Paciente:___________________________________Edad:____________________

Ocupación:__________________________________Escolaridad:______________

Examinado por:______________________________Fecha:___________________

ORIENTACIÓN

• Dígame:

Día:_______________________ (01 punto)

Fecha:_____________________ (01 punto)

Mes:_______________________ (01 punto)

Estación: ___________________ (01 punto)

Año:_______________________ (01 punto)

FIJACIÓN

 Repita estas tres palabras:

Sol, caballo, manzana (hasta que se las aprenda) (03 puntos)

CONCENTRACIÓN Y CÁCULO

 Si tiene 30 soles. Y me va dando de 3 en 3. ¿Cuántos te van quedando?

(05 puntos)

 Repita estos tres números: 5,9,2 (hasta que se los aprenda). Ahora hacia

atrás (03 puntos)

MEMORIA
 Recuerde las 3 palabras de antes (03 puntos)

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

 Mostrar un bolígrafo y un reloj. ¿Qué es esto? (02 puntos)

 Repita esta frase. En un trigal había cinco perros (01 punto)

 Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? , ¿Qué son el rojo y el

verde? (02 puntos)

 ¿Qué son un perro y un gato? (01 punto)

 Coja este papel con la mano derecha dóblelo y póngalo encima de la

mesa (03 puntos)

 Lea esto y haga lo que dice Cierre los ojos (01 punto)

 Escriba una frase (01 punto)

 Copie este dibujo (01punto)