1 /15

Fecha de Solicitud
Solicitud de Seguro de Vida Individual Día
1 4
Mes
0 4 2
Año
0 2 3
El solicitante deberá requisitar esta solicitud sin omitir datos.

Trámite Inicial Póliza Incremento Suma Asegurada Cambio de las Coberturas Inclusión de Asegurado
X Rehabilitación Rehabilitación con Cambio Detalle de Cambio
Nombre del Plan Solicitado Imagina Ser 65 años Primas niveladas
Suma Asegurada / Renta PPS Póliza Para Imagina Ser Moneda Preferente
Deducible PPR X No Deducible X M.N. Sí
$ 100,000 S.A. S.A.+ Fondo Para Nuevo Plenitud DLS No X
Deducible No Deducible UDI X
I. Datos Personales del Solicitante
Nombre(s) o Razón Social
DIEGO ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno

APARICIO GUTIERREZ

Fecha de nacimiento o de Constitución Sexo Estado Civil

Día Mes Año Mujer Hombre X S C X
2 6 1 2 1 9 7 9
Nacionalidad País de Nacimiento o Constitución Entidad Federativa de Nacimiento
MÉXICO MÉXICO VERACRUZ

Folio mercantil (Solo para Personas Morales) Ocupación o Profesión

Ing. Sistemas

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

C JUAN ENRIQUE 500 9 3 4 0 0
Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio
CENTRO PAPANTLA

Ciudad Estado Correo electrónico

PAPANTLA VERACRUZ dapariciog@hotmail.com

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ 600,000 MXN
Domicilio en el extranjero (en caso de contar con el)

Teléfono Particular Teléfono Oficina Teléfono Celular

782 1136039
Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.
SEGUIMIENTO A PROGRAMAS OPERATIVOS

Origen del patrimonio RFC (ver sección I.I) A A G D 7 9 1 2 2 6 7 4 8

SUELDO, COMISIONES Y/O HONORARIOS CURP
Clave de elector (en caso de contar con ella)
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Giro, actividad u objeto social.
Avanzada (FIEL) (solo si cuenta con ella) SECTOR HIDROCARBUROS

Nombre de la persona representante de la empresa con poderes para solicitar y formalizar contratos de Seguros.

Nacionalidad Fecha de nacimiento Día Mes Año

I.I Datos fiscales (obligatorio en productos deducibles y/o cuando se requiera factura)
Régimen fiscal 605 - Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios Código Postal del domicilio fiscal 9 3 4 0 0
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II. Información de Cobranza (en esta solicitud no se deben proporcionar datos de tarjeta bancarios)
Conducto de pago Prima Básica Prima Planeada-AVE Programado
Cargo Automático X Forma de pago Mensual X Trimestral Forma de pago Mensual X Trimestral
Modo Directo Día de cobro Semestral Anual Día de Cobro Semestral Anual
Agente No. Agente Inicial 19/04/23 Subsecuente 1 16 Otro Subsecuente 1 16 Otro
Token de Tarjeta o CLABE, Prima a cobrar Básica Banco Crédito(C)/Débito(D)
4 7 7 2 1 3 P 6 6 Z A Q 8 0 0 4 BBVA Bancomer X C D
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna
C D
Token de tarjeta o CLABE de Prima Planeada/AVE programado
4 7 7 2 1 3 P 6 6 Z A Q 8 0 0 4 BBVA Bancomer X C D
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna
C D
Token: Dato Alfanumérico que sustituye internamente el número de la tarjeta de crédito o débito para el manejo seguro de la
información del Cliente.
El suscrito autorizo expresamente a la Institución de Crédito indicada en la presente solicitud, para que realice a favor de
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., los cargos que correspondan por concepto de pago de primas a las cuentas de
crédito o bancarias señaladas. Cada uno de los cargos que correspondan se aplicarán en la fecha especificada. El cargo podrá
ser verificado en el estado de cuenta el cual hará prueba suficiente del pago realizado. En caso de que por cualquier causa
imputable al Asegurado o Contratante no se realice el cargo a que hace referencia esta solicitud, el Contratante se
compromete a pagar a través de medios de pago autorizados por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Reconociendo desde este momento que en caso de no realizarse en los términos y condiciones establecidas en el contrato de
Seguro, éste podrá cesar en sus efectos sin responsabilidad alguna para la Institución Aseguradora. Podrá consultar otras
opciones de pago en nuestro portal www.mnyl.com.mx o bien llamando al Centro de Atención Telefónica (CAT) al número 800
505 4000.
Nombre(s) o razón social del titular de la cuenta CLABE, Token de tarjeta
DIEGO ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno

APARICIO GUTIERREZ

Correo electrónico
dapariciog@hotmail.com

Firma del Titular de la cuenta CLABE, Token de tarjeta.

En caso de que el Titular de la cuenta CLABE o Token de tarjeta sea diferente a alguna de las personas que
figuran en la presente solicitud deberá llenar la sección de Proveedor de recursos.
Proveedor de Recursos (la persona que se encargará del pago de la Prima que NO es el solicitante)
Nota: Llenar datos obligatoriamente cuando sea diferente al Contratante o Asegurados, incluso cuando el pago no sea
Token de tarjeta o cuenta CLABE.
Nombre o Razón Social

Apellido Paterno Apellido Materno

Correo Electrónico

Nacionalidad

Fecha de nacimiento o constitución RFC o

Día Mes Año CURP
Ocupación, profesión, actividad o giro del negocio al que se dedique el Proveedor de Recursos
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Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Ciudad Estado

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ MXN
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (FIEL) (solo si cuenta con ella)

III. Datos Personales de Persona por Asegurar (Figura 1)

Nombre(s)
DIEGO ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno

APARICIO GUTIERREZ

Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil

Día Mes Año
2 6 1 2 1 9 7 9 Mujer Hombre X S C X
Nacionalidad País de nacimiento Entidad Federativa de Nacimiento
MÉXICO MÉXICO VERACRUZ

Ocupación o Profesión Relación con el Solicitante

Ing. Sistemas El Mismo

Teléfono Particular Teléfono Oficina Teléfono Celular

782 1136039
Correo electrónico RFC A A G D 7 9 1 2 2 6 7 4 8 o
dapariciog@hotmail.com CURP
Clave de elector (en su caso)
Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja Lugar físico de desempeño de labores
GEO Energy Advanced Tecnology OFICINA

Giro, actividad u objeto social

SECTOR HIDROCARBUROS

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ 600,000 MXN
Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.
SEGUIMIENTO A PROGRAMAS OPERATIVOS

Antigüedad en su empleo actual Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
6 AÑOS (FIEL) (solo si cuenta con ella) 1.78 112
IV. Datos Personales de Persona Mancomunada / BITC (Figura 2) CPV (Figura 3) Persona por Asegurar
Marque el recuadro de la Figura que corresponda ADAPTA (Figura 4)
Nombre(s)

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento Nacionalidad Ocupación o Profesión

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento País de nacimiento Sexo Estado Civil

Mujer Hombre S C
Correo electrónico Teléfono Particular Teléfono Oficina

Teléfono Celular Relación con el Solicitante RFC o

CURP
Clave de Elector (en su caso)
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Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja Lugar físico de desempeño de labores

Giro, actividad u objeto social

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ MXN
Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.

Antigüedad en su empleo actual Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
(FIEL) (solo si cuenta con ella)
V. Datos Personales del Menor por Asegurar (Figura 5)
Nombre(s)

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento Nacionalidad País de nacimiento

Día Mes Año

Relación con el Solicitante Sexo Estatura Peso

Mujer Hombre
VI. Domicilio Adicional, indicar el domicilio del (los) Asegurado(s) y/o del mancomunado,
sólo en caso de ser distinto(s) del solicitante No. Figura:
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)

Mencione si usted, su cónyuge, concubina(rio) o pariente por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, desempeña o
ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional en los últimos dos años,
considerando entre otros ser jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta
jerarquía,alto ejecutivo de empresas públicas, funcionario o miembro de partidos políticos (Persona Políticamente Expuesta
[PPE]).
En caso afirmativo describa cargo o puesto que tiene la persona que señala como PPE.

Agregar nombre completo de la PPE:

Nombre(s)

Apellido Paterno Apellido Materno

Día Mes Año

Fecha de nacimiento: Parentesco o vínculo con usted:

Nacionalidad de la persona que señala como PPE:

Solicitante Sí No X Persona por Asegurar Sí No X Mancomunada/CPV Sí No X Adapta Sí No X

Propietario Real Sí No X Proveedor de recursos Sí No X

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VII. Propietarios Reales

1. ¿Actúa en nombre o representación de un tercero distinto al Contratante? (Esta pregunta sólo aplica para Contratante
Persona Física). Sí No X
Nota: En caso de contestar "Sí", deberá llenar obligatoriamente los datos de Propietario Real en la siguiente sección.
Datos del
de Propietario
propietario Real
Real (La
(únicamente
persona Física
se deben
o Moral
registrar
que tiene
personas
el control
físicas
sobre
en esta
los recursos
sección) de la Póliza)
2. Si el contratante es persona moral, deberán recabarse los datos de Propietario(s) Real(es) obligatoriamente.
3. ¿El contratante persona moral o su accionista mayoritario persona moral (posee 50% o más del capital social/acciones)
cotiza en bolsa? Sí No X

Nota: En caso de contestar "Sí" no será obligatorio llenar los datos de Propietario Real y deberá presentar evidencia que lo
avale (sujeto a validación en documentos).

Nombre Completo
Nombre(s) o Razón Social
Fecha de nacimiento País de Nacimiento
Día Mes Año
Fecha de nacimiento o de Constitución País de Nacimiento
Día Mes Año
Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad
Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad
Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)
Ocupación
Giro, o Profesión
actividad u objeto social Ingresos anuales
Teléfono RFC y/o
Teléfono CURP
RFC y/o
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso
CURPde contar con ella)
Número de serie del certificado digital de la Firma electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)
Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio
Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio
Código Postal Ciudad Estado
Código Postal Ciudad Estado
Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)
Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)
Porcentaje de Participación en la empresa (sólo accionistas)
 6 /15

Nombre Completo

Fecha de nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)

Porcentaje de Participación en la empresa (sólo accionistas)

Nombre Completo

Fecha de nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)

Porcentaje de Participación en la empresa (sólo accionistas)

 7 /15

Nombre Completo

Fecha de nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con el)

Porcentaje de Participación en la empresa (sólo accionistas)

 8 /15

VIII. Coberturas (Ver página 15 para detalle de abreviaturas)

Mío SeguBeca
Suma Asegurada Opciones de Liquidación BAIT IND. MAN. PREF. Suma Asegurada
Rentas CPA Educación $
BAIT $ PU $
Monto CPA Protección
PIM X
Creciente 65 $ Crecimiento Protección % Administración del ahorro CGC
DES (Responder lo siguiente)
Metas Una relación laboral(Asalariado) Si No
term: Monto:
Cuenta actualmente con al menos seis(6) meses tabajando
en forma continua en la misma compañia Si No
PII (Responder lo siguiente)
1.Mayormente las actividades que realiza y que le
generan ingresos provienen de:
Una relación laboral (Asalariada)
Prestación de servicios por cuenta propia
2.El ingreso promedio anual de los tres últimos años,
antes de impuestos fue:(M.N.)
3. Actualmente ¿Recibe una pensión temporal o
definitiva por invalidez? Si No
Invalidez Vida Mujer
IND. MAN. IND. MAN. Suma Asegurada
BIT Adapta BITAE $ CPV $
BIT 60 65 X BITC X PCF $
BAIT 60 65 X $ 100,000 PER LIC PEP $
PU IM CLP (Seleccionar figuras por asegurar)
Titular $
Aumento de Valor en Efectivo Beneficio por Retiro Dependiente $
Opciones de Liquidación para PII (Responder lo siguiente)
AVE No Programado Prima
Imagina Ser y Nuevo Plenitud 1.Mayormente las actividades que realiza y
AVE Programado* $ PU IC que le generan ingresos provienen de:
Una relación laboral (Asalariada)
ICPG años ISPG X Prestación de servicios por cuenta propia
AVE CP 2.El ingreso promedio anual de los tres últimos
Prima Planeada $ 1,536
años, antes de impuestos fue: (M.N.)
*No aplica para AVE a corto plazo 3. Actualmente ¿Recibe una pensión temporal o
definitiva por invalidez? Si No
Accidentes Adapta Suma Asegurada
IND. MAN. Persona por asegurar $
$ Persona por asegurar mancomunada $
BMA
Persona por asegurar Adapta $
DI $ En caso de tener más de un asegurado adapta, se requiere llenar una nueva solicitud.
Objetivo Vida Realiza Distribución Fondos (porcentaje de asignación inicial)
Aportación Período de Pago Conservador Dólares 0 Balanceado UDI 0
Prima Adicional Año Meta Balanceado Dólares 0 Proactivo Pesos 0
Ahorro Meta Clave de Meta Conservador UDI 0 Proactivo Dólares 0
En caso de especificar "Clave de Meta" llenar todos los Total 100%
campos de esta sección Prima Planeada: $
Imagina Ser - Elección de prioridad y monto de ingresos a las opciones de deducibilidad:
Importe elegido de deducibilidad en pesos o Solo si elige PPR y deducible *Hasta por el límite máximo establecido en
"Ley" marque con una X la prioridad 1 la Ley del Impuesto sobre la Renta.
PPR 130000 * Cualquier ingreso que rebase dichos límites
Deducible * o los establecidos por el cliente, se
PPR X Deducible
No Deducible Sin tope considerarán como ingresos No Deducibles.
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Para los siguientes cuestionarios marque las respuestas afirmativas correspondientes a todas las personas por
asegurar indicando a cuáles de ellas corresponden. En caso de respuesta negativa o no estipular a alguna de
las figuras, se entenderá que corresponde una respuesta negativa para cada una de las personas por asegurar
no especificadas.
IX. Ocupación, Deportes y Otras Actividades
Está(n) expuesto(s) a cualquiera de lo siguiente: uso y/o portación de armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada,
maquinaria ligera de riesgo, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensión, material biológico de
riesgo, transporte en motocicleta.
Sí No X Especifique(n) ¿cuáles?:
No. Figura(s):
¿Practica(n) y/o realiza(n) deportes o aficiones peligrosas como: motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo,
equitación, charrería, ala delta, paracaidismo, planeador, tauromaquia, algún otro deporte de riesgo, etc.? Sí No X
Especifique(n) ¿cuáles?:
No. Figura(s):
¿Desea(n) cubrir el riesgo para Cobertura Básica? Sí No X ¿Para Coberturas Adicionales? Sí No X (En caso afirmativo
favor de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o afición practicado).
¿Vuela(n) en aeronaves que no pertenezcan a líneas comerciales? Sí No X No. Figura(s):
(En caso afirmativo favor de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o afición practicado).
X. Cuestionario Médico
A) ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades?: Sí No Sí No
1. ¿Del corazón y la circulación? (Entre otras: soplo, E) ¿Le(s) falta algún miembro, parte de él o tiene(n) X
dolor de pecho o en el tórax, infarto al miocardio, X alguna deformidad?
presión arterial alta). F) ¿Alguna vez le(s) han practicado?
2. ¿Del aparato respiratorio? (Entre otras: bronquitis X 1. Electrocardiogramas. X
crónica, asma, tuberculosis o enfisema).
2. Pruebas de laboratorio. X
3. ¿Del aparato digestivo? (Entre otras: úlcera en el
estómago o duodeno, enfermedades del hígado, X 3. Radiografías, ultrasonidos o resonancia magnética. X
vesícula
vesícula biliar,
biliar, intestinos
intestinos oo colon).
colon). G) Hábitos Toxicológicos
4. ¿Del aparato genitourinario? (Entre otras: de los X 1. ¿Fuma? X
riñones, de la próstata o de la vejiga).
2. ¿Consume Alcohol? X
5. ¿Del sistema endócrino? (Entre otras: diabetes,
hipertiroidismo, alteraciones del colesterol X 3. ¿Consume Drogas? X
o triglicéridos). En caso afirmativo detallar:
6. ¿Del sistema nervioso? (Entre otras: pérdida del Clase, cantidad y frecuencia
conocimiento o convulsiones, trastornos nerviosos X
o mentales, parálisis, epilepsia). Si abandonó algún hábito toxicológico, señale:
7. ¿Del aparato músculo esquelético? (Entre otras: Fecha, clase, cantidad y frecuencia con la que solía consumirlo
de la columna vertebral, osteoporosis, de las rodillas, X
cadera o hernias de cualquier tipo). H) Solo para solicitantes mujeres a partir de 15 años.
8. ¿Cáncer o tumores? X
1. ¿Padece(n) o ha(n) padecido alguna enfermedad
9. ¿Cualquier otra enfermedad que se haya X o alteración de los ovarios por ejemplo: quistes, tumores, etc.?
manifestado por más de 8 días? 2. ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades de
10. ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades X la matriz como infecciones, úlceras, miomas, etc.?
congénitas? 3. ¿Está(n) embarazada(s)?
B) ¿Tiene(n) algún defecto visual o auditivo? X
4. ¿Presentó(aron) alguna complicación o enfermedad
C) ¿Alguna vez ha(n) estado hospitalizado(s)? X en el embarazo o en las atenciones obstétricas
D) Antecedentes patológicos y enfermedades X como preeclampsia, eclampsia, etc.?
actuales: 5. Número de Partos (naturales): 0
 10 /15

1. ¿Padece(n) actualmente alguna enfermedad, X 6. Cesáreas: 0

afección o lesión? 7. Abortos: 0
2 ¿Está(n) en tratamiento actualmente? X I) Cuestionario complementario para mujeres
3. ¿Padece(n) o le(s) han diagnosticado síndrome de X 1. ¿Alguna vez le(s) ha sido reportado anormal el
inmunodeficiencia adquirida (SIDA/VIH)?
estudio de Papanicolaou?
4. ¿Se le(s) ha practicado alguna intervención X
quirúrgica?
2.¿Le(s) han detectado alguna vez quistes,
5. ¿Tiene(n) pendiente alguna intervención X tumoraciones o cualquier enfermedad en mamas?
quirúrgica?
En cualquier respuesta afirmativa, dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorio y gabinete, diagnóstico,
evolución, estado actual, en el recuadro presentado a continuación y en caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja
adicional con firma al calce de la persona por asegurar que corresponda:
No. de Letra y No.
Detalle Fecha de Inicio Estado Actual
Figura de pregunta
1 B ASTIGMATISMO Y MIOPIA 2000 SANO

1 F2 CHECK UP DE RUTINA 2022 SANO

XI. Historial Médico Familiar

Padecen o han padecido sus ascendientes o descendientes directos de Diabetes, Cáncer, Infarto al miocardio, Epilepsia
Sí No X
No.
Detalle Fecha de Inicio Estado Actual
Figura

XII. Otros Seguros

¿Está(n) Asegurado(s) en esta u otras compañías de Seguros? Sí X No
No.
Tipo Suma Asegurada Moneda Beneficios Adicionales Compañía
Figura
1 Vida 750,000 MXN NINGUNI BBVA

1 Vida 300,000 MXN NINGUNO SUBURBIA

Solo en caso de tener póliza de Gastos Médicos ¿ha(n) reclamado algún pago en su póliza de gastos médicos? Sí No X
No.
Causa Fecha Compañía Monto
Figura

¿Está(n) solicitando actualmente otro seguro de vida? Sí No X En caso afirmativo indicar Compañía a la cual
solicita No. Figura(s) Suma Asegurada $
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XIII. Designación de Beneficiarios:

Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros
cargos similares y no consideran al contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La
designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de
ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación
moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de
disponer de la suma asegurada.
Figuras: Persona por asegurar (Figura 1). Persona mancomunada (Figura 2). CPV (Figura 3). Asegurado(a) Adapta (Figura 4).
Menor por fallecimiento (Figura 5). Menor por supervivencia (Figura 6). Co-Beneficiario para Plan Imagina Ser y Nuevo
Plenitud (Figura 7). En caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja adicional con firma de la persona por asegurar y
solicitante al calce.

No. Fecha de Nacimiento o Constitución

Nombre o Razón Social Parentesco Porcentaje
Figura Día Mes Año
1 LETICIA SANTIAGO MARTINEZ ESPOSA 100 %
03 03 1 9 8 4
Domicilio de Beneficiarios: Indicar el domicilio del beneficiario solo en caso de ser distinto al del Solicitante o Asegurado.
No. Figura
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Correo Electrónico (en caso de contar con el)

Folio Mercantil (obligatorio sólo para Persona Moral, solamente informativo)

XIV. Atención: Indispensable (leer antes de firmar)

Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus
términos. Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/aviso-de-
privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que
figuran en el presente formato, incluyendo datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente
aquella información relacionada con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que figuran en la presente
solicitud, de conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas en el Aviso de
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo acepto la responsabilidad de informar a los titulares los
datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento.
 12 /15

Manifiesto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., ya sea directamente o por medio
de algún tercero autorizado por la misma, el ofrecimiento de productos y servicios financieros mediante publicidad, promoción
y/o telemarketing en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otro formato. Asimismo, autorizo
expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para que mis datos personales sensibles, financieros o
patrimoniales sean transferidos al (o a los) asesor(es) de seguros asignado(s) a mí(s) póliza(s) actuales o futuras, para lo
relacionado con las finalidades secundarias establecidas en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de
C.V.
Transferencia de datos personales sensibles, Publicidad, promoción y telemarketing
financieros o patrimoniales a asesores
Solicitante X Si No Si X No
Persona por asegurar X Si No Si X No
Mancomunada/CPV Si X No Si X No
Adapta Si X No Si X No
Menor por asegurar Si No Si X No

Nota: En caso de no aceptar, el tratamiento de sus datos se limitará a las finalidades primarias y transferencias que no
requieren consentimiento que se indican en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en el
caso de seleccionar la opción de no recibir publicidad, promoción y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de
C.V. conservará la inscripción en sus registros internos para no enviar publicidad, promoción y telemarketing durante dos
años, una vez transcurrido el plazo procederá a cancelar dicha inscripción. Para renovarla una vez transcurrido el plazo,
deberá solicitarlo a través del mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

Las personas físicas o morales en su carácter de solicitante y/o persona(s) por asegurar y/o dependientes por asegurar,
deberán presentar a la Institución sus documentos de identificación que requieren las disposiciones oficiales. En el caso de
personas físicas, éstas deberán presentar los siguientes documentos, únicamente cuando cuenten con ellos: 1) Cédula de
Identificación Fiscal; 2) Constancia Única de Registro de Población (CURP) y/o 3) comprobante de inscripción a la Firma
Electrónica Avanzada (FIEL). En caso de no presentarse estos últimos, se entenderá que la(s) persona(s) física(s) manifiesta
De acuerdo con la Ley sobre el Contrato de Seguro, he(mos) declarado todos los hechos importantes conforme a
los cuestionarios contenidos en esta solicitud, como los conozco (cemos) o debiéra (mos) de conocer a la fecha de
firmarla.
Estoy (amos) informado (s) de que las omisiones e inexactas declaraciones sobre los hechos importantes para la apreciación
del riesgo conforme a los cuestionarios contenidos en esta solicitud, pueden dar lugar a la rescisión del contrato que llegara a
celebrarse y en consecuencia a la pérdida de los derechos derivados del mismo, aunque tales hechos no hayan influido en la
realización del siniestro.
En razón de lo anterior declaro (amos) y acepto (amos) que todos los datos e información proporcionados en la presente
propuesta son verídicos, están completos y se consideran importantes para conocer el riesgo objeto del contrato propuesto y
por tanto, servirán de base para la celebración del mismo.
El (los) firmante (s), autorizo (amos) a médicos y a cualquier persona que nos haya asistido o examinado, a los hospitales,
sanatorios laboratorios o clínicas a los que haya(mos) ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento, incluyendo cirugía de
cualquier enfermedad, accidente o lesión, para que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., toda la
información que se requiera, incluyendo, de manera enunciativa y no limitativa, resultados de estudios de laboratorio y
gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi
(nuestra) propuesta de seguro y en su caso, para todo lo relacionado con el cumplimiento y ejecución del contrato que llegara
a celebrarse y en ningún momento para fines de comercialización o mercadotecnia de productos y servicios. Asimismo, relevo
(amos) de cualquier responsabilidad de la obligación del secreto médico a dichas personas o instituciones por revelar la
información a que se refiere este párrafo.
Por otro lado, autorizo (amos) a las compañías de seguros a las que previamente he (mos) solicitado propuestas de seguros
que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., cualquier información que sea de su conocimiento y que a
su vez Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se
derive de esta propuesta y de otras que sean de su conocimiento.
Declaramos que fuimos informados que podremos realizar operaciones electrónicas a través del uso de medios electrónicos
que tenga disponibles Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. y que los términos y condiciones para el uso de dichos
medios se encuentra disponible para su consulta en la página de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. situada en
www.mnyl.com.mx
 13 /15

Estoy(amos) enterado(s) de los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos los cuales pueden consultarse en la
página electrónica de la Institución situada en www.mnyl.com.mx, en los cuales se especifican: a) las operaciones y servicios
que podrán proporcionarse a través de Medios Electrónicos; b) Los mecanismos y procedimientos de Identificación del Usuario
y Autenticación, así como las responsabilidades del Usuario y de la Institución respecto de la realización de Operaciones
Electrónicas; c) Los mecanismos y procedimientos para la notificación de las operaciones realizadas y servicios prestados por la
Institución, a través de Operaciones Electrónicas; d) Los mecanismos y procedimientos de cancelación de la contratación de
Operaciones Electrónicas, y e) Las restricciones operativas aplicables de acuerdo al Medio Electrónico de que se trate, por lo
que manifiesto(amos) mi(nuestro) consentimiento expreso para contratar el Uso de Medios Electrónicos para la realización de
Operaciones Electrónicas Móviles, por Internet, de Audio respuesta, Telefónicas Voz a Voz y cualquier otra que en lo sucesivo
ponga a mi disposición la Institución para la celebración y gestión de cualesquiera operaciones al amparo de la póliza que se
origine en caso de aceptación de esta solicitud, al correo electrónico señalado en la sección I de esta solicitud; asimismo
manifiesto(estamos) mi(nuestro) consentimiento expreso para recibir manera física y/o electrónica, la documentación
contractual que se origine en caso de aceptación de esta solicitud, en su caso de sucesivas renovaciones, rehabilitaciones y en
general la documentación contractual que se llegue a generar en formato PDF* o cualquier otro formato electrónico
equivalente, en el(los) correo(s) electrónico(s) personal(es) o de trabajo referido(s) en la sección I de esta solicitud, por lo cual
con la remisión a esa(s) dirección(es) electrónica(s) se debe entender como fecha de recepción por parte del(los)
Contratante(s) y/o Asegurado(s).
Acepto la contratación del Uso de Medios Electrónicos: Sí X No
Acepto el recibir documentación contractual en formato PDF* o cualquier otro: Sí X No
Se acompaña a esta solicitud y forma parte de la misma, el documento en que constan las condiciones generales del seguro
propuesto, el cual me (nos) fue (ron) previamente entregado por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en los
términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro y en las cuales se establecen los alcances, exclusiones y
limitaciones de las coberturas que son de mi (nuestro) entero conocimiento. Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. me
(nos) ha hecho saber que dichas condiciones generales también pueden ser consultadas de manera electrónica en la página
web www.mnyl.com.mx, por lo cual desde este momento me (nos) hago (cemos) conocedor (es) de su contenido íntegro.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna
de que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la
aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Datos de localización de la unidad especializada: Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros Monterrey
New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de
México, lada sin costo 800 505 4000. Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas, clientes@mnyl.com.mx
Datos de contacto de CONDUSEF: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
Avenida Insurgentes Sur 762, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, teléfonos (55) 5340
0999 y 800 999 8080. www.condusef.gob.mx/ asesoria@condusef.gob.mx
El (los) firmante (s) declaro (amos) que el contenido de la presente solicitud es cierto y he (mos) llenado ésta
electrónicamente en compañía del agente de seguros, bajo mi (nuestra) estricta responsabilidad

VILLAHERMOSA, TABASCO 14/04/2023

Firma del solicitante Lugar y Fecha Firma de la persona por asegurar

(Figura 1)

Firma de la persona por asegurar Persona por asegurar Adapta Firma del menor por asegurar para
mancomunada/BITC/CPV (Figura 4) SeguBeca (Figura 5)
(Figura 2 y 3) (En caso de tener 12 ó más años de
edad)
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XV. Agente Persona Física

En cumplimiento a lo establecido en el artículo 5º. del Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y la Circular Única de
Seguros y de Fianzas, me permito informar a usted lo siguiente: Nombre completo del suscrito Agente, tipo de autorización,
número de cédula, vigencia y domicilio. Así mismo, conforme a la disposición invocada, le hago saber: 1. Que no cuento con
facultades de representación de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para aceptar riesgos y suscribir o modificar
pólizas. 2. Que sólo podré cobrar primas contra el recibo oficial expedido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.,
C.V. y
que las primas así cobradas se entenderán recibidas por ésta. 3. Que deberá usted llenar el cuestionario requerido por Seguros
C.V., señalando todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan
Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
influir en las condiciones que se convengan. 4. Que le he enterado de forma adecuada del alcance real de la cobertura
solicitada y de la forma de conservarla o darla por terminada, en los términos del formulario de solicitud de Seguro
proporcionado por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. que está usted requisitando de manera electrónica en este
acto. 5. Que no puedo recibir del Solicitante, Asegurado, Contratante y Beneficiario dinero o contraprestación alguna por los
servicios de intermediación ni servicios relacionados con sus contratos de seguro. 6. Que no puedo emitir recibos provisionales,
informales, personales ni de ningún tipo. 7. Que no puedo recibir por ningún motivo anticipos del solicitante o contratante por
concepto del contrato que pudiera llegar a celebrarse o de la inclusión de una cobertura adicional. 8. Informé al solicitante que
en caso de que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. acepte su solicitud, deberá verificar que la póliza concuerda
con ésta. 9. Que exhorté al solicitante o contratante a verificar que la documentación concuerda con su solicitud y que dicha
documentación contiene el registro del producto ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 10. El Agente que suscribe
realizó una entrevista personal con el Contratante y la(s) persona(s) que solicita(n) el presente Seguro.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que conozco al solicitante y a las personas por asegurar. Me consta que ellos llenaron
y firmaron electrónicamente esta solicitud en mi presencia y/o a través de medios electrónicos, así como que tuve a la vista de
forma presencial y/o a través de medios electrónicos el original de la(s) identificación(es), comprobante(s) de domicilio y
cualquier otro documento que se integre al expediente de identificación del cliente, así como aquellos que requieren las
disposiciones oficiales, me fueron presentados personalmente y/o a través de medios electrónicos por las personas antes
mencionadas. De igual forma hago saber a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. que la información es autentica,
precisa y relevante, la cual es de mi conocimiento, relativa al riesgo propuesto y que se ha incluido en esta solicitud(articulo 96
de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas).
Agente Principal
Nombre PAULA KARINA MONCAYO MARTINEZ
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma
BDMOMP840105V49 76359 Definitiva 97 100

Domicilio: CALLE 5 DE MAYO 3 FRENTE NARANJOS CENTRO NARANJOS AMATLAN VERACRUZ

Coagentes:
Nombre
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio:
Nombre
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio:
 15 /15

Abreviaturas
AVE Aumento de Valor en Efectivo MAN Cobertura Mancomunada
BAIT Beneficio de Pago de Suma Asegurada por Invalidez M.N. Moneda Nacional
BIT Beneficio de Exención de Pago de Primas por Invalidez PCF Protección por Cáncer Femenino
Total y Permanente PDF Portable document format
BITAE Beneficio de Pago de Suma Asegurada y Exención de PEP Protección para Complicación de Embarazo y
Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Padecimientos Femeninos
BITC Beneficio de Exención de Pago de Primas por Invalidez
PERLIC Pérdida de Licencia
Total y Permanente o Muerte del Contratante
PREF Cobertura Preferente
BMA Beneficio por Muerte Accidental
C Casado / Casada PII Pérdida del Ingreso por Invalidez Total y Temporal
CGC Certificado de Garantía de Contratación PIM Pago de Primas por Invalidez o Muerte del
CLP Cuidados a Largo Plazo Contratante
CPA Cláusula de Protección Absoluta PPR Plan Personal de Retiro
CPV Cláusula de Protección por Viudez PPS Protección Patrimonial SeguBeca
CURP Clave Única de Registro de Población PU Pago Único
DES Exención de pago de primas por desempleo (3 meses RFC Registro Federal de Contribuyentes
de cobertura) S Soltero / Soltera
DI Doble Indemnización S.A. Suma Asegurada
DLS Dólares
S.A.+ Fondo Suma Asegurada más Fondo
IC Ingreso Compartido
SMNYL Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
ICPG Ingreso con Período de Garantía
IM Ingresos Mensuales Claves 1 Educación, 2 Casa, 3 Negocio, 4 Viajes, 5 Auto, 6
IND Cobertura Individual de Meta Salud, 7 Retiro
ISPG Ingreso sin Período de Garantía UDI Unidades de Inversión
Observaciones

Atención a clientes: Llámanos sin costo al 800 505 4000 o escríbenos al correo electrónico: clientes@mnyl.com.mx
www.mnyl.com.mx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, con fecha de registro del 16 de junio del
2022, con el número CGEN-S0038-0110-2022/CONDUSEF-G-01276-004.
 1/5

Contrato Plan Personal de Retiro de Imagina Ser

Solicitud de Administración del Plan Personal de Retiro de Imagina Ser

I. Datos personales del contratante

Nombre (s)
DIEGO ALBERTO

Apellido paterno Apellido materno

APARICIO GUTIERREZ

Fecha de nacimiento o de Constitución Nacionalidad

Día Mes Año
2 6 1 2 1 9 7 9 MÉXICO
País de Nacimiento Profesión u Ocupación
MÉXICO Ing. Sistemas

Sexo Estado Civil RFC con homoclave CURP

Mujer Hombre X S C X A A G D 7 9 1 2 2 6 7 4 8

II. Domicilio fiscal

Calle y Número Exterior e Interior Número interior
C JUAN ENRIQUE 500

Colonia Código Postal Delegación o Municipio

CENTRO 93400

Ciudad Estado
PAPANTLA VERACRUZ

III. Datos laborales

Empresa o Dependencia en la que trabaja Lugar físico de desempeño de labores
GEO Energy Advanced Tecnology OFICINA

Giros de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja Ingresos anuales Antigüedad del empleo actual
SECTOR HIDROCARBUROS 600000 6 AÑOS

Descripción de labores

SEGUIMIENTO A PROGRAMAS OPERATIVOS

IV. Los beneficiarios del Plan Personal de Retiro de Imagina Ser serán los designados en la Solicitud del
Seguro de Vida

14/04/2023

Firma del contratante Fecha en que firma la solicitud

 2/5

CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DEL PLAN PERSONAL DE RETIRO QUE CELEBRAN POR UNA PARTE
SEGUROS MONTERREY NEW YORK LIFE, S.A. DE C.V., EN LO SUCESIVO “LA COMPAÑÍA” Y POR LA OTRA,
LA PERSONA FÍSICA CUYOS DATOS APARECEN EN EL ANVERSO DE ESTE DOCUMENTO, A QUIEN EN LO
SUCESIVO SE LE DENOMINARÁ “EL CONTRATANTE”, AL TENOR DE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES
Y CLÁUSULAS:
DECLARACIONES:

I. EL CONTRATANTE DECLARA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE:

a) Sus datos generales y Registro Federal de Contribuyentes forman parte de este Contrato, y son los que se contienen en la
Solicitud de Administración del Plan Personal de Retiro, la cual aparece en el anverso de este documento, así como en la
copia fotostática de su documento de identificación oficial que se adjunta al mismo.
b) Es su deseo celebrar el presente Contrato a fin de que LA COMPAÑÍA reciba y administre sus aportaciones al Plan Personal
de Retiro, cuyos recursos se destinarán exclusivamente para ser utilizados cuando EL CONTRATANTE llegue a la edad de 65
años, o en los casos en que se den los supuestos de Incapacidad o Invalidez para realizar un trabajo personal remunerado de
conformidad con las leyes de seguridad social.
c) Está de acuerdo en que LA COMPAÑÍA invierta sus Aportaciones al Plan Personal de Retiro, a través del seguro de vida
Imagina Ser, en lo sucesivo denominado “el Seguro”, a ser emitido por ésta.

II. LA COMPAÑÍA DECLARA QUE:

a) Ha sido autorizada por el Servicio de Administración Tributaria en términos del Oficio 330-SAT-IV-2-IDL-7067/05, de fecha
6 de Octubre de 2005, como administrador de planes personales de retiro de las personas físicas a que se refiere la fracción
V del artículo 151 de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
b) Tiene interés en celebrar el presente contrato a fin de recibir y administrar las Aportaciones que EL CONTRATANTE realice
al Plan Personal de Retiro, cuyos recursos se destinarán exclusivamente para ser entregados cuando EL CONTRATANTE
llegue a la Edad de Retiro o en los casos de Incapacidad o Invalidez para realizar un trabajo personal remunerado de
conformidad con las leyes de seguridad social.
c) Las Aportaciones que realice EL CONTRATANTE al Plan Personal de Retiro, se invertirán a través del Seguro, de conformidad
con lo establecido en el presente contrato.

Expuestas las declaraciones que anteceden, las partes están de acuerdo en celebrar el presente contrato sujetándose a las siguientes:

CLAUSULAS

PRIMERA.- DEFINICIONES.
Para efectos de este contrato, se entenderá por:
I. Aportación: Todo ingreso, en cualquier forma de pago permitida, que se realice por parte de EL CONTRATANTE al Plan
Personal de Retiro, la cual no podrá exceder del límite anual equivalente al tope máximo de deducción establecido en la
Ley del Impuesto Sobre la Renta.
II. Beneficiarios del Plan Personal de Retiro: A los designados por parte de EL CONTRATANTE en la solicitud del Seguro.
III. Contratante: A la Persona física cuyos datos aparecen en el anverso de este Contrato.
IV. Edad de Retiro: 65 años o en caso de que la Ley sea modificada, la que se establezca en la misma.
V. Incapacidad: A la incapacidad permanente en términos de las leyes de seguridad social.
VI. Ingreso Acumulable: El ingreso que debe ser declarado por EL CONTRATANTE o por sus Beneficiarios y que forma
parte de la base gravable para efecto del pago del Impuesto Sobre la Renta.
VII. Interés Real: Es el importe a entregar menos las aportaciones de ahorro actualizadas por la inflación.
VIII. Invalidez: A la Invalidez permanente en términos de las leyes de seguridad social.
IX. Ley: A la Ley del Impuesto Sobre la Renta y disposiciones secundarias aplicables.
X. Plan Personal de Retiro: A la cuenta individualizada de EL CONTRATANTE.
XI. Requisitos de Permanencia: A la Edad de Retiro que marca la Ley para los Planes Personales de Retiro o a la Invalidez o
Incapacidad de EL CONTRATANTE.
XII. Seguro: Al Seguro de vida denominado “Imagina Ser”, emitido por LA COMPAÑÍA.
XIII. Tope Máximo de Deducción: Es el monto equivalente a 5 (cinco) salarios mínimos generales vigentes del área geográfica
de EL CONTRATANTE, elevados al año o el monto que en un futuro llegare a establecerse en la Ley como tal.
 3/5

SEGUNDA.- OBJETO DEL CONTRATO.

Que LA COMPAÑÍA reciba y administre los recursos aportados por EL CONTRATANTE al Plan Personal de Retiro con el fin de
entregarlos cuando EL CONTRATANTE llegue a la Edad de Retiro o en los casos de Incapacidad o Invalidez, mismos que serán
invertidos a través del Seguro de conformidad con lo establecido en el presente contrato.

En caso de que EL CONTRATANTE llegue a la Edad de Retiro o sufra una Incapacidad o Invalidez antes de la Edad de Retiro, la parte
del fondo de reserva del Seguro constituido por las aportaciones al Plan Personal de Retiro acumulado a ese momento se depositará
en el presente Plan Personal de Retiro, para su posterior entrega a EL CONTRATANTE en una sola exhibición o en rentas mensuales
vitalicias, a su elección con el tratamiento fiscal correspondiente a la Ley en ambos casos.

TERCERA.- OBLIGACIONES ESPECÍFICAS DE LA COMPAÑÍA.

En la prestación de servicios objeto de éste contrato, LA COMPAÑÍA tendrá las obligaciones específicas siguientes:

I. Aperturar y administrar el Plan Personal de Retiro de conformidad con la Ley y en términos de laautorización a que se hace
referencia en la Declaración II, inciso a).
II. Individualizar las Aportaciones de EL CONTRATANTE, así como los rendimientos derivados de la inversión de las mismas en
el Seguro.
III. Enviar al domicilio de EL CONTRATANTE un estado de cuenta anual con los movimientos realizados en el periodo comprendido
del 1° de enero al 31 de diciembre del ejercicio fiscal que se trate.
IV. Poner a disposición del CLIENTE el Comprobante Fiscal Digital por Internet (CFDI) de cada pago.
V. Realizar los pagos a los que esté obligada de acuerdo a los términos de este Contrato.

CUARTA.- OBLIGACIONES ESPECÍFICAS DEL CONTRATANTE.

EL CONTRATANTE se obliga a lo siguiente:

I. A realizar en tiempo y forma las aportaciones a su Plan Personal de Retiro, de acuerdo a lo establecido en las condiciones del Seguro.
II. A informar a LA COMPAÑÍA sobre cualquier modificación de la información consignada en el Contrato, mediante los
procedimientos establecidos por la misma.

Lic. Victor Adrián Feldmann González

Dir. Ejecutivo Canales de Distribución

QUINTA.- INSTRUCCIÓN DE INVERSIÓN.

En este acto EL CONTRATANTE faculta expresamente a LA COMPAÑÍA para que reciba y administre los recursos provenientes de
sus Aportaciones al Plan Personal de Retiro, y expresamente instruye a LA COMPAÑÍA a invertir la totalidad de dichos recursos en el
Seguro, siempre que EL CONTRATANTE cumpla con los requisitos de asegurabilidad aplicables.

EL CONTRATANTE reconoce que la única forma de incrementar su Plan Personal de Retiro, es a través de las Aportaciones destinadas
para tal fin que realice a su Plan Imagina Ser, por lo que en caso de que EL CONTRATATE deje de realizar dichas Aportaciones a su Plan
Personal de Retiro, no se cubrirán las primas del Seguro y por lo tanto no se tendrá por pagado el mismo, por lo que se utilizará el Fondo
de Reserva del Seguro para cubrir los costos de seguro correspondientes hasta agotarse dicho Fondo, por lo que en consecuencia se
cancelará el Seguro y se dará por terminado anticipadamente el presente Contrato.

En caso de que EL CONTRATANTE desee realizar un retiro parcial o total de su Plan Personal de Retiro Imagina Ser, sin que hubiere
alcanzado la Edad de Retiro o sin que se encuentre en alguno de los supuestos de Invalidez o Incapacidad, se deberá observar lo
especificado en la cláusula novena.
 4/5

Los pagos de los retiros que solicite EL CONTRATANTE con cargo a la parte del Fondo de Reserva del Seguro correspondiente al Plan
Personal de Retiro se realizarán en moneda de curso legal de los Estados Unidos Mexicanos y dicha liquidación se realizará única y
exclusivamente a través del Plan Personal de Retiro.

SEXTA.- BENEFICIARIOS.

En caso de fallecimiento de EL CONTRATANTE, los Beneficiarios del Plan Personal de Retiro serán los designados por EL CONTRATANTE a
través del Seguro y se sujetarán a las condiciones de liquidación previstas en el último párrafo de la cláusula inmediata anterior.

SEPTIMA.- CONDICIONES FISCALES.

Los Requisitos de Permanencia que EL CONTRATANTE debe cumplir a efecto de gozar de los beneficios fiscales previstos en la Ley son
los siguientes:

a) Que EL CONTRATANTE llegue a la Edad de Retiro (65 años), o bien,

b) Que EL CONTRATANTE se encuentre en el supuesto de Invalidez o Incapacidad.

Para estos efectos, el Tope Máximo de Deducción Fiscal por concepto de aportaciones al Plan equivale al 10% (diez por ciento) de los
ingresos de EL CONTRATANTE, limitado a 5 (cinco) salarios mínimos generales vigentes del área geográfica de EL CONTRATANTE
elevados al año o el monto que en un futuro llegare a establecerse en la Ley como tal.

OCTAVA.- BENEFICIOS FISCALES.

Una vez que EL CONTRATANTE cumpla con cualquiera de los Requisitos de Permanencia que se relacionan en la cláusula anterior, procederá:

I. El retiro de las Aportaciones más sus rendimientos se entregarán con el tratamiento fiscal que proceda de acuerdo a la Ley.

NOVENA.- CONSECUENCIAS FISCALES.

En caso que EL CONTRATANTE desee realizar un retiro parcial o total de su Plan Personal de Retiro, sin que hubiere alcanzado la
Edad de Retiro o sin que se encuentre en alguno de los supuestos de Invalidez o Incapacidad, podrá realizar dicho retiro hasta por el
monto total de la parte del Valor de Rescate del Seguro correspondiente al Plan Personal de Retiro.

Para estos efectos, EL CONTRATANTE acepta que, respecto al monto del retiro parcial o total que se tomará del Fondo del Seguro
correspondiente al Plan Personal de Retiro y previo al depósito de los recursos al Plan Personal de Retiro, se lleve a cabo la retención
provisional de impuestos equivalente al 20% (veinte por ciento) de los Intereses Reales generados hasta ese momento, de acuerdo
a lo que establece la Ley en su artículo 133, el monto que resulte después de esta aplicación de retención se ingresará al Plan
Personal de Retiro y de éste se pagará a EL CONTRATANTE con una retención del 20% (veinte por ciento) sobre el monto total a
entregar de acuerdo a lo establecido en la Ley.

En caso de que EL CONTRATANTE fallezca antes de la Edad de Retiro, la suma asegurada por fallecimiento contratada en el Seguro,
se depositará en el Plan Personal de Retiro sin retención de impuestos, para su pago en una sola exhibición a los Beneficiarios
designados. Posteriormente se entregará el saldo del Plan Personal de Retiro a dichos Beneficiarios reteniéndoles el 20% de
impuesto como pago provisional. Los Beneficiarios estarán obligados a acumular la fracción de ese monto que corresponda al Plan
Personal de Retiro a sus ingresos, quedando por lo tanto, el Plan Personal de Retiro cancelado.

DÉCIMA.- RECEPCIÓN Y MONTO DE APORTACIONES.

Las Aportaciones que EL CONTRATANTE realice a su Plan Personal de Retiro serán recibidas en los medios de pago que tenga
disponibles LA COMPAÑÍA.

LA COMPAÑÍA únicamente recibirá durante un mismo ejercicio fiscal hasta el monto equivalente a 5 (cinco) salarios mínimos
generales vigentes elevados al año o el monto que en un futuro llegare a establecerse en la Ley como Tope Máximo de Deducción.
 5/5
DÉCIMA PRIMERA.- TÉRMINOS Y CONDICIONES DEL SEGURO.

El Seguro se regirá por lo dispuesto en las Condiciones Generales y demás documentación contractual aplicables al Seguro
denominado Imagina Ser, debidamente registradas por LA COMPAÑÍA ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

DÉCIMA SEGUNDA.- COMISIONES.

LA COMPAÑÍA no cobrará comisiones sobre las Aportaciones ni por la administración de recursos al Plan Personal de Retiro.

DÉCIMA TERCERA.- VIGENCIA DEL CONTRATO.

El presente Contrato iniciará su vigencia a partir de la expedición de la póliza del Seguro a favor de EL CONTRATANTE y concluirá en
cualquiera de los supuestos mencionados en la cláusula décima cuarta siguiente.

DÉCIMA CUARTA.- TERMINACIÓN.

El presente Contrato terminará en cualquiera de los siguientes supuestos:

a) Cuando se retiren por parte de EL CONTRATANTE en una sola exhibición el total de los recursos depositados en su Plan Personal
de Retiro en términos de lo previsto en la cláusula novena.
b) Cuando EL CONTRATANTE sin estar en los supuestos de los incisos a) y b) de la cláusula séptima, deje de realizar sus Aportaciones
al Plan Personal de Retiro y se agote el Fondo del Seguro. En este caso, cualquiera de las partes podrá dar por terminado este
Contrato mediante simple aviso por escrito a la otra parte.
c) Cuando el Seguro cese su vigencia por cualquiera de las causas previstas en sus Condiciones Generales.

DÉCIMA QUINTA.- DOMICILIOS.

Para efectos del presente Contrato, LA COMPAÑÍA señala como su domicilio el ubicado en Paseo de la Reforma 342, Piso 12,
Colonia Juárez, Código Postal 06600, en México, Distrito Federal y EL CONTRATANTE el domicilio que se indica en la Solicitud de
Administración del Plan Personal de Retiro, que aparece en el anverso de éste documento.

Los avisos y notificaciones que deban entregarse las partes conforme a este Contrato serán por escrito, enviados a los domicilios
señalados en el párrafo anterior y surtirán efectos el mismo día de su recepción.

Las partes se obligan a notificar de inmediato cualquier cambio de domicilio, de lo contrario, las notificaciones surtirán plenos
efectos legales en los domicilios señalados en el presente documento.

DÉCIMA SEXTA.- LEGISLACIÓN APLICABLE Y TRIBUNALES COMPETENTES.

En caso de controversia en relación con la interpretación o cumplimiento de este Contrato, las partes se someten a la jurisdicción
de las leyes y tribunales de la Ciudad de México, renunciando al fuero que en razón de su domicilio presente o futuro o por cualquier
otra causa pudiera corresponderles.

Número de Contrato: D-29379

Formato de auto-certificación personas físicas
Fecha: 14 de 04 del 2023

Parte 1. Datos Generales

Nombre(s): DIEGO ALBERTO

Apellido Paterno: APARICIO Apellido Materno: GUTIERREZ

Dirección o domicilio completo: Calle C JUAN ENRIQUE

Núm Ext. 500 Int. Colonia o fraccionamiento: CENTRO

C.P. 93400 Alcaldía o Municipio: PAPANTLA

Ciudad o Estado PAPANTLA País: MÉXICO

VERACRUZ
I.- Datos referentes a su lugar de nacimiento

CURP:

En caso de no proporcionar la CURP indique su fecha y lugar de nacimiento.

Fecha de nacimiento (día/mes/año) 2 6 1 2 1 9 7 9
Lugar de nacimiento (Sus datos deberán incluir un estado, una provincia, un condado o un municipio y país de
nacimiento): VERACRUZ, MEXICO

II.- Indique sus Nacionalidades: MÉXICO

III.- Tiene ciudadanía estadounidense: Sí No X Otra ciudadanía, menciónela(s):

Solo en el caso de que su ciudadanía sea de E.U.A proporcione el número TIN de E.U.A.:

Consulta las “Instrucciones para auto-certificaciones” en la página www.mnyl.com.mx en la sección Obligaciones

fiscales en el extranjero para obtener mayor información sobre los conceptos utilizados en esta auto-certificación.

Parte 2. Listado de Residencias Fiscales del Cliente

Proporcione la siguiente información referente a todos su(s) país(es) de residencia(s) fiscal(es) incluyendo México
RFC o TIN (Número de Si no tiene RFC o TIN disponible
País/Jurisdicción de residencia fiscal
Identificación Fiscal) ingresar razón A, B o C*
MÉXICO AAGD791226748 Razón A
Razón
Razón
Razón
*Razón A: El país/jurisdicción de residencia del titular no emite un TIN.
*Razón B: El TIN no es requerido (Nota. Solo seleccione esta razón, si la ley local de la jurisdicción de residencia no
requiere recabar el TIN emitido por dicha jurisdicción).
*Razón C: El país/jurisdicción de residencia del titular no emite un TIN por ser menor de edad.
TIN: Número de identificación fiscal, en México RFC.

En caso de tener más residencias fiscales y el espacio le sea insuficiente, favor de llenar cuantos formatos sean
necesarios.

1 de 2
Si usted está llenando esta auto-certificación como persona física pase a la parte 4; si usted está llenando esta auto-
certificación como persona física que ejerce el control en una persona moral requisite la parte 3 y posteriormente la
parte 4.

Parte 3. Llenar solo para personas físicas que ejercen el control en la persona moral contratante
En caso de ser una persona física que ejerce el control en una persona moral, esta auto-certificación formará parte
integral del formato de auto-certificación para Entidades y deberá ser completado solo en aquellos casos en los que
la Entidad se clasifique como una Entidad No Financiera Pasiva conforme a la parte 2 inciso b del “Formato de
auto-certificación para Entidades para efectos de FATCA y/o CRS”. En caso de clasificarse como una Entidad
No Financiera Pasiva y no proporcionar esta auto-certificación completando los campos solicitados, se considerará
que la auto-certificación de la entidad se encuentra incompleta y por lo tanto no válida.
En caso de estar llenando esta forma por ser persona que ejerce el control de la entidad proporcione la siguiente
información:
Número total de personas que ejercen el control de la entidad:
Indicar el código del tipo de persona que ejerce el control de acuerdo con las opciones disponibles de las
“Instrucciones para auto-certificaciones”:

Parte 4. Indispensable leer antes de firmar

Finalizará la validez de esta auto-certificación si se produce un cambio en las circunstancias que sea susceptible de
afectar el estatus del titular según lo declarado en cada sección y por lo tanto se deberá sustituir esta
auto-certificación dentro de los 30 días siguientes.
Declaro bajo protesta de decir verdad, que la información presentada en éste documento fue proporcionada por el
suscrito, es real y cierta; y autorizo a Seguros Monterrey New York Life S.A de C.V., a utilizar esta información
para los fines que establece el Artículo 32-B Bis del Código Fiscal de la Federación, de conformidad con el Acuerdo
entre la Secretaría de Hacienda y Crédito Publico de los Estados Unidos Mexicanos y el Departamento del Tesoro de
los Estados Unidos de América para mejorar el cumplimiento Fiscal Internacional incluyendo respecto de FATCA
publicado el 21 de agosto de 2014 en el Diario Oficial de la Federación por medio del Anexo 25 de la Resolución
Miscelánea Fiscal, el Acuerdo Multilateral de Autoridad Competente (MCAA) firmado el 29 de octubre de 2014, el cual
da origen al Estándar para el Intercambio Automático de Información Financiera (CRS por sus siglas en inglés)
publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 12 de Enero de 2016 por medio del Anexo 25-Bis de la Resolución
Miscelánea Fiscal.
En su caso, los campos personales del cliente, tales como “Nombre, Fecha de nacimiento, Lugar de nacimiento,
Nacionalidad, CURP, RFC o TIN, País de Residencias fiscales y/o Ciudadanías”, que contengan información
distinta a la previamente entregada a esta Institución en pólizas diversas en las que figure, serán actualizados con la
información que declara en este formato en cumplimiento a la normatividad aplicable de FATCA Y CRS.
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life S.A de C.V., para tratar mis datos personales y datos
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DIEGO ALBERTO
APARICIO
GUTIERREZ

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