRABAJO : FECHA : / /

RESPONSABLE ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD:
ORDEN DE TRABAJO :
ACTIVIDAD HA REALIZAR:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP´s)

ELEMENTOS E IMPLEMENTOS DE
B = BUENO SEGURIDAD
M = MALO

CARETA FACIAL
DE SEGURIDAD

DIELECTRICO
R = ROTO
FOTOCHECK

GUANTES
SEGURIDAD
UNIFORME

CINTURON
ANTEOJOS

GUANTES
CUERO
BOTAS DE

ARNE O
D = DEFECTUOSO
CASCO
OBSERVACIONES
NT = NO TIENE
NN=NO NECESITA

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
OBSERVACIONES :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

___________________________________________________ ___________________________________________________
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD V.B. Presidente del Comité de SSTMA
 Tallas:
Nombre
D.N.I. N°

FECHA
Contrato Nº :
Casco de seguridad

Barbiquejo Zapato

Lentes oscuros

Lentes claros

Careta facial

Protector auditivo

Mascarilla contra el
Pantalon

polvo

Respirador con filtros

Filtro para gases y

humos

Cortaviento

Firma:
D. N. I. N°
Chaleco reflectivo
Obra:

Casaca Térmica
Camisa

Camisa

Polo

Guantes badana/hilo

Guantes de cuero
reforzado

Pantalon

Zapatos de seguridad
Otros:
Cargo

Botas de seguridad
Fecha Ingreso

Careta de soldar

HUELLA DIGITAL
Mandil de cuero
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Árnes, linea de vida,

faja anclaje y estrobo
FIRMA
Codigo:

Versión:
Formato

00
SIG-F-026

F. Aprob : 05/09/2017

OBSERVACIONES
 Formato
Codigo : SIG-F-027
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Version : 00
F. Aprob : 05/09/2017
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
OBRA
CAPATAZ / ENCARGADO
ACTIVIDAD ING. CAMPO / RESIDENTE
TURNO FECHA: …….…… / ……..….. / ……….. HORA: …..…. : …...….. VB° SUP. SEGURIDAD

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL(√)

Zapatos de Seguridad Protección Auditiva Respirador c/polvo Guantes de Cuero Chaleco Reflectivo Arnés LV c/shock abs. Mandil de cuero Otros
Zapatos Dielectricos Barbiquejo Respirador c/gases Guantes Dieléctricos Guantes de jebe Escarpines Mangas de cuero Otros
Botas Jebe Lentes de seguridad Casco de seguridad Guantes de Badana Careta de Soldador Silbato Ropa TyVek
EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA(√)
Barandas rígidas Cintas Tranqueras Balizas luminosas Paletas Pare/Siga Freno vertical Extintor Otros
Conos Malla naranja Iluminación Vigías Línea de vida Bloqueo retráctil Letreros Otros
Pasos de la actividad o tarea a realizar Peligros Riesgos / Consecuencias Medidas de Control
Ítem
¿Qué vamos a hacer? Indicando paso a paso ¿Qué nos podría causar daño? ¿Cuáles son las consecuencias de los peligros? ¿Qué podemos hacer para controlar el riesgo?

Antes de iniciar la tarea, los trabajadores deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos.
Todos firman en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad establecidos.
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA ITEM APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA ITEM APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19 29

10 20 30

De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el capataz encargado y/o el responsable directo comunicará a este nuevo personal los peligros ,riesgos y medidas de control asociados a cada paso de tarea y/o actividad.