Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
ASENTIMINETO INFORMADO
Hola, somos estudiantes de la “Universidad Valle Del Sureste” Actualmente estamos realizando un
estudio para conocer acerca de las “Estrategias de prevención para obesidad infantil” y para ello
queremos pedirte que nos apoyes.
Tu participación en el estudio consistiría en responder una encuesta hacer del tema mencionado
anteriormente.
Tu participación en el estudio es voluntaria, es decir, aun cuando tu papá o mamá hayan dicho que
puedes participar, si tú no quieres hacerlo puedes decir que no. Es tu decisión si participas o no en
el estudio. También es importante que sepas que, si en un momento dado ya no quieres continuar en
el estudio, no habrá ningún problema.
Esta información será confidencial. Esto quiere decir que no diremos a nadie tus respuestas (O
RESULTADOS DE MEDICIONES).
Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( ) en el cuadrito de abajo que dice “Sí
quiero participar” y escribe tu nombre.
Si no quieres participar, no pongas ninguna ( ), ni escribas tu nombre.
Sí quiero participar
Nombre: __________________________________________
Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento:
______________________________________________________________
DATOS GENERALES DE LA MADRE:
1. Edad de la madre: _______
2. Grado de instrucción:
A. Sin estudios B. Primaria C. Secundaria D. Superior
3. Ocupación: ____________________________________
4. Estado civil: a. Soltera b. Casada c. Separada d. Viuda e. Conviviente
5. Encargado de preparar la lonchera de su niño (a): ______________
DATOS GENERALES DEL NIÑO:
1. Sexo: _______________ 2. Fecha de nacimiento: ___________________
3. Turno: ___________________ 4: Perímetro Abdominal:
5. Peso: 6: Talla: 7: IMC:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
4. ¿Mediante qué datos puede darse cuenta que su niño está en riesgo de obesidad?
a. Relación entre peso y talla, medida de la cabeza.
b. Talla, edad y medida de la cintura.
c. Talla, edad y peso.
e. Peso, edad y medida de la cintura.