Dirección Regional de Unidad de Gestión

“Año de la Unidad,Educativa
La Paz yLocal
el Desarrollo”
Sucre
Educación Ayacucho
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ANEXO Nº 01
(MODELO DE CARTA)

Querobamba, ……. de …………. de 20……

CARTA
Nª …………………………………………………………………………………….

Señor:
Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación CAS 2022.
Presente.

Asunto : Solicita Participación en Proceso CAS Nº _____-20…………-UGEL SUCRE

Plaza: ______________________________

Ref. : Decreto Legislativo Nº 1057, Ley Nº 29849 y Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM

De mi consideración:

Yo, ………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI Nº

…………………………………… con domicilio legal en el ……………………………………………………………….,
Teléfono………..………………., Correo electrónico ………………………………………………….., solicito mi
participación como postulante en el proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios de:
(precisar la
plaza)……………………………………………………………………………………………………….…………………
……………………. regulado por el Decreto Legislativo Nº 1057, Ley Nº 29849 y su Reglamento aprobado por el
Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM y modificado por el Decreto Supremo N° 065-2011-PCM, para lo cual
adjunto lo siguiente:

1. Copia simple de mi Documento Nacional de Identidad

2. Copia de RUC
3. Hoja de Vida (Currículum Vitae) anexo 6
4. Declaración Jurada de postulante (Anexo 02)
5. Declaración Jurada de Afiliación al Régimen Previsional (Anexo Nº 03)
6. Declaración Jurada de no tener Antecedentes Penales, Policiales ni Judiciales (Ley N° 29607) (anexo 4).
7. Recolección de Datos y Autorización para Contacto (anexo 5).

Sin otro particular, quedo de usted;

Cordialmente,

……………..……………………
EL/LA POSTULANTE

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ANEXO Nº 02

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

El/La que suscribe ………………………………………………………………………………… identificado(a) con DNI Nº

……………………, domicilio legal en el ……………………………………………………………… teléfono
……………………………. de nacionalidad ………………………………, mayor de edad, de estado civil
……………………………, de profesión ………………………………..., con carácter de declaración jurada manifiesta lo
siguiente:
1. NO tener vínculo laboral o prestar servicios bajo otra modalidad con otra institución pública o dependencia del
Ministerio de Educación, así como percibir ingresos del Estado, a partir de la vigencia del contrato, de resultar ganador
de los procesos de selección, salvo por función docente o dieta por participación en un Directorio de Entidades o
Empresas públicas.
2. NO tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para contratar con el Estado o para
desempeñar función pública.
3. NO estar comprendido en procesos judiciales por delito doloso.
4. NO tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias pertinente, para ser
postor o contratista y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, función o cargo convocado.
5. NO tener antecedentes penales o policiales
6. NO contar con proceso judicial vigente.
7. NO ser funcionario de organismos internacionales.
8. NO tener parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o razón de matrimonio, con
funcionarios que gozan de facultad de nombramiento y/o contratación de personal o que tengan injerencia directa o
indirecta en el proceso de selección de la UGEL (Ley Nº 26771 y D. S. Nº 021-2000-PCM).
9. NO contar con Deudas por concepto de alimentos por adeudar tres (03) cuotas, sucesivas o no, de obligaciones
alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa
juzgada, o por adeudos de pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, durante el proceso judicial de
alimentos que no han sido cancelados en un período de tres (03) meses desde que son exigibles.

Así también, todo lo contenido en mi Currículum Vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos, sometiéndome
a la fiscalización posterior que considere la UGEL.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos IV, numeral
1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones
legales yo penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificar su falsedad.

Querobamba,….….de…………………..…de 20…

……….……………………
EL/LA POSTULANTE

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ANEXO Nº 03

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones:

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Si No

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones HABITAT

DL 19990 DL 25897
INTEGRA

PRIMA

PROFUTURO

En un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me comprometo a presentar ante
el Área de Personal mis documentos que acrediten mi afiliación a algún régimen previsional y la solicitud de continuar
aportando a dicho régimen, debiendo indicar si suspendí los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y
en su caso de optar por aportar como afiliado regular, a fin que la Dirección Regional de Educación de Ayacucho efectúe
la retención correspondiente.

Declaro bajo juramento que mi domicilio se encuentra ubicado

en………………………………………………………………………………………

Querobamba, _________________________________________________

Firma : _____________________________
Nombre y Apellidos : _____________________________
DNI Nº : _____________________________

Nota: Deberá elegir necesariamente algún régimen de pensiones, de NO HACERLO conforme lo establecido en la Art. 45º del
Reglamento del Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones (SPP) aprobado por
el Decreto Supremo Nº 004-98-EF y sus modificatorias será AFILIADO a AFP “HABITAT” al haber ganado la nueva licitación de
afiliados.
En caso de haberse afiliado al Sistema Privado de Pensiones deberá necesariamente presentar copia de su contrato y/o constancia
de afiliación. NO PROCEDE elegir afiliarse al Sistema Nacional de Pensiones si se encuentra registrado en el Sistema Privado de
Pensiones.
Podrá verificar su situación previsional en el siguiente link:
http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp

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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES

NI JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo, ________________________________________________________________, con número de Documento

Nacional de Identidad _______________________, con domicilio en_________________________, Distrito de
______________, Provincia de __________Departamento de ______________, en relación a mi postulación a la Plaza
vacante en la Convocatoria ___________________________; DECLARO BAJO JURAMENTO y en correcta
correspondencia a las normas peruanas vigentes que:

 Poseo antecedentes Policiales. SI NO

 Poseo antecedentes Judiciales. SI NO
 Poseo antecedentes Penales. SI NO

Manifiesto conocer que esta declaración tiene carácter legal y en caso de comprobárseme falsedad habré incurrido en un
delito contra la fe pública, falsificación de Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV
inciso 1.7) y contra el “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley Nº 27444.

Querobamba,………….de…………………..…de 20……

……….……………………
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ANEXO N° 05

RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO

Yo, …………………………………………………………………………………………………… Identificado (a) con DNI Nº

…………………… y domicilio actual en …………………………………………………………………………….
En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria y de aislamiento social obligatorio, doy a conocer y autorizo7 a la
Comisión de Contrato Docente y/o al Director de la Institución Educativa, a ser notificado a través de los siguientes medios,
del resultado de la evaluación o la propuesta para acceder a una plaza de contrato docente, en las siguientes vías de
comunicación:

Correo electrónico principal: …………………………………………………………………………………………………………….

Correo electrónico alternativo: ………………………………………………………………………………………………………….
Cuenta de Facebook: …………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono de contacto: …………………………………………………………………………………………………………………….

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y en caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto
a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 33 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General; autorizando a efectuar la comprobación de
la veracidad de la información declarada en el presente documento.

En fe de lo cual firmo la presente. Dado en la ciudad de………………. a los…….días del mes de………… del 20…..

……………………………………………….
(Firma)

DNI………………………………………

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ANEXO N° 6
Declaración Jurada de Datos Personales

Yo,……………………………………………………………………..…..…………………, identificado/a con DNI Nº ……….…..…….., y con

domicilio en……..…….……………………………………..….……;
mediante la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos.

No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles –RNSSC.

No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos-REDERECI.

No haber sido condenado o estar procesado por delitos señalados en la Ley Nº 29988.

No haber sido condenado por delitos señalados en la Ley Nº 30901.

Gozar de salud óptima para desempeñar el cargo o puesto al que postulo.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que
se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sea falso, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la
UGEL considere pertinente.

……..……..………… de…….…….………… de 20…

________________
Firma

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ANEXO N° 7
Declaración Jurada de no haber sido denunciado, estar procesado o sentenciado, por
violencia familiar y/o sexual

Yo,………………………………………………………………………………..…..……….., identificado/a con DNI Nº

……….…..…….., y con domicilio en……..…….……………………………………..….……;
mediante la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
No haber sido denunciado por violencia familiar.
No haber sido denunciado por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.
No tener proceso por violencia familiar.
No tener proceso por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.
No haber sido sentenciado por violencia familiar.
No haber sido sentenciado por delito contra la libertad sexual e indemnidad sexual.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsabilidades civiles y/o
penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sea falso, siendo pasible de cualquier
fiscalización posterior que la UGEL considere pertinente.

……..……..………… de……..……..………… de 20…

________________________
Firma

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ANEXO N° 8
Declaración Jurada de relación de parentesco por razones de consanguinidad, afinidad o por
razón de matrimonio o uniones de hecho.
(Ley N° 26771)

Yo,………………………………………………………………………………..…..……….., identificado/a con DNI Nº

……….…..…….., y con domicilio en……..…….……………………………………..….……;
en virtud del principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 51° del Texto Único Ordenado
de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las acciones legales o penales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI NO Me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad, o por

razón de matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la
fecha viene la Unidad de Gestión Educativa Local ……………………………………

Sobre el particular consigno la siguiente información:

NOMBRES Y APELLIDOS GRADO DE PARENTESCO O FICINA EN LA QUE PRESTA

VÍNCULO CONYUGAL SERVICIOS

……..……..………… de……..……..………… de 20…

________________________
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