Santo Tomás

EPIDEMIOLOGÍA Y PANORAMA ACTUAL

Carla Flores Figueroa
Facultad de Salud

• Objetivos de aprendizaje:
• Reconocer conceptos, variables
epidemiológicas y los principales
indicadores de salud
Santo Tomás
• Contenidos:
• Definiciones genéricas de epidemiologia.
• Cadena Epidemiológica.
• Clasificación de causalidad y
enfermedad.
• Portador, reservorios, fuentes de
infección, contaminación y transmisión
del agente.
• Demografía, tipos de variables,
mediciones en epidemiología y
clasificación según escala de medidas.
 Santo Tomás

Los procesos de Medicalización de la Sociedad van de la mano de los procesos de

Desarrollo de la epidemiología
 Santo Tomás

La epidemiología es la rama de la
salud pública que tiene como
¿Qué es la propósito describir y explicar la
dinámica de la salud poblacional,
epidemiología? permitiendo intervenir en su curso
natural.
OMS
 Santo Tomás

Usos de la Epidemiología

Descripción de la Identificación de la
Identificación y explicación
distribución, frecuencia y etiología y los factores de Identificación de la
de los mecanismos de
tendencias de la riesgo para la aparición y magnitud y tendencias de
transmisión y diseminación
enfermedad en las desarrollo de las necesidades de salud
de las enfermedades
poblaciones enfermedades

Identificación de la Evaluación de la eficacia y

magnitud, vulnerabilidad y
formas de control de los
problemas de salud
Evaluación de la eficacia y Evaluación del diseño y
efectividad de las
efectividad de la tecnología ejecución de los programas
intervenciones
médica y servicios de salud
terapéuticas
 Santo Tomás

I. CONTEXTO HISTÓRICO

Plan Beveridge-
1942 • Avance Tecnológico que
• Limpieza como lucha contra las
exhortación moral y • Derecho a estar enfermo enfermedades
requisito de la buena cuando se desee y • Nuevo funcionamiento
salud necesite político y económico de
la medicina

Higienismo- Crisis-1950 en
Siglo XIX adelante
 Santo Tomás

Evolución de la Epidemiología

Epidemiología de las
enfermedades Epidemiología Social
• John Graunt (1662) transmisibles • Análisis Multivariable
• James Lind (1754) • Bioestadística
• John Snow (1854) • Determinantes
• Software estadísticos
• Sustrato Biológico sociales de la salud
• Análisis Multinivel
• Enfoque poblacional
Epidemiología de las
Orígenes de la
enfermedades
epidemiología
crónicas
Historia de los procesos de medicalización y control epidemiológico deSanto Tomás
la población
El problema fundamental reside en el desarrollo del sistema médico y el modelo
seguido por el "despegue" médico y sanitario de Occidente a partir del siglo XVIII.

Biohistoria

• La huella que puede dejar en la historia de la especie humana la fuerte intervención médica que comenzó
en el siglo XVIII

Medicalización

• La existencia, la conducta, el comportamiento, el cuerpo humano, se viesen englobados, a partir del siglo
XVIII, en una red de medicalización cada vez más densa y más amplia.

Economía de la salud

• La integración del mejoramiento de la salud, los servicio de salud y el consumo de salud en el desarrollo
económico de las sociedades más privilegiadas.
La medicina moderna es una medicina social cuyo fundamento es una cierta tecnología del cuerpo social; la
medicina es una práctica social, y sólo uno de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre el
médico y el paciente.

El capitalismo, que se desenvuelve a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, socializó un primer objeto, que
fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva, de la fuerza laboral.

El control de la sociedad sobre los individuos no se opera simplemente por la conciencia o por la ideología
sino que se ejerce en el cuerpo, con el cuerpo.

El cuerpo es una realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica.

Etapas de la Medicina Social
a.)Medicina del Estado- Alemania s. XVIII
Policía Médica
Como conocimiento
cuyo objeto es el El problema fundamental reside en el
Estado desarrollo del sistema médico y el modelo
Alemania seguido por el "despegue" médico y
Ciencia el Estado sanitario de Occidente a partir del siglo XVIII.
s.XVIII Como instrumento y
lugar de adquisición
de conocimientos
científicos,

Salud de la población

Mercantilismo
s. XVI y s. XVII
Regulaba la actividad
productora de las
naciones
 Santo Tomás

b.)Medicina Urbana- Francia s. XVIII

John Snow el
padre la
epidemiología
 Santo Tomás

•Razones Económicas: la ciudad era un lugar

de producción
•Razones Políticas: la aparición del obrero
pobre tensiona

TEMOR

A los talleres y fábricas que se están construyendo

Al hacinamiento de la población
A la excesiva altura de los edificios
A las epidemias urbanas
A las cloacas.
 Santo Tomás

Modelo de Cuarentena
• Todas las personas debían permanecer en casa para ser localizadas en un lugar único.
• La ciudad debía dividirse en barrios a cargo de una autoridad especialmente designada.
• Estos vigilantes de calle o de barrio debían presentar todos los días al alcalde de la ciudad
un informe detallado de todo lo que habían observado.
• Se procedía a la desinfección casa por casa, con la ayuda de perfumes e inciensos.
 Santo Tomás

Objetivos de la Medicina Urbana

• Analizar los lugares de acumulación y

amontonamiento de todo lo que en el
espacio urbano podía provocar
El cementerio del Père-Lachaise
enfermedades, lugares que generaban y
difundían fenómenos epidémicos o
endémicos.
• El control de la circulación, no de la
circulación de los individuos sino de las
cosas o de los elementos, esencialmente el
agua y el aire.
• Organizar lo que podríamos llamar
distribuciones y secuencias. (problema de
la posición recíproca de las fuentes y los
desagües o de las bombas y los lavaderos
fluviales)
Plan hidrográfico 1742
 Santo Tomás

Importancia de la Medicina Social Urbana

• Por intermedio de la medicina social urbana, la profesión médica se puso directamente

en contacto con otras ciencias afines, fundamentalmente la química.
• La medicina urbana no es realmente una medicina del hombre, del cuerpo y del
organismo, sino una medicina de las cosas, de la existencia.
• Con la medicina urbana aparece, poco antes de la Revolución Francesa, -y es un hecho
que habría de tener importancia considerable para la medicina social- la noción de
salubridad.
 Santo Tomás

c.)Medicina de la fuerza laboral- Inglaterra s. XIX

¿Por qué en el siglo XIX se planteó el problema de los pobres como fuente de peligro
médico?
• Razón política: En Inglaterra la población necesitada se convierte en una fuerza política
capaz de rebelarse.
• Se encontraron medios para sustiutir los servicios que prestaban (sistema postal y de
cargadores)
• Epidemia de Cólera 1832 (temores políticos y sanitarios)
 Santo Tomás

Legislación Médica
• Ley de pobres: surge una asistencia fiscalizada, una
intervención médica que constituye un medio para
ayudar a los más pobres y al mismo tiempo
permitía mantener un control por parte de las
clases adineradas
• Sistema de “Health offices:

1. Control de la vacunación
2. Organización del registro de las epidemias y de las enfermedades
susceptibles de convertirse en epidemias, haciendo obligatoria la declaración
de enfermedades peligrosas.
3. Identificación de lugares insalubres y, oportunamente
 Santo Tomás

¿Por qué en el siglo XIX se planteó el

problema de los pobres como fuente de
peligro médico?
• Razón política: En Inglaterra la población
necesitada se convierte en una fuerza
c.)Medicina de la política capaz de rebelarse.
fuerza laboral- • Se encontraron medios para sustiutir los
Inglaterra s. XIX servicios que prestaban (sistema postal y de
cargadores)
• Epidemia de Cólera 1832 (temores políticos
y sanitarios)
 Santo Tomás

Legislación Médica
• Ley de pobres: surge una asistencia fiscalizada, una
intervención médica que constituye un medio para ayudar a los
más pobres y al mismo tiempo permitía mantener un control
por parte de las clases adineradas
• Sistema de “Health offices:

1. Control de la vacunación
2. Organización del registro de las epidemias y de las enfermedades
susceptibles de convertirse en epidemias, haciendo obligatoria la
declaración de enfermedades peligrosas.
3. Identificación de lugares insalubres y, oportunamente
 Santo Tomás

El sistema inglés y el desarrollo

epidemiológico permitió vincular tres cosas:

 La asistencia médica al pobre

 El control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de
la salud pública, protegiendo así a las clases más ricas de los
peligros generales
 Permitió la realización de tres sistemas médicos superpuestos y
coexistentes:

• Una medicina asistencial dedicada a los más pobres

• Una medicina administrativa encargada de problemas generales,
como la vacunación, las epidemias, etc.
• Una medicina privada que beneficiaba a quien tenía medios para
pagarla.
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II. ALGUNOS
CONCEPTOS
EPIDEMIOLÓGICOS
IMPORTANTES
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Elementos de la Triada Epidemiológica
Gérmenes
Micotoxinas
Otros agentes
Patogenicidad
Virulencia
Inmunogenicidad
Mecanismos de resistencia
Mecanismos de transmisión Agente

Inmunidad
Factores Ambientales
Huésped Ambiente Resistencia
Manejo Nutrición
Sistemas de producción Genética
Sistemas de alimentación Estrés
Cadena Epidemiológica de las Enfermedades Infectocontagiosas
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Agente
Infeccioso

Hospedero
Reservorio
Susceptible

Vía de
Vía de Salida
Entrada

Mecanismos
de
transmisión
Santo Tomás
 Santo Tomás

Portador
•Toda persona o animal infectado que
alberga un agente infeccioso sin presentar
síntomas clínicos de enfermedad. Es fuente
potencial de infección para otros animales o
personas. Puede serlo en fase de
incubación, como convaleciente o crónico.
 Santo Tomás

Reservarios
El reservorio de epidemiología 
es el sitio donde reside, se
metaboliza y se multiplica un
organismo. No es lo mismo que
la fuente, concepto que hace
referencia al lugar desde el cual
se transmite a un huésped
susceptible, ya sea directa o
indirectamente a través de un
objeto intermediario.
Fuentes de Infección
Santo Tomás
 Santo Tomás

•La principal característica es su capacidad para

multiplicarse en un huésped. Es esto lo que les
confiere su potencial de agresividad. La enfermedad
Características resulta de la interacción multifactorial entre el
agente biológico, el huésped (incluso su estado
de los agentes inmunológico, nutricional y de salud en general) y el
ambiente (es decir, saneamiento, temperatura,
biológicos calidad del agua, densidad de población). Las
consecuencias del uso de agentes biológicos para
causar enfermedad reflejan estas complejas
interacciones.
•Los agentes biológicos se clasifican comúnmente de
acuerdo con su taxonomía; los taxones más
importantes son los hongos, las bacterias y los virus.
 Santo Tomás

Propiedades de los agentes biológicos

La virulencia es la gravedad relativa de la enfermedad

causada por un microorganismo. Diversas cepas de la
misma especie pueden causar enfermedades de
diferente gravedad. Algunas cepas de Francisella
tularensis, por ejemplo, son mucho más virulentas que
otras.
El periodo de incubación es el tiempo que transcurre
entre la exposición a un agente infeccioso y la primera
aparición de signos de la enfermedad asociados con la
infección, periodo que se ve afectado por muchas
variables, que incluyen el agente, la vía de entrada, la
dosis y las características específicas del huésped.

La letalidad o mortalidad refleja la capacidad del

agente de causar la muerte en una población
Una medida de la contagiosidad de las infecciones
infectada. La tasa de mortalidad es la proporción de
transmisibles es el número de casos secundarios que
pacientes reconocidos clínicamente por tener una
se originan de la exposición a un caso primario bajo
enfermedad específica que mueren como resultado de
condiciones
dicha enfermedad dentro de un tiempo específico (por
ejemplo, durante los brotes de enfermedad aguda).
 Santo Tomás

Propiedades de los agentes biológicos

Los mecanismos de transmisión involucrados pueden

ser directos o indirectos. Por tanto, la transmisión
Una medida de la contagiosidad de las infecciones
puede ser el resultado de un contacto directo entre
transmisibles es el número de casos secundarios que
una persona infectada y una que no lo está, o puede
se originan de la exposición a un caso primario bajo
estar mediada por material inanimado que se ha
condiciones específicas
contaminado con el agente, como tierra, sangre, ropa
de cama, trajes, instrumentos quirúrgicos, agua,
alimentos o leche. También puede existir transmisión
secundaria por el aire o por vectores

La estabilidad puede referirse a la habilidad del agente

aerolizado para sobrevivir a la influencia de los
factores ambientales como la luz solar, la
contaminación del aire, las fuerzas de la superficie y el
secado, y seguir siendo infeccioso. También se puede
referir a la estabilidad durante la producción o durante
el almacenamiento
 Santo Tomás

III. Causalidad
 La identificación y comprensión de las causas de las enfermedades ha sido el
objetivo central de la salud pública y de la epidemiología.
 Ha evolucionado durante los últimos 60 años, pero no hay un concepto
compartido respecto a la causalidad.
 Para algunos el propio concepto de causa resulta incómodo.

PARASCANDOLA, M. 2011. Causes, risks, and probabilities: probabilistic concepts of

causation in chronic disease epidemiology. Preventive medicine, 53, 232-4.
 Santo Tomás

CAUSA: Suceso, condición o característica que inicia o facilita, sola o junto con
otras causas, una secuencia de sucesos que resulta en un efecto (Rothman)

Suceso, condición o Inicia o facilita: puede Sola o junto con otras:

característica: puede ser estar en el origen de la puede ser suficiente para
un hecho que se produce, cadena hacia el efecto, o producir el efecto, o bien
o bien un factor ya bien contribuir a lo largo requerir la presencia de
presente con anterioridad. de su producción. otros factores.

Secuencia de sucesos:
puede producir el efecto
de forma directa, o bien
formar parte de una
secuencia más compleja.
Efecto: consecuencia final
producida, positiva o
negativa
 Santo Tomás

Modelos Causales
1. Modelo determinista: Constante, específica y recíproca
conexión entre causa y efecto. Basado en modelo
microbiológico, postulados de Koch.
2. Modelo de Bradford Hill: más conocido como criterios de
Bradford Hill, aunque estrictamente no son criterios.
3. Modelo determinista modificado: Causas componentes →
causas necesarias y suficientes.
4. Modelo multicausal: Pluralidad de causas y efectos en
forma de marañas o redes causales.
5. Modelo probabilístico: Modelo basado en la incertidumbre,
probabilidad expresada en forma de factores de riesgo (pero
no implica relación aleatoria).
 Santo Tomás

Robert Koch “el

cazador de bacterias”

Con descubrimientos tan cruciales

como la identificación del germen que
causa la tuberculosis no solo consiguió
el Nobel de Fisiología y Medicina, sino
que sus postulados, al lograr
establecer los requisitos necesarios
para probar que un determinado
microbio es el causante de una
enfermedad infecciosa, son aún hoy en
día una pieza fundamental en las
investigaciones actuales.
 Santo Tomás

1. Modelo Determinista (Koch)

El agente debe estar presente en todos los casos de la

enfermedad (causa necesaria).

El agente debe provocar la enfermedad al ser inoculado (causa

suficiente).

El agente debe ser aislado en un cultivo puro a partir de las

lesiones de la enfermedad (causa única).

El agente no debe aparecer en ninguna otra enfermedad

(especificidad de efecto).
 Santo Tomás

CAUSALIDAD: El punto de partida

3. Ronald Fisher
A. Bradford Hill: Criterios de causalidad
R. Doll: Relación entre el tabaco y cáncer
R. Fisher: Dificultades entre correlación y
la causalidad, lección que hoy
deberíamos recordar ante la avalancha
de noticias que no tienen en cuenta la
línea frágil entre ambos conceptos.

2. Richard Doll

1. Austin Bradford Hill

 Santo Tomás

2. Criterios de causalidad: Bradford - Hill

 La asociación estadística entre dos variables no

implica que haya relación de causalidad entre
ellas.
 Austin Bradford Hill propuso una serie de
nueve “criterios” de inferencia causal,
publicados en un artículo de 1965 que
constituye una referencia clásica de la
epidemiología.
 Santo Tomás

Criterios de Causalidad de Bradford Hill

Gradiente
Fuerza de la Consistencia y
Especificidad Temporalidad biológica [dosis
asociación replicación
– respuesta]

Evidencia
Plausibilidad Coherencia Analogía
experimental
 Santo Tomás

a.) Secuencia Temporal

• La causa debe preceder al efecto.

• Es el único criterio de Bradford Hill al que se considera
condición sine qua non: si la presunta causa no precede
en el tiempo al efecto, hay evidencia incontestable de que
la relación no es causal.
 Santo Tomás

b.) Fuerza de Asociación

Las asociaciones fuertes son más probablemente causales que las débiles.

La fuerza de la asociación se mide por la magnitud de la razón (o ratio) entre las tasas de
incidencia. Si la incidencia de enfermedad entre los expuestos a una causa es muy superior a la
incidencia entre los no expuestos, existe mayor fuerza de asociación.

Sin embargo, el hecho de que una asociación sea débil no descarta una conexión causal.
 Santo Tomás

c.)Efecto dosis-respuesta (o gradiente biológico)

 Si la relación es causal, a mayor dosis de exposición

cabría esperar mayor efecto → incrementándose la
magnitud de la causa, el efecto debería crecer de forma
gradual.
 Sin embargo, no siempre las relaciones de causalidad
tienen efecto dosis-respuesta, y no siempre una relación
dosis-respuesta implica causalidad.
 Santo Tomás

Se considera que éste es un

La similitud con otras relaciones criterio poco potente e incluso
de causa-efecto refuerza la irrelevante: la capacidad de
posibilidad de que la relación encontrar analogías en gran
sea causal. parte depende del grado de
imaginación del investigador.
d.) Analogía
Además, las diferentes
relaciones causa-efecto pueden
producirse por mecanismos
muy diferentes.
 Santo Tomás

e.) Consistencia

La repetición de la asociación entre la exposición y el efecto en

diferentes poblaciones y circunstancias distintas refuerza la
posibilidad de que la causa efecto relación sea causal.

Sin embargo, la falta de consistencia no descarta una asociación

causal, porque la variación puede precisamente generar que no
estén presentes las causas componentes complementarias para
generar una causa suficiente
 Santo Tomás

f.) Coherencia

 Para interpretar una relación de

causa efecto en una asociación,
es relevante que no se entre en
contradicción con lo que ya se
sabe de la historia natural y la
biología
 Debe insistirse en que la falta de
información consistente, pero sin
que exista contradicción, no se
considera argumento contra la
causalidad.
 Criterio muy próximo al de
plausibilidad.
 Santo Tomás

g.) Plausibilidad
 La credibilidad biológica de la hipótesis contribuye a
reforzar la creencia de que la asociación entre la
exposición y el efecto sea de tipo causal.
 Limitaciones: la credibilidad es difícil de juzgar de un
modo objetivo; además, se trata de un criterio
conservador en cuanto a que puede limitar la innovación
en el conocimiento de los mecanismos de producción de
las enfermedades.
 Criterio muy próximo al de coherencia.
 Santo Tomás

h.) Especificidad

 De toda causa cabe esperar un efecto

único, y no efectos múltiples, por lo que
todas las relaciones entre causa y efecto
son específicas.
 A pesar de todas las reservas que se
incluyeron al enunciar este criterio, se
trata del argumento menos válido y más
frecuentemente criticado y refutado de
todos los propuestos por Bradford Hill.
 Santo Tomás

i.) Evidencia Experimental

 La atribución de la relación causa efecto,

cuando está basada en estudios
experimentales, aporta mayor evidencia
que la obtenida en estudios
observacionales.
 Limitación: aunque se trata de una
afirmación poco refutable, el problema es
que la obtención de evidencia
experimental es pocas veces obtenible en
las poblaciones humanas.
 Santo Tomás

EJERCICIO DE APLICACIÓN 2 décimas

https://forms.gle/Z1ZEyczX6NFwNCch9

ARTÍCULO: EL TABACO Y SU INFLUENCIA EN EL PERIODONTO

Revista: Avances en Periodoncia e Implantología Oral versión impresa ISSN 1699-6585
Avances en Periodoncia v.17 n.1 Madrid abr. 2005
 Santo Tomás

RESUMEN
La periodontitis es una enfermedad multifactorial. El tabaquismo es uno de los factores ambientales que cambia
más la susceptibilidad del individuo al desarrollo de la enfermedad periodontal.
Análogamente a lo que ocurre a nivel de la salud en general, el tabaco provoca efectos adversos graves en la
cavidad bucal, en particular en los tejidos periodontales.
Los datos epidemiológicos recogidos de la literatura concuerdan con la mayor parte de los criterios de Bradford
Hill para el establecimiento de una relación causal entre el tabaco y la periodontitis.
La patogénesis de la destrucción periodontal es extremadamente compleja, ya que existen diversas vías,
relacionadas entre ellas, que participan en el desencadenamiento y evolución de la enfermedad. El mecanismo de
acción del tabaco puede ser explicado a través de la intervención en cada una de dichas vías.
Además de ser un factor de riesgo para la enfermedad, el tabaco perjudica la cicatrización y la respuesta al
tratamiento básico y quirúrgico.
Será hecha una revisión bibliográfica de los trabajos publicados relacionados con el tema.
Palabras Clave: tabaco; enfermedad periodontal; factor de riesgo; patogénesis; tratamiento periodontal; apoptosis
 Santo Tomás

INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es un hábito nocivo muy prevalente en la civilización. En todo el mundo, fuman en la actualidad
alrededor de 1300 millones de personas. Esta cifra corresponde a 47,5% de los hombres y 10,3% de las
mujeres. Como consecuencia la lista de enfermedades relacionadas con el tabaco tiende a aumentar y con ella
la tasa de mortalidad. El tabaco es responsable de 1 de cada 10 muertes de personas adultas (5 millones de
muertes cada año) y se cree que en el año de 2020 la cifra llegará a los10 millones al año (1).

En Odontología, dos de los efectos adversos más graves son el cáncer oral y la enfermedad periodontal (2). La
periodontitis es una enfermedad multifactorial y el tabaquismo constituye uno de los factores ambientales que
más influye en la susceptibilidad del individuo al desarrollo de la enfermedad (3).

El propósito de la presente revisión es averiguar: 1) que parámetros hacen del tabaco uno factor de riesgo para
la enfermedad periodontal; 2) cual es el mecanismo de actuación a nivel de la patogénesis de la enfermedad;3)
de qué modo perjudica la respuesta al tratamiento periodontal.
 Santo Tomás

MÉTODOS: Se ha utilizado la MEDLINE/PubMed como motor de búsqueda para la pesquisa bibliográfica,

utilizando las palabras clave "smoking" y "tobacco" en combinación con "periodontitis" y "periodontal
disease". Para una búsqueda más específica y orientada para los temas en estudio se han introducido
otras palabras clave como "risk factor", "microflora", "blood flow", "PMN", "interleukine", "citokine",
"polymorphism", "periodontal therapy" y "apoptosis". También se ha hecho una búsqueda manual
basada en las referencias bibliográficas de artículos de revisión recientes (entre 1999 y 2005). Además,
se han consultado algunos libros de texto para documentación adicional.

EPIDEMIOLOGÍA: Para que una variable sea considerada como un factor de riesgo, es necesario que se
verifique una asociación causal entre la variable y la enfermedad. Los criterios de causalidad de Sir
Bradford Hill (4) han sido utilizados para averiguar la relación entre el tabaco y la enfermedad
periodontal.

Varios estudios epidemiológicos citados por Gelskey en 1999 (5) fornecen datos que están en
concordancia con la mayor parte de estos criterios. Será echa un análisis de cada uno de los criterios de
Hill basada en la metodología utilizada por esta autora y actualizada con los datos de publicaciones más
recientes.
 Santo Tomás

Criterio 1:
• Se ha observado en numerosos estudios una asociación positiva, pero con una magnitud de fuerza
bastante variable - OR desde 1,4 hasta 25,64 (3;6-16). La discrepancia puede ser explicada por la
variación del diseño del estudio, de la definición de enfermedad, de los valores umbrales, de los métodos
de medición, de la populación estudiada y del controlo de factores como la edad, el sexo y la higiene.

• Una metaanálisis de seis estudios ha evidenciado que el hecho de fumar aumenta casi tres veces la
probabilidad de desarrollar periodontitis avanzada (17).

• El Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III ha aportado datos para el estudio
epidemiológico más largo y reciente sobre tabaquismo y periodontitis. Los resultados son bastante
fidedignos considerando la representatividad de la muestra (12,329 estadounidenses adultos). Se ha
observado que el tabaco era responsable de la periodontitis en la mitad de los casos y que los fumadores
eran cuatro veces más propensos a tener la enfermedad (6).
 Santo Tomás

Criterio 2:
• A pesar de las diferentes condiciones de los estudios existe un resultado consistente en la
literatura ya que en todos ellos se demuestra una asociación positiva entre el factor potencial,
factor de riesgo y la enfermedad. Los estudios transversales (3;7-10), los casos y controles (11),
las cohortes (12) y más recientemente los longitudinales (13-15) han relacionado el tabaquismo
con una mayor prevalencia de las señales clínicas de enfermedad (pérdida de inserción,
profundidad al sondaje y pérdida ósea).
 Santo Tomás

Criterio 3:
• El tabaco es considerado un factor específico cuando, tras la eliminación del hábito se produce un
efecto periodontal favorable. En un estudio longitudinal se observa que la pérdida ósea es más
lenta con la cesación del hábito nocivo (13). Un comportamiento de los tejidos comparable entre
no-fumadores y exfumadores sugiere que la eliminación del tabaco favorece la salud periodontal
(18).
 Santo Tomás

Criterio 4:
• La relación de temporalidad ha sido evidenciada en estudios longitudinales donde, en la
secuencia de exposición al agente causal existe una mayor progresión de la enfermedad (13-15) y
una respuesta al tratamiento inadecuada (18;19). Por otro lado, el "precio" por el hecho de ser
fumador ha sido calculado en 27 años de progresión de la enfermedad relativamente a la pérdida
de inserción periodontal (9).
 Santo Tomás

Criterio 5
• Se ha constatado que cuanto mayor es el número de cigarrillos consumidos al día o de paquetes
al año, mayor es el riesgo de desarrollar la enfermedad (7;8). Así se ha establecido una relación
directa entre la dosis y el efecto.
 Santo Tomás

Criterio 6:
• Existe actualmente una base teórica que ofrece plausibilidad a la asociación entre el tabaco y la
periodontitis. En otras palabras, el conocimiento actual de un proceso biopatogénico por lo cual
el tabaco interviene en el periodonto puede dar una explicación biológica a la asociación. Este
proceso será analizado con detalle más adelante en el artículo.
 Santo Tomás

Criterio 7:
• Se ha comprobado que el tabaquismo está directamente implicado en otras enfermedades. Por lo
menos 30% de las muertes por cáncer son provocadas por el tabaco. Este hábito nocivo es la
causa principal de cáncer del pulmón, de la laringe, de la cavidad bucal, de la faringe y del
esófago, Además el tabaco es causa de otras enfermedades igualmente graves como la
enfermedad cardiovascular, bronquitis enfisema y enfarte (20).
 Santo Tomás

Criterio 8:
• Para comprobar que el tabaco es una causa de la periodontitis sería necesario hacer estudios
controlados aleatorizados prospectivos y estudios con un diseño experimental riguroso. Sin
embargo, estos estudios implicarían someter los individuos a la exposición de un factor de riesgo,
y eso sería éticamente inaceptable.
 Santo Tomás

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Con base en un análisis epidemiológica, Hujoel (67) sugiere que el hecho de reconocer tardíamente el efecto
del tabaco en la enfermedad periodontal hizo que, en el siglo XX, una periodontitis epidémica haga
permanecida velada. Así, el entendimiento de la etiología y tratamiento de la periodontitis habrá sido
destorcido. De hecho, se ha comprobado la importancia del tabaco no solo como uno de los principales
factores de riesgo para el desencadenamiento y progresión de la enfermedad periodontal pero también como
un impedimento a una respuesta normal al tratamiento periodontal.

Hay todavía mucho por aclarar en este tema, principalmente con relación al mecanismo por lo cual el tabaco
interviene en la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Recientemente se ha investigado el papel de la apoptósis en la enfermedad periodontal (68). Análogamente a

la inducción de la apoptósis por el tabaco en otros tejidos (69-73), puede que la muerte celular programada sea
inducida por este agente también en el periodonto e intervenga, por lo tanto, en otra vía de la patogénesis de
la enfermedad periodontal.
 Santo Tomás

3.Modelo
Determinista
Modificado

 Causas componentes o
contribuyentes: Cada uno de los
componentes (sectores =
“quesitos”) de una causa
suficiente.
 Causa suficiente: Conjunto de
condiciones mínimas que
inevitablemente conducen a la
enfermedad (círculos).
 Causa necesaria: [De existir] es la
causa contribuyente que forma
parte de todas las causas
suficientes (ej: sector “A”).
 Santo Tomás

Relación X NECESARIA X SUFICIENTE

Virus de la rabia e hidrofobia SI SI

Bacilo de koch TBC SI NO

Radiación y daño genético NO SI

Diabetes y ateroesclerosis NO NO
 Santo Tomás
4. Modelo Multicausal

C1

Efecto
C2
 Pluralidad disyuntiva de causas
C3

 Pluralidad conjuntiva de causas C1 C2 C3 Efecto

E1

CAUSA
 Polivalencia o multiplicidad de efectos E2

E3
 Santo Tomás

5. Modelo Probabilístico

 Asume la incertidumbre que se asocia al

conocimiento científico empírico.
 Más que referirse a las “causas” de las
enfermedades, hace mención a los
“factores de riesgo”.
 Los “factores de riesgo” son condiciones
asociadas estadísticamente [→
probabilidad] con la presentación de la
enfermedad.
 Además de su asociación estadística, los
factores de riesgo deben ser sometidos al
cumplimiento de los criterios de
causalidad.
 Santo Tomás

III. Desafíos y críticas

contemporáneas

La epidemiología empírico-analítica
asume como un pilar interpretativo la
noción de "lugar" para las
descripciones que construye. La
epidemiología crítica supera esa
noción restrictiva y propone una
construcción innovadora del espacio
de la salud urbana retomando los
aportes de la teoría crítica del
espacio y la geografía, y articulando
estos avances con los de la propia
epidemiología desde una perspectiva
de la determinación social de la
salud.
 Santo Tomás

A PARTIR DE LOS 80’

• CRITICAS
• Flanco “externo”: desde la
clínica/metodológicas ECC
• Flanco “interno”:
• Epistemológicas
• Individualización – biologización -
genetización
• Reduccionismo
• Niveles: Epidemiología
• Complejidad: ¿cualitativos?
• Preeminencia de literatura anglosajona
• Ese oscuro objeto de la Epidemiología
• Latinoamérica
 Santo Tomás

La acusación: Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science,

1995
FOCO EN
• Inconsistencia de resultados
• Confusión del público (what should the public believe? NEJM)
• Utilización de la prensa: “unholy alliance”

SOCIEDAD DEL RIESGO: ULRICH BECK

• Riesgos sutiles
• Sesgos mayores
• Fasos positivos / falsos negativos
• “Debilidad” de estudios observacionales
 Santo Tomás

La crítica de fondo
• Busca mecánica de “factores de riesgo” sin
esquemas explicativos  colección infinita de
factores que, en última instancia, explican muy
poco los orígenes de las enfermedades”. López et
al. (2000: 139).
 Santo Tomás

Breslow N, Rothman K
• “DESVIACION ESTADISTICA”:
• Últimos 30 años
• Modelos matemáticos
• ¿Calidad de los datos?
• ¿Hasta que punto son controlables los sesgos?
• El discreto encanto de la “significancia”
 Santo Tomás

Greenland, S
• El problema está en creer que la hipótesis causal es
verdadera porque se obtuvo un “resultado positivo” o lo
opuesto porque el resultado fue “negativo”
 Santo Tomás

Entre otros puntos de la defensa ¿Se consideraron los grandes

éxitos de la EPI “moderna”?
• Prevención de Ca
• Prevención de ECV

¿Se consideró que estudios

experimentales (por ej. en
modelos animales) – también
falsos positivos - también derivan
en alarma?

¿Se considera que la crítica –

irrelevancia- atraviesa a toda la
ciencia moderna?

Susser M. Epidemiology
today: “A thought PREMODERNA
tormented world”. Int J • Basada en sustrato y
Epidemiol, 1989. orientada a la resolución de
problemas; limitada en sus
métodos
• Distribución y determinantes
de la salud - enfermedad en
poblaciones
• Orientada a los
determinantes ambientales,
sociales
• Inductiva y sin complejos
Santo Tomás
MODERNA
• Múltiples variables… pero
ajenas tanto al sustrato
biológico como al contexto
social.
• Estudio de la ocurrencia
de la enfermedad.
• Orientada a las
enfermedades.
• Aún inductiva, pero
cuestionada.
 Santo Tomás

• “Reduccionismo” de problemas complejos.

En el fondo … • Consideración individual de observaciones

de carácter “colectivo”: niveles micro,
macro.
 Santo Tomás

Hacia el Siglo XXI

DESAFIOS OPORTUNIDADES
Nuevos problemas Grandes bases de datos
Riesgos “menores” Innovación →epi de teorías causales
Nature – nurture: genes – the germ theory of Innovación en diseños de estudios
the S XXI? Computación, relacionamiento, análisis
¿Objetividad en peligro? Estadística: más allá de modelos tradicionales:
• Publicación y financiamiento: Almeida & tiempo, niveles
Goldbaum
• Ciencia vs. Compromiso Biomarcadores de exposición / efecto
• Ética: Rothman, Ley de Derechos y Deberes Transdisciplinaridad
 Santo Tomás

PESE A TODO REMONTA EL SIGLO XXI MUY FORTALECIDA

El libro que
Su libro de texto:
EPIDEMIOLOGÍA faltaba
INTERMEDIA
Santo Tomás