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Paso 1: crear una lista de problemas

A estudiante que supervisé hace años describió a un cliente que acababa de ver
por primera vez. El cliente, un hombre desempleado y con poca educación de
unos 30 años, se quejó de que tenía un trastorno de pánico y necesitaba medicación.
Mi estudiante le preguntó si experimentaba palpitaciones, miedo a la muerte
inminente, aumento repentino de la ansiedad que duraba varios minutos y luego
disminuía, y así sucesivamente según los criterios del trastorno de pánico. A cada
pregunta, el hombre dio respuestas vagas y difíciles de descifrar. Reiteró que tenía
pánico, tenía los nervios disparados y necesitaba medicación y una nota del médico
explicando su problema. Mi estudiante insistió, esforzándose por aceptar o descartar
el diagnóstico de trastorno de pánico. Finalmente, exasperado, el hombre soltó: “¡Mi
papá tenía razón! Dijo que nunca llegaría a nada, ¡y ahora ni siquiera puedo obtener
una discapacidad! En retrospectiva, tanto el estudiante como yo nos dimos cuenta de
que el “problema” no era lo que parecía ser. Este hombre no tenía trastorno de
pánico; el tenia financiera

http://dx.doi.org/10.1037/14667-006 Formulación
de casos de psicoterapia, por TD Eells
Copyright © 2015 por la Asociación Americana de Psicología. Reservados todos los derechos.

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 Formulación de casos de psicoterapia

problemas y un mandato internalizado de su padre de que "nunca llegaría a

nada". Este incidente sirvió como un valioso recordatorio de que las cosas, en
este caso los problemas que los clientes reportan en terapia, no siempre son lo
que parecen ser. En este capítulo, discuto cómo identificar problemas y
asegurar que los identificados sean los importantes. Este es el primer paso en el
modelo de formulación de casos generalizados: crear una lista de problemas.

¿POR QUÉ CREAR UNA LISTA DE PROBLEMAS?

Generar una lista de problemas es importante por tres razones principales.

Primero, le dice al terapeuta qué formular. Los problemas son lo que la
hipótesis explicativa busca explicar y lo que el plan de tratamiento busca tratar.
La lista de problemas ayuda a identificar los objetivos del tratamiento y
proporciona un enfoque y una dirección para la terapia. Esto es importante
porque el acuerdo entre el terapeuta y el cliente sobre los problemas y los
objetivos es fundamental para establecer una alianza de trabajo productiva y
también predice el resultado (Orlinsky, Rønnestad y Willutzki, 2004; Tryon y
Winograd, 2011). En segundo lugar, una lista de problemas asegura que el
terapeuta tenga una comprensión amplia del estado actual de la vida del cliente
y pueda poner los problemas que se convierten en el foco del tratamiento en
contexto con el resto de la vida de la persona. Como escribió Persons (2008),
una revisión de la lista de problemas puede revelar elementos o temas
comunes. Luego se puede desarrollar un plan de tratamiento que se centre en
estos elementos o temas, lo que permite la resolución de múltiples problemas
de manera eficiente. Además, la revisión de la lista de problemas puede sugerir
que centrarse en un problema podría abordar otros al mismo tiempo. Por
ejemplo, alentar a una persona deprimida y desempleada a que busque empleo
puede abordar simultáneamente otros problemas como la inactividad
conductual, la desesperanza, el aislamiento social, las relaciones tensas en el
hogar y el estrés financiero. Una tercera razón para generar una lista de
problemas es que hacerlo puede contribuir directamente a un resultado
exitoso. El proceso de generar una lista de problemas en sí mismo puede
ayudar a aclarar lo que de otro modo podría parecer un estado de angustia
irresoluble y no articulado para el cliente.

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 Paso 1: Crear una lista de problemas

Proporcionar un lenguaje común en el que pueda tener lugar la discusión de temas

clave (Markowitz & Swartz, 2007).

¿QUÉ ES UN PROBLEMA?

A primera vista, la identificación de problemas puede parecer un proceso sencillo de

simplemente preguntar a los clientes qué los lleva al tratamiento. Sin embargo,
como muestra el caso del hombre que refiere un trastorno de pánico, la
identificación del problema no siempre es sencilla. Henry (1997) sugirió una manera
de pensar acerca de los problemas en términos generales, quien observó que “un
problema es una discrepancia entre el estado de cosas percibido y el deseado” (p.
239). Desde este punto de vista, discutiré dos tipos básicos de problemas: signos y
síntomas y problemas en la vida.
Signos y síntomasson tipos de comportamiento exhibidos por el cliente. Los
síntomas son quejas de angustia que informa el cliente. Incluyen muchos de los
criterios que aparecen en las descripciones de los síndromes clínicos delDSM–5yCIE–
10.La declaración “Estoy triste. Lloro todos los días. Me obligo a levantarme de la
cama cada mañana. Cada día es una tensión”, es un informe de síntomas de
depresión. Una persona con esquizofrenia que informa haber escuchado voces o la
experiencia de insectos arrastrándose por su cuerpo está informando síntomas. Los
signos, por otro lado, son perturbaciones que son observables para el terapeuta y
otros, pero que el cliente puede no informar, reconocer o incluso no estar al tanto. Si
los síntomas de depresión anteriores se acompañan de suspiros, postura encorvada,
cara de máscara o retraso psicomotor, entonces estos serían signos de depresión.
Los clientes con esquizofrenia pueden exhibir laxitud de asociaciones, pero
normalmente no se quejan de asociaciones laxas como síntoma. Horowitz (2005)
describió la “fuga conductual” como un tipo de signo psiquiátrico. Estos son indicios
de emoción o significado no articulado que se materializan, a menudo son sutiles y,
por lo general, aparecen brevemente y luego se desvanecen. Por ejemplo, cuando se
plantea un tema delicado, un cliente puede sonrojarse, llorar, apretar la mandíbula,
mostrar un destello de ira o ponerse rígido y alejarse del terapeuta. Estos signos
pueden indicar "temas candentes" que merecen exploración y pueden pertenecer a
la lista de problemas.

85
 Formulación de casos de psicoterapia

Los signos y síntomas pueden deberse a otros problemas y también pueden

causauna gama más amplia de problemas. Por lo tanto, una lista completa de
problemas va mucho más allá de una lista de signos y síntomas psiquiátricos y nos
lleva al segundo tipo de problema amplio:problemas en la vida(HS Sullivan, 1954).
Este término incluye una variedad de situaciones de la vida; por ejemplo, banderas
rojas como dependencia química, violencia doméstica, suicidio, homicidio y
negligencia; así como problemas relacionados con el funcionamiento físico/médico,
la escuela, el trabajo, la vivienda, los problemas legales, las finanzas, la sexualidad, la
actividad de ocio, el autoconcepto y la identidad. También se incluyen los problemas
interpersonales, como los conflictos con los demás en el hogar o fuera del hogar, la
incapacidad para conectarse con los demás, la soledad, la falta de intimidad, los
déficits en las habilidades interpersonales y la inestabilidad en las relaciones.
Además, los problemas en la vida incluyen conflictos relacionados con “datos
existenciales” (Yalom, 1980) como la soledad esencial de uno, la inevitabilidad de la
muerte, la libertad y la responsabilidad, y la falta de sentido fundamental. Para
ilustrar usando el ejemplo de la persona deprimida anterior, la declaración “Quiero
pasar tiempo con amigos, pero me siento allí todo el día y no hago nada” refleja un
problema en la vida. El aislamiento interpersonal, el autocuidado deficiente y la
incapacidad para mantener un empleo remunerado son problemas en la vida que
enfrentan muchas personas con esquizofrenia.

UN MARCO PARA ORGANIZAR PROBLEMAS

Se han propuesto varios esquemas de clasificación integrales para
organizar signos, síntomas y problemas en la vida (p. ej., Gordon y Mooney,
1950; Heppner et al., 1994; Ingram, 2012; Nezu, Nezu y Lombardo, 2004;
Woody, Detweiler- Bedell, Teachman y O'Hearn, 2003). En esta sección,
presento un marco que se basa particularmente en el de Nezu, Nezu y
Lombardo (2004). El marco tiene las ventajas de estar organizado
jerárquicamente, susceptible de una perspectiva interteórica y completo
pero parco. Como se muestra en la Tabla 5.1, organiza una lista integral de
problemas en cuatro perspectivas: banderas rojas, funcionamiento propio,
funcionamiento social/interpersonal y funcionamiento social. Cada dominio
puede verse temporalmente como un reflejo actual o distal

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 Paso 1: Crear una lista de problemas

Tabla 5.1
Componentes de una lista completa de problemas

tipo de problema Subtipos con ejemplos

1. Banderas rojas Dependencia química, violencia doméstica, tendencias suicidas/

homicidas, negligencia

2. Autofuncionamiento

a. Comportamiento Excesos : intrusismo; duelo prolongado, intensivo e incesante;

adiccion; impulsividad; compulsiones; evitación crónica de la actividad
que provoca ansiedad; desinhibición

Déficits : falta de asertividad, retraimiento/inhibición, hábitos de estudio deficientes,

autocontrol deficiente, habilidades de autocontrol deficientes

b. Cognición Ausencias de conciencia : incapacidad para apreciar las consecuencias de las acciones de

uno, incapacidad para reconocer las señales sociales, fallas empáticas, infravaloración de

los propios pensamientos, fallas en la autoestima

distorsiones : atribuciones erróneas o errores en la interpretación del

comportamiento de otros, ignorar evidencia relevante, sacar conclusiones
precipitadas, generalizar en exceso, magnificar, minimizar, personalizar,
pensamiento de todo o nada, error de atribución fundamental

Identidad : identidad cultural, desarrollo de identidad, ambivalencia de

orientación sexual

C. Afecto y estado de ánimo Excesos : arrebatos de ira, miedo o ansiedad excesivos o crónicos,
vergüenza y asco crónicos

Déficits : llanura, embotamiento, falta de repertorio de afecto completo, falla

empática, adormecimiento

Desregulación : extremos inestables y fluctuaciones, “brillantes”,

labilidad

d. Biológico Enfermedad medica; cualquier problema significativamente arraigado en

el funcionamiento físico/biológico ya sea genético, constitucional o
adquirido; factores físicos que pueden ser problemas en sí mismos o
contribuir a otros problemas

mi. existencial soledad esencial; inevitabilidad de la muerte, libertad y

responsabilidad; falta de sentido fundamental

3. Funcionamiento social/ Cónyuge/otro íntimo, familia, maestros/escuela, trabajo, proveedores de

interpersonal salud mental, falta de intimidad, déficit en habilidades interpersonales,
inestabilidad en las relaciones, incapacidad para conectarse con otros,
soledad, alienación de los demás, ocio/actividades recreativas

4. Funcionamiento social Legal, guerra, crimen, vivienda inadecuada, multitudes, contaminación acústica,
desiertos alimentarios, transporte, pobreza, malas opciones escolares, estrés
aculturativo

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 Formulación de casos de psicoterapia

problemas. Tener en cuenta los problemas del pasado puede ayudar a comprender los

problemas actuales. Aunque algunos problemas superponen múltiples categorías, esto no es

motivo de preocupación ya que el objetivo principal es garantizar una revisión integral de todas

las áreas principales del funcionamiento del cliente.

Banderas rojas

banderas rojasson problemas que requieren atención inmediata porque reflejan un

peligro potencial para el cliente o para los demás. Incluyen tendencias suicidas, homicidas,

violencia doméstica, negligencia y abuso/dependencia de sustancias químicas. Es

importante preguntar sobre estos temas incluso cuando no parezcan ser problemas. A los

clientes a menudo les resulta difícil mencionar estos problemas y es posible que no lo

hagan a menos que se lo pidan. Pero incluso cuando se mencionan, es posible que el

cliente no los reconozca como problemas o los minimice, en particular la violencia

doméstica y el abuso de sustancias. Sin embargo, cuando están presentes, las señales de

alerta deben ascender a la parte superior de la lista de problemas prioritarios a abordar.

Puede ser útil aclarar desde qué perspectiva el tema es un problema. El abuso de alcohol y

la ira crónica pueden no ser problemas desde la perspectiva del cliente, por ejemplo, pero

los miembros de la familia pueden verlos como problemas importantes. Una tarea del

terapeuta puede ser ayudar al cliente a reconocer el impacto de estos problemas para que

haya un acuerdo sobre el plan de tratamiento.

Problemas en el Auto-Funcionamiento

Problemas en el auto funcionamientoson aquellos que son inherentes principalmente al

individuo. Incluyen problemas relacionados con el comportamiento, la cognición, el afecto y el

estado de ánimo, la biología y cuestiones existenciales. Los problemas de comportamiento se

pueden categorizar como excesos o déficits. Los ejemplos de excesos de comportamiento

incluyen la intrusión interpersonal; duelo prolongado, intensivo e incesante; adiccion;

impulsividad; comportamiento compulsivo; evitación crónica de la actividad que provoca

ansiedad; y diversas formas de desinhibición. Ejemplos de deficiencias conductuales son la falta

de asertividad, el retraimiento o la inhibición interpersonal, los malos hábitos de estudio y las

habilidades deficientes de autosupervisión y autocontrol.

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 Paso 1: Crear una lista de problemas

Los problemas cognitivos suelen ser deficiencias, distorsiones o relacionados

con la identidad. Las deficiencias son ausencias de conciencia en el pensamiento. Los
ejemplos incluyen la incapacidad para apreciar las consecuencias de las propias
acciones, la incapacidad para captar las señales interpersonales, las fallas empáticas,
la falta de valoración adecuada de los propios pensamientos y las fallas en la
autoestima. Una distorsión cognitiva es una mala interpretación o error en el
procesamiento cognitivo. Los ejemplos son atribuciones erróneas o errores al
predecir el comportamiento de los demás, como interpretar un gesto facial neutral o
preocupado como rechazo o agresión. La lista de errores cognitivos de Beck (1963,
1964; AT Beck et al., 1979) contiene buenos ejemplos de distorsiones cognitivas.
Estos incluyen ignorar la evidencia relevante, sacar conclusiones precipitadas,
generalizar en exceso, magnificar o minimizar, personalizar y pensar en todo o nada.
error fundamental de atribución(L. Ross, 1977), que se refiere a atribuir causas
erróneas a situaciones o personas. Por ejemplo, las personas deprimidas tienden a
culparse a sí mismas por los eventos negativos incluso cuando los factores
situacionales brindan una mejor explicación (Abramson et al., 1978; Raps, Peterson,
Reinhard, Abramson y Seligman, 1982). Los problemas de identidad a menudo son
profundos y reflejan la ausencia de un sentido coherente y temporalmente continuo
de "igualdad" (Erikson, 1980), incluida la propia identidad para los demás. Las
percepciones sobre los problemas de identidad a menudo se encuentran explorando
el desarrollo psicosocial del cliente.
Afecto y estado de ánimo problemático abarca una amplia gama de signos y
síntomas relacionados con la emoción y el control emocional. Estos incluyen estados
de ánimo y emociones que causan angustia, extremos y fluctuaciones emocionales, y
emociones problemáticas específicas como miedo excesivo, ansiedad, ira, hostilidad,
vergüenza, asco, culpa y tristeza.
Los problemas biológicos incluyen una amplia gama de factores fisiológicos,
médicos y físicos que pueden ser problemas en sí mismos o que pueden contribuir a
los problemas psicosociales de un cliente. Del mismo modo, los problemas
psicológicos pueden enmascarar trastornos médicos. Por ejemplo, múltiples
condiciones médicas pueden causar o precipitar la depresión; estos incluyen SIDA,
cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, fibromialgia,
hipotiroidismo, lupus, migrañas y apnea del sueño (Morrison, en prensa). A veces, el
vínculo con la depresión es directo y fisiológico, como en el caso del hipotiroidismo;

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 Formulación de casos de psicoterapia

a veces es indirecta, como en el caso del eczema que puede afectar negativamente la imagen y el

concepto corporal, lo que lleva a un estado de ánimo depresivo.

Un área final de problemas de funcionamiento propio se relaciona con

cuestiones existenciales. Estos incluyen la soledad esencial de uno; la inevitabilidad
de la muerte; sentimientos de falta de sentido y sin propósito; y cuestiones
relacionadas con la libertad y la responsabilidad (Yalom, 1980). Algunos clientes se
presentan con vidas exitosas y que funcionan bien, pero experimentan una profunda
sensación de inutilidad en sus rutinas diarias.

Problemas en el funcionamiento social/interpersonal

Los problemas en el funcionamiento social incluyen las relaciones con los amigos y la
familia, el cónyuge o pareja y otras personas en las comunidades sociales y
laborales. Estos pueden incluir asociarse con personas que son malos modelos a
seguir; por ejemplo, aquellos que abusan de sustancias o cometen delitos, exhiben
patrones de relación interpersonal desadaptativos, se enojan rápidamente o son
abusivos. Esta categoría también incluye problemas interpersonales con
proveedores de salud mental anteriores. Comprender estas relaciones es útil para
predecir los obstáculos para el éxito en el tratamiento actual. Los problemas en la
esfera social también pueden incorporar aspectos del origen socioétnico/cultural del
individuo. El enfoque del problema puede estar en las respuestas de otros dentro de
la cultura autoidentificada del individuo, así como en las respuestas de aquellos
fuera de esa cultura. Los problemas en el área socioétnica/cultural pueden ser
problemas en sí mismos (p. ej., problemas de lenguaje) o pueden contribuir a otros
problemas psicosociales. Por ejemplo, una persona transgénero puede sentirse
cómoda con su identidad de género pero sola y aislada debido a problemas para
encontrar intimidad. De manera similar, el estrés aculturativo puede interferir con la
búsqueda de intimidad.

Problemas en el funcionamiento social

Esta categoría se refiere a las muchas formas en que un individuo funciona y se relaciona con la

sociedad en general. La categoría incluye problemas en los dominios legal, financiero y laboral.

Los problemas relacionados con el funcionamiento social también pueden

90
 Paso 1: Crear una lista de problemas

incluyen la falta de vivienda o vivienda inadecuada, vivir en un vecindario asolado por el

crimen, escuelas deficientes que limitan el desarrollo, falta de transporte adecuado que

impide asistir a las sesiones de terapia, vivir en un “desierto alimentario” y falta de

opciones recreativas de fácil acceso. También se incluye el estrés aculturativo.

LISTA DE PROBLEMAS DE ROCHELLE

Rochelle tiene problemas desde las cuatro perspectivas. Una señal de alerta es
una posible tendencia suicida según su historial de intentos de suicidio y
factores estresantes actuales. La violencia doméstica también es una señal de
alerta, basada en el aparente control excesivo de su esposo y su propio episodio
de ira al destrozar su automóvil. En términos de funcionamiento propio, está
deprimida, ansiosa, exhibe inestabilidad del estado de ánimo, tiene un manejo
deficiente de la ira, no duerme bien y tiene dolores de cabeza. Su inestabilidad
anímica puede verse exacerbada por una diabetes no controlada. Visto
distalmente, los problemas adicionales pueden ser el duelo debido a la muerte
de su hijo y la violación pasada. Los problemas de funcionamiento social/
interpersonal incluyen aislamiento social, posible dependencia interpersonal,
posible infidelidad conyugal y marido dependiente de sustancias químicas. Los
problemas en el funcionamiento social incluyen tensión financiera,

SUGERENCIAS PARA LA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Cierro este capítulo con algunos consejos sobre la formulación de problemas.

Seguir estos consejos y desarrollar una lista completa de problemas de manera
sistemática y deliberada es la base de la formulación de casos.
Primero, colabore con el cliente cuando identifique problemas y apunte a lograr
un consenso antes de proceder con un plan de tratamiento.Sin un acuerdo sobre en
qué se está trabajando y por qué, la relación con el cliente se verá afectada, el
progreso será más difícil y es posible que termine trabajando con propósitos
contradictorios con el cliente. La combinación de identificar explícitamente los
problemas, consultarlos con el cliente, monitorear regularmente el progreso y
buscar explícitamente un acuerdo es la mejor manera de lograr un enfoque
colaborativo.

91
 Formulación de casos de psicoterapia

Segundo, seleccione y priorice qué problemas recibirán atención durante la terapia.

Es probable que no se puedan abordar todos los problemas del cliente y algunos no serán

susceptibles de tratamiento psicoterapéutico, aunque puedan afectar el tratamiento. Por

ejemplo, uno no puede abordar directamente la enfermedad física o los problemas

relacionados con la vivienda, pero pueden influir en el estrés, el estado de ánimo y la

capacidad de acudir para recibir tratamiento.

En tercer lugar, es posible que algunos problemas inicialmente no parezcan

problemas de psicoterapia, pero abordarlos directamente puede ayudar con los síntomas
psicológicos. Un ejemplo es un cliente muy ansioso con ataques de pánico que exhibió un
pensamiento catastrófico. A pesar de años de evaluaciones de desempeño positivas,

estaba convencido de que perdería su trabajo. Si perdía su trabajo, decía la cadena de

pensamiento, sin duda perdería su hogar y ya no sería capaz de mantener a sus hijos

pequeños, lo que provocaría que su esposa se divorciara de él, lo que confirmaría su

creencia fundamental de que era un fracaso. Prácticamente no tenía ahorros y había

acumulado algunas deudas de tarjetas de crédito, lo que se sumó a su ansiedad. Como

parte del tratamiento, desarrollamos un plan para que pague su deuda y acumule ahorros

de 3 a 6 meses de gastos de manutención como colchón financiero. Dio los primeros

pasos en esta dirección, en consecuencia se sintió mucho más en control de sus finanzas y

su ansiedad disminuyó notablemente. Eventualmente se armó de valor para encontrar un

nuevo trabajo, lo que condujo a mayores ganancias y una reducción sostenida de sus

síntomas de ansiedad y pánico. Por lo tanto, identificar, priorizar y luego abordar un

problema financiero ayudó a resolver uno psicológico.

Cuarto, enmarcar los problemas de manera específica, concreta y contextual.Es

mejor describir un problema como “incapacidad para hacerse valer frente a las demandas

de la familia” que como “pasivo y poco asertivo”. También es preferible pensar ateórica y

descriptivamente sobre los problemas. Por ejemplo, es preferible etiquetar un problema

de relación como “incapacidad para entablar relaciones íntimas” que como “conflicto

edípico no resuelto”, ya que este último está fuertemente cargado de teoría. Como prueba

de si uno está describiendo un problema de manera ateórica, esfuércese por describirlo

de una manera con la que cualquier terapeuta, independientemente de su orientación

teórica, probablemente estaría de acuerdo. También es útil usar las propias palabras del

cliente para describir los problemas.

Quinto, sea un observador perspicaz, sea curioso y evite suposiciones injustificadas. Practique lo

que el maestro zen Shunryu Suzuki (2008) describió como “ejercicio para principiantes”.

92
 Paso 1: Crear una lista de problemas

mente.” Este es un estado mental en el que uno suspende el juicio y las

suposiciones. Incluso si cree que sabe la respuesta, esté dispuesto a hacer
preguntas. Al no hacer suposiciones, es más probable que suscite una amplia
gama de problemas vistos desde la perspectiva del cliente.
Sexto, esté alerta al “síndrome del problema equivocado”..”Este término se
acuña para aludir a las ocasiones en que el cliente se enfoca en un problema
para evitar un problema más central y más difícil de discutir. El síndrome del
problema equivocado puede identificarse por la emotividad o un cambio rápido
de tema cuando se aborda el problema más central, por la actitud defensiva y
por la ausencia notoria de un tema. Un cliente, un joven de unos 20 años con un
estilo obsesivo, presentó un duelo doloroso y prolongado después de que su
novia lo dejara. Se identificó el problema del duelo no resuelto y nos dispusimos
a trabajar en él. Habló intensamente durante varias sesiones sobre cuánto
añoraba a su ex novia, cuánto significaba ella para él y cómo esperaba
recuperarla. Se preguntó qué hizo para ahuyentarla y, alternativamente, cuán
poco merecía ella de él y qué tenía él para ofrecerle. Después de varias
semanas, se había hecho poco progreso, y quedó claro que habíamos
identificado mal el problema. Toda la charla sobre la ex novia sirvió al objetivo
de evitar hablar de lo que iba a hacer a continuación en su vida, un tema muy
doloroso para él que había evitado asiduamente. Una vez replanteado el
problema, la terapia dio un giro más productivo.

CONCLUSIÓN
En resumen, la lista de problemas informa al terapeuta y al cliente sobre lo que debe
formularse. Para asegurarse de que se desarrolle una lista completa de problemas,
lance una red amplia y considere dominios específicos de información como los que
se sugieren en este capítulo. Seguir un enfoque sistemático garantiza que se genere
una lista completa de problemas y que luego se pueda desarrollar un diagnóstico
apropiado, un mecanismo explicativo y un plan de tratamiento.

93
 6

Paso 2: Diagnosticar

T El objetivo de este capítulo es discutir la aplicación y el uso del diagnóstico en la

formulación de casos. Para lograr este objetivo, es importante comprender qué
es un diagnóstico de trastorno mental, cómo se identifican los diagnósticos, qué
papel desempeñan en la práctica y la ciencia de la psicoterapia, así como en la
sociedad en general, y qué diagnóstico contribuye únicamente a la formulación de
un caso. .
Idealmente, un sistema para diagnosticar trastornos mentales y del comportamiento

identificaría de manera confiable y válida el trastorno del cliente en todas sus

características cardinales, dilucidaría la etiología subyacente y el curso y resultado

probables, prescribiría el tratamiento más efectivo y serviría como base para que la

investigación avance. conocimiento sobre el trastorno. Además, facilitaría la comunicación

entre los proveedores de salud mental y con los clientes, las familias y otras personas de la

comunidad que tienen derecho a la información de diagnóstico. Finalmente, un sistema de

diagnóstico de los trastornos mentales idealmente catalogaría los

http://dx.doi.org/10.1037/14667-007 Formulación
de casos de psicoterapia, por TD Eells
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 Formulación de casos de psicoterapia

rango de condiciones anormales, distinguirlas de las normales y organizar estas

condiciones en un todo coherente. En resumen, el diagnóstico psiquiátrico, en
palabras de Platón, “tallaría la naturaleza en sus articulaciones”.
El diagnóstico en la atención de la salud mental está muy por debajo del ideal.
Esta es una de las razones por las que la formulación de casos es importante. La
nosología diagnóstica actual en los Estados Unidos, la quinta edición delManual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM–5), como sus antepasados
que datan de la publicación deDSM–IIIen 1980 y como elClasificación Internacional
de Enfermedades(CIE-10), que se usa ampliamente fuera de los Estados Unidos, no
pretende identificar las causas subyacentes de las condiciones, aunque hay algunas
excepciones, como el trastorno de estrés postraumático y los trastornos de
adaptación, que dependen de eventos antecedentes que condujeron a la condición;
estos sistemas tampoco vinculan el diagnóstico con el tratamiento ni identifican el
curso probable o los resultados de los trastornos.
ElDSM–IIImarcó un cambio importante con respecto a las versiones
anteriores y fue anunciado como un gran avance. A diferencia de sus
predecesores, enumeró criterios explícitos para cada diagnóstico; amplió
mucho el número de diagnósticos; y lo que es más importante, se promovió
como fundamentada en la ciencia y como productora de diagnósticos fiables
(Hyler, Williams y Spitzer, 1982; Spitzer, Forman y Nee, 1979). Con su
introducción, la mejora en la confiabilidad se promocionó como un avance
histórico. Como Allen Frances, quien jugó un papel decisivo en el desarrollo de
laDSM–IIIy lideró el desarrollo de laDSM–IV, lo expresó: “Sin confiabilidad, el
sistema es completamente aleatorio y los diagnósticos no significan casi nada,
tal vez peor que nada, porque son etiquetas falsas. Es mejor no tener un
sistema de diagnóstico” (citado en Spiegel, 2005, p. 58).
Desafortunadamente, una revisión empírica de la confiabilidad delDSM–III y las
revisiones posteriores son decepcionantes (Kirk & Kutchins, 1992). Un estudio
particularmente extenso ilustra este punto. JBW Williams y colegas (1992) brindaron
capacitación diagnóstica especializada a un grupo de profesionales de la salud
mental en seis lugares de los Estados Unidos y uno de Alemania. Luego, los
profesionales de la salud mental se emparejaron y entrevistaron a casi 400 pacientes
y 200 no pacientes. Los investigadores investigaron si los profesionales de la salud
mental podían ponerse de acuerdo sobre unDSM-III-Rdiagnóstico, si

96
 Paso 2: Diagnosticar

cualquiera, cuando los participantes fueron entrevistados de forma independiente

entre 1 día y 2 semanas de diferencia. Los resultados mostraron un acuerdo
moderado al entrevistar a los pacientes (κ = 0,61) y un acuerdo pobre al entrevistar a
los no pacientes (κ = 0,37). Los autores concluyeron que los resultados respaldaron la
confiabilidad delDSM-III-R, pero reconoció que “habían esperado valores de
confiabilidad más altos” (JBW Williams et al., 1992, p. 635). Kutchins y Kirk (1997)
describieron estos resultados como “no tan diferentes de las estadísticas logradas en
los años 50 y 60” (p. 52). Aunque el acuerdo mejora cuando los diagnósticos se basan
en revisiones del mismo material clínico, como una entrevista grabada, esta es una
prueba de confiabilidad mucho menos estricta.
Resultados de pruebas de campo de confiabilidad en elDSM–5no
proporcionan mayor comodidad (Regier et al., 2013). Se realizaron evaluaciones
de confiabilidad test-retest de 23 diagnósticos específicos en 11 centros
académicos en los Estados Unidos y Canadá. Los coeficientes Kappa para nueve
de estos 23 (39%) estaban en un rango interpretado convencionalmente como
“pobre” (Fleiss, 1986); estos incluyeron trastorno depresivo mayor (κ = .28) y
trastorno de ansiedad generalizada (κ = .20). Los resultados han sido calificados
de “deplorables” (Frances, 2013a). Incluso los desarrolladores de laDSM
reconocer que la confiabilidad es un problema. Robert Spitzer, quien lideró el
desarrollo de la DSM–III, observó recientemente: “Decir que hemos resuelto el
problema de la confiabilidad simplemente no es cierto. Ha sido mejorado. Pero
si estás en una situación con un médico general, ciertamente no es muy bueno.
Todavía hay un problema real y no está claro cómo resolverlo” (citado en
Spiegel, 2005, p. 63). Vale la pena señalar el punto de Spitzer con respecto al
médico general. La investigación sobre la fiabilidad se llevó a cabo en
condiciones que deberían maximizar la fiabilidad diagnóstica. La fiabilidad
diagnóstica en entornos clínicos de rutina es, sin duda, peor.
Desafortunadamente, la alternativa de usar elCIE-10es poco probable que
produzca mejoras, ya que se asigna de cerca a laDSM.
ElDSMtambién ha sido criticado porque sus defensores exageraron hasta qué
punto las categorías de diagnóstico se basan en los resultados de la investigación. A
diferencia de las afirmaciones cuandoDSM–IIIfue publicado originalmente, una
fuente señaló recientemente, "La gran mayoría deDSM–IIIdefiniciones . . fueron
enteramente producto del consenso de expertos” (First, 2014, p. 263).

97
 Formulación de casos de psicoterapia

ElDSM–5puede reflejar poca mejoría. Según Kendler (2013), algunos de los grupos de
trabajo involucrados en el desarrollo delDSM–5produjo revisiones de literatura que
fueron fundamentales para sus propuestas de cambios; sin embargo, otros
“funcionaron más dentro de un modelo de consenso de expertos” (p. 1797). Hasta el
42% de las propuestas de cambios diagnósticos en elDSM–5se consideró que tenían
un respaldo empírico limitado o insuficiente (Kendler, 2013). Debido a que las
deliberaciones de la Junta Directiva de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
no son públicas, se desconoce cuántos de estos cambios cuestionables aparecen en
el documento final (First, 2014). ElDSM, y particularmenteDSM–IV, también ha sido
criticado por las altas tasas de comorbilidad diagnóstica, lo que sugiere falta de
separación de los síndromes; falta de especificidad del tratamiento de los trastornos;
heterogeneidad diagnóstica considerable dentro de los trastornos individuales; y
altas tasas de uso de diagnósticos "no especificados de otro modo" en entornos
especializados de salud mental (Regier, Narrow, Kuhl y Kupfer, 2009).

Finalmente, los críticos afirmanDSMLas categorías han sido incluidas o excluidas

del manual sobre la base de factores políticos, sociales y económicos, y son más el
resultado de maniobras entre miembros de comités que representan las fortunas
ascendentes y descendentes de varias facciones políticas dentro de la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría que de factores subyacentes. ciencia (Caplan, 1995;
Cosgrove & Krimsky, 2012; Johnson, Barrett & Sisti, 2013; Kutchins & Kirk, 1997;
Sadler, 2005; Schacht, 1985). Eventos relacionados con la inclusión o no de trastornos
como el trastorno masoquista de la personalidad y el trastorno disfórico
premenstrual, el último de los cuales se acaba de agregar como diagnóstico formal
alDSM–5, proporcionan ejemplos de cómo los procesos no científicos influyeron en la
inclusión o exclusión de diagnósticos (Caplan, 1995). Los críticos han afirmado
además que el diagnóstico hace poco más que etiquetar y estigmatizar a las
personas arrojándolas al reino de lo anormal, a veces perjudicándolas más que
ayudándolas, y que el sistema fue sobrevendido al asociarlo de manera inapropiada
con el diagnóstico en medicina general. ElDSM–5ha sido señalado como
particularmente en riesgo de patologizar el comportamiento humano normal
(Frances, 2013b).
¿Qué presagia el futuro para abordar estas deficiencias en el diagnóstico de los
trastornos mentales y del comportamiento? ElCIE–11, con vencimiento en 2017,

98
 Paso 2: Diagnosticar

promete una importante reorganización de cómo se clasificarán los trastornos

mentales y del comportamiento, lo que puede conducir a mejoras en la confiabilidad
y también puede abordar otras áreas problemáticas. Ventajas de laCIEson que es el
sistema de clasificación del mundo, está disponible sin costo, no tiene influencia
comercial, se basa en datos multinacionales y es el sistema oficial de la Ley de
Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud, aprobado por los Estados
Unidos para todos los terceros. -facturación de fiestas (Goodheart, 2014).
Otro avance prometedor en el diagnóstico es el del Instituto Nacional de
Salud Mental de EE. UU. para establecer el Proyecto de Criterios de Dominio de
Investigación. Según el sitio web del proyecto (http://www.nimh. nih.gov/
research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-rdoc.
shtml#toc_background), incorporará genética, imágenes, ciencia cognitiva,
aprendizaje teoría y otra información para sentar las bases de una nueva
nosología que no se basa principalmente en la presentación de síntomas. Como
han señalado algunos expertos (Goodheart, 2014; Krueger, Hopwood, Wright y
Markon, 2014), el objetivo es loable, pero el resultado debe vincularse con las
manifestaciones clínicas de los trastornos y cumplir con los criterios de utilidad
clínica.

RAZONES PARA DIAGNOSTICAR

A pesar de las críticas anteriores, el diagnóstico juega un papel crucial y distintivo en

la formulación de casos. El diagnóstico marca una línea divisoria entre lo que la
sociedad considera un comportamiento normal y anormal, y la decisión del
diagnóstico puede tener enormes consecuencias. Puede afectar el autoconcepto del
cliente, tanto de forma potencialmente liberadora como restrictiva. Que le digan que
está deprimido y que la depresión es común y tratable puede ser un gran alivio para
una persona que sufre. Por otro lado, que le digan que uno está “en el límite” puede
llenar a una persona de desesperanza y desesperación y provocar o exacerbar
sentimientos de ser defectuoso.
El diagnóstico tiene muchos beneficios prácticos. Facilita la comunicación entre colegas

clínicos. Como observaron Blashfield y Burgess (2007), el diagnóstico proporciona una

nomenclatura o “un conjunto de sustantivos que una amplia variedad de profesionales de la

salud mental pueden usar para describir. . . individuos que. . . compartir

99
 Formulación de casos de psicoterapia

ciertas similitudes” (p. 101). Los términos diagnósticos como trastorno bipolar o de

ansiedad generalizada proporcionan una forma abreviada de intercambiar ideas

compartidas. ElDSMEl sistema proporciona un conjunto completo y sistemático de tales

términos, cada uno con criterios específicos, que tiene como objetivo cumplir con este rol

descriptivo y comunicativo (Millon & Klerman, 1986).

Más allá de los estrechos confines de laDSM, el diagnóstico ayuda al terapeuta a

organizar y recuperar información sobre la psicopatología. Como se señaló en el Capítulo

2 del presente volumen, la posesión de esta base de conocimientos es característica de la

experiencia; es un recurso invaluable en la formulación de casos. Un terapeuta bien

capacitado que diagnostica a un cliente con un trastorno asociará de inmediato una

variedad de conocimientos empíricos sobre ese trastorno, incluidos los posibles orígenes,

precipitantes, factores de mantenimiento, mecanismos de acción y opciones de

tratamiento. El diagnóstico ayuda con la selección del tratamiento, ya que se ha llevado a

cabo una enorme cantidad de investigación sobre tratamientos sobre la base de

seleccionar individuos de acuerdo con las categorías de diagnóstico. El diagnóstico

también proporciona orientación para las decisiones relacionadas con la selección de

productos farmacéuticos o la derivación a un psiquiatra. Sin embargo, El diagnóstico

proporciona solo una guía limitada para el tratamiento, ya que hay múltiples tratamientos

disponibles para la misma condición de diagnóstico, y dado que múltiples combinaciones

de síntomas pueden conducir al mismo diagnóstico. El diagnóstico no brinda orientación

sobre cuál de las múltiples opciones de tratamiento elegir.

En términos más generales, los tribunales, las escuelas, las prisiones y muchas
agencias sociales utilizan el diagnóstico para determinar quién está etiquetado con
un trastorno mental y, por lo tanto, es elegible para los servicios sociales (Kutchins y
Kirk, 1997). Otra función práctica del diagnóstico es que determina si una condición
psicológica es elegible para el reembolso del seguro. Finalmente, hay que reconocer
que, a pesar de sus limitaciones, laDSMEl sistema de diagnóstico es el actual sistema
sancionado social y culturalmente para organizar la información sobre
enfermedades mentales en los Estados Unidos, y elCIE-10 juega un papel similar en
otros países; cada uno tiene una amplia aceptación.
Hasta ahora se han señalado varios puntos sobre los problemas y beneficios
asociados con el diagnóstico psiquiátrico, sin describir aún qué es un trastorno
mental. Con este equilibrio de puntos de vista en mente, paso ahora a abordar esta
cuestión.

100
 Paso 2: Diagnosticar

¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL?

Definir un trastorno mental es una tarea compleja. Como se señaló en el
Capítulo 1, persiste el debate sobre si conceptualizar la angustia mental en
términos dimensionales o categóricos, si la psicopatología debe verse a través
de una lente de modelo médico o de otras maneras (Beutler & Malik, 2002), y
qué papel juegan los factores biológicos versus ambientales. en el desarrollo de
la psicopatología (Lynn, Matthews, Williams, Hallquist, & Lilienfield, 2007).
Además, existen múltiples formas de interpretar la anormalidad, como la
desviación estadística de una norma de comportamiento, la desviación de un
ideal de comportamiento, la presencia de sufrimiento y la mala adaptación al
estrés (Kendell, 1975). Como evidencia de la dificultad de definición, Kutchins y
Kirk (1997) señalaron que no fue hasta elDSM–IIIen 1980 que la Asociación
Americana de Psiquiatría definió formalmente un trastorno mental. La
definición actual es la siguiente (American Psychiatric Association, 2013a):

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente

significativa en la cognición, la regulación emocional o el comportamiento de un

individuo que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o de

desarrollo que subyacen al funcionamiento mental. Los trastornos mentales

generalmente se asocian con una angustia o discapacidad significativa en

actividades sociales, laborales u otras actividades importantes. Una respuesta

esperable o culturalmente aprobada a un estrés o pérdida común, como la muerte

de un ser querido, no es un trastorno mental. El comportamiento socialmente

desviado (p. ej., político, religioso o sexual) y los conflictos que son principalmente

entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales a menos que la

desviación o el conflicto resulten de una disfunción en el individuo, como se

describe anteriormente. (págs. 4 y 5)

Se pueden señalar tres puntos acerca de esta definición. En primer lugar, localiza el

trastorno mental en el individuo. Al hacerlo, resta importancia a los fenómenos que

pueden residir o derivarse principalmente de las transacciones entre individuos, como

dentro de un grupo o díada, como una familia o una pareja, excepto en la medida en que

estos fenómenos transaccionales afecten la cognición, la regulación emocional de un

individuo. , o comportamiento. Considere, por ejemplo, una mujer divorciada de 50 años

que cumplió con los criterios de depresión mayor, pero

101
 Formulación de casos de psicoterapia

cuya depresión parecía surgir del papel que desempeñaba en la constelación

familiar. Se le sugirió que su depresión parecía provenir de otros miembros de la
familia que la trataban como la persona a la que siempre podían acudir por dinero,
por un favor o, para el caso, por cualquier cosa que necesitaran. Se le sugirió a la
cliente que hasta que dejara de desempeñar el papel de “salvadora de la familia”,
probablemente permanecería deprimida. El plan de tratamiento incluía
entrenamiento en asertividad, que ella ejercía asiduamente, y su depresión se
resolvió pronto, mientras que un hermano asumió el papel de la persona a la que
cualquier miembro de la familia podía acudir en busca de ayuda. Según la definición
de trastorno mental, se considera que su depresión reside en ella, aunque en
realidad era una función de su constelación familiar. La formulación de casos es
adecuada para capturar estas dimensiones añadidas.
Un segundo punto sobre la definición es que es amplia, vaga y circular. El
trastorno mental se define como una "perturbación clínicamente significativa" que se
asocia con "angustia o discapacidad significativa". El término “perturbación” no está
definido, y ciertamente uno puede pensar en “perturbaciones” que quizás no quiera
describir como anormales. Por ejemplo, la respuesta de un soldado al combate o la
respuesta de un individuo a la agresión física o a un largo historial de abuso físico,
mental y sexual puede reflejar una "perturbación" en la cognición, la regulación
emocional o el comportamiento que puede parecer comprensible, incluso si no es
así. “esperable” o “culturalmente aprobado”. Además, el modificador “clínicamente
significativo” parece sugerir que si se observa una “perturbación” en el contexto de
una visita a la clínica, puede ser un trastorno mental simplemente por cumplir esta
condición. Sin embargo, la intención de la definición de trastorno mental
presumiblemente es identificar las condiciones que justifican la atención clínica, no
usar el hecho de una visita a la clínica como un criterio que indica la necesidad de
atención clínica. En resumen, la definición arroja una red demasiado amplia que
parece errar del lado de la inclusión de experiencias como desordenadas en lugar de
exclusión.
Un punto final sobre la definición de un trastorno mental y, por lo tanto, de
un diagnóstico psiquiátrico, es que lo que se define es un constructo. Es una
categoría abstracta socialmente construida y consensuada que puede tener
diversos grados y tipos de apoyo empírico y que puede ser más o menos útil
para comprender a un individuo y al mundo.

102
 Paso 2: Diagnosticar

Tal como se representa en los manuales actuales, un diagnóstico psiquiátrico existe solo en el sentido de que otros han acordado

reconocerlo como una categoría significativa por la cual entender el trastorno mental. No “existe” en el sentido en que existen algunas

condiciones médicas generales, como diabetes, cáncer de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva o una infección bacteriana.

Independientemente de la opinión social, estas últimas condiciones se originan en estructuras y procesos biológicos que funcionan mal,

tienen orígenes, cursos y resultados fisiopatológicos conocidos, y la confirmación del diagnóstico comúnmente se puede determinar

mediante un examen post mórtem. No se puede decir lo mismo de condiciones como los trastornos de adaptación, el trastorno de

estrés postraumático, la ansiedad, la depresión mayor, el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Esto no niega que se hayan identificado

correlatos biológicos para algunas de estas condiciones, al igual que se han identificado correlatos psicológicos para algunas

condiciones médicas generales. La definición de un constructo tampoco impide a los científicos formular la hipótesis de que un

constructo en particular tiene una estructura psicobiológica determinable o influencias genéticas, como han postulado algunos teóricos

de los rasgos (Harkness, 2007). Ejemplos de otras construcciones son inteligencia; rasgos de personalidad como introversión/

extraversión y amabilidad; y también democracia, religiosidad y patriotismo. Lo esencial es que los diagnósticos psiquiátricos no se

descubren sino que se inventan o crean. La definición de un constructo tampoco impide a los científicos formular la hipótesis de que un

constructo en particular tiene una estructura psicobiológica determinable o influencias genéticas, como han postulado algunos teóricos

de los rasgos (Harkness, 2007). Ejemplos de otras construcciones son inteligencia; rasgos de personalidad como introversión/

extraversión y amabilidad; y también democracia, religiosidad y patriotismo. Lo esencial es que los diagnósticos psiquiátricos no se

descubren sino que se inventan o crean. La definición de un constructo tampoco impide a los científicos formular la hipótesis de que un

constructo en particular tiene una estructura psicobiológica determinable o influencias genéticas, como han postulado algunos teóricos

de los rasgos (Harkness, 2007). Ejemplos de otras construcciones son inteligencia; rasgos de personalidad como introversión/

extraversión y amabilidad; y también democracia, religiosidad y patriotismo. Lo esencial es que los diagnósticos psiquiátricos no se

descubren sino que se inventan o crean.

DIAGNÓSTICO DE ROCHELLE

El diagnóstico de Rochelle se basó en una entrevista de diagnóstico realizada por un

residente de psiquiatría de cuarto año. Además de la información recopilada de la
entrevista, el residente revisó una nota del médico remitente que presentaba los
motivos de la derivación y resumía las preocupaciones médicas actuales y pasadas.
Se solicitaron registros hospitalarios, pero no estaban disponibles en el momento en
que fue necesario asignar un diagnóstico. Aunque no se hizo, también puede haber
sido útil administrar una breve medición de los síntomas, hablar con el médico
remitente o hablar con miembros de la familia. Según las fuentes disponibles,
Rochelle fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor, recurrente, moderado
(MDD; 296,32) y ansiedad generalizada

103
 Formulación de casos de psicoterapia

(TAG; 302.02). También se consideró el trastorno de estrés postraumático

(TEPT; 309,81) y el trastorno límite de la personalidad (TLP; 301,83).
Médicamente, se notó su diabetes y se notó que tenía un estrés psicosocial
significativo centrado en las finanzas, el conflicto matrimonial y la muerte
de su hijo.
El MDD se vio apoyado por un estado de ánimo triste y una disminución del
interés y el placer en las actividades que informó experimentar la mayoría de los
días, casi todos los días. Además, experimentó trastornos del sueño, ideación suicida
intermitente, fatiga, sentimientos de inutilidad y llanto. El modificador "recurrente"
se utilizó en base a hospitalizaciones anteriores por depresión. El GAD se vio
respaldado por su preocupación y ansiedad crónicas informadas, incapacidad para
controlar la preocupación, fatiga, irritabilidad y trastornos del sueño. Se consideró el
papel que la diabetes puede desempeñar en su depresión y ansiedad. Los estudios
epidemiológicos muestran que la diabetes aumenta el riesgo de depresión
(Morrison, en prensa); más específicamente, el nivel bajo de azúcar en la sangre
puede aumentar la excitación del sistema nervioso autónomo de Rochelle y la
micción excesiva durante la noche puede contribuir a su insomnio. Además, el estrés
psicológico de esta enfermedad crónica puede exacerbar sus síntomas de depresión
y ansiedad, especialmente cuando la diabetes no está controlada como en el caso de
Rochelle. Se consideró PTSD debido a su denuncia de violación a la edad de 16 años,
su reticencia a hablar de ello, los trastornos de su relación y los síntomas
persistentes de aumento de la excitación (p. ej., insomnio y arrebatos de ira). Sin
embargo, no estaba claro si ella volvió a experimentar el evento de manera intrusiva
o si evitó persistentemente los estímulos asociados con el trauma. Se consideró TLP
en función de sus patrones de relación inestables, tendencias suicidas pasadas,
inestabilidad afectiva y aparentes esfuerzos desadaptativos para evitar el abandono,
como se evidencia al rayar el automóvil de su esposo. No se asignó como diagnóstico
ya que Rochelle parecía funcionar bien en algunas esferas, como con amigos
cercanos y en algunas relaciones de trabajo. Además, el residente expresó su
preocupación por un posible efecto estigmatizante de asignar este diagnóstico.
En algunos aspectos, este diagnóstico fue tanto satisfactorio como
insatisfactorio para el residente que entrevistó a Rochelle y para otros en la clase de
formulación de casos. Fue satisfactorio porque resultó de una cuidadosa entrevista
de diagnóstico con atención a los criterios delDSM, y porque es

104
 Paso 2: Diagnosticar

pareció capturar elementos importantes en su lista de problemas. Varios de sus

síntomas son coherentes con los síndromes mencionados. No fue satisfactorio
para la clase porque el diagnóstico no parecía captar el mal juicio de Rochelle o
su funcionamiento generalmente adecuado en algunas áreas de la vida y el
funcionamiento deficiente en otras. Tampoco abordó sus patrones de relación
desadaptativos y la dinámica familiar y las circunstancias que estaban
afectando su vida. Lo más cerca que estuvo el diagnóstico de capturar estos
fenómenos fue considerar el TLP como una condición de "descarte". El
diagnóstico tampoco parecía reflejar fortalezas como su capacidad para
trabajar, asistir a la universidad y funcionar bien en algunas esferas de relación.

CONSIDERACIONES AL DIAGNÓSTICO
EN FORMULACIÓN DE CASO

La intención de la discusión hasta ahora es poner el diagnóstico en contexto, sin

sobrevalorar ni subestimar su contribución a la formulación y el tratamiento de
casos. Teniendo en cuenta este contexto, se sugieren varias consideraciones a la
hora de trabajar en un diagnóstico.
Primero, al igual que con la generación de una lista de problemas, considere
múltiples fuentes de información, incluida una entrevista exhaustiva.Estas fuentes
pueden incluir listas de verificación de síntomas de autoinforme o resultados de
pruebas psicológicas; revisión de registros médicos, psicoterapéuticos u otros de
tratamientos previos de salud mental; discusión con otras personas involucradas en
el cuidado del individuo; y entrevistas con miembros de la familia. Al realizar una
entrevista con el cliente, no mire solo las consideraciones más obvias, sino que lance
la red de diagnóstico ampliamente. Es posible que una persona tenga problemas
que no piensa mencionar, que se sienta demasiado avergonzado para mencionarlos
o que quiera "probar" al terapeuta antes de mencionarlos. La persona puede tener
problemas que no considera como problemas pero que, sin embargo, podrían
ayudarlos si se abordan.
Segundo, el diagnóstico debe fluir directa y lógicamente de la lista de problemas.La
lista de problemas se puede utilizar para evaluar la presencia o ausencia de criterios de

diagnóstico específicos. Cuando el tratamiento no avanza como se esperaba, también

puede ser útil reevaluar el diagnóstico para determinar si los criterios

105
 Formulación de casos de psicoterapia

aún se cumplen y si los diagnósticos adicionales pueden estar desempeñando un papel más

importante en la vida del individuo. Esto es particularmente cierto para las personas con

múltiples trastornos comórbidos.

En tercer lugar, preste atención a los criterios específicos de las categorías de

diagnóstico. Aunque elDSMestablece explícitamente que los criterios de diagnóstico
específicos se deben usar como una guía, no como un requisito absoluto para asignar un

diagnóstico; no obstante, prestar atención a los criterios mejorará la confiabilidad. Como

señaló Persons (2008), “un error de diagnóstico puede llevar al fracaso del tratamiento” (p.

225).

Cuarto, tenga en cuenta los aspectos potencialmente dañinos y beneficiosos del

diagnóstico.Como se señaló, recibir un diagnóstico puede ser un gran alivio para algunas
personas, ya que pueden aceptar el rol de cliente por un período de tiempo y no verse a sí

mismos como fallas morales o como si no se esforzaran lo suficiente. Este es un punto

importante señalado por quienes practican la psicoterapia interpersonal para la depresión

(Markowitz & Swartz, 2007). Sin embargo, otros pueden sentirse dañados o etiquetados

por un diagnóstico psiquiátrico.

Quinto, no confunda un diagnóstico con una explicación.Tenga cuidado al “explicar”

los problemas de una persona por medio de un diagnóstico, ya que el diagnóstico en sí

mismo no es una explicación sino simplemente una categoría, sustantivo o etiqueta para

un conjunto de experiencias, afectos, pensamientos y comportamientos interrelacionados.

Por ejemplo, normalmente es inútil explicarle a alguien que la razón por la que tiene

problemas en su relación es “porque estás en el límite”. Esto es circular en el mejor de los

casos y sin sentido y dañino en el peor.

Una vez que se determina la lista de problemas y el diagnóstico, el siguiente paso en

la formulación del caso es desarrollar una descripción explicativa de por qué el individuo

tiene los problemas y el diagnóstico. Es a ese paso al que me dirijo ahora.

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