CARDIOPATIAS Y

EMBARAZO
Medicina Fetal
Dr. Armando Abreu

Dafne Madrid
Emily Rodriguez

clinical case
Las muertes atribuibles a enfermedades cardiovasculares fueron responsables
de aproximadamente 26% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.
Las enfermedades cardiovasculares también constituyen un factor
significativo de morbilidad materna y son una razón importante para
admisiones obstétricas en unidades de cuidados intensivos
 CONSIDERACIONES
FISIOLÓGICAS EN EL
EMBARAZO

clinical case
 Fisiología cardiovascular
Es importante destacar que el gasto cardiaco aumenta aproximadamente un 40%
durante el embarazo.
Casi la mitad de este total tiene lugar a las 8 va SG y alcanza un punto máximo a
mediados del embarazo.
Es importante destacar que la contractilidad ventricular izquierda intrínseca no cambia.
Las mujeres con enfermedad cardiaca subyacente no siempre pueden adaptarse a
estos cambios, y la disfunción ventricular conduce a la insuficiencia cardiaca
cardiogénica.

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Función ventricular en el embarazo
● Los volúmenes ventriculares y la masa se
acumulan para adaptarse a la hipervolemia
inducida por el embarazo.
● Esto se debe a que estas alteraciones van
acompañadas de remodelación ventricular,
plasticidad, que se caracteriza por expansión
excéntrica de la masa del ventrículo izquierdo que
promedia 30-35% cerca del término del embarazo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES CARDIACAS

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
➔ En el electrocardiograma, se encuentra un
promedio de 15 grados de desviación del
eje hacia la izquierda a medida que el
diafragma se eleva al avanzar el embarazo.
➔ Otros hallazgos incluyen un intervalo PR
reducido, ondas T invertidas o aplanadas y
una onda Q en la derivación DIII.
Radiografías de
tórax lateral y AP
Son útiles y, cuando se
usa una lámina protectora
de plomo, la exposición
fetal a la radiación es
mínima.
ECOCARDIOGRAFÍA
Permite un diagnóstico
preciso de la mayoría de
las enfermedades
cardiacas durante el
embarazo.
 Imágenes
cardiovasculares MR
Se asocian con una mayor reproducibilidad y
está menos obstaculizada por la geometría
ventricular y el habitus corporal.
 CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO
DEL PERIPARTO
Trabajo de parto y parto
En general, se prefiere el parto vaginal.
Simpson recomienda el parto por cesárea
para mujeres con las siguientes afecciones:
raíz aórtica dilatada >4 cm o aneurisma
aórtico; ICC severa aguda; infarto de miocardio
reciente; estenosis aórtica sintomática severa Analgesia y anestesia
Para el parto vaginal en mujeres con
compromiso cardiovascular leve, la analgesia
epidural administrada con sedación IV a
menudo es suficiente.
Minimiza las fluctuaciones del gasto cardiaco
Insuficiencia cardiaca intraparto intraparto y el parto asistido al vacío.
El enfoque terapéutico adecuado depende
del estado hemodinámico específico y de la
lesión cardiaca subyacente.
 ENFERMEDAD
CARDIACA
CORREGIDA
QUIRÚRGICAMENTE
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 Reemplazo de la válvula
antes del embarazo
El tipo de válvula, ya sea mecánica o
biológica, es primordial. El embarazo
tiene lugar sólo después de una sería
consideración para las mujeres con
una válvula mecánica protésica.
Cirugía cardiaca
durante el embarazo
Chandrasekhar et al. recomiendan que
la cirugía sea electiva cuando sea posible,
la tasa de bombeo de fluido debe
permanecer >2.5 L/min/m2, la presión de
perfusión normotérmica debe superar los
70 mmHg, y el hematócrito debe
mantenerse >28%.
Anticoagulación
Esto es crítico para las mujeres con
válvulas protésicas mecánicas.
Desafortunadamente, la warfarina es el
anticoagulante más eficaz para prevenir el
tromboembolismo materno, pero causa
efectos fetales dañinos
Embarazo después de
trasplante de corazón
Las recomendaciones actuales de la
Sociedad Internacional de Trasplante
de Corazón y Pulmón no desalientan
el embarazo en receptoras de un
trasplante de corazón estable que
tengan >1 año de haber recibido el
trasplante.
 ENFERMEDAD
CARDIACA VALVULAR

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clinical case
 ENFERMEDAD
CARDIACA CONGÉNITA

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Defectos septales
auriculares
● La mayoría de los defectos septales
auriculares son asintomáticos hasta la
tercera o cuarta década.
● La mayoría recomienda reparar si se
descubre ASD en la edad adulta.
● El embarazo es bien tolerado a menos
que se haya desarrollado hipertensión
pulmonar, pero esto es poco común.
● El tratamiento de ASD durante el
embarazo está indicado para la ICC o
una arritmia.
Defectos septales
ventriculares
❏ La mayoría de los defectos son
paramembranosos, y el grado de
derivación de izquierda a derecha y
los trastornos fisiológicos asociados
están relacionados con el tamaño de
la lesión.
❏ El embarazo es bien tolerado con
desviaciones de tamaño de pequeño a
moderado. Si las presiones arteriales
pulmonares alcanzan niveles
sistémicos, hay inversión o flujo
bidireccional, síndrome de
Eisenmenger.
Defectos septales
auriculoventriculares
➢ Representan aproximadamente 3% de
todas las malformaciones cardiacas
congénitas.
➢ Se caracteriza por una unión AV
ovoide común.
➢ Este defecto está asociado con
aneuploidía, SD de Eisenmenger y
otras malformaciones.
➢ En comparación con los defectos
septales simples, las complicaciones
son más frecuentes durante el
embarazo.
Ducto arterioso
persistente (patente)
❏ El cierre funcional del ducto por
vasoconstricción ocurre poco después
del nacimiento a término.
❏ Las consecuencias fisiológicas con su
persistencia están relacionadas con su
tamaño.
❏ En algunas mujeres más jóvenes con
un ducto no reparado durante el
embarazo, la hipertensión pulmonar,
la insuficiencia cardiaca o la cianosis
se desarrollarán si la presión arterial
sistémica disminuye y conduce a una
inversión de la derivación de la sangre
de la arteria pulmonar a la aorta
Enfermedad cardiaca cianótica
La lesión clásica y más frecuente en adultos y durante el
embarazo es la tetralogía de Fallot.
La magnitud de la desviación varía inversamente con la RVS.
Por tanto, durante el embarazo, cuando la resistencia
periférica disminuye, la desviación aumenta y la cianosis
empeora.
En general, las mujeres con enfermedad cardiaca cianótica
tienen un mal desempeño durante el embarazo.
Síndrome de Eisenmenger

➢ Se desarrolla cuando la resistencia vascular pulmonar

excede la resistencia sistémica y conduce a desviación
concomitante de derecha a izquierda.
➢ Los defectos subyacentes más comunes son los
defectos septales auriculares o ventriculares y ducto
arterioso persistente.
➢ Las mujeres embarazadas con síndrome de
Eisenmenger toleran poco la hipotensión y
generalmente la muerte es causada por insuficiencia
ventricular derecha con choque cardiogénico.
➢ El síndrome de Eisenmenger está considerado como
de absoluta contraindicación para el embarazo.
clinical case
 HIPERTENSIÓN PULMONAR

● La presión de la arteria pulmonar normal

media en reposo es de 12 a 16 mmHg.

● La hipertensión pulmonar se define en

mujeres no embarazadas como la presión
pulmonar media en reposo >25 mmHg.
 Diagnóstico

● Síntomas vagos: Disnea de esfuerzo es el más

frecuente.
● En los trastornos del grupo 2: Ortopnea y
disnea nocturna.
● La angina y el síncope sugieren enfermedad
avanzada.
● La radiografía de tórax a menudo muestra
agrandamiento de las arterias hiliares
pulmonares y marcas periféricas atenuadas.
 Pronóstico

Independientemente de la etiología, la evolución

común final de la hipertensión pulmonar es la
insuficiencia cardiaca derecha y la muerte.

La duración promedio de supervivencia después del

diagnóstico es <4 años.
Embarazo

La tasa de mortalidad materna es apreciable en las

mujeres afectadas, y esto es especialmente
evidente en la hipertensión pulmonar idiopática.

La mortalidad fue relacionada con la severidad de

la hipertensión pulmonar.
Manejo
El tratamiento de mujeres embarazadas sintomáticas incluye
limitación de actividad y evitación de la posición supina en la
gestación avanzada.

Tratamiento estándar:
-Diureticos
-Suplementos de oxígeno
-Vasodilatadores pulmonares

● Anticoagulacion

Análogos de la prostaciclina:
-Epoprostenol
-Treprostinil
-Iloprost

● Óxido nítrico inhalado

● Inhibidores de la fosfosiesterasa: Sildenafil
 CARDIOMIOPATÍAS
Grupo heterogéneo de enfermedades miocárdicas asociadas a la disfunción mecánica y/o
eléctrica.

Las mujeres afectadas por lo general, pero no invariablemente, tienen hipertrofia ventricular
inapropiada o dilatación.

● Las miocardiopatías primarias se limitan única o predominantemente al músculo

cardiaco. Ejemplos son: la miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatías dilatadas y
miocardiopatía periparto.

● Las cardiomiopatías secundarias son el resultado de trastornos sistémicos

generalizados que producen afectación miocárdica patológica. La diabetes, el lupus
eritematoso sistémico, la hipertensión crónica y los trastornos de la tiroides son
afecciones representativas.
 Cardiomiopatía hipertrófica
-1 de cada 500 adultos.
-Caracterizada por hipertrofia cardiaca, desorden de
miocitos y fibrosis intersticial, la afección es causada por
mutaciones en cualquiera de más de una docena de genes
que codifican proteínas sarcomerianas cardiacas en hasta
60% de los pacientes afectados.

-El diagnóstico se establece mediante la identificación

ecocardiográfica de un ventrículo izquierdo hipertrofiado y
no dilatado en ausencia de otras afecciones
cardiovasculares. La mayoría de las mujeres afectadas son
asintomáticas, pero pueden aparecer disnea, dolor
anginoso o atípico en el pecho, síncope y arritmias.
 Miocardiopatía dilatada
Esta afección se caracteriza por agrandamiento del ventrículo izquierdo y/o derecho y la función sistólica
reducida en ausencia de enfermedad coronaria, valvular, congénita o sistémica conocida por causar
disfunción miocárdica.

Algunos son el resultado de infecciones virales, incluyendo miocarditis y HIV.

Otras causas, que son potencialmente reversibles, incluyen el alcoholismo, el abuso de cocaína y la
enfermedad tiroidea.
 Miocardiopatía periparto
Este trastorno es similar a otras formas de miocardiopatía
dilatada no isquémica excepto por su relación única con el
embarazo.

Criterios diagnósticos:
1. Desarrollo de insuficiencia cardíaca en el último mes de
embarazo o dentro de los 5 meses posteriores al parto.
2. Ausencia de una causa identificable para la insuficiencia
cardiaca.
3. Ausencia de enfermedad cardiaca reconocible antes del último
mes de embarazo.
4. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo demostrada por
los criterios ecocardiográficos clásicos, como la fracción de
eyección deprimida o el acortamiento fraccional junto con un
ventrículo izquierdo dilatado.

Pronóstico
Aproximadamente la mitad de las
mujeres que sufren de miocardiopatía
periparto recuperan la función ventricular
basal dentro de los 6 meses después del
parto.
Pero en aquellas con insuficiencia
cardiaca persistente, la tasa de
mortalidad se acerca al 85% en 5 años.
Embarazo
posterior
De los estudios más grandes
sobre el tema, aproximadamente
un tercio de mujeres con
antecedentes de miocardiopatía
del periparto sufren recaída con
empeoramiento de los síntomas y
deterioro de la función ventricular
izquierda durante otro embarazo.
 INSUFICIENCIA CARDIACA

Las mujeres que desarrollan insuficiencia cardiaca

del periparto casi siempre tienen complicaciones
obstétricas que contribuyen o precipitan la
insuficiencia cardiaca.

En muchas poblaciones, la hipertensión crónica con

preeclampsia sobreañadida es la causa más
frecuente de insuficiencia cardiaca en el embarazo.
Diagnóstico El inicio de la insuficiencia cardiaca se encuentra
muy probablemente al final del segundo/comienzo
del tercer trimestre y periparto.

Entre los síntomas, la disnea es universal y otras

son ortopnea, palpitaciones, dolor de pecho
subesternal, una disminución repentina en la
capacidad de completar los deberes habituales, y
tos nocturna.

Los hallazgos clínicos incluyen estertores bibasales

persistentes, hemoptisis, edema progresivo,
taquipnea y taquicardia.

Los hallazgos radiográficos de contraste por lo

general, son cardiomegalia y edema pulmonar.
 Manejo
El edema pulmonar por insuficiencia cardiaca suele
responder con prontitud con administración diurética para
reducir la precarga.

La hipertensión es común, y la reducción de la poscarga se

logra con hidralazina u otro vasodilatador.

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda ahora se

emplean con más frecuencia para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda y crónica.

Se informó que la oxigenación por membrana

extracorpórea (ECMO) puede salvar la vida en una mujer
con cardiomiopatía del periparto fulminante, y se puede
usar en mujeres con hipertensión pulmonar.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis bacteriana subaguda

generalmente proviene de una infección
bacteriana de baja virulencia sobreañadida a
una lesión estructural subyacente.

Estas suelen ser infecciones valvulares nativas.

Los organismos que causan endocarditis
indolentes son más a menudo estreptococos
del grupo viridans o especies de estafilococos y
enterococos.
Diagnóstico y manejo
Los síntomas de endocarditis infecciosa varían y con frecuencia se desarrollan de forma
insidiosa. La fiebre, a menudo con escalofríos, se ve en 80 a 90% de los casos, se
escucha un soplo en hasta 85%, y son comunes la anorexia, la fatiga y otros síntomas
constitucionales.

Las pistas clínicas son anemia, proteinuria y manifestaciones de lesiones embólicas que
incluyen petequias, cambios neurológicos focales, dolor torácico o abdominal e
isquemia en una extremidad.
El diagnóstico se realiza utilizando los criterios de Duke, que incluyen hemocultivos
positivos para organismos típicos y evidencia de implicaciones del endocardio.

El tratamiento es principalmente médico, y la determinación del organismo infectante y

sus sensibilidades es imperativa para la selección antimicrobiana.
Embarazo

La endocarditis infecciosa es poco frecuente durante el embarazo y el puerperio.

En una revisión sistemática de la endocarditis infecciosa durante el embarazo, los factores

de riesgo fueron el uso de drogas por vía intravenosa (14%), enfermedad cardiaca congénita
(12%) y enfermedad cardiaca reumática (12%) .

Los patógenos más comunes fueron especies estreptocócicas (43%) y estafilocócicas (26%).
Entre 51 embarazos, la tasa de mortalidad materna fue de 11%.
Profilaxis de endocarditis
 ARRITMIAS
Tanto las arritmias cardiacas preexistentes como las
de inicio reciente son a menudo detectadas durante
el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el
puerperio.

Los mecanismos responsables para la mayor

incidencia de arritmias durante el embarazo no
están bien esclarecidos. A partir de algunos
estudios, el estradiol y la progesterona son
proarrítmicos.

El estrógeno aumenta el número de receptores

adrenérgicos en el miocardio, y la respuesta
adrenérgica parece ser mayor en el embarazo
Bradiarritmias
Los ritmos cardíacos lentos, incluido el
bloqueo cardiaco completo, son
compatibles con un resultado exitoso del
embarazo.
Algunas mujeres con bloqueo cardiaco
completo tienen síncope durante el trabajo
de parto y el parto, y en ocasiones es
necesaria la estimulación cardíaca
temporal.

Las pacientes con marcapasos u otros

implantes eléctricos requieren precauciones
especiales durante la cirugía
 Taquicardias supraventriculares
La arritmia más frecuente vista en mujeres en edad
reproductiva es la SVT paroxística.

La prevalencia durante el embarazo es de 24 casos por cada

100.000 ingresos hospitalarios, y aproximadamente 20%
experimentará exacerbaciones sintomáticas durante el
embarazo.

Las complicaciones mayores incluyen accidente

cerebrovascular embólico, y cuando se asocia con estenosis
mitral, el edema pulmonar puede desarrollarse en el
embarazo posterior si la frecuencia ventricular aumenta.
Para el tratamiento agudo, las maniobras vagales, que incluyen
maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo, estimulación del
reflejo nauseoso, inmersión de la cara en agua helada, elevación
del tono vagal y bloqueo del nodo atrioventricular.

La adenosina intravenosa es un nucleótido endógeno de acción

corta que también bloquea la conducción nodal aureoventricular.
 Intervalo QT prolongado
Esta anomalía de conducción puede predisponer a
los individuos a una arritmia ventricular
potencialmente mortal conocida como torsades de
pointes.
El aumento normal en el ritmo cardiaco durante el
embarazo puede ser parcialmente protector.
Paradójicamente, los agentes betabloqueadores,
preferiblemente el propranolol, disminuyen el
riesgo de torsade de pointes en pacientes con
síndrome de QT largo y deben continuarse durante
todo el embarazo y el puerperio.
 ENFERMEDADES DE LA AORTA

Disección aórtica
El síndrome de Marfán y la coartación son dos
enfermedades aórticas que colocan a la mujer
embarazada en mayor riesgo de disección aórtica.

En la mayoría de los casos, la disección aórtica se presenta

con un dolor de tórax severo que se describe como
sensación de ruptura, desgarramiento o apuñalamiento.
La disminución o pérdida de pulsos periféricos junto con
un soplo por insuficiencia aórtica recientemente adquirida
es un hallazgo físico importante. El diagnóstico diferencial
de la disección aórtica en el embarazo incluye infarto de
miocardio, embolia pulmonar, neumotórax, ruptura dela
válvula aórtica, y catástrofes obstétricas, especialmente
abrupción de la placenta y ruptura uterina.
Síndrome de Marfán

Este trastorno del tejido conectivo autosómico

dominante tiene una incidencia de 2 a 3 casos por
10 000 individuos y no implica distinción racial o
étnica.

El síndrome de Marfán se caracteriza por debilidad

generalizada del tejido que puede traer como
resultado complicaciones cardiovasculares
peligrosas. Debido a que todos los tejidos están
involucrados, otros defectos son frecuentes e
incluyen laxitud articular y escoliosis.
 Coartación aórtica
En esta lesión relativamente rara, la aorta se estrecha de
forma anormal y suele ir acompañada de anomalías de otras
arterias grandes.

Una cuarta parte de los pacientes afectados tiene una válvula

aórtica bicúspide y otro 10% tiene aneurismas de la arteria
cerebral. Otras lesiones asociadas son ducto arterioso
persistente, defectos septales y síndrome de Turner.

Las principales complicaciones con la coartación aórtica

incluyen insuficiencia cardiaca congestiva después de una
hipertensión grave de larga duración, endocarditis bacteriana
de la válvula aórtica bicúspide y rotura aórtica.
ENFERMEDAD ISQUÉMICA CARDIACA
Las mujeres embarazadas con enfermedad arterial coronaria comúnmente
tienen los factores de riesgo clásicos de diabetes, tabaquismo, hipertensión,
hiperlipidemia y obesidad.

Aunque es relativamente raro, el riesgo de infarto agudo de miocardio es

aproximadamente tres veces mayor en mujeres embarazadas en comparación
con mujeres no embarazadas de edad similar
Infarto del
miocardio
durante el
embarazo
Embarazo con enfermedad cardiaca
isquémica previa

La conveniencia del embarazo después de un infarto de miocardio no está

clara.

La enfermedad cardiaca isquémica es característicamente progresiva, y

debido a que, por lo general se asocia con hipertensión o diabetes, el
embarazo en la mayoría de estas mujeres parece desaconsejable.
 AS !
AC I
¡GR